ES - Myeloma Today - Volumen 21 Número 2 - Primavera de 2021

Volumen 21 Número 2

Primavera de 2021

Myeloma Today Una publicación de la International Myeloma Foundation

COVID-19

Implicaciones para los pacientes con mieloma múltiple

También en este número: } E l tratamiento con linfocitos } L a FDA aprueba una nueva T con CAR de manera simplificada PÁGINA 4

indicación para Sarclisa® (isatuximab) PÁGINA 5

Esta edición de Myeloma Today está patrocinada por Amgen • Bristol Myers Squibb • Karyopharm Therapeutics• Sanofi Genzyme •Takeda Oncology

Ciencia y clínica

COVID-19: implicaciones para los pacientes con mieloma Por el Dr. Brian G. M. Durie Presidente de la Junta de la IMF

Antecedentes A finales de 2019, el virus de la COVID-19 (SARS-CoV-2) apareció en Wuhan (China). A comienzos de 2020 se había convertido en una pandemia. Al parecer se origina en murciélagos del sudeste de China o de Vietnam y se transmite a los humanos que viven en la zona. Sigue siendo un misterio cómo llegó el virus a Wuhan y produjo infecciones por todo el mercado central de pescado. Se han lanzado conjeturas sobre una posible diseminación accidental desde el Instituto de Virología de Wuhan (WIV), ubicado en las cercanías del mercado de pescado, donde los investigadores estaban estudiando varios coronavirus específicos del murciélago del sudeste de China y analizando concretamente nuevas variantes más transmisibles.

A comienzos de 2020 la COVID-19 se diseminó a Europa y los EE. UU. Un acontecimiento clave fue la epidemia catastrófica de la región de Lombardía en Italia. La enfermedad se diseminó del este al oeste y llegó a los EE. UU., concretamente al noreste de Nueva York. Para entonces ya se trataba de una pandemia.

Factores de riesgo de la infección y complicaciones Se observó rápidamente que una edad avanzada, sobre todo mayores de 65 años, era un factor de riesgo serio tanto para la infección como para la hospitalización y la muerte. El virus de la COVID-19 entra en las células a través del receptor de superficie ACE-2. Como ese receptor está ampliamente presente en células del organismo, incluidos los tejidos vasculares y pulmonares, aparecieron otros factores de riesgo como enfermedades vasculares y pulmonares subyacentes, como hipertensión, cardiopatía, además de obesidad y diabetes. Todos los estados de inmunodeficiencia y la presencia de cáncer aumentaban el riesgo de los pacientes.

Las tasas de transmisión de la COVID-19 eran especialmente altas en zonas interiores con alta densidad de personas, como residencias de ancianos con residentes vulnerables y cruceros abarrotados con ventilación compartida. Surgieron otros factores de riesgo como viviendas en mala situación o acceso limitado a las pruebas y a los centros de atención de urgencias en comunidades desfavorecidas.

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Infección por SARS-CoV-2 en GMSI, MMQ y MM Los estudios han mostrado que las personas con GMSI o MMQ no tienen mayor probabilidad de infectarse con el virus ni de desarrollar complicaciones graves. Sin embargo, en los pacientes con mieloma activo sometidos a tratamiento se ha observado: 1. Que la aparición de otros factores de riesgo aumenta la probabilidad de infección y de complicaciones.

2. Que el mayor riesgo se da en pacientes con mieloma activo sometidos a politerapia o ASCT en el momento de la exposición y posible infección. Alrededor de un tercio de esos pacientes fueron hospitalizados y finalmente murieron por complicaciones de la COVID19. Afortunadamente, la mayoría de pacientes se recuperaron completamente.

En los momentos álgidos de la pandemia, cuando los hospitales estaban desbordados con pacientes críticos y algunas clínicas cerraron o trabajaron en horarios reducidos, los tratamientos orales fueron adquiriendo importancia para controlar el mieloma. En algunos casos, los médicos cambiaban pautas intravenosas y subcutáneas contra el mieloma por tratamientos orales, y también fueron recortando la frecuencia del tratamiento. La disponibilidad de un inhibidor del proteasoma por vía oral, ixazomib (Ninlaro®), ha permitido la administración de politerapias orales.

