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MTD Magazine Trimestrale on line

2 giugno

numero

2018

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INDICE Periodico Trimestrale Gratuito di divulgazione Medico Scientifica GIUGNO ANNO 3

2018 N. 2

3 La Neuroradiologia dello Stroke Ischemico G. Trasimeni

Editore Improve Communications Sede Legale: Via Viticella, 48 - 80010 Quarto (NA) Sede Operativa : Via Giustiniano, 1119 - 80126 Napoli Direttore Responsabile Gianluca Passaretti Direzione e redazione Via Giustiniano, 119 - 80126 Napoli tel: 081 0362332 e-mail: info@improvecommunications.it web: www.improvecommunications.it

11 New population of cardiac patients: the Grown Up Congenital Hearts. Management of pregnancy in GUCH women: the crucial role of a multidisciplinary approach. Single-center experience. M. Grandinetti

15 Caso Clinico: paziente con Epatite cronica da HCV e Insufficienza Renale. G. Cuccorese

Diffusione : Periodico Telematico Service Provider ARUBA S.P.A. Loc. Palazzetto, 4 - 52011 Bibbiena (AR) Hanno collaborato a questo numero: Dott. Guido Trasimeni - Università La sapienza - Roma Az. Osp-Univ S. Andrea - Roma Dott.ssa Maria Grandinetti - Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli - Roma Dott. Giuseppe Cuccorese - U.O. Medicina Interna P.O. Barletta

La testata MTD - More Than Drug è registrata presso il Tribunale di Napoli - reg. n° 49 del 17 ottobre 2016

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La Neuroradiologia dello Stroke Ischemico

Guido Trasimeni U.O.C. Neuroradiologia - Università di Roma “Sapienza” Az. Osp-Univ S. Andrea, Roma

Lo “stroke” consiste in un evento neurologico improvviso; nella maggior parte dei casi si tratta di stroke ischemico ed in circa il 10% di stroke emorragico. Clinicamente si può manifestare con un disturbo della parola, della comprensione, un disturbo motorio e/o sensitivo, con disturbo della vista o dell’equilibrio. La neuroradiologia è determinante in fase diagnostica e, più recentemente, per il trattamento con le metodiche di trombectomia nel caso di stroke ischemico. Nel paziente con stroke il primo quesito è la distinzione tra stroke ischemico ed emorragico. Nei pazienti con stroke ischemico il secondo obiettivo dell’imaging, prima di iniziare una rivascolarizzazione con trombolisi intravenosa o terapia endovascolare, consiste nell’identificare la estensione e la sede del coagulo intravascolare come pure la presenza e l’estensione del core ischemico (il tessuto con danno irreversibile) e della penombra ischemica (tessuto ipoperfuso a rischio di infarto). Per rispondere al primo quesito (stroke ischemico o emorragico) la TC senza contrasto rappresenta la metodica di scelta in considerazione della semplicità e velocità di esecuzione, della larga disponibilità delle apparecchiature, della semplicità di lettura. L’emorragia cerebrale in fase acuta con la TC si apprezza come un’area di elevata densità (fanno eccezione i rari casi di emorragia in pazienti fortemente anemici, le emorragie in corso di grave coagulopatia o l’emorragia in corso di rapidissimi sanguinamenti: in questi casi si può osservare ipodensità). Il rilievo di emorragia è facile con la TC che è accettata quale “standard of care imaging method”. La RM richiede un tempo di esame maggiore, è generalmente meno disponibile ma presenta comunque una accuratezza elevatissima nella diagnosi di emorragia

