Issuu

Hold Pusten Nr. 5 – 2020 – 47. årgang

fagtidsskrift for norsk radiografforbund • Journal of the Norwegian Society of Radiographers

Sonografer på fremmarsj i Sverige Ny metode:

MR av fosterhjertet

Nybakt CT-spesialist:

Tanya Museler Hansen

Tok doktorgrad på CT

Alder 3 md. - 26 år Pris per år kr 1 929

Har du forsikret det mest verdifulle i din familie?

Forsikringen leveres av Tryg.

Norsk Radiografforbunds barneforsikring gir økonomisk trygghet for fremtiden dersom noe skulle skje. • • • •

Medisinsk invaliditet ved ulykke Medisinsk invaliditet ved sykdom Utbetaling ved alvorlig sykdom Erstatning ved arbeidsuførhet

• Behandlingsutgifter ved ulykkesskade • Merutgifter ved langvarig pleie • Dekning for AV1 robot

www.radiograf.no/forsikring | Telefon: 23 11 35 89

E-post: post@forsikring.radiograf.no

Faglig sterkt En av de ferskeste radiografene med doktorgrad her til lands er Mona Svanteson, som har benyttet koronar CT-angiografi og i sin avhandling evaluert forekomst og karakteristikk av kolesterolavleiring i hjertets kransarterier hos pasienter med leddgikt og diabetes 1. Hun er, som mange andre, opptatt av at flere radiografer bør inn i forskning. – Mye av faget vårt blir drevet fram av radiologer som er interessert i teknologi, og jeg tror vi radiografer har en del å tilby, og vi bør være med og utvikle faget sammen med andre yrkesgrupper, sier hun til Hold Pusten. Du møter Svanteson på side 4. En annen fagsterk CT-entusiast der ute er Tanya Mueler Hansen. Hun har så bred erfaring med tanke på egen fagutvikling at hun gikk gjennom nåløyet for NRFs spesialistgodkjenning innen CT uten å ha en formell videreutdanning innen modaliteten. Les hennes historie på side 34. På side 12 forteller den svenske sonografen og nybakte doktoren Marie Byenfeldt om situasjonen for sonografer i Sverige. Og på side 19 har vi gleden av å presentere en vitenskapelig artikkel som ser nærmere på strålebehandling med VMAT mot venstresidig brystkreft med spredning til regionale lymfeknuter.

Innhold Aktuelt og fag 4 Svanteson med doktograd på CT 8 Tror på mer CT ved hjerteinfarkt 10 MR av fosterhjertet 12 Sonografer i Sverige 16 Brystimplantater kan skjule små svulster 19 Vitenskapelig artikkel: Strålebehandling med VMAT mot venstresidig brystkreft med spredning til regionale lymfeknuter 26 Notis: UL og kreft Faste spalter 27 Kryssord 27 Stillingsannonser

28 33 38 39

Min arbeidsplass: Radiologisk enhet Lofoten Kryssordløsning og vinner fra sist Hold Pusten fra arkivet Quiz: Ti på tampen

Forbundsaktuelt 7 Forbundslederen: Legemiddelforskriften – nok en gang 15 Det akademiske kvarter 26 Disse har fått stipend 32 Abstractkonkurransen: Vinnerne er kåret 34 Møt Tanya CT-spesialist

«Jag tror förstås på sonografyrket, och tänker mig att det kommer finnas minst en sonograf på varje klinik, beroende på verksamhetstyp och storlek på röntgenavdelningen.» Marie Byenfeldt forteller om sonografer i Sverige på side 12.

Dette er noe av det du finner i herværende utgave. God lesning! Og husk: Tips oss dersom det er noe du mener vi bør skrive om!

Hold Pusten Fagtidsskrift for Norsk Radiografforbund ISSN 0332-9410 Rådhusgt 4A, 0151 OSLO

www.holdpusten.no ansvarlig redaktør

Hold Pusten nr. 5/2020

Ansvarlig redaktør: Tone Rise Tlf. 470 19 141 tone.rise@holdpusten.no Vitenskapelig redaktør: Solveig Hofvind solveig.hofvind@kreftregisteret.no

Annonseansvarlig: Anne-Lise Fængsrud LK Media AS Telefon: 996 48 546 E-post: anne-lise@ lkmedia.no

Grafisk design: Lovborn Design Trykk: Merkur Grafisk Forsidefoto: Anne Elisabeth Næss

Abonnement: nrf@radiograf.no 600 kr. pr. år (Norge) 735 kr. pr. år (utland) NRF-medlemmer får bladet gratis.

PÅ TOMANNSHÅND

Svanteson med ph.d. Hun studerte sosiologi på Blindern, så møtte hun en radiograf på en fest. Nå har hun tatt doktorgrad på CT. TEKST: TONE RISE FOTO: ANNE ELISABETH NÆSS – Det hørtes forlokkende ut med radiografi, så håndfast, sier hun til Hold Pusten. Så hun byttet beite. Da hun var ferdig radiograf fra utdanningen i Oslo i 2005, satte hun kursen mot Danmark. – Jeg er fra Oslo har studert i Oslo, og jeg

følte for å se meg litt om i verden, sier hun. Det ble ett år med konvensjonell røntgen og CT på et mindre sykehus i København. Men byen ga mersmak, så hun gikk over til Rigshospitalet, der hun var i to år. – Det var veldig fint, det ble nesten

som en ny studietid! Og det var i Danmark Svantesons interesse for forskning ble vekket. – De fikk en ny CT til forskningsbruk i et samarbeid med kardiologisk avdeling da jeg var ved Rigshospitalet, så jeg var litt borti forskning der, forteller hun. Hjem til master

Da hun returnerte til Norge i 2008, begynte hun på Ullevål sykehus, der hun

Hold Pusten 5/2020

I neste Hold Pusten møter du Ann Mari Gransjøen, også radiograf med en fersk doktorgrad.

Navn: Mona Svanteson. Aktuell med: Har tatt doktorgrad. Avhandlingens tittel: Coronary CT angiography in the assessment of coronary artery disease in high-risk populations. Hovedveilder har vært Ylva Haig, radiolog og overlege ved OUS.

vitenskap ved Universitetet i Oslo. I masteroppgaven evaluerte hun bruk av koronar CT-angiografi for kvantifisering av hjerteplakk Mer CT-angiografi

I 2011 var det tilbake i full jobb på Ullevål. På privaten fikk hun «et par barn», som hun uttrykker det – en ordleggingsmåte som styrker inntrykket av at vi har med en målbevisst og effektiv person å gjøre – før hun begynte på doktorgraden ved Universitetet i Oslo i 2015. Prosjektet be utført i samarbeid med Diakonhjemmet sykehus, og hun jobbet halvparten av tiden som radiograf på Ullevål. I avhandlingen evaluerte hun forekomst og karakteristikk av kolesterolavleiring i

«Disputas på Zoom er kanskje enklere og mer behagelig enn en tradisjonell disputas, litt mindre høytidelig, men samtidig var det krevende å skulle ha full konsentrasjon foran skjermen så lenge.» Svanteson ved forsknings-CT-en hun bruker på Imtech, en GE Revolution.

også jobbet med CT og konvensjonel røntgen. – Hva var det som gjorde at du spisset deg innen CT? – Jeg har bare jobbet med CT og konvensjonell hele veien, og jeg likte CT best, teknologien bak fascinerer meg. Og så liker jeg at man får litt lengre tid med pasientene, ofte i hvert fall. Kort etter at hun kom tilbake til Norge, begynte hun på en master i helsefag-

Hold Pusten 5/2020

hjertets kransarterier hos pasienter med leddgikt og diabetes 1, og bildematerialet ble fremstilt ved koronar CT-angiografi. På Diakonhejemmets nettsider skriver de blant annet dette om doktorgradsarbeidet hennes: «Denne avhandlingen beskriver kolesterolavleiringssykdom i hjertet hos pasienter med leddgikt og diabetes, samt effekten av langvarig kolesterolsenkende medikasjon på progresjon av kolesterolavleiringssykdom hos disse pasientene, og kan bidra til å forbedre forebyggingsstrategier for hjertekarsykdom hos disse høyrisiko-pasientene». – Dette ser ut til å være forskning som kan

Kollegene var raske med å gjøre stas på Svanteson med et tulleskilt da hun nettopp hadde disputert.

ha en ganske direkte nytteverdi, hvordan føles det å kunne bidra med slikt? – Det er i hvert fall et bidrag til evidens på disse to pasientgruppene, og det er gøy å få være med på at klinikerne som jobber med disse pasientgruppene, ser nytten direkte. Disputas på storskjerm

Disputasen skulle egentlig ha funnet sted i mars, men så kom koronaen. – Den ble digital, hvordan var det? – Jeg satt på et kontor på Ullevål, og det ble streamet på storskjerm nede på vaktrommet på avdelingen. Opponentene var fra Danmark, og de var også med via nett. Bare veilederne hennes var til stede fysisk. – Disputas på Zoom er kanskje enklere og mer behagelig enn en tradisjonell disputas, litt mindre høytidelig, men samtidig var det krevende å skulle ha full konsentrasjon foran skjermen så lenge, det kjente jeg veldig på. Hun forteller at selve disputasen varte i to og en halv time etter prøveforelesning og pause. – Belønning i faglig utvikling

– I april fikk Norge sin andre radiograf som ble professor, og i juni var det en radiograf til, i tillegg til deg, som disputerte, er det en trend med flere forskende radioggrafer vi merker nå? – Ja, det kommer seg, og det er bra. – Hvorfor er det viktig? – Mye av faget vårt blir drevet fram av radiologer som er interessert i teknologi, og , jeg tror vi radiografer har en del å tilby, og vi bør være med og utvikle faget sammen med andre yrkesgrupper. – Vi hører stadig at vi som gruppe må få flere inn i forskning, men jeg tror måten å få flere radidografer til å forske på, ligger i at de ser nytteverdien for seg selv,

PÅ TOMANNSHÅND

– Jeg tror måten å få flere radidografer til å forske på, ligger i at de ser nytteverdien for seg selv, motivasjonen må ligge hos den enkelte, sier Mona Svanteson.

«Jeg tror vi radiografer har en del å tilby, og vi bør være med og utvikle faget sammen med andre yrkesgrupper.»

Mona Svanteson demonstrerer hvordan hun fra sjalterommet gir tommel opp til en kollega ved forsknings-CT-en i forbindelse med kontrastinjeksjon.

motivasjonen må ligge hos den enkelte, det er urealistisk å tro at enkeltradiografer tar ansvar for hele gruppen. – Hva kan en slik motivasjon være? – Utvikling, hvis man føler at man står litt stille og gjør det samme dag ut og inn. Med faglig utvikling får man kanskje nye oppgaver, og uansett ligger det en belønning i det å utvikle seg. – Enkelte har tatt til orde for at all videreutdanningen radiografene

tar, i liten grad belønnes i nye stillinger. Hva tenker du om det? – Jeg forstår tankegangen, men det er så mange med videreutdanning, og vi trenger basisradiografer også, så det er ikke et poeng at alle skal gjøre noe annet. Svanteson mener radiografer har noe å lære av radiologer og medisinske fysikere med tanke på involvering i akademia: – Radiologene og fysikerne har ofte en vitenskapelig bistilling, slik har de én fot i akademia, og det er der ressursene til forskning er, det er litt lite av det i sykehusene. I dag deler Svanteson sin arbeidstid mellom radiografjobben på Ullevål sykehus og en 50 prosent stilling som forskningsradiograf på Imtech, som holder hus samme sted og er et senter for forskning og innovasjon innen medisinsk bildediagnostikk. Senteret er blitt til gjennom et samarbeid mellom ulike forskningsinstitusjoner og industrisamarbeidspartnere, med GE som størst på industrisiden. – Nå som du er ferdig med doktorgraden, hva er drømmen videre? – Jeg har ikke landet helt ennå, så tiden får vise hva som skjer. Men jeg liker i hvert fall kombinasjonen av klinisk arbeid og forskning. n tone.rise@holdpusten.no

Hold Pusten 5/2020

FORBUNDSLEDEREN

Legemiddelforskriften – nok en gang Etter 2014 har legemiddelforskriften skapt utfordringer for mange radiografer, om ikke i det daglige, så i alle fall i enkelte læringssituasjoner og møter der legemiddelindustrien har vært til stede.

«Radiografer som står for noe av det viktigste innen effektiv slagbehandling – tidlig og nøyaktig bildediagnostikk – ble altså bedt om å forlate et foredrag om en utredning og behandling de er en helt sentral del av.» Legemiddelforskriften § 13-7 inneholdt til i vår en opplisting av profesjoner som kan motta legemiddellreklame. Der var ikke radiografer listet – og følgelig lå det en del begrensinger hvor og i hvilke arrangementer med legemiddelindustrien radiografer kunne være til stede. Før 2014 ble denne begrensingen omgått ved at det kunne søkes dispensasjon slik at radiografer kunne delta på samlinger, konferanser eller undervisning med legemiddelindustrien der reklame for reseptbelagte legemidler kunne forekomme. Slike dispensasjoner ble i regelen innvilget – ingen så noen grunn for at ikke radiografer og stråleterapeuter skulle inkluderes i fora der de naturlig hørte hjemme – på lik linje med de profesjoner listet i § 13-7. I 2014 ble muligheten til å søke dispensasjon fjernet, og da startet en ny tidsregning for oss som mener at radiografer ikke skal ha færre muligheter for å delta i faglige sammenkomster enn andre sammenlignbare profesjoner. I årene etter 2014 har vi fått rapportert en del lett absurde situasjoner – blant annet der radiografer har blitt bedt om å forlate auditoriet, i det et tverrfaglig rettet foredrag om slagbehandling kom inn på legemidler brukt i slagbehandlingen. Radiografer som står for noe av det viktigste innen effektiv slagbehandling – tidlig og nøyaktig bildediagnostikk – ble altså bedt om å forlate et foredrag om en utredning og behandling de er en helt sentral del av. Det er flere eksempler, som fort er like uforståelige for den gjengse radiograf.

Hold Pusten 5/2020

Disse urimelige utslagene av at mulighetene for å søke dispensasjon ble tatt vekk, har vi i årene etter påtalt blant annet gjennom møter med Legemiddelverket og Helse- og omsorgsdepartementet. Vi har søkt å beskrive utfordringene og de begrensninger opplistingen av profesjoner i legemiddelforskriften har gitt og gir. I et stadig mer spesialisert og tverrfaglig sammenvevd helsevesen der profesjonene er gjensidig avhengige av hverandre, blir det feil at noen profesjoner skal holdes utenfor og andre innenfor i en lovparagraf. Før høringsrundene var Legemiddelverket positive til å ta inn flere profesjoner i § 13-7. Det forelå en anbefaling om at radiografer og kliniske ernæringsfysiologer ble innlemmet i paragrafen.

