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TRABAJAR CONTRARRELOJ DOS EMERGENTÓLOGOS CUENTAN POR QUÉ CADA SEGUNDO VALE ORO

UN DESAFÍO MUNDIAL

ENTREVISTA DR. JUNCOS

¿ESTÁ PREPARADA SUDÁFRICA PARA RECIBIR EL EVENTO?

LA HISTORIA DE UN MÉDICO QUE DECIDIÓ VOLVER AL PAÍS

Comunidad de médicos clínicos AÑO 2, NÚMERO 3 MARZO DE 2010 EINIMP0178

CLÍNICOS VS. ESPECIALISTAS Existe admiración y trabajo en equipo. Pero también recelo y opiniones cruzadas. Conversamos con distintos médicos para que opinen sobre esta clásica disputa. ¿Pelea en puerta o convivencia armoniosa?

Dr. Jorge Falcón Director médico del grupo Swiss Medical

Dr. Enrique Baldesarri

Dr. Daniel Pascansky

Jefe de Departamento de Medicina Interna del Hospital de la Fundación Favaloro

Jefe de Neumonología del sanatorio Los Arcos

Dr. Felipe Jofré Jefe del Servicio de Ginecología del Hospital Rivadavia


/Sm Sumario

Nro. d e página

1

Xxxxxxxx xxxxxx

Xx Xxxxxxxx

Tema

4

Símbolo de la sección Nombre

Notas de interes

3

Mv Mirá vos

6

Clínicos versus especialistas

4

Nt

Nota de tapa

12

Cuando cada minuto es oro

2

16

Sudáfrica ante un desafio mundial

Mala praxis

1

En Cm Op

Entrevista

Clínicos en el mundo

22

Opinión

Una colección de libros

1

Pensamiento sobre el miedo

30

24

Analizan el caso de Dr. House

1

26

“ La medicina es como andar en bicicleta”

Tx Hs Ch

Textos

28

20

El caso de House

Charlas

32

Salamone

Rx Lg Lugares

Yoga

Bn

Bienestar

34

Webs

Dl

De lujo

Staff Ojo clínico es una publicación de Capital Intelectual S.A. Francisco Acuña de Figueroa 459 (C1180AAG) Ciudad de Buenos Aires Tel. 4866-1881 Fax. 4861-3172 Contenidos y diseño. Happy Together Contenidos / Asesor médico. Ricardo Coler. / Comercialización de publicidad. 4866-1881 / Impresión. Nexo Grafico S.A, Corrales 1659 (Capital Federal) / Registro de la propiedad intelectual Nº 297625. Todos los derechos reservados. Prohibida su reproducción total o parcial. Sugerencias y comentarios: revista@ojoclinico.net


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/Mv Mirá vos

iPad, aliado de los médicos

La historia de la profesión, en un museo Abrió sus puertas recientemente el Museo de Ciencias de la Salud de Bogotá, que ofrece un fascinante recorrido cronológico por la historia de la medicina en el actual territorio colombiano. La colección incluye desde antiguos dispositivos en desuso hasta objetos curiosos, como un equipo de suero antiofídico de viaje o los utensilios con los que se preparaba la vacuna BCG. Además, se recrean las instalaciones de hospitales centenarios y un espacio dedicado a la medicina primitiva.

Medicina 3.0 Con la revolución dospuntocero todavía fresca, quienes planifican la internet del futuro (inmediato) ya han acuñado un nuevo concepto: web 3.0. En ese marco, la medicina también está experimentando una evolución de paradigma: si en la web 1.0 el usuario se limitaba a consultar información, y en la 2.0 se convertía en generador activo de contenidos (por ejemplo, intercambiando experiencias en redes sociales), el paso siguiente sería que la propia red organice y clasifique mejor la información disponible con el fin de garantizar la fiabilidad y la calidad de los resultados arrojados ante una búsqueda. ¿Qué vendrá después? Sistemas de inteligencia artificial que ofrezcan recursos a la medida de los antecedentes y necesidades del paciente-internauta. A todo esto, claro, crece el debate sobre los riesgos del autodiagnóstico y la cibercondría.

Desde el iPhone hasta el iPod Touch, los últimos gadgets de Apple han ofrecido abundantes beneficios tecnológicos a los profesionales de la salud, tanto por sus funciones genéricas como por el desarrollo de aplicaciones médicas específicas. Y todo indica que el iPad, flamante joya de la compañía de la manzanita, no será la excepción a la tendencia: los especialistas pronostican que la original “computableta” está llamada a desempeñar un papel clave en el envío y el manejo de imágenes médicas y la atención domiciliaria. Cada vez son más los médicos empiezan a aprovechar los avances tecnológicos y se adaptan a los nuevos gadgets. Eso sí: en este terreno, Apple deberá competir con Philips y Panasonic, que ya habían lanzado meses antes sus Tablet PC diseñadas para uso médico.

Efecto Sandro Además de la tristeza y el dolor que causó en sus fanáticas y en buena parte de la sociedad, la muerte de Sandro ha generado un saludable “efecto secundario”: la toma de conciencia por parte de muchos fumadores, que ven en la agonía del Gitano (después de años de complicaciones derivadas de su adicción al tabaco) un potencial espejo donde no quisieran reflejarse. Así, sólo en el primer mes posterior a su fallecimiento subieron un 20 por ciento las consultas a la línea gratuita del Ministerio de Salud que ofrece contención y apoyo profesional a quienes desean dejar el cigarrillo. Además, se crearon en Facebook cinco grupos que instan a abandonar el nocivo hábito como una manera de homenajear al artista.


NOTA DE TAPA

CLÍNICOS VERSUS

Dr. Jorge Falcón Director médico del grupo Swiss Medical

Dr. Enrique Baldessari Jefe de Medicina Interna del Hospital Universitario de la Fundación Favaloro


ESPECIALISTAS Se respetan, trabajan en equipo y se derivan pacientes. Sin embargo, entre unos y otros existe un recelo especial. La visión de cuatro médicos sobre los distintos lados de la profesión. Por Martín de Ambrosio Fotos Pedro Otero

Dr. Daniel Pascansky

Dr. Felipe Jofré

Jefe de Neumonología del sanatorio Los Arcos

Jefe del Servicio de Ginecología del Hospital Rivadavia


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/Nt

Nota de tapa

A

mbos bandos cuentan con dichos en su arsenal. Para los especialistas, “el que mucho abarca, poco aprieta”. Según los clínicos, “no por mucho especializar se cura mejor a la gente”. Sin embargo, no son enemigos irreconciliables y si se nace en un grupo no es imposible salir de él. Como los jugadores de fútbol, pueden cambiar la camiseta sin problemas (aunque el hecho represente toda una decisión de vida y demande bastantes años de estudio). Eso sí: cuando están en uno de los grupos lo defienden con vehemencia. Por más que todos dicen que para curar a la gente se requiere el esfuerzo de muchos profesionales y colaborar es la clave, apenas se escarba un poco la superficie, se nota la tensión que diferencia a los médicos clínicos de los especialistas. Estos últimos sienten que recién se recurre a ellos cuando las papas queman, y los primeros reprochan a los especialistas que se ocupen de un pequeño conjunto de síntomas del paciente, desentendiéndose de su estado general, de sus relaciones familiares, de sus sentimientos. Es cierto que ser generalista en un mundo en que el conocimiento se multiplica literalmente año a año es virtualmente imposible (desde Aristóteles para aquí nadie lo ha logrado). Por otra parte, especializarse y quedar encandilados por un detalle sin tener en cuenta la totalidad del ser humano nos hace ciegos ante la evidencia general. El doctor Enrique Baldessari, jefe de Departamento de Medicina Interna del Hospital Universitario de la Fundación Favaloro, traza el derrotero

Enrique Baldessari Jefe de Medicina Interna del Hospital Universitario de la Fundación Favaloro.

“Durante muchos años se privilegió a los especialistas por sobre los clínicos. Sin embargo, en los últimos años resurgió el clínico como conductor de la atención clínica del paciente.”

de la cuestión “clínicos versus especialistas” y advierte un cambio de época. “Durante muchos años se privilegió a los especialistas por sobre los clínicos. El concepto de médico de cabecera se fue perdiendo y las prácticas se hicieron más individualistas, basadas en especialistas. Sin embargo, en los últimos años resurgió el clínico como conductor de la atención clínica del paciente”. Enhorabuena: el hecho de privilegiar la visita al especialista era peligroso. Un gastroenterólogo –por ejemplo– puede limitarse a tratar un síndrome ácido sensitivo sin tener en cuenta que el paciente tiene otro problema, uno que no se origina en su aparato digestivo y que sólo se expresa a través de él. En una situación como esta, ver a un clínico puede ser la diferencia entre la vida y la muerte. El doctor Felipe Jofré, jefe del Servicio de Ginecología del Hospital Rivadavia, es especialista en endometriosis. Consultado por Ojo Clínico, explica: “La que yo trato es una enfermedad que afecta a otros órganos por fuera del aparato reproductor. Si la paciente va a un clínico o a otro especialista, como por ejemplo un urólogo, posiblemente no la tenga en cuenta porque el síntoma afecta a otras funcionalidades del cuerpo. Por eso, muchas endometriosis son tratadas como infecciones, algo que no sucedería jamás con un especialista”. Por otro lado, el doctor Baldessari agrega: “Hay un montón de situaciones que puede resolver el clínico, pero tiene que poder reconocer sus límites y saber derivar cuando sea preciso. A la vez, nunca debe convertirse en un mero derivador”, aclara por si hace falta y agrega: “Más allá de las dife-


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Felipe Jofré

Jefe de Servicio de Ginecología del Hospital Rivadavia.

