Issuu

9 786066 874564

URGENȚE LA ALTITUDINE

Editor: Antoniu Octavian Petriș Traian Mihăescu Radu Crișan Dabija Diana Cimpoeșu

IAȘI – 2021

Editura TEHNOPRESS Str. Pinului nr. 1A 700109 Iaşi Tel./fax: 0232 260092 E-mail: tehnopress@yahoo.com http://www.tehnopress.ro Editură acreditată CNCSIS, cod 89 ISBN 978-606-687-456-4

CUPRINS Medicina la altitudine. Câteva vorbe ... la decolare……….........

Infarctul miocardic acut ... în aer………………………………...

Antoniu Octavian Petriş Antoniu Octavian Petriş

Cum transportăm aerian un pacient COVID-19 ……………..... 19 Mihaela Corlade-Andrei, Paul Nedelea, Gabriela Grigorași, Diana Cimpoeșu

Hemoragia digestivă superioară în timpul zborului – o provocare la înălțime –………………………………………. 24 Irina Gîrleanu, Camelia Cojocariu, Anca Trifan

Despre intoxicații în zbor! ……………………………………...... 33 Gabriela Grigoraşi, Mihaela Corlade-Andrei, Diana Cimpoeşu

Primul ajutor în zbor conform Ghidului European de Resuscitare ……………………………………...……………... 39 Anca Hăisan, Ovidiu Popa, Diana Cimpoeșu

Insuficiența cardiacă acută și zborul – mult aer, dar nu unde trebuie: fight or...flight? ………………..………..... 46 Radu Miftode, Antoniu-Octavian Petriș

Ventilația Non-Invazivă și abordarea din perspectiva medicului de medicină de urgență a pacienților cu insuficiență respiratorie acută asociată COVID-19 ……….... 57 Tudor Ovidiu Popa, Anca Haisan, Gabriela Grigorasi, Catalin Bouros, Diana Cimpoesu

Diareea călătorului – prevenție și tratament …………...………. 73 Ana-Maria Sîngeap, Cătălin Sfart, Anca Trifan

Pe aripile COVID-ului …………………………………………… 85 Diana-Veronica Turcu, Paul Salahoru

Virusurile cu transmitere respiratorie – la înălțime?! ………… 95 Carmen Manciuc, Alexandra Lacatusu, Cristina Vasilescu

Hipoxia silențioasă management și tratament …………………. 103 Viorica Popa, George-Cătălin Bouros, Diana Cimpoesu

Medicina la altitudine. Câteva vorbe ... la decolare Antoniu Octavian Petriş Universitatea de Medicină şi Farmacie “Grigore T. Popa” Iaşi Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă “Sf. Spiridon” Iaşi Anul pandemic 2020 a adus, pe lângă alte numeroase limitări, şi o reducere semnificativă a traficului aerian, cele mai mari cinci aeroporturi din România (Otopeni, Cluj-Napoca, Timişoara, Iaşi şi Sibiu) raportând un trafic de pasageri mult mai mic în acest an fatidic faţă de 2019, cel mai mare regres înregistrând Timişoara, unde scăderea a fost de peste 70%, în vreme ce în Iaşi acesta a fost de „numai“ 64.4% (sursa: Ziarul Financiar, https://www.zf.ro/companii/unde-lovit-plin-criza-cele-mari-cinci-aeroporturiromania-au-avut-19880513). Partea pozitivă a fost că a continuat totuşi, în

noul habitat ştiinţific, cel online, cursul iniţiat în 2018, “Medicina la altitudine”, idee a prof. dr. Traian Mihaescu, cel care a inspirat (sic!) o temă pe cât de actuală pe atât de fără seamăn în lista manifestărilor ştiinţifice româneşti. De la medicina respiratorie, abordată ca tema iniţială în 2018, sesiunile s-au amplificat ca gen de patologie incluzând un modul de cardiologie (infarctul miocardic … în aer, insuficienţa cardiacă acută), de gastro-enterologie sub coordonarea d-nei prof. dr. Anca Trifan (hemoragia digestivă superioară în timpul zborului, diareea călătorului), un modul de boli-infecţioase (cum altfel ?!) şi chiar psihiatrice (pneumopsihiatria şi nevoia de cooperare). De fapt, aşa cum au evidenţiat statisticile recente, cele mai frecvente IME-uri (In-flight Medical Emergencies) cuprind sincopa sau aproape-sincopa (32.7%), simptomele gastrointestinale (14.8%), respiratorii (10.1%) şi cele cardiovasculare (7.0%).1 Mediul de intervenţie medicală dintr-un avion în zbor presupune resurse terapeutice limitate (pe care ar fi bine să le cunoască cel care acordă primul-ajutor), spaţiu limitat în care se va interveni şi, ceea ce afirmam mereu că este resursa cea mai importantă - omul care intervine, bunul samaritean, omul priceput care se va implica pentru a-şi ajuta semenul deşi poate că nu activează în domeniul ingrijirilor medicale dar care constată că el este în acel moment şi în acel loc singura şansă a victimei de a fi reanimată. Educaţia publică referitoare la acordarea primului-ajutor în situaţii de urgenţă ar trebui iniţiată şi întreţinută permanent iar această iniţiere ar trebui pornită de pe băncile şcolii în cadrul unor programe naţionale aflate mereu doar în stadiul de discutare şi nu în cel de implementare. Aspectele legate de responsabilitatea 5

medico-legală a acestei intervenţii trebuiesc de asemenea popularizate. În România, în prezent este în vigoare „Legea bunului samaritean”, susţinută de Legea privind reforma sănătăţii (Legea 95/2006) care prevede în temeiul articolului 88 că „persoanele fără pregătire medicală care acordă primul ajutor în mod voluntar, pe baza indicaţiilor furnizate de către un dispecerat medical sau de unele cunoştinţe de bază despre prim ajutor, acţionând cu bună credinţă şi cu intenţia de a salva viaţa sau sănătatea unei persoane, nu au răspundere penală sau civilă".2 Evident, în plină pandemie, tema COVID-19 a fost şi ea discutată intens (una din prezentări se intitula, de altfel, sugestiv ... “Pe aripile COVID-ului”), prezentându-se modul în care a schimbat pandemia actuală ghidurile de resuscitare cardiovasculară în zbor (European Resuscitation Council ERC a elaborat extrem de repede după debutul pandemiei o serie de recomandări specifice pentru astfel de situaţii, prezentate extrem de clar de către d-na prof. dr. Diana Cimpoeşu care a fost implicată şi în redactarea noilor ghiduri de resuscitare emise de către ERC),3 cum se realizează transportul aerian al unui pacient cu COVID-19, pandemia COVID-19 şi redefinirea “status-qvo”-ului în libera circulaţie, bolile cronice respiratorii şi efectul măsurilor anti COVID-19 (ultimele două teme fiind prezentate de către şef de lucrări dr. Radu Crişan-Dabija), erori de diagnostic în epoca COVID-19, impactul infecţiei SARS-CoV-2 asupra copiilor care trăiesc la munte, utilizarea măştii în era pandemiei COVID-19 etc. Aspectele legate de altitudinea montană au fost şi ele trecute în revistă, dar rămâne nostalgia prezentărilor din 2019 legate de această problematica relatate de către un medic-alpinist. Poate în 2021 … Medicina la altitudine rămâne o temă importantă, neacoperită încă în cursul anilor de şcoală medicală şi care merită o astfel de manifestare ştiinţifică precum şi o carte care să reunescă pentru toţi cei interesaţi opiniile aduse la zi legate de problematica urgenţelor medicale survenite în cursul zborului la care pe neaşteptate, fie că lucrăm sau nu în domeniu medical, putem fi în situaţia de a răspunde prompt, cât mai bine informaţi şi eficienţi pe baza unor astfel de cunoştinţe medicale de utilitate publică.

Bibliografie 1. Martin-Gill Ch, Doyle TJ, Yealy DM. In-Flight Medical Emergencies. A Review. JAMA 2018; 320(24): 2580-2590. 2. *** Legea nr. 95 din 14 aprilie 2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, publicată în Monitorul Oficial nr. 372 din 28 aprilie 2006, cu modificările şi completările ulterioare. 3. Nolan JP, Monsieurs KG, Bossaert L et al., on behalf of the European Resuscitation Council COVID-Guideline Writing Groups 1 European Resuscitation Council COVID-19 guidelines executive summary. Resuscitation 2020; 153: 45-55.

Infarctul miocardic acut ... în aer Antoniu Octavian Petriş Universitatea de Medicină şi Farmacie “Grigore T. Popa” Iaşi Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă “Sf. Spiridon” Iaşi În anul pandemiei pare ciudat să fii preocupat de zbor, care înseamnă libertate şi nu izolare la domiciliu, ceea ce poate că asigură multă protecţie dar şi multă imobilitate. Contextul pandemic modifică şi ceea ce spunea statistica istorică şi anume că un eveniment tip ”urgenţă medicală” survine la aproximativ 600 de zboruri, estimare bazată pe situaţia în care aproximativ 2 miliarde de pasageri călătoreau la bordul companiilor aeriene comerciale în fiecare an,1 incidenţa estimată a evenimentelor medicale asociate zborului fiind la nivel mondial de 1 la 14.000 de pasageri.2 Câţi pasageri călătoresc însă, de fapt, în vremea izolării? Şi ce risc real au fiecare dintre aceşti călători? Încă dificil de cuantificat. Sper să îmi daţi însă dreptate când afirm că bordul unui avion este un mediu total nepotrivit pentru a fi victima unui infarct miocardic acut. O analiză retrospectivă (referitoare la perioada 2002-2007 şi implicând 32 de companii aeriene europene) a evidenţiat apariţia în cursul zborului a 10,189 urgenţe medicale. Principalele cauze ale evenimentelor medicale din acest studiu au fost sincopa (5,307 cazuri, 53.5%), tulburările gastrointestinale (926 cazuri, 8.9%) şi afecţiunile cardiace (509 cazuri, 4.9%). În perioada de studiu de şase ani, doar 52 de decese (0.5% din cazuri) s-au produs în cursul zborului.3 Cele mai multe aeronave comerciale zboară la o altitudine între 22000 şi 44000 feet deasupra nivelului mării (altitudine de croazieră), cu o scădere corespunzătoare a presiunii parţiale a oxigenului inspirat de aproximativ 4 mm Hg la 1000 de metri deasupra nivelului mării.4 Această altitudine este asociată cu o scădere aproximativă de 65% până la 85% a presiunii aerului atmosferic şi o scădere de 60% până la 90% a presiunii parţiale a oxigenului inspirat în comparaţie cu nivelul mării. Aceste valori fac ca presurizarea aeronavei să fie esenţială pentru supravieţuirea pasagerilor. Majoritatea avioanelor utilizează aer atmosferic, care este ulterior comprimat şi direcţionat către cabină pentru a presuriza cabina la o presiune atmosferică. Aceasta corespunde doar unei scăderi de 30% a presiunii par iale a oxigenului inspirat, care, deşi aproape de regiunea scăderii rapide a curbei de disociere a oxihemoglobinei, ar trebui să păstreze saturaţia arterială a oxigenului din sânge la peste 90% la indivizi 8

sănătoşi. Aceste condiţii sunt de obicei bine traversate de către persoanele sănătoase prin creşterea volumului volum şi a ritmului cardiac.4 Vârsta are un rol important. Se ştie că cea mai semnificativă modificare fiziologică care apare în timpul zborului este hipoxemia hipobarică. Deoarece cabina este presurizată, presiunea parţială a oxigenului (pO2) nu scade sub 15.7 kPa. Este important de reţinut că pO2 se reduce odată cu înaintarea în vârstă, în pofida faptului că pO2 alveolar rămâne constant. Se crede că acest lucru se datorează disparităţii, asociate vârstei, dintre ventilaţie şi perfuzie. În general, se consideră că durerile toracice care se pot calma prin intervenţiile de bază la bord (de exemplu, administrare de oxigen sau a unei medicaţii iniţiale) nu sunt, de obicei, cauzate de un infarct miocardic acut cu sau fără supradenivelare a segmentului ST (STEMI/NSTEMI), de o disecţie de aortă sau de o embolie pulmonară care ar impune o aterizare de urgenţă. În caz de durere persistentă, semne vitale anormale sau de persistenţa simptomatologiei respiratorii, aterizarea de urgenţă este o opţiune de luat în calcul.5 Sincopa şi presincopa (30% din urgenţele survenite în timpul zborului) trebuie diferenţiată de alte entităţi clinice: - etiologie vasovagală: pacient palid, diaforetic, starea clinică se ameliorează în urma unor măsuri simple în 15-30 min. - cauza cardiacă (de exemplu, infarct miocardic): pacient cu dureri toracice, dispnee, dureri de braţ sau maxilar, bradicardie/tahicardie persistentă. - cauza respiratorie: dispnee, dureri toracice pleuritice. - accidentul vascular cerebral: vorbire neclară, asimetrie facială sau senzaţia de slăbiciune la nivelul braţelor. - hipoglicemie: diaforesis; utilizarea unui glucometru, dacă este disponibil. Colaborarea cu alţi călători este esenţială pentru menţinerea în viaţă a pacientului aflat în stare critică, un exemplu mediatizat demonstrând aceasta (raportul incidentului a fost publicat ulterior în British Medical Journal):6 un bărbat care a prezentat un stop cardio-respirator în contextul unui infarct miocardic acut în timpul unei călătorii aeriene a fost salvat de către trei pasageri - un medic, un poliţist şi un farmacist, instruiţi în îngrijirea de urgenţă de bază - cu ajutorul echipamentelor de resuscitare şi a puţinelor medicamente aflate la bord. Bărbatul a supravieţuit până la aterizarea avionului, iar ulterior s-a recuperat complet. Modul de rezolvare al acestei urgenţe relevă importanţa instruirii persoanelor în resuscitarea de bază (BLS) şi a prezenţei unui defibrilator extern automat 9

(DEA) la bordul avionului. Împreună, cei trei pasageri au mutat victima într-o zonă mai largă a avionului, lângă ieşirea de urgenţă, poliţistul a preluat efectuarea resuscitării cardio-pulmonare (RCP), permiţând medicului să supravegheze ventilaţia. O însoţitoare de zbor a adus defibrilatorul automat iar farmacistul, care lucrase într-o unitate de terapie intensivă, i-a administrat medicaţia din trusa avionului, ajustând dozele la nevoie. Pare o secvenţă dintr-un film dar ... viaţa bate filmul, se ştie. Din 1986, în cazul tuturor zborurilor comerciale care transportă mai mult de 30 de pasageri s-s formulat obligaţia de a avea la bord truse de urgenţă de bază.2 Din 1997, companiile aeriene americane au început să introducă DEA-uri pe aeronave şi în terminalele aeroporturilor. Pe durata a doi ani (de la 1 iunie 1997 până la 15 iulie 1999), DEA au fost utilizate de 191 ori la bordul avioanelor, cu 29 de decese (15.2%).7 În prezent Federal Aviation Administration (FAA) solicită existenţa de truse de urgenţă la bordul avioanelor ceea ce include dispozitive pentru menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii, truse pentru abord intravenos, anumite medicamente destinate suportului vital avansat (ALS), printre alte echipamente. O altă relatare ilustrativă pentru modul în care tehnologia “la purtător” poate ajuta în situaţii de urgenţă în cazul în care un călător dezvoltă în cursul zborului un infarct miocardic acut este umătoarea:8 în 2012, Dr. Eric Topol, cardiolog de renume mondial, se întorcea de la o conferinţă medicală, zburând din Aeroportul Internaţional Dulles din Washington şi îndreptându-se spre reşedinţa sa din San Diego, California când după 30 de minute în zbor, un pasager a început să acuze o jenă toracică însoţită de transpiraţii profuze, având în antecedentele medicale personale montarea unui stent coronarian cu un an înainte. Dr. Topol şi-a scos AliveCor ECG pentru iPhone, şi a aşezat dispozitivul respectiv pe toracele pacientului ceea ce a permis să susţină diagnosticul de infarct miocardic acut evidenţiat electrocardiografic şi să convingă pe comandantul aeronavei să aterizeze în urgenţă. The Medical Futurist,8 bazându-se pe această poveste de viaţă, promovează ideea că fiecare avion ar trebui să aibă la bord un set de instrumente digital de diagnostic, cum ar fi gadgeturi ECG de dimensiunea cardului de credit de exemplu, AlardiaCor’s Kardia, un pulsoximetru, monitoare de tensiune arterială tip smartwatch sau Viatom Checkme, un instrument de diagnostic asemănător tricorderului medical Star Trek! Cel mai eficient mod de a aborda urgenţele medicale survenite în cursul zborului este prevenirea acestora. Persoanele care prezintă afecţiuni cardiovasculare ar trebui să evalueze cât mai obiectiv riscurile 10

călătoriei mai ales dacă starea lor este instabilă, mai ales dacă destinaţia este la o altitudine ridicată, mai ales dacă există factori de risc protrombotici sau dacă durata planificată a zborului este mai mare de 4 ore. Călătorii ar trebui să îşi planifice o consultaţie prealabilă cu cel puţin 4 până la 6 săptămâni înainte de plecare. Trebuie anunţat medicul curant cu privire la orice intoleranţă prealabilă, şi se va verifica împreună cu acesta dacă afecţiunea cardiacă subiacentă nu prezintă un risc pentru zbor. Nu ar trebui să apară modificări ale medicaţiei administrate în perioada a 2 săptămâni în cazul unei călătorii pe distanţe lungi. Pasagerul va avea asupra sa o scrisoare cu antetul oficial al medicului, care să conţină enumerarea afecţiunilor sale medicale, medicamentele prescrise şi orice necesităţi medicale suplimentare, cum ar fi oxigenoterapia. Trebuie puse în bagaj suficiente medicamente pentru călătorie (cu un plus în caz de întârziere), medicamentele vor fi transportate în ambalajele originale în bagajele de mână alături de o copie a reţetelor medicale. Se vor actualiza vaccinările înainte de călătorie, în special vaccinurile antigripale, pneumococice şi, în curând cel anti COVID-19 (?!). Se va verifica acoperirea la nivel internaţional a asigurărilor de sănătate (inclusiv pentru afecţiunile cardiace preexistente) şi, în unele cazuri se poate obţine, suplimentarea acestor asigurări, la care să se adauge şi asigurarea de evacuare, dacă este necesar. Trebuie gândit un un plan de acţiune clar în cazul în care apar complicaţii în timpul călătoriei, inclusiv modul de gestionare a situaţiilor de urgenţă la orice oră din zi sau din noapte, persoanele/instituţiile de contact şi metoda de transport către un furnizor sau spital preferat. Este util a se identifica un furnizor medical din ţara de destinaţie care să poate gestiona boala cardiovasculară de bază. Trebuie pregătită o mică trusă de prim ajutor medical, luând în considerare bolile cardiovasculare subiacente (de exemplu nitroglicerina pentru manifestările anginoase etc). Se va avea în vedere şi purtarea unei măşti pentru călătoriile în zonele cu poluarea severă a aerului sau oriunde contextul epidemiologic o impune. Este utilă stocarea istoricului medical şi a unui traseu ECG actualizat într-o căsuţă de e-mail, într-o aplicaţie sau pe un site web pentru a fi imediat disponibile oricând în cursul călătoriei. Este necesar să se aloce timp suficient pentru efectuarea check-inului pentru a reduce stresul asociat acestei activităţi. Se va evita efectuarea unui efortul fizic suplimentar la aeroport mai ales dacă pacientul prezintă deja dificultăţi de respiraţie sau manifestări anginoase. S-a raportat că ischemia miocardică apare mai des la sol, mai degrabă decât în aer, cu stresul şi efortul dinaintea îmbarcării ca factori precipitanţi. Riscul de sincopă creşte odată cu deshidratarea în condiţii 11

unui mediu cu umiditate scăzută, schimbări de presiune şi epuizare. Călătorii ar trebui să se hidrateze frecvent şi să consume gustările oferite în timpul călătoriei, în special în cazul zborurilor de legătură sau a zborurilor prelungite. Glucometrele nu fac parte din conţinutul trusei medicale de urgenţă mandatate de către FAA şi, prin urmare, pacientul cu diabet zaharat trebuie să aducă cu el glucometrul personal, suplimente de glucide şi medicamentele pentru diabet. Pasagerii care au nevoie de concentratoare portabile de oxigen ar trebui să aibă în vedere obţinerea unor aparate, despre existenţa cărora vor anunţa în prealabil echipa de bord şi care să aibă certificată o durată de viaţă a bateriei care să depăşească durata zborului (de preferinţă 150% din timpul de zbor) pentru a ţine cont de întârzierile neprevăzute. Abordarea generală a urgenţelor medicale survenite în cursul zborului (conform Aerospace Medical Association) constă din respectarea unei serii de instrucţiuni bine precizate pe care cel care oferă primul ajutor (“bunul samaritean”) trebuie să le respecte:9 • Declinaţi-vă identitatea şi specificaţi echipajului de zbor nivelul d-voastră de pregătire medicală. • Evaluaţi clinic pacientul. Evaluaţi/trataţi pacientul în scaunul pe care îl ocupă ori de câte ori este posibil; utilizarea culoarelor blochează mobilitatea echipajului de zbor.10 Nu vă depăşiţi competenţele profesionale. Folosiţi un traducător, dacă este necesar, pentru a comunica cu pacientul sau cu aparţinătorii acestuia. • Este util să se identifice în antecedentele pacientului prezenţa unui infarct miocardic sau a altor antecedente cardiovasculare. • Identificaţi problema principală a pacientului şi durata acesteia. • Identificaţi simptomele asociate cu un risc crescut (de exemplu, dureri toracice, dificultăţi de respiraţie, greaţă sau vărsături sau slăbiciune sau parestezii unilaterale). Sindromul coronarian acut va fi suspectat în cazul apariţiei unor dureri toracice care iradiază spre braţ sau maxilar asociată uneori cu apariţia dispneei. • Evaluaţi semnele vitale ale pacientului (puls, tensiune arterială, SaO2 dacă este disponibil un pulsoximetru). Dacă nu puteţi evalua tensiunea arterială ascultator, evaluaţi-o palpând pulsul radial.

•

Evaluaţi starea mentală a pacientului şi determinaţi dacă există deficite neurologice focale. • Dacă pacientul este în stop cardiac, obţineţi şi utilizaţi defibrilatorul extern automat (DEA). Stopul cardiac survenit în timpul zborului poate fi gestionat utilizând DEA şi epinefrina, care este stocată în trusa medicală de urgenţă. Rata de supravieţuire după un stop cardiac survenit la bordul unui avion comercial a variat în diverse raportări de la 14 la 55%, cu ratele mai mari în rândul pacienţilor care prezentau fibrilaţie ventriculară.10 • Pentru pacienţii care au puls prezent dar la care se suspectează o problemă cardiacă utilizaţi DEA, dacă are această capacitate, pentru monitorizarea ECG (compania aeriană poate solicita contactarea unui consultant de la sol înainte de utilizarea informaţiei oferite “bunului samaritean” de către dispozitivul respectiv). • Solicitaţi unei însoţitoare de zbor să vă aducă trusa medicală de urgenţă şi să asigure administrarea de oxigen, dacă aceasta este necesar. • Începeţi dialogul cu consultantul de la sol, dacă acesta nu este deja iniţiat de către echipajul de zbor. Ar trebui discutate cu consultantul de la sol recomandările pentru diverse intervenţii terapeutice, cum ar fi administrarea unor medicamente sau a unor fluide intravenoase. • În unele cazuri, poate fi obţinută la bord şi o electrocardiogramă 12 derivaţii care poate fi transmisă către echipa medicală de suport de la sol. • Aterizarea de urgenţă a aeronavelor, asistenţa medicală la sol sau ambele trebuiesc coordonate prin comunicarea cu echipa medicală de la sol. • Documentaţi informaţiile referitoare la starea clinică şi îngrijirea acordată pacientului. Aceste informaţii trebuie furnizate personalului medical de îndată ce se ajunge la destinaţie pentru asigurarea optimă a transferului îngrijirii. Rapoartele actuale arată că în aproximativ 35% dintre toate incidentele medicale survenite în timpul zborului au fost implicaţi voluntari din rândul profesioniştilor care lucrează în domeniul medical,11 datele de la Air Canada indicând faptul că o asistentă medicală, medic sau paramedic au oferit asistenţă în 49-53% dintre aceste urgenţe medicale, 13

aceştia fiind însă implicaţi şi în aproape 85% cazurile în care zborul a fost deviat datorită unui pasager bolnav, rata de deturnare fiind mai mare în cazul în care în primul ajutor acordat au fost implicaţi medici sau a fost utilizat DEA, comparativ cu acele incidente gestionate de către asistente medicale, paramedici sau numai de către echipajul de cabină.11-13 Acestor “buni samariteni” cu instruire medicală li se poate solicita de către compania aeriană să prezinte dovada calificărilor lor medicale şi vor fi păstrate înregistrările incidentului, incluzând lista celor care au participat la urgenţă, precum şi tratamentul administrat sau intervenţia terapeutică efectuată. Nu este însă rară nici situaţia când nu este prezent la bord niciun cadru medical.13 Tratamentul durerii toracice sau a palpitaţiilor survenite în cursul zborului presupune, rezumativ:8 • Evaluarea semnelor vitale (puls, tensiune arterială, SaO2 dacă este disponibil un pulsoximetru). • Dacă se asociază dispnee sau afectare respiratorie se poate administra oxigen, cu excepţia cazului în care se pot determina cu pulsoximetrul (tot mai disponibil în mediul laic) saturaţii ale oxigenului apropiate de sau la niveluri normale. • Dacă există suspiciunea că durerea toracică are origine cardiacă, se ia în considerare administrarea de aspirină 325 mg pe cale orală. • Dacă tensiunea arterială sistolică depăşeşte 100 mmHg, se ia în considerare administrarea de nitroglicerină sublingual (comprimat 0.5 mg sau puf 0.4 mg) la fiecare 5 minute. Se verifică tensiunea arterială după fiecare doză. De urmărit dacă există simptome persistente sau suplimentare. • Dacă DEA are capacităţi de monitorizare, se ia în considerare utilizarea acestuia pentru a supraveghea ritmul cardiac şi a dovedi modificările segmentului ST în derivaţiile unipolare ale membrelor. • Întotdeauna e bine de contactat asistenţa medicală de la sol pentru recomandări suplimentare, inclusiv legate de necesitatea aterizării de urgenţă. • Dacă simptomele sunt controlate prin măsurile terapeutice menţionate mai sus, nu este necesară, de obicei, devierea traseului aeronavelor.

