MTD Magazine Trimestrale on line
1 marzo
numero
2019
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INDICE Periodico Trimestrale Gratuito di divulgazione Medico Scientifica MARZO ANNO 4
2019 N. 1
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Editore Improve Communications Sede Legale: Via Viticella, 48 - 80010 Quarto (NA) Sede Operativa : Via dell’Epomeo, 280 - 80126 Napoli Direttore Responsabile Gianluca Passaretti Direzione e redazione Via dell’Epomeo, 280 - 80126 Napoli tel: 081 0362332 e-mail: info@improvecommunications.it web: www.improvecommunications.it Diffusione : Periodico Telematico Service Provider ARUBA S.P.A. Loc. Palazzetto, 4 - 52011 Bibbiena (AR) Hanno collaborato a questo numero: Dott. Vincenzo Iovinella Responsabile centri prescrittori per i farmaci anti Epatite B e C ASL NA 1 Centro Dott.ssa Emanuela Ciracì Dirigente Medico Struttura Complessa di Medicina Interna P.O. di Ostuni
La testata MTD - More Than Drug è registrata presso il Tribunale di Napoli - reg. n° 49 del 17 ottobre 2016
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5 La sfida dell’eliminazione di HCV nel mondo: la centralita’ del trattamento degli utilizzatori di droghe per via endovenosa. La nostra esperienza e breve review della letteratura E. Ciracì
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Modello condiviso Serd-Centro Prescrittore del paziente PWID Dott. Vincenzo Iovinella, Responsabile dei Centri Prescrittori per i farmaci anti epatite B e C Asl Na 1 Centro Ad oggi, con l’avvento dei nuovi farmaci antivirali per la cura dell’epatite da HCV, definiti DAAs (antivirali ad azione diretta), l’eradicazione del virus HCV è diventata una realtà. Le associazioni farmacologiche attualmente in uso ci consentono una eradicazione pressoché ottimale che va oltre il 95%. Due di questi farmaci son pangenotipici ovvero totipotenti su tutti i genotipi e si differenziano fra loro per la durata della terapia, 8 settimane versus 12 settimane, per la gravità della fibrosi, bassa fibrosi versus panfibrosi, la terza associazione invece può essere utilizzata solo nei genotipi 1 e 4 pur avendo anch’essa alcune peculiarità (IRC….). In Italia sono stati trattati 175000 pazienti, in Campania i trattati sono circa 22000, ottimo risultato ma ben lungi dalle previsioni iniziali. Questo sta spingendo tanti gruppi di lavoro a cercare i pazienti da trattare fra le popolazioni cosiddette “speciali”. In tal senso i SERD rappresentano il serbatoio naturale per i pazienti HCV positivi, così come le carceri. Il modello organizzativo fino ad oggi adoperato fa riferimento alla modalità di produzione e distribuzione dell’assistenza ospedaliera secondo il principio delle reti cliniche integrate (modello “HUB & SPOKE”: letteralmente: mozzo e raggi) che prevede la presenza territoriale dei Centri Prescrittori in numero ridotto (HUB) la cui attività è fortemente integrata, attraverso connessioni funzionali, con quella dei centri SERD (SPOKE). I SERD in questa organizzazione hanno il compito di screenare i pazienti che poi sono avviati al Centro Prescrittore di riferimento che provvede alla verifica della compatibilità al trattamento e formalizza la prescrizione. Indubbiamente questo modello ha funzionato sebbene con qualche sbavatura: la possibilità che il paziente “si perda per strada” nei passaggi fra SPOKE e HUB, la necessità di consegnare i farmaci direttamente ai pazienti, il ruolo avulso dell’equipe tossicologica rispetto al trattamento. Quest’ultimo punto, invece deve assolutamente essere rivalutato. L’equipe tossicologica che ha sempre seguito il paziente deve avere un ruolo di centralità nel monitoraggio della terapia, nella verifica della esatta esecuzione della stessa, nell’accertamento degli eventuali effetti collaterali e delle interazioni farmacologiche. Da ciò nasce la progettualità SSN con lo scopo di lasciare il paziente nel proprio Centro di riferimento, portando il Centro Prescrittore all’interno dei SERD. La progettualità prevede anche momenti di formazione e di informazione con la distribuzione di opuscoli informativi circa le modalità di contagio e le attuali possibilità terapeutiche. Lo specialista Prescittore, dopo un opportuno training per l’equipe tossicologica, si reca presso i SERD, raccoglie le informazioni circa l’abuso di sostanze, valuta il paziente, verifica i dati bioumorali, effettua il