“La que yo trato es una enfermedad que afecta a otros órganos por fuera del aparato reproductor. Si la paciente va a un clínico posiblemente no la tenga en cuenta.”

rencias y con la avasallante cantidad de información científica disponible, es imprescindible trabajar en forma multidisciplinaria”. Algo que irrita especialmente al profesional de la Fundación Favaloro es que exista la creencia popular de que ser clínico significa carecer de especialidad. “Los clínicos somos especialistas en medicina interna, en clínica. Yo llevo veinte años en esto. No es que no hice nada en todo este tiempo. Lo reivindicamos porque hemos estudiado.”. También sabe que los especialistas gozan de más prestigio social y dinero, que pueden hacer uso de las nuevas tecnologías (algo que, en general, al clínico le está vedado). En su tarea cotidiana en la Fundación se ve el trabajo de colaboración entre muchos y también las diferencias entre ellos. Reconoce que algunos especialistas a veces desmerecen a los clínicos: “Parecen creer que los clínicos no están capacitados para algunas cosas”, insinúa. En síntesis, la sensación general es que el manejo básico lo debe tener el clínico; salvo en algunos momentos muy particulares, el especialista no es imprescindible. O algo así. O no siempre. El doctor Jofré, después de asegurar que “ser un todólogo es imposible”, introduce un problema particular del sistema argentino de salud respecto del trabajo interdisciplinario. “Cuesta llevarlo a cabo por las coberturas. Quizás uno trabaja bien con un colega, se entiende casi sin mirarse, pero el paciente no puede acceder a ese equipo porque los

dos profesionales no pertenecen a la misma cobertura. Ahí se abre un problema”, señala. En ese sentido también se expresa el doctor Jorge

Algo que irrita especialmente es la creencia popular de que ser clínico significa carecer de especialidad. Falcón, director médico del grupo Swiss Medical y médico clínico él mismo. Su opinión es tajante: “En la Argentina, el médico trabaja proletarizado. Un profesional superespecializado cobra lo mismo que un clínico. Entonces, para sobrevivir, el especialista debe ver casos que pueden resultarle simples, pero que son justamente los que le permiten hacer número y ganar decentemente. Esto ha deformado la práctica de la medicina. Si soy un neumonólogo de prestigio y me pasan sólo los casos extremos, recibiré pocos pacientes, los más complicados, que me van a llevar más tiempo, y voy a cobrar lo mismo que cobran los no especializados. La ecuación sería: más especialización, iguales honorarios, menos pacientes. Como están dadas las barajas, los especialistas deben captar


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Jorge Falcón

Director Médico del Grupo Swiss Medical.

“Un profesional súper especializado cobra lo mismo que un clínico. Entonces, para sobrevivir, el especialista debe ver casos que pueden resultarle simples, pero que son justamente los que le permiten hacer número y ganar decentemente.” todo tipo de pacientes”. Da un ejemplo más: “El traumatólogo debe tratar también las lumbalgias, una patología en la que es difícil satisfacer al paciente, que es insidiosa pero que es de alta frecuencia de consulta”. Según el doctor Falcón, la financiación de la salud se ha desviado a la tecnología y a los medicamentos en detrimento de los honorarios. Esa es la principal diferencia entre clínicos y especialistas. “Es raro que un paciente valore el tiempo que le dedica un clínico, o un especialista con capacitación de contención, y que eso se pague. Si uno atiende una hora en un consultorio gana lo mismo que el que lo hace en cinco minutos y le pide un chequeo al paciente. Pero el que en realidad lo termina pagando es el paciente, ya sea que pertenezca a una prepaga o a una obra social. Muchas veces termina buscando un médico con tiempo, alguien a quien recurrir o llamar por celular, incluso por fuera de lo que ya pagó. Esta deformación es el principal problema, no la oposición entre clínicos y especialistas. Nadie está dispuesto a pagar lo más valioso, que es entender a los pacientes”. Y la barrabasada le parece tan grande que la juzga con una metáfora: “Es como pedirle a un arquitecto que haga una casa sin plano… algo que sin duda puede resultar más barato”. Pero, ¿cómo hacen los clínicos para atender veinte pacientes en una hora? “Simple –dice Falcón–: piden análisis generales y que pase el que sigue. Así se eleva el costo general de todo el sistema sanitario”. Por su parte, Jofré explica que “por suerte” no trabaja con coberturas médicas “que te obligan a tratar a la gente en diez minutos. La endome-

triosis tiene alta morbilidad, las consultas duran como mínimo cuarenta minutos o una hora. Hay que hablar, involucrarse, hacer muchas cosas por la paciente”. Algo que, paradójicamente, se puede hacer en el hospital público. “El sistema médico casi no deja que exista la interdisciplinariedad, que sin dudas es el futuro en los tratamientos. Sólo es posible en los hospitales públicos, donde podemos trabajar con terapistas del dolor, psicólogas y otros colegas especialistas con los que estamos

Apenas se escarba un poco la superficie, se nota la tensión que diferencia a unos de otros. casi codo a codo; nadie te bloquea ni te audita, se maneja a libre demanda”. Por su experiencia, tampoco está seguro de que sea exacta la división entre los especialistas que se abocan a enfermedades y los clínicos que se dedican a los enfermos. “No podría dividirlo así, ‘pacientes versus enfermedad’. Eso no es muy preciso, por lo menos en la teoría. La experiencia vale mucho en la consulta, transmite información, conocimientos y vivencias que tendrá el paciente”. El doctor Daniel Pascansky, jefe de Neumonología del sanatorio Los Arcos, opina que “el especialista es más frío, más técnico”, lo cual le permite


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Nota de tapa

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Daniel Pascansky

Jefe de Neumonología del Sanatorio Los Arcos

“Yo conozco las dos caras, lo que me da la posibilidad de cierta integración y también la facilidad de sentirme con más soltura ante un paciente. No ves sólo la pura especialidad. Creo que todos deberían tener una formación clínica inicial.” tomar buenas resoluciones en momentos de crisis. “La posibilidad de trabajar sobre ciertas patologías da un margen para que estos médicos sean más fríos y contundentes en la toma de decisiones, ya sea para bien o para mal. Da más soltura y posibilidad de decisión sobre qué se debe hacer”. Claro que en la práctica las cosas pueden darse de un modo distinto, y él lo sabe. “En general, el especialista interviene en dos ocasiones distintas. Una, cuando el clínico, al no poder manejar la situación

La idea de trabajar en equipo para obtener mejores resultados es transversal a todos los profesionales. de un paciente internado, llama a un consultor y de esa manera abre la puerta al aporte del conocimiento necesario. Y otra, cuando el paciente es el que elige al especialista ante dudas o discrepancias, y busca que se le dé un cierre a la situación”. En realidad, Pascansky es un doble agente. Primero se especializó en clínica médica y luego hizo un posgrado en neumonología (también es docente de esta especialidad en la UBA), de modo que la metáfora de ambos lados del mostrador le calza perfecto y hasta reconoce que antes de ser especialista cometía como clínico muchos errores. “Yo

conozco las dos caras, lo que me da la posibilidad de cierta integración y también la facilidad de sentirme con más soltura ante un paciente. No ves sólo la pura especialidad. Creo que todos deberían tener una formación clínica inicial”. “En la neumonología hay mucha ligazón con la clínica. Pongo un ejemplo: si uno tiene patologías digestivas con impacto en el aparto respiratorio, la posibilidad de establecer la relación está dada por una buena formación clínica. Eso permite ver ambas caras de la cuestión y entender mucho más”. En definitiva, ver al ser humano de un modo integral, no como una colección de órganos. “Uno no mide al paciente por un pulmón, por un corazón. La persona es un enfermo, que puede estar mal del pulmón pero que puede tener repercusión en otros lugares, incluso a nivel personal y psicológico”. Para finalizar, Falcón señala una última distorsión que puede diferenciar clínicos de especialistas. “Mientras el clínico ve todas las patologías en su frecuencia real, el especialista ve sólo las que son graves o complicadas, las que han trascendido al clínico y han llegado a él. Si uno consulta a cien clínicos, posiblemente dirán que la úlcera duodenal no es grave. Ese mismo número de especialistas dirán que sí, que es grave, porque sólo ven las que llegaron a ellos después de pasar por el tratamiento habitual”. Una y otra vez, el problema del conocimiento global versus el conocimiento sesgado por la propia experiencia. La manta corta que si cubre la cara destapa los pies. Quizá la solución sea múltiples mantas que vayan cubriendo el cuerpo por sectores. Pero ¿quién las paga?


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/En DANIEL MAFFEI, JORGE CHAPMAN Y LOS DESAFÍOS DE LA EMERGENTOLOGÍA

Cuando cada minuto es oro El tiempo es un recurso vital para los médicos abocados a la respuesta ante emergencias. Dos experimentados referentes en la materia revelan la trastienda de una tarea que demanda rapidez, precisión, sangre fría, reflejos y coordinación.

Daniel Maffei

Coordinador médico de Urgencias y Emergencias de Medicus

E

l Interzonal de Agudos Dr. Güemes, en Haedo, fue para Daniel María Maffei la mejor escuela de emergentología en la que podría haberse formado. Es que, por su ubicación geográfica –en una “zona caliente” del conurbano, con muchos pacientes que ingresan con traumas y heridas–, el hospital donde completó su residencia le proporcionó un entrenamiento acelerado en la disciplina que marcaría su camino profesional. Hoy, a los 42 años y con una vasta experiencia a cuestas, Maffei es coordinador médico de Urgencias y Emergencias de Medicus. Para Jorge Neil Chapman (45), especialista en cardiología clínica, el hábitat natural de ejercicio de la medicina no son los hospitales sino los domicilios particulares, los espacios públicos, la calle. Es que Chapman lleva casi dos décadas trabajando en Ecco, empresa pionera en servicios prehospitalarios, oriunda de Rosario y con presencia en varias ciudades del país (como parte de la red de Swiss Medical Group), de la que Chapman es actualmente director médico operativo.