«I et stadig mer spesialisert og tverrfaglig sammenvevd helsevesen der profesjonene er gjensidig avhengige av hverandre, blir det feil at noen profesjoner skal holdes utenfor og andre innenfor i en lovparagraf.» Etter stortingsbehandling våren 2020 forelå resultatet. I korthet kan vi si at de positive signalene vi hadde fått gjennom arbeidet i forkant av og gjennom høringsrundene, ikke sto seg gjennom behandlingen. I den nye § 13-9 er det ikke åpnet opp for flere yrkesgrupper, en konservatisme gjelder. Det som er nytt er at det åpnes opp for at andre helsepersonellgrupper, som radiografer, kan delta på møter med legemiddelindustrien dersom noen av de gruppene som allerede er definert som helsepersonell etter § 13, også deltar, og arbeidsgiver vurderer at det er faglig behov for det. Vi er altså både helsepersonell og ikke, alt etter hvilken paragraf man ser til. Man kan si at man på en måte er tilbake til situasjonen før 2014 – bare at dispensasjonen gis lokalt av arbeidsgiver, men vi står nå i et avhengighetsforhold til andre helsepersonellgrupper. I sum kun en kvart seier og ikke noe jeg vil kalle et gjennomslag. Vi vil i tiden som kommer, vurdere hvilke muligheter vi har til å påvirke til en endring mot et mer oppdatert lovverk – det innrømmes

«I korthet kan vi si at de positive signalene vi hadde fått gjennom arbeidet i forkant av og gjennom høringsrundene, ikke sto seg gjennom behandlingen.» fra departementet at det er lite fremtidsrettet å legge begrensninger ved å innta ytterligere definerte helsepersonellgrupper i selve forskriften. Myndighetene lever tilsynelatende godt med at radiografer og stråleterapeuter vil oppleve begrensninger i sin yrkesutøvelse slik forskriften er utformet i dag – det lever imidlertid ikke vi godt med. Dersom man prinsipielt mener at å utvide antallet grupper av helsepersonell i forskriften vil være begrensende, ja så må forskriften slik den er i dag, være sterkt begrensende – i det det er en begrenset gruppe av helsepersonell som er listet der.

bent.r.mikalsen@radiograf.no

Forbundsleder i NRF, Bent Ronny Mikalsen. FOTO: ANNE ELISABETH NÆSS

FORSKNING

FOTO: ISTOCK

Åpner for mer bruk av CT ved hjerteinfarkt En studie i Helse Midt-Norge skal se på hvor effektivt CT er som diagnostisk metode ved hjerteinfarkt. Målet er å unngå invasive undersøkelser der hvor det ikke er nødvendig. TEKST: TONE AGUILAR – Tradisjonelt har man anbefalt invasive hjertekateterundersøkelser når det er høy risiko for koronarsykdom fordi man da kan behandle innsnevring samtidig, sier Håvard Dalen, overlege på hjerteavdelingen ved St. Olavs hospital og forsker ved NTNU, til Hold Pusten. – Men det at CT-diagnostikken har blitt bedre og strålebelastningen ved denne mindre, gjør at vi mener at CT også bør brukes der hvor man før mente det ikke var riktig, og dette ønsker vi å vise i denne studien, påpeker han videre.

Studien inngår i forskningsprosjektet «Forbedret bildediagnostikk av hjertet der pasienten er» som Dalen er leder for. Dette prosjektet er én av de to første i det de kaller Clinical Academic Groups (CAG) i Helse Midt-Norge, som er en ny modell i helseregionen hvor man samler klinikere og forskere fra helseforetakene og universitets- og høyskolesektoren med formål om å bedre helsetjenestene innenfor de respektive fagområdene. Les mer om modellen og forskningsprosjektene her.

Mange trenger ikke utblokking

Bakgrunnen for studien, forteller Dalen, er tidligere studier blant hjerteinfarktpasienter hvor man har sett på hvor nyttig det er å gjøre utblokking av dem veldig kort tid etter at de har fått infarktet. – For argumentet har vært at dette må skje etter kort tid og helst den samme dagen, fortsetter legen. De internasjonale retningslinjene indikerer at hjertekateterundersøkelsen må gjøres innen tre dager. – Nye studier viser imidlertid at det å gjøre tidlig utredning med tanke på utblokking ikke er noe bedre for pasientene enn å gjøre det senere, sier Dalen og presiserer: – Dette innebærer at man først gir medisiner, og så venter man med inngrepet til medisinene virker.

Hold Pusten 5/2020

«Det at CT-diagnostikken har blitt bedre og strålebelastningen ved denne mindre, gjør at vi mener at CT også bør brukes der hvor man før mente det ikke var riktig.» I tillegg henviser han til studier som indikerer at mellom 40 og 50 prosent av pasientene ikke har behov for utblokking. – Hvilket er et høyt tall, understreker han og legger til: – Vi tror det derfor vil være både god pasientHåvard Dalen. FOTO: EACVI behandling og god helseøkonomi å identifisere med CT de pasientene som ikke trenger invasive undersøkelser med tanke på utblokking eller hjerteoperasjon. Bedre lokal diagnostikk

Studien skal etter planen starte til sommeren, og alle sykehusene i Helse Midt-Norge deltar. – Hva vi tror er nøkkelen i dette, er å forbedre hjertebildediagnostikk der pasienten er, understreker Dalen. – Det vil si at de får bedre diagnostikk ved sitt lokale sykehus i stedet for at de flys eller kjøres til et universitetssykehus for å få gjort en invasiv hjertekateterundersøkelse. Han sier videre at de har tro på å vise i studien at det går like bra, og kanskje bedre, med mange pasienter som får CT angiografi i stedet for en invasiv undersøkelse. – Slik kan man dessuten bruke mer penger på diagnostikk og behandling i stedet for på transport av pasienter, uttaler han. – Vi prøver å utnytte den teknologien vi har tilgjengelig for å kunne behandle pasientene på en enklere måte og nærmere sitt eget hjem, legger han til. Tror på rask endring i praksis

Resultatene av studien antas å være klare rundt sommeren 2021. – Og da skal fagnettverket i hjertemedisin i Clinical Academic Groups, CAG, diskutere disse med tanke på om resultatene kan brukes til å endre praksis ved de kardiologiske avdelingene i regionen, avklarer Dalen. Han legger til at det kan være at praksis da endres raskt. – Eller det kan være at man vurderer det slik at det trengs å organisere enda en studie, fortsetter han. – Men vi tror sannsynligvis at studien vi nå skal i gang med, vil være med og forandre hvordan man organiserer behandling av hjerteinfarktpasientene i løpet av ganske kort tid etter at vi har gjort den ferdig. n post@holdpusten.no

Hold Pusten 5/2020

Fiksert pasient gir bedre bilder.

Multipads for å fiksere pasienten. Engangsbeskyttelser for høretelefoner.

Ingen kan holde seg helt urørlig. Om ikke annet så puster vi. Alle bevegelser innebærer uskarpe bilder ved datatomografi og magnetrøntgen. Dessuten kan man iblant få pasienter som overhodet ikke klarer å ligge stille. Løsningen på problemet finnes i Pearltech og IFix hjelpemiddel for å fiksere pasienten mens undersøkelsen pågår. Les mer om produktene på vår hjemmeside. Du er velkommen til å kontakte oss.

Calmed for røntgen info@calmed.se +46 (0)31 281 795

www.calmed.se

FORSKNING

Hold Pusten 5/2020

MR-bilder av det slående fosterhjertet Ved Skånes universitetssjukhus har de utviklet en MR-metode hvor de kan ta bilder av det slående fosterhjertet for slik å kunne avdekke hjertefeil før fødsel. TEKST: TONE AGUILAR FOTO: ISTOCK – Vi bruker to teknikker for å få bilder med høy oppløsning og bra kontrast av det slående fosterhjertet, sier Erik Hedström til Hold Pusten. Han er lege med spesialisering i pediatrisk radiologi og en del av Hjärt-MR-gruppen ved Skånes universitetssjukhus og Lunds universitet. – Det er vanskelig å ta bilder av fosterhjertet, fordi det er så lite, fordi det slår raskere – 140 slag i minuttet – og fordi fosteret beveger seg mye, understreker Hedström.

Kombinasjon av MR og ultralyd

Legen forklarer videre at den første teknikken er utviklet i Lund. – Og den baserer seg på en metode hvor MR-bildene sendes til datamaskinen for en postprocessing for slik å fremskaffe bilder med høyere kvalitet, sier han. Han avklarer imidlertid at det ikke er mulig å få EKG av fosterhjertet, siden det er for svakt i forhold til morens hjerteslag. – I MR-kameraet forsvinner det dessuten helt på grunn av støyen, legger han til. Dette suppleres med den andre teknikken hvor de anvender Doppler-ultralyd for å synkronisere MR-bildene til fosterets hjerteslag. – Vi bruker Dopplerultralyd for å få et signal av hvordan hjertet til fosteret slår, sier Hedström og legger til: – Dette signalet sendes inn i MR-maskinen gjennom en ledning, og her brukes signalet for å synkronisere bildeinnsamling slik at vi kan skape bilder av det slående hjertet.

Hold Pusten 5/2020

De bruker et spesielt ultralydapparat som er kompatibelt med MR-scanneren. Dette Doppler-ultralydapparatet er utviklet ved universitetet i Hamburg. – Signalet fra ultralyden anvendes derfor som et EKG-signal for å få fram bilder av fosterhjertet som slår, spesifiserer han. Bedre og mer konkret informasjon

MR-metoden har blitt brukt som klinisk metode ved Skåne universitetssjukhus siden 2017. – Metoden komplementerer godt vanlig ultralyd, fortsetter Hedström. – Det er riktignok en selektiv utvelgelse av hvilke pasienter man skal anvende metoden på. Blant de gravide som blir sendt til denne MR-undersøkelsen, er de hvor man ikke ser eller det er vanskelig å få bilde av fosterets hjerte og kar på ultralyd, når det finnes en kjent risiko for hjertefeil og når man vet at fosteret har en komplisert hjertefeil slik at man trenger mer detaljert informasjon om hvordan alt ser ut. – Hensikten med denne undersøkelsen er å kunne gi foreldrene bedre og mer konkret informasjon slik at de sammen med legene kan lage en spesifikk plan for hva som skal gjøres rett etter fødselen, sier han. – Slik kan vi blant annet planlegge om det er nødvendig med en operasjon med en gang etter at barnet er født, eller om det skal gis medisiner. Må ta bilder raskt

Hvor lang tid selve undersøkelsen tar, varierer veldig, forteller Hedström. – Hvis det er tatt ultralyd på forhånd og legen har noen spesifikke spørsmål han vil ha svar på, så kan selve bildeinnsamlingen ta 5-10 minutter, sier han. – Men dreier det seg om mer kompliserte hjertefeil eller vi mangler mye informasjon, så tar en fullstendig undersøkelse opp til en time. Undersøkelsen krever også et svært

Erik Hedström

FOTO: HJÄRT-MR-GRUPPEN, LUNDS UNIVERSITET

høyt konsentrasjonsnivå blant de som gjennomfører den. – Dette fordi vi må være raske til å utføre avbildningen da fosteret rører mye på seg, understreker han. – Og på forhånd må vi lage en nøyaktig bildeplan. På grunn av at fostrene beveger seg mer jo mindre de er, er metoden på nåværende tidspunkt egnet fra uke 26 i svangerskapet. – Vi har forsøkt på yngre foster, men det blir ikke bra nok, sier Hedström. – Hva vi kan se, begrenses også av at strukturene er så små tidlig i svangerskapet, men vi forsker nettopp på å kunne benytte metoden ved stadig mindre fostre ved hjelp av høyere oppløsning. Jobber for at flere sykehus skal kunne anvende metoden

Hedström forteller at det foreløpig kun er mellom fem og ti sykehus på verdensbasis som tar bilder av det slående fosterhjertet. Og teknikken de har utviklet i Lund med post-processing for å få bilder med høyere kvalitet, er det kun Skånes universitetssjukhus som bruker. – Det finnes andre sykehus som har sine teknikker, understreker forskeren, men målet er at flere sykehus skal kunne begynne å bruke metoden vår. – I forskergruppen som ledes av Antony Aletas, jobber vi med å gjøre den enklere slik at vi kan få bilder direkte på kameraet. n post@holdpusten.no

SONOGRAFI

Vi kallar oss sonografer … AV MARIE BYENFELDT Röntgensjuksköterskans yrke är

spännande och rikt på teknik och möten med patienter. För många finns efter examen och legitimation känslan och önskan att lära sig ännu mer. Det är så många människor fungerar, en strävan uppåt/framåt för att känna fortsatt stimulans i arbetet. Möjligheterna finns, och formerna för fortsatt lärande kan se olika ut, beroende på organisationsbeslut och genomförandeförmåga på röntgenavdelningarna.

«En sonograf är värd mycket för verksamheten och har ett mycket stort ansvar.» För röntgensjuksköterskan kan möjligheten finnas att gå en uppdragsutbildning (det betyder att arbetsgivaren betalar utbildningen) vid Karolinska Institutet (KI) i kursen medicinskt ultraljud. Det jag skriver nu, är baserat på mina erfarenheter och erhållen kunskap, samt en framtidsvision. Vad gör en sonograf, och hur många är sonograferna i Sverige egentligen?

Vi kallar oss sonografer, vi som gått utbildningen i medicinskt ultraljud vid KI, en utbildning som funnits sedan 1990-talet. En sonograf utför olika ultraljudsundersökningar på röntgenavdelningarna, och det finns egentligen inga begränsningar vad en sonograf får eller kan göra. Ingen kan med säkerhet säga hur många utbildade sonografer det finns i Sverige. Det saknas tillgänglig offentlig statistik, inte ens hos Vårdförbundet är sonograferna räknade. Enligt ett enkätutskick 2018-2019 från Region Östergötland med svar från 53 av landets röntgenkliniker

Atikkelen har tidligere stått på trykk i publikasjonen Röret, som utgis av Svensk förening för röntgensjuksköterskor, og gjengis i Hold Pusten med tillatelse.

har 17 kliniker sonografer anställda. Totalt 22 sonografer anställda i Sverige. Lite osäkert på huruvida de privata röntgenklinikerna vare sig fick enkät eller svarade på enkäten. Många sonografer har av olika anledningar gått över till privat arbetsgivare, så svarsinnehållet har en bias baserat på detta mörkertal. Status sonografrollen i Sverige – hur ser det ut egentligen?

De som svarade på enkäten, var radiologer och/eller chefer. Sonograf var ej tillfrågad. Enligt enkätsvaret utför de sonografer som arbetar på röntgenkliniker följande metoder; lever (inkl. HCC, kontrast och leverelastografi), bukväggsbråck, njurar (inkl. transplanterade), urinblåsa, aorta, DVT, venmapping, MSK (knä, axel, hälsenor), scrotum, mjukdelsförändringar (till exempel lipom), neonatalhjärnor,

FOTO: ISTOCK

«Jag tror förstås på sonografyrket, och tänker mig att det kommer finnas minst en sonograf på varje klinik, beroende på verksamhetstyp och storlek på röntgenavdelningen.» lilla bäckenet (ovarier, uterus), hals, thyroidea (inkl. finnålspunktioner), dränage (till exempel abscess) samt prioriteringar av undersökningar. Detta anses av verksamhetscheferna som en tämligen komplett metodarsenal för en röntgenavdelning. De fördelar som nämns i enkäten med sonograf på röntgenklinik är ur yrkesgruppen radiologernas perspektiv

avlastning (volym, ST-läkarutbildning (legespesialisering, red.anm.), upphandling, service, programmering av ultraljudmaskiner) och tänkt för yrkesgruppen röntgensjuksköterskor en kompetensutveckling med karriärväg. Ur ett verksamhetsperspektiv ger en sonograf lägre kostnader, högre stabilitet och högre kvalitet. Hjälp vid upphandling, underhåll och optimering, samt i

Hold Pusten 5/2020

L es inter også M a ri v j u m e d eB i nes yenfeldt te H Pu st ol d en .

organisatoriska frågor på avdelningen ses också som fördelar. De nackdelar som framkommer i enkäten är svårigheter att erbjuda tillräcklig handledning och att hitta bra kurser för vidareutveckling. Eftersom det är en ny yrkeskategori, finns en viss osäkerhet om yrkesrollen både hos sonograf och arbetsgivare, där det även finns fördomar om yrket. Utbildning och dubbelgranskning tar tid för radiolog. Det har tagit längre tid än vad man tror för sonografer att skriva egna svar, då man inte är van vid att författa beskrivande svar och komma fram till konklusioner. Brist på färdiga sonografer nämns som en

Hold Pusten 5/2020

nackdel i sig och svårigheter att komma in på utbildning, kurserna går inte kontinuerligt utan har haft långa årsvisa uppehåll. Norrköping nämner att de inte har sonografer men två bildgranskande radiografer, vilket är en annan karriärväg för röntgensjuksköterskor. Implementering av sonograf

Utifrån enkätsvaren kan vi dra lite lärdomar. Om du är röntgensjuksköterska och är på väg att bli sonograf, antingen påbörjat arbeta på kliniken eller är under utbildning, ser jag faktorer ur enkäten som kan vara bra att ta med sig. Hantering av dessa faktorer kan vara

listigt för att implementeringen ska ske så effektivt och smidigt som möjligt för alla parter. Initialt är första frågan vad vi förväntar oss av en sonograf på röntgen. Vilka arbetsuppgifter ska utföras, 100 % arbetstid på ulj eller mindre, under vilka former ska handledning ske (radiolog, månadsvis). Säkerställ handledning och möjlighet att tidigt få ett eget litet ultraljudsprogram med egna bokade patienter att ansvara för. Fördomar om yrket

Det är bra om information går ut till hela kliniken, vad sonograf är och vad

SONOGRAFI

«Om en röntgensjuksköterska utför arbete som sonograf till samma lön som sedvanligt röntgensjuksköterskesarbete, försvinner möjligheten att upprätthålla kvalitet på karriärvägen.»

