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MTD Magazine Trimestrale on line

numero speciale

aprile 2017

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INDICE Periodico Trimestrale Gratuito di divulgazione Medico Scientifica APRILE ANNO 2

2017 N. SPECIALE

3 Sorveglianza post-marketing dei DAA in Real Life R. E. D’Apice, M. Spatarella

Editore Improve Communications Sede Legale: Via Viticella, 48 - 80010 Quarto (NA) Sede Operativa : Via Giustiniano, 1119 - 80126 Napoli 14 Terapia antivirale e genotipo HCV: un caso particolare di fallimento terapeutico B. Guerrera

Direttore Responsabile Gianluca Passaretti Direzione e redazione Via Giustiniano, 119 - 80126 Napoli tel: 081 0362332 e-mail: info@improvecommunications.it web: www.improvecommunications.it

21 Psoriasi e obesità: un caso R. Mozzillo, V. Dente

Diffusione : Periodico Telematico Service Provider ARUBA S.P.A. Loc. Palazzetto, 4 - 52011 Bibbiena (AR) Hanno collaborato a questo numero: Dott.ssa Rossana Eliana D’Apice, Dott.ssa Micaela Spatarella Farmacia dell‘Ospedale D. Cotugno, AORN dei Colli di Napoli Dott.ssa Barbara Guerrera U.O. di Medicina Interna – Ospedale clinicizzato di Marcianise (CE) Dott. Raffaele Mozzillo, Dott.ssa Valentina Dente Dipartimento di Dermatologia dell’UOSD P.O. San Gennaro di Napoli

La testata MTD - More Than Drug è registrata presso il Tribunale di Napoli - reg. n° 49 del 17 ottobre 2016

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Sorveglianza post-marketing dei DAA in Real Life

Dott.ssa Rossana Eliana D’Apice, Dott.ssa Micaela Spatarella Farmacia dell’Ospedale D. Cotugno, AORN Dei Colli

Introduzione L’epatite C è la maggiore responsabile di malattie croniche del fegato. Dai dati epidemiologici rilevati alla fine dell’anno 2014, si stima che in Campania i soggetti con infezione da HCV siano circa 200.000 e l’epatite C, oggi, continua ad essere la causa più rilevante di epatopatie, riscontrabili nel 62% delle epatiti croniche e nel 73% degli epatocarcinomi. [1]. I nuovi farmaci per l’HCV (Direct Antiviral Agents di seconda generazione) rappresentano una vera innovazione terapeutica perché determinano l’eradicazione del virus, impedendo la progressione della malattia che, se non adeguatamente trattata, può evolvere in cirrosi eventualmente associata alle complicanze tardive della malattia: scompenso ascitico, carcinoma epatocellulare ed emorragia digestiva di varici. [2] Le scelte terapeutiche sono state effettuate secondo quanto stabilito dai 7 criteri dell’AIFA, secondo i quali l’accesso alle cure è riservato solo ad alcune categorie di pazienti in particolare quelli con uno stadio di malattia più avanzato o con condizioni cliniche piuttosto rare (pazienti con sindrome crioglobulinemica con danno d’organo, sindromi linfoproliferative a cellule B). La gestione dei farmaci anti-HCV è iniziata in Campania nel 2015, ed i trattamenti avviati sono stati (6.647), di cui il 20% presso l’Azienda Ospedaliera dei Colli di Napoli.[3]Il numero maggiore di trattamenti ha riguardato pazienti con cirrosi in classe di Child A o B e/o con HCC con risposta completa a terapie resettive chirurgiche o loco-regionali non candidabili a trapianto epatico nei quali la malattia epatica sia determinante per la prognosi, a seguire i pazienti con epatite cronica con fibrosi METAVIR F3 o corrispondente Ishack. Per quanto riguarda l’efficacia clinica i dati real life sono in linea con quelli presentati negli studi registrativi, mentre sono ancora poche e frazionate le informazioni relative alla tollerabilità di tali farmaci, del resto sono farmaci sottoposti a monitoraggio addizionale, secondo quanto stabilito da EMA e, quindi, costantemente sottoposti a studi di sicurezza ed efficacia.

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Obiettivo del presente lavoro è stato l’analisi delle segnalazioni, inserite nella rete Nazionale di farmacovigilanza (RNF) da marzo 2015 a maggio 2016, riguardanti i DAA di seconda generazione relativamente inserite dai centri della regione Campania e dell’azienda ospedaliera dei Colli.

