Issuu

ISSN 1859-1787

CHUYÊN ĐỀ

SÖÙC KHOEÛ SINH SAÛN Tập 14, Số 2, Tháng 9.2014 HỘI PHỤ SẢN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

8 Tổng quan về bí tiểu cấp sau sanh Trần Thị Mỹ Phượng, Vũ Thị Nhung.

17 Sốt xuất huyết do Ebolavirus: từ quá khứ đến dịch bùng phát hiện nay Lê Đình Vĩnh Phúc.

30 Chi phí - Hiệu quả của Thụ tinh ống nghiệm so với Bơm tinh trùng vào buồng tử cung trong điều trị hiếm muộn tại bệnh viện Hùng Vương Lê Đăng Khoa, Trần Nhật Quang, Trần Thị Luyến, Tạ Thị Thanh Thủy.

38 Hiệu quả của phương pháp gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp Levobupivacaine và Fentanyl trong giảm đau chuyển dạ Võ Minh Tuấn, Trương Văn Hiệu.

63 Tổng quan về vai trò của sFlt-1 và PlGF trong tiên đoán tiền sản giật Nguyễn Hữu Trung, Nguyễn Duy Tài, Võ Minh Tuấn.

Ebola virus qua kính hiển vi quang học

Thông tin hoạt động - 2/8/2014: Đại hội Hội Phụ sản Tp Hồ Chí Minh, nhiệm kỳ 2014 -2019 - 26/9/2014: CME Sản phụ khoa về vấn đề “Tiểu không kiểm soát ở phụ nữ”

TẠP CHÍ Y KHOA CỦA HỘI Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

THỜI SỰ Y HỌC

Tạp chí của Hội Y học Thành phố Hồ Chí Minh

Current Medicine

Journal of The Ho Chi Minh City Medical Association

BAN BIÊN TẬP

Chuyên đề

SỨC KHỎE SINH SẢN

Quyền Tổng biên tập

do Hội Phụ Sản TP.HCM thực hiện

PGS TS VŨ THỊ NHUNG Phó Tổng biên tập

BS LÊ ANH BÁ Thư ký tòa soạn

BS NGUYỄN TRIỂN

HỘI ĐỒNG BIÊN TẬP PGS TS VŨ THỊ NHUNG (chủ biên) ThS BS LÊ VĂN HIỀN

HỘI ĐỒNG BIÊN TẬP

GS TS TRẦN THỊ LỢI

TS NGUYỄN DUY CƯƠNG

ThS NGUYỄN THỊ NHƯ NGỌC

PGS TS LÊ CHÍ DŨNG

GS TS NGUYỄN DUY TÀI

GS NGUYỄN VĂN ĐỨC

TS PHẠM VIỆT THANH

BS PHAN THANH HẢI

ThS LÊ QUANG THANH

TS BS TRẦN TỊNH HIỀN

TS BS TẠ THỊ THANH THỦY

PGS TS NGUYỄN THẾ HIỆP

TS HOÀNG THỊ DIỄM TUYẾT

GS TẠ THỊ ÁNH HOA GS ĐỖ ĐÌNH HỒ GS NGUYỄN CHẤN HÙNG

BAN THƯ KÝ BS PHAN VĂN QUYỀN

PGS TS NGUYỄN THY KHUÊ

BS TĂNG QUANG THÁI

GS TS HOÀNG TRỌNG KIM BS HUỲNH ANH LAN PGS TS VŨ THỊ NHUNG GS TS LÊ VĂN THÀNH PGS TS VÕ VĂN THÀNH GS TS NGUYỄN SÀO TRUNG

THÔNG TIN LIÊN HỆ 128 Hồng Bàng P12, Q5. TP.Hồ Chí Minh Email: hoiphusantp@hoiphusatphcm.org.vn

hogo.staff@gmail.com

ĐT: (08) 39.552.517; (08) 39.551.894

TÒA SOẠN 59B Nguyễn Thị Minh Khai, Q.1, TP.Hồ Chí Minh ĐT: 39309634, Fax: 39301288

---------------------------------------------------------

Giấy phép xuất bản báo chí số 409/GP-BVHTT ngày 20/9/2002 và giấy phép số 45/GP-SĐBSGPHĐBC ngày 26/10/2005 của Bộ Văn Hóa Thông Tin. Nộp lưu chiểu tháng 10/2014 www.hoiyhoctphcm.org.vn

www.hoipstphcm.org.vn

iii

MỤC LỤC TỔNG QUAN Y VĂN 1

38 Hiệu quả của phương pháp gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp Levobupivacaine và Fentanyl

Bệnh gan ở thai phụ (kỳ 2)

trong giảm đau chuyển dạ

Nguyễn Hữu Chí.

Tổng quan về bí tiểu cấp sau sanh Trần Thị Mỹ Phượng, Vũ Thị Nhung.

Võ Minh Tuấn, Trương Văn Hiệu.

46 Ứng dụng thuyết Weiss - sự hỗ trợ của gia đình và hộ sinh vào mô hình chăm sóc nhằm tăng hiệu quả việc nuôi con bằng sữa mẹ đối với

13 Biến chứng của mổ lấy thai ít được nhận diện:

bà mẹ vị thành niên sinh con so

Rong huyết

Lê Thị Yến Phi.

Nguyễn Thị Như Ngọc.

17 Sốt xuất huyết do Ebolavirus: từ quá khứ đến dịch bùng phát hiện nay Lê Đình Vĩnh Phúc.

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

THÔNG TIN CẬP NHẬT 53 Suy hô hấp sau sinh chủ động chưa chuyển dạ Cam Ngọc Phượng.

56 Tổng quan dịch tễ học tiền sản giật

23 Khảo sát kiến thức, thái độ về vắc xin ngừa HPV của khách hàng đến khám phụ khoa và tư vấn sức khỏe tại BV. Hùng Vương

Nguyễn Hữu Trung, Nguyễn Duy Tài, Võ Minh Tuấn.

63 Tổng quan về vai trò của sFlt-1 và PlGF

tiên đoán tiền sản giật

Huỳnh Xuân Nghiêm, Dương Ngọc Phú.

Nguyễn Hữu Trung, Nguyễn Duy Tài, Võ Minh Tuấn.

trong

THÔNG TIN HOẠT ĐỘNG HỘI 73 Thông tin về Đại hội Hội Phụ sản TpHCM

Chương trình đào tạo y khoa liên tục

THỂ LỆ ĐĂNG BÀI

Sức khỏe sinh sản nhận đăng những bài viết liên quan đến chuyên ngành Chăm sóc sức khỏe sinh sản và các chuyên ngành có nội dung liên quan, được phân chia theo các phần được liệt kê dưới đây. Tổng quan y văn. Nghiên cứu khoa học. Tài liệu cập nhật. Những bài viết sẽ được Ban biên tập xét chọn đăng dựa trên những định hướng chủ đề của Ban chấp hành Hội Phụ Sản TP. Hồ Chí Minh. Những điều kiện cơ bản: • Những công trình nghiên cứu khoa học có giá trị, mới hoàn thành hoặc bổ túc công trình cũ,... • Bài tổng quan ngắn gọn, cập nhật kiến thức y học hiện đại đáp ứng nhu cầu thực hành của bác sĩ, dược sĩ và những cán bộ y tế khác, … • Bài viết báo cáo trường hợp lâm sàng hiếm hoặc nội dung sâu sắc trong chẩn đoán và điều trị, … • Bài đã gởi đăng trên tạp chí Thời sự Y học, chuyên đề Sức khỏe sinh sản thì không cùng lúc gởi đăng trên các phương tiện truyền thông khác. • Bài không được đăng sẽ không được trả lại bản thảo.

Quy định về hình thức trình bày: • Bài trình bày dạng WORD, với font Arial, cỡ chữ 12. • Các bài viết nghiên cứu khoa học không quá 06 trang A4 (kể cả bảng, biểu và tài liệu tham khảo). • Các bài viết không phải là nghiên cứu khoa học không quá 04 trang A4 (kể cả bảng, biểu và tài liệu tham khảo). • Tất cả các bài viết phải có tài liệu tham khảo, nếu là bài dịch, phải ghi rõ nguồn. • Tài liệu tham khảo chỉ ghi những tài liệu chính (không nên quá 10 tài liệu trong 1 bài viết). Trình bày trích dẫn tài liệu tham khảo theo chuẩn Vancouver. Ví dụ: “... Những báo cáo đã công bố gợi ý rằng phác đồ misoprostol hiệu quả cao hơn và ít tác dụng phụ và biến chứng hơn những prostaglandins khác.4–12 ...” 1. World Health Organization. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. Geneva (Switzerland): World Health Organization; 2003. 2. Tang OS, Ho PC. Medical abortion in the second trimester. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2002;16:237–46.

Bài viết gửi về cho Ban Thư ký: Email: hoga.staff@gmail.com Rất mong nhận được sự đóng góp của các bạn hội viên. v

TỔNG QUAN Y VĂN

Bệnh gan ở thai phụ (kỳ 2) Nguyễn Hữu Chí *. BS * Bộ môn Nhiễm Đại Học Y Dược TP HCM Email: bsnguyenhuuchi@gmail.com, DĐ: 0903742130 (Tiếp theo Bệnh gan ở thai phụ, Tạp chí Thời sự y học, chuyên đề Sức khỏe sinh sản, tập 14, số 1, tháng 6.2014)

Bệnh gan xảy ra lúc mang thai Ngoài các bệnh gan chỉ xảy ra trong thai kỳ đã trình bày ở trên, chúng ta nên lưu ý là bản thân thai kỳ làm cho thai phụ dễ bị cảm nhiễm nhiều loại bệnh và có thể diễn tiến nặng nề hơn như viêm gan siêu vi E chẳng hạn. Thai kỳ đồng thời cũng tạo thuận lợi để phát sinh ra nhiều bệnh khác, thí dụ như sỏi đường mật. Viêm gan siêu vi Đáp ứng của thai phụ với các loại siêu vi gây viêm gan rất khác nhau, tùy thuộc bản chất của từng loại siêu vi. Viêm gan siêu vi A Thai phụ mắc bệnh viêm gan siêu vi A không tăng nguy cơ bệnh nặng. Tuy nhiên, nguy cơ sanh non có thể tăng đối với thai phụ mắc bệnh nặng trong ba tháng cuối của thai kỳ.53 Viêm gan siêu vi B HBV không làm tăng nguy cơ tử vong, cũng không gây bất thường cho thai nhi. Nhiễm HBV trong thai kỳ không phải là lý do để chấm dứt thai kỳ. Lây nhiễm HBV từ mẹ sang con là vấn đề cần quan tâm, đặc biệt khi người phụ nữ bị nhiễm bệnh vào ba tháng cuối của thai kỳ. Lây nhiễm này có thể ngăn ngừa bằng thuốc chủng ngừa và bằng thuốc chống siêu vi. Chủng ngừa vẫn có thể thực hiện cho thai phụ và chưa ghi nhận một bất thường bẩm sinh nào đáng kể.1,2

Viêm gan siêu vi E Viêm gan siêu vi E có thể gây dịch hoặc xảy ra thường xuyên ở một số vùng lưu hành như Ấn Độ, Pakistan, Bắc Phi, Mexico... Trong những năm gần đây, số trường hợp mắc bệnh viêm gan siêu vi E gia tăng ở những vùng không lưu hành thường xuyên, chủ yếu lây nhiễm từ heo hoặc từ động vật hoang dã. Phụ nữ mắc bệnh vào ba tháng cuối thai kỳ có khuynh hướng diễn tiến nặng hơn so với phụ nữ không mang thai. Nguy cơ tử vong cao, có thể lên đến 25%.54 Đây là bệnh rất cần chẩn đoán phân biệt với AFLP và hội chứng HELLP. Vì vậy, phụ nữ mang thai ba tháng cuối sống trong vùng lưu hành cần lưu ý đến nguy cơ của bệnh này.55 Siêu vi E có thể gây viêm gan cấp cho trẻ sơ sinh và lây truyền cho thai nhi.56 Viêm gan do Herpes simplex virus Vào ba tháng cuối của thai kỳ, Herpes simplex virus có thể gây viêm gan rất trầm trọng, hầu hết là viêm gan tối cấp. Người mắc bệnh có thể sốt nhẹ, kèm theo vài dấu hiệu ở đường hô hấp, AST, ALT tăng dữ dội, thời gian prothrombin kéo dài, nhưng hiếm khi có vàng da-niêm. Dấu hiệu phát ban bọng nước rất cần thiết cho chẩn đoán nhưng không phải lúc nào cũng nhìn thấy được. Bệnh nhân có thể được điều trị hiệu quả bằng acyclovir, không cần thiết phải sanh sớm. Lý do nào Herpes simplex virus gây viêm gan nặng cho thai phụ đến nay vẫn chưa được giải thích rõ ràng, đồng thời chúng ta cũng biết siêu vi này có thể gây bệnh nặng cho những người suy 1

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng 9 – 2014

giảm miễn dịch.57 Bệnh đường mật và viêm tụy Thai kỳ làm giảm nhu động túi mật, gia tăng khả năng tạo sỏi của mật. Từ lâu thai kỳ được xem là yếu tố nguy cơ gây sỏi mật và qua kết quả của nhiều nghiên cứu dịch tễ đã xác nhận sự liên hệ này. Qua siêu âm người ta ghi nhận sỏi mật, mật đóng cục trong thai kỳ nhưng có thể biến mất khi sanh xong. Trong một nghiên cứu hồi cứu 3.254 phụ nữ, tỉ lệ dồn mới phát hiện sỏi, hoặc diễn tiến thành sỏi so với ban đầu trước nghiên cứu là 10,2% vào tuần 4-6 sau sanh (so với 5,1% vào ba tháng cuối thai kỳ). Trong nghiên cứu này có 0,8% phụ nữ bị cắt túi mật trong vòng một năm sau sanh.58,59 Viêm túi mật cấp có thể xảy ra trong thai kỳ và nhiều trường hợp được điều trị bảo tồn cho đến lúc sanh. Cắt túi mật trong thai phải được một phẫu thuật viên lành nghề thực hiện.60 Viêm tụy cấp có thể gây phức tạp cho thai phụ. Trong thời gian mang thai, nồng độ amylase, lipase bình thường, vì vậy một khi các trị số này thay đổi chúng ta phải lưu ý đến bệnh này. Viêm tụy thường nằm trong bệnh cảnh sỏi đường mật, được chẩn đoán bằng cách chụp hình đường mật tụy ngược dòng qua nội soi và mở rộng cơ vòng (endoscopic retrograde cholangio-pancreatography with sphinterotomy). Viêm tụy có liên quan đến AFLP hoặc tiền sản giật. Một số trường hợp hiếm hơn, viêm tụy có liên quan đến ói mửa trầm trọng trong thai kỳ, tăng triglycerides gia đình, hoặc cường phó giáp trạng.61

bình 39 tháng (thay đổi từ 8 đến 121 tháng). Hai bệnh nhân được làm TIPS (transjugular intrahepatic porto-systemic shunt), một được ghép gan trong vòng hai tháng sau sanh. Kháng đông nên được sử dụng càng sớm càng tốt ngay sau khi chẩn đoán được hội chứng Budd-Chiari. Trong thai kỳ chống chỉ định sử dụng thuốc kháng đông dạng uống. Heparin có trọng lượng phân tử thấp được ưa chuộng hơn. Nghiên cứu của Segal và cộng sự64 ghi nhận có sự liên hệ giữa hội chứng Budd-Chiari trong thai kỳ với tình trạng procoagulant sẵn có như anti-phospholipid tiên phát, đột biến yếu tố V Leiden,65 tử ban giảm tiểu cầu có thuyên tắc (thrombotic thrombocytopenic purpura), bệnh tăng sinh tủy.66 Tổn thương gan do thuốc Nên cẩn thận khi sử dụng bất kỳ thuốc nào cho thai phụ vì nguy cơ gây độc cho thai nhi. Độc tính cho gan có thể xảy ra bất kỳ thời điểm nào của thai kỳ, cũng như sau sanh. Độc tính nguy hiểm cho gan được ghi nhận ở thai phụ nhiễm HIV có dùng thuốc chống retrovirus.67 Quá liều acetaminophen cũng có thể gây tử vong68. Methyldopa thường dùng trong điều trị cao huyết áp cho thai phụ nhưng hiếm khi gây viêm gan cấp trầm trọng.69

Hội chứng Budd-Chiari (thuyên tắc tĩnh mạch gan)

U ác tính ở gan Gan bình thường không sờ được ở thai phụ, vì vậy nếu như phát hiện được gan to khi khám lâm sàng thì đây là vấn đề cần được đánh giá cẩn thận. Bệnh nhân có khối u ở gan quá to có thể than đau bụng hoặc đau lưng, hoặc có biểu hiện vở khối u ở gan hoặc có dấu hiệu suy gan cấp. Di căn đến gan có thể từ ung thư đại tràng, tụy, thai trứng, ung thư vú.1

Ở Ấn Độ, hội chứng Budd-Chiari thường gặp ở thai phụ, xảy ra ngay sau khi sanh.62 Trong một nghiên cứu63 43 phụ nữ bị hội chứng Budd-Chiari, 7(16%) có bệnh gan trong thai kỳ (3 trong lúc mang thai và 4 sau khi sanh), tất cả đều sống sau thời gian theo dõi trung

Ngoài những bệnh vừa nêu, chúng ta nên lưu ý đến một số nhiễm trùng hiếm gặp, nhưng vẫn có thể xảy ra trong thai kỳ như nhiễm trùng huyết (thường nhất từ đường niệu), có hoặc không vàng da-niêm, nhiễm leptospira (giống AFLP, hay hội chứng HELLP), kén

TỔNG QUAN Y VĂN

gan do Echinococcus granulosis1... Thai kỳ xảy ra ở phụ nữ mắc các bệnh gan mạn tính Một phụ nữ mắc một bệnh gan nào đó trước khi mang thai, nên khi có thai cần được một ê-kíp bác sĩ sản phụ khoa và chuyên khoa gan theo dõi. Hầu hết phụ nữ mắc bệnh gan nặng thường không ở độ tuổi sanh đẻ, hoặc nếu ở độ tuổi sanh đẻ thì họ không dễ mang thai vì tình trạng không rụng trứng. Vì vậy, trong tình huống này nếu họ mang thai là một vấn đề quan trọng cần lưu ý. Đối với một phụ nữ trẻ, không mắc bệnh gan nặng, việc mang thai và sanh con thường không có nguy cơ gì đặc biệt. Tuy nhiên, một câu hỏi luôn luôn được đặt ra là bệnh gan và/hoặc là các phương cách điều trị bệnh gan có ảnh hưởng gì lên thai nhi. Một số thuốc không nên ngưng vì khả năng bệnh gan sẽ tái phát, một số thuốc phải ngưng ngay vì chống chỉ định, thí dụ như ribavirin. Trong trường hợp dùng ribavirin cho phụ nữ trẻ cần thông báo và yêu cầu họ phải thực hiện kế hoạch tránh thai hiệu quả trong suốt quá trình điều trị và ít nhất 6 tháng sau khi ngưng thuốc. Xơ gan và tăng áp lực cửa Trong giai đoạn mang thai, phụ nữ bị xơ gan thường có vàng da-niêm nặng, dễ tiến triển sang suy gan cấp, báng bụng, hôn mê gan. Tuy nhiên, tại sao thai kỳ làm gia tăng rối loạn chức năng gan vẫn chưa được giải thích rõ ràng. Người ta cũng không biết tại sao một số phụ nữ khác cũng bị xơ gan khi mang thai vẫn không hề bị rối loạn chức năng gan.70 Nhiều báo cáo ghi nhận phụ nữ xơ gan, khi mang thai họ có nhiều nguy cơ sanh non, cao huyêt áp, nhiễm trùng hậu sản, nhất là báng bụng. Một số trường hợp phụ nữ bị tăng áp lực cửa chưa tới giai đoạn xơ gan, như xơ hóa bẩm sinh gan, thuyên tắc cửa vẫn có khả năng mang thai đã được ghi nhận.71 Diễn tiến xấu hơn tình trạng tăng áp lực cửa xảy ra ở thai phụ có thể do tăng thể tích máu trong

thai kỳ, vì vậy nhiều trường hợp xuất huyết do vỡ tĩnh mạch thực quản dãn cũng đã được báo cáo. Tuy nhiên, người không rõ tỉ lệ xuất huyết do vỡ thực quản ở thai phụ có thực sự cao hơn phụ nữ không mang thai hay không. Chích xơ (sclerotherapy) và cột các nơi dãn bằng nội soi khá thành công ở thai phụ có xuất huyết do vỡ tĩnh mạch thực quản dãn.72 Phòng ngừa xuất huyết do dãn tĩnh mạch thực quản ở phụ nữ xơ gan muốn có con dựa vào điều trị cổ điển bằng β-blockers và/hoặc bằng phương pháp nội soi cột nơi dãn. Phòng ngừa bằng β-blockers nên tiếp tục trong thai kỳ, nhưng cần theo dõi trẻ sơ sinh trong những ngày đầu vì bé có nguy cơ hạ đường huyết, nhịp tim chậm. Mổ bắt con chỉ dành cho các chỉ định sản khoa, tuy nhiên sanh qua ngả âm đạo thường được ưa chuộng hơn. Bệnh gan do rượu Nghiện rượu thường làm cho phụ nữ rất khó mang thai. Tuy nhiên, một phụ nữ nghiện rượu mang thai có thể gặp một số bất thường cho thai như dị dạng, chậm phát triển, hoặc tăng nguy cơ sanh non. Bệnh viêm gan siêu vi B mạn tính Thông thường thai kỳ gây dung nạp miễn dịch, thai phụ dễ trở thành người mang siêu vi mạn tính. Vì vậy, tái hoạt siêu vi để làm bệnh bùng phát trong thai kỳ hoặc sau khi sanh rất hiếm xảy ra. Lá nhau là màng chắn rất tốt chống lại sự lây lan của siêu vi, do đó lây nhiễm HBV qua tử cung lúc em bé còn bào thai rất hiếm xảy ra.73 Vấn đề quan trọng nhất đối với thai phụ mang HBV mạn tính là nguy cơ lây nhiễm từ mẹ sang con (lây nhiễm theo đường dọc) vào lúc sanh. Tình trạng lây nhiễm này cao hơn nếu như người mẹ có HBeAg (+) và/hoặc là nồng độ HBV DNA trong huyết thanh cao.74 Tỉ lệ lây nhiễm có thể thấp hơn khi mổ bắt con, nhưng đây không phải là chỉ định để phòng ngừa lây nhiễm từ mẹ sang con.75 Hiện nay, sử dụng thuốc chủng ngừa và HBIg cho trẻ sơ sinh là 3

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng 9 – 2014

phương cách khá hữu hiệu để giảm lây nhiễm từ mẹ sang con. Tầm soát thường quy HBsAg ở tất cả thai phụ hiện nay là chuẩn mực điều trị, không kể họ đã được chích ngừa hay đã có xét nghiệm HBsAg (-) từ trước. Trẻ sơ sanh có mẹ bị nhiễm HBV nên được dùng HBIg và thuốc chủng vào lúc mới sanh.76 Những trẻ có mẹ mang HBV đột biến tiền lõi (precore mutant) với anti-HBe (+) và nồng độ HBV DNA trong huyết thanh cao có nhiều nguy cơ vị viêm gan B tối cấp trong vòng 2-4 tháng sau sanh.77 HBIg và thuốc chủng nên sử dụng cho trẻ so sanh có mẹ HBsAg (+), không tính đến tình trạng mang HBeAg. Thai phụ có nồng độ HBV DNA cao > 9 log10 copies/ml, lây nhiễm HBV từ mẹ sang con vẫn xảy ra dù trẻ được chích ngừa đầy đủ. Trong trường hợp này, nếu như điều trị bằng lamivudine 100-150 mg/ngày để giảm nồng độ HBV DNA có thể giảm nguy cơ lây nhiễm HBV từ mẹ sang con.78 Bú mẹ không phải là chống chỉ định đối với trẻ sơ sinh có mẹ mang HBsAg (+).79 Bệnh viêm gan siêu vi C mạn tính Một phụ nữ chẳng may bị VGSV C trong thai kỳ thường không có hậu quả gì quan trọng cho thai nhi và cũng không làm cho diễn tiến bệnh VGSV C xấu thêm.80 Tuy nhiên, nhiều bằng chứng cho thấy trong thai kỳ, nồng độ ALT giảm, trong khi đó nồng độ HCV RNA có thể tăng, mô học của gan có thể xấu hơn.81,82 Nhiều câu hỏi được nêu ra là thai kỳ có tác động thế nào trên diễn tiến của bệnh VGSV C mạn tính, câu trả lời hiện vẫn còn bỏ ngỏ! Mức độ lây nhiễm HCV từ mẹ sang con thấp hơn hơn lây nhiễm HBV. Hiện tại chúng ta chưa có phương cách nào ngăn chận lây nhiễm HCV theo đường dọc, ngoại trừ điều trị hiệu quả VGSV C trước khi mang thai.83 Lây nhiễm HCV chỉ xảy ra khi nồng độ HCV RNA cao, thay đổi từ 4 đến 7%.84 Bú mẹ cũng chưa được chứng minh có liên quan đến lây nhiễm HCV cho trẻ sơ sinh, vì vậy 4

bú mẹ không phải là chống chỉ định đối với người mẹ nhiễm phải HCV.85 Tuy nhiên, nên cẩn thận khi người mẹ có những vết nứt hay bị các tổn thương chảy máu ở đầu núm vú. Tỉ lệ lây nhiễm HCV mẹ-con không thấp hơn khi thực hiện mổ bắt con. Như vậy, mổ bắt con cũng không được đề nghị để giảm lây nhiễm HCV từ mẹ sang con.86 Đồng nhiễm HIV/HCV làm tăng nguy cơ lây nhiễm HCV theo đường dọc.87 Kháng thể anti-HCV có thể di chuyển từ mẹ sang con, vì vậy xét nghiệm này thường không xác định trẻ sơ sinh bị nhiễm HCV. HCV có thể hiện diện tạm thời trong máu trẻ sơ sinh khi làm xét nghiệm anti-HCV âm tính. Muốn xác định nhiễm HCV ở trẻ sơ sinh tốt nhất nên làm xét nghiệm này vào lúc trẻ được 18 tháng tuổi.88 Viêm gan tự miễn Đặc điểm lâm sàng quan trọng của viêm gan tự miễn là đáp ứng nhanh và hoàn toàn với corticosteroids đơn thuần hay phối hợp với azathioprine. Bệnh này thường gặp ở phụ nữ trẻ, không có giai đoạn rụng trứng khi mắc bệnh gan nặng, có thể diễn tiến sang xơ gan.89 Những bệnh nhân này nếu được điều trị hiệu quả bằng corticosteroids và azathioprine có thể phục hồi và mang thai được. ALT thường giảm vào ba tháng giửa và ba tháng cuối của thai kỳ, một số bệnh nhân khác được giảm liều trong thai kỳ. Bệnh nhân không điều trị vẫn có thể phục hồi khỏi bệnh trong lúc mang thai, một số khác lại có diễn tiến xấu hơn. Sau khi sanh, bệnh có thể bùng phát do giảm liều thuốc ức chế miễn dịch, vì vậy những bệnh nhân này cần được theo dõi tối thiểu ba tháng sau sanh.90 Thông thường nên tái điều trị lại ngay sau khi sanh. Sử dụng azathioprine cho chuột cái mang thai có thể gây ra bất thường bẩm sinh nhưng chưa được ghi nhận trên người. Vì vậy, azathioprine không có đề nghị ngưng thuốc trong thai kỳ. Tuy nhiên, dữ kiện về độ an toàn của azathioprine trên thai phụ còn hạn chế và thuốc này cũng không phải

TỔNG QUAN Y VĂN

quá cần thiết để điều trị viêm gan tự miễn, vì vậy chúng ta nên thận trọng khi thay thế corticosteroids bằng azathioprine.91 Xơ gan tiên phát do mật Thai kỳ có thể làm tăng tình trạng tắt mật, nhưng khi sanh xong, tình trạng này có thể được cải thiện. Một số ít trường hợp, bệnh có thể tiến triển sang tăng áp lực cửa.92 Ursodeoxycholic acid được dùng trong ICP, nhưng chưa thấy ghi nhận tác dụng bất lợi nào trên bệnh nhân xơ gan tiên phát do mật. Một số báo cáo cho thấy sử dụng ursodeoxycholic acid cho thai phụ có thể cải thiện được chức năng gan.93 Bệnh Wilson Phụ nữ vô sinh thứ phát sau khi mắc bệnh Wilson vẫn có thể sanh đẻ được sau khi điều trị. Ngưng điều trị trong thai kỳ sẽ làm cho bệnh tiếp tục phát triển. Người ta ghi nhận thai phụ dùng penicillamine hoặc trientine, thai nhi không hề có bất thường và thai kỳ vẫn tiến triển tốt.94,95 Như vậy, rõ ràng là ngưng thuốc trong thai kỳ có quá nhiều bất lợi so với nguy cơ đối với thai nhi, vì vậy bệnh Wilson cần được tiếp tục điều trị trong thai kỳ. Liều dùng của penicillamine hoặc trientine nên giảm trong ba tháng cuối của thai kỳ và phụ nữ có dùng penicillamine không nên cho con bú.96 Một số bệnh gan mạn tính khác U lành ở gan. Adenoma tế bào gan có liên quan đến sử dụng thuốc ngừa thai dạng uống và khi u này vỡ có thể làm tăng nguy cơ tử vong.97 Mổ cắt bỏ khối u to (khoảng 7 x 9 cm) thành công được ghi nhận khi thai kỳ 13 tuần.98 Trong một nghiên cứu 216 trường hợp có tăng sản dạng nốt khu trú cho thấy không liên quan đến thuốc ngừa thai dạng uống, 12 trường hợp có thai nhưng kích thước khối u không thay đổi trong thai kỳ.99 Trong một nghiên cứu tiền cứu 94 phụ nữ bị u máu cho thấy kích tố nữ nội sinh và ngoại sinh có liên

quan sinh bệnh của u máu ở gan, dù rằng khối phình to hơn chỉ xảy ra ở mốt nhỏ bệnh nhân. Hầu hết các khối u này không có triệu chứng lâm sàng và hiếm khi gây biến chứng.100 Tăng bilirubine máu có tính gia đình (familial hyperbilirubinemia).1 Tăng bilirubine gián tiếp trong hội chứng Gilbert không nặng hơn khi mang thai. Trong hội chứng DubinJohnson, tăng bilirubine trực tiếp có thể xấu hơn trong thai kỳ, có thể trở về mức độ giống như trước khi mang thai sau khi sanh xong. Phụ nữ bị hội chứng Crigler-Najar vẫn có thai bình thường không biến chứng dù có hoặc không được điều trị bằng phenobarbital. Porphyria.1 Bất thường về di truyền trong chu trình biến dưỡng heme có thể nặng hơn khi có mặt của estrogen, đôi khi gây ra nhiều vấn đề cho thai phụ và thai nhi. Đợt cấp có thể gây phức tạp cho thai kỳ, hậu quả là phát triển thai nhi chậm trễ, hiếm hơn là tử vong cho mẹ. Một số trường hợp thai phụ bị ói mửa quá nhiều phải cần đến các thuốc chống nôn ói. Ghép gan. Hiện nay, ghép gan được chấp nhận trong điều trị suy gan cấp cũng như trong các bệnh gan giai đoạn cuối. Tỉ lệ sống một năm sau ghép > 85%. Bệnh nhân ghép gan vẫn có thể sanh đẻ được trong nhiều tuần hoặc nhiều tháng sau ghép. Phụ nữ trẻ được tư vấn về nguy cơ khi mang thai, được khuyến khích áp dụng các phương cách tránh thai hiệu quả như bao cao su, vòng tránh thai cho đến khi phác đồ ức chế miễn dịch ổn định.101 Trong một tổng kết của US National Transplantation Pregnancy Registry ở 136 trường hợp mang thai cho thấy hầu hết đều thành công, không ghi nhận bất thường nào ở trẻ sơ sinh. Số lượng trẻ sanh non tăng. Phụ nữ nào có chức năng thận bất thường sẽ không đáp ứng tốt. Trong tổng kết vừa nêu có 10 trường hợp thải bỏ mảnh ghép trong thai kỳ, 7 trường hợp tử vong.102 Trong thời gian từ 1993 đến 2005 có 146 phụ nữ ghép gan sanh con, khi so sánh với nhóm chứng, 5

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng 9 – 2014

cho thấy nguy cơ tử vong của thai nhi tăng, biến chứng của mẹ và của thai nhi tăng, đặc biệt là cao huyết áp và xuất huyết hậu sản. Trẻ sơ sinh có nhiều nguy cơ sanh non, khó thở (distress), phát triển kém nhưng không có bất thường bẩm sinh.103 Nguy cơ gây dị dạng bào thai do các thuốc gây suy giảm miễn dịch như prednisone, azathioprine, cyclosporine, tacrolimus rất thấp. Dù vậy, tốt nhất chúng ta nên khuyên phụ nữ trẻ nên có thai muộn, ít ra cũng khoảng một năm sau ghép khi mà phác đồ ức chế miễn dịch đã ổn định. Trong thai kỳ nên theo dõi nhiễm trùng do cytomegalovirus (có khuynh hướng gia tăng trong thai kỳ). Nếu bệnh nhân có xét nghiệm gan bất thường, nên sinh thiết gan để biết bản chất của bất thường. Rất cần thiết phải theo dõi nồng độ các thuốc ức chế miễn dịch trước và sau sanh. Những bệnh nhân không nên cho con bú vì có thể gây suy giảm miễn dịch cho trẻ, tuy nhiên vẫn có trường hợp trẻ bú mẹ mà vẫn không có tác dụng phụ đáng kể nào.1 Tóm lại, thai phụ mắc các bệnh gan trầm trọng có ghép gan cần được một ê-kíp chuyên gia gan-mật, sản phụ khoa, ngoại khoa ghép tạng chăm sóc và theo dõi để đảm bảo sức khỏe cho mẹ và con. Kết luận Bệnh gan ở thai phụ, một lãnh vực liên chuyên khoa ngày càng phát triển với nhiều kiến thức cập nhật và hệ thống rất cần cho bác sĩ chuyên khoa gan-mật, nội khoa, ngoại khoa và nhiễm trùng. Sự hiểu biết và phối hợp tìm nguyên nhân gây bệnh, các yếu tố liên quan, đánh giá độ nặng, nhất là quyết định điều trị hay thay đổi điều trị sao cho phù hợp từng tình huống lâm sàng là mối quan tâm lớn nhất của bác sĩ điều trị và bệnh nhân, làm sao đảm bảo được sức khỏe cho mẹ và con trước mắt và lâu dài. Mong rằng sự cố gắng tập hợp tài liệu của chúng tôi về vấn đề này sẽ giúp thêm phần nào cho các đồng nghiệp trong công tác hàng ngày. 6

