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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE TRAUMA CRANEOENCEFALICO EN ADULTOS

Código: URG-02-40 Versión: 01 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 1 de 16

1. OBJETIVO: Establecer unas recomendaciones de manejo integral para el diagnóstico y manejo del trauma craneoencefálico en adultos en la Clínica del Country, para disminuir al máximo la morbimortalidad que conlleva dicha patología.

2. CONFORMACION DE EQUIPOS. 2.1. Equipo técnico: • • •

Fernando Jimeno. M.D. Neurocirujano Clínica del Country. Hernando Cifuentes. M.D. Neurocirujano Clínica del Country. Tomas Romero Cohen. M.D. Anestesiólogo e Intensivista: Jefe de Hospitalización y Unidad de Cuidados intensivos adultos Clínica del Country. FDF Consulting

2.2. Equipo validador: • •

Fernando Jimeno. M.D. Neurocirujano Clínica del Country. Jaime Ramos. M.D. Neurocirujano Clínica del Country.

3. POBLACIÓN OBJETO: Pacientes adultos que asistan a la Clínica del Country con diagnóstico de trauma craneoencefálico. 4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial de los procesos de cirugía, urgencias, y hospitalización de la Clínica del Country.

5. METODOLOGIA.

Se realizo una secuencia estandarizada para la búsqueda en PUBMED, MEDLINE, JOURNAL NEUROSURGERY y COCHRANE LIBRARY PLUS utilizando los términos y palabras claves: trauma craneoencefálico, guías de manejo clínico. La formulación de las recomendaciones corresponde de las guías de práctica clínica nacionales e internacionales, las cuales se usaron como referencias; luego fue sometida a revisión por el grupo de especialistas objeto de la guía quienes en


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consenso aprobaron las recomendaciones, se documento la ausencia de conflicto de intereses en el grupo que acogió las recomendaciones.

6. DEFINICIONES.

Trauma Craneoencefálico (T.C.E.): Transmisión de Fuerzas mecánicas al cráneo que traen como consecuencia disrupción del tejido encefálico o movimientos de aceleración y desaceleración que actúan sobre la masa encefálica, ocasionando una serie de respuestas fisiopatológicas que ocasionan alteraciones en el equilibrio físico y de hemos tasis cerebral. Es definido como un intercambio brusco de energía mecánica que genera deterioro físico y/o funcional del contenido craneal. Se consigna como alteración del contenido encefálico con compromiso del estado de conciencia, (amnesia o coma) que puede ser breve (minutos) o prolongado (meses o ser indefinido). Puede estar asociado a este vértigo o mareos persistentes. También debe considerarse como un signo de disfunción del contenido craneal la aparición de una cefalea holocránea persistente y progresiva que puede o no acompañarse de vómitos. El TCE puede ser cerrado o abierto y causar lesiones primarias o secundarias siendo estas últimas prevenibles con el Manejo de Rehabilitación adecuado. (1,2) Trauma cerrado de cráneo: Ocurre cuando se genera un golpe por aceleración y desaceleración (golpe-contragolpe) por definición no hay lesiones del tejido cerebral. Ocurre por efecto de sacudidas, estiramientos, torsiones y/o maceraciones violentas del tejido encefálico y por el efecto de fuerzas centrípetas. En raros casos pueden presentarse lesiones de los nervios craneales y un daño cerebral difuso que causa deficiencias generalizadas y variables. (1,2) Trauma penetrante de cráneo: Ocurre cuando un objeto fractura el cráneo, y se introduce en las estructuras encefálicas lesionando sus tejidos. Pueden presentarse lesiones localizadas y deficiencias secundarias relativamente predecibles. (1) En el trauma abierto hay lesión del tejido óseo (fracturas) con o sin disrupción de las meninges cerebrales o del parénquima cerebral. El trauma abierto puede ser: penetrante al cráneo cuando hay lesión del tejido óseo y compromiso del tejido cerebral, o no penetrante cuando solo hay compromiso de tejidos blandos o tejido óseo sin compromiso de meninges o tejido cerebral. Severidad del TCE: Se emplean dos parámetros de medición de la gravedad, la Escala de Coma de Glasgow y la Amnesia postraumática. La escala de Glasgow establece el nivel de apertura ocular, respuestas motora y verbal, con un rango de 3 15. El TCE es Severo con un índice de Glasgow menor de 9; moderado de 9 - 12 y leve, mayor de 13. La Amnesia postraumática es el tiempo transcurrido desde el trauma a la recuperación de una memoria continua. Se considera leve la recuperación entre 30 minutos y hasta 6 horas; moderada menor de 24 horas; severa mayor de 24 horas y extremadamente severa, mayor de 7 días. (6)(ACC\NHC, 1998-JNC 2010).