“Recibimos entre 600 y 2000 llamadas diarias, de las cuales unas 100 corresponden a riesgo de vida” Ellos son dos de los referentes más autorizados para hablar de un tema complejo y fascinante: la atención de emergencias, una tarea marcada por el vértigo y la adrenalina, que demanda precisión, reflejos, versatilidad y un conjunto de habilidades logísticas y de coordinación tan imprescindibles como la pericia médica misma. ¿Qué desafíos particulares afrontan al manejar un centro de emergencias? Champan: Entre emergencias, urgencias y visitas domiciliarias, atendemos 250.000 consultas anuales.


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“La logística es clave: cada vez que se recibe un llamado, se pone en movimiento un engranaje complejo en el que se articulan múltiples variables.” Semejante volumen exige que contemos con recursos altamente capacitados y equipamiento tecnológico de primera línea. La logística es una dimensión clave: cada vez que se recibe un llamado, se pone en movimiento un engranaje complejo en el que se articulan de la manera más armónica posible múltiples variables. Y no hay que olvidar la importancia que en estas cuestiones revisten la adecuada contención emocional y el apoyo en el plano humano. Maffei: Los recursos son siempre limitados; por eso, una de las claves de la atención de emergencias es administrarlos de la manera más eficiente: enviar a cada domicilio el recurso adecuado y derivar a cada paciente al centro que corresponda. La correcta categorización de las llamadas entrantes al call center constituye el primer y decisivo paso con miras a brindar una respuesta efectiva y rápida. Otro factor básico radica en la aceitada articulación entre los responsables de la atención prehospitalaria y quienes esperarán al paciente para recibirlo en el establecimiento al que resulte derivado. ¿Qué diferencia a una emergencia de una urgencia? Maffei: Las primeras acarrean un riesgo inmediato de vida y obligan a actuar en forma precoz: el tiempo óptimo de llegada se estima en un máximo de 15 minutos. Una urgencia, por ejemplo, puede ser una fractura que no amenace a corto plazo la supervivencia del paciente. Nosotros recibimos entre 600 y 2000 llamadas diarias, según la época del año, de las cuales unas 100 corresponden a riesgo de vida; la cantidad de emergencias no presenta una estacionalidad, se mantiene relativamente constante mes a mes.

Entrevistas

Jorge Chapman

Director médico operativo de Ecco

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/En

Atributos

Para Chapman, un emergentólogo necesita un alto grado de capacitación, una elevada vocación de servicio, un gran respeto por la vida y un componente actitudinal para actuar ante situaciones difíciles.

Chapman: Cuando se recibe vía telefónica un pedido, un software codifica de inmediato si se trata de una emergencia, una urgencia o una consulta simple. Cada una implica un tipo de atención específica y un tiempo de respuesta distinto. En ese marco, el rol de los operadores telefónicos es vital: de las preguntas que formulen y la contención que brinden dependerá en gran medida el desenlace. Ellos son el primer eslabón de la emergencia y, además de despachar la ambulancia con los datos exactos, deben brindar las indicaciones de prearribo justas. ¿Cuáles son las causas más comunes que motivan una emergencia? Maffei: Dolores de pecho y otros posibles indicadores de infartos, obstrucción severa de las vías respiratorias, traumas graves o politraumatismos. También, en menor magnitud, los brotes o cuadros agresivos por patologías psiquiátricas, y las intoxicaciones por ingesta excesiva de medicamentos, alcohol o drogas. Chapman: La mayor proporción corresponde a episodios cardio y cerebrovasculares, accidentes en vía pública y accidentes domésticos de diversa índole. ¿Qué atributos o virtudes distinguen a un buen médico en esta rama? Chapman: Un alto grado de capacitación, una elevada vocación de servicio, un gran respeto por la vida y un componente actitudinal para actuar ante situaciones difíciles. El rasgo distintivo de esta rama respecto de la medicina tradicional es que se desarrolla en un ámbito que no es el del sanatorio o el hospital, lo cual complejiza cualquier escenario. Maffei: El médico debe desplegar un conjunto de habilidades que exceden el ámbito de la técnica médica. El concepto social es fundamental: saber relacionarse

“Esta rama de la medicina ha tenido un notable desarrollo en los últimos años, aunque paradójicamente no forma parte de la currícula.” con el paciente y con sus familiares, estar entrenado para manejar situaciones límite (a veces, en escenarios o contextos sociales hostiles), brindar contención y al mismo tiempo tomar decisiones acertadas en pocos segundos, sin margen de error. ¿Cómo evalúan la formación de los emergentólogos? Maffei: En los últimos tiempos hubo avances en la instrucción de especialistas en esta materia, a través de residencias de primer y segundo nivel e instancias de entrenamiento en atención prehospitalaria. Yo vengo dictando desde hace años cursos de emergentología y manejo inicial del traumatizado. Sin embargo, en la mayoría de las universidades no se incluye aún una asignatura específica. Se ve la emergentología en cada patología, pero no en forma integral. Chapman: La verdad es que esta rama de la medicina ha tenido un notable desarrollo en los últimos años, aunque paradójicamente no forma parte de la currícula de las carreras de grado, ni goza de reconocimiento como especialidad médica en la mayoría de las provincias. ¿Cómo está preparado el sistema de salud de nuestro país en materia de respuesta ante emergencias médicas a gran escala?


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“En Israel, por ejemplo, todos los adolescentes aprenden RCP en el colegio; en la India, a los taxistas se los capacita en primeros auxilios.” Chapman: La responsabilidad primaria en situaciones de catástrofe le compete esencialmente al Estado, aunque es muy importante el vínculo y la colaboración entre las instituciones de salud públicas y privadas para articular una mejor respuesta. Esto se logra por medio de reuniones periódicas, simulacros y otras actividades. Claro que, desafortunadamente, el nivel de respuesta y los aspectos a corregir recién se pueden detectar en forma fehaciente luego de que suceden los acontecimientos. Si nos guiamos por casos como Cromañón, cuando la respuesta distó de ser la apropiada, hay que admitir que aún es largo el camino por recorrer. Y el ciudadano común, ¿sabe cómo actuar ante una emergencia? Maffei: De a poco, se va tomando conciencia de la necesidad de inculcar en la comunidad conocimientos básicos sobre resucitación cardiopulmonar, y de que establecimientos donde se realizan eventos masivos o actividades deportivas dispongan de desfibriladores semiautomáticos, como ocurre en varios países. En Israel, por ejemplo, todos los adolescentes aprenden RCP en el colegio; en la India, a los taxistas se los capacita en primeros auxilios.

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¿Les tocó intervenir en situaciones de tragedias masivas? ¿Qué retos adicionales presentan? Chapman: Con mi equipo hemos intervenido en numerosas situaciones de víctimas múltiples. En tales circunstancias, tanto médicos como paramédicos deben desplegar habilidades y destrezas extraordinarias, ejecutar maniobras y gestos que muchas veces salvan vidas y –claro– actuar con la mayor celeridad posible. Maffei: Estuve en la tragedia de LAPA. Aquella experiencia me demostró que se requiere de un rigor y un profesionalismo extremos para detectar en segundos el estado de cada paciente y aplicar el tratamiento adecuado, priorizando a quienes se encuentran más graves. ¿Qué avances tecnológicos recientes han impactado con más fuerza en la especialidad? Maffei: Hoy, la carga y el despacho de los datos desde el centro telefónico a las bases donde se ubican las ambulancias se efectúa de manera automática y codificada, lo que permite ganar en velocidad y precisión. Las nuevas herramientas de telecomunicación están revolucionando nuestra labor. Chapman: Cada vez más, los datos tienden a informatizarse, desde los antecedentes del paciente hasta la ubicación de los distintos móviles, cuya posición exacta podemos conocer mediante rastreo satelital por GPS para enviar el más próximo al lugar de cada hecho. Estos avances, coinciden ambos, redundan en una mayor eficiencia y ayudan a ahorrar ese recurso que vale una fortuna cuando de emergencias se trata: el tiempo, tesoro divino y escaso.

Conciencia

Maffei asegura que de a poco se va tomando conciencia de la necesidad de inculcar en la comunidad conocimientos básicos sobre resucitación cardiopulmonar.


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Por Ariel Duer

Clínicos en el mundo

EN TERAPIA INTENSIVA

Se calcula que faltan unos 4.000 médicos para cumplir con las necesidades básicas.

PERFIL MÉDICO Y SANITARIO DEL PAÍS

SUDÁFRICA, ANTE UN DESAFÍO MUNDIAL Mientras espera a los 500.000 turistas que presenciarán la cita máxima del fútbol, Sudáfrica –país donde muchos habitantes siguen acudiendo a un curandero antes que a un clínico– intenta revertir graves problemas sanitarios, como las epidemias de sida y tuberculosis, la escasez de médicos y la elevada mortalidad infantil.

