Issuu on Google+


Bộ Y Tế Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

CHƯƠNG TRÌNH ĐÀO TẠO LIÊN TỤC NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

KHÓA ĐÀO TẠO VỀ XÂY DỰNG CÂU HỎI NGHIÊN CỨU VÀ PHÁC THẢO NGHIÊN CỨU

Thành phố Hồ Chí Minh Ngày 5,6 tháng 5 năm 2012


Giới thiệu chương trình Năng lực nghiên cứu khoa học là một trong những năng lực cần được phát triển của cán bộ y tế, trong đó có các bác sĩ sản phụ khoa, điều dưỡng và nữ hộ sinh. Một trong những điểm then chốt trong phát triển năng lực nghiên cứu khoa học là xây dựng được câu hỏi nghiên cứu, xây dựng dàn ý của nghiên cứu để từ đó triển khai thành đề cương nghiên cứu chi tiết. Khoa học về xây dựng câu hỏi nghiên cứu, xây dựng dàn ý nghiên cứu là một khóa tập huấn kéo dài 12 tiết, dành cho các bác sĩ sản phụ khoa và nữ hộ sinh, điều dưỡng các bệnh viện sản phụ khoa có khả năng xây dựng câu hỏi nghiên cứu cụ thể xuất phát từ nhu cầu công tác chuyên môn của bản thân và xây dựng dàn ý nghiên cứu ngắn khoảng 1 trang giấy A4 trong đó nêu lên bối cảnh, câu hỏi nghiên cứu, thiết kế nghiên cứu, đối tượng, các biến số, cỡ mẫu và phương pháp phân tích thống kê. Dàn ý nghiên cứu này sẽ được Hội đồng xét duyệt đề tài trong lãnh vực Sản phụ khoa chọn lọc và phân công người hướng dẫn về chuyên môn và phương pháp nghiên cứu nhằm để tác giả có thể phát triển thành đề cương nghiên cứu hoàn chỉnh, sử dụng để xin kinh phí cho thực hiện nghiên cứu đề tài cấp cơ sở, cấp tỉnh, thành phố hay để được hội đồng chấm đề cương cho luận văn hay luận án phê duyệt cho phép thực hiện.


1. Tên khóa học Khóa học về xây dựng câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu.

2. Thời gian đào tạo Khóa đào tạo được thực hiện trong thời gian 12 tiết (một ngày rưỡi). Thứ bảy 5/5: 8:00-11:30 và 13:30-17:00. Chủ nhật 6/5: 8:00-11:30.

3. Mục tiêu đào tạo Sau khóa học, các học viên có thể: 

Trình bày được các thành phần cơ bản của đề cương nghiên cứu: câu hỏi nghiên cứu, bối cảnh nghiên cứu, thiết kế nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu, biến số nghiên cứu và phương pháp thống kê.

Trình bày được mối liên hệ giữa các thành phần đối tượng nghiên cứu, biến số nghiên cứu với câu hỏi nghiên cứu.

Xây dựng được câu hỏi nghiên cứu cụ thể, rõ ràng, khả thi, mới, xác hợp với công tác chuyên môn, hợp đạo đức.

Xây dựng được một dàn ý nghiên cứu cho câu hỏi nghiên cứu đặt ra.

4. Học viên tham dự khóa đào tạo Các bác sĩ sản phụ khoa mong muốn thực hiện một nghiên cứu. Có kinh nghiệm về nghiên cứu sẽ giúp học viên nắm được các khái niệm nhanh chóng và chính xác hơn nhưng không phải là yêu cầu bắt buộc.


5. Nội dung đào tạo 5.1. Giải phẫu và sinh lí của nghiên cứu Giải phẫu của nghiên cứu: Các thành phần của nghiên cứu gồm câu hỏi nghiên cứu, bối cảnh, thiết kế nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu, biến số, các vấn đề về thống kê. Sinh lí của nghiên cứu: Một liên quan giữa chân lí và kết quả nghiên cứu; giá trị bên trong và giá trị bên ngoài, mẫu, mẫu chủ ý, quần thể đích, định nghĩa cụ thể của biến số, biến số chủ ý, hiện tượng, sai lệch ngẫu nhiên, sai lệch hệ thống. Thiết kế nghiên cứu 5.2. Xây dựng câu hỏi nghiên cứu Nguồn gốc của câu hỏi nghiên cứu Đặc điểm của câu hỏi nghiên cứu tốt Phát triển câu hỏi nghiên cứu Kế hoạch nghiên cứu Nghiên cứu chuyển dịch loại 1 và loại 2 5.3. Thực hành xây dựng câu hỏi nghiên cứu 5.4. Thực hành xây dựng phác thảo nghiên cứu

6. Đánh giá kết quả Kết quả học tập được lượng giá gồm 3 thành phần có trọng số tương đương: 

Sự tham gia tích cực trong lớp học

Bài thi trắc nghiệm cuối khóa gồm 30 câu hỏi


Dàn ý của nghiên cứu do học viên phát triển (trong đó có cả câu hỏi nghiên cứu)

7. Tổ chức khóa học Khóa tập huấn dự kiến tổ chức trong 3 buổi, số lượng học viên không quá 30 người. Lớp học cần có máy chiếu multimedia và màn chiếu để trình chiếu các bài giảng powerpoint (giả định giảng viên có sẵn notebook có các bài giảng phù hợp). Lớp học nên có một bảng trắng và bút lông nước (có thể xóa), khoảng 10 tờ giấy A0 và 5 cây bút lông dầu để các học viên trình bày. Lớp học cần 2 giảng viên: một giảng viên chính và một trợ giảng.

8. Điều kiện thực hiện chương trình 9. Hướng dẫn thực hiện chương trình 10. Thủ trưởng ký ban hành


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

MỤC ĐÍCH VÀ THIẾT KẾ TRONG NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

Đỗ Văn Dũng

Nội dung  Mục đích nghiên cứu lâm sàng  Nghiên cứu mô tả vs phân tích; Nghiên cứu quan sát phân tích và nghiên cứu thực nghiệm  Các thiết kế nghiên cứu quan sát (phân tích): đoàn hệ, bệnh chứng, cắt ngang  Nghiên cứu can thiệp: Thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng

2

Mục đích và thiết kế nghiên cứu trong nghiên cứu lâm sàng | Trang 1


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

Nghiên cứu lâm sàng  Nghiên cứu y sinh học hay liên quan đến sức khỏe trên đối tượng con người tuân theo một đề cương được định trước (clinicaltrial.gov)  Nghiên cứu lâm sàng phân biệt về: • Mục đích đa dạng (điều trị, phòng ngừa, chẩn đoán, sàng lọc, tỉ lệ hiện mắc)

• Loại nghiên cứu: quan sát hay can thiệp • Thiết kế cụ thể • Thiết kế theo cách nhìn y học chứng cứ 3

Mục đích nghiên cứu  Mục đích: • Thử nghiệm điều trị: (thuốc mới, phẫu thuật, xạ trị, thay đổi hành vi lối sống); • Phòng ngừa (vacxin; dinh dưỡng; thay đổi hành vi lối sống; • Căn nguyên của bệnh • Chẩn đoán (test hay quy trình chẩn đoán tốt hơn); • Sàng lọc (cách phát hiện bệnh); chất lượng cuộc sống • Tỉ lệ hiện mắc

4

Mục đích và thiết kế nghiên cứu trong nghiên cứu lâm sàng | Trang 2


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

Mục đích nghiên cứu: thí dụ  NCT00636688 - Effect of Lifestyle Changes on Erectile Dysfunction in Obese Men: a Randomized Controlled Trial  NCT01299623 - Breast Cancer Prevention Education  NCT01331811 - Improving Diagnosis of Tuberculosis in HIV Infected Children in Asia (Cambodia, Vietnam)and Africa (Burkina Faso, Cameroon)  NCT01049750 - Prevalence and Risk Factors of Erectile Dysfunction in Type 2 Diabetic Patients  NCT00874679 - REPEAT - Real-Life Perception of Efficacy, Attitude, Satisfaction and Safety of Levitra Therapy 5

Mục đích nghiên cứu: thí dụ  NCT00636688 – Tác động của thay đổi lối sống lên rối loạn cương ở đàn ông béo phì: Một thử nghiệm có nhóm chứng ngẫu nhiên  NCT01299623 – Giáo dục phòng ngừa ung thư vú  NCT01331811 – Cải thiện chẩn đoán lao ở trẻ em nhiễm HIV ở châu Á (Cambodia, Vietnam) và châu Phi (Burkina Faso, Cameroon)  NCT01049750 – Tỉ lệ hiện mắc và yếu tố nguy cơ của rối loạn cương ở bệnh nhân đái tháo đường type 2  NCT00874679 - REPEAT – Cảm nhận đời thật về hiệu quả của Hiệu lực, Thái độ, mức độ hài lòng và an toàn trong điều trị Levitra. 6

Mục đích và thiết kế nghiên cứu trong nghiên cứu lâm sàng | Trang 3


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

7

8

Mục đích và thiết kế nghiên cứu trong nghiên cứu lâm sàng | Trang 4


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

Có nhóm so sánh

Không NC Mô tả

NC phân tích

NC quy định

Tất cả là BN

điều trị

Có NC thực nghiệm

Không

NC quan sát

Loạt ca

Không Cắt ngang MT

Chia nhóm ngẫu nhiên

RCT Hướng của Phơi nhiễm Kết cuộc

Đoàn hệ

NCPhơi nhiễm Kết cuộc

Bệnh chứng

Phơi nhiễm và Kết cuộc đồng thời

Cắt ngang PT 9

Thực nghiệm (experimental) và Can thiệp (intervention)  Can thiệp (intervention): nhà nghiên cứu có tác động vào đối tượng như sử dụng thuốc điều trị, thiết bị y tế, tiến hành xét nghiệm, lấy bệnh phẩm…  Thực nghiệm (experiment): để đánh giá hiệu quả của can thiệp bằng cách so sánh một nhóm có can thiệp và một nhóm không có can thiệp đó 10

Mục đích và thiết kế nghiên cứu trong nghiên cứu lâm sàng | Trang 5


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

11

Có nhóm so sánh

Không NC Mô tả

NC phân tích

NC quy định

Tất cả là BN

điều trị

Có NC thực nghiệm

Không

NC quan sát

Loạt ca

Không Cắt ngang MT

Chia nhóm ngẫu nhiên

RCT Hướng của Phơi nhiễm Kết cuộc

Đoàn hệ

NCPhơi nhiễm Kết cuộc

Bệnh chứng

Phơi nhiễm và Kết cuộc đồng thời

Cắt ngang PT 12

Mục đích và thiết kế nghiên cứu trong nghiên cứu lâm sàng | Trang 6


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

Các loại nghiên cứu mô tả  Nghiên cứu trên quần thể để tìm tỉ lệ mắc bệnh: nghiên cứu cắt ngang • Thường thu thập thông tin tại một thời điểm cho mỗi đối tượng