Tài liệu tham khảo 53 Elinav E, et al. Acute hepatitis A infection in pregnancy associated with high rates of gestational complications and preterm labor. Gastroenterology 2006;130:1129-34 54 Aggarwal R, Naik S. Epidemiology of hepatitis E: current status. J Gastroenterol Hepatol 2009;24:1484-93 55 Kumar A, et al. Hepatitis E in pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 2004;85:240-4 56 Khuroo MS, Kamili S, Jameel S. Vertical transmission of hepatitis E virus. Lancet 1995;345:1025-6 57 Norvell JP, et al. Herpes simplex virus hepatitis: an analysis of the published literature and institutional cases. Liver Transpl 2007;13:1428-34 58 Thijs C, et al. Pregnancy and gallstone disease: an empiric demonstration of the importance of specification of risk periods. Am J Epidemiol 1991;134:186-95 59 Ko CW, et al. Incidence, natural history, and risk factors for biliary sludge and stones during pregnancy. Hepatology 2005;41:359-65 60 European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines. Management of cholestatic liver diseases. J Hepatol 2009;51:23767 61 De Chalain TM, Michell WL, Berger GM. Hyperlipidemia, pregnancy and pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1988;167:469-73 62 62. Singh V, et al. Budd-Chiari syndrome: our experience of 71 patients. J Gastroenterol Hepatol 2000;15:550-4 63 Rautou PE, et al. Pregnancy: a risk factor for BuddChiari syndrome? Gut 2009;58:606-8 64 Segal S, et al. Budd-Chiari syndrome complicating severe pre-eclampsia in a parturient with primary antiphospholipid syndrome. Eur J Obstet Gynecol Report Biol 1996;68:227-9 65 Deltenre P, et al. Factor V Leiden related BuddChiari syndrome. Gut 2001;48:264-8 66 Hsu HW, et al. Postpartum thrombotic thrombocytopenic purpura complicated by BuddChiari syndrome. Obstet Gynecol 1995;85: 839-43 67 Hill JB, et al. Hepatotoxicity with antiretroviral treatment of pregnant women. Obstet Gynecol 2001;98:909-11 68 Wang PH, et al. Acetaminophen poisoning in late pregnancy. A case report. J Reprod Med 1997;42:367-71 69 Ali T, et al. Alpha-methyldopa hepatotoxicity in pregnancy. J Coll Physicians Surg Pak

TỔNG QUAN Y VĂN 2009;19:125-6 70 d’Alteroche L, et al. Grossesse et hypertension portale. Gastroenterol Clin Biol 2008;32:541-6 71 Kochhar R, et al. Pregnancy and its outcome in patients with noncirrhotic portal hypertension. Dig Dis Sci 1999;44:1356-61 72 Starkel P, et al. Endoscopic band ligation: a safe technique to control bleeding esophageal varices in pregnancy. Gastrointest Endosc 1998;42:212-14

2002;36:S106-13 87 Marine-Barjoan E, et al. HCV/HIV co-infection, HCV viral load and mode of delivery: risk factors for mother-to-chlid transmission of hepatitis C virus? AIDS 2007;21:1811-15 88 Pembrey L, et al. The management of HCV infected pregnant women and their children European paediatric HCV network. J Hepatol 2005;43:515-25

73 Rawal BK, et al. Symptomatic reactivation of hepatitis B in pregnancy. Lancet 1991;337:364

89 Heneghan MA, et al. Management and outcome of pregnancy in autoimmune hepatitis. Gut 2001;48:97-102

74 Wiseman E, et al. Perinatal transmission of hepatitis B virus: an Australian experience. Med J Aust 2009;190:489-92

90 Buchel E, et al. Improvement of autoimmune hepatitis during pregnancy follwed by flare-up after delivery. Am J Gastroenterol 2002;97:3160-5

75 Lee SD, et al. Role of caesarean section in prevention of mother-infant transmission of hepatitis B virus. Lancet 1988;2:833-4

91 Manns MP, et al. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Hepatology 2010;51:2193213

76 Kane M. Implementing universal vacination programmes: USA. Vaccine 1995;13 (Suppl 1):S75-6

92 Nir A, et al. Pregnancy and primary biliary cirrhosis. Int J Obstet Gynaecol 1989;28:279-82

77 Terazawa S, et al. Hepatitis B virus mutants with precore-region defects n two babies with fulminant hepatitis and their mothers positive for antibody to hepatitis B e antigen. Peditr Res 1991;29:5-9 78 Xu XM, et al. Lamivudine in late pregnancy to prevent perinatal transmission of hepatitis B virus infection: a multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Viral Hepat 2009;16:94103 79 Gambarin-Gelwan M. Hepatitis B in pregnancy. Clin Liver Dis 2007;11:945-63 80 Floreani A, et al. Hepatitis C virus infection in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:325-9 81 Gervais A, et al. Decrease in serum ALT and increase in serum HCV RNA during pregnancy in women with chronic hepatitis C. J Hepatol 2000;32:293-9

93 Goh SK, Gull SE, Alexander GJ. Pregnancy in primary biliary cirrhosis complicated by portal hypertension: a report of a case and review of the literature. Br J Obstet Gynaecol 2001;108:760-2 94 Roberts EA, Schlsky ML. Diagnosis and treatment of Wilson disease: an update. Hepatology 2008;47:2089-111 95 Sternlieb I. Wilson’s disease and pregnancy. Hepatology 2000;31:531-2 96 Devesa R, et al. Wilson’s disease treated with trientine during pregnancy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995;20:102-3 97 Kent DR, et al. Effect of pregnancy on liver tumor associated with oral contraceptives. Obstet Gynecol 1978;51:148-51 98 Terkivatan T, et al. Management of hepatocellular adenoma during pregnancy. Liver 2000;20:186-7

82 Fontaine H, et al. Effects of pregnancy on chronic hepatitis C: a case-control study. Lancet 2000;356:1328-9

99 Mathieu D, et al. Oral contraceptive use and focal nodular hyperplasia of the liver. Gastroenterology 2000;118:560-4

83 Conte D, et al. Prevalence and clinical course of chronic hepatitis C virus (HCV) infection and rate of HCV vertical transmission in a cohort of 15,250 pregnant women. Hepatology 2000;31:751-5

100 Glinkova V, et al. Hepatic haemangiomas: possible association with female sex hormones. Gut 2004;53:1352-5

84 Petermoster DM, et al. Viral load in HCV RNApositive pregnant women. Am J Gastroenterol 2001;96:2751-4 85 Mast EE. Mother-to-infant hepatitis C virus transmission and breastfeeding. Adv Exp Med Biol 2004;554:211-16 86 Roberts EA, Yeung L. Maternal-infant transmission of hepatitis C virus infection. Hepatology

101 Heneghan MA, et al. Pregnancy and sexual function in liver transplantation. J Hepatol 2008;49:51:47-54 102 Armenti VT, et al. Pregnancy after liver transplantation. Liver Transpl 2000;6:671-85 103 Coffin CS, et al. Pregnancy outcomes among liver transplant recipients in the United States: a nationwide case-control analysis. Liver Transpl 2010;16:56-63

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng 9 – 2014

Tổng quan về bí tiểu cấp sau sanh Trần Thị Mỹ Phượng*. BS , Vũ Thị Nhung**. PGS, BS. * Bệnh viện Hùng Vương. Email: phuongtran7273@gmail.com; DĐ: 0989810938 ** Bộ môn Phụ Sản ĐH YK Phạm Ngọc Thạch. Email : bsvnhung@yahoo.com.vn; DĐ : 0903383005

Bí tiểu cấp sau sanh (BTCSS) là một biến chứng tương đối thường gặp trong giai đoạn hậu sản gần. Nếu không phát hiện và điều trị kịp thời có thể dẫn đến tổn thương bàng quang bất hồi phục do liệt bàng quang, nhiễm trùng tiểu hay tiểu không tự chủ. Định nghĩa BTCSS là tình trạng thường gặp trong giai đoạn hậu sản , nó được định nghĩa là mất khả năng đi tiểu (hết nước tiểu hoàn toàn) sau sanh. Yip và cộng sự1 đầu tiên phân biệt giữa BTSS có triệu chứng (không tiểu được sau sanh hoặc sau rút thông tiểu 6 giờ mà cần thông tiểu giải áp ngay) và không triệu chứng (khi thể tích nước tiểu tồn lưu ≥150ml, được đo bằng thông tiểu hay qua siêu âm), định nghĩa này được đa số các tác giả chấp nhận.2,3,4 Theo phác đồ thực hành chăm sóc sức khỏe sinh sản tại Calgary, Canada (the Calgary Health Region’s Police and Procedures) định nghĩa về bí tiểu cấp sau sanh như sau: Có ít nhất 1 lần đặt thông tiểu (bất kể lượng nước tiểu) trong 24 giờ đầu sau sanh vì một trong các lý do sau đây: không thể tiểu được sau sanh 6 giờ, sản phụ tiểu lắt nhắt, mắc tiểu nhưng không thể tự tiểu, tất nhiên là phải có cầu bàng quang và đau tức trên xương vệ, hay thông tiểu ra > 500ml nước tiểu (vì bất kỳ lý do gì). Thể tích nước tiểu tồn lưu < 50 ml: bình thường. - Thể tích nước tiẻu tồn lưu > 150 ml: bất thường. 8

Tần suất Đã có nhiều công trình nghiên cứu nước ngoài và Việt Nam về vấn đề bí tiểu sau sanh. Tỉ lệ này rất thay đổi tùy mục tiêu của từng nghiên cứu. Tác giả Sault và cộng sự (cs), hồi cứu các báo cáo về BTSS năm 1991 nhận thấy tần suất BTSS thay đổi từ 1,7-17,9% tổng số sanh ngả âm đạo.23 Michael E và cs (1992 - 2000). Hồi cứu hàng loạt ca cho thấy tỉ lệ BTCSS là 0,45% và yếu tố góp phần là sanh giúp và tê ngoài màng cứng (TNMC).24 Theo Musselwhite KL và cs (2006), hồi cứu 2024 sản phụ, kết luận rằng gây tê ngoài màng cứng làm tăng nguy cơ bí tiểu lên 3 lần.6,7 Theo Groutz A. và cs (2001), trong một nghiên cứu trên 8402 thai phụ cho thấy tần suất BTSS chung là 0,05%, tuổi trong nhóm từ 29 đến 37. Các yếu tố nguy cơ gồm có vết mổ sanh cũ, chuyển dạ giai đoạn 2 kéo dài, có TNMC.5 Theo Shing-KaiZip và cs (1997), nghiên cứu sự liên quan giữa các yếu tố sản khoa và tình trạng tồn lưu nước tiểu trong bàng quang ở 691 sản phụ sanh ngả âm đạo, thấy rằng 14,6% sản phụ sau khi sanh có tình trạng ứ nước tiểu, với tần suất BTSS là 4,9%.8 Tác giả Phạm Văn Lực (2001) hồi cứu 536 trường hợp sanh ngả âm đạo thấy BTSS là 6,04%.9 Theo Nguyễn Thị Quý Khoa, nghiên cứu cắt ngang 384 trường hợp sanh ngả âm đạo thấy tỉ lệ BTSS là 13,5%.10 Mới đây,

TỔNG QUAN Y VĂN

nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu 756 sản phụ, trong thời gian từ 01/9/2013 đến 28/02/2014 của Trần Thị Mỹ Phượng, có 756 sản phụ sanh ngả âm đạo tại bệnh viện Hùng Vương ghi nhận tỉ lệ BTCSS chung là 5,3%.11 Các yếu tố nguy cơ Những tình trạng liên quan đến sản phụ khoa tự nó đã có thể gây biến chứng vào đường tiểu qua một số cơ chế.12 Tuy vậy, BTCSS do suy liệt cơ bàng quang nhẹ nhưng thường gặp. Ngoài ra, còn một số yếu tố khác góp phần gây BTCSS là: - Sanh con so: sản phụ sanh con so có TSM rắn chắc hơn, chuyển dạ kéo dài hơn so với sản phụ sanh con rạ, điều này làm cho chuyển dạ gặp nhiều khó khăn hơn con rạ.10 - Giúp sanh bằng dụng cụ. Musselwhite7 cho thấy yếu tố sanh thủ thuật làm tăng nguy cơ BTCSS lên 3 lần OR= 3,1, KTC 95% (1,5-6,5), Ching-Chung3 (2002) cũng cho thấy yếu tố sanh thủ thuật làm tăng nguy cơ BTCSS lên 3 lần OR= 3,5, KTC 95% (25,83). Nguyễn Thị Quý Khoa10 và cs cũng cho thấy yếu tố sanh thủ thuật làm tăng nguy cơ BTCSS lên gần 3 lần với OR= 2,81, KTC 95% (1,32-5,96). - Tổn thương tầng sinh môn (TSM): ChingChung3 (2002) ) cho thấy yếu tố tổn thương TSM làm tăng nguy cơ BTCSS lên 9 lần với OR= 9,2, KTC 95% (6,2-13,8). Teo13 cũng cho thấy yếu tố tổn thương TSM làm tăng nguy cơ BTCSS lên 5 lần OR= 5,3, KTC 95% 2,2-12,66). Nguyễn Thị Quý Khoa10 cũng cho thấy yếu tố tổn thương TSM làm tăng nguy cơ BTCSS lên 4 lần OR= 4,1 KTC 95% (2,78-7,4). - Chuyển dạ giai đoạn 1 và 2 kéo dài. Ngô Gia Hy12,14 nhận xét rằng: chuyển dạ kéo dài và sanh khó làm tổn thương các thớ cơ của bàng quang và niêm mạc làm giảm sức co bóp của bàng quang, tổn thương các hạch thần kinh nằm trong thành bàng quang hoặc

các dây thần kinh quanh bàng quang, phản ứng sợ đau khi tiểu sẽ gây bí tiểu. Trong cuộc chuyển dạ kéo dài, đầu thai nhi có thể chèn ép nhiều lên niệu đạo và đáy bàng quang gây phù nề tại cơ vòng ở cổ bàng quang làm co thắt cơ vòng bàng quang, gây co thắt cơ vòng vân niệu đạo gây BTCSS. Yip và cs1 cũng cho rằng chuyển dạ kéo dài làm tăng BTSS và giả thuyết rằng mạng thần kinh vùng chậu nằm trong mô mềm vùng chậu dưới áp lực chèn ép kéo dài của đầu thai nhi lên sàn chậu, làm phù nề hay suy yếu cơ bàng quang do liệt tạm thời bàng quang (có khả năng phục hồi hoàn toàn) gây BTSS. Nghiên cứu của Trần Thị Mỹ Phượng11 cho kết quả là thời gian chuyển dạ giai đoạn 2 kéo dài làm tăng nguy cơ BTCSS 5 lần so với nhóm thời gian chuyển dạ giai đoạn 2 không kéo dài, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với RR=4,9, KTC 95% (1,3-180) . - Tê ngoài màng cứng (TNMC).15 Tổng quan hệ thống của Mulder FEM và CS phân tích gộp các yếu tố nguy cơ của BTSS, tìm được 7 nghiên cứu có liên quan TNMC2,7,13,16-19 và BTSS có triệu chứng; 2 nghiên cứu giữa TNMC và BTSS không triệu chứng.6,20 Mulder kết luận rằng TNMC làm tăng nguy cơ BTSS có triệu chứng lên 7,7 lần, trong khi BTSS không triệu chứng thì sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.19 Nhiều tác giả khác cũng ghi nhận TNMC làm tăng BTCSS ngả ÂĐ, chẳng hạn như: ChingChung3 (2002) nghiên cứu tiền cứu quan sát trên 2 nhóm SP có nhóm chứng 122 SP có TNMC và 2764 SP không TNMC đã kết luận TNMC làm tăng BTCSS lên 13 lần OR=13 KTC 95% (8,2-20,4). Glavind18 (2003) nghiên cứu cùng cộng sự cũng cho kết quả tương tự là TNMC làm tăng nguy cơ BTCSS 4 lần OR=4 KTC 95% (1,2-13,5). Olofsson và CS21 cho kết quả là TNMC làm tăng nguy cơ BTCSS 22 lần OR=21,8, KTC 95% (6,6-72,15). Và thêm nữa là nghiên cứu của Teo và cs13 nghiên cứu hồi cứu hàng loạt ca, 9

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng 9 – 2014

từ năm 2001-2005. Có 22 ca BTCSS trong 48 trường hợp TNMC và 8 ca BTCSS trong 112 trường hợp không TNMC. Cho kết quả là TNMC làm tăng nguy cơ BTCSS 11 lần OR=11, KTC 95% (4,4-27,5). Đáng kể là tỉ lệ BTCSS ở nhóm có TNMC rất cao, chiếm đến 45,8%. Và từ kết quả này tác giả đưa ra đề xuất là nên lưu thông tiểu thường quy trong 24 giờ sau sanh ở những ca có TNMC. Tương tự kết quả này, Trần Thị Mỹ Phượng và Vũ Thị Nhung11 thực hiện trên 756 sản phụ (SP) sanh ngả âm đạo tại bệnh viện Hùng Vương trong thời gian từ 01/9/2013 đến 28/02/2014 với mục đích so sánh tỉ lệ BTCSS ở nhóm sản phụ có giảm đau bằng TNMC 252 người và nhóm sản phụ khôngTNMC 504 người. Phân tích đa biến cho kết quả là TNMC tăng nguy cơ BTCSS gấp 6,6 lần so với nhóm không TNMC. Sự khác biệt này

có ý nghĩa thông kê với RR= 6,6, KTC 95% (3,1-15,6), p < 0,001. Nghiên cứu này có những ưu điểm là tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh rõ ràng, trong quá trình chọn mẫu đã loại các trường hợp cho rằng sẽ gây nhiễu cao như rách tầng sinh môn (TSM) phức tạp, có bệnh lý đường tiết niệu trước sanh, có thông tiểu lưu trước sanh vì bất kỳ lý do gì. Và đặc biệt thiết kế nghiên cứu là đoàn hệ tiến cứu nên cung cấp bằng chứng mạnh mẽ về nguyên nhân của bệnh, cho phép kết luận mối quan hệ nhân quả giữa tiếp xúc với yếu tố nguy cơ và bệnh, hạn chế sai lệch hệ thống khi xác định tình trạng tiếp xúc, có thể khảo sát được nhiều kết quả từ một nguyên nhân. Cơ chế sinh bệnh Sau khi sanh bàng quang có khuynh hướng ứ đọng nước tiểu do chấn thương cơ bàng

Sơ đồ 1: Hướng dẫn xử trí bí tiểu sau sanh của Hiệp hội SP khoa Hoàng gia Anh (RCOG) 2008

TỔNG QUAN Y VĂN

quang, cơ sàn chậu, và tổn thương thần kinh trong quá trình chuyển dạ làm căng bàng quang quá mức dẫn đến suy yếu cơ bàng quang. Nếu không được chẩn đoán sớm và kịp thời tình trạng này sẽ có khả năng dẫn đến lần lượt các triệu chứng như: khó tiểu, BTCSS, nhược cơ bàng quang và có thể là nhiễm trùng tiểu, tiểu không tự chủ. Nguyên nhân chính xác của BTCSS vẫn còn chưa biết rõ ràng. Carley2 giả thuyết là do cơ chế thần kinh. Trong quá trình tiểu tiện bình thường, tín hiệu hướng tâm xuất nguồn từ các cảm thụ quan khi căng bàng quang, qua các sợi A-delta myelin hóa của các dây thần kinh ở vùng chậu đến trung tâm tiểu tiện ở tủy sống và cầu não. Các tín hiệu ly tâm điều đình sự dãn cơ vân quanh niệu đạo, niệu đạo và thần kinh sinh dục sàn chậu đi qua; thần kinh chậu và phó giao cảm co cơ bàng quang và dãn cơ trơn niệu đạo đi qua.22 Chức năng cơ bàng quang bị suy yếu có thể do sự căng dãn quá mức bàng quang có thể kèm bí tiểu kéo dài. Người ta nghĩ rằng BTCSS trong các trường hợp TNMC do rối loạn luồng hướng tâm, suy yếu sự dãn có ý thức và theo phản xạ của cơ thắt niệu đạo, cơ quanh niệu đạo và sàn chậu do các sợi này nằm trong nhóm các dây thần kinh bị phong bế do TNMC. Trên thực hành, trong một số trường hợp BTCSS không tự hồi phục, Saultz23 dùng thuốc ức chế α-adrenergic để làm giảm kháng lực lối ra của bàng quang và/hoặc thuốc đối giao cảm để làm tăng co cơ bàng quang. Tuy nhiên, việc điều trị này chưa có bằng chứng rõ ràng, cần được làm rõ bằng những nghiên cứu khác. Yip cũng cho rằng chuyển dạ kéo dài làm tăng BTSS và giả thuyết rằng mạng thần kinh vùng chậu nằm trong mô mềm vùng chậu dưới áp lực chèn ép kéo dài của đầu thai nhi lên sàn chậu, làm phù nề hay suy yếu cơ bàng quang do liệt tạm thời bàng quang (có khả năng phục hồi hoàn toàn) gây BTSS. 1

Xử trí Tất cả sản phụ nên đi tiểu trong vòng 6 giờ sau sanh hay sau khi rút ống thông tiểu. Kết luận BTCSS là biến chứng thường gặp trong giai đoạn hậu sản. TNMC trong chuyển dạ, chuyển dạ kéo dài, sanh giúp, tổn thương tầng sinh môn và bang huyết sau sanh có thể góp phần tăng nguy cơ BTCSS.Để tránh tình trạng này cần làm trống bàng quang trong chuyển dạ và trong 6 giờ đầu sau sanh và sau rút thông tiểu. Nếu không tiểu được, phải được thông tiểu giải áp và điều trị kịp thời để tránh tổn thương bàng quang bất hồi phục. Tài liệu tham khảo 1. Yip, SK, Brieger G, Hin LY, Chung T (1997) “Urinary retention in the postpartum period: the relationship between obstetric factors and the post-void residual bladder volume.”. Acta Obstet Gymecol Scand, 76, 667-72. 2. Carley, ME, Carley JM, Vasdev G, Lesnick TG, Webb MJ, Ramin KD, et al (2002) “Factors that are associated with clinically overt postpartum urinary retention after vaginal delivery”. Am j Obstet Gyynecol, 187, 430-3. 3. Ching-Chung, L, Shuenn-Dhy C, Ling-HongT, Ching-Chang H, Chao-Lun C, Po-Jen C (2002) “Postpartum urinary retention: assessment of contributing factors and long-term clinical im-pact”. AustNZJ Obstet Gynaecol 42:365-8. 4. Kekre, AN, Vijayanand S, Dasgupta R, Kerke N (2011) “Postpartum urinary retention after vaginal delivary”. Int J Gynaecol Obstet 112, 112-5. 5. Groutz, A, GordonD, Wolman I, Zaffa A, Kupferminc M.J, Lessing J.B, M.D. (2001) “ Persistent postpartum urinary retention in contemporary obstetric Practice). Definition, prevalence and clinical implications”. J Repod Med, (46(1)), :44-48. 6. Andolf, E, Iosif CS, Jörgensen C, Rydhström H (1994) “Insidious urinary retention after vaginal delivery: prevalence and symptoms at follow-up in a population-based study”. Gynecol Obstet Invest, 38, 51–3. 7. Musselwhite, KL, Faris B, Moore K, et al. (2007) “Use of epidural anesthesia and the risk of acute postpartum urinary retention”. Am J Obstet Gynecol (196), :472.e1-472.e5. 8. Kermans, G, Wyndaele JJ, Thiery M, De Sy W

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng 9 – 2014 (1986) “Puerperal urinary retention”. Acta Urol Belg, 54, 376–85. 9. Phạm Văn Lực (2002) Nhận xét các trường hợp bí tiểu cấp sau sanh ngả âm đạo tại Trung tâm y tế huyện Gò Công Tây. Ngành Sản phụ khoa ĐHYD Tp Hồ Chí Minh. 10. Nguyễn Thị Quý Khoa (2002) Bí tiểu sau sanh và một số yếu tố liên quan trên sản phụ tại bệnh viện Từ Dũ. Sản phụ khoa. Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh 11. Trần Thị Mỹ Phượng, Vũ Thị Nhung (2014) So sánh tỉ lệ bí tiểu cấp sau sanh ngả âm đạo giữa hai nhóm có và không có gây tê ngoài màng cứng tại bệnh viện Hùng Vương. Luận án chuyên khoa cấp II trường ĐHYD Tp HCM 12. Ngô Gia Hy (1983) Sinh ly và sinh lý bệnh bọng đái., Niệu hoc tập 3. Nhà xuất bản Y Học, tr 83, 183. 13. Teo, R, Punter J, Abrams K, Mayne C, Tincello D. (2007) “Clinically overt postpartum urinary retention after vaginal delivery: a retrospective case–control study”. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 18:521–4. 14. Ngô Gia Hy (1988) Tai biến và biến chứng niệu trong sản phụ khoa, Cấp cứu niệu khoa tập 1. Nhà xuất bản Y Học, tr 240. 15. Norwitz, M, Belfort, G.R. Saade and H. Miller. . “Obstetric Clinical Algorithms: Manegement and Evidence”. Published 2010 Blackwell Publishing, P134-135. 16. Ching-chung, Olofsson CIJ, Ekblom AOA, EkmanOrde-berg GE, Irestedt LE. (1996) “Postpartum urinary re-tention: a comparison between two methods of epidural analgesia”. Euro J Obstet Gynecol Re-prod Biol, 71:31-4.

17. Fedorkow, DM, Fedorkow, Drutz HP, Mainprize TC (1990) “Characteristics of patients with postpartum urinary retention”. Int urogynecol J, 1, 136-8. 18. Glavind, K, Bjork J. (2003) “Incidence and treatment of urinary retention postpartum”. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 14:119–21. 19. Mulder, FEM, MA Schoffelmeer, RA Hakvoort, J Limpens, BWJ Mol, JAM Van der post, JPWR Roovers (2012) “Risk Factors for postpartum urinary retention: a systematic review and metaanalysis”. An International journal of Obstetrics and Gynaecology, 10, 1440-1446. 20. Ismail, Sl, Emery SJ (2008) “The prevalence of silent postpartum retention of urine in a heterogeneous cohort”. J Obstet Gynaecol, 28, 504-7. 21. Olofsson, CI, Ekblom AO, Ekman-Ordeberg GE, Irestedt LE (1997) “Postpartum urinary retention: a comparison between two methods of epidural analgesia”. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 71:31–4. 22. Weidner, AC, South MM, Sanders DB, Stinnett SS (2009) “Change in urethral sphincter neuromuscular function during pregnancy persists after delivery”. Am J Obstet Gynecol, 201, 529. 23. Saultz, JW, TofflerWL, Shackles JY (1991) “Postpartumurinary retention”. J Am Board Fam Pract, 4, 341–4. 24. Michael, E, Carley MD, Janine M, Carley CNM, Gary Vasdev, Timothy G, Lesnick MS, Maurice J, Webb, Kirk D, Raymond A, Lee (2002) “Factors that are associated with clinically overt postpartum urinary retention after vaginal delivery”. Am j Obstet Gyynecol, 187, 430-3.

TỔNG QUAN Y VĂN

Biến chứng của mổ lấy thai ít được nhận diện: Rong huyết Nguyễn Thị Như Ngọc* ThS, BS. * Trung Tâm Nghiên cứu và Tư vấn Sức khỏe Sinh Sản. Email: nhungoccrcrh@gmail.com

Tỉ lệ mổ lấy thai (MLT) gia tăng trong những thập niên gần đây tại nhiều nước ngay cả các nước phát triển như Mỹ 21,1% (6,2-36%). Biến chứng của MLT như vỡ tử cung (TC), nhau bám bất thường vào vết mổ, hiếm muộn, ... thường được kể đến; tuy nhiên mãi đến cuối thập niên 90 đầu thập niên 2000, rối loạn kinh nguyệt - đặc biệt là rỉ máu hay rong huyết giữa kỳ kinh ở phụ nữ có tiền sử mổ lấy thai càng ngày càng được ghi nhận.1,2 Năm 2003 Van Horenbeeck báo cáo một trường hợp điều trị bệnh nhân hiếm muộn thứ phát, ra máu giữa kỳ kinh có tiền sử MLT, được siêu âm qua ngả âm đạo, chụp buồng tử cung vòi trứng và soi buồng TC (BTC) phát hiện sẹo mổ cũ hở. Sau khi điều trị, bệnh nhân hết chảy máu và có thai lại. Tuy nhiên thai kỳ bị sẩy sau 17 tuần và rong huyết lại xuất hiện dẫn đến cắt tử cung 6 tháng sau đó. Tác giả nhận định: khiếm khuyết sẹo mổ cũ có thể có liên quan đến rong huyết ở phụ nữ có tiền sử MLT. Mối quan tâm về sự hiện diện của “hốc” tại vết mổ gần đây càng gia tăng, được nhận diện, mô tả và nghiên cứu. Hốc (niche) là 1 vùng echo trống, ở vị trí vết mổ có chiều sâu ít nhất 1 mm theo Vaate.3 Từ đồng nghĩa được nhiều tác giả sử dụng như sẹo mổ khiếm khuyết/ sẹo mổ không toàn vẹn, túi thừa, túi nhỏ, túi đoạn eo.3 Định nghĩa và từ ngữ còn nhiều tranh cãi. Sự hiện diện của hốc sẹo mổ đưa đến nguy cơ cao cho các biến chứng và khó khăn trong thủ thuật phụ khoa như nạo buồng (BTC), cắt TC, cắt nội mạc tử cung (NMTC) hay đặt

DCTC.2 Khiếm khuyết sẹo lớn có nguy cơ cao vỡ TC hay bung vết mổ so với không có sẹo hay khiếm khuyết nhỏ (OR: 26.05 [2.36 to 287.61], p <0.001). Tần suất Voet4 trong một nghiên cứu tiền cứu trên 263 phụ nữ không mang thai, 6-12 tuần sau MLT được chẩn đoán siêu âm có và không bơm nước (SGH), tiếp theo đó theo dõi chỉ số kinh nguyệt 6-12 tuần, 6 và 12 tháng tỉ lệ ghi nhận hốc sẹo mổ là 49.6% qua siêu âm (SÂ) âm đạo và 64.5% với siêu âm có bơm nước BTC. Tần suất này thay đổi theo từng tác giả, kỹ thuật chẩn đoán và tiêu chuẩn định nghĩa. Trong một tổng quan trên 21 nghiên cứu Roberge1 (2012) ghi nhận tỉ lệ có khiếm khuyết sẹo mổ 58% (33-70%); với soi BTC 58% (33 – 70%), SGH 59% (58-85%) và SÂ ngả âm đạo (ÂĐ) 37% (20-65%) Triệu chứng lâm sàng Khiếm khuyết sẹo MLT hầu hết không có triệu chứng lâm sàng, rong huyết là triệu chứng được nhiều tác giả ghi nhận.2,6 Theo Wang7 hốc cũng có thể gây ra rong huyết giữa kỳ kinh (64%), thống kinh (53%), đau bụng dưới kinh niên (40%), hay giao hợp đau (18%). Voet4 ghi nhận phụ nữ có chiều dày cơ TC còn lại tại sẹo mổ <50% cơ TC xung quanh có triệu chứng rong huyết nhiều hơn so với >50% (OR 6.13, 95% CI 1.74-21.63). Tiểu không giữ được không có liên quan đến sự hiện diện của hốc sẹo mổ. Cơ chế gây ra rong huyết8 có thể do phù nề 13

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng 9 – 2014

các nếp gấp NMTC (61% trường hợp), do có sự hiện diện của polyp trong hốc sẹo (16% trường hợp ) hay co thắt kém của cơ TC xung quanh sẹo mổ gây ứ đọng máu kinh. Đau bụng kinh niên và giao hợp đau có thể do ngấm thực bào lympho (65% trường hợp) hay biến dạng của đoạn dưới TC (75%). Lạc NMTC trong cơ có thể do phẫu thuật gây ra thống kinh. Chẩn đoán Hốc sẹo mổ phần lớn được phát hiện qua siêu âm ngả âm đạo hay có bơm nước vào BTC (contrast-enhanced sonohystero-graphy - SHG) với tất cả những hình ảnh cơ tử cung mất liên tục tại vết mổ, thông với BTC hay kênh CTC qua SHG.3 Một số tác giả sử dụng soi BTC hay chụp BTC vòi trứng. Mazny2 so sánh với soi BCT như tiêu chuẩn vàng HSG trong chẩn đoán hốc sẹo cho thấy độ nhạy đến 87%, độ đặc hiệu 100%, dự báo dương là 100%, dự báo âm 95% và độ chính xác nói chung là 96%.9 Vị trí hốc sẹo mổ có thể ở thân TC (hiếm), đoạn dưới TC, đoạn eo hay phần trên của

kênh CTC.2 Chưa có tiêu chuẩn thống nhất để phát hiện và đo hốc về ranh giới để định vị như túi thừa CTC có được kể không, vùng echo trống kích thước nhỏ có được kể là hốc không? Điểm cắt dựa vào khoảng bách phân vị hay độ lệch chuẩn hay tỉ số độ dày của hốc và độ dày cơ tử cung tiếp cận > 50%. Vaate3 định nghĩa hốc là một vùng echo trống tại vị trí sẹo MLT có chiều sâu ít nhất 1mm. Hầu hết tác giả đều thống nhất “bung” sẹo mổ được định nghĩa là một hốc sâu ≥ 80% của cơ TC thành trước.10 Nhiều hình dạng của hốc được mô tả tùy theo tác giả. Vikhareva Osser11 với SÂ báo cáo hình tam giác 83% trường hợp, tròn 2%, oval 4%, không còn cơ TC 10%. Bij de Vaat3 qua SÂ có bơm nước (SHG) thấy hình lưỡi liềm chiếm 50%, hình tam giác 32%, hình giọt nước 10%, và bọc vùi (inclusion cysts) 7%. Ngoài ra Chen12 mô tả hình múi cam 21% khi sử dụng SÂ, mặt trong của sẹo mổ lồi vào trong BTC 6%, mặt ngoài của sẹo nhô ra ngoài hướng về bàng quang hay ổ bụng 15%, máu tụ ở thành trước đoạn dưới TC 4%, mặt ngoài sẹo co rút sâu vào lớp cơ 4%.

