Issuu

Diabetes docent Maarten Biesbrouck studiegebied gezondheidszorg bachelor in de verpleegkunde campus Kortrijk academiejaar 2022-2023

Legende van de gebruikte iconen

Denkvraag Leerdoelen Formule Extra informatie Niet vergeten Opdracht/Oefening Studeeraanwijzingen Beeld/geluidsfragment Voorbeeld Website Belangrijke info

Inhoudsopgave

Inhoudsopgave Legende van de gebruikte iconen ....................................................................................................... 2 Inhoudsopgave .................................................................................................................................. 3 Leerdoelen ......................................................................................................................................... 5 1

Definitie en types ..................................................................................................................... 7

Epidemiologie .......................................................................................................................... 8

Casuïstiek ............................................................................................................................... 10

3.1

Casus 1: Arne (T1DM) .................................................................................................................... 10

3.2

Casus 2: Martine (T2DM) .............................................................................................................. 12

Pathofysiologie ...................................................................................................................... 13

4.1

Anatomie en fysiologie .................................................................................................................. 13

4.2

Pathofysiologie .............................................................................................................................. 16

4.3

Pathofysiologie van GDM .............................................................................................................. 24

Klinisch beeld ......................................................................................................................... 25

5.1

Symptomen van hyperglycemie .................................................................................................... 25

5.2

Complicaties van diabetes............................................................................................................. 26

Diagnose ................................................................................................................................ 31

Behandeling ........................................................................................................................... 33

7.1

Algemene doelen .......................................................................................................................... 33

7.2

Concrete therapiedoelen .............................................................................................................. 34

7.3

Levensstijlaanpassingen ................................................................................................................ 35

7.4

Orale antidiabetica ........................................................................................................................ 37

7.5

Insuline .......................................................................................................................................... 44

Monitoring ............................................................................................................................. 54

8.1

Nut................................................................................................................................................. 54

8.2

Meetmethoden ............................................................................................................................. 54

Patiënteneducatie .................................................................................................................. 62

9.1

Doelen ........................................................................................................................................... 62

9.2

Diabeteseducator .......................................................................................................................... 63

Begeleiding van de diabeet .................................................................................................... 64 3

Inhoudsopgave

10.1 Diabetesconventie ........................................................................................................................ 64 10.2 Zorgtraject diabetes type 2 ........................................................................................................... 64 10.3 Taken van het multidisciplinaire team .......................................................................................... 65 11

Bronnen ................................................................................................................................. 67

Inhoudsopgave

Leerdoelen Na het studeren moet je in staat zijn om… De aangebrachte diabetesterminologie juist te hanteren. Een definitie te geven van diabetes mellitus. De verschillende types van diabetes te omschrijven. Het voorkomen van diabetes in de wereld en België kort te bespreken. De risicofactoren van de verschillende types diabetes te bespreken. De rol van insuline en glucagon als schakelhormonen te omschrijven. De rol van somatostatine kort te bespreken. Aan te geven welke weefsels het meest insulinegevoelig zijn. De verschillende elementen te bespreken die bijdragen aan het ontstaan van type 1 diabetes mellitus (voorwaarden, tijdsverloop, triggers). Uit te leggen wat insulineresistentie betekent. De verschillende stappen te overlopen die die bijdragen aan het ontstaan van type 2 diabetes mellitus. Uit te leggen hoe je de buikomtrek van een patiënt kunt meten, wanneer deze verhoogd is en welke betekenis dit heeft. Te verklaren waarom een ‘vette lever’ een toenemend gezondheidsprobleem is. Kunnen weergeven wat prediabetes is en waarom het belangrijk is om hier gepast op in te grijpen De pathofysiologie van type 1 en type 2 diabetes met elkaar te vergelijken. De pathofysiologie van zwangerschapsdiabetes (GDM) te bespreken. Het verband tussen GDM en T2DM te bespreken. De belangrijkste symptomen bij diabetes mellitus bij een patiënt kunnen vaststellen en deze rapporteren. Het verschil kunnen uitleggen tussen een hypo- en hyperglycemie. In staat zijn om een hypo- en hyperglycemie te herkennen. Uit te leggen hoe ketoacidose ontstaat. De acute en chronische complicaties van diabetes te bespreken. Uit te leggen waarom de diabetische voet een samenspel is van verschillende, diabetes-gerelateerde complicaties. Het belang in te zien van het voetonderzoek bij de diabetespatiënt. De normale glycemiewaarden noteren, inclusief de waarden die kunnen wijzen op diabetes of prediabetes. De referentiewaarden voor nuchtere glycemie kunnen gebruiken in een casus. De betekenis van HbA1c kunnen uitleggen De referentiewaarde van HbA1c kunnen gebruiken in een casus. De gemeten glycemiewaarden kunnen rapporteren in een professionele taal. De 3 algemene therapiedoelen van diabetes te bespreken. De 3 grote pijlers van diabetesbehandeling te omschrijven. 2 voorbeelden te geven van hoe concrete, therapiedoelen bij de diabetespatiënt individueel aangepast worden. 5

Inhoudsopgave

Leefstijladviezen te geven aan een diabetespatiënt (m.b.t. gewichtsreductie, voeding, lichaamsbeweging, rookstop) Kort uit te leggen waarom sporten onder insulinetherapie zowel een hypo als een hyper kan uitlokken. Bij een gegeven oraal antidiabeticum kort het werkingsmechanisme en eventuele voor- of nadelen van het geneesmiddel toe te lichten. De indicaties voor insulinetherapie kunnen oplijsten. De vier categorieën insulines te beschrijven aan de hand van hun werkingssnelheid, -piek en -duur. Aan de hand van een voorbeeld uit te leggen wat een insulinemengsel is. Uit te leggen wat een klassiek basaal/prandiaal insulineregime betekent. De 2 manieren van dosisaanpassing bij insuline correct te onderscheiden. De zones aan te duiden waar subcutane insulinetoediening het best gebeurt. 3 manieren van subcutane insulinetoediening te omschrijven. 2 redenen te geven waarom urine-analyse bij de diabetespatiënt nuttig kan zijn. Gepast kunnen reageren bij afwijkende glycemiewaarden, inclusief een voorstel voor het bijstellen van de insulinedosering. 3 indicaties te geven voor intraveneuze insulinetherapie. Uit te leggen waarom de monitoring van de glycemie nuttig is. Op een correcte wijze een capillaire glycemiebepaling bij een patiënt uitvoeren, de glycemiewaarde interpreteren en zo nodig gepaste interventies uitvoeren De meeste betrouwbare meetmethode voor de glycemie kunnen geven Kort te bespreken hoe moderne glycemie-meetmethoden zoals Contour NextOne, Freestyle Libre en K’Track werken. Minstens 5 doelen van patiënteducatie bij diabetes te omschrijven. Te omschrijven wat bedoeld wordt met de diabetesconventie en het zorgtraject type 2 diabetes. De multidisciplinaire opvolging van de diabetespatiënt te beschrijven. Bij de opname van een diabetespatiënt (om welke reden dan ook) steeds een anamnese te doen naar de gebruikte diabetesmedicatie, diabetesinstelling, eventuele complicaties, gebruikte middelen ter zelfcontrole, en het al of niet opgenomen zijn in een conventie of zorgtraject.

Definitie en types

Definitie en types Diabetes mellitus is een chronische aandoening die wordt gekenmerkt door chronische hyperglycemie (te hoge bloedsuikerspiegel). Er zijn verschillende types: Type 1 DM

Auto-immuundestructie van b-cellen in de pancreas

Diabetes die het gevolg is van insulineresistentie

(T1DM) Type 2 DM (T2DM)

GDM

Zwangerschapsdiabetes

Mogelijke misvattingen over diabetesterminologie 1. Vroeger werden T1DM en T2DM ook wel omschreven als respectievelijk jeugddiabetes (juveniele diabetes) en ouderdomsdiabetes. Deze benamingen zijn niet langer correct. Het klopt dat T1DM vaker op kinderleeftijd wordt gediagnosticeerd, maar een kwart van de gevallen presenteert zich toch pas op volwassen leeftijd. Omgekeerd worden ook steeds meer gevallen van T2DM vastgesteld op kinderleeftijd. Het onderscheid tussen T1DM en T2DM heeft te maken met de pathofysiologie en niet met de leeftijd. 2. Ook de termen insuline-dependente diabetes mellitus (IDDM) en niet-insulinedependente diabetes mellitus (NIDDM) werden vroeger gebruikt als synoniemen voor respectievelijk T1DM en T2DM. Ook deze benamingen kunnen leiden tot verwarring. Het klopt dat T1DM-patiënten behandeld moeten worden met insuline, maar bij vergevorderde T2DM-patiënten is dit ook het geval. Opnieuw, het onderscheid tussen T1DM en T2DM heeft te maken met de pathofysiologie en niet met de behandeling. 3. Tot slot wordt ook soms beweerd dat T1DM ‘erfelijk’ zou zijn en T2DM niet. Ook dit is niet correct. Beide aandoeningen worden veroorzaakt door een complexe interactie tussen tal van genen (nature) en omgevingsfactoren (nurture). Erfelijkheid speelt dus een rol bij beide vormen van diabetes, maar bijkomende invloeden uit de omgeving zijn nodig om de ziekte te doen ontstaan.

Epidemiologie

Epidemiologie §

Het vóórkomen van diabetes Cijfers over het wereldwijd voorkomen van diabetes vind je terug in de Diabetes Atlas van de International Diabetes Federation (IDF): www.diabetesatlas.org/across-the-globe.html

De incidentie1 van type 1 en type 2 DM is wereldwijd zeer sterk gestegen in de laatste decennia. Volgens de IDF leefden in 2017 425 miljoen volwassenen met diabetes (=1 op 11). Verwacht wordt dat dit cijfer toeneemt tot 629 miljoen in 2045. Er zijn geen exacte cijfers over de incidentie of prevalentie2 van diabetes in België, aangezien het vaststellen van diabetes bij een patiënt in ons land niet systematisch wordt geregistreerd. De IDF schat dat ongeveer 500.000 volwassenen Belgen lijden aan diabetes (8% van de volwassen Belgische bevolking). Ook dit cijfer zal verder oplopen in de toekomst. 90% van de patiënten met diabetes lijden aan T2DM. De stijging van het totale aantal diabetespatiënten is vooral ook een stijging van de prevalentie van T2DM (hoewel T1DM ook vaker voorkomt dan vroeger, zie 4.2.1 hygiëne hypothese). Naast de groep mensen die diabetes hebben bevindt 6,5% van de volwassen bevolking zich in de 'grijze zone':, waarbij sprake is van een gestoorde glucoseverwerking, maar nog niet van diabetes (=gestoorde glucosetolerantie of 'prediabetes') Deze groep mensen loopt een aanzienlijk risico om op relatief korte termijn DM type 2 te ontwikkelen. Merk op dat er ook heel wat niet-gediagnosticeerde diabeten zijn. De Diabetesliga schat dat 1 op 3 van de mensen met diabetes niet weet dat hij of zij de aandoening heeft en er dus ook niet voor wordt behandeld. Zwangerschapsdiabetes (GDM) is een bijzondere vorm van diabetes die optreedt bij 2 à 6% van de zwangere vrouwen, meestal in de tweede helft van de zwangerschap. GDM is op vlak van ziektemechanisme nauw verwant aan T2DM. Ook GDM komt steeds vaker voor (Marcinkevage et al., 2011)

Aantal nieuwe gevallen in een populatie per jaar.

Aantal gevallen in een populatie op een bepaald tijdstip. 8

Epidemiologie

Risicofactoren Deze factoren verhogen het risico op het voorkomen van diabetes. De stijgende incidentie van T2DM valt hoofdzakelijk te verklaren door het frequenter voorkomen van obesitas (gemeten als een verhoogd BMI of een verhoogde buikomtrek). Voor T1DM is het verhaal veel complexer (zie 4.2.1). x 100

en uw vro nne ma

Figuur 1 Verband tussen BMI en het risico op T2DM, zowel bij mannen als bij vrouwen (Guglielmi et al., 2018).

Behalve obesitas zijn de belangrijkste risicofactoren voor T2DM § Ongezonde voeding (te veel rood vlees, bereide voeding, gesuikerde frisdrank) § Roken § Leeftijd (45+) § Te weinig lichaamsbeweging § Te hoog of te laag geboortegewicht § Lagere socio-economische status § Slaapstoornissen § Depressie § Familiaal voorkomen § Etnische afkomst, bv. Turkse, Marokkaanse of Aziatische origine. § Doorgemaakte Gestationale Diabetes Mellitus Denkvraag NATURE / NURTURE Welke van deze risicofactoren zijn veranderbaar? Welke niet? 9

Casuïstiek

Omdat mensen met diabetes het best kunnen omschrijven hoe het is om er elke dag mee te leven werden 2 getuigenissen afgenomen bij een tiener met T1DM en een patiënt met T2DM.