Materiali e metodi Dalla rete nazionale di farmacovigilanza sono state estratte tutte le segnalazioni relative ai DAA di seconda generazione, inserite nel periodo sopra indicato da tutti i centri regionali Campani e nello specifico dall’Azienda dei Colli di Napoli.[4] Da queste sono stati estrapolati i dati inerenti il numero totale di ADR per associazioni di farmaco, la loro gravità, le SOC (contract research organization). Infine i dati sono stati analizzati e graficizzati.

Risultati Le ADR sono state estratte dalla RNF per singolo farmaco, e pertanto, essendo le terapie effettuate in associazione, è stato necessario ricalcolare i dati considerando tutte le associazni farmacologiche. Per effettuare tale ricalcolo è stato necessario impostare un foglio di lavoro nel quale sono stati inserite le ADR per associazioni farmacologiche. Le ADR estratte dalla RNF relativamente alla Regione Campania sono state circa 221 e tra queste circa 154 sono segnalazioni provenienti dall’Azienda Ospedaliera dei Colli. Sono state estrapolate le ADR per singolo farmaco e ricalcolate per associazione, il risultato è stato il seguente:

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N° ADR AORN dei COLLI

N° ADR CAMPANIA

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Da questi dati si può notare come il numero di ADR dell’azienda dei Colli risulti essere predominante in Campania. Inoltre si può notare che la maggior parte delle ADR circa il 67% è legata alla somministrazione dell’associazione dei vari farmaci con la ribavirina. Le ADR estratte dalla RNF sono state classificate secondo la gravità in:

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•Non gravi •Gravi: Le gravi a loro volta sono suddivise in sottogruppo in: •Ospedalizzazione •Altra condizione clinicamente rilevante •Decesso !

In Campania il 50% delle ADR risultava non grave, il 16% aveva comportato ospedalizzazione del paziente, nel 29% dei casi si erano generate condizioni clinicamente rilevanti e nell’1% pericolo di vita. Inoltre, si è avuto nel 3% dei casi il decesso del paziente. Nella restante parte (1%) si tratta di segnalazioni non definite in quanto non completamente compilata la scheda di segnalazione. Andando ad estrapolare i dati relativi all’AORN dei Colli, il 53% erano ADR non gravi, il 10% aveva comportato ospedalizzazione, il 35% condizioni clinicamente rilevanti, l’1% pericolo di vita e l’1% decesso.

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Analizzando le ADR suddivise per SOC, ed eliminando le patologie sistemiche e condizioni relative la sede di somministrazione in quanto rappresentano SOC aspecifiche, si Ă¨ evidenziato che le SOC piĂš rappresentative sono quelle legate a patologie della cute e del tessuto sottocutaneo, seguite poi dalle patologie gastrointestinali, epatobiliari, patologia del sistema emolinfopoietico e patologie legate a disturbi psichiatrici.

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% SOC Campania !

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MTD % SOC AORN dei Colli !

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Analizzando le SOC dell’AORN dei Colli sono stati evidenziati dei dati sovrapponibili a quelli Regionali. Dalle informazioni raccolte, sono stati ottenuti i seguenti risultati: •A livello del sistema emolinfopoietico, l’anemia è stata la condizione più ricorrente e nella maggior parte dei casi (67%) è stata causata dall’associazione dei DAA con la ribavirina. Dato che in molti casi la completa sospensione del farmaco non era possibile, in quanto in alcuni regimi terapeutici la ribavirina è indispensabile, i clinici in molti casi hanno ritenuto opportuno diminuire la dose e soli in pochi invece hanno interrotto la terapia. Dalla graficizzazione dei dati si è reso visibile la correlazione dei vari trattamenti. Le ADR legate al sistema emolinfopoietico, in particolare l’associazione sovaldi-ribavirina, è stata oggetto di un numero maggiore di segnalazioni.

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Patologie del sistema emolinfopoietico in Campania !