TỔNG QUAN Y VĂN

Tiêu chuẩn định vị kích thước chưa thống nhất, tuy nhiên hốc được xem là to khi chiếm ít nhất 50%-80% thành TC hoặc cơ TC còn lại ≤2.2mm (SÂ) hay ≤2.5mm (SHG)13 và khiếm khuyết hoàn toàn khi không còn cơ TC. Kích thước của hốc tăng theo số lần MLT.3 Chẩn đoán phân biệt Được Ahmadi14 kể đến như nang naboth CTC, tuyến cổ trong tăng sinh, diverticule sau nạo, sau bóc nhân xơ, nhân xơ TC dưới niêm mạc và những hình ảnh lao, do vậy cần lưu ý tiền sử MLT là yếu tố quan trọng giúp chẩn đoán. Cũng theo Vaate, khi tổng hợp các nghiên cứu, yếu tố nguy cơ có thể là kỹ thuật đóng TC 1 lớp, các yếu tố ảnh hưởng quá trình lành vết mổ bao gồm TC gập sau, tiền sản giật (TSG), MLT nhiều lần.3 Những yếu tố khác ảnh hưởng đến việc thành lập đoạn dưới hay vị trí vết rạch TC: độ lọt sâu của phần thai, CTC > 5mm, thời gian chuyển dạ >5 giờ, sử dụng oxytocin trong chuyển dạ, ối vỡ sớm (OVS), tuổi thai3. Nhiễm trùng vết mổ và BMI không có liên quan. Hơn 1 lần MLT là yếu tố duy nhất được thống nhất có tương quan (OR: 2.24 [1.13, 4.45], p = 0.02). Về ảnh hưởng của kỹ thuật mổ lấy thai, trong tổng quan và phân tích gộp 12 công trình trong số 1278 RCT, Roberge so sánh ảnh hưởng của kỹ thuật MLT trên kết cục của mẹ và sẹo mổ. So sánh đóng TC 1 lớp với 2 lớp, mũi vắt hay mũi rời. Kết quả với những bằng chứng hiện hành không cho thấy sự khác biệt trong kỹ thuật mổ trên các kết cục của mẹ mặc dù đóng TC 1 lớp có thời gian mổ ngắn hơn (-6.1 phút, 95% (CI) -8.7 đến -3.4, p<0.001) so với 2 lớp. Cơ TC còn lại có thể mỏng hơn khi khâu TC 1 lớp, lớp dưới mũi vắt trong khâu 2 lớp -2.5 mm, 95% CI -3.2 đến -1.8, p<0.001). Không có sự khác

biệt về nguy cơ bung vết mổ giữa đóng TC 1 lớp và 2 lớp RR= 1.86, 95% CI 0.44-7.90, p=0.40) hay vỡ TC (không có ca nào). Điều trị Hiện nay chưa có hướng dẫn thống nhất để điều trị hốc sẹo mổ sâu (nứt/hở) cũng như không có bằng chứng ủng hộ điều trị thường quy khi hốc được phát hiện tình cờ qua SÂ.15 Nhiều kỹ thuật điều trị được thực hiện như soi BTC16 cắt mô sẹo, các túi tại sẹo dưới hốc, giúp thông máu qua CTC tốt hơn, đốt điện tuyến NMTC và/hay mạch máu dãn nở, soi ổ bụng.17 Li C18 trong một nghiên cứu hồi cứu từ 2009 - 2013 trên 41 BN có tiền sử MLT được điều trị thành công, đề nghị soi ổ bụng phẫu thuật nếu cơ TC còn lại dầy <3.5 mm hay khiếm khuyết ≥50% cơ thành trước; soi BTC nếu cơ TC còn lại dầy >3.5 mm hay khiếm khuyết <50% cơ thành trước. Kết luận Theo hầu hết tác giả thì “hốc” thường được phát hiện sau MLT và có liên quan đến rong huyết. Cần có một định nghĩa thống nhất và chuẩn thức một phương pháp đánh giá để có thể thực hiện phân tích gộp trong tương lai. Đề nghị có thêm những nghiên cứu về những yếu tố có liên quan nhằm có biện pháp ngăn ngừa sự xuất hiện của hốc trong tương lai. Tài liệu tham khảo 1. Van Horenbeeck A et al, Cesarean scar dehiscence and irregular uterine bleeding. ObstetGynecol. 2003 Nov;102(5 Pt 2):1137-9. 2. Amanda M. Tower, MD. Cesarean Scar Defects: An Underrecognized Cause of Abnormal Uterine Bleeding and Other Gynecologic Complications. J. of Minimally Invasive Gynecology. Volume 20, Issue 5, Pages 562–572, September–October, 2013 3. 3. J. M. Bij de Vaate, L. F. van der Voet, O. Naji et al Prevalence, potential risk factors for development and symptoms related to the presence of uterine niches following Cesarean section: systematic review. J. Ultrasound in OBGYN first published online: 2 APR 2014

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng 9 – 2014 4. van der Voet LF1, Bij de Vaate AM, Veersema S,et al.Long-term complications of caesarean section. The niche in the scar: a prospective cohort study on niche prevalence and its relation to abnormal uterine bleeding. BJOG. 2014 Jan;121(2):236-44.

12. Chen HY, Chen SJ, Hsieh FJ. Observation

5. Roberg, Butin A et al. Systematic review of cesarean scar assessment in the nonpregnant state: imaging techniques and uterine scar defect. Am J Perinatol. 2012 Jun;29(6):465-71. doi: 10.1055/s-00321304829. Epub 2012 Mar 7.

13. Osser OV, Jokubkiene L, Valentin L. Cesarean

6. Van Horenbeeck A, Temmerman M, Dhont M. Cesarean scar dehiscence and irregular uterine bleeding.Obstet Gynecol. 2003 Nov;102(5 Pt 2):1137-9. 7. Huan-Ying Wang, Jun Zhang, Yan-Na Li,et al. Laparoscopic Management or Laparoscopy Combined with Transvaginal Management of Type II Cesarean Scar Pregnancy. JSLS. 2013 Apr-Jun; 17(2): 263–272. 8. Mauricio Francisco La Rosa, Shirley McCarthy,et al. Robotic Repair of Uterine Dehiscence.JSLS. 2013 Jan-Mar; 17(1): 156–160 9. El-Mazny A, Abou-Salem N, El-Khayat W, Farouk A. Diagnostic correlation between sonohysterography and hysteroscopy in the assessment of uterine cavity after cesarean section. Middle East Fertil Soc J2011; 16: 72–76. 10. Regnard C, Nosbusch M, Fellemans C, Cesarean section scar evaluation by saline contrast sonohysterography. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004 Mar;23(3):289-92. 11. Sevket O, Ates S, Molla T. Hydrosonographic assessment of the effects of 2 different suturing techniques on healing of the uterinescar after cesarean delivery. Int J Gynaecol Obstet. 2014 Jun;125(3):219-22.

cesarean

section

scar

transvaginal

ultrasonography. Ultrasound Med Biol 1990; 16: 443–447. section

scar

defects:

agreement

between

transvaginal sonographic findings with and without saline contrast enhancement. Ultrasound Obstet Gynecol2010; 35: 75–83. 14. Firoozeh Ahmadi,Leila Torbati, Farnaz Akhbari, Gholam

Shahrzad.

Appearance

Uterine

Scar Due to Previous Cesarean Section on Hysterosalpingography: Various Shapes, Locations and Sizes. Iran J Radiol. Jun 2013; 10(2): 103–110. Published online May 20, 2013. 15. Jane Fonda. Ultrasound diagnosis of caesarean scar defects AJUM August 2011; 14 (3):22-30 16. Fabres C, Arriagada P, Fernández C. Treatment and follow-up of women with intermenstrual bleeding due to cesarean section scar defect. J Minim Invasive Gynecol. 2005 Jan-Feb;12(1):25-8. 17. Michał

Ciebiera,

Grzegorz

Słabuszewska-Jóźwiak.

Jakiel,

Laparoscopic

Aneta correc-

tion of the uterine muscle loss in the scar after a Caesarean section delivery. Videosurgery Miniinv 2013; 8 (4): 342–345 18. Li C, Guo Y, Liu Y, Cheng J, Zhang W. Hysteroscopic and laparoscopic management of uterine defects on previous cesarean delivery scars. J Perinat Med. 2014 May 1;42(3):363-70.

TỔNG QUAN Y VĂN

Sốt xuất huyết do Ebolavirus: từ quá khứ đến dịch bùng phát hiện nay Lê Đình Vĩnh Phúc* ThS.BS. * Khoa Nhiễm - Trung tâm Y khoa MEDIC TP HCM Email: bsvinhphuc1981@gmail.com - DĐ: 0982102262

Mở đầu Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và CDC, tính đến ngày 22/8/2014, thế giới đã có 2.615 ca nghi ngờ nhiễm Ebolavirus gây tử vong 1427 người. Trong số này có 1.528 ca xác định nhiễm Ebolavirus và 844 ca tử vong được xác định bằng xét nghiệm.7 Khởi phát ca đầu tiên vào tháng 3/2014 tại Guinea, chỉ trong vòng 5 tháng sau dịch đã lan rộng ra thêm 3 nước là Liberia, Sierra Leone và Nigeria, bị ảnh hưởng nặng nề nhất là Liberia.1 Có thể nói, tình hình kinh tế - xã hội tại Tây Phi bao phủ bởi bóng mây u ám mang tên Ebolavirus ảnh hưởng tới mọi mặt của đời sống. Việt Nam là quốc gia được đánh giá là có nguy cơ lây lan dịch Ebolavirus theo đường hàng không, mặc dù nguy cơ này là thấp. Tuy nhiên, do tính chất nguy hiểm lây lan nhanh và tử vong cao của dịch, ngày 8/8/2014, Bộ Y Tế Việt Nam đã ban hành phác đồ chẩn đoán và điều trị sốt xuất huyết do Ebolavirus tới tất cả các cơ sở y tế trên toàn quốc. Chúng tôi xin trình bày tổng quan về bệnh lý này. Lịch sử Sốt xuất huyết do Ebolavirus là bệnh nhiễm trùng mới nổi, lây truyền từ động vật sang người. Lần đầu tiên con người biết đến Ebolavirus qua các đợt bùng phát dịch vào năm 1976. Vào tháng 6 năm 1976 dịch bùng phát ở Sudan với 284 ca mắc, tỉ lệ tử vong 53%. Sau đó, tháng 9 năm 1976 dịch bùng phát ở Cộng hòa Congo với 318 trường hợp mắc, tỉ lệ tử vong lên tới 88%. Lúc đầu người ta nghĩ rằng dịch bùng phát ở Congo là do

lây lan từ Sudan sang nhưng khi phân lập virus ở hai vùng này thì thu được hai chủng khác nhau của Ebolavirus được đặt tên theo nơi phân lập, đó là Zaire Ebolavirus và Sudan Ebolavirus. Năm 1979, trận dịch nhỏ xảy ra ở Nzara và Maridi của Sudan gây nhiễm 34 người, trong đó tử vong 22 người. Từ năm 1980 đến 1993 là khoảng thời gian im lặng của Ebolavirus, thế giới không ghi nhận xảy ra vụ dịch nào trong khoảng thời gian 13 năm này.5 Những trận dịch đến đột ngột cùng lúc cướp đi sinh mạng của hàng trăm người rồi biến mất nhanh chóng thật sự là sự bí hiểm và nỗi ám ảnh của nhân loại đối với Ebolavirus thời kỳ này. Năm 1994, trận bùng phát dịch lớn do Ebolavirus xảy ra ở loài tinh tinh ở công viên quốc gia vùng Côte d’Ivoire. Một nhà động vật học chuyên nghiên cứu về tập tính của các loài động vật đã bị lây nhiễm phải chủng Ebolavirus này khi tiến hành nghiên cứu mổ xác tinh tinh. Từ đợt bùng phát dịch này, người ta khám phá ra chủng Ebolavirus mới, đặt tên là Côte d’Ivoire Ebolavirus. Kể từ năm 1994 đến nay, người ta thấy, Côte d’Ivoire Ebolavirus chỉ gây nhiễm và tử vong trên người ở một trường hợp mô tả ở trên. Những năm từ 1994 - 2002 một vài vụ dịch sốt xuất huyết do chủng Zaire Ebolavirus xảy ra ở Gabon trên người săn bắn các loài động vật linh trưởng, người đào đãi vàng trong rừng giết những con khỉ bệnh làm thức ăn. Năm 2003, Zaire Ebolavirus tái nổi lên ở Cộng hòa Congo gây tử vong 128 người trên tổng số 143 người mắc. Trong khi đó, vụ dịch 17

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng 9 – 2014

năm 2007 ở tỉnh West Kasai gây ra cái chết cho 187 người trên 264 người mắc (tỉ lệ tử vong 71%). Năm 2000, trận bùng phát dịch do chủng Sudan Ebolavirus xảy ra ở Gulu, Uganda rồi lan tới các thành phố Mbarara và Masindi gây nhiễm 425 người, giết chết 224 người (tỉ lệ tử vong 52%). Năm 2007, cũng trận dịch ở Uganda, người ta phát hiện chủng Ebolavirus mới là Bundibugyo Ebolavirus giết chết 30 người trong tổng số 116 ca nhiễm. Có một điểm cần chú ý là Ebolavirus không phải chỉ có ở Châu Phi. Năm 1989, chủng mới được phát hiện là Reston Ebolavirus trên những con khỉ ở Philippines nhập khẩu vào Mỹ. Tuy nhiên cho đến nay chưa thấy Reston Ebolavirus gây bệnh trên người.5 Đợt dịch bùng phát ở Tây Phi hiện nay được cho là do chủng Zaire Ebolavirus, vì khi phân tích genoma của chủng virus gây dịch năm nay người ta thấy giống đến 97% cấu trúc genoma của chủng Zaire Ebolavirus gây dịch lần đầu tiên vào năm 1976 ở Cộng hòa Congo.1 Tác nhân gây bệnh Dòng Mononegavirales có 3 gia đình là Filoviridae, Rhabdoviridae và Paramyxoviridae. Ebolavirus thuộc gia đình Filoviridae. Theo ngữ nghĩa la tinh, “filo” có

nghĩa là “sợi”, “mono” là “đơn”, “nega” là “âm” gợi ý tới đặc điểm hình thể và genoma của thành viên Ebolavirus trong gia đình Filoviridae thuộc dòng Mononegavirales. Hình ảnh virion của Ebolavirus rất đa dạng, có thể là hình chữ “U”, hình dạng giống số “6” hoặc hình tròn. Tuy nhiên, dưới kính hiển vi điện tử, hình dạng thường thấy nhất là hình sợi, hình ống dài. Bộ gen là chuỗi RNA đơn, mang điện tích âm, trọng lượng phân tử 4,2x106 daltons. “Ebola” là tên một con sông nhỏ nằm gần khu vực truyền giáo của Yambuku, Cộng hòa Congo, được coi là vùng trung tâm của dịch vào năm 1976.5 Đường lây truyền Trong hầu hết các vụ bùng phát dịch, Ebolavirus lây truyền sang người qua hoạt động cầm nắm xác động vật trong rừng, tiếp xúc với mô, dịch của động vật bị nhiễm, nhất là các loài động vật linh trưởng (tinh tinh, khỉ, vượn, đười ươi). Sau đó Ebolavirus lây truyền từ người sang người. Nhìn lại lịch sử các vụ dịch đã xảy ra, người ta thấy năm 1994 là mốc thời điểm có sự thay đổi nghiêm trọng hệ sinh thái rừng nhiệt đới Châu Phi. Những thay đổi này là do hoạt động phá rừng, khai thác rừng, đào đãi vàng, đào đãi khoáng sản, những hoạt động nghiên cứu của con người tiến sâu vào rừng làm thúc đẩy sự tiếp xúc của con người một cách trực tiếp hoặc gián tiếp với các loài động vật trong rừng mang mầm bệnh Ebolavirus.5 Có thể nói, những hoạt động của con người tác động mạnh mẽ vào tự nhiên làm thay đổi tự nhiên theo chiều hướng tiêu cực làm phát sinh loại bệnh nhiễm trùng mới nổi này. Triệu chứng lâm sàng Bệnh khởi phát đột ngột sau khoảng thời gian ủ bệnh trung bình từ 2 đến 21 ngày. Triệu chứng lâm sàng gồm có 4 pha chính: - Pha A: Hội chứng giả cúm: Khởi phát đột

TỔNG QUAN Y VĂN

ngột với các triệu chứng không đặc hiệu như sốt cao, đau đầu, đau cơ, đau khớp, đau họng, mệt mỏi, chán ăn. - Pha B: Pha cấp (ngày 1 - 6): Sốt cao liên tục không đáp ứng với các loại thuốc như kháng sinh, thuốc kháng sốt rét, đau đầu tăng lên, mệt nhiều, sau đó tiêu chảy, đau bụng, chán ăn, nôn mửa. - Pha C: Pha giả hồi phục (ngày 7 - 8): Trong pha này, bệnh nhân cảm thấy khỏe hơn và thèm ăn, triệu chứng lâm sàng cải thiện. Một số bệnh nhân hồi phục và sống sót trong pha này. - Pha D: Pha nặng (ngày 9): Tình trạng lâm sàng xấu đi đột ngột với các triệu chứng: • Rối loạn hô hấp: khó thở, ho, đau ngực • Triệu chứng xuất huyết: xuất huyết chỗ tiêm truyền, đi cầu ra máu, chảy máu chân răng, chảy máu mũi, rối loạn đông máu. • Tổn thương da dạng bóng nước. • Rối loạn tri giác: đừ, mê sảng, lú lẫn, hôn mê. • Suy tuần hoàn và sốc giảm thể tích Người bệnh tử vong trong bối cảnh lâm sàng của pha D5. Chẩn đoán Chẩn đoán xác định những trường hợp lâm sàng nghi ngờ sốt xuất huyết do Ebolavirus bằng phân lập virus trên tế bào Vero và xét nghiệm PCR. Hai phương pháp chẩn đoán này có độ tin cậy cao nhưng tính khả thi thấp vì đòi hỏi thực hiện ở các phòng xét nghiệm lớn, hiện đại, trang thiết bị tốn kém. Phương pháp chẩn đoán dễ thực hiện hơn là xét nghiệm ELISA tìm kháng thể IgM, IgG hoặc tìm kháng nguyên của virus 2. Điều trị Cho đến nay, điều trị sốt xuất huyết do Ebolavirus vẫn là một thách thức đầy khó

khăn vì chưa có thuốc kháng virus đặc hiệu và chưa có vaccine phòng bệnh có hiệu quả2. Vì vậy, điều trị hiện nay vẫn chỉ là điều trị triệu chứng và hỗ trợ là chính. Trong hoàn cảnh dịch Ebolavirus lây lan nhanh, tỉ lệ tử vong cao mà không có thuốc điều trị đặc hiệu trong khi các biện pháp dự phòng ngăn chặn dịch lây lan gần như kém hiệu quả ở Tây Phi. Vào tháng 8 năm 2014, Zmapp được FDA phê duyệt và WHO cho phép đưa vào sử dụng trên người trong hoàn cảnh này mà chưa qua thử nghiệm kiểm tra hiệu quả trên người. Điều này làm dấy lên lo ngại về vấn đề y đức trong việc sử dụng thuốc trên người mà chưa rõ hiệu quả thực sự của nó. Tiền đề ý tưởng cho việc sử dụng Zmapp trong vụ dịch Ebolavirus năm 2014 ở Tây Phi xuất phát từ kết quả của 2 nghiên cứu: - Nghiên cứu thứ nhất thực hiện vào năm 2012 cho thấy khỉ nâu nhiễm Ebolavirus sống sót khi tiêm hỗn hợp kháng thể đơn dòng MB003. Sau 24 - 48g điều trị, 4/6 con khỉ sống sót có nồng độ virus trong máu giảm và triệu chứng lâm sàng cải thiện.4 - Nghiên cứu thứ hai thực hiện vào năm 2013 cho thấy khỉ nâu nhiễm Ebolavirus sống sót sau tiêm kháng thể đơn dòng đặc hiệu EBOVGP (Zmapp).6 Zmapp là kháng thể đơn dòng từ người được sản xuất như sau: Đầu tiên người ta lấy kháng nguyên của Ebolavirus tiêm vào chuột để kích thích chuột tạo kháng thể, tiến hành thu hoạch lách của chuột, tìm tế bào lympho B trưởng thành có khả năng sản xuất kháng thể. Sau đó, người ta ghép tế bào lympho B này vào tế bào đa u tủy người (myeloma cells) tạo thành tế bào u lai (hybridomas). Đặc điểm của tế bào u lai này là có khả năng sản xuất kháng thể đơn dòng liên tục.3 Ba trường hợp nhiễm Ebolavirus được sử dụng Zmapp đầu tiên trên thế giới, đó là: Kent Brantly và Nancy Writebol là hai bác sĩ làm việc 19

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng 9 – 2014

tại Liberia bị nhiễm Ebolavirus được điều trị bằng Zmapp, cả hai đều qua khỏi. Trong khi đó, ngày 7/8/2014, linh mục Miguel Pajares, 75 tuổi trở về Tây Ban Nha từ thủ đô Monrovia của Liberia sau một chuyến đi làm việc thiện nguyện, bị nhiễm Ebolavirus, được điều trị Zmapp, tuy nhiên ông qua đời ngày 12/8/2014. Liệu Zmapp có phải “thần dược” để đẩy lùi được dịch Ebolavirus? Có lẽ còn quá sớm để có thể kết luận điều này. Tài liệu tham khảo 1. Baize S, et al. Emergence of Zaire Ebola Virus Disease in Guinea - Preliminary Report. The new England journal of medicine. 2014.

2. Clarence J. Peters. Ebola and Marburg virus. Harrison’s infectious disease. 2010:987. 3. David Kroll for Forbes. Ebola ‘Secret Serum’. Small Biopharma, The Army, And Big Tobacco. 2014. 4. Gene Garrard Olinger J, et al. Delayed treatment of Ebola virus infection with plant - derived monoclonal antibodies provides protection in rhesus macaques. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2012;109(44):18030-35. 5. Muyembe-Tamfum JJ, et al. Ebola virus outbreaks in Africa: past and present. Onderstepoort J Vet Res. 2012;79(2):451. 6. Qiu X, et al. Successful Treatment of Ebola Virus Infected Cynomolgus Macaques with Monoclonal Antibodies. Sci Transl Med. 2012;4(138):138. 7. World Health Organization. Ebola virus disease, West Africa - update 22 August 2014.

Tieâu chuaån vaøng trong ñoùng thaønh buïng

“Shock-Z” – Đặc điểm chịu Shock Đặc điểm Shock-Z này cung cấp sự phục hồi cho những bệnh lý có tăng áp lực bụng lâu dài hoặc cấp tính ,đem lại sự an toàn tuyệt đối cho những bệnh nhân có nguy cơ cao ( nhiễm trùng vết thương,rối loạn lành thương, béo phì ) Tính mềm mại * MonoMax có tính mềm mại gấp 3 lần các loại chỉ tan đơn sợi khác . • MonoMax gíup khép kín 2 mép vết thương tối đa trong quá trình lành thương cơ bản • Tránh những tác dụng phụ liên quan đến chỉ như thiếu cung cấp máu hoặc xé rách mô .

Tính đàn hồi * Giúp tạo nút thắt dể dàng và an toàn * Giúp thích ứng lý tưởng đối với những hoạt động đột ngột của vết thương.

 Đặc điểm tan phù hợp nhất trong đóng thành bụng  “Shock –Z” – Đặc điểm chịu Shock  Đặc điểm thao tác tối ưu  Sự khép mép vết thương lý tưởng

An toàn + Ngăn ngừa + Cải tiến

MonoMax® Đặc điểm sản phẩm Cấu tạo

Đơn sợi

Thành phần

Poly-4 Hydroxybutyrate

Màu sắc

Màu tím

Thời gian giảm lực căng kéo

Giảm 50% lực căng kéo sau 90 ngày Giảm 100% lực căng kéo sau 180 ngày

Thời gian tan hoàn toàn

13 tháng

Chỉ định

Đóng thành bụng

Tiệt khuẩn

Ethylene Oxide (EO)

Tỷ lệ

Từ lúc đọc đến sử dụng sản phẩm

Đặc tính kháng khuẩn bên trong

Bảo quản : ở nhiệt độ ph ng

Cân và da có thể đóng bằng keo

Tiết kiệm thời gian phẫu thuật

Khả năng ít xâm hại hơn phương pháp cổ điển

HISTOACRYL (n-butyl - 2 - cyanoacrylat) mang lại những tiện ích mới cho phẫu thuật viện và bệnh nhân

Thiết kế mới với nút vặn giúp R mở nắp Histoacryl dễ dàng

Histoacryl R còn được sử dụng để dán vết mổ nội soi

Histoacryl R translucent (màu trắng) đem lại hiệu quả cao cho phẫu thuật thẩm mỹ (dán da)

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Khảo sát kiến thức, thái độ về vắc xin ngừa HPV của khách hàng đến khám phụ khoa và tư vấn sức khỏe tại BV. Hùng Vương Huỳnh Xuân Nghiêm*, Dương Ngọc Phú*. *Khoa GPB-Tế bào-Di truyền BV.Hùng Vương.

Tóm tắt Mục tiêu nghiên cứu: khảo sát kiến thức, thái độ về vắc xin ngừa HPV của nhóm phụ nữ từ 18–26 tuổi và những người có con gái trong độ tuổi 9–17 tuổi đến khám phụ khoa và tư vấn sức khỏe tại Bệnh viện Hùng Vương . Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, cỡ mẫu 5000 người được phỏng vấn với bảng câu hỏi có cấu trúc soạn sẵn từ tháng 08/2013-03/2014. Kết quả: Tỉ lệ khách hàng có kiến thức đúng về vấn đề liên quan giữa HPV và ung thư cổ tử cung là 74,1% và có đến 89,6% đối tượng biết cách dự phòng chủ động đối với nhiễm HPV bằng tiêm vacxin. Thái độ về chủng ngừa HPV được đánh giá là 78,8% muốn được tiêm phòng, song 68,2% khách hàng không thể tiêm phòng HPV vì giá quá cao. Kết luận: Tỉ lệ khách hàng có kiến thức và thái độ đúng về chủng ngừa ung thư cổ tử cung do HPV gây ra đã có sự cải thiện so với trước đây. Tuy nhiên, cần phải đẩy mạnh công tác truyền thông nhiều hơn vì còn đến 16,3% ĐTNC chưa được nghe nói về UTCTC và HPV. Từ khóa: Vắc xin ngừa HPV.

Knowledge, attitudes toward HPV vaccinations of clients coming for gynecological examination or health consultation at Hung Vuong hospital. Abstract Objectives: To evaluate the knowledge and attitudes towards HPV vaccination of women from 18 to 26 years old and those who have daughters from 9 to 17 years old coming to Hung Vuong Hospital for gynecological examination and health consultation. Methodology: descriptive study design with a sample size of 5000 participants who were interviewed by using a self - administered questionnaire during the time from August 2013 to March 2014. The percentage of clients who had a right knowledge about the relationship between HPV and cervical cancer (CC) is 74.1% , and up to 89.6% of clients knew how to prevent HPV infection actively by vaccination. Concerning their attitudes towards HPV vaccination, 78.8% of them are willing to be vaccinated, but 68.2% cannot take HPV vaccination because of its extremely high price. Conclusion: The percentage of clients having a right knowledge of and attitudes towards vaccination for prevention of cervical cancer caused by HPV has improved compared to the past. However, more propaganda efforts should be made as there is the remaining 16.3% of the clients who have never heard of cervical cancer and HPV. Key words: HPV vaccination

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng 9 – 2014

Đặt vấn đề Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là bệnh lý phổ biến, đứng hàng thứ hai trong số các ung thư sinh dục ở phụ nữ trên thế giới và là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu của giới nữ, nhất là ở những nước đang phát triển mặc dù thực tế thì đây là bệnh có thể phòng ngừa được. Trong thập niên 70, Human papilloma virus (HPV) được mô tả như là một trong những tác nhân gây biến đổi tế bào cổ tử cung, tiền đề của ung thư cổ tử cung. Một nửa giải Nobel 2008 đã được trao cho Bác sĩ Harald zur Hausen ở Trung tâm nghiên cứu ung thư Heidelberg (Đức) vì công trình nghiên cứu của ông trong thập niên 70 về mối liên quan giữa bệnh ung thư cổ tử cung (UTCTC) và HPV. Đầu những năm 90 có nhiều nghiên cứu dịch tễ đã củng cố quan điểm này đồng thời với sự phát hiện nhóm HPV nguy cơ cao là yếu tố chính gây ung thư CTC. Tuy nhiên, HPV chỉ mới là điều kiện cần nhưng chưa đủ để dẫn đến bệnh lý này vì còn nhiều yếu tố khác tạo điều kiện thuận lợi trong tiến trình gây bệnh ung thư.1 Sự hiểu biết rõ về cấu tạo và cơ chế sinh bệnh của HPV đã mở hướng cho ý tưởng có thể phòng ngừa ung thư CTC gây ra bởi HPV bằng phương pháp chủng ngừa và nay đã trở thành hiện thực. Hiện nay đã có vắc xin chủng ngừa được lưu hành ở nhiều quốc gia trên thế giới. Những vắc xin này đã nhận được sự hưởng ứng của chị em phụ nữ trên thế giới. Ở Việt Nam, từ 2008 vắc xin ngừa HPV mới được phép lưu hành. Vấn đề tuyên truyền về mối liên quan giữa HPV và ung thư cổ tử cung cũng chỉ mới bắt đầu. Tuy nhiên, khả năng ngừa UTCTC gây ra bởi HPV bằng vắc xin còn rất hạn chế, chỉ mới ngừa chủ yếu hai loại HPV 16, 18 là hai loại HPV chiếm 70% các trường hợp nhiễm HPV và thuộc nhóm nguy cơ cao, mặc dù có thể ngăn ung thư gây ra do HPV 16/18, 24

nhưng không thể ngừa ung thư gây ra bởi loại HPV nguy cơ cao khác.2 Do đó, sau khi chủng ngừa xong, người phụ nữ vẫn phải đi khám phụ khoa và làm xét nghiệm tầm soát UTCTC. Kiến thức của người dân về lĩnh vực này vẫn chưa có được một đánh giá cụ thể và có hệ thống. Vì vậy, tìm hiểu sự hiểu biết về vắc xin chủng ngừa HPV của các đối tượng đến cơ sở y tế là cần thiết để có biện pháp tuyên truyển giáo dục sức khỏe đúng mức cho họ. Mục tiêu của nghiên cứu này là đánh giá kiến thức thái độ về vắc xin ngừa HPV của nhóm phụ nữ từ 18 – 26 tuổi và những người có con gái trong độ tuổi 9 – 17 tuổi đến khám phụ khoa và tư vấn sức khỏe tại Bệnh viện Hùng Vương . Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang. Thời gian nghiên cứu: 01/08/2013 – 31/03/2014, tại khoa Khám Bệnh A, Bệnh viện Hùng Vương TP. Hồ Chí Minh. Quần thể nghiên cứu là khách hàng đến khám và tư vấn sức khỏe tại phòng khám A hoặc phòng tiêm chủng của BV Hùng Vương. Tiêu chuẩn thu nhận: - Khách hàng (bệnh nhân) đi khám phụ khoa hay muốn chủng ngừa HPV cho bản thân tuồi từ 18 – 26 - Khách hàng (bệnh nhân) có con gái từ 9 – 17t đi khám phụ khoa hay muốn tư vấn sức khỏe và chồng của họ (đưa họ đến bệnh viện khám). - Khách hàng chưa chủng ngừa HPV lần nào hay đến chủng theo lịch hẹn. Tiêu chuẩn loại trừ: - Mắc bệnh tâm thần không thể tiếp xúc - Tiền sử CIN 2/3 chưa điều trị, ung thư cổ tử cung chưa hay đã điều trị - Đã cắt tử cung hoàn toàn.

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

- Đang có thai - Có tiền sử bệnh da liễu nhất là bệnh lý có liên quan đến HPV.

hằng tháng cho thấy hơn 53,2% có thu nhập dưới 5 triệu, 41,9% có thu nhập từ 5- 15 triệu, chỉ có 4,9% là có mức thu nhập trên 15 triệu.

