MTD Magazine Trimestrale on line
4 dicembre numero
2019
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Health, Ethics & Compliance program
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INDICE Periodico Trimestrale Gratuito di divulgazione Medico Scientifica DICEMBRE ANNO 4
2019 N. 4
Editore Improve Communications Sede Legale: Via Viticella, 48 - 80010 Quarto (NA) Sede Operativa : Via dell’Epomeo, 280 - 80126 Napoli Direttore Responsabile Gianluca Passaretti Direzione e redazione Via dell’Epomeo, 280 - 80126 Napoli tel: 081 0100952 e-mail: info@improvecommunications.it web: www.improvecommunications.it Diffusione : Periodico Telematico Service Provider ARUBA S.P.A. Loc. Palazzetto, 4 - 52011 Bibbiena (AR) Hanno collaborato a questo numero: Dott. Vincenzo Iovinella Ambulatorio di Epatologia, P.O. San Paolo, ASL Napoli 1 Centro
La testata MTD - More Than Drug è registrata presso il Tribunale di Napoli - reg. n° 49 del 17 ottobre 2016
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3 Esperienza trattamentale in un gruppo di pazienti pwid afferenti ai SerD napoletani nell’ambito della progettualita’ congiunta SerD / Epatologia P.O. San Paolo, Asl Napoli 1 centro V. Iovinella
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Esperienza trattamentale in un gruppo di pazienti pwid afferenti ai SerD napoletani nell’ambito della progettualita’ congiunta SerD /Epatologia P.O. San Paolo, Asl Napoli 1 centro Dott. V. Iovinella Ambulatorio di Epatologia, P.O. SAN PAOLO, ASL NAPOLI 1 CENTRO
Premessa Uno dei più grandi problemi in tema di HCV ed eradicazione è la mancanza di studi epidemiologici sistematici di popolazione. Nonostante ciò, possiamo affermare con ragionevole certezza che la prevalenza di HCV RNA è generalmente circa il 3 % nei soggetti nati prima del 1950 e aumenta con l’aumentare dell’età e come questa risulti generalmente maggiore al sud e nelle isole. Di conseguenza la prevalenza è minore del 2% per i nati fra il 1950 e il 59 e tende a diminuire ulteriormente nei più giovani. A tutto ciò fa da contraltare la conoscenza dell’esistenza di popolazioni speciali in cui la prevalenza aumenta nettamente e non tiene fede a quanto postulato in precedenza: ad esempio negli emodializzati ed ancora di più nei tossicodipendenti, la percentuale varia fra il 32 e l’84%. Simile discorso può essere fatto per le carceri, se pensiamo che, all’interno delle stesse, sono presenti strutture SERD, visto l’alto numero di reati connessi correlati all’utilizzo di stupefacenti. La nostra esperienza Partendo da queste evidenze, è plausibile l’interesse per la specifica tipologia dei pazienti in carico ai Servizi per le Dipendenze, specie, se si vuole attuare una strategia di programmazio-
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ne e realizzazione della cura ed eradicazione del virus C, avendo riconosciuto negli stessi un importante serbatoio di infezione. Da anni abbiamo intensificato i rapporti con i SERD cittadini, cui ci accomuna l’appartenenza alla stessa Azienda, l’ASL Napoli 1 Centro fino a strutturare un accordo di collaborazione fra UOC delle Dipendenze e il Centro prescrittore del P.O. San Paolo di Napoli. Ci siamo posti subito delle domande: •Come raggiungere i pazienti PWID •Come offrire un trattamento adeguato •Se curarli nel loro contesto sociale e territoriale La scelta è stata quella di essere in costante rapporto con gli esperti tossicologi, psicologi, assistenti sociali, psichiatri del SERD, formare queste figure professionali, affidare loro il monitoraggio farmacologico e bioumorale. Il modello organizzativo, fino ad oggi adoperato, fa riferimento alla modalità di produzione e distribuzione dell’assistenza ospedaliera secondo il principio delle reti cliniche integrate (modello “HUB & SPOKE”: letteralmente mozzo e raggi) che prevede la presenza territoriale dei Centri Prescrittori in numero ridotto (HUB) la cui attività è fortemente integrata, attraverso connessioni funzionali, con quella dei centri SERD (SPOKE). Indubbiamente questo modello ha funzionato, sebbene con qualche sbavatura: c’é la possibilità che il paziente “si perda per strada” nei