Shared Services in de zorg vanzelfsprekend? Onderzoeksrapport SSC in de zorg
Frank van den Bos Anne Harbrink Numan 6 februari 2017
Inhoud
1. Inleiding en vraagstelling
1.
Inleiding en vraagstelling
3
In de gehele zorgsector vindt krimp plaats. Dit betekent dat met name kleinere instellingen door dalende omzet te maken krijgen met druk op de ondersteunende functie.
2.
De theorie op een rij
4
3.
Onderzoeksopzet
6
Aanleiding voor dit onderzoek was het beeld van de auteurs dat er in de zorg een gebrek is aan shared service-oplossingen binnen de zorgsector. Onduidelijk is om welke redenen er nog weinig shared service centers (SSC’s) geïmplementeerd zijn. Het is immers niet noodzakelijk om je als zorginstelling te onderscheiden op de ondersteunende functies en wellicht zijn er met bundeling van de ondersteuning slimmere, kwalitatief betere en flexibelere diensten te leveren tegen lagere kosten.
3.1
Doelgroep van het onderzoek
6
3.2
Voorbereiding en uitvoering onderzoek
6
3.3
Respons
6
4.
Uitkomsten
7
4.1
Omzetontwikkeling in de sectoren
7
4.2
Overwegen uitbesteden
8
4.3
Tevredenheid ondersteuning
9
4.4
Voorbeelden van shared services in de zorg
10
4.5
Voorwaarden voor uitbesteding
10
Conclusies
14
5.
Dit leidde tot de volgende onderzoeksvraag; In hoeverre bundelen kleinere instellingen binnen de jeugd- en gehandicaptenzorg in reactie op krimp hun ondersteunende functies? Indien er geen sprake is van bundeling, waarom niet? Wat zijn de belemmeringen waardoor deze organisaties niet overgaan tot het vormen van shared services?
Onderzoeksrapport SSC in de zorg Shared Services in de zorg vanzelfsprekend?
2
3
2. De theorie op een rij De factor die de meest belangrijke werklastbepalende factor is voor overhead is het aantal arbeidsplaatsen (fte) binnen een organisatie. Berenschot verricht al jaren geregeld onderzoek naar overhead. De voornaamste conclusie uit langdurig onderzoek is dat de omvang van de organisatie nauwelijks of geen invloed heeft op het overheadpercentage. De sector blijkt bepalender voor de omvang en spreiding van de overhead. Bij de verschillende benchmarks binnen specifiekere branches, zoals de jeugdzorg, werd de afwezigheid van deze relatie tussen omvang en percentage overhead ook geconstateerd (Berenschot, 2013). Theoretisch wordt vaak een verband verondersteld tussen omvang van de organisatie en het percentage overhead in de vorm van een U-curve. Hierbij wordt uitgegaan van een daling van het percentage overhead bij een toenemende organisatie-omvang en bij een verder toenemende organisatie-omvang weer een geleidelijke stijging. In het promotieonderzoek van M.P.M. Huijben (Overhead gewaardeerd, RUG, 2011) was een van de onderzochte elementen het verband tussen organisatieomvang en het percentage van de overhead. Hierbij werd, in tegenstelling tot de veronderstelde U-curve, een verband in de vorm van een L-curve aangetoond. De L-curve laat zien dat het gemiddelde overheadpercentage daalt van 1 tot 200-300 arbeidsplaatsen en daarna min of meer constant blijft (zie afbeelding).
De belangrijkste succesfactoren voor shared service organisaties categoriseren wij in 4 clusters: (1) geld, (2) kwaliteit, (3) proces en (4) controle. De blauwe clusters hebben betrekking op de eindtermen van het SSC. Het groene cluster gaat over het wordingsproces van het SSC; de route ernaartoe.
