MTD Magazine Trimestrale on line
2 giugno
numero
2019
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INDICE Periodico Trimestrale Gratuito di divulgazione Medico Scientifica GIUGNO ANNO 4
2019 N. 2
3 HCV e Lichen Planus L. Donnarumma
Editore Improve Communications Sede Legale: Via Viticella, 48 - 80010 Quarto (NA) Sede Operativa : Via dell’Epomeo, 280 - 80126 Napoli Direttore Responsabile Gianluca Passaretti Direzione e redazione Via dell’Epomeo, 280 - 80126 Napoli tel: 081 0100952 e-mail: info@improvecommunications.it web: www.improvecommunications.it Diffusione : Periodico Telematico Service Provider ARUBA S.P.A. Loc. Palazzetto, 4 - 52011 Bibbiena (AR) Hanno collaborato a questo numero: Dott.ssa Laura Donnarumma Department of Clinical Medicine and Surgery Gastroenterology Unit University of Naples "Federico II"
La testata MTD - More Than Drug è registrata presso il Tribunale di Napoli - reg. n° 49 del 17 ottobre 2016
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HCV e Lichen Planus Dott.ssa Laura Donnarumma, MD Department of Clinical Medicine and Surgery Gastroenterology Unit University of Naples “Federico II”
Donna di 62 anni, razza caucasica. Normopeso, nega potus, fuma circa 10 sigarette al giorno. Non allergie degne di nota. Da circa 20 anni è affetta da epatite cronica HCV relata, genotipo 1b, con lieve citolisi e buona sintesi, mai sottoposta a trattamento antivirale. Negli anni ha praticato regolari controlli clinici, laboratoristici e strumentali semestrali. Nel febbraio 2000 comparsa di eruzioni cutanee multiple alla gamba sinistra e successivamente all’addome e al braccio sinistro. Veniva formulata diagnosi istologica di lichen planus. Per l’andamento cronico-recidivante della malattia dermatologica si sottoponeva a regolari controlli clinici e praticava terapia topica emolliente, cicli di terapia topica steroidea e nelle fasi di acuzie terapia steroidea ed antistaminica sistemica. In due occasioni, la paziente praticava terapia con immunosoppressori, ciclosporina, sospesa in entrambi i casi per intolleranza al farmaco. In data 18/05/2015 giungeva per la prima volta alla nostra osservazione presso la Gastroentrologia della AOU Federico II, per una valutazione epatologica finalizzata al trattamento antivirale. Al momento della visita, praticava terapia topica emolliente quotidiana e cicli di terapia topica steroidea per lichen. Esame obiettivo: PA 115/75 mmHg, peso 58 kg, Bmi 25. Presenza di lesioni cutanee alla gamba e braccio sinistro e all’addome come da lichen planus. Nulla da segnalare all’attività cardiaca, toracica. Fegato debordante un dito dall’arcata costale, milza non apprezzabile. No edemi declivi. Portava in visione: -Ecografia addome completo (aprile 2015): coarse pattern, milza nella norma, assenza di versamento libero in addome. -Esami ematochimici (aprile 2015): AST 74/37, ALT 101/65, GGT 52/50, Bilirubina tot/diretta 1/0.5, PT 5.9, ALB 3.7, INR 1.2, CREATININA 0.56, PLT 63.000, HVCRNA 7.500.000 UI/ml, genotipo 1b. In tale occasione venivano richiesti ulteriore accertamenti diagnostici, praticati successivamente:
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-EGDS (maggio 2015): no varici esofagee/ gastriche, gastropatia antrale aspecifica. -Fibroscan (giugno 2015): 24.8 KPa, IQR 2.3 Il quadro epatologico risultava compatibile con cirrosi epatica HCV-relata, in buon compenso funzionale (Child-Pugh A5). In considerazione del quadro clinico e strumentale la paziente veniva considerata eleggibile a trattamento con paritaprevir/ombitasvir/ritonavir + dasabuvir + ribavirina per 12 settimane. La terapia veniva iniziata il 04/07/2015 e terminata in data 25/09/2015, dopo 12 settimane come da schedula programmata. La terapia è stata ottimamente tollerata, con riferita saltuaria cefalea, trattata con paracetamolo. Durante il trattamento si è ottenuta la negativizzazione dell’HCVRNA (IV settimana di terapia) persistente per tutta la durata del trattamento e per 24 settimane dalla fine della terapia (SVR 24). Nel corso della terapia antivirale la paziente ha riferito un miglioramento della sintomatologia pruriginosa e delle lesioni che hanno consentito la semplificazione della terapia dermatologica con sospensione degli antistaminici e degli steroidi topici. Discussione Il lichen planus (LP) è una malattia infiammatoria cronica che colpisce la pelle e le mucose a cellule squamose. Il LP colpisce in genere le donne di età compresa tra 30 e 60, con una prevalenza stimata tra 0,76% e 2,2% . Nella fisiopatologia della malattia, i meccanismi immunologici svolgono un ruolo importante in quanto è considerata una malattia autoimmune, mediata da cellule T CD 8+, che possono indurre l'apoptosi dei cheratinociti . Le sedi anatomiche di predilezione sono il dorso, il petto e le superfici flessorie