•

Consultarea cu echipa medicală de la sol poate ajuta în luarea şi validarea deciziilor de medicale precum şi la precizarea necesarului de deviere a zborului. Transportul pe cale aeriană a unui pacient post infarct miocardic acut STEMI sau NSTEMI ţine cont de gradul de risc: - risc redus (vârsta <65 ani, primul eveniment coronarian, reperfuzie reuşită, FE > 45%, fără complicaţii, fără alte investigaţii sau intervenţii planificate) – poate urca la bord după 3 zile post IMA - risc mediu (FE > 40%, fără dovezi de ischemie sau aritmie inductibilă, fără alte investigaţii sau intervenţii planificate) – poate urca la bord după 10 zile post IMA - risc înalt (FE <40%, semne şi simptome de insuficienţă cardiacă, în curs de efectuare a unor investigaţii suplimentare, revascularizare sau terapie cu dispozitive) – de amânat călătoria până ce condiţia clinică devine stabilă.14 O analiză retrospectivă realizată de către Healix International (o companie de repatriere medicală cu sediul în Londra), în perioada 1 aprilie 2004 - 30 noiembrie 2005 cuprinzând toate repatrierile aeromedicale post-infarct miocardic acut (213 pacienţi) efectuate de către companiile aeriene comerciale sub sau după 14 zile de la evenimentul coronarian, însoţit de către un medic a evidenţiat următoarele: infarctul miocardic STEMI a fost diagnosticat la 157 (73.7%) pacienţi iar cel NSTEMI la 56 (26.3%); pacienţii repatriaţi precoce au necesitat un timp de zbor şi o distanţă de parcurs semnificativ mai mari, care au fost asociate cu o incidenţă mai mare a hipoxemiei, ceea ce poate reflecta o expunere mai prelungită la presiunea redusă a cabinei, dar cu toate acestea, niciun pacient nu a prezentat hipoxie simptomatică, iar saturaţia oxigenului a fost uşor de corectat prin administrare suplimentară de oxigen. Nu s-au observat diferenţe între pacienţii cu STEMI şi cei cu NSTEMI, iar efectuarea revascularizării miocardică înainte de repatriere (prin bypass coronarian, CABG sau prin intervenţie coronariană percutanată, PCI) nu pare să modifice rezultatul.15 Astfel, putem considera că există un consens asupra faptului că efectuarea unei călătoriia aeriane la 2 săptămâni după IMA este sigură, fără a fi nevoie de escortă medicală sau oxigen suplimentar, iar riscul de evenimente cardiace adverse este minim.4 Persoana care poate prezenta la bord un infarct miocardic acut poate fi un călător dar acelaşi eveniment i se poate întâmpla oricărui membru al echipei de la bord. Atunci când i se întâmplă chiar pilotului, evenimentul 15

coronarian declanşează o serie de consecinţe grave asupra siguranţei zborului respectiv. Conform datelor disponibile, în aviaţie pragul actual de consens pentru un nivel acceptabil al riscului controlat de incapacitate acută este de 1% pe an (pentru operaţiuni comerciale cu pilot dublu), un procent care a fost calculat utilizând principiile tehnice pentru a asigura un nivel al incidenţei de apariţie a unui accident aerian fatal nu mai mare de 1 la 107 ore de zbor.16 Aceasta este cunoscut sub numele de „regula de siguranţă de 1%”. Creşterea vârstei de pensionare a echipajului aerian determină creşterea şi a posibilităţii progresiei unor afecţiuni subclinice care pot deveni potenţial semnificative. De fapt, actualmente nu este cunoscut impactul determinat de extinderea aterosclerozei coronariene la piloţii cu vârsta peste 40 de ani.16 Pentru a evalua mortalitatea şi incidenţa apariţiei infarctului miocardic acut (IMA) în rândul personalului comercial şi militar de zbor din Suedia (personal angajat de Scandinavian Airlines şi / sau la armata suedeză) au fost utilizate registrele naţionale ale externărilor şi deceselor intraspitaliceşti, mortalitatea observată şi incidenţa IMA fiind comparată cu rata standardizată a mortalităţii (SMR) şi cu rata standardizată a incidenţei infarctului miocardic (SIR) estimată în cadul populaţiei generale suedeze luând în considerare vârsta, sexul şi anul estimărilor.17 Cu excepţia echipajului de cabină de sex masculin, s-a constatat o mortalitate globală mai mică decât cea estimată (SMR variind de la 0.57 în rândul echipajului de cabină feminin la 0.79 în rândul navigatorilor şi mecanicilor şi 0,89 în rândul echipajului masculin de cabină) şi o mortalitate de cauză cardiovasculară mai mică decât cea estimată (SMR de la 0.31 în rândul echipajului de cabină feminin la 0.79 printre navigatori şi mecanici). Echipajul masculin de cabină a prezentat o mortalitate mai mare decât era preconizată pentru decesele asociate consumului de alcool şi sindromul imunodeficienţei dobândite (SIDA). Incidenţa IMA a fost însă redusă la toate grupurile (SIR între 0.13 în rândul echipajului de cabină feminin şi 0.61 în rândul navigatorilor şi a mecanicilor).17 Este posibil să se poată zbura în postura de pilot şi după o intervenţie chirurgicală cardiacă, dar aceasta implică o atenţie specială referitoare la planificarea perioperatorie (alegerea procedurii chirurgicale - de exemplu, revascularizarea completă - sau utilizarea materialului protetic - de exemplu, proteză stentless, reconstrucţia valvei mitrale, excluderea urechiuşei stângi), în cadrul colaborării strânse dintre chirurgul cardiac şi expertul în medicină aeriană (Aviation Medicine Examiner AME).16 Alegerea procedurii este crucială pentru reînnoirea 16

licenţei de zbor. Este posibil totuşi să se aplice o serie de restricţii, în special în ceea ce priveşte aviaţia militară şi aeronavele de înaltă performanţă, cum ar fi cele utilizate în acrobaţia aeriană. Nu insist, însă, asta ţine în mare măsură de aplicarea medicinii muncii în aeronautică. Bibliografie 4. Kahn RA, Ruckman RF, Brown SB. Cardiac arrest at 30,000 feet. J Cardiothorac Vasc Anesth 2006; 120: 438–444. 5. Gendreau MA, DeJohn C. Responding to medical events during commercial airline flights. N Engl J Med 2002; 346: 1067–1073. 6. Sand M, Bechara FG, Sand D, Mann B. Surgical and medical emergencies on board European aircraft: A retrospective study of 10,189 cases. Crit Care 2009; 13(1): 121. 7. Hammadah M, Kindya BR, Allard-Ratick MP, et al. Navigating air travel and cardiovascular concerns: Is the sky the limit? Clinical Cardiology 2017; 40: 660–666. 8. Martin-Gill Ch, Doyle TJ, Yealy DM. In-Flight Medical Emergencies. A Review. JAMA 2018; 320(24): 2580-2590. 9. Monks DT, Springer M, Goomber R, et al. Did you hear the one about the policeman, the doctor and the pharmacist at 30 000 feet? BMJ Case Rep 2014. doi:10.1136/bcr-2014-206485. 10. Page RL, Joglar JA, Kowal RC, et al. Use of automated external defibrillators by a U.S. airline. N Engl J Med 2000; 343: 1210–16. 11. https://medicalfuturist.com/future-of-flight-medicine/ 12. Peterson DC, Martin-Gill Ch, Guyette FX, et al. Outcomes of medical emergencies on commercial airline flights. N Engl J Med 2013; 368: 2075-83. 13. Chandra A, Conry S. In-flight Medical Emergencies. Western Journal of Emergency Medicine 2013; XIV (5): 499-504. 14. Hung KK, Cocks RA, Poon WK, et al. Medical volunteers in commercial flight medical diversions. Aviat Space Environ Med 2013; 84: 491–497. 15. Kodama D, Yanagawa B, Chung J, et al. ‘Is there a doctor on board?’: Practical recommendations for managing in-flight medical emergencies. CMAJ 2018; 190: E217–E222. 16. Epstein CR, Forbes JM, Futter CL, et al Frequency and clinical spectrum of in-flight medical incidents during domestic and international flights. Anaesthesia and Intensive Care 2019, 47(1): 1622. 17

17. Brown AM, Rittenberger JC, Ammon CM, et al. In-flight automated external defibrillator use and consultation patterns. Prehosp Emerg Care 2010; 14: 235-9. 18. Thomas MD, Hinds R, Walker C, et al. Safety of aeromedical repatriation after myocardial infarction: a retrospective study. Heart 2006; 92: 1864–1865. 19. Syburra T, von Wattenwyl R, Bron D, Nicol E. Aviation Cardiology. Eur Heart J 2019; 40(25): 1998-2000. 20. Linnersjö A, Brodin L-Å, Andersson C, et al. Low mortality and myocardial infarction incidence among flying personnel during working career and beyond. Scandinavian Journal of Work, Environment & Health 2011; 37 (3): 219-226.

Cum transportăm aerian un pacient COVID-19 Mihaela Corlade-Andrei Universitatea de Medicină și Farmacie ”Gr. T. Popa” Iași, România UPU-SMURD Spitalul Clinic Județean de Urgență „Sfântul Spiridon”, Iași, România Paul Nedelea UPU-SMURD Spitalul Clinic Județean de Urgență „Sfântul Spiridon”, Iași, România Gabriela Grigorași Universitatea de Medicină și Farmacie ”Gr. T. Popa” Iași, România Diana Cimpoeșu Universitatea de Medicină și Farmacie ”Gr. T. Popa” Iași, România UPU-SMURD Spitalul Clinic Județean de Urgență „Sfântul Spiridon”, Iași, România Pandemia SARS-CoV-2 a adus o serie de provocări fără precedent pentru sistemele medicale din întreaga lume. Pentru serviciile de ambulanță terestră și aeriană provocarea a reprezentat-o transportul pacientului cu infecție SARS-CoV-2, având în vedere factorii și gradul de contagiozitate pe duratatransportului, realizat adesea într-un spațiu mic, închis. Din păcate, riscul de transmitere a bolii pentru membrii echipajului aeromedical este mai mare decât pentru personalul medical din spital, în mare parte datorită faptului că informațiile, resursele și spațiul sunt foarte limitate în mediul pre-spitalicesc și că anumite proceduri precum managementul căilor respiratorii și ventilația, sunt una dintre principalele sarcini ale echipei medicale. Intervenții aeromedicale se clasifică în: • Intervențiile aero-medicale primare: – evenimente grave în care o persoană sau mai multe persoane se află în pericol vital; – pacienţii aflaţi în stare critică în locurile inaccesibile şi în localităţile în care lipseşte asistenţă medicală de urgenţă calificată; – pacienţii critici transportaţi de ambulanţe sau de alte mijloace de transport la unităţi sanitare sau spitale care nu pot asigura stabilizarea şi asistenţa de urgentă corespunzătoare cazurilor respective; 19

•

– pacienţi suferind de afecţiuni acute cu potenţial mare de agravare; – intervenţia în sprijinul echipajelor de urgenţă şi de prim ajutor ale serviciilor de asistenţă medicală de urgenţă prespitalicească publice sau private sau ale altor servicii publice abilitate, la solicitarea acestora. Intervenţii aeromedicale secundare: – cazurile critice aflate internate în unităţi sanitare care nu pot asigura investigarea şi/sau asistenţa medicală corespunzătoare fiind necesar transferul pacientului către o unitate sanitară specializată; – transferul nou-născuţilor aflăţi în stare critică care necesită asistenţă medicală calificată pe durata transferului şi necesită incubator şi echipamente speciale de monitorizare/ ventilaţie. Intervențiile aero-medicale speciale – transportul organelor prelevate în vederea transplantului; – misiunile de căutare/salvare; – alte misiuni de natură medicală fie cu caracter umanitar, sau cu implicaţii directe în domeniul siguranţei publice şi/sau al siguranţei naţionale, ordonate de Ministerul Sănătăţii sau de Ministerul Afacerilor Interne şi care nu pot fi efectuate în timp util şi/sau în siguranţă cu alte mijloace.

Contraindicaţiile transferului pe calea aerului au fost reglementate prin ORDIN nr. 277 din 23 iunie 2004 pentru aprobarea normelor metodologice de aplicare a Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 126/2003 privind operarea, funcţionarea şi finanţarea asistenţei de urgenţă acordate cu elicopterele achiziţionate de Ministerul Sănătăţii şi repartizate operatorilor medicali și cuprinde următoarele situații: – pacient în stop cardiac; – pacient în stare terminală; – boală contagioasă activă netratată, ce poate periclita viaţa echipajului; – pacient contaminat cu substanţe chimice; – pacient combativ, necontrolat (eventual, va fi anesteziat); – pacient instabil, care necesită o procedură salvatoare de viaţă (de exemplu, laparotomie), ce poate fi efectuată în spitalul în care se află; 20

– pacient stabil, care poate fi transportat cu alt mijloc de transport medicalizat, factorul timp nefiind de importanţă majoră. – pacient conştient, coerent, care refuză transferul pe calea aerului Așa cum este specificat în Ordinul 277/23.06.2004, boală contagioasă activă netratată – respective infecția cu SARS-CoV-2, reprezintă contraindicație pentru trasportul pe calea aerului. Această contraindicație derivă din mai multe considerente. Faptul că, ambulanță aeriană de tip eurocopter EC 135 nu este capabilă să izoleze compartimentul pilotilor de cel al pacientului - cabina fiind un mediu unic, comun, între pilot și personalul medical a fost unul dinte elementele cheie. Că răspuns la actuală pandemie COVID-19, în mijlocul expansiunii rapide, implicarea elicopterelor a fost posibilă, însă sporadic, acolo unde a fost imperios necesară. Există puține date recente despre politicile interne uniforme sau liniile directoare clinice în rândul agențiilor de ambulanță aeriană cu elicopter atunci când acestea se referă la gestionarea pacienților cu boli extrem de contagioase. Pentru a preveni transmiterea bolii, la nivel european au fost elaborate diferite recomandări, toate având la baza actualele concepte precum și experiență acumulată de-a lungul timpului. Împiedicarea răspândirii infecției cu SARS-CoV-2 este o prioritate mondială, iar o parte a acestui efort presupune planificarea și efectuarea unui transport aerian sigur, atât pentru pacienți cât și pentru echipaje. Principiile care stau la baza realizării transferurilor pe cale aeriană a acestor pacienți sunt următoarele: recunoașterea precoce a pacientului care se deteriorează, siguranță salvatorilor, a pacientului și a martorilor, planuri de urgență în timpul transportului, precum și decontaminarea post-transport. Pașii specifici de acțiune necesită zone desemnate pentru transport, echipamente adecvate de protecție, instruirea personalului care întră în contact cu pacienții COVID pozitivi. Aparatele de purificare a aerului adaugă un plus de siguranță în sprijinul măștilor de protecție și ar trebui utilizate, pe durata transportului, dacă acest lucru este posibil. Pentru transportul pacientului cu infecțiecu SARS-CoV-2 sunt folosite diverse metode: sisteme de transport deschise, care permit accesul direct la pacient al echipajul medical echipat cu mască FFP2 / 3, ochelari de protecție sau vizieră, mănuși și halat de protecție), sau sisteme de transport închise (așa-numitele sisteme izolatoare/izolete pentru transport 21

aerian) care au fost inițial dezvoltate pentru transportul pacienților cu alte boli extrem de contagioase și periculoase, cum ar fi febra hemoragică . (1) Aspirarea bronșică ar trebui evitată atât în misiunile primare cât și în cele secundare (transferuri între spitale), datorită riscului crescut de contaminare dar și datorită faptului că, majoritatea pacienților cu infecție cu SARS-CoV-2 (fără suprainfecție bacteriană) au secreții bronșice în cantitate relativ mică. (2) Deasemenea, este de preferat, reducerea utilizării ventilației noninvazive, care va crește riscul transmiterii infecțiilor respiratorii. (4) Intubația endotraheala precoce este recomandată la pacienții la care se suspicionează infecția cu COVID-19 cu risc de decompensare respiratorie pe durata transportului aeromedical. Un studiu care a comparat managementul căilor respiratorii în ambulanță aeriană și managementul realizat într-un spațiu standard a evidențiat faptul că, intubația unui pacient în ambulanță aeriană a fost evaluată subiectiv mai dificilă (scala analogică vizuală 76 vs. 9, p<0,01). Cu toate acestea, rată de succes în ambele grupuri a fost una similară. Astfel, managementul de urgență al căilor aeriene, la pacienții extrem de contagioși, s-a dovedit a fi realizabil chiar și în interiorul ambulanței aeriene .(3) Obiectivul transportului aeromedical al pacienților infecțioși în plină pandemie COVID-19 este că acesta să fie realizat în condiții de izolarea a echipajului medical, fără a contamina mediul și în același timp, având în permanentă posibilitatea de acces la pacient. În România, misiunile de transfer aerian al pacienților infectați cu virusul SARS-CoV-2 au fost efectuate încă de la începutul pandemiei cu elicoptere de tip MI-8, luându-se în considerare recomandările internaționale referitoare la siguranța personalului aero-navigant imposibil de respectat în cazul efectuării unor transferuri cu elicopterele uzuale SMURD de tip Eurocopter 135. Recent a fost adaptată o unitate de izolare a pacientului pentru elicopterul EC 135 care deservește zona Târgu Mureș prin care se realizează transferul pacienților pozitivi, aceștia fiind complet izolați de restul echipajului pe timpul zborului.

Bibliografie 1. Nicol E, Mepham S, Naylor J, Mollan I, et al. Aeromedical transfer of Patients with viral hemorrhagic fever. Emerg Infect Dis. 2019;25(1):5–13. 2. Roland Albrecht, Jürgen Knapp, Lorenz Theiler, Marcus Eder, Urs Pietsch Transport of COVID-19 and other highly contagious patients by helicopter and fixed-wing air ambulance: a narrative review and experience of the Swiss air rescue Rega, Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicinevolume 28: 40 (2020) 3. Plazikowski E, Greif R, Marschall J, Pedersen TH, KleineBrueggeney M, Albrecht R, et al. Emergency airway Management in a Simulation of highly contagious isolated patients: both isolation strategy and device type matter. Infect Control Hosp Epidemiol. 2018;39(2):145–51. 4. Francois Lemay, Abel Vanderschuren, Judith Alain Aeromedical evacuations during the COVID-19 pandemic: practical considerations for patient transport , CJEM, 2020 Sep;22(5):584-586. doi: 10.1017/cem.2020.434.

Hemoragia digestivă superioară în timpul zborului – o provocare la înălțime – Irina Gîrleanu Universitatea de Medicină și Farmacie ”Grigore T. Popa” Spitalul Clinic Județean de Urgență ”Sf. Spiridon”, Institutul de Gastroenterologie și Hepatologie Camelia Cojocariu Universitatea de Medicină și Farmacie ”Grigore T. Popa” Spitalul Clinic Județean de Urgență ”Sf. Spiridon”, Institutul de Gastroenterologie și Hepatologie Anca Trifan Universitatea de Medicină și Farmacie ”Grigore T. Popa” Spitalul Clinic Județean de Urgență ”Sf. Spiridon”, Institutul de Gastroenterologie și Hepatologie Hemoragia digestivă superioară (HDS) reprezintă o urgență indiferent de locul și momentul apariției. HDS în timpul zborului trebuie evaluată corect, datele trebuie transmise echipei medicale, iar terapia va fi inițiată conform recomandărilor medicilor de la sol. Anamneza corectă și examenul fizic reprezintă cheia evaluării corecte a pacientului și alături de măsurile minime de prim ajutor duc la salvarea vieții pacientului. Îngrijirea pacientului care a dezvoltat HDS în timpul zborului trebuie realizată cu calm, fără a crea panică printre pasageri. Decizia de aterizare de urgență va fi luată de echipa medicală de la sol în funcție de evoluția pacientului. În trusa medicală de urgență ar trebui introduși inhibitorii de pompă de protoni cu administrare intravenoasă și terlipresina. Transportul medical aerian trebuie realizat în condiții de siguranță pentru pacient și echipaj în așa fel încât beneficiile acestei metode rapide de transport să depășească riscurile. Cuvinte cheie: hemoragie digestivă superioară, avion, transport medical aerian, ciroză hepatică INTRODUCERE Hemoragia digestivă superioară (HDS) reprezintă o urgență medico-chirurgicală care trebuie evaluată corect și cât mai complet încă de la primele simptome pentru ca prognosticul pacientului să fie bun. Apariția unui episod de HDS la un pacient aflat într-un avion comercial implică o bună colaborare dintre echipajul de bord și echipa medicală de 24

la sol pentru a lua deciziile corecte în așa fel încât pacientul să ajungă în siguranță într-un centru medical. De asemenea transportul aerian medical în urgență s-a dovedit a fi salvator pentru pacienții cu afecțiuni grave, inclusiv HDS, care necesită îngrijiri medicale avansate într-un centru de specialitate. Altitudinea, spațiul de manevră îngust, personalul limitat, determină ca hemoragiile digestive care apar în timpul zborului să reprezinte o provocare atât pentru echipaj cât și pentru pasageri. Hemoragia digestivă superioară se definește ca sângerare a mucoasei digestive până deasupra unghiului lui Treitz, motiv pentru care există o multitudine de cauze care pot determina o astfel de complicație. În condițiile zborului este dificil de stabilit cauza HDS, însă ar trebui realizată o diferență între o posibilă HDS variceală și HDS non-variceală. Incidența HDS variază în funcție de etiologie, sex și vârstă, fiind în jur de 100 cazuri noi la 100.000 locuitori/an (1). Din păcate mortalitatea a rămas relativ constantă în ultimele decenii în ciuda progreselor realizate atât în prevenție cât și în tratamentul pacienților. Aproximativ 10% dintre pacienții cu HDS decedează în timpul spitalizării, rata menținându-se crescută în contextul creșterii vârstei pacienților, a consumului de antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) și a tratamentelor antiagregante și anticoagulante indispensabile în prevenția evenimentelor trombotice la pacienții cu afecțiuni cardiovasculare (2). Pentru a sistematiza corect abordarea pacienților cu HDS în timpul zborului, voi face referire în acest capitol la HDS apărută la un pacient aflat într-un avion comercial și la transportul aerian medical al unui pacient cu HDS. HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ ÎN AVION COMERCIAL Simptomele digestive de tipul greței și a vărsăturilor sunt situate pe locul al treilea ca frecvență a evenimentelor adverse asociate zborului, cu o incidență de 9,5% din totalul urgențelor, 23,7% dintre pacienți necesitând transpotul către spital și 6,1% dintre aceștia urmând să fie internați (3). Din fericire, în ciuda simptomelor digestive, uneori severe, rata de complicații hemoragice este relativ scăzută. Apariția HDS sau agravarea acestuia în timpul zborului poate fi determinată de o serie de modificări fiziologice care apar în mod frecvent în aceste condiții. Avioanele comerciale ating o altitudine de croazieră între 6700-13000 m. Presurizarea avionului în timpul zborului reușește să mențină SpO2 peste 90% la persoanele sănătoase, în condițiile în care 25

scăderea presiunii parțiale a O2 cu 4 mmHg la fiecare 300 m urcați (4). Scăderea presiunii parțiale a O2 modifică curba de disociere a hemoglobinei cu apariție hipoxemiei. Această hipoxemie face ca anemia asociată unei HDS, în special anemia instalată rapid, sa fie tolerată cu dificultate (5). Totodată, tahicardia este este dificil de interpretat în această situație, ea putând fi secundară hipoxiei sau a hemoragiei active. Conform legii lui Boyle volumul de gaz este invers proporțional cu presiunea, dacă temperatura rămâne constantă, motiv pentru care dacă presiunea gazelor din cavități nu este egalizată ele își măresc volumul. Transpusă în practică, această lege, explică distensia gazelor din stomac și intestine în timpul ascensiunii (6). Această distensie abdominală se poate asocia cu durere intensă până la sincopă (7). Pentru un pacient diagnosticat cu ciroză hepatică și lichid de ascită, creșterea suplimentară a presiunii intra-abdominale în timpul zborului poate declanșa o hermoragie variceală. Din păcate și modificările reologice și homeostazice asociate altitudinilor mari nu sunt favorabile opririi hemoragiilor. În aceste condiții fibrinoliza este crescută, iar pierderile insensibile de apă în context de scădere a umiditații predispun pacientul la deshidratare (8). Pe lângă modificările fiziologice asociate altitudinii există și o serie de factori care țin de pasager și care pot creșter riscul hemoragic. Astfel, anxietatea legată de zbor determină creșterea cantității de cortizol la care se poate adăuga inversarea ritmului nictemeral în condițiile unor zboruri de lungă durată (7). Efortul depus la transportul bagajelor, în special la pacienții cirotici aflați în stadiul decompensat al bolii, poate precipita apariția unei HDS variceale. Consumul de băuturi care deshidratează precum alcoolul sau cafeaua pot predispune la apariția unei HDS în special la pacienții cu factori de risc precum tratamentele cu AINS, antiagregante sau anticoagulante (9). Mulți pasageri îmbarcați în zboruri comerciale transatlantice preferă să-și administreze profilactic anticoagulante în vederea prevenirii trombozei venoase porfunde, chiar dacă nu au indicație clara din partea cardiologului (10). Toți acești factori concură alături de modificările fiziologice apărute la altitudine mare, la creșterea riscului de complicații hemoragice,în special la pacienții cu patologie predispozantă. În contextul în care un pasager prezintă hematemeză în timpul zborului însoțitorii de bord au indicații clare cu privire la modul de gestionare a acestei situații. În calitate de medic și pasager trebuie să vă prezentați echipajului de zbor, inclusiv calificare medicală, să cereți permisiunea pasagerului de a-l trata și ulterior să rugați însoțitorii de zbor să vă acorde accesul la trusa de urgență, inclusiv la defibrilator. Dacă este 26

nevoie puteți cere ajutorul unui translator, însă trebuie să aveți în vedere confidențialitatea actului medical, care trebuie respectată indiferent de condițiile în care evaluăm pacientul (9,11). După primirea acceptului de a evalua pacientul, anamneza și examenul clinic trebuie să identifice elemente care pot sugera etiologia HDS și să evalueze corect statusul hemodinamic al pacientului și cantitatea de sânge pe care pacientul a pierdut-o. Toate aceste elemente se notează atent și se transmit echipajului de zbor, care va comunica la sol echipei medicale stare inițială a pacientului și evoluția acestuia (11,12). Majoritatea companiilor de zbor, care realizează transportul de pasageri pe distanțe mari beneficiază de asistență medicală de lasol din partea unei echipe care are rolul de a ghida insoțitorii de zbor în procesul de reechilibrare a pacientului și totodată decid, în funcție de informațiile primite, dacă avionul va ateriza în primul aeroport pentru ca pacientul să primească îngrijiri medicale avansate. În fiecare avion există cel puțin un însoțitor de bord care este antrenat în resuscitarea pacientului nîn caz de stop cardiorespirator, fiind capabil să utilizeze defibrilatorul dacă este necesar (13,14). Există o serie de dificultați pe care le putem avea în evaluarea și acordarea primului ajutor într-un avion comercial. Astfel, spațiul îngust, aglomerația, resurselemedicale limitate, riscul de a crea panică și inclusiv riscul de “deturnare” a avionului pot influența abordarea pacientului cu HDS în timpul zborului. Avioanele comerciale beneficiază de o serie de facilitați care pot fi utilizate în resuscitarea pacienților, inclusiv defibrilator și flux de oxigen 2-4l/min, alături de o trusă de urgență care conține stetoscop, tensiometru, măști de oxigen, termometru, catetere venoase, soluții cristaloide, dextroză, adrenalină și chiar trusă de intubație oro-traheală. Trebuie menționat faptul că utilizarea dispozitivelor medicale și a medicației trebuie realizată în acord cu competențele fiecărui medic în funcție de specializare (12,15). Din păcate în trusa de urgență nu se regăsesc inhibitorii de pompă de protoni-prima linie de tratament în HDS nonvariceală sau terlipresina care se administrează încă din faza de prespital pacienților cu suspiciune de HDS variceală. Evaluarea pacientului cu HDS apărut în timpul zborului pornește de la anamneză. Modalitatea de prezentare a episodului de HDS poate fi înalt sugestivă pentru localizarea sursei de sângerare. Hematemeza indică o sursă a hemoragiei digestive situate proximal de unghiul lui Treitz. Melena se asociază cel mai frecvent cu leziuni hemoragice situate la nivelul tractului digestiv superior, apariția acesteia fiind dovada că sursa 27

de sângerare se află la distanță mare față de rect. Hematochezia reprezintă cel mai frecvent modalitatea de prezentare a hemoragiilor digestive inferioare, cu mențiunea faptului ca aproximativ 11% din HDS se pot prezenta cu hematochezie in contextul unei sângerări masive (1). Zgomotele intestinale hiperactive se pot datora tranzitului sângelui digerat prin tractul digestiv și pot fi un argument suplimentar pentru o HDS. Modalitatea și circumstanțele de debut reprezintă informații importante privind etiologia HDS. Astfel, HDS apărută după consum de AINS poate fi secundară unei gastrite erozive sau a unui ulcer. Apariția hematemezei după un prânz abundent asociat cu consumul de alcool și vărsături alimentare anterioare ridică suspiciunea de sindrom Mallory Weiss. Apariția hematemezei cu sânge roșu, la un pacient cunoscut cu ciroză hepatică sau cu semne de afectare hepatică cronică (icter, marire de volum abdomen cu circulație colaterală, hepato-splenomegalia, eritem palmar, buze carminate, ginecomastie), indică o sursă variceală. Starea generală a pacientului trebuie evaluată imediat. Pacientul agitat, anxios, care luptă pentru aer, cu tegumente reci, transpirate, palide este clar un pacient care sângeră activ și care poate avea un prognostic negativ. Comorbiditățile pacientului trebuie corect evaluate, ele fiind încadrate în majoritatea scorurilor de prognostic. Astfel, vârsta peste 60 ani, elementele de șoc hemoragic, asocierea a cel puțin două comorbidități, hematemeza cu sânge roșu și hipotensiune sunt factori de risc asociați cu morbiditatea și mortalitatea crescute prin HDS (1,16). Evaluarea pacientului se va realiza continuu, atât pin monitarizarea tensiunii arteriale cât și a frecvenței cardiace. Concomitent trebuie estimată cantitatea de sânge pe care pacientul a pierdut-o, prin corelarea datelor obținute în legătură cu tensiunea arterială și prezența hipotesniunii arteriale, a frecvenței cardiace și a stării neurologice (Tabel 1). Gravitatea unei hemoragii nu depinde numai de cantitatea de sânge pierdută, ci și de rapiditatea pierderii. Pentru diagnosticul de localizare a HDS în prezența hematemezei și a melenei se vor exclude epistaxisul, hemoptizia și gingivoragiile.