- Được chỉ định tiêm chủng vắc xin ngừa nhiễm HPV từ 1 Bác sỹ khác - Không muốn hợp tác trả lời bảng câu hỏi phỏng vấn. Chọn mẫu và thu thập số liệu: Mẫu được lấy tuần tự cho đủ 5.000 trường hợp thỏa tiêu chí thu nhận và loại trừ. Các đối tượng hợp lệ được cung cấp thông tin nghiên cứu và ký thỏa thuận đồng ý tham gia tự nguyện. Sau đó, họ được yêu cầu trả lời một bảng câu hỏi có cấu trúc được soạn sẵn tại phòng khám A, phòng tiêm chủng của Bệnh viện Hùng Vương. Các bảng câu hỏi sau khi đã thu thập về sẽ được các nghiên cứu viên và giám sát viên kiểm tra về tính phù hợp, sau đó nhập liệu vào máy vi tính và phân tích bằng phần mềm Stata. Phân tích thống kê: Tính tần suất và tỉ lệ phần trăm các giá trị của các biến. Phân tích mối liên quan giữa các yếu tố được tiếp cận với các nguồn thông tin, được tư vấn bởi các cán bộ y tế, với các yếu tố kiến thức và thái độ của khách hàng. Kết quả Phân tích đặc tính mẫu: địa diểm nghiên cứu về mặt nhân khẩu học cho thấy (bảng 1): 71,2% cư trú tại TP.HCM, trong đó đối tượng nữ 18-26 tuổi chiếm tỉ lệ 81,9%, còn phụ huynh của các bé gái từ 9-17 tuổi chiếm 18,1% với 41 bảng trả lời từ phụ huynh là nam giới, chiếm tỉ lệ 4,5%. Đa số đối tượng tham gia nghiên cứu có trình độ cao đẳngđại học (43%), cấp III (29,8%), riêng trình độ cấp I trở xuống chiếm tỉ lệ 4,7%. Về mặt nghề nghiệp có 32,3% là công nhân - viên chức, 18,3% nội trợ, riêng nông dân chiếm tỉ lệ 2,1%. Thống kê về thu nhập bình quân

Khi khảo sát kiến thức trong nhóm nghiên cứu về HPV: có 63,1% cho rằng UTCTC khó chữa khỏi, 64,4% hiểu đúng về nguyên nhân gây UTCTC cũng như 74,1% biết HPV có liên quan đến bệnh lý này; tuy vậy chỉ có 53,5% đối tượng biết HPV có thể lây truyền qua đường tình dục và 57,4% biết đúng các đường lây của HPV. Có đến 89,6% đối tượng biết cách dự phòng chủ động đối với nhiễm HPV bằng tiêm vacxin. Nếu chọn tiêm vắc xin ngừa nhiễm HPV, chỉ có 40,5% đối tượng có hiểu biết về phản 25

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng 9 – 2014

ứng sau tiêm (PƯST) và 87,5% biết cách ứng phó đúng đắn với PƯST. Về mặt thái độ đối với UTCTC do nhiễm HPV (bảng 2): 93,5% sợ lây nhiễm HPV, 78,8% muốn được tiêm phòng, song 68,2% cho rằng giá vắc xin khá cao bên cạnh 66,3% e ngại về an toàn tiêm chủng. ĐTNC chọn sử dụng vắc xin tứ giá 65,5% bên cạnh 32,5% chọn vắc xin nhị giá. Đa số đối tượng (83,7%) từng nghe nói về UTCTC (bảng 4) nhưng 69,3% trường hợp chưa nhận được sự tư vấn hay tư vấn chưa đầy đủ về HPV và vắc xin ngừa UTCTC. Nhóm nghiên cứu, khi được hỏi, cho rằng nên có sự tư vấn rõ ràng từ bác sĩ (35,9%) hoặc từ người nhà có hiểu biết về HPV và vắc xin ngừa UTCTC (23,3%) trong khi chỉ có 12,6% dân số nghiên cứu muốn nhận tư vấn từ dược sĩ hay người đã tiêm vắc xin HPV khác. Nguồn thông tin về vắc xin ngừa HPV mà họ nhận được nhiều nhất là qua đài truyền hình với 43,8%, kế đó qua Internet là 33%, qua sách báo 37,5% song chỉ có 39,2% xác nhận nguồn thông tin từ nhân viên y tế (bảng 3).

Tỉ lệ kiến thức, thái độ về HPV và UTCTC theo đặc tính của mẫu Phân chia nhóm nghiên cứu về mặt địa bàn cư trú (bảng 4) qua khảo sát kiến thức của các đối tượng cho thấy 67,7% người cư ngụ tại TP.HCM có khả năng hiểu biết nguyên nhân 26

của UTCTC tốt hơn so với 56,3% người cư ngụ tại các tỉnh, với OR = 1,63 (1,43-1,85) (p < 0,0001). Đặc biệt 90,1% người ở TP.HCM biết HPV có thể dự phòng so với 88,1% người ở các tỉnh cũng đồng ý về điều này với OR = 1,23 (1,01-1,5) (p = 0,04). Đối tượng cư trú tại TP.HCM có khả năng có kiến thức khác biệt một cách có ý nghĩa so với đối tượng từ các tỉnh: về việc HPV có lây hay không, TP.HCM trả lời đúng 55,8% so với 47,8% [(OR = 1,38 (1,21-1,56) (p < 0,0001)]; ai cần tiêm phòng, TP.HCM trả lời đúng 67,7% so với 59,7% [(OR = 1,41 (1,24-1,61), (p= 0,0001)]. Khác biệt có ý nghĩa này còn được quan sát thấy trong lĩnh vực khả năng kiến thức về an toàn tiêm chủng: TP.HCM trả lời đúng 68,1% khi hỏi về theo dõi sau tiêm, so với 58,9% đối tượng ở tỉnh, với OR = 1,55 (1,37-1,45) mức p < 0,0001; thậm chí 87,9% đối tượng

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

ở TP.HCM biết xử trí khi có bất thường sau tiêm vắc xin ngừa HPV trong khi tỉ lệ này ở tỉnh là 86,5%, với OR = 1,13 (0,94-1,37) (p=0,18) không có ý nghĩa thống kê (bảng 5)

huynh các bé gái từ 9-17 tuổi là 60,6% với OR=0,85 (0,73- 0,99) p <0,03 điều này chứng tỏ phụ huynh các bé hiểu biết nhiều hơn về đường lây HPV (bảng 5). Tìm hiểu về nguyên nhân gây UTCTC, vir rút HPV là gì, cách dự phòng và đối tượng được dự phòng nhiễm HPV thì sự khác biệt giữa 2 nhóm là khác biệt có ý nghĩa thống kê. Cụ thể, 61,6% nhóm phụ huynh biết nguyên nhân gây UTCTC so với 65% nhóm nữ giới từ 8- 26 tuổi [OR = 1,16 (1,00- 1,35), p < 0,05]. Về thái độ: 94,1% nhóm phụ nữ 18- 26 tuổi sợ bị lây nhiễm HPV là khác biệt một cách có ý nghĩa so với 91% nhóm phụ huynh e ngại điều này [OR = 1,56 (1,19-2,04), p < 0,0008]; song khác biệt giữa 2 nhóm về việc muốn tiêm phòng vắc xin và lo sợ bị phản ứng sau tiêm vắc xin lại không có ý nghĩa thống kê, lần lượt với p = 0,10 và 0,70 (bảng 5). Bàn luận

Về thái độ và thực hành tiêm chủng: có 79,1% đối tượng từ TP.HCM muốn tiêm phòng vắc xin ngừa HPV so với 78% đối tượng ở các tỉnh với OR = 1,07 (0,92 -1,24) (p = 0,38) không có ý nghĩa thống kê; 65,9% đối tượng khu vực TP.HCM sợ phản ứng sau tiêm so với 67,5% đối tượng ở các tỉnh với OR = 0,93 (0,81-1,06) (p = 0,28) không có ý nghĩa thống kê. Tỉ lệ sợ bị lây truyền HPV 93,4% ở TP.HCM và 93,8% từ các tỉnh là khác biệt không có ý nghĩa thống kê, với OR = 0,95 (0,73-1,23) và p = 0,68 (bảng 5). Khảo sát sự phân chia theo nhóm khách hàng từ 18- 26 tuổi là 56,7% và nhóm phụ

Qua nghiên cứu có thể thấy phụ huynh của các bé gái 9 đến 17 tuổi có hiểu biết và quan tâm nhiều hơn đối với chiến lược dự phòng cấp I (bằng vắc xin), so với nhóm phụ nữ từ 18 đến 26 tuổi (81,9%) và là cư dân tại TP.HCM (71,5%). Ngoài ra, trình độ văn hóa và thu nhập bình quân của cộng đồng cũng có ảnh hưởng tỉ lệ số người có kiến thức và thái độ tích cực đối với việc phòng bệnh. So sánh với nghiên cứu đã tiến hành tại BV Hùng Vương và Viện Pasteur TP.HCM vào năm 2010 của tác giả Lê Thị Yến Phi và cs, có thể thấy chỉ có 59,7% (n= 206) cư dân tại TP.HCM quan tâm tới vấn đề này.3 ĐTNC của nghiên cứu này gồm đủ các thành phần xã hội từ cán bộ công chức đến nội trợ (18,3%) và nông dân (2,1%) là hoàn toàn khác với đối tượng đa số là cán bộ công chức và sinh viên học sinh (77,2%) trong nghiên cứu của tác giả Yến Phi tại BV Hùng Vương. Điều này cho thấy sự hiểu biết của cộng đồng đối với vắc xin ngừa HPV đã ngày càng mở rộng . Với 74,1% ĐTNC biết về liên quan giữa UTCTC và HPV trong nghiên cứu này so với số liệu trong nghiên cứu tại BV Hùng Vương 27

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng 9 – 2014

2010 (gần 85% ĐTNC không biết nguyên nhân gây UTCTC là gì và đa số không biết HPV có thể lây truyền.3) cho thấy các chiến lược giáo dục truyền thông của ngành y tế trong thời gian 4 năm vừa qua đã mang lại những kết quả nhất định. Nếu chọn tiêm vắc xin ngừa nhiễm HPV, chỉ có 40,5% ĐTNC có hiểu biết về phản ứng sau tiêm (PƯST) và 87,5% biết cách ứng phó đúng đắn với PƯST. Trong năm 2012-2013 với hàng loạt trường hợp phản ứng sau tiêm diễn ra tại nhiều cơ sở tiêm chủng trong cả nước, đã khiến cộng đồng nhìn lại nhiều vấn đề của phản ứng sau tiêm, từ phương thức bảo quản vắc xin, điều kiện của cơ sở tiêm chủng, đến kỹ năng của các nhân viên tham gia trong chuỗi tiêm chủng, nên tỉ lệ 87,5% trong nhóm nghiên cứu biết ứng phó khi có PƯST xảy ra là tín hiệu tốt . Khảo sát thái độ đối với UTCTC do nhiễm HPV (bảng 2): 93,5% sợ lây nhiễm HPV, 78,8% muốn được tiêm phòng dù 68,2% cho rằng giá vắc xin khá đắt và 66,3% e ngại về an toàn tiêm chủng nên đa số đối tượng đều chọn tiêm chủng tại các Viện, bệnh viện tuyến trung ương hay bệnh viện phụ sản. Sự lựa chọn cơ sở tiêm chủng tập trung vào những cơ sở này gây trở ngại cho việc cung cấp dịch vụ tiêm ngừa cả cho cộng đồng lẫn cho bản thân cơ sở y tế cung cấp dịch vụ. Về vai trò của các kênh truyền thông trong việc nâng cao nhận thức của cộng đồng về HPV và UTCTC, số liệu trong nghiên cứu này (bảng 3) so với kết quả nghiên cứu của tác giả Yến Phi và cs 2010 (tỉ lệ khách hàng có kiến thức và thái độ tốt về chủng ngừa ung thư cổ tử cung do HPV chỉ đạt ≤ 50%, mặc dù 80,1% số khách hàng có trình độ học vấn trên cấp 3) cho thấy: qua thời gian, kiến thức và thái độ của cộng đồng cũng đã thay đổi ít nhiều, điều này có lẽ do sự phát triển kinh tế song hành với phát triển của truyền thông đã thay đổi nhận thức của người dân. Nhìn chung, số liệu trong bảng 4 cho thấy tỉ lệ hiểu biết về nguyên nhân, tính lây nhiễm, cách phòng bệnh HPV và an toàn tiêm chủng 28

của các đối tượng cư ngụ tại TP.HCM cao hơn so với các đối tượng từ các tỉnh. Trong nghiên cứu của tác giả Yến Phi vào năm 2010, cho thấy gần 25% chưa hiểu rõ về tác dụng của chủng ngừa ung thư cổ tử cung do HPV gây ra. Khi phỏng vấn thì có khách hàng đã phát biểu rằng: “Nghe nói thuốc để chủng ngừa ung thư CTC thì đi chủng ngừa cho yên tâm nhưng cũng chưa biết rõ hết thông tin về thuốc”. Như vậy sau 4 năm với hàng loạt chiến lược truyền thông được các ngành thuộc và không thuộc chính phủ áp dụng, đã giúp thay đổi nhận thức của người dân lên rất nhiều lần. So với kết quả nghiên cứu khảo sát cộng đồng về vắc xin HPV và tầm soát UTCTC của Hội Kế Hoạch Gia Đình ở Hồng Kông vào tháng 9 năm 2008, đã tiến hành phỏng vấn 500 bà mẹ có con gái từ 9 - 16 tuổi về sự hiểu biết về cách phòng ngừa UTCTC, các thông tin của họ về vắc xin HPV thì có 45% bà mẹ trả lời đúng tác dụng của chủng ngừa HPV,4 thì kết quả nghiên cứu này thấp hơn. Điều này có thể giải thích do ở nước ta, chị em phụ nữ chưa được tư vấn đầy đủ cũng như chưa được truyền thông rộng rãi. Cũng vậy, kiến thức, thái độ về tiêm chủng cũng có tỉ lệ khác biệt có ý nghĩa giữa người cư ngụ tại TP.HCM so với ở các tỉnh, (bảng 4). Trong khi trong nghiên cứu thực hiện tại BV Hùng Vương và Viện Pasteur TP.HCM năm 2010 cho thấy: các quan tâm và khó khăn khi chủng ngừa HPV thì khách hàng quan tâm đến tác dụng phụ của thuốc nhưng chưa được phổ biến rõ ràng, không biết thời gian phòng ngừa được bao lâu. Nhận thức về HPV đã tăng lên trong thập kỷ qua, nhưng kiến thức về sự liên kết của nó với UTCT vẫn còn thấp. Các nghiên cứu đầu tiên về kiến thức HPV (1992) mà chúng tôi tìm thấy cho rằng chỉ có 13% phụ nữ ở trường đại học Sountheastern đã từng nghe nói về HPV và chỉ có 8% trong số họ biết rằng HPV có thể gây nên UTCTC.5 Năm 2000, một khảo sát cộng đồng ở phụ nữ 18-65 tuổi sống ở Hoa Kỳ cho thấy chỉ có 28% đã từng nghe nói về HPV và chỉ 41% số người biết rằng HPV có thể gây nên UTCTC.6 Nghiên

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

cứu của Jasmin,6 trên đối tượng phụ nữ 18-75 tuổi, thấy rằng 40% phụ nữ đã nghe nói về HPV, nhưng ít hơn một nửa trong số đó biết rằng HPV gây ra UTCTC. Tuy nhiên, những năm gần đây HPV đã được phần lớn các phụ nữ biết đến nhiều hơn, nghiên cứu của John G.Lenehan năm 2007 cho thấy 84,7% chỉ ra rằng họ đã nghe nói về HPV và hơn hai phần ba số phụ nữ (72,4%) biết rằng nhiễm HPV có thể gây ra UTCTC.7 Đây có thể do vai trò tuyên truyền của những nhà sản xuất vắc xin dự phòng HPV.

biệt rõ ràng giữa nhóm được tư vấn phòng ngừa và biết thông tin về HPV qua báo đài và các phương tiện thông tin đại chúng.

Nếu phân chia theo nhóm nữ giới từ 18-26 tuổi và nhóm phụ huynh các bé gái từ 9-17 tuổi (bảng 5) và khảo sát các yếu tố về phòng lây vi rút HPV hay khả năng điều trị khi đã nhiễm HPV thì khác biệt giữa hai nhóm là không có ý nghĩa. Nhưng sự hiểu biết về nguyên nhân gây UTCTC, virút HPV là gì, đường lây vi rút HPV thì có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm. So sánh với nghiên cứu của tác giả Lê Thị Yến Phi và cs3 và nghiên cứu của tác giả Huỳnh Thị Thu Thủy và cs8 thì tỉ lệ sự hiểu biết nguyên nhân gây bệnh, cách dự phòng của cộng đồng đã có những thay đổi đáng kể. Bên cạnh đó, thái độ của phụ huynh các bé gái từ 9-17 tuổi hoặc của các phụ nữ trẻ từ 18-26 tuổi cũng đã gia tăng lên > 90% khi so với những nghiên cứu trước đây. Việc lo sợ PƯST cũng được đề cập khi tư vấn cho các trường hợp nhận vào nghiên cứu và tỉ lệ hiểu biết về PƯST ở cả hai nhóm đều đạt trên 90%.

Tài liệu tham khảo

Kết luận Qua khảo sát kiến thức và thái độ của nhóm nữ giới từ 18– 26 tuổi và phụ huynh của các bé gái từ 9– 17 tuổi đến tư vấn sức khỏe tại Bệnh viện Hùng Vương về vắc xin phòng HPV và UTCTC từ tháng 08/2013- 03/2014 thấy rằng tỉ lệ hiểu biết UTCTC của người dân rất cao. Một bộ phận không nhỏ mẫu khảo sát nghĩ rằng UTCTC dễ dàng chữa khỏi không lây qua và không biết được đường lây truyền và tác hại của bệnh nên thái độ mong muốn tiêm phòng không cao. Hơn nữa cũng có sự khác

Muốn nâng cao thái độ và kiến thức của người dân về HPV và UTCTC nhân viên y tế nên tích cực tư vấn và phổ biến kiến thức chung về sự nguy hiểm của HPV quy mô hơn, giá thành cao của sản phẩm cũng là một trở ngại lớn đối với người dân

1. Mark G.Martens, Howard A.Shaw(2009). Cervical cancer prevention: understanding current clinical data for prophylactic vaccines. The American Journal of Medicine 2009, Vol 122 ISS 8, S16- S23. 2. John T. Schiller (2005) Second - generation HPV vaccines. HPV Today. No 06 April 2005 p 6 - 7. 3. Phi LTY, Nhung VT (2011). Kiến thức và thái độ của khách hang đến chủng ngừa HPV tại BV Hùng Vương và Viện Pasteur TP.HCM 2010. Tạp chí YHTH, tập 11, số 5 Chuyên đề Điều dưỡng và Kỹ thuật Y học. T.67 4. Available

from

http://www.ippfeseaor,org/en/

News/Country+highlights/

FPAHKPublicSurvey.

htm. 5. Vail-Smith K, White DM. Risk level, knowledge, and preventive behavior for human papillomaviruses among sexually active college women. J Am Coll Health1992;40:227–30. 6. Jasmin A. Tiro,Helen I. Meissner et al (2007)” What Do Women in the U.S. Know about Human Papillomavirus and Cervical Cancer?” Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2007;16(2):288–94 7. John G.Lenehan et al (2008) Women ‘s knowledge, attitudes

and

Intentions

concerning

Human

Papilloma Virus vaccination: findings og a waiting room survey of Obstetrics-Gynecology outpatients. Women’s health June JOGC Juin 2008 , 489-499. 8. Thuy HTT, Điên N (2011). Hiệu quả tư vấn về phòng ngừa nhiễm HPV và dự phòng ung thư cổ tử cung tại BV Từ Dũ. Tạp chí YHTH thành phố Hồ Chí Minh, tập 15, phụ bản 1.

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng 9 – 2014

Chi phí - Hiệu quả của Thụ tinh ống nghiệm so với Bơm tinh trùng vào buồng tử cung trong điều trị hiếm muộn tại bệnh viện Hùng Vương Lê Đăng Khoa*, Trần Nhật Quang**, Trần Thị Luyến*, Tạ Thị Thanh Thủy*. * Bệnh viện Hùng Vương ** Khoa Y tế Công cộng, Đại học Y Dược Tp.HCM

Tóm tắt Bối cảnh: Trong trường hợp hiếm muộn không rõ nguyên nhân, lựa chọn đầu tay là IUI hoặc IVF. Tỉ lệ thành công của IVF ngày càng tăng trong khi tỉ lệ thành công của IUI không đổi trong một thập kỉ qua. Mặc dù các lợi ích lâm sàng của hướng điều trị IVF ngày càng rõ nét nhưng tác động kinh tế và tính chi phí – hiệu quả của nó vẫn chưa rõ khi so sánh với hướng lựa chọn IUI. Sự tương quan giữa chi phí tăng thêm vẫn cần phải lượng giá nhằm tìm ra xem có thực sự tăng hiệu quả đầu ra (tỉ lệ có thai) là có ý nghĩa tương ứng với một lượng chi phí tăng thêm khi chọn lựa IVF hay không. Phương pháp: Nghiên cứu tiến hành phân tích chi phí – hiệu quả dựa trên phân tích chi phí vi mô bằng cách xác định và tính toán tất cả các loại chi phí được sử dụng ở mỗi bệnh nhân. Nghiên cứu cũng phân tích chi phí – hiệu quả gia tăng để lượng giá tính chi phí – hiệu quả của mô hình IVF so với mô hình IUI trong chương trình điều trị các cặp vợ chồng hiếm muộn không rõ nguyên nhân. Phân tích độ nhạy một chiều (one-way sensitive analysis) và phân tích độ nhạy xác suất (Probabilistic Sensitvity Analysis) cũng được sử dụng khi các tham số thay đổi đơn lẻ hoặc cùng lúc nhằm tìm ra yếu tố ảnh hưởng lớn lên kết quả của mô hình. Đường cong chấp nhận chi phí-hiệu quả (CEAC) được sử dụng nhằm đánh giá xác suất của chi phí hiệu quả của mô hình can thiệp IVF so với mô hình can thiệp IUI lưu ý đến khả năng chi trả (WTP). Kết quả: 104 cặp vợ chồng đủ tiêu chuẩn tuyển chọn vào mô hình IUI và 102 cặp cho mô hình IVF. Mặc dù tỉ lệ có thai cộng dồn của IVF cao hơn so với IUI (85.29% và 58.65%, p<0.001), IUI có chi phí – hiệu quả hơn IVF (chi phí cho mỗi ca thai sinh hóa nhờ IUI là 25,052,291VND và mỗi ca thai sinh hóa của IVF là 75,826,675VND). Chi phí thuốc, tỉ lệ có thai của mô hình IUI và IVF đóng vai trò sống còn trong định hướng lựa chọn mô hình phù hợp. Kết luận: Trong trường hợp vô sinh không rõ nguyên nhân, lựa chọn kỹ thuật IUI có chi phí – hiệu quả hơn so với kỹ thuật IVF.

A comparison of cost - effectiveness of In Vitro Fertilization strategies and stimulated Intrauterine Insemination in couples with unexplained infertility at Hung Vuong Hospital Le Dang Khoa*, Tran Nhat Quang**, Tran Thi Luyen*, Ta Thi Thanh Thuy* * Hung Vuong Hospital ** Department of Public Health, Medical and Pharmacy University of Ho Chi Minh City

Abstract Background: In unexplained subfertility, both intrauterine insemination (IUI) and in-vitro fertilisation (IVF) are indicated as first line treatments. The success rate of IVF is increasing while the success rate of IUI is not changed in the last decade. Although the clinical benefits of IVF treatments emerging, but the economic impact and cost - effectiveness are still unknown when compared with IUI. The correlation between the incremental costs still need to be evaluated to find out whether there really increase output efficiency (pregnancy rate) were 30

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

significant amounts corresponding to the incremental costs when choosing IVF or not . Methods: The study performed the cost - effectiveness analysis based on micro – costing by identifying and calculating all cost categories used in each patient. The incremental cost – effectiveness analysis was conducted to evaluate the cost - effectiveness of the IVF model compared with the IUI model in the treatment program for couples with infertility of unknown cause. One-way analysis sensitive and Probabilistic Sensitvity Analysis (PSA) are also used when changing parameters individually or simultaneously to find influential factors on the results of the model. Cost – Effectiveness Acceptability Curve (CEAC) was applying on PSA result, basing on willingness to pay (WTP). This technique assesses the probability of being cost effective of IVF system comparing to IUI system, respecting to the WTP. Results: 104 and 102 eligible couples recruited for IUI model and IVF model respectively. Although the cumulative pregnancy rate of IVF model is higher than IUI (85.29% and 58.65%, p <0.001), IUI model is more cost - effective than IVF (cost per case of biochemical pregnancy through IUI is 25,052,291VND and IVF is 75,826,675VND). The result are sensitive to the cost of medication, IUI and IVF pregnancy rate. Conclusion: In the case of unexplained infertility, IUI techniques is more cost - effective than IVF techniques. Đặt vấn đề Hiện nay, trên thế giới có khoảng 25% cặp vợ chồng hiếm muộn không rõ nguyên nhân và hơn 30% cặp hiếm muộn do yếu tố nam nhẹ. Lựa chọn hướng điều trị đầu tay nào trong những trường hợp này ngày càng trở nên phổ biến trong thực hành lâm sàng. Trong khi đó nguyên tắc điều trị hỗ trợ sinh sản là đi từ ít tốn kém, kỹ thuật thấp, ít xâm lấn (như IUI) cho đến đắt tiền, kỹ thuật cao, nhiều xâm lấn hơn (như IVF). Tuy nhiên, vẫn chưa có bằng chứng ủng hộ hoàn toàn cho phương pháp nào. Nếu đặt yếu tố lâm sàng đơn thuần (tỉ lệ thành công) và quan điểm cá thể hóa trong điều trị lên trên yếu tố tài chính, không chỉ bệnh nhân mà các nhà lâm sàng đang có xu hướng ưu tiên chọn IVF hơn trong các trường hợp này. Trong điều kiện người dân phải hoàn toàn tự chi trả cho các chi phí điều trị, phân tích chi phí – hiệu quả có thể là giải pháp phù hợp nhất hỗ trợ cho quyết định điều trị cho bác sĩ lâm sàng, quá trình hoạch định chiến lược cho các nhà quản lý và quyết định của bản thân bệnh nhân. Nghiên cứu có thể trở thành một tiền đề để tiến hành những nghiên cứu chuyên sâu hơn như nghiên cứu về chi phí – thỏa dụng, chi phí – lợi ích, tác động

ngân sách…của ngành hỗ trợ sinh sản trong tương lai. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu này tiến hành phân tích chi phí – hiệu quả dựa trên phân tích chi phí vi mô dựa trên xác định và tính toán tất cả các loại chi phí được sử dụng ở mỗi bệnh nhân. Nghiên cứu này cũng phân tích chi phí – hiệu quả gia tăng để lượng giá tính chi phí – hiệu quả của mô hình IVF so với mô hình IUI trong chương trình điều trị các cặp vợ chồng hiếm muộn không rõ nguyên nhân tại bệnh viện Hùng Vương năm tài khóa 2013. Phân tích độ nhạy một chiều (one-way sensitive analysis) và phân tích độ nhạy xác suất (Probabilistic Sensitvity Analysis) cũng được sử dụng nhằm tìm ra yếu tố ảnh hưởng lớn lên kết quả của mô hình. Đường cong chấp nhận chi phíhiệu quả (CEAC) được sử dụng nhằm đánh giá xác suất của chi phí hiệu quả của mô hình can thiệp IVF so với mô hình can thiệp IUI lưu ý đến khả năng chi trả (WTP). Nghiên cứu lấy mẫu thuận tiện toàn bộ bệnh nhân thỏa tiêu chí chọn mẫu và sử dụng số liệu hồi cứu thứ cấp. Dữ liệu được thu thập từ 3 nguồn: bệnh án của bệnh nhân, bảng giá dịch 31

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng 9 – 2014

vụ được niêm yết (theo báo cáo tài chính năm 2013), phỏng vấn qua điện thoại các bệnh nhân nhằm thu thập các thông tin còn thiếu (thu nhập bình quân, thời gian di chuyển, chi phí ngày công…). Kết quả Đặc điểm của dân số nghiên cứu thuộc mô hình IUI và mô hình IVF. Các biến số lâm sàng (thời gian hiếm muộn, phân loại vô sinh, BMI, thời gian điều trị) đều không có sự khác biệt giữa hai mô hình điều

trị (bảng 1). Riêng biến số tuổi vợ-chồng là sự khác biệt có ý nghĩa thống kế (P<0.05) giữa hai mô hình điều trị. Các yếu tố liên quan đến cách tính chi phí (thu nhập vợ-chồng, số lần đi khám, khoảng cách từ nhà đến bệnh viện) và yếu tố nghề nghiệp, trình độ học vấn vợ thì sự khác biệt giữa hai mô hình có ý nghĩa thống kê (P<0.05). Thu nhập trung bình người/ tháng của nhóm IVF và IUI cao hơn hẳn so với thu nhập trung bình của cả nước (1,999,800 VNĐ/tháng) và của người dân thành phố Hồ Chí Minh (3,652,700 VNĐ/tháng).

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Bàn luận Theo Frank thì phụ nữ thuộc nhóm dưới 35 tuổi, dự trữ buồng trứng, tỉ lệ sinh sống là tương đương nhau. Dựa vào đặc điểm này kết hợp với các đặc tính nền khác (BMI, thời gian vô sinh, vô sinh nguyên phát, thứ phát…), có thể nói dân số thuộc hai mô hình điều trị này có “đặc điểm lâm sàng” tương đồng nhau. Do đó, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về hiệu quả giữa 2 mô hình là do hiệu quả thực sự của mô hình IVF (bảng 2). Sự khác biệt về nghề nghiệp giữa hai nhóm cũng có thể

là nguyên nhân dẫn đến sự khác biệt về thu nhập. Khác biệt này kèm trình độ học vấn của nhóm IVF (cao hơn nhóm IUI) có thể làm cho quan điểm, cách đánh giá vấn đề của hai nhóm khác nhau, dẫn đến lựa chọn mô hình điều trị cũng khác nhau (bảng 1). Khoảng ¾ trường hợp còn phôi trữ (số phôi trung bình 6,05) sau khi có thai cho thấy cơ hội có thai lần nữa dành cho bệnh nhân làm IVF là không nhỏ. Tuy nhiên, số phôi chuyển trung bình trong nghiên cứu là tương đối cao so với xu thế chung của thế giới hiện nay (1 33

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng 9 – 2014

phôi) nên cần cân nhắc số phôi chuyển nhằm giảm kết cục xấu cho mẹ và bé (sẩy thai, sanh non, tử vong chu sinh…). Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng chỉ ra rằng bản chất rất đặc biệt của 2 mô hình: mô hình IUI cho thấy khả năng linh hoạt hơn (chi phí rải đều, chu kì nào tính riêng chu kì đó, có thể ngưng hoặc tham gia điều trị trở lại dễ dàng); mô hình IVF đòi hỏi đầu tư số tiền lớn một lần, đã tham gia thì không thể dừng lại được cho đến khi chuyển hết phôi. Bảng 4 so sánh giữa chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp, trong cả 2 kỹ thuật, chi phí trực tiếp lớn hơn chi phí gián tiếp rất nhiều lần. Trong trường hợp nếu chi phí gián tiếp đủ lớn thì nó có thể ảnh hưởng đáng kể đến sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân trong quá trình điều trị dài hạn, gián tiếp ảnh hưởng đến hiệu quả của can thiệp y tế. So sánh từng loại chi phí giữa kỹ thuật IUI và IVF, chi phí trực tiếp của kỹ thuật IVF gấp hơn 5 lần của kỹ thuật IUI, trong khi chi phí gián tiếp của kỹ thuật IVF chỉ gấp hơn 2 lần so với kỹ thuật IUI. Chính vì sự tăng đột biến của chi phí trực tiếp trong kỹ thuật IVF, tổng chi phí cho các cặp vợ chồng tham gia vào kỹ thuật IVF gấp hơn 4 lần so với kỹ thuật IUI. Tỉ lệ thai sinh hóa của nghiên cứu cao hơn tỉ lệ thành công chung (châu Âu và Mỹ) có thể là do dân số nghiên cứu có một số yếu tố “thuận lợi hơn” như: vô sinh không rõ nguyên nhân, tuổi trung bình nhỏ hơn và số phôi chuyển trung bình nhiều hơn. Chi phí cho một ca có thai nhờ IVF cao gấp 3 lần cho một ca IUI (bảng 5). Vì vậy, trong những trường hợp hạn hẹp về kinh tế, bệnh nhân chọn IUI là giải pháp phù hợp và đạt tính chi phí – hiệu quả cao hơn. Chi phí IVF và IUI (bảng 5) kết hợp với thu nhập bình quân đầu chung của người Việt Nam (khoảng 1.999.800 VNĐ/tháng), ta có chi phí cho một chu kỳ IVF chuẩn xấp xỉ bằng 269% và chi phí chu kỳ IUI bằng 62% thu nhập bình quân đầu người hàng năm. Tương 34

tự, ta thấy một chu kỳ IVF chuẩn chỉ bằng 44,5% và chu kỳ IUI bằng 15,4% thu nhập bình quân đầu người hàng năm của dân số trong nghiên cứu. Trong khi đó, khi chưa tính tác động của gói trợ giá của chính phủ (các nước đang phát triển: Anh, Úc, Mỹ, Nhật…), chi phí thô cho một gói IVF chuẩn chỉ chiếm 12%-50% thu nhập bình quân đầu người mỗi năm. Qua đó, ta thấy so với mặt bằng cả nước thì chi phí điều trị là khá cao nhưng đối với dân số của nghiên cứu thì khá tương đồng với các nước trên. Kết quả này giúp cho thấy cần cân nhắc sử dụng phương pháp điều trị phù hợp nhằm tránh xảy ra “thảm họa tài chính” cho gia đình bệnh nhân khi chi phí y tế lớn hơn 40% tiền không dùng cho nhu cầu cơ bản (WHO). Phân tích độ nhạy để kiểm tra xem kết quả phân tích “nhạy” như thế nào đối với một sự thay đổi của các biến. Dựa vào phân tích đồ nhạy 1 chiều (Tornado) ta thấy các tham số ảnh hưởng nhất tới ICER được lập lại ở cả 2 biểu đồ (TB ± SSC, TB ± 20%TB) đều là: tỷ lệ có thai IUI lần 3, tỷ lệ có thai IUI lần 2, tỷ lệ có thai IUI lần 1 (biểu đồ 1 và 2). Điều đó cho ta thấy IUI vẫn là phương pháp ưu tiên bởi tác động của hiệu quả IUI ảnh hưởng chủ yếu đến ICER. Ngoài ra, biểu đồ cũng cho thấy chi phí thuốc (trong kỹ thuật IVF) và tỉ lệ có thai trong các lần chuyển phôi cũng có ý nghĩa cực kỳ quan trọng. Vì vậy, giá thuốc, tỉ lệ thành công của IUI hoặc IVF đóng vai trò sống còn trong định hướng lựa chọn mô hình phù hợp. Phân tán đồ (trong PSA) vẫn chưa thể hiện được tính ưu thế của mô hình IVF. Tuy nhiên, khi phân tích ngưỡng chấp nhận chi trả trung bình của đối tượng tham gia nghiên cứu thông qua đường cong chấp nhận của chi phí – hiệu quả cho thấy mô hình sử dụng IVF thay cho IUI đạt tính chi phí hiệu quả chỉ khoảng 46,8%. Hay nói cách khác, ngưỡng chấp nhận chi trả của bệnh nhân có khuynh hướng chọn mô hình IUI hơn là mô hình IVF.

