Efusión Pericárdica - Dr. Carlos Mucha

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Dr. Carlos Mucha

Efusión Pericárdica #estudioveterinario

Efusión Pericárdica MV; MSc. Carlos J. Mucha!

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Introducción!

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El pericardio es una estructura transparente en forma de cono, que envuelve al corazón, y esta formado por una capa fibrosa externa y una serosa interna. Esta última es subdividida en pericardio parietal, el cual esta firmemente unido a la porción interna del pericardio fibroso, y el pericardio visceral que esta junto a la superficie externa del corazón, correspondiendo al epicardio. El pericardio fibroso

se continúa dorsalmente con los vasos de la base cardiaca, y en el ápex con el ligamento esternopericárdico. La cavidad pericárdica se localiza entre el epicardio y la superficie interna del pericardio parietal y contiene aproximadamente 0,25 (+/0,15) ml/kg de liquido seroso. Histológicamente, posee una camada mesotelial interna, apoyada sobre tejido conjuntivo laxo, y una camada externa constituida por fibras elásticas y colágenas.

Dentro de las funciones atribuidas al pericardio, tenemos la lubricación, protección del corazón a procesos infecciosos e inflamatorios circundantes, mantener el corazón en una posición semi-fija en el tórax, prevención de dilatación exagerada y protección a la ruptura cardiaca.

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CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES PERICÁRDICAS Los desordenes del pericardio pueden presentar múltiples factores etiológicos, siendo la efusión pericárdica la forma mas encontrada. Las principales afecciones y factores etiológicos se encuentran en la Tabla 1.

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Tabla 1 – Principales enfermedades pericárdicas en caninos Desordenes congénitos Defectos pericardicos.

Hernia peritoneo-pericárdica diafragmática.

Quiste pericardico.

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Desordenes adquiridos Efusión pericárdica.

Hidropericardio (trasudado) Insuficiencia cardiaca congestiva.

Hernia peritoneo-pericárdica diafragmática.

Hipoalbuminemia.

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Pericarditis (exudado).

Infecciosa (bacterias u hongos).

Estéril (uremica, idiopatica).

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Hemopericadio (hemorrágico).

Neoplasia Trauma.

Ruptura cardiaca (especialmente atrio izquierdo).

Idiopatica.

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Enfermedad Pericárdica Constrictiva Infecciosa.

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Neoplásica.

Cuerpo extraño.

Idiopatica.

Masas Pericárdicas.

Quistes pericardicos.

Neoplasias.

Abscesos.

Granulomas.

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Las efusiones pueden ser también clasificadas de acuerdo con las características del liquido, pudiendo ser trasudado, trasudado modificado, exudado y hemorrágico (sanguínea o serosanguinea), pudiendo ocasionalmente ocurrir quilopericardio. La mayoría de las efusiones pericárdicas en caninos son de naturaleza sanguínea o serosanguinea, no inflamatorias o moderadamente inflamatorias y asépticas, siendo idiopatica (hemorrágica) o neoplásica en mas del 90% de los casos. El análisis citológico del fluido pericardico no es un método confiable para distinguir alteraciones neoplásicas de no neoplásicas. Un buen método para diferenciarlas es el análisis del pH con tiras de urianalisis, donde las lesiones neoplásicas presentan fluido con pH mayor o igual a 7, y las no neoplásicas un pH mas ácido (6,5 a 7). Aunque, el mejor metodo es la biopsia y examen histopatologico e inmunohistoquimico.

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ENFERMEDADES CONGENITAS: Los quistes pericardicos y hernias peritoneo pericárdica, son las principales alteraciones congénitas del pericardio, aunque de rara presentación. Otros defectos como comunicación entre los espacios pleural y pericardico, y ausencia total del pericardio también fueron relatados.

