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Indikationsqualität stärken – Potentiale und Herausforderungen für das Schweizer Gesundheitssystem

Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie Florian Liberatore, Marc Höglinger, Thomas Egger, Matthias Maurer

IMPRESSUM Herausgeber ZHAW School of Management and Law St.-Georgen-Platz 2 Postfach 8401 Winterthur Schweiz Winterthur Institut für Gesundheitsökonomie www.zhaw.ch/wig Projektleitung, Kontakt Florian Liberatore florian.liberatore@zhaw.ch Oktober 2025 ZHAW School of Management and Law

Wir danken der Groupe Mutuel für die Finanzierung dieses Forschungsprojekts. Dieser Bericht wurde von der Fondation Groupe Mutuel in Auftrag gegeben. Die Interpretation der Ergebnisse, die Schlussfolgerungen und die Empfehlungen geben nicht zwingend die Meinung der Fondation Groupe Mutuel wieder. Der Inhalt des Berichts wurde mit grösstmöglicher Sorgfalt erstellt. Die Autoren übernehmen jedoch keine Gewähr für die absolute Richtigkeit, Vollständigkeit und Aktualität der bereitgestellten Inhalte. Die Autoren haben keine Interessenkonflikte oder materielle Verflechtungen mit den in diesem Bericht verwendeten Methoden oder Produkten.

Management Summary Hintergrund Das Schweizer Gesundheitswesen steht vor der Herausforderung, Über-, Unter- und Fehlversorgung zu reduzieren. Mangelnde Indikationsqualität – die Angemessenheit medizinischer Entscheidungen – wird häufig als Hauptursache identifiziert. Doch was genau ist mit «Indikationsqualität» gemeint? Trotz seiner zentralen Bedeutung fehlt bislang eine einheitliche Definition und systematische Nutzung dieses Konzepts. Ziele Dieser Bericht zielt darauf ab, das Konzept der Indikationsqualität zu klären, seine Bedeutung für eine bedarfsgerechte Versorgung herauszuarbeiten und konkrete Handlungsoptionen zur Stärkung der Indikationsqualität im Schweizer Gesundheitswesen aufzuzeigen. Für viele Massnahmen ist eine zentrale Voraussetzung die Herstellung von Transparenz zur Indikationsqualität: Wie kann Indikationsqualität erfasst und gemessen sowie öffentlich zugänglich gemacht werden? Dazu werden bestehende Initiativen und Massnahmen in der Schweiz – etwa Tumorboards, Smarter Medicine – choosing wisely Switzerland oder Fachgesellschafts-Guidelines – sowie internationale Ansätze dargestellt und kritisch reflektiert. Resultate Definition und Verständnis: Indikationsqualität beschreibt die Angemessenheit von Entscheiden über medizinische Massnahmen für eine bestimmte Person. Eine hohe Indikationsqualität bedeutet, die richtige Massnahme zum richtigen Zeitpunkt zu wählen – wobei auch «Nichtstun» eine angemessene Option sein kann. Das Konzept umfasst evidenzbasierte Medizin, Patientenpräferenzen und Shared Decision Making. Indikationsqualität wird bei verschiedenen Indikationsentscheiden relevant, die entlang eines Patientenpfads gefällt werden. Unterschiedliche Perspektiven: Während Ärzt:innen die individuelle Behandlungsautonomie betonen, fokussieren Versicherer auf WZW-Kriterien. Patient:innen wünschen sich verständliche Information und Mitbestimmung. Diese divergierenden Sichtweisen können zu Spannungen führen, bieten aber auch Potenzial für gemeinsame Qualitätsentwicklung. Handlungsoptionen: Der Bericht identifiziert konkrete Handlungsoptionen, die eine verbesserte Transparenz zur Indikationsqualität ermöglichen könnte. Drei zentrale Akteure stehen im Fokus: •

Leistungserbringer: Verbindlichere Guidelines, systematische Qualitätsentwicklung, individualisierte Behandlungspfade

•

Patient:innen: Stärkung der Gesundheitskompetenz und Mitverantwortung

•

Kostenträger: Qualitätsorientierte Vergütung und innovative Versicherungsprodukte

Fazit und Ausblick Die Schweiz verfügt bereits über eine gute Basis (z.B. Tumorboards, Qualitätszirkel, Register), nutzt das Potenzial der Indikationsqualität aber noch nicht systematisch. Für eine erfolgreiche Umsetzung braucht es: •

Entwicklung und Implementierung validierter Indikatoren und verbesserter Datenverfügbarkeit

•

Förderung einer aktiven Qualitätskultur in den Organisationen

•

Koordinierte Zusammenarbeit aller Akteure

Die vorgeschlagenen Massnahmen unterstützen die Qualitätsstrategie des Bundesrats und dessen Initiative «Angemessene Patient:innenversorgung». Ein schrittweiser Implementierungsansatz, beginnend mit organisationsinternen Verbesserungen, verspricht den grössten Erfolg.

Résumé Contexte Le système de santé suisse est confronté au défi de réduire la surmédicalisation, le manque de prise en charge et les prises en charge inappropriées. Le manque de qualité de l'indication, c’est-à-dire l’adéquation des décisions médicales, est souvent cité comme étant l'une des causes majeures. Néanmoins, que recouvre exactement ce concept ? En effet, malgré son importance, il n'existe à ce jour ni définition commune, ni, a fortiori, utilisation systématique de ce concept en Suisse. Objectifs Ce rapport a pour but de clarifier le concept de qualité de l'indication. Il en montre l'importance pour une prise en charge adaptée aux besoins des patient.e.s et propose des options concrètes pour renforcer la qualité au sein du système de santé suisse. Pour nombre d'entre elles, une condition préalable à leur bonne mise en place est la transparence. Il convient donc de se demander comment mesurer la qualité de l'indication, quelles initiatives mettre en place et comment la rendre accessible au grand public. C'est pourquoi le rapport se penche à la fois sur les initiatives et mesures existantes en Suisse – comme les comités pluridisciplinaires d'oncologie (ou tumor boards), l'initiative smarter medicine – choosing wisely Switzerland, ou les recommandations de sociétés spécialisées – et sur les approches internationales, qui sont présentées et évaluées. Résultats Définition et compréhension : La qualité de l’indication décrit l’adéquation des décisions concernant des mesures médicales pour une personne donnée. Une indication de haute qualité consiste à choisir la bonne mesure au bon moment – ne rien faire pouvant aussi être une option appropriée. Le concept englobe la médecine basée sur les preuves scientifiques, les préférences des patient.e.s et la prise de décision partagée. La qualité de l’indication est pertinente à différents moments du parcours de soins. Perspectives diverses : Tandis que les médecins mettent l’accent sur l’autonomie thérapeutique au cas par cas, les assureurs se concentrent sur les critères EAE (efficacité, adéquation, économicité). Les patient.e.s souhaitent obtenir des informations claires et pouvoir participer au processus décisionnel. Ces visions peuvent créer des tensions, mais elles offrent aussi un potentiel pour développer conjointement la qualité de l’indication et la qualité des soins en général. Pistes d’action : Le rapport identifie des mesures concrètes susceptibles d’améliorer la transparence sur la qualité de l’indication, en ciblant trois acteurs centraux : •

Fournisseurs de prestations : recommandations plus contraignantes, développement systématique de la qualité, parcours de soins personnalisés

•

Patient.e.s : renforcement de la littératie en santé et de la co-responsabilité

•

Assureurs-maladie : rémunération orientée qualité et produits d’assurance innovants.

Conclusion et perspectives La Suisse dispose déjà d’une bonne base (p. ex. tumor boards, comités de qualité, registres), mais n’exploite pas encore systématiquement le potentiel de la qualité de l’indication. Pour une mise en œuvre réussie, il faut : •

développer et implémenter des indicateurs validés et améliorer la disponibilité des données

•

promouvoir une culture active de la qualité au sein des organisations

•

renforcer la collaboration entre tous les acteurs

Les mesures proposées soutiennent la Stratégie qualité du Conseil fédéral et son initiative «Soins appropriés pour les patientes et patients». Une mise en œuvre progressive, débutant par des améliorations internes aux organisations, promet les meilleurs résultats.

Inhaltsverzeichnis 1

EINLEITUNG: ZIELSETZUNG DES REPORTS ............................................................................. 9 1.1 1.2

AUSGANGSLAGE UND ZIELE ........................................................................................................ 9 METHODISCHES VORGEHEN........................................................................................................ 9

KONZEPT INDIKATIONSQUALITÄT: WAS IST DAMIT GEMEINT UND WAS BEINHALTET SIE? ....................................................................................................................................................... 11 2.1 2.2

FAVORISIERTE DEFINITION: FOKUS AUF ENTSCHEIDUNGEN......................................................... 11 INDIKATIONSQUALITÄT ENTLANG DES PATIENTENPFADS .............................................................. 14

2.3

WIE IST DER BEZUG DER INDIKATIONSQUALITÄT ZU ANDEREN QUALITÄTSKONZEPTEN? ................ 19

2.4

UNTERSCHIEDLICHE PERSPEKTIVEN AUF INDIKATIONSQUALITÄT.................................................. 21

WAS SIND VORAUSSETZUNGEN FÜR TRANSPARENZ ZUR INDIKATIONSQUALITÄT? .... 27 3.1 3.2

METHODISCH/TECHNISCHE VORAUSSETZUNGEN ........................................................................ 28 ORGANISATIONALE VORAUSSETZUNGEN .................................................................................... 28

3.3

FACHPERSONENBEZOGENE VORAUSSETZUNGEN ....................................................................... 30

WO STEHT DIE SCHWEIZ BEI DER NUTZUNG VON INDIKATIONSQUALITÄT? ................... 32 4.1

STAND IN DER SCHWEIZ ............................................................................................................ 32

4.2 4.3

KONFLIKTLINIEN ZWISCHEN AKTEUREN IM SCHWEIZER GESUNDHEITSWESEN .............................. 36 AUSGEWÄHLTE ERFAHRUNGEN IN ANDEREN GESUNDHEITSSYSTEMEN MIT DEM THEMA INDIKATIONSQUALITÄT .............................................................................................................. 39

WELCHE

HANDLUNGSOPTIONEN

FÜR

EINE

BEDARFSGERECHTERE

GESUNDHEITSVERSORGUNG AUF BASIS TRANSPARENTER INDIKATIONSQUALITÄT GIBT ES? ...................................................................................................................................... 42

5.1

HANDLUNGSOPTION 1: WEITERENTWICKLUNG UND FÖRDERUNG VERBINDLICHKEIT MEDIZINISCHER

5.2

GUIDELINES ............................................................................................................................. 43 HANDLUNGSOPTION 2: QUALITÄTSENTWICKLUNG IN DEN ORGANISATIONEN (MEDICAL BOARDS /

5.3

QUALITÄTSZIRKEL / PEER REVIEWS).......................................................................................... 43 HANDLUNGSOPTION 3: INDIVIDUALISIERTE BEHANDLUNGSPFADE IN DER KLINIK ........................... 44

5.4 5.5

HANDLUNGSOPTION 4: ABSTIMMUNG PATIENTENPFAD ZWISCHEN LEISTUNGSERBRINGERN .......... 44 HANDLUNGSOPTION 5: STÄRKUNG DER MITVERANTWORTUNG DER PATIENT:INNEN ..................... 45

5.6

HANDLUNGSOPTION 6: ERHÖHUNG EFFEKTIVITÄT DER WZW-LEISTUNGSPRÜFUNG DURCH DIE

5.7

KRANKENVERSICHERER ............................................................................................................ 46 HANDLUNGSOPTION 7: QUALITÄTSORIENTIERTE SELEKTION DER LEISTUNGSERBRINGER ............. 46

5.8 5.9

HANDLUNGSOPTION 8: QUALITÄTSORIENTIERTE VERGÜTUNGSSTRUKTUREN ............................... 47 HANDLUNGSOPTION 9: NEUE VERSICHERUNGSPRODUKTE .......................................................... 47

5.10

WIE TRAGEN DIE HANDLUNGSOPTIONEN ZU DEN ZIELEN UND AKTIVITÄTEN DES BUNDES BEI? ...... 50

FAZIT UND AUSBLICK ................................................................................................................ 52

LITERATURVERZEICHNIS .................................................................................................................. 57

1 Einleitung: Zielsetzung des Reports 1.1

AUSGANGSLAGE UND ZIELE

In den gesundheitspolitischen Debatten der Schweiz wird wiederholt auf das Problem der Über-, Unter- und Fehlversorgung verwiesen. Häufig wird dabei eine unzureichende Indikationsqualität als zentrale Ursache genannt. Gemeint ist dabei, ob eine diagnostische oder therapeutische Massnahme im Einzelfall angemessen und notwendig ist – oder nicht. Trotz seiner hohen Relevanz bleibt das Konzept der Indikationsqualität bislang unscharf: Es existiert keine einheitlich akzeptierte Definition, und die Abgrenzung zu anderen Qualitätsdimensionen – etwa Diagnose-, Struktur-, Prozess- oder Ergebnisqualität – ist unklar. Ziel dieses Reports ist es, das Konzept der Indikationsqualität systematisch zu klären, zu strukturieren und seine Bedeutung für eine bedarfsgerechte Gesundheitsversorgung in der Schweiz herauszuarbeiten. Im Zentrum stehen: -

eine konsistente Definition des Begriffs, die Verortung entlang des Patientenpfads, die Abgrenzung zu verwandten Qualitätskonzepten sowie die Darstellung unterschiedlicher Perspektiven relevanter Akteursgruppen.

Damit soll eine fundierte Basis für die Diskussion geschaffen werden, wie Indikationsqualität künftig gestärkt werden kann und welche Rolle sie in der Weiterentwicklung von Qualität, Effizienz und Patientenzentrierung im Schweizer Gesundheitswesen spielen sollte.

1.2

METHODISCHES VORGEHEN

Zur Erreichung dieser Ziele wurde in einem ersten Schritt eine umfassende Literaturanalyse durchgeführt. Sie bildete die Grundlage für die konzeptuelle Klärung und die Entwicklung einer systematischen Strukturierung des Begriffs Indikationsqualität. In einem zweiten Schritt wurden die Ergebnisse mit Expert:innen aus unterschiedlichen Bereichen des Gesundheitswesens validiert und diskutiert. Dazu führte das Projektteam qualitative Interviews mit Vertreter:innen der Leistungserbringung, Fachgesellschaften, Patientenorganisationen, Krankenversicherern und Regulatoren durch. Tabelle 1 listet diese auf. An dieser Stelle sei allen herzlich gedankt! Die Interviews dienten nicht primär der Erhebung neuer Inhalte, sondern vor allem der kritischen Reflexion und Rückmeldung zu den erarbeiteten Konzepten. Ergänzend wurde eine standardisierte Befragung unter den interviewten Expert:innen durchgeführt, um Einschätzungen und Bewertungen systematisch zu erfassen. Dadurch konnten die zentralen Befunde nochmals quantifiziert und divergierende Sichtweisen sichtbar gemacht werden.

Dieses Vorgehen stellt sicher, dass die im Report präsentierten Ergebnisse sowohl auf einer soliden konzeptuellen Grundlage als auch auf einer breiten Validierung durch relevante Praxisakteure beruhen.