Tabel 1 Evaluarea severității HDS Clasa I

Clasa II

Clasa III

Clasa IV

Pierderi (ml)

750 ml

750-1500 ml

1500-2000 ml

>2000 ml

Pierderi (%)

15%

15-30%

30-40%

>40%

Frecvență cardiacă (b/min)

100

100-120

120-140

>140

TA (mmHg)

Normală

90-100

Sub 90

hTA ortostatică

Absentă

Prezentă

Sistemic

Absentă

Vasoconstricţ ie periferică, ameţeli, astenie, sete

Oligurie, agitaţie, transpiraţii reci

Anurie, agitatat, anxios→obnubilat, somnolent, comă

Din momentul diagnosticului episodului hemoragic, măsurile de evaluare a cauzei și cele de reechilibrare a pacientului vor fi luate concomitent. Pacientul necesită abrod venos periferic cu refacerea volumului sanguin prin administrarea de ser fiziologic 0,9% (1). La pacienții cu HDS masiv se poate adopta poziția laterală de siguranță pentru a diminua riscul de aspirare conținutului gastric. Poziția în decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate la 30-60 grade poate fi utilizată în cazul pacienților care prezintă sincopă secundară hemoragiei (11–13). De menționat este faptul că la pacientul cu HDS se suprimă alimentația orală, pacientul primind doar lichide reci sau bucățele de ghiață. Măsurile de reechilibrare a pacientului și de monitorizare continuă trebuie realizate cu calm, fără a crea panică printre pasageri, iar datele 29

legate de evoluția pacientului trebuie trasnmise la sol, echipei medicale (15). Decizia de aterizare de urgență va fi luată de echipa medicală de la sol, în funcție de evoluția pacientului și în concordanță cu datele furnizate în mod continuu de dumneavoastră (14). TRANSPORTUL MEDICAL AERIAN ÎN URGENȚĂ Transportul medical aerian în urgență pentru afecțiuni digestive se poate realiza pentru pacienții cu HDS care necesită tehnici speciale de hemostază în centru terțiare sau pacienții cu HDS variceală care necesită montarea unui șunt porto-sistemic transjugular de salvare sau sunt transportați către centrul de transplant hepatic (17). O altă categorie de pacienți este reprezentată de cei care dezvoltă complicații hemoragice și se află într-o zonă greu accesibilă (18). În momentul în care se decide transportul aerian al pacientului cu HDS acesta trebuie să fie monitorizat continuu, reechilibrat hidroelectrolitic, sedat, de preferat stabil hemodinamic, deoarece stopul cardiorespirator este greu de resuscitat într-un avion medical și aproape imposibil de realizat acest lucru într-un elicopter, motiv pentru care pilotul este obligat să aterizeze în eventualitatea acestui eveniment (19). Din aceste motive, în special în cazul paciențilot diagnosticați cu ciroză hepatică, este de preferat ca pacientul să fie intubat oro-traheal și ventilat mecanic anterior transportului (1,16). Paracenteza evacuatorie efectuată înainte de zbor reduce presiiunea intraabdominală și scade riscul de recidivă hemoragică. Dacă se transportă un pacient cu HDS variceală între două centre medicale este de prefrat ca pacientului să se utilizeze o metodă de hemostază temporară precum tamponamentul mecanic sau montarea unui stent expandabil, dacă hemostază endoscopică nu a fost eficientă. Astfel pacientul poate fi transportat în siguranță la centrul terțiar. În condițiile în care se preia de la domiciliu un pacient cu HDS si ciroza hepatică se va administra terlipresin 2mg iv bolus încă din faza de pre-spital (16). Terlipresinul are rolul de a diminua presiunea la nivel portal, scăzând riscul de resângerare. Tratamentul cu terlipresin alături de cel endoscopic reprezintă terapia standard în hemoragia digestivă superioară variceală (16). CONCLUZII HDS în timpul zborului reprezintă un eveniment din fericire rar, însă care poate duce la aterizarea de urgență a avionului. Evaluarea corectă și completă a pacientului alături de instituirea rapidă a măsurilor 30

de reechilibrare pot fi salvatoare pentru pacient. Deciziile medicale se vor lua împreună cu echipamedicală de la sol, iar inhibitorii de pompă de protoni si terlipresina trebuie adăgate la trusa de prim ajutor aflată în avion. Transportul medical aerian a pacienților cu HDS trebuie să se realizeze în condiții de siguranță atât pentru pacient cât și pentru echipaj. Bibliografie 1. Gralnek I, Dumonceau J-M, Kuipers E, Lanas A, et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2015 Sep 29;47(10):a1–46. 2. van Leerdam ME. Epidemiology of acute upper gastrointestinal bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008 Apr;22(2):209–24. 3. Peterson DC, Martin-Gill C, Guyette FX, Tobias AZ, et al. Outcomes of Medical Emergencies on Commercial Airline Flights. N Engl J Med. 2013 May 30;368(22):2075–83. 4. Neumayr A. Höhenmedizinische Aspekte in der Reisemedizin. Ther Umsch. 2013 Jun 1;70(6):346–9. 5. West JB. High altitude medicine and biology in China. High Alt Med Biol. 2015 Mar;16(1):1. 6. Gao Z, Luo G, Ni B. Progress in Mass Spectrometry-Based Proteomics in Hypoxia-Related Diseases and High-Altitude Medicine. Omics J Integr Biol. 2017 Jun;21(6):305–13. 7. Flaherty GT, Chua CW. High altitude travel and mental health. J Travel Med. 2018 Jan 1;25(1). 8. Mellor A, Woods D. Physiology studies at high altitude; why and how. J R Army Med Corps. 2014 Jun;160(2):131–4. 9. Graf J, Stüben U, Pump S. In-flight medical emergencies. Dtsch Arzteblatt Int. 2012 Sep;109(37):591–601; quiz 602. 10. Gavish I, Brenner B. Air travel and the risk of thromboembolism. Intern Emerg Med. 2011 Apr;6(2):113–6. 11. Martin-Gill C, Doyle TJ, Yealy DM. In-Flight Medical Emergencies: A Review. JAMA. 2018 Dec 25;320(24):2580–90. 12. Nable JV, Tupe CL, Gehle BD, Brady WJ. In-Flight Medical Emergencies during Commercial Travel. N Engl J Med. 2015 Sep 3;373(10):939–45. 13. Chandra A, Conry S. In-flight Medical Emergencies. West J Emerg Med. 2013 Sep;14(5):499–504. 31

14.

Kim JH, Choi-Kwon S. Ground-Based Medical Services for InFlight Emergencies. Aerosp Med Hum Perform. 2020 Apr 1;91(4):348–51. 15. de Caprariis PJ, de Caprariis-Salerno A, Lyon C. Healthcare Professionals and In-Flight Medical Emergencies: Resources, Responsibilities, Goals, and Legalities as a Good Samaritan. South Med J. 2019 Jan;112(1):60–5. 16. Angeli P, Bernardi M, Villanueva C, Francoz C, et al. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2018 Aug;69(2):406–60. 17. Asaeda G, Cherson A, Giordano L, Kusick M. Utilization of air medical transport in a large urban environment: a retrospective analysis. Prehospital Emerg Care Off J Natl Assoc EMS Physicians Natl Assoc State EMS Dir. 2001 Mar;5(1):36–9. 18. Yao H, Samoukovic G, Farias E, Cimone S, Churchill-Smith M, Jayaraman D. Safety and Flight Considerations for Mechanical Circulatory Support Devices During Air Medical Transport and Evacuation: A Systematic Narrative Review of the Literature. Air Med J. 2019 Apr;38(2):106–14. 19. Bhalala US, Srivastava N, Gothard MD, Bigham MT. Cardiopulmonary Resuscitation in Interfacility Transport: An International Report Using the Ground Air Medical Quality in Transport (GAMUT) Database. Crit Care Res Pract. 2020;2020:4647958.

Despre intoxicații în zbor! Gabriela Grigoraşi Universitatea de Medicină şi Farmacie ,,Grigore T. Popa” Iaşi Mihaela Corlade-Andrei Universitatea de Medicină şi Farmacie ,,Grigore T. Popa” Iaşi Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă ,,Sf. Spiridon”Iaşi Diana Cimpoeşu Universitatea de Medicină şi Farmacie ,,Grigore T. Popa” Iaşi Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă ,,Sf. Spiridon”Iaşi În ultima decadă transportul aerian a devenit accesibil unui segment mare de călători, determinând implicit o creştere a incidenţei urgenţelor ce pot să apară pe timpul zborului. Urgenţele medicale pot fi consecinţe directe ale zborului la mare altitudine, iar altele complicaţii ale unor afecţiuni preexistente, cele mai importante fiind urgenţele cardiorespiratorii și expunerea accidentală la toxice. La nivel mondial, urgențele medicale sunt estimate la aproximativ 350/zi, respectiv 1/14.000 pasageri. Incidența stopului cardiac în zbor este de 1000 de cazuri pe an, reprezentând 0,3% din totalul urgențelor medicale de zbor la nivel global. Substanțele și materialele folosite pe durata utilizării unei aeronave pot conține ingrediente periculoase, unele cu toxicități ridicate necesitând o atenție sporita la manipulare și utilizare. Unele activități operaționale sau de întreținere, neefectuate în condiții maximale de siguranță pot să producă expuneri nedorite la toxice în rândul personalului aeronavei cât și a pasagerilor prin contaminarea aerului din cabina aeronavei. Este binecunoscut riscul cresut de cancere și de translocații cromosomiale în rândul piloților și a însoțitorilor de zbor, secundar expunerii la radiații ionizante. Managementul urgenţelor medicale în timpul zborului reprezintă o provocare, datorită spaţiului restrâns, zgomotului ambiant și lipsa documentelor care să ateste istoricul medical a pacientului. Cuvinte cheie: urgenţe medicale, urgenţe în zbor, radiații ionizante În ultima decadă transportul aerian a devenit accesibil unui segment mare de călători, determinând implicit o creştere a incidenţei urgenţelor ce pot să apară pe timpul zborului. Aproape 2 miliarde de oameni călătoresc la bordul companiilor comerciale aeriene anual. La nivel mondial, urgențele medicale sunt estimate la aproximativ 350/zi, respectiv 1/14.000 pasageri (1). Furnizorii de servicii medicale dar și 33

călătorii trebuie să fie conștienți de potențialele riscuri pentru sănătate asociate călătoriilor cu avionul. Schimbările de mediu și modificările fiziologice care apar în timpul zborurilor duc la hipoxie ușoară, se pot exacerba afecțiunile medicale cronice sau pot declanșa evenimente medicale acute în timpul zborului. Asocierea dintre tromboembolismul venos și zborurile pe distanțe lungi, expunerea la radiații cosmice și calitatea aerului din cabină sunt probleme tot mai mari de îngrijire a sănătății asociate călătoriilor cu avionul. Evenimentele medicale din timpul zborurilor sunt din ce în ce mai frecvente, deoarece un număr tot mai mare de persoane cu afecțiuni medicale preexistente aleg să călătoreasca pe calea aerului (2, 3). Urgențele medicale ce pot apare în timpul unui zbor (IME) sunt frecvente și apar într-un mediu complex cu resurse medicale limitate. Personalul medical îmbarcat în calitate de pasageri este deseori rugat să intervină pentru a trata pasagerii bolnavi împreună cu echipa de zbor, mulți având o experiență limitată de lucru în acest tip de mediu. Se estimează că urgențele medicale în zbor apar în aproximativ 1 la 604 zboruri sau 24 la 130 IME la 1 milion de pasageri. Aceste evenimente se petrec într-un mediu unic (4,5). Dintre urgențele medicale întâlnite pe parcursul unui zbor (fig.1), sincopa este cea mai frecventă cu o incidență de 30%, secondată de urgențele gastrointestinale (15%), urgențe respiratorii (10%), urgențe cardiovasculare (7%) și nu în ultimul rând urgențe determinate de consumul de substanțe de abuz (3 %) (6).

Fig.1 Urgente generate de substante de abuz si incidenta stopului cardiorespirator: evaluare si management terapeutic- preluare de pe https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2719313 34

Cu trei decenii în urmă, calitatea aerului din cabină nu reprezenta o problemă iar incidența bolilor secundare expunerii la aerul din aeronave era neobișnuită în rândul pasagerilor și al echipajului. Cu toate acestea, se susține că avioanele moderne prezintă, în general, amenințarea de boală prin intermediul sistemelor de ventilare ale acestor aeronave care sunt proiectate pentru o eficiență optimă, lăsându-le expuse la deficiențe în reciclarea aerului și blocând noxele de la evacuările motorului de la jeturi. de la intrarea în părțile locuite ale aeronavei. S-a susținut că noxele aerotoxice sunt cele mai frecvente în cabină și că echipajul tehnic este cel mai sensibil la sindromul aerotoxic (7). Termenul de sindrom aerotoxic (ATS) a fost propus acum 20 de ani pentru a descrie un cumul de simptome raportate de piloți și echipajul de cabină după expunerea la fluide hidraulice, ulei de motor și produse de piroliză în timpul zborului. Fluidele hidraulice și uleiul de motor conțin un număr mare de substanțe chimice potențial toxice, inclusiv diferiți compuși organofosfați (OPC). Cu toate acestea, ATS nu este încă recunoscut ca și diagnostic valid în aviație sau în medicina generală, deoarece incidența și etiologia continuă să fie dezbătute (8). Deși aerul de la motoarele cu turbină ale avioanelor comerciale cu reacție este utilizat în principal pentru propulsie, unele sunt folosite și pentru reîmprospătarea și completarea aerului din cabină. Ca rezultat al scurgerilor de etanșare, uleiul de motor pirolizat sau uleiul de lubrifiere pot contamina aerul cabinei prin sistemul de ventilație al aeronavei, iar echipajul de zbor și pasagerii pot apoi inhala fumul ars. Expunerea la emisiile din aerul din cabină, indiferent dacă este sau nu poluată, este asociată cu anumite riscuri pentru sănătate. Acest fenomen este cunoscut sub numele de sindrom aerotoxic sau „contaminare a cabinei”. Simptomele sunt nespecifice, constând în principal din oboseală și tulburări cognitive ușoare (fig.2). Efectele adverse posibile asupra sănătății sunt atribuite unor factori, inclusiv fosfat de tricrezil organofosfat, o componentă a uleiului de motor al aeronavei care este puternic neurotoxic. Numeroase studii au legat prezența organofosfaților în aer de sindromul aerotoxic cu simptome adverse raportate de mii de echipaje de aeronave de pe tot globul (9).

Fig. 2 Principalele manifestări ale sindromului aerotoxic-preluare de pe DOI: 10.1080/15563650.2019.1649419 Câmpul magnetic și atmosfera pământului protejează planeta de 99,9% din radiațiile cosmice; cu toate acestea, pentru călătorii în afara protecției câmpului magnetic al Pământului, radiația spațială devine un pericol iar nivelurile de expunere cresc, de asemenea, atunci când călătorim cu avionul, în special la altitudini și latitudini mai mari. Echipajele companiilor comerciale aeriene reprezintă unul dintre grupurile profesionale cu cele mai mari expuneri la radiații ionizante. Membrii echipajului sunt, de asemenea, expuși si la alți factori de risc fizici precum și supuși unei perturbări a ritmurilor circadiene. S-au raportat riscuri crescute în mod constant pentru incidența cancerului de sân la membrii echipajului de sex feminin iar pentru melanom atât la membrii echipajului de sex masculin, cât și la cei de sex feminin. Diverse studii au raportat o incidenta crescută a cancerului cerebral în rândul piloților. Ocazional au fost raportate tendințe de creștere a mortalității sau incidenței cancerului in raport cu creșterea dozei de radiații estimate. Se consideră că radiațiile ionizante contribuie puțin sau deloc la riscurile ridicate de cancer în rândul echipajului aerian, în timp ce excesul de 36

radiații ultraviolete este o cauză probabilă a riscului crescut de melanom (10, 11). Conform Ghidurilor Europene de Resuscitare, toxicele reprezintă una din cele opt cauze reversibile de stop cardio-respirator (SCR), care identificate si tratate prompt cresc sansele de supravietuire a pacientului. Pană în anul 1990, în situatia unui SCR instalat la bordul unei aeronave comerciale, protocolul standard aplicat era aterizarea fortata pe cel mai apropiat aeroport. Dacă se iau în considerare cele 20-30 de minute necesare pentru o aterizare de urgență de la altitudinea de croazieră, plus un timp de 10 minute până la poartă, este clar că în trecut acești pacienți aveau o sansa infima de supravietuire. Actualmente truse medicale de bază și avansate, defibrilatoare externe automate sunt disponibile la bordul aeronavelor pentru a ajuta echipajul de zbor și medicii voluntari în gestionarea urgențelor medicale aparute pe timpul zborului (12). In situatia unei urgente toxicologice la bordul unei aeronave comerciale, prevenirea stopului cardiac reprezintă principalul scop al echipajului de zbor si a medicului voluntar. Se recomandă evaluarea pacientului utilizând abordarea ABCDE, obstrucția de cale aeriană secundar pierderii starii conștientă este o cauză comună de SCR secundar intoxicatiilor cu benzodiazepine, alcool, opiacee, triciclice, barbiturice. Intubația orotraheală precoce a pacienților inconștienți este recomandata reducand riscul de aspiraţie. Hipotensiunea arterială indusă de medicamente răspunde de obicei la fluidele administrate intravenos, dar ocazional este necesară o susținere vasopresivă (de exemplu, perfuzie cu noradrenalină). Medicul din cabină va verifica semnele vitale ale pacienților, precum și modul de măsurare a acestora în mod fiabil - de exemplu, saturația normală a oxigenului la aproximativ 2000 metri altitudine este de aproximativ 90%, iar zgomotul aeronavei poate limita utilitatea unui stetoscop. Piloții și echipajul de zbor sunt instruiti periodic cu privire la procedurile de urgență și utilizarea echipamentelor medicale de urgență, inclusiv defibrilatoare automate externe (AED) și truse de prim ajutor. Majoritatea situațiilor de urgență din zbor rămân nedeclarate sau sunt raportate inconsecvent.

Bibliografie 1. Lapostolle F, Corège D, Sordelet D et all, Is there a doctor on board? , Presse Med. 2010;39(6):626-31. 2. Silverman D, Gendreau M Medical issues associated with commercial flights Lancet 2009 Jun 13;373(9680):2067-77 doi: 10.1016/S01406736(09)60209-9. Epub 2009 Feb 21. 3. Nicholson AN, Cummin AR, Giangrande PL The airline passenger: current medical issues. Travel Med Infect Dis. 2003 May;1(2):94-102. doi: 10.1016/S1477-8939(03)00060-7. 4. Nable JV, Tupe CL, Gehle BD, Brady WJ. In-Flight Medical Emergencies during Commercial Travel. N Engl J Med. 2015 Sep 3;373(10):939-45. doi: 10.1056/NEJMra1409213. 5. Chandra A, Conry S. In-flight Medical Emergencies. West J Emerg Med. 2013 Sep;14(5):499-504. doi: 10.5811/westjem.2013.4.16052. 6. Martin-Gill C, Doyle TJ, Yealy DM. In-Flight Medical Emergencies: A Review. JAMA. 2018 Dec 25;320(24):2580-2590. doi: 10.1001/jama.2018.19842 7. Winder C., Balou J-C. Aerotoxic sydrome: adverse health effects following exposure to jet oil mist during commercial flight Eddington, I, editor. Towards a safe and Civil Society ISBN 0 646 401546 8. de Graaf LJ, Hageman G, Gouders BC, Mulder MF Aerotoxic syndrome: fact or fiction? Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A6912 9. Hageman G, Pal TM, Nihom J, Mackenzie Ross SJ, Berg MVD. Aerotoxic syndrome, discussion of possible diagnostic criteria. Clin Toxicol (Phila). 2020 May;58(5):414-416. doi: 10.1080/15563650.2019.1649419. Epub 2019 Aug 7 10. Langner I, et al. Cosmic radiation and cancer mortality among airline pilots: results from a European cohort study (ESCAPE). Radiat Environ Biophys. 2004. PMID: 14648170 11. Hammer GP, et al. Mortality from cancer and other causes in commercial airline crews: a joint analysis of cohorts from 10 countries. Occup Environ Med. 2014. PMID: 24389960. 12. Donner HJ. Is There a Doctor Onboard? Medical Emergencies at 40,000 Feet. Emerg Med Clin North Am 2017 May;35(2):443-463. doi: 10.1016/j.emc.2017.01.005

Primul ajutor în zbor conform Ghidului European de Resuscitare Anca Hăisan Universitatea de Medicină şi Farmacie ,,Grigore T. Popa” Iaşi UPU – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă ,,Sf. Spiridon”Iaşi Ovidiu Popa Universitatea de Medicină şi Farmacie ,,Grigore T. Popa” Iaşi UPU – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă ,,Sf. Spiridon”Iaşi Diana Cimpoeșu Universitatea de Medicină şi Farmacie ,,Grigore T. Popa” Iaşi UPU – Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă ,,Sf. Spiridon”Iaşi Transportul aerian de persoane a devenit in ultimele decenii o modalitate facilă de deplasare, având ca și beneficii timpul redus de parcurgere a unor distanțe foarte mari ,confort și servicii de calitate și reducerea prețului de călătorie. Secundar creșterii numărului de călători și a tipului de persoane (vârstinci, persoane cu patologii diverse,minori) a crescut și incidența evenimentelor medicale la bord. Primul ajutor ( first aid) se definește ca fiind gesturile și ingrijirea inițială acordată unei persoane care prezintă o afecțiune sau trauma acută. Acordarea primului ajutor poate fi o acțiune inițiată de orice persoană dacă circumstanțele impun acest lucru. Evenimentele de tip urgență medicală apărute în timpul zborului sunt frecvent minore și pot fi gestionate prin manevrele de prim ajutor, insă pot fi și urgențe amenințătoare de viață, care, pe lângă acțiuni de prim ajutor, necesită abordare medicală complexă. Se recomandă ca membrii echipajului să fie instruiți în a acorda primul ajutor și aceste competențe să fie reactualizate la intervale de timp și validate de comisii medicale care vor certifica abilitățile personalului de la bordul aeronavelor de linie. Cuvinte cheie : prim ajutor, transport aerian Transportul aerian de persoane a devenit in ultimele decenii o modalitate facilă de deplasare, având ca și beneficii timpul redus de parcurgere a unor distanțe foarte mari ,confort și servicii de calitate și reducerea prețului de călătorie. Secundar creșterii numărului de călători și a tipului de persoane (vârstinci, persoane cu patologii diverse, minori) a crescut și incidența evenimentelor medicale la bord.(1) 39

Primul ajutor ( first aid) se definește ca fiind gesturile și ingrijirea inițială acordată unei persoane care prezintă o afecțiune sau trauma acută. Acordarea primului ajutor poate fi o acțiune inițiată de orice persoană dacă circumstanțele impun acest lucru. Există și persoane care au fost instruite prin cursuri de prim ajutor să efectueze manevre salvatoare de viață, sau care să prevină agravarea leziunilor inițiale, aceștia fiind numiți salvatori sau first aid providers. Aceștia au competențe în recunoașterea,evaluarea și stabilirea priorităților în acordarea primului ajutor, trebuie să efectueze manevre medicale corecte și adecvate și să identifice limitările și să caute îngrijiri medicale suplimentare când este necesar.Scopurile primului ajutor sunt salvarea vieții, ușurarea suferinței, prevenirea agravării bolii sau leziunii și favorizarea recuperării. Definiția primului ajutor elaborată de ILCOR ( International Liaison Committee on Resuscitation) in 2015 evidențiază nevoia de recunoaștere a leziunii/bolii, cerința de a dezvolta o bază de abilități specifice, de a acorda ingrijiri imediate și simultan de a alerta servicii medicale superioare in funcție de situație. Acordarea primului ajutor trebuie să includă evaluare și intervenții corecte din punct de vedere medical și bazate pe consensuri medicale.(2) Desigur, domeniul primului ajutor nu poate fi pur științific, fiind influențat atât de formare cât și de reglementări, legislație, nevoi.La bordul aeronavelor cu pasageri primul ajutor este acordat de membrii echipajului asistati ,dacă e necesar, telefonic, de cadrele medicale ale companiei aflate la sol și/sau de cadre medicale -pasageri . Organizatiile care reglementează aceste aspecte sunt IATA (International Air Transport Association), AsMA ( Aerospace Medical Association), IAASM ( International Academy of Aviation and Space Medicine) si EASA (European Union Aviation Safety Agency). Aceste autoritati au recomandat prezenta la bordul aeronavelor de linie, in functie de numărul de călători, durata zborului,și tipul de companie, a unor dispozitive medicale de tipul “First Aid Kit”, Ëmergency Medical Kit”, Universal Precaution Kit,si a defibrilatorului semiautomat extern(1,3). Trusa de prim ajutor ( First Aid Kit) conține antiseptice lichide și impregnate in comprese, comprese uscate, feșe de diferite marimi, pansamente ocluzive oculare, pansamente pentru arsuri, banda adeziva medicală, mănuși, stripuri de apropiere pentru leziuni cutanate, atele, pense, termometru fără mercur, mască faciala unidirecțională pentru resuscitare, manual de prim ajutor și un caiet pentru consemnarea incidentelor la bord.(4) Pe de alta parte, Kitul pentru urgențe medicale contine medicație și fluide si va fi accesat doar de catre pasageri -cadre medicale cu acceptul 40

echipei de la bordul aeronavei, datorită faptului că există variații mari legislative si de competente medicale intre state, fiecare folosire a trusei fiind consemnată detaliat in cadrul jurnalului trusei. Acest kit contine fiole de adrenalină, antihistaminice injectabile,analgezice injectabile si tablete, nitrogligerina spray si comprimate, anticonvulsivante injectabile, antiemetice injectabile, bronhodilatatoare spray, atropină injectabil, corticosteroizi fiole, diuretice, hemostatice, betablocante, aspirina, solutie perfuzabila glucoză 50% și ser fiziologic 0,9%. De asemenea contine medicație orală analgezică, antiemetică, decongestionante nazale, antiacide, antihistaminice și antidiareice.Ca și dispozitive medicale, trusa conține tensiometru, stetoscop, adjuvanti pentru calea aeriană, seringi, canule venoase, perfuzoare, garou, antiseptice, manuși, sonde urinare, pensă cordon ombilical, lanternă, mască și balon de ventilație, precum și carduri cu protocoale medicale specifice. In 2019 AsMA a revizuit componența trusei medicale și a exclus adjuvantii de cale aeriană și a adăugat antagonisți de opioide, naloxona(1). Kitul universal de protecție este folosit cu scopul de a reduce contaminarea pasagerilor si echipajului cu produși biologici. Acesta conține mănuși, saci septici, vizieră și/sau ochelari, halat impermeabil, pudră care transforma lichide in granule, soluții antiseptice, servețele umede,prosoape de hârtie. Pandemia COVID 19 a impus echipamente de protecție personală pentru personalul navigant cel putin mască facială, unele companii aeriene impunand vizieră, sau chiar si combinezoane. La momentul actual, purtarea măstii faciale este obligatorie pentru toate persoanele in toate spațiile. Defibrilatorul automat extern este recomandat, și obligatoriu pentru aeronavele care transportă mai mult de 100 pasageri si durata zborului e mai mare de o oră. Pulsoximetru, deși recomandat, nu se află pe lista dispozitivelor medicale ale aeronavelor de linie. De asemenea au fost recomandări pentru urgențele pediatrice, inclusiv pen-urile cu adrenalină in dozaje pediatrice. Urgențele medicale apărute în timpul zborului au crescut ca număr și varietate, odată cu creșterea abruptă a numărului de pasageri. Deși, în marea majoritate acestea sunt reprezentate de probleme minore, adesea neraportate, totuși sunt citate și veritabile urgențe medicale și chiar decese. Până acum nu există o statistică reală, datorită lipsei unor protocoale unitare la nivel mondial de raportare a acestor situații, și prin faptul că, odata ajuns la sol, pasagerul- pacient nu mai este urmărit ca și evoluție a patologiei sale. De asemenea, nici o agenție nu centralizează numărul evenimentelor medicale apărute in zbor(5) 41

In paragrafele următoare vom aborda câteva situații care impun acordarea primului ajutor. Pierderea stării de conștiență. În această situație trebuie evaluată starea pasagerului prin stimuli verbali și tactili, intrebând-o cu voce fermă, de preferat în limba maternă sau o limbă internațională,cum se simte, si, simultan o scuturăm de umeri. Dacă pasagerul nu reacționează, se va iniția protocolul de suport vital de bază, în secvența airway, breathing, circulation. Eliberarea căii aeriene ( prin hiperextensia capului și ridicarea mandibulei), verificarea respirației timp de 10 secunde prin manevra simultană privește expansiunea cutiei toracice, ascultă, simte fluxul de aer, sunt manevre care expun la aerosoli. Pandemia COVID 19 a impus modificarea protocolului de Basic life support pentru persoane laice, astfel toate aceste gesturi au fost suprimate, modalitatea de evaluare a respirației fiind doar vizuală. Dacă persoana nu respiră, se ințiază manevrele de resuscitare. Victima trebuie așezată la orizontală pe plan dur, aspect care poate fi complicat și consumator de timp intr-o aeronava unde spațiul este limitat. Compresiunile toracice in recomadarea generală se efectuează optim prin pozitionarea salvatorului in lateralul victimei, in dreptul toracelui, și perpendicular pe sternul pacientului, fapt imposibil in interiorul avioanelor. De aceea, se recomanda adaptarea manevrelor de compresiuni toracice, salvatorul pozitionandu-se in spatele capului sau ”incalecand” peste bazinul persoanei. Zona pentru compresiuni toracice ramâne 1/2 inferioara a sternului. Având in vedere faptul că și aceste compresiuni degajă aerosoli, recomandarea actuală este să fie acoperit nasul și gura victimei fie cu mască conectată la balonul de ventilatie care prezintă filtru HEPA la capătul distal, fie cu un prosop sau alt textil disponibil, atunci când victima este suspectă COVID. Practic, dacă rămâne valabilă condiția de imbarcare testul Pcr pentru Sars Cov 2 negativ, aceste măsuri nu sunt necesare, insă, ca o măsura generală de protecție personală se recomandă evitarea respirațiilor gură la gură pentru subiecții adulți. După ințierea compresiunilor toracice, acestea vor fi minim intrerupte. Dacă se pot efectua ventilații pe mască și balon, se va respecta raportul de 30 compresiuni toracice la 2 ventilații consecutive. Frecvența compresiunilor toracice este de 100-120 pe minut, adancimea acestora de 5-6 cm, iar timpul de comprimare al cutiei toracice trebuie să fie identic cu cel de decompresie, altfel spus, toracele trebuie să revină la forma ințială inainte de următoarea compresiune toracică.(1) Defibrilatorul trebuie folosit cât mai precoce după identificarea unui stop cardio-respirator, stiindu-se faptul că până la 70% din ritmurile inițiale ale stopului cardiac la adult sunt ritmuri șocabile, care se epuizează cu fiecare 42

minut. După atașarea padelelor autocolante pe toracele victimei conform indicațiilor de pe acestea (una parasternal drept subclavicular și cealaltă în spatiul 5 intercostal pe linia axilară anterioară) și deschiderea dispozitivului, se urmează indicațiile verbale ale aparatului, respectiv: prima indicație va fi “nu atingeti pacientul,se analizeaza ritmul !”.Daca defibrilatorul identifica un ritm socabil ( fibrilatie ventriculara sau tahicardie ventriculara), urmatoarea comanda va fi “nu atinge pacientul ! apasa butonul rosu!”si victima va primi soc electric. Defibrilatorul va recomada sa continuam resuscitarea, iar dupa 2 minute ne va indica sa ne oprim, sa nu atingem pacientul pentru ca urmeaza o noua analiza a ritmului. Daca in urma analizei ritmului electric cardiac, computerul identifica activitate electrica organizata, va recomanda verificarea pulsului la artera carotida, prezența acestuia impunând oprirea resuscitării și reevaluarea victimei. Sansele de supraviețuire cresc dacă protocolul de suport vital de bază va fi continuat cu cel avansat, care insa necesită expertiză medicală. Statistica referitoare la stopul cardiac și decesul in timpul zborului, raportat la numarul de pasageri anual reprezintă un procent mic, se aproximativ 0,3 %. ( 6,7) Pierderea stării de conștiență (evaluată verbal și tactil) cu păstrarea respirației și circulației spontane, reprezintă starea de comă. Măsurile inițiale de prim ajutor constau in mentinerea permeabilității căilor aeriene fie prin susținerea manuală a mandibulei în poziție ridicată, fie prin poziția laterală de siguranță a victimei asezată pe un plan dur, în semidecubit lateral. Se administrează oxigen și se caută inițial cauzele rapid reversibile, hipoglicemia și supradoza de opioid. Hipoglicemia poate fi precipitată de administrarea insulinei, astfel pasagerii invecinați ar putea oferi informații, iar clinic, victima este inițial agitată, cu senzația de foame, ulterior apare alterarea statusului mental insoțită de transpirații abundente.(1) Starea victimei se corectează relativ rapid prin administrarea de glucoză 50% intravenos pentru cei inconștienți, iar pentru victimele care pot executa comenzi, sucurile indulcite cu zahăr sau miere vor ameliora simptomele. Supradoza de opioid se manifestă prin comă liniștită, bradipneică,cu risc mare de stop prin inhibiția centrului respirator și mioză. Toate aceste simptome apar brusc dupa inhalarea sau injectarea de drog, victimele prezentand indicii despre adicție, respectiv eroziuni ale mucoasei septului nazal sau urme de flebite pe traseele venoase ale membrelor superioare. Coma este rapid reversată prin administrarea de naloxon, acum disponibilă și sub formă de spray nazal.(1) 43