Kwaliteit
Geld
Flexibiliteit, state of the art, professionaliteit, zakelijkheid, snelheid, maatwerk
Efficiency, rendabel, lagere kosten, BTW voordeel
Proces
Besluitvorming, partners, draagvlak, personele impact, projectleiderschap
Controle
Regie, macht, autonomie, gelijke visie, sturing, vertrouwelijkheid informatie, kpi/SLA
Afbeelding: succesfactoren shared services In dit onderzoek is de respondenten nadrukkelijk gevraagd waar zij de belangrijkste succesfactoren zien en waar ze belemmeringen ervaren.
Afbeelding: verloop van kostenfuncties in de praktijk: L-curve
Op basis van eerder onderzoek is de verwachting dat vooral kleinere organisaties de behoefte hebben hun ondersteunende functie efficiënter te maken. Omdat de resultaten van de geraadpleegde onderzoeken niet eenduidig zijn en de spreiding van de overheadpercentages binnen de verschillende sectoren groot, is voor dit onderzoek een brede steekproef van “kleinere organisaties” gekozen met een omzet tot 50 miljoen euro.
4
5
3. Onderzoeksopzet
4. Uitkomsten
3.1 Doelgroep van het onderzoek
4.1 Omzetontwikkeling in de sectoren
Focus van dit onderzoek is shared services in de zorg. Wij doelen hiermee specifiek op die SSC’s die voor meerdere organisaties de ondersteuning bundelen – de zgn. externe shared services. Hiermee kijken we aldus niet naar interne shared services ten behoeve van de eigen organisatie of naar Outsourcing (externe partijen die (delen van) ondersteuning commercieel uitvoeren voor organisaties als core business).
Om te toetsen of er daadwerkelijk krimp plaatsvindt bij de kleinere organisaties binnen de jeugdzorg en gehandicaptenzorg, is de respondenten allereerst gevraagd naar de ontwikkeling van hun organisatie: krimp / daling, stabiliteit of groei / stijging? En hoe heeft de ondersteuning zich ontwikkeld: krimp, stabiliteit of groei? De aanname was dat de organisaties zouden zijn gekrompen. De uitkomsten waren als volgt:
We hebben ervoor gekozen ons onderzoek uit te voeren binnen twee branches: de jeugdzorg en de gehandicaptenzorg, omdat juist in deze zorgsectoren het aantal organisaties overzichtelijk is. Daarnaast hebben de onderzoekers beiden affiniteit met en ruime ervaring in de jeugd- en gehandicaptenzorg en daarmee een kritische en nieuwsgierige blik.
3.2 Voorbereiding en uitvoering onderzoek
De voorbereiding bestond uit een literatuurverkenning en het vormgeven aan de vraagstelling met een vragenlijst. Deze hebben we kort en krachtig gehouden (invultijd: 5-10 minuten) wat tot een optimale respons heeft geleid. Daarnaast hebben we overleg gehad met de twee relevante brancheorganisaties, de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN) en Jeugdzorg Nederland (JZN). Beide gaven aan niet bekend te zijn met recent of lopend onderzoek op dit gebied binnen hun branche. Ook spraken beide brancheorganisaties hun interesse uit in het onderzoek en de resultaten hiervan. Vanuit de genoemde bevinding dat de efficiency van de ondersteuning vooral binnen kleinere organisaties een issue is, zijn wij gestart met het opstellen van lijsten, zowel een voor de jeugdzorg als voor de gehandicaptenzorg, met daarop alle organisaties in beeld die voldoen aan het criterium ‘omzet van maximaal 50 miljoen euro per jaar’.
• Voor de jeugdzorg bestond de lijst uit 29 organisaties. De gemiddelde overhead binnen de jeugdzorg (uit de Berenschot-benchmark in 2013) is 15,8%. • Voor de gehandicaptenzorg resulteerde dit in een lijst van 70 organisaties. De gemiddelde overhead binnen de gehandicaptenzorg (op basis van VGN-cijfers uit 2014) is 19%.
