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MTD Magazine Trimestrale on line

1 marzo

numero

2017

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INDICE Periodico Trimestrale Gratuito di divulgazione Medico Scientifica MARZO ANNO 2

2017 N. 1

Editore Improve Communications Sede Legale: Via Viticella, 48 - 80010 Quarto (NA) Sede Operativa : Via Giustiniano, 1119 - 80126 Napoli

3 Ruolo del coordinatore infermieristico In un programma di Antimicrobial stewardship P. Matassa, R. Bruno

16 Remissione persistente in un caso di Artrite Reumatoide “complicata”,in seguito a terapia con Adalimumab V. Bruner

Direttore Responsabile Gianluca Passaretti Direzione e redazione Via Giustiniano, 119 - 80126 Napoli tel: 081 0362332 e-mail: info@improvecommunications.it web: www.improvecommunications.it

22 Crioglobulinemia mista HCV correlata: caso clinico R. Santoro

Diffusione : Periodico Telematico Service Provider ARUBA S.P.A. Loc. Palazzetto, 4 - 52011 Bibbiena (AR) Hanno collaborato a questo numero: Prof. Raffaele Bruno, D.ssa Paola Matassa Dipartimento di Malattie Infettive - Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo - Università degli studi Di Pavia Dott. Vincenzo Bruner UOC di Reumatologia – AOU Federico II di Napoli Dr. Renato Santoro A.O.U. “S. Giovanni di Dio e Ruggi d’ Aragona” Salerno La testata MTD - More Than Drug è registrata presso il Tribunale di Napoli - reg. n° 49 del 17 ottobre 2016

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Ruolo del coordinatore infermieristico in un programma di Antimicrobial stewardship

Paola Matassa ¹, Raffaele Bruno¹ ¹ Dipartimento di Malattie Infettive – Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo -Università degli Studi di Pavia

Introduzione

Antibiotico resistenza L’antibiotico resistenza è la capacità dei microorganismi di sopravvivere, o anche moltiplicarsi, alla presenza di un antimicrobico, in concentrazioni di norma sufficienti a inibirne la crescita o eliminare la maggior parte degli stipiti della stessa specie. Quando ciò è dovuto alla natura del microrganismo stesso, questa si chiama resistenza intrinseca. In altri casi, ceppi batterici che in precedenza erano sensibili ad un particolare antibiotico sviluppano una resistenza acquista nei suoi confronti. Un dato ceppo batterico può diventare resistente a diversi tipi di antibiotici; infatti, è definita resistenza multipla agli antimicrobici la resistenza a quattro o più antimicrobici appartenenti a classi diverse. Il fenomeno dell'antibiotico-resistenza è stato riconosciuto negli anni '50, ma nell'ultimo decennio ha subito un rapido aumento, diventando un problema globale che interessa sia i paesi sviluppati, sia quelli in via di sviluppo, che si ritrovano disarmati di fronte ad infezioni dovute a microrganismi una volta sensibili ed ora resistenti agli antibiotici. Batteri responsabili di infezioni anche molto gravi e pericolose per la vita, quali Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Acinetobacter baumannii ed altri Gram-negativi, enterococchi, stafilococchi, pneumococchi, hanno frequentemente raggiunto in diversi ambienti un tale grado di multiresistenza da diventare intrattabili anche con i più recenti antimicrobici. Problemi di primo piano sono posti dagli enterococcchi resistenti alla vancomicina (VRE), dagli stafilococchi meticillino-resistenti (MRSA), dai bacilli Gram-negativi che producono lattamasi ad ampio spettro, da pneumococchi penicillino-resistenti ed

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eritromicino-resistenti, senza parlare delle serie preoccupazioni connesse alla multiresistenza del Mycobacterium tuberculosis. Lo sviluppo di resistenza è stato molto veloce negli ultimi anni; in ospedali statunitensi, la percentuale di VRE è salita da 0,3% a valori tra 4,9 e 10% (segnalazioni di 9,1% nel 1994) e nelle unità di terapia intensiva dallo 0,4%, al 13,6%. L’incidenza di resistenza di ciascun patogeno è dipendente dalla pressione selettiva esercitata dalla quantità di farmaco impiegato in un determinato ambiente.