Tabelle 1: Befragte Expertinnen und Experten

Name

Funktion

PD Dr. med. Emanuel Benninger

Chefarzt, Klinikleiter Orthopädie und Traumatologie, Kantonsspital Winterthur (KSW)

Dr. med. Benjamin Dubno

Ärztlicher Direktor, Integrierte Psychiatrie Winterthur (ipw)

Susanne Gedamke

Geschäftsführerin, Schweizerische Patientenorganisation (SPO)

Prof. Dr. med. Michele Genoni

Präsident FMCH; Ärztlicher Direktor und Geschäftsführer Rehaklinik Seewis

Dr. Alice Giese

Qualitätsverantwortliche, Gesundheitsdirektion Kanton Zürich

Regula Heller

Leiterin Fachbereich Akutsomatik, Stv. Geschäftsleitung, ANQ

Michael Jordi

Präsident Eidgenössische Qualitätskommission (EQK)

Esther Kraft

Leiterin Abteilung Daten, Demographie und Qualität (DDQ), FMH

Prof. Dr. med. Christoph Meier

Klinikdirektor Klinik und Poliklinik für Innere Medizin, Universitätsspital Zürich (USZ)

Dr. med. Rudolf Moos

Stv. Direktor und Leiter medizinisches System, Klinik Hirslanden Zürich

Dr. med. Florian Rüter

Leiter Qualitätsmanagement & Value Based Healthcare, Medizinische Direktion, Universitätsspital Basel (USB)

Dr. Matthias Schindler

Projektleiter Qualität und HTA, prio.swiss

Marianne Steimle

Fachverantwortliche Qualität und Patientensicherheit, H+

Dr. med. Markus Wieser

Hausarzt; Medizinischer Leiter Qualität, Ärzteorganisation hawadoc

2 Konzept Indikationsqualität: Was ist damit gemeint und was beinhaltet sie? 2.1

FAVORISIERTE DEFINITION: FOKUS AUF ENTSCHEIDUNGEN

Indikationsqualität ist ein zentrales Qualitätsmerkmal in der medizinischen Versorgung, für das es jedoch keine einheitlich akzeptierte Definition gibt. Wir verwenden nachfolgend diese: Indikationsqualität beschreibt die Angemessenheit von Entscheiden über medizinische Massnahmen bei bestimmten Symptomen und Krankheitsbildern für eine bestimmte Person. Eine hohe Indikationsqualität bedeutet, die richtige Massnahme zum richtigen Zeitpunkt für die Patient:innen zu wählen. Diese kurze Definition kann nicht alle relevanten Facetten abdecken. Insbesondere was unter «Angemessenheit» verstanden wird, hat eine grosse Bandbreite. So wird von vielen Seiten betont, dass gute Indikationsentscheide -

gemeinsam mit den Patient:innen im Rahmen eines Shared Decision Making gefällt werden müssen. auch «Nichts tun» eine Option ist, die möglicherweise zu wenig oft explizit berücksichtigt wird. neben medizinischen Kriterien, insbesondere die beste verfügbare Evidenz zu Wirksamkeit, auch individuelle Patientenpräferenzen und Lebensumstände berücksichtig werden müssen. auch sekundär bereits Überlegungen zu Ressourceneinsatz und Kosteneffizienz beinhalten – wobei dies unterschiedlich gesehen wird.

«Medizinische Massnahmen» umfassen ärztliche, pflegerische, diagnostische und therapeutische Massnahmen, die von diversen Gesundheitsberufen durchgeführt werden. Indikationsqualität ist deshalb nicht nur auf Entscheide über Therapien zu beziehen, sondern auch auf die Diagnostik: werden geeignete Diagnose-Instrumente und -verfahren wie z.B. Labor oder Bildgebung zur richtigen Zeit genutzt – oder nicht. Wichtig ist auch, das Verhältnis der Indikationsqualität zu anderen Qualitätsaspekten wie Struktur-, Prozess- und Ergebnis- bzw. Outcome-Qualität oder etwa auch die Diagnosequalität zu klären (vgl. Kapitel 2.3). Da der Begriff Indikationsqualität teilweise sehr breit gefasst wird, grenzen wir diesen im vorliegenden Bericht klar von anderen Qualitätsdimensionen ab und legen den Fokus auf Entscheidungen über diagnostische oder therapeutische Massnahmen. Diese Fokussierung ermöglicht uns, klare Zeitpunkte im Behandlungspfad zu identifizieren, an denen Indikationsqualität relevant ist und bewertet werden kann. Bei der Bewertung der Indikationsqualität lässt sich unterscheiden, ob stärker auf den Entscheidungsprozess als solches (z. B. Vollständigkeit der einbezogenen Informationen, Einhaltung von Verfahren) oder stärker auf das Ergebnis dieses Prozesses, nämlich die medizinische

Entscheidung fokussiert wird. Je nach Perspektive stehen unterschiedliche Bewertungskriterien im Vordergrund. Wichtig: Indikationsqualität versteht sich als Optimum, nicht nur als Erfüllung formaler Mindestanforderungen oder gesetzlicher Vorgaben. Sie beinhaltet zwar das Verhindern von Fehlindikationen und das Einhalten rechtlicher Standards, unser Verständnis geht jedoch darüber hinaus. Im Englischen entspricht der Begriff der Indikationsqualität am ehesten “Appropriateness of Indication”, wohingegen “Appropriate Care” die gesamte Angemessenheit der Versorgung umfasst (Evidenz, klinische Expertise, Patient:innen-Orientierung, Ressourcennutzung, Zugangsgerechtigkeit, Robertson-Preidler et al., 2017).

Expertenbefragung 1: Wie passend ist aus Ihrer Sicht unsere Definition von Indikationsqualität?

Wie passend ist aus Ihrer Sicht unsere Definition von Indikationsqualität?

-10

-5

Anzahl Antworten sehr unpassend

eher unpassend

teils / teils

eher gut passend

sehr gut passend

Alle 13 befragten Expert:innen schätzen unsere Definition der Indikationsqualität als passend ein, wobei fünf Expert:innen sehr überzeugt sind.

2.2

INDIKATIONSQUALITÄT ENTLANG DES PATIENTENPFADS

Indikationsentscheide werden an diversen Stellen eines Patientenpfads gefällt. In Abbildung 1 ist ein idealtypischer, stark vereinfachter Patientenpfad durch das Gesundheitswesen dargestellt. Die Reihenfolge der einzelnen Behandlungsphasen und Länge des Pfads können variieren. Mit unserem Fokus auf Entscheidungen lassen sich konkrete Zeitpunkte entlang des Patientenpfads identifizieren, an denen Indikationsqualität relevant wird und welche Determinanten die Entscheidung beeinflussen (vgl. Tabelle 2). Am Beginn des Patientenpfads steht die Entscheidung der Patient:innen selbst, ob und wo sie bei auftretenden Symptomen medizinische Hilfe aufsuchen. Im weiteren Verlauf spielen Triage-Systeme (z. B. Telmed, Hausärzt:in) sowie diagnostische Entscheidungen (z. B. Durchführung von Bildgebung oder Laboruntersuchungen versus „Wait-and-See“-Ansatz) eine zentrale Rolle. Jederzeit sind entlang des Patientenpfads Schlaufen möglich (nochmals Diagnostik, nochmals Überweisung). Auch wenn der Entscheidungsprozess in der Praxis oft nicht so linear wie in der Abbildung verläuft, lässt er sich idealtypisch als Abfolge von der ersten Symptomerkennung über Diagnosestellung bis hin zur Therapieentscheidung darstellen.

Abbildung 1: Stark vereinfachter Patientenpfad mit Indikationsentscheidungen

Der Pfad zeigt anschaulich auf, an welchen Punkten im Patientenpfad Indikationsentscheide gefällt werden, dessen Ergebnis von der Indikationsqualität abhängen und somit den weiteren Patientenpfad determinieren: Entscheid über Abklärung Sobald Krankheitssymptome auftreten, startet ein Patientenpfad mit dem Entscheid der Patient:innen und ggf. Angehörigen, ob überhaupt medizinischer Rat gesucht werden soll oder nicht. Dabei handelt es sich um einen Schlüsselmoment, der den weiteren Verlauf entscheidend beeinflusst. Es geht nicht nur um den Entscheid, überhaupt eine Fachperson aufzusuchen, sondern auch welche Institution (Telmed, Arztpraxis, Apotheke, Notfall) zur ersten Abklärung kontaktiert bzw. aufgesucht wird. Die Qualität dieser Entscheidung wird stark von der Gesundheitskompetenz der PatientInnen selbst und ihres sozialen Umfelds beeinflusst. Als weitere Determinanten spielen das Versicherungsmodell, die Franchise, die regionale und zeitliche Verfügbarkeit und das Wissen über Versorgungsangebote eine Rolle. Entscheid Überweisung Hier geht um den Entscheid, PatientInnen an eine folgende Versorgungsstufe weiter zu überweisen. Sprich von einer Telmed-Beratung zu einer hausärztlichen Praxis oder von dort zu einer spezialärzlichen Praxis. Dieser Entscheid wird von ärztlicher Erfahrung und Präferenzen, verfügbarer Zeit für Abklärungen, formellen wie informellen Versorgungsnetzwerken sowie den Erwartungen und Präferenzen der PatientInnen beeinflusst. Entscheid weitergehende bzw. erweiterte Diagnostik Eine weitergehende bzw. erweiterte Diagnostik umfasst den Einsatz bildgebender Verfahren, aufwändiger Laboruntersuchungen oder Biopsien und kann zu verschiedenen Zeitpunkten entlang eines Patientenpfads für eine erstmalige oder zur Absicherung einer Diagnosestellung eingesetzt werden. Aufwändige Diagnostik kann mal mehr oder weniger indiziert sein. Der Entscheid wird u.a. beeinflusst vom Wissen, Erfahrungen und Präferenzen der behandelnden Ärztin bzw. Arzt sowie vom Versicherungsmodell der PatientInnen, Erfahrung/Wissen der behandelnden Person, ökonomischen Anreizen, Leitlinien, Erwartungen der PatientInnen und von Abwägungen bzgl. möglicher Haftungsrisiken. Entscheid über Therapie Liegt schliesslich eine diagnostizierte Erkrankung vor, stehen therapeutische Entscheidungen im Vordergrund. Es gilt aus einer oder mehreren Therapieoptionen eine Therapie gemeinsam im Shared Decision Making zwischen Behandler und den PatientInnen auszuwählen, welches an den gewünschten PatientInnen-Outcomes in Bezug auf Lebensqualität ausgerichtet ist. Der Therapieentscheid umfasst neben der Wahl der richtigen Therapie, etwa den richtigen Zeitpunkt (z. B. für First Line-Treatments), den richtige Umfang einer Therapie, den TherapiePatient-Fit und den Patientenwunsch, orientiert an bestehenden Guidelines.

Überprüfung der Indikation Bei Überweisung an therapieausführende Institutionen und Personen ist von diesen eine erneute Prüfung der Indikation für die Therapie vorzunehmen. Besteht keine Indikation, kann es dazu führen, dass die Therapie nicht gestartet wird. Ob dies tatsächlich gemacht wird, hängt von ökonomischen Faktoren, den Patientenerwartungen oder auch dem Verhalten konkurrenzierender Institutionen ab. Entscheid über Therapieabschluss Zur Indikationsqualität gehört auch, dass die richtige Dauer der Therapie gewählt wird und es nach Erreichen eines definierten Ziels oder sobald eine Fortsetzung der Therapie nicht mehr indiziert ist, zum Therapieabschluss kommt. Sei es durch den Therapeuten selbst oder die verordnende/verschreibende Ärztin bzw. Arzt.

Entscheid

Kurzbeschreibung

Relevante Einflussfaktoren

Abklärung

Wahl des Weges zur ersten medizinischen Abklärung bei Symptomen (Notfall, Telmed, Praxis, Apotheke)

Gesundheitskompetenz, soziales Umfeld, Versicherungsmodell, Franchise, Verfügbarkeit der Angebote

Überweisung

Weiterleitung zu höherer Versorgungsstufe (z. B. Hausärzt:in  Spezialärzt:in)

Klinische Erfahrung, verfügbare Zeit, Versorgungsnetzwerke, Patientenpräferenzen

Weitergehende Diagnostik

Einsatz aufwändiger Verfahren (Bildgebung, Labor, Biopsien) zur Diagnosesicherung

Medizinische Leitlinien/Evidenz, Versicherungsmodell, ökonomische Anreize (u.a.Tarife, Auslastung), Erfahrung der Behandelnden, Haftungsrisiken

Therapie

Auswahl und Timing der Therapieoptionen im Shared Decision Making (Erstlinie vs. Reserve, Intensität, Therapieziel)

Leitlinien, Nutzen-Risiko-Abwägung, Patientenwunsch, Therapie-PatientFit, Fachgebiet der Fachperson, ökonomische Anreize (u a. Tarife, Auslastung), Versicherungsdeckung

Überprüfung der Indikation

Validierung der Indikation durch therapieausführende Institutionen oder Personen; ggf. Anpassung bzw. Abbruch der Behandlung

Ökonomische Anreize, Patientenerwartungen, institutionelle Anreize, Versicherungsdeckung

Therapieabschluss

Festlegung der Therapiedauer und des Abbruchs nach Erreichen des Ziels oder bei fehlender weiterer Indikation

Klare Zieldefinition, Behandler-Entscheidung, Patientenstatus, Leitlinienempfehlungen

Tabelle 2: Indikations-Entscheidungen im Patientenpfad und relevante Einflussfaktoren

Expertenbefragung 2: Wie viel Handlungsbedarf besteht bezüglich Indikationsqualität in den folgenden Entscheidungssituationen entlang des oben abgebildeten Behandlungspfades?

…..

Handlungsbedarf bezüglich Indikationsqualität entlang des Behandlungspfades Abklärung

-2

Überweisung Diagnostik

-1

-4

-7

-4

-2

-3

-5

Therapieabschluss

-4

-2

-6

-5

-10

-7

-3

Therapie Überprüfung Indikation

-2

Anzahl Antworten sehr viel

eher viel

teils / teils

eher wenig

sehr wenig

Generell sehen die Expert:innen bei allen Entscheidungssituationen entlang des Behandlungspfads Handlungsbedarf zur Verbesserung der Indikationsqualität. Insbesondere während der Therapie (8 von 12 Antworten) und während der Überprüfung der Indikation (7 von 12).

2.3

WIE IST DER BEZUG DER INDIKATIONSQUALITÄT ZU ANDEREN QUALITÄTSKONZEPTEN?