Analoga analisi, graficizzata per le ADR legate al sistema emolinfopoietico, nella realtà dell’AORN dei Colli, ha evidenziato che la suddetta associazione sovaldi- ribavirina è stata maggiormente oggetto di segnalazione Patologie del sistema emolinfopoietico nell’AORN dei Colli

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Altro ambito nel quale si è pensato di analizzare in maniera più approfondita le schede inserite in RNF è stato quello riguardante le patologie a carico del sistema gastrointestinale e a livello epatico: •Le Patologie gastrointestinali si sono manifestate nella maggioranza dei casi, in pazienti che hanno assunto il Sovaldi e il Viekirak in associazione con l’Exviera com’è visibile nel seguente grafico;

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Analoga percentuale è stata riscontrata nell’AORN dei Colli. • Le Patologie epatobiliari sono state causate con una maggiore percentuale dal Viekirax in associazione con l’Exviera. Infatti il 22/10/2015 FDA ha reso noto che il trattamento con il farmaco Viekirax, può causare severi effetti collaterali a livello epatico in pazienti con malattie epatica avanzata.

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Analogamente nell’AORN dei Colli si sono riscontrati il 63% di casi di patologie epatobiliari dovute al Viekirax.

Conclusioni I nuovi antivirali ad azione diretta hanno dato una svolta alla terapia dell’infezione dell’ HCV. Trattandosi di farmaci ad alto costo e sottoposti a monitoraggio addizionale, i dati ottenuti dalla farmacovigilanza post marketing permettono di ottenere informazioni utili sul loro rapporto rischio beneficio. Alla luce dei dati di farmacovigilanza presentati e di quanto riferito dai nostri pazienti nell’attività di consuelling, i nuovi farmaci per l’epatite C risultano piuttosto tollerati, sicuri e maneggevoli. Da questi dati è stato possibile evincere che la maggior parte delle segnalazioni della Campania provenivano dall’AORN dei Colli, in quanto centro maggiore di distribuzione di tali farmaci. In tale centro si continuerà il monitoraggio delle segnalazioni, per individuare gli eventuali rischi dovuti ai DAA e inserirle nella RNF.

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Bibliografia [1] PDTA Saniarp gennaio 2016. [2] Consulto pagina web: http://www.epatitec.info/default.asp?id=843. [3] Consultazione della pagina web: http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/aggiornamento-epatitec [4] Consultazione della pagina web: https://www.agenziafarmaco.gov.it/Farmacovigilanza/

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Terapia antivirale e genotipo HCV : un caso particolare di fallimento terapeutico. Dott.ssa Barbara Guerrera U.O. di Medicina Interna, Ospedale Clinicizzato di Marcianise (CE)

Introduzione Con l’avvento del nuovo scenario terapeutico per la cura dell’infezione da virus dell’epatite C, costituito dal regime “IFN-free” ( DAAs Direct Acting Antivirasl), si è finalmente concretizzato l’obiettivo del raggiungimento di tassi di risposta alla terapia prossimi al 100%. Tuttavia, esistono ancora casi di fallimento terapeutico. Una serie di fattori influenzano la risposta virologica al trattamento, altri la risposta clinica che segue quella virologica. In particolare, la presenza o meno di cirrosi epatica, il grado di scompenso, il pre-trattamento e la relativa risposta ad esso, l’aderenza alla terapia , la carica virale, il genotipo e la presenza di mutazioni che conferiscono resistenza alla terapia antivirale. Mentre nella valutazione pre-trattamento con i regimi terapeutici classici costituiti da peg-IFN e ribavirina un eventuale errore nell’identificazione filogenetica di un genotipo poteva assumere un ruolo secondario, con il regime “IFN-free” esso può pregiudicare la risposta al trattamento con importanti ripercussioni anche sui costi.