3.1

Casus 1: Arne (T1DM)

Arne was nog geen twee jaar toen bij hem diabetes type 1 werd ontdekt. Zijn abnormale dorst en onverwachte flauwte verontrustten zijn ouders. Die brachten hun kindje naar de spoeddienst, waar de dokter diabetes type 1 vaststelde. Intussen is Arne 15. Al ruim 13 jaar leeft hij met zijn diabetes. Hij kent eigenlijk geen leven zonder prikken en insuline. Wat doet zoiets met een jonge mens? Bij diabetes type 1 moet je zelf insuline toedienen om gezond te blijven. Ook moet je bloedprikken om je bloedsuikerwaarden op te volgen. Hoe ga jij om met dat prikken en spuiten? Arne: ”Het prikken is voor mij een routine. Ik doe het al zelf vanaf mijn 6 jaar. Ik prik 7 keer per dag. Minstens 3 keer prik ik bloed in mijn vingers. Ik wissel regelmatig van vinger en vermijd mijn wijsvinger. En 4 keer spuit ik insuline in mijn buik of billen. Een vingerprik laat zien wat je bloedsuikerwaarden zijn op dat moment. Op basis daarvan kan je de dosis insuline bijsturen. Dit is belangrijk om diabetes juist te behandelen. Ik heb mijn eigen lijstje gemaakt, waarop ik zie hoeveel insuline ik moet toedienen bij welke bloedsuikerwaarde en koolhydraatwaarde die ik eet. Ik ken het intussen al van buiten.” Uit een onderzoek van ons ziekenfonds bleek dat vele kinderen dat prikken en spuiten toch wat lastig vinden. Jij ook? Arne: “Dat prikken vind ik niet erg lastig. Alhoewel ik het veel leuker zou vinden mocht ik in de plaats daarvan een pilletje kunnen nemen. Of gewoon maar één spuit per dag bijvoorbeeld. Mocht ik niet zoveel sporten, dan zou ik wel overwegen om een insulinepomp te dragen. Maar die pomp mag je slechts 2 uren af leggen. Mijn naschoolse sport is zwemmen en als ik al 2 uur na elkaar ga zwemmen, is dit voor mij niet haalbaar. In de zomer gaan we ook vaak naar het strand : zand en zee geven een probleem. Het nadeel is dat ik van het spuiten soms wel blauwe plekken krijg op mijn billen. Daarom trek ik een langere zwembroek aan.” Iemand met diabetes moet ook op zijn voeding letten, niet? Want koolhydraten spelen een belangrijke rol in de bloedsuikerregulatie. Arne: ”Ik ben wel bewuster bezig met gezonde voeding dan mijn leeftijdsgenoten. Ik let op het aantal koolhydraten in mijn maaltijden. Ik gebruik zo goed als overal en altijd de weegschaal om porties voeding met koolhydraten te wegen. Zelfs naar school of op restaurant neem ik mijn weegschaal mee. Langwerkende koolhydraten vind je hoofdzakelijk terug in graanproducten zoals brood, rijst, pasta, aardappelen. In gesuikerde producten zitten de kortwerkende suikers zoals snoepjes, (koffie)koeken, frisdrank, fruit,... Op bijvoorbeeld feestjes, bosklassen of verjaardagstractaties moet ik wel extra opletten. Maar dit is allemaal normaal voor mij. Ik kreeg op zo’n jonge leeftijd diabetes, dat ik eigenlijk de gewoonte van snoepen nog niet was aangeleerd. Ik mag trouwens wel snoepen. Als ik een hypo heb of 10

Casuïstiek

als ik ga sporten en zeer actief ben, neem ik dikwijls een koolhydraatwaarde snoep. Dat is dan zo’n 30 gram. En uitzonderlijk spuit ik wat insuline bij om van een dessertje te genieten op speciale gelegenheden. Gelukkig bestaan er ook lightdrankjes, maar ik drink deze in beperkte mate. Het voordeel is nu wel dat ik de hoeveelheid insuline kan aanpassen aan wat ik voordien heb gegeten. Ik werk nu met snelwerkende insuline in de dag en de langwerkende voor ‘s nachts. Vroeger was het andersom (werkte ik met een mengeling van kort- en snelwerkende insuline) en dat was veel moeilijker en vervelend.” Heb je nog last van een hypo (te laag suikergehalte in het bloed) of hyper (te hoog suikergehalte in het bloed)? Arne: ”Af en toe gebeurt het nog dat ik een hypo of hyper krijg. Hypo’s voel ik meestal wel op voorhand aankomen, maar niet altijd. Net voor een hypo voel ik me slapjes en vermoeid aan de spieren. Mensen rondom me zeggen ook dat ik vaak anders reageer. Als ik het ’s nachts krijg, dan word ik er meestal wakker van. Voor een hypo neem ik snel een sportdrankje, wat fruitsap, een cola of iets zoets om erger te voorkomen. Als ik te hoog sta (hyper) heb ik veel dorst en drink ik veel water. Een hyper voel je eigenlijk niet echt en voel je zeker niet aankomen.” Hoe reageren mensen uit je omgeving op je diabetes? Arne: ”Ik heb niet altijd zin om telkens weer uit te leggen wat diabetes is. Dus ik heb geen behoefte om daar vaak over te praten. Van mijn familie en vrienden kan ik rekenen op veel begrip. Soms geef ik wel spreekbeurten in de klas over diabetes type 1. Op die manier begrijpen de klasgenoten het beter. Ik laat de leerlingen dan ook eens prikken, zodat ze een idee krijgen van hoe dit aanvoelt. Als iemand een ongepaste opmerking zou maken, zou ik me verdedigen. Ik ben gelukkig nooit gepest geweest. Het gebeurt echter wel dat iemand eens jaloers is omdat ik wel iets zoets mag drinken/eten in de klas, terwijl anderen dat niet mogen. Maar dat is meestal met nieuwe leerlingen of mensen die me niet kennen.” Arne wordt behandeld in het kinderziekenhuis van UZ VUB Brussel/Jette. 4 keer per jaar is controle verplicht. De dokter volgt nauwgezet zijn groei op en uiteraard worden zijn bloedwaarden telkens uitgebreid besproken. Ook de prikplaatsen worden gecontroleerd om problemen van vingers en vorming van eelt in buik en billen te voorkomen. Een diëtist volgt zijn voedingsgewoonten op. Arne is dit gewoon en vindt leven met suikerziekte niet zo erg. Zijn ouders en hijzelf zijn er elk moment van de dag mee bezig. Het is een “ziekte” die je niet loslaat. Voedingsgewoonten staan dan ook centraal in het gezin.

Casuïstiek

3.2

Casus 2: Martine (T2DM)

Martine (55) leeft al 20 jaar met de diagnose diabetes type 2. Zij vertelt hoe het is om te leven met deze ziekte. Kan je vertellen wanneer je bent gediagnostiseerd met DM type 2? (Symptomen) Martine: “Ik was 35 toen de symptomen begonnen. Ik moest aldoor plassen, ik beefde dikwijls en af en toe had ik een bijna onlesbare dorst. Toen ik de diagnose diabetes kreeg, was ik ervan overtuigd dat het niet kon. Ik die altijd een yoghurtje of een stuk fruit verkoos boven snoepgoed. En hoe moest ik dit nieuws aan mijn man verkopen? Hij is een echte bourgondiër (lacht).” Heb je ondertussen al voldoende structuur gevonden om te leven en/of om te gaan met DM? Martine: “Hoewel ik goed let op wat ik eet, heb ik een heel wisselende suikerspiegel. Ik plan mijn voeding daarom goed op voorhand. Als ik vandaag bijvoorbeeld boontjes eet, dan moet ik ervoor zorgen dat ik morgen iets eet dat niet te veel suiker bevat. Verder probeer ik ook veel te bewegen. Op de dagen dat ik mij goed voel, is dat een haalbare kaart. Maar er zijn ook dagen waarop ik bijna niet kan stappen van de pijn in mijn rug of mijn been. Ongeveer zeven jaar heb ik het volgehouden met alleen maar medicatie en een aangepast dieet. Daarna heb ik dit moeten aanvullen met vier keer insuline per dag.” Zijn er na al die jaren al problemen opgedoken met je gezondheid? (Complicaties) Martine: “Ik heb helaas al complicaties door mijn ziekte. Het zenuwstelsel van mijn been is aangetast, waardoor ik enorm veel pijn lijd. Ik moet ook opletten voor mijn ogen. Bovendien ben ik al tweemaal in coma geraakt ten gevolge van een hypoglycemie. Ik heb in mijn leven voor drie dingen schrik: dat ik een trombose zou krijgen, dat ik blind zou worden of dat ik niet meer zou kunnen stappen. Mijn eerste kleinkind is op komst, en dat moet ik toch kunnen bewonderen.” Zou je mensen nog advies of raad willen meegeven? Martine: “Aan mensen met diabetes zeg ik: geniet van het leven en doe wat je graag doet zolang het nog kan. Vroeger gingen we vaak wandelen in Oostenrijk en Zwitserland. Dat hebben we moeten opgeven. Ik kan het niet meer. Pieker niet te veel. Leef gezond. En laat je regelmatig controleren. Ik laat me twee keer per jaar controleren, maar ik ga ook om de zes weken naar het ziekenhuis voor een opfrissing van mijn kennis over diabetes. Je moet goed weten waarmee je bezig bent.”

Pathofysiologie

4.1

Anatomie en fysiologie

4.1.1

De pancreas De pancreas (alvleesklier) ligt in de buikholte, retroperitoneaal, met de kop in de bocht van het duodenum en de staart tot aan de milt. De pancreas is een klier die zowel een exocriene als een endocriene functie heeft: •

Exocrien: productie van het benodigde pancreassap voor de spijsvertering. Dit sap bevat verteringsenzymen, zoals amylase voor koolhydraten, trypsine voor eiwitten en lipase voor vetten .

•

Endocrien: dit zijn de eilandjes van Langerhans. Deze bevatten verschillende soorten cellen: -

α-cellen: produceren glucagon. Dit hormoon doet het bloedglucosegehalte stijgen door omzetting van het opgeslagen glycogeen, uit de lever, naar glucose. Glycolyse leidt dus tot gluconeogenese waardoor een stijging van de bloedglucosespiegel wordt veroorzaakt.

ß-cellen: produceren insuline. Dit hormoon doet het bloedglucosegehalte dalen. Het is een van de belangrijkste hormonen in ons lichaam. Insuline zorgt voor opname van glucose o.a. in de spieren vetcellen en de omzetting naar glycogeen (reserve) in de lever.

δ-cellen: produceren somatostatine. Dit hormoon regelt de afgifte van het groeihormoon. Groeihormoon zorgt voor een toegenomen insulineongevoeligheid, waardoor makkelijker een hogere bloedglucose concentratie ontstaat. Hierdoor stijgt continu de insulineproductie en concentratie in het bloed. Een hypoglycemisch effect blijft echter uit. Hierdoor een treedt glucosurie op.

Pathofysiologie

4.1.2

Opname van glucose Insuline wordt vrijgegeven als reactie op een stijgende bloedsuikerspiegel en signaleert aan de lichaamscellen dat het tijd is op glucose op te nemen. De belangrijkste regulator voor de insuline-productie is dus onze voeding. Wanneer we koolhydraten innemen met de voeding stijgt de bloedsuikerspiegel, waardoor de bcellen in de pancreas insuline vrijgeven. Dit insuline komt in de bloedbaan terecht en bereikt zo diverse weefsels (spierweefsel, lever, vetweefsel…). De spieren nemen 2/3e van alle glucose op die tijdens een maaltijd wordt aangevoerd. Op de celmembranen van deze cellen bevinden zich insulinereceptoren. Door binding van insuline op deze receptor vertrekt een signaal naar een glucosetransporter om glucose in de cel op te nemen. Door de afbraak van dat glucose (glycolyse) kunnen de cellen vervolgens energie aanmaken (Samuel et al., 2012). insuline INSULINE receptor

GLUCOSE transporter

signaalketen glycolyse (energie) Figuur 2 Effect van insuline

Bij iedere maaltijd zal de pancreas dus een hoeveelheid insuline aan het bloed afgeven, voldoende om de bloedglucosespiegel binnen de normale grenzen houden. Daarnaast werkt de pancreas gedurende de gehele dag en nacht op een laag pitje, om steeds een geringe hoeveelheid insuline in het bloed aanwezig te houden. Zo produceert de pancreas van een niet-diabeet elke dag 30 ‘eenheden’ insuline.

4.1.3

Opslaan van reserves Naast het spierweefsel zijn ook de lever en de vetcellen erg insuline-gevoelig. Dat komt omdat ze een belangrijke rol spelen in het opslaan van energiereserves. Glucose dat niet door andere weefsels is opgenomen wordt in de lever omgezet tot glycogeen en in de vetcellen tot triglyceriden. Deze reserves kunnen worden aangesproken in tijden van voedseltekort (van Dijk, 2016).

Pathofysiologie

⬡

⬡ ⬡ ⬡

⬡Glucose↑

PANCREAS

insuline↑

LEVER

VETWEEFSEL

SPIER ⬡ glycolyse (energie) ⬡ ⬡

⬡ opslag (glycogeen) ⬡ ⬡

⬡ ⬡ ⬡ opslag (triglyceriden)

Figuur 3 De belangrijkste postprandiale functies van weefsels

4.1.4

Het schakelsysteem In tijden van voedseltekort en een dalende bloedsuikerspiegel geven de a-cellen van de pancreas glucagon vrij, een hormoon dat een tegengestelde werking heeft aan insuline. Het remt de aanmaak van glycogeen en stimuleert de afbraak ervan tot glucose (glycogenolyse). Ook de aanmaak van triglyceriden wordt geremd en de afbraak van tot vrije vetzuren (lipolyse) wordt gestimuleerd. Zo kan – in afwezigheid van voedsel – toch voldoende energie worden geproduceerd. Ons metabolisme “schakelt” dus tussen twee standen ‘VOEDEN’ en ‘VASTEN’: VOEDEN

VASTEN

Pancreashormoon

Insuline (b-cellen)

Glucagon (a-cellen)

Effect

Energie verbruiken

Reserves aanspreken

en opslaan Glycogeen (lever)

Aanmaak

Afbraak tot glucose

Triglyceriden (vetweefsel)

Aanmaak

Afbraak tot vrije vetzuren

Tabel 1 Het schakelsysteem

m.o. dit schakelen gebeurt niet vanzelf, maar o.i.v. voedselinname. Ons metabolisme regelt het schakelen dus niet autonoom (!), maar reageert enkel op het voedselaanbod.

Pathofysiologie

4.2

Pathofysiologie

4.2.1

Type 1 diabetes mellitus T1DM is het gevolg van een (relatief snelle) auto-immuundestructie van de b-cellen van de eilandjes van Langerhans. Dit betekent dat geen insuline kan geproduceerd na voedselinname. Het glucose blijft dus achter in de bloedbaan (Atkinson & Maclaren, 1994). hyperglycemie INSULINE receptor

GLUCOSE transporter

geen signaal Figuur 4 T1DM

De pathofysiologie vereist 3 voorwaarden:

1. Genetische voorbeschiktheid 90% van de patiënten met T1DM zijn dragers van specifieke humaan leukocytenantigenen (vnl. HLA-DR3 en HLA-DR4). Deze membraaneiwitten spelen een rol in de antigeenpresentatie van witte bloedcellen. Wie beide allelen draagt heeft het hoogste risico op T1DM. Toch ontwikkelen heel wat van deze dragers geen T1DM. Bij eeneiige tweelingen (= genetisch identiek) is de concordantiegraad ‘slechts’ 50% (Poretsky, 2017; Tisch et al., 1996).

2. Auto-immuunrespons Bij T1DM-patiënten worden diverse autoantistoffen (islet cell auto-antibodies, ICA’s) geproduceerd die zich richten tegen meerdere antigenen in de b-cel zelf, o.a. insuline maar ook enzymen en membraantransporters. Hoe meer types autoantistoffen circuleren, hoe groter de kans op T1DM. De binding van antigenen en antistoffen zorgt voor een lymfocytaire ontstekingsreactie (‘insulitis’) in de endocriene pancreas (Sabbah et al., 1999; Wenzlau et al., 2007).

3. Verlies van b-cellen Door het ontstekingsproces worden b-cellen vernietigd over verloop van maanden, eventueel jaren. Enkel indien het grootste deel van deze insuline-producerende cellen verloren gaat, ontstaat hyperglycemie en het klinisch beeld van T1DM.