Consumo di antibiotici Il consumo inappropriato ed eccessivo di antibiotici e il conseguente sviluppo dell’antibiotico-resistenza costituiscono un problema di particolare rilievo per la tutela della salute dei cittadini generando, parallelamente, un’inefficiente allocazione delle risorse pubbliche investite in salute. Il consumo italiano di antibiotici per uso sistemico in ospedale è uno dei più elevati in Europa, e con un trend in costante crescita (+22,2% dal 2000 al 2009); al contrario altri Paesi europei, che pur registrano consumi elevati, mostrano una riduzione nell’utilizzo di antibiotici; in particolare in Francia nel periodo 1999-2008 i consumi sono diminuiti del 18%. Tali dati suggeriscono, pertanto, la necessità di interventi per la promozione di un uso più appropriato degli antibiotici, concernenti la definizione di linee guida, il potenziamento dei sistemi di monitoraggio e governo dei comportamenti prescrittivi in medicina generale, la formazione dei medici di medicina generale e degli specialisti e, infine, le campagne d’informazione alla popolazione sui rischi delle terapie. antibiotiche. In particolare l’Agenzia Italiana del Farmaco, con la collaborazione dell’Istituto Superiore di Sanità e il patrocinio del Ministero della Salute, ha lanciato iniziative di comunicazione sull’utilizzo appropriato degli antibiotici. In conclusione, un uso più prudente degli antibiotici e un contenimento del loro costo condurrebbe a notevoli risparmi, che incidono a livello nazionale sul 3,7% della spesa convenzionata, e risultano ancor più rilevanti per le tre Regioni a maggior sfondamento del tetto di spesa territoriale; infatti, per la Regione Lazio corrispondono al 29% dello sfondamento, per la Regione Puglia al 43% e per la Regione Sardegna al 20%.

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Definizione di “Stewardship” e “Antimicrobial Stewardship” “La Stewardship è la strategia di gestione responsabile che introduce un principio etico nella valorizzazione delle risorse, favorendo la convergenza di interessi e contributi diversi nei processi decisionali. Con il termine stewardship si intende la gestione responsabile di: beni comuni, prodotti, patrimonio culturale, benessere della popolazione, personale e processi organizzativi. La stewardship è applicabile sia a livello macro che micro organizzativo, poiché può essere intesa sia come una strategia di processo che come capacità individuale del leader”. L’ “antimicrobial stewardship” è un processo integrato che si propone di controllare ed indirizzare la somministrazione di antibiotici in un ospedale con la collaborazione di diverse figure professionali. La stewardship antimicrobica è stata definita dalle linee guida della Società Americana di Malattie Infettive “un matrimonio tra le necessità del singolo medico e quelle dell’intero sistema sanitario”, e certamente tale descrizione ne sposa perfettamente le finalità, incentrate sul concetto di istituire idonee politiche prescrittive, per tutti i livelli assistenziali per i quali sia necessario utilizzare un antimicrobico. Non esiste una stewardship antimicrobica universale, ma ogni progetto deve essere tagliato su misura rispetto alle finalità e alle necessità dell’organizzazione sanitaria di riferimento, con obiettivi e modalità di effettuazione variabili in rapporto al livello di incongruità percepito, all’entità dei consumi sui quali si ritiene di intervenire ed alle disponibilità di personale da dedicare. Possono essere messe in atto azioni restrittive, con limitazione all’accesso a specifiche molecole, ovvero azioni persuasive con coinvolgimento attivo dei singoli prescrittori in progetti di implementazione culturale, ma certamente la creazione di gruppi di lavoro multidisciplinari in cui infettivologi, farmacisti e microbiologi collaborino con pari livello di responsabilità è un presupposto imprescindibile per garantire efficacia e stabilità dei risultati raggiunti. Molte speranze e intriganti ipotesi di lavoro circondano l’attuale fase di rinascimento tecnologico e metodologico della diagnosi microbiologica che, messa in mani adeguate, potrebbe rappresentare uno strumento di elevata potenzialità clinica e gestionale. Tuttavia regnano ancora molte incertezze riguardo le corrette metodologie da perseguire. Il dibattito scientifico su cosa sia meglio tra progetti “coercitivi” o “persuasivi” è aperto e mancano ancora studi con tempi di follow-up sufficienti a verificare l’effetto a lungo tempo dei progetti di stewardship rispetto all’evoluzione delle resistenze e alla capacità di mantenere nel tempo i risultati ottenuti nelle fasi iniziali.