Die Besonderheit des Konzepts der Indikationsqualität liegt in seinem Fokus auf den Entscheid über eine bestimmte medizinische Massnahme – unabhängig von deren nachgelagerter Durchführung (Prozessqualität) oder deren Wirkung (Ergebnisqualität). Gerade weil der Indikationsentscheid am Anfang jeder Behandlungskaskade steht, ist er entscheidend für die nachfolgende Versorgung. Wie bereits betont: Eine medizinisch gute Indikation kann – muss aber nicht – in einer konkreten Intervention resultieren. Auch Abwarten oder Nichtstun kann ein Ausdruck guter Indikationsqualität sein. In diesem Kapitel stellen wir den Bezug aber auch die Abgrenzung der Indikationsqualität zu anderen Qualitätskonzepten her. Dabei zeigt sich: die Konzepte überschneiden sich teilweise und sind nicht immer trennscharf. Indikationsqualität und Diagnosequalität Die Abgrenzung der Indikations- von der Diagnosequalität ist aus ärztlicher Sicht zentral. Diagnosequalität beschreibt die Richtigkeit und Genauigkeit der Krankheitserkennung. Sie ist eine notwendige, aber nicht hinreichende Voraussetzung für eine gute Indikationsqualität. Die Indikationsstellung basiert auf der Diagnose, erweitert aber die Perspektive um weitere patientenspezifische, klinische und teilweise auch ökonomische Faktoren wie die Kosteneffizienz. Indikationsqualität und Donabedians Modell der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität Das Donabedian-Modell klassifiziert Qualität in Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Das Konzept der Indikationsqualität lässt sich darin aus unterschiedlichen Perspektiven einordnen (Kraft et al., 2012): Variante 1: Als Teil der Prozessqualität, da es sich um eine, meist ärztliche, Handlung entlang des Behandlungspfads handelt. Variante 2: Als eigenständiger Prozess, der sowohl Struktur- (z. B. Leitlinien, Zugang zu Entscheidungsunterstützung) als auch Outcome-Aspekte (Qualität des Indikationsentscheids) umfasst. Variante 3: Vorgelagert zur Donabedian-Logik, da der Indikationsentscheid überhaupt erst festlegt, ob ein diagnostischer oder therapeutischer Prozess in Gang gesetzt wird. Diese Einordnung macht deutlich, dass Indikationsqualität nicht ohne weiteres in klassische Qualitätsmodelle passt, aber gleichzeitig als zentrale Voraussetzung für die übrigen Qualitätsdimensionen verstanden werden sollte. Indikationsqualität im IQTIG-Rahmenkonzepts Ein für uns relevantes Modell zu Versorgungsqualität ist das Rahmenkonzept zur Qualität der Gesundheitsversorgung des Deutschen Instituts für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG, 2024). Es stützt sich auf etablierte Qualitätskonzpete, insbesondere auf dasjenige des Amerikanischen Institute of Medicine (Institute of Medicine, 2001). Qualität wird dabei als multidimensional und patientenzentriert verstanden und in sechs Dimensionen

unterteilt: Wirksamkeit, Sicherheit, Angemessenheit, Patient:innenorientierung (Responsiveness), Koordination/Kontinuität sowie Rechtzeitigkeit/Verfügbarkeit. Indikationsqualität lässt sich darin vor allem den Dimensionen Angemessenheit und Patient:innenorientierung zuordnen (vgl. Abbildung 2). Indikationsqualität setzt die Aspekte Wirksamkeit und Sicherheit der Massnahme voraus, adressiert aber primär die Frage, ob eine bestimmte Massnahme im Einzelfall sinnvoll und passend ist – nicht wie sie durchgeführt wird oder wie sie wirkt. Diese Aspekte sind in der Regel vorgelagert bzw. bereits geklärt.

Abbildung 2: IQTIQ-Rahmenkonzept zu Qualität der Gesundheitsversorgung. Grafik übernommen von IQTIG (IQTIG, 2024)

Indikationsqualität und Value-based Healthcare (VBHC) Value-Based Healthcare bezeichnet ein Versorgungskonzept, das sich konsequent am individuellen Nutzen für die Patient:innen (dem «Value») orientiert. Medizinische Entscheidungen und damit auch Indikationsentscheide werden konsequent an den Gesundheitszielen und Präferenzen der Patient:innen ausgerichtet (Larsson et al., 2023; Porter & Teisberg, 2006). Typischerweise wird der Nutzen mittels Patient Reported Outcome Measures (PROMs), Einschätzungen der Patientinnen und Patienten zum eigenen Gesundheitszustand, gemessen. PROMs ermöglichen es, zwischen verschiedenen Therapien zu vergleichen – eine wichtige Unterstützung für indikationsbezogene Entscheidungen. Gleichzeitig gilt: PROMs spiegeln nicht allein die Qualität der Indikationsstellung wider, sondern sind auch von der Prozess- und

Ergebnisqualität beeinflusst. Die Indikationsqualität hat deshalb ihre eigene Relevanz und sollte als eigenständiges Qualitätsziel behandelt werden. Indikationsqualität und WZW Das schweizerische Krankenversicherungsgesetz (KVG) schreibt vor, dass alle diagnostischen und therapeutischen Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) übernommen werden, wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen. Diese sogenannten «WZW-Kriterien» gelten sowohl allgemein bei der Definition des Leistungskatalogs als auch im Einzelfall. Verschiedene Prozesse und Initiativen dienen der Einhaltung dieser WZW-Kriterien, wie z.B. ausserparlamentarische Kommissionen, HTA-Programm, «Smarter Medicine» Top-5-Listen oder Leistungsprüfung bzw. die Wirtschaftlichkeitsprüfungen über Krankenversicherer. In unserem Verständnis entspricht im Einzelfall die Voraussetzung der «Zweckmässigkeit» dem, was als richtigen Indikationsentscheid – und damit als Ausdruck guter Indikationsqualität – bezeichnet wird. Dabei wird vorausgesetzt, dass die Wirksamkeit (basierend auf der korrekten Diagnosestellung) erfüllt ist, und, dass die Leistung grundsätzlich auch den Anforderungen an die Wirtschaftlichkeit genügt. Diese Einbettung ist allerdings eher eng gefasst. Andere Meinungen fassen die «Angemessenheit» weiter und beurteilen diese unter Berücksichtigung technologischen Möglichkeiten und ökonomischer Ressourcen. Eine solch weiter gefasste Definition von Indikationsqualität beinhaltet demnach auch Wirtschaftlichkeitsaspekte, insbesondere wenn es darum geht, das geeignete Setting einer Leistung zu bestimmen (z.B. ambulant vs. stationär). In Diskussionen zur Indikationsqualität ist es daher zentral, vorab zu klären, welche Aspekte der WZW-Kriterien einbezogen werden sollen.

2.4

UNTERSCHIEDLICHE PERSPEKTIVEN AUF INDIKATIONSQUALITÄT

Indikationsqualität wird von unterschiedlichen Akteuren im Gesundheitswesen aus jeweils eigenen Blickwinkeln beurteilt (vgl. Tabelle 3). Dabei variieren der Analyseschwerpunkt (Einzelfall vs. Aggregat bzw. System), Denkhaltung, priorisierte Informationsquellen sowie die jeweiligen Ziele und Interventionsmöglichkeiten. Diese Sichtweisen sind nicht grundsätzlich widersprüchlich, setzen aber verschiedene Prioritäten und Bewertungsmassstäbe. Ein differenziertes Verständnis erfordert daher, Kontext, Rollen und Interessenlage der Akteure zu berücksichtigen – Pauschalisierungen sind zu vermeiden.

Medizin / Profession

Patient:innen

Organisationen der Leistungserbringer

Versicherer

Regulatoren (Bund/ Kantone)

Public Health / System

Sehr hoch

Hoch

Zunehmend hoch

Hoch

Sehr hoch

Einzelfall, klinisch

Einzelfall aus subjektiver Sicht

Fallweise + retrospektiv (QM), teilweise aggregiert

Aggregiert, selten fallweise

Aggregiert, sektoral (z. B. Spitalplanung)

Aggregiert, systemische Kennzahlen

Patientenzentriert, professionsethisch, guideline-zentriert

Patientenzentriert/egozentriert

Qualitäts- und sicherheitsorientiert, marktorientiert

Kosten- und zweckmässigkeitsorientiert

Steuernd, planend, koordinierend

Evidenz- und nutzenorientiert

(Regulatorische) Instrumente

Ethisch-professionelle Standards, Fachgesellschaften (FMH, SAMW)

Patientenrechte, Shared Decision Making, Zweitmeinung

Interne QM-Systeme, interne Richtlinien, Akkreditierungen, Audits

Gesetzliche Vorgaben (KVG/WZW), Leistungsprüfung

Spitalplanung, Leistungsaufträge, Qualitätsverträge (Art. 58a KVG), EQK

Monitoring, Grundlage für Steuerung und Allokation

Zugang zu Indikations-Informationen

Anamnese, Diagnostik, Patientenwünsche, Erfahrung, Guidelines

Persönliche Erfahrung, Ratgeber, «Internet»

Elektronische Patientenakte, interne Q-Daten, ANQ

Abrechnungsdaten, MCDS, in Einzelfällen klinische Daten

BFS, ANQ, kantonale Daten, Abrechnungsdaten, PROMs

Routinedaten, ANQ, Register

Bestmögliche Therapie, Sicherheit, Vertrauen, Rechtliche Compliance

Symptomlinderung, Lebensqualität, Erfüllung von Erwartungen/Präferenzen, Mitbestimmung, Sicherheit

Patientensicherheit, Behandlungsqualität, Reputationsgewinn, finanzieller Erfolg

WZW, Qualitätssicherung (seit neuem)

Bedarfsorientierte Planung, Effizienz, Vertrauen in System, Qualitätssicherung

Vermeidung von Über/Unterversorgung, Effizienz, Outcome-Verbesserung

Interdisziplinäre Entscheidungsprozesse, Shared Decision Making, Medical Boards, Guidelines, optimierte Therapien

Gesundheitskompetenzförderung, optimierte Patienten-Information, Zweitmeinung, Instrumente zur Entscheidungsfindung

Medical Boards, Fallkonferenzen, Public Reporting Qualitätszirkel mit Kantonen und Fachgesellschaften

Kombination Leistungs-/Ergebnisdaten (vereinzelt), indikationsbezogene Prüfungen

Indikations-qualität als Planungskriterium

Benchmarking, De-Implementation, lernendes System

Zeitdruck, ökonomische Anreize/Druck, Unsicherheit im klinischen Alltag, Patientenpräferenzen, fehlende Interprofessionalität

Verständlichkeit/Komplexität, Gesundheitskompetenz, Angst vor Über-/Unterbehandlung, Sprachbarrieren, «Anspruchshaltung»

Personalmangel, ökonomischer Druck, Dokumentationslast, Macht der ärztlichen Leitungen

Mangel an klinischer Information, Misstrauen der Leistungserbringer

Datenzugang ambulant, föderale Struktur, Akzeptanz bei Leistungserbringern

Datenverfügbarkeit, Vergleichbarkeit, Verzerrungen

Perspektive Relevanz Analytischer Fokus

Denkhaltung

Ziele

Potentiale

Herausforderungen

Tabelle 3: Überblick zu verschiedenen Perspektiven auf Indikationsqualität

Medizin bzw. Profession Aus ärztlicher Sicht, wie im FMH-Grundlagenpapier (Kraft et al., 2012) beschrieben, zielt Indikationsqualität auf den bestmöglichen Therapieentscheid, der evidenzbasiert und patientenzentriert im Rahmen von Shared Decision Making getroffen wird. Primäres Ziel ist die optimale Heilung oder zumindest die Linderung der Beschwerden. Ökonomische Aspekte spielen dabei in der Regel eine untergeordnete Rolle (Dörries, 2019) und werden in der FMH-Definition sogar explizit ausgeschlossen (Kraft et al., 2012). Gleichzeitig betonen manche Ärzte, dass gesellschaftliche Interessen, der schonende Umgang mit Ressourcen und Verteilungsgerechtigkeit ebenfalls legitim in den Entscheidungsprozess einfliessen können. Der individuelle Patientenwunsch bleibt zentral, darf aber nicht zum alleinigen Kriterium werden. Hausarzt- und Managed-Care-Modelle setzen dieses Prinzip bereits explizit um. Wesentlich ist zudem die Interdisziplinarität, da sie eine breitere fachliche Basis schafft und Partikularinteressen zurückdrängt. Ebenso wichtig sind die konkreten Therapieziele der Patient:innen – etwa Mobilität oder Schmerzfreiheit –, nicht nur deren Wünsche. In der Praxis wird konsequent zwischen Diagnosequalität und Indikationsqualität unterschieden, da ein angemessener Therapieentscheid eine präzise Diagnosestellung voraussetzt (Kraft et al., 2012). Im Mittelpunkt der ärztlichen Perspektive steht stets die individuelle Einzelfallbetrachtung, die der Komplexität und den Besonderheiten jedes Patienten gerecht werden soll. Als Grundlage dienen, wo vorhanden, evidenzbasierte Leitlinien. Ärzt:innen messen der Indikationsqualität grossen Stellenwert bei – sie ist eng mit dem ärztlichen Berufsethos verknüpft. Zur Verbesserung werden unter anderem Qualitätszirkel, interdisziplinäre Fallbesprechungen und Medical Boards (z. B. Tumorboards) eingesetzt. Shared Decision Making sollte dabei strukturiert und angepasst in den Entscheidungsprozess integriert werden. Fazit: Aus Sicht der Ärzteschaft sollte für eine Verbesserung der Indikationsqualität ein «lernendes System» im Vordergrund stehen, das auf kontinuierlichem Feedback und Verbesserungszyklen basiert, und nicht die Sanktionierung. Patient:innen Für Patient:innen steht der persönliche Mehrwert im Vordergrund: Eine Behandlung soll Symptome rasch lindern und die Lebensqualität erhalten oder verbessern. Dabei spielt Patientenautonomie eine zentrale Rolle – insbesondere die Wahl zwischen verschiedenen Therapieoptionen (z. B. konservativ vs. invasiv). Erwartungen und individuelle Ziele müssen im Entscheidungsprozess berücksichtigt werden. Entscheidungsoptionen sind verständlich zu kommunizieren, und Patient:innen sollten ihre Prioritäten und Bedenken aktiv einbringen können. Eine Herausforderung liegt in den unterschiedlichen Gesundheitskompetenzen und der oft eingeschränkten Verfügbarkeit verlässlicher und verständlicher Informationsquellen (Vogt et al., 2022). Bewertungen und Vergleiche von Leistungserbringern sind im Internet nicht immer objektiv oder leicht zugänglich. Nicht alle Patient:innen wünschen sich oder sind in der Lage, bei jeder Therapieentscheidung gleich intensiv mitzuwirken. Gleichzeitig fehlt vielen das

Bewusstsein dafür, welche genaue Wirkung bzw. Nutzen einzelne Massnahmen haben, sodass mitunter eine starke Anspruchshaltung entsteht. In der Praxis orientieren sich Patient:innen daher häufig an subjektiven Erwartungen, Empfehlungen von Angehörigen und Informationen aus den Medien und sozialen Netzwerken. Fazit: Patient:innen wünschen sich eine Behandlung, die ihre Lebensqualität verbessert und ihre individuellen Bedürfnisse berücksichtigt. Dabei ist eine verständliche Kommunikation und die aktive Einbindung in Entscheidungen wichtig – wird jedoch durch unterschiedliche Gesundheitskompetenzen und unklare Informationsquellen erschwert. Subjektive Erwartungen und externe Einflüsse prägen daher häufig das Entscheidungsverhalten. Organisationen der Leistungserbringer (z.B. Spitäler mit Qualitätsmanagement, H+, aber auch ambulante Versorger) Die Perspektive der Leistungserbringer, wie sie exemplarisch im Positionspapier von H+ (H+ Die Spitäler der Schweiz, 2022) dargelegt ist, orientiert sich an der FMH-Definition der Indikationsqualität als Angemessenheit einer medizinischen Intervention für einzelne Patient:innen (Kraft et al., 2012). Viele Spitäler wenden standardisierte Entscheidungsverfahren an – etwa Tumorboards oder interdisziplinäre Fallkonferenzen –, um eine gute Indikationsqualität sicherzustellen. H+ unterstreicht dabei den Stellenwert transparenter, evidenzbasierter Entscheidungen und die Vermeidung von Fehl- und Überversorgung. Zur Förderung der Indikationsqualität empfiehlt H+ Massnahmen wie Audits, interprofessionelle Peer-Review-Verfahren, medizinische Leitlinien, Qualitätszirkel, Choosing-Wisely-Listen, Register, Indikationsboards, Balint-Gruppen (v. a. in der Psychotherapie; vgl. (Salinsky, 2002)), Zweitmeinungsverfahren und Patient-Reported Outcome Measures (PROMs). Im Zentrum steht stets der „Nutzen für die Patient:innen“ und die Verbesserung der Behandlungsqualität. H+ warnt jedoch davor, Indikationsqualität isoliert für statistische Auswertungen, externe Transparenzberichte oder primär zur Kostenreduktion und Steuerung gegen Überversorgung zu verwenden. Stattdessen solle sie im Zusammenspiel mit der Ergebnisqualität zur Planung und Steuerung dienen – andernfalls führe dies zu Bürokratie, höheren Kosten und weniger Zeit für die Patient:innen. Da die Angemessenheit einer Massnahme von individuellen Faktoren abhängt, erachtet H+ eine Entwicklung generischer Indikatoren für viele Krankheitsbilder als kaum realisierbar und vergleichbar. Ein abgestimmtes Set an Indikatoren kann jedoch intern sinnvoll sein, um Behandlungsqualität zu reflektieren und durch deren kritische Auseinandersetzung bereits Verbesserungen zu erzielen. Anreizmodelle zur Förderung der Indikationsqualität gelten als interessant und könnten problematische Steuerungsprinzipien wie Mindestfallzahlen ersetzen. Fazit: Indikationsqualität ist ein wertvolles Konzept und sollte vorrangig für interne Qualitätsverbesserungen genutzt werden. Eine Verwendung für externes Benchmarking oder Regulierung wird eher abgelehnt, da es kontraproduktiv sei – gleichwohl fordern einige Stimmen unter den Leistungserbringern mehr Transparenz zur Indikationsqualität gegenüber Netzwerkpartnern und Kostenträgern.

