DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE

CASO CLINICO

Margherita Nannini

UOC Oncologia Medica, AOU Policlinico Sant’Orsola-Malpighi, Bologna

Nel dicembre 2017, alla TC di restaging viene segnalata la comparsa di qualche millimetrico nodulo parenchimale (Ø < 4 mm) in sede parascissurale destra e un lieve incremento dimensionale di un linfonodo in corrispondenza della loggia di Barety (6 mm vs 4 mm). Agli esami ematici il TSH risultava pari 0.05 microU/ml, la Tg = 4.6 ng/ml e gli AbTg < 1 UI/ml. Al controllo effettuato in giugno 2018 la Tg risulta dosabile pari a 22 ng/ml con TSH di 0.39 mcU/ml e, gli AbTg negativi. Viene dunque eseguita PET-FDG che segnala area di focale iperfisazione a livello polmonare al LSS, in assenza di franchi correlati morfologici alle immagini TC, e pertanto di non univoca interpretazione. Nell’ottobre 2018 viene documentato un ulteriore incremento della Tg (45,2 ng/ml) con tempo di raddoppio <6 mesi. Il paziente inizia a riferire dolori trafittivi allemitorace destro, difficoltà ad alimentarsi in assenza di calo ponderale e tosse produttiva con abbondante escreato. Viene sottoposto a nuova TC collo-torace-addome con evidenza a livello polmonare di micronoduli solidi di incerta interpretazione di 5 mm di asse maggiore a livello dell’apice del LIS e di 7 mm a livello del segmento laterale del lobo medio. Descritta inoltre, a livello del segmento anteriore del LSS nodulazione subpleurica di 8 mm di verosimile pertinenza pleurica. Nel novembre 2018 il paziente viene sottoposto a biopsia di alcuni noduli polmonari, risultati compatibili con metastasi polmonari da carcinoma papillare classico, ed evidenza in corso di toracoscopia di multiple localizzazioni pleuriche di malattia.

Dopo discussione multidisciplinare del caso, alla luce della sintomatologia riferita, del progressivo incremento della Tg e della progressione della malattia a livello pleurico, viene valutata l’opportunità di intraprendere una terapia medica sistemica a base di lenvatinib, previo restaging metabolico di malattia mediante FDG-PET, valutazione cardiologica e discussione del caso con i colleghi neurochirurghi in considerazione della nota MAV della vena temporale sinistra alla luce

ANAMNESI

Maschio, nato nel 1940. Fibrillazione atriale parossistica in terapia antiaritmica (ultimo episodio nel 2007). 2009: TURP per ipertrofia postatica benigna. 2013: emicolectomia dx per adenocarcinoma. MAV vena temporale sx

INTERVENTO CHIRURGICO

Nel settembre 2015 il paziente viene sottoposto ad intervento di tirodectomia totale e laringectomia con tracheostomia permanente e svuotamento centrale bilaterale (livelli VI-VII) e laterocervicale sinistro (livelli II-V). Intervento complicato da ipoparatiroidismo postchirurgico. All’esame istologico definitio: carcinoma papillare variante classica del lobo tiroideo sinistro di 3,5 cm di asse maggiore infiltante la parete laringea e in parte la trachea. Metastasi linfonodali in 14/24 linfonodi con superamento capsulare (9/14 LC sin + 5/6 comparto centrale sinistro). Stadiazione AJCC VIII ed. pT4aN1b(EC)Mx. BRAF positivo.

GESTIONE DELLA MALATTIA AB INITIO RAI SENSIBILE

Nell’ottobre 2015 esegue terapia radio-iodometabolica con 150 mCi in sospensione di L-tiroxina (TSH 82 mcUI/ml). La Tg basale era dosabile 80 ng/ml e raggiungeva valori fino a 1 7 ng/ml in corso di elevato stimolo tireotropinico endogeno. Alla successiva WBS con I131 non evidenza di captazioni, mentre alla PET-FDG riscontro di due aree di focale iperfisazione del radiofarmaco verosimilmente riferibili ad adenopatie ipermetaboliche in sede giugulare destra e in sede retrosternale, compatibili con linfoadenopatie patologiche. Da novembre 2015 a gennaio 2016 il paziente viene dunque sottoposto a radioterapia esterna IMRT (6000 cGy in 30 frazioni) su tali adenopatie con risposta metabolica parziale alla successiva PET FDG. All’imaging strutturale effettuato in agosto 2016 residuava piccolo linfonodo modicamente captante il mdc di circa 4 mm in sede giugulo-digastrica destra ed altro linfonodo ovalare ipercaptante il mdc di circa 8 mm in sede sovraclaveare destra, senza evidenza di ulteriori localizzazioni di malattia.