Marie Byenfeldt er radiograf med doktorgrad innen ultralyddiagnostikk. Hun jobber ved Aleris Diagnostik i Stockholm og ved Östersunds sjukhus.

kliniken tänker sig att denna sonograf ska göra, transparensen är otroligt viktig. Det är till fördel om vi stöttar varandra, inom och emellan yrkeskategorier, genom den process sonografen ska vandra. Det är en krävande process, och allt stöttning är välkommen av kollegor på arbetsplatsen! Öppen ansökan för alla röntgensjuksköterskor på kliniken är givet inför beslut att välja ut en eller flera för utbildning. De röntgensjuksköterskor som är intresserade, kan med fördel gå några dagar på ultraljud och testa att hålla i proben och bli insatt i vad det förväntas av dem. Fråga andra verksamheter, hur har de upplevt processen? Deras lärdomar? Vad är det värt?

En sonograf är värd mycket för verksamheten och har ett mycket stort ansvar. En ultraljudsundersökning ställer stora krav på anatomi, patologi och ultraljudsfysik och -teknik på den som utför undersök-

«En sonograf kan göra allt som radiologen gör på ultraljudlab.» ningen på ultraljudlab. Det är redan inne på ultraljudlab med patienten som kvalitén på undersökningen sker och bedömning görs, och det av sonografen på plats. Rätten att ställa en medicinsk diagnos avgör verksamhetschefen, och det arbetet är väldigt ansvarfullt. Så ja, därför är en sonografs arbete värt mycket och kan ur

det perspektivet inte jämföras med en röntgensjuksköterskas arbete (som också är otroligt viktigt och ansvarsfullt). I mitt fall klassades en sonografs arbete som en radiolog ligth-version, vilket är en otroligt bra beskrivning. En sonograf kan göra allt som radiologen gör på ultraljudlab. På Östersunds sjukhus har en befattningsbeskrivning tagits fram med tre nivåer: bas, mellan och avancerad. Om intresse finns, går det bra att kontakta mig, så kan jag skicka en slags mall som kan användas som utgångspunkt för egen verksamhet. På dessa nivåer ska såklart även olika lönenivåer läggas. Väldigt effektiv är att redan vid anställningen skriva in de lönepåslag som ska gälla vid varje nivå-kliv, så inga förhandlingar behövs förutom vid själva anställningen som sonograf. MLA/metodansvarig på ultraljudssektionen bedömer utvecklingen, och enhetschef tar beslutet om nivå-lyft som lönegivande chef. ST-utbildning sker först på sonografens mellan-nivå, eftersom sonografen behöver själv komma på rätt kompetensnivå, innan han eller hon sedan själv kan agera som lärare. Upprätthålla kvalitet på karriärvägen?

Kvalitet kan gälla för både input och output. Output är med den kvalitet som sonografen utför arbetet. Härtill behövs både bra klinisk handledning och vidareutbildning efter examen på KI, och fortsatt metodutveckling. Input är den kvalitet som sonografen får från verksamheten, vilket kan röra sig om en adekvat lön och en tillfredställande arbetsmiljö. Om intresse och möjlighet finns, är doktorandutbildning rätt väg att gå då den höjer kompetensen rejält och gagnar både patienter och verksamheten. För att upprätthålla kvalitet på den här karriärvägen, och även andra vägar, ställs det ett kollektivt krav på kollektivet röntgenskjuksköterkor. Det vill säga om en röntgensjuksköterska utför arbete som sonograf till samma lön som sedvanligt röntgensjuksköterskesarbete, försvinner

möjligheten att upprätthålla kvalitet på karriärvägen. Vidareutbildning för sonografen är otroligt viktig, och här har verksamheten ett stort ansvar för att följa upp hur långt sonografen har kommit i sin utveckling och vad som behövs vidare. Det kan röra sig om auskultation hos andra sonografer eller kliniker med seniora ultraljudradiologer, samt olika ultraljudkurser, där det faktiskt finns några att ägna sig åt. Om verksamheten inser att det är sonografen som är stabil yrkeskategori på ultraljudssektionen, så bör det inte finnas hinder för utveckling.

«En ultraljudsundersökning ställer stora krav på anatomi, patologi och ultraljudsfysik och -teknik på den som utför undersökningen på ultraljudlab.» Ergonomi

Till sist vill jag slå ett slag för ergonomin, som nybliven sonografstudent är det bra att pröva arbeta både sittande och stående. Tänk på var monitorn placeras, och på vilken höjd; ta hjälp av olika hjälpmedel. Det finns många duktiga seniora sonografer i landet som kan berätta om sina knep! Framtiden?

Vart är vi på väg, hur ser då framtidsversionen ut? Jag tror förstås på sonografyrket, och tänker mig att det kommer finnas minst en sonograf på varje klinik, beroende på verksamhetstyp och storlek på röntgenavdelningen. Sonograferna kommer att utbilda ST-läkarna och ha metodansvaret på ultraljudssektionen, samt bidra till både metodutveckling och produktion. Det är brist på duktiga ultraljudsradiologer i Sverige, och där kan sonograferna fylla en viktig funktion, med högre stabilitet och högre kvalitet på ultraljudssektionerna i landet! n post@holdpusten.no

Hold Pusten 5/2020

DET AKADEMISKE KVARTER

Nytt nordisk forskningsnettverk I denne utgaven av det akademiske kvarter har Radforum invitert The Nordic Radiography Research Group til å presentere seg selv og fortelle om sin forskningsaktivitet.

The Nordic Radiography Research Group ble startet av radiografer, og én

medisinsk fysiker, fra alle de nordiske landene unntatt Island i etterkant av ECR i Wien i 2018, og har hatt som mål å få til et felles nordisk forskningsnettverk. I stedet for å danne en organisasjon ville vi starte med å gjennomføre et større felles forskningsprosjekt i Norden, med forskere fra de fire landene. Vikestad et al. hadde i 2017 publisert en studie som het Radiographers’ opinions on radiography research in Norway – A national survey, og dette er en problemstilling som det også er interessant å studere på et nordisk nivå. Målsetningen med studien var å bidra med å identifisere potensielle barrierer og fremmere for forskningsaktivitet og bruk av forskning blant kliniske radiografer i de nordiske landene, og forskningsnettverket har som mål å utvikle en felles nordisk strategi for radiografiforskning. Høsten 2019 ble radiografer i de fire landene invitert til å delta i forskningsstudiet med tittelen A Nordic multicenter survey of radiographers’ opinions on radiography research and involvement in research activity. Å finne en felles problemstilling i en studie som skal gå parallelt i de ulike nordiske landene og få laget fire like spørreskjemaer på fire forskjellige språk, krevde at man klarte å se forskjellene mellom landene. Forskjeller som er usynlige helt frem til man skal lage konkrete spørsmål. Vi er nesten like, men både når det gjelder organisering av helsevesenet, de historiske utdanningsløpene for radiografer og synet på hva en forskningsstrategi er, var det likevel små forskjeller av betydning. Antallet svaralternativer ble derfor diskutert, og innføring av «annet» som svaralternativ ble ofte en løsning på at alle alternativer ikke kunne eller burde være med i spørreskjemaet. I november 2019 var vi ferdige med

Koronaen sørger for at medlemmene i The Nordic Radiography Research Group for tiden kun møtes digitalt. Medlemmene er: Kent Fridell fra Karolinska institutet, Anetta Bolejko fra Lunds universitet og Skåne univeristetssjukhus, Bo R. Mussmann fra Syddansk universitet, Bodil T. Andersson i Svensk förening för röntgensjuksköterskor, Jeanne Debess fra University College Nordjylland, Ekaterina Saukko fra Turku universitetssykehus, Audun Sanderud fra OsloMet og Anja Henner fra Oulu University of Applied Sciences.

datainnsamlingen og hadde fått inn 647 svar. I november hadde gruppen også sitt siste foreløpige fysiske møte, hvor dataene ble gjennomgått og prioritering av problemstillinger gjennomført. De to første artiklene skulle ta for seg: «Radiographers’ opinions on radiography research and involvement in research activities» og «Facilitators and barriers for participation in research among radiographers working in clinical settings». Neste møte skulle vært i Malmø i slutten av februar, hvor vi skulle ha diskutert resultatene og laget utkast til artikler. Dette møtet ble ikke noe av. Etter at korona stengte ned Norden har vi måttet jobbe via nettmøter. Det har fungert bra for analyse av data, beskrivelse av metode og for å løse tekniske problemer, men det å få til

diskusjonen var vanskeligere. Vi hadde lenge en plan om å møtes fysisk for å arbeide og skrive diskusjonen, og har ventet på at samfunnet skulle bli normalt igjen. Malmø-møtet i februar har vi flyttet mange ganger, men etter sommeren ble det klart at det ikke ville bli gjennomført. Nå sitter vi med to nesten ferdige manus, og diskusjonen må landes uten at vi kan møtes fysisk. Men fordelen nå er at vi har møttes flere ganger tidligere og kjenner hverandre nok til å kunne kommunisere uenigheter på en konstruktiv måte via nettmøter. Vi har som mål at de to første artiklene vil være ute tidlig i 2021. n radforum@radiograf.no

Dette er Radforum Radforum er en del av NRF og består av radiografer fra høyskoler/universiteter og det kliniske miljøet. Vi brenner for faget, fagutvikling og innovasjon. Blant aktivitetene våre finner du kurs og artikkelveiledning, vi har egne forskningsprosjekter, og vi gir generelle råd angående FoU-arbeid. Vi hører gjerne fra deg, send en mail til radforum@radiograf.no, og husk, ingen spørsmål er dumme! Kan du bli medlem? Klart du kan! Så lenge du er organisert i NRF. Medlemskapet er gratis og gir ingen forpliktelser, kun goder. Send en epost til: nrf@radiograf.no

MAMMOGRAFI

Brystimplantater kan gjøre det Det oppdages færre kreftsvulster blant kvinner med brystimplantater i forbindelse med mammografi, viser studie. Samtidig er svulstene som først påvises i denne gruppen, større, og de har oftere spredning. TEKST: TONE AGUILAR – Hvis man har implantater, kan det

være vanskeligere å se små svulster fordi implantatene kan skyve på og skjule svulstene, sier Mammografiprogrammets leder, Solveig Hofvind til Hold Pusten. Hun har ledet studien som analyserte data fra Mammografiprogrammet i perioden 1996 til 2016, og som er er publisert i Tidsskrift for den norske legeforening. Hovedforfatter er LIS i patologi ved Oslo universitetssykehus Emma Caroline Bekkelund Sondén. – Mammografiscreening oppdager i utgangspunktet kreftsvulster på et tidligere stadium, fortsetter Hofvind. – Men vi finner at det er lavere risiko for å få påvist kreftsvulster på mammografiscreening blant de som har implantater, men sjansen for at man finner kreft med spredning, er større. Ifølge studien, som tidligere er omtalt i Dagens Medisin, har kvinner med implantat 30 prosent lavere sannsynlighet for å få påvist brystkreft enn kvinner uten implantat. Svulstene som blir funnet hos de med proteser, er imidlertid større og har oftere spredning til lymfeknuter i armhulen. – At man finner færre, betyr

dermed ikke at de ikke er der, men at kvinnene går lenger med svulstene før de oppdages, understreker Hofvind. Ikke overraskende

– Resultatene av studien var ikke veldig overraskende, fordi hos mange med proteser får man ikke fullstendig oversikt over brystet på mammografi, sier Siri Helene Bertelsen Brandal overfor Hold Pusten. – Derfor er det sannsynlig at vi ikke klarer å fange opp alt når vi screener med mammografi. Brandal er radiolog på Brystdiagnostisk senter ved OUS og deltok også i studien. – Men det som var nyttig med studien, var å se at dette faktisk var tilfellet, fortsetter hun. Per Skaane, radiolog og tidligere overlege ved Oslo universitetssykehus, uttaler også til Hold Pusten at studiens funn var som forventet.

Han har blant annet skrevet en leder i Tidsskriftet hvor han omtaler temaet. – Brystproteser tillater ikke at røntgenstrålene går gjennom, og alle svulster som ligger i stråleretningen bak eller foran protesen, blir ikke framstilt i mammografi, understreker han. Kan følges opp med UL eller MR

Selv om implantater kan gjøre mammografi mindre effektivt med hensyn til å oppdage små svulster, så avklarer Skaane at mammografi er den bildediagnostiske metoden som anbefales for kvinner med gjennomsnittlig risiko for å utvikle brystkreft, også de med proteser, altså. – Hvis det er kvinner med for eksempel genetisk høyere risiko for brystkreft derimot, så vil de fleste anbefale supplerende undersøkelser som ultralyd

Hold Pusten 5/2020

vanskeligere å se små svulster eller MR, presiserer han videre. Det er følgelig risikoen snarere enn implantatet som er er avgjørende for eventuelle tilleggsundersøkelser. – Og hvorvidt man skal følge opp med ultralyd eller MR, er et skjønnsspørsmål, sier radiologen videre. – Personlig mener jeg man bør følge opp med ultralyd hvis kvinnen med proteser ikke har kuler eller andre symptomer på kreft.