Pentru alte tipuri de come se caută semne neurologice ca modificările simetriei faciale, de vorbire sau motorii FAST ( face, arm, speech tool), și decizia de aterizare se face după consultarea cu echipa medicală de la sol și comandantul aeronavei. In acest caz, măsurile de prim ajutor se referă la menținerea permeabilității căilor aeriene, oxigenoterapie . Alterarea statusului mental de scurtă durată ( sincopă, lipotimie) este reversibilă la stimularea tactilă fermă, ghidurile actuale nu recomandă stimularea dureroasă. Se va evita poziția sezândă pe scaun care poate accentua hipoperfuzia cerebrală intr-un episod de hipotensiune. Reacțiile anafilactice sunt ușor de diagnosticat, iar tratamentul de primă intenție se referă la administrarea de adrenalină intramuscular cu ajutorul stilourilor preumplute, a comprimatelor de antihistaminice și oxigenoterapiei. Poate fi necesară o a doua doză de adrenalină dacă simptomele persistă mai mult de 10- 15 minute(1). Ghidul de resuscitare actual recomandă ca și măsuri de prim ajutor administrarea aspirinei 150-300 mg comprimate masticabile, atunci când se suspicionează o durere de tip cardiac. Ulterior o evaluare medicală e necesară(1). Leziunile traumatice în timpul zborului pot apare în timpul turbulențelor, sau la decolare, atunci când nu se respectă măsurile de siguranță. Acestea sunt in general minore, totuși s-au raportat contuzii cranio-cerebrale și de coloană cervicală, traumatisme faciale, inclusiv arsuri cu lichid fierbinte, avulsii dentare, entorse, luxatii sau plăgi, cele mai afectate fiind membrele superioare(7). Manevrele de prim ajutor constau în pozitionarea segmentului afectat intr-o pozitie antalgică, imobilizat ușor cu feșe, și evitarea poziției proclive. Pansamentele compresive sunt destinate leziunilor sângerânde. Leziunile de tip arsură se vor acoperi cu pansamente dedicate, impregnate cu soluții care impiedică continuarea procesului patologic, calmarea durerii și promovarea vindecării.(1) Evenimentele de tip urgență medicală apărute în timpul zborului sunt frecvent minore și pot fi gestionate prin manevrele de prim ajutor, insă pot fi și urgențe amenințătoare de viață, care, pe lângă acțiuni de prim ajutor, necesită abordare medicală complexă. Se recomandă ca membrii echipajului de bord să fie instruiți în a acorda primul ajutor și aceste abilități să fie reactualizate la intervale de timp și validate de comisii medicale care vor certifica abilitățile practice și competențele personalului de la bordul aeronavelor de linie. Aceste competențe se referă atât la respectarea unor protocoale medicale adoptate de compania 44

aeriană și în conformitate cu ghidurile medicale, cât și la însușirea de manevre practice ca recunoașterea problemei, utilizarea defibrilatorului și efectuarea de compresiuni toracice, administrarea adrenalinei intramuscular, cât și de comunicare cu echipa medicală de la sol. Bibliografie 1. Paulo Alves, Elizabeth Wilkinson, David Powell; Simon May,etc. AsMA/Travel-Publications/FAA-med-kit-Guidance-Document-June2019 2. DavidA.Zidemana, EmmyD.J.DeBuckb, EuniceM.Singletary. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015Section9.First aid. Resuscitation95(2015)278–287 3. Medical Emergencies: Managing In-flight Medical Events(Guidance material for health professionals) Produced by: Aerospace Medical Association Air Transport Medicine Committee) 4. International Air Transport Association (IATA) Medical Manual, http://www.iata.org/whatwedo/safety_security/safety/health/Pages/ind ex.aspx, accessed November 2012 5. Mattison MLP, Zeidel M. Navigating the challenges of in-flight emergencies. JAMA 2011Published online May 6, 2011 6. Valani R, Cornacchia M, Kube D. Flight diversions due to onboard medical emergencies on international comercial airline. Aviat Space Environ Med 2010:81(11):1037-1040 7. Mahony PH, Myers JA, Larsen PD, Powell DMC, Griffiths RF. Symptom-based categorization of in-flight passenger medical incidents. Aviat Space Environ Med 2011:82(12):1131-1137

Insuficiența cardiacă acută și zborul – mult aer, dar nu unde trebuie: fight or...flight? Radu Miftode Universitatea de Medicină și Farmacie „Gr. T. Popa” Iași Spitalul Clinic Județean de Urgență „Sf. Spiridon” Iași Antoniu-Octavian Petriș Universitatea de Medicină și Farmacie „Gr. T. Popa” Iași Spitalul Clinic Județean de Urgență „Sf. Spiridon” Iași Prevalența cazurilor de insuficiență cardiacă (IC) se situează pe un trend crescător la nivel mondial, la fel și numărul persoanelor cu IC care călătoresc cu avionul, pe distanțe tot mai mari. Acești pacienți sunt mai predispuși să întâmpine decompensări ale patologiei cardiace în timpul zborului, necesitând uneori tratament în urgență și echipament adecvat. Cu toate acestea, există doar studii observaționale limitate despre abordarea pacienților cu IC în timpul zborului, cu date inconsistente în ceea ce privește managementul acestora. Am evaluat condițiile care pot fi uzual întâlnite la un pacient cu IC în timpul zborului și am evidențiat cele mai importante aspecte care pot exacerba IC în timpul călătoriei cu avionul. În ambientul limitativ al cabinei aeronavei, pacienții cu IC pot prezenta mai frecvent dispnee, aritmii, edeme periferice, alterarea statusului mental și episoade tromboembolice, comparativ cu subiecții normali. Apariția manifestărilor clinice poate fi indusă de anumiți factori întâlniți în timpul zborului, cum ar fi presiunea mai scăzută a O2 din cabină, anxietatea provocată de diverși factori stresori sau necomplianța terapeutică asociată călătoriilor prelungite. Deși pacienții cu IC stabilă pot tolera fără incidente un zbor de durată medie, este necesar a se identifica înainte de imbarcare pacienții cu risc crescut de decompensare. Cuvinte cheie: insuficiență cardiacă; zbor; decompensare; evaluare INTRODUCERE ȘI DATE EPIDEMIOLOGICE Pentru a înțelege importanța temei abordate, trebuie să evidențiem dimensiunea epidemiologică a problemei. In următoarele rânduri vom evalua, comparativ, evolutia prevalenței multianuale atât a IC, cât și a numărului de pasageri transportați pe cale aeriană. 46

Aproximativ 2 miliarde de persoane de pe întreg Globul zboară cu avionul cel puțin o dată pe an (1) fiind de la sine înțeles riscul semnificativ de apariție a unor evenimente cardiovasculare nedorite pe parcursul călătoriei, mai ales în cazul pacienților cu insuficiență cardiacă decompensată (IC). Tot mai multe companii aeriene dispun de aeronave moderne dotate cu echipamente de bord specifice și cu personal însoțitor calificat în mod corespunzător (experiență medicală). Pe de altă parte, în ciuda disponibilității unor noi mijloace terapeutice, prevalența IC și a ratelor de spitalizare asociate acesteia au crescut constant, iar Organizația Mondială a Sănătății a recunoscut IC ca afecțiune epidemică a acestui secol (2). Statisticile recente ale societăților americane de cardiologie evidențiază IC drept una dintre principalele cauze de spitalizare și deces în Statele Unite și Europa, prevalența IC la adulții din SUA (cu vârsta mai mare de 18 ani) în 2010 a fost de aproximativ 6,6 milioane (2,8%), estimându-se că va ajunge la aproximativ 9,6 milioane de persoane în 2030 (3). Aceste trenduri ascendente pot fi direct legate atat de evolutia demografică, de creștere a populației globale, dar si de apariția unor servicii aeriene care facilitează călătoriile internaționale, precum companiile low-cost. De altfel, o dată cu introducerea, în 1990, a primului zbor low-cost, se observă o explozie ulterioară a numărului de pasageri transportați, o democratizare a zborului, acesta nemaifiind considerat un serviciu de lux. Și,deși din perspectivă medicală, partea financiară trebuie să fie în plan secund, totuși trebuie să avem în vedere impactul economic produs de IC, un impact estimat în diferite studii recente la zeci de miliarde de dolari, cu o dublare a costurilor asociate IC până în 2030 (4). Paradoxal, deși este asociată cu o mortalitate crescută, incidența și prevalența IC sunt direct corelate cu creșterea speranței de viață în rândul populației. În egală măsură, nu trebuie neglijată nici dimensiunea economică a transportului aerian, această industrie având o cifră de afaceri cumulată la nivel mondial de peste 800 de miliarde de dolari (5). Ca să ne facem o idee, reprezintă cam de 4-5 ori mai mult decât întregul produs intern brut al României, creând sute de mii de locuri de muncă și întreținând, direct și indirect, milioane de persoane. Punând cap la cap aceste aspecte, este lesne de înțeles de ce a intrat în atenția publicului larg patologia cardiacă agravată în contextul zborului. Vom exemplifica practic printr-un studiu care a inclus aproape 500 de pacienți cu IC care au efectuat călătorii cu avionul (6). Dintre 47

aceștia, mai mult de o treime au declarat un anumit grad de decompensare cardiacă, cele mai frecvente simptome fiind dispneea, edemele membrelor inferioare, amețelile și durerile toracice. Foarte interesant însă, nu doar zborul per se a declanșat aceste probleme, ci și logistica adiacentă. De exemplu, 10% dintre pacienți au fost simptomatici în zona de îmbarcare, fiind un procent similar cu cel din timpul zborului. Însă cei mai mulți s-au plâns de agravarea IC la destinație. Bineînțeles, sunt mai mult aspecte de luat în considerare, pornind de la durata zborului și până la statusul de bază al fiecărui pacient în parte. CABINA AERONAVEI: UN MEDIU OSTIL...INIMII Deși la altitudini mari am fi tentați să credem că aerul este curat și în exces, totuși, pentru a funcționa optim, miocardul are nevoie de oxigen, iar aici intervine sursa problemelor pacienților cu IC, și anume hipoxia din timpul zborului. Să detaliem: La nivelul mării, aerul atmosferic are o presiune de aproximativ 760 mmHg, cu o presiunea parțială a O2 atmosferic de 160 mm Hg, valori ce corespund unei concentrații de O2 din aerul atmosferic de 21% sau unui FiO2 de 0.21. La altitudinile de croazieră, de 9000-12000 de m, situatia se schimbă dramatic, O2 nemaireprezentând decât 5% din volumul gazos sau un FiO2 de 0.05, total incompatibil cu viața. Pentru a compensa acest aspect, cabinele aeroneavelor sunt presurizate la ~600 mmHg, cu un FiO2 de 0.16 (7). Și totuși de ce ar trebui să cunoaștem aceste date destul de aride? Deoarece, prin indiciele Horowitz (sau raportul P/F) acestea influențează direct presiunea parțială a oxigenului din sange. Practic, în mod normal raportul dintre PaO2 si FiO2 este în jur de 400-500. Sa nu omitem relația dintre SaO2 si PaO2, fiecărei scăderi de 1% a SaO2 îi corespunde o scădere de 4 mm Hg a PaO2 (8). Practic, la o valoare a SaO2 de 95%, PaO2 va fi 80 mmHg, iar la 90% va fi de 60 mmHg, în acest caz, fără discuție putând vorbi de un status hipoxic clar. Hipoxia determină vasocontricție pulmonară, cu o creștere a rezistenței vasculare pulmonare. În plus, determină hiperactivare simpatică, cu tahicardie și o creștere inițială, temporară, a debitului cardiac. Totuți, în contextul vasodilatației sistemice, efectul net este de scădere a TA, lucru care agravează tahicardia și poate produce o decompensare a IC. La risc crescut se află pacienții cu IC care au presiuni pulmonare de bază deja crescute în mod semnificativ, cum ar fi cei care 48

suferă de cardiomiopatie dilatativă, IC de cauza valvulară sau în contextul unei malformatii cardiace congenitale, cum ar fi defectul septal. Iar aici intervine un alt mecanism incriminat în agravarea IC in timpul zborului: stresul. Desi, în mod clasic, zborul a reprezentat un deziderat, un ideal al întregii omeniri, în ziua de astăzi este mai degrabă considerat o sursă importanta de stres, chiar pentru o persoană complet sănătoasă. S-a demonstrat că 40% din pacienții cu IC prezintă anxietate marcată, nivelul acesteia fiind cu 60% mai mare comparativ cu subiecții sănătoși (1). Intensitatea descărcării catecolaminergice din timpul zborului este variabilă și poate fi declanșată de probleme tehnice ale aeronavei, de fenomene meteo extreme sau de prezența claustrofobiei. Problemele de altitudine se întrepătrund cu cele de atitudine terapeutică și igienodietetică în cazul pacienților cu IC, per total cabina aeronavei nefiind un mediu prietenos cu aceștia. Amintim de spațiul restrâns, mai ales la nivelul membrelor inferioare, grevat de o poziție fixă incomodă, din cauze dependente sau nu de greutatea corporală a pacienților. Trebuie să menționăm, mai ales în ultima perioada, de programele de divertisment-foarte atractive- care predispun la urmărirea de episoade consecutive multiple, omițând efectuarea de mișcări de stretching și crescând riscul de evenimente tromboembolice. Cabina este un mediu cu umiditate scăzută, aspect care coroborat cu un consum uzual de cafea, ceai sau băuturi alcoolice, determină un risc semnificativ de deshidratare, risc care este amplificat de medicația diuretică prezentă la foarte mulți pacienți cu IC. În plus, deshidratarea determină un status hipercoagulant prin creșterea vâscozității sângelui, crescând de asemenea postsarcina și, implicit, consumul miocardic de O2, dar determinând și o exacerbare a riscului de tromboze venoase si embolii pulmonare. Toate aceste aspect sunt, de altfel, frecvent incriminate ca factori de risc în decompensarea unei IC anterior stabile (1).

Figura 1 Elemente care pot precipita decompensarea unei insuficiențe cardiace în timpul zborului Nu putem omite efortul fizic determinat de transportul bagajelor, precum și distanțele lungi între terminalele de îmbarcare, ce induc un efort greu tolerabil la pacienții cu IC moderat-severă. Chiar și la cei cu forme usoare, un efort fizic brusc sau prelungit poate precipita apariția de fenomene ischemice, cu decompensarea IC. De asemenea, complianța terapeutică a pacienților cu IC este serios perturbată de un voiaj cu avionul, fie că vorbim de disconfortul fizic și psihic în contextul utilizării diureticelor și al accesului restrictiv la toaleta aeronavei, fie de dificultăți în a respecta cu strictețe orarul de administrare al medicației/ condiții improprii administrării, cauzate de exemplu de confiscarea recipientelor cu lichide. Un alt aspect de multe ori ignorat este meniul din timpului zborului, total inadecvat pacientilor cu patologie cardiometabolică, în general, sau celor cu IC, in special. Meniul este compus de cele mai multe ori din alimente hiperprocesate, conservate, cu un conținut ridicat de sare, zahăr si grăsimi saturate. Acestea agravează deshidratarea sau, dimpotrivă, determină o agravare a simptomatologiei din cauza retenției hidrosaline. Pot induce și tulburări hidroelectrolitice (hipo- sau hiperpotasemie) care sunt generatoare de aritmii, mai ales la pacientii aflați sub tratament cu digoxin sau blocante ale sistemului renină-angiotensină-aldosteron. Trendul actual este de a include în meniul de zbor snackuri naturale, formate din fructe proaspete și nuci sau alte semințe vegetale nutritive. 50

Bineînțeles, stresul mai poate fi cauzat de termenii restrictivi de acces/ îmbarcare/ documente de călătorie/ aglomerație/ mediu străin/ zboruri anulate. Anxietate marcată prezintă în mod special pacienții cu IC purtători de dispozitive cardiace implantabile (DCI) atunci când trec prin zonele de controale, cu declanșarea alarmelor. Deși pericolul epidemiologic este global, totuși gradul de risc diferă de la o regiune la alta, la fel și condițiile de carantină. De aceea, pentru a evita o sursă suplimentară de stres și de alte probleme logistice, este indicată consultarea siteurile direcțiilor de sănătate publică, dar și ale ministerului afacerilor externe, unde se precizează și anumite pericole locale, fie că vorbim de riscul terorist, de fenomene meteo extreme sau de greve ale transportatorilor. Un aspect foarte important este dat de schimbarea fusului orar. Pe lângă fatigabilitatea inerentă și posibilele confuzii în ceea ce privește orarul administrării medicației, de maximă importanță este programarea adecvată a stimulatorului cardiac în funcție de fusul orar, știut fiind faptul că, pentru economisirea bateriei, unele dispozitive stimulează cu o frecvență inferioară pe parcursul nopții, sau mai exact- al intervalului de somn al pacientului.

Figura 2 Aspecte cronoterapeutice induse de călătoriile lungi cu avionul SOLUȚII: DE LA PREVENȚIE LA...SELECȚIE In toată această listă de posibili factori decompensatori se pune întrebarea legitimă daca pacientul poate efectua zborul in conditii de 51

siguranta. Pentru unele companii aeriene sunt necesare certificate medicale (MEDIF) care să confirme faptul că un pacient este stabil clinic și apt pentru zbor. Aceste formulare vor fi probabil aduse in lumina reflectoarelor de pandemia COVID-19 și de reglementările de zbor ale pacienților contacți sau suspecți. Există personal medical angajat care consiliază diferitele categorii de pacienți înainte de zbor  via telefon, email, aplicații smartphone etc. Se evidențiază astfel importanța telemedicinii în timpul zborului asa numita gardă “on call”de la sol. În ceea ce privește materialele medicale disponibile la bord, Asociatia Internațională a Trasportatorilor Aerieni (IATA) a stipulat o listă minimală, obligatorie. Kitul medical trebuie obligatoriu sa conțină tensiometru automat, stetoscop si pulsoximetru, asta pentru a menționa ceea ce ne interesează în mod special pentru monitorizarea parametrilor vitali. Din nefericire, defibrilatorul automat și concentratoarele de O2 sunt încă opționale pentru multe companii aeriene, care sunt obligate să le asigure la bord doar la cererea expresă a pacientului, avizată de medicul curant, în funcție de MEDIF și de personalul calificat disponibil în acel interval orar Referitor la substanțele medicamentoase, menționăm existența în trusa de prim ajutor a adrenalinei, nitroglicerinei, atropinei dar și a unor terapii mai specifice cum ar fi betablocantele, aspirina sau analgezicsedativele de tip morfinic. De ce ar fi utile acestea din urmă? Pentru că în caz de IC decompensată, eventual cu edem pulmonar acut, sedativele au un rol major, pe lângă efectul anxiolitic, de scădere a tahicardiei stresinduse, unele dintre acestea, cum ar fi morfina și derivații ei, au rol venodilatator, de scădere a presiunii în circulația pulmonară, cu ameliorarea consecutivă a dispneei și chiar a parametrilor hemodinamici. Practic, o IC acută debutată de novo sau o decompensare a unei IC cronice se traduce prin apariția mai multor semne si simptome, de alarmă. Dispneea este cel mai frecvent întâlnit simptom, care traduce practic congestia pulmonară, însă des întâlnite sunt și edemele sau tusea. Un semn de alarmă este dat de alterarea statusului mental, care sugerează o hipoperfuzie cerebrală în contextul unui debit cardiac scăzut. Primul semn al disfuncției ventriculare stângi este creșterea presiunilor cardiace de umplere (PAWP). Volumul bătaie este menținut, dar în contextul unor presiuni intraventriculare crescute care determină congestie venoasă pulmonară și senzația de dispnee. Următoarea etapă este caracterizată prin scăderea volumului bataie și o creștere a frecvenței 52

cardiace. Tahicardia are rol compensatoriu în fazele inițiale, astfel încât debitul cardiac să fie păstrat. Etapa finală se caracterizează prin scăderea debitului cardiac și printr-o creștere suplimentară a presiunilor de umplere. Pe măsură ce acest debit începe să scadă, are loc tranziția între insuficiența cardiacă compensată și cea decompensată, cu semne de hipoperfuzie periferică. Managementul imediat al pacientului cu IC acută este de a aborda problemele amenințătoare de viață, însă fără a ne limita la acestea. Insuficiență respiratorie: cel mai frecvent simptom la acesti pacienti este dispneea, iar insuficiența respiratorie este cea mai frecventă afecțiune amenințătoare de viață Se recomandă repoziționarea imediată a pacientului, cu ajustarea spătarului scaunului la o înclinație de ~30º pentru a obtine o pozitie semiFowler, ceea ce ameliorează travaliul respirator. De asemenea, daca este disponibilă, se va administra oxigenoterapie pe canula nazală sau masca facială, cu un debit inițial de 3-6 l/min, cu monitorizarea permenentă a SaO2, dar și a celorlalți parametri vitali. O atenție specială se impune în cazul pacienților diabetici, uneori hipoglicemia putând determina o agravare a insuficienței cardiace prin activarea neuroendocrină marcată. Simpla măsurare a glicemiei cu ajutorul unui glucometru automat și administrarea unui cub de zahar pot ameliora semnificativ statusul acestor pacienți. În cazul în care nu se constata o ameliorare a statusului clinic, trebuie instituite măsuri mai avansate, bazate în primul rând pe administrarea de terapii farmacologice. Evaluarea profilului hemodinamic este esențială pentru ghidarea măsurilor terapeutice ulterioare. În cazul unui pacient cald și uscat, acesta este cel mai probabil stabil din punct de vedere cardiac. Pacientul cald și umed prezintă debit cardiac normal însă congestie pulmonară marcată, la acesta fiind indicată administrarea promptă de diuretice de ansă și vasodilatatoare, în general aceștia fiind pacienti cu hipertensiune arterială severă. La cel rece și umed, cel mai probabil în șoc cardiogen, cu hipoperfuzie periferică si stază pulmonară, este urgentă administrarea de suport inotrop sau vasopresor precum și titrarea atentă a dozelor de diuretic, în funcție de tensiunea arterială. În cazurile foarte rare de pacienți cold and dry, se va tenta inițial repleția volemică adecvată și dacă aceasta nu restabilește perfuzia, se va institui suport inotrop. Pentru a facilita toate aceste abordări terapeutice, este indicat un abord venos cat mai rapid. 53

Bineînțeles, în paralel cu stabilizarea inițială a pacientului, este foarte importantă decelarea cauzei care a condus la decompensarea cardiacă, măsurile terapeutice ulterioare derivând din identificarea cât mai rapidă a unui factor trigger. Insuficiența cardiacă acută din timpul zborului prezintă ca etiologie mai frecvent întâlnită ischemia, însă o importanță majoră o au și aritmiile (atât ventriculare cât și supraventriculare). Acestea apar mai ales în contextul hipoxiei propriu zise (care prezintă rol artimogen), dar și din cauza hiperactivării simpatice cu descarcare catecolaminergică și potențial pro-aritmic. De asemenea, trebuie amintite fenomenele embolice, frecvente în cadrul călătoriilor prelungite. Chiar o trombembolie pulmonară minoră poate agrava hipoxia de fond și poate determina o decompensare cardiacă prin mecanism hemodinamic, mai ales în condițiile unei suprasarcini presionale la nivelul cavităților cardiace drepte. Nu în ultimul rând, o cauza frecventă de edem pulmonar acut este reprezentată de puseul hipertensiv, prin suprasarcină presională, în contextul hiperactivării sistemelor neuroendocrine, cu retenție hidrosalină sau chiar din cauza necomplianței terapeutice asociată călătoriilor cu avionul. Fără a intra în detalii fiziopatologice, trebuie spus ca trombembolismul venos (TEV) apare cu predilecție la pacienții cu IC și fracție de ejecție diminuată sub 40%, aceștia având un risc de 3 ori mai mare. În mod simetric, și IC este agravată de prezența unui TEV, mai ales în cazul unei embolii pulmonare, din cauza tahicardiei, hipoxemiei și hipotensiunii asociate acesteia. În ceea ce privește aritmiile, vom menționa mai ales aritmiile maligne ventriculare, care sunt o cauza principală de stop cardiorespirator (SCR) în timpul zborului, mai ales la pacienții cu IC. Echipajul de zbor este instruit în mod regulat în acordarea primuluiajutor și chiar în tehnici de basic life support. Totuși, acest instructaj bazal nu le conferă pregătirea medicală necesară abordării unui pacient cu IC acută sau în SCR. Într-un studiu recent s-a ajuns la concluzia că zborurile pe distanțe mici, cu durata de până în 60 de minute, sunt bine tolerate chiar de pacienții cu IC moderat-severă, atât timp cât condițiile din avion sunt optime, fără factori stresori suplimentari. Pacieții cu IC NYHA I-II pot tolera fără oxigen suplimentar chiar și zboruri cu durata de până la 7 h, uneori încadrându-se, la limită, chiar și pentru zboruri transatlantice. Inutil să menționăm că un pacient care prezintă fenomene de IC acută anterior îmbarcării va fi consemnat la sol. Dată fiind etiologia 54

predominant ischemică, post infarct miocardic acut (IMA) a IC acute, consensul specialistilor din studiul VALIANT a stabilit 3 clase de risc pentru pacienții post infarct, parametrul central fiind fracția de ejecție (FE). Astfel, la cei cu FE>45%, zborul poate fi efectuat la minim 3 zile post-IMA, durată ce crește la minim 10 zile în cazul celor cu FE 40-45%. La cei cu disfuncție semnificativă de VS și care prezintă simptome de IC, zborul este interzis până la stabilizarea pacientului sau până la tratamentul etiologic (9). Abordarea pacientului cu IC cronică are la bază efectuarea unui consult cardiologic pre-zbor. Trebuie efectuată o electrocardiogramă de bază pe care să figureze numele și adresa medicului curant al pacientului. Mai mult, util ar fi și ca pacientul să poarte în avion o borsetă specială care să conțină o scurtă scrisoare de la medicul personal în care să fie descrise problemele medicale ale călătorului, precum și doze suficiente din medicatia prescrisă. Pacienții stabili, fără modificarea dozelor de medicație în ultimele 6 săptămâni prezintă un risc minim de evenimente pe durata zborului.

PLANIFICARE ADECVATĂ “FLIGHT TEAM” COSTURI (COMPANIE + PACIENT) COMPLIANȚĂ PACIENT Figura 3 Abordarea multidirecțională a pacientului cu insuficiență cardiacă anterior efectuării unui zbor Pacientii care sunt dispneici la nivelul mării sau care prezintă comorbidități cardio-pulmonare necesită efectuarea unui test de provocare a hipoxiei. Acest test simulează nivelurile reduse de oxigen din aer pe care pacientul le-ar experimenta în mod normal în timpul unui zbor. Uneori se numește „testul fitness-to-fly”, deși acoperă doar dilema necesarului de oxigen pe durata zborului. Alternativa la acesta ar fi testul de mers de 6 m sau alte metode de evaluare a capaciății fizice. Un pacient asimptomatic la o distanță de mers de 100 m sau după urcatul a 12 trepte, este considerat apt de zbor. 55

CONCLUZII Rezumând, trebuie spus că există multiple aspecte și factori de risc care pot determina o exacerbare a sistemelor neuroendocrine la altitudinile de croazieră, care posibil vor dezechilibra o IC în timpul zborului. Acest puzzle fiziopatologic și logistic presupune identificarea și corectarea sau evitarea fiecărui potențial “trigger”, care ar putea provoca o decompensare cardiacă în timpul zborului sau asociată acestuia. Bibliografie 1) Izadi M, Alemzadeh-Ansari MJ, Kazemisaleh D, Moshkani-Farahani M. Air travel considerations for the patients with heart failure. Iran Red Crescent Med J. 2014; 16(6):e17213. 2) de la Fuente Cid R, Hermida Ameijeiras A, Pazo Nunez M, Lado Lado F. [Epidemiology of heart failure. Ratio of epidemic]. An Med Interna. 2007; 24(10):500–4. 3) Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, Benjamin EJ, Berry JD, Borden WB, et al. Heart disease and stroke statistics--2012 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2012;125(1):e2– e220. 4) Lippi, Giuseppe; Sanchis-Gomar, Fabian (2020). Global epidemiology and future trends of heart failure. AME Medical Journal, 5(), 15–15. 5) Paul A. Heidenreich et al. Forecasting the Impact of Heart Failure in the United States. A Policy Statement from the American Heart Association. Circulation: Heart Failure. 2013;6:606–619. 6) Ingle L, Hobkirk J, Damy T, Nabb S, Clark AL, Cleland JG. Experiences of air travel in patients with chronic heart failure. Int J Cardiol. 2012;158(1):66-70. 7) Samuels MP. The effects of flight and altitude. Archives of Disease in Childhood 2004;89:448-455. 8) Madan, A. “Correlation between the levels of SpO2 and PaO2.” Lung India: Official Organ of Indian Chest Society 34 (2017): 307 - 308. 9) Lewis EF, Velazquez EJ, Solomon SD, Hellkamp AS, McMurray JJ, Mathias Jet al. Predictors of the first heart failure hospitalization in patients who are stable survivors of myocardial infarction complicated by pulmonary congestion and/or left ventricular dysfunction: a VALIANT study. Eur Heart J. 2008 Mar; 29(6):748-56.

