MTD Magazine Trimestrale on line
3 settembre numero
2018
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INDICE Periodico Trimestrale Gratuito di divulgazione Medico Scientifica SETTEMBRE ANNO 3
2018 N. 3
3 Il caso di una terapia sospesa... fallimento? A. Liberti
Editore Improve Communications Sede Legale: Via Viticella, 48 - 80010 Quarto (NA) Sede Operativa : Via Giustiniano, 1119 - 80126 Napoli Direttore Responsabile Gianluca Passaretti Direzione e redazione Via Giustiniano, 119 - 80126 Napoli tel: 081 0362332 e-mail: info@improvecommunications.it web: www.improvecommunications.it Diffusione : Periodico Telematico Service Provider ARUBA S.P.A. Loc. Palazzetto, 4 - 52011 Bibbiena (AR) Hanno collaborato a questo numero: Dott. Alfonso Liberti - A.O. Dei Colli di Napoli Dott.ssa Maria Grandinetti - Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli - Roma
La testata MTD - More Than Drug è registrata presso il Tribunale di Napoli - reg. n° 49 del 17 ottobre 2016
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8 A Dedicated Clinical Pathway Can Improve The Management Of Grown Up Congenital Heart Disease Patients? Preliminary Experience Of A Single Centre M. Grandinetti
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Il caso di una terapia sospesa...fallimento? Alfonso Liberti UOSD Med. Penitenziaria, Az. Osp. dei Colli NA
Introduzione L’epatite C è una malattia causata dal virus HCV. L'HCV è un virus sistemico (manifestazioni extraepatiche dell’HCV) ma attacca preferenzialmente il fegato attraverso l’attivazione del sistema immunitario dell’ospite, provocando danni strutturali e funzionali anche molto gravi. In Italia la diffusione del virus HCV ha avuto la massima espansione tra gli anni ’60 e la prima metà degli anni ’80. In seguito si è osservato una riduzione dell’incidenza, ciò legato essenzialmente alle migliori conoscenze delle vie di trasmissione, al diffuso utilizzo dei materiali monouso e all’aumentato standard igienico sanitario. Oggi giorno, ci confrontiamo con un elevato numero di portatori cronici del virus HCV dato l’elevato tasso di cronicizzazione dell’infezione. Dati verosimili stimano che circa il 3% della popolazione italiana è entrata in contatto con il virus. L’infezione da HCV cronicizzata è oggi causa del maggior numero di decessi tra le malattie infettive trasmissibili a causa delle sue gravi complicanze: Cirrosi ed Epatocarcinoma. Come sappiamo, la cura dell’infezione cronica da HCV si fondava sulla combinazione tra Interferone e la Ribavirina, e con l’associazione dei due farmaci si raggiungevano percentuali di successo o di SVR (Risposta Virologica Sostenuta) che erano in relazione al genotipo virale interessato; per i genotipi 1e 4 tali percentuali si avvicinavano al 35-45 %. Tra i fattori predittivi di risposta alla terapia combinata giocavano un ruolo molto importante: 1)l’età del soggetto: più l’età è avanzata e minori sono le probabilità di successo; 2)l’età della malattia: una infezione di lunga durata può avere provocato danni maggiori di tipo strutturali (la fibrosi); 3)la presenza di Steatosi, anch’essa un fattore predittivo negativo; 4)carica virale alta: più è alta e meno probabile è la risposta; 5)genotipo virale: come si sa i genotipi 1 e 4 sono i più difficili da trattare e l'1a è più ostico dell'1b.