Hold Pusten 5/2020

Også Solveig Hofvind legger vekt på at mammografi er den anbefalte metoden for å screene for brystkreft, også blant de som har implantater. – Ultralyd gir ikke noe alene fordi man her blant annet ikke ser kalk som er et signal på at det kan være forstadier til kreft, sier hun. – Og på MR så har man mange falske positive, så da kan man risikere å utrede mange unødvendige funn. Skulle alle kvinner med brystimplantater tilbys et videre screeningtilbud, så understreker hun at vi beveger oss over i stratifisert screening. – Og sier vi ja til at de som på eget initiativ setter inn proteser av kosmetiske årsaker skal få tilleggsundersøkelser, så synes jeg det er vrient i

forhold til andre grupper, for eksempel de med tett kjertelvev, sier Hofvind. Modifiserte mammogrammer

Brandal legger vekt på at det for kvinner med implantater uansett er lurt å gå til mammografi. – For det er ikke slik at vi aldri ser tidlige forandringer hos de med proteser, presiserer hun. I dag tas det dessuten modifiserte bilder. – Det er viktig at disse modifiserte bildene blir så gode som mulige, sier hun videre. – For når radiografen her prøver å dytte proteser bakover, får man mer vev foran

MAMMOGRAFI

mammografifunn, eller de som har kjent en kul eller har andre symptomer i brystet som inndragning i hud eller væsking fra brystvorten. – I første rekke er det ultralyd som brukes, og hos noen kvinner er MR aktuelt. MR benyttes hos kvinner med proteser, hvis det er snakk om proteselekkasje. – Og som hos alle andre, ikke bare de med proteser, så bruker vi MR der man har konkrete funn eller hvor man har noe man prøver å utrede, men som man ikke har kommet i mål med på mammografi og ultralyd, utdyper hun. FOTO: ANN-ELIN WANG

«Vi finner at det er lavere risiko for å få påvist kreftsvulster på mammografiscreening blant de som har implantater, men sjansen for at man finner kreft med spredning, er større.» Solveig Hofvind, leder for Mammografiprogrammet

som man kan ta bilder av. Og spesielt hos kvinner som har protesen bak muskelen, kan man få god oversikt av brystvevet med denne teknikken. Skaane sier denne teknikken vil gi en god oversikt over brystvevet hos de fleste kvinner med proteser. – Men utvikling av mye bindevev i den fibrøse kapselen som dannes omkring protesen, kan ofte føre til såkalt kapselkontraktur, og dette kan vanskeliggjøre mammografiundersøkelsene ytterligere, inkludert de modifiserte bildene, sier han. – Når dette er tilfelle, bør det tilbys supplerende ultralyd. Brandal avklarer imidlertid at det ikke er hensiktsmessig med en utvidet screening generelt blant kvinner med implantater. – Fordi hverken ultralyd eller MR er anbefalt som screeningmetode hos kvinner med moderat risiko for brystkreft, avklarer hun. – Og det er fordi også hos kvinner med proteser, så vil problemet med at man får falske positive, være til stede. Når det gjelder hvilke kvinner som skal følges opp med tilleggsundersøkelser, sier Brandal det primært er alle kvinner der det er påvist et uavklart

Må være flinke til å kjenne etter selv

Både Brandal og Hofvind legger vekt på hvor viktig det er at kvinner informeres om hvilke konsekvenser et implantat har for senere mammografi slik at de kan gjøre et bevisst valg. – Jeg tror ikke kvinner er klar over at et implantat kan gjøre det vanskeligere å oppdage visse ting på mammografi, sier Brandal. – Fordi det er nok ganske få kvinner som legger inn proteser, som har sett mammogrammene sine, og her er protesene en stor skygge som gjør det åpenbart at det er ting man ikke ser. Og velger de å legge inn proteser, så må

FOTO: PRIVAT

«Jeg tror ikke kvinner er klar over at et implantat kan gjøre det vanskeligere å oppdage visse ting på mammografi.» Siri Helene Bertelsen Brandal, radiolog

FOTO: PRIVAT

«Brystproteser tillater ikke at røntgenstrålene går gjennom, og alle svulster som ligger i stråleretningen bak eller foran protesen, blir ikke framstilt i mammografi.» Per Skaane, radiolog

de være flinke til å kjenne etter selv. – Det blir veldig viktig at de lærer egne bryst å kjenne, vektlegger Hofvind. Skaane sier at det faktisk kan være lettere for kvinner med implantat selv å kjenne en svulst på et tidlig nivå. – Protesen blir på en måte et underlag som man presser mot og derfor kan man lettere oppdage en mindre svulst, sier han. – Hvis det er en kul bak protesen, så kan ikke kvinnen kjenne denne, men de aller fleste svulster vil sitte enten foran eller på siden. Han understreker derfor i likhet med Hofvind og Brandal at kvinnene må kjenne etter selv. – Samtidig bekrefter studien at kvinner, også de med implantater, bør møte opp i Mammografiprogrammet, uttaler han. Hofvind legger også til at det har vært en utvikling innen proteser de siste ti årene, og at man får bedre bilder av bryst med proteser i dag enn for ti år siden. – Vi jobber med flere studier, blant annet en hvor vi vil finne ut hvor mye protesene tåler av klemming, uttaler hun. n post@holdpusten.no

Hold Pusten 5/2020

VITENSKAPELIG ARTIKKEL

Strålebehandling med Volumetric Modulated Arc Therapy (VMAT) mot venstresidig brystkreft med spredning til regionale lymfeknuter AV LENE M. JENSEN¹, LISA B. TANGSTAD¹, KJERSTI S. SOLLI¹, TRUDE C. FRØSETH¹, ERIC SUNDQVIST² OG JOMAR FRENGEN¹ 1 Kreftklinikken, St. Olavs hospital 2 OsloMet

Sammendrag

Bakgrunn: Studier har vist høyere dødelighet av hjertesykdom blant pasienter som fikk strålebehandling mot venstre bryst sammenlignet med de som fikk behandling mot høyre bryst. Pustestyrt behandlingsteknikk reduserer stråledosen til hjertet. I tillegg kan bruk av intensitetsmodulert stråleterapi (IMRT) bidra til å redusere stråledosene til hjerte og lunge, samt gi en mer konform dekning av målvolumet sammenlignet med konvensjonell tredimensjonal konform strålebehandling (3D-CRT). Volumetric Modulated Arc Therapy (VMAT) er en variant av IMRT, der strålingen gis kontinuerlig mens gantry roterer rundt pasienten. Hensikt: Å sammenligne doser ved pustestyrt 3D-CRT med pustestyrt VMAT ved strålebehandling av venstresidig brystkreft med spredning til regionale lymfeknuter. Videre, å analysere muligheter og begrensninger som ligger i VMAT i forhold til dosefordeling i målvolum, og doser til risikoorgan og friskvev. Materiale og metode: Utvalget besto av de ti første kvinnene med brystkreft som fikk pustestyrt 3D-CRT mot venstre

Hold Pusten 5/2020

bryst/thoraxvegg og regionale lymfeknuter ved St. Olavs hospital, Trondheim, fra juni 2014. For å kunne gjøre en dosimetrisk sammenligning av de to behandlingsteknikkene ble det retrospektivt laget nye behandlingsplaner med VMAT- teknikk for alle pasientene, basert på CT-opptak og inntegnede volum fra de opprinnelige doseplanene. Resultat og konklusjon: Homogenitetsindeksen (HI) var lik for begge teknikkene, mens konformitetsindeksen (CI) var signifikant (p<0,001) bedre med VMAT. Dosedekningen av PTV var lavere ved VMAT (D98% =87,73 %) i forhold til ved 3D-CRT (D98% =89,38 %). Ved pustestyrt VMAT var maksimumsdoser til hjertet signifikant lavere enn ved konvensjonell 3D-CRT. VMAT ga også lavere gjennomsnittsdoser til hjertet. I tillegg var V40 Gy betydelig mindre ved VMAT. Ulempen ved bruk av VMAT, sammenlignet med 3D-CRT, var økte doser til høyre bryst og høyre lunge. Abstract

Background: Studies have shown an increased mortality from heart disease among patients who received radiation therapy for left sided breast cancer, compared to right sided. Breathing guided radiotherapy reduces the radiation dose to the heart. In addition, the use of Intensity Modulated Radiotherapy (IMRT) may reduce the doses to the heart and lung, as well as increasing the conformity compared to conventional

3-Dimensional Conformal Radiation Therapy (3D-CRT). Volumetric Modulated Arc Therapy (VMAT) is a variant of IMRT, where the radiation is given continuously while the gantry rotates around the patient. Purpose: To do a dosimetric comparison between breathing guided 3D-CRT and breathing guided VMAT for locally advanced left sided breast cancer patients. Furthermore, to investigate the possibilities and limitations of VMAT in terms of dose distribution in the target volume and doses to organs at risk and healthy tissue. Material and methods: This study includes the first 10 women with locally advanced left sided breast cancer who received breathing guided 3D-CRT radiotherapy at St. Olav’s Hospital in Trondheim, from June 2014. In order to do a dosimetric comparison of the two treatment modalities, new treatment plans with VMAT-technique were retrospectively created for all patients, based on the original CT-images and treatment planning volumes. Results and conclusion: The homogeneity index (HI) was equal for the two techniques, while the conformity index (CI) was significantly (p<0,001) lower with VMAT. The PTV dose coverage was lower for VMAT (D98%=87, 73%) compared to 3D-CRT (D98%=89, 34%). Breathing guided VMAT resulted

VITENSKAPELIG ARTIKKEL

in a significantly lower maximum dose to the heart compared to 3D-CRT. VMAT also gave lower average doses to the heart. In addition, the use of VMAT reduced the patient volume receiving doses of 40 Gy or more. The observed disadvantages when using VMAT, compared to 3D-CRT, were increased dose to the right breast and right lung. Introduksjon

Brystkreft er den hyppigst forekommende kreftformen blant kvinner i Norge i dag, og i 2018 fikk 3534 kvinner påvist diagnosen (1). Screening og bedre diagnostiske muligheter har gitt en økt deteksjon av svulster i et tidligere stadium av sykdommen. Dette, i tillegg til bedre behandlingsmuligheter, har ført til en stor økning i antall langtidsoverlevende de siste årene, og omtrent 9 av 10 kvinner er i dag i live 5 år etter diagnosen (1). Økt overlevelse resulterer i større fokus på hvilke konsekvenser multimodal brystkreftbehandling kan medføre, og hvilke seneffekter som kan oppstå. Strålebehandling av brystkreft gis som oftest postoperativt, både etter radikal mastektomi og etter brystbevarende kirurgi, for å redusere sannsynligheten for tilbakefall og øke sjansen for overlevelse (2). Kompleks anatomi og individuelle forskjeller kan gjøre det utfordrende å oppnå god dosedekning i målvolumet og samtidig holde dosenivået til risikoorganer på et lavt nivå. Helsedirektoratet anbefaler at gjennomsnittsdosen til hjertet bør holdes under 2 Gy (2), noe som ofte viser seg å være vanskelig å oppnå, spesielt når regionale lymfeknuter er inkludert i målvolumet (3). Helsedirektoratet viser til en studie av Darby et al. der det ikke synes å være noen nedre dosegrense for risiko for hjerteskade, men at relativ risiko for skade økte med 7,4 % for hver Gy i gjennomsnittsdose hjertet får (4). Gagliardi et al. rapporterte at risikoen for å utvikle koronar sykdom ble redusert når volumet av hjertet som mottar 30 Gy reduseres (5). For lungene kan pneumonitt være en kritisk bivirkning av strålebehandling (6), og i de nasjonale retningslinjene (2) anbefales det å holde volumet som mottar 20 Gy eller mer under 35% (V20 < 35%) for lokoregional bestråling ved konvensjonell fraksjonering. Fatigue er en vanlig seneffekt ved

brystbestråling, og ifølge Reidunsdatter et al. vil økt andel kroppsvolum som mottar en dose på 40 Gy eller mer øke risikoen for dette (7). Standardteknikken ved strålebehandling av bryst har i en årrekke vært tredimensjonal konform strålebehandling (3D-CRT) med tangensielle felt mot brystet kombinert med ulike vinklede felt mot lymfeknutestasjonene. I de senere årene har pustestyrt strålebehandling blitt tatt i bruk ved venstresidig brystkreft. Pustestyrt strålebehandling bidrar til å redusere dosen til hjertet ved å øke avstanden mellom målvolum og hjertet (8). Mindre bestrålt høydosevolum til lunger kan også oppnås ved pustestyrt behandlingsteknikk da lungevolumet økes ved dyp innpust (9). Bruk av intensitetsmodulert stråleterapi (IMRT) kan i en del tilfeller ytterligere redusere stråledosene til hjerte og lunge, samt gi en mer konform dekning av målvolumet sammenlignet med konvensjonell 3D-CRT (10). IMRT er en variant av invers doseplanlegging, som innebærer at man setter kriterier for hvilke dosenivåer som ønskes i de ulike strukturene/volumene definert i CT-serien. Deretter optimaliseres en dosefordeling basert på de definerte kravene (11). En ulempe med IMRT er den lange bestrålingstiden, som kan gjøre det vanskelig å kombinere med pustestyrt strålebehandling (8). Volumetric Modulated Arc Therapy (VMAT) er Elektas kommersielle navn for sin variant av rotasjons-IMRT. Strålingen gis kontinuerlig mens gantry roterer rundt pasienten (12). VMAT har vist å kunne gi de samme fordelene som IMRT, og samtidig redusere bestrålingstiden (8). Vi ønsket å analysere hvilke muligheter og begrensninger VMAT har i forhold til dosefordeling i målvolum og doser til risikoorgan og friskvev sammenlignet med 3D-CRT, ved behandling av kvinner med venstresidig brystkreft med spredning til regionale lymeknuter. Målet med denne studien var derfor å undersøke om VMAT kunne gi lavere strålebelastning til normalvev uten å påvirke dose til målvolum. Materialer og metode

Studien ble utført i forbindelse med en fordypningsoppgave ved Videreutdanningen i stråleterapi,

Høgskolen i Oslo og Akershus 2014/2015. Det er en retrospektiv kvalitetsforbedringsstudie, og den hadde ingen innvirkning på behandlingen som pasientene fikk. Studien er meldt til personvernombudet. Navning av volumer og doser følger anbefalinger fra Statens strålevern (13). Utvalget består av de ti første kvinnene som gjennomførte pustestyrt strålebehandling mot venstre bryst/ thoraxvegg og regionale lymfeknuter ved St. Olavs hospital, Trondheim fra juni 2014. Fem pasienter var behandlet med mastektomi, mens de andre fem var operert med brystbevarende kirurgi. Kirurgisk behandlingsmetode var tilfeldig, og det ble ikke skilt mellom metodene i analysene. Pasientene gjennomførte CT-basert doseplanlegging med pustestyring i henhold til interne prosedyrer ved St.Olavs hospital, og det ble gitt strålebehandling med 3D-CRT-teknikk med 2 Gy x 23 fraksjoner, til 46 Gy mot bryst/thoraxvegg og regionale lymfeknuter, i tillegg til 2 Gy x 2 fraksjoner mot kun bryst/thoraxvegg, totalt 50 Gy. Det ble valgt å se bort fra innskrenkingen (46-50 Gy) i denne studien, slik at alle resultater er basert på stråledosen opp til 46 Gy. Pasientene ble fiksert i ryggleie på en Philips Big Bore CT i ThoraxSupport brett (MacroMedics BV) med spesialtilpassede briller (Vuzix) for å se eget pustevindu. Scanregionen gikk fra mandibula til og med umbilicus, med en snittykkelse på 3 mm. Strålebehandlingen ble planlagt i Oncentra MasterPlan (Versjon 4.3, Nucletron). Behandlingen med 3D-CRT ble gitt med 11-14 felt med 6 MV fotonstråling, der segmenter ble brukt for å optimalisere dosefordelingen i målvolumet. Noen av segmentene hadde 15 MV fotonstråling. Collapsed cone ble benyttet som beregningsalgoritme. I den opprinnelige doseplanen var Clinical target volume (CTV), Planning target volume (PTV), hjertet og venstre lunge definert. Det ble retrospektivt laget en ny doseplan med VMAT-teknikk basert på opprinnelige CT-opptak og volumer, for hver pasient. I tillegg ble høyre lunge, høyre bryst, spinalkanalen, Remaining

Hold Pusten 5/2020

Figur 1: Tetthetsvolum for VMAT-optimalisering med utvidet ytterkontur- orange. CTV- rosa, PTV – blå, PTV (5 mm under hud) – lyseblå.

til bevegelseshastigheten på kollimatorbladene (MLC) på 0,5 cm pr. grad gantryrotasjon. Parameteren « Gantry spacing» viser at det er 4 grader mellom hvert kontrollpunkt for ny MLC-posisjon. Helsedirektoratets nasjonale retningslinjer (14), lokale retningslinjer for Stråleterapiavdelingen ved St. Olavs hospital og Quantec (5, 6) dannet grunnlag for optimaliseringskravene i studien (tabell 2). For å gjøre det mest mulig standardisert ble alle VMATplanene optimalisert kun en gang med samme sett av optimaliseringskrav, uavhengig av pasientens anatomi. Dersom VMAT-planene skulle ha blitt brukt klinisk, burde hver enkelt plan ha blitt optimalisert videre med justeringer i krav tilpasset hver enkelt pasient. Kriterier for vurdering

Feltnavn

Startvinkel

Stoppvinkel

Rotasjonsretning

Gantry spacing

Bue 1

280°

10 °

Med klokken

4°

D98% (D near-min) ble brukt som minimumsdose, og D2% (D nearmaks) ble brukt som maksimumsdose. Dosefordeling i målvolumet ble beregnet ved homogenitetsindeksen, HI (HI = (D2% - D98%) / D50%) (13). Planene var dosert til middeldosen i CTV, og det ble derfor brukt 100 % i stedet for D50%. Desto lavere verdi på HI, jo mer homogen er dosefordelingen. Vi valgte å bruke volumet til 90 %- isodosen som mål på behandlet volum (Treated Volume, TV=V90%) for å beregne konformitets- indeks CI (CI=TV/PTV), da denne hadde tilnærmet full dekning til PTV (5 mm under hud). Parameteren VD, angir hvor stor andel (%) av volumet som bestråles med doser over nivået D (Gy). For eksempel vil V25 angi hvor stor andel av volumet som mottar over 25 Gy (13). Denne parameteren brukes særlig for risikoorgan, hvor risikoen må vurderes opp mot hvor stor del av volumet som mottar hvilke doser. Dataanalyser ble utført i Excel, og det ble gjennomført en tosidig T-test med gjennomsnitt for to parvise utvalg for å sjekke statistisk signifikansnivå.