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Lesión Cerebral: es el daño encefálico que produce deficiencias funcionales físicas, cognoscitivas, del habla, del lenguaje y/o del comportamiento. Este puede ser causado por fuerzas físicas externas, insuficiente suplencia sanguínea, sustancias toxicas, organismos productores de enfermedad, desordenes congénitos, trauma al nacimiento o procesos degenerativos. (1,2) Lesión cerebral adquirida: Daño de tejidos encefálicos en un individuo previamente sano, hasta que se presenta un trauma o muerte celular secundaria a edema, hemorragia, enfermedad o anoxia. Incluye las lesiones intrauterinas y del nacimiento. Excluye las patologías congénitas.

7. EPIDEMIOLOGIA.

La muerte violenta en Colombia constituye la primera causa de mortalidad y de años de vida potenciales perdidos. Representan el 24,6% de toda la carga de enfermedad y muerte, contrastando con el 3.3% en América Latina y el 1,3% del mundo (Franco, 1997). En los EE.UU. cada año, 1,4 millones de personas sufren TCE. El trauma es la principal causa de muerte y discapacidad en niños y adultos jóvenes. La gravedad de la lesión cerebral se clasifica sobre la base de la escala de como Glasgow. TEC grave comprende aproximadamente el 10%, TCE moderado representan aproximadamente el otro 10%, y la gran mayoría de TCE (~ 80%) se clasifica como una lesión leve. (3)

8. MECANISMO DE LESION.

La comprensión de los mecanismos fisiopatológicos de la lesión primaria y secundaria es fundamental para establecer protocolos de atención óptima que permita nuevos avances en la evolución de los pacientes con TCE. La lesión primaria se produce en el momento del impacto y no es reversible. El daño directo consiste en la transferencia de la energía de contacto y la energía de inercia. Además de las fuerzas que generan daño cerebral primario estas logran una disrupción a nivel de los vasos sanguíneos provocando hemorragias secundarias. La lesión secundaria envuelve una cascada de eventos celulares que se ponen en marcha en el momento del impacto primario. Dentro las primeras horas después de la lesión un complejo conjunto de marcadores inflamatorios, de estrés excitotóxico, oxidativos, metabólicos, vasculares, y mitocondriales se activan y generan una lesión mayor. Los diversos componentes de la lesión secundaria interactúan entre sí forma aditiva,


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generando más daño, siendo así la lesión secundaria consecuencia directa del impacto primario. Estas lesiones mejoran después de un tratamiento agresivo de la hipoxia, la hipotensión, y con reposición de líquidos y electrolitos. (3)(4).