 Nghiên cứu trên một nhóm các bệnh nhân của một bệnh (hiếm): nghiên cứu loạt ca • Thường thu thập thông tin về phơi nhiễm và diễn tiến bệnh trong nhiều thời điểm quả tiến trình bệnh của bệnh nhân

13

14

Mục đích và thiết kế nghiên cứu trong nghiên cứu lâm sàng | Trang 7


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

15

Các nghiên cứu phân tích  Nghiên cứu đoàn hệ • Tiền cứu • Hồi cứu • Bệnh chứng lồng • Nhiền đoàn hệ

 Nghiên cứu cắt ngang  Nghiên cứu bệnh chứng • Nghiên cứu bệnh chứng kinh điển • Nghiên cứu bệnh bắt chéo 16

Mục đích và thiết kế nghiên cứu trong nghiên cứu lâm sàng | Trang 8


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

17

18

Mục đích và thiết kế nghiên cứu trong nghiên cứu lâm sàng | Trang 9


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

19

Điểm mạnh của nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu  Xác định được số mắc mới  Xác định được mối quan hệ thời gian  Đo lường phơi nhiễm trước kết cuộc: • Ít bị sai lệch thông tin do đo lường tiền cứu • Không bị ảnh hưởng từ kết cuộc lên kết quả đo lường • Có thể áp dụng cho các kết cuộc tử vong

20

Mục đích và thiết kế nghiên cứu trong nghiên cứu lâm sàng | Trang 10


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

Điểm yếu của nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu  Là nghiên cứu quan sát nên chịu tác động của yếu tố gây nhiễu  Đòi hỏi cỡ mẫu lớn theo dõi dài nếu tỉ suất mắc bệnh thấp (bệnh hiếm hay bệnh xảy ra sau thời gian quan sát dài)  Bị sai lệch do mất theo dõi

21

22

Mục đích và thiết kế nghiên cứu trong nghiên cứu lâm sàng | Trang 11


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

Điểm mạnh và điểm yếu của nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu  Về cơ bản giống như nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu

nhưng • Ít tốn kém và ít tốn thời gian hơn • Bị hạn chế về khung mẫu, chất lượng số liệu và tính có được của số liệu

23

24

Mục đích và thiết kế nghiên cứu trong nghiên cứu lâm sàng | Trang 12


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

Điểm mạnh và điểm yếu của nghiên cứu bệnh chứng lồng  Điểm mạnh • Nghiên cứu tận dụng ưu điểm của nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu • giảm chi phí nếu chi phí thu thập biến phơi nhiễm cho một đơn vị cao • Cho phép đo lường các phơi nhiễm hiện tại chưa đo lường được

 Điểm yếu • Một số biến phơi nhiễm không thể đo lường bằng cách lưu trữ hồ sơ hay mẫu bệnh phẩm 25

26

Mục đích và thiết kế nghiên cứu trong nghiên cứu lâm sàng | Trang 13


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

Nghiên cứu nhiều đoàn hệ  Tương tự như nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu nhưng có ưu điểm là có thể khảo sát bệnh hiếm và khuyết điểm là có nhiều yếu tố gây nhiễu hơn

27

28

Mục đích và thiết kế nghiên cứu trong nghiên cứu lâm sàng | Trang 14


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

Điểm mạnh và điểm yếu của nghiên cứu cắt ngang  Điểm mạnh: • Không cần tốn thời gian để kết cuộc xảy ra • Ít tốn kém, có thể làm trước một nghiên cứu đoàn hệ mà không tốn kém thêm

 Điểm yếu: • Không rõ chiều liên quan thời gian • Những người đã mắc bệnh có thể bị loại khỏi nghiên cứu (do tử vong hay nghỉ việc) • Không phù hợp cho bệnh hiếm 29

30

Mục đích và thiết kế nghiên cứu trong nghiên cứu lâm sàng | Trang 15


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

Điểm mạnh của nghiên cứu bệnh chứng  Hiệu quả cho bệnh có tỉ suất mắc bệnh thấp

 Có thể nghiên cứu nhiều nguyên nhân của một bệnh  tạo ra giả thuyết

31

Điểm yếu của nghiên cứu bệnh chứng  Không xác định được tỉ lệ hiện mắc và tỉ suất mắc mới  Chỉ nghiên cứu được một kết cuộc duy nhất

 Để bị sai lệch • Sai lệch do chọn nhóm bệnh • Sai lệch do chọn nhóm chứng • Sai lệch thông tin: do ảnh hưởng của kết cuộc và do bản chất hồi cứu

32

Mục đích và thiết kế nghiên cứu trong nghiên cứu lâm sàng | Trang 16


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

Ưu và khuyết điểm của thiết kế bệnh bắt chéo  Ưu điểm: Ca bệnh làm nhóm chứng cho chính nó nên giảm yếu tố gây nhiễu và giảm sai số ngẫu nhiên  Khuyết điểm: Chỉ có thể nghiên cứu tác động ngắn hạn của kết cuộc

33

34

Mục đích và thiết kế nghiên cứu trong nghiên cứu lâm sàng | Trang 17


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

 NCT00115661 - Use of Rosiglitazone in the Treatment of Endometriosis  Study Type Design:Allocation Endpoint Classification Intervention Model Masking Primary Purpose

: Interventional Study : Non-Randomized : Safety/Efficacy Study : Single Group Assignment : Open Label : Treatment

35

rtrr

36

Mục đích và thiết kế nghiên cứu trong nghiên cứu lâm sàng | Trang 18


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

37

38

Mục đích và thiết kế nghiên cứu trong nghiên cứu lâm sàng | Trang 19


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

Các giai đoạn của nghiên cứu lâm sàng (Sec 312.21)  Giai đoạn 1 (phase 1) • Đánh giá tính an toàn (tác dụng phụ, chuyển hóa), dược động và dược động học • Trên người khỏe mạnh

 Giai đoạn 2 (Phase 2) • Đánh giá tính an toàn và hiệu quả lâm sàng của thuốc với thử nghiệm có kiểm soát • từ 100-300 bệnh nhân

 Giai đoạn 3 (Phase 3) • nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng để có bằng chứng xác định về hiệu quả thuốc đối chiếu với tác dụng phụ

 Giai đoạn 4 39

40

Mục đích và thiết kế nghiên cứu trong nghiên cứu lâm sàng | Trang 20


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

41

42

Mục đích và thiết kế nghiên cứu trong nghiên cứu lâm sàng | Trang 21


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

Thiết kế: bắt chéo - song song B

B

A

A

A

B 43

44

Mục đích và thiết kế nghiên cứu trong nghiên cứu lâm sàng | Trang 22


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

Thiết kế cụ thể cho nghiên cứu  Nghiên cứu can thiệp • Che dấu (Masking) 

Mở (open-labeL)

Mù đơn (single blind)

Mù đôi (double blind)

• Phân loại kết cuộc 

An toàn/hiệu lực (Safety/Efficacy Study )

An toàn (safety)

Hiệu lực (efficacy)

Hiệu quả (effectiveness) 45

 Mù đơn: • Bệnh nhân không biết loại điều trị của mình hoặc • Người đánh giá không biết thuốc điều trị

 Mù đôi: • Bệnh nhân và bác sĩ đều không biết loại điều trị được thực hiện

 Mù ba (?) • Bệnh nhân, bác sĩ, chuyên viên thống kê không biết điều trị được thực hiện • Bệnh nhân, bác sĩ, người đánh giá không biết điều trị được thực hiện

46

Mục đích và thiết kế nghiên cứu trong nghiên cứu lâm sàng | Trang 23


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

Nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng  Randomized controlled trial

 3 đặc tính: • Có can thiệp • Có nhóm chứng • Chia nhóm ngẫu nhiên

 Chia nhóm ngẫu nhiên 2 nhóm hoàn toàn tương đồng: sự khác biệt do tác đông của can thiệp 47

Thiết kế cụ thể cho nghiên cứu  Nghiên cứu can thiệp • Mô hình (can thiệp): Can thiệp trên  Một nhóm (Single group assignment)  Thiết kế song song (Parallel assignment)  Thiết kế bắt chéo (Cross-over assigment)

• Phân nhóm ngẫu nhiên  Không ngẫu nhiên (Non-randomized)  Ngẫu nhiên (Randomized)

48

Mục đích và thiết kế nghiên cứu trong nghiên cứu lâm sàng | Trang 24


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

49

Lí do thực hiện chia nhóm ngẫu nhiên  Loại bỏ hoàn toàn các yếu tố gây nhiễu với cỡ mẫu đủ lớn

 Cho phép thực hiện mù đôi trong thử nghiệm có nhóm chứng  Có thể áp dụng các công thức xác suất thống kê để ước lượng các tham số của hiệu quả điều trị

50

Mục đích và thiết kế nghiên cứu trong nghiên cứu lâm sàng | Trang 25


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

 Giả sử có một nghiên cứu thử nghiệm so sánh hiệu quả của Arimidex và Tamoxiphen là điều trị hỗ trợ trong ung thư vú di căn cục bộ. Yếu tố gây nhiễu là tình trạng của thụ thể hormon (HR) là dương hay âm. Giả định tỉ lệ HR+ là 80%.  Thực hiện chia nhóm ngẫu nhiên cho một trung tâm (dự kiến không có quá 100 bệnh nhân) phân tâng cho HR 51

Yêu cầu của việc chia nhóm ngẫu nhiên  Khi bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ nhận được một mã số và hộp thuốc tương ứng với mã số đó  Phải có danh sách chỉ định thuốc cho từng mã số của hộp thuốc

 Trong số hộp thuốc cho bệnh có HR+; số hộp thuốc có hoạt tính phải tương tương với số hộp thuốc giả dược;  Trong số hộp thuốc cho bệnh có HR-; số hộp thuốc có hoạt tính phải tương tương với số hộp thuốc giả dược;  Trong các hộp thuốc đi về từng trung tâm: số hộp thuốc có hoạt tính phải tương tương với số hộp thuốc giả dược; 52

Mục đích và thiết kế nghiên cứu trong nghiên cứu lâm sàng | Trang 26


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

Chia nhóm ngẫu nhiên  Có phân tầng theo yếu tố gây nhiễu hay không? • Trung tâm • Đặc tính dân số học của bệnh nhân • Bệnh nền; yếu tố nguy cơ;

 Trong từng tầng, chia nhóm ngẫu nhiên như thế nào • Ngẫu nhiên đơn • Ngẫu nhiên

53

Phương pháp ngẫu nhiên hóa  Ngẫu nhiên đơn (simple randomisation) • Hiếm được dùng - có thể gây mất cân đối giữa 2 ÐT