L

a mayor economía del continente africano. El país con más infectados de VIH en el mundo. Un lugar donde la esperanza de vida es de 50 años para los hombres y de 53 para las mujeres. Un país con tres capitales (Pretoria, Bloemfontein y Ciudad del Cabo), once idiomas oficiales y 49 millones de habitantes, de los cuales un 25 por ciento vive con menos de 1,25 dólares por día. Todo esto es Sudáfrica hoy. Y mucho más: es también el país que será sede de un Mundial de fútbol que, por primera vez en la historia, se jugará en el continente negro.

Sudáfrica se está preparando contrarreloj para la gran fiesta del deporte. Más de 500.000 personas viajarán allí entre el 11 de junio y el 11 de julio, y muchos otros millones de ojos estarán puestos en el país de Mandela, los Springboks y el apartheid. Entre los aspectos clave en la organización de la Copa del Mundo está la cuestión sanitaria. ¿Cómo se prepara un país que, según la organización Médicos Sin Fronteras, tiene sólo 69 médicos cada 100.000 habitantes? Desde la embajada de Sudáfrica en la Argentina, responden que están en condiciones de


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garantizar una atención médica similar a la de Alemania 2006 para todos los visitantes y que durante la Copa de Confederaciones –que se jugó en 2009 en Sudáfrica y funcionó como antesala del mundial– la FIFA los calificó con un 7 sobre 10 en este aspecto. “Estamos preparados para ofrecer el mejor servicio posible. Todos los visitantes tendrán garantizada una atención primaria, pero deberán pagar por estudios o medicinas posteriores si la situación lo requiere. También deberán llegar al país con seguro médico y vacunas al día”, dice Mziwanele Langa, Primer Secretario de la embajada. Y agrega que los visitantes se sorprenderán con el nivel de la infraestructura sudafricana. “Tendremos centros sanitarios y equipamiento tanto en los diez estadios donde se disputarán partidos como también en parques, plazas y otros centros de reunión de fanáticos”. Uno de los pilares del sistema sanitario será el Centro de Operaciones de Salud Nacional. Con base en Johannesburgo y oficinas satélites en todas las provincias, mantendrá conectados los servicios de emergencia y las organizaciones no gubernamentales, y proveerá de información en tiempo real sobre el estatus de pacientes, incidentes y disponibilidad de recursos y camas en los hospitales. Se sabe: la organización de un evento deportivo como éste debe tener en cuenta la eventual ocurrencia de cualquier tipo de fatalidad, desde un atentado o una estampida hasta una epidemia de gripe. Además de los riesgos de que se desencadene una epidemia de gripe –el Mundial se juega en invierno y en la zona sur y las zonas altas de Sudáfrica la temperatura mínima ronda los 8 ºC–, una de las grandes preocupaciones es que el evento dispare el contagio de VIH. Unos seis millones de sudafricanos están infectados con el virus y, según la ONG Better Health for Africa, mil personas mueren diariamente por causas asociadas al VIH. En ciertos grupos poblacionales –como las mujeres jóvenes o las prostitutas–, la incidencia es aún mayor. Tanto que se calcula que una de cada dos trabajadoras sexuales está infectada. Si bien el gobierno aseguró que habrá suficiente provisión de preservativos gratuitos durante esos días, algunas organizaciones pidieron que se despenalice la prostitución durante el Mundial para poder fortalecer las campañas de prevención. . CLÍNICOS Y CURANDEROS Una de las mayores inconvenientes de Sudáfrica para combatir epidemias como la del sida, la tuberculosis y la hepatitis B es la falta de médicos. Se calcula que faltan unos 4000 profesionales, sobre todo en las áreas rurales, donde la proporción llega a ser alarmante: hay tres médicos cada cien mil habitantes. De los médicos que hay, el 75 por ciento se desempeña en el sector privado, en clínicas y hospitales de avanzada, como el Groote Schuur, dotadas con equipos de última generación. Como suele pasar en los países del tercer mundo, el sistema de salud en Sudáfrica consiste en un gran sector público (saturado y falto

Clínicos en el mundo

Ser clínico en Sudáfrica es una profesión de estatus y se requiere de mucho esfuerzo y dinero obtener el título. Para aplicar a la universidad hay que tener excelentes calificaciones durante el secundario. de recursos), que atiende al 80 por ciento de la población, y un moderno y eficiente sector privado que atiende al 20 por ciento restante. Ser médico clínico en Sudáfrica es una profesión de estatus y requiere de mucho esfuerzo y dinero obtener el título. Sólo pueden aplicar para la universidad de Medicina aquellos que tienen excelentes calificaciones durante el secundario. Luego deben estudiar seis años (a razón de 5000 dólares por año, sólo en concepto de cuota), cumplir un año de residencia (los jóvenes médicos llegan a trabajar hasta 100 horas por semana durante este período) y servir tres años en hospitales públicos antes de elegir una especialización. Una vez finalizado este ciclo, muchos médicos comienzan a trabajar en el sector privado, donde los salarios son relativamente buenos (un profesional con 20 años de experiencia o más puede ganar unos 100.000 dólares al año) o emigran, en general a Estados Unidos o Inglaterra. El paso obligatorio por el sector público es particularmente difícil para los médicos. “Son muchas horas y hay mucha burocracia, abuso y violencia. En 2009, los residentes iniciaron una huelga en 26 hospitales para demandar mejores salarios y condiciones”, cuenta Gavin Montgomery, periodista y escritor sudafricano. Y agrega que el problema de la emigración de médicos es tan serio que el gobierno sudafricano está considerando acortar los años de estudio para que los títulos no sean reconocidos internacionalmente: “Es decir, devaluar la calificación para terminar con la fuga de cerebros”. Los clínicos en Sudáfrica también deben compartir autoridad con la figura del curandero, brujo o sangoma, que está muy arraigada en la sociedad (ver recuadro). Según un informe de la OMS, ocho de cada diez sudafricanos acude primero a un curandero y luego a un médico. Los curanderos incluso tienen sus propios sindicatos y organizaciones, y superan ampliamente en número a los médicos: hay 200.000 contra 27.000 profesionales alópatas. SISTEMA PÚBLICO Y PRIVADO Sabrina Cortabarría Fick se subió a un avión en Ezeiza con destino a Sudáfrica el 19 de diciembre de 2001. Allá se casó, tuvo un hijo y se desarrolló profesionalmente. Hoy vive en Suncity, un comple-

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/Cm Clínicos en el mundo

ATENCIÓN

“Todos los visitantes tendrán garantizada una atención primaria”, aseguran desde la embajada de Sudáfrica.

jo hotelero a dos horas de Pretoria, donde también trabaja. En estos nueve años fue usuaria tanto del sistema público como del privado. “Es bastante parecido a la Argentina. Los hospitales no dan abasto, hay que ir a las 7 de la mañana para conseguir un turno, faltan médicos. Por ejemplo, cuando tuve mi hijo me atendieron sólo las parteras y enfermeras. El médico aparece únicamente en casos de urgencias. El sistema privado, en tanto, es caro. Pago el equivalente a unos 1800 pesos (900 los aporta mi empleador) para tener cobertura familiar. Pero es una cobertura muy limitada. Quizá vas al dentista y en una visita se te va la mitad de los fondos asignados para el año”, cuenta. Y grafica el dato de otro modo: una sesión con el odontólogo puede insumir un cuarto del presupuesto en vestimenta de todo el año. Katherine Lay, coordinadora de los programas en Sudáfrica de la ONG Oxfam (con presencia en más cien países) coincide en la visión sobre la salud en la nación arcoíris: “Como reconoció el nuevo ministro de Salud, el sistema sanitario público está en crisis. El nuevo plan que presentó intenta revertir problemas sistemáticos, como la falta de clínicas –particularmente en las áreas rurales y periféricas–, la débil formación de los trabajadores de la salud, la fuga de cerebros que hizo que médicos especializados se fueran del país en busca de mejores salarios (en la actualidad, unos 3000 médicos sudafricanos trabajan en Estados Unidos y unos 2000 en Inglaterra), la discriminación hacia pobres, mujeres, refugiados y personas con VIH en los hospitales, la falta de drogas –incluidos los retrovirales– y la corrupción y mala administración en los hospitales”. Lay agrega que el país tiene niveles muy altos de mortalidad materna e infantil, principalmente por la carencia de un programa efectivo para evitar la trasmisión del VIH de madre a hijo. “Sin embargo –se esperanza–, el Día Mundial del Sida, el nuevo Ministro de Salud anunció nuevas iniciativas para prevenir el contagio y un plan para brindar un seguro de salud universal para todos los sudafricanos”.

Falta muy poco para la Copa del Mundo. La competencia genera alegría y emoción en millones de fanáticos del fútbol. Quienes viajen a Sudáfrica tendrán atención sanitaria garantizada, como aseguran los funcionarios sudafricanos. Pero todavía queda mucho por hacer por los millones que se quedarán allí después de que las luces de los estadios se apaguen y suene el pitazo final.

Ajo, aceite y limón “Manto” Edmie Tshabalala-Msimang es una ex ministra de Salud sudafricana que pasará a la historia por haber sugerido paliar la epidemia del sida en ese país con una receta a base de “ajo, aceite de oliva y limón” en lugar de las medicinas retrovirales. El consejo le costó la crítica internacional y el apodo de Doctor Beetroot (o Doctora Remolacha, en español). Pero la de la funcionaria no era una opinión aislada. Mucha gente piensa aún hoy que los curanderos –conocidos como sangomas– son los más aptos para tratar la enfermedad y que sus hierbas pueden ser igual de efectivas que los medicamentos. Algunas ONG y fundaciones, como Amref, están llevando adelante un fuerte trabajo para desterrar esta creencia y hacer convivir pacíficamente la medicina tradicional con los sistemas más modernos de salud. Lo que se busca, entre otras cosas, es que los sangomas ejerzan su influencia y autoridad para recomendar el uso del preservativo, remitir a los pacientes a las clínicas para que se hagan la prueba del VIH o animarlos a no abandonar el tratamiento antirretroviral. Los sangomas, que antes consideraban la enfermedad como un castigo de los espíritus, son adorados por la gente, que los consulta también como guías espirituales y consejeros.