Versicherer Versicherer bewerten Indikationsqualität primär im Sinne des WZW-Prinzips (Art. 32 KVG): Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Eine hochwertige Indikationsstellung bedeutet, dass eine medizinische Massnahme nachweislich Nutzen stiftet, medizinisch notwendig ist und nicht durch eine gleichwertige, kostengünstigere Alternative ersetzt werden kann. Zu diesem Zweck analysieren Versicherer Abrechnungs- und Leistungsdaten, um potentielle Fehlindikationen aufzudecken und Effizienzpotentiale im System zu identifizieren. Eine umfassende, systematische Überprüfung der Indikationsqualität ist jedoch erschwert, da ihnen Diagnosedaten und Outcome-Ergebnisse in der Regel nicht zur Verfügung stehen. Erste Pilotprojekte prüfen bereits, inwiefern Indikationsqualität vergütungsrelevant gemacht werden, wie das Projekt «Pay for Patient Value» und die «Patient Empowerment Initiative». Fazit: Indikationsqualität gilt bei den Versicherern als vielversprechendes Instrument, um einerseits Kosten zu dämpfen und andererseits die Versorgungsqualität zu sichern und somit die Effizienz des Gesamtsystems zu steigern. Regulatoren (Bund, insbesondere mit EQK, Kantone) Die Eidgenössische Qualitätskommission (EQK) unterstützt als unabhängige Expertenkommission die Umsetzung der bundesweiten Qualitätsstrategie. Sie berät den Bundesrat bei der Festlegung von Massnahmen zur Qualitätsentwicklung, beauftragt Dritte mit nationalen Programmen und Studien (z. B. Patientensicherheit) und fördert Projekte finanziell. Ein eigenes Programm zur Verbesserung der Indikationsqualität existiert bislang nicht (EQK, 2022). Laufende Initiativen wie der verstärkte Einbezug der Patient:innen im Behandlungsprozess wirken jedoch indirekt auf die Indikationsqualität, und zukünftig sollen evidenzbasierte Leitlinien stärker gefördert werden. In den Qualitätszielen des Bundesrates für die OKP 2025–2028 (Bundesamt für Gesundheit BAG, 2024b) wird Indikationsqualität nicht gesondert hervorgehoben, wohl aber in der Qualitätsstrategie Krankenversicherung 2022 als zentrale Dimension neben Leistungs- und Ergebnisqualität erwähnt (Bundesamt für Gesundheit BAG, 2022). Die Kantone – vertreten durch die Gesundheitsdirektorenkonferenz (GDK) – betrachten Indikationsqualität als wesentliche Ergänzung der Donabedian-Dimensionen Struktur-, Prozessund Outcome-Qualität. In ihrem Positionspapier definieren sie „Indikation“ als den Prozess zwischen Wahrnehmung und Bewertung der Patientensituation sowie den daraus resultierenden Handlungsoptionen (GDK, 2020). Indikatoren zur Indikationsqualität trügen zur Verhinderung von Überversorgung bei; ihr volles Potential sei jedoch noch nicht ausgeschöpft. Die GDK setzt sich daher für die Entwicklung weiterer nationaler Qualitätsindikatoren ein, etwa über ANQ, EQK oder Register wie SIRIS. Eine transparente Veröffentlichung dieser Messdaten soll „qualitätssteigernden Wettbewerb“ und „datenbasiertes Qualitätsmanagement“ fördern. Fazit: Eigenständige kantonale oder nationale Initiativen, die explizit Indikationsqualität messen, sind noch selten. Ein aktuelles Pilotprojekt der Gesundheitsdirektion Kanton Zürich (vgl. Kapitel 4.1) widmet sich jedoch gezielt der Indikationsqualität in zehn definierten Bereichen (Gesundheitsdirektion Kanton Zürich, 2024).

Public Health / Systemsicht Auf Systemebene wird Indikationsqualität vor allem über das Ausmass vermeidbarer, unwirksamer oder wenig wirksamer Interventionen beurteilt. Ein bekanntes Beispiel ist die Initiative „Smarter Medicine“, die etwa den übermässigen Einsatz bildgebender Verfahren bei unkomplizierten Rückenschmerzen kritisiert und Massnahmen dagegen initiiert. Im Gegensatz zur medizinischen Einzelfallperspektive steht hier eine aggregierte Betrachtung im Vordergrund. Die Bewertung erfolgt typischerweise anhand statistischer Auswertungen und systemweiter Kennzahlen, die zeigen, in welchem Umfang inadäquate medizinische Massnahmen vermieden oder reduziert werden können. Strategien zur Verbesserung der Indikationsqualität auf Systemebene umfassen die Entwicklung und Implementierung evidenzbasierter Leitlinien, systematische Datenanalysen sowie fortlaufendes Qualitätsmonitoring. Fazit: Die systematische, aggregierte Analyse auf Basis aussagekräftiger Daten steht im Zentrum. Wichtige Aspekte sind dabei ein gleichberechtigter Zugang zu Leistungen, regionale Unterschiede und die Versorgungsqualität auf Systemebene.

3 Was sind Voraussetzungen für Transparenz zur Indikationsqualität? Um überhaupt über Indikationsqualität und deren Ausprägung in Entscheidungssituationen sprechen zu können, braucht es Transparenz zur Indikationsqualität. Transparenz für wen? Die Transparenz über Indikationsqualität ist aus verschiedenen Perspektiven und Interessen der Stakeholder relevant. PatientInnen profitieren von Transparenz, da sie im Rahmen des Shared Decision Making besser informierte Entscheide über alternative Therapien treffen können. Weiter können die Daten für Vergleiche zwischen behandelnden Personen, Patientengruppen sowie für Benchmarks zwischen Institutionen genutzt werden. Für Gesundheitsfachpersonen kann Transparenz helfen, bestehende Entscheidungen kritisch zu reflektieren und bessere Indikations-Entscheide bei künftigen PatientInnen und Behandlungsfällen zu treffen. Für Regulatoren und Kostenträger ist Transparenz nützlich, um zu beurteilen, ob Leistungserbringer die WZW-Kriterien erfüllen und ob und wann eine Behandlung indiziert ist und damit finanziert werden soll – und wann nicht. Überblick zu den Voraussetzungen Abbildung 3 zeigt, welche grundlegenden Voraussetzungen gegeben sein müssen, um Transparenz über Indikationsqualität herzustellen. Diese werden im Folgenden kurz thematisiert. methodisch/technische Voraussetzungen

Organisationale Voraussetzungen

Fachpersonenbezogene Voraussetzungen

•Indikatoren •Datenverfügbarkeit •Kultur/Haltung (Dürfen) •Gefässe •Anreizsysteme •Wissen/Kompetenz (Können) •Motivation (Wollen)

Abbildung 3: Grundlegende Voraussetzungen für Transparenz zu Indikationsqualität

3.1

METHODISCH/TECHNISCHE VORAUSSETZUNGEN

Zunächst braucht es geeignete Indikatoren, welche eine Bewertung der Indikationsqualität zulassen. Weiter müssen zu diesen Indikatoren valide Daten verfügbar sein und diese über statistische Verfahren und Risikoadjustierungen auch vergleichbar gemacht werden. Indikationsqualität kann indirekt durch Versorgungsvariationen zwischen Spitälern und Regionen eingeschätzt werden – unter der nicht ganz unproblematischen Annahme, dass Variationen durch unterschiedliche Indikationsqualität verursacht sind – und nicht durch begründete patientenbezogene Faktoren wie unterschiedlicher Bedarf oder Patientenpräferenzen. Die Aussagekraft von Routine-Daten ist für diese Analysen oft limitiert, da wichtige klinische Zusatzinformationen fehlen, die für die Analyse der Indikationsqualität relevant wären. Beim direkten Ansatz wird die Indikationsqualität anhand von Indikatoren, welche die Anzahl nicht-indizierter medizinischer Leistungen direkt identifizieren, erfasst. Dazu werden u.a. Empfehlungen gemäss „Choosing Wisely“ oder „Klug Entscheiden“ genutzt (Vogt et al., 2022) und deren Einhaltung gemessen. Während dies bei bestimmten Indikationen gut umsetzbar ist, bestehen Herausforderungen insbesondere bei Indikatoren basierend auf subjektiven Beschwerdeeinschätzungen (z. B. Schmerz). Häufig sind klare Grenzwerte schwierig zu definieren, da neben der medizinischen Betrachtung basierend auf Evidenz, Laborwerten und Symptomen auch die ärztliche Perspektive auf fallindividuelle Aspekte in den Indikationsentscheiden eine Rolle spielen. Daher wird empfohlen, eher Spannweiten bzw. Wahrscheinlichkeiten für eine angemessene und unangemessene Indikation zu definieren. Indikatoren sowie die Risikoadjustierung dieser Indikatoren sollten fachbereichsspezifisch unter Einbezug der Fachgesellschaften entwickelt werden (Gesundheitsdirektion Kanton Zürich, 2024, S. 14). Die Indikatorendefinition ist einfacher bei Fachbereichen mit homogenen Krankheitsbildern mit guter Evidenz, schwierig bei solchen mit komplexen Krankheitsbildern mit hohem ärztlichen und fallspezifischem Entscheidungsspielraum. Eine weitere Möglichkeit besteht darin, die Prozessqualität beim Zustandekommen eines Entscheids zu bewerten. Dazu gehört der Nachweis von Ansätzen zur Sicherstellung der Indikationsqualität durch beispielsweise Guideline-Konformität, die Nutzung interdisziplinärer Indikations-Boards/Tumorboards sowie das Aufzeigen von Behandlungsalternativen im Rahmen des Shared Decision Making.

3.2

ORGANISATIONALE VORAUSSETZUNGEN

Qualitätskultur und -haltung (Dürfen) Die kritische Reflexion über Indikationsqualität ist eng mit der Qualitätskultur eines Leistungserbringers verknüpft. Das Streben nach guter Indikationsqualität und die Nutzung entsprechender Gefässe zur Analyse und Verbesserung der Indikationsqualität sollte im klinischen Alltag routinemässig in Behandlungspfaden integriert sein und einem kontinuierlichen Verbesserungsprozess unterliegen. Von der Geschäftsleitungsebene sollten klare Signale zur

Relevanz guter Indikationsqualität in Form entsprechender Budgets und Zielvereinbarungen ausgehen. Gefässe Tabelle 4 gibt einen Überblick und eine Klassifikation effektiver Gefässe zur Förderung der Transparenz zu Indikationsqualität auf verschiedenen Ebenen und aus verschiedenen Perspektiven innerhalb des Gesundheitswesens.

Ebene

Intraorganisationale Ebene

Interorganisationale Ebene

Art/Gefäss

Vorgehen

interdisziplinäre IndikationsBoards/Tumorboards

Diskussion von Therapiealternativen zwischen Fachdisziplinen

Mortalitäts-/Morbiditätskonferenzen (M&M)

Systematische Analyse von Komplikationen und Todesfällen zur Identifikation von Verbesserungsmöglichkeiten und Lernprozessen.

Qualitätszirkel Initiative Qualitätsmedizin gegenseitige peer-Reviews gegenseitige peer-Reviews

Zweitmeinungsverfahren Patientenbezogene Ebene

Fachliche Ebene

Erfahrungsaustausch und Diskussion spezifischer Themen in regelmässigen Gruppen zur kontinuierlichen Qualitätsverbesserung. Kollegiale Begutachtung zwischen Institutionen zur Identifikation von Indikationsentscheiden. Einholung einer unabhängigen ärztlichen Meinung zur Absicherung der Indikationsstellung und zur Förderung informierter Entscheidungen

Schriftliche Aufklärung über verschiedene Transparenz über TherapiealBehandlungsoptionen inkl. Nutzen, Risiternativen und ihr jeweiliger ken und Kosten zur Unterstützung der Nutzen sowie Kosten partizipativen Entscheidungsfindung medizinische Behandlungsleitli- Anwendung evidenzbasierter Leitlinien nien zur standardisierten und angemessenen Indikationsstellung. Choosing Wisely-Listen

Nutzung evidenzbasierter Empfehlungen zur Vermeidung nicht indizierter Leistungen im klinischen Alltag.

Öffentliche Berichte auf KlinikVeröffentlichung von indikationsbezogeoder Facharztniveau mit risikonen Leistungskennzahlen adjustierten Vergleichen. Regulatorische Ebene

Einführung eines nationalen Benchmarking-/ eines Monitoring-Systems zur Indikationsqualität

Systematische Erhebung und Auswertung von Indikationsdaten sowie regionalen/arztspezifischen/organisationsspezifischen Unterschieden

Tabelle 4: Klassifikation effektiver Gefässe zur Förderung der Transparenz zu Indikationsqualität

Anreizsysteme Budgetierungsprozesse in den Organisationen und Leistungsvereinbarungen sollten positive Anreize für die Förderung guter Indikationsqualität beinhalten, indem zeitliche Ressourcen für die Teilnahme an Gefässen zur Transparenz zu Indikationsqualität und für die notwendigen Entscheidungsprozesse entlang der Behandlungspfade bereitgestellt werden. Weiter müssen Zielvereinbarungen Leistungsziele und Sachziele in Bezug zu Indikationsqualität beinhalten. Diese dürfen nicht im Konflikt zu Mengenvereinbarungen stehen.