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fibroscan e, se del caso, prescrive la terapia. Oggi si parla molto della semplificazione della prescrizione, come abbiamo già detto le associazioni pangenotipiche consentirebbero comunque, laddove è difficile l’esecuzione delle genotipizzazioni, la prescrizione, così pure il problema della fibrosi potrebbe essere superata con l’uso dell’associazione panfibrotica. Noi riteniamo però che proprio in questo setting di pazienti è necessario ottenere il maggior numero di informazioni preterapia: ad esempio le possibili reinfezioni, che vanno distinte dai fallimenti possono essere inquadrate solo se si hanno i dati preterapia. Lo snellimento del percorso, in questo sistema è legato, invece, alla procedura del ritiro dei farmaci che può essere effettuato da un addetto del SERD, dalla dispensazione del farmaco che può avvenire attraverso una DOT (terapia direttamente osservata) tutto ciò al fine di limitare la discontinuità terapeutica unica vera preoccupazione di questo trattamento.
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La sfida dell’eliminazione di HCV nel mondo: la centralita’ del trattamento degli utilizzatori di droghe per via endovenosa. La nostra esperienza e breve review della letteratura Dott.ssa Emanuela Ciracì, Struttura Complessa di Medicina Interna P.O. di Ostuni Background Con una prevalenza globale del 2,8%, l’infezione da HCV è indubbiamente da considerarsi un problema maggiore di salute pubblica [1]. Per quanto lo screening di massa dei donatori di sangue per l’epatite C, iniziato nei primi anni 90, abbia notevolmente ridotto il rischio di trasmissione dell’infezione [2], HCV continua ad essere trasmesso nelle popolazioni ad alto rischio, in particolare tra gli utilizzatori di droghe per via endovenosa (IDUs = intravenous drug ursers) [3-5]. Quindi, mentre le trasfusioni di sangue, prima del 1990, erano considerate la principale via di trasmissione di HCV, oggi questo rischio è diventato minimo e gli IDUs rappresentano il principale reservoire. [6] La disponibilità di terapie antivirali semplici e tollerabili per il trattamento dell’infezione da HCV, che vantano tassi di cura >95%, rappresenta una delle maggiori conquiste mediche dell’ultimo decennio [7]. Sulla scorta di questi risultati, la WHO si è posta l’ambizioso obiettivo di eliminare HCV quale minaccia maggiore alla salute pubblica entro il 2030. In particolare, tra il 2015 e il 2030, gli obiettivi della WHO includono: una riduzione delle nuove infezioni da HCV dell’80% e del numero delle morti HCV correlate del 65%; un incremento delle diagnosi di infezione da HCV da <5% al 90% ed un incremento del numero delle persone eleggibili al trattamento da <1% all’80% [8].Per il raggiungimento di tali obiettivi, la gestione degli IDUs deve essere considerata prioritaria data l’elevata prevalenza e incidenza dell’infezione da HCV osservata in questa popolazione. Gli IDUs includono tutti i soggetti che hanno utilizzato droghe per via endovenosa almeno una volta nella propria vita. Questa popolazione comprende sia chi ha fatto uso di droghe iniettive in passato e che ha smesso, attualmente, di iniettarsi, sia chi continua ad utilizzare droghe per via