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por Gerardo Judkovsky, abogado especialista en Derecho Médico

Opinión

CONSEJOS PRÁCTICOS

Mala praxis: cómo prevenir un juicio

Las múltiples causas que explican el aumento de los reclamos a médicos. Qué hacer para ponerse a resguardo de demandas oportunistas.

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a mayor profusión de juicios por mala praxis registrada en las últimas dos décadas en nuestro medio constituye un fenómeno multicausal, que obedece a un conjunto de factores concretos. Entre ellos, el pensamiento generalizado de que los médicos son infalibles, sumado al creciente deterioro en la relación con los pacientes. Antes existía una suerte de “paternalismo médico”, un vínculo asimétrico que ubicaba al profesional en el papel de experto incuestionable. En ese marco, cualquier eventual desenlace negativo solía

Cabe señalar que los reclamos, en la actualidad, suelen incluir tanto el daño emergente –el efectivamente sufrido a nivel físico– como el moral o psicológico y el lucro cesante. atribuirse a la fatalidad o al destino. Hoy, aquel paternalismo se ha extinguido. Por lo tanto, se impone más que nunca la obligación del médico de informar y advertir al paciente, proporcionándole todas las explicaciones posibles a fin de que conozca perfectamente su patología y el tratamiento que se le aplica. Otra de las causas del incremento en los juicios surge de la evolución tecnológica. Si el médico no está debidamente capacitado y entrenado, puede provocar accidentes por negligencia, imprudencia o impericia en el uso de la aparatología moderna. La masificación y despersonalización del ejercicio

de la profesión también influye: muchos médicos se ven obligados, para subsistir dignamente, a atender una cantidad excesiva de pacientes por día, en consultas express que a veces no duran más de diez minutos, lo cual atenta contra una atención óptima. La insuficiencia de recursos y la mala infraestructura en centros asistenciales públicos por escasez presupuestaria configuran un elemento adicional que redunda en una mayor litigiosidad. A ello se añaden un par de cuestiones en las que vale la pena detenerse: la creciente conciencia del damnificado de que todo daño injusto es resarcible (y de que ese resarcimiento debe efectuarse por medio de una reparación pecuniaria), y una tendencia mundial a la reparación de daños y a que la Justicia, ante la duda, falle a favor del damnificado. Cabe señalar que los reclamos, en la actualidad, suelen incluir tanto el daño emergente –el efectivamente sufrido a nivel físico– como el moral o psicológico y el lucro cesante. Todo esto se potencia, claro, con la falta de conocimiento y de ética de abogados que alientan a los pacientes a confundir complicaciones con mala praxis –bajo la filosofía que bien expresa el


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Opinión

vértigo cotidiano, no estudia exhaustivamente al enfermo y no repara en ciertos efectos adversos o contraindicaciones. La clave para evitar estos episodios pasa, en definitiva, por ser prudentes, criteriosos, razonables y cuidadosos. Cuando se habla de responsabilidad médica, la consigna no es provocar alarma (lo cual llevaría al profesional a ejercer la medicina “a la defensiva”, algo a todas luces contraproducente), sino enfatizar la importancia de la prevención. El médico tiene que confeccionar en forma ordenada, prolija, clara y legible la historia clínica. Y tomar conciencia de la importancia que revisten este y otros documentos, tales como refrán “A río revuelto, ganancia de pescadores”– y fomentan la industria del juicio. Una industria que se alimenta del llamado “corretaje”: policías, funerarias, camilleros y otros actores que proporcionan datos a estos abogados inescrupulosos. EL ROL DE LOS CLÍNICOS Las estadísticas demuestran que prospera entre el 16% y el 22% de los juicios que llegan a sentencia firme, y que alrededor del 10% de los médicos en la Argentina ha sido objeto de un reclamo judicial por mala praxis. De todos modos, la siniestralidad es baja en las especialidades clínicas (que ocupan el sexto lugar en el ranking de las más demandadas) en comparación con, por ejemplo, las prácticas quirúrgicas, más expuestas a este tipo de situaciones. En los hechos, ¿qué se puede considerar mala praxis derivada de la clínica médica? Lo más habitual suele ser el error de diagnóstico, consecuencia de una revisión quizás no lo suficientemente profunda y de la no prescripción de los exámenes complementarios más adecuados a la patología. Muchas veces hay error al prescribir medicamentos, en casos en los que el clínico, sumido en el

La clave para evitar estos episodios pasa, en definitiva, por ser prudentes, criteriosos, razonables y cuidadosos los protocolos quirúrgicos, los partes de anestesia, las hojas de evaluación de enfermería y los consentimientos informados. Quisiera, a modo de cierre, reproducir un fragmento de un histórico fallo de la Cámara Civil y Comercial de la provincia de Córdoba, que sentó jurisprudencia y expresa el necesario equilibrio que el tema en cuestión exige: “Tratándose de responsabilidad médica, cada caso debe ser resuelto con un alto criterio de equidad; sin excesiva liberalidad, para no consagrar prácticamente la impunidad –con el consiguiente peligro para el enfermo–, y sin excesiva severidad que lleve a tornar imposible el ejercicio de la medicina”.

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¿POR QUÉ SER MÉDICO HOY?

Recuperar el humanismo Este libro de editorial Del Zorzal reúne distintos ensayos sobre nuestra profesión. Aquí reproducimos un extracto de un capítulo escrito por el Doctor Carlos Gherardi.

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uando se me convocó a escribir un breve ensayo sobre por qué ser médico hoy, una rápida y breve respuesta interior fue: por error. Inmediatamente fui consciente de que la lealtad de no ocultar la intuitiva respuesta estaba unida a mi obligación personal de dar cuenta de ella en el marco de un pormenorizado análisis sobre la inserción de la profesión médica en la sociedad contemporánea. Mi compromiso inmediato será indagar entonces si este impulso reactivo no expresó, sin embargo, una profunda e íntima convicción personal en este tiempo. La pregunta que plantea este libro colectivo implica sólo genéricamente los aspectos relativos a la esencia de la profesión y en cambio acentúa los interrogantes en el por qué y en el hoy. Así la búsqueda del por qué tiene que ver naturalmente con el hoy en el aquí y ahora. (...) QUÉ PUEDE HACER UN MÉDICO HOY Hoy el médico tiene varias modalidades de inserción laboral para la que se demanda su condición profesional. Ellas comprenden el ejercicio de la actividad asistencial, que implica la atención de pacientes en una consulta o a través de la realización de una práctica especializada; la inserción en los aspectos administrativos del sistema de salud, que puede significar la elaboración de planes para la comunidad u ocuparse del procesamiento y auditoría de los instrumentos escritos del quehacer médico, y finalmente la plena dedicación a la investigación básica o clínica. Estos tres tipos de actividad médica pueden combinarse con diferentes tiempos de dedicación en una sola persona según la necesidad frecuentemente económica de cada profesional o, más raramente, por un imperativo surgido de su conveniencia en virtud de la etapa formativa o de la especialidad elegida. Pero cualquiera sea la dedicación elegida o su combinación, todas ellas en algún momento tienen la impronta de una relación directa o indirecta con el paciente, que más lejos o más cerca, con mayor o menor responsabilidad, consciente o inconscientemente, afectarán de algún modo los resultados de la asistencia médica. Entretanto la creciente complejidad de la medicina desplazó una relación que originariamente fue entre dos, médico y paciente, hacia la organización de un sistema de atención médica en la que el médico

participa como un eslabón imprescindible pero frecuentemente innominado y hasta cuantitativamente minoritario dentro del equipo de salud. Atravesar la segunda mitad del siglo XX, que sociológicamente estuvo marcado por el reconocimiento pleno de los derechos de los grupos vulnerables, entre los que se cuentan los pacientes, significó para la medicina tradicional el final de un periodo en el que su ejercicio estaba teñido de una incuestionable hegemonía autoritaria. El progreso científico y tecnológico permitió el alcance de objetivos impensados como la fertilización in vitro, el mantenimiento de una vida biológica por tiempo casi indefinido o el trasplante de órganos. Y en este cambio copernicano aparece la bioética como espacio interdisciplinario de discusión, que con la metodología filosófica, privilegió la autonomía de decisión de los pacientes y participó en la discusión de la justicia de los recursos aplicados a la salud en defensa de la equidad. Sin embargo, si bien se habla académicamente del reemplazo de un modelo médico hegemónico imperante hasta entonces en la relación con los pacientes por un modelo basado en la autonomía de cada uno de ellos, como un progreso cierto y ya logrado, la crisis vincular que existe entre ellos, médicos y pacientes, es hoy un dato inocultable de una compleja realidad que no podemos ignorar. (...) LA MEDICINA COMO CIENCIA Y COMO ARTE La “medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad”, dijo William Osler, un maestro de la medicina clínica, hace mucho más de 100 años. Esto sigue siendo verdad ahora en el siglo XXI, cuando transcurrido ya todo el siglo XX ocurrieron progresos en el conocimiento científico de una magnitud superior a todo lo acontecido desde la época hipocrática. Una pregunta que surge inmediatamente, y que debe ser respondida, es cómo este conocimiento que sin duda motorizó el progreso del diagnóstico y el tratamiento, elevó el promedio de vida de la población y permitió la intervención en procesos antes intangibles, no ha influido de modo terminante en la precisión del acto médico. La respuesta a este interrogante debe comenzar por recordar la diferencia existente entre la práctica de la medicina como arte


