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Remoção do PICC
CURSO DE HABILITAÇÃO PARA INSERÇÃO, MANUTENÇÃO E RETIRADA DO CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC)
Fonte: Braga, 2017.
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Idealmente, o PICC deve ser removido ao final da terapêutica, porém algumas complicações indicam a sua retirada, a qual deverá ser realizada pelo enfermeiro que registra os achados observados no prontuário e na ficha do protocolo de PICC. O enfermeiro deve ainda, contar e anotar o tamanho do cateter retirado e comparar com a medida inicialmente inserida (BRAGA, 2017).
Critérios para remoção do PICC:
Fim de indicação por término da terapia;
Presença de sinais flogísticos no sítio de inserção;
Obstrução, fratura ou qualquer intercorrência mecânica;
Infecção que possa ser associada ao cateter;
Infecções fúngicas;
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Na remoção do PICC, observar:
Local da inserção;
Tamanho do cateter retirado ;
Conferir com o comprimento do cateter insertado;
Dificuldade de retirada ;
Presença de sangramento;
Presença de área de flebite e ou secreções;
Fazer curativo da área com película estéril e gaze estéril. Não fazer curativo compressivo.
A dificuldade de remoção tem incidência de 1 a 12% e apresenta resistência na retirada do cateter (Sá, 2013). Os cateteres raramente resistem à remoção na conclusão de terapia. A maioria dos cateteres pode ser removida ao longo do tempo (alguns levam alguns dias para serem removidos) e não requer intervenção cirúrgica. Tração agressiva nunca deve ser aplicada durante a remoção devido ao risco de quebra do cateter,embolia por cateter e dano venoso (NANN, 2015).
A dificuldade na retirada do cateter pode ocorrer em decorrência de:
Espasmo venoso causado por irritação mecânica da veia pelo movimento do cateter ou agitação do paciente.
Trombo que pode prender parte ou todo o cateter dentro da veia durante o processo de remoção.
Trombo que pode estar associado à infecção (por exemplo, Staphylococcus epidermidis, Malassezia
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furfur) e o cateter pode se tornar aderente à veia Flebite e tromboflebite podem contribuir para resistência. A presença de uma bainha de fibrina pode causar resistência. O cateter pode ser parcialmente removido antes que a bainha assuma uma aparência em que é vista na porção periférica da veia, ou um caroço é visível ou palpado.
Condutas diante da dificuldade de remoção do PICC:
Aplique compressas mornas ao longo de todo o comprimento da veia por 20-30 minutos, em seguida, tente remoção. Se o PICC ainda não puder ser removido, pode-se esperar durante as 12 a 24 horas seguintes e realizar de uma a duas tentativas adicionais.
Evitar tensão ou alongamento do cateter, pois isso pode levar à quebra do cateter e embolia subsequente, o que pode exigir uma venotomia. Entre as tentativas de remoção do cateter, realizar a antissepsia da pele e aplicar curativo estéril para o sítio.
Obtenção de uma radiografia para descartar nós em o cateter e um ultrassom para descartar trombo como etiologia para resistência, buscando consulta intervencionista ou cirúrgica para remoção do cateter.
Outras medidas que podem ser consideradas: colocar um torniquete na extremidade acima da ponta do cateter para dilatar a veia; lavagem através do cateter girando e reposicionando a extremidade; massagear a
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pele que recobre a veia usando técnicas de relaxamento. Se ocorrer a quebra do cateter, segure a parte externa do segmento do cateter com uma pinça para prevenir embolia. Se ocorrer embolia, aplique compressão proximal que recobre a veia contendo o cateter com a mão ou um torniquete para prender o cateter dentro da circulação periférica. Coloque o bebê no lado direito para prender o cateter dentro do coração direito.
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Os benefícios do uso do PICC na neonatologia são inquestionáveis, atualmente é considerado uma prática segura com elevado custo-benefício, no entanto é preciso reconhecer a necessidade de vigilância desta prática, visto que evidências científicas revelam um conjunto de complicações mecânicas e infecciosas em neonatos associadas ao PICC (DUARTE et al., 2013).
