Συνοσηρότητες στο ΣΔΤ2-Η σημασία της νεφρικής δυσλειτουργίας - 2014.pptx

1

Θεραπευτικές Προκλήσεις στο ΣΔΤ2: Υπάρχουν αποτελεσματικές λύσεις με νέα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά και ιδιότητες; Τετάρτη 22 Οκτωβρίου 2014 Studio “ΠΙΘΑΡΙ” - Αγρίνιο

Συνοσηρότητες στο Σακχ. Διαβήτη τύπου 2: Η σημασία της νεφρικής δυσλειτουργίας, στην επιλογή της αντιδιαβητικής αγωγής

Eυθ. Kαπάνταης Διευθυντής Τμήμα: Διαβήτη-Παχυσαρκίας-Μεταβολισμού Νοσοκομείο Metropolitan

Συνοσηρότητες στο Σακχ. Διαβήτη τύπου 2: Η σημασία της νεφρικής δυσλειτουργίας, στην επιλογή της αντιδιαβητικής αγωγής

Kαπάνταης E.

2

Δομή της ομιλίας

 Συνοσηρότητες στο Σακχ. Διαβήτη τύπου 2  Η σημασία της νεφρικής δυσλειτουργίας στην επιλογή της αντιδιαβητικής αγωγής

Δομή της ομιλίας

Kαπάνταης E.

3

Δομή της ομιλίας

 Συνοσηρότητες στο Σακχ. Διαβήτη τύπου 2  Η σημασία της νεφρικής δυσλειτουργίας στην επιλογή της αντιδιαβητικής αγωγής

Δομή της ομιλίας

Kαπάνταης E.

4

O σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 σχετίζεται αιτιολογικά με πλήθος σημαντικών επιπλοκών

Αγγειακό εγκεφαλικό: αυξάνει τη συχνότητα3 Διαβητική Αμφιβληστροειδοπάθεια: 1η αιτία τύφλωσης1

Διαβητική Νεφροπάθεια: 1η αιτία αιμοκάθαρσης2

1Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S99–S102 2Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S94–S98 3Am Heart J 1990;120:672–676 4In Textbook of Diabetes 1997 5Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S78–S79

Καρδιαγγειακές παθήσεις: αιτία θανάτου του 75% των διαβητικών4

Διαβητική Νευροπάθεια: 1η αιτία μη-τραυματικών ακρωτηριασμών5

Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 σχετίζεται αιτιολογικά με πληθώρα σημαντικών επιπλοκών

Kαπάνταης E.

Diabetes Care 1997; 20: 1683-1687

5

Λιπιδαιμικό profile σε διαβητικά & μη άτομα (UKPDS) 6

Γυναίκες

4

p<0.001

Γυναίκες 5,8 5,6

3,8

Άνδρες

3,6

5,4

3,4

5,2 5

DM

no DM

DM

no DM

3,2 3

Total cholesterol (mmol/L)

Γυναίκες p<0.001

1,4

DM

no DM

1,8

Men Άνδρες

p<0.001

Women Γυναίκες p<0.001

1,6

Άνδρες

1

DM

no DM

LDL-cholesterol (mmol/L) 2

1,6

1,2

Άνδρες

1,4

p<0.001

DM

1,2

no DM

DM

no DM

HDL-cholesterol (mmol/L)

1

DM DM

no no DM DM

DM DM

no no DM DM

Triglycerides (mmol/L)

Λιπιδαιμικό profile σε διαβητικά & μη διαβητικά άτομα (UKPDS)

Kαπάνταης E.

Diabetes Care 1993; 16: 434-444

6

Ρυθμός Καρδιαγγειακής θνησιμότητας ανά 10.000 άτομα το χρόνο

Ο σακχ. διαβήτη τύπου 2, είναι μείζον επιβαρυντικός παράγων καρδιαγγειακού κινδύνου σε υπερτασικά άτομα

250

Μη διαβητικοί

225

Διαβητικοί τύπου 2

200 175 150 125 100 75 50 25 0

<120

120–139

140–159

160–179

180–199

Συστολική αρτηριακή πίεση (mm Hg)

>200 Ο σακχ. διαβήτη τύπου 2, είναι μείζον επιβαρυντικός παράγων καρδιαγγειακού κινδύνου σε υπερτασικά άτομα

Kαπάνταης E.