Wij hebben alle 99 zorginstellingen benaderd voor deelname aan ons onderzoek, waarbij wij ons in het bijzonder hebben gericht tot functionarissen die operationeel verantwoordelijk zijn voor de bedrijfsvoering. Dit resulteerde in een deelnemerslijst met hierop diverse bestuurders met Bedrijfsvoering in portefeuille. Daarnaast hebben ook verschillende managers Bedrijfsvoering en Controllers meegewerkt aan ons onderzoek. De vragenlijsten zijn uitgezet in mei en juni 2016.
Afbeelding: ontwikkeling omzet en organisatie-omvang alle respondenten
Bovenstaande geeft het beeld dat de hypothese niet klopt; de stijgers, gelijkblijvende omzet en dalers zijn gelijk verdeeld. Wel krimpt de ondersteuning bij de helft van de respondenten. Als we kijken naar een uitsplitsing naar de twee branches, zien we hoe dat komt:
3.3 Respons
Aan dit onderzoek hebben 43 respondenten (van de 99) meegewerkt; dat is 43% van de benaderde organisaties, wat in ons vak een mooie en vrij hoge Respons Rate (percentage van die functionarissen geselecteerd in een onderzoek steekproef die daadwerkelijk gegevens verstrekken voor analyse) is.*
• Het responspercentage binnen de Jeugdzorg was 55% • Het responspercentage binnen de Gehandicaptenzorg was 39%
De variatie in respons tussen de verschillende branches was dus niet erg groot. De respons van de jeugdzorgorganisaties lag iets hoger, waardoor deze beter vertegenwoordigd is in de steekproef dan in de onderzoekspopulatie. De totale respons leverde een steekproef op die statistisch representatief is voor de onderzoekspopulatie.
* er zijn 41 respondenten nodig voor een betrouwbaarheid van 90% en een foutenmarge van 10%. Het aandeel kleine organisaties met maximaal 20 miljoen omzet in de respons ligt iets lager dan het aandeel in de onderzoekspopulatie (44% in plaats van 56%).
6
Afbeelding: ontwikkeling omzet en organisatie-omvang Jeugdzorg
7
Binnen de Jeugdzorg is wel degelijk sprake van een daling van de omzet bij meer dan de helft van de respondenten. De omvang van de ondersteuning daalt nog sneller (terwijl die al laag was in de branche ten opzichte van de gehandicaptenzorg).
4.3 Tevredenheid ondersteuning
Aan alle organisaties is gevraagd in hoeverre zij tevreden zijn over de kwaliteit van ondersteuning. Deze tevredenheid blijkt bij alle respondenten hoog.
Afbeelding: percentage tevreden met verschillende soorten ondersteuning Afbeelding: ontwikkeling omzet en organisatie-omvang Gehandicaptenzorg De financiële functie voert de ranglijst aan, maar zelfs over de laagst gewaardeerde functie (Facilitair) is 82% van de respondenten tevreden. Hieruit kan geconcludeerd worden dat de kwaliteit van de ondersteunde functies over het algemeen als goed tot zeer goed wordt ervaren. Enige kanttekening hierbij is dat de respondenten in een aantal gevallen zelf eindverantwoordelijk zijn voor de ondersteuning; dit kan de antwoorden positief hebben beïnvloed. Binnen de gehandicaptenzorg is slechts bij 18% van de organisaties sprake van een daling van de omzet; bij 82% stijgt deze of blijft deze gelijk. De overhead krimpt wel bij 44% van de organisaties.
Aan alle respondenten is ook gevraagd welke functies zij in het verleden overwogen hebben om uit te besteden. Vooral ICT en de personeels- en salarisadministratie (beide een score van 58% van de respondenten die overwogen om uit te besteden) komen hiervoor in aanmerking.
