MTD Magazine Trimestrale on line
4 dicembre numero
2018
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INDICE Periodico Trimestrale Gratuito di divulgazione Medico Scientifica DICEMBRE ANNO 3
2018 N. 4
3 Reazione allergica avversa ad un farmaco biologico: shiftare è sicuro? R. Mozzillo, V. Dente
Editore Improve Communications Sede Legale: Via Viticella, 48 - 80010 Quarto (NA) Sede Operativa : Via dell’Epomeo, 280 - 80126 Napoli Direttore Responsabile Gianluca Passaretti Direzione e redazione Via dell’Epomeo, 280 - 80126 Napoli tel: 081 0362332 e-mail: info@improvecommunications.it web: www.improvecommunications.it Diffusione : Periodico Telematico Service Provider ARUBA S.P.A. Loc. Palazzetto, 4 - 52011 Bibbiena (AR) Hanno collaborato a questo numero: Dott. Raffaele Mozzillo, D.ssa valentina Dente Dipartimento di Dermatologia dell’ UOSD P.O. San Gennaro di Napoli Fausto Sposato
La testata MTD - More Than Drug è registrata presso il Tribunale di Napoli - reg. n° 49 del 17 ottobre 2016
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7 Alfabetizzazione sanitaria: aiutare a comprendere F. Sposato
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Reazione allergica avversa ad un farmaco biologico: shiftare è sicuro? Dott. Raffaele Mozzillo, Responsabile del Dipartimento di Dermatologia dell’UOSD PO San Gennaro di Napoli D.ssa Valentina Dente, Dipartimento di Dermatologia dell’UOSD PO San Gennaro di Napoli Da alcuni anni or sono grandi variazioni si sono affermate con sempre maggiori evidenze nella patogenesi della psoriasi. Da sempre ritenuta una patologia di esclusiva pertinenza cutanea, dati di recente acquisizione ne hanno riscattato l’importanza come processo patologico multi-organo con svariate ripercussioni, tra cui il rischio cardiovascolare, prima causa di spesa del sistema sanitario nazionale e di decesso nei paesi occidentali. Da qui la necessità di proporre nuove terapie che agissero non solo sulla sfera cutanea, ma fossero in grado di bloccare l’esordio e la progressione degli eventi infiammatori alla base di questa malattia. Quando si riteneva che la psoriasi fosse riconducibile ad una sola anomala differenziazione dello strato epidermico, la terapia consisteva in esclusivi trattamenti locali o al massimo in scarsi trattamenti sistemici che si basavano in maggior parte su derivati vitaminici (A,D). L’avvento di risposta clinica a farmaci immunosoppressori ha aperto la strada ad approfondimenti riguardo la patogenesi immune della psoriasi e all’idea di cute come organo immunocompetente. Primum movens e ruolo chiave nello scatenarsi delle manifestazioni cliniche della psoriasi è la produzione di citochine infiammatorie: TNF alfa, IL6, IL12, IL23. Tra queste il ruolo principale, dalle evidenze sin’ora raccolte, è attribuibile al TNF alfa, in funzione del quale si articolano la maggior parte dei programmi terapeutici innovativi anti-psoriasi attualmente riconosciuti come validi ed efficaci ( anticorpi anti-TNF alfa, anticorpi anti-recettore per il TNF alfa, variamente costituiti e prodotti). Tali farmaci, noti con il nome di farmaci biologici, comprende un gruppo di attivi, che condividono la comune caratteristica di essere macromolecole, che non possono essere sintetizzate con le moderne tecnologie, ma che possono essere prodotti solo in organismi viventi, attraverso processi biochimici. Pertanto il loro uso a scopi terapeuticirichiede che siano estratti e purificati, attraverso procedure complesse da fonti biologiche quali sangue, tessuti o colture cellulari. Alcuni di questi sono soggetti a processi di ingegneria genetica, noti come
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biologici, dovrebbero, in realtà essere designati come biotecnologici. Esempi di queste categorie sono le proteine di fusione. La “maturazione” di queste proteine mediante processi su DNA e di seguito sull’RNA potrebbero risultare in una perdita di efficacia e di sicurezza, in particolare sotto il profilo immunogeno, con insorgenza di reazione nel sito di iniezione, reazione da infusione e altri disordini auto-immuni. Si riporta il caso di una donna di 32 anni di età, affetta da psoriasi di media entità, in trattamento con una proteina di fusione recettoriale anti TNF alfa (ETANERCEPT) da circa un anno. Riferiva l’insorgenza di reazione nel sito di iniezione dopo poche ore dall’esecuzione della fiala. Tale reazione si risolveva spontaneamente alla prima manifestazione, ma si ripresentava in modo più intenso alla successiva applicazione, tanto da richiedere la sospensione di quel farmaco e l’intraprendere di una terapia cortico-anistaminica per via sistemica , con beneficio e risoluzione della sintomatologia. In figura 1 e 2 è mostrata la reazione nel sito di iniezione come si presentava sulla paziente alla nostra attenzione. Fig. 1 Reazione catena avversa in una paziente in trattamento con etanercept