9. MANIFESTACIONES CLINICAS Y EXAMEN NEUROLOGICO(1,2,3)

ANAMNESIS Uno de los factores más importantes de la evaluación de pacientes con TCE es el estado cognitivo y conductual premorbido. Cuando se realice la revisión sistemática del paciente debe enfatizarse en la historia clínica la cual debe incluir fecha y hora del mismo, circunstancias y mecanismo de producción, si hubo o no pérdida de conciencia, evolución neurológica desde el instante del trauma hasta el momento de ingreso al hospital así como el tratamiento efectuado y si el paciente se encontraba bajo efectos de drogas depresoras del sistema nervioso central cuando se traumatizó o se le administraron después, ya que estos acontecimientos alteran el pronóstico. “Todo paciente con TCE debe tener un examen neurológico completo que incluya una evaluación detallada del estado mental, nervios craneales, sistema motor, sistema sensitivo, reflejos, coordinación, postura y marcha”. (5) JNC 2010 (GR C) (1) Para lograr una evaluación detallada del estado de conciencia se cuenta con la escala de como Glasgow: Tres aspectos del coma son observados independientemente: apertura ocular, mejor respuesta motora y desempeño verbal. Cada uno de estos componentes tiene una escala numérica. Los puntajes de coma varían de 3 a 15. TABLA 1. ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Ojos

Mejor Respuesta Motora

Abre espontáneamente

4

Abre a la orden

3

Abre al dolor

2

No abre

1

Obedece órdenes

6

Localiza dolor

5

Flexión por retirada

4


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Mejor Respuesta Verbal

TOTAL

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Flexión anormal

3

Extensión

2

No responde

1

Orientado, conversa

5

Desorientado, conversa

4

Palabras inapropiadas

3

Sonidos Incomprensibles

2

No responde

1 3-15

EXAMEN FÍSICO GENERAL Lo primero que se debe examinar es la vía aérea ya que ésta puede comprometida, poniendo en peligro la vida del paciente: • • • •

estar

Depresión respiratoria de origen central: Paro respiratorio. Obstrucción de vías aéreas superiores por la lengua, prótesis dental, cuerpos extraños, secreciones, sangre o contenido gástrico. Cuando hay depresión del estado de conciencia es frecuente la broncoaspiración de contenido gástrico. Trauma torácico asociado con contusiones pulmonares, neumotórax, hemotórax, tórax inestable por fracturas costales múltiples.

Simultáneamente al examen, se debe tratar rápidamente la anomalía (aspiración de secreciones, colocación de cánula oral, extraer cuerpos extraños, intubación naso u oro traqueal, ventilación mecánica, toracotomía para drenaje de hemo neumotórax, etc.) El examen físico continúa con la tensión arterial y el pulso, iniciando tratamiento inmediato en caso de shock hipo volémico. Las heridas de cuero cabelludo, el trauma torácico, la ruptura de viseras abdominales o en retroperitoneo, las fracturas inestables de pelvis y de fémur pueden producir grandes hemorragias con las alteraciones hemodinámicas consecuentes. Después del examen de vías aéreas, tensión arterial y pulso, se evalúa el cuello, tórax, sistema cardiovascular y pulmonar, abdomen, pelvis y extremidades.