 Block chuyển vị ngẫu nhiên (random permuted block) • Xây dựng quy tắc mã hóa

54

Mục đích và thiết kế nghiên cứu trong nghiên cứu lâm sàng | Trang 27


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

Chọn mẫu ngẫu nhiên đơn  Số lẻ cho điều tra ARIMIDEX; số chẵn gán điều trị tamox  ARIMIDEX tamox ARIMIDEX ARIMIDEX ARIMIDEX tamox tamox ARIMIDEX Số ngẫu nhiên: 76795667 factor(runif(32)>0.5,labels=c("ARIMIDEX","tamox")) 55

Block chuyển vị ngẫu nhiên đơn 56

Mục đích và thiết kế nghiên cứu trong nghiên cứu lâm sàng | Trang 28


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

Chia nhóm ngẫu nhiên với block chuyển vị ngẫu nhiên  Số lẻ cho điều tra ARIMIDEX; số chẵn gán điều trị tamox  BAAB BABA

Số ngẫu nhiên: 76795667 57

58

Mục đích và thiết kế nghiên cứu trong nghiên cứu lâm sàng | Trang 29


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

Chuẩn bị danh sách ngẫu nhiên  Danh sách được chuẩn bị bởi một người độc lập (ABAAA ABBAA)  Danh sách này được sao làm nhiều bản • Một bản để lưu • Một bản được đưa cho một công ty dược để công ty  Đưa thuốc phù hợp vào hộp thuốc

 Ghi loại thuốc vào bao thư có đánh số

59

Nguy cơ (Risk) Số ca bệnh mới xảy ra trong quần thể trong một khoảng thời gian nhất định ____________________ Số người có nguy cơ mắc bệnh trong khoảng thời gian đó

 Nguy cơ là (tỉ số, tỉ lệ, tỉ suất)  Thường liên quan đến (một thời điểm, một khoảng thời gian)

 Có liên quan đến (biến cố, tình trạng)

 Mẫu số (dân số, không phải là dân số)

60

Mục đích và thiết kế nghiên cứu trong nghiên cứu lâm sàng | Trang 30


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

61

62

Mục đích và thiết kế nghiên cứu trong nghiên cứu lâm sàng | Trang 31


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

So sánh nguy cơ - Tỉ suất mắc mới – Nguy hại Số đo dịch tễ: • Nguy cơ (risk - Cummulative incidence proportion ) = số người có biến cố/ dân số nguy cơ Thời gian nguy cơ là tương đương hoặc Thời gian nguy cơ không quan trọng • Tỉ suất mắc mới (incidence rate) = số biến cố xảy ra/ tổng thời gian nguy cơ Cho phép thời gian nguy cơ thay đổi Nguy cơ trong một đơn vị thời gian là tương đương • Nguy hại (Hazard): tỉ suất phát bệnh tức thời Thời gian nguy cơ không tương đương giữa các đối tượng Nguy cơ tức thời có thể thay đổi thời gian 63

64

Mục đích và thiết kế nghiên cứu trong nghiên cứu lâm sàng | Trang 32


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

Số đo lường Viết tắt

Cách tính toán

Ý nghĩa

Tỉ số nguy cơ

RR

R1/R0

Nhóm được điều trị có nguy cơ bằng bao nhiêu phần so với nhóm chứng

Giảm nguy cơ tuyệt đối

ARR

R0-R1

Việc điều trị làm giảm nguy cơ bao nhiêu

Giảm nguy cơ tương đối

RRR

1-RR

Nhóm được điều trị giảm nguy cơ bằng bao nhiêu so với nhóm chứng

Số cần điều trị

NNT

1/ARR

Cần điều trị bao nhiêu người để giảm 1 trường hợp xảy ra biến cố

(Nguy cơ tương đối)

65

Mục đích và thiết kế nghiên cứu trong nghiên cứu lâm sàng | Trang 33


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

2

Giải phẫu và sinh lý của nghiên cứu lâm sàng | Trang 1


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

Nội dung  Giải phẫu của nghiên cứu  Sinh lí học của nghiên cứu  Dàn ý của một nghiên cứu

3

Giải phẫu của nghiên cứu  Câu hỏi nghiên cứu  Tổng quan và ý nghĩa  Thiết kế nghiên cứu • Khung thời gian • Tiếp cận dịch tễ học

 Đối tượng nghiên cứu • Tiêu chuẩn lựa chọn • Thiết kế mẫu

 Biến số • Biến dự báo (predictor variable) – phơi nhiễm (exposure ) • Biến Kết cuộc (outcome variable) • Biến gây nhiễu (confounding variables)

 Phương pháp thống kê: Giả thuyết; cỡ mẫu; phương pháp phân tích 4

Giải phẫu và sinh lý của nghiên cứu lâm sàng | Trang 2


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

Câu hỏi nghiên cứu  Câu hỏi nghiên cứu phải cụ thể: • Trả lời bằng con số hay có/không. • Khái niệm phải rõ ràng

 Câu hỏi nghiên cứu mới và lí thú • Who care? So what?

 Câu hỏi nghiên cứu cho nghiên cứu tốt: • Tiêu chuẩn FINER 5

Câu hỏi nghiên cứu  Câu hỏi nghiên cứu nào là cụ thể? • Tình hình đái tháo đường như thế nào? • Tỉ lệ hiện mắc đái tháo đường ở người trưởng thành thành phố Hồ Chí Minh là bao nhiêu? • Có nên thay đổi cách điều trị đái tháo đường hiện nay hay không? • Ở bệnh nhân đái tháo đường, điều trị tích cực (HbA1c <6.0 %) có làm cải thiện tỉ lệ sống còn của bệnh nhân hay không so với điều trị tiêu chuẩn (HbA1c <6.5 %)? 6

Giải phẫu và sinh lý của nghiên cứu lâm sàng | Trang 3


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

7

8

Giải phẫu và sinh lý của nghiên cứu lâm sàng | Trang 4

8


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

Đặt câu hỏi nghiên cứu cho những nghiên cứu sau? So what test?  NCT00636688 – Tác động của thay đổi lối sống lên rối loạn cương ở đàn ông béo phì: Một thử nghiệm có nhóm chứng ngẫu nhiên  NCT01299623 – Giáo dục phòng ngừa ung thư vú

 NCT01331811 – Cải thiện chẩn đoán lao ở trẻ em nhiễm HIV ở châu Á (Cambodia, Vietnam) và châu Phi (Burkina Faso, Cameroon)  NCT01049750 – Tỉ lệ hiện mắc và yếu tố nguy cơ của rối loạn cương ở bệnh nhân đái tháo đường type 2  NCT00874679 - REPEAT – Cảm nhận đời thật về hiệu quả của hiệu lực, thái độ, mức độ hài lòng và an toàn trong điều trị Levitra. 9

Tiêu chuẩn FINER

10

Giải phẫu và sinh lý của nghiên cứu lâm sàng | Trang 5


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

Tổng quan và ý nghĩa  Đặt nghiên cứu trong bối cảnh và lí do của nghiên cứu  Hiểu biết hiện tại? những nghiên cứu trước đó

 Tại sao chủ đề nghiên cứu quan trọng? Phát hiện của nghiên cứu giúp giải quyết vấn đề như thế nào?  Tổng quan có thể giúp điều chỉnh câu hỏi nghiên cứu

11

Thiết kế  Một câu hỏi nghiên cứu có thể trả lời bằng nhiều cách khác nhau  RCT là thiết kế tốt nhất để đánh giá căn nguyên của bệnh và hiệu quả của can thiệp thiệp điều trị  Tuy nhiên nghiên cứu quan sát có thể là tốt hơn và lựa chọn khả thi duy nhất trong nhiều tình huống  Vì vậy trong quá trình nghiên cứu, người ta sàng lọc dần các giả thuyết nghiên cứu từ các thiết kế có cấp độ thấp lên các thiết kế có cấp độ cao

 Nghiên cứu đoàn hệ là thiết kế tốt nhất để đánh giá tiên lượng của bệnh 12

Giải phẫu và sinh lý của nghiên cứu lâm sàng | Trang 6


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

13

14

Giải phẫu và sinh lý của nghiên cứu lâm sàng | Trang 7


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

15

16

Giải phẫu và sinh lý của nghiên cứu lâm sàng | Trang 8


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

17

 Đây là một nghiên cứu cắt ngang về thói quen ăn uống ở người từ 50-69 tuổi có tiền sử CHD, được tiếp theo là một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu để xem có phải ăn cá có liên quan đến giảm nguy cơ của các biến cố mạch vành sau đó.

18

Giải phẫu và sinh lý của nghiên cứu lâm sàng | Trang 9


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

Đối tượng nghiên cứu  Tiêu chuẩn đưa vào và tiêu chuẩn loại trừ  Nhằm: • Đối tượng phù hợp nhất với câu hỏi nghiên cứu: 

Tiêu chuẩn đưa vào phù hợp với câu hỏi nghiên cứu

Loại bỏ các trường hợp khó khăn khi thu thập số liệu

Loại bỏ các trường hợp có thể ảnh hưởng đến kết cuộc

Loại bỏ các trường hợp nguy hiểm, vi phạm y đức

• Đủ đối tượng nghiên cứu

19

Biến số nghiên cứu  Thang đo của biến số: • Hãy đưa ra biến số ở các thang đo khác nhau đối với hút thuốc lá, ăn cá

 Biến số trong nghiên cứu phân tích: • Biến dự báo (phơi nhiễm) • Biến kết cuộc • Biến gây nhiễu 20

Giải phẫu và sinh lý của nghiên cứu lâm sàng | Trang 10


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

Phương pháp thống kê  Giả thuyết nghiên cứu: • Là một câu trả lời dự kiến hợp lí cho câu hỏi nghiên cứu

 Cỡ mẫu • Được tính từ câu hỏi nghiên cứu chính hay giả thuyết nghiên cứu chính

 Phương pháp phân tích thống kê 21

Giả thuyết nghiên cứu?  Là một câu trả lời dự kiến hợp lí cho câu hỏi nghiên cứu

22

Giải phẫu và sinh lý của nghiên cứu lâm sàng | Trang 11


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

Câu hỏi nghiên cứu & Giả thuyết nghiên cứu: sử dụng thí dụ của TORCH TORCH: Câu hỏi: Kết hợp đồng vận beta tác dụng kéo dài và corticosteroid hít có làm giảm tử vong ở bệnh nhân COPD so với điều trị placebo hay không? Giả thuyết: Kết hợp đồng vận beta tác dụng kéo dài (LABA) và corticosteroid hít (ICS) làm giảm tử vong ở bệnh nhân COPD so với điều trị placebo 23