Estudos indicam diversas complicações associadas ao uso do PICC em neonatos, as quais acometem diversos sistemas, tais como: complicações pulmonares (derrame pleural, pneumotórax e hidrotórax), complicações cardiovasculares (arritmias, perfuração do miocárdio e tamponamento cardíaco), complicações teciduais (hematomas, flebite, dor, endurecimento local, infiltração, vazamento e necrose), complicações hematológicas (sangramento, embolia e trombose) e complicações infecciosas (DINIZ et al., 2021). Wen et al., revelam as complicações geralmente associadas ao baixo ganho de peso em bebês prematuros.
Estudos apontam que as complicações mecânicas resultam de uma combinação de fatores como tamanho do vaso, turbulência, taxa de fluxo sanguíneo e lesão endotelial. A ocorrência de lesão tecidual depende do efeito prejudicial
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da droga, infiltração e extravasamento são termos utilizados em decorrência do dano secundário de drogas irritantes e vesicantes. Geralmente estes danos endoteliais encontramse associados ao uso de drogas incompatíveis perifericamente, dente estas, encontra-se os medicamentos antiblásticos vesicantes, nutrição parenteral de alta osmolalidade, antibióticos, medicamentos antivirais e aminas vasoativas (BODENHAM et al., 2016; PITTIRUTI et al., 2021).
COMPLICAÇÕES MECÂNICAS
1. Rupturas, tração, migração, obstrução do cateter, exteriorização acidental, mal posicionamento 1. Teciduais: hematomas, flebite, dor, endurecimento local, infiltração, extravasamento, necrose, infecção do sítio de inserção edema de membros; 2. Pulmonares: derrame pleural, pneumotórax e hidrotórax; 3. Cardiovasculares: arritmias, perfuração do miocárdio e tamponamento cardíaco, fístula arteriovenosa, perfuração do miocárdio; 4. Hematológicas: sabgramento, embolia e trombose. 5. Renais: perfuração e extravasamento em pelve renal; 6. Infecção da corrente sanguínea (CRBSI) e sepse (pode acomenter todos os sistemas do corpo de forma isoladaou simultaneamente).
COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS
Fonte: BAGGIO et el., 2010; MARGOTO et al., 2010; YU et al., 2018; LI et al., 2019; GUPTA et al., 2018. DINIZ et al., 2021.
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A infecção da corrente sanguínea relacionada ao cateter (CRBSI) é considerada um grave problema de saúde pública em tudo que impacta na morbimortalidade neonatal, atualmente no Brasil é exigido pela ANVISA a notificação dos indicadores infecções relacionadas à assistência à saúde visa redução desse agravo na neonatologia o qual varia de 7,6 a 8,9/1000 CVC-dia (BRASIL, 2011; BRASIL, 2017), de forma mais ampla, o National Healthcare Safety Network (NHSN) as taxas de CRBSI vaiam entre 0,6/1000 CVC-dia e 2,5/1000 CVC-dia (Dudeck, 2013).
Conforme o ECDC (European Center for Disease Prevention and Control) o diagnóstico da CRBSI é determinado mediante a presença de uma ou mais hemoculturas positivas por micro-organismos não contaminantes da pele, e que o micro-organismo não esteja relacionado à infecção em outro sítio apresentavam CRBSI. Além de considerar os seguintes pontos: (1) os microorganismos contaminantes comuns da pele (Estafilococo coagulase negativa, difteróides, Proprionebacterium spp., Bacillus spp., ou micrococos) cultivados em pelo menos duas hemoculturas colhidas em dois locais diferentes, com intervalo máximo de 48 horas entre as coletas; e (2) Estafilococo coagulase negativa cultivado em pelo menos 01 hemocultura periférica de paciente com PICC (ECDC, 2016; Dudeck, et al., 2015; ANVISA, 2017; O'GRADY et al, 2011; Hallam
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et al., 2018). Em síntese, trata-se de uma de uma bacteremia que ocorre durante o uso do cateter central ou com 48 horas após a remoção do mesmo mediante sinais clínicos de sepse não relacionados a nenhuma outra fonte de infecção, não necessariamente com cultura positiva através do cateter.
O processo da CRBSI dar-se por quatro vias distintas: (1) via colonização da superfície externa do cateter, (2) via de colonização interna do cateter, (3) contaminação intrínseca e (4) semeadura hematogênica. A contaminação externa ocorre pela colonização do local de inserção por microorganismos da pele através do sítio de inserção, senso considerada a forma maior ocorrência (BRASIL, 2010). A contaminação da via de superfície interna dar-se em decorrência da colonização do hub e da superfície intraluminal do cateter (LEE, 2011). A contaminação intrínseca uma das responsáveis pelos surtos nas UTINs ocorre em virtude da contaminação de fluídos intravenosos e de a semeadura hematogênica do cateter tem como origem uma terceira CRBSI (LEE, 2011).