Atención segura en clínicas y hospitales En los peores momentos de la pandemia, las infecciones se producían en la comunidad más que en el entorno hospitalario. De ahí que se recomendara buscar la atención sanitaria necesaria siempre que fuera posible para mantener y lograr la remisión. Después de unos retrasos a comienzos de la pandemia, la atención pasó a ser segura y estar protegida en la mayoría de clínicas y hospitales.

Prevención de la infección Los pacientes con mieloma tienen un mayor riesgo de infección por el SARS-CoV-2 debido a la edad (promedio de casi 70 años), comorbilidades subyacentes, el propio mieloma y el impacto de los tratamientos necesarios. Por todas estas razones, es muy importante que los pacientes con mieloma eviten la infección. Cuando quedó más claro que la transmisión aérea era el modo dominante de diseminación, el uso de las mascarillas y el distanciamiento social fueron herramientas fundamentales para prevenir la

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infección. Las actividades en el exterior eran más seguras que las de interior, donde la ventilación podría ser mala o resultar impredecible y la necesaria distancia física podría estar más comprometida.

Recomendaciones de seguridad V acúnese R espete la distancia física L imite los viajes y evite U se mascarilla en aviones, trenes y otros situaciones de peligro tipos de transportes L imite las actividades en compartidos interiores E vite las reuniones de muchas personas

Papel de las vacunas Cuando salieron las vacunas de Pfizer y Moderna, llegó la protección verdadera. Las vacunas de Johnson & Johnson, AstraZeneca, la Sputnik rusa y la china de SinoPharm en general protegen menos, aunque todas ofrecen básicamente una protección del 100 % frente a las complicaciones graves y la muerte. A pesar de esos excepcionales beneficios, el uso de la mascarilla sigue siendo importante para todas las personas con una inmunidad comprometida.

Desafortunadamente, la vacunación no tiene una eficacia del 100 % en los pacientes con mieloma activo. Aunque los riesgos de infección para un paciente con mieloma totalmente vacunado son muy bajos, es mejor estar seguros hasta que se consiga la inmunidad de rebaño en la comunidad. Por eso, los pacientes con mieloma DEBEN seguir llevando la mascarilla para protegerse de situaciones peligrosas en las que puede haber contacto con personas no vacunadas, sobre todo en interiores.

Si miramos al futuro, es probable que haya vacunas de refuerzo contra la COVID-19 y los pacientes con mieloma deberían ser los primeros en tener una mayor protección, sobre todo frente a las nuevas variantes que siguen apareciendo. A medida que se va dando paso a los viajes internacionales, es fundamental estar alerta en todos los países y observar las tasas de infección en la comunidad y los niveles de vacunación. Los viajes en avión, tren y otros viajes en grupo seguirán siendo una preocupación debido al posible contacto con personas infectadas.

Tratamientos de la COVID-19 Las noticias son excelentes a este respecto, ya que el pasado año mejoraron mucho los tratamientos, sobre todo para las complicaciones pulmonares. Sabemos lo que funciona y lo que no. Los anticuerpos monoclonales, como el tratamiento con Regeneron que reduce la hospitalización y la muerte por COVID-19 en un 70 %, están demostrando su gran eficacia en pacientes en las fases iniciales de la enfermedad y evitan la progresión posterior de la COVID-19. Muchas técnicas están salvando vidas de pacientes con enfermedad avanzada, como el uso de anticoagulantes para prevenir problemas graves

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de coagulación sanguínea. De manera interesante, algunos tratamientos antimieloma como dexametasona y selinexor (Xpovio®) pueden resultar beneficiosos para pacientes con complicaciones pulmonares.