Giả thuyết nghiên cứu  Giả thuyết nghiên cứu là sự tiên đoán về mối quan hệ giữa một hay nhiều yếu tố với vấn đề nghiên cứu •

Kết hợp LABA + ICS làm giảm tử vong ở bệnh nhân COPD so với điều trị placebo

 Giả thuyết nghiên cứu nên đầy đủ các thành phần PICO - PECO P (Populaion) • I (Intervention) – E (exposure) • C (Control) • O (Outcome) •

24

Giải phẫu và sinh lý của nghiên cứu lâm sàng | Trang 12


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

Giải phẫu và sinh lí của nghiên cứu lâm sàng (2) Sinh lí của nghiên cứu lâm sàng

25

Nội dung  Giải phẫu của nghiên cứu: • Nghiên cứu gồm những phần nào: câu hỏi nghiên cứu, tổng quan, thiết kế, đối tượng, biến số nghiên cứu và phân tích thống kê

 Sinh lí học của nghiên cứu • Cơ chế hoạt động, mối liên quan giữa các thành phần của nghiên cứu

 Dàn ý của một nghiên cứu 26

Giải phẫu và sinh lý của nghiên cứu lâm sàng | Trang 13


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

Sinh lí của nghiên cứu  Sinh lí nghiên cứu là cơ chế hoạt động của nghiên cứu. Các kết quả của nghiên cứu được sử dụng để suy diễn những gì xảy ra trong mẫu nghiên cứu (tính giá trị bên trong) và những biến cố ở thế giới bên ngoài (giá trị bên ngoài). Khó khăn chính là thiết kế và thực hiện kế hoạch nghiên cứu và nhằm kiểm soát 2 đe dọa chính của suy luận này: sai số ngẫu nhiên do cơ hội và sai số hệ thống (sai lệch)

27

Sinh lí của nghiên cứu

• Tỉ lệ người thường xuyên dùng dầu cá bổ sung ở những người bị bệnh mạch vành tim • Trong một mẫu gồm các bệnh nhân đến khám tại phòng khám được chọn, đã có chẩn đoán bệnh mạch vành tim, tỉ lệ báo cáo với sử dụng dầu cá là bao nhiêu trong số những người đồng ý trả lời bộ câu hỏi tự điền 28

Giải phẫu và sinh lý của nghiên cứu lâm sàng | Trang 14


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

 Tỉ lệ người thường xuyên dùng dầu cá bổ sung ở những người bị bệnh mạch vành tim  Trong một mẫu gồm các bệnh nhân đến khám tại phòng khám được chọn, đã có chẩn đoán bệnh mạch vành tim, tỉ lệ báo cáo sử dụng dầu cá là bao nhiêu trong số những người đồng ý trả lời bộ câu hỏi tự điền 29

30

Giải phẫu và sinh lý của nghiên cứu lâm sàng | Trang 15


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

31

Áp dụng trong thiết kế nghiên cứu  Mối quan hệ giữa câu hỏi nghiên cứu (research question), kế hoạch nghiên cứu (study plan) nghiên cứu thực sự (actual study).  Các bước: • Câu hỏi nghiên cứu • Dàn ý nghiên cứu (outline) • Đề cương nghiên cứu (protocol) • Hướng dẫn tác nghiệp (operations manual) 32

Giải phẫu và sinh lý của nghiên cứu lâm sàng | Trang 16


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

33

34

Giải phẫu và sinh lý của nghiên cứu lâm sàng | Trang 17


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

35

36

Giải phẫu và sinh lý của nghiên cứu lâm sàng | Trang 18


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

37

38

Giải phẫu và sinh lý của nghiên cứu lâm sàng | Trang 19


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

39

Giải phẫu và sinh lý của nghiên cứu lâm sàng | Trang 20


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

XÂY DỰNG CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Câu hỏi nghiên cứu Điểm thách thức của tìm kiếm một câu hỏi nghiên cứu là sự khó khăn để tìm được một câu hỏi nghiên cứu quan trọng mà có thể chuyển thành một nghiên cứu khả thi và có giá trị khoa học.

2

Xây dựng câu hỏi nghiên cứu | Trang 1


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

3

Câu hỏi nghiên cứu trong bối cảnh

 Có bối cảnh về tri thức, tài chính, thể chế và tổ chức

khi câu hỏi nghiên cứu được đặt ra và trả lời  Mức độ quan tâm về tri thức  Đề tài phù hợp với những thách thức lâm sàng hay chính

sách y tế  Bối cảnh tổ chức: 

Đề tài thuộc một bộ môn dễ thực hiện hơn

Làm việc ở bệnh viện dễ ghi nhận những bệnh nhân nặng hơn; làm việc ở cơ sở chăm sóc ban đầu dễ thực hiện nghiên cứu đoàn hệ

4

Xây dựng câu hỏi nghiên cứu | Trang 2


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

Các bước hình thành câu hỏi nghiên cứu  Tổng quan y văn để xác định mức độ nghiên cứu của

đề tài trước đây – xác định tính mới của đề tài  Hỏi đồng nghiệp và kiểm tra có nghiên cứu nào

đang tiến hành  Viết dàn ý để cụ thể hóa ý tưởng – viết giả thuyết

nghiên cứu  Tham khảo ý kiến của người hướng dẫn

5

Xuất phát của câu hỏi nghiên cứu A. Phát hiện vấn đề từ thực tiễn

B. Khảo sát có hệ thống y văn để phát hiện vấn đề:  Trong khi chuẩn bị “hướng dẫn điều trị” hoặc đánh giá

chăm sóc y tế  Đọc y văn, đặc biệt các bài báo tổng quan

C. Ứng dụng một kĩ thuật mới vào nghiên cứu D. Đánh giá lại một kĩ thuật mới

6

Xây dựng câu hỏi nghiên cứu | Trang 3


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

A- Dựa trên kinh nghiệm

Xuất phát của câu hỏi nghiên cứu Đối với bác sĩ lão luyện:  Câu hỏi nghiên cứu thường phát sinh từ việc phát hiện

những vấn đề đã quan sát trong thực tiễn của mình hay những người khác. Đối với bác sĩ trẻ:  Chiến lược cần thiết cho bác sĩ trẻ là làm việc với một bác

sĩ/ nhà khoa học có kinh nghiệm có thời gian và đồng ý làm việc với mình một cách đều đặn

7

8

Xây dựng câu hỏi nghiên cứu | Trang 4


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

 Sử dụng chaperone trong khám phụ khoa  Điều trị “cứu vớt” ở bệnh nhân K phổi  Phẫu thuật nội soi cắt túi mật ở bệnh nhân lớn tuổi

9

Làm thế nào để nhanh chóng có kinh nghiệm 1- Quan sát chặt chẽ bệnh nhân là một nguồn các câu hỏi quan trọng cho nghiên cứu mô tả. 2- Giảng dạy tạo cảm hứng cho các câu hỏi: 

Khi chuẩn bị bài trình bày

Trong khi thảo luận với các học viên

10

Xây dựng câu hỏi nghiên cứu | Trang 5


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

B- Khảo sát có hệ thống y văn để tìm vấn đề Nguồn gốc các ý tưởng mới: 1.

Y văn

2.

Câu lạc bộ đọc báo

3.

Hội thảo; Hội nghị quốc gia

11

12

Xây dựng câu hỏi nghiên cứu | Trang 6


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

C- Ứng dụng các kĩ thuật mới giúp tạo ra các câu hỏi nghiên cứu mới Thí dụ câu hỏi nghiên cứu mới:  Áp dụng kĩ thuật từ một lãnh vực khác sang lãnh vực mới có

thể cho câu hỏi nghiên cứu:  Sử dụng thiết bị điện tử để ghi nhận số lần dùng thuốc  Sử dụng băng thấm để đo lường lượng máu mất sau sinh  Sử dụng máy tính xách tay để ghi nhận thông tin

13

Ứng dụng các kĩ thuật mới giúp tạo ra các câu hỏi nghiên cứu mới Thí dụ câu hỏi nghiên cứu mới: 

Sự phát hiện ra Cotinine : Cotinine là một chất chuyển hóa của nicotine, có thời gian bán hủy 20 giờ và là chất đánh dấu sinh học cho phơi nhiễm với khói thuốc lá:

Đánh giá giá trị của bộ câu hỏi về hút thuốc lá

Đánh giá ảnh hưởng của hút thuốc lá thụ động lên trầm cảm, hen suyễn, COPD, ung thư phổi, HDL-C, LDL-C

Đánh giá hiệu quả các can thiệp chống hút thuốc lá 14

Xây dựng câu hỏi nghiên cứu | Trang 7


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

D- Liên quan đến phát triển chính sách: đánh giá mọt dịch vụ mới hay một phương pháp làm việc mới đặc biệt quan trọng 

Nghiên cứu về quy mô của chấn thương

Nghiên cứu các bệnh lí mạn tính

Quy định mới của FDA về sử dụng LABA

15

E- Giữ cho trí tưởng tượng bay bổng 

Sáng tạo đóng vai trò quan trọng trong tạo ra câu hỏi nghiên cứu.

Tưởng tượng một câu trả lời mới cho câu hỏi nghiên cứu cũ. 