passaggi fra SPOKE e HUB, la necessità di consegnare i farmaci direttamente ai pazienti, il ruolo avulso dell’equipe tossicologica rispetto al trattamento. In questi anni di proficua collaborazione abbiamo trattato circa 300 pazienti sin dall’aprile 2015. In un primo momento, in ottemperanza alle linee guida AIFA, i pazienti sottoposti alla cura erano affetti da patologia epatica avanzata (grado di fibrosi rilevata al fibroscan pari ad F3 ed F4) e successivamente dal giugno 2017 i trattamenti sono stati rivolti a tutti i soggetti HCV-RNA positivi per la cosiddetta fase eradicante. La metodica di lavoro iniziale prevedeva una fase di screening cui erano delegati i tossicologi del SERD e l’intervento dello specialista epatologo nella fase consuntiva, quando il paziente, avendo effettuati tutti gli esami propedeutici sia biochimici che di imaging, era reputato arruolabile. Nella fase propedeutica, all’inizio dell’attività, vi erano stati degli incontri fra specialisti SERD ed epatologi per fornire gli strumenti di screening e valutazione iniziale. Dall’aprile 2015 al giugno 2017 i pazienti afferenti al nostro Centro, provenienti dai SERD cittadini, sono stati 65 ed hanno rappresentato il 24,2% della casistica generale. Le caratteristiche generali del gruppo hanno mostrato un’età media di 57,8 anni, le femmine sono state 6 mentre la popolazione maschile era costituita da 59 persone. I genotipi più rappresentati sono stati il genotipo 1a ed il genotipo 3. I pazienti erano tutti in trattamento sostitutivo e non è stato necessario nessun aggiustamento posologico (tabella 1).
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Tabella.1
In questa fase i pazienti dovevano spostarsi dal SERD per due momenti fondamentali: effettuazione dell’elastometria epatica (fibroscan) e le visite epatologica finalizzata alla prescrizione, dopo di che andare in farmacia per ritirare la terapia. La necessità di rendere ancora più fruibile il trattamento eradicante ha fatto modificare la scaletta degli interventi: il paziente oggi resta a totale carico del SERD ed è lo specialista a spostarsi. Il fibroscan viene eseguito nelle sedi SERD grazie ad una progettualità (SSN), approvata dai vertici aziendali, che ha previsto l’uso di un fibroscan portatile. Grazie a questa iniziativa in due mesi sono stati effettuati circa 150 esami elastometrici tutti rivolti a pazienti dei SERD cittadini che avevano già eseguito gli esami propedeutici sia biochimici, virologici che di imaging, per cui l’esecuzione del fibroscan e la visita dello specialista epatologo risultavano effettuati in un unico tempo e sono stati finalizzati tutti al trattamento. Complessivamente i pazienti testati ed avviati al trattamento, ad oggi, sono 300. L’aver spostato lo specialista all’interno del SERD ha consentito un guadagno ulteriore di tempo con un’ organizzazione più snella. Se possibile è migliorata l’aderenza al trattamento e si sono azzerati i breaktrough. (tabella 2)
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! Tabella.2
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! ultima considerazione va posta sul criterio 12 dell’AIFA con il quale si consente il trattaUn’ mento eradicante anche in assenza di elastometria epatica, utilizzando altri strumenti di calcolo della cirrosi.
Da una rivisitazione dei nostri pazienti inseriti in trattamento nel periodo aprile 2015 – giugno 2017 è risultato che circa il 50 % di questi ultimi non avrebbero avuto la possibilità terapeutica con il test APRI (tabella 3)
! Tabella.3
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Conclusioni La nostra esperienza con le popolazioni speciali è stata oltremodo positiva e si è basata sullo spirito di collaborazione di ogni specialista sia esso del SERD o specialista epatologo. Così facendo si è creato un circuito virtuoso e la costituzione di un team con l’unico proposito di identificare, stadiare e trattare il paziente prima che i farmaci perdano il carattere di innovatività e vadano a carico del fondo farmaceutico regionale.
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esordio
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