1) Quistes pericardicos: Se trata de una condición rara en el perro, asemejándose a hematomas quisticos adquiridos , encontrándose en

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animales jóvenes lo que sugiere una alteración congénita. Se sospecha que es el resultado de un atrapamiento de omento, o desarrollo anormal de tejido mesenquimal fetal. Puede estar localizado en el ángulo costofrénico izquierdo o derecho y generalmente contiene liquido sanguinolento. La sintomatología incluye cansancio, distensión abdominal, disnea y ascitis. Los sonidos cardiacos están disminuidos a la auscultación. Fueron observadas ondas R de baja amplitud, sin alternancia eléctrica al ECG. La remoción quirúrgica del quiste, seguida de pericardiectomia subtotal elimina los signos clínicos.

2) Hernia peritoneo-pericárdica diafragmática (HPPD): Es la alteración congénita mas frecuente y consiste en una comunicación entre las cavidades pericárdica y peritoneal, con presencia de estructuras abdominales en la cavidad pericárdica, siendo el hígado y la vesícula biliar los mas frecuentemente involucrados, seguidos por el intestino delgado, bazo y estomago. Los signos clínicos pueden aparecer en edades variables (de un mes a 15 años) e incluyen vomito diarrea, perdida de peso, disnea e tos, raramente ocurren signos de taponamiento. Los hallazgos físicos son una reducción en la intensidad de los sonidos cardiacos, presencia de otras hernias, incapacidad de palpar órganos abdominales y raramente signos de ICC derecha. El ECG puede revelar alternancia eléctrica y desvío del eje cardiaco. El diagnostico es generalmente realizado por el examen radiográfico, que demuestra un aumento de la silueta cardiaca, con diferentes densidades y desvío dorsal de la traquea. La eco cardiografía bidimensional puede permitir la visualización directa de las estructuras extracardiacas, con o sin efusión pericárdica. La corrección quirúrgica vía laparotomía o toracotomía es el tratamiento de elección.

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ENFERMEDADES ADQUIRIDAS

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Las afecciones adquiridas del pericardio son más comunes en el perro que en el gato y pueden ser de naturaleza efusiva, llevando al taponamiento cardiaco, o constrictiva, siendo que ambas conducen a la insuficiencia diastólica. Las causas de efusión pericárdica son presentadas en la Tabla 1, pero las más comunes son la efusión pericárdica hemorrágica idiopática y las neoplasias.

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EFUSIÓN PERICARDICA HEMORRAGICA IDIOPATICA: Esta es la segunda mayor causa de efusión pericárdica en caninos, superada apenas por las neoplasias. El factor etiológico exacto es desconocido, pero reacciones inflamatorias secundarias a procesos virales o autoinmunes son hipótesis plausibles. Afecta principalmente a caninos de gran tamaño, de edad media y predominantemente machos, siendo el Pastor Alemán, Gran Danés, San Bernardo y Golden Retriever las razas mas afectadas. En nuestra rutina tenemos también observado efusiones en perros de caza y sin raza definida. El fluido es generalmente hemorrágico, pudiendo presentar células mesoteliales y diferentes tipos de células inflamatorias. El acumulo de liquido es lento y progresivo y no tiende a coagular, entretanto hay un relato de formación de trombo.

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NEOPLASIAS

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Las neoplasia cardiacas, en la mayoría de las veces, ocurren en la superficie cardiaca y vasos de la base, acabando por causar efusión pericárdica y

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taponamiento. La mayoría de los animales afectados son de edad media a geriátricos, pero también pueden afectar a canes jóvenes. Las neoplasias mas comúnmente relatadas son hemangiosarcomas, neoplasias de base y mesoteliomas, pudiendo también ocurrir carcinomas de

tiroides

ectópica,

adenocarcinoma, linfosarcoma, condrosarcoma, rabdomiosarcoma y carcinoma metastasico, siendo que el pronostico y terapia dependen esencialmente del tipo de proceso neoplásico.

El hemangiosarcoma es una neoplasia de origen endotelial y generalmente se localiza en atrio derecho, siendo común las metástasis, que pueden ocurrir en los pulmones, hígado bazo y riñones. Las razas mas predispuestas son el Pastor Alemán y Golden Retriever.