Diversos micro-organismo estão envolvidos com as CRBSIs, sendo o mais comum a coagulase negativa Staphylococci (ECN) responsável por 60,0%, seguida pelo S. aureus e os Bacilos Gram-negativos (Klebsiella spp., Enterobacter spp., Acinetobacter baumannii, Escherichiacoli, Pseudomonas aeruginosa) em pacientes hospitalizados em UTIs (BRITO, 2010). Neste contexto insere-se a Candida spp a qual surge na atualizade como um importante patógeno nas UTIs (ZINGG et al., 2011; HSU et al., 2010; LEE, 2011). Outros
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estudos apontam que os principais patogenos associados a CRBSI apresentam-se na devida ordem: Staphylococcus aureus, 25,2%; Estafilococos coagulase negativos, 20,9%; Escherichia coli, 10,9%; Enterococcus faecalis, 8,8%; Klebsiella spp, 7,5%; Candida albicans, 4,4%; Enterobacter spp, 4,2%; Pseudomonas aeruginosa, 2,8%; Serratia spp, 2,7% (WEINERLASTINGER, 2020).
Como a CRBSI / CLABSI contribuem para o aumento da morbidade, mortalidade e hospitalização prolongada, as equipes da UTIN têm tentado reduzir essas taxas de infecção com o controle dos fatores de risco e a adesão estrita aos protocolos de inserção e manutenção de CVC (cateter venoso central de inserção periférica). As estratégias para reduzir a CRBSI incluem: 1) precaução durante a inserção da linha e manutenção do CVC e conjunto de tubos; 2) redução do tempo de uso do CVC; 3) profilaxia com vancomicina para CVCs; 4) remoção imediata do CVC quando houver cultura positiva e não houver mais necessidade e reavaliação da necessidade do cateter (LEE, 2011).
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REGISTROS
Registros de enfermagem no processo de inserção e troca de curativo de PICC
De acordo com a Resolução RDC – 45, de 12 de março de 2003, é da responsabilidade do enfermeiro assegurar que todas as ocorrências e dados referentes ao paciente e seu tratamento sejam registrados de forma correta, garantindo a disponibilidade de informações necessárias à avaliação do paciente, eficácia do tratamento e rastreamento em caso de eventos adversos.
Todo o processo de indicação, inserção, manutenção e retirada do PICC, bem como os eventos adversos relacionados devem ser registrados no prontuário do paciente e em formulários próprios (impresso ou eletrônico) para monitoramento dos indicadores como: taxa de sucesso, número de inserções, motivos de retirada, infecções relacionada ao cateter, localização de ponta do cateter, etc. O acompanhamento desses dados é importante, pois fornecerão informações para melhoria da qualidade da terapia infusional com uso do PICC.
Com relação à inserção do PICC, devem constar na evolução do paciente:
Indicação do cateter
Marca, French do cateter, Número de lumens, Lote
Solução de antissepsia utilizada
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Membro e vaso puncionado Comprimento total do cateter com descrição da quantidade interna e externa Fluxo e refluxo Número de tentativas Intercorrências durante o procedimento Tipo de curativo Soluções intravenosas conectadas ao cateter antes da confirmação da ponta Realização do raio X e Posicionamento da ponta após a realização Dificuldades de inserção e intervenções empregadas Intervenções realizadas para conforto e controle da dor e reações do neonato/criança Orientações dadas à equipe, família e criança Nome, assinatura e COREN, data e hora Com relação às trocas de curativo, é preciso descrever: Motivo da troca do curativo: se é a primeira troca, desprendimento do curativo anterior, presença de sujidade. Intervenções realizadas para conforto e controle da dor e reações do neonato/criança Solução de antissepsia utilizada Aspecto do óstio de inserção e condição da pele perióstio (secreção, hiperemia, odor, etc) Tipo de curativo Tração, quantidade de cateter externa Nome, assinatura e COREN, data e hora