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acuta nelle 6h che è riportata equivalente alla TC (level Ib) (1) . L’ischemia cerebrale in fase iperacuta non determina generalmente alterazioni parenchimali evidenti con la TC che normalmente in caso di occlusione di vaso maggiore si positivizza a livello parenchimale dopo alcune ore, evidenziando l’area di edema citotossico come una zona ipodensa. Prima dell’edema citotossico possono essere presenti dei segni indiretti di ischemia cerebrale rappresentati sostanzialmente dalla iperdensità del vaso arterioso espressione del trombo che lo occupa. In presenza di occlusione dell’arteria cerebrale media (acm) l’iperdensità del vaso (fig.1) si riscontra in un elevatissimo numero di casi con sensibilità anche del 80-100% in alcune casistiche (2-3). Fig.1: Paziente con emiplegia dx e afasia da 60 min con nhiss 12. L’esame TC basale evidenzia iperdensità dell’arteria cerebrale media (ovale piccolo)

Sono possibili dei falsi positivi per occlusione della acm causati da aterosclerosi del vaso con placca calcifica o in presenza di ematocrito elevato. Il sangue che scorre nei vasi densità 40uh mentre il sangue iperdenso da trombo circa 100 uh. Altro segno che compare precocemente in TC è la diminuzione della densità dei nuclei basali, la riduzione di densità della corteccia insulare, la ipodensità della corteccia nel territorio ischemico. Il secondo obiettivo dell’imaging consiste nell’identificare la estensione e la sede del coagulo intravascolare facilmente ottenibile con angio TC (fig.2-3). Per valutare la presenza e l’estensione del core ischemico (il tessuto con danno irreversibile) è sufficiente la valutazione TC dell’aspect score, mentre per la valutazione della penombra ischemica (tessuto ipoperfuso a rischio di infarto) è necessario lo studio di perfusione ottenibile con TC o con RM. Lo studio angio TC dei vasi extra e intracranici dovrebbe essere sempre ottenuto in caso di stroke ischemico al fine di confermare la occlusione vasale intracranica, valutare i vasi epiaortici al fine di escludere stenosi/occlusione della carotide al collo e per evidenziare la eventuale tortuosità dei vasi epiaortici; queste informazioni sono importanti in previsione della trombectomia.

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Fig.2-3: Stesso caso della fig. 1. Lo studio angio TC con ricostruzione mip thin e VR (fig.3) conferma l’occlusione della acm sn (ovale)

La trombolisi endovena ha scarsa efficacia in caso di occlusione dei vasi al collo e anche le tecniche di trombectomia risultano meno efficaci (6-7). La CTA (ct angiography) nel rilievo di steno-occlusione vasale ha valori di sensibilità del 97-100%% e specificità del 98-100% nelle varie casistiche rispetto all’angiografia con sottrazione (DSA) che rappresenta l’esame gold standard (4-5). Vi è una lieve superiorità della CTA rispetto alla MRA (Angiografia con RM) con tecnica tof che tende a soprastimare le stenosi. Per quanto riguarda il grado di coinvolgimento del tessuto cerebrale questo dovrebbe essere espresso in termini di “ASPECT score”. L’acronimo “aspects” si riferisce ad “Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score” e fornisce informazioni riguardo la estensione del danno nel territorio di cerebrale media. Gli studi eseguiti nei casi di trombectomia hanno dimostrato un outcome favorevole in caso di punteggio aspects compreso tra 7 e 10. Al contrario non è stato osservato un outcome favorevole in caso di punteggio aspects inferiore o uguale a 6; in questo gruppo di pazienti è inoltre maggiore il rischio di infarcimento emorragico sintomatico dopo trombolisi o trombectomia (8). Le tecniche di rivascolarizzazione sono efficaci se l’estensione dell’ischemia è inferiore ad 1/3 del territorio di irrorazione della acm che corrisponde ad un punteggio aspect compreso tra 7 e 10. Il punteggio viene assegnato sottraendo a 10 ogni territorio interessato a livello gangliare (gangli della base) e sopragangliare; in particolare si assegna un punto per ogni territorio corticale gangliare (M1 regione anteriore, M2 regione intermedia, M3 regione posteriore), un punto per la corteccia insulare (“insular ribbon”), uno per la testa del caudato, uno per il nucleo lenticolare, uno per il braccio post della capsula interna. A livello sopragangliare si valutano i territori corticali ant (M4), medio (M5) e posteriore (M6) -fig.4-. Le linee guida SPREAD italiane (Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion. Ictus cerebri: Linee guida italiane) riportano testualmente “Pazienti con segni precoci di lesione visibili alla TC possono trarre beneficio