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Phân tích độ nhạy 1 chiều với khoảng dao động các tham số TB ± SSC

Phân tích độ nhạy 1 chiều với khoảng dao động các tham số TB ± 20% TB

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng 9 – 2014 Phân tích độ nhạy xác suất với các tham số đồng thời dao động trong khoảng TB ±SSC

Đường cong ngưỡng chấp nhận của chi phí – hiệu quả (CEAC)

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Nghiên cứu này sử dụng quan điểm của bệnh nhân trong khi quan điểm được các nhà nghiên cứu khác sử dụng nhiều nhất là quan điểm của chương trình (hoặc của nhà cung cấp) và quan điểm của xã hội. Điều này giúp nghiên cứu không bỏ sót chi phí vô hình như chi phí gián tiếp phi y tế mà chủ yếu bệnh nhân và gia đình gánh chịu. Hiện chưa có nghiên cứu hoặc bằng chứng gợi ý trước đó tại Việt Nam cho thấy mô hình nào (IUI hay IVF) có tính chi phí – hiệu quả hơn nên việc thu thập số liệu bằng phương pháp hồi cứu và sử dụng số liệu thứ là phù hợp về mặt y đức và phương pháp luận. Tuy nhiên, sai lệch do hồi tưởng có thể xảy ra (đối với chi phí gián tiếp) khi thu thập dữ liệu về thu nhập của bệnh nhân cách thời điểm thực hiện nghiên cứu 1 năm. Sai lệch do chọn lựa cũng nên được xét đến khi nghiên cứu hồi cứu có thể chỉ thu nhận những trường hợp tham gia mô hình điều trị (IUI hoặc IVF) đầy đủ mà chưa quan tâm tới hoặc chưa có số liệu những trường hợp thỏa tiêu chí chọn mẫu nhưng bỏ cuộc giữa chừng (chuyển điều trị sang trung tâm khác, do điều kiện kinh tế…) hoặc do mất dấu. Kết luận Kết quả cho thấy mô hình IVF không có tính chi phí – hiệu quả hơn so với mô hình IUI. Mô hình IUI vẫn còn là phương pháp ưu tiên bởi tác động của của hiệu quả IUI ảnh hưởng chủ yếu đến tỷ số chi phí – hiệu quả. Ngoài ra, ngưỡng chấp nhận chi trả của các cặp vợ chồng cũng cho thấy tính ưu thế của mô hình IUI đối với khả năng sẵn sàng chi trả của bệnh nhân. Tỉ lệ thành công trong các lần IUI, tỉ lệ thành công chuyển phôi, chi phí thuốc là các tham số ảnh hưởng tới chi phí hiệu quả nhất. Tài liệu tham khảo chính 1. Vinh ĐQ. Bơm tình trùng vào buồng tử cung (intrauterine insemination-IUI). Y học Sinh sản. 2013(26).

2. Tường HM. Thụ tinh trong ống nghiệm. Khóa tập huấn thụ tinh trong ống nghiệm: HOSREM; 2012. 3. Cúc NTK, Yến NTB, Nam VS, Xuân ĐN, Minh VV. Qui trình phân tích chi phí. Kinh tế y tế. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học; 2012. 4. Chambers GM, Sullivan EA, Shanahan M, Ho MT, Priester K, Chapman MG. Is in vitro fertilisation more

effective

than

stimulated

intrauterine

insemination as a first-line therapy for subfertility? A cohort analysis. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2010;50(3):280-8. Epub 2010/07/14. 5. Neumann PJ. Costing and perspective in published cost-effectiveness analysis. Med Care. 2009;47(7 Suppl 1):S28-32. Epub 2009/06/19. 6. Bhatt T, Baibergenova A. A comparison of the costeffectiveness of in vitro fertilization strategies and stimulated intrauterine insemination in a Canadian health economic model. J Obstet Gynaecol Can. 2008;30(5):411-20. Epub 2008/05/29. 7. J. Brazier JR, J. A. Salomon, A. Tsuchiya. Measuring

and

Valuing

Health

Benefits

for

Economic Evaluation: Oxford University Press; 2007. 8. Pashayan N, Lyratzopoulos G, Mathur R. Costeffectiveness of primary offer of IVF vs. primary offer of IUI followed by IVF (for IUI failures) in couples with unexplained or mild male factor subfertility. BMC Health Serv Res. 2006;6:80. Epub 2006/06/27. 9. Effectiveness and treatment for unexplained infertility. Fertility and sterility. 2006;86(5 Suppl 1):S111-4. Epub 2006/10/24. 10. Zayed F, Lenton EA, Cooke ID. Comparison between

stimulated

in-vitro

intrauterine

fertilization

insemination

for

and the

treatment of unexplained and mild male factor infertility. Human reproduction. 1997;12(11): 240813. Epub 1998/01/22. 11. Cantor

SB,

effectiveness

Ganiats analysis:

TG. the

Incremental optimal

cost-

strategy

depends on the strategy set. J Clin Epidemiol. 1999;52(6):517-22. Epub 1999/07/17.

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng 9 – 2014

Hiệu quả của phương pháp gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp Levobupivacaine và Fentanyl trong giảm đau chuyển dạ Võ Minh Tuấn*, Trương Văn Hiệu**. * Bộ môn Sản, ĐHYD Tp. HCM 0909727199, Email: drvo_obgyn@yahoo.com.vn ** Bệnh viện Từ Dũ – Tp. HCM 0935881600, Email: hieudunghuanni@yahoo.com

Tóm tắt Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả giảm đau, một số đặc điểm chuyển dạ, tác dụng không mong muốn của phương pháp gây tê ngoài màng cứng (GTNMC) bằng hỗn hợp levobupivacaine 0,08% và fentanyl 2 mcg/ml trong chuyển dạ. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả dọc tiến cứu thực hiện tại BV Từ Dũ từ 22/10/2012 - 29/4/2013 trên 206 sản phụ được GTNMC giảm đau chuyển dạ (GĐCD) bằng hỗn hợp levobupivacaine 0,08% và fentanyl 2 mcg/ml. Kết quả: Sau thủ thuật 15 phút VAS ≤ 3 chiếm 94,2%, giai đoạn chuyển dạ tích cực VAS ≤ 3 chiếm 92,9%, giai đoạn II chuyển dạ VAS ≤ 3 chiếm 55,8%, VAS ≤ 3 chiếm 87,2% lúc khâu tầng sinh môn. Tỷ lệ phong bế vận động (BROMAGE) độ 0 chiếm 97,6%, độ I 1,9%, độ II 0,5%. Một số đặc điểm chuyển dạ như cảm giác mắc rặn, thời gian chuyển dạ tương đồng với các nghiên cứu khác. Tỷ lệ sinh thường chiếm 66%, sinh giúp: 9,7%, và sinh mổ: 24,3%. Tác dụng không mong muốn: thủng màng cứng 0,48% (1/206); hạ huyết áp: 1%, nôn: 2%, tiểu khó, và bí tiểu: 6,4%; đau đầu: 0,5%, và đau lưng 6,8%. Kết luận: GTNMC bằng hỗn hợp levobupivacaine 0,08% và fentanyl 2 mcg/ml giúp GĐCD có hiệu quả rõ rệt. Cần tiếp tục triển khai phác đồ để có thêm một sự lựa chọn trong GĐCD. Từ khóa: Giảm đau chuyển dạ, gây tê ngoài màng cứng, chuyển dạ giai đoạn tích cực, levobupivacaine

The effect of Epidural analgesia for labor with Levobupivacaine combined with Fentanyl Tuan Vo,* Hieu Truong.**

Abstract Objectives: To evaluate the effect of epidural analgesia with levobupivacaine 0.08% combined with fentanyl 2cmg/ml and to describe some characteristics of labor and the side effects of those medicines. Methods: A longitudinal prospective study was carried out at Tu Du hospital from 22/10/201229/4/2013 recruited 206 pregnant women in labor whom were indiated epidural analgesia with levobupivacaine 0.08% combined with fentanyl 2cmg/ml. Results: VAS< 3 was 94.2 % after 15 minutes undergone epidural anesthesia; these score was 92,9% in the active stage labor ; 58.5% in the second stage of labor; 87.2% during episiorrhaphy procedure respectively. The percentages of blocking movement (BROMAGE) were found with level 0: 97.6 %, level 1: 1.9 %, level 2: 0.5%. Somes of labor characteristic such as feeling of pushing, time of all labor stages were similar to other studies. The ratio of spontaneous deliveries vs assitant deliveries vs C-section was 66% vs 9.7%, vs 24.3%. Side effects included epidural membrane rupture (0.48% ), hypotention (1%), vomit (2%), urinary retention (6.4%), headache (0.5%), and backache (6.8%). Conclusions: Epidural analgesia with levobupivacaine 0.08 percent and fentanyl 2 mcg/ml relieved pain in labor remakablely. The protocol of epidural analgesia is needed to be developed that provide more options for anesthesiologists. Key words: Labor analgesia, Epidural anesthesia, Active period of labor.

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Đặt vấn đề Có nhiều phương pháp giảm đau chuyển dạ (GĐCD), gây tê ngoài màng cứng (GTNMC) được đánh giá là phương pháp an toàn, hiệu quả và sử dụng phổ biến. Áp dụng GTNMC để GĐCD đã có từ hơn 50 năm về trước.1 Tại Việt Nam, bệnh viện (BV) Hùng Vương là nơi thực hiện GĐCD đầu tiên từ năm 1988 do Tô Văn Thình và cộng sự thực hiện GTNMC đặt catheter để giảm đau ngắt quãng trên 62 sản phụ (SP) hiệu quả rất tốt. Sau đó, phương pháp giảm đau này được thực hiện tại nhiều bệnh viện khác trong toàn quốc. BV Từ Dũ đã triển khai GĐCD bằng GTNMC từ năm 1999. Gần đây, phương pháp GTNMC liên tục, lưu catheter bổ sung thuốc tê liều thấp phối hợp với các thuốc giảm đau trung ương đã được nghiên cứu sử dụng rộng rãi trong GĐCD. Phương pháp này không chỉ giảm nguy cơ gây độc do tích lũy thuốc tê, có tác dụng giảm đau hiệu quả, mà còn đáp ứng quá trình chuyển dạ sinh lý giúp cho việc kiểm soát sinh, giảm thiểu tỉ lệ xổ thai có can thiệp và các tác động tâm lý cho SP sau sinh.2 Năm 1988 levobupivacaine được giới thiệu.3 Liều dùng, hiệu quả lâm sàng của levobupivacaine tương đương với bupivacaine nhưng độc tính trên hệ thần kinh trung ương và tim thấp hơn. BV Từ Dũ đã triển khai phương pháp GTNMC bằng hỗn hợp levobupivacaine 0,1% và fentanyl GĐCD, tuy nhiên chưa triển khai rộng rãi và chưa có đánh giá đầy đủ về hiệu quả của phương pháp này. Nhằm tìm hiểu khả năng cải thiện chất lượng GĐCD, khả năng giảm thiểu các tác dụng ngoại ý khi dùng hỗn hợp levobupivacaine và fentanyl để GTNMC, từ đó đưa ra thêm một lựa chọn cho GĐCD, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Hiệu quả của phương pháp gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp levobupivacaine và fentanyl trong giảm đau chuyển dạ”.

Câu hỏi nghiên cứu: GTNMC bằng hỗn hợp levobupivacaine 0,08% và fentanyl 2 mcg/ml có hiệu quả thế nào trong GĐCD? Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu chính: Đánh giá hiệu quả giảm đau của phương pháp GTNMC bằng hỗn hợp levobupivacaine 0,08% và fentanyl 2 mcg/ ml trong chuyển dạ. Mục tiêu phụ - Mô tả một số đặc điểm chuyển dạ trong nhóm có GTNMC bằng hỗn hợp levobupivacaine và fentanyl. - Mô tả tỷ lệ tác dụng không mong muốn GTNMC bằng hỗn hợp levo-bupivacaine và fentanyl. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Mô tả dọc tiến cứu. Đối tượng nghiên cứu - Dân số đích: Tất cả SP thai đủ tháng ≥ 37 tuần vào chuyển dạ. - Dân số nghiên cứu: Tất cả SP thai đủ tháng ≥ 37 tuần nhập vào khoa sinh BV Từ Dũ theo dõi sinh ngả âm đạo. - Dân số chọn mẫu: Tất cả SP thai đủ tháng ≥ 37 tuần vào khoa sinh BV Từ Dũ theo dõi sinh ngả âm đạo, hội đủ các tiêu chuẩn chọn mẫu và đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn chọn mẫu Tiêu chuẩn nhận vào - SP được bác sĩ sản khoa đánh giá theo dõi sinh ngả âm đạo khi vào chuyển dạ. - Các SP trong giai đoạn chuyển dạ tích cực, cổ tử cung mở ≥ 4cm. - SP không có chống chỉ định GTNMC. - SP thai đủ tháng ≥ 37 tuần có yêu cầu được làm GĐCD. 39

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng 9 – 2014

Tiêu chuẩn loại trừ

Bước 2: Thực hiện phương pháp GTNMC

- SP không giao tiếp được.

Xác định khoang NMC bằng kỹ thuật “mất sức cản” với nước muối sinh lý, luồn catheter vào khoang NMC với độ sâu 3- 5cm. Sau khi nhận thấy catheter không có chảy ra máu hay dịch thì bơm liều test lidocain 2% 2 ml . Sau khi mạch, huyết áp của SP ổn định và giơ hai chân lên cao được bình thường thì bơm liều nạp 12 ml dung dịch levobupivacaine 0,08% + 50 mcg fentanyl; liều nạp được chích ngắt quãng 4 ml dung dịch thuốc tê mỗi 3 phút với test hút ngược catheter. Sau liều nạp 10 phút, dùng dụng cụ bơm tiêm điện truyền levobupivacaine 0,08% + fentanyl 2 mcg/ml ([L+V])với vận tốc 10 ml/giờ. Theo dõi sinh hiệu SP, xử trí tai biến nếu có.

- SP có chiều cao dưới 1,45 m. - SP có tiền sử dị ứng thuốc tê và thuốc họ morphine. Cỡ mẫu

P = 94,4%, Z: trị số phân khối chuẩn = 1,96, d: độ chính xác tuyệt đối = 5%, n: cỡ mẫu tối thiểu = 82 đáp ứng cho năng lực mẫu của mục tiêu chính. Phương pháp chọn mẫu: ngẫu nhiên đơn. Thời gian và địa điểm nghiên cứu: 10/2012 -04/2013 tại BV Từ Dũ Công cụ nghiên cứu: Thang điểm VAS dùng để đánh giá mức độ đau Thang điểm Bromage dùng để đánh giá mức độ phong bế vận động Dùng test cồn lạnh đánh giá mức ức chế cảm giác Phương thức tiến hành Bước 1: Chuẩn bị - Phương tiện, trang thiết bị, dụng cụ và thuốc GTNMC - Chọn bệnh theo tiêu chuẩn nhận và tiêu chuẩn loại trừ. - Giải thích cho SP về GĐCD và đồng ý ký bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu. - Ghi nhận các thông tin cơ bản về SP, khám tiền mê - Đánh giá mức độ đau qua thang điểm VAS 40

Bước 3: Theo dõi và đánh giá sau khi tiêm thuốc 15 phút Đánh giá tim thai, sinh hiệu SP, xử trí tai biến nếu có, đánh giá điểm VAS, Bromage, mức phong bế cảm giác. Truyền duy trì qua bơm tiêm điện hỗn hợp levobupivacaine 0,08% và fentanyl 2mcg/ml tốc độ 10ml/giờ. Bước 4: giai đoạn chuyển dạ tích cực đến cổ tử cung trọn. Đánh giá tim thai, sinh hiệu SP, xử trí tai biến nếu có, đánh giá điểm VAS, có tăng co tử cung (TC) hay không, thời gian chuyển dạ, cảm giác mắc rặn giai đoạn tích cực. Bước 5: Theo dõi đánh giá giai đoạn II chuyển dạ Đánh giá tim thai, sinh hiệu SP, xử trí tai biến nếu có, đánh giá điểm VAS, có tăng co tử cung hay không, thời gian chuyển dạ, cảm giác mắc rặn giai đoạn II, cách sinh, lý do, cân nặng trẻ, chỉ số APGAR. Bước 6: Theo dõi và đánh giá giai đoạn III chuyển dạ và may tầng sinh môn Sau khi sổ thai nếu SP đau (VAS>3) tiêm 10ml [L+F], sau tiêm 15 phút tiến hành

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

thủ thuật, nếu VAS>3 thì tê tại chỗ bằng lidocaine. Đánh giá điểm VAS. Ngay sau khi kết thúc cuộc sinh: khâu tầng sinh môn, kiểm soát TC: rút bỏ catheter, băng vô trùng vị trí gây tê. Trường hợp nghi ngờ có rối loạn đông máu thì kiểm tra lại các xét nghiệm đông máu trước khi rút catheter. Bước 7: Theo dõi và đánh giá tại khoa hậu sản. Kết quả và bàn luận

HA tư thế ít hơn; (2) có thể theo dõi nhịp tim thai trong thời gian đặt catheter NMC; (3) một vài SP thấy dễ chịu; cung lượng tim mẹ giảm nhiều hơn với tư thế gập bụng tối đa trong tư thế nghiêng hơn tư thế ngồi trong xác định khoang NMC. Sự gập bụng tối đa sẽ gia tăng chèn ép động mạch chủ dưới. Ngược lại, trong tư thế ngồi, tử cung sẽ đẩy về trước (do đó không gây chèn ép động mạch chủ). Cần phải tránh “tư thế bó chặt thai”, nhất là khi SP ở tư thế nằm nghiêng. Bảng 2: Trước khi làm GDCD, hầu hết SP đều đau, mức độ đau vừa, nhiều, và đau dữ dội là 99,5% (205/206). Mức độ đau sau làm GĐCD 15 phút thay đổi đáng kể. Mức độ đau 4-10 điểm từ 99,5% giảm xuống còn 5,8%. Đặc biệt tình trạng đau dữ dội không có, điểm đau từ 0-1 đạt 45,1% (93/206). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p=0,001. Điều này cho thấy hiệu quả rõ rệt của gây tê ngoài màng cứng giảm đau chuyển dạ bằng hỗn hợp thuốc levobupivacaine và fentanyl.

Nhận xét: Chúng tôi gây tê theo tư thế ngồi là chủ yếu 96,2% (198/206) (Bảng 1). Một số trường hợp SP không hợp tác, nên chúng tôi thực hiện tư thế nằm nghiêng trái. Ưu điểm của tư thế nghiêng so với tư thế ngồi là: (1) hạ

Bảng 3: Mức độ đau giai đoạn chuyển dạ tích cực: 9-10 điểm: không trường hợp; 4-8 điểm là 6,8% (14/206); từ 2-3 điểm: 59,7% (123/206); 0-1 điểm: 33,5% (69/206). Giai đoạn chuyển dạ tích cực là giai đoạn chuyển dạ dài, việc ứng dụng gây tê giảm đau trong giai đoạn này là rất quan trọng. Các kết quả đạt được của chúng tôi cho thấy hiệu quả giảm đau rõ của phương pháp GTNMC với nồng độ thuốc tê thấp (0,08%), tương tự với các tác giả khác làm tại bệnh viện Từ Dũ với thuốc và liều lượng khác nhau. Điều này cho thấy rằng nên giảm nồng độ thuốc tê trong GĐCD. GTNMC có hiệu quả giảm đau rõ lúc may TSM: có 136/156 (87,2%) SP không đau và đau nhẹ, 17/156 (10,9%) đau vừa, 3/206 (1,9%) đau nhiều. 41

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng 9 – 2014

Chúng tôi đánh giá mức độ phong bế vận động theo thang điểm của Bromage (Bảng 4). Phong bế vận động độ 0 chiếm 97,6% (201/206), độ 1: 1,9% (4/206), độ 2: 0,5% (1/206). Phong bế vận động là một tác dụng không mong muốn của GTNMC GĐCD. Phong bế vận động trong chuyển dạ làm giảm sức rặn của SP, kéo dài thời gian chuyển dạ, giảm chất lượng phương pháp giảm đau cũng như sự hài lòng của SP. Nồng độ thuốc tê giảm sẽ giảm được sự ức chế vận động. Như vậy, với nồng độ levobupivacaine 0,08% được sử dụng trong nghiên cứu của chúng tôi đủ để ức chế cảm giác đau và tác dụng phong bế vận động ở mức thấp. Mức phong bế cảm giác (Bảng 5 & 6) đồng đều cả 2 bên chiếm đa số 94,7% (195/206). Phong bế cảm giác không đối xứng 5,3% (11/206), trong số này mức tê bên trái cao hơn bên phải 7/11 trường hợp. Theo Chestnut, các yếu tố gây ra sự không đối xứng này là: (1) tiêm chậm một thể tích nhỏ; (2) vách ngăn bẩm sinh đường giữa màng cứng; (3) dính đường giữa mắc phải; (4) đầu catheter đi vào vùng cạnh cột sống; (5) đặt đầu mũi catheter vào phần trước khoang ngoài màng cứng. 42

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Cũng theo tác giả, nghiên cứu 236 bệnh nhân được GTNMC, khảo sát có 7/236 mất cảm giác lạnh một bên, và chụp cản quang khoang NMC trên nhóm bệnh nhân này thì thấy có 4/7 trường hợp catheter đi ra phần trước khoang ngoài màng cứng; 3/7 trường hợp catheter chui qua lỗ màng cứng. Trong nghiên cứu chúng tôi, chuyển dạ thời kỳ hoạt động (Bảng 7), sử dụng thuốc tăng co tử cung 42,3% (66/156) trường hợp; không tăng co 57,7% (90/156), tỷ lệ mắc rặn 52,5% (82/156) tương tự nghiên cứu của các tác giả khác. GTNMC với nồng độ thuốc tê thấp không ảnh hưởng đến gò tử cung cũng như cảm giác mắc rặn SP, đây là điểm thuận lợi cho cuộc chuyển dạ trong thời kỳ hoạt động vì tránh được cổ tử cung phù nề do sản phụ rặn sớm. Chúng tôi ghi nhận có 106/156 (67,9%) SP có tăng co trong giai đoạn II chuyển dạ (Bảng 8). Tương tự như kết quả của V.M.Tuấn & P.T.T.Ba (2012) tại BV Từ Dũ (66,3%).4 Số SP có cảm giác mắc rặn trong giai đoạn II chuyển dạ là 140/156 (89,7%), tỷ lệ này phù hợp với các tác giả Phạm Thiều Trung (2011) là 89,76%, Nguyễn Văn Chinh (2011)5 là 91,25%, V.M.Tuấn & P.T.T.Ba (2012) là 91%. Tỷ lệ sinh mổ, sinh giúp của nghiên cứu này (Bảng 9) phù hợp với thống kê tại BV Từ Dũ trong thời gian nghiên cứu (24,2% sinh mổ). Chỉ định cách sinh ở mỗi tuyến và mỗi BV có đặc điểm khác nhau. Tuy nhiên tất cả các

nghiên cứu của các tác giả đều thống nhất: GTNMC không ảnh hưởng đến cách sinh, không làm tăng tỷ lệ sinh giúp và sinh mổ. Thay đổi tim thai và sinh hiệu sản phụ trước và sau khi tiêm thuốc (Bảng 10): Mạch trước khi tiêm thuốc là 85 ±7,3 lần/ phút. Sau tiêm 15 phút là 80,2 ± 64,9, sau 30 phút 79,4 ± 7,1, và sau 1 giờ 79,5 ± 6,6 có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05. Sự khác biệt này chỉ có ý nghĩa về mặt thống kê nhưng không làm thay đổi về ý nghĩa lâm sàng nhiều. Huyết áp (HA) trước khi gây tê và sau khi gây tê khác nhau có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05, tuy nhiên không có ý nghĩa về mặt

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng 9 – 2014

lâm sàng. Sau khi gây tê thì HA giảm hơn so với chưa gây tê nhưng hầu hết HA nằm trong giới hạn bình thường, không cần phải xử trí gì. Trong nghiên cứu này có 2/206 trường hợp HA tụt cần phải xử trí. Nguyên nhân dẫn đến hiện tượng giảm mạch, HA sau khi GTNMC là do tác dụng làm giảm đau giúp ngăn chặn sự tăng tiết cathecolamin do đau, do GTNMC gây ức chế giao cảm, làm mạch chậm, giãn mạch dẫn đến giảm HA. Cân nặng của trẻ trung bình: 3,2 kg ± 0,37 kg, trẻ nặng nhất 4,5 kg gặp ở SP bị bệnh tiểu đường, trẻ nhẹ nhất 2,2 kg gặp ở SP sinh thường. Còn lại đa số cân nặng của trẻ tập trung từ 3 kg đến 3,5 kg chiếm hơn 51%. APGAR sau 1 phút ≥ 7 chiếm tỷ lệ 95,1% (196/206). Tương tự nghiên cứu của V.M.Tuấn & P.T.T.Ba (2012) 96,7% , thấp hơn Nguyễn Thị Thanh6 99,6% nhưng cao hơn Nguyễn Văn Chinh 91,2%. APGAR sau 5 phút ≥ 9 điểm là 66% (136/206); < 9 điểm là 34% (70/206) nhưng không có trường hợp nào có chỉ số APGAR < 7 điểm.

Hạ HA trong nghiên cứu này có 2/206 (0,97%) trường hợp. SP thứ nhất: HA trước gây tê là 120/70 mmHg, sau gây tê 15 phút HA tụt 80/60 mmHg, kèm theo mệt, chóng mặt, buồn nôn, được xử trí: truyền dịch, kết hợp cho thở ô xy, sau đó HA ổn định. SP thứ hai: HA trước gây tê là 130/80 mmHg, sau gây tê 15 phút HA tụt 80/60 mmHg, xử trí tương tự nhưng HA vẫn chưa trở lại trị số bình thường, tiếp tục xử trí thêm: ephedrin 10 mg tiêm tĩnh mạch, sau đó HA ổn định trong suốt cuộc chuyển dạ. Cả hai trường hợp này đều âm tính với test hút ngược, không có dịch não tủy, máu. Trong GTNMC thì hạ HA không đáng kể với thuốc tê nồng độ thấp. Kết luận và kiến nghị Phác đồ giúp GĐCD có hiệu quả rõ rệt. Đặc điểm chuyển dạ như: cảm giác mắc rặn của SP, thời gian chuyển dạ, tỷ lệ sinh giúp và sinh mổ được mô tả với các tỉ lệ tương đồng so với các phác đồ khác GTNMC GĐCD. Tỷ lệ phong bế vận động thấp. Tình trạng sức khỏe SP và thai ổn định. Tỷ lệ xảy ra các tác dụng phụ thấp, dễ xử lý. Phấn đấu tăng tỷ lệ GĐCD để nâng cao chất lượng chăm sóc SP trong chuyển dạ. Chỉ định GTNMC GĐCD nên rộng rãi hơn, sớm hơn khi bắt đầu vào chuyển dạ để giúp ngừa đau trong chuyển dạ. Cần tiếp tục triển khai phác đồ GTNMC GĐCD bằng hỗn hợp levobupivacaine 0,08% và fentanyl 2 mcg/ ml bệnh để có thêm một sự lựa chọn. Nghiên cứu thêm về GTNMC GĐCD với nồng độ thuốc tê thấp (0,0625%), ứng dụng các thuốc tê mới như ropivacaine, levobupivacaine. Từ đó đưa ra thêm các lựa chọn trong GĐCD cho bác sỹ gây mê hồi sức. Tài liệu tham khảo 1. Ali Uzuner, Kemal Tolga Saracoglu, Ayten Saracoglu, Ozcan Erdemli (2011), “The comparative study of epidural levobupivacaine and bupivacaine in major abdominal surgeries”. Journal of Research in Medical Sciences, 16, (9), pp. 435-337

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 2. Hawkins Joy L (2010): “Epidural analgesia for labor and deliver”. The new Enlnd journal of medicine, 363, p 1503 – 1010. 3. Hui-Ling Lee (2011), “Comparison between 0.08% Ropivacaine and 0.06% Levobupi-vacaine for Epidural Analgesia during Nulliparous Labor”. Chang Gung Med J: 34: 286-92. 4. Võ Minh Tuấn & Phan Thị Thu Ba (2013). So sánh kết cục sinh ngả âm đạo giữa có và không giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng. ISSN 1859-1779. Tập san Y học TP. HCM; số 17, tháng 1/2013: Trang 141-148. 5. Nguyễn văn Chinh, Vũ Thị Nhung, Nguyễn văn Chừng (2011) “Gây tê ngoài màng cứng phối hợp Bupivacaine với Fentanyl để giảm đau trong sản khoa” Tạp chí Y học TP HCM NXB : 2011, Tập 15,số 3, Tr 186-194 6. Nguyễn Thị Thanh, Nguyễn Trọng Thắng (2011), “Hiệu quả và an toàn của giảm đau trong chuyển dạ với gây tê ngoài màng cứng bằng bupivacaine nồng độ thấp kết hợp fentanyl không dùng liều thử” .Y học TP. Hồ Chí Minh, chuyên đề Gây mê hồi

sức,tập 15(3),tr 101-108. 7. Atanasova M. and Nikolov A (2011), “Epidural analgesia for vaginal delivery. influence over the delivery, fetal presentation, the method of delivery and lactation”, Akush Ginekol (Sofiia), 50(6), pp. 28-36 8. Carl E Rosow, Mark Dershwitz (2008), “Pharmacology of Opioid Analgesics”. Anesthesiology. Volume 1, (41), Medical Books, McGraw-Hill, Usa, pp.869-896. 9. Crina L Burlacu, Buggy J Donal (2008), “Update on local anesthetics: focus on levobupivacaine”. Ther Clin Risk Manag; 4(2): 381-392. 10. Devor M (2006), “Pathophysiology of nerve injury”. Pain, Volume 81, Elsevier, pp. 261-276. 11. Lin MC, Huang JY, Lao HC, Tsai PS, Huang CJ (2010), “Epidural analgesia with low-concentration levobupivacaine combined with fentanyl provides satisfactory postoperative analgesia for colorectal surgery patients.”. Acta Anaesthesiol Taiwan. 48(2) : 68-74.

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng 9 – 2014

Ứng dụng thuyết Weiss - sự hỗ trợ của gia đình và hộ sinh vào mô hình chăm sóc nhằm tăng hiệu quả việc nuôi con bằng sữa mẹ đối với bà mẹ vị thành niên sinh con so Lê Thị Yến Phi * * Phòng Điều Dưỡng, Bệnh viện Hùng Vương Email: phivygdhp@ymail.com

Tóm tắt Mục tiêu nghiên cứu: So sánh hiệu quả việc nuôi con bằng sữa mẹ (NCBSM) của các bà mẹ vị thành niên sau sinh lần đầu giữa hai nhóm có và không áp dụng mô hình chăm sóc mới tại hai bệnh viện phụ sản thành phố Hồ Chí Minh. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu bán thực nghiệm. Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp chọn mẫu có mục đích, 20 bà mẹ vị thành niên sinh lần đầu, trẻ khỏe mạnh, chia làm hai nhóm. Nhóm can thiệp (n=10) tại bệnh viện Hùng Vương nhận sự chăm sóc của hộ sinh có áp dụng học thuyết của Weiss. Nhóm chứng (n=10) tại bệnh viện Từ Dũ, nhận được chăm sóc theo quy trình thường quy. Kết quả: Có sự khác biệt đáng kể về mức độ hiệu quả trong thực hành NCBSM giữa hai nhóm sau khi can thiệp và của nhóm can thiệp trước và sau khi can thiệp. Trước can thiệp, mức độ này là thấp, sau can thiệp, mức độ nhận thức cao hơn có ý nghĩa thống kê (Z = -2,805, p = 0,005). Điều đó có nghĩa mô hình chăm sóc tập trung vào việc phát triển mối quan hệ gần gũi với bà mẹ vị thành niên có tác động mạnh mẽ đến sự tự tin và thể hiện hài lòng của bà mẹ trong việc phát triển sự tương tác mẹ - con giúp NCBSM đạt hiệu quả. Từ khóa: Bà mẹ vị thành niên, NCBSM, hỗ trợ NCBSM, tương tác mẹ - con.