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Caso clinico

Nel novembre 2015 è giunto in ambulatorio di epatologia il paziente S.D., 43 anni, un passato da tossicodipendente, riferiva di essere affetto da epatite C e di non aver mai praticato terapia antivirale. Nessuna comorbidità. All’esame obiettivo: buone condizioni generali, peso 72 Kg, altezza 1.70 m, facies composita, tono dell’umore lievemente deflesso, collaborante, eloquio fluente e organizzato. All’E.O. del Torace: emitoraci simmetricamente normo-espandibili. Apici in sede, basi mobili, suono chiaro polmonare. FVT normo-trasmesso, MV fisiologico. Apparato cardiovascolare: azione cardiaca ritmica, toni puri, pause libere; assenza di edemi declivi, assenza di turgore alle giugulari. Polsi normosfigmici, sincroni e simmetrici E.O. dell’addome: addome piano, c.o. normo-introflessa, timpanismo entero-colico, aia epatica fisiologica. Non dolorabile alla palpazione superficiale e/o profonda. Corda colica in fianco dx. Fegato di volume e consistenza aumentati, debordante di circa 4 cm dall’arcata costale in inspirazione profonda. Milza all’arco. Peristalsi presente. Apparato urogenitale: Giordano negativo. Esame neurologico negativo. Esami di laboratorio esibiti: 24/09/2010 HCV-Ab positivo HCV genotipo 2 AST 68 U/l ( v.n. 5-40) ALT 91 U/l ( v.n. 5-40) Al fine di una rivalutazione completa pre-trattamento con nuovi DAAs sono stati prescritti i seguenti esami: In data 16/11/2015 esibiva i seguenti esami: HCV-Ab positivo Wbc 9.3 x10^3/mm3 HCV genotipo 1b Rbc 4.74 x 10^6/mm3 HCV-RNA quantitativo 198.000 U.I./ml PLT 141.000/mm3 HBsAg negativo HGB 14.7 g/dl HBsAb positivo (dichiarava vaccinazione) Albumina 4.6 g/dl HBcAb negativo INR 1.03 AST 72 U/l ( v.n. 5-40) ALT 47 U/l ( v.n. 5-40) GAMMA-GLUTAMIL TRANSFERASI 116 U/l ( fino a 71)

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. Bilirubina totale 0.9 mg/dl (fino a 1.20) Creatinina 0.8 mg/dl (0.55-1.0) Azotemia 35 mg/dl Ecografia dell’addome (17/11/2015): fegato leggermente aumentato di volume, a margini regolari, con steatosi di grado moderato, in assenza di lesioni focali. Vena porta di calibro e decorso regolare. Colecisti ben distesa, a pareti regolari, alitiasica. Pancreas regolare, ad eco-struttura omogenea. Milza di dimensioni regolari ( 11.8 cm), ad eco-struttura omogenea. Reni in sede, nella norma per morfo-volumetria ed ecostruttura, con quota parenchimale conservata. Non liquido in addome. Il fibroscan mostrava una stiffness di 10.1 Kpa, compatibile con fibrosi 3 sec. Metavir. Il paziente ha così iniziato in data 27/11/2015 terapia con Ombitasvir/Paritaprevir/Ritonavir 2 cp al mattino e Dasabuvir 1 cp al mattino e 1 la sera . Durata prevista del trattamento 12 settimane. Dopo 4 settimane dall’inizio della terapia il paziente presentava i seguenti esami di laboratorio: AST: 23 U.I./l ALT: 18 U.I./l

HCV-RNA qualitativo POSITIVO HCV-RNA quantitativo 9675 U.I./ml

Non era descritto nessun effetto collaterale. Pertanto si decideva di continuare la terapia. All’ottava settimana di trattamento il paziente tornava in ambulatorio con i seguenti esami: 25/01/2016 AST 35 UI/L ( 0-40) ALT 58 UI/L (0-41) HCV-RNA quantitativo 735300 U.I./ml Si decideva, pertanto, di sospendere il trattamento antivirale e di richiedere i test di resistenza per la ricerca di eventuali mutazioni, presso il centro di riferimento per la biologia molecolare. Si riporta il referto completo: Mutanti regione NS3 di HCV:Q80Q (Sequenziamento diretto mediante analisi filogenetica di una sequenza di 700 nt della regione NS3; Palanisamy; Antiviral Res 2013)

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. Genotipo HCV (segnalato): 2/1b Genotipo HCV (secondo regione NS3*): 3a Mutazioni maggiori regione NS3 di HCV: NESSUNA Mutazioni minori regione NS3 di HCV: C97W-C99W-Y105N A151C-I153D-R161K Mutazioni maggiori in quasispecie: NESSUNA Mutazioni minori in quasispecie: V193[G,V] Interpretazione Non vi è evidenza che la presenza di mutazioni minori abbia significato clinico Mutanti regione NS5A di HCV: (Sequenziamento diretto mediante analisi filogenetica di una sequenza di 1000 nt della regione NS5A Paolucci et al.Virology journal 2013) Genotipo HCV (segnalato): 2/1b Genotipo HCV(secondo regione NS5A): 3A Mutazioni maggiori regione NS5A di HCV: Y93H Mutazioni minori regione NS5A: A17S-A21T-S54T-A62S-T79K-S103P Mutazioni maggiori in quasispecie: NESSUNA Mutazioni minori in quasispecie: NESSUNA Interpretazione La mutazione Y93H è associata a ridotta sensibilità a DACLATASVIR fold 1600, LEDIPASVIR fold 1677 e OMBITASVIR fold 41.383 Non vi è evidenza che la presenza di mutazioni minori abbia significato Clinico