3.3

FACHPERSONENBEZOGENE VORAUSSETZUNGEN

Wissen/Kompetenzen (Können) Neben der fachlichen Expertise von Gesundheitsfachpersonen bei der Durchführung von Therapien und Behandlungen ist die Kompetenz wichtig, gute Indikationsentscheide treffen zu können. Dazu gehört das notwendige Wissen zu Evidenzlage, Guidelines und fachübergreifenden und professionsübergreifenden Behandlungsalternativen. Motivation (Wollen) Zu intrinsischen Motivationsfaktoren gehören das Interesse von Gesundheitsfachpersonen an einer bedarfsgerechten Versorgung von Patient:innen, welche verstärkt den Patientennutzen im Mittelpunkt hat und weniger setting-, fach-, oder organisationsspezifische Interessen. Die Motivation von Gesundheitsfachpersonen ist auch eng mit der Thematik der Anreizsysteme verknüpft, da sie als extrinsische Faktoren eine wichtige Rolle für die Motivation spielen.

Expertenbefragung 3: Wie geeignet sind folgende Massnahmen, um die Transparenz zur Indikationsqualität zu verbessern? Bestehende Daten…

Wie geeignet sind folgende Massnahmen, um die Transparenz zur Indikationsqualität zu verbessern? Bestehende Daten... ... intern besser nutzen

-1

-2

... offenlegen gegenüber anderen Leistungserbringern

... offenlegen gegenüber Regulatoren

-1

... offenlegen gegenüber Krankenversicherer

-5

-2

Neue Daten erheben

-7

... offenlegen gegenüber Öffentlichkeit -1

-10

-1

-6

-5

-2

Anzahl Antworten nicht geeignet

eher nicht geeignet

teils / teils

eher geeignet

sehr geeignet

Massnahmen zur Verbesserung der Transparenz zu Indikationsqualität sind gemäss den Expert:innen v.a. dann geeignet, wenn bestehende Daten intern genutzt oder für Benchmarks von den Leistungserbringern selbst genutzt werden. Heterogener ist die Meinung hinsichtlich einer Offenlegung von Daten gegenüber Kostenträgern und der Öffentlichkeit sowie der Erhebung neuer Daten.

4 Wo steht die Schweiz bei der Nutzung von Indikationsqualität? 4.1

STAND IN DER SCHWEIZ

Indikationsqualität wird in der Schweiz bislang weder auf gesundheitspolitischer Ebene noch von Leistungserbringern explizit thematisiert oder in Projekten adressiert. Zahlreiche bestehende Formate und Initiativen greifen Aspekte der Indikationsqualität zumindest indirekt auf. OBSAN-Versorgungsatlas Der Versorgungsatlas des Schweizerischen Gesundheitsobservatoriums (OBSAN) analysiert regionale Unterschiede bei der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen. Diese Variationen gelten in der Literatur als Hinweis auf mögliche Unterschiede in der Indikationsqualität (Birkmeyer et al., 2013; Wennberg, 1987). Eine explizite Bewertung oder Steuerung von Indikationsqualität erfolgt dort bislang jedoch nicht. Der Versorgungsatlas zeigt bisweilen überraschend grosse Unterschiede bei Eingriffen wie z.B. Kniegelenkprothesen oder bei der Medikation (Benzodiazepine). Die zugrundeliegenden Mechanismen sind vielfältig, inwiefern Unterschiede in der Indikationsqualität dafür (teilweise) verantwortlich sind, ist schwierig zu beantworten (Höglinger, 2023). Smarter Medicine Initiative (Choosing Wisely Switzerland) Die von Fachgesellschaften getragene Initiative Smarter Medicine – Choosing Wisely Switzerland formuliert Top-5-Listen unnötiger Leistungen für einzelne Fachdisziplinen. Ziel ist die Sensibilisierung von Fachpersonen und Patient:innen für Über- und Fehlversorgung. Involviert sind u. a. die FMH und die Schweizerische Patientenorganisation (SPO). Damit wird indirekt Indikationsqualität adressiert, insbesondere durch die Betonung von Shared Decision Making. Initiative Qualitätsmedizin Zahlreiche Spitäler in der Schweiz, darunter praktisch alle grösseren, beteiligen sich an der 2008 gegründeten Initiative Qualitätsmedizin (IQM). Zentrales Element sind Peer Reviews und Ergebnisindikatoren basierend auf Routinedaten. Zwar steht hier primär die Ergebnisqualität im Vordergrund, doch werden im Rahmen der Peer Reviews auch Indikationsentscheidungen hinterfragt. Ziel ist die Verbesserung der medizinischen Behandlungsqualität durch aktives Fehler- und Veränderungsmanagement. Interdisziplinäre Boards sowie Mortalitäts-/Morbiditätskonferenzen (M&M) In allen befragten Spitälern finden interdisziplinäre Boards statt (z. B. Tumorboards). Dort werden Therapieoptionen diskutiert und Indikationsentscheide reflektiert. Ebenso wird in Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen (M&M) regelmässig thematisiert, ob eine Indikation korrekt

gestellt wurde. Damit ist Indikationsqualität implizit, aber systematisch Teil der internen Qualitätsarbeit. PROM-Messungen in Spitälern Immer mehr Spitäler erheben Patient-Reported Outcome Measures (PROMs), diskutieren die Ergebnisse intern und übermitteln sie an Register (siehe unten das SIRIS-Register). PROMs liefern wertvolle Rückmeldungen, ob eine Indikation im Hinblick auf patientenrelevante Ziele angemessen war und können helfen, die Indikationskriterien und -prozess kritisch zu reflektieren und zu verbessern. Unklar bleibt, wie systematisch PROMs aktuell für einzelne Indikationsentscheidungen genutzt werden. Register Ein Beispiel für die explizite Berücksichtigung von Indikationsqualität bietet das SIRIS-Register für Hüft- und Knieprothesen: In den Listenspitälern des Kantons Zürich und Basel ist die Messung von Indikations- und Ergebnisqualität obligatorisch. Damit werden erstmalig indikationsbezogene Kennzahlen systematisch erfasst und verglichen. Kantonale Qualitätsprogramme mit Bezug zu Indikationsqualität Ausgewählte Kantone haben spezifische Initiativen zu Qualität gestartet. Das gemeinsame Qualitätsmonitoring der Kantone der Nordwestschweiz (QNS) und Zug verpflichtet die kantonalen Spitäler, PROMs zu ausgewählten Krankheitsbildern zu erfassen (https://www.bs.ch/gd/bereich-gesundheitsversorgung/spitalversorgung/qualitaetssicherungder-spitaeler#qualitaetsmonitoring-nordwestschweiz). Der Kanton Zürich verfolgt den Aufbau eines eigenständigen Qualitätscontrollings für zehn definierte Indikationen seit 2024 (https://www.zh.ch/de/gesundheit/spitaeler-kliniken/qualitaet-listenspitaeler.html). Unterstützt wird er durch eine Expertengruppe Indikationsqualität. Es finden regelmässige Qualitätszirkel mit den Listenspitälern statt; Berichte bleiben in den Qualitätszirkeln, sind nicht anonymisiert und werden im Kreis der Leistungserbringer diskutiert (vgl. Box unten). Mittlerweile haben bereits sieben Kantone die Qualitätsprogramme für ihre Spitäler übernommen und einige Spitäler ausserhalb des Kantons Zürich machen bereits freiwillig mit.

Beispielprojekt zu Indikationsqualität: Analyse der Indikationsqualität als Teil des Qualitätscontrollings des Kanton Zürich (Gesundheitsdirektion Kanton Zürich, 2024) Spezifisches Vorgehen Indikationsqualität • • •

10 ausgewählte Indikationen werden spezifisch kontrolliert Expertengruppe Indikationsqualität unterstützt das Amt für Gesundheit (AFG) Separates Qualitätscontrolling losgelöst von den allgemeinen Qualitätsprogrammen

Datengrundlagen im Kanton Zürich: • • • • • •

Routinedaten (ab 2024 nichtmehr Medizinische Statistik, sondern SpiGes) Kantonale Zusatzdaten (SDEPs) Patientenpfad (basierend auf Kantonalen Daten) PROMs Klinische Parameter (aus klinischen Registern Todesursachenstatistik

Gefässe zur Verbesserung der Transparenz • • • •

Jährliche Qualitätszirkel mit verpflichtender Teilnahme für Listenspitäler Nicht-anonyme Reports zwischen teilnehmenden Spitälern Externe Validierung der Risikoadjustierungsmodelle Kollegialer Austausch in geschütztem, vertrauensvollem Rahmen

Aktueller Stand (2024) • • •

Qualitätsprogramme im Aufbau: Herzchirurgie, Gefässchirurgie, Viszeralchirurgie, Orthopädie, Urologie Fokus auf Akutsomatik, zukünftige Ausweitung auf Rehabilitation und Psychiatrie Aufbauphase: Validierung und Standardisierung der Indikatoren läuft

Expertenbefragung 4: Wie steht die Schweiz mit ihrem Gesundheitswesen in Bezug auf die Indikationsqualität da?

Wie steht die Schweiz mit ihrem Gesundheitswesen in Bezug auf die Indikationsqualität da?

-1

-10

-2

-5 sehr schlecht

-4

eher schlecht

teils / teils

0 Anzahl Antworten eher gut

sehr gut

Die Einschätzung, wie das Schweizer Gesundheitssystem in Bezug auf Indikationsqualität dasteht sind sehr kontrovers. Etwa die Hälfte der Expert:innen findet «gut», die andere Hälfte findet schlecht oder höchstens «teils/teils». Dies deutet auf eine gewisse Unzufriedenheit oder zumindest Unsicherheit bezüglich der bestehenden Standards und zeigt eine kritische Haltung der befragten Expert:innen gegenüber der aktuellen Qualität der Indikationsstellung im Schweizer Gesundheitssystem.

4.2

KONFLIKTLINIEN ZWISCHEN AKTEUREN IM SCHWEIZER GESUNDHEITSWESEN

Grundsätzlich wird von allen Akteuren die Bedeutung einer hohen Indikationsqualität anerkannt und deren Förderung als wünschenswert angesehen. In der Praxis gibt es jedoch zahlreiche Konfliktlinien zwischen den Akteuren. Konfliktlinie 1: Leistungserbringer  Krankenversicherer / Kostenträger Ein zentraler Aspekt betrifft das Spannungsfeld klinische Autonomie im Einzelfall und WZWAnforderungen der Versicherer. Für die Leistungserbringer ist die klinische Autonomie ein Kernelement ihres Berufsverständnisses, bei dem sie einen erheblichen Ermessensspielraum sehen. Aus Sicht der Krankenversicherer wird die Autonomie durch die WZW-Anforderung im OKP begrenzt, welche neben der Evidenz auch Kosten-Nutzenüberlegungen beinhaltet. Damit verknüpft ist die unterschiedliche Grundhaltung zur Offenlegung von Daten (z.B. Diagnosen): Was für die Krankenversicherer ein Element von «Transparenz» darstellt, wird von den Leistungserbringern als «Kontrolle» wahrgenommen und häufig unter Berufung auf den Datenschutz verweigert. Krankenversicherer stehen miteinander im Wettbewerb um angemessene Prämien und sehen sich als Hüter der Kosten. Sie versuchen Überversorgung (overuse) durch die Leistungserbringer zu verhindern. Bei den Entscheidungen der Leistungserbringer besteht teilweise ein Spannungsfeld zwischen medizinischer Indikation und ökonomischen Anreizen, insbesondere bei mengenbasierten Tarifstrukturen. Eine weitere Konfliktlinie betrifft den Administrationsaufwand. Der Dokumentationsaufwand für Kostengutsprachen (KoGu) bzw. die Leistungsabrechnung wird von den Leistungserbringern bereits als sehr hoch empfunden und wird mit einer verstärkten Berücksichtigung der Indikation möglicherweise noch höher. Für die Erhöhung der Indikationsqualität ist eine kontinuierliche Qualitätsentwicklung (z.B. Aufbau und Durchführung von PROMS-Messung, einheitliche Indikatoren) erforderlich. Diese ist aufwändig und hier sind sich die Akteure nicht einig, wer die Kosten dafür tragen soll. Die Krankenversicherer verstehen sie als integraler Teil und Voraussetzung einer guten Leistungserbringung. Die Leistungserbringer dagegen möchten dafür zusätzlich vergütet werden, was eine Anpassung der Tarifstrukturen mit sich bringen würde. Konfliktlinie 2: Leistungserbringer  Patient:innen Bei vielen Indikationsentscheidungen besteht ein gewisser Ermessensspielraum – sowohl bei Patient:innen als auch bei Leistungserbringern. Individuelle Präferenzen und Risikoprofile aber auch das Rollenverständnis spielen bei der Entscheidung über eine Massnahme oft eine massgebliche Rolle. Leistungserbringern berichten häufig, dass die Patient:innen eine unangemessene Erwartungshaltung hätten und deshalb die Option «Nichtstun und Abwarten» (z.B. keine unmittelbare Diagnostik mit MRI, keine Medikamentenabgabe) kaum akzeptieren würden.

Konfliktlinie 3: Leistungserbringer  Leistungserbringer Indikationsentscheide werden an diversen Stellen eines Patientenpfads gefällt (vgl. Kapitel 2.2). Entsprechend sollte die Indikation einer Massnahme mehrmals überprüft werden, was zu Konflikten führen kann. So etwa, wenn Hausärzt:innen bei einer Überweisung klare Massnahmen vorgeben (z.B. die Durchführung einer diagnostischen Abklärung oder Physiotherapie), der nachfolgende spezialisierte Leistungserbringer die Indikation jedoch anders beurteilt (z.B. keine diagnostische Abklärung oder weniger Physiotherapieeinheiten als verordnet). Es geht dabei auch um Partikularinteressen einzelner Leistungserbringer, die in Konflikt zur Interdisziplinarität entlang des Patientenpfads stehen. Konflikte können auch zwischen gleichartigen Leistungserbringern auftreten, da sie miteinander im Wettbewerb stehen. So kann ein Leistungserbringer die Durchführung einer spezifischen Massnahme ablehnen, weil er sie als nicht-indiziert ansieht, während ein anderer Leistungserbringer die Massnahme anschliessend dennoch durchführt. Auch die medizinischen Fachgesellschaften mit ihren jeweiligen fachlichen Perspektiven und ihren Interessen vertreten teils widersprüchliche Indikationskriterien, was die Konsensbildung erschwert. Ein Beispiel dazu ist die Indikation zur bariatrischen Chirurgie bei Adipositas: Die Richtlinien der Swiss Multidisciplinary Obesity Society (SMOB) enthält Kriterien zu bariatrischen Eingriffen. Diese beinhalten unter anderem einen Body-Mass-Index (BMI) über 35, das Scheitern einer zweijährigen konservativen Therapie und die Durchführung der Operation in einem SMOB-anerkannten Zentrum. Internistische Fachgesellschaften wie die Schweizerische Gesellschaft für Allgemeine Innere Medizin (SGAIM) betonen dagegen die Bedeutung konservativer Therapien und warnen vor einer zu schnellen Indikationsstellung für chirurgische Eingriffe. Sie heben hervor, dass bariatrische Operationen nur dann in Betracht gezogen werden sollten, wenn alle konservativen Massnahmen ausgeschöpft sind und keine Kontraindikationen vorliegen. Ausserdem gibt es standespolitische Konflikte zwischen den Professionen. Beispielsweise sind sich Psychiater und Psychologen bei Fallbeurteilungen in Bezug auf die Indikationsstellung nicht immer einig. Konfliktlinie 4: Leistungserbringer  Regulatoren Auch bei den im Spital durchgeführten akutsomatischen Leistungen besteht ein Zielkonflikt für die dort tätigen Ärzte. Regulatoren (Bund und Kantone) verlangen, dass gewisse Leistungen ambulant erbracht werden (AVOS-Listen). Gleichzeitig setzt die Tarifstruktur SwissDRG mit kantonal festgelegten Baserates finanzielle Anreize für lukrative stationäre Eingriffe – ein Widerspruch zum Ziel, die Indikationsqualität zu erhöhen. Bei der Zulassung von Leistungserbringern oder der Planung des Versorgungsangebots fliessen bei der Entscheidung zunehmend Qualitätskriterien ein. Hier stellt sich zum einen die Grundsatzfrage, ob die methodisch schwer fassbare Indikationsqualität überhaupt ein Kriterium eines solchen Steuerungsinstrument sein soll bzw. darf.