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Una vez se conoce el estado de conciencia se debe realizar un examen neurológico exhaustivo en donde se debe evaluar cada uno de los nervios craneales para así determinar si hay compromiso y a qué nivel esta. Primer par (olfatorio) Se puede realizar la evaluación pidiéndole al paciente que identifique el olor de diferentes esencias que serán suministradas. Segundo par (óptico) La función del nervio óptico se evalúa por la respuesta pupilar, el examen fundoscopico, evaluación de campos visuales y la medición de la agudeza visual. Tercer, cuarto y sexto par (oculomotores) Los movimientos oculares se evalúan pidiéndole al paciente que siga un objeto en las posiciones de los seis puntos cardinales de la mirada. En el individuo comatoso, los movimientos oculares se pueden evaluar con las pruebas oculocefalica u oculovestibular. Quinto par (trigémino) En el paciente comatoso, la función sensitiva del nervio trigémino se puede evaluar al desencadenar el reflejo corneal. En los pacientes alerta la sensación facial se puede evaluar con un ligero pinchazo o con una mota de algodón en las tres divisiones del nervio. La función motora se evalúa con la fuerza de los músculos masetero y pterigoideo. Con la lesión del nervio trigémino la quijada se desvía hacia el lado afectado. Séptimo par (facial) La función se puede evaluar en el paciente comatoso por el reflejo Corneal. En el paciente alerta, la fuerza de los músculos faciales se evalúa pidiéndole al paciente que sonría, que sople, que silbe, que eleve las cejas o la frente y que cierre los ojos. Octavo par (vestibulococlear) La audición se evalúa al susurrar o chasquear los dedos. La conducción área y .sea son evaluadas por las pruebas de Rinne. Y Weber. La presencia de nistagmos horizontal fijo sugiere usualmente una lesión vestibular unilateral. Nistagmos verticales resulta de lesión directa al tallo cerebral. En el paciente comatoso la función vestibular puede ser evaluada con los reflejos oculocefalica (ojos de muñeca) y oculovestibular (pruebas calóricas). Noveno y décimo pares (glosofaríngeo y vago) Se evalúan por el reflejo nauseoso. Además la úvula y el paladar se Pueden desviar al lado opuesto. Décimo primer par (accesorio) Se evalúa examinando la fuerza del músculo esternocleidomastoideo (Rotación lateral del cuello al lado opuesto) y músculo trapecio (Contracción ipsilateral del hombro). Examen del sistema motor La evaluación de línea de base de la función motora debe incluir control motor, fuerza muscular, equilibrio, morbilidad y coordinación. La evaluación debe ser realizada por personal de rehabilitación experimentado en este tipo de mediciones. (GR C).


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Evaluación cognitivas Un examen psicológico debe ser realizado en pacientes con TCE que muestren problemas cognitivos o emocionales en el examen clínico. Pruebas neurosicológicas complementarias deben ser administradas cuando se considera que una mejor comprensión de los déficit ayuda al manejo. (GR C).

Evaluación funcional Una escala bien estandarizada de medición de discapacidades en actividades de la vida diaria debe ser administrada a todos los pacientes por un profesional de rehabilitación entrenado en su uso. (GR C). Una vez realizado el abordaje clínico y un examen físico general podemos clasificar a nuestro paciente de acuerdo a si el trauma es leve moderado o severo y de acuerdo a este será el enfoque y manejo que se administrara. PACIENTES CON GCS 15 (1) 1. El algoritmo de manejo de los pacientes adultos que ingresan por TCE a urgencia y se encuentran en GCS 15 se detalla en la Figura 1. 2. Se puedo o no realizar Rx de cráneo AP, lateral y Towne, ya que se prefiere el TAC. (GR B) 3. Los pacientes sin factores de riesgo de lesión intracraneana deben ser observados por un período de 2 a 4 horas, y si no presentan signos de alarma durante ese período, pueden ser dados de alta con indicación de reposo y observación en casa. (GR A) 4. Los pacientes con factores de riesgo (anexo 1) de lesión intracraneana o que presentan signos de alarma (anexo 2) durante la observación inicial, deben ser hospitalizados, y sometidos a TAC y evaluación neuroquirúrgica. (GR A) 5. Los pacientes con TAC normal y que evolucionan favorablemente, sin signos de alarma, pueden ser dados de alta después de las primeras 24 horas. Con indicación (GR).


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PACIENTES CON GCS 13-14 (2) 1. Todos los pacientes que ingresan por TCE a urgencia y tienen GCS 13-14 deben ser hospitalizados, (Figura 2) y sometidos durante al menos 4-6 horas a observación estricta de sus parámetros 2. Todos estos pacientes serán sometidos además a evaluación con TAC. La urgencia de la realización del esta dependerá de la evolución neurológica y de la presencia o ausencia de fractura de cráneo: 3.1 Los pacientes sin fractura ni signos de alarma y que recuperan un nivel normal de conciencia deben mantenerse en observación y ser evaluados mediante TAC dentro de las 24 horas del ingreso. (GR A) 3.2 Pacientes con indicación de TAC de urgencia (dentro de las primeras 6 horas): a. Deterioro progresivo de conciencia o aparición de signos focales b. Paciente con GCS 13/14 que no recupera nivel de conciencia después de 4-6 horas de evolución. c. Evidencia de fractura de cráneo, independiente del nivel de conciencia d. Persistencia de signos de alarma por más de 4–6 horas de observación (GR A).