Sigue siendo un problema los pacientes con COVID-19 con serias limitaciones durante meses tras la infección. Algo bueno es que la vacunación, al impulsar la cantidad de anticuerpos neutralizantes anti-COVID 19, ayuda a eliminar la infección y los síntomas crónicos de casi la mitad de esos pacientes.

Cuestiones y problemas actuales Hable con su especialista en mieloma sobre lo que es adecuado en su situación. Todos los tratamientos agresivos contra el mieloma son una fuente de preocupación, ya que aumentan el riesgo de una nueva infección o la reactivación de una infección anterior por coronavirus. Es fundamental un control estrecho con pruebas e intervención temprana con anticuerpos monoclonales anti-COVID-19 u otro tratamiento.

La aparición de la COVID-19 ha acelerado la idea de posibles pausas del tratamiento para prevenir la infección por coronavirus. Las mejores respuestas a la vacunación se han producido en pacientes en remisión sin ningún tratamiento.

Los costes de la pandemia por COVID-19 han sido un problema enorme en comunidades o países más pobres. El lado esperanzador es que la atención se ha centrado en los costes de los fármacos para el mieloma y se intenta reducir esos costes y ofrecer un acceso real a la atención recomendada para los pacientes con mieloma en todo el mundo.

Tratamiento de apoyo virtual El inicio de la pandemia por COVID-19 aceleró drásticamente el uso de la telemedicina. Las consultas virtuales se volvieron cruciales y una herramienta eficaz para reducir el riesgo de exposición al coronavirus. Entre las ventajas se encuentra un aumento de las consultas a los expertos en mieloma. Sin embargo, las exploraciones físicas y las conversaciones en persona son fundamentales para mantener una atención de calidad.

En un futuro, habrá una mezcla de citas virtuales y presenciales, que quizás acaben ofreciendo un nivel de atención global aun mejor. En la actualidad, las reuniones de los grupos de apoyo para pacientes presenciales se han sustituido por reuniones virtuales. Aunque se ha demostrado que las reuniones virtuales son muy eficaces y han aumentado el alcance de la comunidad, volver al formato presencial se agradecerá cuando sea seguro.

Lo esencial La COVID-19 ha tenido enormes implicaciones para los pacientes con mieloma. La educación y el apoyo son fundamentales para mejorar los resultados y mantenerlos a ese nivel. Para tener más información sobre lo último en COVID-19 y mieloma, visite myeloma.org/covid19-myeloma-patients. ¡Manténgase al tanto de las novedades! MT

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El tratamiento con linfocitos T con CAR de manera simplificada

Uso del sistema inmunitario para luchar contra el mieloma.

Por el Dr. Joseph Mikhael Director médico de la IMF

Estamos viviendo un momento muy emocionante para el mieloma. Resulta casi abrumadora la cantidad de nuevos fármacos y tratamientos disponibles para luchar contra la enfermedad.

Una de las áreas más importantes de desarrollo es la denominada «inmunoterapia». Puede significar muchas cosas, pero el concepto general es usar el sistema inmunitario del paciente para luchar contra el mieloma. El sistema inmunitario es increíblemente complejo, por lo que las maneras en que podemos usarlo son casi ilimitadas. Una de las maneras más interesantes es el tratamiento con linfocitos T con CAR, que significa tratamiento con linfocitos T que llevan el receptor de antígeno quimérico. Aunque suena muy complicado, intentaré explicarlo de manera sencilla.

Inmunología básica El sistema inmunitario es un sistema increíble diseñado para protegernos del daño. Una de las piezas más importantes del sistema inmunitario son los linfocitos «T». Se llaman así porque proceden del timo, un órgano diminuto del cuello. Para mí son como estudiantes que se van al instituto a estudiar y aprender, aunque su formación no ha terminado todavía. Algunos de estos linfocitos T se convierten en «estudiantes de por vida», porque reconocen las amenazas para el organismo, como las

Los linfocitos T se extraen del paciente, se modifican genéticamente, se multiplican en el laboratorio y se reintroducen en el paciente para destruir las células del mieloma e implicar al resto del sistema inmunitario para que les ayuden.

infecciones, y pueden «adaptarse» para destruir esas amenazas.