Pathofysiologie

INSULINE productie

100%

kritische grens

TIJD (maanden)

INSULINE productie

triggers

100%

kritische grens

TIJD

Figuur 5 Evolutie van insulineproductie bij T1DM

De auto-immuunrespons treedt dus niet bij elke persoon op met een genetische voorbeschiktheid. Eén of meerdere uitlokkende omgevingsfactoren (triggers) zijn nodig. Over de aard en rol van deze triggers bestaat nog vrij veel onduidelijkheid.

Het meest bewijs is er voor een rol van enterovirussen (bv. Coxsackie-virus, echovirus) als trigger. Deze infecties komen zeer vaak voor op kinderleeftijd. Van het Coxsackie B4-virus is aangetoond dat één van de kapseleiwitten sterkt lijkt op een enzym in de bcellen. Dit zorgt ervoor dat het afweersysteem zich kan vergissen en het lichaamseigen enzym aanvalt. Zelfs nadat het virus uit de pancreas is verdwenen, blijft de ontstekingsreactie in de b-cellen dus aanhouden. Omdat niet elke autoimmuunrespons meteen leidt tot voldoende b-celverlies zijn mogelijke herhaalde, virale infecties nodig om T1DM uit te lokken (Atkinson, Bowman, et al., 1994; Rodriguez-Calvo et al., 2015).

Andere virussen die een rol kunnen spelen in de pathofysiologie van T1DM zijn rode hond (rubella), klierkoorts (Epstein-Barr, EBV) en cytomegalovirus (CMV), hoewel het bewijs hiervoor minder overtuigend is. (Rodriguez-Calvo et al., 2016)

Lang werd gedacht dat een vroege blootstelling aan dierlijke eiwitten zoals caseïne uit flesvoeding eveneens een immunogene trigger kon zijn. Een recente studie bij 2159 kinderen met genetische voorbeschiktheid toonde echter geen verhoogde incidentie van T1DM en dit 11,5 jaar na het introduceren van conventionele flesvoeding. (Knip et al., 2018)

Pathofysiologie

De stijgende incidentie van T1DM is mogelijk ook te wijten aan de zgn. hygiënehypothese. Deze hypothese stelt dat onze steeds hygiënischere leefomstandigheden ervoor zorgen dat ons immuunsysteem op jonge leeftijd onvoldoende in contact komt met allerlei micro-organismen uit de omgeving. Hierdoor raakt ons afweersysteem niet goed afgesteld en reageert het ongepast op banale bedreigingen zoals bv. een infectie met een enterovirus. Dit zou (deels) verklaren waarom auto-immuunziekten als type 1 diabetes en multipele sclerose, maar ook allergieën en ziekten als astma steeds vaker voorkomen (Rook, 2012). In diezelfde context bestond er bezorgdheid dat vaccinaties op kinderleeftijd een verhoogd risico op T1DM zouden betekenen. Een retrospectieve studie bij 739.694 Deense kinderen toonde echter geen link tussen vaccinatie en het optreden van T1DM (Hviid et al., 2004). Denkvragen *Kun je na het studeren van 4.2.1 enkele risicofactoren formuleren voor T1DM? *T1DM is een auto-immuunziekte. Ken je andere auto-immuunziektes?

Pathofysiologie

4.2.2

Type 2 diabetes mellitus Het belangrijkste, pathofysiologisch mechanisme achter T2DM is een geleidelijk optredende ongevoeligheid van de cellen aan insuline (= INSULINERESISTENTIE)

We kunnen verschillende fasen onderscheiden in de pathofysiologie van T2DM. Bemerk dat deze fasen elkaar niet afgelijnd opvolgen. De pathofysiologie van T2DM is een doorlopend proces.

I. INSULINERESISTENTIE Insulineresistentie ontstaat wanneer systematisch en langdurig een te hoog aantal calorieën wordt opgenomen met de voeding. De insulinereceptor wordt hierdoor overgestimuleerd en de cellen worden voortdurend geprikkeld om glucose op te nemen en reserves op te slaan. Omdat dit schadelijk is voor de cellen en kan leiden tot celdood (of het ontstaan van kanker) treden er regelmechanismen in werking die de signaalketen van insuline gaan afremmen. Hierdoor gaan onze cellen dus minder goed ‘luisteren’ naar het insuline-signaal en daalt de glucose-opname. (Boucher et al., 2014; Poretsky, 2017). insuline INSULINE receptor

GLUCOSE transporter

remmen signaalketen Figuur 6 Insulineresistentie

Deze insulineresistentie vindt het eerst plaats in de spieren van het lichaam. Zo tracht het spierweefsel de overgang van de metabole toestand ‘VOEDEN’ naar ‘VASTEN’ door te drukken. Het overtollige glucose blijft echter circuleren in de bloedbaan en draagt bij tot het ontwikkelen van chronische hyperglycemie. Insulineresistentie in de hypothalamus draagt bij tot een verminderd verzadigingsgevoel na de maaltijd, waardoor de patiënt meer eet dan nodig (Sears et al., 2015). Lichaamsbeweging bevordert de signaalketen van insuline, waardoor insulineresistentie in de spieren terug afneemt. 19

Pathofysiologie

II. DYSFUNCTIE VETWEEFSEL Als de spieren meer en meer insulineresistent worden, wordt het overtollige glucose deels afgevoerd naar het vetweefsel waar het wordt opgeslaan als triglyceriden (TG). Als het ongezonde voedingspatroon aanhoudt veroorzaakt dit verschillende problemen: • De vetweefsels worden insulineresistent: het vetweefsel weigert meer en meer glucose en duwt het metabolisme ook richting ‘VASTEN’. Net zoals bij echte perioden van vasten worden TG afgebroken tot vrije vetzuren (lipolyse) die worden vrijgeven in het bloed. Omdat er geen vraag is naar deze brandstoffen blijven ze circuleren in het lichaam, wat zeer schadelijk is en o.a. het risico op hart- en vaatziekten verhoogt (Samuel, 2012; van Dijk, 2016). • De maximale opslagcapaciteit wordt bereikt. Het ‘gezonde’ vetweefsel raakt volzet. In geval van blijvende aanvoer van onnodige voedingsstoffen zorgt dit voor: ð Inflammatie Het vetweefsel wordt beschadigd, en des te meer naarmate de voeding meer verzadigde vetten bevat. Hierdoor ontregelt het vetweefsel, neemt insulineresistentie toe en worden steeds meer vrije vetzuren afgegeven in de bloedcirculatie (Sears, 2015). ð Ectopische opslag = vetten worden opgeslaan waar het niet hoort, vooral tussen de buikorganen (visceraal vet), waardoor de buikomtrek toeneemt. De buikomtrek van een patiënt is dus een goede voorspeller voor de graad van insulineresistentie (Bergman et al., 2006; Erdmann et al., 2008; Preis et al., 2010; van Dijk, 2016). Opdracht ‘buikomtrek’ Insulineresistentie is sterk geassocieerd met gewichtstoename en obesitas, maar het is niet omdat het BMI van iemand te hoog is dat er per definitie sprake is van insulineresistentie. Alles hangt af van het soort vetweefsel. Visceraal vet is een teken van een ongezonde, metabole constitutie. Men spreekt ook van centrale obesitas. Dit type vetweefsel is geïnflammeerd en geeft vrije vetzuren af. De hoeveelheid visceraal vet kun je inschatten door het meten van de buikomtrek van een patiënt. Zoek op via www.uzleuven.be - Hoe meet je de buikomtrek van een patiënt? - Vanaf wanneer is de buikomtrek verhoogd?

Pathofysiologie

III. LEVERSTEATOSE Als de spieren en het vetweefsel meer en meer insulineresistent worden, wordt steeds meer glucose afgevoerd naar de lever. Dit heeft als gevolg: •

De lever wordt ook insulineresistent Ook de lever weigert meer en meer glucose en stuurt z’n metabole activiteit in de richting van ‘VASTEN’. Extra glycogeen wordt afgebroken tot glucose dat in de bloedbaan wordt vrijgezet. Hierdoor stijgt de glycemie nog verder!

•

De lever zet glucose om in triglyceriden Glucose wordt ook omgezet in triglyceriden die worden vrijgegeven in de bloedbaan of lokaal opgeslagen in de lever, waardoor chronische leververvetting (steatose) optreedt. Dit kan na vele jaren leiden tot leverfunctiestoornissen en zelfs levercirrose (Samuel, 2012; van Dijk, 2016).

IV. PANCREAS: HYPERINSULINISME De eerste jaren van insulineresistentie is er altijd een fase van hyperinsulinemie. De bcellen in de pancreas verhogen hun insuline-afgifte om de hogere plasmaglycemie te bestrijden. Op termijn leidt dit echter tot uitputting en disfunctioneren van de b-cellen, waardoor de insulineproductie weer daalt en uiteindelijk zelfs stilvalt, zoals bij een T1DM-patiënt (Poretsky, 2017).

e grens

TIJD (maanden)

100% INSULINE productie

triggers

kritische grens

TIJD (jaren) Figuur 7 Evolutie van insulineproductie bij T2DM

Pathofysiologie

De pancreas lijkt dus een orgaan te zijn met slechts beperkte reservecapaciteit. De snelheid van pancreasdysfunctie wordt sterk bepaald door genetische voorbeschikking. In bepaalde bevolkingsgroepen en families komt type 2 diabetes veel vaker voor. Naarmate we ouder worden neemt de graad van insulineresistentie sowieso toe. T2DM kwam vroeger vooral voor op oudere leeftijd en werd om die reden “ouderdomsdiabetes” genoemd. De laatste decennia zien we dat T2DM steeds vroeger optreedt (zelfs op kinderleeftijd), omdat insulineresistentie sterk aangewakkerd wordt door ongezonde voeding en een gebrek aan lichaamsbeweging. Glucose↑↑ ENERGIE-AANVOER > VRAAG

PANCREAS

insuline↑↑

û LEVER

û VETWEEFSEL

SPIER

vetopslag↑

centrale obesitas↑

afbraak glycogeen tot glucose↑

lipolyse↑ li afgifte vrije vetzuren↑

afgifte triglyceriden↑

Figuur 8 Gevolgen bij insulineresistentie bij T2DM

Net zoals bij T1DM zitten we bij T2DM dus met een probleem van 1) gebrekkige glucose-opname in de cellen. 2) een te hoge glycemie in het bloed. Een belangrijk verschil met T1DM is echter dat er bij T2DM geen ‘plotse en volledige’ uitval van de b-cellen in de pancreas optreedt. Dit geeft het metabolisme veel meer tijd om metabole aanpassingen door te voeren. Helaas brengen deze compensatiemechanismen een vicieuze cirkel op gang die de insuline-resistentie steeds verder doet toenemen (van Dijk, 2016). 22

Pathofysiologie

Ons metabolisme is afgesteld op een sporadische aanvoer van voedingsstoffen (zoals bij de jager-verzamelaars uit de Oudheid) en niet op een continue aanvoer van hypercalorisch voedsel zoals in onze hedendaagse maatschappij. T2DM is om die reden een welvaartsziekte en meer aandacht is nodig voor preventie.

V. van PRE-DIABETES naar DIABETES Na verschillende jaren van insulineresistentie en metabole aanpassingen in het lichaam bereikt de patiënt een voorstadium van diabetes (prediabetes, intermediaire hyperglycemie). Hierbij is er sprake van een chronische verhoging van de glycemie, hoewel de patiënt nog niet voldoet aan de diagnostische criteria voor diabetes. Het cardiovasculaire risico is echter al verhoogd en er bestaat een duidelijk verhoogd risico om op korte termijn diabetes te ontwikkelen. In combinatie met andere risicofactoren (zoals een verhoogde buikomtrek, verhoogde bloeddruk) wordt dit voorstadium ook omschreven als het metabool syndroom, syndroom X of insuline-resistentiesyndroom.

Pathofysiologie

4.3

Pathofysiologie van GDM §

Glucosemetabolisme tijdens de zwangerschap Elke zwangerschap is een ‘test’ voor het glucosemetabolisme. Hormonale veranderingen zorgen er – vooral in de 2e helft van de zwangerschap – voor dat een toestand van insulineresistentie optreedt. Deze ‘diabetogene’ toestand is er om het transport van glucose naar de foetus te bevorderen. De maternale pancreas reageert hierop met een toegenomen insulineproductie. Wanneer de pancreas echter niet over deze reservecapaciteit beschikt (bv. om erfelijke redenen) ontstaat maternale hyperglycemie en zwangerschapsdiabetes (Marcinkevage, 2011).

Figuur 9 Pathofysiologie van zwangerschapsdiabetes

Na de zwangerschap Na de bevalling verdwijnt deze toestand van insulineresistentie terug, waardoor de bloedsuikerspiegels normaliseren en de patiënte ‘geneest’ van haar GDM. Er is echter een zeer hoge kans dat de vrouw in een volgende zwangerschap opnieuw GDM ontwikkelt Daarnaast heeft de vrouw een veel hogere kans op het ontwikkelen van T2DM (tot 7 x hoger dan wie geen voorgeschiedenis heeft van GDM). Uit de zwangerschap bleek immers al dat de pancreas onvoldoende insuline kan bijproduceren in een toestand van insulineresistentie. Het pathofysiologisch mechanisme achter het ontstaan van zwangerschapsdiabetes is dus insulineresistentie, net zoals bij T2DM.