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dalla trombolisi e.v. Tuttavia, quando sono molto estesi (>1/3 del territorio dell’arteria cerebrale media o ASPECTS score <7), il rapporto rischi/benefici del trattamento diviene meno favorevole. Modificato da A.C. Gupta et al. AJNR Am J Neuroradiol 2012;33:1046-1049

Fig.4: Aspect score. Sedi da analizzare per il punteggio che si ottiene sottraendo a 10 un punto per ogni sede interessata

Sebbene la TC senza mezzo di contrasto sia sufficiente a selezionare i pazienti da sottoporre a trombolisi ev/trombectomia, la RM è comunque validissima per la possibilità di evidenziare il core ischemico con le immagini in diffusione che risultano più sensibili rispetto all’esame TC. Inoltre con lo studio di perfusione è possibile dimostrare l’area ipoperfusa, ma ancora recuperabile, che corrisponde alla penombra ischemica (fig.5).

dwi

adc

flair

mtt

cbv

cbf

Fig.5: Studio dwi con mappa adc, flair, studio pwi con mappa mtt, cbv e cbf in paziente con esordio sintomatologico 14 h prima, regressione del sintomo e successivo nuovo episodio 30 minuti prima dello studio. Lo studio dwi mostra due aree con diffusione ristretta e corrispettivo iposegnale nella mappa adc a livello del flocculo a sn e talamo-capsulare sn. Lo studio flair mostra soltanto la lesione del flocculo con ipersegnale corrispondente verosimilmente alla lesione responsabile dell’esordio dei sintomi. Il tempo di transito medio (mtt) è rallentato in sede cerebellare sn, occipitale e talamica sn; si associa un lieve incremento del cbv ed una riduzione del cbf cerebellare e occipitale sn con mismatch dwi/pwi (cbf)

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Lo studio MR dwi fornisce informazioni che sono il risultato di un principio di acquisizione dell’immagine diverso rispetto ai tempi di rilassamento dei tessuti. Lo studio dwi infatti è sensibile al movimento microscopico casuale dei protoni delle molecole di acqua (valore chiamato coefficiente di diffusione apparente -adc-). La riduzione dell’adc nell’ischemia è conseguente alla riduzione dei movimenti di acqua intra-extracellulare per alterazione della pompa Na-K conseguente alla minore disponibilità di atp, rappresenta l’edema citotossico e costituisce il territorio non recuperabile in assenza di trombolisi costituendo il core ischemico. Generalmente corrisponde all’ipodensità osservabile in TC. Compare dopo pochi minuti dalla caduta del flusso e si normalizza in 5-10gg. La RM dwi consente di dimostrare la lesione anche negli attacchi ischemici transitori (TIA); fino al 50% dei TIA mostrano alterazione in diffusione, specie se vengono utilizzati spessore di strato sottile (11). Il registro “The Brain Attack Surveillance in Corpus Christi Project” ha osservato un rischio stroke a 12 mesi dopo TIA del 7.3% con rischio di solo 1.6% nei due giorni successivi all’evento (9). Uno studio più recente con folluw-up a 18.7 mesi ha riportato valori inferiori con un rischio di stroke del 4.8%. Nonostante la dwi sia estremamente sensibile in generale, in fossa cranica posteriore tende a positivizzarsi più tardivamente probabilmente per la maggiore resistenza dei neuroni in questa sede alla sofferenza ipossica. La RM con lo studio PWI consente di individuare il territorio ipoperfuso a rischio di danno che rappresenta la penombra ischemica. Lo studio pwi fornisce informazioni sul tempo di transito (mtt) che inizialmente rallenta. Attraverso meccanismi di compenso vengono reclutati vasi collaterali e c’è vasodilatazione con aumento del cbv per compensare la riduzione del flusso ematico; con questi meccanismi di compenso il rapporto tra cbv e mtt non cambia ed il cbf è normale. Se l’ischemia si prolunga allora il tempo di transito rallenta molto e il cbv aumenta ancora ma non tanto da compensare il grave rallentamento con conseguente riduzione del cbf: questo territorio è ancora recuperabile e rappresenta la penombra ischemica. Quando il meccanismo di autoregolazione non riesce più a sopperire la richiesta metabolica allora il cbv cade con conseguente calo anche del cbf e danno irreversibile. Lo studio di perfusione è possibile anche con la CT con il vantaggio di non dover spostare il paziente nell’apparecchiatura RM per ottenere queste informazioni. Il recente studio DAWN (12) ha allargato i tempi di intervento oltre le 6h fino a 24h nei pazienti con mismatch tra clinica e volume dell’infarto valutato con dwi o CT-perfusion. E’ stato osservato un outcome favorevole in pazienti trattati con trombectomia oltre le 6h e fino a 24 che presentavano un coinvolgimento clinico pari a nihss>10 e volume infartuale inferiore a 0,21 o 0,31ml rispettivamente in soggetti con età >80 o <80. Oppure con nihss >20 età <80 e volume infarto tra 0,31 e 0,51cc. Per misurare il volume infartuato gli au hanno utilizzato un software dedicato; anche questa disponibilità di sistemi è auspicabile nel prossimo futuro. Le tecniche di trombectomia prevedono la rimozione del trombo per mezzo di tromboaspirazione (fig. 6,7,8) o con stent-retriver. La procedura viene eseguita con paziente sedato o