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Fig. 2 Altra zona cutanea interessata da reazione avversa in paziente in trattamento con etanerce
Trascorse due settimane dalla risoluzione clinica, si shiftava la terapia della paziente verso un altro farmaco biologico, un anticorpo monoclonale anti TNF alfa (ADALIMUMAB), seguendo lo schema consigliato di due fiale in unica somministrazione in un solo giorno, un’altra fiala dopo 7 giorni e le successive dopo 15 giorni, facendo precedere la prima somministrazione dall’assunzione di un antistaminico per via sistemica. Nonostante anche quest’ultimo faramaco biologico non sia easente da possibili reazioni allergiche, la paziente a tutt’oggi in trattamento con lo stesso da tre mesi, non riferisce alcuna insorgenza di reazioni avverse di tipo allergico. In figura 3 e 4 si mostra la totale integrità della cute sottoposta a trattamento con farmaco biologico successivamente allo shift terapeutico. Fig. 3 Cute integra di una paziente in trattamento con adalimumab
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Fig. 4 Altra zona cutanea integra di una paziente in trattamento con adalimumab
L’ utlizzo dei farmaci biologici talvolta determina effetti collaterali, includendo l’insorgenza di reazioni di ipersensibilità immediata, quali anafilassi e orticaria. Sia la sottostima che la overdiagnosi di queste reazioni provocate da farmaci biologici rappresentano un potenziale problema. Per questo, è importante identificare queste reazioni e adottare il giusto approccio nel gestirle. Il caso riportato è un esempio di gestione farmacologica, che non tralascia l’importanza di considerare come casi singoli da trattare i pazienti in cui si scatenano reazioni allergiche da biologici, in base alla loro suscettibilità individuale
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Alfabetizzazione sanitaria: aiutare a comprendere. A cura di Fausto Sposato
Noi “subiamo” una quantità enorme di informazioni che riguardano la salute e gli stili di vita, a volte discordanti fra di loro, con conseguente causa di disorientamento ed incomprensione delle stesse informazioni vista anche la sempre maggiore complessità dei sistemi sanitari moderni. Essere in grado di comprendere quello che ci succede intorno è la base per poi potere prendere decisioni in merito. La possibilità di comprendere e decodificare informazioni all’interno dei vari contesti di vita non può che migliorare la vita stessa. Questo concetto è ancor più valido in ambito sanitario dove la conoscenza dell’universo salute è affidata, ancora oggi, all’improvvisazione o a notizie false (fake news). In un variegato mondo sanitario italiano (abbiamo più sistemi sanitari regionali) termini come l’equità, l’uniformità e l’accessibilità stanno perdendo il senso ed il valore e se pensiamo che sono alla base di tutte le riforme degli ultimi quarant’anni è evidente che qualcosa nel sistema non ha funzionato e non funziona. Viviamo in una società “aggrappata” ai social dove tutto passa senza alcun filtro in siti poco informati o generici senza valutare il danno che un’informazione sbagliata può provocare. E proprio in questo modello di società è necessaria una competenza digitale, cioè “saper utilizzare con dimestichezza e spirito critico le tecnologie della società dell'informazione (TSI) per il lavoro, il tempo libero e la comunicazione», legandola ad un uso responsabile dei mezzi di comunicazione interattivi più diffusi, chiedendosi se le informazioni che ne derivano meritano considerazione o meno. Il livello di istruzione svolge un ruolo fondamentale nel ricercare il grado di alfabetizzazione se si vuole implementare una comunicazione efficace tra le parti del sistema salute.