Es lo que se denomina «inmunidad adaptativa o adquirida». Los linfocitos T son como soldados formados para combate que reaccionan a las infecciones específicas. A veces destruyen la infección directamente o reclutan otras células y otras partes del sistema inmunitario para que les ayuden.

Principio del tratamiento con linfocitos T con CAR El tratamiento con linfocitos T con CAR nació porque los linfocitos T se pueden conseguir fácilmente, se pueden «entrenar» para reaccionar frente a amenazas específicas y son personales (hechos por la persona y por tanto, la persona no los va a rechazar). Son los soldados idóneos para unirse a las células tumorales y destruirlas.

Proceso del tratamiento con linfocitos T con CAR De manera muy sencilla, el tratamiento consiste en extraer linfocitos T del paciente, entrenarlos para que ataquen a las células del mieloma, multiplicar los linfocitos T en el laboratorio y finalmente, devolvérselos al paciente. Más específicamente, el proceso es el siguiente: 1. E xtracción: al igual que se extraen células madre para los trasplantes, se extraen linfocitos T mediante aféresis (se hace pasar la sangre del paciente por lo que parece una máquina de diálisis que filtra los linfocitos T). Es un procedimiento ambulatorio.

2. F abricación: es la parte realmente complicada.

Insertamos en las células un gen que hace que la célula exprese un «receptor de antígeno quimérico» (CAR) en la parte exterior que se unirá específicamente a la célula del mieloma. Este receptor se unirá en la superficie de las células del mieloma a algo llamado BCMA (antígeno de maduración de linfocitos B). También multiplicamos los linfocitos T del paciente en el laboratorio para conseguir millones.

3. P reparación: unos cinco días antes de reintroducir los linfocitos T al paciente, recibe quimioterapia para aceptar con más facilidad los linfocitos T. 4. R eintroducción: unas cuatro semanas después de la extracción inicial de linfocitos T, estos vuelven al paciente.

Los linfocitos T soldados que han recibido formación

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ahora buscan las células del mieloma por todo el cuerpo y se unen a ellas. Debido a algunos riesgos asociados al procedimiento, los pacientes deben ser ingresados en el hospital durante una semana.

5. A ctivación: una vez se han unido a las células del mieloma, los linfocitos T se activan y comienzan a destruir directamente las células, pero también implican a otras partes del sistema inmunitario para que les ayuden.

Riesgos del tratamiento con linfocitos T con CAR Actualmente, ningún tratamiento contra el mieloma es perfecto.

El tratamiento con linfocitos T con CAR es un proceso complejo que requiere mucha atención. Existen también muchos riesgos para el paciente, pero no es el objetivo del artículo. Eso sí, la seguridad es fundamental. Se pueden ver efectos secundarios infrecuentes con el tratamiento, como el síndrome de liberación de citocinas (SLC). Suele producirse durante los dos primeros

días de la reintroducción de los linfocitos y es una reacción del cuerpo a lo que está ocurriendo en el sistema inmunitario. La mayoría de los pacientes presenta fiebre y pueden tener otros efectos secundarios que requieren atención médica inmediata. Pueden aparecer otros eventos adversos como toxicidad neurológica, recuentos sanguíneos bajos prolongados y una enfermedad hematológica rara conocida como LHH. Estamos mejorando el tratamiento de estos efectos adversos, pero optar por el tratamiento con linfocitos T con CAR requiere amplios debates con el médico que lleva el caso y el equipo que va a llevar a cabo el tratamiento. De hecho, al igual que los centros de trasplante de células madre, solo algunos centros médicos especializados pueden realizar este tratamiento.