BMJ 1998; 317: 703-713

7

Αυστηρός ή μη έλεγχος της αρτηριακής πίεσης στο ΣΔΤ2 & μακροαγγειακές & μικροαγγειακές επιπλοκές (UKPDS)

ανά 1.000 ασθενείς το έτος

Συμβάματα

80 70

p=0.005

Αυστηρός έλεγχος (n=758) Μέση επιτευχθείσα ΑΠ: 144/82 mmHg

60

OΧΙ αυστηρός έλεγχος (n=390) Μέση επιτευχθείσα ΑΠ: 154/87 mmHg

50 40 30

p=0.02

20

p=0.01

p=0.009

10 0

Κάθε τελικό σημείο σχετιζόμενο με το διαβήτη

Θάνατοι σχετιζόμενοι με το διαβήτη

ΑΕΕ

Μικροαγγειακές επιπλοκές

Καρδιαγγειακή θνητότητα ανάλογα με τη συστολική αρτηριακή πίεση σε άτομα με διαβήτη τύπου 2 ή χωρίς (MRFIT Study

Kαπάνταης E.

Diabetes 1986; 35: 797-801

8

% Επιπολασμός Αμφιβληστροειδοπάθειας

Ο επιπολασμός της αμφιβληστροειδοπάθειας ανάλογα τη γλυκαιμική ρύθμιση στο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 60 50

p=0.002

40 30 20 10 0

<6.1

6.1-8

8.1-10

10.1-12

>12

HbA1c (%) Ο επιπολασμός της αμφιβληστροειδοπάθεια ς ανάλογα τη γλυκαιμική ρύθμιση στο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2

Kαπάνταης E.

9

Διαβητικό πόδι

Διαβητικό πόδι

Kαπάνταης E.

N Engl J Med 1998; 339: 229-234

10

Αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης καρδιαγγειακών επεισοδίων σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 50

7ετής επίπτωση Καρδιαγγειακών Συμβαμάτων (%)

♥

- MI= Όχι προηγούμενο EM + MI= Με προηγούμενο EM

45 40

Mη Διαβητικοί

35

Διαβητικοί τύπου 2

30 25 20 15 10 5 0

-MI +MI -MI +MI

-MI+MI -MI +MI

Έφραγμα μυοκαρδίου

Eγκεφαλικό επεισόδιο

-MI +MI -MI +MI Kαρδιαγγειακοί θάνατοι

Αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης καρδιαγγειακών επεισοδίων σε άτομα με ΣΔΤ2

Kαπάνταης E.

BMJ 2000; 321: 405–412

11

UKPDS: Η επίδραση της κακής ρύθμισης της γλυκαιμίας στην εμφάνιση επιπλοκών

ανά 1000 ασθενείς το έτος

Συχνότητα

60

HbA1 C 5.5%

50 40

6.5% 7.5% 8.5% 9.5% 10.5%

30 20 10 0

Έμφραγμα μυοκαρδίου

Μικροαγγειοπάθεια UKPDS: Η επίδραση της κακής ρύθμισης της γλυκαιμίας στην εμφάνιση επιπλοκών

Kαπάνταης E.

Diabetes Care 2001; 24: 1614-1619

12

Αυξημένη συχνότητα εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκειας στο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 377

400 350

Διαβητικά άτομα

300

224

250 200

135

150

68

100

ήκι τ ηρο φμυΣ ν α ςι ε σ ώτ πι ρε π

50

8

0

<45

33 4 45-54

12

105

241

300 250

Ομάδα ελέγχου

44

55-64 65-74 75-84 85-94 Ηλικία στην αρχή της μελέτης

95+ Αυξημένη συχνότητα εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκειας στο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2

Kαπάνταης E.

Endocr Pract 2011; 17: 616-628

13

Αυξημένος σχετικός κίνδυνος εμφάνισης νεοπλασμάτων στο σακχαρώδη διαβήτη

Αυξημένος σχετικός κίνδυνος εμφάνισης νεοπλασμάτων στο σακχαρώδη διαβήτη

Kαπάνταης E.

Endocr Pract 2011; 17: 616-628

14

Αυξημένος σχετικός κίνδυνος θνητότητας από νεοπλάσματα στο σακχαρώδη διαβήτη

Αυξημένος ο σχετικός κίνδυνος θνησιμότητα από νεοπλάσματα στο σακχαρώδη διαβήτη

Kαπάνταης E.