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L'introduzione dei farmaci DAA ( Antivirali ad Azione Diretta) ha rivoluzionato completamente lo scenario terapeutico della malattia epatica cronica da HCV e in particolare l'associazione Ombitasvir/Paritaprevir/Ritonavir (OBT/PTV/r) con Dasabuvir (DSV) in associazione o meno alla Ribavirina (RBV) ha fatto registrare, in Real Life, percentuali che per i pazienti cirrotici hanno raggiunto 95% di SVR12 e per i non cirrotici il 98% di SVR12; risposte virologiche impensabili fino a pochi mesi prima, che hanno modificato così la storia clinica dei pazienti e migliorato la qualità della vita. Riportiamo un caso clinico che vuole dimostrare,qualora ce ne fosse bisogno, la potenza di tali farmaci; il paziente ha iniziato la terapia con OBT/PTV/r +DSV+RBV nel mese di Luglio 2015 ed è da precisare che, allo stato, il trattamento suddetto era prescrivibile anche per i pazienti cirrotici di classe funzionale Chid B. Caso clinico Nel maggio 2015 abbiamo valutato le condizioni cliniche del Sig. A. G., maschio di anni 46 con Cirrosi Epatica HCVAb positiva, diagnosticata nel 2013, e nessuna esperienza di trattamento con terapia standard IFN+RBV. Indici di attività istologica grading e staging della fibrosi (biopsia effettuata nel 2013) - Infiammazione portale - Infiammazione periportale (PMN) - Necrosi focale (Spotty) - Necrosi confluente - Steatosi - Depositi di Emosiderina con i metodi di Pearls - Fibrosi
3 3 3 3 30 % Ass. 4
Il Sig. A. A. si presentava in condizioni fisiche discrete: altezza cm 180, peso Kg 87, fumatore circa 10 sigarette/die, modesto consumo di alcool (un bicchiere di vino al pasto principale), non iperteso, non diabetico. Assumeva Canrenone 200 mgr /die per due episodi di scompenso epatico (ascite trattabile).
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Parametri di laboratorio ed Esame obiettivo (Maggio 2015) ALT 110 U/L (Vn < 45) γGt 80 U/L (Vn < 60) Ferritina 380 ng/ml (Vn 20 – 300) Pche 4300HbsAg Albumina 3,0 gr/dlHBsAb Hb 12,5 gr/dlHCVAb WBC 4,8 x 103 PLT 100 x 103 IL28B C/T INR 1,6
Neu 1.800 mmc Funzionalità tiroidea nella norma Autoanticorpi – negativi Negativo Positivo Positivo HCV RNA7,2x105 UI/ml Genotipo 1b Fibroscan 28 kPa F4 Bilir. Tot 2.2
Esame Ob.: epatomegalia, fegato a 3 cm dall’arco costale, consistenza aumentata, margine tagliente. Milza polo antero – inferiore palpabile a 3 cm inspirazione. Ecografia epatosplenica: fegato aumentato di volume, con aspetto brillante come da steatosi di grado lmedio, vena porta di calibro aumentato (14 mm) . Milza aumentata di volume (16 cm diametro maggiore). Assenza di ascite. EGDS : presenza di ectasie venose,assenza di chiari segni di varici esofagee. Diagnosi : Cirrosi Epatica da HCV Child B7 In considerazione dell’età, dell’istologia sfavorevole, del recente Fibroscan e del fatto che fosse naive ai trattamenti antiepatite, al paziente venne proposta la terapia antivirale di 12 settimane con OBT/PTV/r due compresse al mattino, DSV una compressa al mattino ed una compressa la sera, RBV due compresse al mattino e due compresse la sera , poi iniziata il 15/07/2015. Al primo controllo, dopo 10 giorni dall'inizio della terapia, l’HCV RNA risultò assente ed i controlli successivi fecero ben sperare; al 4° controllo (il 2 settembre, a 47 giorni dall'inizio della terapia) il paziente si presentò al ricovero in fase di scompenso (edemi declivi, ascite , non encefalopatia). Al ricovero fu sospesa la terapia antivirale e fu trattato come da protocollo per la situazione clinica che si era presentata e che si risolse favorevolmente in pochi giorni. -
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Follow-up Tab. 1
Luglio
Agosto
Agosto
Settem.
Dicembr
Giugno
2015 1°
2015 2°
2015 3°
2015 4°
2015
2016
ALT U/L
22
22
21
23
19
18
HCVRNA
Assente
Assente
Assente
Assente
Assente
Assente
PLT/mmc
90.000
83.000
88.000
127.000
128.000
135.000
WBC/mmc
3.100
2.600
2.500
3.600
3.400
3.400
Neu/mmc
1.700
1.800
1.400
1.350
1.800
1.800
Hb gr/dl
12
11,1
11.3
12,8
13
12,4
UI/ml
Conclusioni e valutazioni Il paziente non ha terminato il trattamento; ciò dovrebbe essere considerato un fallimento... ma lo è stato veramente? Forse no: nei controlli periodici e a tutt’oggi, gli esami risultano essere stabili con l’HCVRNA negativo; le condizioni cliniche risultano stabili se non migliorate; non si sono verificati altri episodi di scompenso epatico, e ciò con soli 47 giorni di terapia. Una bella fortuna per il paziente... e per noi.