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intubato in alcuni centri e consente la ricanalizzazione del vaso in percentuali variabili in rapporto alla sede dell’ostruzione con percentuali più basse nelle occlusioni prossimali aci intracranica. Fig. 6

Fig. 7

Fig. 8

Fig. 6,7,8: Stesso caso della fig.1. Lo studio angiografico mostratromboaspirazione la occlusione della acm sn. Nella dopo esordio fig.7 si visualizza l’estremita del catetere per tromboaspirazione (ovale) a ridosso del trombo. Nella fig. 8 l’esordio (a sn) e il controllo (dx) dopo tromboaspirazione con ricanalizzazione del vaso.

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Bibliografia 1) Fiebach JB, Schellinger PD, Gass A, et al. Stroke magnetic resonance imaging is accurate in hyperacute intracerebral hemorrhage: a multicenter study on the validity of stroke imaging. Stroke 2004;35:502– 06 2) Detection of thrombus in acute ischemic stroke: value of thin-section noncontrast-computed tomography. Kim EY, Lee SK, Kim DJ, Suh SH, Kim J, Heo JH, Kim DI Stroke. 2005 Dec; 36(12):2745-7. 3)Assessment of thrombus in acute middle cerebral artery occlusion using thin-slice nonenhanced Computed Tomography reconstructions. Riedel CH, Jensen U, Rohr A, Tietke M, Alfke K, Ulmer S, Jansen O Stroke. 2010 Aug; 41(8):1659-64. 4) HiraiT et al.: Prospective evaluation of suspected steno-occlusive disease of the intracranial artery: combined MR angiography and CT angiography compared with digital subtraction angiography. AJNR Am J Neuroradiol 2002 5) Nguyen-Huynh MN et al. How accurate is CT angiography in evaluating intracranial atherosclerotic disease? Stroke 2008;39 6)Saqqur M et al. Site of arterial occlusion identified by transcranial Doppler predicts the response to intra-venous thrombolysis for stroke. Stroke 2007;38:948 –54 7)Sims JR et al. Arterial occlusion revealed by CT angiography predicts NIH stroke score ! and acute outcomes after IV TPA treatment. AJNR Am J Neuroradiol 2005;26:246 –51 8) Wahlgren N, et al: Multivariable analysis of outcome predictors and adjustment of main outcome results to baseline data profile in randomized controlled trials: Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS- MOST). Stroke 2008;39:3316 –22 9)Lisabeth LD, Ireland JK, Risser JM, Brown DL, Smith MA, Garcia NM, Morgenstern LB: Stroke risk after transient ischemic attack in a population-based setting. Stroke 2004;35: 1842–1846.