4.2 Overwegen uitbesteden
Van de respondenten heeft de meerderheid (68%) wel eens overwogen om ondersteunende functies uit te besteden. Binnen de Jeugdzorg is dit 73% en binnen de Gehandicaptenzorg 65%. Van de respondenten die hebben overwogen uit te besteden en hierop een toelichting geven, geeft de helft aan dit vervolgens ook te hebben gedaan. Deze daadwerkelijke “uitbesteders” (14% van de respondenten) bestaan voor de helft uit Jeugdzorg- en voor de helft uit Gehandicaptenzorgorganisaties. Hier heeft de helft de uitbesteding middels een fusie of een andere instelling gedaan, en de andere helft bij een externe partij (zgn. outsourcing). Ook de “niet uitbesteden”-groep bestond voor 50% uit Jeugdzorginstellingen en 50% uit organisaties in de Gehandicaptenzorg.
Afbeelding: functies die de respondenten overwegen uit te besteden
8
9
4.4 Voorbeelden van shared services in de zorg
Aan de respondenten is gevraagd welke voorbeelden zij kennen van shared services in de zorg; deze werden nauwelijks genoemd. Alleen de Carante groep, de A59 en Careyn werden genoemd.
De belangrijkste randvoorwaarden die werden gekozen waren:
Voorwaarde Score
De Carante groep is een samenwerkingsverband van verschillende zorgorganisaties, waarvan de deelnemers hun ondersteuning gezamenlijk organiseren. Zorgorganisaties kunnen zich bij de Carante groep aansluiten en gebruik maken van de collectieve ondersteuning.
Partnerkeuze
24 %
Bestuurlijk draagvlak
19 %
De A59 is een bestuurlijke coöperatie, een samenwerkingsverband van vijf GGZ organisaties in de Brabantse regio. Deze organisaties werken samen op het gebied van bijvoorbeeld inkoop en personeels- en salarisadministratie.
Goede transitie en projectleiderschap
10 %
Management van verwachtingen (KPI’s, SLA’s)
10 %
Careyn is een organisatie voor thuiszorg, verpleging en verzorging en maatschappelijke dienstverlening. Careyn heeft een bedrijfsonderdeel dat lijkt op een SSC en heet “Services en Ondersteunende Bedrijven”. Dit SOB werkt echter exclusief voor Careyn en levert geen ondersteuning aan andere zorgbedrijven.
Opvallend hierbij is dat de respondenten hier vooral kozen voor de criteria die het proces (het “groene cluster”) van uitbesteding betroffen en niet zozeer vereiste eindtermen (de “blauwe clusters”).
4.5 Voorwaarden voor uitbesteding
In de volgende vraag is aan de respondenten voorgelegd wat de belangrijkste randvoorwaarden voor een succesvolle uitbesteding zijn. Dit was een multiple choice vraag, waarin zowel de “harde” (kosten, kwaliteit) als de “zachtere” voorwaarden (proces, cultuur) konden worden gekozen.
Geld
Kwaliteit
Efficiency, rendabel, lagere kosten, BTW voordeel
Flexibiliteit, state of the art, professionaliteit, zakelijkheid, snelheid, maatwerk
Proces
Besluitvorming, partners, draagvlak, personele impact, projectleiderschap
Controle
Regie, macht, autonomie, gelijke visie, sturing, vertrouwelijkheid informatie, kpi/SLA
Afbeelding: succesfactoren shared services met in rood de gekozen succesfactoren
Een elders veel genoemd criterium, de BTW, haalde slechts 4% van de punten en werd voornamelijk genoemd binnen de Gehandicaptenzorg. Dat is interessant en opvallend, omdat 21% kostenverhoging plaatsvindt indien er met BTW moet worden verrekend voor het extern leveren van ondersteuning. De extern aangeboden dienst moet in verband met de BTW opslag dus al een stuk goedkoper zijn en minimaal van gelijke kwaliteit, om voor daadwerkelijke uitbesteding in aanmerking te komen. Het is mogelijk dat het BTW probleem niet meer in beeld komt, omdat de meeste verkenningen stranden op zaken als partnerkeuze en draagvlak. Het is ook mogelijk dat de BTW barrière ertoe leidt dat enkel gezocht wordt naar shared service-mogelijkheden in nauw samenwerkingsverband met andere organisaties, waardoor geen BTW nadeel wordt ondervonden en zo optimaal van de voordelen van shared services geprofiteerd kan worden. Een enkele respondent bevestigde dit concrete voorbeeld; de organisatie is met nog een aantal collega-organisaties aangesloten bij de Carante groep.