Klinisch beeld

5.1

Symptomen van hyperglycemie Hyperglycemie betekent een te hoge glycemie (> 200 mg/dl) Een niet-nuchtere glycemie > 200 mg/dl – soms een toevallige vaststelling t.g.v. veneuze bloedafname – wijst sterk in de richting van diabetes. Bijkomend onderzoek is steeds nodig (zie H6 diagnose) Oorzaken: ― Nog niet gediagnosticeerde diabetes mellitus ― Voedingsfouten (te veel koolhydraten) ― Overslaan van medicatie en/of insuline ― Foutieve spuittechniek, altijd op dezelfde plaats inspuiten (lipodystrofie) ― Onvoldoende effect van glycemieverlagende medicatie (T2DM) ― Stress, angst, koorts, ziekte ― Inname van corticoïden (Diabetescentrum UZ Leuven, 2018). Symptomen: De klassieke symptomen van hyperglycemie zijn •

Polyurie (overmatig plassen)

•

Polydipsie (overmatig drinken)

•

Droge of plakkerige tong (tekenen van dehydratatie);

•

Lusteloosheid, vermoeidheid of slaperigheid;

•

Hoofdpijn

•

Anorexie, nausea en buikpijn;

•

Vermageren zonder reden

Deze symptomen zijn vooral duidelijk aanwezig bij nog niet gediagnosticeerde patiënten met T1DM. Een evolutie naar levensbedreigende ketoacidose (zie 5.2) is mogelijk. Hyperglycemie bij T2DM-patiënten is vaak minder uitgesproken. Bovendien stijgen de glycemiewaarden bij deze patiënten ook veel geleidelijker en over langere tijd, waardoor dit veel beter verdragen wordt. De klassieke symptomen van hyperglycemie zijn hier dus vaker afwezig

Klinisch beeld

5.2

Complicaties van diabetes

5.2.1

Acute complicaties §

Hypoglycemie (‘hypo’) Hypoglycemie wordt gedefinieerd als een te lage glycemie. Er wordt hier uitgegaan van een waarde van < 60mg/dl voor volwassenen (hoewel sommige patiënten bij hogere waarden al symptomen ondervinden). Hypoglycemie is een veelvuldig voorkomende acute complicatie bij patiënten met diabetes type 1. Oorzaken: ― Insuline spuiten zonder voldoende te eten (maaltijd overslaan) ― Overdosering insuline ― Grote inspanning, meer lichaamsbeweging ― Overdreven alcoholgebruik (bv. binge drinking) Symptomen: De symptomen van een hypo verschillen van persoon tot persoon. Het is belangrijk volgende signalen te herkennen, ze komen niet allemaal gelijktijdig voor.

tremor

palpitaties

zweten

honger

paresthesieën

slaperigheid

humeurig

hoofdpijn

verwardheid

troebel zicht

spraakproblemen

epilepsie, coma

Figuur 10 Symptomen van hypoglycemie (Thompson, 2015) 26

Klinisch beeld

Herhaaldelijke hypo’s kunnen leiden tot een verminderde symptoomwaarneming en zelfs tot hypoglycemie unawareness waardoor een vicieuze cirkel kan ontstaan. Extreem lage bloedsuikers kunnen zorgen voor hersenbeschadiging, coma en overlijden. Zenuwcellen zijn immers afhankelijk van glucose voor hun energievoorziening. Aanpak: ð De klachten zullen verdwijnen na verhoging van de bloedglucosespiegel door inname van snelwerkende koolhydraten (druivensuiker, fruitsap, cola, …). ð In het geval van een ernstige hypoglycemie, waarbij orale toediening van glucose niet (meer) mogelijk is, moet er indien mogelijk direct gestart worden met het intraveneus toedienen van glucose. ð Intramusculaire toediening van glucagon (Glucagen®) is de beste behandeloptie als er (nog) geen intraveneuze toegang en/of intraveneuze glucoseoplossing beschikbaar is. Nadat glucose of glucagon is toegediend, moet de glycemie zorgvuldig gemonitord worden. Om een rebound van de hypoglycemie te voorkomen moet de patiënt na stijging van de glycemie langwerkende koolhydraten eten. BCFI | 20.1.1.5

Glucagon

5 Klinisch beeld

Diabetes ketoacidose In ernstige gevallen kan een hyperglycemie (zie 5.1) evolueren naar een diabetische ketoacidose. Dit gebeurt in situaties van een absoluut insulinetekort. Hierdoor kunnen de cellen immers geen glucose meer als brandstof gebruiken, waardoor ze overschakelen op vetverbranding. Bijproducten van deze vetverbranding zijn ketonen, moleculen die het bloed aanzuren (acidose). Oorzaken zijn: •

Nieuw gediagnosticeerde DM type 1

•

Onderbroken insulinetoediening door: o o o o

niet goed functionerend insulinepompsysteem; onterecht overslaan van insuline-injecties bij niet kunnen eten; niet spuiten uit angst voor gewichtstoename (eetstoornissen); niet spuiten uit angst voor hypoglycemie.

•

Infecties

•

Ontstekingen

•

Cardiovasculaire aandoeningen: myocardinfarct, CVA, longembolie

•

Medicatie: corticosteroïden, thiazidediuretica, antipsychotica, enz.

Typisch bij ketoacidose is de fruitige geur van de adem (acetongeur) en een snelle en diepe ademhaling (Kussmaul-ademhaling). Daarnaast zijn de symptomen van hyperglycemie aanwezig (zie 5.1). Deze vorm van acidose kan zich binnen enkele uren tot dagen ontwikkelen en kan leiden tot diabetisch coma. De ernst wordt vooral bepaald door de mate van acidose. Een pH < 7,20 heeft schadelijke effecten op de hartfunctie en de microcirculatie en leidt tot bewustzijnsstoornissen en insulineresistentie. De mortaliteit is bij goede behandeling < 5 %. De mortaliteit neemt toe bij hogere leeftijd, aanwezigheid van coma, hypotensie of ernstige co-morbiditeit. Behandeling bestaat uit het toedienen van insuline, samen met intensieve controle van de klinische parameters en de vochtbalans. Educatie en begeleiding zijn gericht op het vroegtijdig herkennen en behandelen om de ontwikkeling van ketoacidose te voorkomen.

5 Klinisch beeld

5.2.2

Vergelijking hypo / hyper

Symptomen

Hypo

Hyper

begin

snel (enkele minuten)

geleidelijk

dorst

geen

hevig

honger

geeuwhonger

geen

braken

zelden

vaak

buikpijn

geen

vaak

huid

vochtig- zweten

droog

tremor

wel

geen

respiratie

normaal

Kussmaul

bloeddruk

normaal

laag

pols

normaal

zwak en snel

convulsies

wel

geen

bewusteloosheid

plots, zeer vlug

geleidelijk

glycemie

te laag

te hoog

acetonurie

negatief

positief

glucosurie

negatief

positief

reactie op behandeling

snel (enkele minuten)

uren

Chronische complicaties Diabetes kan op lange termijn leiden tot ernstige complicaties. Deze complicaties ontstaan doordat hoge glycemiewaarden onder meer versuikering van bloedvatwanden en weefsel veroorzaken. Late complicaties worden ingedeeld in:

Macro-angiopathie = of aantasting van de grote bloedvaten: Bv. de coronairen (met als gevolg hartinfarct) de hersenarteriën (met als gevolg beroerte) en van de arteriën in de onderste ledematen (met perifeer arterieel vaatlijden als gevolg). Andere risicofactoren zoals roken, een verhoogd totaal of LDLcholesterolgehalte en tegelijkertijd aanwezige nierschade door diabetes hebben hierop een negatieve invloed.

5 Klinisch beeld

Micro-angiopathie = aantasting van kleine bloedvaten Bv. de nieren (diabetische nefropathie leidend tot proteïnurie en later tot nierinsufficiëntie) van de ogen (diabetische retinopathie, blindheid) en van de zenuwuiteinden (diabetische neuropathie), waardoor gevoelsstoornissen optreden bv. aan de ledematen.

Vroege opsporing van late complicaties is noodzakelijk en moet al gebeuren vanaf het tijdstip van diabetesdiagnose. Daarna moeten regelmatig controles plaatsvinden op micro- en macrovasculaire complicaties, zoals nefropathie, retinopathie en neuropathie.

In het 2e jaar komen we op deze complicaties van diabetes terug.

De diabetische voet Ter hoogte van de voeten van de diabetespatiënt komen verschillende complicaties samen. Er ontstaan sneller (druk)wondjes (door microangiopathie van de huid), die bovendien minder gevoeld worden (door sensorische neuropathie). Tel daarbij een slechtere, arteriële doorbloeding op (door macroangiopathie) en je krijgt een ‘gunstig’ klimaat voor het ontstaan van wondjes en slecht genezende zweren (ulceraties). Een vroege vaststelling van voetwondes kan het aantal diabetische ulceraties en amputaties verminderen. Onthoud: een diabeet is niet onderzocht als z’n kousen niet zijn uitgetrokken.

Besluit Acute complicaties van diabetes = ontregeling van de glycemie. Late complicaties van diabetes = ziekten van hart- en bloedvaten. De diabetische voet is een verzameling van laattijdige complicaties. Een goede instelling van de diabetes en een goede regulatie van de bloeddruk en lipiden zijn de belangrijkste pijlers ter voorkoming van late complicaties.

6 Diagnose

Diagnose §

Aanleiding De diagnose van T1DM wordt gesteld naar aanleiding van klachten als dorst, overvloedig plassen, futloosheid, syncopaal gedrag. De patiënten zijn mager en hebben meestal een belangrijk gewichtsverlies. Het bloedglucosegehalte is veel te hoog en veelal zijn er ketonen aanwezig in het bloed en urine. T2DM wordt vaker per toeval ontdekt (ter gelegenheid van een nuchtere bloedafname) of doordat de patiënt met andere klachten, voortvloeiend vanuit al opgetreden complicaties, op consult gaat.

Diagnostische criteria voor prediabetes en diabetes

x Figuur 11 Diabetestesten (bron: laboformulier AZ Groeninge, Kortrijk)

Prediabetes (= intermediaire hyperglycemie) Gestoorde nuchtere glycemie

110-125 mg/dl

HbA1c

6-6,4%

Diabetes Nuchtere glycemie

≥ 126 mg/dl

HbA1c

≥ 6,5% (48 mmol/mol)

Niet-nuchtere glycemie

> 200 mg/dl

Tabel 2 Diagnostische waarden bij diabetes (Koeck, 2015)

De diagnostische criteria zijn dezelfde bij type 1 diabetes. Bij T1DM kan het voorstadium moeilijker geïdentificeerd worden door het snellere tijdsverloop.

1 §

HbA1c De meting van het geglyceerde hemoglobine (HbA1c) geeft een beeld van de gemiddelde diabetesinstelling gedurende de voorafgaande 6 tot 8 weken. Aan de hand van deze waarde kan de therapietrouw van de patiënt beter ingeschat worden. Het is een sterk voorspellende factor voor de ontwikkeling van complicaties.

Figuur 12 HbA1c

Sinds 2011 wordt in alle publicaties en laboverslagen de HbA1c-waarde uitgedrukt in mmol/mol. Vaak wordt het HbA1c ook nog omgezet in % (de oude eenheid). De streefwaarde voor HbA1c is ≤ 7% (of ≤ 53 mmol/mol). (Een lagere HbA1c nastreven heeft niet altijd een meerwaarde, bv. door het frequenter optreden van hypo’s.) Een daling van de HbA1c -waarde van 1% komt in de nieuwe eenheid overeen met een daling van 11 mmol/mol. In onderstaande tabel is er een overzicht van waarden en omzettingen te vinden. HbA1c

HbA1c

(%)

mmol/mol

(%)

mmol/mol

7.5

58.5

5.5

36.5

8.0

6.0

8.5

69.5

6.5

47.5

9.0

7.0

9.5

80.5

10.0

Tabel 3 HbA1c-waarden

7 Behandeling

Behandeling

7.1

Algemene doelen De 3 belangrijke, algemene doelen van diabetesbehandeling zijn I. Levensbedreigende complicaties voorkomen (bv. hypo, ketoacidose) II. Vasculaire complicaties voorkomen (bv. myocardinfarct) III. De levenskwaliteit optimaliseren (bv. comfort van de behandeling)

Om tot deze doelen te komen bestaat de behandeling van de diabetespatiënt uit 3 grote pijlers: 1. Levensstijlaanpassingen (zie 7.3) Gezonde evenwichtige voeding, voldoende lichaamsbeweging, rookstop,… 2. Patiënteducatie (zie H9) *Hoe de glycemie opvolgen? (vingerprik, freestyle libre flash) *Aanleren van spuittechniek (insuline) *Tijdig herkennen en aanpakken van complicaties 3. Medicatie *Perorale antidiabetica (zie 7.4) *Insuline (zie 7.5) BCFI | 5.1.

Diabetes

De medicamenteuze behandeling van diabetes staat in dienst van de 3 algemene behandeldoelen uit het kader bovenaan de pagina. Het geeft m.a.w. geen vrijbrief voor ongebreideld extra eten en snoepen.

Bij patiënten met zwangerschapsdiabetes zal de focus voornamelijk liggen op levensstijlaanpassing (gezonde voeding, voldoende bewegen). Tot 85% van de patiënten bereikt hiermee normale bloedsuikerspiegels. Bij de overige 15% wordt medicatie gestart (insuline).

7 Behandeling

7.2

Concrete therapiedoelen In de praktijk wordt vaak gebruik gemaakt van concrete therapiedoelen voor de diabetespatiënt. Dit zijn objectief meetbare doelen, waarvan de uitkomst gerelateerd is aan de kans op (te vermijden), chronische complicaties.

We maakten eerder al kennis met de HbA1c (zie hoofdstuk 6)

Volgende concrete doelen moeten worden nagestreefd bij de diabetespatiënt: • BMI

< 25

kg/m2

• Nuchtere glycemie

< 110

mg/dl

• HbA1c

< 53

mmol/mol (<7%)

• Bloeddruk

< 140 / 90

mmHg

• LDL-cholesterol

< 100

mg/dl

In de praktijk worden deze waarden vaak individueel bijgesteld per patiënt. Zo kan het aangewezen zijn om een lagere bloeddruk (< 130 / 85 mmHg) na te streven bij patiënten die al oog- of nierbeschadiging hebben opgelopen. Daarnaast blijkt het vaak ook niet mogelijk om sommige therapiedoelen te bereiken. Indien het bereiken van een BMI < 25 kg/m2 onhaalbaar blijkt bij een T2DM-patiënt met obesitas, kan een gewichtsreductie van 5 à 10% worden nagestreefd. Dit heeft immers al een gunstig effect op de aanwezige insulineresistentie (zie 7.3.1). Bij zwangeren met GDM wordt trouwens nooit een gewichtsreductie nagestreefd. We mogen ook niet vergeten dat een te strenge diabetesbehandeling de kans op hypo’s verhoogt. Bij ouderen (70+) zal men om die reden vaak een iets hogere HbA1c toelaten (< 58,5 mmol/mol of < 7,5%). Een hypo die leidt tot een valincident en heupfractuur kan immers een belangrijke functiebeperking betekenen. Tot slot kan het gelijkmatig nastreven van alle doelen de patiënt sterk overweldigen of ontmoedigen. Bij nieuw gediagnosticeerde patiënten moet de eerste aandacht gaan naar het verwerken van de diagnose en de nodige diabeteseducatie (zie H9). De kennis, het inzicht en de vaardigheden die patiënt hierbij verwerft zijn immers belangrijk voor de eerste oppuntstelling van diabetes. Een patiënt met voldoende inzicht in zijn aandoening is ook al een stap dichter bij het zelf formuleren van haalbare therapiedoelen (bv. op vlak van gewicht, leefstijl of rookgedrag).