Las neoplasias de base incluyen principalmente el quemodectoma, que alcanza las células quimiorreceptores, localizándose en la aorta proximal. Puede invadir estructuras vecinas, pero las metástasis son raras. Las razas más afectadas son las braquiocefálicas, siendo los machos los más predispuestos.

El mesotelioma corresponde a las neoplasias de las membranas serosas y cuando alcanza el pericardio, puede ser fatal por el taponamiento. Ocurre en caninos de mucha edad y generalmente es acompañado de efusión pleural. Es una neoplasia de naturaleza difusa y las formaciones pericárdicas son pequeñas y raramente vistas en la eco cardiografía.El diagnostico es establecido por el

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examen histopatológico, con la imunohistoquimica expresando las citokeratinas y la vimentina Otras causas de efusión relatadas incluyen la infección pericárdica, ruptura atrial izquierda (que es una complicación de la insuficiencia valvular mitral, y lleva al taponamiento agudo), hemorragia secundaria a intoxicación por rodenticidas anticoagulantes, proyectiles de armas de fuego y hemorragias originarias en el timo remanente.

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FISIOPATOLOGIA DE EFUSIÓN PERICARDICA Y TAMPONAMIENTO CARDIACO El taponamiento ocurre cuando una efusión pericárdica es suficientemente severa para elevar la presión intra pericárdica a niveles iguales o superiores a la del atrio derecho y comprimir al corazón. Se encuentra caracterizada por una elevada presión diastólica intra cardiaca y progresiva limitación al llenado ventricular (resultando en insuficiencia cardiaca congestiva ICC), lo que acaba determinado una reducción en el debito cardiaco (ICC por bajo debito). La ICC derecha es más común en los casos de taponamiento crónico, en tanto que la de bajo debito ocurre en los casos de taponamiento agudo, resultando muchas veces en shock cardiogénico. En condiciones normales la cavidad pericárdica posee de 0,5 a 15 ml de líquido, siendo capaz de acomodar agudamente de 50 a 150 ml de líquido sin causar alteraciones presóricas significativas. Mientras que en los casos de derrames crónicos el pericardio se hipertrofia y distiende, siendo capaz de acomodar centenas de mililitros de líquido sin causar aumentos clínicamente significativos en las presiones. Cuando esta capacidad fuera superada habrá un aumento en las presiones intra pericárdicas, diastólicas atrial y ventricular, tanto del lado izquierdo

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como el derecho y aumento en la presión venosa central. Como la cámara ventricular derecha es más complaciente y los capilares sistémicos comienzan a extravasar liquido cuando la presión supera 10-15 mmHg, contra 30 mmHg en los capilares pulmonares, la consecuencia mas común del taponamiento cardiaco crónico es la ICC derecha. Mecanismos compensatorios como la activación del sistema nervioso simpático, vasoconstricción, retención de sodio y agua son activados, con la consecuente elevación de la presión venosa. A diferencia de otras formas de ICC, las concentraciones plasmáticas del factor atrial natriurético no están elevadas. A menos que exista otra condición prexistente, la función sistólica del miocardio no esta perjudicada. La ICC crónica derecha, asociada a afecciones del pericardio, puede promover la disfunción esplénica y linfagiectasia intestinal, con pérdida proteica e hipercoagubilidad, predisponiendo al tromboembolismo pulmonar.

La pericarditis constrictiva ocurre en los casos en que el pericardio sufre fibrosis o adherencias de las láminas parietal y visceral, con una consecuente disminución del compliance, resultando en aumento de las presiones atrial y ventricular diastólica y disminución del llenado ventricular. En algunos casos, pequeñas cantidades de liquido permanecen en la cavidad pericárdica (pericarditis constrictiva efusiva), siendo suficientes para desencadenar aumentos dramáticos en la presión intra pericárdica.

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MANIFESTACIONES CLINICAS DE EFUSIÓN PERICARDICA

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HISTORIA Y EXAMEN FÍSICO: Los signos dependen de la causa y gravedad de la efusión, siendo la forma crónica la más común. En este caso los animales pueden presentar letargia, debilidad, anorexia, aumento del volumen abdominal, caquexia y diseña, debido a la efusión pleural.