endovenosa, includendo anche chi sta ricevendo una terapia sostitutiva con oppioidi (OST = opioid substitution therapy) [9]. Tra gli IDUs che fanno attualmente uso di droghe per via endovenosa si stima una prevalenza di infezione cronica da HCV di circa il 50% con circa 5,6 milioni di infetti nel mondo (8% di tutte le infezioni globalmente) [7,10,11] e 1,4 milioni di coinfezioni HIV/HCV [12]. Inoltre, c’è anche un grande, ma non quantificabile, numero di infezioni croniche da HCV tra gli IDUs che hanno smesso di iniettarsi. [10,13] Anche tra chi utilizza droghe per via non endovenosa (NIDUs) si riscontra una più alta pre-
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valenza degli anti HCV rispetto a chi non utilizza droghe [14]. Un recente studio prospettico osservazionale si è occupato di analizzare l’incidenza dell’infezione da HCV nella popolazione tossicodipendente non HCV delle arie urbane di 11 città italiane distribuite tra nord, centro e sud, fornendo, quindi, dati epidemiologici ed un’analisi di quelli che possono rappresentare i comportamenti a rischio. Gli autori riportano un’incidenza dell’infezione da HCV di 5,83/100 PYAR, maggiore rispetto a quella riportata nei più recenti studi italiani. La sieroconversione anti HCV risulta indipendentemente correlata allo scambio dell’equipaggiamento per l’uso e la preparazione delle droghe, alla frequenza di consumo, al fatto di avere un partner o un convivete anti HCV positivo e (marginalmente) all’uso delle droghe per via endovenosa [15]. Una ragione del fatto che HCV sia tanto prevalente tra gli DUs è che il virus è più robusto rispetto a molti altri virus “minaccia” legati all’uso di aghi, quale l’HIV [16]. Per esempio, recenti ricerche dimostrano che, tra la popolazione di DUs che non scambia siringhe o aghi, lo scambio dell’equipaggiamento per la preparazione o l’utilizzo delle droghe (es. contenitori, filtri…) determina un rischio 3 volte maggiore di contrarre HCV rispetto a quelli che non utilizzano queste pratiche [17]. Non sorprende, quindi, che l’80% dei IDUs affetti da HIV siano co-infetti da HCV [19].La sfida di eliminare HCV quale minaccia globale per la salute pubblica è un obiettivo raggiungibile, almeno in teoria, perché la disponibilità attuale di terapie antivirali pan-genotipiche, con tassi di cura >95%, fornisce un importante strumento per l’eliminazione dell’infezione in numerosi contesti. L’introduzione dei DAAs (antivirali ad azione diretta) ha reso meglio praticabile il trattamento tra gli DUs grazie ai minori effetti collaterali, alla maggiore semplicità di assunzione ed alla minore durata della terapia rispetto alle terapie basate sull’associazione interferone + ribavirina. I regimi DAAs hanno dimostrato di essere efficaci anche tra gli DUs che ricevono OST (opioid substitution treatmen) e nei pazienti coinfetti [7,19-34]. Inoltre, l’incidenza di reinfezione tra gli DUs è bassa (0,0-5,3/100 anni persona) con tassi più alti tra i consumatori attivi (4,9-6,4/100 anni persona) [30,35-41]. Modelli matematici suggeriscono che il trattamento dell’HCV a scopo preventivo possa portare ad una sostanziale riduzione della prevalenza dell’HCV e quindi ad una minore incidenza ottenendo, quindi, una prevenzione della trasmissione [42-49]. Per massimizzare i benefici della terapia condotta a scopo preventivo, però, è indispensabile un aumento dei servizi di harm reduction (accesso a programmi per la fornitura di aghi e siringhe e alla OST) [44]. Ad oggi, nel mondo, i principali ostacoli da affrontare per poter raggiungere l’obiettivo della WHO sono: 1)Bassa copertura globale dei servizi di harm reduction; 2)Politiche restrittive e criminalizzazione dell’uso delle droghe;