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Considerazioni Il nostro paziente presentava un genotipo diverso da quello determinato all’inizio del trattamento. Secondo dati di letteratura, questo errore ricorre in circa il 10% dei casi di determinazione del genotipo. La scelta di un trattamento con DAAs subottimale, dovuta all’errata assegnazione del genotipo, può ridurne l’efficacia con un range che va da 0%, in caso di efficacia equivalente, fino al 40 % circa, come nel caso del nostro paziente ( Genotipo 1b assegnato invece che 3a). Tutto ciò favorisce anche una pressione selettiva positiva per insorgenza di mutazioni, le cosiddette RAS, “Resistance Associated Substitutions”. Alcune di esse scompaiono in poche settimane o mesi dal termine della terapia ( NS3-4A), altre, come quelle in regione NS5A, purtroppo persistono per anni, il tutto con grosse ripercussioni sulle scelte e le possibilità terapeutiche future. Infine, il costo per singolo paziente della determinazione del genotipo con kit di ultima generazione è di gran lunga inferiore a quello di una terapia inappropriata. Pertanto, bisognerebbe mirare ad un più elevato standard diagnostico dei centri di biologica molecolare referenti per i centri prescrittori, oppure auspicare alla individuazione di un centro di riferimento pre-identificato. Il Sig. S.D. sarà rivalutato nei prossimi mesi, in attesa della disponibilità dei nuovi DAAs ( Pribentasvir e Glecaprevir) che promettono elevatissimi dati di efficacia anche sui “ resistents variants”.

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Bibliografia

1.Polilli E, Cento V, Restelli U, Ceccherini-Silberstein F, Aragri M, Di Maio V-C, Sciacca A, Santoleri F, Fazii P, Costantini A, Perno C-F, Parruti G. Consequences of inaccurate hepatitis C virus genotyping on the costs of prescription of direct antiviral agents in an Italian district ClinicoEconomics and Outcomes Research september 2016 2.Pawlotsky J-M, Hepatitis C Virus Resistance to Direct-Acting Antiviral Drugs in Interferon-Free Regimens, Gastroenterology (2016), doi: 10.1053/j.gastro.2016.04.003. 3.. Yang R, Cong X, Du S, Fei R, Rao H, Wei L. Performance comparisonof the versant HCV genotype 2.0 assay (LiPA) and the Abbott realtime HCV genotype II assay for detecting hepatitis C virus genotype 6. J Clin Microbiol. 2014;52(10):3685–3692. 4. Ceccherini-Silberstein F, Di Maio VC, Aragri M, Ciotti M, Cento V, Perno CF. Hepatitis C virus gene sequencing as a tool for precise genotyping in the era of new direct antiviral agents. Hepatology. 2016;63(3):1058–1059. 5. Guelfo JR, Macias J, Neukam K, et al. Reassessment of genotype 1 hepatitis C virus subtype misclassification by LiPA 2.0: implications for directacting antiviral treatment. J Clin Microbiol. 2014;52(11):4027–4029. 6. Larrat S, Poveda JD, Coudret C, et al. Sequencing assays for failed genotyping with the versant hepatitis C virus genotype assay (LiPA), version 2.0. J Clin Microbiol. 2013;51(9):2815–2821. 7. González V, Gomes-Fernandes M, Bascuñana E, et al. Accuracy of a commercially available assay for HCV genotyping and subtyping in the clinical practice. J Clin Virol. 2013;58(1):249–253. 8. Murphy DG, Willems B, Deschenes M, Hilzenrat N, Mousseau R, Sabbah S. Use of sequence analysis of the NS5B region for routine genotyping of hepatitis C virus with reference to C/E1 and 5′ untranslated region sequences. J Clin Microbiol. 2007;45(4):1102–1112 9. Pollicita M, Cento V, Paba P, Perno CF, Ciotti M. Nucleotide polymorphisms in the 5′UTR region of HCV can affect the ability of two widely used assays to assign an HCV genotype. J Virol Methods. 2013;193(1): 205–208. 10. Zeuzem S, Dusheiko GM, Salupere R, et al. VALENCE Investigators. Sofosbuvir and ribavirin in HCV genotypes 2 and 3. N Engl J Med. 2014;370(21):1993–2001. 11. AASLD/IDSA/IAS–USA. Recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. Available from: http://www.hcvguidelines.org. Accessed September 2015. 12. EASL. Recommendations on treatment of hepatitis C. Available from: http://www.ea