Cuando esta asociada a neoplasias, los signos relacionados a esta pueden predominar. En los casos agudos se observa debilidad progresiva, diseña y signos de shock cardiogénico, pudiendo ocurrir muerte súbita.

El examen físico frecuentemente revela la Tríada de Beck, compuesta por ruidos cardiacos apagados, pulso arterial débil, pudiendo variar de calidad de acuerdo con la respiración (pulso paradojal) y distensión o pulso yugular. El reflejo hepato-yugular positivo, hepatomegalia y ascitis son comunes. La presión venosa central se encuentra aumentada (10 a 12 mmHg). La presencia de soplo puede ser sugestiva de ruptura atrial, debida a un proceso degenerativo de válvula mitral pre-existente.

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ELECTROCARDIOGRAFÍA (ECG): Taquicardia sinusal, disminución de la amplitud de la onda R (menor de 1 mv) y alternancia eléctrica en todas las derivaciones, son los principales hallazgos electrocardiográficos. Arritmias supraventriculares o ventriculares, y supradesnivelamiento del segmento ST, son hallazgos menos comunes.

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RADIOLOGÍA: La silueta cardiaca se presenta aumentada y globosa, sin presencia de aumento en un área especifica. Puede haber elevación de traquea, principalmente

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en los casos de tumores de base. Otros hallazgos incluyen distensión de vena

cava caudal, efusión pleural, hepatomegalia y ascitis.

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ECOCARDIOGRAFIA: Es el mejor y mas practico método para la detección de efusiones pericárdicas, pudiendo también demostrar la presencia de masas (neoplasias o trombos). La efusión es observada por la presencia de un área anecoica entre el epicardio y el pericardio, el cual se torna mas ecogénico. La dimensión dependerá de la cantidad de liquido acumulada, y esta no es necesariamente determinante de taponamiento cardiaco. El colapso de atrio y ventrículo derecho son comunes y altamente sugestivos de taponamiento. Otros hallazgos incluyen un movimiento cardiaco anormal (el cual es responsable por la alternancia eléctrica en el ECG), con movimiento paradojal septal, disminución de los diámetros ventriculares principalmente en la inspiración y disminución de la curva E-F de la válvula mitral , en modo. La presencia de masas también puede ser detectada, principalmente en el modo B, y de acuerdo con la localización, puede sospecharse de uno u otro tipo de neoplasia, no debiendo descartarse la posibilidad de trombos, a pesar de ser menos comunes.

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TRATAMIENTO:

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La pericardiocentesis es el tratamiento de elección para la estabilización inicial de los animales con efusión pericárdica y taponamiento cardiaco, es importante también para el análisis del liquido. Es de resaltar que es apenas paliativa en los casos de neoplasias, y muchas veces no es suficiente para determi nar di agnósti cos etiológicos definitivos, debido a la alta ocurrencia de falsos positivos y negativos para neoplasias. En los casos de efusión idiopatica, el tratamiento es eficaz en el 50% de los casos. El uso de expansores plasmáticos asociados con nitroprusiato de sodio, puede ser benéfico en la terapia de emergencia, previamente a la pericardicentesis, en el taponamiento agudo. En los casos de sospecha de neoplasias, la elección es la pericardiectomia total o parcial (debajo de los nervios frénicos), debido a la recurrencia de la efusión y necesidad de biopsia e histopatologia para la obtención del diagnostico definitivo. La intervención quirúrgica alivia los signos y evita la recidiva de taponamiento y posterior pericarditis constrictiva en animales con efusión pericárdica. Además se ha demostrado que efusiones recurrentes pueden evolucionar a mesotelioma en perros de la raza Golden Retriever.

El acceso

puede ser vía toracotomia lateral izquierda o derecha, esternotomia mediana, esternotomia en H, o toracoscopia (donde se hace una ventana pericardica). En las neoplasias, la pericardiectomia es preconizada para aliviar y evitar la recidiva de taponamiento. Los quemodectomas tienen mejor pronostico, siendo posible

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removerlos. En los casos de hemangiosarcoma la resección del tumor puede ser posible, pero el pronóstico es siempre pobre 3. La resección del pericardio no aumenta la sobrevida en los casos de hemangiosarcoma

y mesotelioma,

entretanto que la cirugía y biopsia son necesarios para la confirmación del diagnostico. Quimioterapia y radioterapia pueden ser utilizadas, pero presentan un valor limitado y costo elevado.