Am J Prev Med 2006; 30: 371-377

15

Η συντριπτική πλειοψηφία των τύπου 2 διαβητικών, έχουν σωματικό βάρος παραπάνω από το φυσιολογικό 30%

Παχύσαρκοι

Υπέρβαροι

Φυσιολογικού βάρους 10%

60%

Η.Π.Α. Νational Health Interview Survey 2003, 31.000 άτομα, ηλικίας 18-79 ετών

Η συντριπτική πλειοψηφία των τύπου 2 διαβητικών, έχουν σωματικό βάρος παραπάνω από το φυσιολογικό

Kαπάνταης E.

N Engl J Med 2014; 370: 233-244

16

Αυξημένος κίνδυνος θνησιμότητας ανάλογα το σωματικό βάρος σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, σε 15.8 έτη Μη καπνιστές Μη καπνιστές, πλην θανάτων των πρώτων 4 ετών

Σχετικός κίνδυνος Θνησιμότητας

1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1.0

18.5-22.4

22.5–24.9

25.0–27.4

27.5–29.9

30.0–34.9

Δείκτης Μάζας Σώματος (kg/m2)

≥35.0 Αυξημένος κίνδυνος θνησιμότητας ανάλογα το σωματικό βάρος σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2

Kαπάνταης E.

N Engl J Med 2014; 370: 233-244

17

Αυξημένος κίνδυνος θνησιμότητας από καρδιαγγειακά αίτια ανάλογα το βάρος σε άτομα με διαβήτη τύπου 2, σε 15.8 έτη 1.7 1.6

Όλοι οι μελετηθέντες Μη καπνιστές

Σχετικός κίνδυνος Θνησιμότητας

1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1.0

18.5-22.4

22.5–24.9

25.0–27.4

27.5–29.9

30.0–34.9

Δείκτης Μάζας Σώματος (kg/m2)

≥35.0 Αυξημένος κίνδυνος θνησιμότητας από καρδιαγγειακά αίτια ανάλογα το βάρος σε άτομα με διαβήτη τύπου 2, σε 15.8 έτη

Kαπάνταης E.

N Engl J Med 2014; 370: 233-244

18

Αυξημένος κίνδυνος θνησιμότητας από καρκίνο, ανάλογα το σωματικό βάρος σε άτομα με διαβήτη τύπου 2, σε 15.8 έτη

Όλοι οι μελετηθέντες Μη καπνιστές

Σχετικός κίνδυνος Θνησιμότητας

1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1.0

18.5-22.4

22.5–24.9

25.0–27.4

27.5–29.9

30.0–34.9

Δείκτης Μάζας Σώματος (kg/m2)

≥35.0 Αυξημένος κίνδυνος θνησιμότητας από καρκίνο, ανάλογα το σωματικό βάρος σε άτομα με διαβήτη τύπου 2, σε 15.8 έτη

Kαπάνταης E.

JAMA 1999; 282: 1547-1553

19

Σχετικός κίνδυνος θανάτου προσαρμοσμένος στην ηλικία

Το αυξημένο βάρος αυξάνει τον κίνδυνο θνητότητας σε άτομα με υπερχοληστεριναιμία, διαβήτη, υπέρταση ή κάπνισμα Φυσιολογικό ΣΒ & χωρίς τον παράγοντα Φυσιολογικό ΣΒ

3.5

Υπέρβαροι

3

Παχύσαρκοι

2.5 2 1.5 1 0.5 0

Χοληστερίνη ≥240

Διαβήτης

Υπέρταση

Κάπνισμα

Ο σχετικός κίνδυνος θανάτου κάθε αιτιολογίας, ανάλογα το σωματικό βάρος, για επιλεγμένους προγνωστικούς παράγοντες θνητότητας

Το αυξημένο βάρος αυξάνει τον κίνδυνο θνητότητας σε άτομα με υπερχοληστεριναιμία, διαβήτη, υπέρταση ή κάπνισμα

Kαπάνταης E.