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. sl.eu/research/our-contributions/clinical-practiceguidelines. Accessed September 2, 2015. 13. AIFA-AISF. Documento di indirizzo dell’Associazione Italiana per lo Studio del Fegato per l’uso razionale di antivirali diretti di seconda generazione nelle categorie di pazienti affetti da epatite C cronica ammesse alla rimborsabilità in Italia [Document for the rational use of second generation direct antivirals in chronic hepatitis C patients approved for reimbursement in Italy]. Available from: http://www.agenziafarmaco.gov.it. Accessed October 5, 2015.

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Psoriasi e obesità: un caso Dott. Raffaele Mozzillo, Responsabile del Dipartimento di Dermatologia dell’UOSD PO San Gennaro di Napoli Dott.ssa Valentina Dente, Dipartimento di Dermatologia dell’UOSD PO San Gennaro di Napoli

La psoriasi è una malattia infiammatoria cronica con principali manifestazioni cliniche in ambito cutaneo. Fino a pochi anni or sono, si riteneva che tali manifestazioni avessero localizzazione di esclusiva pertinenza di quest’organo, inducendo a ritenerla “la malattia dei sani”. Recenti acquisizioni la collegano in primo luogo alla sindrome metabolica, ma non solo: si estende a numerosi altri distretti corporei tale da poterla definire una malattia multiorgano. La psoriasi è scatenata dalla produzione di citochine infiammatorie di cui la principale, come effetti e come concentrazione, è il TNF alfa, ma partecipano anche l’IL1 beta, IL-17 e IL-23. La produzione di queste ultime determina l’infiltrazione di linfociti T presentanti l’antigene a livello cutaneo, che provocano l’infiammazione locale con scompaginamento e mancata differenziazione delle stesso. È proprio l’evento infiammatorio e la produzione di citochine atte a tale scopo che accomunano la psoriasi a problematiche multiorgano e in particolare alla sindrome metabolica. La sindrome metabolica può essere considerata una costellazione di disordini metabolici che hanno in comune l’insulino-resistenza. Generalmente sono presenti alla diagnosi dislipidemia, intolleranza agli zuccheri, ipertensione e obesità viscerale. In particolare, per poter parlare di sindrome metabolica, si devono verificare almeno tre eventi tra cui: - circonferenza vita > 102 cm negli uomini e >88 cm nelle donne; - trigliceridemia >150 mg/dl o paziente in terapia per ipertrigliceridemia; - livelli plasmatici delle high density lipopretein (HDL) < 40 mg/dl negli uomini e < 50 mg/dl nelle donne; - livelli pressori > 130/85 mmHg o paziente in terapia per ipertensione; - glicemia a digiuno > 100 mg/dl. (1) La sindrome metabolica è associata a diabete mellito e ad aumentato rischio cardiovascolare: rischio che aumenta rispetto alla singola presenza di ognuno dei componenti sopra citati. (2) Da non dimenticare che numerosi studi, anche se non la totalità, sottolinenano la maggiore severità della psoriasi e una sua maggiore resistenza ai trattamenti in presenza di sindrome metabolica. (3)