Bue 2

180°

110°

Mot klokken

4°

Resultat

Bue 3

110°

180°

Med klokken

4°

Bue 4

10°

280°

Mot klokken

4°

Volume at Risk (RVR) og spiserør definert. Det ble også definert et «hjelpePTV» 5 mm under ytterkonturen for evaluering, da PTV-dosen i build-upområdet og ut i luft var unøyaktig og irrelevant. Alle PTV- ene ble slått sammen og kalt PTV Union i optimaliseringsprosessen. Oncentra MasterPlan ble også brukt for VMAT-planlegging. Noen av pasientene hadde bolus, og denne ble inkludert i i ytterkonturen. Alle VMAT-planene ble laget av samme personale. Bruk av invers planleggingssteknikk kan være problematisk når målvolumet ligger ut mot hud, både på grunn av build-up-effekten og fordi doseberegningene ikke er nøyaktige i dette

området. For å løse dette problemet ble det laget et tetthetsvolum som lå 5 mm utenfor PTV (figur 1), tettheten ble satt til 1 kg/ dm 3 (vevsekvivalent), og dette volumet ble inkludert i ytterkonturen. Når VMAT-planen var ferdig optimalisert, ble tettheten til dette hjelpevolumet satt til 0 og reell dose til pasienten ble så beregnet. VMAT-planene ble laget med fire VMAT-buer som ble benyttet på alle pasientene. VMAT-buenes start- og sluttvinkel tilsvarte tilnærmet tangentielle feltvinkler pluss/minus 35-45 grader. Buene forfra ble gjort litt lengre for å oppnå god konformitet i supraclavicular-/aksille-regionen (tabell 1). Det ble satt en begrensning

Tabell 1: VMAT-buenes spesifikasjoner.

Hold Pusten 5/2020

3D-CRT resulterte i at store områder av friskvev lateralt for CTV (kranielt) mottok tilnærmet full måldose (figur 2). VMAT viste en mer konform

VITENSKAPELIG ARTIKKEL

Tabell 2. Dose-volum-kriterier for VMAT-planene.

Region of Interest

Optimaliseringsfunksjoner

Optimaliseringsvekt

Hjerte

Maks gjennomsnittsdose 2 Gy

Hjerte

Maks dose 40 Gy

Venstre lunge

Maks gjennomsnittsdose 18 Gy

300

Venstre lunge

Maks 20 Gy til 33 % av volumet

300

Venstre lunge

Maks 5 Gy til 65 % av volumet

300

PTV Union

Minimumsdose 43,7 Gy (95 % av måldose)

PTV Union

Uniform dose 46 Gy (100 % av måldose)

Ytterkontur

Maks 48,3 Gy (105 % av måldose)

Ytterkontur

“Surrounding dose fall off”: 43- 23 Gy, Distanse: 2 cm

1000 300 1000 300

dosefordeling som fulgte målvolumet tettere i området ved hjertet og lateralt for CTV, samtidig som dosebidraget ble høyere medialt inn i motsatt bryst. Gjennomsnittlig minimumsdose til CTV var 93,40 % ved 3D-CRT og 93,04 % ved VMAT (tabell 3). PTV (5 mm under hud) hadde i gjennomsnitt D98% på 89,38 % ved 3D-CRT og 87,73 % ved VMAT. Standardavvikene (SD) i dosefordeling i CTV var henholdsvis 2,91 og 2,94 ved 3D-CRT og VMAT. HI for CTV var tilnærmet lik for begge teknikkene, mens CI for PTV (5 mm under hud) viste at VMATplanene var signifikant (p<0,001) mer konform enn 3D-CRT-planene; CI var 1,68 for 3D-CRT og 1,23 ved VMAT. D2% til hjertet var i gjennomsnitt høyere ved 3D-CRT (11,55 Gy) enn ved VMAT (5,30 Gy), med en p-verdi på 0,014 (tabell 4). Variasjonene mellom pasientene så også ut til å være større ved 3D-CRT enn ved VMAT (SD 6,86 versus 1,11). På to av planene var D2% 21,07 Gy og 19,55 Gy ved 3D-CRT, mens ved VMAT var høyeste registrerte D2% 7,81 Gy og 6,33 Gy. Det var

Figur 2: CT-snittene til venstre viser dosefordelingen i 3D-CRT-planen og til høyre dosefordelingen i VMAT-planen for samme pasient.

Hold Pusten 5/2020

Tabell 3. Dosefordeling til målvolum.

CTV (D2%)

CTV (D98%)

CTV SD (%)

PTV 5mm under hud (D2%)

HI (%)

PTV 5mm under hud (D98%)

CI (%)

Gj.snitt

3D-CRT

104,78

0,40

93,40

1,92

2,91

0,55

104,86

0,41

89,38

8,44

0,11

0,02

1,68

0,27

VMAT

104,51

0,73

93,04

1,87

2,94

0,75

104,41

0,72

87,73

9,62

0,11

0,02

1,23

0,12

P-verdi

0,34

0,27

ingen statistisk signifikant forskjell i gjennomsnittsdosen til hjertet (p=0,10) mellom de to behandlingsteknikkene. De underliggende resultatene viste at i de tre 3D-CRT-planene med høyest gjennomsnittsdose til hjertet (2,83 Gy, 2,73 Gy og 2,72 Gy) ga bruk av VMAT en reduksjon av hjertedosen på omtrent 1 Gy. Ved 3D-CRT var V25Gy til hjertet 0,86 %, mens ved VMAT var V25Gy 0,01 %. 7 av 10 3D-CRT-planer hadde registrerte doser over 25 Gy til hjertet, og høyeste registrerte V25Gy til hjertet var 1,49 %. V20 Gy til venstre lunge var 24,81 % ved 3D-CRT og 21,23 % ved VMAT (p = 0,020). Variasjonene innen gruppen var også her større for 3D-CRT enn for VMAT (SD 4,97 versus 2,15). Venstre lunge fikk totalt sett en litt lavere gjennomsnittsdose med VMAT (11,28 Gy) enn med 3D-CRT (11,75 Gy). På 8 av 10 VMAT-planer var gjennomsnittsdosen til venstre lunge lavere enn tilsvarende 3D-CRT-planer. Høyre lunge fikk i snitt en gjennomsnittsdose på 1,10 Gy med VMAT, mens med 3D-CRT ble gjennomsnittdosen 0,82 Gy (p = <0,001). Dmax for spinalkanalen var relativt lik for 3D-CRT og VMAT. Når det gjelder gjennomsnittdoser til spiserøret var også disse relativt like for begge behandlingsteknikkene. Gjennomsnittsdosen til kontralaterale bryst var 2,99 Gy ved VMAT, og 0,88 Gy ved 3D-CRT, med en p-verdi på <0,001. Her er variasjonen noe større for VMAT-planene med SD på 1,16 mot 0,24 for 3D-CRT-planene. Resultatet viser at V40Gy for RVR

Hold Pusten 5/2020

0,79

0,13

0,05

var mer enn 3 ganger så stor for 3D-CRT- planene som for VMATplanene (673,66 ccm mot 214,95 ccm) (p < 0,001). Diskusjon

Ved 3D-CRT blir feltene definert ut fra den geometriske beliggenheten til tumor og nærliggende organ, og den resulterende dosefordelinga får skarpe gradienter på bakgrunn av brystets mediale og laterale begrensning. Dette kan medføre høye doser også utenfor målvolumet. Ved invers doseplanlegging kan man styre og forme dosene, ved å spesifisere dosekrav både for målvolum og risikoorgan/friskvev. Med moderne teknikker er det dermed mulig å manipulere plasseringen av dosene i større grad enn før, noe man kan utnytte ved strålebehandling av brystkreft. Denne studien viser at man kan oppnå mer konform dosefordeling ved bruk av VMAT og samtidig redusere dosebelastningen til hjertet ved strålebehandling av kvinner med brystkreft. Andelen kroppsvolum som fikk 40 Gy eller mer ble også redusert. VMAT ga imidlertid økte doser til kontralaterale bryst og lunge, noe som blant annet skyldes at det ikke ble satt noe krav til disse organene ved optimalisering. Dette understreker viktigheten av at man ved bruk av VMAT må tenke på risikoorgan og friskvev som man tradisjonelt sett ikke har trengt å forholde seg til. Resultatene viser at minimumsdosene (D98) i CTV ved både 3D-CRT og VMAT lå under ønsket nivå, som er 95 % av måldosen. Maksimumsdosen i CTV bør ikke overstige 107 % av den

0,97

<0,001

rekvirerte dosen, og begge behandlingsteknikkene lå innenfor dette kravet. De lave minimumsdosene for 3D-CRT kan sannsynligvis tilskrives blokking/ innskrenking av marginer i nærheten av risikoorgan (hjerte og lunge), samt at dosen i hudnære områder av CTV også kan bli noe lavere enn ønsket pga build-up-effekten. Dette kommer enda tydeligere frem når man ser på minimumsdosene i PTV. Spesielt en av 3D-CRT-planene hadde en veldig lav D98 for PTV (65,6 % av måldosen), noe som skyldes «blokking» inn i PTV for å redusere hjertedosen. På VMAT-planen for samme pasient førte det strenge hjertedosekravet til at PTV-dekningen også her ble utilstrekkelig med D98 = 60,6 %. Alle VMAT-planene hadde et optimaliseringskrav for minimumsdose til PTV, og ved å vekte opp dette kravet kunne man oppnådd en bedre dosedekning til PTV, men det ville antakelig ha gått på bekostning av dosen til hjertet eller andre kritiske organ. I en klinisk hverdag er dette en relevant problemstilling, som må løses med et kompromiss der pasientspesifikke faktorer gjerne spiller inn. 3D-CRT ga høyest gjennomsnittsdose til hjertet og dosenivået var under 2 Gy på kun 3 av 10 planer. Til sammenligning var gjennomsnittsdosene til hjertet ved VMAT under 2 Gy for 9 av 10 planer, noe som er i tråd med anbefalingene i de nasjonale retningslinjene (2). Resultatene viste at for de tre 3D-CRT-planene med høyest gjennomsnittsdose til hjertet, ga VMAT en betydelig reduksjon av hjertedosen. Dette er i tråd med resultatene fra Osman et al.

VITENSKAPELIG ARTIKKEL

som viste at kombinasjonen av VMAT og pustestyring reduserte gjennomsnittsdosen til hjertet ytterligere for de med høyest hjertedose i utgangspunktet (3). Kravet om å holde gjennomsnittsdosen til hjertet under 2 Gy kan for enkelte pasienter være vanskelig å oppfylle, og kan medføre at en må gjøre kompromisser med tanke på dekning av målvolumet. For de pasientene som hadde en lav gjennomsnittsdose (rundt 1.0 Gy) til hjertet ved 3D-CRT i studien til Osman et al., medførte VMAT en økning i gjennomsnittlig hjertedose sammenlignet med 3D-CRT. I vår studie så vi også en slik tendens da doseplanen med lavest gjennomsnittsdose til hjertet med 3D-CRT (1,09 Gy) fikk en høyere gjennomsnittsdose til hjertet med VMAT (1,77 Gy). Med samme optimaliseringskrav på alle doseplanene, der gjennomsnittsdosen til hjertet ble satt til 2 Gy, ble ikke ytterligere reduksjon prioritert. VMAT reduserer høydosene til hjertet (D2) betraktelig sammenlignet med 3D-CRT. Det høye standardavviket for 3D-CRT (6,86) indikerer en større spredning av variablene enn ved VMAT (1,11). To av 3D-CRTplanene hadde D2 på henholdsvis 21,07 Gy og 19,55 Gy, mens høyeste registrerte D2 ved VMAT var 7,81 Gy. Optimaliseringskravene som ble satt til hjertet og pasientens ytterkontur, samt bedre konformitet ved VMAT, ga gevinst i form av lavere høydoser til hjertet (D2). Verken VMAT eller 3D-CRT ga doser over 30 Gy til hjertet i denne studien, noe som ifølge Gagliardi et al. (5) vil bety at risikoen for å utvikle koronar sykdom er minimal. 7 av 10 3D-CRT-planer ga imidlertid doser til hjertet over 25 Gy, men dette volumet var dog totalt sett på under 1 %. På VMAT- planene var ingen hjertedoser over 25 Gy. Det betyr at vi med både VMAT og 3D-CRT klarte å følge Helsedirektoratets anbefalinger om at mindre enn 5 % av hjertet bør få en dose ≥ 50 % av måldosen (≥ 25 Gy). Helsedirektoratet (2) anbefaler at dose til lungene (V20 Gy) bør være under 35 % (ved dosebelastning opp til 50 Gy). Gjennomsnittlig var V20Gy på under 25% for alle planene, men for

en av 3D-CRT-planene var V20Gy på 34,69 %, hvor VMAT klarte å redusere dosenivået med 10%. På samme måte som man kan få redusert hjertedosen betydelig med VMAT for de som i utgangspunktet har høy dose til hjertet,

kan man også se tilsvarende effekt når det gjelder reduksjon av lungedose med VMAT. Gjennomsnittsdosen til lunge ved begge behandlingsteknikker viser doser godt under 20-30 Gy.

Tabell 4. Dosefordeling til risikoorgan.