Ventilația Non-Invazivă și abordarea din perspectiva medicului de medicină de urgență a pacienților cu insuficiență respiratorie acută asociată COVID-19 Tudor Ovidiu Popa UMF „Grigore T. Popa” Iasi, Disciplina Medicina de Urgenta Spitalul Clinic Judetean de Urgenta „Sf. Spiridon” Iasi, UPU-SMURD Anca Haisan UMF „Grigore T. Popa” Iasi, Disciplina Medicina de Urgenta Spitalul Clinic Judetean de Urgenta „Sf. Spiridon” Iasi, UPU-SMURD Gabriela Grigorasi UMF „Grigore T. Popa” Iasi, Disciplina Medicina de Urgenta Spitalul Clinic Judetean de Urgenta „Sf. Spiridon” Iasi, UPU-SMURD Catalin Bouros UMF „Grigore T. Popa” Iasi, Disciplina Medicina de Urgenta Spitalul Clinic Judetean de Urgenta „Sf. Spiridon” Iasi, UPU-SMURD Diana Cimpoesu UMF „Grigore T. Popa” Iasi, Disciplina Medicina de Urgenta Spitalul Clinic Judetean de Urgenta „Sf. Spiridon” Iasi, UPU-SMURD Boala Coronavirus 2019 (COVID-19) este o infecție acută cu potențial sever a tractului respirator, cauzată de SARS-CoV-2. Acest virus a fost izolat drept agentul patogen responsabil de valul de pneumonii de cauza necunoscută în orașul Wuhan din provincia Hubei, din China, în decembrie 2019. Clinic, această pneumonie se manifestă ca o infecție a tractului respirator cu simptome ce variază de la forme ușoare, asemănătoare cu o banală viroză, până la pneumonie virală severă cu sindrom de detresă respiratorie acută, potențial fatală (1). De-a lungul timpului, evoluția ventilației non-invazive (NIV) este semnificativ influențată de avansarea tehnologiei folosite pentru ventilația invazivă (IMV). Era modernă a ventilației mecanice este dominată de NIV, ventilație cu presiune pozitivă intermitentă. Începând cu anii 1990, folosirea presiunii pozitive în susținerea pacienților secțiilor de urgențe și terapie intensivă a căpătat un număr din ce în ce mai mare de adepți, fiind metoda de elecție într-un număr foarte mare de patologii critice.

Inițierea ventilației non-invazive cât mai precoce în cazul pacienților cu forme severe de efectare pulmonară în cadrul infecției cu SARS Cov-2 nu numai că este o metodă sigură și eficientă, dar și reduce necesitatea intubării pacienților și implicit evitarea complicațiilor induse de acest procedeu. Cuvinte cheie: Ventilație non-invazivă, SARS Cov-2, pandemie, oxigenoterapie SCURT ISTORIC AL BOLILOR DETERMINATE DE CORONAVIRUSURI Coronavirusurile aparțin familiei Coronaviridae, incluse recent în ordinul Nidoviridae. În funcție de serotip și de genotip, Coronavirusurile sunt împărțite în patru genuri, α, β, γ și δ, cele capabile să infecteze oamenii (HCoV) aparținând primelor două genuri (2). HCoV sunt în principal cunoscute ca fiind agentul patogen al unor infecții de tract respirator atât superior, cât și inferior, cu o posibilă asociere a simptomelor la nivelul tractului digestiv sau a sistemului nervos. Dintre toate coronaviridele responsabile de infecția la om, 5 au fost descrise în secolul 21, acestea fiind: HCoV-NL63, HCoV-HKU1, HCoV-SARS, HCoV-MERS și SARS-CoV-2. Primele coronavirusuri raportate au fost în anii 1966 – HCoV-229E și 1967 – HCoV-OC43, ambele determinând simptome asemănătoare unei răceli. Inițial, s-a considerat că numai aceste două virusuri sunt periculoase pentru pacienți. În 2003 a avut loc o descoperire, fiind identificate virusurile HCoV-SARS și HCoV-MERS, ambele fiind virusuri cu un rezervor presupus liliacul. Virusul pătrunde la nivelul plămânilor, unde are un efect direct asupra epiteliului alveolar, producând injurie cu insuficiență respiratorie acută consecutivă. Perioada de incubație până la apariția simptomelor infecției cu HCoV-SARS este de 3-7 zile, cu o fază inițială nespecifică, simptomele dominante fiind asemănătoare gripei: febră cu frison, inapetență, fatigabilitate, cefalee, mialgii. Mai rar sunt prezente greața, voma, rinita sau tusea. Aceste simptome pot persista până la 7 zile, urmate de agravarea statusului pacientului, ca urmare a inflamației generalizate de la nivelul căilor respiratorii inferioare, manifestându-se cu tuse uscată, dispnee și insuficiență MECANISMUL PATOGENIC AL SARS-COV-2 Coronavirusurile sunt compuse dintr-o singură moleculă liniară de ARN, cu un diametru de 80-120 nm. SARS-Cov-2, asemenea lui SARS58

CoV și a MERS-CoV aparțin genului β-Coronaviridae. Secvențele genomice ale SARS-CoV-2 și SARS-CoV sunt omologe în proporție de 79%, primul fiind mai aproape de coronavirusurile SARS-like întâlnite la lilieci, comparativ cu cel din urmă. Într-un mod interesant, câteva studii au demonstrat că SARS-CoV-2 utilizează drept receptor Enzima de Conversie a Angiotensinei II (ACE2), asemena SARS-CoV. Coronavirusurile recunosc receptorii corespondenți de pe viitoarea celulă infectată cu ajutorul glicoproteinelor S de pe suprafața virusului. Analiza unui model structural arată că SARS-CoV-2 se leagă de ACE2 cu o afinitate de 10 ori mai mare decât SARS-CoV, la nivele prag de încărcare virală necesară producerii infecției. Aceste rezultate explică capacitatea de a se transmite mai rapid infecția comparativ cu cea dată de SARS-CoV și numărul deja foarte mare de cazuri confirmate cu COVID-19 (3). Bazat pe analiza bazelor de date a ARN-ului din celule ale sistemelor fiziologice majore umane, organele considerate cele mai vulnerabile la infecția cu SARS-CoV-2 datorită nivelelor de expresie a receptorilor pentru ACE2 sunt plămânii, cordul, esofagul, rinichii, vezica urinară si ileonul. (1,3) TRANSMITEREA SARS-COV-2 Studiile epidemiologice anterioare au arătat că sunt implicați trei factori în răspândirea virală: sursa de infecție, calea de transmisie și susceptibilitatea, acești factori fiind implicați și în cazul SARS-CoV-2 (3). SURSA DE INFECȚIE Se consideră că liliecii sunt gazdele naturale ale SARS-CoV-2, iar furnicarii solzoși și șerpii sunt gazdele intermediare. Un studiu al Universității Peking a sugerat că sursa de infecție ar fi șerpii, pentru ca apoi această ipoteză să fie infirmată, negăsind dovezi suficiente pentru a demonstra acest lucru (3). Cu toate că nu sunt studii care să demonstreze cu certitudine sursa infecției, se consideră, în urma unor studii sugestive, că rezervorul de infecție sunt animalele sălbatice. În momentul de față, principala sursă de infecție sunt pacienții purtători purtători de virus (3). Calea de transmisie Picăturile Pflugge și contactul direct sunt cele mai frecvente căi de transmisie a SARS-CoV-2, la care s-ar putea adăuga și transmisia prin aerosoli. În plus, au fost detectate cantități de virus în probe din scaun, tract gastro-intestinal, salivă și urină, sugerând că o cale de infecție ar 59

putea fi tractul digestiv. Pe deasupra, ARN viral a fost găsit în lacrimi și în secrețiile conjunctivale ale pacienților cu COVID-19. S-a postulat și ideea transmiterii verticale de la mamă la făt, în special în ultimul trimestru, dar datele sunt insuficiente, fiind necesare mai multe studii pe această temă (3). Depozite virale în mare cantitate au fost găsite la nivelul mucoaselor nazale si faringiene prin recoltare prin tamponament, la scurt timp după apariția simptomelor și se suspectează că modelul împrăștierii virale este asemănător modelului influenza. Un pacient asimptomatic este purtătorul unei cantități virale similare unui pacient cu simptome prezente. O încărcare virală mare este asociată cu manifestări ale bolii mai severe și risc crescut de progresie spre agravare (1). Răspândirea de la nivelul faringelui este ridicată în prima săptămână de simptomatologie, când manifestările sunt ușoare, sau în perioada prodromală, atingând un nivel maxim în jurul celei de-a patra zile, semnificând replicarea la nivelul tractului respirator superior. Durata medie de răspândire virală este estimată între 8 și 20 de zile după dispariția simptomelor, cu toate acestea, virusul a fost identificat la pacient până la 60 de zile. Încă este neclară capacitatea de transmitere în timpul evoluției tardive. În cazul pacienților ce nu au supraviețuit, răspândirea virusului a continuat până în momentul morții (1). POPULAȚIA SUSCEPTIBILA ȘI LATENȚA VIRALA Multiple studii epidemiologice au raportat că populația în vârstă este cea mai susceptibilă infecției cu SARS-CoV-2, cu o vârstă medie de 75 de ani și că majoritatea deceselor survin la pacienți cu cormorbidități semnificative sau intervenții chirurgicale majore în antecedente (3). Perioada de incubație a bolii este cuprinsă între 2 și 14 zile, unele studii indicând o perioada de până la 21 de zile. În ciuda marii contagiozități a virusului, susținută de studii epidemiologice, se pare că mortalitatea este mai mică decât în SARS sau MERS, numai 4,5% (2). MANIFESTARI CLINICE IN COVID-19 Manifestarea clinică în COVID-19 se aseamănă cu cea din pneumoniile virale (figura V), cu variații ale severității simptomelor de la forme ușoare, până la forme severe. Aproximativ 80% dintre pacienți vor dezvolta forma ușoară de boală, 14% forma severă iar 5% dintre bolnavi vor ajunge în stare critică. Cea din urmă este asociată cu vârsta înaintată și prezența multiplelor comorbidități. Pacienții în vârstă sau cu boli 60

asociate pot face forma ușoară de boală, dar au un risc crescut de deteriorare a stării generale (1). Conform ghidului OMS din data de 13.03.2020, deși majoritatea populației infectate va face forma ușoară de boală, aproximativ 14% vor necesita administrarea de oxigen (forma severă) iar 5% vor necesita internarea într-o secție de terapie intensivă, necesitând ventilație mecanică. Cel mai comun diagnostic la pacienții cu formele grave de COVID-19 este pneumonia severă. În tabloul clinic al bolii pot apărea și simptome atipice, în special în cazul pacienților în vârstă sau al pacienților imunosuprimați, cum ar fi: sincope, delir, confuzie, scăderea capacităților fizice. Alte motive de prezentare la spital pentru care se pot prezenta pacienții cu COVID-19 suprapus sunt infarctul miocardic acut și trombembolismul venos (1). Cele mai comune simptome includ (după 1): febră, tuse, dispnee, mialgii, fatigabilitate și modificări de miros și gust. Simptomele mai puțin întâlnite pot fi (după 1): anorexie, tuse productivă, simptome gastrointestinale, cefalee, rinoree, congestie nazală, dureri toracice, conjunctivită, manifestări cutanate. Algoritmul gestionării unui pacient suspect de infecție cu SARSCoV-2 poate fi împărțit în două scenarii, în funcție de starea clinică a pacientului. Dacă se observă simptome de infecție respiratorie a căilor aeriene superioare, în absența dispneei și cu temperatură sub 38ºC, pacientul este îndrumat către un loc de auto-izolare unde se așteaptă rezultatul testului pentru SARS-CoV-2. Dacă starea pacientului se deteriorează, o ambulanță dedicată pacienților suspecți de COVID-19 îl va transporta către un spital cu secție specializată de boli infecțioase. Acest transport trebuie luat în calcul și în cazul pacienților în stare gravă sau cu comorbidități importante. Transportul pacienților suspectați de COVID-19 ar trebui întotdeauna realizat de către o echipă dedicată numai acestui tip de patologie. TRATAMENTUL PACIENȚILOR CU COVID-19 Până în momentul de față nu există un tratament specific eficient pentru COVID-19 și lucrul cel mai important de realizat este asigurarea unei identificări rapide a pacienților și aplicarea precoce de măsuri suportive pentru ameliorarea simptomelor și de susținere a funcțiilor vitale, în cazurile severe. Tratamentul suportiv din forma severă de COVID-19 Oxigen: Conform ghidului OMS din data de 13.03.2020, se va administra oxigen cu un debit de 5L/minut pacienților cu infecții 61

respiratorii severe sau insuficiență respiratorie, hipoxemie, șoc, sau 𝑆𝑝𝑂 <90%. Se titrează debitul de oxigen pentru a ajunge la o saturație periferică >94%, pe tot parcursul resuscitării. În cazul în care pacientul este în stare critică, se poate folosi masca cu rezervor cu un debit de 10-15 L/minut, poziționarea pacientului în decubit ventral poate ameliora oxigenarea. Administrarea de fluide intravenos: este recomandată adoptarea unei strategii conservatoare la administrarea de fluide pacienților cu infecție respiratorie severă fără semne de șoc, pentru a evita un eventual declin al oxigenării. Terapia anti-bacteriană: Conform Ghidului OMS din 13.03.2020, se poate începe tratamentul antibiotic empiric, în prezența semnelor de infecție bacteriană, fără a aștepta rezultatele testelor microbiologice. În cazul în care se suspectează sepsis sau pacientul îndeplinește criteriile de risc înalt, se începe tratamentul în prima oră de la evaluarea inițială. În cazul în care se pune diagnosticul de pneumonie lobară, se poate începe tratamentul în primele patru ore de la stabilirea diagnosticului. Alegerea tratamentului empiric trebuie făcută luând în calcul tabloul clinic, disponibilitatea medicamentului și date locale epidemiologice despre rezistență și susceptibilitate. Până la excluderea implicării Haemophylus influenza, se va lua în calcul utilizarea unei neuraminidaze. Pentru a minimiza efectele adverse ale terapiei antibiotice, se va reevalua zilnic utilizarea acestora, cu deescaladarea terapiei bazată pe rezultatele microbiologice și a raționamentului clinic. Monitorizarea: se va realiza monitorizarea strictă a pacienților pentru a urmări eventuale semne de deteriorare, cum ar fi avansarea rapidă a insuficienței respiratorii sau apariția semnelor de sepsis, cu începerea imediată a manevrelor suportive, după indicații. În această boală accidentele trombotice și evenimentele ischemice sunt complicații frecvente, fiind astfel recomandată verificarea zilnică a parametrilor coagulării, cu precădere a D-dimerilor. Această precauție trebuie luată în ambele forme de boală, la care se poate asocia cu precauție anticoagularea (4). Ventilația non-invazivă Ventilația non-invazivă și-a dovedit eficacitatea în ultimii 25 de ani, prin numeroase trialuri clinice, cu rezultate pozitive pentru exacerbările BPOC, edemul pulmonar cardiogen, insuficiența respiratorie acută a pacienților imuno-compromiși .Efecte posibil pozitive s-au înregistrat în cazul pacienților cu insuficiență respiratorie postoperatorie, cu traumatism 62

toracic, pentru pacienții care prezintă un risc scăzut de sevraj și în cazul pacienților care nu doresc să fie intubați. S-a putut observa pe parcursul ultimilor ani o creștere a dotării spitalelor și unităților medicale de urgențe cu aparate capabile să asigure NIV, astfel s-a putut folosi această opțiune terapeutică mai des, cu înregistrarea ameliorării supraviețuirii și mortalitatea insuficienței respiratorii scăzută. Se recomandă ca în cazul pacienților cu insuficiență respiratorie de tip II, hipercapnică, dezvoltată pe fondul unei exacerbări BPOC, se va folosi BiPAP. Pacinții cu edem pulmonar cardiogen, dar care nu prezintă șoc sau ischemie cardiacă, sunt pasibili atât pentru BiPAP cât și pentru CPAP, deoarece ambele metode asigură presiunea pozitivă la sfârșitul expirației, benefică în disfuncția ventriculară. Cu toate acestea, dacă pacientul prezintă hipercapnie, este mai benefica BiPAP. Pentru a iniția ventilația, se începe cu presiuni scăzute ( în cazul BiPAP se începe de la 10 cm𝐻 𝑂 pentru presiunea inspiratorie și 5 cm𝐻 𝑂 pentru cea expiratorie), urmând ca apoi să se crească progresiv, în funcție de răspunsul terapeutic. În cazul în care insuficiența respiratorie persistă, în ciuda ajustărilor atât a aparatului de ventilație, cât și a măștii, sau apare o contraindicație pentru BiPAP (de exemplu, voma), se va realiza intubarea orotraheală imediată. Pe de altă parte, dacă insuficiența respiratorie se remite sub ventilația BiPAP, se va reduce progresiv nivelul de asistență ventilatorie, până în punctul în care pacientul este pregătit să reia respirația spontană.(5) Tratamentul pacienților cu COVID-19 este unul complex și adaptat fiecărui caz în parte, în funcție de comorbidități, de starea actuală, de starea sistemului respirator și de timpul scurs de la apariția simptomelor. Se va asigura un tratament suportiv în forma severă de boală, cu administrare de oxigen cu debit de 5L/minut și se poate ajunge până la valori de 10-15L/minut. În forma severă de COVID-19, e recomandabilă utilizarea formelor de ventilație non-invazivă și a metodelor avansate de distribuire a oxigenului pacienților care prezintă semne de deteriorare rapidă sub administrarea standard de oxigen. Pentru pacienții cu insuficiență respiratorie se va lua în calcul utilizarea ventilației non-invazive de tipul CPAP sau BiPAP, aceste manevre putând duce la amânarea sau chiar renunțarea la ventilația mecanică invazivă (Conform Ghidului OMS din 13.03.2020). Deoarece 1-3% din pacienții infectați cu SARS-CoV-2 pot dezvolta ARDS cu forme moderate sau severe, se ridică o dublă problemă: 63

insuficiența paturilor în serviciile de terapie intensivă și numărul limitat de dispozitive capabile să asigure ventilația mecanică pacienților cu IRA. Prin urmare, comunitatea medicală se poate orienta spre folosirea ventilației non-invazive pentru a gestiona din timp pacienții cu COVID19 ce prezintă semne de insuficiență respiratorie hipoxică. Aparatele cu presiune pozitivă cu nivel dublu (BiPAP) sunt dispozitive de ventilație non-invazivă ce pot fi programate și utilizate pentru a întârzia sau chiar de a substitui ventilația mecanică în cazul unor anumiți pacienți cu COVID19, ajutând astfel evitarea supraaglomerării terapiilor intensive. Obiectivele gestionării ARDS includ menținerea 𝑃𝑎𝑂 > 55 mmHg, saturația periferică peste 88% și pH-ul arterial peste 7,25. Ventilația noninvazivă trebuie luată în calcul cât mai repede de la începerea îngrijirilor medicale, cu posibilitatea folosirii unei căști și a unor filtre speciale de filtrare a aerului expirat, pentru protecția optimă a personalului medical. Dacă starea pacientului nu se stabilizează rapid după inițierea NIV, se poate alege intubarea oro-traheală (figura VII) cu continuarea BiPAP invaziv (Robinson, Polos & Stewart, 2020). În prima fază a oxigenoterapiei se va aplica un debit de 5L/minut, cu titrarea progresivă până la obținerea unei saturații periferice peste 90% în cazul adulților și copiilor și între 92-95% în cazul pacientelor gravide. În 5% din cazuri va fi necesară realizarea intubației oro-traheale, dar majoritatea acestor pacienți suferă fie de ARDS, fie de IRA hipoxemică. Pentru cazurile ușoare sau moderate se poate folosi NIV sau canula nazală cu debit crescut, cu continua monitorizare pentru apariția semnelor de insuficiență respiratorie (2). Despre terapia prin ventilație non-invazivă și cea cu canula nazală cu debit mare se poate spune că pot fi utilizate drept strategie preventivă pentru a minimiza intubarea în insuficiența respiratorie acută, cu condiția ca acest mod de terapie să fie alocat unor pacienți cooperativi, de către un personal medical bine pregătit în această privință. În cazul pacienților cu Insuficienă Respiratorie Ac aflați sub ventilație non-invazivă, prin combinarea efortului muscular cu volumul de aer asigurat de aparatul aflat în modul de ventilație asistată se poate crea un volum curent expirator mare (VTE). Prin urmare, monitorizarea VTE și a eventualelor scurgeri de aer din afara sistemului sunt de o importanță majoră. La un aparat de ventilație cu circuit de vehiculare a aerului dublu, în ambele sensuri, volumul de aer pierdut prin scurgeri se poate calcula prin diferența dintre volumul curent inspirator oferit de aparat și volumul expirator curent (VTE). Prin urmare, volumul efectiv de aer ce ajunge la pacient este reprezentat de VTE. La majoritatea pacienților cu hipoxemie 64

moderat-severă, un VTE de 6-8mL/kg a fost imposibil de atins prin ventilația non-invazivă, valorile crescute ale VTE asociindu-se independent cu o rată mare de eșec al ventilației non-invazive. Astfel, necesitatea utilizării VTE mai mare de 9,5 mL/kg în primele patru ore de NIV la pacienții cu 𝑃𝑎𝑂 /𝐹𝑖𝑂 <200 mmHg a prezis cu precizie eșecul NIV. (6) O altă metodă de asigurarea a ventilației non-invazive, cea realizată prin intermediul unei căști, se poate practica în locul celei convenționale, cu mască facială. Această metodă se pare că are avantajul de a reduce procentul de pacienți ce necesită intubație oro-traheală, de la 61% la 18%. Deoarece în acest context este de preferat această metodă de a asigura ventilația non-invazivă, se impune compararea cu canula nazală cu debit crescut de oxigen. Astfel, la pacienții cu 𝑃𝑎𝑂 /𝐹𝑖𝑂 < 200 mmHg casca pentru NIV ce asigură PEEP la valori crescute este de preferat pentru optimizarea oxigenării și ameliorarea efortului inspirator, cu preponderență la pacienții cu hipoxemie severă și care dau semne de efort marcat inspirator pe parcursul terapiei cu canula nazală cu debit crescut. O opțiune pentru a folosi în integralitate metode non-invazive de ventilație în cazul pacienților cu 𝑃𝑎𝑂 /𝐹𝑖𝑂 < 300 este utilizarea între ședințele de NIV cu cască a oxigenoterapiei cu canulă cu debit crescut. Această alternanță are rolul de a crește tolerabilitatea NIV și de a menține constantă oxigenarea optimă a pacientului, inclusiv a celui cu ARDS deja instalat (6). Casca pentru ventilația non-invazivă, deși poate varia de la producător la producător, este formată în principal din: o cupolă transparentă din PVC unită printr-un inel de metal sau de plastic de un guler moale de PVC (acesta fiind de dimensiuni adaptabile). Două bretele sunt atașate de inelul de metal pentru ancorarea de pacient ca în momentul pornirii presiunii pozitive dispozitivul să nu se detașeze de acesta. Volumul mediu al cupolei variază între 12-15 litri, cu tot cu capul pacientului poziționat în dispozitiv. Debitul de aer intră în cască printr-o parte a cupolei, pe când de cealaltă parte se află un orificiu expirator dotat cu o valvă pentru ajustarea PEEP, alături de un manometru. Valva antisufocare este poziționată pe suprafața cupolei și este atașată printr-un sistem de înșurubare pentru a oferi un acces rapid în caz de nevoie de intervenție în interiorul căștii. Studii fiziologice au demonstrat că reducerea efortului inspirator pe parcursul CPAP este similară între masca facială și cască (7). Ffolosirea căștii cu un guler etanș la joncțiunea dintre gât și cupolă asociat cu utilizarea unui aparat cu dublu circuit reduce dispersia aeriană a virusului SARS-CoV-2 la cantități neglijabile, 65

contribuind astfel la contaminare minimă a camerei. Pentru maximizarea eficienței filtrării se pot folosi filtre anti-virale la ambele capete ale căștii. Trebuie notat faptul că această modalitate de livrare a PEEP este eficientă în împiedicării răspândirii virale prin strănut sau tuse. De asemenea, casca este mai bine tolerată față de măștile faciale, în special în cazul prelungirii necesității ventilației pe parcursul mai multor zile. În ciuda relativei simplicități a instalării și folosirii căștii pentru a administra CPAP pacienților, nu trebuie pierdută din vedere monitorizarea atentă a sistemelor respirator și circulator. Inițierea tratamentului CPAP ar trebui inițiată mai degrabă în funcție de raportul 𝑃𝑎𝑂 /𝐹𝑖𝑂 decât a saturației periferice de oxigen sau a frecvenței respiratorii, deoarece menținerea falsă a 𝑆𝑝𝑂 și frecvențe respiratorii scăzute pot fi manifestările alcalozei metabolice mixte datorate deshidratării, diareei iatrogene și hipoalbuminemiei. Prin urmare monitorizarea presiunii gazelor arteriale ar trebui să fie principala cale de a urmări nevoia de CPAP și titrarea presiunii. Se va începe cu presiuni joase CPAP, 5 cm𝐻 𝑂 pentru a putea urmări eventualele modificări cardiace și eventualele efecte secundare. Ar fi bine de utilizat presiuni de sub 12-13 cm𝐻 𝑂 pentru a evita barotrauma, injuria pulmonară autoindusă, pneumotoracele sub presiune și efectele negative hemodinamice (7). Intubația oro-traheală adoptată timpuriu poate priva pacienți care ar putea beneficia de NIV sau CPAP de aceste modalități mai tolerabile și posibil cu un rezultat final mai bun. De asemenea, intubarea precoce fără un motiv real poate crea un deficit de aparate de ventilație pentru cazurile care depind de acest aparat. Această epuizare precoce și nefundată a resurselor poate avea un impact negativ și asupra personalului medical. Suportul ventilator adecvat început din primele momente poate contribui la reducerea complicațiilor și să îmbunătățească supraviețuirea pacienților în stare critică. Terapia cu oxigen livrată fie prin canulă nazală cu debit crescut, fie prin metode non-invazive de ventilație poate reduce nevoia intubării oro-traheale, complicațiile legate de ventilator și mortalitatea. NIV se poate dovedi utilă unor pacienți, dar cu prețul apariției riscului de infectare a personalului medical prin aerosoli purtători de virus. Astfel, NIV poate fi folosită asupra pacienților în stadii incipiente sau cu IRA moderată. În cazul bolnavilor în stare critică această terapie se poate folosi numai sub urmărire riguroasă pentru intubarea oro-traheală în caz de decompenare.