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Il ruolo centrale della patogenesi della sindrome metabolica sembra essere svolto dall’insulino-resistenza, condizione caratterizzata da una risposta cellulare anomala all’insulina, soprattutto a livello epatico, muscolare e adiposo. In numerosi studi è stato notato come, anche in questa sindrome, si ritenga che un ruolo chiave sia attribuibile a citochine infiammatorie, tra cui lo stesso TNF alfa, ma anche la leptina e l’adiponectina secrete dal tessuto adiposo in eccesso.(4) Tale aspetto rende, pertanto, l’obesità viscerale un fattore di rischio nevralgico nella patogenesi di questa malattia infiammatoria multiorgano.(5) L’obesità, misurata mediante il Body Massa Index (BMI), è anche contraddistinta in periferica o viscerale. In particolare l’obesità viscerale, definita come circonferenza vita maggiore di 102 cm negli uomini e maggiore di 88 cm nelle donne, è quella che risulta maggiormente coinvolta nella patogenesi della sindrome metabolica.(6) Soprattutto il tessuto adiposo viscerale, ha funzione, oltre che di deposito, anche di vero e proprio organo endocrino, che contribuisce alla regolazione dell’intero metabolismo, glucidico, lipidico e insulinico, oltre che influire sui processi coagulativi e infiammatori. (7) Il tessuto adiposo è, infatti, una ricca fonte di mediatori della flogosi, noti come adiponectine, che si pensa possano fungere da collegamento tra l’obesità, l’insulino-resitenza e altri disordini infiammatori. L’ obesità può essere considerata, pertanto, uno stato pro-infiammatorio e l’infiammazione cronica che ne deriva una componente dell’insulino-resistenza. ! Nell’obesità, sindrome metabolica e psoriasi intervengono analoghi eccessi di citochine proinfiammatorie come TNF alfa e IL6 e analoghi difetti di citochine antinfiammatorie come la adipocitochina. (8) Collegamento tra questi vari disordini sono anche tre geni, PSOR2, PSOR3 e PSOR4, considerati geni di aumentata suscettibilità alla psoriasi, ritrovati anche come associati alla sindrome metabolica. (9) Tutto ciò si esprime clinicamente in modo lineare tra presenza di sovrappeso o obesità e severità della psoriasi, verosimilmente correlata ad una maggiore produzione di TNF alfa, proveniente anche dal tessuto adiposo in eccesso, e prodotto in maniera crescente proporzionale all’eccesso dello stesso. (10) È stato, infatti, suggerito, di integrare la terapia farmacologia della psoriasi con un regime dietetico, che aumenterebbe i risultati della stessa (11), ma i pazienti la rifiutano nella quasi totalità dei casi, risultando, in questo senso, scarsamente complianti. Si rende, quindi necessario un intervento farmacologico adeguato alla severità e resistenza del quadro clinico, al quadro metabolico-laboratoristico, alla compliance del paziente, relativamente alle sue abitudini di vita, al suo lavoro: quindi complessivamente alle sue esigenze. Si presenta, di seguito, il caso di un paziente uomo, di anni 59, affetto da psoriasi di grado medio, alto 1,75 m, peso 115 kg. I valori ematochimici di routine, riferibili alla valutazione della sindrome metabolica risultavano tutti nelle norma, come anche i valori della pressione arteriosa in assenza di terapia farmacologica. Il paziente veniva alla nostra attenzione,

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perché insoddisfatto delle terapie precedentemente effettuate, per eccesso di effetti collaterali rispetto ai risultati a suo parere raggiunti. Chiedeva una terapia più efficace, meno fastidiosa, di più facile esecuzione, anche da solo, che fosse più compatibile con i suoi stili di vita, tale da non dover modificare i suoi ritmi di lavoro e di abitudini quotidiane. Presentava una psoriasi clinicamente molto localizzata, ma particolarmente insistente in termini di infiltrato infiammatorio, che creava al paziente un estremo disagio. Pur presentando come unico fattore di rischio associato alla psoriasi una franca obesità viscerale, rifiutava categoricamente di praticare una terapia dietetica, pur essendo stato informato dei benefici che ne avrebbe tratto. Si procedeva quindi all’esecuzione di ulteriori esami ematochimici, specifici per intraprendere la terapia con farmaci attivi sulle interleuchine proinfiammatorie, come i markers per valutare la presenza di epatite B e C, markers paratumorali, test di valutazione della TBC occulta e Rx torace, che risultavano nella norma. Si intraprendeva quindi la terapia con adalimumab, 1 fiala s.c. ogni 15 giorni. Questo trattamento oltre determinare la completa risoluzione delle manifestazioni cliniche nonostante l’assenza di terapia dietetica, era gradita al paziente per praticità di esecuzione, modalità e tempi di somministrazione, e per l’assenza di effetti collaterali. In figura è illustrato lo stato clinico del paziente in trattamento con il farmaco suddetto. L’adalimumab è un anticorpo monoclonale anti TNF alfa completamente umano. Dal caso clinico presentato, l’adalimumab risulta, pertanto, una valida terapia anche nelle forme di psoriasi più insistenti e resistenti alle altre terapie, non solo in termini di efficacia clinica, ma anche e soprattutto in termini di sicurezza, di praticità e quindi in termini di aderenza alla terapia. Fig. 1

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Fig. 2

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