Organ Hjerte (D2%)

Hjerte (gj.snitt)

Hjerte (V25Gy)

Ve. lunge (V20Gy)

3D-CRT

VMAT

P- verdi

11,55

5,30

0,014

6,86

1,11

Gj.snitt (Gy)

2,15

1,82

0,62

0,11

Gj.snitt (%)

0,86

0,01

0,54

0,00

24,81

21,23

4,97

2,15

11,75

11,28

2,09

0,76

Gj.snitt (Gy)

0,82

1,10

0,14

0,09

19,00

19,40

6.41

4,36

12,14

12,49

3,92

2,87

Gj.snitt (Gy)

0,88

2,99

0,24

1,16

Gj.snitt (Gy)

5,10

5,54

0,86

0,80

Gj.snitt (ccm)

673,66

214,95

226,96

38,21

5,20

3,81

1,22

0,74

Gj.snitt (Gy)

Gj.snitt (%) SD

Ve. lunge (gj.snitt)

Hø. lunge (gj.snitt)

Spinalkanalen (Dmax)

Gj.snitt (Gy)

Gj.snitt (Gy) SD

Øsofagus (gj.snitt)

Kontralaterale bryst (gj.snitt)

RVR (gj.snitt)

RVR (V40Gy)

V40Gy

Gj.snitt (Gy)

Gj.snitt (%)

0,10

0,16

0,020

0,39

<0,001

0,83

0,76

<0,001

0,0049

<0,001

Hold Pusten 5/2020

Gjennomsnittsdosene var 11,75 Gy og 11,28 Gy for henholdsvis 3D-CRT og VMAT, noe som er i tråd med Marks et al. sine anbefalinger (6). En av 3D-CRT-planene skilte seg ut med en gjennomsnittsdose på 16,04 Gy til venstre lunge, mens bruk av VMAT reduserte gjennomsnittsdosen til 12,68 Gy. VMAT ga en statistisk signifikant høyere gjennomsnittsdose til høyre bryst enn 3D-CRT. For en pasient var gjennomsnittsdosen til høyre bryst 4,87 Gy med VMAT, og kun 0,90 Gy ved 3D-CRT. Osman et al. (3) og Swamy et al. (8) har vist tilsvarende gjennomsnittsdoser på henholdsvis 5,6 Gy og 2,5 Gy for VMAT og 1,0 Gy og 0,7 Gy for 3D-CRT. I vår studie ble det ikke satt noen optimaliseringskrav for høyre bryst. For videre arbeid og eventuelt klinisk bruk bør det imidlertid legges inn optimaliseringskrav til motsatt bryst, slik at man får kontroll på dosenivåene og har mulighet til å påvirke disse. VMAT reduserte høydosene til kroppsvolumet som mottar en dose over 40 Gy betydelig. Spredningen på V40Gy var størst for 3D-CRTpasientgruppen, og for 3 av planene var V40Gy rundt 7 %. Ved alle doseplaner med 3D-CRT var V40Gy høyere enn ved VMAT. Dette kan blant annet skyldes at vi brukte et «Surrounding dose fall off» krav til pasientens ytterkontur (tabell 2) på VMAT-planene. Økt andel kroppsvolum som mottar en dose på 40 Gy eller mer er tidligere vist å være relatert til betydelig økning i andel pasienter som utvikler fatigue (7), og dette funnet representerer en betydelig fordel ved bruk av VMAT i denne studien. For RVR viste resultatene en statistisk signifikant forskjell i V40Gy, hvor V40Gy var betydelig høyere (3-4 ganger større) ved 3D-CRT enn ved VMAT, noe som ble gjenspeilet gjennom lavere CI ved VMAT. Lavdosene vil derimot være fordelt over et større volum ved VMAT enn ved 3D-CRT. Gjennomsnittsdosene til RVR var relativt like ved VMAT og 3D-CRT. Ettersom VMAT-teknikk baserer seg på multiple stråleretninger, og avsetter dose i vev utenfor PTV, vil en få et «lavdosebad» utenfor målvolumet. Bruk av VMAT ved behandling av brystkreft kan dermed medføre økt dose til motsatt bryst eller annet

Hold Pusten 5/2020

friskvev sammenlignet med 3D-CRT. Avveiningen mellom teknikkene vil til en viss grad derfor dreie seg om et valg mellom normalvevsskade som følge av unødig volum med høye dosenivå for 3D-CRT, kontra økt risiko for sekundærkreft med større volum eksponert for lave doser ved VMAT. Det er ikke konsensus om hvilken teknikk som gir høyest risiko for sekundærkreft, da modellene for risiko ved doser over 4-5 Gy er usikre (15). Uansett biologisk modell vil den økte gjennomsnittsdosen i motsatt bryst og lunge representere en økt risiko for stråleindusert kreft. Det er viktig å poengtere at VMAT-planene i denne studien kun ble optimalisert en gang etter faste kriterier for å oppnå et sammenlignbart resultat, og at mulighetene med VMAT derfor ikke er utnyttet maksimalt. Ved å sette strenge optimaliseringskrav til høyre bryst og høyre lunge vil man kunne begrense dosene til disse organene, men man kan da kunne risikere at dosene til hjerte og venstre lunge øker noe sammenlignet med det vi fant i denne studien. Konklusjon

Studien viser at pustestyrt VMAT ved bestråling av venstre bryst med regionale lymfeknuter etter kirurgisk behandling av brystkreft ga en signifikant mer konform bestråling enn 3D-CRT. Bruk av VMAT ga også lavere maksimumsdoser og gjennomsnittsdoser til hjertet, samt lavere V40Gy til pasienten. Det ser ut til at spesielt pasientene som får relativt høy hjertedose ved 3D-CRT, kan oppnå en betydelig dosereduksjon ved bruk av VMAT. Ulempen ved VMAT i denne standardiserte studien var økt dose til høyre bryst, høyre lunge, samt lavdosebad for øvrig, noe som kan medføre økt risiko for stråleindusert kreft. Dersom VMAT skal implementeres ved strålebehandling av venstresidig brystkreft med regionale lymfeknuter, vil det være viktig å sette krav til flere risikoorganer i optimaliseringsprosessen. På denne måten kan man tydeligere se hvilke pasientspesifikke kompromisser som er nødvendige, og samtidig oppnå en homogen og konform doseplan når det gjelder dekning av målvolum. n post@holdpusten.no

Referanser 1. Larsen IK, Møller B, Johannesen TB, Robsahm TE, Grimsrud TK, Larønningen S, et al. Cancer Registry of Norway. Cancer in Norway 2018 - Cancer incidense, mortality, survival and prevalence in Norway. Oslo: Cancer Registry of Norway; 2019. 2. NBCG. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft. Helsedirektoratet; 2020. 3. Osman SO, Hol S, Poortmans PM, Essers M. Volumetric modulated arc therapy and breath-hold in image-guided locoregional left-sided breast irradiation. Radiother Oncol. 2014;112(1):17-22. 4. Darby SC, Ewertz M, McGale P, Bennet AM, BlomGoldman U, Bronnum D, et al. Risk of ischemic heart disease in women after radiotherapy for breast cancer. N Engl J Med. 2013;368(11):987-98. 5. Gagliardi G, Constine LS, Moiseenko V, Correa C, Pierce LJ, Allen AM, et al. Radiation dose-volume effects in the heart. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010;76(3 Suppl):S77-85. 6. Marks LB, Bentzen SM, Deasy JO, Kong FM, Bradley JD, Vogelius IS, et al. Radiation dose-volume effects in the lung. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010;76(3 Suppl):S70-6. 7. Reidunsdatter RJ, Rannestad T, Frengen J, Frykholm G, Lundgren S. Early effects of contemporary breast radiation on health-related quality of life - predictors of radiotherapy-related fatigue. Acta Oncol. 2011;50(8):1175-82. 8. Swamy ST, Radha CA, Kathirvel M, Arun G, Subramanian S. Feasibility study of deep inspiration breath-hold based volumetric modulated arc therapy for locally advanced left sided breast cancer patients. Asian Pac J Cancer Prev. 2014;15(20):9033-8. 9. Hjelstuen MHB, Mjaaland I, Vikstrom J, Dybvik KI. Radiation during deep inspiration allows locoregional treatment of left breast and axillary-, supraclavicular- and internal mammary lymph nodes without compromising target coverage or dose restrictions to organs at risk. Acta Oncol. 2012;51(3):333-44. 10. Rudat V, Alaradi AA, Mohamed A, Ai-Yahya K, Altuwaijri S. Tangential beam IMRT versus tangential beam 3D-CRT of the chest wall in postmastectomy breast cancer patients: a dosimetric comparison. Radiat Oncol. 2011;6:26. 11. Tverå KraB, E.S.). Stråleterapimaskiner. In: Oslo. Hi, editor. Kompendium for videreutdanningen i stråleterapi. Oslo2012. 12. AB E. Volumetric Modulated Arc Therapy https:// www.elekta.com/radiotherapy/treatment-solutions/quality-assurance/elekta-vmat2019 [ 13. Levernes S. Volum og doser i ekstern stråleterapi - Definisjoner og anbefalinger. Østerås: Statens strålevern; 2012. 14. NBCG. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk,behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft.: Helsedirektoratet; 2014. 15. Schneider U. Mechanistic model of radiationinduced cancer after fractionated radiotherapy using the linear-quadratic formula. Med Phys. 2009;36(4):1138-43.

FORBUNDSAKTUELT

Disse har fått stipend! Forbundsstyret i Norsk Radiografforbund har behandlet årets søknader til FoU-stipender, her er de som er tildelt støtte. Albertina Rusandu, kroner 15 000 for presentasjon og bekjentgjøring av kvalitetssikringsstudiene «Individualisering av protokoller for CT lungeemboli» og «Jodholdige kontrastmedia og deres effekt på skjoldbruskfunksjon». Cathrine Helgestad Kristiansen, kroner 15 000 for presentasjon og bekjentgjøring av prosjektet «Ultra low iodine loaded spectral CT angiography (CTA) of the lower limb; A randomized controlled trial». Eivind Richter Andersen, kroner 40 000 til ph.d.-prosjektet: «Optimalisering av Radiologiske tjenester» ved NTNU. Anne Kathrin Ertzaas, kroner 40 000 til workshop i Mammografiscreeningens faggruppe «Fra PGMI til PAI i mammografiscreening». Isabel Krohn, kroner 40 000 til prosjekt i forbindelse med masterstudie: «Formidling av utvidet informasjon og undersøkelsesresultat umiddelbart etter diagnostisk CT-undersøkelse av koronarkar». Mette Karen Henning, kroner 10 000 til presentasjon og bekjentgjøring av ph.d.-prosjektet «Improved chest CT diagnostic and contrast medium administration». Wilhelm Iversen, kroner 40 000 til kvalitetssikringsprosjekt innen MR -perfusjon: «Ikke-kontrastforsterket MR-perfusjon av hjernen: reliabilitet, reproduserbarhet og sammenlikning av to ASL-metoder».

FOTO: ISTOCK

FORSKNING

God effekt av ultralyd på kreftsvulster En kombinasjon av medisiner og fokusert ultralyd er effektive for å fjerne kreftceller i hjernen, viser en studie. Metoden kan også fungere på andre kreftformer. VED TONE AGUILAR Studien er utført ved University of Virginia School of Medicine. Nevrokirurg Jason Sheehan uttaler til Neurosciencenews at metoden kombinerer medikamentet 5-ALA, som gjør cellene sensitive overfor lydbølger, og fokusert ultralyd. Denne kombinasjonen bidrar til at mange typer glioblastom-celler i hjernen dør.

FOTO: ISTOCK

Glioblastom-cellene er de vanligste og mest dødelige kreftsvulstene i hjernen. Forskerne undersøkte også effekten av medisinen og den fokuserte ultralyden hver for

seg, men disse var betydelig lavere enn kombinasjonen av de to. Medikamentet reduserte antall kreftceller med 5 prosent, mens fokusert ultralyd reduserte antallet med 16 prosent. Sammen reduserte de imidlertid kreftcellene med 47 prosent. Medikamentet gjør cellene sensitive overfor lydbølger, noe som bidrar til at den fokuserte ultralyden deretter kan sprenge cellene slik at de dør. Denne formen for sonodynamisk terapi, er ifølge Sheehan og forskerkollegene et nytt og lovende behandlingsalternativ for personer med ondartede hjernesvulster og andre utfordrende krefttilfeller som lungekreft, brystkreft og føflekkreft.

Hold Pusten 5/2020

KRYSSORD

Prøv lykken!

Send løsningssetningen til post@holdpusten.no innen 13. november, skriv «Kryssord HP 5» i emnefeltet. Oppgi postadressen din, den heldige vinner får nemlig tre Flax-lodd. På side 33 kan du se hvem som vant sist.

Hold Pusten 5/2020

MIN ARBEIDSPLASS

Radiograf i Lofoten

Midt i hjertet av øygruppen Lofoten, omgitt av storslagen natur med ville fjell og idylliske sandstrender, finner du en liten bildediagnostisk enhet. TEKST: SIMON REMEN FOTO: SIMON REMEN OG FRODE KRISTIANSEN I Lofoten ligger ett av tre sykehus som

sammen utgjør Nordlandssykehuset Helseforetak. De andre to er Vesterålen mot nord og Bodø mot sør, sistnevnte er vi administrativt underlagt. Sykehuset vårt ligger like øst for polarsirkelen ved tettstedet Gravdal midt på Vestvågøya, og er nærmeste lokalsykehus for de fire

Lofot-kommunene Moskenes, Flakstad, Vestvågøy og Vågan. Et bredt tilbud

Pasientgrunnlaget utgjør om lag 25 000 innbyggere. Sykehuset tilbyr tjenester innen kirurgi/ortopedi, dagkirurgi, indremedisin, radiologi/

laboratorievirksomhet, gynekologi, kirurgisk/ortopedisk samt medisinsk poliklinikk, fødestue og psykiatri, og bidrar til å ivareta akuttberedskap for regionen. Vårt akuttmottak er satt opp med videolink til UNN, slik at traumeteamet kan få bistand derfra ved behov. En del av pasientbehandlingen hos oss baserer seg på tilreisende spesialister, slik at grundige forberedelser og kvalitetsbevisst samordning er en stor del av arbeidshverdagen til mange av de

Hold Pusten 5/2020

«Min a radio rbeidsp lass» logis k hete e r pre e avdelin r en sta s ette g e e n r og fett de t er ru Den tfordre er seg se virksom r r nes ne g lv, og an te Rad deriolo gen kan . gisk d enh u lese o m et L ofot en.

ansatte. Ved diagnostisk klinikk jobber vi helhjertet for å tilby våre pasienter rett tjeneste til rett tid, og radiografene i Lofoten er stadig på jakt etter ledig tid i timelistene til å kunne gjennomføre enda en undersøkelse før arbeidsdagens slutt, og vi blir nødt til å dra hjem for dagen. Ved radiologisk enhet Lofoten er vi en liten, sammensveiset gjeng som består av én enhetsleder, tre radiografer i reduserte dagstillinger, seks vaktgående radiografer, én radiolog, og to sekretærer. I tillegg har vi en ingeniør for hånden

dersom noe skulle skje med vårt dyrebare medisinsktekniske utstyr, og vi får daglig uvurderlig hjelp fra sykehusets ene portør til transport av pasienter til og fra avdeling. Stadig flere undersøkelser

Vi server i all hovedsak befolkningen i øyriket Lofoten, men i den senere tid har vi utført flere og flere undersøkelser av pasienter som reiser langveisfra for å la seg undersøke hos oss, særlig etter at vi høsten 2019 fikk installert vår nye Siemens 1,5T Sola magnet. Dette innkjøpet gjorde at

sykehuset fikk et enormt diagnostisk løft, og vi fikk således et mye bredere tilbud ut til befolkningen. I tillegg opplever vi at stadig flere turister kommer innom for undersøkelser under sitt opphold i øyriket. Om sommeren eksploderer nemlig befolkningstallet i Lofoten. Til sammen utfører vi rundt 15 000 undersøkelser i året. På vår enhet har vi konvensjonell røntgen-/skadelab, gjennomlysnings lab, ultralyd, CT og MR. I tillegg har vi to mobile røntgenapparater.

Hauklandstranda i Vestvågøy er et av Lofotens mange pittoreske steder. Her i sommerdrakt. FOTO: ISTOCK

Hold Pusten 5/2020

MIN ARBEIDSPLASS

Sykehuset i Gravdals fasade.

Vi benytter Sectra RIS/PACS, som gjør samarbeid, bildebehandling og kommunikasjon på tvers av lokalisasjon veldig lettvint og effektivt. En av radiografene våre er superbruker i Sectra, slik at radiografene kan få veiledning og bistand ved behov. Vi har åpningstid fra klokken 08.15 til 15.00 på hverdager, etterfulgt av aktiv tid til klokken 16.30, med hvilende vakt til neste morgen. I helgene har vi aktiv tid fra klokken 11.00 til 13.00. Radiografene følger en seksdelt arbeidsplan med selvstendige, hvilende hjemmevakter i etterkant av den ordinære åpningstiden. To radiografer deler helgevaktene, der den ene går på vakt fredag morgen, og blir avløst søndag klokken 12 av nestemann. Debatten om å få jobbe hele helger dukker opp fra tid til annen, men det skal sies at vi er meget fornøyd med arbeidsplanen vår. Radiografene roterer mer eller mindre på de forskjellige labene for å opprettholde faglig kompetanse, og ivareta trivsel og en variert arbeidsbelastning. Alle ettermiddager/netter, og fra fredag ettermiddag og til mandag morgen, er det kun én radiograf på vakt hos oss, og vi må da stole på vår egen dømmekraft og ferdigheter. Vaktene våre er veldig varierte, men vi opplever absolutt en markant økt aktivitet hele døgnet på sommerhalvåret. Vi har jevnlige enhetsmøter der vi har anledning til å samle oss og bli oppdatert på tingenes tilstand av vår enhetsleder og oss imellom, og vi kan drøfte ulike saker i fellesskap. Fagradiografene våre deltar på felles faggruppemøter med fagradiografer fra Vesterålen og fagansvarlige radiografer i Bodø, gjerne via Skype-møter, og vi forsøker å hospitere hos hverandre selv om dette året med covid-19 har lagt en demper på denne virksomheten.

