Innovazione nella chirurgia ortopedica dell'anca

L’approccio “MININVASIVO” e il ”FAST-TRACK" nella chirurgia ortopedica: mito o realtà ?

Dr.ssa Clara Terzaghi Istituto Clinico Villa Aprica – Como

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L’APPROCCIO MININVASIVO Che cosa significa?

FAST-TRACK un po’ di storia…

Il termine “Fast Track Surgery” viene codificato alla fine degli anni ’90 da un chirurgo danese

Henrik Kehlet Kehlet H, Wilmore DW. Fast-track surgery. Br J Surg 2005; 92: 3-4.

FAST-TRACK Definizione E’ PROCESSO DINAMICO E SINERGICO DI CONVALESCENZA COSTITUITO DA UN ASPETTO CLINICO (BASATO SULL’EVIDENCE-BASE MEDICINE) E

UNO LOGISTICO

FINALIZZATO AD ASSICURARE AL PAZIENTE IL MIGLIOR RISULTATO POSSIBILE IN TERMINI DI: - Più VELOCE RECUPERO FUNZIONALE - PRECOCE RECUPERO FUNZIONALE - RIDUZIONE DELLA MORBIDITA’

LITTERATURE

FAST-TRACK - MINOR DEGENZA OSPEDALIERA - Accesso ospedaliero - Ricovero - Dimissione - PIU’ RAPIDO RECUPERO FUNZIONALE - Trattamento del dolore - Mobilizzazione precoce - MINOR MORBIDITA’ E/O MOTALITA’ - Riduzione delle complicanze - Riduzione della riammissione ospedaliera - RIDUZIONE DEI COSTI

FAST-TRACK MINOR DEGENZA OSPEDALIERA

Come ?

• Valutazione del paziente prima dell’intervento • Giorni di ricovero – da 2 a 3 giorni (95% dei pazienti dimessi entro 2 gg)

Husted H et all. Acta Orthop 2011

FAST-TRACK Giappone Degenza media: 35 giorni Yasunaga H et all J Orthop Sci 2009; 14: 10-16.

Germania e UK Degenza media: 6-12 giorni Gittell JH et all. Med Care 2000; 38: 807-819.

USA Degenza media: 3-4 giorni Styron JF et all. J Arthroplasty 2011.

FAST-TRACK

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FAST-TRACK - MINOR DEGENZA OSPEDALIERA - Accesso ospedaliero - Ricovero - Dimissione - PIU’ RAPIDO RECUPERO FUNZIONALE - Trattamento del dolore - Mobilizzazione precoce - MINOR MORBIDITA’ E/O MOTALITA’ - Riduzione delle complicanze - Riduzione della riammissione ospedaliera - RIDUZIONE DEI COSTI

FAST-TRACK TRATTAMENTO DEL DOLORE POST OPERATORIO

Il dolore post-operatorio rende difficoltosa la mobilizzazione www.postoppain.org

Husted H et all. Acta Orthop 2011

FAST-TRACK TRATTAMENTO DEL DOLORE POST OPERATORIO

• Paracetamolo

2 gr x 2

• Inibitori Cox-2

200 mg x 2

• Gabapentin

300 mg + 600 mg

• Oppioidi – Ossicodone

5-10 mg

Dauri M et all - Curr Drug Targets 2009; 10: 716-733.

Clarke H et all. - Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 1073-1083.

Rasmussen ML et all. - Eur J Anaesthesiol 2010; 27: 324-330 Tiippana EM et al. - Anesth Analg 2007; 104: 1545-56

FAST-TRACK TRATTAMENTO DEL DOLORE POST OPERATORIO

NELLA PROTESI D’ANCA

• Paracetamolo 1 gr x 2 • Fans - Ketoprofene 100 mg / 5ml x 2 oppure • Inibitori Cox-2 200 mg x 2 • Oppioidi – Ossicodone 5-10 mg (a.b.)

FAST-TRACK TRATTAMENTO DEL DOLORE POST OPERATORIO

NELLA PROTESI DI GINOCCHIO

• Ossicodone 5 mg + Paracetamolo 325 mg x3 • Fans - Ketoprofene

100 mg / 5ml x 2

• + Paracetamolo

1 gr (a.b.)

FAST-TRACK TRATTAMENTO DEL DOLORE POST OPERATORIO

FAST-TRACK TRATTAMENTO DEL DOLORE POST OPERATORIO

LIA – LOCAL INFILTRATION ANALGESIA • Ropivacaina HCl 2.0 mg/ml • Ketorolac 30 mg • Adrenalina 10 ug/ml • •

150/170 mL PTG 150-200 mL PTA

FAST-TRACK TRATTAMENTO DEL DOLORE POST OPERATORIO

David F. Dalury et all. J Bone Joint Surg Am, 2011 Oct 19; 93 (20): 1938 -1943

FAST-TRACK MOBILIZZAZIONE PRECOCE

> 83% of TKA patients are able to initiate functional recovery within the first 24 hours

IL DOLORE HA UN RUOLO LIMITATO AI FINI DELL’OSPEDALIZZAZIONE DOPO LE PRIME 24 ORE

FAST-TRACK MOBILIZZAZIONE PRECOCE

- Il trattamento del dolore deve essere efficace - Il paziente deve essere motivato - Lo staff deve essere disponibile - La chirurgia deve permettere una rapida mobilizzazione

-

Nella PTA non cementata a 5 anni F.U. si dimostra che il CARICO COMPLETO è raccomandato per un buon recupero della densità ossea – nonostante sia altrettanto raccomandata cautela per le prime settimane nel salire/scendere le scale per evitare di imprimere forza torsionale

Wolf O et al. Acta Orthop 2010;81:286-291.