7 Behandeling

7.3

Levensstijlaanpassingen

7.3.1

Gewichtsreductie 85% van de patiënten met diabetes hebben overgewicht (BMI > 25) of zijn obees (BMI > 30). Het gaat hierbij vooral patiënten met T2DM. Het bereiken en aanmoedigen van een optimaal gewicht (BMI 20 – 25) is dus een belangrijke aanbeveling voor diabetespatiënten. Dit leidt immers tot een daling van insulineresistentie, een betere glycemiecontrole, een lagere bloeddruk, een lagere LDL-cholesterol, een hogere HDL-cholesterol en een lagere cardiovasculaire mortaliteit. Zelfs als het bereiken van een optimaal gewicht niet mogelijk is, is een gewichtsreductie van 5 à 10% zeer gunstig voor het metabolisme (Wing et al., 2010). Een gewichtsreductie kan bekomen worden door •

Matige caloriebeperking (gemiddeld 1200 – 1500 kcal/dag voor vrouwen en 1500 – 1800 kcal/dag voor mannen)

•

Toegenomen fysieke activiteit

Bij sommige patiënten kan een gewichtsreductie een zodanig groot effect hebben dat de patiënt in remissie gaat (typisch na obesitaschirurgie). Dit betekent dat hij/zij een goede glycemische controle bekomt zonder medicatie. De patiënt is a.h.w. (tijdelijk) genezen van T2DM. Indien het gewicht na verloop van tijd weer toeneemt, (wat vaak gebeurt) kan de patiënt hervallen. Opvolging van de glycemie (en HbA1c) blijft dus nodig.

7.3.2

Voeding Voor diabetespatiënten is het belangrijk dat ze leren om gezond en evenwichtig te eten. Dit dient niet enkel om een optimaal gewicht te bereiken (zie hoger), maar evenzeer om complicaties (bv. hypo) te voorkomen en de cardiovasculaire mortaliteit te verlagen. Voedingseducatie behoort tot de taken van de diëtist(e). Enkele algemene principes die de diabeet er leert zijn: •

Caloriebeperking zo nodig (zie hoger)

•

Vetten: vermijden van verzadigde vetten en transvetten (bv. uit vlees en bereide voedingsproducten) en de voorkeur even aan mono-onverzadigde vetzuren (bv. uit olijfolie of amandelen) en omega-3-vetzuren (bv. uit vis).

•

Suikers: vermijden van geraffineerde suikers (bv. frisdrank, bereide voeding) en de voorkeur geven aan complexe suikers (= vezels uit groenten, fruit en volle granen). Deze doen de plasmaglycemie minder snel stijgen. 35

7 Behandeling

•

De totale energie-inname mag voor 45 – 60% bestaan uit suikers, voor 10 – 20% uit eiwitten en voor max. 35% uit vetten.

Het zijn vooral suikers (koolhydraten, KH) die de plasmaglucose doen stijgen. Toch is het niet wenselijk om KH volledig te bannen uit de voeding. Het zijn immers belangrijke leveranciers van energie voor het lichaam. Daarom moet de diabeet leren om de juiste KH in te nemen. KH zijn een zeer diverse groep aan voedingsmiddelen die niet allemaal evenveel invloed hebben op de glycemie. Om die reden is het concept ‘glycemische index’ (GI) in het leven geroepen. Hoe hoger de GI van een product, hoe meer de glycemie stijgt na de inname ervan. Bij diabeten wordt aangeraden om eerder KH met een lage GI in te nemen (bv. zuivel, groenten of fruit), dan wel met een hoge GI (bv. aardappelen, wit brood of cornflakes).

7.3.3

Lichaamsbeweging Het positief effect van lichaamsbeweging is groter dan dat van de meeste orale antidiabetica. Het zou een goede zaak zijn, mocht er meer onderzoek gebeuren naar de manieren waarop we diabeten (en bij uitbreiding de volledige populatie) voldoende kunnen laten bewegen. De focus van diabetesonderzoek ligt echter vooral op het ontwikkelen van geneesmiddelen (Bonora et al., n.d.). Lichaamsbeweging zorgt voor een daling van de insulineresistentie (zie 4.2.2), daling van de glycemie (spieren die werken nemen glucose op), een lager HbA1c en een verlaging van het cardiovasculair risicoprofiel. Na lichaamsbeweging vullen de spieren hun suikervoorraden weer aan en blijft het lichaam nog enkele uren gevoeliger aan insuline. Het hoeft helemaal geen topsport te zijn. Het kan gaan om wandelen, lopen, fietsen of zwemmen. Zolang er maar regelmatig wordt bewogen (bv. elke dag een half uur) en het gaat om aerobe activiteiten die de conditie verhogen. (Anaerobe training zoals krachttraining werkt glycemieverhogend en gebeurt bij voorkeur onder medische begeleiding.) Enkele aandachtspunten bij het sporten onder insulinetherapie: ― Extra oppassen voor hypo. De dosis insuline moet verminderd worden en/of er moeten extra koolhydraten worden ingenomen, afhankelijk van het type sport, de duur en de intensiteit van de inspanning. ― Bij een T1DM-patiënt met een hyperglycemie (>250 mg/dl) voor de start van de inspanning kan een hyper optreden omdat de lever bij inspanning ook nog extra glucose vrijzet. In dit geval moet de dosis insuline dus vermeerderd worden om de glycemie te normaliseren voor het sporten.

7 Behandeling

7.4

Orale antidiabetica Orale antidiabetica (OAD) worden alleen toegediend aan het type 2 diabetici, steeds gecombineerd met levensstijlwijzigingen en (zo nodig) insuline. OAD kunnen apart of samen gebruikt worden. Ze kunnen in verschillende groepen ingedeeld worden, ofwel naargelang hun voornaamste target (d.w.z. op welke mechanisme van de diabetes-pathofysiologie ze vooral inwerken) ofwel hun farmacologische klasse. Target

Klasse

Voorbeeld

Zie

Insulineresistentie

Biguaniden

Metformine (Glucophage®)

7.4.1

Glitazonen (thiazolidinediones)

Pioglitazone (Actos®)

7.4.4

Sulfonylurea (sulfamiden)

Gliclazide (Uni-Diamicron®)

7.4.2

Gliniden (meglitiniden)

Repaglinide (Novonorm®)

7.4.3

a-glucosidase-inhibitoren

Acarbose (Glucobay®)

7.4.5

Incretinomimetica

Exenatide (Byetta®)

7.4.6

DPP4-inhibitoren (gliptines)

Saxagliptine (Onglyza®)

7.4.7

SGLT2-remmers (gliflozines)

Canagliflozine (Invokana®)

7.4.8

b-cel

Darm

Nier

Tabel 4 Overzicht van de orale antidiabetica (OAD)

Metformine en sulfonylurea zijn goedkope OAD waarbij meer dan zestig jaar ervaring bestaat. Alle andere OAD zijn veel recenter ontwikkeld (vanaf de jaren ’90). Op de volgende bladzijden volgt een beschrijving van de verschillende klassen orale antidiabetica. Het is hierbij vooral van belang dat je bij elke klasse het werkingsmechanisme en eventuele voor- of nadelen kunt toelichten. Op het examen zal je nooit gevraagd worden om een therapievoorstel voor een individuele patiënt te doen. Je krijgt altijd het geneesmiddel en de klasse (en eventueel merknaam) gegeven. Bij zwangerschapsdiabetes en T2DM-patiënten die zwanger zijn worden doorgaans geen orale antidiabetica gegeven, omdat de langetermijneffecten op het kind nog onvoldoende gekend zijn. Studies met metformine tijdens de zwangerschap tonen alvast aan dat metformine niet méér perinatale complicaties veroorzaakt dan insuline.

7 Behandeling

pancreas

a-glucosidaseinhibitoren

DPP4inhibitoren

sulfonylurea gliniden

darm

vet

spier Incretinomimetica

glitazonen

nier lever SGLT2remmers

biguaniden

Figuur 14 Overzicht van de targets van orale antidiabetica (OAD)

7.4.1

Biguaniden Metformine (Glucophage ®, Metformax ®) is het enige biguanide dat in België op de markt is. BCFI |

5.1.2 Metformine

Werking ― Verhoogt de gevoeligheid van de lever en spieren voor insuline (heeft geen stimulerend effect op de insulinesecretie). ― Vertraagt de vrijstelling van glucose uit glycogeen in de lever.

Plaatsbepaling ― 1e keus OAD in de behandeling van T2DM (tenzij teveel nevenwerkingen). ― Metformine kan in monotherapie gebruikt worden, of in combinatie met een ander OAD, of met insuline.

Effect op complicaties Metformine verlaagt het risico op micro- en macrovasculaire complicaties bij T2DMpatiënten met diabetes. Hierdoor verlaagt ook de mortaliteit.

7 Behandeling

Contra-indicaties ― Nierinsufficiëntie (voor het opstarten wordt de nierfunctie bepaald). ― Leverstoornissen ― Hartfalen

Opmerkingen ― Het risico op hypoglycemie is laag. ― Bijwerkingen: misselijkheid, metaalsmaak in de mond, verminderde eetlust, buikkrampen, losse stoelgang. De bijwerkingen komen vooral voor de eerste dagen na het starten van de medicatie (daarom wordt gestart met een lage dosis). ― Bij een slechte zuurstofaanvoer bestaat er kans op melkzuuracidose (verzuring van het bloed).

7.4.2

Sulfonylurea Er zijn vijf sulfonylurea (sulfamiden) op de markt, nl. Glibenclamide (Daonil ®), Gliclazide (Uni-Diamicron®), Glimepiride (Amarylle®), Glipizide (Glibenese®) en Gliquidon (Glurenorm®). Ze verschillen licht o.a. in duur van werkzaamheid. BCFI |

5.1.3 Hypoglykemiërende sulfamiden

Werking Sulfonylurea stimuleren de insulinesecretie ter hoogte van de ß-cellen. Het middel is dus enkel zinvol bij patiënten die nog voldoende eigen insulinesecretie hebben. Ook dan zal na verloop van tijd het effect afnemen (bij uitputting van de pancreas).

Plaatsbepaling ― Indien onvoldoende effect van metformine (of teveel bijwerkingen). ― De hypoglykemiërende sulfamiden worden gebruikt in een monotherapie, of in associatie met een ander OAD (met uitzondering van gliniden die hetzelfde werkingsmechanisme hebben) of met insuline.

Contra-indicaties (dezelfde als metformine)

7 Behandeling

Opmerkingen ― Inname 30 minuten voor de maaltijd, ― Risico op (milde) hypo tussen de maaltijden, vooral bij ouderen, typisch bij te weinig eten of te grote inspanning.

7.4.3

Gliniden Er is slechts één glinide op de markt, nl. repaglinide (Novorm®) BCFI |

5.1.4 Gliniden

Werking Gliniden stimuleren de insulinesecretie ter hoogte van de ß-cellen (net zoals sulfonylurea, hoewel ze op een andere manier hun effect uitoefenen). Ze hebben een zeer snelle en korte werking. Hierdoor kunnen ze bij de maaltijd worden ingenomen en verlaagt de kans op laattijdige hypoglycemie.

Contra-indicatie ― Leverstoornissen

Opmerkingen ― Inname bij de maaltijd ― Minder kans op hypoglycemie dan bij sulfonylurea ― Mag gegeven worden bij nierinsufficiëntie

7.4.4

Glitazonen In België is nog één glitazone beschikbaar, nl. pioglitazone (Actos®). BCFI |

5.1.5 Glitazonen

Werking ― Glitazonen verhogen de gevoeligheid van o.a. vetweefsel en spieren voor insuline. Hierdoor daalt ook de glucoseproductie in de lever. De werking is dus wat vergelijkbaar met metformine. ― Visceraal vet wordt omgezet tot onschuldiger perifeer, onderhuids vet.

7 Behandeling

― Glitazonen werken uiterst traag (het effect laat enkele weken op zich wachten). Daarom dient deze medicatie steeds gecombineerd te worden met andere bloedsuikerverlagende middelen.

Contra-indicaties ― Geeft de neiging tot oedeemvorming en is dus tegenaangewezen bij hartfalen. ― Leverstoornissen

Opmerkingen ― Verwekt nooit een hypoglycemie. ― Sommige glitazones verhogen het cardiovasculair risico. Zo werd rosiglitazone (Avandia®) eind 2010 van de markt gehaald.

7.4.5

Alfa-glucosidase-inhibitoren In België is één alfa-glucosidase-remmer beschikbaar, nl. acarbose (Glucobay®). BCFI |

5.1.9 Acarbose

Werking ― De inhibitoren van α-glucosidase vertragen de opname van koolhydraten in de darm en verminderen op die manier de postprandiale hyperglycemie. ― Ze kunnen gebruikt worden bij T2DM in een zeer vroeg stadium en bij gestoorde orale glucose tolerantie. Het effect op de glycemie is beperkt, waardoor deze medicatie meestal in combinatie wordt gebruikt.

Contra-indicaties ― Hartfalen ― Leverstoornissen

Opmerkingen ― Acarbose wordt ingenomen bij de maaltijd ― Wordt niet terugbetaald in België ! ― Bijwerkingen: klachten van darmrommelingen en winderigheid. ― Een 2e product werd aangekondigd, maar is nog niet op de markt (Miglitol®). 41

7 Behandeling

7.4.6

Incretinomimetica Er zijn sinds 2008 verschillende incretinomimetica op de markt gekomen, nl. dulaglutide (Trulicity®), exenatide (Byetta®), liraglutide (Victoza®), lixisenatide (Lyxumia®), semaglutide (Ozempic®) en albiglutide (Eperzan®,sinds juli ’18 van de markt gehaald). BCFI |

5.1.6 Incretinomimetica (GLP-1-analogen)

Werking Deze geneesmiddelen imiteren het effect van incretines (bv. Glucagon-Like-Peptide 1, GLP-1). Dit zijn natuurlijke kleine hormonen die worden afgescheiden wanneer er voedsel door de darmen passeert. Ze dragen bij tot een goede suikerhuishouding door hun specifiek effect op zowel de β-cellen van de pancreas (meer insulineproductie) als de a-cellen (minder glucagonproductie). Bovendien zorgen ze voor een verzadigingsgevoel. Incretines werken slechts heel kort omdat doordat ze ter plaatse snel worden afgebroken door een darmenzym (DPP-4, zie verder).

Opmerkingen ― Worden toegediend via subcutane inspuiting (het zijn immers hormonen, net zoals insuline), in associatie met metformine en/of een hypoglykemiërend sulfamide. ― Een bijwerking is nausea bij het opstarten.