20

Η συνήθης πορεία εμφάνισης νεφροπάθειας στο σακχ. διαβήτη

Κρεατινίνη πλάσματος GFR

Λευκωματουρία

Αρτηριακή Πίεση

Έτη μετά την εμφάνιση του διαβήτη

Η λευκωματουρία ως παράγοντας κινδύνου θνησιμότητας σε άτομα με σακχ. διαβήτη τύπου 2

Kαπάνταης E.

21

Δομή της ομιλίας

 Συνοσηρότητες στο Σακχ. Διαβήτη τύπου 2  Η σημασία της νεφρικής δυσλειτουργίας στην επιλογή της αντιδιαβητικής αγωγής

Δομή της ομιλίας

Kαπάνταης E.

United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report • WWW.USRDS.ORG

22

Βασική διάγνωση υπεύθυνη για έναρξη αιμοκάθαρσης

Άλλα 10% Σπειραματονεφρίτις 13% Υπέρταση 27%

Διαβήτης 50%

Βασική διάγνωση υπεύθυνη για έναρξη αιμοκάθαρσης

Kαπάνταης E.

United States Renal Data System (USRDS) 1997 Annual Data Report

23

Άτομα που ξεκινούν θεραπεία τελικού σταδίου νεφρικής ανεπάρκειας σχετιζόμενη με το διαβήτη στις ΗΠΑ

35000

Αριθμός 30000ατόμων 25000 20000 15000 10000 5000 0

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

Έτος Άτομα που ξεκινούν θεραπεία τελικού σταδίου νεφρικής ανεπάρκειας σχετιζόμενη με το διαβήτη στις ΗΠΑ

Kαπάνταης E.

24

Βασικοί μέθοδοι προσδιορισμού της νεφρικής λειτουργίας GFR= Ρυθμός σπειραματικής διήθησης Κάθαρση ινουλίνης= [ινουλίνη ούρων] *[όγκος ούρων] / [ινουλίνη πλάσματος] Κάθαρση κρεατινίνης= [κρεατινίνη ούρων 24ωρου] *[όγκος ούρων] / [κρεατινίνη πλάσματος] Modification of Diet in Renal Disease Study (MDRD): eGFR (mL/min/1.73 m2) = 186 Χ (κρεατινίνη ορού ) –1.154 Χ (ηλικία) –0.203 Χ (0.742 εάν γυναίκα) Χ (1.212 εάν αφρικανός)

Cockcroft-Gault: (140 − ηλικία) X σωματικό βάρος Χ (0.85 εάν γυναίκα) eGFR = κρεατινίνη ορού Χ 72

Βασικοί μέθοδοι προσδιορισμού της νεφρικής λειτουργείας

Kαπάνταης E.

25

Συσχέτιση κάθαρσης κρεατινίνης και eGFR

Συσχέτιση κάθαρσης κρεατινίνης και eGFR

Kαπάνταης E.

Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 2342–2343

26

Συσχέτιση μεταξύ eGFR και ΔΜΣ

MDRD-eGFR Cockroft–Gault -eGFR

Άτομα που ξεκινούν θεραπεία τελικού σταδίου νεφρικής ανεπάρκειας σχετιζόμενη με το διαβήτη στις ΗΠΑ

Kαπάνταης E.

27

Στάδια εξέλιξης της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας και οι θεραπευτικές στρατηγικές τους

Επιπλοκές

ΚΦ

↑ κίνδυνος

Βλάβη

↓ GFR

ΧΝΑ

Θάνατος

Έλεγχος Μείωση κινδύνου Αντιμετώπιση Παρακολούθηση Τεχνητός νεφρός παραγόντων εμφάνισης ΧΝΑ ΧΝΑ & Εξέλιξης. ή μεταμόσχευση εμφάνισης ΧΝΑ Συνοσηροτήτων. Αντιμετώπιση Επιβράδυνση επιπλοκών εξέλιξης Άτομα που ξεκινούν θεραπεία τελικού σταδίου νεφρικής ανεπάρκειας σχετιζόμενη με το διαβήτη στις ΗΠΑ

Kαπάνταης E.