10
11
Tot slot is in kaart gebracht onder welke voorwaarden er bereidheid is over te gaan tot uitbesteding. Dit lijkt een doublure met de vorige vraag, maar is in feite een concretisering van de vraag naar de eigen organisatie.
Als de deelnemers dus wordt gevraagd naar hun eigen situatie en wat hen moet worden geboden om een weg naar uitbesteding in te slaan, dan komen er harde voorwaarden op tafel die vooral in de “blauwe clusters” vallen.
De antwoorden op deze open vraag (waarbij 72% van de deelnemers de moeite nam om hem in te vullen) waren onthullend…bijna alle respondenten geven aan dat uitbesteding veel meerwaarde moet opleveren om hiertoe over te gaan. De meesten (35%) noemen minimaal gelijke kwaliteit tegen lagere kosten. Daaraan werd toegevoegd dat er geen vertrouwen binnen de organisatie is dat een ander dit beter en goedkoper kan dan het nu gebeurt (zie ook de 32% die aangaf dat men onder geen enkele voorwaarde bereid was tot uitbesteding, omdat de overtuiging bestaat dat het op de huidige wijze het beste loopt). Behalve onderstaande antwoorden werd door minder dan 10% van de respondenten ook genoemd: innovatie en informatiebeveiliging.
Kwaliteit en kosten werden vaak in combinatie genoemd (beter EN goedkoper). Een andere keuzemogelijkheid was ‘onder geen enkele voorwaarde uitbesteding’, omdat het nu optimaal verloopt. In ons onderzoek hebben wij geconstateerd dat de bereidheid om de ondersteuning uit te besteden laag is, zowel door de huidige tevredenheid als door de hoge eisen aan de opbrengsten van uitbesteding.
Geld
Kwaliteit
Flexibiliteit, state of the art, professionaliteit, zakelijkheid, snelheid, maatwerk
Efficiency, rendabel, lagere kosten, BTW voordeel
Proces
Besluitvorming, partners, draagvlak, personele impact, projectleiderschap
Controle
Regie, macht, autonomie, gelijke visie, sturing, vertrouwelijkheid informatie, kpi/SLA
Afbeelding: succesfactoren shared services met in rood de voorwaarden om zelf uit te besteden
Figuur: voorwaarden waaronder men bereid is uit te besteden
12
Omdat de ondersteuning efficiënter wordt tot een omzet van ca 20 miljoen is een aparte analyse verricht op de respondenten met een omzet die hieronder ligt. De uitkomsten bij deze respondenten waren ongeveer gelijk aan die van de totale resultaten. Daarbij moet wel worden aangetekend dat bijna het dubbele percentage van deze organisaties een stijgende omzet had (61%, tegen 33% bij alle respondenten) en bij de laatste vraag had aangegeven onder geen enkele voorwaarde te willen uitbesteden. De behoefte om de ondersteuning uit te besteden is bij de kleinere organisaties dus niet groter.