Vår enhet tar gjerne imot studenter, som regel to om gangen, og veilederansvaret går på rundgang hos radiografene. Litt mer om vår utstyrspark

Konvensjonell røntgen/ gjennomlysning: Enheten vår inneholder thorax/skadelab, og en gjennomlysnings lab. Her utfører vi de aller fleste konvensjonelle undersøkelser, og fordeler det polikliniske program mellom de to. Mye av produksjonen går med til å serve indremedisinere og ortopeder/kirurger her på huset. I tillegg gjør vi pasting, scolioseopptak og benlengdemålinger, samt øvd/tarmpassasje med mer. Som regel står en radiograf ansvarlig for begge skjelett-labene og ultralyd, ved hjelp av personale fra CTeller MR-lab. Ultralyd: Det ærverdige gamle overlegekontoret ble i sin tid omgjort til ultralydlab, og her finner vi enhetens mobile ultralydapparat. Dette var helt nytt i sommer, og det er radiologen hos oss som utfører samtlige ultralydundersøkelser. Radiografene henter inn og forbereder pasienten, og assisterer ved ultralydveiledete tappinger/ dreninnleggelser. For det meste gjør vi ultralyd abdomen, nyrer, urinveier på så vel polikliniske som inneliggende pasienter. Vi skulle ønske vi kunne tilby kontrastforsterket ultralyd lever, og ultralydveiledete biopsier, og håper dette kommer på plass en gang i løpet av nær fremtid. På den måten slipper pasientene å reise for å kunne motta denne behandlingen. CT: Vi har en trofast Siemens 64-maskin som driftes av to radiografer i team. Vi tilbyr et variert utvalg undersøkelser, som CT colon, cancerutredinger og -kontroller, ortopediske kontroller og vaskulære

undersøkelser. CT -en vår inngår som en naturlig del av sykehusets akuttberedskap der vi kan gjøre traumemottak, og mottak ved slagalarm direkte på CT-laben, samt CT abdomen/bekken ved magesmerteforløp. Pakkeforløp er og en selvfølge. Vi har ikke poliklinisk CT-program på kveldstid. MR: Høsten 2019 fikk vi installert Norges første Siemens 1,5 Sola magnet, til stor jubel blant radiografene og de øvrige profesjoner ved sykehuset. Vi legger opp til å være to og to sammen på MR-lab og har etter hvert fått innarbeidet en fin rutine der den ene radiografen henter inn og har hovedkontakt med pasient, kjører undersøkelsen, mens den andre henger bilder, starter med forberedelser til neste undersøkelse og utfører andre administrative arbeidsoppgaver. Før i tiden var vi ikke fullt så rutinerte. Ved å være to stykker ivaretar vi også sikkerheten, og vi ser at vi på den måten kan jobbe mye mer effektivt. Pasienten blir ivaretatt på en god måte. Den nye magneten har en 70 centimeter stor åpning, noe som er en stor fordel når vi får pasienter med klaustrofobi. Vi har nesten ikke lenger pasienter som ikke klarer å ligge i magneten. Den store åpningen gjør det også enklere med tanke på behagelig pasientleie, og ny Software fører med seg muligheter man bare kunne drømme om tidligere. Siden våre kolleger i Bodø også har en Siemens-magnet, har vi anledning til å få gode råd og veiledning fra radiografer og radiologer derfra, for eksempel ved at de kobler seg opp på vår maskin og assisterer oss ved de mer avanserte undersøkelsene. Etter at den nye magneten kom på plass, gjør vi mye muskel/skjelett og nevrologiske undersøkelser, men også mer avanserte

Hold Pusten 5/2020

Disse har vært: St. Olavs Hospital, UNN, Haukeland universitetssjukehus, Helse Førde, Helse Fonna, Haugesund, Stavanger universitetssjukehus, Rikshospitalet, Kristiansand sykehus, Hammerfest sykehus, Kiropraktoren AS på Voss, Voss sjukehus, Mosjøen sykehus, Sandnessjøen sykehus, Molde sykehus, Kirkenes sykehus, Tønsberg og Larvik sykehus, Drammen sykehus, Bærum sykehus, Kristiansund sykehus, Fredrikstad sykehus, Moss sykehus, Ahus, Kongsvinger sykehus, Tynset sykehus, Ålesund sjukehus, Volda sjukehus, Nordlandssykehuset Vesterålen, Feiringklinikken, traumeteamet ved Ullevål, Curato Oslo City, Unilabs Bryn, Helgelandssykehuset Mo i Rana, Sykehuset Namsos, Diakonhjemmet Sykehus, OUS Aker, Hallingdal sjukestugu, Ringerike sykehus, Kongsberg sykehus, Arendal sykehus, Röntgenkliniken Norrköping, Nordlandssykehuset Bodø, radiografutdanningen ved NTNU Gjøvik, Haraldsplass Diakonale Sykehus, Lovisenberg Diakonale Sykehus, Sykehuset Telemark HF, Sykehuset Levanger, radiografutdanningen ved NTNU Trondheim, masterutdanningen ved Institutt for optometri, radiografi og lysdesign ved USN, DSA, stråleterapiavdelingen ved SUS, Anicura Jeløy Dyresykehus og Nordlandssykehuset Bodø. Posering ved og på vår 1,5T Sola. Bak fra venstre: Tom-Arne Østrem, Gunstein Ildjarnstad, Lene Myrland, Silje Trones og Lill Karin Hauan. Liggende: Simon Remen.

prosedyrer som dynamiske abdomen/ bekken, prostata/gyn, tynntarm, diffusjon, perfusjon med mer. Høsten 2020 har vi planlagt å åpne for polikliniske MR-undersøkelser om kvelden, for å holde ventelistene på et behagelig nivå, og det planlegges også fagkvelder i tiden fremover der vi kan holde presentasjoner for hverandre, og diskutere faglige temaer i fellesskap sammen med legene. Et sted å trives

Et godt arbeidsmiljø er avgjørende for trivselen til de ansatte ved enheten. I en hektisk arbeidshverdag er det viktig at vi er fleksible og ser hverandres potensial og

Hold Pusten 5/2020

begrensninger, og samarbeider så godt vi kan med hverandre om å nå klinikkens målsetninger. Vi har god takhøyde, og latteren sitter løst her hos oss. Vi har et eget quizlag, «Team Caput(t)», som stiller på lokale pubquiz-kvelder innimellom, og vi deltar sammen pa teambuilding, brettspillkvelder, dansekurs, julebord, fjellturer og så videre. Vi sørger for å pynte avdelingen til høytider, og vi overrasker gjerne hverandre med noe godt til kaffen. Vi ser at naturen ikke alltid spiller på lag med oss, og været i Lofoten kan være lunefullt. Strømbrudd og stengte veier og broer utgjør en risiko ikke bare for akuttberedskapen, men også for

transport til og fra for pasientene. Vinteren 2019/2020 var hard mot lofotværingene, og i perioder var samfunnet delvis nedstengt. Radiologisk enhet Lofoten er en arbeidsplass med varierte og spennende arbeidsoppgaver, og vi ønsker deg hjertelig velkommen til å besøke oss om du en gang skulle ta turen denne veien. Vi takker Nukleær ved Bodø for utfordringen, og vi ønsker neste gang å lese om radiografutdanningen ved Universitetet i Tromsø, siden flere radiografer hos oss i sin tid studerte der. n post@holdpusten.no

BESTE ABSTRACT 2020

n s at t I jurye emly, Hj Håkon ipling G r o v Gu n de og T r u n e d å W se e a Salv C a m i l l et h . Frøs

Juryen har talt TEKST: TONE RISE Hvert år inviterer Hold Pusten

og Norsk Radiografforbund avgangsstudentene i radiografi til å sende inn et abstract basert på sin bacheloroppgave. En jury kårer så det beste bidraget. Og nå er det avklart hvem som stikker av med prisen for 2020. – Spredning på tema i abstractene var som vanlig stort, og nivået var denne gangen svært høyt på flere av bidragene, sier juryleder og NRF-fagsjef Håkon Hjemly.

Følgende momenter ble spesielt vektlagt i juryens vurdering: • Definering og avgrensing av problemstilling • Hvordan valg av metode og utvalg av data kan bidra til å besvare problemstillingen • Konklusjonens svar på problemstillingen Ut fra disse kriteriene og en helhetsvurdering der også abstractenes språk og oppbygging ble vurdert, var det ett abstract som skilte seg ut, nemlig «Henvisningskvalitet i bildediagnostikk»

av Monika Vestøl, Ingrid T. Ramstad, Laila Bjordal og Mari Søstuen Brevig fra Universitetet i Sørøst-Norge. – Juryen gratulerer vinnerne og håper å få se en fagartikkel basert på bacheloroppgaven på trykk i Hold Pusten, sier Hjemly. Premien er nemlig en sjekk på kroner 5000 og tilbud om veiledning for å skrive en fagartikkel i Hold Pusten basert på bacheloroppgaven. Du møter de fire forfatterne i neste Hold Pusten. n tone.rise@holdpusten.no

Henvisningskvalitet i bildediagnostikk AV MONIKA VESTØL, INGRID T. RAMSTAD, LAILA BJORDAL OG MARI SØSTUEN BREVIG

kvalitetskontrollert ved hjelp av en tilpasset sjekkliste fra Helsebiblioteket.

BAKGRUNN: Bruken av radiologiske undersøkelser er økt nasjonalt og globalt de siste årene. Medisinsk stråling til pasient i form av diagnostisering eller behandling, både som individ og i et samfunnsperspektiv, skal være berettiget. Bildediagnostiske henvisninger må ha en tydelig indikasjon for utføring av undersøkelsen, slik at uberettigede henvisninger kan avvises eller at ikke-ioniserende modaliteter kan benyttes der dette er hensiktsmessig. Det er utført en litteraturstudie, med følgende problemstilling: Hvilke mangler forekommer i henvisninger til bildediagnostikk?

RESULTAT: Resultatene er representert under tre hovedkategorier: pasientinformasjon, informasjon om henviser og klinisk informasjon. Det er funnet mangler innen samtlige av kategoriene. Resultatene viser at det i stor grad mangler viktig klinisk informasjon som kan ha mye å si for valg av modalitet, undersøkelsesprotokoll og hastegrad. I tillegg mangler kontaktinformasjon til henviser i stor grad, noe som er viktig for kommunikasjonen mellom henviser og radiologisk avdeling.

METODE: Metoden som er benyttet er systematisk litteratursøk, hvor søkene er gjennomført i MEDLINE, EMBASE og ScienceDirect. I tillegg er det utført usystematiske søk i Google Scholar. Det er inkludert seks artikler fra tre land i studien, hvor grunnlaget for resultatet er 3150 henvisninger totalt. Artiklene er

KONKLUSJON: Resultatene indikerer at det bør settes søkelys på henvisningskvalitet, da det er et stort forbedringspotensial. En god henvisning kan bidra til færre uberettigede undersøkelser, en bedre utnyttelse av ressursene og et mer optimalt pasientforløp for den enkelte. NØKKELORD: Henvisning, kvalitet, radiologi, bildediagnostikk

Hold Pusten 5/2020

KRYSSORDLØSNING

HVEM STAKK AV MED SEIEREN SIST? Vinner av kryssord i Hold Pusten nummer 4 ble: Arne Skaret, Ålesund, vi gratulerer! Tre Flax-lodd er sendt deg per post.

FOTO: ISTOCK

Førsteamanuensis/førstelektor/ universitetslektor i radiografi Det helsevitenskapelige fakultet Institutt for helse- og omsorgsfag

Vi har følgende stillinger er ledige: • vikariat i 100 % stilling ledig for et år fra snarest

VÄLJ OSS DU OCKSÅ

• vikariat i 50 % stilling ledig for et år fra snarest • vikariat i 100 % stilling med varighet fra 01.01.21 – 30.06.21 Den som tilsettes i stillingen skal ha undervisning, forskning, veiledning og sensuring som hovedoppgave. Faglig administrative oppgaver dreier seg i første rekke om planlegging av undervisning, eksamensavvikling, og studentevaluering. Det kreves autorisasjon/godkjenning som radiograf. Søknadsfrist: 8. november 2020 Flere opplysninger om stillingen kan du få av studieleder Helen Egestad, telefon 77 66 06 37, epost: helen.egestad@uit.n For fullstendig kunngjøring, se www.jobbnorge.no – ID 192465

Institutionen för omvårdnad söker

Universitetslektor i radiografi med möjlighet till förenad anställning som röntgensjuksköterska

och

Universitetsadjunkt i radiografi Läs mer på www.umu.se/jobba-hos-oss/ och ansök senast 2020-11-25

Hold Pusten 5/2020

SPESIALISTGODKJENNING

CT-entusiasten Da Tanya Hansen hørte at det var blitt mulig å søke om spesialistgodkjenning innen CT, skrev hun ned alt hun har vært involvert i av kurs, foredrag, undervisning et cetera på CT-området. Hun ble overrasket over hvor lang listen ble. TEKST: TONE RISE Tanya Luise Museler har hatt sin

siste dag på videregående skole, og foreldrene holder middagsselskap hjemme i Worcester i Sør-Afrika. Blant gjestene er det en radiograf som har vakt. I løpet av kvelden blir hun kalt ut på utrykning, og Tanya spør om hun får være med. Det får hun, og da er det gjort. Hun vil bli radiograf. Fra 1993 tar Tanya en treårig radiografutdanning i Cape Town. Det er nittitallet og apartheid preger fortsatt landet.

«Jeg tok min første thorax allerede to uker inn i studiet.» – Jeg var en av veldig få hvite på studiet, forteller Tanya, som er født og oppvokst i Namibia, men flyttet med familien til Sør-Afrika da hun var 10 år. Hun forteller at Sør-Afrika har et ganske annerledes utdanningsopplegg for radiografer enn Norge. Der foregår for eksempel både studier og praksis på sykehus, så studentene får mye praksis hele veien. – Det er viktig. for det er det faget handler om. Jeg tok min første thorax allerede to uker inn i studiet, sier hun. Forelsket i Rjukan

Etter studiene jobbet Tanya litt på et privat røntgeninstitutt i Worcester, før hun flyttet til England, der hun jobbet i London og i Southampton. – Jeg ville tjene penger og reiste ut. En dag ble hun oppringt av en venninne og radiografkollega fra Sør-Afrika som jobbet i Norge. – Hun sa det var en ledig radiografjobb på sykehuset i den lille byen der hun jobbet.

– Jeg hadde aldri hørt om Norge før. Men jeg var lei av det engelske klimaet, så jeg tenkte «hvorfor ikke», og så for meg en by med kanskje 45 000 mennesker. Byen var Rjukan, og det bodde under 3000 mennesker der. – Og venninnen min glemte å fortelle meg at solen er borte halve året, legger Tanya lattermildt til. Mørketid til tross, det ble til sammen to og et halvt år på Rjukan, avbrutt av noen måneders jobb tilbake i Sør-Afrika. På sykehuset der jobbet hun med generell røntgen, CT og mammografiscreening. Og hun kunne ikke vært mer fornøyd. – Jeg elsket det, det er det beste arbeidsmiljøet jeg har hatt i hele mitt liv, jeg stortrivdes! På Rjukan fant hun også kjærligheten. – Vi møttes på en fest. Han var besøkende fra Sandefjord, og han hadde ingen planer om å bosette seg på Rjukan. Neste stopp Vestfold

Så i 2003 etablerte paret deg i Sandefjord. Tanya fikk jobb på sykehuset i Vestfold i Tønsberg, der hun jobbet med generell røntgen og mammografi og etter hvert med angio- og intervensjon. Da hun etter en stund ble gravid, gikk hun over til å jobbe mest med CT. – Jeg har jobbet med det meste unntatt MR, og det er litt synd. MR og CT kompletterer hverandre veldig, sier hun. – Kanskje en gang i fremtiden, legger hun til. Snart ble Tanya såkalt superbruker på CT ved avdelingen, og fra 2008 har hun vært fagansvarlig på CT. – Det var svangerskapet som førte meg inn i CT-spesialiseringen, men jeg har alltid hatt stor interesse for den modaliteten. Nå fikk jeg virkelig spisset kompetansen.