28

Στάδια νεφρικής ανεπάρκειας σύμφωνα με το GFR (National Kidney Foundation-ΗΠΑ) Στάδιο

Περιγραφή

GFR (mL/min/1.73m2)

1

Νεφρική βλάβη με κφ ή ↑ GFR

> 90

2

Ήπια ↓ GFR

60-89

3

Μέτρια ↓ GFR

30-59

4

Σοβαρή ↓ GFR

15-29

5

Νεφρική ανεπάρκεια

< 15 ή Τεχνητός νεφρός Στάδια νεφρικής ανεπάρκειας σύμφωνα με το GFR (National Kidney Foundation-ΗΠΑ)

Kαπάνταης E.

Am J Kidney Dis 1999; 34: 973-995

29

Ο ορισμός της μικρολευκωματουρίας & μακρολευκωματουρίας

Παράμετροι

Φυσιολογική τιμή

Μικροαλβουμινουρία

Μακροαλβουμινουρία

AER ούρων (µg/min)

< 20

20 - 200

>200

AERούρων (mg/24h)

< 30

30 - 300

>300

Albumin/ Creatinine ratio ούρων (mg/g)

< 30

30 - 300

>300

AER= Albumin excretion rate

Ο ορισμός της μικρολευκωματουρίας & μακρολευκωματουρίας

Kαπάνταης E.

30

Έκβαση της διαβητικής νεφροπάθειας

Διαβητική Νεφροπάθεια

ΚΑΝ: Καρδιαγγειακά νοσήματα ΧΝΑ: Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια

Έκβαση της διαβητικής νεφροπάθειας

Kαπάνταης E.

Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7: 401–408

31

Ετήσια μείωση του eGFR σε άτομα με διαβήτη τύπου 2 σε διαφορετικές κλινικές κατηγορίες

Άτομα που ξεκινούν θεραπεία τελικού σταδίου νεφρικής ανεπάρκειας σχετιζόμενη με το διαβήτη στις ΗΠΑ

Kαπάνταης E.

Ann Int Med 1989; 111: 788-796

32

Εμφάνιση νεφροπάθειας τελικού σταδίου σε διαβήτη τύπου 2, μετά τη διάγνωση της λευκωματουρίας Αθροιστική συχνότητα ESRD (%)

30 25 20 15 10 5 0 0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Έτη από τη διάγνωση επιμένουσας λευκωματουρίας Εμφάνιση νεφροπάθειας τελικού σταδίου σε διαβήτη τύπου 2, μετά τη διάγνωση της λευκωματουρίας

Kαπάνταης E.

Kidney Int 2003; 64(suppl 87): S24-S31

33

Αυξημένη θνητότητα σε άτομα με διαβήτη & XNA – Κλινικά αποτελέσματα 2ετίας

100

Χωρίς συμβάν Στάδιο 5 ΧΝΑ Θάνατος

Ασθενείς (%)

80 60

61.6

67.6 84.0

40

6.1

2.9 20 0

15.7 + ΣΔ, - ΧΝΑ

0.3

29.5

32.3

- ΣΔ, +ΧΝΑ

+ ΣΔ, + ΧΝΑ

Αυξημένη θνητότητα σε άτομα με διαβήτη & χρόνια νεφρική ανεπάρκεια – Κλινικά αποτελέσματα 2ετίας

Kαπάνταης E.

N Engl J Med 2004; 351: 1296-1305

34

H χρόνια νεφρική ανεπάρκεια σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων & ολικής θνητότητας

H χρόνια νεφρική ανεπάρκεια σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακής & ολικής θνητότητας

Kαπάνταης E.

N Engl J Med 2004; 351: 1285-1295

35

Τα καρδιαγγειακά χειροτερεύουν με την εξέλιξη της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας: Αποτελέσματα 3 ετών παρακολούθησης

Εκτιμώμενη συχνότητα (%)

60 eGFR (mL/min/1.73 m2) ≥75 60-74 45-59 <45

p<0.001

50 40 30 20 10 0

Composite End Death Point From CV Causes Reinfarction Σύνθετο Καρδιαγγειακός Νέο

Τελικό σημείο

θάνατος

Έμφραγμα

CHF Καρδιακή ανεπάρκεια

Stroke

ΑΕΕ

Resuscitation Εισαγωγές στην ανάνηψη

Τα καρδιαγγειακά χειροτερεύουν με την εξέλιξη της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας: Αποτελέσματα 3 ετών παρακολούθησης

Kαπάνταης E.