13
5. Conclusies De aanname dat er generiek krimp plaatsvindt in de beide onderzochte zorgbranches is ontkracht. Echter, voor specifiek de Jeugdzorg is deze veronderstelling bevestigd. In beide onderzochte branches krimpt de ondersteuning, maar binnen de Jeugdzorg krimpt deze sterker dan binnen de Gehandicaptenzorg. Van elke euro gaat een toenemend deel naar het primaire proces. De vraag of de organisaties in reactie op de krimp overgaan tot vormen van shared services, kan over de gehele linie met “nee” worden beantwoord. Bijna 70% van de organisaties heeft overwogen om tot uitbesteding over te gaan, maar slechts een klein aantal (14%) geeft aan dit uiteindelijk (in meer of mindere mate) gedaan te hebben. In de sector waar daadwerkelijk krimp werd geconstateerd, de Jeugdzorg, ligt dit percentage iets hoger, maar hier geeft ook slechts 20% aan voor uitbesteding te hebben gekozen. De redenen die uit het onderzoek naar voren komen zijn: • Er heerst uitermate hoge tevredenheid over de huidige ondersteuning • In meer dan 33% zijn de organisaties zelfs overtuigd dat het elders niet beter kan • De ondersteuning binnen de organisaties krimpt al (zelfs sterker dan de omzet), waardoor verdere besparingen wellicht geen hoge prioriteit krijgen • Bij interne uitbesteding (bundeling) is aansluiting bij andere organisaties noodzakelijk • Voor voldoende bestuurlijk draagvlak dient een goed passende partner gevonden worden; die is vaak niet voorhanden • Uitbesteding vraagt altijd investeringen en veranderinspanningen (en levert personele vraagstukken op), die vaak niet snel worden terugverdiend*
Met de resultaten in de hand komen de auteurs tot de volgende analyse: 1. Externe uitbesteding levert een BTW barrière op die moeilijk te overwinnen is met kostenbesparingen met behoud van kwaliteit (die wordt geëist door veel respondenten) 2. De vele recente (wets-) wijzigingen en andere ontwikkelingen in de sectoren vragen zoveel aandacht voor het primair proces, dat ondersteunende functies een lagere prioriteit krijgen, zeker als ze naar tevredenheid functioneren. Het primaire zorgproces is het bestaansrecht van de instellingen en heeft ook de grootste impact op de totale financiën. 3. Eigenlijk zou dan alleen een “plug and play”-achtige oplossing van Shared Service Centers interessant zijn, waarbij geen BTW-drempel aan de orde is en de investeringen beperkt blijven. 4. De deelnemers hebben een realistisch beeld van de investeringen die nodig zijn om te komen tot shared services.
Nawoord kwaliteit startnivo
Onze vragen zijn beantwoord; er is om bovengenoemde redenen eigenlijk nauwelijks markt voor externe shared service-oplossingen binnen deze sectoren. Dit, gecombineerd met de risico’s en inspanningen gekoppeld aan outsourcen (en ook geoutsourcte diensten vergen aandacht en sturing, dat wordt nog wel eens vergeten) maken dat kleine zorgorganisaties er beter aan doen te investeren in het optimaliseren van de bestaande ondersteunende processen dan investeren in ingrijpende outsourcingprocessen waarbij de kans op uiteindelijke winst beperkt is. We danken alle deelnemende organisaties voor hun bereidheid hun ervaringen en overwegingen met ons te delen.
kosten
Return on investment break-even
tijd
Afbeelding: transitie-impact: hogere kosten en lagere kwaliteit tot ROI is bereikt
* Illustratief was het antwoord van een deelnemer: “Er moet wel geld voor zijn.” Het inzicht dat de kost hier voor de baat uit gaat, blijkt uit meerdere antwoorden. Ook indirect, omdat als voorwaarde om uit te besteden vaak de combinatie van lagere kosten en (hogere) kwaliteit wordt genoemd; er moet echt winst te behalen zijn om de inspanning van een dergelijke transitie te leveren.
Frank van den Bos werkt als managing consultant en veranderkundige bij Improven. Hij heeft brede ervaring in de zorg met vraagstukken op het gebied van zorgkosten en shared services. Hij helpt zorgbestuurders als strategisch adviseur bij het programma Waardigheid en Trots. Anne Harbrink Numan werkte als directeur Bedrijfsvoering/Shared Service Center ondermeer bij ‘s Heeren Loo, het CIZ, Schakenbosch en momenteel bij Jeugdformaat.
14
15
Postbus 8227 3503 RE Utrecht info@improven.nl www.improven.nl