Verklaring woon-werkverkeer in het kader van de maatregelen in de strijd tegen het coronavirus Ondergetekende werkgever: Naam van het bedrijf: Naam, voornaam, functie van de vertegenwoordiger: Adres:
Verklaart dat werknemer: Naam: Voornaam: Rijksregisternummer: Woonplaats: Plaats van uitvoering van het werk:
bij hem/haar in dienst is vanaf …………..…….. in de functie van …………………………………
Gedaan te ……..……….. op ….../…..../…..…..
Handtekening en/of stempel van de werkgever
…………………………………………………….
Dit attest is opgesteld in het kader van de politieverordening van de gouverneur K. Berx van 29 juli 2020 betreffende aanvullende maatregelen in de strijd tegen het coronavirus COVID-19, die een avondklok instelt tussen 23.30 uur en 06.00 uur ’s morgens behalve voor essentiële, niet-uitstelbare verplaatsingen zoals bijvoorbeeld verplaatsingen van of naar het werk. De werkgever verklaart op eer dat de betrokken werknemer gerechtigd is de verplaatsing te doen omdat, gelet op de aard van de activiteit en functie, telethuiswerk volstrekt onmogelijk is en de werknemer gerechtigd is woon-werkverplaatsingen te maken na 23.30u en vóór 06.00u omdat zijn/haar uurrooster dat vereist. In overeenstemming met de wettelijke bepalingen omtrent gegevensbescherming worden de gegevens die in dit formulier worden ingevuld, enkel gebruikt als bewijs van noodzakelijkheid van de verplaatsing.