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destinado a lograr la curación o el alivio del paciente, y la medicina (y las disciplinas duras sobre las que se asienta su conocimiento) como ciencias que se basan en postulados ciertos y verdaderos que se constituyen en verdades perdurables (aunque generalmente transitorias y nunca eternas). La práctica de la medicina –que resume e integra el conocimiento científico junto al adiestramiento técnico y la comprensión humana–, se acerca al arte por su singularidad (atiende a un paciente), por la presencia constante de su componente creador y por explorar siempre el mundo íntimo de la persona. Toma asimismo de la ciencia la objetividad de su conocimiento y el fundamento de sus acciones. De ambas, ciencia y arte, comparte la imaginación y la intuición indispensable que siempre deben estar presente para establecer el diagnóstico e indicar el tratamiento. El avance que la práctica de la medicina ha obtenido en sus resultados se ha derivado en gran medida del progreso de la ciencia que la ha alejado del arte que implica el cuidado del paciente, cosa que puede hasta hacerla perder su objetivo esencial: es la curación y el alivio de todos y cada uno de los enfermos. La difusión y percepción de que todo nuevo conocimiento de las ciencias duras proporcionará un progreso en los resultados médicos es contraproducente y puede ser equivocado. Es contraproducente porque se ha dicho con razón que en el actual modernismo de la medicina “curar sin entender es sospechoso, y comprender sin curar es virtuoso”. Y puede ser equivocado porque la disponibilidad de variados exámenes complementarios de laboratorio y de imágenes puede hacer perder la idea directriz de la acción médica necesaria para curar al paciente. Pareciera en ambos casos que la comprensión íntima del proceso de la enfermedad y la obtención de datos y números biológicos preceden, reemplazan o superan el objetivo final, que siempre será la curación o el alivio de la enfermedad. Esta incertidumbre de la que hablamos significa duda entre dos o más posibilidades, perplejidad en la toma de decisión para indicar un examen complementario, establecer un diagnóstico o indicar un procedimiento terapéutico. Y no es un detalle menor pensar que difícilmente abandonará la práctica de la medicina porque se plasma y resume en un acto único, singular e irrepetible frente a varias posibilidades. Sin duda, la mejor comprensión de los fenómenos involucrados en cada enfermedad ha estrechado el margen de incertidumbre a la hora del juicio clínico, pero también es cierto que las nuevas disponibilidades de acciones conspiran contra ello y agregan nuevas posibilidades que constituyen otras opciones existentes en cada caso. Sólo en algunas enfermedades crónicas puede esperarse un resultado temprano que indique con certeza el nombre y apellido de la enfermedad, pero en la mayoría de las situaciones iniciales y frecuentemente en las agudas, los diagnósticos presuntivos tienen sólo un margen de aproxi-

Texto

mación en el que ayuda el estudio de la probabilidad, situación que se acentúa en su importancia cuando deben tomarse decisiones terapéuticas. Es natural que a esta altura resulte difícil para la sociedad comprender que la ausencia de certezas sigue formando parte de la práctica de la medicina. Más aun cuando todos los medios gráficos y audiovisuales reproducen con amplitud y en tiempo real la aparición de trabajos originales en las principales revistas médicas del mundo que difunden nuevos ha-

Es natural que a esta altura resulte difícil para la sociedad comprender que la ausencia de certezas sigue formando parte de la práctica de la medicina llazos o los resultados de nuevas terapéuticas o nuevos mecanismos que operan en diversas enfermedades. Pero lo cierto es que esta universalización de la información no permite a la sociedad ni al paciente identificar lo cierto de lo incierto, lo permanente de lo fugaz, la investigación segura de la hipótesis en curso. Quizá sea necesario recordar dentro de esta información sobre ciencia, salud y enfermedad que satura a toda comunidad la circunstancia que se vivió ante el anuncio, justamente en el cambio de siglo, sobre el definitivo avance ocurrido en la decodificación completa del genoma humano. Cuando desde la presidencia de Estados Unidos se habló del descubrimiento “del lenguaje con el que Dios creó la vida”, se acentuó la promesa irresponsable sobre el comienzo de un cercano proceso que culminaría con la prevención y curación de enfermedades que van desde el Alzheimer, al sida, el cáncer, las cardiopatías y muchas más. Es difícil no calificar esta situación como una paradoja cruel cuando han vuelto a estar entre nosotros enfermedades que se dieron por superadas (como la tuberculosis, el cólera, la malaria y tantas otras) por carecer de políticas públicas que demuestren una verdadera preocupación por los problemas sanitarios de hoy. Y no debemos olvidar citar aquí que en medio de esta afirmación de la influencia del conocimiento científico en la práctica de la medicina, inesperadamente aparecen las llamadas medicinas alternativas, que demandan una creciente consulta de todos aquellos pacientes que no alcanzan a resolver sus dolencias con la intervención de la medicina oficial, como la denomina una visión antropológica muy lúcida.

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Caso House

Dr. House vs. Dr. Pinna

El doctor Diego Martín Pinna se animó a desafiar al médico más polémico de la TV. En este caso analizó el episodio número 22 de la primera temporada llamado The honeymoon (La luna de miel). ¿El paciente? Un hombre de alrededor de 50 años. _primera parte

El paciente llega con trastornos de personalidad, dolor abdominal, pérdida de conocimiento y vejiga neurogénica. Ante esta situación, House solicita: - Rutina de laboratorio. Da normal. - Ecografia abdominal. Nada raro. - Tomografia abdominal. Normal. - Angiografia, para sorpresa del médico: normal.

_segunda parte

House indica cirugía exploratoria. En el video de la cirugía ve temblores en el músculo liso intestinal. Diagnóstico presuntivo: epilepsia abdominal. EEG anormal: Alzheimer precoz o encefalopatía.

_tercera parte

House deduce Guillan barre. A raíz de: marcadores para Alzheimer negativos, LCR normal, pérdida de la sensibilidad y parálisis de pies y manos.

DR. GREGORY HOUSE Estudió en la Johns Hopkins Jefe de Diagnóstico Hospital Princeton-Plainsboro

_cuarta parte

Por la sintomatología y por los cambios de hábitos del paciente se supone porfiria aguda intermitente. Para confirmar el diagnóstico el único método es hacerle un análisis de orina durante el ataque. Hay que inducirlo con una mezcla de barbitúricos alcohol y proteínas.

Episodio 22. Temporada 1


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Caso House

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_el Dr. Pinna dice

Conclusión

House prioriza los estudios a la anamnesis y el examen físico.

Dice el Dr. Pinna: “Es cinematográficamente llamativo ver el cambio de color en la orina luego de una arriesgada maniobra para punzar la vejiga sin una correcta antisepsia de la piel. ¿El paciente habrá hecho luego una sepsis a punto de partida de una infección post punción? A propósito…¿usted tiene una oficina como la de House para estudiar y pensar?

Con dolor abdominal como sintoma principal, debe pensarse colon irritable, enfermedades malabsortivas, parasitosis, isquemia intestinal, páncreas / vía biliar, déficit de complejo B, (por los cambios en el humor).

_todo sea por el show

¡Buscan efecto televisivo! Carece, al momento, de indicación para laparoscopia en abdomen agudo (porque no lo tiene). La vejiga neurogénica no explica ni los cambios de personalidad ni el dolor. Paciente sin antecedentes con cambio de conducta hace pensar directo en trastorno neurológico. _contundente

No hay evidencia suficiente para Guillan barre. House no debería haber deducido eso.

DR. DIEGO MARTÍN PINNA

_todo sea por el show

La inducción es totalmente innecesaria, podrían haberlo tratado sólo con glucosa. Si con esto mejoraban los síntomas luego se le daba hematina. Insisto, la detección de porfobilinogrno urinario era muy probable aun sin desencadenarle un nuevo ataque.

Estudió en la UBA

El Dr. Pinna se animó a desafiar a Dr. House. ¿Usted? Escríbanos a revista@ojoclinico.net

Especialista en Clínica Médica A cargo de un sector de internación del Hospital Privado de Comunidad, Mar del Plata


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/Ch Charlas

DR. LUIS JUNCOS, DE ESTADOS UNIDOS A CÓRDOBA

“LA MEDICINA ES COMO ANDAR EN BICICLETA: SE APRENDE PRACTICÁNDOLA” Se recibió a principios de los 60 y se fue a Stanford a estudiar. Pasó 15 años en el país del norte trabajando con algunos de los investigadores más importantes del mundo hasta que dijo basta y decidió volverse a Argentina. Una charla con uno de los médicos más brillantes que tenemos.