Diabetes 1995; 44: 1303-1309

36

Επιβίωση (από όλες τις αιτίες θνητότητας)

Η λευκωματουρία ως παράγοντας κινδύνου θνησιμότητας σε άτομα με σακχ. διαβήτη τύπου 2 1.0 Νορμοαλβουμινουρία (n=191)

0.9

Μικροαλβουμινουρία (n=86)

0.8 0.7

Μακροαλβουμινουρία (n=51)

0.6 0.5 0

1

2

3

4

5

p<0.01 Νορμοαλβουμινουρία vs Μικροαλβουμινουρία p<0.001 Νορμοαλβουμινουρία vs Μακροαλβουμινουρία p<0.05 Μικροαλβουμινουρία vs Μακροαλβουμινουρία

6 Έτη Η λευκωματουρία ως παράγοντας κινδύνου θνησιμότητας σε άτομα με σακχ. διαβήτη τύπου 2

Kαπάνταης E.

Diabetes Care 1996; 19: 305-312

37

Η θνησιμότητα σε άτομα με σακχ. διαβήτη τύπου 2 με λευκωματουρία ή/και αρτηριακή υπέρταση

Λευκωματουρία (Λ) - Υπέρταση (Υ) σε ΣΔΤ2

1,000

dezi dr a dnat S oi t ar ytil atr o m

500

0

-Λ-Υ

-Λ+Υ +Λ-Υ +Λ+Υ

Άνδρες

-Λ-Υ

-Λ+Υ +Λ-Υ +Λ+Υ

Γυναίκες

O κίνδυνος θνησιμότητας σε άτομα με σακχ. διαβήτη τύπου 2 με λευκωματουρία ή/και αρτηριακή υπέρταση

Kαπάνταης E.

Diabetologia 2001; 44[suppl2]: S54-S64

38

Καρδιαγγειακή θνητότητα (προσαρμοσμένη στην ηλικία) ανάλογα τον αριθμό των παραγόντων κινδύνου, σε ΣΔΤ2 40

Κανένας

Ένας

35

Χωρίς πρωτεϊνουρία

30

Με πρωτεϊνουρία

Δύο

Τρεις

*p<0.05 †p<0.01 ‡p<0.001

25

† *

20

†

‡

ην θ ήκ αι εγγ αι δρ αΚ ς οτ έ οτ αμοτάά ν α000. 1

15 10

*

*

5 0 Παράγοντες: Υπέρταση: (συστολική >140 mmHg ή διαστολική >90 mmHg) Υπερχοληστεριναιμία: Ολική χοληστερίνη>240 mg% Κάπνισμα

Καρδιαγγειακή θνητότητα (προσαρμοσμένη στην ηλικία) ανάλογα τον αριθμό των παραγόντων κινδύνου, σε ΣΔΤ2

Kαπάνταης E.

Stroke 1996; 27: 2033-2039

39

Η λευκωματουρία σχετίζεται με Αγγειακό Εγκεφαλικό & Στεφανιαία Νόσο σε άτομα με διαβήτη τύπου 2 Λεύκωμα 150-300 mg/L

Λεύκωμα <150 mg/L

40 p< 0.001

0.9

Επίπτωση (%)

Καμπύλες επιβίωσης καρδιαγγειακής θνητότητας

1.0

Λεύκωμα >300 mg/L

0.8 0.7

p< 0.001

0.6

30

20

10

0.5 0

0

0

20

40

60

Χρόνος (μήνες)

80

100

ΑΕΕ

Στεφανιαία νόσος Η λευκωματουρία σχετίζεται με Αγγειακό Εγκεφαλικό & Στεφανιαία Νόσο σε άτομα με διαβήτη τύπου 2

Kαπάνταης E.

40

Καρδιαγγειακά & νεφρικά συμβάματα ανάλογα τον GFR και τη λευκωματουρία

Καρδιαγγειακά & νεφρικά συμβάματα ανάλογα τον GFR και τη λευκωματουρία

Kαπάνταης E.

USRDS 2004 Annual Data Report. Available at: www.usrds.org

41

Ασθενείς με αναιμία (%)

Επιπολασμός αναιμίας (άνδρες:Hb<13 g/dl & γυναίκες:Hb<12 g/dl) ανάλογα του σταδίου νεφρικής ανεπάρκειας

70 60

NHANES III NHANES 1999-2000

50 40 30 20 10 0

1

2

3

4-5

Στάδιο ΧΝΑ Επιπολασμός αναιμίας ανάλογα του σταδίου νεφρικής ανεπάρκειας

Kαπάνταης E.