Hol AM et al. Arch Orthop Trauma Surg 2010;130:547-555.

FAST-TRACK MOBILIZZAZIONE PRECOCE

I VANTAGGI LA FUNZIONE DEL MUSCOLO QUADRICIPITALE DIMINUISCE

DAL 60-80 % DOPO PTG E DEL 30-40 % DOPO PTA PRECOCE FISIOTERAPIA INCLUSO ESERCIZI DI RINFORZO DELLA MUSCOLATURA E/O ESERCIZI DI INIBIZIONE DEI RIFLESSI NEURALI (ELETTROSTIMOLAZIONI) Mizner RL et al. J Bone Joint Surg Am 2005 Holm B et al. Disabil Rehabil 2010 Holm B et al. Arch Phys Med Rehabil 2010

FAST-TRACK IMMOBILIZZAZIONE MOBILIZZAZIONE PRECOCE

2 studi comparativi: - Riposo a letto vs mobilizzazione 2 x 15-30 min fuori dal letto: riduce incidenza di eventi tromboembolici anche a distanza di tempo - La mobilizzazione precoce (entro 24 ore dall’intervento) dopo PTG riduce gli eventi tromboembolici di 30 volte.

Chandrasakaran et al. ANZ J Surg 2009 Pearse et al. J Bone Joint Surg 2007

FAST-TRACK - MINOR DEGENZA OSPEDALIERA - Accesso ospedaliero - Ricovero - Dimissione - PIU’ RAPIDO RECUPERO FUNZIONALE - Trattamento del dolore - Mobilizzazione precoce - MINOR MORBIDITA’ E/O MOTALITA’ - Riduzione delle complicanze - Riduzione della riammissione ospedaliera - RIDUZIONE DEI COSTI

FAST-TRACK 3,112 PAZIENTI INTERVENTO DI PROTESI DEGENZA MEDIA: 3 GG FATTORI CHE INFLUENZANO LA DEGENZA: 1.

ETA’ > 80 ANNI

2.

MOBILIZZAZIONE ASSISTITA – NON AUTOSUFFICIENZA

3.

VIVERE SOLI

FATTORI CHE INFLUENZANO LA RIAMMISSIONE (6.6% <30gg; 9.3% <90 gg) 1.

ETA’ > 85 ANNI

2.

MOBILIZZAZIONE ASSISTITA – NON AUTOSUFFICIENZA

Jørgensen CC et al. Br J Anaesth 2013

FAST-TRACK E COMPLICANZE

FAST-TRACK E RIAMMISSIONI

TEAM MULTIDISCIPLINARE INFERMIERI

RADIOLOGI

ANESTESISTI

FISIOTERAPISTI

CHIRURGHI

TAKE HOME MESSAGE FAST-TRACK NELLA PTG E NELLA PTA INCLUDE - EVIDENCE BASED MEDICINE - ORGANIZZAZIONE OTTIMALE PER RIDURRE MORBIDITA’, MORTALITA’ E CONVALESCENZA -

TUTTI I PAZIENTI POSSONO ESSERE INCLUSI NEL FAST-TRACK

- I CRITERI DI DIMISSIONE DEVONO GARANTIRE UN RICOVERO NON SUPERIORE AI 3 GG - GARANTIRE UN RICOVERO CON RISCHI E DOLORE RIDOTTO A ZERO.

FAST-TRACK - MINOR DEGENZA OSPEDALIERA - Accesso ospedaliero - Ricovero - Dimissione - PIU’ RAPIDO RECUPERO FUNZIONALE - Trattamento del dolore - Mobilizzazione precoce - MINOR MORBIDITA’ E/O MOTALITA’ - Riduzione delle complicanze - Riduzione della riammissione ospedaliera - RIDUZIONE DEI COSTI

FAST-TRACK RIDUZIONE DEI COSTI

49% COSTO DI SALA OPERATORIA 12% REPARTO 9% ANESTESIA 9% FARMACI 4% FISIOTERAPIA Healy WL et al. - Clin Orthop Relat Res 1997; (345): 140- 147.

FAST-TRACK RIDUZIONE DEI COSTI

OGNI GIORNO IN Più DI DEGENZA CORRISPONDE AD UN AUMENTO DELL’ 8% DI COSTI OSPEDALIERI

Styron JF, et al.- J Arthroplasty 2011.

LA CONTINUA RIDUZIONE DI COSTI POTREBBE RAPPRESENTARE UN PROBLEMA DI DIFFICILE SOLUZIONE PER UN SISTEMA BASATO SUL DRG – USA E GERMANIA HANNO DECISO UNA RIDUZIONE DEL RIMBORSO SE LA DEGENZA VIENE RIDOTTA OLTRE UN MINIMO PRESTABILITO

Healy WL et al. - Clin Orthop Relat Res 2011; (469): 87-94.

TAKE HOME MESSAGE IL TRATTAMENTO DEL DOLORE, LA PREVENZIONE, IL RICOVERO RAPIDO E LA RIPRESA DELLA FUNZIONALITA’ MUSCOLARE SONO I PRINCIPALI PROBLEMI CON CUI SCONTRARSI

L’OTTIMIZZAZIONE DELL’ORGANIZZAZIONE RIMANE UNA SFIDA

L’approccio “MININVASIVO” e il ”FAST-TRACK”

GRAZIE 33