7.4.7

DPP4-inhibitoren Er zijn verschillende DPP4-inhibitoren (gliptines) op de markt, nl. alogliptine (Vipidia®), linagliptine (Trajenta®), saxagliptine (Onglyza®), sitagliptine (Januvia®), vildagliptine (Galvus®) BCFI |

5.1.9 Gliptinen (DPP-4 inhibitoren)

Werking Blokkeren het enzym DPP-4, dat de incretines inactief maakt (zie hoger). Hierdoor verhogen de concentraties van de lichaamseigen incretines.

7 Behandeling

7.4.8

SGLT2-inhibitoren Er zijn drie SLGT2-inhibitoren (gliflozinen) op de markt, nl. canagliflozine (Invokana®), dapagliflozine (Forxiga®), empagliflozine (Jardiance®) BCFI |

5.1.8 Gliflozinen (SLGT-2 inhibitoren)

Werking De gliflozinen zijn inhibitoren ter hoogte van de natriumglucose-cotransporter 2 (SGLT2) ter hoogte van de nieren. Hun hypoglykemiërend effect is gebaseerd op vermindering van de terugresorptie van glucose in de nieren, met uitlokking van glucosurie.

7.4.9

Combinatietherapie Studies hebben aangetoond dat er bij het grootste deel van de patiënten met T2DM in monotherapie na enkele jaren toch een ontregeling van de glycemie optreedt, onafhankelijk van de aard van de medicatie. Dit is een aanwijzing dat combinatietherapie noodzakelijk is bij veel patiënten. BCFI |

5.1.10 Combinatiepreparaten

Opdracht Kijk op de website bcfi.be naar het topic 5.1.10 ‘combinatiepreparaten’. Welke combinaties vind je terug? Hebben de geneesmiddelen die gecombineerd worden eenzelfde target of niet?

Preparaten die reeds een combinatie van geneesmiddelen bevatten verhogen mogelijk ook de therapietrouw, aangezien de patiënt een kleiner aantal pillen dient in te nemen. Een mogelijk nadeel is dan dat het aanpassen van de dosis moeilijker wordt.

7 Behandeling

7.5

Insuline Insulinetherapie werd ontwikkeld in de jaren ’20 van de vorige eeuw. Het is het eerste hormoon dat geïsoleerd werd (uit dierlijke pancreas) voor therapeutisch gebruik. De huidig beschikbare insulinepreparaten worden geproduceerd door recombinant-technologie. Hierbij worden insuline-analogen aangemaakt in gistcellen of bacteriën nadat ze het humane insuline-gen kregen getransplanteerd. Insuline is het eerste, menselijke hormoon dat met deze techniek werd gesynthetiseerd. Het effect van zo’n insuline analoog op het lichaam is precies hetzelfde als van het humane insuline (Quianzon et al., 2012). BCFI |

7.5.1

5.1.1 Insuline

Indicaties voor insuline Bij elke vorm van diabetes treedt er een wijziging op van de normale insulinesecretie. Insulinetherapie kan dus een rol spelen bij elke diabetespatiënt: o

Bij T1DM is insuline absoluut noodzakelijk

Bij GDM is insuline aangewezen (maar niet altijd noodzakelijk)

Bij T2DM is insuline noodzakelijk bij patiënten: § Die niet (meer) onder controle te krijgen zijn met OAD § Die een zware ingreep moeten ondergaan § Die zwanger zijn (≠ GDM)

7.5.2

Soorten insuline §

Concentratie De standaardconcentratie van insuline-preparaten is 100 eenheden (100E) per ml. Dit wordt ook omschreven als U100.

Aflevervorm Insuline is beschikbaar in flacons van 10 ml en patronen (penfills) van 3 ml.

Duur van werkzaamheid De recombinant-techniek laat toe om de structuur van insuline lichtjes te wijzigen (meestal zijn dit kleine wijzigingen in de aminozuurketen). Zo kan een biosynthetisch insuline worden bekomen dat sneller, of juist langzamer, wordt opgenomen na subcutane toediening. Op deze manier worden insuline-analogen gecreëerd die hun 44

7 Behandeling

effect al enkele minuten na toediening uitoefenen, terwijl andere dit pas na een uur doen. Onderstaande grafiek en tabel geven een overzicht van de verschillende soorten insulines naargelang de start van hun inwerking, piek en duur van het therapeutisch effect.

1 ultrasnelwerkend 2 snelwerkend effect

3 intermediair 4 langwerkend

tijd

Figuur 15 Werkingsduur van insulines

Merknaam

Werkt na…

Piek

Duur

5 – 10 min

30 – 90 min

3–5u

30 – 60 min

2–5u

6–8u

60 – 120 min

4 – 12 u

13 – 16 u

60 – 120 min

geen

tot 42 u

Ultrasnelwerkende insulines Apidra® Fiasp® Humalog NovoRapid® Snelwerkende insulines Actrapid® Humuline Regular® Insuman Rapid®

Insulines met intermediaire werkingsduur Humuline® Insulatard® Insuman Basal® Langwerkende insulines Abasaglar® Lantus® Levemir® Toujeo® Tresiba®

Tabel 5 Soorten insulines

7 Behandeling

7.5.3

Penregime Het bestaan van insulines met een verschillende werkingsduur laat toe dat diabetespatiënten hun insuline spuiten volgens een schema dat de normale, fysiologische afgifte van insuline door de pancreas imiteert (zie 4.1). Zo’n schema heet een basaal/prandiaal regime of ‘penregime’. Een klassiek schema bestaat in de regel uit: 1. 3 injecties met een (ultra)snelwerkende insuline: 1 voor iedere maaltijd (prandiaal). Deze insuline-injectie dient om de koolhydraten te verwerken, die met iedere maaltijd worden genuttigd. 2. 1 injectie met een (middel)langwerkende insuline, welke voor het slapen gaan wordt toegediend, deze geeft de basale insuline, de hoeveelheid die nodig is om gedurende de gehele dag/nacht door een geringe hoeveelheid insuline in het bloed te hebben. Een belangrijk voordeel aan dit penregime is dat insuline-injecties met (ultra)snelwerkende insulines en maaltijden nauwkeurig op elkaar afgestemd kunnen worden. Dit biedt wat flexibiliteit aan de patiënt. Enkele toepassingen hiervan: ð Later eten? Dat kan, maar dan ook later insuline spuiten. ð Meer eten? Dat kan, maar dan ook meer insuline spuiten ð Later opstaan? Dan kan, maar dan ook later spuiten en later ontbijten ð ’s Avonds laat nog een stuk pizza? Dat kan, maar dan ook extra insuline spuiten.

m.o.: ultrasnelwerkende insulines (bv. NovoRapid®) zijn erg snel uitgewerkt, waardoor tussenmaaltijden niet nodig zijn. Snelwerkende (bv. Actrapid®) werken nog enkele uren na, waardoor tussenmaaltijden hier wel aan te raden zijn. Een basaal / prandiaal regime heeft ook nadelen. Zeker in het begin moet men iets vaker het bloedglucose gehalte controleren, om te zien hoe de diabetes is ingesteld en hoe men op een verandering heeft gereageerd. (vb. na uit eten gaan). Er is een iets grotere kans op hypoglycemie, niet zozeer door het injectieschema, maar doordat de diabetes beter is ingesteld. Tot slot vinden veel patiënten het ook een nadeel dat 4 keer per dag een injectie moet worden toegediend. m.o. niet elke diabeet met insulinetherapie heeft 4 inspuitingen per dag nodig. Bij T1DM is dit wel het klassieke schema, aangezien het lichaam zelf geen insuline meer aanmaakt. Bij T2DM is er wel nog insulineproductie en wordt doorgaans gestart met één langwerkend insuline ’s avonds, waarna zo nodig kan opgedreven worden naar een basaal/prandiaal regime. Daarnaast zijn er ook patiënten die gebruik maken van mengsels (zie volgende pagina) en slechts 2 inspuitingen per dag toedienen. 46

7 Behandeling

Gebruik van mengsels BCFI |

5.1.1 .5 Combinatiepreparaten

Mengsels bestaan uit combinaties van een kortwerkend en langwerkend insuline. Bv. Humuline 30/70

30E snelwerkend insuline 70E traagwerkend insuline

Een voordeel hieraan is dat de patiënt slechts 2 x per dag een injectie hoeft toe te dienen (1 x ’s ochtends en 1 x ’s avonds). Een nadeel is echter dat dit schema weinig vrijheid geeft. wanneer men ’s ochtends iets extra wil eten, en daarom wat extra insuline spuit wordt bij gebruik van een mengsel wat meer kortwerkende insuline, maar ook meer langwerkende insuline toegediend. Dit kan op de dag aanleiding geven tot te lage bloedglucose waarden. Een 2 x daags schema is dus weinig flexibel.

7.5.4

Doseren van insuline De totale dagdosis wordt als volgt geschat: 1. Langwerkende (basale) insuline (bv. Lantus®) 25 – 40 % van de dagdosis. 2. Kortwerkende insuline (bv Humalog®): de verdeling van de hoeveelheden insuline hangt altijd af van iemands dagelijkse werkzaamheden en de grootte van de maaltijden. Als richtlijn kan gelden: o

25 – 40 % voor het ontbijt

15 – 25 % voor de lunch

20 – 45 % voor het avondeten

Deze getallen zijn niet meer dan een theoretische richtlijn. Aanpassing dient te gebeuren op grond van de bloedglucosewaarden die men meet.

7 Behandeling

Aanpassen van de dosis Op grond van de gemeten bloedglucose spiegels wordt de insuline dosering als volgt aangepast: De basale insuline: de dosis wordt veranderd op grond van de nuchtere bloedglucose waarde. Hierbij dient men op te passen dat de bloedglucose spiegel in de loop van de nacht soms niet te laag wordt. De kortwerkende insuline: de dosis wordt aangepast op grond van de bloedglucose waarden voor de volgende maaltijd, dan wel de bloedglucose waarde voor het slapengaan. De dosis kan variëren afhankelijk van de grootte en de samenstelling van de maaltijd, lichamelijke inspanning, etc. Een flexibel schema laat toe de patiënt zijn eigen dosis aan te passen aan de gemeten bloedglucosespiegel. Glucose mg/dl

Glucose mmol/l

Insulinedosis

< 60

< 3.33

60-80

3.33 – 4.44

= basis -2 E

80-150

4.44 – 8.33

= basis E

150-200

8.33 – 11.1

= basis +1 E

200-250

11.1 – 13.87

= basis +2 E

250-300

13.87 – 16.65

= basis +3 E

300-350

16.65 – 19.43

= basis +4 E

= basis -4 E

Tabel 6

Belangrijk Dosisaanpassingen aan insuline gebeuren dus op 2 manieren: 1) Eénmalig (‘bijspuiten’) Bv. indien de patiënt éénmalig een hogere glycemie meet (vingerprik) voor de maaltijd voegt hij/zij enkele eenheden toe aan de kortwerkende insuline (zie tabel). De hoeveelheid insuline die wordt toegediend is dus de basisdosis + aanpassing. Dit is een éénmalige aanpassing en kan worden genoteerd als bv. 10E+2E 2) Blijvend (‘basisschema aanpassen’) Bv. indien de patiënt telkens een hogere glycemie meet op eenzelfde moment van de dag en/of de nuchtere glycemie en/of de HbA1c verhoogd is, is de insulinebehandeling ontoereikend. De basale, langwerkende insuline of de kortwerkende insuline zal worden aangepast. Dit is een blijvende aanpassing aan het basisschema en kan worden genoteerd als bv. 12E.

7 Behandeling

Andere omstandigheden Zoals eerder vermeld, kan men met een intensief behandelingsregime de insulinetoediening en het tijdstip van de injectie variëren, vb. bij sport, uit eten gaan, uitslapen, een feestje, etc. Het is niet mogelijk om voor iedere situatie een pasklaar advies te geven hoe de insulinetoediening dient te worden aangepast. Het is altijd verstandig om dit soort situaties te bespreken met de behandelende arts. Wanneer iemand met diabetes ziek is, moet men altijd de insuline blijven gebruiken. Meestal moet men dezelfde hoeveelheid insuline toedienen, ook als niets wordt gegeten. Bij ziekte is immers minstens evenveel, zo niet meer insuline nodig om het bloedglucosegehalte stabiel te houden. Bij een intensief regime kan men eenvoudig met kortwerkende insuline de diabetes in de hand houden. Verdeel de voeding die men gebruikt over de dag, lukt het niet om te eten, tracht dan om voldoende koolhydraten binnen te krijgen in de vorm van vruchtensappen etc. Spuit de normale hoeveelheid kortwerkende insuline, en verhoog de dosis eventueel op grond van de gemeten bloedglucose waarden. Overleg bij twijfel altijd met de behandelende arts.

Hypoglycemieën Bij een scherpe instelling neemt de kans op een hypoglycemie toe. De marge tussen de dagelijkse bloedglucosewaarden en hypoglycemie is immers klein. Hieraan moet worden toegevoegd dat de aard van de specifieke hypoklachten nogal eens wijzigt bij zeer scherpe regulatie. Het is zo dat wanneer iemand een hypo heeft gehad hij de volgende minder goed voelt aankomen.

7 Behandeling

7.5.5

Praktische aspecten bij het subcutaan toedienen van insuline Buiten het ziekenhuis wordt insuline steeds subcutaan toegediend. Alternatieve toedieningsroutes (bv. PO, inhalatie) worden onderzocht maar zijn voorlopig onvoldoende effectief gebleken.

Figuur 16

o De buikwand rond de navel geniet de voorkeur bij kortwerkende insulines (omdat de opname naar het bloed er sneller gebeurt), terwijl langwerkende insulines bij voorkeur in de bovenbenen worden geïnjecteerd (omdat de opname naar het bloed er trager gebeurt). o Het is aangewezen om niet telkens op dezelfde plaats te injecteren, dit om verlittekening (lipodystrofie) en slechte absorptie vermijden. o Soms zal de behandelende arts aanraden om het op een andere plaats (bv. de bovenarm) toe te dienen.

7 Behandeling

Insulinespuiten Er bestaan 3 soorten insulinespuiten voor U100 insuline.