Kidney Int 1999; 56: 1084-1093

42

Η απώλεια οστικής μάζας σχετίζεται με τη σοβαρότητα του δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού στα στάδια 3 & 4 της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας PTH <60 pg/mL

Οστική πυκνότητα, (Z-score) Bone Mineral Density, Z-Score

Σπονδυλική SpineΣτήλη

PTH 60-120 pg/mL Hip Ισχίο

PTH >120 pg/mL Arm Βραχίονας

0,00 -0,25 -0,50 -0,75 -1,00 -1,25 -1,50 -1,75 -2,00 -2,25

*

*

*p<0.05

* Η απώλεια οστικής μάζας σχετίζεται με τη σοβαρότητα του δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού στα στάδια 3 & 4 της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας

Kαπάνταης E.

Nephrol Dial Transplant 2012; 27: 3018-3020

43

Ο σχετικός κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου ανάλογα τον GFR

Ο σχετικός κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου ανάλογα τον GFR

Kαπάνταης E.

N Engl J Med 1993;329:977-986/Diabetes Res Clin Prac 1995;28:103-117/Lancet 1998;352:837-853.

Ο καλός γλυκαιμικός έλεγχος μειώνει τις επιπλοκές, συμπεριλαμβανομένης της νεφροπάθειας

Μελέτη Επιπλοκή Αμφιβληστροειδοπάθεια

Νεφροπάθεια Νευροπάθεια

DCCT

Kumamoto

N = 1441

N = 110

A1C: (9 → 7%)

↓ 76% ↓ 54% ↓ 60%

UKPDS

(9 → 7%)

(8 → 7%)

↓ 69%

↓ 17-21%

↓ 70%

↓ 24-33%

–

–

N = 5102

Ο καλός γλυκαιμικός έλεγχος μειώνει τις επιπλοκές, συμπεριλαμβανομένης της νεφροπάθειας

Kαπάνταης E.

44

Diabetes Care 2006; 29: 1496-1500

45

Αθροιστικές καμπύλες επιβίωσης διαβητικών με τελικό στάδιο ΧΝΑ, ανάλογα τη γλυκαιμική ρύθμιση

Αθροιστικές καμπύλες επιβίωσης διαβητικών με τελικό στάδιο ΧΝΑ, ανάλογα τη γλυκαιμική ρύθμιση

Kαπάνταης E.

BMC Endocrine Disorders 2014, 14: 48-58

46

Αθροιστική επίπτωση θνητότητας από όλες τις αιτίες στρωματοποιημένη ανάλογα με την παρουσία νεφρικής ανεπάρκειας και υπογλυκαιμίας

p <0.0001

Αθροιστική επίπτωση θνητότητας από όλες τις αιτίες στρωματοποιημένη ανάλογα με την παρουσία νεφρικής ανεπάρκειας και υπογλυκαιμίας

Kαπάνταης E.

Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 338-341

47

Οι υπογλυκαιμίες σε ηλικιωμένους (>70 ετών) συμβαίνουν συνηθέστερα στο 3ο-5ο στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας

○ Ινσουλίνη

● Σουλφονυλουρία

Ηλικία (έτη) Οι υπογλυκαιμίες σε ηλικιωμένους (>70 ετών) συμβαίνουν συνηθέστερα στο 3ο-5ο στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας

Kαπάνταης E.

Kidney Blood Press Res 2012; 36: 65-84

48

Η λιναγλιπτίνη δεν επιδεινώνει τη νεφρική απέκκριση αλβουμίνης

Η λιναγλιπτίνη δεν επιδεινώνει τη νεφρική απέκκριση

Kαπάνταης E.