degli arti. Le lesioni della mucosa sono più comunemente osservati al cavo orale, mucose genitali, faringe, laringe ed esofago. Le lesioni cutanee di LP sono intensamente pruriginose e di solito si presentano con papule poligonali pruriginose di colore violaceo. Le lesioni mucose si presentano spesso come delle strie biancastre arborescenti, ne sono un esempio le strie di Wickham che si trovano nella mucosa buccale, gengivale e della lingua . Vi è una forte associazione tra l'infezione cronica di HCV e LP, come dimostrato in diversi studi epidemiologici, talora con risultati contrastanti a seconda del disegno dello studio e della prevalenza di HCV. Nelle regioni iperendemiche per HCV, come l'Egitto, il Giappone e l'Europa meridionale il tasso di associazione può arrivare al 35%, mentre può ridursi allo 0,5% nei paesi del Nord Europa. In due recenti meta-analisi viene supportata l’associazione tra infezione cronica da HCV e LP. Si stima che i pazienti affetti da LP hanno un rischio cinque volte maggiore di infezione da HCV (OR 5,4; IC 95%: 3,5-8,3) rispetto ai soggetti di controllo. Al contrario, l'odds ratio per
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una diagnosi di LP tra i pazienti con HCV è 2,5 (95% CI: 2,0-3,1) . È possibile una localizzazione tissutale di HCV-RNA, con bassi livelli di replicazione virale, nelle lesioni mucosali e cutanee come dimostrato con la ricerca dell’RNA virale con tecniche basate sulla reazione a catena della polimerasi (PCR) ’ . Il fenotipo clinico più studiato di LP nei pazienti HCV è lichen planus orale (OLP). La variante erosiva OLP è la variante clinica più grave e ricorrente . Il Trattamento di LP dipende dal grado di malattia (localizzato vs malattia multifocale) e naturalmente dal decorso (acuta vs cronica). Essa si basa, in prima battuta, sull’utilizzo di pomate emollienti, steroidi topici e / o sistemici o, in seconda battuta, sull’utilizzo di agenti terapeutici immunomodulatori (inibitori della calcineurina, fototerapia, i retinoidi sistemici, e metotrexate). Per il prurito sono comunemente usati gli antistaminici orali o topici. La risposta clinica delle lesioni cutanee o mucose, durante la terapia con pegIFN è incerta, infatti, in letteratura ci sono dati contrastanti. Sono numerosi gli studi in cui è riportato un’esacerbazione delle lesioni dermatologiche in corso di terapia antivirale con pegIFN ’ ’ . Altri studi hanno suggerito che il trattamento con pegIFN migliora le manifestazioni cliniche di lichen planus . Al giorno d'oggi non ci sono informazioni sull’andamento delle lesioni da lichen in corso di terapie anti-HCV in regime IFN-FREE Nel caso clinico riportato, in passato non era stata posta indicazione al trattamento dell’epatite C con terapia convenzionale con pegIFN e ribavirina in considerazione del quadro clinico della paziente; infatti la presenza di piastrinopenia e di lichen planus ad andamento cronico recidivante, meritevole in più occasioni di utilizzo di terapia sistemica con corticosteroidi nonché la scarsa risposta alla terapia con immuomodulatori (ciclosporina) ha scoraggiato l’utilizzo dell’interferone. L'avvento dei nuovi antivirali ad azione diretta, molto più tollerabili, ha comportato un miglioramento della risposta virologica sostenuta e ha aperto la porta a regimi del tutto orali. In alcune categorie di pazienti, già difficili da trattare, il beneficio maggiore, molto probabilmente, potrebbe derivare dal trattamento con questi nuovi regimi insieme ad agenti immunomodulatori. Nel nostro caso, è stato invece possibile utilizzare un ciclo di terapia con DAAs, con uno schema terapeutico semplice, ben tollerato che ha permesso di ottenere la risposta virologica sostenuta dopo solo 12 settimane di trattamento, associata ad un miglioramento del quadro clinico dermatologico. La paziente prosegue monitoraggio semestrale clinico-laboratoristico-strumentale presso la nostra struttura. Dopo circa un anno dal termine della terapia, riferisce un lungo periodo di benessere per quanto riguarda le manifestazioni dermatologiche, in una sola occasione vi è stata comparsa di prurito che ha necessitato l’utilizzo, con beneficio, di antistaminici topici e per os, senza dover ricorrere all’utilizzo di corticosteroidi.
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Il miglioramento del quadro dermatologico potrebbe essere pur attribuibile all’andamento cronico recidivante della malattia. Sarà interessante valutare in un prossimo futuro il decorso di tali manifestazioni e se la sieronegativizzazione contribuirà alla persistenza del beneficio clinico sulle manifestazioni dermatologiche nel caso in oggetto e in anche in altri pazienti affetti da lichen planus che hanno ottenuto la clearance dell’HCV-RNA.
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