Figuur 17 Micro-Fine insulinespuit

0,3 ml / 30 eenheden 0,3 ml insulinespuit met vaste micro- fine naald verdeling van 1 eenheid per streepje geschikt voor het spuiten van een dosis tot 30 eenheden U100 insuline

0,5 ml / 50 eenheden 0,5 ml insulinespuit met vaste micro- fine naald verdeling van 1 eenheid per streepje geschikt voor het spuiten van een dosis tot 50 eenheden U100 insuline

1 ml / 100 eenheden 1 ml insulinespuit met vaste micro- fine naald verdeling van 2 eenheden per streepje geschikt voor het spuiten van een dosis tot 100 eenheden U100 insuline

Insulinepen

Figuur 18 Novopen®

Er bestaan verschillende soorten herbruikbare of voorgevulde (gebruiksklare) pennen. Een van de meest gebruikte pennen is de herbruikbare Novopen® (firma Novo Nordisk) die gevuld wordt met patronen van 3 ml. Voorgevulde pennen zijn gebruiksklaar bij aankoop (geen patroonwissel nodig). 51

7 Behandeling

Het gebruik van een insulinepen heeft verschillende voordelen: • Steeds gebruiksklaar, de insuline bevindt zich in een penfill in de pen, dit betekent dat de patiënt geen flacons en injectiespuit bij zich hoeft te dragen en snel en onopvallend een injectie kan nemen • is gemakkelijk mee te nemen en geeft daarom meer vrijheid bij het bepalen van de tijdstippen van de maaltijden • is handig, de injectie kan gemakkelijk met één hand worden toegediend, wat een vrije keuze van de injectieplaats toelaat. • vergemakkelijkt de aanpassing van de dosis en geeft daarom meer vrijheid bij het bepalen van de grootte van de maaltijden • prikt haast pijnloos • Door de uitzonderlijke kwaliteit van de naald wordt de injectie met een insulinepen als minder pijnlijk ervaren. • voorkomt doseringsfouten bij slechtziende diabeten

Insulinepomp = Continue Subcutane Insuline Infusie (CSII)

Figuur 19 Insulinepomp

Wanneer een diabetespatiënt er met 4 injecties per dag niet in slaagt zijn bloedglucose naar tevredenheid te regelen, kan overstappen op insulinepomptherapie een oplossing zijn. Vooral wanneer een “scherpe“ regulatie gewenst is, bijvoorbeeld bij een geplande zwangerschap. Ook voor mensen die een onregelmatig leven leiden door bijvoorbeeld wisselende diensten of zakenreizen kan CSII een oplossing zijn. Bij de behandeling met CSII draagt de patiënt een insulinepompje, dat continu kleine hoeveelheden insuline afgeeft (de basale insuline infusie) en extra hoeveelheden rond de maaltijden (de bolusafgifte). De patiënt bepaalt de basale en bolus 52

7 Behandeling

hoeveelheden insuline aan de hand van de bloedglucosespiegel, gemeten door zelfcontrole. Het toedieningssysteem bestaat uit een katheter, verbonden met een meestal S.C. in de buikwand gelegen naaldje, dat gefixeerd wordt met doorzichtig afplakmateriaal ( Op-Site ). De kans op acute complicaties is altijd aanwezig. Intensieve instructies en begeleiding kunnen vooral de kans op ketoacidose verkleinen. Een diabetesteam met een diabetesverpleegkundige is hiervoor van essentieel belang (zie 10.1). Verder is het belangrijk dat de patiënt bij problemen 24 u per dag kan hulp krijgen. Het dragen van een pompje, het gevoel hiervan afhankelijk te zijn en de aanwezigheid van het naaldje ervaren de patiënten meestal als de grootste nadelen van CSII. Het grote voordeel is de grotere vrijheid bij het indelen van de maaltijden. Maar ook het zelf kunnen bijsturen van de regulatie, ervaren de patiënten als zeer positief. Bij goede begeleiding en instructie is de behandeling met C.S.I.I in 80 à 85% van de gevallen succesvol.

7.5.6

Intraveneus toedienen van insuline Intraveneuze toediening via een spuitpomp gebeurt enkel in een ziekenhuissetting. Enkele indicaties: ― Controle van glycemie tijdens operatie ― Diabetische ketoacidose (verlagen van de glycemie) ― Kritisch zieke patiënt (bij shock is er door gebrekkige perifere perfusie een slechte absorptie van medicatie vanuit de subcutis). IV insuline werkt onmiddellijk Bereiding: bv. 50 eenheden insuline (0,5 ml) worden toegevoegd aan 49,5 ml NaCl 0,9% om zo een totaal volume van 50 ml in een spuit te bekomen. 1 ml van deze oplossing bevat dus 1 eenheid insuline. Het debiet van de spuitpomp (aantal E/u) wordt (op voorschrift van de arts) aangepast naargelang de glycemie van de patiënt. Bij correctie van keto-acidose is het belangrijk dat de glycemiedaling niet te snel gebeurt.

8 Monitoring

Monitoring

8.1

Nut Wie geen diabetes heeft, kan zich de meest wisselende voedselinname en lichamelijke activiteiten veroorloven zonder dat er grote schommelingen ontstaan in de bloedsuikers. Dit komt omdat het lichaam over een zeer goed regelmechanisme beschikt. Er is een onafgebroken terugkoppeling tussen de insuline-afscheiding door de pancreas en de glycemie. Bij diabeten is dit mechanisme verstoord of zelfs helemaal weggevallen. De verminderde of afwezige insulineproductie wordt vervangen door OAD of insuline. Om de juiste hoeveelheid insuline te vinden die nodig is voor een bepaalde situatie, zijn glycemiebepalingen richtinggevend. Zonder deze werkt men blindweg en verhoogt het risico voor acute (hypo- en hyperglycemie) en chronische complicaties. De diabetespatiënt die zijn eigen bloedsuikerwaarden monitort is zelf in staat om de insulinedosissen bij te sturen (zie, aanpassen van dosis, 7.5.4). Door vergelijking van de eigen meetcijfers voor de glycemie met de streefcijfers wordt de diabeet ook meer gemotiveerd om de insulinedosis, voeding en activiteit in elkaar te doen passen, wat uiteindelijk maakt dat hij/zij beter geregeld is. Wie zichzelf controleert wordt ook zelfstandiger.

Patiëntdoelstellingen van monitoring: • Beter inzicht in zijn/haar ziekte • Beter inzicht in hoe zijn/haar diabetes geregeld is • Weten wat een hypoglycemie of hyperglycemie is. • Sneller reageren op afwijkingen: hypo-, hyperglycemie • Zelf de dosis insuline aanpassen. • Mogelijkheid tot normaal en flexibel leven

8.2

Meetmethoden

8.2.1

Urinetesten Tot voor een tiental jaren was de controle van de suiker in de urine de enige manier waarop de diabeet zijn diabetes kon opvolgen. De opkomst van de zelfcontrole van de glycemie (zie verder) heeft hierin veel verandering gebracht. Analyse van de urine (via een teststrook) kan nog steeds nuttig zijn bv. voor het opsporen van ketonen (ketoacidose) of albumine (nierinsufficiëntie). 54

8 Monitoring

De aanwezigheid van glucose in de urine (glucosurie) wijst op een verhoogde glycemie (meestal vanaf 160 à 180 mg per dl). Toch is dit geen betrouwbare test voor het inschatten van de ernst van een hyperglycemie, laat staan om de insulinedosis bij te stellen.

8.2.2

Capillaire glycemiebepaling §

Definitie Het aanprikken van een bloedcapillair door middel van een steriele naald, prikker of bloedlancet om op een eenvoudige manier bloed te bekomen voor het bepalen van de glycemie.

Nut Voor de controle van de diabetesinstelling wordt zeer vaak gebruik gemaakt van meten van glycemie via capillaire bloedafname. Deze bepalingen zijn steeds momentopnames. Ze zijn geschikt om te weten te komen hoe de insulinetherapie moet gedoseerd worden (zie tabel 7.5.4)., maar niet om te screenen naar diabetes, de diagnose van diabetes te stellen of een idee te kregen over de glucose-instelling over langere termijn. Zie hiervoor H6 diagnose. Hiervoor wordt capillair bloed genomen en op een bloedglucoseteststrook gebracht. Deze strook kan geïnterpreteerd worden door een gluco(se)meter. Er zijn er heel wat op de Belgische markt waaruit een keuze kan gemaakt worden bv. Contour®XT. Een aantal elementen spelen hierbij een rol: ― Nauwkeurigheid van het toestel ― De grootte van het toestel moet toelaten om het mee te nemen ― Breekbaarheid van het toestel (vooral als het kleiner wordt) ― Eenvoud van ijking ― Eenvoud van manipulatie (is nu sterk vereenvoudigd) ― Leesbaarheid van het afleesdisplay ― Tijdsduur van de aflezing

Figuur 20 Glucosemeters 55

8 Monitoring

Wanneer de glycemie controleren? Bij insuline-afhankelijke diabeten: o Voor iedere maaltijd en voor het slapen gaan o Indien de patiënt zich niet goed voelt (!!) o 1 uur na een hypo o Als ze nuchter moeten blijven voor onderzoek (meten voor het onderzoek + indien de patiënt na 2u nog niet naar het onderzoek is nogmaals controleren + na het onderzoek) Bij het op punt stellen van T1DM: o Zeer sterk wisselende glycemies o Inzicht geven in insuline behoefte o Nachtelijke metingen. Bij zwangere insuline afhankelijke diabetes o Voor iedere maaltijd en voor het slapen gaan o Indien nodig om de 2 u. o Tijdens de arbeid om het uur.

Verpleegkundige techniek Plaatsbepaling 1. vinger: zijkant van vinger (middenvingertop): nooit in oedemateuze vinger 2. hiel bij kinderen 3. oorlel

Interventie Voorbereiding -

Verpleegkundige

Patiënt; info inwinnen en geven.

Materiaal: ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

deppers (antisepticum) steriele prikker (eventueel in toestel) naaldcontainer afvalcontainer (nierbekken) de glucometer Stix of teststrook 56

8 Monitoring

Procedure Voorbereiding -

nazicht goed doorbloede prikplaats

patiënt handen laten wassen met warm water of prikplaats ontsmetten (laten drogen vooraleer men prikt).

Aanprikken van zijkant van vinger Prikker onmiddellijk in naaldcontainer (of bewaren voor 1 dag). Bloedafname zelf Stuwen van bloed Druppel op teststrook aanbrengen Glucosewaarde aflezen: voorschrift volgen van de gebruikte glucometer Nadrukken op prikplaats met droge depper Nazorg -

Patiënt: comfort verzekeren, eventueel maaltijd opdienen

handhygiëne

rapporteren

Materiaal

Website: Illustratie https://www.uzleuven.be/ig-endocrinologie/hoe-meet-u-uw-bloedsuikergehalte

8 Monitoring

1.Leg het materiaal klaar: meter, prikpen en strips.

2. Was de handen en droog ze goed af. Dit bevordert de doorbloeding.(NIETontsmetten met ontsmettingsvloeistof).

3. Neem de prikpen en verwijder de dop.

4. Vervang de naald elke meetdag ('s morgens).

5. Verwijder het beschermhoesje van de priknaald.

6. Schroef de dop van de prikpen terug vast.

7. Span de naald op.

8. Steek de teststrook in de meter. Sluit nadien het doosje met de teststroken, de strips zijn gevoelig aan warmte en vocht.

9. Controleer of er tekst verschijnt in het venster

10. Prik in de vinger.

11. Masseer de vinger richting vingertop zodat er een mooie bloeddruppel verschijnt.

12. Laat de strip dit bloed opzuigen.

13. Het resultaat verschijnt in het venster van de glucosemeter.

8 Monitoring

8.2.3 8.2.3

Moderne technieken §

Contour Next One® en Contour® Diabetes App

Figuur 21 Contour Next-One®

De Contour® Next ONE-bloedglucosemeter is bedoeld om te worden gebruikt voor het meten van de bloedglucose bij zowel met insuline als niet met insuline behandelde patiënten met diabetes. Met het testen kunnen patiënten en hun medische zorgverleners nagaan hoe effectief de patiënt zijn/haar diabetes onder controle kan houden. Voor het testen gebruikt men veneus bloed of vers capillair volbloed uit de vingertop of handpalm. Nieuw aan deze meter is dat de gebruiker gratis een praktische app kan downloaden via de App Store of Google Play. De app verrijkt het aantal mogelijkheden in zelfcontrole aanzienlijk door het aanbieden van verschillende functionaliteiten. Denk bijvoorbeeld aan het maken van notities bij een bloedglucoseresultaat, het noteren van medicatie of beweging, het berekenen van gemiddelden enz… Tevens kunnen er herinneringen ingesteld worden om te meten en ziet men in overzichtelijke grafieken hoe vaak een bloedglucosewaarde binnen, boven of onder de streefwaarde is.

8 Monitoring

Sensor glucosemeting FreeStyle Libre

Figuur 22 FreeStyle Libre

Met het Freestyle Libre Flash systeem kunnen personen met diabetes hun suiker voortdurend meten via een sensor en een soort 'scanner' die de suikerwaarde van de sensor leest. Hierdoor moet er minder (niet) geprikt worden om de glucosewaarde te kennen. Via een kleine sensor op de bovenarm wordt continue (dag en nacht) de glucosespiegel (in de interstitiële vloeistof) gemeten en worden de gegevens opgeslagen. Via het digitaal meet/scan toestel kunnen de gegevens van de laatste 8 uur worden geraadpleegd. Via deze trendspijlen en nauwkeurige meting kan worden nagegaan hoe de glucosespiegel evolueert. De glucosewaarden gemeten door de sensor in het interstitiële vocht lopen 5-10 minuten achter op veranderingen in de bloedglucose.

Zo kan er tijdig gereageerd worden op een hypo- of hyperglycemie. Verder biedt het ook extra informatie van de glucosespiegel tijdens het sporten, doorheen de dag/nacht, etc. Ondertussen is het systeem ook al combineerbaar met de smartphone, wat het gebruik van verschillende toestellen reduceert en dus vergemakkelijkt.

Figuur 23 60

8 Monitoring

Pkvitality K’Track Glucose® (Smartwatch)

Figuur 24

De K’Track Glucose wearable lijkt op een smartwatch en bevat zogenaamde SkinTaste sensoren met heel kleine naalden die pijnloos het glucose level meten. Een verwisselbare sensor onder de gadget gebruikt micronaalden van 0,5 millimeter lang om bindweefselcellen te verzamelen en deze te analyseren. De cellen bevatten namelijk glucose vanuit je bloedsomloop en kunnen een hoop data bieden over wat er aan de hand is in je lichaam. De gegevens die de K’Track Glucose verzamelt, kun je terugvinden op het scherm van het horloge maar ook in de bijbehorende app. Daarnaast is de bloedsuiker meter waterdicht en kun je hem altijd omhouden, zo ook tijdens het sporten wanneer glucosewaarden normaal gesproken omhoogschieten. Het is tevens een fitnesstracker, die je stappen en calorieverbruik bijhoudt. Nadeel van dit toestel is dat de sensoren maandelijks moeten worden vervangen en dat de prijs hiervan nogal prijzig zijn. Naar alle waarschijnlijkheid wordt dit het systeem van de toekomst, maar dan zullen de prijzen van dit toestel ook nog drastisch moeten worden verlaagd.