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3)Basso accesso ai servizi sanitari; 4)Basso accesso ai test ed alle cure 5)Restrizioni per l’accesso ai DAAs 6)Mancanza di strategie nazionali e investimenti governativi per supportare l’obiettivo di eliminazione globale della WHO [7] L’obiettivo di questo lavoro è studiare l’effetto della messa in opera di un complesso di interventi (periodici incontri educativi con i responsabili dei SERD allo scopo di incentivare l’offerta del test anti HCV alla popolazione a rischio e la messa in opera, per la popolazione positiva, di un percorso per il trattamento che preveda l’utilizzo di facilitatori dell’aderenza) sull’accesso alle cure della popolazione tossicodipendente afferente ai SERD del territorio dell’ASL di Brindisi. Nella gestione dei pazienti HCV positivi, infatti, i SERD possono avere un ruolo centrale grazie al rapporto privilegiato medico-paziente, alla possibilità di selezionare i pazienti, motivandoli al trattamento e intervenendo nel coordinamento del lavoro con gli specialisti. In una politica di riduzione del danno, i SERD possono operare nello screening dei pazienti, nell’invio al Referral, nel monitoraggio del trattamento e nella gestione del follow up. Materiali e Metodi Lo studio, di tipo prospettico osservazionale multicentrico, coinvolge l’UO di Medicina Interna dell’Ospedale di Ostuni e tutti i SERD operativi nell’ASL di Brindisi. A partire da febbraio 2018, mediante periodici incontri educativi, i responsabili dei SERD sono stati edotti circa il percorso ideale da offrire al paziente, in una politica di riduzione del danno, per prevenire la diffusione del virus HCV tra i consumatori di droghe. In particolare, si è sottolineata la necessita di uno screening dei pazienti anti HCV negativi o con anti HCV non noto, da ripetere ogni 3 mesi per gli IDUs attivi, e si è offerto un percorso facilitato per il successivo invio al referral dei pazienti HCV positivi, sottolineando l’importanza di fornire al paziente un counseling motivazionale al trattamento. Ai pazienti HCV positivi è stato offerto un percorso guidato per la stadiazione e l’eventuale trattamento della malattia cronica di fegato: i pazienti sono stati indirizzati al referral mediante contatto diretto; in regime di Day service, sono state condotte le indagini necessarie alla conferma dell’infezione, alla genotipizzazione del virus ed alla stadiazione della malattia di fegato (esami ematochimici, ecografia dell’addome, FIBROSCAN). Se indicato il trattamento antivirale, secondo le correnti raccomandazioni delle linee guida ed i correnti criteri di rimborsabilità AIFA, questo è stato condotto seguendo i criteri della buona pratica clinica. Sono state sistematicamente applicati una serie di facilitatori dell’aderenza quali:
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•interazione diretta con gli specialisti dei SERD, i servizi di igiene mentale o le altre specialità mediche; •orari flessibili per visite, tests o altri servizi; •relazione positiva paziente-provider; •staff clinico familiare; •per gli IDUs attivi, politiche cliniche che non insistano per una completa sobrietà; •favoreggiamento del peer counseling. I pazienti con anamnesi positiva per precedente trattamento (con duplice terapia IFN+RBV o con DAAs), hanno ricevuto una prescrizione per il dosaggio dell’HCV-RNA per la diagnosi della, eventuale, reinfezione. Il tasso di accesso alla terapia dei pazienti è stato confrontato con l’attività registrata dallo stesso centro in un anno di riferimento (2016). Sono stati registrati, inoltre, i dati relativi all’aderenza al trattamento e all’efficacia della terapia. Risultati A partire da febbraio 2018 ad oggi, hanno afferito presso la nostra struttura 33 pazienti inviati dai SERD in quanto in possesso di anamnesi di anti HCV positività o perché positivi allo screening effettuato. Una positività dell’HCV-RNA è stata