Auch bei den durch die Fachgesellschaften zu erstellenden Guidelines stellt sich eine Grundsatzfrage: Welche Rolle sollen die Regulatoren haben? Oder anders gefragt: Wie stark soll deren Stellung sein, um verbindliche Guidelines von den Fachgesellschaften einfordern und im Praxisalltag überprüfen zu können? Heute werden das BAG bzw. die EQK als zu schwach wahrgenommen, um solche Guidelines durchzusetzen.

Expertenbefragung 5: Wie schätzen Sie das Konfliktpotential zwischen den Akteuren bezüglich Stärkung der Indikationsqualität ein?

Wie schätzen Sie das Konfliktpotential bezüglich Stärkung der Indikationsqualität zwischen den folgenden Akteuren ein? LE vs. KV/Kostenträger

LE vs. Patient:innen

-1

-6

-4

-3

-8

Zwischen LE

-1

LE vs. Regulatoren

-3

-4

-10

-5

-1

Anzahl Antworten sehr gross

eher gross

teils / teils

eher klein

sehr klein

Die meisten Expert:innen sehen ein grosses oder zumindest ein gewisses Konfliktpotential zwischen Leistungserbringern (LE) und Krankenversicherern (KV)/Kostenträger sowie zwischen Leistungserbringern und Patient:innen. Das Konfliktpotential zwischen verschiedenen Leistungserbringern und zwischen Leistungserbringern und Regulatoren wird deutlich niedriger eingeschätzt.

4.3

AUSGEWÄHLTE ERFAHRUNGEN IN ANDEREN GESUNDHEITSSYSTEMEN MIT DEM THEMA INDIKATIONSQUALITÄT

Internationale Beispiele zeigen: Es bestehen verschiedene Ansätze, die Indikationsqualität zu erhöhen, die Umsetzung erweist sich jedoch überall als schwierig. Häufig steht nicht die Indikationsqualität, sondern andere Qualitätsaspekte wie Ergebnis-, Struktur- oder Prozessqualität im Fokus. Im Gegensatz zur Schweiz bestehen in diesen Ländern hingegen unabhängige nationale Qualitätsinstitute, die zusammen mit den Stakeholdern (insbesondere medizinische Fachgesellschaften, Patientenorganisationen) Qualitätsstandards und -messungen entwickeln und umsetzen. Deutschland Deutschland verfügt über zwei unabhängige nationale Qualitätsinstitute. Zum einen das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) (vgl. dazu auch Kapitel 0) sowie das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) mit einem Fokus auf Nutzenaspekte, die mittels Health Technology Assessments (HTA) analysiert werden. Diese beiden Institute unterstützen die verschiedenen Akteure bei der Entwicklung von Programmen zur Qualitätsentwicklung. Qualitätsverträge: Mit Inkrafttreten der Rahmenvereinbarung im Jahr 2018 wurde die formale Voraussetzung für die Anbahnung und den Abschluss von Qualitätsverträgen durch Krankenkassen und Krankenhäuser geschaffen. Das IQTIG evaluiert systematisch die Wirksamkeit dieser Qualitätsverträge und unterstützt die Vertragspartner durch themenspezifische Beratung (https://iqtig.org/qs-instrumente/qualitaetsvertraege/). Die bisher geschlossenen Qualitätsverträge zeigen, dass Indikationsqualität noch nicht im Fokus der praktischen Umsetzung steht. Die acht vom Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) definierten Leistungsbereiche für Qualitätsverträge konzentrieren sich bisher hauptsächlich auf Prozess- und Ergebnisqualität (https://www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/krankenhaeuser/qualitaet_1/qualitaetsvertraege/qualitaetsvertraege.jsp). Die Indikationsqualität als eigenständiger Fokus von Qualitätsverträgen befindet sich offenbar noch in der konzeptionellen Entwicklung, obwohl das Thema in der fachlichen Diskussion zunehmend an Bedeutung gewinnt. So behandelte die Qualitätssicherungskonferenz 2024 des G-BA die Indikationsqualität als Schwerpunktthema, wobei insbesondere evidenz- und konsensbasierte Indikationskriterien zur Hüft- und Knie-Endoprothetik sowie die Möglichkeiten und Grenzen einer "Qualitätsmessung" der Indikationsstellung diskutiert wurden. Erste konkrete Umsetzungen zur Messung und Verbesserung der Indikationsqualität liegen vor. So hat die Barmer Krankenkasse bereits im Jahr 2019 einen Qualitätsvertrag unterzeichnet, um die Indikationsqualität bei Hüft- und Kniegelenksimplantationen zu verbessern. Vor einer Operation erfolgt ein Screening auf Risikofaktoren wie unerkannte Diabetes, Zahnentzündungen oder Depressionen, da diese das Behandlungsergebnis verschlechtern können.

Zusätzlich soll zunächst eine konservative Therapie versucht werden, um unnötige Eingriffe zu vermeiden. Die Krankenhäuser erhalten für die Dokumentation eine Pauschale von 150 Euro, wobei der Erfolg nach einem Jahr evaluiert wird (Osterloh, 2019). Deprescribing: Das Absetzen unnötiger Medikamente reduziert das Risiko von Wechsel- und Nebenwirkungen und trägt damit wesentlich zur Verbesserung der Indikationsqualität bei. Fachplattformen wie die «Gelbe Liste» (https://www.gelbe-liste.de/apotheke/deprescribing) unterstützen Ärzte durch praxisnahe Anleitungen und evidenzbasierte Informationen beim systematischen Überprüfen der Medikationsnotwendigkeit. Das German Deprescribing Network (GerDeN), ein Zusammenschluss von Wissenschaftlern aus verschiedenen medizinischen Disziplinen, erforscht seit 2023 wissenschaftlich fundierte Strategien für das angemessene Absetzen von Medikamenten (https://deprescribing.de/). Durch strukturierte Deprescribing-Prozesse können Ärzt:innen gezielt prüfen, ob Medikamente noch indiziert sind oder ob ihre Risiken den Nutzen überwiegen. Die Verfügbarkeit spezieller Handlungsempfehlungen, wie beispielsweise für das Absetzen von Antipsychotika bei Demenzpatienten, stärkt die evidenzbasierte Entscheidungsfindung in der Praxis. Letztendlich führt ein systematischer Deprescribing-Ansatz zu einer rational begründeten Pharmakotherapie, bei der nur medizinisch notwendige und gut verträgliche Medikamente verordnet werden. Zertifikate für Gesundheitsregionen und Versorgungsnetzwerke: Die Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung (Bundesministerium für Gesundheit, 2023, S. 20) schlägt vor, dass ein Zertifikat für Gesundheitsregionen/Versorgungsnetzwerke entwickelt werden soll. In diesem sollte für die regional verbundenen Gesundheitseinrichtungen insbesondere die zielgerichtete Zusammenarbeit geprüft werden. In diesen Zertifikaten müssten folgende Aspekte abgedeckt sein: -

die Erarbeitung von geplanten Behandlungsabläufen und sektorunabhängigen bzw. übergreifenden klinischen Pfaden für Krankheitsbilder die Etablierung von Indikationsboards für ausgewählte Fallkonstellationen die Durchführung von Peer Reviews und gemeinsamen regionalen Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen die gegenseitige Unterstützung bei der Etablierung innovativer und leitliniengerechter Behandlungsmethoden.

Diese Zertifikates sollen dereinst Teil einer qualitätsabhängigen Vergütung in der Form von Zuschlägen sein. United Kingdom Grundlage für eine gute Versorgungsqualität bilden die evidenzbasierten Leitlinien für den Gesundheits- und Sozialbereich, die für England (sowie Wales und Nordirland) unter der Führung des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) von unabhängigen Ausschüssen, bestehend aus Fachleuten und Laien, entwickelt und von Interessengruppen konsultiert

wurden. (https://www.nice.org.uk/guidance). Die Richtlinien zur Indikation von Behandlungen basieren in der Regel auf Health Technology Assessments (HTA). Auf dieser Grundlage lässt sich die Indikationsqualität mit Vergütungsaspekten verknüpfen. Eine solche Verknüpfung von Vergütung und Guidelines ist gemäss unseres Stand des Wissens am weitesten und konkretesten in NHS-Systemen entwickelt. Leistungserbringer erhalten bei klar bestimmten Eingriffen nur dann die Vergütung, wenn der Entscheid für einen entsprechenden Eingriff gemäss der Leitlinie erfolgt ist. So nutzt der NHS Wale bereits eine solche Entscheidungs-Liste und auch der NHS Schottland arbeitet daran, eine solche Verknüpfung einzuführen. Der NHS England verfolgt unter der Bezeichnung Best Practice Tariffs (BPT) einen ähnlichen Ansatz. Hierbei handelt es sich um ein Vergütungssystem, das darauf abzielt, Krankenhäuser zu belohnen, wenn sie Behandlungen gemäss nationalen klinischen Leitlinien durchführen, insbesondere bei elektiven Operationen (NHS England, 2023). Niederlande Auch in den Niederlanden besteht die Basis für eine gute Versorgungsqualität aus Qualitätsstandards und zugehörigen Indikatoren, die von einem staatlichen, aber unabhängigen, Institut erstellt werden, dem Zorginstituut Nederland (ZiN). Diese Grundlagen werden in Zusammenarbeit mit den Stakeholdern, insbesondere den medizinischen Fachgesellschaften und spezialisierten Patientenorganisationen, entwickelt. Seit 2018 verfolgt das ZiN nationale Programme, die unter die Rubrik ‘Appropriate Care’ fallen. Diese umfassen neben der Indikationsqualität im engeren Sinne auch weitere Aspekte wie Zugang oder Wirtschaftlichkeit (vgl. Kapitel 2). Unter der aktuellen Bezeichnung ‘Passende Zorg’ sind die Niederland seit 2023 mit einem Programm (Zorginstituut Nederland, 2023) dabei, neben der Entwicklung von Qualitätsrichtlinien einen Schritt weiterzugehen. So wird beabsichtigt, dass vermehrt Guidelines und Vergütungsentscheide verknüpfen werden sollen (d.h. davon abhängig machen, ob eine Behandlung vom Leistungskatalog der sozialen Krankenversicherung gedeckt ist). Fazit In der Schweiz wird Indikationsqualität bisher kaum explizit adressiert, sondern meist indirekt über bestehende Qualitätsinitiative. Während einzelne kantonale Programme und Register erste systematische Ansätze bieten, fehlt eine nationale Strategie. Im internationalen Vergleich zeigt sich, dass Länder mit unabhängigen Qualitätsinstituten und klarer Verknüpfung von Leitlinien und Vergütung deutlich weiter sind – ein Modell, von dem die Schweiz lernen könnte.

5 Welche Handlungsoptionen für eine bedarfsgerechtere Gesundheitsversorgung auf Basis transparenter Indikationsqualität gibt es? In diesem Kapitel soll die Frage beantwortet werden, wie die Gesundheitsversorgung dank besseren Informationen zur Indikationsqualität verbessert werden kann. Abbildung 4 gibt eine Übersicht zu den von uns hergeleiteten Handlungsoptionen und wie sich diese im «gesundheitsökonomischen Dreieck» mit den zentralen Akteuren Leistungserbringer, Patient:innen und Krankenversicherer verorten lassen. Bund und Kantone können mit Regulierungen auf diese drei Ansatzpunkte Einfluss nehmen. Die Regulierungsformen und die davon betroffenen Rechtserlasse fallen je nach Handlungsoption unterschiedlich aus.

Abbildung 4: Handlungsoptionen im Gesundheitsökonomischen Dreieck

Fokus Leistungserbringer Die unmittelbarsten Auswirkungen darf von Handlungsoptionen erwartet werden, die direkt bei den Leistungserbringern und deren diagnostischen und therapeutischen Entscheidungsprozess ansetzen:

5.1

HANDLUNGSOPTION 1: WEITERENTWICKLUNG UND FÖRDERUNG VERBINDLICHKEIT MEDIZINISCHER GUIDELINES

Es können verbindlichere Indikationsleitlinien für die Schweiz ausgearbeitet bzw. weiterentwickelt werden, die evidenzbasiert und nach klaren Qualitätsstandards erarbeitet worden sind. Solche Guidelines werden in der Regel von medizinischen Fachgesellschaften erarbeitet (z.B. Top-5-Listen von Smarter Medicine – Choosing Wisely), wobei in vielen Ländern die Koordination bzw. Moderation sowie die Qualitätssicherung durch staatliche Organisationen geschieht. Die auf Teilzeitbasis operierende Eidgenössische Qualitätskommission (EQK) kann diese arbeitsintensive und anspruchsvolle Aufgabe nicht alleine stemmen. Vielleicht könnte dies in der Schweiz ein noch zu schaffendes nationales Qualitätsinstitut übernehmen, wie es in verschiedenen Ländern bereits existiert. Beispiele sind das NICE in England oder das Zorginstituut in den Niederlanden. Dort werden Leitlinien unter Einbeziehung der relevanten Stakeholder (medizinische Fachgesellschaften, Patientenorganisationen, Akademie) entwickelt und laufend gepflegt. Die Verbindlichkeit der Indikationsleitlinien kann erhöht werden, indem regelmässige Audits zur Einhaltung der Indikationsstandards durch unabhängige Stellen vorgesehen sind. Zur Stärkung der Mitverantwortung der Patient:innen (vgl. Handlungsoption 5) sind gute Aufklärungsformulare für Patient:innen zentral, die auch alternative Therapieoptionen erwähnen. Bei Audits mit Stichproben-Prüfungen von Therapieentscheiden sollten diese Aufklärungsformulare auch herangezogen werden, um allfällige explizite Wünsche der Patient:innen transparent zu machen.

5.2

HANDLUNGSOPTION 2: QUALITÄTSENTWICKLUNG IN DEN ORGANISATIONEN (MEDICAL BOARDS / QUALITÄTSZIRKEL / PEER REVIEWS)

Die Qualitätsentwicklung in den Organisationen der Leistungserbringer kann intensiviert und auf eine neue Stufe gehoben werden. Die vielerorts bereits etablierten Peer Reviews von Indikationsstellungen bei komplexen Fällen in Medical Boards bzw. interdisziplinäre Fallkonferenzen, interdisziplinäre Peer Reviews zu einem bestimmten Thema (Wertli, 2025, S. 84f.), Balint-Gruppen (v.a. in der Psychotherapie, vgl. (Salinsky, 2002) oder ganz allgemein der Austausch in den Qualitätszirkeln werden durch das Vorhandensein strukturierter Daten zur Indikationsqualität effektiver. Ein Beispiel dafür ist das FIRE-Projekt des Instituts für Hausarztmedizin der Universität Zürich, dessen aggregiertes Dashboard mit hausärztlichen Routinedaten eine Basis für Qualitätszirkel darstellt (https://www.fireproject.ch/).