9 Patiënteneducatie

Patiënteneducatie

9.1

Doelen Uit het vorige hoofdstuk bleek al dat de diabetespatiënt aangeleerd moet worden om zelfstandig zijn glycemie op te volgen en – indien nodig – bij te sturen. Dat past binnen het ruime kader van patiënteducatie, wat betekent dat de diabeet en zijn omgeving worden ingelicht over ― De oorzaak van zijn ziekte ― Het ziekteverloop ― Acute en chronische complicaties ― Voorkomen, herkennen, diagnosticeren en corrigeren van hypo / hyper ― Leefstijl: voeding, lichaamsbeweging, motivatie tot rookstop ― Monitoring van de glycemie (zie hoofdstuk 8) ― De werking van geneesmiddelen (OAD, insuline) ― De inspuittechniek van insuline, rotatie van injectieplaatsen ― Bewaring van insuline ― … Educatie is een uiterst belangrijk onderdeel in het slagen van een diabetesbehandeling. Het zorgt ervoor dat de diabeet co-expert wordt inzake zijn aandoening en de behandeling ervan. Bovendien zorgt het regelmatige contact met zorgverleners (internist, diabeteseducator zie 9.2) en andere patiënten ervoor dat de diabeet ook ergens terecht kan met allerhande praktische vragen (bv. over rijbewijs, sollicitaties, reizen, verzekeringen, … ). Tijdens deze contacten kan er telkens ook aandacht zijn voor het psychisch welbevinden van de diabeet en ruimte gemaakt worden voor de preventie (bv. van voetletsels, cardiovasculaire ziekte, …).

9 Patiënteneducatie

9.2

Diabeteseducator §

Wat is een diabeteseducator Een diabeteseducator is een paramedicus, met een vooropleiding verpleegkunde, voedings- en dieetkunde, kinesitherapie of podologie. Door het volgen van een aanvullende opleiding zijn zij de uitgelezen persoon voor begeleiding en educatie van de diabetespatiënt. De diabeteseducator heeft een specifiek RIZIV-nummer. De diabeteseducator integreert kennis, vaardigheden en eigen ervaringen met als doel de persoon met diabetes te helpen een zo normaal mogelijk leven te leiden, met zijn beperkingen, angsten en onzekerheden. Hierbij staat de zelfzorg voorop. Daarnaast wordt aan de persoon met diabetes en / of diens naaste omgeving voldoende kennis en vaardigheden bijgebracht om zelf bloedglucosecontroles uit te voeren, de waarden te interpreteren en zo een balans te vinden in lifestyle, behandeling en andere factoren, die de bloedglucose waarden beïnvloeden (zie doelen: 9.1) De diabeteseducator vervult hierbij een belangrijke rol als coach en begeleider.

Zie ook OPO Langdurige zorg

Raadpleging van een diabeteseducator Een diabeteseducator kan op elk moment geraadpleegd worden. Vooral kort na de vaststelling van diabetes kan educatie heel nuttig zijn, maar ook reeds langer gediagnosticeerde patiënten kunnen baat hebben bij educatie.

Voorschrift Na diagnosestelling en inclusie in de diabetesconventie of het zorgtraject diabetes type 2 (zie verder) kan een arts diabeteseducatie voorschrijven.

Extra informatie De lijst van de diabeteseducatoren in de regio zijn terug te vinden op de sociale kaart op de website van LMN BOH.

10 Begeleiding van de diabeet

Begeleiding van de diabeet

10.1

Diabetesconventie In ons land wordt de gespecialiseerde diabeteszorg in de ziekenhuizen voorzien binnen de diabetesconventies. Een conventie is een overeenkomst tussen de een endocrinologische ziekenhuisdienst en het RIZIV (die de financiering en omkadering vastlegt). Het ziekenhuis dient aan strikte kwaliteitsvoorwaarden te voldoen. Per aangesloten diabetespatiënt ontvangt het ziekenhuis een vergoeding die de kost voor het (zelfzorg)materiaal en het personeel moet dekken. In ruil voorzien de diabetescentra intensieve, multidisciplinaire opvolging: endocrinoloog, diabetesverpleegkundige/educator, diëtist(e), podoloog, oogarts, … Volgende patiënten kunnen in de conventie worden opgenomen: ― Personen met T1DM die volledig insulineafhankelijk zijn. ― Personen met T2DM met ≥ 3 insuline-injecties/dag. ― Personen met T2DM die tijdelijk worden opgenomen in de conventie (bv. omwille van ontregelde bloedglucosewaarden door een cortisonebehandeling. Sommige ziekenhuizen hebben expertise opgebouwd in het opvolgen van diabetespatiënten met een insulinepomp of glucosensor. In deze ziekenhuizen kunnen diabeten die zo behandeld worden ook in de conventie worden opgenomen.

10.2

Zorgtraject diabetes type 2 Omdat een groot aantal diabeten geen recht heeft op toetreding tot de conventie werden in 2009 de zorgtrajecten T2DM opgericht. Een zorgtraject is een overeenkomst tussen de diabetespatiënt, de (vaste) huisarts en de endocrinoloog. De huisarts coördineert het zorgtraject. De mutualiteit voorziet de financiering. Elke aangesloten diabetespatiënt ontvangt via het zorgtraject enkele voordelen, o.m. gratis diabeteseducatie, gratis (zelfzorg)materiaal, volledige terugbetaling van de consultaties bij de huisarts/endocrinoloog en een gedeeltelijke tegemoetkoming voor dieetadvies en podologisch advies. Volgende patiënten kunnen in een zorgtraject worden opgenomen ― Personen met T2DM die worden behandeld met inspuitbare medicatie (incretinomimeticum of 1 à 2 insuline-injecties/dag).

10 Begeleiding van de diabeet

De diabetesconventie behoort tot de 2e lijnszorg en is vooral bedoeld voor patiënten met T1DM. Het zorgtraject T2DM behoort tot de 1e lijnszorg is enkel bedoeld voor patiënten met T2DM.

10.3

Taken van het multidisciplinaire team §

Behandelende arts (huisarts en/of endocrinoloog) De arts heeft o.a. de verantwoordelijkheid over : •

Diagnose

•

Instelling van een juiste behandeling

•

Opvolgen van de diabetesinstelling (vnl. de huisarts)

•

Preventie, opsporen en behandeling van mogelijke complicaties (bv. controle urine op albuminurie, voetonderzoek, controle op neuropathie, …).

•

Motiveren tot rookstop Een voorwaarde voor de diabetesconventie en het zorgtraject is dat de patiënt minstens 1 keer per jaar langsgaat bij de endocrinoloog.

Verpleegkundige Kan omvatten:

•

Toedienen van medicatie op voorschrift: juiste dosis, juiste patiënt en tijdstip

•

Staalname (bloed en urine op voorschrift)

•

Hygiënische zorgen

•

Wondverzorging

•

Controle op voeding en eetprofiel van de patiënt

Diabeteseducator Zie hoger

Diëtist(e) Zie hoger

10 Begeleiding van de diabeet

Oogarts Jaarlijks onderzoek van het netvlies (opsporen van retinopathie).

Podoloog Nauwkeurig nazicht van de voeten en het schoeisel ― Extra aandacht tussen de tenen, nagelhygiëne ― Deformaties: klauwtenen – knobbels? ― Infecties, snijwonden, kneuzingen, kwetsuren, eksterogen, eeltvorming, ecchymosen, zwelling, roodheid, droge huid, tekens van verhoogde druk en verwonding? ― Schoenen: vorm – afmeting – staat? ― Kousen: wondvocht – bloed?

Informatie Diabetes Liga website: https://www.diabetes.be Diabetes infolijn: 0800/96 333 De diabetes infolijn is een gratis nummer en bereikbaar op elke werkdag tussen 9u en 17 uur. Ze wordt bemand door een diëtiste en twee mensen met een sociaal en paramedisch diploma. De infolijn staat onder medische supervisie en voor meer specifieke vragen wordt doorverwezen naar een bevoegd persoon of instantie Bij een ziekenhuisopname van de diabetespatiënt is het steeds belangrijk om volgende zaken na te vragen: ― Medicatie: insuline + inspuitsysteem? ― Zijn er reeds aanwezige complicaties: wondjes – ogen – gevoelsstoornissen? ― Welke controlemiddelen gebruikt de patiënt? Glycemie? ― Is de patiënt opgenomen in de conventie / zorgtraject? Daarnaast is het altijd nuttig om de voeten van de diabeet te bekijken.

11 Bronnen

Bronnen

Boek: BONORA, E. et al. DIABETES EPIDEMIOLOGY, GENETICS, PATHOGENESIS, DIAGNOSIS, PREVENTION & TREATMENT. IMPRINT SPRINGER, 2018 Artikels: Atkinson, M. A., Bowman, M. A., Campbell, L., Darrow, B. L., Kaufman, D. L., & Maclaren, N. K. (1994). Cellular immunity to a determinant common to glutamate decarboxylase and Coxsackie virus in insulin-dependent diabetes. Journal of Clinical Investigation. https://doi.org/10.1172/JCI117567 Atkinson, M. A., & Maclaren, N. K. (1994). The pathogenesis of insulin dependent diabetes. The New England Journal of Medicine. https://doi.org/10.1056/NEJM199411243312107 Bergman, R. N., Kim, S. P., Catalano, K. J., Hsu, I. R., Chiu, J. D., Kabir, M., … Ader, M. (2006). Why visceral fat is bad: mechanisms of the metabolic syndrome. Obesity (Silver Spring, Md.). https://doi.org/10.1038/oby.2006.277 Bonora, E., & DeFronzo, R. A. (n.d.). Diabetes epidemiology, genetics, pathogenesis, diagnosis, prevention, and treatment. Boucher, J., Kleinridders, A., & Ronald Kahn, C. (2014). Insulin receptor signaling in normal and insulin-resistant states. Cold Spring Harbor Perspectives in Biology. https://doi.org/10.1101/cshperspect.a009191 Erdmann, J., Kallabis, B., Oppel, U., Sypchenko, O., Wagenpfeil, S., & Schusdziarra, V. (2008). Development of hyperinsulinemia and insulin resistance during the early stage of weight gain. AJP: Endocrinology and Metabolism. https://doi.org/10.1152/ajpendo.00560.2007 Guglielmi, C., Leslie, R. D., & Pozzilli, P. (2018). Epidemiology and Risk Factors of Type 1 Diabetes. https://doi.org/10.1007/978-3-319-45015-5_4 Hviid, A., Stellfeld, M., Wohlfahrt, J., & Melbye, M. (2004). Childhood vaccination and type 1 diabetes. N Engl J Med. https://doi.org/10.1056/NEJMoa032665\r350/14/1398 [pii] Knip, M., Åkerblom, H. K., Altaji, E., Becker, D., Bruining, J., Castano, L., … Yantha, J. (2018). Effect of hydrolyzed infant formula vs conventional formula on risk of type 1 diabetes the TRIGR randomized clinical trial. JAMA - Journal of the American Medical Association. https://doi.org/10.1001/jama.2017.19826 Koeck, P. (2015). Diabetes Mellitus Type 2. Marcinkevage, J. A., & Narayan, K. M. V. (2011, July). Gestational diabetes mellitus: Taking it to heart. Primary Care Diabetes, Vol. 5, pp. 81–88. https://doi.org/10.1016/j.pcd.2010.10.002 Poretsky, L. (2017). Principles of diabetes mellitus. In Principles of Diabetes Mellitus. https://doi.org/10.1007/978-0-387-09841-8 Preis, S. R., Massaro, J. M., Robins, S. J., Hoffmann, U., Vasan, R. S., Irlbeck, T., … Fox, C. S. (2010). Abdominal subcutaneous and visceral adipose tissue and insulin resistance in the framingham heart study. Obesity. https://doi.org/10.1038/oby.2010.59 Quianzon, C. C., & Cheikh, I. (2012). History of insulin. Journal of Community Hospital Internal Medicine Perspectives, 2(2), 18701. https://doi.org/10.3402/jchimp.v2i2.18701 Rodriguez-Calvo, T., Sabouri, S., Anquetil, F., & von Herrath, M. G. (2016). The viral paradigm in type 1 diabetes: Who are the main suspects? Autoimmunity Reviews. https://doi.org/10.1016/j.autrev.2016.07.019 67

11 Bronnen

Rodriguez-Calvo, T., & Von Herrath, M. G. (2015). Enterovirus infection and type 1 diabetes: Closing in on a link? Diabetes. https://doi.org/10.2337/db14-1931 Rook, G. A. W. (2012). Hygiene hypothesis and autoimmune diseases. Clinical Reviews in Allergy and Immunology. https://doi.org/10.1007/s12016-011-8285-8 Sabbah, E., Savola, K., Kulmala, P., Veijola, R., Vähäsalo, P., Karjalainen, J., … Knip, M. (1999). Diabetes-associated autoantibodies in relation to clinical characteristics and natural course in children with newly diagnosed type 1 diabetes. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. https://doi.org/10.1210/jc.84.5.1534 Samuel, V. T., & Shulman, G. I. (2012). Mechanisms for insulin resistance: Common threads and missing links. Cell. https://doi.org/10.1016/j.cell.2012.02.017 Sears, B., & Perry, M. (2015). The role of fatty acids in insulin resistance. Lipids in Health and Disease. https://doi.org/10.1186/s12944-015-0123-1 Thompson, A. E. (2015). JAMA patient page. Hypoglycemia. JAMA. https://doi.org/10.1001/jama.2015.0876 Tisch, R. M., & McDevitt, H. (1996). Insulin-dependent diabetes mellitus. Cell. https://doi.org/10.1016/S0092-8674(00)81106-X van Dijk, M. (2016). Insulineresistentie. Tijdschr Prakt Ondersteun, 11. Wenzlau, J. M., Juhl, K., Yu, L., Moua, O., Sarkar, S. A., Gottlieb, P., … Hutton, J. C. (2007). The cation efflux transporter ZnT8 (Slc30A8) is a major autoantigen in human type 1 diabetes. Proceedings of the National Academy of Sciences. https://doi.org/10.1073/pnas.0705894104 Wing, R. R., Bahnson, J. L., Bray, G. A., Clark, J. M., Coday, M., Egan, C., … Yanovski, S. Z. (2010). Longterm effects of a lifestyle intervention on weight and cardiovascular risk factors in individuals with type 2 diabetes mellitus: Four-year results of the look AHEAD trial. Archives of Internal Medicine. https://doi.org/10.1001/archinternmed.2010.334