REFERÊNCIAS
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VISSCHER, M.; DECASTRO, M. V.; COMBS, L.; PERKINS, L.; WINER. J.; SCHWEGMAN, N.; et al. Effect of chlorhexidine gluconate on the skin integrity at PICC line sites. J Perinatol. v. 29, n. 12, p. 802-7, dec. 2009. DOI: 10.1038/jp.2009.116. VIZCAYCHIPI,C. C.; JUNIOR, G. F.; SANCHES, M. O. Cateter central de inserção periférica na prática de enfermagem. Moriá Editora. Porto Alegre, 2013. WEINER-LASTINGER, L.M.; ABNER, S.; EDWARDS, J.R.; KALLEN, A. J.; KARLSSON, M.; MAGILL, S. S.; et al. Antimicrobial-resistant pathogens associated with adult healthcare-associated infections: Summary of data reported to the National Healthcare Safety Network, 2015-2017. Infect Control Hosp Epidemiol. v. 41, n. 1, p.1-18. Jan. 2020 DOI: 10.1017/ice.2019.296. WEN, J.;YU,Q.; CHEN, H.; CHEN, N.; HUANG, S.; CAI, W.Complicationsassociatedwithperipherallyinsertedcentralvenouscatheters havenegativeeffectsonbodyweightgainin neonatalintensivecareunits.AsiaPacJClinNutr. v. 26, n.1, p.1–5, 2017.DOI: 10.6133/apjcn.112015.07 WESTERGAARD, B.; CLASSEN, V.; WALTHER-LARSEN, S.Peripherallyinsertedcentralcathetersininfantsandchildrenindications,techniques,complicationsandclinicalrecommendations. ActaAnaesthesiolScand. v. 57, n. 3, p. 278-87, 2013. WU, J.; LI, J.; LI, H.; LEI, X.; LIU, H.ComparisonofformulabasedPICCcatheterisationversus commonmethodforthetreatmentofnewborns.IntJClinPract. v.75, n. 7, e14210, 2021. DOI: 10.1111/aas.12024. YU, X.; YUE, S.; WANG, M.; CAO. C.; LIAO, Z.; DING, Y.; et al. Risk Factors Related to Peripherally Inserted Central Venous Catheter Nonselective Removal in Neonates. Biomed Res Int. v. 30, may. 2018. DOI: 10.1155/2018/3769376. ZINGG, W.; POSFAY-BARBE, K. M.; PFISTER, R. E.; TOUVENEAU, S.; PITTET, D.Individualizedcathetersurveillanceamongneonates:an8yearprospectivesingle-centerexperienceInfectControlHospEpidemiol. v.32, n.1, p. 42–49, jan. 2011. DOI: 10.1086/657634.
Lista de Siglas
ANVISA ASA AVP CEP COFEN CRBSI CUV CVAD CVC DP ECDC ECN Fr Agência Nacional de Vigilância Sanitária American Societyof Anesthesiologists Acesso Venoso Periférico Comitê de Ética Em Pesquisa Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem Catheter-Related Bloodstream Infection Cateter Venoso Umbilial Acesso Venoso Central Dispositivo Cateter Venoso Central de Inserção Periférica Desvio-Padrão European Center For Disease Prevention And Control Estafilococos Coagulase-Negativa French
Ga IC ICV IG INS IV JBI L M MEJC Ml MMII
Gauge Intervalo de Confiança Veia Cava Inferior Idade Gestacional Infusion Nurses Society Intravenoso Joanna Briggs Institute Comprimento Peso do Recém-Nascido Maternidade Escola Januário Cicco Um Milhão de Litros Membros Inferiores MMSS Membros Superiores mOsm / kg Miliosmoles por Quilo De Água NGC National Guideline Clearinghouse NIR Nearinfra-Red
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NPT OMS OR pH PICC PICCDL PICCML PVAD RA RN RNAO RP Nutrição Parenteral Organização Mundial da Saúde Odds Ratio Potencial Hidrogeniônico de Uma Solução Cateter Central de Inserção Periférica Cateter Central de Inserção Periférica Duplo Lúmen Cateter Central de Inserção Periférica Mono Lúmen Dispositivo de Acesso Venoso Periférico Átrio Direito Recém-Nascido Registered Nurses 'Association Of Ontario Razão de Prevalência
SCV SUS
Veia Cava Superior Sistema Único de Saúde UFRN Universidade Federal do Rio Grande Do Norte UNICAMP Universidade Estadual de Campinas USG Ultrasson UTIN Unidade de Terpaia Intensiva Neonatal VAD Dispositivo de Acesso Venoso
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