Möglich ist zudem ein Benchmarking von Indikationsentscheidungen von Kliniken und medizinische Fachabteilungen mittels Registerdaten. Auffälligkeiten bei Indikationsstellungen (z.B. übermässig viele operative Eingriffe eines bestimmten Typs) werden so besser erkannt und können gezielt verbessert werden. Ferner ist eine automatisierte Überprüfung der Leitlinienkonformität bei Indikationsstellungen in den Kliniken denkbar. Hilfreich dazu wäre das Vorhandensein einer elektronischen Patientenakte. Durch diese höhere Transparenz werden zukünftig Indikationsentscheidungen stärker auf evidenzbasierten Leitlinien basieren.

5.3

HANDLUNGSOPTION 3: INDIVIDUALISIERTE BEHANDLUNGSPFADE IN DER KLINIK

In der klinischen Praxis können strukturierte Daten zur Indikationsqualität helfen, eine individuelle patientenspezifische Risikoabschätzung vor Eingriffen (z.B. OP-Indikationen) vorzunehmen. Zu denken ist dabei an eine Entscheidungsunterstützung (ev. mit Hilfe von KI) für personalisierte Therapieempfehlungen. Durch die Analyse von Patientendaten, Leitlinien und OutcomeStatistiken können KI-unterstütze Systeme den Ärzt:innen vorschlagen, welcher Behandlungspfad für einen individuellen Patienten am erfolgversprechendsten ist. Durch die systematische Auswertung von Indikations- und Behandlungsdaten können Kliniken erkennen, welche Behandlungspfade zu den besten Ergebnissen führen. Dies hilft, individuelle Therapieentscheidungen datenbasiert zu verbessern und Abweichungen frühzeitig zu identifizieren und in ein Benchmarking und Qualitätsfeedback für individuell angepasste Behandlungspfade einfügen.

5.4

HANDLUNGSOPTION 4: ABSTIMMUNG PATIENTENPFAD ZWISCHEN LEISTUNGSERBRINGERN

Zugängliche und strukturierte Informationen zur Indikationsqualität ermöglichen eine bessere und patientenorientiertere Zusammenarbeit zwischen den am Patientenpfad beteiligten Leistungserbringern. Alle Beteiligten können sich auf die gleiche Ausgangslage stützen und sich so einfacher und selbstverständlicher über die tatsächlich vorliegende bzw. die (noch) fehlenden Informationen betreffend die Indikation austauschen und diese diskutieren. So kann die gemeinsame Abstimmung des weiteren Vorgehens zwischen einzelnen Leistungserbringern (z.B. zwischen Hausärzt:innen und Spezialist:innen betreffend vertiefterer Diagnostik oder der Wahl der angemessenen Therapie) verbessert werden. Eine zentrale Rolle spielt dabei die Steuerungsfunktion der Hausärzt:innen. Diese Funktion gilt es zu stärken, was angesichts des Mangels an Hausärzt:innen aber eine Herausforderung darstellt. Eine geschickt geregelte bessere Zugänglichkeit aller beteiligten zu relevanten Informationen könnte die Hausärzt:innen teilweise entlasten, insbesondere auch administrativ.

Fokus Patient:innen Eng mit der direkten Leistungserbringung verknüpft sind Ansätze, die den Zugang zur medizinischen Versorgung sowie die Erwartungen bzw. das Verhalten der Patient:innen beeinflussen:

5.5

HANDLUNGSOPTION 5: STÄRKUNG DER MITVERANTWORTUNG DER PATIENT:INNEN

Ziel ist grundsätzlich die Verbesserung des «Selbstmanagement» der Patient:innen, damit diese gemeinsam mit den Leistungserbringern informierte Entscheide zur Wahl der Therapie oder die Wahl eines Leistungserbringers fällen können. Unsicherheiten werden so reduziert, die Gesundheitskompetenz gestärkt und eine partnerschaftliche Arzt-Patient-Beziehung gefördert. Konkret zur Patientenaufklärung: eine transparente Kommunikation über die Indikation einer Therapie und die zugrundeliegenden Kriterien sowie zu Behandlungsalternativen stärkt das Verständnis sowie das Vertrauen. Informierte Patient:innen können aktiv an Entscheidungen über ihre Versorgung teilnehmen und diese besser nachvollziehen. Zur Unterstützung ist etwa an interaktive Gesundheitsportale in Form von webbasierten Plattformen oder Apps zu denken, die leicht verständlich vermitteln, wie und basierend auf welcher Kriterien Indikationen gestellt werden und welche Einflussfaktoren berücksichtigt werden. Zu überlegen ist zudem der Ausbau von verpflichtenden oder freiwilligen Zweitmeinungsverfahren bei Eingriffen mit hoher Variabilität sowie die Digitalisierung des Zweitmeinungsprozesses zur breiteren Nutzbarkeit und Akzeptanz – sowie zur Steigerung dessen Effizienz. Dies kann bis zu Entscheidungshilfen mit KI-gestützter Zweitmeinung führen, indem digitale Tools auf Basis medizinischer Daten alternative Behandlungswege aufzeigen und mögliche Risiken oder Vorteile verständlich erklären. Eine wichtige Rolle bei der Stärkung der Mitverantwortung spielt die elektronische Patientenakte mit verständlichen Indikationsinformationen. Dort erhalten die Patient:innen transparente Informationen zu ihrer Diagnose, Behandlungsoptionen und der Evidenz hinter der Indikationsentscheidung. Dies alles fördert informierte Entscheidungen und stärkt die aktive Rolle der Patient:innen in der Therapieplanung.

Fokus Krankenversicherer Weniger direkt wirken Handlungsoptionen, bei denen die Krankenversicherer beim Leistungseinkauf, der -vergütung sowie der Entwicklung neuer Versicherungsprodukte aktiv werden können:

5.6

HANDLUNGSOPTION 6: ERHÖHUNG EFFEKTIVITÄT DER WZWLEISTUNGSPRÜFUNG DURCH DIE KRANKENVERSICHERER

Die Krankenversicherer sind für die WZW-Leistungsprüfung im Einzelfall verantwortlich. Wie umfassend und strikt dies geschehen soll, hängt aber davon ab, welche Rolle den Krankenversicherern gesellschaftlich zugesprochen wird. Allgemein kann die Effektivität der WZWLeistungsprüfung auch in Bezug auf die Zweckmässigkeit erhöht werden. Auf der Basis strukturierter Daten können statistische Profile zur Indikationsqualität der einzelnen Leistungserbringer erstellt werden. Ein Benchmarking von Indikationsentscheidungen mittels Registerdaten kann beispielsweise Auffälligkeiten bei Indikationsstellungen (z.B. zu viele Operationen eines bestimmten Typs) sichtbar machen. Wenn die statistischen Profile der Leistungserbringer vorliegen, können die Krankenversicherer mit denjenigen Leistungserbringern in Kontakt treten, bei denen Auffälligkeiten festzustellen sind. Eine Möglichkeit sind Interventionsbriefe der Krankenversicherer an die Leistungserbringer. Ein Beispiel dazu ist das Antibiotika-Verschreibungsverhalten von Hausärztinnen, welches sich aber mit quartalsweise versandten Benchmark-Berichten im Rahmen einer SNF-Studie nicht positiv verändern liess (Aghlmandi et al., 2023).

5.7

HANDLUNGSOPTION 7: QUALITÄTSORIENTIERTE SELEKTION DER LEISTUNGSERBRINGER

In der Schweiz gibt es einen Vertragszwang, der die Krankenversicherer verpflichtet, mit jedem zugelassenen Leistungserbringer einen Vertrag abzuschliessen und dessen Leistungen zu vergüten. Das Parlament hat im März 2025 jedoch die Motion Hegglin (23.4088) zur «Lockerung des Vertragszwang im KVG» an den Bundesrat überwiesen. Es ist damit zu rechnen, dass es den Krankenversicherern zukünftig erlaubt wird, mit einzelnen Leistungserbringern keinen Vertrag abzuschliessen, was heute im Rahmen von Alternativen Versicherungsmodellen (AVM) zwar bereits möglich ist, aber hauptsächlich in der Grundversorgung umgesetzt wird. Eine solche negative Selektion ist sorgfältig zu begründen und auf der Basis der WZW-Logik zu fällen. Dabei sollte das Profil von Leistungserbringern neben Daten zur Ergebnisqualität (Outcomes) und der Wirtschaftlichkeit wie oben erwähnt auch solche zur Indikationsqualität und damit zur Zweckmässigkeit enthalten (siehe Handlungsoption 6). Dadurch wird hier eine qualitätsorientierte Gesamtsicht von Leistungserbringern möglich. Der Ansatz hat auch auf Ebene Systemsteuerung und gesundheitspolitischer Planung seine Verwendung: Nicht zu vergessen ist daher, dass durch die leistungsorientierte

Spitalplanung und die Spezifizierung von Leistungsaufträgen an die Spitäler bereits heute eine Selektion der Leistungserbringer durch die Kantone erfolgt. Mit strukturierten Daten zur Indikationsqualität kann diese Aufgabe erweitert werden. In erster Linie sind Vergleiche zwischen verschiedenen Leistungserbringern mittels Benchmarkings von Indikationsentscheidungen auf der Basis von Registerdaten denkbar. Als Orientierung für ein solches System könnte beispielsweise die Interkantonale Vereinbarung über die hochspezialisierte Medizin (IVHSM) dienen, deren Planungsentscheide auch Daten zur Indikationsqualität beinhaltet. Ihr Ansatz könnte auch auf andere, weniger spezialisierte Medizinbereiche angewendet werden.

5.8

HANDLUNGSOPTION 8: QUALITÄTSORIENTIERTE VERGÜTUNGSSTRUKTUREN

Es sind verschiedene Ansatzpunkte möglich, wie die verschiedenen Aspekte von Indikationsqualität in die Vergütung einfliessen können. Für die Indikationsqualität am zielführendsten ist eine Vergütung nach leitliniengerechter Indikationsstellung. Konkret heisst dies, dass ärztliche Leistungen höher vergütet werden, wenn Indikationen nachweislich leitlinienbasiert und evidenzgestützt gestellt wurden. Dies fördert eine qualitätsorientierte Entscheidungsfindung und reduziert wirtschaftlich motivierte Fehlindikationen. Weiter sind Bonus-Systeme für vermiedene Überversorgung möglich. Kliniken und Praxen erhalten finanzielle Anreize, wenn sie nachweislich unnötige oder risikoreiche Eingriffe vermeiden und stattdessen auf schonendere, evidenzbasierte Alternativen setzen. Konzeptionell weitergedacht sind umfassende Qualitätsberichte als Grundlage für Vergütungsanpassungen. Durch die systematische Erfassung und Analyse von Indikationsentscheidungen werden institutions- oder bereichsspezifische Qualitätsscores berechnet, die die Vergütung beeinflussen. Dies könnte durch die Erhebung und Analyse von Daten dazu erfolgen, ob Indikationen leitliniengerecht, patientenzentriert und unter Vermeidung von Über- oder Unterversorgung gestellt wurden. Das bedeutet, dass medizinische Leistungserbringer dokumentieren müssten, warum eine bestimmte Indikation gestellt wurde (z. B. durch strukturiertes Reporting in der elektronischen Patientenakte). Der Vergleich mit Leitlinien und Benchmarks könnte zudem mit KI-gestützten Systeme vorgenommen werden. Neben der Indikationsqualität kann auch eine langfristige Outcome-Analyse mitberücksichtigt werden, indem die Ergebnisse der Behandlung aus Qualitätsregistern mit der ursprünglichen Indikationsentscheidung verglichen werden, um zu bewerten, ob die Indikation gerechtfertigt war.

5.9

HANDLUNGSOPTION 9: NEUE VERSICHERUNGSPRODUKTE

Die bisher beschriebenen Handlungsoptionen zeigen auf, wie eine erhöhte Transparenz der Indikationsqualität nutzbringend eingesetzt werden könnte. Wie könnten diese Ansätze in neuen Krankenversicherungsprodukten sinnvoll kombiniert werden? Der Schwerpunkt soll dabei sowohl auf dem Verhalten der Versicherten bzw. Patient:innen als auch auf

demjenigen der Leistungserbringer liegen. Ein solches Versicherungsprodukt sollte sich zudem nicht nur auf die Indikationsqualität beschränken, sondern (wie bereits bei der qualitätsorientierten Vergütung angemerkt) alle Aspekte von Qualität umfassen, für die strukturierte Informationen vorliegen. Ein innovatives Krankenversicherungsprodukt könnte dennoch die Indikationsqualität als zentrales Kriterium für Vergütung und Steuerung der Versorgung nutzen. Versicherer könnten gezielt Leistungserbringer mit hoher Indikationsqualität auswählen und bevorzugt vergüten, um eine evidenzbasierte, patientenzentrierte Versorgung zu fördern. Qualitätsscores, basierend auf leitliniengerechten Entscheidungen und Langzeit-Outcome-Daten, würden Transparenz schaffen und Fehlanreize wie Über- oder Unterversorgung minimieren. Patient:innen profitieren durch bevorzugten Zugang zu ausgewählten (ev. zertifizierten) Leistungserbringern, deren Indikationsqualität regelmässig überprüft wird. Zudem könnten Versicherte durch Bonusmodelle oder tiefere Kostenbeteiligung finanziell belohnt werden, wenn sie sich für leitliniengerechte Behandlungswege entscheiden. Patienten würden bei der Wahl solcher Behandlungswege nicht nur stärker patientenorientiert und guideline-basiert behandelt, sie würden auch finanziell profitieren. Damit würden die heutigen Managed Care-Modelle effektiver und Full-Capitation-Modelle (wie z.B. das Produkt VIVA der Visana auf der Basis des Réseau de l’Arc) hätten stärkere interne Anreize zur Beachtung der Indikationsqualität. Allerdings gilt es zu vermeiden, dass evidenzbasierte, guideline-konforme Behandlung als «Billig-Medizin» wahrgenommen wird. Digitale Entscheidungshilfen und Zweitmeinungsportale könnten Patient:innen dabei unterstützen, fundierte Gesundheitsentscheidungen zu treffen. Leistungserbringer mit nachweislich hoher Indikationsqualität würden durch eine bessere Vergütung honoriert und langfristig gestärkt. Gleichzeitig könnten Versicherer mittels vertraglicher Steuerungsmechanismen sicherstellen, dass Behandlungen medizinisch gerechtfertigt sind.