The effect of the use of nursing service model that integrates Weiss’s social support theory on mother-child attachment as perceived by teenage primiparas related to breastfeeding Abstract Objective: To compare the effectiveness of mother-child attachment as perceived by two groups of teenage primiparas related to breastfeeding after the use of Nursing Service Model that integrates Weiss’s social support theory and the use of Task-Oriented Model in two maternity hospitals in Ho Chi Minh City, Vietnam. Design: A quasi-experimental study design for two groups by pre-post tests Method: Purposive sampling includes 20 teenage primiparas after natural childbirth with healthy babies. Ten subjects (experimental group at Hung Vuong Hospital) received the nursing service model that integrates Weiss’s social support theory developed by researchers and were taken care of by professional nurses. The other ten subjects (control group at Tu Du Hospital) received the nursing service following Task-Oriented Model. Results: After experimentation, the mean of mother-child attachment of the experimental group was statistical significantly higher than that of the control group at p<.05. Furthermore, after 46

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

experimentation, the mean of the experimental group was also higher than before. The results revealed that those who received care from nursing service model that integrates Weiss’s social support tended to develop their mother-child attachment better, with higher confidence and satisfaction with mother-child interactions during breastfeeding. Key words: teenage primipara mother, breastfeeding, social support breastfeeding, maternalchild attachment. Đặt vấn đề

Mục tiêu nghiên cứu

Lý do tiến hành nghiên cứu

Mục tiêu tổng quát: Nghiên cứu mô hình chăm sóc có ứng dụng học thuyết Weiss nhằm tăng hiệu quả việc NCBSM ở bà mẹ vị thành niên sinh con lần đầu.

Sữa mẹ là thức ăn tốt nhất cho trẻ sơ sinh (Tổ chức Y Tế Thế giới, 2003). Tỷ lệ nuôi con bằng sữa mẹ (NCBSM) tăng theo tuổi của người mẹ. Tuổi có liên quan tích cực đến việc NCBSM, tỷ lệ bà mẹ lớn tuổi cho con bú mẹ cao hơn so với bà mẹ trẻ tuổi.1 Hỗ trợ từ các chuyên gia chăm sóc sức khỏe, gia đình, bạn bè được chứng minh là có liên quan tích cực với việc bắt đầu và tiếp tục duy trì việc NCBSM.2 Bà mẹ tuổi vị thành niên sẽ kéo dài việc cho con bú mẹ nếu họ nhận thức được rằng NCBSM là một phương pháp phổ biến được xã hội công nhận.3 Các bà mẹ trẻ cùng độ tuổi sẽ có ảnh hưởng đáng kể đến việc duy trì NCBSM kéo dài đến 6 tháng.4 Tương tác mẹ - con rất quan trọng trong đó vai trò của người mẹ có thể được thực hiện để thúc đẩy việc NCBSM.5 Tình cảm mẹ con gắn kết, giúp người mẹ đáp ứng nhu cầu của con mình, đặc biệt đưa ra quyết định cho con bú mẹ trong tuần lễ đầu sau sanh. Bằng thái độ trìu mến, bà mẹ tuổi vị thành niên lần đầu làm mẹ có thể xây dựng mối quan hệ hài hòa, bền vững, đồng điệu với những cảm xúc của trẻ sơ sinh và cải thiện vai trò là mẹ của mình trong thời gian cho con bú để giúp trẻ phát triển tốt. Ứng dụng học thuyết của Weiss, can thiệp của hộ sinh bao gồm phát triển mối quan hệ gần gũi với bà mẹ vị thành niên và cung cấp những hỗ trợ cần thiết nhằm tăng tính hiệu quả của việc NCBSM là mục tiêu của nghiên cứu này

Mục tiêu cụ thể: 1. Nghiên cứu hiệu quả trong thực hành NCBSM của bà mẹ vị thành niên sinh con so của hai nhóm can thiệp và nhóm chứng trước và sau can thiệp. 2. So sánh mức độ hiệu quả trong thực hành NCBSM của bà mẹ vị thành niên sinh con so sau khi can thiệp giữa hai nhóm can thiệp và nhóm chứng. 3. So sánh mức độ hiệu quả trong thực hành NCBSM của bà mẹ vị thành niên sinh con so trong nhóm can thiệp trước và sau khi can thiệp. Tóm tắt thuyết Weiss Thuyết Weiss đề cập đến mối quan hệ thân thiết giữa các thành viên trong gia đình được biểu hiện qua cảm xúc để tác động hỗ trợ về mặt tinh thần, Đó là một quá trình phát triển đặc trưng gồm có 6 vấn đề như: mối quan hệ gần gũi, hội nhập xã hội, cơ hội để nuôi dưỡng, sự tự tin vào giá trị, có một hậu thuẫn đáng tin cậy, học tập từ các hướng dẫn. Con người cảm nhận được sự đồng cảm và yêu thương từ những mối quan hệ này, đặc biệt là đối với bà mẹ vị thành niên gắn kết với con của mình để phát triển tình cảm. Những tình cảm này giúp bà mẹ gắn kết tình cảm với trẻ qua việc chăm sóc và đáp ứng nhu cầu cơ bản của trẻ. Vai trò của người mẹ có thể 47

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng 9 – 2014

được thực hiện để thúc đẩy sự gắn kết và giúp người mẹ đáp ứng nhu cầu của con mình, đặc biệt đưa ra quyết định cho con bú mẹ trong tuần lễ đầu sau sinh. Mô hình chăm sóc điều dưỡng kết hợp với học thuyết hỗ trợ xã hội của Weiss để thiết lập các hoạt động của hộ sinh trong thời gian bà mẹ nằm tại khoa hậu sản từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 3 1. Tiến hành đánh giá các mối quan hệ được thiết lập 2. Tham gia hội nhập xã hội

3. Thúc đẩy nhận thức về NCBSM cho bà mẹ tuổi vị thành niên sinh con lần đầu 4. Hỗ trợ bà mẹ tuổi vị thành niên sinh con lần đầu thích nghi với vai trò bà mẹ Bảng câu hỏi được thiết lập dựa vào ba thành phần chính: 1. Thúc đẩy sự gắn kết tình cảm mẹ con. 2. Đạt được năng lực trong vai trò làm mẹ 3. Bày tỏ sự hài lòng trong mối quan hệ gắn bó giữa bà mẹ - trẻ sơ sinh

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Phương pháp nghiên cứu

thời gian nuôi con bằng sữa mẹ.

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu bán thực nghiệm

- Bảng câu hỏi về mức độ biểu hiện tình cảm mẹ con trong vai trò làm mẹ sẽ được phát triển bằng cách sử dụng học thuyết

Dân số và cỡ mẫu: 20 bà mẹ, được chia làm hai nhóm; 10 bà mẹ tham gia nhóm nghiên cứu thuộc bệnh viện Hùng Vương và 10 bà mẹ tham gia nhóm chứng thuộc bệnh viện Từ Dũ. Công cụ nghiên cứu: Cẩm nang hộ sinh và bộ câu hỏi đánh giá hiệu quả việc nuôi con bằng sữa mẹ - Cẩm nang điều dưỡng: được thiết kế theo mô hình chăm sóc kết hợp với học thuyết hỗ trợ xã hội (Robert S. Weiss 1974) là tài liệu tập huấn cho nữ hộ sinh trước khi tiến hành can thiệp, với 5 hoạt động: • Ngày 1 – Hoạt động 1: Tiến hành đánh giá các mối quan hệ được thiết lập là sự tương tác giữa nữ hộ sinh với bà mẹ tuổi vị thành niên sinh con so và mẹ của bà ta (các thành viên tham gia) để tìm hiểu kinh nghiệm, cảm xúc về nuôi con bằng sữa mẹ mà bà mẹ vị thành niên chia sẻ. • Ngày 2 – Hoạt động 2: Tham gia hội nhập xã hội nữ hộ sinh thảo luận với bà mẹ vị thành niên, mẹ và bạn bè của bà ta cũng như các bà mẹ đang nuôi con bằng sữa mẹ để chia sẻ kinh nghiệm, cảm xúc về nuôi con bằng sữa mẹ qua đó làm tăng kiến thức về nuôi con bằng sữa mẹ. • Ngày 2 – Hoạt động 3: Thúc đẩy nhận thức về nuôi con bằng sữa mẹ cho bà mẹ tuổi vị thành niên sinh con so nữ hộ sinh hỗ trợ các đối tượng tham gia nghiên cứu nhận ra những hiểu biết và kinh nghiệm của họ và cải thiện kiến thức về nuôi con bằng sữa mẹ. • Ngày 3 – Hoạt động 4: Hỗ trợ sự thích nghi của bà mẹ tuổi vị thành niên sinh con so với vai trò bà mẹ giúp đỡ bà mẹ tuổi vị thành niên sinh con so nhằm thúc đẩy khả năng gắn kết tình cảm với trẻ sơ sinh trong

Đạt được vai trò làm mẹ - Trở thành người mẹ (Ramona T. Mercer) với 3 mức độ: Thúc đẩy mối quan hệ gắn bó từ mẹ sang trẻ sơ sinh, Đạt được năng lực trong hành vi làm mẹ, Bày tỏ sự hài lòng trong mối tương tác bà mẹ - trẻ sơ sinh. Đánh giá thang điểm: Cao nhất, cao, trung bình, thấp, thấp nhất:

Mức thấp nhất: từ 1 đến 1.8 Mức độ thấp: từ 1.81 đến 2.6 Mức độ trung bình: từ 2.61 đến 3.4 Mức độ cao: từ 3.31 đến 4.2 Mức độ cao nhất: từ 4.21 đến 5.0

Kết quả 1. Nghiên cứu được thực hiện với cỡ mẫu nhỏ (20 trường hợp) 100% các bà mẹ vị thành niên đã kết hôn, 85% có trình độ cấp III, 70% ở độ tuổi từ 17 đến 18 trong cả hai nhóm can thiệp và nhóm chứng 2. Mức độ hiệu quả đạt được trong thực hành NCBSM ở các bà mẹ vị thành niên sinh con so ở nhóm can thiệp và nhóm chứng đều đạt ở mức độ trung bình ở thời điểm ban đầu. Sau khi can thiệp đối với nhóm can thiệp đạt ở mức độ cao nhất, và nhóm chứng chỉ đạt mức độ cao (bảng 2). 3. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ hiệu quả NCBSM sau khi can thiệp ở nhóm can thiệp cao hơn nhóm chứng ở giá trị p <0.05. Điều này chấp nhận giả định thứ nhất (bảng 3). Trong nhóm can thiệp; mức độ này sau khi can thiệp cao hơn có ý nghĩa thống kê so với trước khi can thiệp ở giá trị p <0.05, chấp nhận giả định thứ hai (bảng 4) 49

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng 9 – 2014

Bàn luận Kết quả cho thấy các bà mẹ vị thành niên trong nhóm chứng và nhóm can thiệp mức độ 50

nhận thức về NCBSM ban đầu chỉ ở mức độ thấp và trung bình nhưng sau 3 ngày can thiệp có sự thay đổi về mức độ hiệu quả trong thực hành NCBSM. Sự thay đổi này có ý nghĩa

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

thống kê (Z= -2.805, p=.005). Kết quả này giống với quan điểm của Weiss6 mối quan hệ gần gủi có thể giúp con người có cảm giác thoải mái và an toàn để phát huy hết vai trò của mình. Nhóm đồng đẳng kết hợp với dịch vụ y tế chuyên nghiệp có hiệu quả trong việc hỗ trợ các bà mẹ NCBSM kéo dài p = 0.01 Kết quả cho thấy hoạt động của hộ sinh tập trung vào mối quan hệ gắn bó giữa các bà mẹ vị thành niên sau sanh có hiệu quả tốt trong việc NCBSM so với hoạt động chăm sóc thường quy. Tương tự nghiên cứu của Meyerink & Marquis7 Bolling8 đã phát hiện ra bà mẹ có nhiều khả năng để bắt đầu NCBSM khi nhận được khuyến khích tích cực từ bạn bè hay mẹ của họ. Một nghiên cứu được tiến hành ở Anh được mô tả là các bà mẹ có cảm giác chưa thực sự sẳn sàng để cho bé bú mẹ và họ rất cần thông tin để khắc phục vấn đề này.9 Khuyến nghị Cần có chính sách hỗ trợ thiết thực cho phép các bà mẹ sau sanh được tiếp xúc với người nhà và những bà mẹ đã NCBSM thành công để hỗ trợ bà mẹ vị thành niên tiếp NCBSM và gởi thông điệp đến các bà mẹ rằng nuôi con bằng sữa mẹ luôn được mọi người ủng hộ. Nhà quản lý khuyến khích nhân viên

tham vấn NCBSM đưa ra các giải pháp thích hợp để hỗ trợ các bà mẹ đạt được mục tiêu NCBSM và tích cực chia sẽ kinh nghiệm NCBSM thành công cho các bà mẹ khác. Tài liệu tham khảo 1. Scott JA, L. M. (2001). Psychosocial factors associated with the abandonment of breastfeeding prior to hospital discharge. J Hum Lact 17, 24-30. 2. Pediatrics, A. A (2005), Breastfeeding and the use of human milk Pediatrics, 115, 496-506. 3. Bolling K, Grant C, Hamlyn B, Thomton A. (2007), Infant Feeding Survey 2005, London: The Stationery Office. 4. Adrian James Cameron, K. H. (2010). Influence of Peers on Breastfeeding discontinuation among New Parents. Melbourne. 5. Mercer R, Ferketich S. (1995), Experienced and inexperienced mother’ maternal conpetence during infancy, Research in Nursing & Health, 18, 333-343 6. S, W. (1974), In I. R. Z, The provisions of social relationships, Doing unto others: Joining, molding, conforming, helping, loving (pp. 17-26). 7. L, D. C.(2002). Breastfeeding Peers support: Maternal and Volunteer, Perceptions from a Randomized Controlled Trial. Birth 2002; 29(3), 76-169. 8. Bolling K, Grant C, Hamlyn B, Thomton A. (2007), Infant Feeding Survey 2005, London: The Stationery Office. 9. Graffy J, Taylor J. (2005). What information, advice, and support do women want with breastfeeding? Birth 2005, 32(3), 179-186.

THÔNG TIN CẬP NHẬT

SUY HÔ HẤP SAU SANH MỔ CHỦ ĐỘNG CHƯA CHUYỂN DẠ Cam Ngọc Phượng* TS, BS. * Khoa Hồi sức sơ sinh Bệnh viện Hạnh Phúc Email: camphuong65@yahoo.com

Giới thiệu

Dịch phổi trong và ngay sau sanh

Trong bào thai, phổi ngập dịch, do tế bào biểu mô phổi bài tiết, và khởi động bởi bài tiết Cl- chủ động. Dịch phổi có chứa nhiều Cl(> 150 mEq/L) và hầu như không có protein (<0,03g/100ml) đóng vai trò đáng kể trong sự phát triển phổi. Lúc sanh, dịch trong phổi được hấp thu nhanh chóng, cho phép sự trao đổi khí sau sanh. Để thực hiện tiến trình này, tế bào biểu mô phải nhanh chóng và hiệu quả chuyển từ việc bài tiết Cl- sang hấp thu Na+. Tế bào biểu mô phổi hấp thu dịch qua kênh sodium biểu mô (Epithelial sodium channels, ENaC). Suy giảm tiến trình hấp thu này, khi chuyển tiếp từ cuộc sống trong tử cung sang cuộc sống ngoài tử cung có thể gây suy hô hấp sơ sinh, bao gồm cơn thở nhanh thoáng qua (Transient tachypnea of the newborn, TTN) hay bệnh màng trong (Respiratory distress syndrome, RDS).

Mặc dù sự bài tiết dịch vào trong phổi là cần thiết cho sự phát triển phổi bào thai, lượng dịch này phải được lấy đi sau sanh để giúp trẻ sơ sinh chuyển đổi từ kiểu thở dịch sang kiểu thở khí. Sự bài tiết dịch trong phổi bào thai giảm dần vào vài ngày cuối trước khi chuyển dạ nên lượng dịch trong phổi giảm nhẹ. Vì vậy, hàm lượng nước trong phổi trẻ sanh non tháng nhiều hơn trẻ sanh đủ tháng khoảng 25% và súc vật sanh mổ chưa chuyển dạ có nhiều nước trong phổi hơn súc vật sanh qua ngả âm đạo hoặc sanh mổ có chuyển dạ.5,6

Bài tiết dịch phổi bào thai Quan sát đầu tiên dẫn đến sự hiểu biết hiện nay về sản xuất dịch phổi bào thai xảy ra vào năm 1940, khi Jost và Policard1 cho thấy rằng dịch trong phổi bào thai xuất phát từ phổi, và không phải là dịch ối trẻ hít vào, như trước đây người ta đã nghĩ. Năm 1960, Adama2 và cộng sự chứng minh dịch phổi bào thai có nồng độ ion Cl- cao và sự di chuyển dịch vào trong phổi bào thai đang phát triển xảy ra do kết quả của sự vận chuyển các ion chủ động bởi tế bào biểu mô.3,4

Đo lượng nước trong phổi thỏ con mới sanh, Aherne và Dawkins7 kết luận rằng dịch trong phổi bắt đầu chuyển dịch ngay lập tức sau sanh và hầu như hết sạch sau 2 giờ. Nhận xét sanh mổ làm chậm hấp thu dịch phế nang8 cho thấy chuyển dạ đóng vai trò quan trọng trong tiến trình này. Các dữ liệu hiện nay cho thấy việc hấp thu dịch phổi bào thai là một tiến trình phức tạp chứ không phải đơn thuần do phổi trẻ được “ép” khi trẻ sanh qua ngã âm đạo. Bộ máy tế bào trong vận chuyển Na biểu mô và biểu hiện sau sanh Các kênh ion thấm Na+ cho phép ion đi ngang qua màng lipid bào tương, dòng ion Na+ di chuyển theo khuynh độ nồng độ vào trong tế bào (khuynh độ nồng độ của Na+ ở trong tế bào thấp hơn dịch ngoài tế bào 10 lần: 10 so với 135 mM). Sự vận chuyển có định hướng của Na+ kéo 53

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng 9 – 2014

theo Cl- và nước di chuyển thụ động qua con đường cạnh tế bào.9 Kênh Na+ biểu mô (Epithelial Na+ channel, ENaC) có vai trò quan trọng trong vận chuyển Na+ tại biểu mô phổi. Hậu quả trên lâm sàng của chậm hấp thu dịch phế nang Chậm hấp thu dịch phổi lúc sanh làm phế nang ngập dịch và gây bất tương xứng tỷ lệ thông khí/tưới máu, cuối cùng dẫn đến suy hô hấp sơ sinh. Sự biểu hiện ENaC được điều hòa theo sự phát triển của trẻ, với biểu hiện đỉnh điểm trong tế bào biểu mô phế nang đạt được ở tuổi thai đủ tháng. Do đó, trẻ sanh non tháng và non tháng muộn có biểu hiện ENaC thấp hơn, vì vậy sẽ dễ bị suy hô hấp. Các nghiên cứu ở người cho thấy cơ chế vận chuyển chưa trưởng thành góp phần gây cơn thở nhanh thoáng qua và bệnh màng trong.10 Cơn thở nhanh thoáng qua Cơn thở nhanh thoáng qua (Transient tachypnea of the newborn, TTN) là nguyên nhân 54

gây suy hô hấp sớm thường gặp nhất trong giai đoạn ngay sau sanh ở trẻ sanh non muộn và trẻ gần đủ tháng, do chậm hấp thu dịch phế nang sau sanh. Khoảng 33 đến 50% trẻ sơ sinh suy hô hấp có diễn tiến lâm sàng phù hợp với chẩn đoán TTN. Tần suất TTN sẽ cao hơn nếu trẻ kèm sanh mổ, phái tính nam, tiền căn mẹ bị suyễn, đái tháo đường và tuần tuổi thai thấp.11 Sự hoạt hóa thụ thể β-adrenergic ADRB1 và ADBR2, nằm tại tế bào phế nang loại II, kích thích lấy Na qua biểu mô bằng cách gia tăng biểu hiện của ENaC. Trẻ sanh non muộn có thể bị thiếu surfactant, kết hợp với chậm hấp thu dịch phế nang, dẫn đến suy hô hấp nặng hơn. Trẻ non tháng muộn sanh mổ chủ động và suy hô hấp Suy hô hấp sau sanh mổ chủ động ước tính khoảng 6,2%. Các tác giả đã báo cáo trẻ sanh non muộn (giữa 37 và 39 tuần tuổi thai) kèm tăng tỷ lệ TTN và RDS do non tháng, cao áp phổi tồn tại nặng, cần phải nhập khoa Hồi sức tăng cường sơ sinh, thở máy, thở NO, ECMO

THÔNG TIN CẬP NHẬT

và tử vong. Mức độ suy hô hấp tỷ lệ nghịch với tuần tuổi thai. Do đó, trì hoãn sanh mổ chủ động đến 39 – 40 tuần giúp giảm tỷ lệ suy hô hấp.12 Người ta đã chứng minh biểu hiện của ENaC giảm thấp ở trẻ sanh mổ chủ động là do thiếu vi môi trường chỉ có được bằng chuyển dạ. 13 Tiếp cận trước và sau sanh để tăng cường hấp thu dịch phổi Glucocorticosteroid làm tăng số kênh Na sẵn có bằng cách giảm thoái biến ENaC. Stutchfield và cộng sự chứng minh rằng hai liều Betamethasone được tiêm 48 giờ trước sanh mổ cải thiện hấp thu dịch phế nang, giúp giảm tỷ lệ suy hô hấp.14 Mặc dù TTN là bệnh cảnh lâm sàng có thể tự giới hạn và chỉ cần hỗ trợ hô hấp đơn giản, nó cũng kèm gia tăng thời gian nằm viện của trẻ, tăng chi phí điều trị và đôi khi dẫn đến các biến chứng nặng (“TTN ác tính”) cần thở máy. Kết luận Dịch phổi quan trọng giúp phổi phát triển nhưng cần được hấp thu sau sanh để cho phép sự chuyển tiếp sang cuộc sống sau sanh. Sự hấp thu dịch phổi thực hiện bởi sự hấp thu Na+ qua ENaC. Sự biểu hiện ENaC suy giảm đưa đến suy hô hấp ở trẻ gần đủ tháng và sanh non muộn. Chuyển dạ đóng vai trò quan trọng trong hấp thu dịch phế nang lúc sanh. Để phòng ngừa suy hô hấp sanh mổ, Hiệp Hội Sản phụ khoa Hoa kỳ đã khuyến cáo sanh mổ chủ động nên dự định thực hiện khi trẻ lớn hơn hoặc bằng 39 tuần, dựa trên ngày kinh chót hoặc chờ đến khi bà mẹ vào chuyển dạ. Tiêm Betamethasone trước sanh mổ chủ động giúp giảm tỷ lệ suy hô hấp trẻ sanh mổ. Tài liệu tham khảo 1. Jost PA, Policard A. Contribution experimentale a L’etude du developpement prenatal du poumon

chez le lapin. Arch Anat Microsc Morphol Exp 1948; 37: 323–332. 2. Adams FH, Moss AJ, Fagan L. The tracheal fluid in the fetal lamb. Biol Neonate 1963; 5: 151–158. 3. Adamson TM, Boyd RDH, Platt HS, Strang LB. Composition of alveolar liquid in the foetal lamb. J Physiol (Lond) 1969; 204: 159–168. 4. Olver RE, Strang LB. Ion fluxes across the pulmonary epithelium and the secretion of lung liquid in the fetal lamb. J Physiol (Lond) 1974; 241: 327–357. 5. Bland RD, Bressack MA, McMillan DD. Labor decreases the lung water content of newborn rabbits. Am J Obstet Gynecol 1979; 135: 364–367. 6. Bland RD. Dynamics of pulmonary water before and after birth. Acta Paediatr Scand Suppl 1983; 305: 12–20. 7. Aherne W, Dawkins MJ. The removal of fluid from the pulmonary airways after birth in the rabbit, and the effect of this on prematurity and pre-natal hypoxia. Biol Neonat 1964; 7: 214–229. 8. Adams FH, Yanagisawa M, Kuzela D, Martinek H. The disappearance of fetal lung fluid following birth. J Pediatr 1971; 78(5): 837–843. 9. Matthay MA, Folkesson HG, Clerici C. Lung epithelial fluid transport and the resolution of pulmonary edema. Physiol Rev 2002; 82(3): 569– 600. 10. O’Brodovich H. Immature epithelial Na+ channel expression is one of the pathogenic mechanisms leading to human neonatal respiratory distress syndrome. Proc Assoc Am Physicians 1996; 108(5): 345–355. 11. Guglani L, Lakshminrusimha S, Ryan RM. Transient tachypnea of the newborn. Pediatr Rev 2008; 29(11): e59–e65. 12. Jain L, Eaton DC. Physiology of fetal lung fluid clearance and the effect of labor. Semin Perinatol 2006; 30(1): 34–43. 13. Helve O, Andersson S, Kirjavainen T, Pitkanen OM. Improvement of lung compliance during postnatal adaptation correlates with airway sodium transport. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173(4): 448–452. 14. Stutchfield P, Whitaker R, Russell I. Antenatal betamethasone and incidence of neonatal respiratory distress after elective caesarean section: pragmatic randomized trial. Br Med J 2005; 331(7518): 662

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng 9 – 2014

Tổng quan dịch tễ học tiền sản giật Nguyễn Hữu Trung*, Nguyễn Duy Tài*, Võ Minh Tuấn*. * Bộ môn Phụ sản - Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

Tiền sản giật chiếm 2-8% các thai kỳ và các rối loạn tăng huyết áp do thai kỳ chiếm 5-10% thai kỳ. Các yếu tố nguy cơ và bảo vệ của tiền sản giật được ghi nhận là các yếu tố về tiền sử gia đình,tiếp xúc với tinh trùng, mẹ hút thuốc lá, tình trạng nội khoa trước khi mang thai (như tăng huyết áp, đái tháo đường) và các yếu tố khác như số lần sanh, mẹ lớn tuổi. Epidemiology of preeclampsia Preeclampsia complicates 2-8% of pregnancies. All hypertensive disorders affect about 5 to 10% of pregnancies. The risk and protective factors of preeclampsia are familial factors, sperm exposure, maternal smoking, preexisting medical conditions (such as hypertension, diabetes mellitus), and other factors such as multiparity, advanced maternal age. Đặt vấn đề Tiền sản giật, ngày nay được biết đến như là một tình trạng rối loạn đa cơ quan trong thai kỳ, chiếm tỷ lệ 2-8% ở phương Tây và 5% các trường hợp mang thai lần đầu tiên.1 Mặc dù tiền sản giật và sản giật là vấn đề sức khỏe quan trọng ở các nước phát triển, hậu quả của chúng tại các nước đang phát triển khá nặng nề. Từ 10 đến 15% các ca tử vong mẹ được quy cho tiền sản giật, trong đó 99% các trường hợp này xảy ra ở các nước đang phát triển.2 Mặc dù y học hiện đại đã đạt được nhiều tiến bộ đáng kể, nguyên nhân chính xác của tiền sản giật vẫn chưa được xác định. Cách điều trị duy nhất hiện nay vẫn là lấy thai và nhau thai ra khỏi cơ thể người mẹ càng sớm càng tốt. Hiện nay, các nhà lâm sàng vẫn chưa có phương pháp hiệu quả nào để tiên lượng khả năng diễn tiến đến tiền sản giật trên các thai phụ. Việc xác định được nhóm thai phụ nguy cơ cao bị tiền sản giật và các yếu tố làm tăng hay giảm nguy cơ căn bệnh này rất quan trọng trong việc nhận ra các thai kỳ nguy cơ 56

cao và những can thiệp thích hợp trong dự phòng tiền sản giật. Tỷ lệ tiền sản giật Các rối loạn tăng huyết áp thai kỳ chiếm khoảng 5-10% tổng số các trường hợp mang thai.2 Tổ chức Y tế Thế giới đã xác định tăng huyết áp là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ ở các nước công nghiệp phát triển, chiếm 16% các ca tử vong.3 Tại châu Phi và châu Á, tăng huyết áp chiếm 9% tử vong mẹ, trong khi đó, ở châu Mỹ Latinh và vùng Caribê, con số này là hơn 25%.3 Hàng năm, các rối loạn cao huyết áp trong thai kỳ là nguyên nhân dẫn đến 25.000 ca tử vong mẹ ở châu Phi, 22.000 ca tử vong mẹ ở châu Á, 3.800 ca tử vong mẹ ở Mỹ Latinh và vùng Caribbean và 150 ca tử vong mẹ ở các nước công nghiệp hóa. Do thiếu các tiêu chí chẩn đoán chuẩn hóa trong dữ liệu dân số, rất khó đạt được các ước lượng chính xác về tỷ lệ mắc tiền sản giật.4,5 Tiền sản giật chiếm khoảng 3% các trường hợp có thai tại Mỹ.6,7 Tại Úc, theo

THÔNG TIN CẬP NHẬT

báo cáo của một nghiên cứu dựa trên dữ liệu dân số từ năm 2000 đến 2008, tỷ lệ này là 3,3%.8 Các báo cáo từ các nước công nghiệp hóa khác cũng cho thấy tỷ lệ này dao động từ 3 đến 5%, theo các nghiên cứu tiến cứu tại Wellington, New Zealand (3,3%)9 và các nghiên cứu dựa trên các dữ liệu đăng ký sinh tại Thụy Điển, Đan Mạch và Na Uy (3,0%, 4,5%, và 3,0%).4,10,11 Riêng tại Việt Nam, năm 2004, tỷ lệ tiền sản giật thay đổi từ 3% đến 5% tùy theo nghiên cứu.12,15 Các yếu tố làm tăng nguy cơ tiền sản giật Sanh con so Yếu tố nguy cơ phổ biến nhất của tiền sản giật là sanh con so, yếu tố này đã được chứng minh làm tăng nguy cơ tiền sản giật gấp 3 lần. Tuy nhiên, hiệu quả bảo vệ của việc đã từng sinh con sẽ bị mất đi, khi người mẹ có thai lần tiếp theo với người phối ngẫu khác, hoặc khi có một khoảng thời gian dài giữa hai lần mang thai. Điều này đã dẫn đến giả thuyết cho rằng việc tiếp xúc với kháng nguyên từ người cha trước đây có vai trò bảo vệ đối với tiền sản giật. Lý thuyết này đã được củng cố bởi một nghiên cứu trên các phụ nữ chưa sinh, trong đó nguy cơ diễn tiến tới tiền sản giật ở những phụ nữ đã từng có con với cùng một người phối ngẫu chỉ bằng một nửa những người phụ nữ sinh con với một đối tác khác. Giảm tiếp xúc với kháng nguyên từ cha, hay tiếp xúc hạn chế với tinh trùng của họ cũng là một yếu tố nguy cơ tiền sản giật. Phụ nữ có thai sau một thời gian ngắn quan hệ tình dục, hoặc bằng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản như bơm tinh trùng không từ người phối ngẫu hoặc tiêm tinh trùng vào bào tương trứng cũng có nguy cơ cao bị tiền sản giật.16

thai hoặc trong thời kỳ đầu mang thai cũng là các yếu tố nguy cơ đã được chứng minh.17 Nguy cơ mẹ bị tiền sản giật gia tăng theo độ nặng của bệnh béo phì, kết quả này vẫn được duy trì sau khi đã kiểm soát các yếu tố có thể gây nhiễu khác.18 Điều này có thể có liên quan đến trạng thái chuyển hóa thay đổi kết hợp với béo phì chứ không chỉ do béo phì đơn thuần. Béo phì làm thay đổi các giá trị lipid huyết tương, thể hiện qua sự gia tăng nồng độ cholesterol, LDL và giảm nồng độ HDL huyết thanh so với ở phụ nữ mang thai không bị béo phì. Mô hình rối loạn lipid máu giống như “Hội chứng chuyển hóa” được mô tả trong dân số không mang thai.19 Béo phì cũng liên quan với tình trạng viêm mạn tính ở mức độ nhẹ, một tình trạng phổ biến bên cạnh các yếu tố nguy cơ khác của bệnh này. Đái tháo đường Mối liên quan giữa bệnh lý đái tháo đường trước khi mang thai và tiền sản giật đã được công nhận, và phụ nữ có tiền căn đái tháo đường có nguy cơ bị tiền sản giật tăng đến 4 lần so với dân số chung. Cải thiện kiểm soát đường huyết trong giai đoạn sớm của thai kỳ có liên quan với giảm nguy cơ dị tật bẩm sinh và sẩy thai, nhưng nguy cơ bị tiền sản giật có chịu ảnh hưởng tương tự hay không vẫn chưa được xác định. Trong một nghiên cứu được báo cáo năm 2006 trên 290 phụ nữ mang thai bị đái tháo đường týp 1, dựa trên kết quả phân tích đơn biến, tác giả Temple và cộng sự10 đã báo cáo rằng HbA1c, một chỉ số giúp kiểm soát đường huyết lâu dài, ở tuần thứ 12 và tuần 24 có liên quan với tiền sản giật. Tuy nhiên, chăm sóc trước khi mang thai để đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết và cải thiện đường huyết trong giai đoạn sớm thai kỳ lại không liên quan sự thay đổi tỷ lệ tiền sản giật.