H

eredero de una notable escuela de fisiología, el médico e investigador cordobés Luis Juncos brilló en los años que trabajó en Estados Unidos. Hoy, su apuesta es un centro de investigación en Córdoba y está decidido a repatriar a los investigadores que, como él, extrañan su país por más que triunfen en el exterior. El doctor Juncos vivió una década y media en Estados Unidos, pero cada vez que volvía se conmovía tanto que un día dijo basta y se instaló aquí definitivamente. Dos de sus hijos se quedaron viviendo allá. “Mi hijo me tienta para que investiguemos juntos en Estados Unidos. A mí me gusta el laboratorio, la investigación, buscar mecanismos, explicaciones a lo que veo en el consultorio. Me dice que vaya tres o cuatro meses, que hagamos un protocolo y después que me vuelva. Viví 15 años cargados de experiencias, anécdotas y amistades ahí. Pero yo soy indudablemente argentino”. ¿En qué época fue aquello? Me recibí en el 63 y viajé a Stanford en el 64. Mi idea era hacer un año de internado y un par más de residencia. Pero me fue muy bien. Me eligieron interno del año, lo que me significó una buena posición en la Universidad de Ohio. Los dos últimos años de residencia los hice en Fort Hood, Texas, en el Darnall Army Medical Center. Después fui a la Mayo Clinic; en Rochester. ¿Cuándo llegó a la Mayo? En el 69. Era como llegar a la Meca de la medicina. Una clínica completa, con los mayores avances en oncología y enfermedades infecciosas, con cirugías de alto nivel. Allí se desarrolló la tomografía axial computada y se llevaron a cabo los primeros estudios de resonancia magnética. Allí también se descubrió la tirosina, la cortisona, las células del lupus. Uno caminaba por los pisos y se encontraba con los premios Nobel. ¿Seguía en contacto con el país? Mi señora quería regresar y yo, aunque vivía siempre ocupado, también. Tenía una oferta de la Universidad de California y otra de la Universidad de Florida. Para estar más cerca le di el gusto a mi mujer y fuimos a Florida, pensando en regresar al país. Pero la Argentina estaba pasando por una de sus crisis recurrentes. Ya era 1972 cuando nos instalamos en Gainsville, al norte del

Estado. Acepté el cargo con la idea de quedarme un par de años, juntar un poco de dinero y volver si la situación del país cambiaba. Pero las veces que vine para dar conferencias fueron un desastre. En Buenos Aires había policías por todos lados, guardias, atentados, bombas. Recuerdo que saliendo de la Universidad de Córdoba quedé en medio de un tiroteo y tuve que buscar un lugar donde refugiarme. Yo no entendía qué pasaba, y un profesor que estaba conmigo me dijo que me tirara al suelo: “A cualquier lado, pero tírese”. Pero volvió al país antes de que terminara la dictadura. Claro, porque habían pasado 15 años. Así que en el 78 acepté una oferta de la Universidad de Córdoba y volví. En ese entonces era profesor asociado en medicina interna y jefe de la división nefrología de la Veterans Administration. Yo volví y me dediqué con alma y vida a la Universidad de Córdoba, pero la Universidad no cumplió con lo que me había prometido, y yo no conseguía los subsidios que necesitaba para continuar investigando en lo que era entonces mi campo: prostaglandinas e hipertensión. Con un espíritu juvenil, traje equipos de hemodiálisis que ofrecí a la Universidad, pero me choqué con intereses privados que no dudaron en rechazarlos. Me hicieron un favor. Me quedé con las máquinas y puse una unidad de diálisis por mi cuenta. ¿Cuándo decidió crear la fundación? Recién en 2006. Le puse el nombre de mi maestro de la vida: Robert Cade, el inventor de Gatorade entre muchas otras cosas. Él estaba vivo, así que le pedí permiso y me autorizó a que usara su nombre. Como no podíamos aceptarle donaciones, le propuse que me avisara si había equipos que iban a tirar a la basura; no de utilidad médica, sino de investigación. Aceptó, aunque en realidad él siempre quiso que volviera a trabajar a los Estados Unidos. ¿Entonces se dedicó de lleno a la fundación? Sí, ese fue mi gran proyecto. En 2007 Cade, que se estaba muriendo, me llamó. Quería que me hiciera cargo de su laboratorio –era un padre para mí– y me preguntó si estaba listo para volver. Nuevamente le dije que había apostado por la Argentina, que ya tenía mi casa y


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que no podía dejar en banda a la gente que investigaba conmigo. Me dijo entonces que si Mahoma no iba a la montaña, la montaña iría a Mahoma, y me transfirió el laboratorio que funcionaba en Estados Unidos para que funcionara en Córdoba. La Universidad de Florida lo aceptó y trasladaron el laboratorio hace un año y medio. Quiero dejar eso a Córdoba y a la Argentina. ¿Cuál fue el legado de Cade desde lo científico? Él siempre decía que las enfermedades mentales como la esquizofrenia o el autismo no son fantasmas que entran en el cuerpo, sino moléculas, metabolitos anormales, enzimas anormales, mecanismos que fallan en el cerebro. Un concepto que hoy aceptan la mayoría de las universidades importantes del mundo. Cade repetía un viejo experimento ruso que consistía en alimentar arañas con moscas a las que previamente se les inyectaba orina de pacientes esquizofrénicos y también orina de sujetos sin esa patología. Las arañas que se comían las moscas del primer grupo perdían la capacidad de elaborar tela de araña. ¿En qué se centraron sus investigaciones? Mi primer trabajo fue en diabetes. En mi primer año en Ohio State, llegó un paciente con lo que entonces se llamaba diabetes frágil o lábil. Glucemias muy bajas que ponían en riesgo su vida y también hiperglucemias severísimas que le causaban un gran daño. Estudiando el mecanismo de pacientes como este se me ocurrió prestar atención a las catecolaminas. Si usábamos una droga que bloqueara la adrenalina y la noradrenalina, podíamos modificar el curso de una enfermedad tan terrible. Hice un protocolo –la investigación era distinta entonces con menos consentimientos informados y comités de ética–, y durante la investigación se me ocurrió que podía servir como método para diagnosticar el feocromositoma. ¿Y qué ocurrió? El experimento lo llevamos a cabo con perros y me valió un premio en mi primer año de residencia en los Estados Unidos. Eso fue en 1965. El estudio fue publicado hace 45 años y gané el premio de la Universidad al mejor investigador de ese año. ¿Cuál cree que fue su mejor o más importante investigación? (piensa) Probablemente lo más importante fue en hipertensión renovascular, especialmente en el área de las prostaglandinas. Trabajó mucha gente en ese tema. ¿Nunca lo tentó hacer clínica? Cuando recién me recibí, me hicieron una oferta para ir a Guatemozín, al norte de Córdoba. Si hubiera aceptado hoy sería un rico hacendado, pero consideré que no estaba en condiciones. Nadie lo está cuando se recibe. La medicina es como andar en bicicleta, no se puede aprender en un libro, hay que practicarla.

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por Ricardo Coler*

Reflexión

¿QUÉ NOS GENERA SENTIRLO?

Pensamientos sobre el miedo ¿Por qué tienen tanto éxito las películas de terror? ¿Por qué genera placer esa tensión? ¿Y si el miedo fuera la sensación anticipada de la muerte?

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l miedo es una sensación desagradable; a nadie le gusta sentirlo. Eso es comprensible. Lo que no se entiende es por qué tienen tanto éxito las películas de terror. La gente paga para que le permitan estremecerse durante un promedio de dos horas. Cuanto más miedo produce, mejor se considera la película. Si la trama logra hacer olvidar al espectador que lo que está viendo es pura ficción y le permite sufrir en forma real, sin tanta historia, mejor todavía. Una tortura autoinfligida y controlada que no por eso deja de ser una tortura. El miedo es un gusto que viene de la infancia. Para comprobarlo alcanza con ver la fila para entrar al tren fantasma, al laberinto del terror o a la montaña rusa. En el parque de diversiones el miedo es el principal atractivo. Con tanto ejemplo ya no se puede decir que la gente trate únicamente de pasarla bien o que lo que nos guíe sea la búsqueda de la felicidad. O quizá sí, y entonces habría que volver a preguntarse qué significa la felicidad. De qué se disfruta cuando se disfruta. Las sombras que se mueven en una habitación desocupada, el grito desgarrador que viene de un lugar que no podemos localizar y la voz en el teléfono de alguien que sabemos muerto producen fascinación. También ganas de sentirse protegido. Pero buscar el abrazo constante es la contracara de no querer desprenderse del miedo. ¿Y si el miedo fuera la sensación anticipada de la muerte? Una escena para la que no estamos preparados mientras permanecemos vivos. Entonces el miedo sería un equivalente de la curiosidad y las ganas de saber. La posibilidad de mirar, del otro lado de la puerta y por el ojo de una cerradura, una escena incomprensible pero convocante. Una que aterra pero atrae. Mantenernos ignorantes, olvidarnos de entender, es una vez más lo que mejor nos calma. Algo que nunca fue del todo suficiente ni mucho menos eficaz. Algo que también da miedo.

* Médico y periodista. Autor de los libros Eterna juventud y El reino de las mujeres, entre otros. Comentarios y réplicas a revista@ojoclinico.net


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Lugares

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/Lg Lugares

FRANCISCO SALAMONE

EL ARQUITECTO QUE SOÑÓ con una Pampa húmeda Y FUTURISTA Nació en Sicilia en 1897 y llegó a Buenos Aires para revolucionar el paisaje de la pampa húmeda. Quién fue el hombre que cambió para siempre el corazón urbano de la provincia con obras imponentes en medio de pequeños pueblos.