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Bibliografia 1) Andreone P, Colombo MG, Enejosa JV, et al. ABT-450, ritonavir, ombitasvir, and dasabuvir achieves 97% and 100% sustained virologic response with or without ribavirin in treatment-experienced patients with HCV genotype 1b infection. Gastroneterology 2014;147(2):359-65. 2) Feld JJ, Moreno C, Trinh R, et al. Sustained virologic response of 100% in HCV genotype 1b patients with cirrohosis receiving ombitasvir/paritaprevir/r and dasabuvir for 12 weeks. J Hepatol 2016;64(2):301-7. 3) Mohd Hanafiah K, Groeger J, Flaxman AD, Wiersma ST. Global epidemiology of hepatitis C virus infection: new estimates of agespecific antibody to HCV seroprevalence. Hepatology 57(4):1333-1342, 2013. 4) Sarrazin C, Hézode C, Zeuzem S, Pawlotsky JM. Antiviral strategies in hepatitis C virus infection. J Hepatol. 2012;56 (Suppl 1):S88–S100. 5) Sarrazin C, Lathouwers E, Peeters M, Daems B, Buelens A, et al. Prevalence of the hepatitis C virus NS3 polymorphism Q80K in genotype 1 patients in the European region. Antiviral Research 116 (2015) 10–16.
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A Dedicated Clinical Pathway Can Improve The Management Of Grown Up Congenital Heart Disease Patients? Preliminary Experience Of A Single Centre
Maria Grandinetti MD Department of Cardiac Surgery, Policlinico Fondazione A. Gemelli, Roma
Objective: Owing to the improved results of paediatric cardiac surgery, there is an increasing number of children born with congenital heart disease that have reached adulthood. The care of this Grown-Up Congenital Heart (GUCH) patients represents a major challenge, due to the complex needs and the different competences required. Dedicated centers have proven to improve outcome in GUCH population. An outpatient clinic pathway based on muldisciplinary team was started at the Fondazione Policlinico Gemelli in collaboration with the Bambino Gesù Children Hospital. Aim of this study is to analyse preliminary results of our experience. Methods: Clinical records of all patients included in our GUCH program were reviewed. Median age, type of disease and previous surgery were evaluated. The variables considered for this preliminary report were: total number of patients, number of patient followed up after the first evaluation, number of patients that required multidisciplinary discussion and total length of stay and in-hospital mortality for patients underwent surgery. Results: From January 2013 to January 2018, 425 patients were managed: 53.3% were primarily referred to our outpatient clinic, 23.3% came from other Italian Centres, 13.4% were pregnant women referred from our Obstetrician Division and 10% were referred from different department of our Hospital. Median age was 33 years (range 18 – 72). Based on primary diagnosis: 52% of patients had simple lesions (Atrial Septal Defect, Ventricular Septal Defect, Patent Ductus Arteriosus, Partial Anomalous Pulmonary Venous Return, partial dopodisease tromboaspirazione esordio 40% had complex AtrioVentricular Septal Defect), (Tetralogy Of Fallot , Transposition of Great Arteries, Univentricular Heart, complete AtrioVentricular Septal Defect), 8% had congenital valve disease (Bicuspid aortic valve, Ebstein’s anomaly). 52% of patients
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underwent previous surgical palliation or correction; 67% after the first admission were followed in our outpatient clinic while 33% after treatment returned to the referring physician. In the GUCH pregnant group, no maternal deaths were observed during pregnancy or after delivery and no cases of fetal loss were registered. Three GUCH pregnant need surgery: one early and two after one year from childbirth. Amongst patients underwent surgery, we had 1 in-hospital death. The median pre-operative length of stay was 2 days (range 1-30 days) while the median total length hospital stay was 6 days (range 2-37 days). Conclusions: The increased clinical requests from patients confirm the necessary presence of a GUCH Centre in our Region. Our preliminary experience shows that the implementation of a clinical pathway dedicated to adult with congenital heart disease is possible and allows to obtain an optimal use of the medical resource ensuring the caring of patients. The GUCH pregnant need a carefully management to reduce morbidity and mortaly during and after delivery. A multidisciplinary approach included paediatric and adult cardiology and cardiac surgeons, but also gynecologicst, pneumologists, radiologists, geneticists, psychologists, hematologists, is mandatory for the management of GUCH patient and improves the quality of care and the medium and long-term outcomes.
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