confermata in 24 pazienti (72,7%). Questi erano prevalentemente maschi (20 pazienti), di un’età mediana di 48 anni. 9 pazienti presentavano una malattia avanzata di fegato definita da una fibrosi >F3 al fibroscan o dalla presenza di una ecografia o di alterazioni cliniche compatibili con una evoluzione cirrotica. La maggior parte dei pazienti (16) era in trattamento sostituivo con derivati degli oppioidi (metadone, buprenorfina). Il genotipo più frequentemente isolato è stato il 3a (14 pazienti), seguito dal genotipo 1a (6 pazienti), genotipo 4 c/d (2 pazienti ) e genotipo 1b (2 pazienti). Un trattamento antivirale è stato iniziato in tutti i 24 pazienti affetti da un malattia attiva: 6 pazienti hanno iniziato un trattamento con l’associazione sofosbuvir/velpatasvir e 18 pazienti hanno iniziato un trattamento con l’associazione glecaprevir/pibrentasvir. Durante il periodo di studio, i pazienti IDUs avviati al trattamento sono stati, rispetto al totale delle terapie prescritte nello stesso periodo (64 trattamenti avviati dalla stessa UO), il 35,4%. Eseguendo un confronto con l’anno scelto come riferimento, durante il 2016 hanno tromboaspirazione esordio presso l’UO didopo iniziato un trattamento antivirale, Medicina di Ostuni, 83 pazienti: di questi 9 (10,8%) erano IDUs.
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16 pazienti hanno terminato il trattamento antivirale raggiungendo un’aderenza alla terapia prescritta del 100% (non si sono registrate interruzioni) e 14 pazienti hanno completato un follow up che consenta di documentare una SVR12. Conclusioni L’introduzione di una collaborazione attiva tra centro specialistico e SERD ha consentito di ottenere un’elevata affluenza dei pazienti IDUs anti HCV positivi alle indagini diagnostiche di secondo livello. Come prevedibile in questa popolazione, il genotipo più frequentemente isolato è stato il 3a. La messa in opera di un percorso facilitato per l’accesso alle cure ha consentito un incremento della percentuale di IDUs tra in pazienti in trattamento antivirale, rispetto all’anno di riferimento nello stesso centro. Come confermato da precedenti esperienze, l’aderenza al trattamento e l’efficacia dello stesso sono stati elevati anche nei pazienti che ricevevano una OST, indipendentemente dal grado di avanzamento della malattia epatica e dalla presenza, nella maggior parte dei pazienti, di un genotipo difficile. Bibliografia 1.Petruzziello A, Marigliano S, Loquercio G, Cacciapuoti C. Hepatitis C virus (HCV) genotypes distribution: an epidemiological up-date in Europe. Infect Agent Cancer 2016; 11: 53 [PMID: 27752280 DOI:10.1186/s13027-016-0099-0] 2.Moyer VA; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for hepatitis C virus infection in adults: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2013; 159:349-357 [PMID: 23798026 DOI: 10.7326/0003-4819-159-5-201309030-00672] 3.Dillon JF, Lazarus JV, Razavi HA. Urgent action to fight hepatitis C in people who inject drugs in Europe. Hepatol Med Policy 2016; 1: 2[DOI: 10.1186/s41124-016-0011-y] 4.Robaeys G, Bielen R, Azar DG, Razavi H, Nevens F. Global genotype distribution of hepatitis C viral infection among people who inject drugs. J Hepatol 2016; 65: 1094-1103 [PMID: 27520879 DOI:10.1016/j.jhep.2016.07.042] 5.Moradpour D, Grakoui A, Manns MP. Future landscape of hepatitis C research - Basic, translational and clinical perspectives. J Hepatol 2016; 65: S143-S155 [PMID: 27641984 DOI: 10.1016/j.jhep.2016.07.026] 6.Taherkhani R, Farshadpour F. Global elimination of hepatitis C virus infection: Progresses and the remaining challenges. World J Hepatol 2017;9:1239-1252. DOI: 10.4254/wjh.v9.i33.1239 7.Grebely J, Dore GJ, Morin S et al. Elimination of HCV as public healt concern among
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