În urma studiilor clinice se propun următoarele recomandări pentru gestionarea non-invazivă a hipoxemiei pacienților cu COVID-19, recomandări ce pot fi găsite în tabelul I.(8) Tabel I. Recomandări valabile adulților cu COVID-19 (8). Grad Recomandare recomandare Se sugerează începerea terapiei cu oxigen dacă Slab 𝑆𝑝𝑂 <92% și se recomandă începerea terapiei cu Puternic oxigen dacă 𝑆𝑝𝑂 <90% În prezența IRA hipoxemică sub tratament cu oxigen Puternic se recomandă menținerea 𝑆𝑝𝑂 <96% În prezența IRA hipoxemice se recomandă utilizarea canulei nazale cu debit crescut față de terapia Slab convențională cu oxigen În prezența IRA hipoxemice sugerează folosirea Slab canulei nazale cu debit crescut față de NIPPV În prezența IRA hipoxemice, dacă nu este disponibilă canula nazală cu debit crescut și nu sunt indicații pentru intubarea oro-traheală, se sugerează încercarea Slab utilizării NIPPV cu monitorizarea atentă a parametrilor vitali pentru a depista o eventuală decompensare Nu s-a putut ajunge la o concluzie în privința eficacității NIPPV cu mască în comparație cu NIPPV Fără cu cască, cu mențiunea că folosirea căștii este o recomandare opțiune În cazul utilizării canulei nazale cu debit crescut sau a NIV se recomandă urmărirea atentă a statusului Foarte puternic respirator pentru depistarea și intubarea precoce în caz de decompensare Pașii ce trebuie urmați în prima oră de NIV sunt: explicarea pacientului despre ce constă procedura, în cazul în care pacientul este capabil să înțeleagă procedura, apoi selectarea unei interfețe de livrare a ventilației în funcție de mărime. Se va alege o presiune de început mică (PEEP de bază 5 cm 𝐻 𝑂 și se va plasa masca pe fața pacientului, începând astfel ventilația. Se va avea în vedere și confortul pacientului în ceea ce privește ancorarea măștii. Se va seta 𝐹𝑖𝑂 livrat de ventilator sau se va adăuga un circuit cu debit mic de oxigen, pentru a titra 𝑆𝑝𝑂 la valorile dorite. Se vor seta alarmele, cea pentru scăderea presiunii ar 67

trebui să fie la un nivel superior celui PEEP. Se vor modifica presiunile, cele inspiratorii și expiratorii pentru a controla volumul curent și valoarea PEEP pentru a controla saturația periferică de oxigen. Se vor lua măsuri cu privire la protejarea pielii la nivelul unde aceasta intră în contact direct cu aparatul și unde se exercită presiuni asupra ei. În cazul în care pacientul este agitat se poate lua în calcul utilizarea unui sedativ ușor. Se vor urmări din jumătate în jumătate de oră confortul pacientului, frecvența respiratorie, saturația în oxigen și dispneea, timp de 6-12 ore, apoi se vor verifica din oră în oră. La fiecare oră de la începutul terapiei NIV se vor verifica presiunile gazelor arteriale. În cazul în care NIV se va folosi pentru mai mult de 6 ore, se recomandă umidificarea aerului.(9) Modul BiPAP oferă în timp real date despre anumiți parametri necesari ventilării non-invazive. Aceștia sunt presiunea de la nivelul căilor aeriene (P- cm 𝐻 𝑂), debitul de aer (litri/minut) și volumul curent, toți acești parametri fiind reprezentați grafic, dependenți de timp. De asemenea, se vor seta presiunea inspiratorie (IPAP) și cea expiratorie (EPAP), frecvența respiratorie și timpul inspirator. BiPAP este adesea folosit în modul spontan și programat (S/T), în care aparatul provoacă automat un inspir dacă frecvența respiratorie a pacientului este mai mică decât cea setată aparatului (9). Poziționarea pacientului. În cazul unui pacient conștient, cu insuficiență respiratorie hipoxică, neintubat, poziționarea acestuia în decubit ventral a arătat o îmbunătățire a 𝑃𝑎𝑂 /𝐹𝑖𝑂 . În plus, asocierea dintre decubitul ventral și începerea cât mai timpurie a NIV determină reducerea proporției de pacienți ce necesită intubare oro-traheală la jumătate (6). Poziționarea în decubit ventral poate fi folosită pe termen lung în cazul pacienților cu COVID-19 de tip 2. Pe de altă parte, pentru pacienții COVID-19 de tip 1, această poziție ar trebui folosită drept manevră de salvare, pentru redistribuirea patului sangvin pulmonar, mai mult decât pentru recrutarea alveolară (4). RISCURILE ASOCIATE NIV LEGATE DE PACIENȚII CU COVID-19 Se impune necesitatea urmăririi protocoalelor locale de prevenție a infecției și de a limita transmisibilitatea către personalul medical, cu precădere în timpul manevrelor producătoare de aerosoli. Pentru personalul medical care nu are acces la metodele standard de protecție, sunt sugerate noi metode, cum ar fi: draperii de plastic, dispozitive sub formă de cască și baldachin de plastic cu presiune negativă.(1) 68

Evenimentele generatoare de aerosoli sunt cele care în mod inevitabil implică debit de aer, cu precădere un debit cu viteză mare -tabel II. Ventilația cu presiune pozitivă din timpul NIV sau cea din timpul utilizării unei măști faciale simple pot genera picături sau aerosoli în mediul înconjurător, deoarece interfața dintre pacient și dispozitiv nu conferă aceeași etanșeitate ca sonda de intubație oro-traheală cu balonaș corect umflat și poziționat. Pe de altă parte, procedurile cu un potențial de generare de aerosoli nu necesită neapărat un flux de aer, ci doar un eveniment declanșator pentru a produce dispersia particulelor, cum ar fi tuse provocată de laringoscopie, bronhoscopie sau intubarea oro-traheală. (10) Tabel II. Potențiale surse generatoare de aerosoli din timpul gestionării căilor aeriene (10). Sursă Tuse, strănut, expectorații NIV sau NIPPV neetanș Canulă nazală cu debit crescut Ventilație cu jet de aer Evenimente generatoare de aerosoli Medicație nebulizată sau atomizată administrată pe macă simplă Resuscitare cardio-pulmonară înainte de intubare Detubare traheală Aspirare traheală (fără circuit închis) Laringoscopie Proceduri predispuse la generare de Intubare traheală aerosoli (risc crescut în asociere cu Bronhoscopie/ endoscopie evenimentele generatoare de digestivă superioară aerosoli Manevre la nivelul căilor aeriene cervicale anterioare (traheostomă, cricoidotomie) Manevrele de gestionare a căilor aeriene reprezintă o perioadă cu risc crescut de transmisie a particulelor virale prin intermediul aerosolilor, din următoarele motive: pacientul poate deveni agitat sau necooperant datorită hipoxiei; masca pacientului trebuie înlăturată; clinicianul se afla în proximitatea pacientului (10). 69

Diversele manevre asociate îngrijirii pacienților care sunt infectați cu COVID-19 sunt potențiale surse de contaminare a personalului medical. Manevra cu potențialul cel mai mare de generare de particule purtătoare de SARS-CoV-2 este intubația oro-traheală. Ventilația cu mască a fost de asemenea asociată pozitiv, dar sunt necesare studii suplimentare pentru a detalia această problemă. Folosirea căștii pentru NIV determină scurgeri nesemnificative de aer expirat, în cazul folosirii aparatelor de ventilație cu dublu circuit, filtre adecvate și o bună etanșeitate la interfața dintre gât și cască. Această opțiune este o variantă sigură pentru asigurarea unei ventilații adecvate pacienților cu IRA limitând posibila infecție a personalului medical (9). O bună compatibilitate a interfeței de administrare a CPAP sau a altor sisteme NIV a minimizat dispersia largă a aerului expirat și ar trebui asociată cu un risc scăzut de contactare a bolii pe cale aerogenă. Odată cu folosirea mijloacelor personale de protecție (PPE) nu au fost înregistrate creșteri ale transmisiei infecției către personalul medical în timpul epidemiei de SARS, pe când intubarea oro-traheală a fost asociată cu un risc crescut de generare de aerosoli purtători de virus și infecții ale personalului medical (11). Cu toate că ventilația non-invazivă cu presiune pozitivă (NIPPV) este o manevră noninvazivă, nu este complet lipsită de riscuri, prin faptul că pacienții își mențin independența respiratorie într-o oarecare măsură și circularea de volume mari de aer create din această combinare a forțelor poate cauza injurie pulmonară autoindusă, lucru ce se corelează cu mortalitatea mai mare a pacienților cu ARDS internați în terapiile intensive (12). Ventilația CPAP poate avea ca efecte adverse supradistensia spațiului alveolar cu barotraumă consecutivă, poate mări spațiul mort fiziologic, astfel reducându-se oxigenarea tisulară. În plus, CPAP poate determina desincronizarea joncțiunii neuro-diafragmatice și a debitului cardiac, cu predispoziție pacienților cu funcție cardiacă păstrată. Comparativ cu masca facială, casca are un volum crescut, rezultând o probabilitate mai mare de a se recircula 𝐶𝑂 . Cu toate acestea, cantitatea de 𝐶𝑂 inspirată este invers proporțională cu debitul de aer asigurat în cască. Datorită volumelor mari de aer vehiculate, este mai puțin indicată utilizarea căștii cu ventilatoare mecanice, deoarece se poate crea o asincronie între volumul de aer asigurat de aparat și efortul inspirator al pacientului (7). Putem astfel concluziona următoarele despre Ventialația Non Invazivă în contextul pacientului cu SARS Cov-2: 70

1. În forma severă, este recomandată utilizarea formelor de ventilație non-invazivă și a metodelor avansate de distribuire a oxigenului pacienților care prezintă semne de deteriorare rapidă sub administrarea standard de oxigen. 2. Utilizarea CPAP sau BiPAP pot duce la amânarea sau chiar renunțarea la ventilația mecanică invazivă. 3. Este recomandată titrarea oxigenului de la debite mici, de 5L/minut, până la obținerea unei saturații periferice de peste 88%, cu 𝑃𝑎𝑂 > 55mmHg și pH-ul arterial peste 7,25. Se va lua în calcul utilizarea NIV cât mai precoce de apariția simptomelor de insuficiență respiratorie. 4. Avantajele utilizării NIV sunt legate atât de starea pacientului, care rămâne conștient pe toată durata tratamentului, cât și legată de durata de spitalizare, fiind demonstrată o scădere în comparație cu pacienții intubați. 5. Posibilitatea generării unei injurii pulmonare legate de nivelul crescut de presiune continuă asociată NIV poate fi evitată prin abordarea unei strategii protective pulmonare. 6. În cazul în care se observă deteriorarea stării pacientului sub ventilație non-invazivă, se va recurge la intubarea oro-traheală, cu posibilitatea continuării BiPAP sau o altă variantă de ventilație protectivă. Bibliografie 1. Beeching NJ, Fletcher TE, Fowler R. Treatment. In: BMJ Best Practice Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). 06.05.2020. BMJ; 2020:40-70 2. Dzieciatkowski T, Szarpak L, Filipiak KJ, Jaguszewski M, Ladny JR, Smereka J. COVID-19 challenge for modern medicine. Cardiology Journal. 2020;27(2):10 3. Wang L, Wang Y, Ye D, Liu Q. Review of the 2019 novel coronavirus (SARS-CoV-2) based on current evidence. International Journal of Antimicrobial Agents. Published online March 2020:105948. doi:10.1016/j.ijantimicag.2020.105948 4. Gattinoni L, Chiumello D, Rossi S. COVID-19 pneumonia: ARDS or not? Crit Care. 2020;24(1):154, s13054-020-02880-z. doi:10.1186/s13054-020-02880-z 5. Kelly CR, Higgins AR, Chandra S. Noninvasive Positive-Pressure Ventilation. N Engl J Med. 2015;372(23):e30. doi:10.1056/NEJMvcm1313336 71

6. Winck JC, Ambrosino N. COVID-19 pandemic and non invasive respiratory management: Every Goliath needs a David. An evidence based evaluation of problems. Pulmonology. Published online April 2020:S2531043720300933. doi:10.1016/j.pulmoe.2020.04.013 7. Radovanovic D, Rizzi M, Pini S, Saad M, Chiumello DA, Santus P. Helmet CPAP to Treat Acute Hypoxemic Respiratory Failure in Patients with COVID-19: A Management Strategy Proposal. JCM. 2020;9(4):1191. doi:10.3390/jcm9041191 8. Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med. 2020;46(5):854-887. doi:10.1007/s00134-020-06022-5 9. Nava S, Hill N. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Lancet. 2009 Jul 18;374(9685):250-9. doi: 10.1016/S01406736(09)60496-7. PMID: 19616722; PMCID: PMC7138083 10. Brewster DJ, Chrimes N, Do TB, et al. Consensus statement: Safe Airway Society principles of airway management and tracheal intubation specific to the COVID ‐19 adult patient group. Medical Journal of Australia. Published online May 2020:mja2.50598. doi:10.5694/mja2.50598 11. Arulkumaran N, Brealey D, Howell D, Singer M. Use of non-invasive ventilation for patients with COVID-19: a cause for concern? The Lancet Respiratory Medicine. Published online April 2020:S2213260020301818. doi:10.1016/S2213-2600(20)30181-8 12. Wilcox SR. Management of respiratory failure due to covid-19. BMJ. Published online May 4, 2020:m1786. doi:10.1136/bmj.m1786

Diareea călătorului – prevenție și tratament Ana-Maria Sîngeap Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa” Iași Institutul de Gastroenterologie și Hepatologie, Spitalul Clinic Județean de Urgențe „Sf. Spiridon” Iași Cătălin Sfart Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa” Iași Institutul de Gastroenterologie și Hepatologie, Spitalul Clinic Județean de Urgențe „Sf. Spiridon” Iași Anca Trifan Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa” Iași Institutul de Gastroenterologie și Hepatologie, Spitalul Clinic Județean de Urgențe „Sf. Spiridon” Iași Diareea călătorului (DC) este cea mai frecventă problemă de sănătate asociată călătoriilor, putând afecta până la 70% din călători. Factorii de risc sunt multipli, în principal aria geografică de destinație (Africa, Asia de Sud-Est, America Latină) și imunosupresia. Etiologia este variată, agenții patogeni cei mai frecvenți sunt bacteriile, urmate de virusuri și protozoare. Există regiuni geografice care se disting prin particularități etiologice și profiluri specifice de rezistență la antibiotice. Clasificarea este în funcție de severitate, apreciată ca tablou clinic și ca impact asupra activităților programate. DC poate prezenta complicații imediate sau pe termen lung. Există categorii de pacienți mai expuși la forme severe sau complicații. Profilaxia se bazează pe regulile de igienă. Chemoprofilaxia se recomandă în prezența factorilor de risc. Probioticele nu sunt recomandate. Tratamentul se bazează pe agenți antidiareici și antibiotice, indicate în funcție de severitate, raportul beneficiu/risc și profilul etiologic și de rezistență probabil al ariei geografice respective. Semnele de alarmă impun adresare pentru consult medical. Cuvinte cheie: diareea călătorului, factori de risc, agenți patogeni, chemoprofilaxie, antibiotice

INTRODUCERE. DEFINIȚIE, EPIDEMIOLOGIE Călătoriile peste hotare - atât deplasările în scop profesional, cât și turismul practicat la nivel individual sau de grup, au devenit tot mai frecvente în ultima decadă, prin dezvoltarea economică, evoluția socială și costurile tot mai accesibile oferite de companiile organizatoare specializate. Odată cu acestea, a crescut și incidența problemelor de sănătate relaționate călătoriilor, între care, pe primul loc ca frecvență, se situează afecțiunile acute digestive, reprezentate în cea mai mare parte de așa numita „diaree a călătorului”. Diareea călătorului (DC) este definită ca apariția, după sosirea la destinație, a trei sau mai multe scaune moi, neformate în 24 de ore, asociate cu cel puțin încă un simptom digestiv – dureri abdominale (de obicei sub formă de crampe), tenesme, greață și vărsături, sau febră (1). Se estimează că poate afecta o proporție de până la 30-70% dintre călători (2), variabilitatea ratei fiind in funcție în special de zona geografică de destinație, dar și de alți factori de risc, după cum va fi detaliat într-un paragraf ulterior. Deși este, în cele mai multe cazuri, o afecțiune acută, cu rezolvare rapidă la tratamentul adecvat sau chiar autolimitată, fără impact deosebit pe termen lung și fără consecințe vitale, poate însă, în alte cazuri, reprezenta o patologie invalidanta atât pe termen scurt – mai ales pe fondul unor afecțiuni preexistente, cât și pe termen lung – favorizând dezvoltarea unor complicații la distanță. Dacă adăugăm la aceste riscuri impactul inerent al suferinței acute, prin afectarea calității imediate a vieții, modificarea planurilor de călătorie, anularea unor evenimente achitate și programate de pe parcursul acesteia – se conturează motive justificate pentru a considera DC o afecțiune importantă, al cărei tratament, dar mai ales a cărei prevenție ar trebui bine însușite înaintea oricărui plan de deplasare. FACTORI DE RISC Prima categorie include factorii care țin de gazdă. Aceștia se referă la: țara de origine a persoanei (industrializată), vârsta (cea mai expusă categorie fiind grupa de vârstă 15-30 de ani) și asocierea unor condiții patologice precum gastrectomie (scăderea acidității favorizează colonizarea bacteriană), tratamentul în curs cu antisecretorii gastrice (în special din clasa inhibitorilor de pompă de protoni), imunodepresie (sau tratament imunosupresor) (3,4). A doua categorie de factori de risc sunt cei legați de călătoria propriu-zisă. În primul rând, contează țara sau regiunea de destinație, cele 74

mai incriminate zone de pe glob fiind Africa, Asia de Sud și de Sud-Est, America Latină și Caraibe (5,6). În al doilea rând, modalitatea de călătorie este importantă, cei mai expuși fiind cei care se deplasează „cu rucsacul în spate” sau mergând mult pe jos, spre deosebire de călătorii organizați, cu program de odihnă, igienă și masă bine stabilite (7). Contează, deasemenea, și durata șederii, un interval peste 12-14 zile fiind considerat factor de risc. Nu în ultimul rând, influență are și perioada din an a călătoriei, sezoanele cu risc fiind cele foarte călduroase sau cu ploi excesive (3,7). ETIOLOGIE DC este o afecțiune cu transmitere fecal-orală, putând avea ca agenți patogeni fie bacterii, fie virusuri, protozoare sau helminți. Bacteriile sunt cele mai frecvente la nivel global, și sunt responsabile de majoritatea cazurilor (80-90%), exemplele cele mai des întâlnite fiind: Escherichia coli - fenotipurile enterotoxigen (ETEC), enteropatogen (EPEC) și enteroinvaziv (EIEC), specii de Campylobacter, Shigella, Salmonella, Aeromonas, Vibrio, Plesiomonas shigelloides, Bacteroides fragilis enterotoxigen, Acrobacter butzleri (8,9). O mențiune specială trebuie făcută în legatură cu speciile de Campylobacter, care sunt frecvent cauza DC în Asia, în special în zona de Sud-Est (responsabile de 25-35% din cazuri) și, unde, totodată, au devenit recent rezistente la fluoroquinolone (10). Virusurile care pot fi agenți patogeni ai diareei călătorului sunt: Norovirusul (responsabil în particular de sindroamele diareice acute survenite pe parcursul croazierelor), Rotavirusul, Astrovirusul, Sapovirusul și Adenovirusul 40/41. Protozoarele care pot acționa ca agenți patogeni sunt: Giardia duodenalis, Entamoeba hystolitica, Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayetanensis, Dientamoeba fragilis. Analiza distribuției cazurilor pe etiologii, în funcție de zona geografică de risc, a arătat că: în Africa, cele mai multe cazuri sunt determinate de ETEC (25-35%) și Norovirus (15-25%), o minoritate de cazuri sunt determinate de Salmonella sau Shigella (câte 5-15%), iar Campylobacter și Giardia reprezintă sub 5%; în America Latină și Caraibe, cele mai multe cazuri sunt determinate de ETEC (>35%), urmate de EIEC (25-35%), și virusuri (15-25%); în Asia de Sud, proporții egale de cazuri determină ETEC, EIEC și Campylobacter (câte 15-25%), urmate de Shigella, virusuri, Giardia (câte 5-15%), iar Salmonella doar <5%; în Asia de Sud-Est, cel mai mare rol îl are Campylobacter, responsabil de până la 35% din cazuri, urmat de E. coli, Salmonella, 75

Giardia (5-15%), apoi de virusuri, în proporție mult mai mică, de sub 5% (3,11-13). Există atât cazuri cu patogeni multipli, cât și cazuri (până la un procent de 50%) cu agent etiologic neidentificat. TABLOU CLINIC. CLASIFICARE Definiția DC, prezentată anterior, precizează simptomele care aparțin tabloului clinic al bolii. Există însă situații când, prin severitatea manifestărilor, survin complicații care adaugă sau chiar domină tabloul clinic de bază. O primă clasificare a DC ia în calcul severitatea, în funcție de numărul de scaune pe 24 de ore, corelat cu impactul pe starea de sănătate a pacientului și, implicit, în funcție de consecințele asupra autonomiei și respectării programului planificat (Tabelul I). Este important ca pacientul să cunoască rolul și importanța auto-aprecierii gradului de severitate, întrucât pe baza acestuia trebuie demarate măsurile terapeutice. Cea de a doua clasificare diferențiază, după modul de manifestare clinică, diareea dizenterică de diareea non-dizenterică. Diareea dizenterică se caracterizează prin scaune sanguinolente (elementul definitoriu), relativ reduse cantitativ, cu mucus și puroi, de obicei în context febril, asociate cu durere severă în momentul defecației. Agenții etiologici sunt de regulă Shigella sau Entamoeba hystolitica; este încadrată automat ca formă severă. Diareea non-dizenterică evoluează cu scaune diareice fără sânge, în cantitate mare, fără mucus sau puroi, uneori cu durere ușoară asociată defecației. Dintre toate cazurile de sindrom diareic acut al călătorului, se estimează că 10% impun consult și asistență medicală, iar 3% necesită chiar spitalizare (2). Diareea cu durată de peste două săptămâni este denumită persistentă. Semnele de alarmă care atrag atenția asupra unei situații la risc, și care impun adresarea medicală sunt: prezența comorbidităților, statusul imunodeprimat sau tratament imunosupresor, febră înaltă, vârste extreme, scăderea în greutate, vărsăturile persistente, semnele de deshidratare. COMPLICAȚII DC poate antrena o serie de complicații imediate sau la distanță, unele cu prognostic infaust, altele cu afectarea calității vieții pe termen lung. Sindromul hemolitic-uremic (SHU) poate fi determinat de E. coli producătoare de toxină Shiga (STEC), care evoluează cu diaree 76

sanguinolentă și care poate amorsa (prin toxinele Shiga) o cascadă de mecanisme inflamatorii și trombogene la nivel microvascular. SHU poate apărea în 5-15% din cazuri, până la o săptămână după episodul diareic, și se manifestă clinic prin anemie hemolitică, trombocitopenie, insuficiență renală acută, afectare neurologică (14). Sindromul Guillain Barré poate fi indus de Campylobacter (sau, mai puțin frecvent, alți gemeni enterici Gram negativi), la 1-4 săptămâni de la debutul sindromului diareic (15). Prin mecanism autoimun sunt afectate structurile nervoase periferice, determinând o suferință neuromusculară acută, cu prognostic imediat defavorabil sau, alteori, cu sechele pe termen lung. Artropatiile postinfecțioase, sub formă de oligoartrite periferice sau la nivel sacro-iliac, pot surveni în special după diareea acută cu Shigella, Salmonella, Campylobacter sau E. coli. Par corelate cu antigenul HLA B27 și au spectru evolutiv variabil – autolimitare sau persistență cronică a simptomatologiei (15,16). Sindromul de intestin iritabil (SII) poate fi amorsat de evenimentul infecțios, estimându-se un risc de 3-20%, majoritatea formelor fiind cu predominanța diareei (17). Studiile au conturat anumiți factori de risc pentru apariția SII postinfecțios, precum sexul feminin, fumatul, durata și severitatea DC, contextul de stres psiho-emoțional la momentul debutului sindromului diareic acut (17).

FORMA Ușoară Moderată Severă

Tabelul I. Clasificarea în funcție de gradul de severitate NUMĂR SCAUNE /24 h CONSECINȚE 1-2 Nu interferă cu activitățile planificate 3-5 Limitează activitățile planificate Peste 6 Compromite activitățile planificate

PROFILAXIE Măsurile de igienă sunt primordiale și cu rol incontestabil. În primul rând, trebuie promovată și respectată igiena individuală, în cadrul căreia esențiale sunt: spălarea frecventă a mâinilor cu apă și săpun, utilizarea unui dezinfectant conținând minimum 60% alcool, spălarea dinților cu apă îmbuteliată sau tratată. 77

Măsurile de igienă alimentară se referă, ca principii majore, la: evitarea fructelor și legumelor crude care nu pot fi spălate bine, evitarea produselor nepasteurizate, a apei netratate, a preparatelor insuficient pregătite termic. Deasemenea, se recomandă alegerea cu mare discernământ a locurilor de comercializare sau servire a produselor alimentare (igiena comerciantului, a spațiilor de preparare sau servire a mesei). Tabelul II rezumă situațiile cu risc și măsurile preventive. Tabelul II. Factori alimentari de risc și strategii profilactice ALIMENTE CU RISC ÎNALT STRATEGII PROFILACTICE Fructe, legume proaspete Decojire personală, spălare cu apă îmbuteliată sau fiartă Evitare fructe, legume care nu pot fi spălate bine (căpșuni, varză, frunze de salată) Carne, pește, ouă crude Preparare termică Lactate/sucuri de fructe Lactate/sucuri de fructe nepasteurizate pasteurizate Apă de robinet/fântână Apă îmbuteliată Apă dezinfectată(fiartă, filtrată, tratată) (inclusiv pentru cuburi de gheață) Alimente servite la temperatura Alimente servite fierbinți camerei Vaccinul contra holerei reprezintă o măsură profilactică eficientă, recomandată înaintea călătoriilor în zone unde holera este încă frecventă (Asia, Oceania), putând oferi și o anumită protecție împotriva diareei induse de anumite serotipuri de ETEC, prin similaritatea unei subunități a toxinei holerice B recombinante cu toxina termo-labilă a ETEC; se consideră însă că doar 25% dintre tulpinile ETEC produc doar toxină termo-labilă, majoritatea exprimând și/doar toxină termostabilă, asupra căreia vaccinul antiholeric nu este eficient (18). Rata de protecție estimată pentru vaccinul antiholeric, ca măsură preventivă pentru diareea călătorului în general, este de 28%, conform unui studiu prospectiv de cohortă (19). La momentul actual sunt în curs de elaborare vaccinuri contra ETEC și, combinat, contra ETEC/Shigella, care vor putea fi recomandate atât localnicilor din zonele endemice, cât și celor în tranzit.