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Recenti studi della FNOPI hanno descritto un quadro allarmante della società italiana. Secondo i dati OCSE PIAAC l’Italia è fanalino di coda per quanto riguarda la capacità di lettura e comprensione dei testi Fig. 1
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Secondo i dati OCSE PIAAC l’Italia è penultima per quanto riguarda le abilità logico-matematiche, appena prima della Spagna che è ultima.
Fig. 2
dopo tromboaspirazione
esordio
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L’alfabetizzazione sanitaria (in inglese health literacy) “aiuta i cittadini e gli operatori ad ottenere, elaborare e capire informazioni sanitarie di base ed accedere a servizi necessari per effettuare scelte consapevoli”. È un elemento importante in termini di appropriatezza e di costi della sanità poiché permette di utilizzare al meglio le informazioni che gli attori possono estrapolare in ambiti quali l’aderenza alla terapia, le prescrizioni, lo stile di vita e l’accesso ai servizi sanitari. Ed in una società proiettata verso la malattie croniche dovute all’invecchiamento della popolazione, tali elementi sono una determinante importante. Sono stati i paesi anglosassoni i primi a studiare il fenomeno dell’health literacy studiando l’empowerment: “quel processo attraverso il quale le persone, le organizzazioni e le comunità acquisiscono competenza sulle proprie vite, al fine di cambiare il proprio ambiente sociale e politico per migliorare l’equità e la qualità di vita» (Wallerstein,2006). Empowerment ed health literacy sono due determinanti legate fra di loro che forniscono gli strumenti giusti per utilizzare al meglio i percorsi di cui ognuno è responsabile diretto per le proprie competenze.Il cittadino, che dovrebbe essere parte attiva del sistema sanitario, necessita di poche ma essenziali informazioni: saper leggere, ascoltare, comprendere e valutare la qualità delle informazioni; interpretare i risultati delle analisi e calcolare i dosaggi dei farmaci; esprimere con chiarezza domande ed opinioni; comprendere rischi e benefici; essere capace di prendere decisioni; avere un’idea dei concetti di rischio e probabilità; conoscere il corretto stile di vita; contribuire a scelte di salute collettive e alla gestione di servizi. Studi recenti hanno dimostrato che un basso livello di health literacy influisce negativamente sulla salute delle persone e della collettività tanto da rappresentare un fattore di rischio, un aumento dei costi e mettendo in discussione i principi dei sistemi sanitari come la prevenzione. Alla luce di queste considerazioni si ritiene che l’health literacy possa e debba essere considerata come una priorità delle politiche sanitarie di un paese, come l’Italia, il cui sistema sanitario è ancora oggi tra i migliori al mondo ma che, negli ultimi anni, stenta nell’applicazione dei principi e delle regole del mercato, con un ambito privato sempre più incalzante a discapito di quei cittadini che fanno parte delle categorie maggiormente a rischio quali gli anziani, gli immigrati e tutti i soggetti il cui livello di istruzione è relativamente basso. L’importanza dell’health literacy è riconosciuta a livello internazionale visto che anche l’OMS l’ha inserita nel glossario di promozione della salute. Ecco perché è importante promuovere interventi in ambito educativo, socio culturale e di sistema vero e proprio differenziandoli a seconda del ruolo della persona: come cittadino, come paziente, come consumatore. Esistono test per la misurazione dell’alfabetizzazione sanitaria ma per quanto riguarda gli operatori sanitari difficilmente riescono ad utilizzarli per le criticità conosciute(mancanza di tempo e di risorse, scarsa attitudine dei pazienti a sottoporsi ai test).