Det er viktig at radiografer spisser sin kompetanse, mener Tanya Hansen, som var én av de to som var først ute med å få innvilget spesialistgodkjenning innen CT fra Norsk Radiografforbund.

Så fort hun så at Norsk Radiografforbund i år hadde fått på plass et tilbud om spesialistgodkjenning innen CT, visste hun at hun ville søke. Tanya har ikke videreutdanning i CT, men ifølge kravene heter det at man skal ha videreutdanning eller tilsvarende kompetanse, så hun satte seg ned og skrev en liste over hva hun har gjort som har med fagutvikling innen CT å gjøre. Det ble 48 vedlegg som dokumenterer foredrag hun har presentert på avdelingen der hun jobber og på faglige arrangementer og kongresser, ulike kurs hun har tatt eller selv holdt, undervisning hun har hatt for sykehuspersonell og for studenter, prosedyrer hun har vært med og utvikle og ekspertkomiteer hun har vært med i som fagkyndig. – Dessverre er det aldri blitt til at jeg har tatt noen formell videreutdanning, men jeg ble selv overrasket over hvor lang listen ble da jeg skrev, jeg følte jeg kanskje har nok kompetanse i praksis, selv om jeg mangler videreutdanningen.

Hold Pusten 5/2020

Dette er NRFs spesialistgodkjenningsordning NRFs spesialistordning er en intern godkjenning i forbundet, i motsetning til den offentlige godkjenningsordningen som for eksempel legespesialister får. Godkjenningen er et kvalitetsstempel, og målet er å sikre faglig oppdatering og at de som blir spesialister, skal kunne dokumentere at de har kompetanse på et visst nivå. – Den rivende utviklingen vi har hatt og har innen vår profesjon, gir et ekstra stort behov for en slik ordning, uttalte forbundsleder Bent R. Mikalsen til Hold Pusten i forbindelse med at de to første ordningene kom på plass høsten 2018. For å kunne søke spesialistgodkjenning må du være medlem i NRF og oppfylle visse krav med tanke på erfaring og faglig videreutvikling, og du må kunne dokumentere at du har vært aktiv i fagformidling innen ditt spesialområde. Når du først er godkjent, må du søke hvert femte år om å få regodkjenning, og da dokumentere at du stadig oppdaterer deg faglig for eksempel gjennom deltagelse på relevante kurs, og at du fortsatt er aktiv i formidling av eget fagområde. Det er NRFs spesialistråd som avgjør hvem som oppfyller kravene til godkjenning som spesialist.

Og NRFs spesialistråd var ikke i tvil da de behandlet søknaden: CV-en hennes på CT-feltet var så fyldig at hun kvalifiserer til spesialistgodkjenning selv om hun ikke har den formelle videreutdanningen, uttaler fagsjef i NRF og leder for spesialistrådet, Håkon Hjemly, til Hold Pusten. – Har godkjenningen gjort deg inspirert til å jobbe enda mer med faglig utvikling? – Ja, det er viktig å hele tiden utvikle seg faglig, både å lære selv og å lære bort, sier hun og legger til: – Alle kan ikke gå på kurs, men man kan lære av hverandre og inspirere hverandre. – Hvorfor er det viktig for deg å få en slik godkjenning? – For meg er det fint at jeg er blitt bevisst på hvor mye faglig ballast jeg faktisk har, og ikke minst at jeg har fått et papir på det. Det motiverer for videre utvikling. – Vil du si det er et godt klima for fagutvikling på avdelingen deres?

«Det var svangerskapet som førte meg inn i CT-spesialiseringen, men jeg har alltid hatt stor interesse for den modaliteten. Nå fikk jeg virkelig spisset kompetansen.» – Vi har hektiske dager med 80-90 pasienter per dag på to maskiner. Men vi har stort fokus på kvalitet, og har jeg sjansen til å holde foredrag eller gå på kurs, så får jeg det, sier hun og fortsetter: – Og i år har vi fått gjennom at vi fagradiografer skal få én fagdag i uken, og det er en veldig god start, sier Tanya, som tror vi vil se mindre til allroundradiografene i fremtiden. – Vi oppfordrer våre ansatte til å spisse seg mer på enkeltmodaliteter. Det krever veldig mye å holde alle

oppdatert på alt til enhver tid. For tiden er hun i gang med et protokolloptimaliseringsprosjekt for og CT, og hun forteller henrykt at de har gått til anskaffelse av et helt kroppsfantom til det formålet. I tillegg forbereder hun egne fagdager som skal ta for seg MR versus CT. – Her skal alle radiografer i staben være med, og vi tar for oss et nytt område hver gang: Hode, nakke, thorax, abdomen og ortopedi. Det blir bra, det er noe har jeg brent for lenge! Og selv om hun trives i sitt nye liv, har hun ikke glemt Rjukan. Etter 14 år i Tønsberg skaffet hun og familien seg hytte i høyfjellsområdet Gaustablikk, knappe tre timer med bil fra Tønsberg, og bare halvannen kilometer fra Rjukan sentrum. Der senker Tanya skuldrene i skibakken, i jacuzzien på verandaen eller på sofaen inne i hytta. – Da føler jeg at jeg kommer hjem. n tone.rise@holdpusten.no

Løp og kjøp annonse i Hold Pusten! Her treffer du over 3000 radiografer, stråleterapeuter, ledere m.m. Frister og priser finner du på: www.holdpusten.no

Hold Pusten 5/2020

NRFs FAGKURS

Etterutdanning: Fagkurs

Traumer fra A til Å 10.–12. februar 2021 Thon Hotel Opera i Oslo Målgrupper: Radiografer og annet helsepersonell som jobber med traumer Læringsmål: Etter endt kurs skal deltagerne ha fått oppdatert, kunnskapsbasert grunnkunnskap om initial traumebehandling, teamdynamikk og de mest vanlige bildediagnostiske undersøkelsene brukt ved utredning av traumepasienter. Deltagerne skal etter endt kurs ha kunnskap om og kunne gjenkjenne de vanligste skadene hos traumepasienten, prioritert behandling av disse skadene, samt få en innsikt i andre teammedlemmers oppgaver.

radiograf.no/fagkurs Foto: Helene Aarnes

Etterutdanning: Fagkurs

Stråleterapi Palliasjon 18.–19. mars 2021 Thon Hotel Opera i Oslo sentrum Læringsmål: Etter endt fagkurs skal deltageren ha fått ny og oppdatert kunnskap om palliativ strålebehandling, fra lokal kontroll til smertelindring. Deltageren skal også ha fått belyst seneffekter etter behandling, psykososial ivaretakelse og biologiske faktorer ved behandlingen, samt avansert dosepainting. Deltageren skal også ha fått et spesielt bredt innblikk i strålebehandling av de eldste pasientene, med utfordringer knyttet til selve aldringsprosessen. Målgrupper: Stråleterapeuter, radiologer, onkologer og andre med interesse. Program og påmelding: radiograf.no/fagkurs Foto: Adobe Stock

Hold Pusten nr. 5/2020

Etterutdanning: Fagkurs

Mammografi

13.–16. april 2021 på hotell Opera i Oslo sentrum Læringsmål: Etter endt fagkurs skal deltageren ha fått oppdatert og utviklet sin fagkompetanse. Mammografikurset gir kunnskap om tverrfaglig mammadiagnostisk virksomhet, krav til kvalitetskontroll av virksomheten, om screening og hva som er ny kunnskap innen feltet. Temaer det foreleses om er brystets anatomi, fysiologi og sykdomslære, epidemiologi, bruk av cytologi og histologi i utredning og diagnostikk, mammakirurgi, Mammografiprogrammet, tverrfaglig samarbeid ved et brystsenter, radiograffaglig vurdering av bilder (PGMI), kvalitetskontroll, konstanskontroll og stråledoser ved digital mammografi. Fagkurset avsluttes med kursprøve. Målgrupper: Alle som jobber med mammografi. Kvalitetsmanualen for mammografiprogrammet anbefaler at alle som jobber med screening skal ha gjennomført kurset i løpet av de to første årene.

radiograf.no/fagkurs Etterutdanning: Fagkurs

MRI IN PRACTICE THE COURSE

Dr. Catherine Westbrook Dr. John Talbot 20.−23. april 2021 på hotell Opera i Oslo

Påmelding og program: radiograf.no/fagkurs

Hold Pusten nr. 5/2020

HOLD PUSTEN GJENNOM TIDENE

Hold Pusten fra arkivet VED TONE RISE

I denne spalten presenterer vi smakebiter fra tidligere tider i Hold Pusten. De små snuttene forteller noe om NRF og Hold Pustens historie, noen av dem vitner dessuten om hvor fort tidene forandrer seg. Tenk for eksempel så ofte vi humrer av ting som slett ikke var lattervekkende for bare et par tiår siden! tone.rise@holdpusten.no

Hold Pusten på 80-tallet

Årets seminar til Sørlandet?

Det later til at årets seminar, det sjette i rekken, blir lagt til Sørlandet. Nærmere be·stemt Arendal. Det har tidligere vært diskutert om hvorvidt man skulle prøve å få seminaret arrangert i en av «mjøs»-byene, men dette har tydelig falt ut. Istedet ser det nå ut til at årets høydepunkt for mange radiografer skal finne sted i Arendal. Opplysningene er ikke verifisert av forbundsstyret ennå, men dette vil sannsynligvis finne sted i nær fremtid. Fra Hold Pusten nummer 2 1980

Innlegg i Hold Pusten

Styret i NRF ønsker å gjøre oppmerksom på at 3-årig radiografutdanning godkjennes for fritak for et uspesifisert grunnfag/20 uspesifiserte vektall i en universitetsgrad. Styret har søkt om godkjenning av 3·årig utdanning for fritak for uspesifisert mel·lomfag, men dette er ikke avgjort enda. Vi vil komme tilbake med opplysning om dette når dette er ferdig behandlet. For styret, NRF Borgny Ween Fra Hold pusten nummer 3 1981

STOFF TIL NESTE NR. 3/81 må være kommet redaksjonen i hende senest onsdag 3. juni. På grunn av ferieavviklingen regner vi med at bladet kan bli noen dager forsinket. Dette ber vi annonsørene merke seg. Frist for innsendelse av stilling ledig-annonser er satt til onsdag 10. juni, men vær tidlig ute med stoff som skal inn. Fra Hold Pusten nummer 2 1981

Dansk radiografutdannelse møllspises? Den diskusjon som angivelig skal pågå i Danmark vedrørende den fremtidige personellutdanningen til diagnostikk-·og terapiavdelingene, kan ikke være noe annet enn opptakten til store radiografaksjoner, skal man tro de opplysninger som er kommet (se art. av nordisk representant Sonja Toppe). Det som er mest skuffende, er at sykepleierne later til å ville være med på å møllspise fundamentet i dansk radiografundervisning. De danske radiografene er, gjennom FRO svært godt etablerte, noe landets sykepleierrepresentanter later til å ha glemt. Den holdningen sykepleierne åpenbarer i den «skjeve arbeidsgruppe», fører bare til at radiografene, ikke bare i Danmark – men i hele Norden – påny inntar et bastant og negativt syn på våre samarbeidspartnere innen radiografien. Hvordan skal det ellers tolkes? Leder av redaktør Sigmund K. Oswold i Hold Pusten nummer 2 1981

Egenannonse fra Hold Pusten nummer 3 1981

Hold Pusten 5/2020

TI PÅ TAMPEN

Annonsere? Send en mail til: anne-lise@ lk-media.no eller ring 996 48 546.

Norsk Radiografforbund Telefon sentralbord: 23 10 04 70 E-post: nrf@radiograf.no Forbundsleder: Bent Ronny Mikalsen Mobil: 913 14 088 bent.r.mikalsen@radiograf.no

Sekretariatsleder: Thor Eivind Halvorsen Mobil: 474 00 030 thor.eivind@radiograf.no

Hva trenger du for å lage denne?

Økonomiansvarlig: Faheem Ashraf Mobil: 459 02 310 faheem@radiograf.no

FOTO: ISTOCK

Quiz: Ti på tampen 1 Hva er (normalt) de tre hovedingrediensene i kransekake? 2 Hva heter flyktningleiren på øya Lesvos i Hellas som brant i september?

Fagutviklingsleder: Hans Flaata Mobil: 408 57 476 hans@radiograf.no

3 Hvilken fugl er Pica pica? 4 «Novitsjok» er et ord vi har sett en del på trykk i det siste. Hva er det for noe? 5 I hvilket fylke ligger Senja? 6 Hvilket verdenskjent band sto bak albumet The Dark Side of the Moon?

Administrasjonskonsulent: Ellinor D. Gunnerud Mobil: 948 84 980 ellinor@radiograf.no

7 Hvor lenge varer en tenniskamp? 8 Jimmy Wales har grunnlagt et nettbasert fenomen som du definitivt har hørt om og mest sannsynligvis også tidvis bruker. Hva? 9 Hva heter løven i «Narnia»-serien til forfatter C.S. Lewis? 10 Hvilken jobb har Thor Gjermund Eriksen?

Fagsjef: Håkon Hjemly Mobil: 901 23 346 hakon@radiograf.no

Svar: 1) Mandler, eggehvite og melis 2) Moria 3) Skjære 4) Det er navnet på nervegiften den russiske opposisjonspolitikeren Aleksej Navalnyj ble utsatt for i august. 5) Troms og Finnmark (de to tidligere fylkene ble slått sammen til ett under fylkessammenslåingen) 6) Pink Floyd 7) Tenniskamper har ingen tidsbegrensninger 8) Wikipedia 9) Aslan 10) Han er kringkastingssjef

Kommunikasjonsleder: Elisabeth Norridge Mobil: 997 33 357 elisabeth@radiograf.no

Hold Pusten er Norsk Radiografforbunds fagtidsskrift, og utøver saklig, uavhengig og kritisk journalistikk i samsvar med NRFs formålsparagraf, medlemmenes faglige identitet og forbundets grunnleggende verdier. Hold Pusten er medlem av Fagpressen, og følger prinsippene i Redaktørplakaten og Vær Varsom-plakaten. Den som mener seg rammet av urettmessig omtale, bes ta kontakt med redaksjonen. Brudd på Vær Varsom-plakaten kan klages inn for Pressens Faglige Utvalg.

Forhandlingssjef: Ole André Gjerde Mobil: 905 08 285 ole.andre.gjerde@radiograf.no

Hold Pusten 5 /2020

ISSN 0332-9410

Redaktør: Tone Rise Mobil: 470 19 141 tone.rise@holdpusten.no

Hold Pusten er godkjent som vitenskapelig tidsskrift på nivå 1.

Utgivelsesplan 2020

Nr.

Utgivelsesdato

30. november 2020

Annonsemateriellfrist er 6 dager før utgivelse. Frister og priser: www.holdpusten.no/annonse

Returadresse: Norsk Radiografforbund, Rådhusgt. 4, oppg. A, NO-0151 OSLO

NORGE P.P.

PP-M-CEN-DK-0022-1 August 2019 RADS0051

DO LESS.

CARE MORE.

Learn more at: radiology.bayer.com

Bayer AB – Sverige Berzelius väg 35, Box 606, SE-169 26 Solna. Tel: +46 (0)31 748 28 80 Bayer A/S – Danmark Arne Jacobsens Allé 13; 6, DK-2300 København S. Tlf.: +45 38 16 16 16 Bayer AS – Norge Drammensveien 288, Postboks 193, NO-1325 Lysaker. Tlf.: +47 22 06 57 10

RADS0051 SC_RAD_Centargo_Print_Ad_Option.indd 1

2019-08-23 15:50

Pust igjen!