Probioticele sunt controversate ca măsură profilactică. O metaanaliză a 12 trialuri a arătat că anumite probiotice ca Saccharomyces boulardii și combinația între Lactobacillus acidophilus și Bifidobacterium bifidum au eficacitate semnificativă, fără efecte adverse notabile, concluzionând că probioticele ar putea reprezenta o metodă sigură și eficientă de profilaxie a DC (20). În același timp, o altă meta-analiză a 5 trialuri randomizate controlate (incluzând peste 3000 de participanți) nu a demonstrat eficiența probioticelor ca profilaxie a DC (21). Astfel, în lipsa unor rezultate unitare, sunt necesare studii suplimentare care să ofere date mai solide privind rolul probioticelor in profilaxia DC. Terapia antimicrobiană/antibiotică nu este recomandată profilactic de rutină, dar își regăsește justificarea și este indicată în două categorii de situații: în prezența factorilor de risc și în cazul călătoriilor în scop oficial. Factorii de risc sunt reprezentați de: gastrectomie sau aclorhidrie (modificarea pH-ului favorizează contaminarea bacteriană digestivă), concomitență de boli inflamatorii intestinale sau poliartrită reumatoidă (există riscul exacerbării patologiei preexistente), imunosupresie (risc formă severă), asocierea unor boli precum diabet zaharat, boală cronica de rinichi, insuficiență cardiacă cronică (care pot prezenta agravare prin diselectrolitemia sau deshidratarea consecutive sindromului diareic). Prin scop oficial al călătoriei se înțelege deplasarea în context profesional, ori în scop de competiție sau susținere de concerte organizate. Terapia antimicrobiană chemoprofilactică este reprezentată de subsalicilatul de bismut, în doză de 2,1 g/zi sau 4,2 g/zi în 4 prize, cu un efect protector estimat la peste 60% (22). Ca efecte adverse – modificarea aspectului scaunului (hipercrom/negru), tinitus. Este contraindicat la copii, în sarcină, precum și pacienților cu alergie sau în tratament cu aspirină, și pacienților cu insuficiență renală. Terapia antibiotică profilactică este reprezentată de rifaximină, în doză de 600 mg (3 comprimate) pe zi, cu avantajul profilului ridicat de siguranță (fiind neresorbabilă), dar cu dezavantajul ineficienței asupra speciilor de Campylobacter (frecvente în Asia de Sud și de Sud-Est) sau a altor germeni invazivi (Salmonella, Shigella). Eficacitatea profilactică a rifaximinei a fost demonstrată în studii ca fiind de până la 77% (23). Fluoroquinolonele nu sunt indicate ca alternativă profilactică, din motivul rezistenței majorității speciilor de Campylobacter și tulpinilor de E. coli (în special enterotoxigene și enteroagregative) și al riscului de infecție cu Clostridium difficile. 79

TRATAMENTUL CURATIV Regulile generale ale tratamentului curativ al DC sunt: rehidratare orală precoce și eficientă (aport de lichide corespunzător pe cale orală, simple sau, în cazurile cu deshidratare moderata/severă, săruri de hidratare), tratament simptomatic antidiareic și tratament empiric antibiotic în funcție de gradul de severitate. Alegerea antibioticului se face în funcție de probabilitatea eficacității, profilul regional de sensibilitate/rezistență al agenților patogeni, siguranță, tolerabilitate, simplitatea administrării, cost. De menționat că testarea microbiologică etiologică este recomandată în cazul simptomelor severe sau persistente, precum și în situația lipsei de răspuns la tratamentul empiric. În forma ușoară nu se recomandă antibiotice. Este indicat, ca medicament antidaireic, loperamidul – cu excepția cazurilor de diaree dizenterică, în doză de 2 cp (4 mg) inițial, urmate de câte 1 cp (2 mg) după fiecare scaun lichid, până la maximum 8 cp/zi; de menționat că efectul apare la 1-2 ore de la administrarea comprimatelor (24). Alternativele sunt subsalicilatul de bismut, cu rezultat mai tardiv și mai puțin eficient comparativ cu loperamidul, și furazolidona, cu acțiune antiseptică intestinală, în doză de 1 cp (100 mg) la fiecare 6 ore. În forma moderată, administrarea antibioticelor trebuie decisă analizând raportul beneficiu/risc și luând în calcul probabilitatea rezistenței germenilor în funcție de zona geografică. Fluoroquinolonele pot fi ineficace în Asia de Sud și Sud-Est, pot determina ca efecte adverse dismicrobismul, probleme musculare (ruptură de tendon), aritmii. Azitromicina ar putea fi eficace pe speciile bacteriene din Asia de Sud și Sud-Est, dar poate determina aritmii (impunând precauție la pacienții cu patologie cardio-vasculară asociată, sau în cazul unui interval Q-T lung) (25). Rifaximina rămâne o alegere valabilă pentru forma moderată, cu precauțiile menționate anterior. În forma severă, tratamentul antibiotic este unanim recomandat. Este preferată azitromicina, în timp ce a doua alegere este reprezentată de fluoroquinolone sau rifaximină (ambele, doar în diareea non-dizenterică) (26). Concomitent, se administrează tratament antidiareic (loperamid). O sinteză a recomandărilor tratamentului antibiotic curativ este prezentată în Tabelul III. Trebuie atrasă atenția asupra unei probleme importante, reprezentată de modificarea în ultimii ani a profilului de rezistență a anumitor agenți patogeni (inclusiv rezistență dovedită la azitromicină), în special în anumite arii geografice. Un studiu recent efectuat în Nepal a arătat că, în această țară, cei mai frecvenți agenți patogeni responsabili de 80

DC sunt: Campylobacter (20%), norovirusul (17%), ETEC (12%), rotavirusul (9%) și Shigella (8%), cu rate de rezistență la azitromicină de 8% pentru Campylobacter, 22% pentru ETEC și 39% pentru Shigella, în timp ce ratele de rezistență la ciprofloxacin au fost 97% pentru Campylobacter, 23% pentru ETEC și, respectiv, de 78% pentru Shigella (27). Tabelul III. Antibioterapia curativă ANTIBIOTIC DOZA DURATA COMENTARII 1000 mg Doză unică Prima alegere în: AZITROMICINA Dizenterie 500 mg/zi 3 zile Diaree acută apoasă febrilă Asia de SE și India 500 mg 1-3 zile* Dacă persistă LEVOFLOXACIN simptomele după 24 Doză CIPROFLOXACIN 750 mg h, 3 zile unică* 500 mg 3 zile x2/zi 200 mg Ineficace germeni RIFAXIMINA x3/zi invazivi CATEGORII SPECIALE DE PACIENȚI Femeile însărcinate au ca particularități predispozante aciditatea gastrică scăzută și motilitatea intestinală încetinită, putând fi afectate de DC într-o proporție de până la 11% (28). Nu sunt recomandate nici medicamentele antimicrobiene profilactice, nici fluoroquinolonele. Loperamidul și Rifaximina sunt medicamente de clasa de risc C; Azitromicina face parte din clasa de risc B, putând fi recomandată (26). Copiii sunt predispuși la a evolua cu forme mai severe și de durată prelungită, adeseori cu febră și diaree sanguinolentă (29). Nu sunt recomandate fluoroquinolonele din cauza riscului articular (impact negativ pe dezvoltarea cartilajului). Se recomandă azitromicina. Pacienții imunosupresați sunt la risc de a dezvolta o formă mai severă de boală. Se impune în cazul acestora o evaluare multidisciplinară, ideal premergător călătoriei – pentru indicații de profilaxie și pentru evaluarea eventualelor interacțiuni medicamentoase. Pacienții asociind comorbidități precum diabet zaharat, insuficiență cardiacă cronică, boală cronică de rinichi pot dezvolta complicații sau decompensări ale bolii de bază prin deshidratare sau 81

diselectrolitemii. Deasemenea, se disting prin necesitatea evaluării atente a riscului efectelor adverse a medicației pentru DC și a eventualelor interacțiuni medicamentoase. Pacienții infectați cu virusul SARS-Cov-2 pot prezenta manifestări digestive, inclusiv diaree (2%-50% din toate cazurile), care poate chiar preceda simptomele respiratorii (30). S-a estimat un procent global al cazurilor cu debut prin sindrom diareic de 10,5% (31), ceea ce atrage atenția asupra importanței indexului de suspiciune și a diagnosticului diferențial. S-a demonstrat că ARN-ul viral este prezent în scaunul pacienților infectați, fiind identificat chiar și după negativarea respiratorie (32); aceasta ridică în discuție o posibilă cale de transmitere fecal-orală a SARS-Cov-2, dar în sprijinul acestei supoziții nu există încă date certe. CONCLUZII DC poate afecta până la 70% din călători, cel mai important factor de risc fiind regiunea geografică de destinație. Poate fi autolimitată, dar se poate manifesta ca formă severă, necesitând spitalizare sau determinând complicații imediate sau la distanță. Măsurile profilactice se bazează pe respectarea regulilor de igienă. Profilaxia medicamentoasă se indică în situațiile cu factori de risc. Tratamentul se bazează pe rehidratare și agenți antidiareici; inițierea tratamentului antibiotic, tipul și durata acestuia se individualizează în funcție de severitate, raport beneficiu/risc și profilul etiologic și de rezistență probabil al ariei geografice respective. Importantă este educarea și responsabilizarea pacientului, pentru aprecierea corectă a severității, pentru recunoașterea semnelor de alarmă și pentru alegerea optimă a auto-medicației. 1. 2. 3. 4. 5.

Bibliografie Giddings SL, Stevens AM, Leung DT. Traveler's Diarrhea. Med Clin North Am. 2016 Mar;100(2):317-30. Riddle MS, Connor BA, Beeching NJ, etc. Guidelines for the prevention and treatment of travelers’ diarrhea: A graded expert panel report. J Travel Med 2017, 24, S63–S80. Steffen R. Epidemiology of Traveler’s Diarrhea. Clin Infect Dis 2005;41(Suppl. 8):S536–S540. Barrett J., Brown M. Diarrhoea in travellers. Medicine 2018;46:24– 29. Pitzurra R, Steffen R, Tschopp A, Mutsch M. Diarrhoea in a large prospective cohort of European travellers to resource-limited destinations. BMC Infect Dis 2010;10:231. 82

6. Lalani T, Maguire JD, Grant EM, et al. Epidemiology and selftreatment of travelers' diarrhea in a large, prospective cohort of department of defense beneficiaries. J Travel Med 2015;22(3):152160. 7. Steffen R, van der Linde F, Gyr K, etc. Epidemiology of diarrhea in travelers. JAMA 1983;249(9):1176–1180. 8. Griffiths KM, Savini H, Brouqui P, etc. Surveillance of travelassociated diseases at two referral centres in Marseille, France: A 12year survey. J Travel Med 2018;25. 9. Shah N, DuPont HL, Ramsey DJ. Global etiology of travelers' diarrhea: systematic review from 1973 to the present. Am J Trop Med Hyg 2009; 80(4):609-614. 10. von Sonnenburg F, Tornieporth N, Waiyaki P, etc. Risk and aetiology of diarrhoea at various tourist destinations. Lancet 2000;356(9224):133–134. 11. Leder K, Torresi J, Libman MD, et al. GeoSentinel Surveillance Network. GeoSentinel surveillance of illness in returned travelers, 2007-2011. Ann Intern Med 2013; 158(6):456-468. 12. Jiang ZD, DuPont HL. Etiology of travellers' diarrhea. J Travel Med. 2017; 24(suppl_1):S13-S16. 13. Farthing M.J. Giardiasis. Gastroenterol Clin N Am 1996;25:493–515. 14. Keir LS. Shiga toxin associated hemolytic uremic syndrome. Hematol Oncol Clin North Am 2015; 29(3):525-539. 15. Connor BA, Riddle MS. Post-infectious sequelae of travelers' diarrhea. J Travel Med 2013; 20(5):303-12. 16. Yates JA, Stetz LC. Reiter's syndrome (reactive arthritis) and travelers' diarrhea. J Travel Med 2006; 13(1):54-56. 17. Jung IS, Kim HS, Park H, etc. The clinical course of postinfectious irritable bowel syndrome: a five-year follow-up study. J Clin Gastroenterol. 2009; 43(6):534-540. 18. Isidean SD, Riddle MS, Savarino SJ, etc. A systematic review of ETEC epidemiology focusing on colonization factor and toxin expression. Vaccine 2011; 29(37):6167–6178. 19. Lopez-Gigosos R, Campins M, Calvo MJ, etc. Effectiveness of the WC/rBS oral cholera vaccine in the prevention of traveler's diarrhea: a prospective cohort study. Hum Vaccin Immunother 2013; 9(3):692– 698. 20. McFarland LV. Meta-analysis of probiotics for the prevention of traveler's diarrhea. Travel Med Infect Dis 2007;5(2):97–105. 83

21. Takahashi O, Noguchi Y, Omata F, etc. Probiotics in the prevention of traveler's diarrhea: meta-analysis. J Clin Gastroenterol 2007;41(3):336–337. 22. DuPont HL, Ericsson CD, Johnson PC, etc. Use of bismuth subsalicylate for the prevention of travelers' diarrhea. Rev Infect Dis 1990;12(Suppl 1):S64–67. 23. DuPont HL, Ericsson CD, Farthing MJ, etc. Expert review of the evidence base for prevention of travelers' diarrhea. J Travel Med 2009;16(3):149–160. 24. Riddle MS, Arnold S, Tribble DR. Effect of adjunctive loperamide in combination with antibiotics on treatment outcomes in traveler's diarrhea: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2008;47(8):1007–1014. 25. Chou HW, Wang JL, Chang CH, etc. Risks of cardiac arrhythmia and mortality among patients using new-generation macrolides, fluoroquinolones, and β-lactam/β-lactamase inhibitors: a Taiwanese nationwide study. Clin Infect Dis 2015; 60(4):566-577. 26. Hitch G. A Review of Guidelines/Guidance from Various Countries Around the World for the Prevention and Management of Travellers' Diarrhoea: A Pharmacist's Perspective. Pharmacy (Basel) 2019;7(3):107. 27. Murphy H, Bodhidatta L, Sornsakrin S, etc. Traveler's diarrhea in Nepal-changes in etiology and antimicrobial resistance. J Travel Med 2019;26(8):taz054. 28. Sammour RN, Bahous R, Grupper M, etc. Pregnancy course and outcome in women traveling to developing countries. J Travel Med 2012;19(5):289-293. 29. Fox TG, Manaloor JJ, Christenson JC. Travel-related infections in children. Pediatr Clin North Am 2013; 60(2):507-527. 30. D'Amico F, Baumgart DC, Danese S, et al. Diarrhea During COVID19 Infection: Pathogenesis, Epidemiology, Prevention, and Management. Clin Gastroenterol Hepatol 2020;18(8):1663-1672. 31. Klopfenstein T, Kadiane-Oussou NJ, Royer PY, etc. Diarrhea: An underestimated symptom in Coronavirus disease 2019. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2020;44(3):282-283. 32. Xiao F, Sun J, Xu Y, etc. Infectious SARS-CoV-2 in Feces of Patient with Severe COVID-19. Emerg Infect Dis 2020;26(8):1920-1922.

Pe aripile COVID-ului Diana-Veronica Turcu Spitalul Orășenesc Cernavodă Paul Salahoru Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie, Iași, Universitatea de Medicină și Farmacie ”Grigore T. Popa”, Iași Călătoria aeriană în timpul pandemiei COVID-19 este o provocare pentru călători, companii aeriene,autorități sanitare și guverne. Zborurile sunt reduse comparativ cu anul 2019. Măsurile de igienă, utilizarea măștilor și distanțarea sunt eficiente, în timp ce screening-ul temperaturii nu s-a dovedit a fi fiabil. Deși riscul transmiterii în zbor este considerat a fi foarte scăzut, estimat la un caz din 27 de milioane de călători, au fost publicate cazuri confirmate în timpul zborului. Unele modele există și prezic un risc minim, dar nu iau în considerare comportamentul uman și variațiile procedurilor companiilor aeriene. În ciuda filtrării de înaltă eficiență a aeronavelor, există unele dovezi că pasagerii din două rânduri ale unui caz index prezintă un risc mai mare. Aplicarea pe scară largă a unor soluții precum testarea rapidă pe bază de salivă sau chiar detectarea cu ajutorul câinilor ar putea fi calea de urmat. „Sistemul semafor” pentru călătorii, introdus recent de Consiliul Uniunii Europene este un prim pas către normalizarea călătoriilor aeriene. O abordare stratificată a intervențiilor non-farmaceutice, proceduri de screening și testare, implementarea și respectarea distanțării, măsurile de igienă și utilizarea măștilor în aeroporturi, în timpul zborului și pe tot parcursul călătoriei, și urmărirea pragmatică după zbor sunt toate măsuri eficiente care pot fi implementat. Cuvinte cheie: COVID-19, transmiterea în timpul zborului, măsuri de siguranță Înainte de ”era” COVID-19, călătoria cu avionul nu fusese niciodată mai ușoară sau mai ieftină [1]. Peste 4,5 miliarde de oameni au călătorit pe calea aerului în întreaga lume în 2019 [2]. Accesibilitatea, siguranța și eficiența călătoriilor aeriene globale au adus totuși provocări în prevenirea și controlul bolilor infecțioase [3]. Călătoria pe distanțe lungi permite pasagerilor să se deplaseze în întreaga lume pe perioade de timp mai scurte decât incubarea multor boli infecțioase [4]. Călătoria aeriană a alimentat, de asemenea, răspândirea globală a rezistenței antimicrobiene 85

(RAM), peste 20% dintre călătorii care se întorc din zonele endemice cu RAM prezintă rezistență [5]. SARS-CoV-2 s-a răspândit în întreaga lume și pandemia globală a fost declarată [6] în mai puțin de 3 luni, lucru determinat în principal de mișcarea aeriană a persoanelor infectate [7]. Apariția COVID-19 și a interdicțiilor sale de călătorie asociate au redus traficul internațional de pasageri. Începând cu 8 octombrie 2020, 1,2 miliarde de pasageri au călătorit în întreaga lume [8], comparativ cu cei peste 4,5 miliarde în 2019 [2,9]. Multe companii aeriene și-au redus semnificativ operațiunile în încercarea de a atenua cea mai gravă criză financiară din istoria industriei călătoriilor aeriene . Până de curând, sfaturile de sănătate oferite călătorilor de către companiile aeriene comerciale se concentrau în principal pe gestionarea edemelor, diferențelor de fus orar, deshidratării și riscului tromboembolismului venos (TEV) [10] și nu pe prevenirea răspândirii bolilor infecțioase. Înainte de apariția COVID-19, câteva companii aeriene comerciale de pasageri ofereau pasagerilor sfaturi pentru prevenirea și controlul bolilor infecțioase, dar cu informații foarte limitate în revistele lor de zbor și site-uri web [1]. COVID-19 a subliniat din nou necesitatea de a înțelege mai bine preocupările și perspectivele pasagerilor companiilor aeriene comerciale privind siguranța zborului în ceea ce privește bolile infecțioase. COVID-19 a schimbat numărul călătorilor, destinațiile și modelele de zbor, iar situația rămâne într-un flux continuu. Călătorii trebuie să respecte măsurile de protecție considerate adecvate de țara de plecare, țara de destinație și de transportator, în special de către companiile aeriene. Există confuzie cu privire la riscul transmiterii SARS-CoV-2. Pe de o parte, există riscul de infecție în zbor sau pe aeroporturi, pe care companiile aeriene le abordează prin măsuri precum utilizarea filtrelor, monitorizarea și testarea pasagerilor. Pe de altă parte, guvernele încearcă să limiteze riscul transportului de pasageri infecțioși din străinătate sau dintr-o țară prin măsuri precum interdicții de călătorie și carantine. În ciuda unui număr mare de studii, există încă puține dovezi care să evalueze măsurile de protecție pentru călătoriile cu avionul sau întradevăr pentru viața de zi cu zi. Cât de utile sunt măștile, igienizatorii pentru mâini, filtrarea termică, testarea înainte de zbor, distanțarea scaunelor și respectiv sistemele de filtrare a aerului? Ce măsuri s-au dovedit științific că au un beneficiu și care sunt implementate doar pentru a arăta că se face un efort? Există o lipsă de unanimitate în întreaga lume cu privire la definirea zonelor de risc și a pragurilor pentru călătorii restricționate, precum și la necesitatea, eficacitatea, durata și punerea în 86

aplicare a măsurilor de carantină. Companiile aeriene se luptă să fie conforme, păstrând în același timp servicii de zbor cel puțin parțiale. Călătorii se luptă cu decizia „Ar trebui să rămân sau ar trebui să plec?”. CARANTINA - UTILITATEA ȘI RISCURILE EI Carantina (restricția persoanelor sănătoase asimptomatice care ar fi putut fi expuse la o boală infecțioasă) după călătorie este unul dintre cele mai vechi instrumente de sănătate publică cunoscute. Adoptată pe scară largă în secolul al XIV-lea pentru a opri răspândirea ciumei, carantina a fost ulterior folosită cu diferite grade de succes în urma călătoriilor internaționale. În urma focarului SARS din 2003, a fost utilizat un sortiment de abordări de carantină în cinci țări / regiuni grav afectate. În timp ce măsurile au fost extrem de eficiente în reducerea transmiterii ulterioare a SARS prin limitarea cazurilor ”importate” la sosire, implementarea carantinei a fost intensivă în resurse, a implicat coordonarea mai multor sectoare ale societății, a necesitat frecvent noi acțiuni legislative și a fost dependentă de o comunicare eficientă [11,12]. În contextul COVID-19, o analiză Cochrane a constatat că, carantina este importantă în reducerea incidenței și mortalității, iar punerea în aplicare precoce, combinată cu alte măsuri de sănătate publică, este importantă pentru a asigura eficacitatea. De asemenea, au ajuns la concluzia că, carantinarea călătorilor dintr-o țară cu un focar declarat poate întârzia introducerea sau reintroducerea acestuia sau poate întârzia vârful transmisiei [13]. Începând cu 3 septembrie, se estimează că 156 de țări sau teritorii au introdus o formă de măsuri de carantină pentru călători [14] și, în absența unui consens internațional, aceasta înseamnă că abordările de carantină și modul în care este pusă în aplicare (voluntar / mandatat, acasă / guvern) instalație, individ / grup etc.) va varia de la o țară la alta; probabil bazat pe o combinație de factori, inclusiv epidemiologici, culturali, context local, și factori politici. Cu toate acestea, orice decizie de a introduce măsuri de carantină nu este lipsită de risc, necesită resurse adecvate și trebuie să țină seama de potențialele efecte negative, care sunt raportate din ce în ce mai mult [15]. Începând cu 9 octombrie, Consiliul Uniunii Europene a introdus un „sistem de semaforizare” bazat pe rata de infecție la 100 000 de persoane. Centrul European pentru Prevenirea și Controlul Bolilor (CEPCB) va publica săptămânal o hartă care clasifică regiunile UE în zone diferite pentru care se vor aplica reguli diferite. Acest lucru este complicat de 87

faptul că țările își pot stabili suplimentar propriile reguli. Un regim comun de testare nu a fost încă stabilit, ceea ce face ca cadrul să fie dificil de funcționat și să adauge și mai multă incertitudine în călătorii, întrucât națiunile sunt obligate să furnizeze informații cu privire la noile restricții cu 24 de ore înainte de punerea în aplicare [16]. VERIFICAREA PASAGERILOR ÎNAINTE DE ZBOR Au fost introduse diverse strategii pentru a detecta purtătorii SARSCoV-2, inclusiv screening-ul temperaturii, care este recomandat în prezent de IATA. O lucrare recentă a arătat lipsa de utilitate a screeningului temperaturii în identificarea tinerilor infectați. O altă opțiune este solicitarea testelor PCR negative înainte de a permite pasagerilor să urce, o strategie pe care Swiss Airlines o urmărește parțial, permițând călătoria fără mască cu un certificat medical și un test PCR negativ [17]. Anumite țări de destinație necesită, de asemenea, un test PCR negativ la punctul de intrare. Măsuri simple, cum ar fi permiterea accesului numai pasagerilor în aeroporturi, dezinfectarea regulată a suprafețelor și EPP obligatorii pentru personal și distribuirea pachetelor care conțin dezinfectanți și măști, au fost introduse în diferite aeroporturi din întreaga lume. Monitorizarea temperaturii a fost introdusă în întreaga lume într-un efort de a reduce transmisiile. Instalarea termoscanerelor poate fi destul de costisitoare. În timpul pandemiei SARS, Canada a cheltuit în jur de 5,7 milioane de dolari pentru instalarea unor astfel de scanere, dar nu a reușit să detecteze niciun caz [18]. Datele inițiale speculau că aproximativ 45% dintre călători ar fi detectați prin screening-ul temperaturii [19], datele recente sugerează că numărul este mult mai mic, deoarece în rândul tinerilor o mare majoritate nu dezvoltă niciodată febră [20], sugerând că măsurătorile temperaturii nu reprezintă o metodă adecvată de screening pentru aeroporturi. TESTELE COVID-19 Există trei modalități principale de a stabili infecția cu SARS-CoV2; teste de acid nucleic pentru a detecta prezența ARN, fie prin RT-PCR, fie prin LAMP. Testarea antigenului pentru prezența unui antigen viral, de obicei o proteină de suprafață. Testele anticorpilor pentru a detecta infecția anterioară folosind teste ELISA sau LFA. Pentru testarea diagnosticului, standardul de aur este în prezent exudatul nazo- / orofaringian cu analiza ulterioară RT-qPCR. Sensibilitatea variază foarte mult în funcție de cine efectuează testul și de 88

modul în care acesta este efectuat, în plus față de concentrațiile de ARN viral care variază în tractul respirator. Un studiu anterior, în care au fost colectate atât probe orofaringiene, cât și nazofaringiene, la pacienții anterior confirmați pozitiv cu SARS-CoV-2, au prezentat rezultate discordante în 38% din cazuri [21]. Datorită naturii invazive a testului, pozitivitatea prelungită după recuperare și variabilitatea rezultatelor în funcție de cine le efectuează, acest lucru îl face un instrument slab pentru screening. Răspunsul imun împotriva SARS-CoV-2 nu reflectă infectivitatea individului, mai ales că, în majoritatea cazurilor, răspunsul imediat la IgM este absent sau nu poate fi măsurat [40]. făcându-i pe aceștia candidați slabi în scopul screeningului. Astfel, cei mai promițători candidați sunt testarea bazată pe antigen și testele de salivă. Testele salivei au o sensibilitate similară cu testele PCR de 91% și cel mai important sunt noninvazive și pot fi luate în considerare pentru auto-testare. Testele colorimetrice, cum ar fi testele Biolabs din New England, par deosebit de promițătoare, deoarece permit testarea cu cantități minime de echipamente, iar rezultatele pot fi obținute în decurs de o jumătate de oră. Testele antigen, cum ar fi testul Abbotts Rapid, sunt o altă opțiune, deoarece oferă rezultate imediate și au o specificitate foarte mare. Cu toate acestea, ele se bazează încă pe tamponarea nazofaringiană. Recent, Finlanda și alte țări dresează câinii pentru a detecta pacienții cu SARS-CoV-2 pozitivi. Într-un studiu pilot realizat de Jendrny și colab. secreții traheobronșice și salivă au fost colectate de la pacienții pozitivi spitalizați. Studiul a fost dublu orb (câine, manipulator și observator), iar câinii au reușit să identifice probe pozitive cu o sensibilitate de 82% și specificitate de 96,5% - nu a existat nicio diferență semnificativă între saliva și secrețiile traheale (85% vs 87 %). În timp ce specificitatea testelor rapide de antigen COVID-19 este mai mare (99,5%), sensibilitatea câinilor este mult superioară testelor bazate pe antigen (56,2%) [44,45]. O limitare a studiului este că au fost utilizate doar probe de la pacienți spitalizați. Este necesar un studiu de urmărire cu probe din diferite ale unui pacient, deoarece sunt de interes în special probele pacienților pre- / asimptomatici. Cu toate acestea, anumite aeroporturi, precum cel din Helsinki, au început deja să utilizeze câini pentru a detecta SARS-CoV-2 la călători cu rezultate satisfăcătoare și o „sensibilitate de aproape 100%”.

DISTANȚAREA FIZICĂ ȘI CABINA AERONAVEI Deoarece pasagerii petrec perioade lungi de timp în spații închise unde distanțarea fizică este dificilă sau imposibilă, există un risc teoretic de răspândire a bolilor infecțioase în timpul zborului. Cinetica virusurilor este diferită datorită dimensiunii lor, mișcării legate de aerosoli în cabina aeronavei, precum și infectivității lor. Studii recente din anii precedenți sau concentrat asupra altor boli infecțioase, cum ar fi virusul Zika, febra galbenă, virusul gripei, Ebola. Diferențele cu COVID-19 exclud concluzii ferme. Cabina unui avion tipic este de obicei prevăzută cu un debit mare de aer de mulți metri cubi pe minut, care înlocuiește aerul de la cabină la fiecare două până la 3 minute. Filtrarea aerului în diferite implementări a devenit o intervenție critică în gestionarea răspândirii COVID-19. Dovezi recente au arătat că SARS-CoV-2 poate rămâne în aer mai mult timp și poate călători mai departe decât s-a anticipat de aceea au fost recomandate filtre de aer (HEPA) cu particule de înaltă eficiență. Într-o aeronavă tipică, aerul recirculat este trecut prin filtrele HEPA, care sunt necesare pentru a elimina peste 99,97% din particule caracterizate printr-un diametru aerodinamic de 0,3 μm sau mai mare. În practică, totuși, s-au găsit la fel de eficiente la 0,01 μm, care este mult mai mică decât dimensiunea de 0,125 μm a virusului care provoacă COVID19. În total, fluxul mare de aer și utilizarea filtrelor HEPA la bordul avioanelor fac puțin probabilă răspândirea virusul. La nivel mondial, au existat câteva rapoarte despre transmisiile individuale legate de zboruri, dar nu au existat evenimente de tip suprarăspândire. Australia, prin sistemul său exhaustiv de urmărire a contactelor, nu a identificat niciun caz de transmisie la bord, chiar și pentru persoanele care au călătorit în timp ce erau contagioase. Bae și colegii săi au analizat 310 pasageri care au urcat într-un zbor de evacuare din Milano, Italia, către Coreea de Sud. Au fost furnizate mățti N95, iar pasagerii au fost ținuți la 2 m distanță pentru distanțare fizică / socială înainte de îmbarcare. După un zbor de 11 ore, 299 de pasageri asimptomatici au ajuns în Coreea de Sud și au fost imediat în carantină timp de 2 săptămâni [23]. Un singur pasager a fost infectat după zbor [23]. Barnett a estimat riscul de infectare în timpul unui zbor complet de 2 ore la aproximativ 1 din 4300. Riscul scade la 1 din 7700 dacă companiile aeriene lasă scaunul din mijloc gol [24]. Acest lucru este confirmat și de datele recente care sugerează că urmărirea unor măsuri stricte cu riscul de infectare cu SARS-CoV-2 pe zboruri rămâne extrem 90

de scăzută (44 de transmisii la 1,2 miliarde de călători). Chiar și atunci când se ia în considerare subraportarea, aceste cifre sunt foarte promițătoare. Asociația Internațională a Transportului Aerian (IATA) a susținut acoperirea feței pentru pasageri și echipaj în timp ce se aflau la bordul aeronavelor, dar nu a sprijinit obligarea măsurilor de distanțare socială care să lase „scaunele din mijloc” goale, pe baza unui argument economic. Companiile aeriene din Europa au declarat că „lăsarea liberă a locurilor din mijloc nu este viabilă pentru industria transportului aerian, dat fiind că ar reduce numărul maxim de pasageri la bord între 50 și 66% din capacitatea aeronavelor. Datorită costurilor ridicate de operare și a altor costuri fixe, companiile aeriene necesită ca avioanele să fie pline cu cel puțin 77%. Mortalitatea unui caz contractat în zbor este estimată între 1 la 400.000 și 1 la 600.000 în funcție de vârstă și de factorii de risc, ceea ce este comparabil cu riscul pentru o expunere standard de 2 ore la sol [24]. În cele din urmă, riscul de infecție este, de asemenea, crescut în timpul călătoriilor către și de la aeroport, deoarece transportul public și transportul în comun pot crește riscul de a fi expus la virus. CONCLUZII În perioadele de pandemie și peri-pandemie, o reducere substanțială a numărului de călătorii aeriene este evidentă cu o scădere (-51,6%) a plecărilor pasagerilor. Tendințele arată că cele mai rezistente și mai rapide fluxuri de călătorie pentru recuperare sunt zborurile interne și călătoriile în țările vecine, călătoriile de ultim moment, vizitarea prietenilor și rudelor, dar și călătoriile de afaceri esențiale. În general, restricțiile de călătorie au doar un efect scurt în limitarea infecției, iar gradul de impact depinde de mai mulți factori, de la amploarea și momentul restricțiilor, dimensiunea epidemiei, la transmisibilitatea virusului și tiparele de călătorie. Carantina călătorilor dintr-o țară cu un focar declarat poate întârzia introducerea sau reintroducerea virusului sau poate întârzia vârful de transmitere sau ambele, dar efectul este mic și există limitări ale dovezilor disponibile. Screeningul temperaturii este ineficient. O abordare combinată a telemedicinei și facilitățile din aeroporturi care efectuează atât teste rapide sistematice, posibil o combinație de salivă și antigen ar putea fi o strategie viitoare viabilă în aeroporturi. În viitor, testarea salivei la sosire ar putea fi astfel cea mai bună modalitate de a reduce numărul de persoane care trebuie să intre în carantină după sosire. Igiena mâinilor și distanțarea 91

fizică de la punctul de intrare într-un aeroport până la ieșirea din aeroport, precum și acoperirea continuă a feței sunt elemente cheie pentru prevenirea transmiterii SARS-CoV-2. În ciuda circulării aerului și a filtrării cu eficiență ridicată utilizată în aeronave, există unele dovezi că pasagerii la distanță de două rânduri ale unui caz index prezintă un risc mai mare. O analiză retrospectivă arată, totuși, că atunci când se aplică măsuri stricte de igienă la bordul zborurilor, ratele de transmisie ale SARS-CoV-2 sunt probabil foarte mici, doar un caz la 27 de milioane de călători, chiar și atunci când sunt cazuri pozitive la bord. Ghidurile companiilor aeriene sunt dificil de cercetat. Majoritatea companiilor aeriene își dezinfectează aeronavele și impun într-o anumită măsură purtarea măștilor și distanțarea socială. Informațiile privind alte măsuri de precauție lipsesc, nu sunt transparente și creează confuzie. Este indicată o abordare stratificată a intervențiilor non-farmaceutice (inclusiv măști și igienizante) pentru întreaga călătorie (de la domiciliu la aeroport până la destinația finală). În timp ce directivele stabilite de IATA sunt simple, nu există o platformă comună pentru urmărirea contactelor, abordările prin telemedicină prin chestionare de verificare preliminară și rezultatele testului COVID-19. Este necesar un front unificat cu toate părțile interesate, validarea ulterioară a testelor rapide existente și un comitet de experți care să evalueze sistematic strategiile preventive, astfel încât recomandările pentru o călătorie aeriană sigură să fie bazate pe dovezi. Bibliografie: 1. Shaban RZ, Sotomayor-Castillo CF, Malik J etc. Global commercial passenger airlines and travel health information regarding infection control and the prevention of infectious disease: what's in a website?. Trav Med Infect Dis 2020;33:101528. 2. Statista. 2020. Global air traffic - scheduled passengers 2004-2021. https://www.statista.com/statistics/564717/airline-industry-passengertraffic-globally/ 3. Huizer YL, Swaan CM, Leitmeyer KC etc. Usefulness and applicability of infectious disease control measures in air travel: a review. Trav Med Infect Dis 2015;13(1):19–30. 4. Webster CH. Airline operating realities and the global spread of infectious diseases. Asia Pac J Publ Health 2010;22(3 Suppl):137s– 143s. 5. Kuenzli E. Antibiotic resistance and international travel: causes and consequences. Trav Med Infect Dis 2016;14(6):595–598. 92