La administración de corticosteroides a sido utilizada en casos de efusión idiopatica, pero aun no hay datos definitivos en relación a su utilidad en caninos.

Los casos infecciosos deben ser tratados con drenajes intermitentes y antibiótico terapia prolongada. Debido al alto riego de fibrosis y pericarditis constrictiva secundaria, la pericardiectomia total esta indicada luego de la estabilización del paciente.

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PERICARDITIS CONTRICTIVA:

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Resulta de la fibrosis y engrosamiento del pericardio parietal, visceral o ambos, causando restricción al llenado ventricular. Frecuentemente se desarrolla a partir de pericarditis crónicas, asociada a infecciones (principalmente fúngicas), cuerpo extraño, neoplasias y efusiones idiopaticas, a

sido también relatado un

caso de metaplasia ósea. Algunas veces puede estar acompañada de una pequeña efusión (pericarditis constrictiva-efusiva), y en otros casos, el pericardio parietal y visceral pueden estar adheridos uno a otro.

La fisiopatología difiere de la efusión pericárdica por el hecho de no estar comprometida la fase inicial de diástole (a no ser que haya efusión conjunta), ocurriendo un llenado ventricular rápido, hasta un limite impuesto por la fibrosis.

Estos eventos son evidenciados por la cateterización cardiaca, donde en los casos de pericarditis constrictiva es posible observar una caída brusca de la onda relativa a la fase inicial de diástole, seguida por elevación y aplanamiento de la misma en la fase media de la diástole. En el momento en que el llenado ventricular cesa, puede ser detectado un chasquido a la auscultación, siendo esto mas observado en humanos que en caninos.

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Los signos clínicos son similares a la efusión pericárdica, predominando la ascitis. Pueden también ser observados disnea, debilidad, intolerancia al ejercicio, perdida de peso y sincope. Los hallazgos mas comunes son distensión yugular y pulso débil, aunque raramente puede encontrarse un pulso paradojal. A la auscultación los sonidos pueden ser apagados y en algunos casos puede detectarse un soplo sistólico, ritmo de galope y clicks sistólicos, lo que generalmente esta asociado a otras afecciones cardiacas concomitantes.

La electrocardiografía es inespecífica y los principales hallazgos son taquicardia sinusal, onda P alargada y disminución de los complejos QRS. El examen radiográfico puede revelar aumento de la silueta cardiaca, bastante menos evidente que en la efusión pericárdica, y el aumento de la vena cava caudal. La efusión pleural puede estar presente. El examen ecocardiográfico raramente revela el engrosamiento de pericardio, a no ser en casos extremos, lo que torna el diagnostico extremadamente difícil.

El tratamiento definitivo es quirúrgico, mediante pericardiectomia parcial.

Cuando el pericardio visceral esta involucrado, el procedimiento se torna mas difícil, debiéndose separar y remover también esta capa.

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CONCLUSIÓN: A pesar de no representar la mayoría de las cardiopatías observadas en caninos, las afecciones de pericardio son frecuentemente diagnosticadas en diferentes clínicas, hospitales, universidades y servicios especializados en cardiología veterinaria. Generalmente se manifiestan por signos de insuficiencia cardiaca derecha, consecuencia del taponamiento cardiaco. La combinación de historia clínica, examen físico y exámenes complementarios como ECG, radiografías y ecocardiograma permiten llegar a un diagnostico de efusión y taponamiento, aunque la causa primaria muchas veces solo puede ser elucidada después de la cirugía, biopsia y examen histopatológico. La pericardiocentesis debe ser la primera medida para aliviar los signos, aunque muchas veces es necesario el tratamiento quirúrgico.

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EFUSIÓN PERICARDICA -

C.J. MUCHA - 2014

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