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10) Appelros P, Berglund MH, Jakob O. Ström JO. Long-Term Risk of Stroke after Transient Ischemic Attack Cerebrovasc Dis 2017;43(1-2):25-30. 11) Nakamura H, Yamada K, Kizu O et al.: Effect of Thin-Section Diffusion-Weighted MR Imaging on Stroke Diagnosis. AJNR Am J Neuroradiol 26:560–565, March 2005 12) Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC et al.: Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. N engl j med - nejm on-line November 29, 2017.

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New population of cardiac patients: the Grown Up Congenital Hearts. Management of pregnancy in GUCH women: the crucial role of a multidisciplinary approach. Single-center experience. Maria Grandinetti MD Department of Cardiac Surgery, Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli, UCSC, Roma

Grown Up Congenital Heart (GUCH) Population The exploits and successes of cardiac surgery for congenital heart defects over six decades has created a new population of cardiac patients: the Grown Up Congenital Hearts (GUCHs). At least 90% of children born with such defects can be expected to reach adulthood in regions/countries or areas where there has been established good paediatric cardiac surgery. [1] (Figure1) Fig.1

Congenital heart disease (CHD) are the most common birth defects in humans, affecting approximately 0.8% of all live births [2]. This group includes heterogeneous cardiac defect

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with different incidence, severity, clinical expression and haemodynamic modification: the spectrum of CHD encloses from complex defects that result in profound disability and premature death, to minor defects that are discovered only in adulthood. The last four decades have seen a rapid improvement in the survival of CHD patients related to early foetal and neonatal diagnosis of cardiac anomalies, extraordinary successfully evolution in surgical techniques and improvements in postoperative and long term paediatric care, which have resulted in a huge increase in number of patients who survives to adult age [3]. GUCH population includes CHD adult patients with uncorrected lesions or underwent previous palliative or corrective surgical operation. There are approximately 1 million GUCH patients, which estimate to increase by 5% per year [4]. The growing importance of this area of cardiology and cardiac surgery is reflected by subspecialty training and education, such as reported in the 32nd Bethesda Conference on â€˜The Care of Adults with Congenital Heart Diseaseâ€™ [5]. GUCH patients not only require complex management and follow up in specialized cardiology/cardiac surgery unit but also reflect psychological, sociological, economical and medical issues. Particularly, are the GUCH female patients wanting to become pregnant: pregnancy imposes significant hemodynamic changes in CHD women that lead to increased risk of cardiac, obstetric and fetal complications and also could have important psychological repercussions. Adults with CHD nowadays represents the largest group of woman with cardiac defects becoming pregnant. Hemodynamic changes of Pregnancy During pregnancy, cardiovascular changes physiologically occur to meet the rising metabolic demands of the mother and the fetus. Each trimester is characterized by specific changes: increase in blood volume, cardiac output, left ventricular stroke work and oxygen consumption [6]. These significant hemodynamic changes occur during pregnancy in Grown Up Congenital Heart Disease (GUCH) women, leading to increased risks of cardiac and obstetric complications. Woman with congenital heart disease (CHD) constitutes a unique model of physiopathology which requires specific treatment and management in order to ensure maternal and fetal safety. An increasing number of female patients with congenital heart disease reach reproductive age, but cardiovascular risk profile is often underestimated. [7] The number of cases and their complexity is increasing, such that heart disease is now the leading cause of maternal mortality in developed countries. [8] All women with CHD should be assessed and counseled before pregnancy and carefully monitored during pregnancy, the delivery and in the puerperium.