G-spot

Liên quan trọng lượng sơ sinh và trọng lượng mẹ

16

Xây dựng câu hỏi nghiên cứu | Trang 8


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

• Thực tiễn: Tỉ lệ đái tháo đường ở VN 4-6% dự kiến ở biên hòa có thể cao hơn - tỉ lệ đái tháo đường ở TP Biên hòa • Khảo sát chất lượng cuộc sống bệnh nhân sau mổ đục thể thủy tinh và các yếu tố ảnh hưởng • Mức độ phù hơp của chỉ định mổ? Tỉ lệ sinh mổ ở sản phụ ở quận 3? 17

F- Lựa chọn người hướng dẫn 

Người hướng dẫn trao đổi thông tin, khích lệ các ý tưởng sáng tạo, đưa ra lời khuyên từ kinh nghiệm

Giúp mở rộng quan hệ, tìm tài trợ

18

Xây dựng câu hỏi nghiên cứu | Trang 9


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

Đặc điểm của câu hỏi lâm sàng tốt I- Khả thi - Feasible II- Có quan tâm – Interesting III- Mới - Novelty III- Hợp đạo đức - Ethical IV- Phù hợp - Relevant

19

I- Tính khả thi

1- Số đối tượng cần thiết  Ước tính cỡ mẫu cần thiết  Ước tính số đối tượng: • Có được cho nghiên cứu • Số bị loại ra • Số từ chối • Mất theo dõi

N.B – Để không bị ước lượng lạc quan, nên làm nghiên cứu dẫn đường

20

Xây dựng câu hỏi nghiên cứu | Trang 10


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

Nếu số đối tượng có vẻ không đủ, có một số chiến lược có thể xem xét:  Mở rộng tiêu chuẩn đưa vào  Bỏ đi những tiêu chuẩn loại trừ không cần thiết

 Kéo dài thời gian nghiên cứu  Dùng phương pháp đo lường chính xác hơn

21

2- Có đủ năng lực kĩ thuật Nhà nghiên cứu phải có:  Kĩ năng  Thiết bị  Kinh nghiệm cần thiết để huy động đối tượng, đo lường biến số và

quản lí số liệu • Chiến lược đơn giản nhất là sử dụng cách tiếp cận quen thuộc và

đã được sử dụng (bộ câu hỏi) • Xây dựng một cách tiếp cận mới là tốn thời gian và không đáng

tin cậy • Cần phải có kinh nghiệm và tư vấn. • Nên đưa một nhà thống kê vào làm thành viên của nhóm nghiên

cứu từ bắt đầu của quá trình nghiên cứu. 22

Xây dựng câu hỏi nghiên cứu | Trang 11


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

3- Thời gian và chi phí chấp nhận được  Cần ước lượng chi phí cho mỗi thành phần của dự án

nghiên cứu  Thời gian và chi phí cần thiết thường vượt quá con số

được dự trù.  Xem xét một thiết kế ít tốn kém hơn hoặc tìm thêm tài

trợ.  Nếu nghiên cứu tốn thời gian hay quá tốn kém, cần phải

phát hiện điều này sớm để thay đổi hay hủy bỏ kế hoạch nghiên cứu trước khi quá muộn (chi phí quá nhiều). 23

4- Quy mô vừa phải  Tốt nhất là thu hẹp quy mô của nghiên cứu và tập trung

vào mục tiêu cụ thể nhất  Vấn đề phát sinh khi nhà nghiên cứu muốn đạt được

nhiều thứ, tiến hành trên một số rất lớn đối tượng để trả lời quá nhiều câu hỏi nghiên cứu.

24

Xây dựng câu hỏi nghiên cứu | Trang 12


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

II- Có quan tâm Một nhà nghiên cứu phải chỉ được đối tượng có mối quan tâm đến kết quả của câu hỏi nghiên cứu. Người quan tâm có thể là: - Bệnh nhân

- BS Lâm sàng; điều dưỡng, nữ hộ sinh - Người quyết định chính sách y tế; CB YTCC - Nhà nước; tổ chức quốc tế - Nhà nghiên cứu Nghiên cứu được nhiều người quan tâm góp phần vào tính khả thi của nghiên cứu. 25

III- Mới  Một nghiên cứu tốt phải mới: Góp phần vào kiến thức mới.

 Mặt khác, một câu hỏi nghiên cứu không nhất thiết phải hoàn

toàn mới. • Có thể để kiểm tra quan sát trước đó có lập lại được hay không? • Xem phát hiện trong một quần thể có thể áp dụng cho một quần thể

khác hay không? • Kĩ thuật đo lường mới (hoặc cải tiến cho tốt hơn) có làm sáng tỏ được

mối quan hệ giữa yếu tố nguy cơ và bệnh hay không?

 Một nghiên cứu xác nhận là hữu dụng nếu nó tránh được

điểm yếu trong nghiên cứu trước đó.

26

Xây dựng câu hỏi nghiên cứu | Trang 13


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

27

IV- Hợp đạo đức  Một câu hỏi nghiên cứu phải hợp đạo đức.

 Nếu câu hỏi nghiên cứu gây ra nguy cơ không chấp

nhận được hay xâm phạm tính riêng tư, nhà nghiên cứu phải tìm cách khác để trả lời câu hỏi nghiên cứu.  Nếu không chắc là nghiên cứu có hợp đạo đức hay

không: thảo luận với một bác sĩ có kinh nghiệm hơn hay người có kinh nghiệm làm việc với hội đồng đạo đức trong NCKH. 28

Xây dựng câu hỏi nghiên cứu | Trang 14


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

V- Tính xác hợp Một cách tốt để xem nghiên cứu có xác hợp hay không (so what test):  Tưởng tượng xem những kết quả khác nhau có thể xảy

ra. Xem những kết quả này đóng góp cho: • Sự tiến bộ của kiến thức khoa khọc • Ảnh hưởng việc chẩn đoán và điều trị bệnh nhân • Ảnh hưởng đến chính sách y tế • Ảnh hưởng đến các nghiên cứu tiếp theo

29

Xây dựng câu hỏi nghiên cứu và kế hoạch nghiên cứu  Điều quan trọng là viết ra câu hỏi nghiên cứu và 1-2

trang phác thảo kế hoạch nghiên cứu ở giai đoạn sớm.  Điều này buộc nhà nghiên cứu sáng tỏ ý tưởng của mình

và phát hiện ra những vấn đề cần phải chú tý thêm.

30

Xây dựng câu hỏi nghiên cứu | Trang 15


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

Các vướng mắc và các giải pháp  Có lời khuyên tốt từ • • • •

Ít nhất một nhà khoa học có kinh nghiệm Đại diện từ tất cả các chuyên ngành chính Chuyên gia định hướng tìm chủ đề và lựa chọn kĩ thuật đánh giá Những người có công bố từ lãnh vực nghiên cứu

 Hiệu chỉnh kế hoạch nghiên cứu • Kế hoạch nghiên cứu – góp ý từ đồng nghiệp • Nghiên cứu thử - số lượng, chấp thuận của đối tượng nghiên cứu • Thay đổi phương thức xét nghiệm

31

Câu hỏi nghiên cứu chính và phụ Nhiều nghiên cứu có nhiều câu hỏi nghiên cứu. Thí dụ:  Tác động của can thiệp lên một số các kết cuộc.  Điều trị tăng cholesterol với statin có thể làm giảm

nguy cơ đột quỵ, giảm nguy cơ bệnh mạch vành, giảm nguy cơ tử vong, giảm bề dày trung nội mạc (IMT);  Ai có khả năng dung nạp với statin tốt hợp?

32

Xây dựng câu hỏi nghiên cứu | Trang 16


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

Ưu điểm của thiết kế nghiên cứu với nhiều câu hỏi nghiên cứu

Trả lời nhiều câu hỏi nghiên cứu trong một thiết kế nghiên cứu là tiết kiệm chi phí?

33

Khuyết điểm  Thiết kế phức tạp  Thực hiện nghiên cứu sẽ bị sai sót  Rút ra kết luận thống kê từ nhiều giả thuyết nghiên

cứu

34

Xây dựng câu hỏi nghiên cứu | Trang 17


Khóa đào tạo “Câu hỏi nghiên cứu và phác thảo nghiên cứu” HOSREM & Đại học Y Dược TPHCM, ngày 5-6/5/2012

Chiến lược hợp lí  Xây dựng một câu hỏi nghiên cứu chính duy nhất

tập trung vào phát triển kế hoạch nghiên cứu.  Điều này có thể được bổ sung với nhiều câu hỏi

nghiên cứu mà cũng có thể đưa ra kết luận có giá trị

35

Nghiên cứu chuyển dịch (translational research)  Đưa nghiên cứu cơ bản vào nghiên cứu lâm sàng (T1) • NCV cần kiến thức về khoa học cơ bản • NCV cần hiểu các khía cạnh có liên quan lâm sàng

 Đưa nghiên cứu lâm sàng vào cộng đồng (T2) • Cần hiểu biết về cộng đồng: nhóm có nguy cơ cao, nhóm ít tiếp cận y tế • Sử dụng phương pháp mẫu cụm • Sử dụng phương pháp tiệm cận

36

Xây dựng câu hỏi nghiên cứu | Trang 18


Bài tập thiết kế nghiên cứu Mục tiêu: hiểu, phân biệt và xác định được ưu và khuyết điểm của những loại thiết kế dịch tễ khác nhau. 1. Đọc đoạn văn sau. Xác định thiết kế nghiên cứu và xác định số đo dịch tễ nào (HR, RR, RRR, ARR, NNT, IRR, incidence rate, prevalence rate, ) có thể ước lượng từ nghiên cứu này. Hãy giải thích lựa chọn của bạn a. Chọn ngẫu nhiên 1/10 cư dân thành phố bằng cách chọn ngẫu nhiên từ danh bạ điện thoại. Bộ câu hỏi tự điền được gửi đến những người này và đề nghị ghi tuổi, giới, thói quen hút thuốc lá, triệu chứng hô hấp trong 7 ngày trước. Khoảng 20% các bộ câu hỏi được hoàn tất và gửi trả về. Khoảng 10% người trả lời cho biết có triệu chứng hô hấp trên. b. 1500 nhân viên của một công ty máy bay được khám lần đầu năm 1951 và khẳng định không bị mắc bệnh mạch vành (CAD). Các ca bệnh CAD mới được xác định bằng cách khám lại mỗi lần cách nhau 3 năm và thông qua giấy chứng tử. Cuối nghiên cứu, nhà nghiên cứu so sánh tỉ suất mắc mới ở nhóm lao động chân tay và lao động trí óc. c. Một mẫu ngẫu nhiên những người lớn tuổi ít vận động trung niên được chọn lọc từ bốn khu vực tổng điều tra dân số và mỗi người được khám phát hiện bệnh mạch vành (CAD). Tất cả những người không có bệnh được chia ngẫu nhiên vào nhóm tham gia chương trình 2 năm tập luyện aerobic hoặc nhóm tham gia chương trình 2 năm phòng ngừa bệnh viêm khớp tập luyện aerobic. Cả 2 nhóm đều được quan sát mỗi nửa năm để tìm số bệnh mới mắc CAD. d. Một phụ nữ 39 tuổi đến khám với đau họng nhẹ, sốt, mệt và nhức đầu và được điều trị với penicillin,vì nghĩ rằng bị nhiễm trùng liên cầu. Bà trở lại sau 1 tuần với triệu chứng cao huyết áp, sốt, phát ban và đau bụng. Bà này đáp ứng tốt với chloramphenicol sau khi được chẩn đoán là sốt đốm vùng núi Rocky (Rocky Mountain spotted fever) e. 50 bệnh nhân bị ung thư tuyến giáp được xác nhận và khảo sát bằng cách phỏng vấn bệnh nhân để xác định phơi nhiễm phóng xạ trước đó. f. Những bệnh nhân được nhập viện vì ung thư dạ dày và những bệnh nhân không có chẩn đoán ung thư được phỏng vấn về tiền căn nhai trầu thuốc. So sánh tỉ lệ nhai trầu thuốc giữa hai nhóm. g. Số liệu về thu nhập trung vị của hộ trong khu vực tổng điều tra dân số (khu phố) trong một quận ở Hoa kì được ghi nhận từ Điều tra dân số hiện tại của Tổng cục Tổng điều tra dân số. Mức độ ô nhiễm không khí được ghi nhận cũng đo lường trong cùng khu vực tổng điều tra dân số đó trong khoảng thời gian một tháng. Số liệu được phân tích sử dụng hệ thống thông tin địa lí (GIS) để tạo ra bản đồ cho thấy ô nhiễm và mức thu nhập theo khu vực tổng điều tra dân số. 2. Bạn có giả thuyết nghiên cứu là người lái xe ô tô thường ngủ ít hơn 6 giờ/đêm bị tăng tỉ lệ tử vong do tai nạn xe. Giả sử bạn chọn thiết kế nghiên cứu bệnh chứng để kiểm tra giả thuyết này. Xem xét:

Bài tập thiết kế nghiên cứu

1


- Làm thế nào để định nghĩa một ca bệnh? Có điểm gì đặc biệt cần xem xét? - Bạn sẽ tìm ca bệnh ở đâu - Hãy chỉ ra quân thể phù hợp để chọn nhóm chứng - Bạn sẽ phải ghi nhận, một cách thống nhất, những biến số nào ở những người tham gia nghiên cứu - Những khó khăn gì gập phải khi bạn đo lường những đặc tính này 3. Bạn đã có một giả thyết là cải thiện bữa ăn trưa ở trường tiểu học sẽ giảm tỉ lệ béo phì ở học sinh. Bạn chọn ngẫu nhiên 6 trường tiểu học ở NC tham gia tham gia vào nghiên cứu này. Suy nghĩ thiết kế thử nghiệm can thiệp ở mức độ mỗi nhóm để kiểm định giả thuyết. Xem xét: a. Đơn vị phân tích của bạn là gì? b. Đơn vị đo lường của bạn là gì (suy nghĩ loại đo lường nào bạn cần có để đánh giá hiệu quả của can thiệp) c. Bạn quyết định gán cho mỗi trường tiểu học vào nhóm can thiệp hay nhóm chứng bằng cách chưa nhóm ngẫu nhiên. Vấn đề nào có thể xảy ra? Bạn đề nghị phương pháp chia nhóm can thiệp nào tốt hơn để khắc phục vấn đề này. 4. Tâm quan trọng của chia nhóm ngẫu nhiên trong thử nghiệm can thiệp và đó đóng vai trò gì? 5. Từ "ngụy biện sinh thái" có nghĩa là gì? 6. Những thiết kế nghiên cứu khác nhau có các ưu điểm và khuyết điểm riêng. So sánh thiết kế bệnh chứng và đoàn thệ với các yếu tố sau cho một nghiên cứu thu thập số liệu mới a. Chi phí b. Thời gian cần thiết để hoàn thành nghiên cứu c. Hiệu năng (hiệu quả kinh tế để thu thập thông tin cho mỗi đối tượng) d. Vấn đề thiết kế e. Khó khăn khi thu thập thông tin f. Sai lệch g. Con số có thể ước lượng

Bài tập thiết kế nghiên cứu

2


Appendix: derivation of sensitivity formula N=number of women having triple test; p=prevalence of Down's syndrome; p*N=total number of fetuses with Down's syndrome; DR=detection rate; FPR=false positive rate; p*N*DR*AR=number of women with true positive results who have amniocentesis; (1-p)*N*FPR*AR= number of women with false positive results who have amniocentesis; p*N*DR*AR=number having an abortion (all positive amniocentesis results); TT=cost of triple test per person; Am=cost of amniocentesis; Ab=cost of abortion; AR= amniocentesis acceptance rate. The total cost of avoiding the birth of all detected fetuses with Down's syndrome has three components: the cost of the triple test (TT*N); the cost of amniocentesis in all women with true positive results or false positive results; and the cost of abortion. Total cost =TTF*N+Am*[p*N*DR+(1-p)*N*FPR]*AR +Ab*p*N*DR*AR Average cost =Total cost/Number of births avoided

=TT*N+Am*[p*N*DR+(l-p)*N*FPR)]*AR +Ab*p*N*DR*AR

p*N*DR*AR Am*FPR =TTr(1/AR) P*DR +Am p*DR +Ab The only term that varies as the acceptance rate (AR) changes is the one on the left. Assuming an acceptance rate of 75% as in table III this term is: TT(l/AR) TT(1/075) TTF(133) p*DR PR P * DR Thus changes in acceptance rate affect the average cost according to the formula given in the text: Change in average cost=(cost per triple test) (1/AR-1-33)/ (prevalence rate) (detection rate). I Ferguson-Smith Ai. NcLral tube defects and l)own's syndrome: a success and a failure. In: Screening firrtal and genetic abnormality. London: King's Fund Centre, 1987. 2 Hagard S. Carter FA. Preventing the birth ot infants with D)own's syndrome: a cost benefit analysis. BAI 1976;i:753-6.

3 Wald NS, Cucklec HS. Recent advances in scrcning for Down's syndrome and nctral tuLbe defects. In: Rodeck C, ed. Balllaere's clhnical obstetrics and gvnacologs'. Vol 1. No 3. London: Bailliere T'indall, 1987: 649-76. 4 McGrothcr (.W, larshall BS. Recent trcnds in incidence, mortality and survival in lDown's syndrome. 731cent Defic Res 1990;34:49-57. 5 Wald NJ, (Cucklc HS, D)ensem JWV, ti al. Mlaternal serum screening for Down's syndrorme in early pregnanicy. BM7 1988;297:883-7. 6 AMcKeown ''. V'alidation of screcning proccdturcs. In: Screening in medical care: rcvievteing the evidence, a collection of' essaYs. London: Oxford Universit' Press, 1968. 7 Henderson JB. Economic evaluation of screening for fetal and genetic abnormality. In: Screening for feial and genetic abnornmality. ILondon: King's Fund Centre, 1987. 8 Sadovnic Al), Baird PA. A cost-benefit analysis of prenatal detection of Down's syndrome and neural tube deflects in older mothers. Am7 Med f;enet

1981:10:367-78. 9 Gill AM, AlMirdav V, Slack J. An economic appraisal of screening for Down's syndromc in prcgnancy using maternal age and serum alpha f'etoprotein

concentratioti. Soc SciAled 1987:24:725-31. 10 Callan J. 'I'he econimics oJl pre-natal screening. York: Centre for Health Economics, Unis'ersitv of York, 1988. D)isCLIssion paper No 42.) 11 Drtimmond MEF, Stoddart GL, 'I'orrancc GW. Methods for the economic c'valuatioin otfhialth care prcograms. Oxfctrd: Oxford University Press, 1987. 12 Cartmill RS, 'I'hornton JG, Williams J, Holding S, Lilford RJ. Clinical experience with thc triple test fcr Down's syndrome screeening. 7Jornal of Perinaialeludtcine 1991 (in press). 13 Dowie J. Irofssiontul judgement, tntroductorvp iext S. D321. Milton Keynes: Open Uniscrsity, 1987:9. 14 Richards AM. .Some reflections on f'etal diagnosis. In: Screenling for fetal and genetic abncirmallits. London: King's Flund Centre, 1987. 15 King's Fund Forum Consensus Statement. Screening for fttal and genetic abnormalitv. London: King Edward's Hospital Fund for Londoili, 1987. 16 Drummond 1 Personal view. BM7 1988:296:566. 17 Weinstein MIC, 'ineberg H\, Elstcin AS, et al. Clinical decistott analvst1s. Philadelphia: WI B Saunders, 1980. 18 Kassiner JP, Moskowitz AJ, Lau J, I'ark S(i. Decision analysis: a prrogress report. Ann Intern Med 1987;106:275-91. 19 Doubilet P, MScNeil BJ. Clinical decision making. Med Care 1985;23:648-62. 20 Schwartz WB. D)ecision analysis: a look at the chief complaints. N Englj Mled

1979;300:556-9. 21 'Fhornton J(G. D)ecision analy,sis in prenatal diagnosis: measuring patients' values. In: .ilfsord RJ, ed. Prenatal diagnosis and prognosis. London: Butterworths, 1990. 22 Pauker SP, Paukcr SG. Prenatal diagnosis: a directise approach to genetic counsclling using decision analysis. V'ale 7 Diol ed 1977;50:275-87. 23 Pauker SP, I'auker SG. The amniocentesis decision: ten years of decision analytic experience. March of Dimes Birth Defects Foundation, birth deJects:

origtnal article series, 1987;23: 151-69.

(Accepted 21 Februarv 1991 )

Critical appraisal of published research: introductory guidelines F G R Fowkes, P M Fulton

Department of Community Medicine, University of Edinburgh, Medical School, Edinburgh EH8 9AG F G R Fowkes, FRCPED, reader P M Fulton, FRCPED, senior lecturer Correspondence to: Dr Fowkes. BMJ 1991;302:1136-40

1136

Reading medical journals can be time consuming, and most doctors have become adept at skimming contents by reading titles and perusing abstracts. Getting to grips with the details of papers and conducting a critical appraisal of the research may be a task many find difficult because they are not research experts and have not had training in the appraisal of papers during medical education. This difficulty may be particularly acute for junior doctors embarking on their first research towards a higher degree. The purpose of appraising a paper is to discover if the methods and results of the research are sufficiently valid to produce useful information. The prime objective is not necessarily to assess the authors; sometimes a research project may be the best which could be carried out but, because of the unforseen difficulties, the results are of limited value. Neither is the purpose to decide if the research is well presented, beautifully written, and finely illustrated. A critical appraisal is concerned with assessing the hard facts of the research. In this article we set out simple guidelines for appraising medical research on patients or in the general population. These guidelines do not cover all categories of study design, and individual guidelines are not necessarily relevant to every study. Instead they are reminders of the important features which should be considered when appraising a paper. The statistical content of papers has been discussed' 2and, although important, is not reviewed here.

Starting the appraisal REVIEW A STRUCTURED ABSTRACT

An abstract should summarise the research succinctly and include the objectives, study design, important results, and the authors' conclusions. When starting to appraise an article reviewing a structured abstract is particularly helpful because the different components of the research can readily be identified." Serious flaws may be detected at this stage. WHAT ARE THE OBJECTIVES OF THE RESEARCH? The next step is to identify the precise objectives of the research. These should be stated in the introduction to the paper or may be given in the abstract. A principal goal of appraisal is to establish whether research objectives have been met, and the most precise form of the objectives should be sought. For example, the specific objective "To determine the effect of one week's bed rest, compared with normal activity, on the severity and duration of acute lumbosacral pain" is more useful than the general objective "To examine the role of bed rest in the management of back pain." Unfortunately, specific objectives are often not stated in papers and we may even have to peruse the results in order to find the apparent objectives. Asking ourselves "What are the authors really trying to measure?" can help with this. DESIGN? Before dissecting the methods in detail the overall design of the study should be clarified, as this helps to

WHAT IS THE OVERALL STUDY

BMJ VOLUME 302

11 MAY 1991


determine those aspects of the appraisal on which to concentrate. The design should be stated in the abstract and at the beginning of the methods section. Most studies comprise one of six designs: case report, case series, cross sectional, cohort, case-control, and controlled trial. Many others are simply combinations and nuances of these six. The formats are as follows

(figure). Case report A case report is a description of one interesting and unusual case.