6. World Health Organization. 2020. Timeline of WHO's response to COVID-19. https://www.who.int/emergencies/diseases/novelcoronavirus-2019/interactive-timeline 7. Choi EM, Chu DKW, Cheng PKC etc. In-flight transmission of SARS-CoV-2. Emerg Infect Dis 2020;26(11):2713–2716. 8. IATA Research points to low risk for COVID-19 transmission inflight. 2020. https://www.iata.org/en/pressroom/pr/2020-09-08-012/ 9. Statista . 2020. Number of scheduled passengers boarded by the global airline industry from 2004 to 2021.https://www.statista.com/statistics/564717/airline-industrypassenger-traffic-globally/ 10. Leggat PA. Travel health advice provided by in-flight magazines of international airlines in Australia. J Trav Med 1997;4(2):102–103. 11. Cetron M, Simone P. Battling 21st-century scourges with a 14thcentury toolbox. Emerg Infect Dis 2004;10:2053–2054. 12. Wilder-Smith A, Freedman DO Isolation, quarantine, social distancing and community containment: pivotal role for old-style public health measures in the novel coronavirus (2019-nCoV) outbreak. J Trav Med 2020;27. 13. Nussbaumer-Streit B, Mayr V, Dobrescu AI etc. Quarantine alone or in combination with other public health measures to control COVID19: a rapid review. Cochrane Database Syst Rev 2020;4:CD013574 14. COVID-19 government public health mitigation measures. https://www.iata.org/en/programs/covid-19-resourcesguidelines/covid-gov-mitigation/ [cited 6 Sep 2020] 15. Brooks SK, Webster RK, Smith LE etc The psychological impact of quarantine and how to reduce it: rapid review of the evidence. Lancet 2020;395:912–920. 16. European concil flying. https://data.consilium.europa.eu/doc/document/ST-11689-2020INIT/en/pdf 17. SWISS travel briefing. https://www.swiss.com/de/EN/various/travelbriefing 18. Mouchtouri VA, Christoforidou EP, An der Heiden M etc. Exit and entry screening practices for infectious diseases among travelers at points of entry: looking for evidence on public health impact. Int J Environ Res Publ Health 2019;16

19. Quilty BJ, Clifford S, Flasche S etc CMMID nCoV working group Effectiveness of airport screening at detecting travellers infected with novel coronavirus (2019-nCoV) Euro Surveill 2020:25. 20. Bielecki M, Crameri GAG, Schlagenhauf P etc Body temperature screening to identify SARS-CoV-2 infected young adult travellers is ineffective. Trav Med Infect Dis 2020;37:101832. 21. COVID-19 Investigation Team Clinical and virologic characteristics of the first 12 patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in the United States. Nat Med 2020;26:861–868. 22. Grandjean D, Sarkis R, Tourtier JP etc 2020. Detection dogs as a help in the detection of COVID-19 Can the dog alert on COVID-19 positive persons by sniffing axillary sweat samples? Proof-of-concept study. 2020.06.03.132134. 23. Bae SH, Shin H, Koo HY etc Asymptomatic transmission of SARSCoV-2 on evacuation flight. Emerg Infect Dis 2020;26. 24. Barnett A Covid-19 risk among airline passengers: should the middle seat stay empty? medRxiv 2020.

Virusurile cu transmitere respiratorie – la înălțime?! Carmen Manciuc Univeritatea de Medicina si Farmacie „Gr. T. Popa” Iasi Spitalul Clinic de Boli Infectioase „Sf. Parascheva” Iasi Alexandra Lacatusu Spitalul Clinic de Boli Infectioase „Sf. Parascheva” Iasi Cristina Vasilescu Spitalul Clinic de Boli Infectioase „Sf. Parascheva” Iasi Virusurile cu transmitere aeriana, mai ales in contextul pandemiei COV2, sunt o reala problema de sanatate publica. La sfarsitul secolului XX, inceputul secolului XXI ne-am confruntat cu doua mari pandemii: cea cauzata de gripa AH1N1 si cea cauzata de noul Coronavirus; pandemii ce au supus populatia unui puternic soc emotional, psihologic si economic. Gripa AH1N1 cunoscuta si sub numele de gripa porcina, a aparut in martie 2009 in Mexic, ajungand in cursul a cateva luni sa se raspandeasca in America de Nord, Europa, Asia si Oceania, numarand aproximativ 284.000 decese, care, de-a lungul timpului, cu ajutorul vaccinurilor antigripale, a putut fi tinuta sub control. Noul Coronavirus a aparut in decembrie 2019 in piata Wuhan, China, in decursul a doua luni raspandindu-se la nivel global. Tratamentul a fost administrat conform ghidurilor de specialitate efectuate la nivel national si international, inregistrandu-se aproximativ 2.10 milioane de decese in lume si 16.800 in Romania. Mult asteptatul vaccin anti SARS COV 2 a aparut in Romania in decembrie 2020 urmand ca in decursul anului 2021 populatia Romaniei sa fie vaccinata, acest lucru reprezentand inceputul finalului acestei pandemii, ducand la decimarea ei. Cuvinte cheie: pandemie, A H1N1, SARS COV2, vaccin. Datorita brasajului major populational de la sfarsitul secolului XX, inceputul secolului XXI, prin posibilitatea rapida de a ajunge in mai putin de 24h la distante foarte mari, ne-am confruntat cu doua mari pandemii: cea determinata de virusul gripal A H1N1 si cea determinata de noul coronavirus. Gripa A(H1N1) 2009, cunoscută şi sub numele de ‘gripă porcină’ este provocată de virusul gripal de tipul A, subtipul H1N1. Există trei tipuri de virus gripal (A, B, C), care fac parte din familia 95

Orthomyxoviridae. Toate cele trei tipuri de virus gripal pot infecta omul, însă virusul de tip A poate infecta şi animalele.[1] Virusul gripal de origine porcină H1N1 se transmite în acelaşi mod ca şi gripa sezonieră prin picaturile Flugge. De asemenea acesta poate fi transmis si prin contact cu obiecte, sau suprafeţe contaminate.[2,3] Persoanele infectate cu virusul gripal A(H1N1) trec printr-o perioadă de incubaţie de aproximativ 3-4 zile, perioadă în care sunt asimptomatici, după care prezinta cefalee, mialgii, febra, frisoane, varsaturi, scaune diareice.[1] Primele cazuri de infecţii respiratorii datorate virusului gripal A(H1N1) au fost înregistrate în martie 2009 în mai multe zone ale Mexicului. De atunci, virusul a continuat să se răspândească în America de Nord, Europa, Asia şi Oceania.[4] Există categorii de persoane mai expuse la contactarea şi transmiterea virusului, sau care datorită imunităţii deficitare pot dezvolta o formă gravă de gripă care poate conduce la deces: adulti cu boli respiratorii cronice, metabolice (în special diabetul zaharat care determina un status imunodeprimat prin hiperinflamatie caracteristica cu cresterea fiziologica a nivelului de citokine proinflamatorii), neurologice, imunodeficiente (congenitale, sau dobândite); personalul medical; varstele extreme, copii intre 6 si 24 luni/varstnicul peste 65 ani; femeile insarcinate.[5,6,7] Pandemia AH1N1 a durat aproximativ 17 luni, din martie 2009 pana in august 2010, inregistrandu-se un numar de 284.000 de decese dintre care 60-70% au avut varsta mai mare de 65 ani.[8] Ca urmare a studiilor derulate in aceasta pandemie, CDC a adaugat obezitatea morbida pe lista afectiunilor de risc pentru gripa complicata, cu indicatie majora de vaccinare. In mai 2009, California, dr. Anne Schuchat, releva faptul ca gripa evolueaza nefavorabil in cazul pacientilor cu obezitate, asftel aceasta afectiune devine si ea un factor de risc major al gripei, alaturi de diabet si de afectiunile cardio-vasculare.[9] Dr. Timothy Uyeki din Michigan raporteaza in iulie 2009 catre CDC faptul ca 3 din 10 pacienti care au decedat cu gripa A-H1N1 erau obezi.[10] In noiembrie 2009 intr-un studiu publicat in ‘El Pais’, 26.4% dintre persoanele confirmate cu H1N1 au fost obeze, avand varsta medie de 36.5 ani. [11] In Spania, prof. Cristobal Leon, seful sectiei de terapie intensiva, observa ca in peste 20% din cazurile grave de gripa pacientii sunt obezi. [12] Intr-un alt studiu retrospectiv, din 2009, SUA, Morgan si colaboratorii prezinta faptul ca adultii cu obezitate morbida, fara 96

comorbiditati cunoscute, au fost mai susceptibili hospitalizarii pentru gripa A-H1N1.[13] In 2012, din Wisconsin si Minnesota, se raporteaza catre CDC ca adultii ce apeleaza la asistenta medicala ambulatorie pentru afectiuni respiratorii, au risc crescut de complicatii severe asociate gripei direct proportionat cu gradul de obezitate.[14] In prezent mai mult de 26% dintre americani sunt obezi, iar Romania in 2016 se clasa pe locul al treilea in Europa din punct de vedere al obezitatii, in Galati inregistrandu-se in jur de 100.000 obezi.[15] Fiziopatogenic in gripa la pacientul obez exista o stare proinflamatorie determinata de gripa cu: scaderea TNF (tumos necrosis factor), tromboze, inflamatii microvasculare. Tesutul adipos, prin adiponectina, determina scaderea activitatii macrofagelor, scaderea productiei de citokine, care conduc la o stare pro-inflamatorie si ulterior la infectii. Obezitatea poate fi asociata cu disfunctie de limfocit T si B.[16] Disfunctiile mecanice conduc la infectii de tract respirator inferior prin ventilatie si perfuzie asimetrica, prin urmare, persoanele obeze au risc crescut de internare si acceseaza serviciile de sanatate ambulatorii in perioadele endemice mai frecvent decat populatia generala. Cu cat indicele de masa corporala creste, cu atat creste si riscul de boala respiratorie indiferent de patologia asociata.[17] Terapia consta in antivirale: Oseltamivir (Tamiflu) si Zanamivir (Relenza). Oseltamivirul inhiba replicarea virala, se gaseste sub forma de capsule de 30, 45 si 75 mg, la copilul pana la 12 luni se administreaza 23mg/kgc timp de 5-7 zile. In cazul gravidelor beneficiile depasesc riscurile iar terapia antivirala este indicata. Zanamivirul (Relenza) se gaseste sub forma de pulbere unidoza de 5mg/administrare.[18,19,20] Vaccinarea este metoda de profilaxie specifică, corectă și indicată care reprezintă cea mai eficientă metodă de prevenție a gripei în grupele de risc populațional. Motivarea oamenilor de a se angaja în comportamentul de precauţie poate ajuta la prevenția epidemiilor si la costuri reduse.[21] Pe 25 oct 2011 – Sheridan, in International Journal of Obesity, a studiat raspunsul in anticorpi dupa 12 luni de la vaccinarea cu vaccin trivalent inactivat, in timpul pandemiei din 2009-2010, corelat greutatii corporale. Studiul inroleaza 499 participanti din Carolina de Nord carora li s-a masurat gradul de activare a limfocitelor CD8 si interferon gama. Concluzia a fost ca la 12 luni titrul anticorpilor a scazut proportional cu cresterea indcelui de masa corporala, fapt care a sugerat ca obezitatea scade abilitatea de a avea raspuns imun protectiv la virus gripal.[22] Pe 24 97

oct 2011 – dr. Laura Coleman, arata, intr-un studiu realizat in Boston si publicat pe MedScape Medical News, ca raspunsul la vaccin nu difera la obezi fata de populatia generala (metoda hemaglutinarii).[23] Concluzia celor doua studii este ca pacientul obez reactioneaza identic la vaccin, dar isi pierde abilitatea de a se proteja importriva gripei mult mai repede in timp, prin scaderea mai rapida a titrului de anticorpi. Pe 17 ian 2016 s-au numarat 513.535 persoane vaccinate din grupele de risc.[24] Coronavirusurile sunt virusuri mari (120-160nm) ce apartin familiei Coronaviridae, care au un genom ARN monocatenar, cu sens pozitiv, capsida cu simetrie helicala, anvelopate. Manifesta tropism pentru tractul respirator, dar pot replica la nivelul mucoasei intestinului subtire, fiind implicate in infectii respiratorii superioare si pneumonii interstitiale, posibil si in gastroenterite.[25] In ultimele doua decenii, coronavirusurile (CoV) au fost asociate cu focare semnificative de boli in Asia de Est si Orientul Mijlociu. Sindromul respirator acut sever (SARS) si sindromul respirator din Orientul Mijlociu (MERS) au inceput sa apara in 2002 si respectiv 2012.[26,27,28] SARS reprezinta prima infectie emergenta a secolului XXI, care a afectat 8098 persoane din 26 de tari si a cauzat 774 decese.[27] Primele cazuri MERS cunoscute au avut loc in Iordania in aprile 2012. Raspandit in 27 de tari, MERS circula si in prezent in Orientul Mijlociu, si a determinat 2521 cazuri si 919 decese, asociind si simptomatologie gastrointestinala si insuficienta renala acuta.[28] 2019 – noul Coronavirus (2019-nCoV), numit ulterior SARS - CoV - 2, este un virus identificat ca fiind cauza unui focar de afectiuni respratorii detectat pentru prima data in Wuhan, China (31 decembrie 2019).[29] Inceputul anului 2020 a fost marcat de pandemia generata de virusul SARS - CoV - 2, o urgenta internationala de sanatate publica, fapt ce a necesitat un raspuns rapid coordonat pentru a preveni acumularea de cazuri in regiunile cu resurse limitate.[29] Primul caz diagnosticat pozitiv in Romania a fost pe data de 26.02.2020, ulterior ajungand la un numar de 577.466 persoane pozitive.[30] Primul varf al pandemiei a fost inregistrat pe 11 aprilie numarand 523 cazuri, iar pe 18 noiembrie Romania a atins apogeul, 10269 cazuri pozitive/24h. In prezent in sectiile de terapie intensiva avem un numar de 1297 de pacienti internati iar pe 17.12.2020, 5697 cazuri confirmate, observand o usoara trecere pe curba descendenta.[31] 98

Tratamentul este stabilit conform protocoalelor nationale si internationale si administrat in functie de forma de boala, de patologiile asociate, de interactiunile medicamentoase si de simptomatologie. [29] S-au administrat medicamente ce actioneaza prin inhibarea proliferarii virale si prin blocarea intrarii virale in celulele umane, tratament imunomodulator (care in clinica noastra au determinat o ameliorare spectaculoasa a fenomenelor respiratorii cu cresterea rapida a saturatiei partiale in oxigen si scaderea necesarului de oxigen la pacientii cu deteriorare brusca a functiei respiratorii), anticoagulare profilactica, corticosteroizi, antibioticoterapie, vitaminoterapie, simptomatice, oxigenoterapie, recuperare respiratorie si consiliere psihologica, decelandu-se tulburari comportamentale de la anxietatea asociata bolii pana la psihoze cu delir de persecutie, halucinatii vizuale si auditive, agitatie psiho-motorie, cu tendinta la menifestari autolitice.[29] Pentru a preveni infectia cu noul coronavirus si pentru a proteja persoanele cu risc crescut de complicatii este necesara vaccinarea. Datorita secventierii genomului viral al SARS-CoV-2, au fost testate vaccinuri cu acid nucleic multiplu, concentrandu-se pe secventa specifica care codifica proteina S virala. [32,33]. Pe 9 Noiembrie 2020 - Pfizer, una din cele mai mari companii farmaceutice din lume, impreuna cu firma germana BioNTech, specializata in biotehnologie anunta ca au dezvoltat primul vaccin anti COVID-19 cu o eficacitate de 95%.[34] In 16 Noiembrie - Moderna, o firma americana de pionierat in biotehnologie impreuna cu Institutul National de Sanatate al SUA anunta, obtinerea unui vaccin cu o eficacitate de 94.5%.[35] Pe 2 decembrie 2020 - Anglia devine prima tara din lume care a aprobat folosirea vaccinului Pfizer/BioNtech pe scara larga[36]; iar pe 8 decembrie 2020, este vaccinat primul pacient, in UK, o femeie in varsta de 91 de ani. [37] Pe 26 decembrie 2020 Romania a primit primele 10.000 de vaccinuri impotriva virusului SARS - CoV – 2 iar pe 27 decembrie au inceput campaniile de vaccinare in toata tara, urmand ca in decursul lunilor urmatoare, un procentaj mare din populatie sa fie vaccinat. [38] Virusurile cu tropism respirator, de-a lungul timpului si-au dovedit potentialul pandemic, calea aeriana fiind cea mai adecvata producerii pandemiei intr-o perioada mica de timp. Pentru contracararea evolutiei pandemiei sunt angajate importante resurse umane, materiale si economice mondiale. Odata cu vaccinarea in masa asociind celelalte masuri de protectie nespecifice precum distantarea sociala, purtarea mastii, speram sa ajungem la decimarea pandemiei COVID – 19. In 99

concluzie virusurile cu transmitere aeriana sunt o provocare majora atat pentru specialistul infectionist cat si pentru specialistul pneumolog, fapt ce necesita o abordare multidisciplinara a acestor cazuri. Bibliografie 1. Madhn K, Binod K, Ankit G, Prashant K. Pandemic Influenza A H1N1(2009) Virus : Lessons from the Past and Implications for the Future. 2. Myers K.P., Olsen C.W., Gray G.C. Cases of swine influenza in humans: a review of the literature. Clin. Infect. Dis. 2007 Apr 15, 44 (8) pp. 1084–1088 3. Gray G.C., McCarthy T., Capuano A.W., Setterquist S.F., Olsen C.W., Alavanja M.C. Swine workers and swine influenza virus infections. Emerg. Infect. Dis. 2007 Dec, 13 (12) pp. 1871–1878 4. Cohen J, Enserink M. Science. Infectious diseases. As swine flu circles globe, scientists grapple with basic questions. 2009 May 1; 324(5927):572-3. 5. Barry J.M. The great influenza. The story of the deadliest pandemic in history. Penguin Books, London, 2005 6. Lowen A.C., Mubereka S., Steel J., Palesse P. Influenza virus transmission is dependent on relative humidity and temperature. PLoS Pathog. 2007, 193 (10) pp. 1470–1474 7. Mishra A.C., Chadra M.S., Chondhary M.L., Potdar V.A. Pandemic influeza (H1N1) 2009 is associated with Severe Disease in India. PLoS One. 2010, 5 p. e10540 8. https://www.cdc.gov/nchs/fastats/deaths.htm 9. Press Briefing Transcripts. CDC Briefing on Public Health Investigation of Human Cases of H1N1 Flu (Swine Flu). 10. Timothy M. Uyeki, Human Infection with Highly Pathogenic Avian Influenza A (H5N1) Virus: Review of Clinical Issues. Clin. Infect. Dis. 2009 Jul 15, 49 (2) pp. 279–290 11. https://elpais.com 12. León-Gil C., Rello J., Rodríguez A., Ibañez P., Socias L. et al. Intensive care adult patients with severe respiratory failure caused by Influenza A (H1N1)v in Spain. 11 Sep 2009. Crit. Care. 2009, 13 p. R148 13. Morgan O.W., Bramley A., Fowlkes A., Freedman D.S., Taylor T.H., Gargiullo P. et al. Morbid Obesity as a Risk Factor for Hospitalization 100

and Death Due to 2009 Pandemic Influenza A(H1N1) Disease. PLoS One. 2010 Mar, 5 (3) p. e9694 14. https://www.cdc.gov/flu/pastseasons/1112season.htm 15. https://insp.gov.ro/sites/cnepss/wp-content/uploads/2016/05/Analizade-situatie-pt-ZEIO-2016.pdf 16. Honce R., Schultz-Cherry S. Impact of Obesity on Influenza A Virus Pathogenesis, Immune Response, and Evolution. Front. Immunol. 2019 May, ••• p. 10 17. Jason Shahin, Michael Bielinski, Celine Guichon, Catherine Flemming and Arnold S Kristof. Suspected ventilator-associated respiratory infection in severely ill patients: a prospective observational study. Shahin et al. Crit. Care. 2013, 17 p. R251 18. Antiviral prophylaxis during pandemic influenza may increase drug resistance. Eichner M, Schwehm M, Duerr HP, Witschi M, Koch D, Brockmann SO, Vidondo B BMC Infect Dis. 2009Jan 20; 9():4. 19. Global transmission of oseltamivir-resistant influenza. Moscona. N. Engl. J. Med. 2009 Mar 5, 360 (10) pp. 953–956 20. Evolution of drug resistance in multiple distinct lineages of H5N1 avian influenza. Hill AW, Guralnick RP, Wilson MJ, Habib F. Janies D Infect Genet Evol. 2009 Mar, 9 (2) pp. 169–178 21. Grace M. Lee, MD, MPH, Sharon K. Greene, PhD, MPH, Eric S. Weintraub, MPH, James Baggs, PhD, Martin Kulldorff, PhD, Bruce H. Fireman, MA et al. H1N1 and Seasonal Influenza Vaccine Safety in the Vaccine Safety Datalink Project. Am. J. Prev. Med. 2011, 41 (2) pp. 121–128 22. Sheridan P.A., Paich H.A., Handy J., Karlsson E.A., Hudgens M.G., Sammon A.B. et al. Obesity is associated with impaired immune response to influenza vaccination in humans. Int. J. Obes. 2012 Aug, 36 (8) pp. 1072–1077 23. Daniel M. Keller. Obese Individuals Respond Just as Well to Flu Vaccine. Medscape Medical News, Infectious Diseases Society of America (IDSA) 49th Annual Meeting 24. 24. https://www.cdc.gov/flu/about/season/flu-season-2016-2017.htm 25. Spaan W., Cavanagh D., Horzinek M.C. Coronaviruses: structure and genome expression. J. Gen. Virol. 1988, 69 p. 2939 26. Perlman S., Netland J. Coronaviruses post-SARS: update on replication and pathogenesis. Nat. Rev. Microbiol. 2009 Jun, 7 (6) pp. 439–450 101

27. Hui D.S.C., Zumla A. Severe Acute Respiratory Syndrome: Historical, Epidemiologic, and Clinical Features. Infect. Dis. Clin. North Am. 2019 Dec, 33 (4) pp. 869–889 28. Azhar E.I., Hui D.S.C., Memish Z.A., Drosten C., Zumla A. The Middle East Respiratory Syndrome (MERS). Infect. Dis. Clin. North Am. 2019 Dec, 33 (4) pp. 891–905 29. Lia H., Liua S.-M., Yub X.-H., Tanga S.-L., Tanga C.-K. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): current status and future perspectives. Int. J. Antimicrob. Agents. 2020, 55 p. 105951 30. "Primul caz de coronavirus în România. Suspiciuni despre un al doilea caz în Gorj" Digi24. 26 February 2020. 31. http://www.biziday.ro/174046-2/ 32. Jackson L.A., Anderson E.J., Rouphael N.G. et al. An mRNA vaccine against SARS-CoV-2 — preliminary report. N. Engl. J. Med. 2020, 383 pp. 1920–1931 33. Keech C., Albert G., Cho I. et al. Phase 1–2 trial of a SARS-CoV-2 recombinant spike protein nanoparticle vaccine. N. Engl. J. Med. 2020, 383 pp. 2320–2332 34. https://www.pfizer.com/news/press-release/press-release-detail/pfizerand-biontech-announce-vaccine-candidate-against 35. https://investors.modernatx.com/news-releases/news-releasedetails/modernas-covid-19-vaccine-candidate-meets-its-primaryefficacy/ 36. https://www.theguardian.com/society/2020/dec/02/pfizer-biontechcovid-vaccine-wins-licence-for-use-in-the-uk 37. https://www.bbc.com/news/uk-55227325 38. Chirileasa, Andrei (28 December 2020). "Romania starts anti-COVID vaccination campaign". Romania Insider

102

Hipoxia silențioasă management și tratament Viorica Popa Departamentul de Urgențe Sf. Spiridon, Iași, România Doctorand, Universitatea de Medicină și Farmacie ”Gr. T. Popa”, Iași, România. George-Cătălin Bouros Universitatea de Medicină și Farmacie ”Gr. T. Popa” Iași, România Doctorand, Universitatea de Medicină și Farmacie ”Gr. T. Popa”, Iași, România. Diana Cimpoesu Universitatea de Medicină și Farmacie ”Gr. T. Popa” Iași, România Departamentul de Urgențe Sf. Spiridon, Iași, România Pandemia 2019-prezent a surprins lumea medicală internațională prin amploare - din Decembrie 2019 până în Noiembrie 2020 aproape 60 de milioane de cazuri diagnosticate și 1,4 milioane de decese la nivel global (Worldometer Report). Multe din cazurile COVID-19 la prezentare au valori ale PaO2 foarte scăzute, greu de asociat cu prezentarea clinică – pacienți fără semne de detresă respiratorie, discomfort subiectiv (dispnee) sau modificări comportamentale sesizate de aparținători.1,2 Mecanismul fiziopatologic este ventilația de spațiu mort, cu modificarea fracției ventilație/perfuzie ca urmare a lizei penumocitelor de către COV-2 rezultatul fiind hipoxie cu hipocapnie – situație care nu generează senzația de dispnee.1,3 Valorile PaO2 pot fi foarte scăzute și manifestări clinice similare bolii de altitudine înaltă, care duce la hipertensiune pulmonară și instalarea ”edemului pulmonar de altitudine”.4 Stadiile afectării respiratorii în hipoxemia progresivă se împart în 1. Hipoxie silențioasă, 2. Gasping, 3. Zona critică. Trecerea pe sub radarul clinic al pacientului de la primul la ultimul stadiu reprezintă prima provocare terapeutică și anume detectarea precoce4 și, la agravare, corijarea impulsului de a intuba precoce un astfel de pacient, lucru soldat cu fatalitate de 88% în New York a cazurilor ventilate.5 Tratamentul momentan este suportiv, cu studii imoportante care indică tratamentul cu eritropietină ca fiind util în mitigarea complicațiilor.6 Cuvinte cheie: hipoxie silențioasă, SARS-COV-2, hipoxie la altitudine 103

Bibliografie: 1. Kasuistikk K, Otteastad W, Seim W, Maehlen J O. COVID-19 with silent hypoxia. TJNMA, 21 April 2020. Tidsskr Nor Legeforen. DOI: 10.4045/tidsskr.20.0299 2. Wilkerson R G, Adler J D, Shah N, Brown R, Silent hypoxia; A harbinger of clinical deterioration patients with COVID-19, AJEM XXX, https://doi.org/10.1016.j.ajem.2020.05.044 3. Nouri-Vaskeh M, Sharifi A, Khalili N, etc Dyspneic and non-dyspneic (silent) hypoxemia in COVID-19: Possible neurological mechanism, CLINEURO, 198, https://doi.org/10.1016/j.clineuro.2020.106217 4. Zubieta-Calleja G, Zubieta-DeUrioste N. Pneumolysis and ”Silent Hypoxemia” in COVID-19. INDJCinBIochem, https://doi.org/10.1007/s12291-020-00935-0 5. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, etc. Presenting characteristics, comorbiditiesand outcomes among 5700 patients hospitalized with covid-19 in the New York City area. JAMA. 2020;323:2052-9. 6. Soliz J, Schneider-Gasser E M, Arias-Reyes C, etc. Coping with hypoxemia: Could erythropoetin (EPO) be an adjubant treatment of COVID-19? RESPHYSIOL, 279, https://doi.org/10.1016/j.resp.2020.103476

104

9 786066 874564