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PACIENTES CON GCS≤ 9 (2) Dados los mecanismos de lesión anteriormente descritos los pacientes que se clasifican en este grupo tienen traumatismos de moderados a severos y por ende es importante que desde el inicio se enfoquen como pacientes politraumatizados, por lo cual puede haber compromiso de la vía aérea, la ventilación y la circulación, pudiendo llevar al paciente a la hipotensión e hipoxemia lo cual agravan considerablemente el pronóstico del TCE. Por lo tanto, el manejo inicial de todo paciente con un traumatismo craneoencefálico moderado o severo debe estar orientado al ABCDE de la reanimación de cualquier paciente traumatizado. (GR A)


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ARTERIAL,

OXIGENACION

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Y

PRESION

A. Los pacientes con sospecha de TCE SEVERO deben ser monitorizados continuamente para determinar niveles de hipoxemia (<90% saturación de oxígeno arterial) o hipotensión (<90 mmHg de presión arterial sistólica [PAS]). B. la saturación de oxigeno debe estar registrada con un pulso oxímetro. C. la presión arterial sistólica y diastólica deben ser medidas con el método más exacto que presente la institución. D. La oxigenación y la presión arterial debe medirse permanentemente y de no ser así con la mayor frecuencia posible. (7) Se debe tratar de estabilizar al máximo al paciente y determinar si se requiere de manejo en unidad de cuidados intensivos en donde se pueda realizar monitoreo invasivo y maniobras que disminuyan el alza en las presiones intracraneanas. La realización de la TAC es esencial para determinar el grado y nivel de lesión y poder clasificar al paciente en quirúrgico o no. (GR A) (7)


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En pacientes con TCE el índice de lesión raquimedular (del 15-25%) hace indispensable la realización de radiografías de columna, de acuerdo a la sintomatología del paciente y el tipo de trauma precedente. Adicionalmente todo paciente con TCE Glasgow que impida un interrogatorio adecuado debe tener una serie de radiografía espinal. En los pacientes con glasgow menor de 12 se debe considerar manejo en bloque hasta descartar Trauma Raquimedular.

Hoy en día se prefiere no hablar de TCE leve, moderado y severo: puesto que se presta a confusiones. El método más objetivo es clasificar el TCE de acuerdo a la escala del Glasgow. Vale la pena mencionar que el Glasgow de 9 puedo o no requiere IOT. Mientras que un Glasgow de 7 siempre requiere IOT. Algunos autores realizan la clasificación para el TCE de la siguiente manera: •

Glasgow 15.

Glasgow 14-12

Glasgow 12-8

Glasgow menor de 7.

10. ESCALA DE CLASIFICACION DE LA EVIDENCIA

11. LGORITMOS. 11.1.

ALGORITMO DIAGNOSTICO EN LA TOMA DE DECISIONES


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11. ANEXO 1. FACTORES DE RIESGO.

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11.2.

ANEXO 2 SIGNOS DE ALARMA

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12. BIBLIOGRAFIA

1. Rehabilitación en trauma craneoencefálico; basadas en la evidencia. Universidad del valle.

guías de practica clínica

2. Guía clínica, atención de urgencia del paciente con craneoencefálico; ministerio de salud pública chile MINSAL 2009.

trauma

3. Prehospital management of traumatic brain injury, Department of Neurosurgery, School of Medicine, University of California San Francisco, California. 4. Watts DD, Hanfling D, Waller MA, Gilmore C, Fakhry SM, Trask AL: An evaluation of the use of guidelines in prehospital management of brain injury. Prehosp Emerg Care 8:254–261. 5. Journal of neurosurgery JNC 2010. 6. American association of neurosurgeons 7. British journal of neurosurgery


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