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onvertido en un arquitecto de culto, Francisco Salamote y sus 70 sorprendentes construcciones se hicieron famosas recién entrado el nuevo milenio. El secreto mejor guardado de la Pampa –siempre hablando en términos de edificación- se reparte en 25 pueblos bonaerenses y se destaca como una de las visiones más singulares y valiosas de la arquitectura argentina. Realizada entre los años 1936 y 1940, en la gestión del gobernador Manuel Fresco y durante el golpe militar de José Félix Uriburu, la obra de Salamone fue realizada bajo el lema “Dios, Patria y Hogar” en plena época de conservadurismo. Este es uno de los motivos con el que los historiadores explican que su obra haya sido un secreto para muchos durante tan-

En menos de cinco años, Salamone construyó cerca de setenta obras públicas: plazas, fuentes, cementerios, municipalidades, puentes... to tiempo y que su nombre haya quedado detrás de Charles Thays (Parque Sarmiento) o Francisco Tamburini (Teatro Colón; en Córdoba, Teatro Rivera Indarte y Hospital de Clínicas). Su estilo monumentalista fue asociado a la arquitectura fascista y después de la década del 60 ya nadie hablaba de él, de hecho no hay menciones sobre su trabajo en los diarios esa época. EPOPEYA FUTURÍSTICA En menos de cinco años, Salamone construyó cerca de 70 obras públicas. Dentro de lo que le encomendaron hay plazas, fuentes, pérgolas edificios, cementerios, mataderos, puentes y municipalidades. Pero lo que llama la atención de su trabajo es su estilo futurista, su sentido del diseño y la mirada vanguardista que propone. Lápidas gigantes con pirámides latera-

les, portones con cruces inmensas, torres altísimas y facetadas, ángeles de piedra con caras geométricas que contrastan con el paisaje pampeano de tal manera que podrían ser parte de una escenografía cinematográfica de Tim Burton o estar descriptas en las páginas de una novela fantástica de Ray Bradbury. De esta hazaña de la arquitectura disfrutan y son testigos cotidianos unos 27 pueblos bonaerenses. El tour –sí, hoy la obra salamónica es considerada también un plan turístico- recorre Balcarce, Rauch, Laprida, Coronel Pringles, Guaminí, Alberti, Tornquist, Alem, Alsina, Carlos Pellegrini, Azul, Gonzales Chaves, Lobería, Pilar, Tres Arroyos y Chascomús, entre otros parajes a los que asisten visitantes durante todo el año para deslumbrarse con su obra. Sus cristos, ángeles y portales, realizados a escala monumental –porque según Salamone simbolizaban el avance del hombre sobre el desierto- son verdaderos monstruos de la ingeniería. ¿De qué están hechos? Se preguntan muchos. El hormigón –o piedra líquida- era el material con el que trabajaba porque su contextura le permitía poder elevarse a metros y metros de la llanura. Los pisos eran de granito traído de las sierras. Y el color de sus obras era el blanco, porque era ecuánime y económico. PARA HACERSE FANÁTICO Los que estén interesados en saber más sobre este polémico artista y quieran comprender su obra; acaban de salir dos libros que rescatan su labor y analizan su aporte dentro de la cultura popular. Francisco Salamone en la provincia de Buenos Aires, Reconocimiento Patrimonial de sus obras y Gestión Patrimonial de sus obras , tomos uno y dos; con la edición de Alejandro Novacovsky, Felicidad Paris Benito y Silvia Roma y la participación de la Facultad de Arquitectura, Urbanismo y Diseño de la Universidad Nacional de Mar del Plata. Los dos libros recorren no solo las imágenes de sus edificios sino también hacen una lectura política de la época, las posibles influencias ideológicas del autor y los códigos que hay detrás de cada lugar en donde trabajó.


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Bienestar

EJERCICIOS PARA ARMONIZAR CUERPO Y MENTE

YOGA EN EL CONSULTORIO La labor de los clínicos suele ser sedentaria y estresante. Para contrarrestar esto, un médico e instructor de yoga propone algunas posturas básicas para practicar esta ancestral disciplina en los momentos libres en el ámbito de trabajo.

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Sobre Gastón Di Cio Médico especializado en traumatología, clínica médica y medicina del deporte, Gastón Di Cio incursionó en la práctica del yoga hace una década. Tras completar el instructorado y la maestría en el centro Ananda Yoga, y formarse en diferentes métodos de la disciplina, actualmente dicta clases grupales e individuales en el Vilas Club, en su estudio del barrio de Colegiales y a domicilio. A través del yoga terapéutico, trata dolencias físicas como patologías de la columna. Para más información, se lo puede contactar a drgastondicio@ yahoo.com.ar o telefónicamente, al 15 5327-1444.

l médico clínico suele permanecer largas horas en su consultorio, muchas de las cuales está permanentemente sentado. Para aprovechar los huecos entre paciente y paciente, y combatir lo sedentario y estresante de su actividad, el médico e instructor de yoga Gastón Di Cio preparó una serie de tips y ejercicios básicos fáciles de realizar, que pueden practicarse en cualquier momento del día. “El yoga es una técnica corporal con base científica; trabaja sobre el cuerpo y la mente, respetando las leyes de la biomecánica”, afirma el especialista. “Como médico, practicante e instructor, creo que constituye una opción inteligente para tener una vida plena y sentirnos fuertes, enérgicos y creativos”, agrega. Además, destaca que “todos pueden practicar yoga”, sin importar sexo, edad o condición física. Y que es posible hacerlo en cualquier espacio. “No se requiere de equipos, máquinas o pesas. Basta con una colchoneta y algunos elementos de apoyo como mantas o almohadones”, sostiene. Antes de describir las indicaciones de los ejercicios, Di Cio brinda una serie de consejos para despertar el interés de los clínicos en el yoga, y así puedan tener un primer acercamiento con la actividad. De este modo pueden empezar a experimentar los beneficios de esta milenaria disciplina oriental, que ayuda a mejorar las capacidades tanto físicas como intelectuales y emocionales: • Buscá un momento donde puedas estar tranquilo por entre 5 y 10 minutos. • Dejá pasar al menos una hora desde tu última comida. • Mantené una respiración consciente y fluida, profunda y suave al mismo tiempo, haciendo hincapié en la exhalación. • Estate atento a las señales del cuerpo, para no forzarlo más allá de su capacidad. Los estiramientos deben ser progresivos y suaves. Ahora sí, una breve guía de ejercicios y asanas (posturas) elementales para practicar en el con-

“El yoga es una técnica corporal con base científica; trabaja sobre el cuerpo y la mente”


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Bienestar

1. Flexión de caderas y columna vertebral YOGA PARA MEDICOS,

es un DVD desarrollado por Elea, que brinda una serie de ejercicios cortos, expresamente pensados para realizar entre las horas del consultorio.

-La postura se denomina uttanasana y su finalidad es relajar la musculatura lumbar y elongar la musculatura de los miembros inferiores. -Ponerse de pie, apoyando los glúteos sobre la camilla, con pies y rodillas al ancho de caderas, alejados de la camilla unos 30 cm. Rodillas en semiflexión. -Debés inclinarte hacia delante con la columna alineada, bajando desde las ingles y tomándote de los codos con tus manos. - Postura: contraer activamente y en forma sostenida los flexores de cadera, abdominales bajos y el periné. Acercar abdomen y pecho hacia los muslos y proyectar los codos y la coronilla hacia la tierra. -Ir relajando con respiración fluida la musculatura de la espalda y la región lumbar. -Mantener respiración consciente, fluida y completa. Utilizar la exhalación para relajar y avanzar en el estiramiento. Relajar y soltar cuello y cabeza.

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3. Variación de uttanasana i

2. Evolución de la postura anterior -En la misma posición, alejar los glúteos del apoyo posicional, con las piernas perpendiculares al piso. -Trasladar el peso de la postura a la punta de los pies o metatarso, extender completamente las rodillas y proyectar los isquiones hacia el cielo. -Mantener la contracción de abdominales, ingles y periné. Sostener ambas posturas no menos de diez respiraciones. -No debe haber dolor a nivel lumbar. Si hay mucha rigidez, mantener las rodillas flexionadas.

-Con piernas extendidas y al ancho de las caderas, inclinarse hacia delante desde las ingles y apoyar las manos al ancho de los hombros sobre el borde de la camilla o del escritorio, tratando de que las mismas queden a igual altura que las caderas. -Formar un ángulo recto entre los brazos y el tronco —que debe estar bien alineado— y los miembros inferiores. El objetivo es estirar toda la musculatura de brazos, codos y tronco. -Proyectar los brazos hacia delante y hacia la camilla y las caderas o isquiones hacia atrás. Empujar el pecho hacia las rodillas, abriendo las costillas y axilas y cerrando con energía el abdomen. -Soltar la cabeza, relajar el cuello. Realizar diez respiraciones fluidas, con exhalaciones.

4. Baddha konasana - Para flexibilizar algunos músculos de la cadera y el tronco, sentarse directamente en el piso, sobre una manta. Sentado sobre los insquones, doblar las rodillas y juntar plantas de los pies, alejando talones del periné unos 30 centímetros. -Entrecruzando los dedos de las manos, tomarse de los pies y estirar la columna vertebral. -Llevar los hombros hacia atrás y descenderlos, alejando los hombros de la cabeza. -Abrir el pecho y cerrar los abdominales. -Inclinarse hacia delante. Bajar el tronco todo lo posible. -Flexionar codos, tratando de apoyarlos en el piso. Mantener la postura el tiempo deseado, sin forzar de más.


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Infografía Guillermina Eichel

De lujo

Webs para clínicos A continuación te recomendamos algunas páginas de Internet con información útil para la profesión.

Centers for Disease Control & Prevention www.cdc.gov

Organización mundial de la salud www.who.int/es Más útil de lo que uno cree.

American Cancer Society www.msal.gov.ar

Para uso personal y para recomendar a los pacientes que hacen viajes a zonas de riesgo.

Es muy técnica y tiene mucha información actualizada sobre la enfermedad.

Ministerio de Salud de la Nación

Vademécum www.alfabeta.net Información sobre medicamentos

www.msal.gov.ar Para mantenerse al tanto de información oficial y nacional.

FDA www.fda.gov Como la página de la ANMAT es realmente mala, aconsejamos chequear la de la FDA.

Ojo Clínico

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