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I test disponibili sono: -Wide Range Achievement Test (WRAT) -CLOZE e Test Of Functional Health Literacy in Adults (TOFHLA) -Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine (REALM) -Newest Vital Sign(NVS) In Italia l’utilizzo di questi strumenti è stato legato a singole realtà dove il sistema sanitario regionale è più sviluppato e dove il grado di partecipazione dei cittadini è certamente maggiore. Ed allora da dove partire: dalla formazione che non deve riguardare solo gli operatori sanitari (tra l’altro già con obbligo ECM) ma gli stessi cittadini per fornire loro le basi e gli strumenti conoscitivi al fine di decidere cosa è meglio e come utilizzare servizi, a molti sconosciuti, ma presenti sui territori. Partire dalle cose semplici: -migliorare la toponomastica degli ospedali, degli ambulatori e di tutti i servizi di accesso; -migliorare la comunicazione tra gli attori del sistema; -proporre momenti di formazione per i cittadini; -intervenire in ambito educativo coinvolgendo le scuole; -implementare incontri tra gli attori (operatori e pazienti); -sviluppare e distribuire materiale informativo; -creare spazi appositi all’interno delle strutture dove potere reperire informazioni; -promuovere la salute come bene comune e non del singolo cercando di contenere e semplificare il linguaggio evitando tecnicismi; -somministrare questionari i cui risultati costituiranno la base per implementare percorsi di Audit clinico. Conclusioni La conoscenza è un determinante per tutti gli ambiti di vita, lo è ancor di più in ambito sanitario dove si gioca una partita importante per il futuro dei cittadini e della società stessa. Nel caso della Health literacy la conoscenza assume un ruolo fondamentale nelle scelte dei cittadini ed in questo la scuola è uno strumento importante per la diffusione di informazioni appropriate. L’inserimento nei programmi scolastici di materie riguardanti l’educazione sanitaria permetterebbe agli studenti, e di riflesso anche ai loro contatti, di venire a conoscenza delle informazioni giuste riguardanti la loro salute promuovendo stili di vita corretti ed in
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linea con gli obiettivi del sistema salute. L’Health literacy elimina le disuguaglianze ed aiuta i cittadini all’utilizzo dei servizi ed a comprendere quanto di loro interesse. Lo stesso diventa consapevole, collaborativo e protagonista del sistema apportando un contributo importante nella scelta dei percorsi diagnostico- terapeutici- assistenziali appropriati. La condivisione delle scelte e degli obiettivi è un primo importante passo verso il miglioramento dei servizi e del sistema sanitario, ma condividere vuol dire avere rispetto degli ambiti di competenza dell’altro, senza ingerenza alcuna, dove ognuno gioca un ruolo fondamentale. È una sfida culturale, da vincere necessariamente se vogliamo guardare al futuro del nostro sistema sanitario e ad una migliore risposta in termini di equità ed universalità del sistema stesso. Che la salute sia un bene di tutti è risaputo, ma è un bene da difendere e da plasmare sull’evoluzione della società e dei bisogni dei cittadini, che dovranno arrivare preparati, consapevoli e pronti alle sfide di un futuro non molto lontano. Abstract Recenti studi hanno dimostrato il legame esistente fra la conoscenza dei percorsi diagnostico terapeutici assistenziali e l’alfabetizzazione sanitaria(Health literacy). La consapevolezza dei cittadini e degli operatori delle scelte da fare in materia sanitaria individuale e collettiva crea maggiore partecipazione alle attività ed ai percorsi da intraprendere. L’invecchiamento della popolazione acuisci le distanze fra ciò che realmente si conosce e ciò che si apprende attraverso fonti poco autorevoli. In una società internet dipendente si è creata la prima generazione di e-pazienti che ricercano continuamente informazioni sui social. Ed è proprio in questi ambiti che si trovano e si apprendono informazioni distorte e poco incisive, soprattutto se gli erogatori sono società poco affidabili o siti non istituzionali. L’health literacy ha il compito di fornire gli strumenti per valutare le informazioni necessarie a migliorare la qualità della vita dei pazienti che, essendo parte attiva dei processi, devono essere messi nelle condizioni di potere scegliere cosa è meglio per loro e per la collettività. Bibliografia • https://www.iss.it/ • www.salute.gov.it • http://www.isfol.it • http://www.euro.who.int • www.fnopi.it • SNLG
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