Expertenbefragung 6: Wie bewerten Sie die Handlungsoptionen* bezüglich Potential und Umsetzbarkeit für eine bedarfsgerechtere Gesundheitsversorgung im Schweizer Gesundheitswesen? Weiterentwicklung und Förderung Verbindlichkeit medizinischer Guidelines

Qualitätsentwicklung in den Organisationen (Medical Boards / Qualitätszirkel / Peer Reviews)

Individualisierte Behandlungspfade in der Klinik

Abstimmung Patientenpfad zwischen Leistungserbringern

Stärkung Mitverantwortung Patient:innen

Erhöhung Effektivität Leistungsprüfung

Qualitätsorientierte Selektion Leistungserbringer

Qualitätsorientierte Vergütungsstrukturen

hoch

4 7

2 3

niedrig

Potential

schwierig

Umsetzbarkeit

einfach

Die Expert:innen sehen in allen Handlungsoptionen im Mittel ein Potential für die Stärkung einer bedarfsgerechten Gesundheitsversorgung. Dabei werden insbesondere die bei den Leistungserbringern angesiedelten Handlungsoptionen 2 (Qualitätsentwicklung in den Organisationen) und 3 (Individualisierte Behandlungspfade in der Klinik) als relativ einfach umsetzbar eingestuft. Die Mittelwertbetrachtung unterschlägt jedoch, dass sich die Expert:innen über das im Mittel als hoch eingeschätzte Potential der Handlungsoption 2, sowie über die im Mittel gut eingeschätzte Umsetzbarkeit der Handlungsoption 3 nicht einig sind (d.h. eine hohe Varianz der Einschätzungen). Auch bei der insgesamt ebenfalls verhältnismässig gut bewerteten Handlungsoption 1 (Weiterentwicklung und Förderung Verbindlichkeit medizinischer Guidelines) gehen die Meinungen sowohl bezüglich Potential als auch Umsetzbarkeit stark auseinander. Die beiden Handlungsoptionen 4 (Abstimmung Patientenpfad zwischen Leistungserbringern) und 5 (Stärkung Mitverantwortung Patient:innen) werden hingegen vergleichsweise einheitlich bewertet: beiden wird ein hohes Potential zugeschrieben, die Umsetzung wird aber als eher schwierig beurteilt. Die im Fokus der Krankenversicherer stehenden Handlungsoptionen 6 (Erhöhung Effektivität Leistungsprüfung), 7 (Qualitätsorientierte Selektion Leistungserbringer) und 8 (Qualitätsorientierte Vergütungsstrukturen) werden mit einem deutlich tieferen Potential bewertet. Zudem wird die Umsetzbarkeit der beiden Handlungsoptionen 7 und 8 als schwierig eingestuft. Auch hier verdeckt die Mittelwertbetrachtung, dass die Einschätzungen sowohl über das Potential als auch die Umsetzbarkeit sehr uneinheitlich ausfallen (d.h. die Antwortvarianz der Expert:innen ist bei diesen Handlungsoptionen hoch). * Die Handlungsoption 9 (Neue Versicherungsprodukte) als Kombination und Zusammenfassung dieser Ansätze ist nicht separat bewertet worden.

5.10 WIE TRAGEN DIE HANDLUNGSOPTIONEN ZU DEN ZIELEN UND AKTIVITÄTEN DES BUNDES BEI? In seinem Grundsatzpapier Gesundheit2030 (Bundesamt für Gesundheit BAG, 2019) setzt der Bundesrat Ziele für das Gesundheitswesen und gibt Stossrichtungen vor, wie diese erreicht werden sollen. Insbesondere mit dem Ziel «Qualität der Versorgung erhöhen» (vgl. Abbildung 5) möchte er die Über-, Fehl, und Unterversorgung bekämpfen. Die vorgeschlagenen Handlungsoptionen 1 bis 4 mit Fokus auf die Leistungserbringer tragen diesem Anliegen Rechnung.

Abbildung 5: Herausforderungen, Ziele und Stossrichtungen (Bundesamt für Gesundheit BAG, 2019)

Konkreter wird der Bundesrat in seiner Strategie zur Qualitätsentwicklung in der Krankenversicherung (Qualitätsstrategie) (Bundesamt für Gesundheit BAG, 2022), auf deren Basis er Vierjahresziele für die Periode 2025–2028 gesetzt hat (Bundesamt für Gesundheit BAG, 2024b). Insbesondere im leistungsorientierten Handlungsfeld «Patientenzentriertheit» (vgl. Abbildung 6) erhält die Indikationsqualität eine zentrale Stellung. Bereits in der Qualitätsstrategie wird diese explizit erwähnt, indem gefordert wird, dass «die leistungs- und leistungserbringerbezogene Indikationsqualität gemessen und Verbesserungen daraus abgeleitet werden» (Bundesamt für Gesundheit BAG, 2022, S. 39) sollen. Neben den vorgeschlagenen Handlungsoptionen 1 bis 4 mit Fokus auf die Leistungserbringer unterstützt auch die Handlungsoption 5 mit dem Fokus Patient:innen dieses Handlungsfeld sowie die daraus abgeleiteten Ziele zur Stellung der Patient:innen sowie der Interaktion mit den Gesundheitsfachpersonen.

Abbildung 6: Die Vierjahresziele 2025-2028 (Bundesamt für Gesundheit BAG, 2024b)

Obwohl nicht namentlich erwähnt, sind auch die Kranken- und Unfallversicherer als Akteure gefragt, wenn es um die Umsetzung der systemorientierten Handlungsfelder «Governance» und «Evidenzbasierte Entscheidungsfindung» geht. Dabei sind die erwähnten Qualitätsverträge ein zentrales Vehikel. Die vorgeschlagenen Handlungsoptionen 6 bis 9 mit Fokus auf die Kostenträger bauen darauf auf, aber gehen noch einen Schritt weiter, indem die Rolle der Kostenträger als qualitätsorientierte Leistungseinkäufer verstärkt werden soll. Daran anknüpfend verfolgt das Bundesamt für Gesundheit mit der im März 2024 gestarteten Initiative Angemessene Patient:innenversorgung das Ziel, Über-, Unter- oder Fehlversorgung zu vermeiden und somit die Versorgung von Patient:innen zu verbessern (www.bag.admin.ch/de/angemessene-patientinnen-und-patientenversorgung). Wie bei den hier vorgestellten Handlungsoptionen müssen gemäss der Initiative des BAG die Aktivitäten zur Verbesserung der Patient:innenenversorgung an verschiedenen Stellen ansetzen: bei der Leistungserbringung, dem Patient:innenverhalten, dem Gesundheitssystem mit seinen Versorgungstrukturen oder tariflichen Anreizen, aber auch bei der Wissenschaft und Forschung. Viele Akteure haben bereits Aktivitäten zur Förderung der angemessenen Versorgung ergriffen oder planen solche. Um einen gemeinsamen Rahmen zur Förderung einer angemessenen Patient:innenversorgung zu schaffen, erarbeitet das BAG gemeinsam mit allen an der Versorgung beteiligten Akteuren einen Masterplan. Der Fokus der Initiative liegt auf jenen Schritten entlang des Behandlungsweges, die zur Förderung einer angemessenen Patient:innenversorgung entscheidend sind. Explizit genannt wird dabei die Stärkung der evidenzbasierten Indikationsstellung (Bundesamt für Gesundheit BAG, 2024a).

6 Fazit und Ausblick Indikationsqualität ist ein zentrales Qualitätsmerkmal der medizinischen Versorgung. Obwohl es keine einheitlich akzeptierte Definition gibt, hat sich die folgende prägnante Formulierung als konsensfähig herausgestellt: Indikationsqualität beschreibt die Angemessenheit von Entscheiden über medizinische Massnahmen bei bestimmten Symptomen und Krankheitsbildern für eine bestimmte Person. Eine hohe Indikationsqualität bedeutet, die richtige Massnahme zum richtigen Zeitpunkt für die Patient:innen zu wählen. Diese kurze Definition deckt nicht alle relevanten Facetten ab. Insbesondere was unter «Angemessenheit» verstanden wird, hat eine grosse Bandbreite. Indikationsqualität wird bei verschiedenen Indikationsentscheiden relevant, die entlang eines Patientenpfads gefällt werden. Unterschiedliche Perspektiven auf die Indikationsqualität Indikationsqualität steht in den verschiedenen Organisationen selten explizit auf den Agenden, sondern wird oft unter anderen Begriffen subsumiert bzw. als Teil der Qualitätsentwicklung behandelt. Auch unterscheiden sich die Ziele, die mit der Qualitätsmessung allgemein und der Indikationsqualität im Speziellen erreicht werden möchten: Die Analyse der unterschiedlichen Perspektiven zur Indikationsqualität zeigt ein facettenreiches Verständnis dieses zentralen Konzepts. Aus ärztlicher Sicht steht die individuell angemessene, evidenzbasierte und patientenzentrierte Entscheidung im Vordergrund, wobei ökonomische Überlegungen eine untergeordnete Rolle spielen. Patient:innen legen besonderen Wert auf Lebensqualität, Autonomie und verständliche Kommunikation, wobei subjektive Erwartungen und variierende Gesundheitskompetenzen die Entscheidungsfindung stark beeinflussen. Leistungserbringerorganisationen betonen strukturierte, interdisziplinäre Entscheidungsprozesse und nutzen Indikationsqualität primär zur internen Qualitätsverbesserung, während sie externe Transparenz oder gar Steuerung kritisch sehen. Auf Systemebene liegt der Fokus auf der Vermeidung ineffektiver Interventionen und der Nutzung aggregierter Daten zur Verbesserung der Versorgungsqualität. Entsprechend erkennen regulatorische Akteure wie EQK oder GDK das Potential der Indikationsqualität zur Vermeidung von Überversorgung, jedoch mangelt es bislang an systematischer Umsetzung und spezifischen Programmen. Die Versicherer als Kostenträger betrachten Indikationsqualität im Kontext von Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit und streben eine stärkere Vergütungsrelevanz der Indikationsqualität an. Alle Perspektiven teilen das grundsätzliche Ziel, eine bedarfsgerechte und hochwertige Versorgung zu gewährleisten – jedoch divergieren Denkhaltungen, Teilziele und operative Schwerpunkte deutlich. Eine integrierte Betrachtung, die medizinische, patientenbezogene, organisatorische und systemische Aspekte verknüpft, erscheint notwendig, um Indikationsqualität als lernendes, datengestütztes Steuerungsprinzip zu etablieren. Zukünftige Initiativen sollten daher stärker auf sektorübergreifende Kooperation und gemeinsame Qualitätsindikatoren setzen.

Stand und Potentiale der Indikationsqualität in der Schweiz Die Schweiz verfügt bereits über Grundlagen zur Förderung der Indikationsqualität, auch wenn diese oft nicht explizit unter diesem Begriff geführt wird. Bestehende Initiativen wie der OBSAN-Versorgungsatlas, Smarter Medicine, interdisziplinäre Boards und die Initiative Qualitätsmedizin adressieren bereits wesentliche Aspekte der Indikationsqualität. Auch erste kantonale Programme sind vielversprechend. Die Expertenbefragung zeigt eine kontroverse Einschätzung der aktuellen Indikationsqualität in der Schweiz. Konsens herrscht dagegen, dass erheblicher Verbesserungsbedarf besteht – insbesondere bei Therapieentscheidungen und der Überprüfung von Indikationen. Dabei offenbaren sich strukturelle Spannungsfelder zwischen den Akteuren: Während Leistungserbringer die klinische Autonomie betonen und Indikationsqualität primär als internes Qualitätsinstrument sehen, streben Kostenträger nach mehr Transparenz und Steuerungsmöglichkeiten im Sinne der WZW-Kriterien. Handlungsoptionen für eine bedarfsgerechtere Versorgung Die entwickelten neun Handlungsoptionen bilden ein System, das drei komplementäre Ansatzpunkte umfasst: Die bei den Leistungserbringern ansetzenden Massnahmen fokussieren auf die Stärkung evidenzbasierter Guidelines, organisationsinterner Qualitätsentwicklung, individualisierte Behandlungspfade und sektorübergreifende Koordination. Patient:innenzentrierte Ansätze zielen auf verbesserte Gesundheitskompetenz und Shared Decision Making ab. Die bei den Krankenversicherern ansetzenden Handlungsptionen nutzen marktorientierte Mechanismen wie qualitätsorientierte Leistungsselektion, Vergütungsanreize und innovative Versicherungsprodukte. Die Expertenbewertung zeigt dabei ein differenziertes Bild: Organisationsinterne Massnahmen bei Leistungserbringern werden als besonders gut umsetzbar und potentialreich eingeschätzt, systemische Reformen durch Kostenträger deutlich weniger. Diese Erkenntnisse deuten darauf hin, dass eine schrittweise Implementierung, die mit organisationsinternen Verbesserungen beginnt und sukzessive systemische Reformen integriert, am zielführendsten sein dürfte. Nächste Umsetzungsschritte und Erfolgsfaktoren Für eine Stärkung der Indikationsqualität sind drei zentrale Voraussetzungen zu schaffen: Erstens müssen methodisch-technische Grundlagen durch die Entwicklung und Implementierung validierter Indikatoren und die Verbesserung der Datenverfügbarkeit geschaffen werden. Zweitens bedarf es organisationaler Veränderungen, die eine Qualitätskultur fördern und entsprechende Gefässe wie Medical Boards und Qualitätszirkel stärken. Drittens sind fachpersonenbezogene Kompetenzen durch gezielte Weiterbildung und Anreizsysteme zu entwickeln. Wer sollte die Initiative ergreifen hin zu mehr Transparenz bei der Indikationsqualität? Medizinische Fachgesellschaften und Leistungserbringer-Verbände werden von den Expert:innen als primäre Akteure gesehen, während die Rolle von Bund und Kantonen kontrovers eingeschätzt wird. Dies deutet darauf hin, dass eine erfolgreiche Umsetzung nicht von einzelnen Leistungserbringern allein bewältigt werden kann, sondern eine kollaborative Aufgabe

zwischen den Professionen darstellt. Politische Initiativen müssen diese unterstützen. Internationaler Erfahrungen zeigen, dass erfolgreiche Indikationsqualitätsprogramme auf unabhängigen nationalen Qualitätsinstituten basieren, die systematisch mit allen Stakeholdern zusammenarbeiten. Für die Schweiz könnte die Schaffung eines solchen Instituts oder die deutliche Stärkung bestehender Strukturen wie der EQK ein wichtiger Baustein dazu sein.

Expertenbefragung 7: Wie schätzen Sie den möglichen Beitrag einer hohen Indikationsqualität für eine bedarfsgerechte Gesundheitsversorgung im Schweizer Gesundheitswesen ein? …..

Wie schätzen Sie den möglichen Beitrag einer hohen Indikationsqualität für eine bedarfsgerechte Gesundheitsversorgung im Schweizer Gesundheitswesen ein?

-1

-10

-5

Anzahl Antworten sehr gering

eher gering

teils / teils

eher hoch

sehr hoch

Die Expert:innen sind sich einig (12 von 13): Der mögliche Beitrag einer hohen Indikationsqualität für eine bedarfsgerechtes Versorgung im Schweizer Gesundheitswesen wird als hoch bewertet.

Expertenbefragung 8: Wer sollte die Initiative zur Herstellung von Transparenz zur Indikationsqualität ergreifen?

Wer sollte die Initiative zur Herstellung von Transparenz zur Indikationsqualität ergreifen? Bund

-1

Kantone Krankenversicherer

-2

-4

-2

-1

-4

-3

-1

LE-Verbände

-2

Jeder LE für sich

-4

-3

-5

-10

auf keinen Fall

-5

Med. Fachgesellschaften

-3

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auf jeden Fall

Die Initiative für mehr Transparenz sollte gemäss den Expertinnen von den medizinischen Fachgesellschaften und Leistungserbringer-Verbänden ausgehen – darüber herrscht praktisch Konsens. Weniger klar sind die Voten für Bund und Kantone, und ganz klar dagegen fällt das Votum für «Krankenversicherer» und «Jeder Leistungserbringer für sich alleine» aus.

Literaturverzeichnis

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