Case series A case series is a description of several cases in which no attempt is made to answer specific hypotheses or to compare the results with another group of cases. Example-Medical records were reviewed to study the clinical features of measles diagnosed in children treated for malignant disease in Newcastle upon Tyne during 1973-86. Of the 17 cases diagnosed, five were fatal. No other cases were studied. Cross sectional study A cross sectional study is a survey of the frequency of disease, risk factors, or other characteristics in a defined population at one particular time. Example-The prevalence of diagnosed and undiagnosed diabetes mellitus was investigated in a predominantly Asian population in Coventry.6 Residents in one electoral ward were visited at home, where a questionnaire was administered and a capillary blood sample taken. Diabetes occurred more frequently in Asians; undiagnosed disease was found in over a quarter of the population studied. Cohort study A cohort study is an observational study ofa group of people with a specified characteristic or disease who are followed up over a period of time to detect new events. Comparisons may be made with a control group. No interventions are normally applied to the groups. Example-Two hundred and fifty seven consecutive patients with intermittent claudication were followed up for a mean of 6 5 years. Forty four per cent (113) of the patients died; the mortality was twice that of the general population matched for age and sex. Case-control study A case-control study is an observational study in which characteristics of people with a disease (cases) are compared with those of selected people without the disease (controls). Example-A study was undertaken to test the hypothesis that exposure to dust is a risk factor for cryptogenic fibrosing alveolitis. A questionnaire asking about lifetime exposure to dust was administered to 40 Cases control

Cross sectional

C

Characteristics

Cases

Defined population

Co

Characterstics

Non-cases

l

Controlled trial

ISpecified group Controls

-u-Events

Events

po

Intervention

X No intervention

(controls)

Formats forfour tvpes of study

BMJ

VOLUME

302

11

MAY

1991

0- Outcome

X Outcome

patients (cases) and 106 community controls matched for age and sex.' Controlled trial A controlled trial is an experimental study in which an intervention is applied to one group of people and the outcome compared with that in a similar group (controls) not receiving the intervention. Example -A total of 1377 patients with symptomatic atherosclerotic disease of the internal carotid artery were randomly allocated to "best medical care" or the same regimen plus extracranial-intracranial bypass surgery. Mortality and morbidity due to stroke were compared between the two groups during a follow up period of almost five years.9 Guidelines The next step, having identified the study objectives and overall design, is to conduct a detailed appraisal of the methods and results. The following six guidelines, each in the form of a question about the research and including a checklist of criteria, are summarised in the box. (1) STUDY DESIGN APPROPRIATE TO OBJECTIVES?

Deciding if the overall study design is appropriate may require more common sense than a detailed knowledge of epidemiological methods. If, for example, the purpose of a study is to evaluate a new treatment a controlled trial is almost imperative, as a trial without a control group would be fraught with difficulties in knowing whether improvement in patients was due to the treatment. Similarly, a project examining prognosis would normally require follow up by means of a cohort study. On the other hand, research investigating the cause of disease might adopt any of the designs shown in the figure. (2) STUDY SAMPLE REPRESENTATIVE?

Source ofsample If research is to be applicable and relevant to other populations the study sample (group selected to participate) must be representative of the group from which it is drawn (study population), which in turn should be typical of the wider population to whom the research might apply (target population). Appropriateness of the target and study populations is usually a subjective assessment based on our knowledge of the topic under investigation. For example, research concerned with the pathogenesis of coronary artery disease might be of limited value if restricted to a target population of women over 80 years of age.

Sampling method In population based studies random sampling is the ideal method of avoiding selection bias and producing a sample typical of the study population. In other studies non-random sampling may be adequate; for example, consecutive patients attending a clinic may be included in a controlled trial, or every nth person may be selected from a register. In studies based in hospital, however, beware that referral bias may lead to an atypical study sample. Sample size A statement in the methods section that a sample size was chosen in order to have sufficient power to detect a medically meaningful result at a certain level of statistical significance would normally be adequate evidence that steps had been taken to ensure an appropriate sample size. In the absence of such a statement it may be necessary to seek help from a statistician or an appropriate text'"" to establish whether the sample size was adequate. But it is also 1137


important to assess the biological representativeness of the sample. Was the sample large enough to encompass the full range of disease? Or was it so small that there was a danger of a biased homogeneous group having a disproportionate effect on the results? It is not uncommon, for example, to read of statistically valid randomised controlled trials containing fewer than 20 patients. Was it likely with such a small number of patients that they were truly representative of all those presenting to clinicians in other centres? Entry criteria and exclusions The criteria for entering subjects into a study must be examined carefully; the stage of disease or time of onset, for example, may have a profound effect on the results of treatment or in the detection of aetiological factors. Exclusion criteria should also be defined appropriately. Furthermore, any description of the study participants must be scrutinised in order to assess whether the sample was representative. Non-respondents In most studies some subjects do not respond to invitations, some refuse to participate, and others do not attend for examination. The response rate is often viewed as an indicator of the representativeness of participants, but the size of response is only one aspect of sampling and may be less important than the comparability between participants and non-respondents. For example, a response rate of 30% may be satisfactory if there is good evidence that participants do not have atypical characteristics which might affect the results of the research. Thus comparisons should be sought between participants and the non-respondents or the total study population. EXAMPLE

Collin et al carried out a community screening programme for abdominal aortic aneurysm in men aged 65-74.2 Invitations to attend hospital for an examination were sent to 843 men identified from the age-sex registers of two large group practices. Four hundred and twenty six men attended, giving a response rate of 50 5%. Although the authors' main interest was in those who attended, the respondents may have differed from the non-respondents in important respects-for example, past medical history, current illness, and socioeconomic state. Thus scope for extrapolating the results to a wider population was limited.

(3) CONTROL GROUP ACCEPTABLE? Definition of controls In studies using a comparison or control group it is important to assess whether this group was adequate for the purpose under study. In a case-control study, for example, were the criteria for defining controls appropriate and was the control group checked to ensure that it did not contain cases?

Source of controls In case-control and cohort studies the source of controls should be such that the distributions of characteristics (not under direct investigation) are similar to those in the cases or study cohort. For example, in a study of exposure to lead and mental ability in children the source of controls should ideally be a group whose social class distribution is similar to that from which the cases were derived.

Matching and randomisation In case-control studies cases and controls are often matched for certain characteristics, such as age and sex. Did the matching process seem to have been carried out correctly? In controlled trials, on the other

1138

hand, subjects are often randomly allocated to intervention and control groups. The method of randomisation should be assessed to ensure that the subjects were truly randomised-for example, by use of computer generated random numbers.

Comparable characteristics In controlled trials random allocation to intervention and control groups usually leads to comparability, but not necessarily so, and the distributions of age, sex, and other prognostic variables should therefore be compared between the two groups. Similarly, in casecontrol and cohort studies matching or other methods of selecting controls are not infallible and the comparability of the groups must be assessed. EXAMPLE

In a case-control study in Adelaide of diet, alcohol, and weight in relation to gall stone disease 267 cases were compared with 359 hospital controls and 241 community controls, who were selected at random from the electoral register.3 The authors pointed out that the diet and lifestyle of the hospital controls were probably atypical because many had gastrointestinal disease. Also, the community controls were probably of a higher socioeconomic state because the cases were selected only in public hospitals whereas some of the controls participated in private health care schemes. But these socioeconomic differences had no effect on the results of the study. (4) QUALITY OF MEASUREMENTS AND OUTCOMES?

Validity It is important to assess the validity of measurements made in a research study -that is, the extent to which they reflect the true situation. Dietary questionnaires, for example, are notoriously inaccurate in obtaining a true picture of a person's regular nutritional intake. When a single test is used as a proxy measure of disease the validity of the test (sensitivity and specificity) should be stated in the article. In a randomised controlled trial the results may depend on the measurement of one outcome and it is thus essential that this is an important end point which is sensitive to change. Reproducibility In the interests of expediency many research projects pay too little attention to the reproducibility of the measurements. Would the same results have been obtained if the measurements had been taken by a different observer or on a different day? In many larger projects repeatability checks are made at intervals to assess the consistency of measurement. For example, split blood samples may be sent to the laboratory without an indication that they are from the same subject. Evidence on the repeatability of the principal measurements should be sought in the article.

Blindness During data collection a common source of bias is that the subjects or those collecting the data are not blind to the purpose of the research. The problems that may occur in controlled trials are well known: subjects, observers, and researchers, by wishing the intervention to succeed, produce an unrealistically good success rate. Inadequate blindness may be a problem in other studies. In case-control studies, for example, patients (cases) who are aware of a possible relation between a risk factor and the disease may overreport the risk factor in themselves. Similarly, an observer may make greater efforts to detect a possible risk factor in cases than in controls, or may even unconsciously slant the questions in questionnaires to obtain the desired response. Clearly, in many studies total blindness is BMJ VOLUME 302

11 MAY 1991


Guidelines and checklist for appraising a medical article Guideline (1) Study design appropriate to objectives?

(2) Study sample representative?

(3) Control group acceptable?

(4) Quality of measurements and outcomes?

(5) Completeness?

(6) Distorting influences?

Checklist Objective: Common design: Prevalence Cross sectional Prognosis Cohort Treatment Controlled trial Cause Cohort, case-control, cross sectional Source of sample Sampling method Sample size Entry criteria/exclusions Non-respondents Definition of controls Source of controls Matching/randomisation Comparable characteristics Validity Reproducibility Blindness Quality control Compliance Drop outs Deaths Missing data Extraneous treatments Contamination Changes over time Confounding factors Distortion rcduced by analysis

+ + =Major problem. + = Minor problem. 0 = No problem. NA = Not applicable.

feasible, but for the purposes of appraisal it is consider how this might put the results in doubt. not

necessary to

study it may be quite difficult to assess whether the treatment worked.

Drop outs and deaths In cohort studies as well as in controlled trials drop outs and deaths in the study sample may occur. It is important to assess not only the proportion of drop outs in each group but also why they dropped out, as this may give a clue to possible bias. For example, more healthy people may move and be lost to follow up, so that a cohort study excluding them might produce an unrealistically gloomy outcome.