Ann Intern Med 2011; 154: 554-559

49

Εξατομίκευση των στόχων HbA1c στο σακχ. διαβήτη τύπου 2 Λιγότερο εντατική

Πλέον εντατική

6.0%

Ελάχιστα εντατική

8.0%

7.0%

Ψυχοκοινονικοοικονομικά θέματα

Εξαιρετικά δραστήριοι, καλά ενημερωμένοι, άριστες ικανότητες στον αυτοέλεγχο, πλήρης υποστήριξη

Λιγότερο δραστήριοι, περιορισμένη γνώση, λίγες ικανότητες αυτοελέγχου, λιγοστή υποστήριξη Κίνδυνος υπογλυκαιμίας

Μέτριος

Χαμηλός

Υψηλός Ηλικία

45

40

60

55

50

65

70

75

Διάρκεια του διαβήτη

5

15

10

20 Συνοδά νοσήματα

Κανένα

Λίγα / Ήπια

Πολλά / Σοβαρά Εγκατεστημένες αγγειακές επιλοκές

Καμία

Πρώιμες μικροαγγειακές

Καρδιαγγειακές

Προχωρημένες μικροαγγειακές

Εξατομίκευση στόχων HbA1c στο σακχ. διαβήτη τύπου 2

Kαπάνταης E.

Diabetes Care 2012; 35: 1364-1379

50

ADA / EASD Position Statement Μονοθεραπεία Αποτελεσματικότητα (↓A1C) Υπογλυκαιμία Σωματικό Βάρος Παρενέργειες Κόστος

Συνδυασμένη θεραπεία: 2 φάρμακα Αποτελεσματικότητα (↓A1C) Υπογλυκαιμία Σωματικό Βάρος Παρενέργειες Κόστος

Συνδυασμένη θεραπεία: 3 φάρμακα

Περίπλοκες στρατηγικές ινσουλινοθεραπείας ADA / EASD Position Statement

Kαπάνταης E.

Nephrol Dial Transplant 2010; 25: 2044-2047

51

Αντιδιαβητική θεραπεία σε συνύπαρξη ΧΝΑ

Αντιδιαβητική θεραπεία σε συνύπαρξη ΧΝΑ

Kαπάνταης E.

Nephrol Dial Transplant 2014; 29: 1284–1300

52

Αντιδιαβητική αγωγή & προσαρμογή δοσολογίας των υπογλυκαιμικών φαρμάκων, σύμφωνα με τα στάδια της ΧΝΑ

Προτεινόμενη φαρμακευτική αγωγή & προσαρμογή δοσολογίας των υπογλυκαιμικών φαρμάκων, σύμφωνα με τα στάδια της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας

Kαπάνταης E.

53

Τιτλοποίηση δόσης “ινκρετινικών” φαρμάκων σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία Recommended Dose Exenatide1

5 mcg twice daily; increase to 10 mcg based on clinical response

Exenatide qwk2

2 mg once weekly

Dose Adjustment for Renal Impairment Moderate: Use with caution when initiating or escalating doses Severe/ESRD: Not recommended Moderate: Use with caution Severe/ESRD: Not recommended

Liraglutide3

0.6 mg once daily for 1 week, then 1.2 mg; can be increased to 1.8 mg

Aloglitpin4

25 mg once daily

Moderate: 12.5 mg once daily Severe/ESRD: 6.25 mg once daily

Linagliptin5

5 mg once daily

No dose adjustment recommended for renal impairment

Saxagliptin6

2.5 mg or 5 mg once daily

Moderate or severe/ESRD: 2.5 mg once daily

Sitagliptin7

100 mg once daily

Vildagliptin8

50 mg twice daily as monotherapy; 50 mg once daily in combination with SU

1. Exenatide Prescribing Information 4. Alogliptin Prescribing Information.

7. Sitagliptin Prescribing Information.

Use with caution; no dose adjustment recommended for renal impairment

Moderate: 50 mg once daily Severe/ESRD: 25 mg once daily Moderate or severe/ESRD: 50 mg once daily

2. Exenatide QW Prescribing Information 3. Liraglutide Prescribing Information.

5. Linaglitpin Prescribing Information.

6. Saxagliptin Prescribing Information.

8. Vildagliptin Summary of Product Characteristics.

Τιτλοποίηση δόσης σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία

Kαπάνταης E.

Cardiovascular Diabetology 2013; 12: 62-72

54

Επιλογή αντιδιαβητικού φαρμάκου ανάλογα τη συνοσηρότητα

Επιλογή αντιδιαβητικού φαρμάκου ανάλογα τη συνοσηρότητα σύμφωνα με την άποψη των ειδικών

Kαπάνταης E.

55

Kαπάνταης E.