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Our study The aim of the our study was to evaluate the pregnancy outcome in GUCH women in a tertiary referral hospital. It is a retrospective study including patients from May 2012 to October 2017 in our GUCH Out-patient clinic and High-Risk Pregnancy Division. Integrated checks by multidisciplinary team including congenital cardiac surgeons, cardiologists, anaesthesiologists and obstetricians were performed. Timing of controls, mode of delivery, and type of anaesthesia was discussed for each woman. Fig.2

Figure 2 shows our Flow-chart of cardiac and obstetrical evaluation in GUCH patients. In our study maternal data were collected during pregnancy and 12 months after delivery. Pregnancy outcome, obstetrical complications, cardiac outcomes, maternal mortality and morbidity were evaluated. Thirty-eight pregnant women were assessed during this period. The majority of patients (54.5%) suffered of complex congenital heart disease. Live births were 97% (one miscarriage): 76% were at term deliveries while 24% were preterm. A Caesarean section was performed in 84% of cases: 62% was requested for maternal cardiac reasons according to the multidisciplinary team indications. The rate of small for gestational age infants was 21%. The mean neonatal birth weight was 2761 g. No maternal death during pregnancy or after delivery occurred. NYHA class worsening and new onset or worsening of pulmonary hypertension was observed in 21.2% of patients.

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Arhythmias (generally supraventricular) occurred in 27.2% of patients, and arterial hypertension in 9%. Two cases of complex congenital heart disease (5.4%) were observed in the neonates. Two patients needed cardiac surgery after childbirth. Our preliminary results showed that the majority of patients with CHD can expect to tolerate pregnancy and delivery with acceptably low risk for complications. To discuss this issue directly with patient in preconception councelling time and to define risk prediction and clinical decision-making for each woman is necessary. Finally, our experience confirms that GUCH pregnancies are at increased risk for both cardiac and pregnancy complications. The role of a multidisciplinary approach with congenital cardiac surgeons, cardiologists, obstetricians and anaesthesiologists is crucial to guarantee the optimal management of GUCH pregnancies. References [1] Grown-up' survivors of congenital heart disease: who knows? Who cares? Somerville J. Br J Hosp Med. 1990 Feb;43(2):132-6. [2] Ian S. Harris: Management of pregnancy in patients with congenital heart disease. Progress in cardiovascular diseases 53 2011 305 Elsevier; !

[3] S.rao, MD, Jonathan N. Ginns: Adult congenital heart disease and pregnancy. Science Direct 2014; [4] Brickner ME, Hilles LD, Lange RA: Congenital heart disease in adults. N Engl J Med 2000; [5] Webb GD, Williams RG: Conference co-chairmen. JACC 2001; [6] Karamermer Y, Roos Hessenlink, JW: Pregnancy and adult congenital heart disease. Expert rev cardiovasc ther. 2007; [7] Women with congenital heart disease: long-term outcomes after pregnancy. Wacker-GuĂ&#x;mann, M. Thriemer, M. Yigitbasi, F. Berger, N. Nagdyman. Clin Res Cardiol (2013) 102:215â€“222 [8] Pregnancy in adult congenital heart disease. J. W. Roos-Hesselink & P. T. E. Ruys & M. R. Johnson. Curr Cardiol Rep (2013) 15:401

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Caso Clinico: Paziente con Epatite cronica da HCV e Insufficienza Renale