Béo phì

Chủng tộc

Béo phì là một yếu tố nguy cơ quan trọng khác của tiền sản giật. Tăng chỉ số khối cơ thể hoặc tăng chu vi bụng trước khi mang

Tỷ suất mắc tiền sản giật thay đổi một cách đáng kể tùy theo từng chủng tộc. Sự thay đổi này có liên quan đến tiêu chuẩn chẩn đoán 57

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng 9 – 2014

khác nhau, hoặc do sự khác biệt giữa các chủng tộc khác nhau vẫn chưa được sáng tỏ. Hơn nữa, liệu chủng tộc của cả người mẹ và cha có vai trò trong việc xác định nguy cơ tiền sản giật cũng chưa rõ ràng. Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu tại Mỹ trên 127.000 phụ nữ mang thai có nguy cơ thấp đã báo cáo rằng so với phụ nữ da trắng, tỷ lệ tiền sản giật cao hơn ở những phụ nữ Mỹ gốc Phi (5,2%, OR 1.41, KTC 95% 1,25-1,62), và thấp hơn trong số những phụ nữ gốc Latinh (4,0%, OR 0.9, 95% CI 0,84-0,97) và phụ nữ châu Á (3,5%, OR 0,79, 95% CI 0,72-0,88). Chủng tộc của người cha cũng theo một mô hình tương tự, với tỷ lệ cao nhất ở những người cha người Mỹ gốc Phi, và thấp nhất trong những người cha gốc châu Á. Khi xem xét chủng tộc của cả người cha và mẹ, tỷ lệ tiền sản giật chung cao hơn ở những bà mẹ có dân tộc khác với người cha. Yếu tố tiền căn gia đình

Nguồn: Theo Duckitt và cộng sự.22

được chứng minh. Ví dụ như hiện vẫn chưa rõ một phụ nữ sinh con rạ với chỉ số BMI cao có tăng nguy cơ bị tiền sản giật hay không nếu các thai kỳ trước không hề có biến chứng xuất hiện.

Yếu tố tiền căn gia đình có người thân mắc tiền sản giật làm tăng nguy cơ mắc tiền sản giật một cách đáng kể, những phụ nữ có mẹ bị tiền sản giật có nhiều khả năng bị tiền sản giật hơn.19 Bên cạnh đó, những người đàn ông đã từng là cha của một thai kỳ mắc tiền sản giật cũng có nhiều khả năng làm cha của một thai bị tiền sản giật khác với những người vợ khác.21

Các yếu tố có khả năng giảm nguy cơ tiền sản giật

Nguy cơ tương đối theo các yếu tố nguy cơ

Aspirin liều thấp, loại thuốc được sử dụng hầu hết trong các bệnh tim mạch, đã được nghiên cứu rộng rãi về vai trò ngăn ngừa tiền sản giật. Lý do của việc sử dụng Aspirin bắt nguồn từ sự làm tổ của nguyên bào nuôi bị tổn thương trong thời kỳ đầu mang thai. Điều này được cho là dẫn đến sự kích hoạt tiểu cầu và hệ thống đông máu, gây mất cân bằng tỷ số Thromboxan A2 /Prostacyclin. Điều trị Aspirin trong khi mang thai giúp ức chế sự tổng hợp yếu tố có nguồn gốc từ tiểu cầu (Thromboxane A2) mà không ảnh hưởng đến sự sản xuất Prostacyclin, có khả năng giúp

Các yếu tố nguy cơ của tiền sản giật đã được xác định, cùng với nguy cơ tương đối và khoảng tin cậy 95% được trình bày trong Bảng 1. Vấn đề sử dụng các yếu tố kể trên để xác định nguy cơ mắc tiền sản giật là khá phức tạp vì có nhiều yếu tố rất phổ biến trong dân số mang thai. Hơn nữa, đa số các yếu tố nguy cơ là không thể thay đổi được. Mối quan hệ giữa các yếu tố nguy cơ khác nhau cũng chưa 58

Mặc dù không có phương pháp điều trị tiền sản giật hiệu quả nào khác ngoài việc lấy thai và nhau ra khỏi buồng tử cung, một số yếu tố có khả năng trị liệu đã được nghiên cứu trong nhiều năm qua, được trình bày dưới đây: Aspirin

THÔNG TIN CẬP NHẬT

ngăn ngừa sự hình thành tiền sản giật.23 Hướng dẫn của Viện Quốc gia Vương quốc Anh về sức khỏe và điều trị lâm sàng đề nghị điều trị dự phòng Aspirin từ 12 tuần thai kỳ ở những phụ nữ có nguy cơ cao, những người đang lần lượt được xác định có bệnh tăng huyết áp mạn tính, đái tháo đường, bệnh thận mạn tính và những người có bệnh tự miễn như lupus ban đỏ hệ thống.24 Aspirin dự phòng cũng được khuyến khích ở phụ nữ với 2 hoặc nhiều hơn các yếu tố nguy cơ trung bình ( con so, tuổi > 40, chỉ số BMI > 35 kg/m², tiền căn gia đình mắc tiền sản giật và song thai). Aspirin được xem là an toàn trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba của thai kỳ25 nhưng độ an toàn của nó trong ba tháng đầu tiên vẫn chưa được rõ. Vì vậy, cần có thêm các nghiên cứu đánh giá sự an toàn của Aspirin trong giai đoạn đầu của thai kỳ do các cơ chế sinh lý bệnh cơ bản được cho là bắt đầu sớm trong ba tháng đầu thai kỳ. Heparin Một phương thức điều trị thay thế đã được nghiên cứu trong dự phòng tiền sản giật là chất kháng đông máu Heparin. Nhau thai trong tiền sản giật thường có các đặc điểm của hiện tượng thiếu máu cục bộ, bao gồm cả nhồi máu màng rụng và hoại tử gai nhai. Thrombophilias, rối loạn đông máu liên quan huyết khối, càng ngày càng được chứng minh là có liên quan với cơ chế bệnh sinh tiền sản giật. Hội chứng kháng phospholipid có liên quan với mức tăng 9 lần nguy cơ tương đối của tiền sản giật.22 Trong một nghiên cứu trên 172 phụ nữ mang thai có tiền căn tiền sản giật, 60 người (35%) đã được tìm thấy có hình thành huyết khối. Những phụ nữ này cũng tăng nguy cơ tái phát tiền sản giật ở lần mang thai tiếp theo (47% so với 26%, p = 0,01).26 Một số ít nghiên cứu đã khảo sát việc sử dụng heparin trong phòng ngừa tiền sản giật. Một nghiên cứu báo cáo rằng trong những

phụ nữ có tiền căn tiền sản giật nhưng không có tắc nghẽn mạch máu do huyết khối, nguy cơ tiền sản giật nặng hoặc có kết cục liên quan nhau thai nghiêm trọng (trọng lượng lúc sinh < bách phân vị thứ 5, nhau bong non) giảm từ 24% trong nhóm đối chứng xuống 5,5% ở nhóm dùng heparin.27 Tuy nhiên, khi nghiên cứu về tiền sản giật đơn thuần, kết quả không khác biệt có ý nghĩa thống kê. Các nghiên cứu khác khảo sát sử dụng heparin đơn lẻ hoặc kết hợp với Aspirin còn quá ít để có thể áp dụng kết quả đối với dân số mang thai chung. Bổ sung canxi Tầm quan trọng của các đặc điểm nền trên phụ nữ mang thai đang được nghiên cứu đã được chứng minh sâu hơn nữa trong nghiên cứu thử nghiệm sử dụng canxi để ngăn ngừa tiền sản giật (CPEP).28 Hơn 4500 phụ nữ chưa có con khỏe mạnh, tuổi thai 13-21 tuần, được phân ngẫu nhiên vào một trong hai nhóm bổ sung 2g canxi hàng ngày hoặc giả dược. Không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ tiền sản giật giữa 2 nhóm (6,9% ở nhóm Canxi, 7,3% ở nhóm dùng giả dược), tăng huyết áp thai kỳ, trẻ sơ sinh nhỏ so với tuổi thai, sinh non, thai lưu hoặc tử vong sơ sinh. Do đó, người ta vẫn không chắc chắn liệu bổ sung canxi ở những người có một chế độ ăn uống bình thường là có lợi. Một tổng quan hệ thống gần đây của Cục Quản lý thực phẩm và dược Hoa Kỳ (FDA) đã kết luận rằng không có mối liên quan giữa việc bổ sung canxi và tăng huyết áp thai kỳ hoặc tiền sản giật.29 Hút thuốc lá Hút thuốc lá đã được chứng minh có ảnh hưởng xấu đến thai kỳ. Hút thuốc lá ảnh hưởng trên bà mẹ qua các mối liên quan với bệnh phổi mạn tính, sinh non và nhau bong non. Đối với thai và nhau thai, hút thuốc lá có liên quan với sự gia tăng nguy cơ thai chết lưu, hạn chế tăng trưởng trong tử cung (IUGR), nhau tiền đạo và sẩy thai tự phát. 59

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng 9 – 2014

Tuy nhiên, trong những năm qua hút thuốc lá lại luôn được chứng minh có liên quan với giảm nguy cơ tiền sản giật. Trong một nghiên cứu hồi cứu tổng quan hệ thống, những người hút thuốc có tỷ lệ tiền sản giật thấp hơn 32% so với người không hút thuốc.30 Hội Di truyền học Tiền sản giật (GOPEC Genetics of Pre-eclampsia) đã phân tích trên 1000 phụ nữ bị tiền sản giật vừa và nặng trong một nghiên cứu đa trung tâm, và thực hiện một phân tích phụ để phân tích mối quan hệ giữa hút thuốc lá và tiền sản giật. 9% phụ nữ bị tiền sản giật thừa nhận là vẫn hút thuốc, so với tỷ lệ hút thuốc trong tổng dân số mang thai ở Anh là 27%. Ở phụ nữ bị tiền sản giật, hút thuốc lá gây tăng gấp 2 lần nguy cơ sinh non ở tuổi thai nhỏ hơn 34 tuần, sinh con với cân nặng lúc sinh dưới bách phân vị thứ 3, hoặc của bất kỳ kết cục bất lợi nào. Ngoài ra nguy cơ diễn tiến đến sản giật tăng gấp năm lần ở người hút thuốc so với người không hút thuốc. Những dữ liệu này gợi ý rằng những người hút thuốc ít có khả năng bị tiền sản giật hơn người không hút thuốc, nhưng nếu diễn tiến đến tiền sản giật, họ sẽ ở dạng nặng hơn của bệnh. Câu hỏi vẫn còn, tại sao người hút thuốc ít có khả năng bị tiền sản giật hơn người không hút thuốc? Một giả thuyết do GOPEC đề xuất là nhu cầu của thai nhi trong giai đoạn sau thai kỳ kích hoạt sự khởi phát của tiền sản giật, và do người hút thuốc có xu hướng sinh con nhẹ cân, nhau thai ít bị tăng gánh nên làm giảm nguy cơ tiền sản giật.31 Lối sống Một nghiên cứu hồi cứu năm 2003 trên 201 phụ nữ bị tiền sản giật và 383 phụ nữ mang thai với huyết áp bình thường. Phụ nữ đã được hỏi theo bảng câu hỏi cấu trúc về loại hình, thời gian, tần số và cường độ tập thể dục cả trong khi mang thai và trong năm trước khi mang thai. Các tác giả đã báo cáo rằng nguy cơ bị tiền sản giật ở phụ nữ chăm tập thể dục thường xuyên trong vòng 20 tuần đầu của thai kỳ giảm 35% (95% CI 60

0,43-0,99) so với phụ nữ không tập luyện. Độ giảm nguy cơ này vẫn có ý nghĩa thống kê khi hiệu chỉnh về độ tuổi, chỉ số BMI, số lần mang thai và sinh nở, hút thuốc và chủng tộc. Nguy cơ tiền sản giật tỷ lệ nghịch với tần số và cường độ tập thể dục. Một phát hiện nữa là phụ nữ có tập thể dục thường xuyên trong các năm trước khi mang thai cũng giảm nguy cơ tiền sản giật tương tự những người tập luyện trong khi mang thai (OR 0.67, 95% CI 0,421,08).32 Theo kết quả của việc hồi cứu tổng quan y văn, ACOG khuyến nghị rằng trong trường hợp không có biến chứng y khoa hoặc sản khoa, phụ nữ mang thai có thể tham gia tập thể dục vừa phải khoảng 30 phút mỗi ngày.33 Tương tự như vậy, các hướng dẫn của NICE khuyến cáo “bắt đầu hoặc tiếp tục một khóa học tập thể dục mức độ vừa phải không có liên quan với những kết cục bất lợi”.34 Các nghiên cứu tiến cứu có quy mô lớn hơn khảo sát cả kết cục trên mẹ lẫn thai nhi cần được tiến hành trước khi bác sĩ có thể đưa ra hướng dẫn rõ ràng về loại hình cũng như thời gian tập thể dục tối ưu trong khi mang thai. Kết luận Tiền sản giật chiếm khoảng 2-8% thai kỳ, trong khi tất cả các rối loạn tăng huyết áp khác chiếm tỷ lệ 5-10% thai kỳ. Sự gia tăng tình trạng tăng huyết áp mạn, tăng huyết áp đơn thuần trong thai kỳ và tiền sản giật theo thời gian là kết quả của những thay đổi về đặc điểm của mẹ như tuổi của mẹ và cân nặng trước khi mang thai, trong khi tỷ lệ sản giật giảm xuống nhờ chương trình chăm sóc tiền sản được phổ biến rộng rãi và sử dụng các biện pháp điều trị dự phòng (ví dụ Magnesium sulphate). Các yếu tố quyết định đến tỷ lệ tiền sản giật bao gồm các yếu tố nguy cơ và yếu tố bảo vệ, chẳng hạn như các yếu tố gia đình, tiếp xúc với tinh trùng, hút thuốc lá, tiền căn y khoa, số lượng thai, mẹ lớn tuổi và béo phì.

THÔNG TIN CẬP NHẬT

Tài liệu tham khảo 1. R. A. North, L. M. McCowan, G. A. Dekker, L. Poston, E. H. Chan, A. W. Stewart, M. A. Black, R. S. Taylor, J. J. Walker, P. N. Baker, L. C. Kenny (2011) “Clinical risk prediction for pre-eclampsia in nulliparous women: development of model in international prospective cohort”. BMJ, 342, d1875. 2. L. Duley (2009) “The global impact of pre-eclampsia and eclampsia”. Semin Perinatol, 33, (3), 130-7. 3. K. S. Khan, D. Wojdyla, L. Say, A. M. Gulmezoglu, P. F. Van Look (2006) “WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review”. Lancet, 367, (9516), 1066-74. 4. M. T. Lydon-Rochelle, V. L. Holt, V. Cardenas, J. C. Nelson, T. R. Easterling, (2005) “The reporting of pre-existing maternal medical conditions and complications of pregnancy on birth certificates and in hospital discharge data”. Am J Obstet Gynecol, 193, (1), 125-34. 5. A. K. Klemmensen, S. F. Olsen, C. M. Wengel, A. Tabor (2005) “Diagnostic criteria and reporting procedures for pre-eclampsia: a national survey among obstetrical departments in Denmark”. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 123, (1), 41-5. 6. E. V. Kuklina, C. Ayala, W. M. Callaghan (2009) “Hypertensive disorders and severe obstetric morbidity in the United States”. Obstet Gynecol, 113, (6), 1299-306. 7. A. B. Wallis, A. F. Saftlas, J. Hsia, H. K. Atrash (2008) “Secular trends in the rates of preeclampsia, eclampsia, and gestational hypertension, United States, 1987-2004”. Am J Hypertens, 21, (5), 5216. 8. C. Thornton, H. Dahlen, A. Korda, A. Hennessy (2013) “The incidence of preeclampsia and eclampsia and associated maternal mortality in Australia from population-linked datasets: 20002008”. Am J Obstet Gynecol, 208, (6), 476 e1-5. 9. P. Stone, D. Cook, J. Hutton, G. Purdie, H. Murray, L. Harcourt (1995) “Measurements of blood pressure, oedema and proteinuria in a pregnant population of New Zealand”. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 35, (1), 32-7. 10. B. L. Dahlstrom, M. E. Engh, G. Bukholm, P. Oian (2006) “Changes in the prevalence of pre-eclampsia in Akershus County and the rest of Norway during the past 35 years”. Acta Obstet Gynecol Scand, 85, (8), 916-21. 11. S. Hernandez-Diaz, S. Toh, S. Cnattingius (2009) “Risk of pre-eclampsia in first and subsequent pregnancies: prospective cohort study”. BMJ, 338, b2255. 12. Dương Thị Bế (2004) Nghiên cứu sự tác động của một số các yếu tố cận lâm sàng và lâm sàng trong

nhiễm độc thai nghén tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung ương trong 2 năm 2003 -2004. Trường đại học Y Hà Nội. 13. Lê Thị Mai (2004) Nghiên cứu tình hình sản phụ bị nhiễm độc thai nghén tại BVPSTW trong năm 2003. Trường Đại Học Y Hà Nội. 14. Ngô Văn Tài (2001) Một số yếu tố tiên lượng trong nhiễm độc thai nghén. Trường Đại học Y Hà Nội. 15. Nguyễn Cận, Phan Trường Duyệt (1990) Nhận xét về ảnh hưởng của một số yếu tố ngoại lai đến rối loạn tăng huyết áp trong thời kỳ có thai. Viện BVBMTSS. 16. L. C. Chappell, P. Seed, S. Enye, A. L. Briley, L. Poston, A. H. Shennan (2010) “Clinical and geographical variation in prophylactic and therapeutic treatments for pre-eclampsia in the UK”. BJOG, 117, (6), 695-700. 17. S. A. Hopkins, J. C. Baldi, W. S. Cutfield, L. McCowan, P. L. Hofman (2010) “Exercise training in pregnancy reduces offspring size without changes in maternal insulin sensitivity”. J Clin Endocrinol Metab, 95, (5), 2080-8. 18. D. M. Jensen, P. Damm, P. Ovesen, L. MolstedPedersen, H. Beck-Nielsen, J. G. Westergaard, M. Moeller, (2010) “Micro-albuminuria, preeclampsia, and preterm delivery in pregnant women with type 1 diabetes: results from a nationwide Danish study”. Diabetes Care, 33, (1), 90-4. 19. K. Joseph, S. Liu, K. Demissie, S. W. Wen, R. W. Platt, C. V. Ananth, S. Dzakpasu, R. Sauve, A. C. Allen, M. S. Kramer (2003) “A parsimonious explanation for intersecting perinatal mortality curves: understanding the effect of plurality and of parity”. BMC Pregnancy Childbirth, 3, (1), 3. 20. R. C. Temple, V. Aldridge, K. Stanley, H. R. Murphy (2006) “Glycaemic control throughout pregnancy and risk of pre-eclampsia in women with type I diabetes”. BJOG, 113, (11), 1329-32. 21. K. S. Joseph (2009) “Commentary: exegesis of effect modification - biological or spurious?”. Paediatr Perinat Epidemiol, 23, (5), 417-20; author reply 421-3. 22. K. Duckitt, D. Harrington (2005) “Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: systematic review of controlled studies”. BMJ, 330, (7491), 565. 23. A. P. MacKay, C. J. Berg, H. K. Atrash (2001) “Pregnancy-related mortality from preeclampsia and eclampsia”. Obstet Gynecol, 97, (4), 533-8. 24. C. Visintin, M. A. Mugglestone, M. Q. Almerie, L. M. Nherera, D. James, S. Walkinshaw (2010) “Management of hypertensive disorders during pregnancy: summary of NICE guidance”. BMJ, 341, c2207.

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng 9 – 2014 25. G. A. Dekker, B. M. Sibai (1993) “Low-dose aspirin in the prevention of preeclampsia and fetal growth retardation: rationale, mechanisms, and clinical trials”. Am J Obstet Gynecol, 168, (1 Pt 1), 214-27. 26. F. Facchinetti, L. Marozio, T. Frusca, E. Grandone, P. Venturini, G. L. Tiscia, S. Zatti, C. Benedetto (2009) “Maternal thrombophilia and the risk of recurrence of preeclampsia”. Am J Obstet Gynecol, 200, (1), 46 e1-5. 27. E. Rey, P. Garneau, M. David, R. Gauthier, L. Leduc, N. Michon, F. Morin, C. Demers, S. R. Kahn, L. A. Magee, (2009) “Dalteparin for the prevention of recurrence of placental-mediated complications of pregnancy in women without thrombophilia: a pilot randomized controlled trial”. J Thromb Haemost, 7, (1), 58-64. 28. Richard J Levine, Joy R Esterlitz, Elizabeth G Raymond, Rebecca DerSimonian, John C Hauth, L Ben Curet, Baha M Sibai, Patrick M Catalano, Cynthia D Morris, John D Clemens (1996) “Trial of Calcium for Preeclampsia Prevention (CPEP): rationale, design, and methods”. Controlled clinical trials, 17, (5), 442-469.a 29. P. R. Trumbo, K. C. Ellwood (2007) “Supplemental calcium and risk reduction of hypertension, pregnancy-induced hypertension, and

preeclampsia: an evidence-based review by the US Food and Drug Administration”. Nutr Rev, 65, (2), 78-87. 30. A. Conde-Agudelo, F. Althabe, J. M. Belizan, A. C. Kafury-Goeta (1999) “Cigarette smoking during pregnancy and risk of preeclampsia: a systematic review”. Am J Obstet Gynecol, 181, (4), 1026-35. 31. F. B. Pipkin (2008) “Smoking in moderate/ severe preeclampsia worsens pregnancy outcome, but smoking cessation limits the damage”. Hypertension, 51, (4), 1042-6. 32. T. K. Sorensen, M. A. Williams, I. M. Lee, E. E. Dashow, M. L. Thompson, D. A. Luthy (2003) “Recreational physical activity during pregnancy and risk of preeclampsia”. Hypertension, 41, (6), 1273-80. 33. ACOG Committee Obstetric Practice (2002) “ACOG Committee opinion. Number 267, January 2002: exercise during pregnancy and the postpartum period”. Obstet Gynecol, 99, (1), 1713. 34. Sara Kenyon, Roz Ullman, Rintaro Mori, Martin Whittle (2007) “Care of healthy women and their babies during childbirth: summary of NICE guidance”. BMJ, 335, (7621), 667-668.

THÔNG TIN CẬP NHẬT

Tổng quan về vai trò của sFlt-1 và PlGF trong tiên đoán tiền sản giật Nguyễn Hữu Trung*, Nguyễn Duy Tài*, Võ Minh Tuấn*. *Bộ môn Phụ Sản- Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh

Sinh bệnh học của tiền sản giật vẫn còn chưa được hiểu rõ. Gần đây, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra vai trò của sự mất cân bằng các yếu tố tạo mạch trong sinh bệnh học của căn bệnh này. Sự thay đổi sFlt-1 (soluble fms-like tyrosine kinase-1), PlGF (placental growth factor) và tỷ số sFlt-1/PlGF liên quan đến căn bệnh này. Chẩn đoán tiền sản giật hiện nay vẫn chủ yếu dựa vào đo huyết áp và xét nghiệm protein nước tiểu. Tuy nhiên, những phương tiện này có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp trong tiên đoán tiền sản giật. Phương cách điều trị triệt để tiền sản giật vẫn là chấm dứt thai kỳ. Việc chẩn đoán sớm giúp giảm bệnh suất và tử suất của mẹ và thai nhi. sFlt-1, PlGF và tỷ số sFlt-1/ PlGF cho những thông tin giá trị về tình trạng và tiến triển của bệnh và sẽ là phương tiện trong tiên đoán tiền sản giật trong tương lai. Trong bài tổng quan này, chúng tôi muốn cung cấp một cái nhìn tổng quát về giá trị của sFlt-1, PlGF và tỷ số sflt-1/PlGF trong tiên đoán tiền sản giật. sFlt-1 and PlGF in prediction of preeclampsia The pathogenesis of preeclampsia is still not completely known. Recently, there have been research efforts leading to impressive results highlighting the role of a disturbed angiogenic balance as one of the key features of the disease. A shift in sFlt1 (soluble fms-like tyrosine kinase-1), PlGF (placental growth factor) and the sFlt-1/ PlGF ratio is associated with the disease. The only tools to diagnose preeclampsia are blood pressure measurement and urine protein sampling. However, these tools have a low sensitivity and specificity in prediction of preeclampsia. The only cure for the disease is delivery, although a timely diagnosis helps in decreasing maternal and fetal morbidity and mortality. The sFlt-1, PlGF and the sFlt-1/PlGF ratio is able to give additional valuable information on the status and progression of the disease and will be implemented in the predictive algorithm of preeclampsia in future. In the present review, we want to provide an overview of the vast literature sFlt-1, PlGF and the sFlt1/PlGF ratio in prediction of preeclampsia. Đặt vấn đề Tiền sản giật là một trong những hội chứng gây ra do tình trạng tăng huyết áp và protein niệu có thể có kèm theo phù hoặc không, xuất hiện sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ.1 Tiền sản giật có khả năng dẫn đến hội chứng sản giật, gây nguy hiểm đến thai cũng như đe dọa tính mạng thai phụ. Yếu tố có liên quan đến tạo mạch và kháng tạo mạch được sử dụng nhiều trên thế giới, và cũng chứng minh hiệu quả

của nó trong tiên đoán và chẩn đoán sớm hội chứng tiền sản giật qua nhiều nghiên cứu là sFlt-1 (Soluble fms-like tyrosine kinase 1) và PlGF (Placental Growth Factor).2, 3 Các yếu tố này vẫn chưa được đưa vào sử dụng để tiên đoán tiền sản giật tại Việt Nam. Để đưa ra một tiêu chuẩn tiên đoán tiền sản giật dựa vào nồng độ sFlt-1 và PlGF, vấn đề đặt ra là cần xác định các giá trị bình thường, giá trị bất thường, khuynh hướng thay đổi của nồng độ các yếu tố này trong thai kỳ, đặc biệt là 63

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng 9 – 2014

giai đoạn ba tháng đầu và ba tháng giữa thai kỳ, cũng như ngưỡng giá trị dự báo nguy cơ tiền sản giật. Tổng quan tài liệu sFlt-1 (Soluble fms-like tyrosine kinase-1) hay còn gọi là sVEGFR-1 (Soluble vascular endothelial growth factor receptor-1) là một protein kháng tạo mạch máu trong huyết thanh. sFlt-1 là một biến thể gắn kết của thụ thể VEGF1 (yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu), được sản xuất bởi nhiều loại mô khác nhau 4 như tế bào nuôi, tế bào nội mô mạch máu, tế bào đơn nhân và tế bào đơn nhân trong máu ngoại vi. PlGF (Placental growth factor – Yếu tố tăng trưởng nhau thai) là một protein người được mã hóa bởi gen qui định yếu tố tăng trưởng nhau thai.5 Yếu tố tăng trưởng nhau thai (PlGF hay còn gọi là PGF) là một yếu tố trong nhóm các yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu VEGF, là một phần tử quan trọng trong sự hình thành mạch máu, đặc biệt trong suốt quá trình tạo phôi. Nguồn chính của PGF trong thai kỳ là nguyên bào nuôi nhau thai (placental trophoblast). PGF cũng hiện diện trong nhiều mô khác, bao gồm lá nuôi phôi có lông nhung (được gọi là villous trophoblast trong các y văn).4 sFlt-1 liên kết và làm giảm nồng độ lưu thông của các VEGF tự do và PlGF (placental growth factor - yếu tố tăng trưởng nhau thai). Do đó, sFlt-1 làm giảm các tác động có lợi của các yếu tố hỗ trợ tạo mạch ở nội mô mạch máu của thai phụ.6 dẫn đến hậu quả tăng huyết áp và protein niệu trong thai kỳ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Hồi cứu tổng quan hệ thống qua các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tổng quan hệ thống và phân tích gộp. Đối tượng trong các nghiên cứu sẽ được đưa vào là thai phụ trong 3 tháng 64

đầu thai kỳ, 3 tháng giữa thai kỳ. Loại đầu ra trong các nghiên cứu được đưa vào là giá trị sFlt-1, PlGF trong 3 tháng đầu, 3 tháng giữa thai kỳ; xu hướng thay đổi nồng độ sFlt-1, PlGF trong các giai đoạn của thai kỳ ở thai phụ bình thường và thai phụ có hội chứng tiền sản giật và mối liên quan giữa sFlt-1, PlGF trong tiên đoán tiền sản giật. Phân tích dữ liệu: các tài liệu và các nghiên cứu sau khi đã được chọn vào sẽ được tìm kiếm, lọc trích xuất các thông tin về giá trị của các chỉ số sFlt-1 và PlGF trong giai đoạn 3 tháng đầu, và 3 tháng giữa thai kỳ và vai trò của sFlt-1, PlGF trong tiên đoán tiền sản giật. Kết quả nghiên cứu Giá trị của các chỉ số sFlt-1 và PlGF trong thai kỳ Chỉ số sFlt-1 huyết tương qua các nghiên cứu được hồi cứu cho thấy có các giá trị rất khác nhau với khoảng dao động tương đối lớn (bảng 1). Trung bình và độ lệch chuẩn của chỉ số này ở thai phụ bình thường được khảo sát thấy dao động trong khoảng thấp nhất là 973 ± 490 pg/ml (trong nghiên cứu của tác giả R. Thadhani cùng cộng sự7) đến cao nhất là 6150 ± 3400 pg/ml (trong nghiên cứu của tác giả P. K. Aggarwal cùng cộng sự8), và ở các thai phụ có hội chứng tiền sản giật được khảo sát thấy dao động trong khoảng thấp nhất là 5640 ± 3191 pg/mL (trong nghiên cứu của tác giả Y. Li cùng cộng sự9) đến cao nhất là 41500 ± 15700 pg/ml (trong nghiên cứu của tác giả P. K. Aggarwal cùng cộng sự8), ngoại trừ các giá trị ngoại lai (từ nghiên cứu của tác giả M. Wolf cùng cộng sự10) và chỉ số trung vị, khoảng tứ phân vị (từ nghiên cứu của tác giả K. A. Wathen cùng cộng sự11). Phân tích gộp các nghiên cứu nêu trên, hiệu chỉnh bằng trọng số là tần số thai phụ, không xét giá trị ngoại lai và trung vị nhằm hạn chế tối đa sai lệch số liệu có thể, kết quả cho thấy chỉ số sFlt-1 huyết tương trung bình của thai phụ bình thường là 3509,927 ± 1724,295 pg/ml,

THÔNG TIN CẬP NHẬT

thai phụ tiền sản giật là 28456,21 ± 11349,79 pg/ml. Chỉ số PlGF huyết tương của các thai phụ được đề cập đến chủ yếu từ 3 nghiên cứu trong số các nghiên cứu được hồi cứu, là nghiên cứu của R. Thadhani,7 nghiên cứu của P. K. Aggarwal,8 và nghiên cứu của C. Hirashima12 (bảng 2). Chỉ số PlGF huyết tương trong 3 nghiên cứu nêu trên có sự khác biệt rất lớn. Trong khi nồng độ PlGF huyết tương ở thai phụ bình thường theo nghiên cứu của P. K. Aggarwal cùng cộng sự lên đến 497,6 ± 328,2 pg/ml, thì chỉ số này theo nghiên cứu của R. Thadhani cùng cộng sự ở thai phụ bình thường lại chỉ vào khoảng 63 ± 145 pg/ml trong 3 tháng đầu thai kỳ. Chỉ số PlGF ở thai phụ tiền sản giật theo nghiên cứu của P. K. Aggarwal cùng cộng sự cũng cao hơn chỉ số này ở ba tháng đầu thai kỳ của thai phụ tiền sản giật theo nghiên cứu của R.