Potencial del tratamiento con linfocitos T con CAR El entusiasmo que rodea al tratamiento con linfocitos T con CAR está bien fundado, ya que la respuesta inicial en el mieloma no tiene precedentes. Estamos viendo tasas (continúa en la página 6)

La FDA aprueba una nueva indicación para SARCLISA Sarclisa® (isatuximab-irfc) es un novedoso anticuerpo monoclonal dirigido contra el receptor CD38 de la superficie de las células del mieloma. Es lo que se denomina un tratamiento antimieloma dirigido. Sarclisa mata directamente las células del mieloma y al mismo tiempo recluta células inmunitarias circundantes para aumentar el proceso de eliminación.

En marzo de 2020, la Administración estadounidense de medicamentos y alimentos (FDA) aprobó el uso de Sarclisa junto con el fármaco inmunomodulador Pomalyst® (pomalidomida) y el corticoide dexametasona (SPd) para el tratamiento de recaídas y del mieloma resistente en pacientes que hayan recibido al menos dos tratamientos previos, incluidos Revlimid® (lenalidomida) y un inhibidor del proteasoma como Velcade® (bortezomib), Ninlaro® (ixazomib) o Kyprolis® (carfilzomib). La aprobación de la FDA se basó en los datos del ensayo clínico ICARIA-MM. En marzo de 2021, la FDA aprobó una nueva indicación para Sarclisa en la triterapia con Kyprolis y dexametasona (SKd) para el tratamiento de recaídas y del mieloma resistente en pacientes que habían recibido de una a tres líneas de tratamiento previas. La ampliación de la aprobación de la FDA se basó en los datos del ensayo

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clínico IKEMA, un estudio abierto multicéntrico de fase III multinacional, aleatorizado y de dos grupos.

La biblioteca de la IMF cuenta con un manual de la serie Understanding (Comprender) y una tarjeta con consejos sobre el uso de Sarclisa en el mieloma. Visite publications.myeloma.org para más información.

¿Cómo afecta esto a los pacientes con mieloma?

«La principal medida de resultado de eficacia del ensayo clínico IKEMA fue la supervivencia libre de progresión (SLP). En el grupo de isatuximab con carfilzomib y dexametasona no se alcanzó el promedio de SLP y en el grupo de carfilzomib y dexametasona fue de 20,27 meses. Representa una disminución del 45 % del riesgo de progresión de la enfermedad o muerte en pacientes tratados con isatuximab, carfilzomib y dexametasona en comparación con los tratados con carfilzomib y dexametasona».

Philippe Moreau, MD Investigador principal, IKEMA

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Ciencia y clínica TRATAMIENTO CON LINFOCITOS T CON CAR (VIENE DE PÁGINA 5) de respuesta dos y hasta tres veces más altas que con los tratamientos previos en pacientes que han recibido múltiples tratamientos para el mieloma: 73 % de tasa de respuesta con ABECMA™ (idecabtagene vicleucel) frente a la tasa de respuesta del 20 % al 30 % con otros tratamientos nuevos.

Actualmente, ABECMA es el único producto de linfocitos T con CAR aprobado por la Administración estadounidense de medicamentos y alimentos (FDA) para pacientes con mieloma, pero parece que solo es la punta del iceberg. Se están desarrollando muchos productos nuevos.

Incluso se está trabajando para hacer linfocitos T más genéricos en el laboratorio para ir directamente al paso de la reintroducción y, además de BCMA, se están explorando otros

objetivos de las células del mieloma. Es realmente increíble lo que hemos avanzado a la hora de reclutar al soldado más sorprendente en la lucha contra el mieloma: nuestro propio cuerpo. MT No se pierda la próxima columna #WHEREISDRJOE del Dr. Mikhael y póngase en contacto con la línea directa de información de la IMF para tener respuestas a sus preguntas y dudas sobre el mieloma. Las líneas de teléfono están abiertas de 9 a 16 horas (hora del Pacífico) de lunes a jueves, y de 9 a 14 horas los viernes, en el +1 800.452.CURE para EE. UU. y Canadá o en el +1 818.487.7455 desde cualquier otra parte del mundo. También puede enviar su consulta a través de correo electrónico a la dirección InfoLine@myeloma.org.

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