Giuseppe Cuccorese U.O. Medicina Interna P.O. Barletta ASL BT L'epatite cronica da HCV è una patologia diffusa in tutto il mondo e che colpisce circa 180 milioni di persone; di queste un numero significativo svilupperà cirrosi e/o epatocarcinoma. Infatti circa 350.000 persone muoiono ogni anno a causa dell'infezione HCV-correlata. L'infezione da HCV è spesso associata a comorbilità come diabete mellito, ipertensione arteriosa, sindrome metabolica o insufficienza renale, specie se hanno oltre 50 anni di età. In particolare l'infezione da HCV aumenta significativamente il rischio di sviluppare insufficienza renale di circa il 23% (1) e ne incrementa la mortalità correlata (2). Un valore di eGFR al di sotto di 90 ml/min è capace di predire un danno renale con una specificità del 62% ed una sensibilità del 74,5% (3). Il danno renale che si riscontra in corso di infezione da HCV può essere di tipo glomerulare (come ad esempio in corso di crioglobulinemia di tipo II associata ad HCV), tubulare o vascolare (microangiopatia trombotica). Perchè il trattamento dell'infezione da HCV deve essere ritenuto una priorità nel caso di insufficienza renale associata? Studi recenti (4) hanno dimostrato una significativa riduzione della progressione del danno renale nei pazienti trattati ed una incidenza di ESRD (end stage renal disease) ad 8 anni nettamente inferiore (0,15% vs 1.32%: p<0,001). Però è altrettanto vero che tutte le linee guida hanno sottolineato l'importanza di utilizzare i trattamenti IFN-free (DAA) con estrema cautela in questi pazienti, se possibile senza l'associazione con ribavirina se utilizzati nei cirrotici; inoltre le linee guida europee (EASL guidelines 2015) hanno considerato simeprevir, daclatasvir e la combinazione paritaprevir/r-ombitasvir-dasabuvir (3D) abbastanza sicuri nei pazienti con insufficienza renale severa. Anche le linee guida dell'AASLD hanno confermato che sia daclatasvir che la combinazione 3D possano essere utilizzati nei pazienti con insufficienza renale severa (CrCl > 15ml/min), mentre l'associazione ledipasvir/sofosbuvir e simeprevir + sofosbuvir nei pazienti con insufficienza renale moderata (CrCl > 30ml/min). Il caso clinico di seguito è quello relativo ad un maschio del 1968 di professione guardiano notturno, ex tossicodipendente, con nessuna familiarità per malattie epatiche. Il paziente è

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. affetto anche da diabete mellito in trattamento insulinico (con complicanze neuropatiche periferiche in trattamento con gabapentin), ipertensione arteriosa in trattamento con ACE-inibitori e diuretici, emosiderosi. E' un bevitore di circa 20 gr di alcol al giorno. L'obiettività è la seguente: BMI pari a 25, normali valori di pressione arteriosa e frequenza cardiaca, modesti edemi declivi cronici. Il paziente viene all'osservazione presso la nostra U.O. nel 1997 per un rialzo di transaminasi e viene diagnosticata una epatopatia cronica ad iniziale evoluzione cirrotica (fibrosi Metavir: F3) da HCV, genotipo 1b, pregressa esposizione ad HBV (anti-core+) ed esegue un primo ciclo di terapia con IFN standard (6 M.U. a giorni alterni) per 48 settimane senza risposta; nel 2000 esegue un altro ciclo con IFN standard (9 mcg/die) per 48 settimane, anch'esso senza risposta. Nel 2002 effettua un ciclo di terapia combinata PEG-IFNα2b (100 mcg/settimana) + ribavirina (1000 mg/die) per 48 settimane, associato a cicli di eritroaferesi per l'emosiderosi associata, ma anch'esso senza risposta; nel 2006 si tenta un ulteriore ciclo di terapia con PEG-IFNα2a (180 mcg/settimana) + ribavirina (1000 mg/die) per 72 settimane, ma anch'esso senza risposta. Successivamente il paziente esegue soltanto controlli ambulatoriali di funzionalità epatica e renale, poichè iniziano a comparire, sin dal 2012, i primi segni bioumorali di insufficienza renale (eGFR: 70 ml/min), classificata come II° stadio e con un progressivo deterioramento della stessa. Infatti nel 2013 i valori di eGFR scendono progressivamente a 54 ml/min (III° stadio) e nel 2014 a 37 ml/min.. Nel settembre 2015 il paziente si ricovera per un ascesso perianale che viene trattato conservativamente; durante il ricovero però presenta per la prima volta i segni dello scompenso della malattia epatica con ascite di lieve entità, anch'essa trattata in modo conservativo e con regressione rapida nel giro di circa 2 settimane. Nel novembre 2015 si prende in considerazione la possibilità di trattare il paziente con i DAA con un quadro bioumorale seguente: GPT: 107 (v.n.: 63); bilirubina totale: 0,7; gamma-GT: 128; creatinina: 2,3 mg/dl (eGFR: 32); Hb: 14,6 g%; Piastrine: 65.000; HCV-RNA: 3.039.459 U.I.; genotipo 1b; ecografia addome: assenza di ascite. Si decide di iniziare il trattamento con la combinazione paritaprevir/r - ombitasvir - dasabuvir (3D) per 12 settimane, senza ribavirina per la compromissione renale. Alla 4° settimana il quadro bioumorale è il seguente: GPT: 33 (v.n.: 63); bilirubina totale: 1,1; gamma-GT: 81; creatinina: 2,3 (eGFR: 32); Hb: 13,5 g%; Piastrine: 67.000; HCV-RNA: <15 U.I.; ecografia addome: assenza di ascite. Alla 8° settimana il quadro bioumorale è il seguente:

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. GPT: 61 (v.n.: 63); bilirubina totale: 1,5; gamma-GT: 315; creatinina: 2,6 mg/dl (eGFR: 28); Hb: 13,1; Piastrine: 96.000; HCV-RNA: <15 U.I.; ecografia addome: falda di versamento ascitico periepatica e nel Douglas. Alla 12° settimana il quadro bioumorale è il seguente: GPT: 44 (v.n.: 63); bilirubina totale: 1,3; gamma-GT: 271; creatinina: 2,6 mg/dl (eGFR: 28); Hb: 12,1 g%; Piastrine: 76.000; ecografia addome: riduzione della falda di versamento ascitico. !

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Fig.1

Nel follow-up successivo, a 12 settimane dal termine del trattamento, il quadro bioumorale è il seguente: GPT: 21 (v.n.: 63); bilirubina totale: 0,5; gamma-GT: 24; creatinina: 3,1 mg/dl (eGFR: 22); Hb: 14,9 g%; Piastrine: 68.000; HCV-RNA: < 15U.I.; ecografia addome: sottile falda ascitica, ulteriormente ridotta rispetto al controllo precedente.

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. Nel follow-up a 24 settimane dal termine del trattamento, il quadro bioumorale è il seguente: GPT: 22 (v.n.: 63); bilirubina totale: 0,6; gamma-GT: 21; creatinina: 3,8 mg/dl (eGFR: 18 ml/min); Hb: 14,1 g%; Piastrine: 63.000; HCV-RNA: <15 U.I.; ecografia addome: assenza di ascite). Il paziente ha ottenuto una risposta virologica sostenuta con eradicazione dell'HCV come dimostrato da due controlli viremici a 12 e 24 settimane. La funzionalità renale è lievemente peggiorata, assestandosi comunque sul IV° stadio, ma d'altronde la progressione del danno renale degli ultimi anni faceva presagire un deterioramento atteso. Il paziente, pur presentando durante il ciclo di terapia uno scompenso della malattia epatica con ascite (peraltro rientrata spontaneamente senza ulteriore incremento della terapia diuretica già in corso), ha tollerato bene la terapia. Il destino di questo paziente, data la giovane età, potrebbe essere di un eventuale trapianto renale o trapianto combinato fegato/rene, anche se al momento le due malattie non ne danno una indicazione urgente e i dati della letteratura suggeriscono un possibile rallentamento del danno renale dopo eradicazione dell'HCV. Le conclusioni che si possono trarre sono che il trattamento di pazienti cirrotici con gravi comorbilità, specie del tipo insufficienza renale, può essere effettuato senza eccessivi problemi o rischi di scompenso, specie se trattasi di pazienti giovani con una urgente necessità di trattamento. La scelta oculata del trattamento antivirale è da considerarsi vincente.

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. Bibliografia 1) Park et al.; J Vir Hepat 2015; 2) Lai TS et al; Abstract 172 AASLD 2014; 3) Palazzo D et al; oral comunication AISF 2016; 4) Hsu YC et al; Gut 2015; 64; 495-503;

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