Missing data Incomplete results may often occur due to difficulties in obtaining specimens, laboratory tests going awry, and lost data. The extent and nature of the loss must be assessed in order to estimate possible bias. Also, selectivity in reporting of results and the exclusion of data from tables may have an effect on the conclusions that can be drawn from the research. It is worth checking that in addressing the objectives of the study the authors have presented data on the most appropriate measurements and that some have not mysteriously

disappeared. EXAMPLE

In a cohort study of 5362 subjects born in one week in 1946 blood pressure was measured at 36 years of age to determine associations with social and family factors, smoking, and body mass."' A blood pressure measurement was obtained in only 3322 subjects (62%). This substantial loss could have biased the results, but it was shown in comparisons with other data that the cohort was still representative of native born men and women of that generation.

Quality control

Overall, the extent to which the researchers have instituted quality control measures for the examination of subjects, collection of data, and laboratory tests should give some idea of the likely quality of data. Measures might include testing the accuracy and repeatability of observers, checking the calibration and accuracy of instruments, and random checks for errors in data recording. Laboratories often participate in external quality control schemes, but many clinical researchers do not give adequate attention to this concept. EXAMPLE

In

retrospective survey information on the symptoms, signs, clinical investigations, and outcomes of 1442 patients with mild head injury admitted to a neurosurgical unit were abstracted from medical records. 14 Although the quality of data may have been satisfactory, there may have been deficiencies in the completeness and accuracy of the medical records and observer bias in detecting abnormalities in the records of patients with poor outcomes. Studies in which data are abstracted from medical records are very prone to such errors. a

(5) COMPLETENESS?

Compliance The end results of a study may be incomplete in relation to the number of subjects who were first enrolled. This need not necessarily lead to bias in the results, but careful assessment is required. In controlled trials continuing compliance of subjects with a regimen may be a serious problem and, although this may partly be overcome by carrying out an "intention to treat" analysis (in which the outcomes of all subjects entering the trial are included in the analysis irrespective of compliance with treatment), when appraising the BMJ

VOLUME

302

11

MAY

1991

(6) DISTORTING INFLUENCES?

Extraneous treatments The results of studies are often distorted by outside influences. In controlled trials, for example, a common problem is that subjects may be exposed to treatments in addition to the one being evaluated. Thus in assessing a trial the question has to be asked, "Could there possibly be extraneous treatments which might have influenced the results? Have these been identified in the study and the results interpreted accordingly?" Contamination Another problem in controlled trials is contamination, in which one group is affected by another. For example, in a dietary intervention study people in a control group may change their diet because they hear about supposed benefits from dietary changes in the intervention group.

Changes over time Be wary of studies in which data on a characteristic have been collected from two groups of subjects at different times. Observed differences between the groups might be due to changes in the characteristic or its measurement over time, and not to real differences between the groups.

Confounding factors Distorting influences may exist in studies examining the association between a risk factor and disease where the purpose is to find out whether the association is real or spurious (caused by a confounding factor influencing both the risk factor and the disease). In such studies it is necessary to account for possible confounding factors. This may be satisfied by matching in the selection of controls or by evidence of comparability between cases and controls.

1139


Distortion reduced by analysis Distorting influences may also be minimised by some form of stratification or adjustment procedure in the analysis. For example, if smoking is believed to be a confounding factor the results can be examined separately in smokers and non-smokers (stratification) or the results can be adjusted by calculations which take account of different smoking habits (standardisation). 1 Age and sex are frequent confounding factors and invariably should be accounted for by describing age standardised, sex specific rates. Multiple regression is a statistical technique which is often used to analyse independent associations of variables while taking account of confounding factors."6 In controlled trials outcome measures may have to be analysed separately within subgroups-for example, those exposed and not exposed to extraneous treatments. EXAMPLE

In a randomised controlled trial a high fibre diet and certain minor surgical procedures were compared in the treatment of haemorrhoids.'7 Contamination may have occurred because patients in the surgical groups could have changed their diet. Also, an unknown number of subjects may have had extraneous treatments, such as topical ointments, sitz baths, and stool softeners. Information was not collected on these possible sources of bias, so that the authors were not able to make adjustments in the analysis and interpretation of the results was difficult.

Making a judgment Once a detailed appraisal of the methods and results has been conducted a decision must be made on whether the methods were adequate and the results clear cut enough so that the objectives were achieved and useful information produced. Unfortunately, there is no magical formula which will convert assessments of detail into an overall score on the worth of a paper. The pros and cons of the research have to be weighed implicitly and a judgment made. This is one reason why there is such scope for diametrically opposed views to be expressed in the correspondence columns of journals. Some aspects of study design may have a more important influence than others but it is impossible to be categorical as much depends on the objectives and overall study design. For example, in a trial deficiencies in the allocation of controls would probably be more important than inadequate evidence on the reproducibility of measurements. When checking the criteria for each guideline, as shown in the box, assigning problems for each criterion as major (+ +) or minor (Âą) in terms of their expected effect on the results may be helpful in drawing conclusions. In attempting to sum up a paper it may be helpful to ask three questions: (1) Bias-Are the results erroneously biased in a certain direction? This may not necessarily negate the value of a study as long as the direction and magnitude of the bias are known. (2) Confounding-Are there any serious confounding or other distorting influences? Often these cannot be adequately accounted for in the analysis and may have a substantial effect on the results. (3) Chance-Is it likely that the results occurred by chance? The answer depends primarily on appraisal of the statistical content,'7 and help from a statistician may be required. If the answer to each question is categorically "No" the research is probably quite sound. In conclusion, conducting a critical appraisal of a paper is a worthwhile task but the overall judgment is 1140

often difficult. Papers are rarely judged to be "very good" or "very bad" but usually lie on a continuum in between. Most are likely to be of some value but accompanied by reservations-"This study has produced some interesting results but has its problems." We are grateful to the following for comments on this paper: Mr P T Donnan, Dr P Flanagan, Professor W M Garraway, Dr E Housley, Ms P Isard, Dr G C Leng, Mr C V Ruckley, Ms F B Smith, Professor C P Warlow, Mr M R Whyman. I Altman DG, Gore SM, Gardner MiJ, Pocock SJ. Statistical guidelines for contributors to medical journals. BMJ 1983;286:1489-93. 2 Gardner MiJ, Machin D, Campbell MiJ. Use of check lists in assessing the statistical content of medical studies. BA1J 1986;292:810-2. 3 Huth EJ. Structured abstracts for papers reporting clinical trials. Ann Intern Med 1987;106:626-7. 4 Lock S. Structured abstracts. BAMJ 1988;297:156. 5 Kernahan J, McQuillin J, Craft AW. Measles in children who have malignant disease. BAIJ 1987;295:15-8. 6 Simmons D, Williams DRR, Powell MSJ. Prevalence of diabetes in a predominantly Asian community: preliminary results of the Coventry diabetes study. BMJ 1989;293:18-21. 7 Jelnes R, Gaardsting 0, Jensen KH, Baekgaard N, Tonnesen KH, Schroeder T. Fate in intermittent claudication: outcome and risk factors. BMJ 1986;293:1 137-40. 8 Scott J, Johnston I, Britton J. What causes cryptogenic fibrosing alveolitis? A case-control study of environmental exposure to dust. BM3r 1990;301: 1015-7. 9 Extracranial/Intracranial Bypass Studv Group. Failure of extracranial-intracranial arterial bypass to reduce the risk of ischemic stroke. N Engl J Med 1985;313: 1191-200. 10 Altman DG. Statistics and ethics in medical research. Ill. How large a sample? BM-7 1980;281:1336-8. 11 Daly LE. Confidence intervals and sample sizes: don't throw out all your old sample size tables. BAMJ7 1991;302:333-6. 12 Collin J, Araujo L, Walton J, Lindsell D. Oxford screening programme for abdominal aortic aneurvsm in men aged 65 to 74 years. Lancet 1988;ii:613-5. 13 Scragg RKR, MicMichael AJ, Baghurst PA. Diet, alcohol, and relative weight in gall stone disease: a case-control study. BMJ 1984;288:1113-9. 14 Mendelow AR, Campbell DA, Jeffrey RR, et al. Admission after mild head injury: benefits and costs. BMJ 1982;285:1530-2. 15 Wadsworth MEJ, Cripps HA, Midwinter RE, Colley JRT. Blood pressure in a national birth cohort at the age of 36 related to social and familial factors, smoking, and body mass. BMJ7 1985;291: 1534-8. 16 Hennekens CH, Buring JE. Epidemiology in medicine. Boston: Little, Brown, 1987. 17 Keighley MRB, Buchmann P, Minervini S, Arabi Y, Alexander-Williams J. Prospective trials of minor surgical procedures and high fibre diet for

haemorrhoids. RM7 1979;ii:967-9. FURTHER READING

Cuddy PG, Elenbaas RM, Elenbaas JK. Evaluating the medical literature. Ann EmiergMed 1983;12:549-55, 610-20, 679-86. Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics, McMaster University Health Sciences Centre. How to read clinical journals. Can Med Assoc J 198 1;124:555-8, 703-10, 869-72, 985-90, 1156-62. Gehlbach SH. Interpreting the medical literature. Practical epidemiology for clinicians. 2nd ed. New York: Collier MacMiillan, 1988. Havnes RB, McKibbon KA, Fitzgerald D, Guyatt GH, Walker CJ, Sackett DL. How to keep up with the medical literature. Ann Intern Med 1986;105:149-53, 30912, 474-8, 636-40, 810-6, 978-84. Last JM, ed. .4 dictionary of epidemiology. 2nd ed. Oxford: Oxford Unisersity Press, 1988. Riegelman RK. Studving a siudy and testing a test: how to read the medical literature. 2nd ed. Boston: Little Brown, 1989.

(Accepted I March 1991)

ANY QUESTIONS A woman in her 30s had a patent ductus arteriosus ligated at the age of 16 and has had conflicting advice about the need for antibiotic prophylaxis for dental work. Is it wise to take a prophylactic antibiotic? Ligation of a patent ductus arteriosus can be regarded as almost the only truly curative cardiac operation. If the duct has been completely obliterated so that there are no longer any abnormal flows or turbulence there is no need for antibiotic prophylaxis. The risk of infective endocarditis developing after bacteraemia is determined by the presence of high velocity jets across pressure drops in the circulation. This was argued long ago by Rodbard and has stood the test of time.' Thus, uncorrected secundum atrial septal defect confers a very low risk, small ventricular septal defect a high risk, big ventricular septal defect a low risk, and so on. -CELIA OAKLEY, consultant cardiologist, London I Rodbard S. Blood velocity and endocarditis. Circulation 1963;27:18.

BMJ VOLUME 302

11 MAY 1991



NCKH 5-6.5.2012