Thadhani cùng cộng sự (96,3 ± 47,2 pg/ml so với 23 ± 24 pg/ml). Tuy nhiên, nhìn chung thì xu hướng nồng độ PlGF ở thai phụ tiền sản giật thấp hơn thai phụ bình thường trong cả 2 nghiên cứu này. Bên cạnh đó, cùng ở 3 tháng đầu của thai kỳ, nồng độ PlGF huyết tương ở thai phụ bình thường theo nghiên cứu của R. Thadhani cùng cộng sự vẫn cao hơn nghiên cứu của tác giả C. Hirashima cùng cộng sự (63 ± 145 pg/ml so với 36 pg/ ml, 14-89 pg/ml). Ngoài ra, theo nghiên cứu của R. Thadhani cùng cộng sự cũng cho thấy nồng độ PlGF ở thai phụ tăng huyết áp thai kỳ và thai phụ sinh non cũng gần như tương đương nhau, và tương đương với 3 tháng đầu thai kỳ ở thai phụ tiền sản giật. Vai trò của sFlt-1 trong tiên đoán tiền sản giật Qua các nghiên cứu được hồi cứu, hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy chỉ số sFlt-1 huyết tương của thai phụ tiền sản giật (sớm 65

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng 9 – 2014

hay muộn, nặng hay nhẹ) tăng cao hơn so với thai phụ bình thường một cách có ý nghĩa thống kê.10, 11, 13-23 Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng cho thấy ở thai phụ có hội chứng tiền sản giật xuất hiện sớm trước 32 tuần có chỉ số sFlt-1 huyết tương cao hơn những thai phụ có hội chứng tiền sản giật muộn, và chỉ số này ở các thai phụ có hội chứng tiền sản giật nặng cao hơn những thai phụ có hội chứng tiền sản giật nhẹ.17, 24, 25 Chỉ có nghiên cứu do tác giả L. J. Vatten cùng cộng sự báo cáo năm 2007 cho thấy chỉ số sFlt-1 huyết tương ở cả thai phụ bình thường hay tiền sản giật trong 3 tháng giữa thai kỳ cao hơn 3 tháng đầu thai kỳ. Tác giả cũng cho thấy ở thai phụ có hội chứng tiền sản giật có chỉ số này thấp hơn thai phụ bình thường trong 3 tháng đầu thai kỳ, nhưng lại cao hơn trong 3 tháng giữa thai kỳ.13 Ngược lại, nghiên cứu do tác giả K. A. Wathen cùng cộng sự lại kết luận chỉ số sFlt1 huyết tương giảm trong 3 tháng giữa thai kỳ so với 3 tháng đầu thai kỳ chỉ xảy ra ở thai phụ bình thường, không xảy ra ở thai phụ có hội chứng tiền sản giật.11 Riêng nghiên cứu của tác giả R. Akolekar cùng cộng sự cho thấy không có mối liên quan giữa nồng độ sFlt-1 huyết tương trong 3 tháng đầu thai kỳ của thai phụ có hội chứng tiền sản giật với thai phụ bình thường.26 Trong các nghiên cứu được hồi cứu, tác giả Y. H. Ye cùng cộng sự đã đưa ra ngưỡng giá trị chẩn đoán tiền sản giật dựa vào chỉ số sFlt-1 huyết tương trong 3 tháng giữa thai kỳ là 8.750pg/mL với độ nhạy là 87,5%, độ đặc hiệu là 97,4%, giá trị tiên lượng dương là 80,0% và giá trị tiên lượng âm là 88,5%.19, 20 Báo cáo của tác giả J. H. Lim cũng cho độ nhạy trong chẩn đoán tiền sản giật dựa vào chỉ số sFlt-1 huyết tương trong 3 tháng giữa thai kỳ là 85,0%, tương đương với nghiên cứu của tác giả Y. H. Ye cùng cộng sự. Ngoài ra tác giả J. H. Lim còn báo cáo tỷ lệ dương tính giả của chẩn đoán tiền sản giật dựa vào giá trị sFlt-1 huyết tương trong 3 tháng giữa 66

thai kỳ là 45,0%.14 Trong khi đó, tác giả M. U. Baumann cùng cộng sự báo cáo độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán tiền sản giật dựa vào chỉ số sFlt-1 huyết tương trong 3 tháng đầu thai kỳ là tương đối thấp, tương ứng là 64,0% và 56,0%.23 Vai trò của PlGF trong tiên đoán tiền sản giật Các nghiên cứu cho thấy chỉ số PlGF huyết tương ở các thai phụ có hội chứng tiền sản giật (dù sớm hay muộn, dù nặng hay nhẹ) thấp hơn ở thai phụ bình thường một cách có ý nghĩa thống kê.8, 13-15, 17, 18, 22, 25, 26 Bên cạnh đó, các nghiên cứu còn cho thấy chỉ số PlGF huyết tương ở thai phụ có hội chứng tiền sản giật nặng thấp hơn thai phụ có hội chứng tiền sản giật nhẹ, và thai phụ có hội chứng tiền sản giật sớm có chỉ số này thấp hơn thai phụ có hội chứng tiền sản giật muộn.17, 25 Tuy nhiên, nghiên cứu của L. J. Vatten cùng cộng sự cho thấy nồng độ PlGF trong 3 tháng giữa cao hơn 3 tháng đầu thai kỳ.13 Ngoài ra, tác giả R. Thadhani cùng cộng sự cũng cho thấy nguy cơ tiền sản giật tăng gần 4 lần khi tăng 1 đơn vị log cơ số 10 của nồng độ PlGF huyết tương trong 3 tháng đầu thai kỳ, cũng như thai phụ có nồng độ PlGF huyết tương trong 3 tháng đầu thai kỳ dưới ngưỡng 12 pg/mL có nguy cơ tiền sản giật gấp gần 30 lần thai phụ có nồng độ PlGF huyết tương trong 3 tháng đầu thai kỳ trên ngưỡng 39 pg/mL.7 Nồng độ PlGF huyết tương được các nghiên cứu cho thấy có ý nghĩa trong tiên đoán tiền sản giật.24, 25, 27 Theo nghiên cứu của tác giả A. Ohkuchi cùng cộng sự, log cơ số 10 của nồng độ PlGF có mối liên quan thuận với tuổi thai khi có triệu chứng tiền sản giật với r = 0,574,24 và chính vì vậy, chỉ số này có giá trị trong tiên đoán tiền sản giật sớm. Ngoài ra, trong nghiên cứu của tác giả P. G. Teixeira cùng cộng sự và nghiên cứu của tác giả P. M. Villa cùng cộng sự, AUC của ROC trong phương pháp tiên đoán tiền sản giật dựa vào chỉ số PlGF huyết tương là rất cao, hơn 0,9.25 Đặc biệt đối với phương pháp tiên đoán tiền

THÔNG TIN CẬP NHẬT

sản giật dựa vào nồng độ PlGF huyết tương ở tuần thai thứ 18-20 (3 tháng giữa thai kỳ), AUC của ROC là 0,998 thể hiện độ tin cậy và giá trị tiên đoán của chỉ số này rất cao.25 Vai trò của tỷ số sFlt-1/PlGF trong tiên đoán tiền sản giật Tỷ số sFlt-1/PlGF được các nghiên cứu cho thấy có giá trị rất cao trong tiên đoán tiền sản giật. Tỷ số này ở các thai phụ có hội chứng tiền sản giật cao hơn rất nhiều so với thai phụ bình thường.8, 14, 15, 18, 25 Nghiên cứu của tác giả J. H. Lim cùng cộng sự cho kết quả tỷ số sFlt-1/PlGF ở thai phụ có hội chứng tiền sản giật gấp gần 7 lần nhóm thai phụ bình thường.14 Ngoài ra, nghiên cứu của tác giả S. Y. Kim cùng cộng sự cũng cho thấy log cơ số 10 của tỷ số sFlt-1/PlGF ở thai phụ có hội chứng tiền sản giật gấp 17 lần thai phụ bình thường.15 Các nghiên cứu cũng cho thấy ở thai phụ có hội chứng tiền sản giật nặng có tỷ số sFlt-1/PlGF cao hơn rất nhiều so với thai phụ có hội chứng tiền sản giật nhẹ.14 Nghiên cứu của tác giả S. Y. Kim cho thấy log cơ số 10 của tỷ lệ sFlt-1/PlGF có giá trị ngưỡng là 1,4 trong tiên đoán tiền sản giật.15 Sử dụng tỷ số nồng độ sFlt-1/PlGF trong tiên đoán tiền sản giật cho thấy có độ nhạy, độ đặc hiệu tương đối cao. Sử dụng log cơ số 10 của tỷ lệ sFlt-1/PlGF trong tiên đoán tiền sản giật cho thấy có độ nhạy 78% và độ đặc hiệu 80,4%.15 Trong nghiên cứu của tác giả J. H. Lim cùng cộng sự, phương pháp tiên đoán tiền sản giật sử dụng tỷ số nồng độ sFlt1/PlGF cho độ nhạy là 85% và tỷ lệ dương tính giả là 33%.14 Nghiên cứu của tác giả A. Ohkuchi cùng cộng sự cho thấy tỷ số nồng độ sFlt-1/PlGF trong 3 tháng giữa thai kỳ được sử dụng tiên đoán tiền sản giật với độ nhạy, độ đặc hiệu, và giá trị tiên lượng dương là tuyệt đối 100%.28 Độ nhạy của phương pháp tiên đoán tiền sản giật sớm trước 36 tuần thai dựa trên chỉ số tỷ số sFlt-1/PlGF trong tuần thai 26-31 tương đối thấp, chỉ 36%.21 Đối với chỉ số tỷ số sFlt-1/PlGF trong 3 tháng cuối

thai kỳ, độ nhạy, độ đặc hiệu, và giá trị tiên lượng dương cũng tương đối cao, tương ứng là 83%, 99,4%, và 50%.28 AUC của ROC trong phương pháp tiên đoán tiền sản giật dựa vào tỷ số sFlt-1/PlGF qua các nghiên cứu cũng rất cao, trên 0,8 đến 1.15, 27, 29 Bàn luận Ở thai phụ khỏe mạnh bình thường, yếu tố hỗ trợ tạo mạch PlGF tăng trong suốt ba tháng đầu và ba tháng giữa của thai kỳ, và càng giảm khi càng đến gần thời điểm sinh. Ngược lại, yếu tố kháng tạo mạch sFlt-1 vẫn giữ ổn định trong suốt ba tháng đầu và ba tháng giữa của thai kỳ, và tăng đều cho đến khi sinh. Với những thai phụ có hội chứng tiền sản giật, nồng độ sFlt-1 đo được cao hơn và nồng độ PlGF thấp hơn thai phụ bình thường.6, 30-32 sFlt-1 ở thai phụ được khảo sát thấy cao hơn rõ rệt một cách có ý nghĩa trong những trường hợp thai phụ có hội chứng tiền sản giật ở mức độ nghiêm trọng so với những trường hợp thai phụ có hội chứng tiền sản giật ở mức độ nhẹ cũng như những thai phụ không có hội chứng tiền sản giật. Cả hai quá trình cân bằng yếu tố tạo mạch và điều tiết huyết áp trong quá trình mang thai đều là một qui trình liên tục, và khi có yếu tố nào đó đột biến thì đó là dấu hiệu tiên đoán tiền sản giật. Nhiều nghiên cứu cho thấy các yếu tố và đặc tính xuất hiện trong các trường hợp thai phụ có hội chứng tiền sản giật không phải là yếu tố duy nhất chỉ có trong các trường hợp có tiền sản giật, mà chúng còn tồn tại trong các trường hợp thai phụ khỏe mạnh bình thường, nhưng ở mức độ thấp hơn.33 Qua nhiều nghiên cứu, tỷ số sFlt-1/PlGF được cho thấy là yếu tố tiên lượng tiền sản giật tốt hơn là chỉ căn cứ trên mỗi chỉ số đơn lẻ 34. Nồng độ PlGF và sFlt-1 được đo lường qua xét nghiệm miễn dịch mẫu máu của thai phụ đã nâng cao khả năng chẩn đoán tiền sản giật,3, 7, 12 hứa hẹn là một công cụ trong tầm soát cũng như chẩn đoán tiền sản giật. 67

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng 9 – 2014

Tài liệu tham khảo 1. Phượng NTN. Rối loạn cao huyết áp trong thai kỳ. Sản Phụ Khoa. Tp. Hồ Chí Minh: Nhà xuất bản Y học. p. 462-82.

serum-soluble vascular endothelial growth factor receptor-1 in early pregnancy ending in preeclampsia or intrauterine growth retardation. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2006;91(1):180-4. Epub 2005/11/03.

2. NHSC - National Horizon Scanning Centre University of Birmingham U, Research N-NIfH. Placental Growth Factor based tests for the diagnosis of pre-eclampsia. News Brief [Internet]. 2011. Available from: http://www.hsc.nihr.ac.uk/ topics/placental-growth-factor-based-tests-for-thediagno/.

12. Hirashima C, Ohkuchi A, Arai F, Takahashi K, Suzuki H, Watanabe T, et al. Establishing reference values for both total soluble Fms-like tyrosine kinase 1 and free placental growth factor in pregnant women. Hypertension research : official journal of the Japanese Society of Hypertension. 2005;28(9):727-32. Epub 2006/01/20.

3. Leslie K, Thilaganathan B, Papageorghiou A. Early prediction and prevention of pre-eclampsia. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2011;25(3):343-54.

13. Vatten LJ, Eskild A, Nilsen TI, Jeansson S, Jenum PA, Staff AC. Changes in circulating level of angiogenic factors from the first to second trimester as predictors of preeclampsia. American journal of obstetrics and gynecology. 2007;196(3):239 e1-6. Epub 2007/03/10.

4. Khalil A, Muttukrishna S, Harrington K, Jauniaux E. Effect of Antihypertensive Therapy with Alpha Methyldopa on Levels of Angiogenic Factors in Pregnancies with Hypertensive Disorders. PLoS ONE. 2008;3(7):e2766. 5. Maglione D, Guerriero V, Viglietto G, Ferraro MG, Aprelikova O, Alitalo K, et al. Two alternative mRNAs coding for the angiogenic factor, placenta growth factor (PlGF), are transcribed from a single gene of chromosome 14. Oncogene. 1993;8(4):925-31. Epub 1993/04/01. 6. Levine RJ, Thadhani R, Qian C, Lam C, Lim KH, Yu KF, et al. Urinary placental growth factor and risk of preeclampsia. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2005;293(1):77-85. Epub 2005/01/06. 7. Thadhani R, Mutter WP, Wolf M, Levine RJ, Taylor RN, Sukhatme VP, et al. First trimester placental growth factor and soluble fms-like tyrosine kinase 1 and risk for preeclampsia. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2004;89(2):770-5. 8. Aggarwal PK, Chandel N, Jain V, Jha V. The relationship between circulating endothelin-1, soluble fms-like tyrosine kinase-1 and soluble endoglin in preeclampsia. Journal of human hypertension. 2012;26(4):236-41. 9. Lydon-Rochelle MT, Holt VL, Cardenas V, Nelson JC, Easterling TR, Gardella C, et al. The reporting of pre-existing maternal medical conditions and complications of pregnancy on birth certificates and in hospital discharge data. American journal of obstetrics and gynecology. 2005;193(1):125-34. 10. Wolf M, Hubel CA, Lam C, Sampson M, Ecker JL, Ness RB, et al. Preeclampsia and future cardiovascular disease: potential role of altered angiogenesis and insulin resistance. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2004;89(12):6239-43. Epub 2004/12/08. 11. Wathen KA, Tuutti E, Stenman UH, Alfthan H, Halmesmaki E, Finne P, et al. Maternal

14. Lim JH, Kim SY, Park SY, Yang JH, Kim MY, Ryu HM. Effective prediction of preeclampsia by a combined ratio of angiogenesis-related factors. Obstetrics and gynecology. 2008;111(6):1403-9. 15. Kim SY, Ryu HM, Yang JH, Kim MY, Han JY, Kim JO, et al. Increased sFlt-1 to PlGF ratio in women who subsequently develop preeclampsia. J Korean Med Sci. 2007;22(5):873-7. Epub 2007/11/06. 16. Yelumalai S, Muniandy S, Zawiah Omar S, Qvist R. Pregnancy-induced hypertension and preeclampsia: levels of angiogenic factors in malaysian women. Journal of clinical biochemistry and nutrition. 2010;47(3):191-7. 17. Buhimschi CS, Magloire L, Funai E, Norwitz ER, Kuczynski E, Martin R, et al. Fractional excretion of angiogenic factors in women with severe preeclampsia. Obstetrics and gynecology. 2006;107(5):1103-13. 18. Leanos-Miranda A, Campos-Galicia I, IsordiaSalas I, Rivera-Leanos R, Romero-Arauz JF, Ayala-Mendez JA, et al. Changes in circulating concentrations of soluble fms-like tyrosine kinase-1 and placental growth factor measured by automated electrochemiluminescence immunoassays methods are predictors of preeclampsia. J Hypertens. 2012;30(11):2173-81. Epub 2012/08/21. 19. Ye YH, Liu L, Zhan Y, Peng W. [Predictive value of serum soluble fms-like tyrosine kinase 1 concentration in preeclampsia at second trimester]. Zhonghua fu chan ke za zhi. 2006;41(7):433-5. 20. Ye YH, Liu L, Zhan Y, Peng W. [Expression and significance of soluble fms-like tyrosine kinase 1 in preeclampsia placenta]. Zhonghua fu chan ke za zhi. 2006;41(8):521-4. 21. Ohkuchi A, Hirashima C, Matsubara S, Takahashi K, Matsuda Y, Suzuki M. Threshold of soluble fms-like tyrosine kinase 1/placental growth factor

THﾃ年G TIN C蘯ｬP NH蘯ｬT ratio for the imminent onset of preeclampsia. Hypertension. 2011;58(5):859-66. 22. Wikstrom AK, Larsson A, Eriksson UJ, Nash P, Norden-Lindeberg S, Olovsson M. Placental growth factor and soluble FMS-like tyrosine kinase-1 in early-onset and late-onset preeclampsia. Obstetrics and gynecology. 2007;109(6):1368-74. 23. Baumann MU, Bersinger NA, Mohaupt MG, Raio L, Gerber S, Surbek DV. First-trimester serum levels of soluble endoglin and soluble fms-like tyrosine kinase-1 as first-trimester markers for late-onset preeclampsia. American journal of obstetrics and gynecology. 2008;199(3):266 e1-6. 24. Ohkuchi A, Hirashima C, Matsubara S, Suzuki H, Takahashi K, Arai F, et al. Alterations in placental growth factor levels before and after the onset of preeclampsia are more pronounced in women with early onset severe preeclampsia. Hypertension research : official journal of the Japanese Society of Hypertension. 2007;30(2):151-9. 25. Villa PM, Hamalainen E, Maki A, Raikkonen K, Pesonen AK, Taipale P, et al. Vasoactive agents for the prediction of early- and late-onset preeclampsia in a high-risk cohort. BMC Pregnancy Childbirth. 2013;13:110. Epub 2013/05/15. 26. Akolekar R, de Cruz J, Foidart JM, Munaut C, Nicolaides KH. Maternal plasma soluble fms-like tyrosine kinase-1 and free vascular endothelial growth factor at 11 to 13 weeks of gestation in preeclampsia. Prenatal diagnosis. 2010;30(3):1917. 27. Teixeira PG, Reis ZS, Andrade SP, Rezende CA, Lage EM, Velloso EP, et al. Presymptomatic prediction of preeclampsia with angiogenic factors, in high risk pregnant women. Hypertension in pregnancy : official journal of the International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy. 2013;32(3):312-20. 28. Ohkuchi A, Hirashima C, Takahashi K, Suzuki H, Matsubara S, Suzuki M. Onset threshold of the plasma levels of soluble fms-like tyrosine kinase

1/placental growth factor ratio for predicting the imminent onset of preeclampsia within 4 weeks after blood sampling at 19-31 weeks of gestation. Hypertension research : official journal of the Japanese Society of Hypertension. 2013. 29. Verlohren S, Galindo A, Schlembach D, Zeisler H, Herraiz I, Moertl MG, et al. An automated method for the determination of the sFlt-1/PIGF ratio in the assessment of preeclampsia. American journal of obstetrics and gynecology. 2010;202(2):161 e1e11. Epub 2009/10/24. 30. Maynard SE, Min JY, Merchan J, Lim KH, Li J, Mondal S, et al. Excess placental soluble fmslike tyrosine kinase 1 (sFlt1) may contribute to endothelial dysfunction, hypertension, and proteinuria in preeclampsia. The Journal of clinical investigation. 2003;111(5):649-58. Epub 2003/03/06. 31. Lam C, Lim KH, Karumanchi SA. Circulating angiogenic factors in the pathogenesis and prediction of preeclampsia. Hypertension. 2005;46(5):1077-85. Epub 2005/10/19. 32. Kendall RL, Thomas KA. Inhibition of vascular endothelial cell growth factor activity by an endogenously encoded soluble receptor. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 1993;90(22):107059. Epub 1993/11/15. 33. Troisi R, Braekke K, Harsem NK, Hyer M, Hoover RN, Staff AC. Blood pressure augmentation and maternal circulating concentrations of angiogenic factors at delivery in preeclamptic and uncomplicated pregnancies. American journal of obstetrics and gynecology. 2008;199(6):653.e1-. e10. 34. Buhimschi CS, Norwitz ER, Funai E, Richman S, Guller S, Lockwood CJ, et al. Urinary angiogenic factors cluster hypertensive disorders and identify women with severe preeclampsia. American journal of obstetrics and gynecology. 2005;192(3):734-41. Epub 2005/03/05.

Tài liệu thông tin cho cán bộ y tế

IM/IV*

DÖÏ PHOØNG NHIEÃM KHUAÅN SAU PHAÃU THUAÄT

Số giấy tiếp nhận hồ sơ đăng ký tài liệu thông tin thuốc của Cục Quản lý Dược - Bộ Y tế 0763/14/QLD_TT ngày 04/09/2014. Ngày 30 tháng 09 năm 2014 in tài liệu. Thông tin chi tiết sản phẩm xin xem ở trang 2. * IM: tiêm bắp; IV: tiêm tĩnh mạch

Tài liệu thông tin cho cán bộ y tế

THÔNG TIN KÊ TOA TÓM TẮT THÀNH PHẦN: Unasyn tiêm bắp/tiêm tĩnh mạch chứa sulbactam natri và ampicillin natri theo tỉ lệ 1: 2 (tương đương 500mg sulbactam + 1000mg ampicillin). DẠNG BÀO CHẾ: Bột pha tiêm. QUY CÁCH ĐÓNG GÓI: Hộp 1 Lọ 1,5 gam. CHỈ ĐỊNH: Trong những trường hợp nhiễm vi khuẩn nhạy với thuốc: nhiễm khuẩn đường hô hấp; nhiễm khuẩn đường tiểu và viêm đài bể thận; nhiễm khuẩn trong ổ bụng; nhiễm khuẩn huyết; nhiễm khuẩn da, mô mềm, xương khớp & nhiễm lậu cầu. Có thể dùng quanh cuộc mổ ở những bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng hay vùng chậu để giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn vết thương hậu phẫu. Dự phòng nhiễm khuẩn hậu sản, phẫu thuật bụng. LIỀU LƯỢNG VÀ CÁCH DÙNG: Khi tiêm truyền tĩnh mạch, sulbactam natri/ampicillin natri tiêm bắp/tiêm tĩnh mạch nên được pha với nước pha tiêm vô khuẩn hoặc dung dịch thích hợp. Nên để yên cho bọt trong dung dịch mất hẳn và kiểm tra bằng mắt. Có thể tiêm tĩnh mạch liều nạp thật chậm tối thiểu là 3 phút hoặc pha loãng để tiêm truyền tĩnh mạch trong 15-30 phút. Sulbactam natri/ampicillin natri của Pfizer cũng có thể được sử dụng bằng cách tiêm bắp thịt sâu; nếu bị đau, có thể pha thuốc với dung dịch pha tiêm vô khuẩn lignocaine hydrochloride khan 0,5%. Người Lớn: Tổng liều từ 1,5 g tới 12 g mỗi ngày, được chia ra mỗi 6 giờ hoặc 8 giờ cho tới liều tối đa mỗi ngày của sulbactam là 4 g. Trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ có thể chia liều mỗi 12 giờ. Điều trị thường được tiếp tục đến 48 giờ sau khi đã cắt sốt và các triệu chứng bất thường đã mất. Thường cho điều trị từ 7 – 14 ngày, nhưng thời gian điều trị có thể phải kéo dài thêm hay cho thêm ampicillin trong những trường hợp bệnh rất nặng. Khi điều trị bệnh nhân cần hạn chế natri, chú ý là 1.500mg sulbactam natri/ampicillin natri tiêm bắp/tiêm tĩnh mạch chứa khoảng 115 mg (5mmol) natri. Để dự phòng nhiễm khuẩn phẫu thuật, dùng từ 1,5 g đến 3 g sulbactam natri/ampicillin natri tiêm bắp/tiêm tĩnh mạch lúc tiền mê để thuốc đủ thời gian đạt nồng độ hiệu quả trong huyết thanh và mô khi tiến hành phẫu thuật. Có thể lặp lại liều trên mỗi 6 giờ hoặc 8 giờ; thường ngừng thuốc 24 giờ sau phẫu thuật trừ khi có chỉ định điều trị bằng sulbactam natri/ampicillin natri tiêm bắp/tiêm tĩnh mạch. Điều trị nhiễm lậu cầu không biến chứng: sulbactam natri/ampicillin natri tiêm bắp/tiêm tĩnh mạch liều duy nhất 1,5 g. Nên uống thêm 1 g probenecid để kéo dài nồng độ sulbactam và ampicillin trong huyết tương. Trẻ Em, Nhũ Nhi và Sơ Sinh: 150 mg/kg/ngày. Tổng liều trong ngày thường được chia cho mỗi 6 giờ hoặc 8 giờ. Trẻ sơ sinh một tuần tuổi (đặc biệt là trẻ thiếu tháng), liều khuyến cáo là 75 mg/kg mỗi ngày chia mỗi 12 giờ. Bệnh nhân suy thận: Suy thận nặng (độ thanh thải creatinine <30 ml/phút): giảm số lần tiêm trên các bệnh nhân này. HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG: Sulbactam natri tương hợp với hầu hết dịch truyền tĩnh mạch nhưng vì ampicillin natri và như vậy cả sulbactam natri/ampicillin natri tiêm bắp/tiêm tĩnh mạch ít ổn định trong dung dịch dextrose hoặc các dung dịch chứa carbohydrat khác, không nên pha chung sulbactam natri/ampicillin natri tiêm bắp/tiêm tĩnh mạch với những sản phẩm từ máu hoặc từ đạm thuỷ phân. Ampicillin và như thế cả sulbactam natri/ampicillin natri tiêm bắp/tiêm tĩnh mạch không tương hợp với các aminoglycosid: không nên pha trộn trong cùng một vật chứa. Dung dịch đậm đặc để tiêm bắp, nên dùng trong vòng một giờ sau khi pha. Dung dịch pha loãng

Nồng độ Thời gian sử dụng (giờ) 4 0C Sulbactam + ampicillin 250C Dung dịch Dextrose 5% 15 đến 30 mg/ml 2 đến 3 mg/ml 4 trong nước 4 đến 30 mg/ml Dung dịch Dextrose 5% trong đến 3 mg/ml 4 4 đến 15 mg/ml NaCl 0,45% Dung dịch đường đã nghịch đến 3 mg/ml 4 3 đến 30 mg/ml chuyển 10%trong nước Dung dịch Lactate Ringer đến 45 mg/ml 8 đến 45 mg/ml 24

Dung dịch pha loãng

Nồng độ Thời gian sử dụng (giờ) 4 0C 250C Sulbactam + ampicillin Nước pha tiêm vô khuẩn đến 45 mg/ml 8 48 45 mg/ml 72 đến 30 mg/ml Natri Choloride đẳng trương đến 45 mg/ml 8 48 45 mg/ml 72 đến 30 mg/ml Dung dịch Natri Lactate M/6 đến 45 mg/ml 8 8 đến 45 mg/ml ( Hướng dẫn sữ dụng )

( Hướng dẫn sữ dụng )

CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Tiền sử dị ứng với kháng sinh penicillin và các thành phần của thuốc. THẬN TRỌNG VÀ CẢNH BÁO ĐẶC BIỆT: Phản ứng quá mẫn (phản vệ ) trầm trọng, đôi khi gây tử vong, đã được báo cáo và thường xảy ra ở những người có tiền sử dị ứng với penicillin và/hoặc quá mẫn với nhiều dị nguyên, tiêu chảy do Clostridium difficile (Clostridium difficile associated diarrhea – CDAD) đã được báo cáo khi sử dụng đối với hầu hết các chất kháng khuẩn, bao gồm cả sulbactam natri/ ampicillin natri, độ nghiêm trọng có thể từ tiêu chảy nhẹ đến viêm ruột kết dẫn đến tử vong. Nên kiểm tra định kỳ chức năng thận, gan và các cơ quan tạo máu trong thời gian điều trị. Bệnh nhân không dung nạp galactose do di truyền, chủng người Sami thiếu men lactase hay người kém hấp thu glucose-galactose không nên uống thuốc này. Phụ nữ có thai & cho con bú: Nghiên cứu trên động vật không cho thấy có ảnh hưởng trên khả năng sinh sản và tác hại cho thai. Tính an toàn trong thời kỳ mang thai và cho con bú chưa được xác định. Ảnh hưởng của thuốc lên khả năng lái xe và vận hành máy: Không có. TƯƠNG TÁC VỚI CÁC THUỐC KHÁC: Allopurinol: có thể gây tăng tỉ lệ phát ban. Aminoglycosid: Trộn chung ampicillin và aminoglycosid in vitro có thể làm mất tác dụng của cả 2 thuốc; nên tiêm ở các vị trí xa nhau và cách khoảng ít nhất là 1 giờ. Thuốc chống đông: có thể làm tăng tác dụng chống đông. Thuốc kìm khuẩn (chloramphenicol, erythromycin, các sulfonamid và tetracyclin): có thể tác động lên khả năng diệt khuẩn của penicillin. Uống thuốc ngừa thai chứa estrogen: có những báo cáo về sự giảm hiệu quả ngừa thai. Methotrexate: giảm thanh thải và tăng độc tính của methotrexat. Probenecid: giảm đào thải ampicillin và sulbactam qua ống thận; tác dụng này gây tăng và kéo dài nồng độ kháng sinh trong huyết thanh, kéo dài thời gian bán thải và tăng nguy cơ nhiễm độc. Tương Tác trong labo: Glucose niệu dương tính giả có thể xảy ra khi phân tích nước tiểu bằng thuốc thử Benedict, Fehling và ClinitestTM. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN: Giống như những kháng sinh dùng đường tiêm khác, tác dụng ngoại ý chủ yếu là đau tại chỗ tiêm, nhất là khi tiêm bắp. Một số bệnh nhân có thể bị viêm tĩnh mạch hay phản ứng tại nơi tiêm sau khi được tiêm tĩnh mạch. Hệ tạo máu và bạch huyết: đã có báo cáo về thiếu máu, thiếu máu huyết tán, giảm tiểu cầu, tăng bạch cầu ưa eosin và giảm số lượng bạch cầu. Những phản ứng này có thể hồi phục khi ngưng dùng thuốc, được cho là do phản ứng mẫn cảm. Tiêu hóa: thường gặp là buồn nôn, nôn mửa, tiêu chảy, viêm ruột non, đại tràng và viêm đại tràng giả mạc. Gan/Mật: tăng tạm thời enzym gan ALT (SGOT) và AST (SGPT), bilirubin máu, chức năng gan bất thường và vàng da. Rối loạn hệ miễn dịch: phản ứng phản vệ và sốc phản vệ. Hệ thần kinh trung ương và ngoại vi: báo cáo hiếm về co giật. Thận và tiết niệu: báo cáo hiếm viêm thận kẽ. Da và cấu trúc da: thường gặp là phát ban, ngứa và các phản ứng da khác; có các báo cáo hiếm hội chứng Stevens-Johnson, hoại tử biểu bì và hồng ban đa dạng. Những tác dụng ngoại ý liên quan đến việc dùng ampicillin đơn thuần có thể gặp với sulbactam natri/ampicillin natri tiêm bắp/tiêm tĩnh mạch. BẢO QUẢN: ở nhiệt độ dưới 30oC. THỜI HẠN SỬ DỤNG: 36 tháng kể từ ngày sản xuất. NHÀ SẢN XUẤT: Haupt Pharma Latina S.R.L. Borgo San Michele S.S 156, Km 47, 600 - 04100 Latina, Italy. Số đăng ký: VN-12601-11

VN-UNA-140303

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng 9 – 2014

THÔNG TIN HOẠT ĐỘNG Đại hội Hội Phụ sản Thành phố Hồ Chí Minh 2/8/2014, Hội Phụ Sản Thành phố Hồ Chí Minh đã tổ chức Đại hội của Hội tại hội trường Khách sạn Equatorial. Đại hội đã thu hút hơn 300 đại biểu là các hội viên của Hội tham gia và thực hiện bầu chọn thành viên Ban chấp hành Hội Phụ Sản Thành phố Hồ Chí Minh, nhiệm kỳ VII (2014 - 2019) với các chức danh: Chủ tịch: PGS.TS.BS Vũ Thị Nhung Phó chủ tịch: TS.BS Phạm Việt Thanh Tổng thư ký : ThS.BS Lê Văn Hiền Tại Đại hội nhiều bài tham luận và báo cáo khoa học cũng đã được các chuyên gia tham gia trình bày, giúp mang lại không khí trao đổi khoa học cởi mở và tăng thêm ý nghĩa cho đại hội. Hoạt động Quý IV/2014 của Hội STT Nội dung

2 3 4

Đơn vị tổ chức

Thời gian

Đại hội Hội Phụ sản TpHCM Hội Phụ sản TpHCM 02/8/2014 bầu BCH NKVII (2014 – 2019) và sinh hoạt khoa học chủ đề về Mổ lấy thai và sức khỏe trẻ sơ sinh Tiểu không kiểm soát ở phụ Hội Phụ sản TpHCM 26/9/2014 nữ và Bộ môn CME Cập nhật thông tin về HPV

Hội Phụ sản TpHCM và Qiagen

Những vấn đề quanh tuổi Hội Phụ sản TpHCM 19/12/2014 mãn kinh và Bộ môn CME

Địa điểm Ks Equatorial

Đại học Y Dược Đại học Y Dược

Hoạt động Khoa học kỹ thuật dự kiến trong năm 2015 1. Chương trình đào tạo (lý thuyết và thực hành) về “Tiểu không kiểm soát” 2. Rối loạn HA trong thai kỳ : Hội sẽ ra khuyến cáo về vấn đề này 3. Chuyên đề về : Khởi phát chuyển dạ. 4. Ung thư vú 5. Cập nhật thông tin về Sử dụng các biện pháp tránh thai 6. Sử dụng nội tiết trong điều trị bệnh phụ khoa 7. Hôi nghị KH hợp tác giữa kỳ với AOGIN (Hội viên có thể tham khảo thêm về thông tin của Đại hội tại trang web: www.hoipstphcm.org.vn) 74

Một số hình ảnh về Đại hội Hội Phụ sản TpHCM, nhiệm kỳ 2014 - 2018

Ban Chấp hành tiền nhiệm nhận quà lưu niệm từ Hội Phụ sản TpHCM.

Ban Chấp hành mới ra mắt hội viên của Hội Phụ sản TpHCM.

Ảnh: Bảo Thanh.

CME Sản Phụ khoa (26/09/2014) Chương trình đào tạo y khoa liên tục là hoạt động thường kỳ, do Hội Phụ Sản TpHCM và Bộ môn Sản Phụ khoa, Đại học Y Dược TpHCM phối hợp tổ chức. Nội dung trong kỳ đào tạo y khoa liên tục này đề cập về vấn đề thường gặp ở phụ nữ nhưng rất tế nhị, đó là “Tiểu không kiểm soát ở phụ nữ”. Chương trình đã thu hút được sự quan tâm của nhiều chuyên gia, hơn 200 bác sĩ chuyên ngành sản phụ khoa và chuyên ngành ngoại niệu. 75