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Ruolo “moderno” del coordinatore infermieristico La evoluzione dei sistemi organizzativi in sanità e le evidenze scientifiche richiedono una costante revisione ed aggiornamento dell’approccio dei professionisti nelle attività di programmazione gestione e controllo, la figura professionale del Coordinatore infermieristico oggi rappresenta il management intermedio che un sistema sanitario moderno può mettere in campo per affrontare le sfide quotidiane. In numerosi studi sul management infermieristico, il coordinatore di unità operativa viene definito come: «l’operatore con peculiari funzioni organizzative, con responsabilità della gestione dell'unità operativa, della motivazione del personale e della qualità dell'assistenza.» Il coordinatore assume un ruolo manageriale caratterizzato da: •funzioni organizzative; •funzioni gestionali; •funzioni formative; Pertanto il coordinatore infermieristico prende decisioni relative al funzionamento di una parte dell’ organizzazione, crea le condizioni affinché tutti gli operatori possano agire nel modo più efficace ed efficiente possibile verso il raggiungimento di determinati obiettivi. Inoltre, l’infermiere e quindi il coordinatore aderisce a programmi di gestione di problemi quali l’antibiotico resistenza, che si ripercuotono sull’intero sistema sanitario, come afferma il codice deontologico con articolo 47: “L'infermiere, ai diversi livelli di responsabilità, contribuisce ad orientare le politiche e lo sviluppo del sistema sanitario, al fine di garantire il rispetto dei diritti degli assistiti, l'utilizzo equo ed appropriato delle risorse e la valorizzazione del ruolo professionale.” all’unità operativa, della motivazione del personale e della qualità dell’assistenza».

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Problem solving: Ruolo del coordinatore infermieristico nei programmi di “Antimicrobial Stewardship” Il problem solving è una parte fondamentale del percorso formativo per le scienze infermieristiche ed è alla base della pratica professionale. Si inserisce nel processo di lavoro infermieristico, cioè quella serie di fasi attraverso le quali vengono soddisfatti i bisogni sanitari dei pazienti. Proprio a causa della diversità delle situazioni e del fattore umano la capacità di saper affrontare efficacemente i problemi attraverso un metodo sistematico è fondamentale. Il problem solving si basa su cinque fasi: definizione del problema, diagnosi dell’entità e delle cause del problema, genesi delle strategie alternative, scelta delle possibilità migliori e valutazione delle strategie. Il controllo delle infezioni ospedaliere può nascere da esigenze specifiche dell’infermiere,può svilupparsi nel gruppo professionale infermieristico, ma non può essere efficace (raggiungere il risultato) senza l’attiva promozione del Coordinatore Infermieristico che in tale contesto assolve un ruolo di guida e di indirizzo dell’attività infermieristica. In un programma di antibiotic stewardship (AS) una figura professionale non riconosciuta e sottoutilizzata è quella del personale infermieristico. Anche se il ruolo degli infermieri, e quindi del coordinatore in primis, non è stato formalmente riconosciuto o definito nella letteratura medica e nelle linee guida per l'attuazione e nei programmi operativi di antibiotic stewardship, essi svolgono numerose funzioni che sono parte integrante nella gestione di un programma di successo di AS. Tutto ciò è stato evidenziato da uno studio recentemente pubblicato su Clinical Infectious Diseases che prende in considerazione tutte le fasi che prevedono la gestione antibiotica e le diverse figure implicate in questo processo. E’ interessante notare come la figura dell’infermiere sia praticamente presente in tutte le fasi ed i passaggi che spaziano dal triage del paziente ed al suo conseguente isolamento, dalla raccolta anamnestica relativa ad allergie legate a farmaci; dal prelievo corretto di campioni di materiale biologico da mandare in coltura, alla loro corretta conservazione e trasporto; dalla richiesta, conservazione, preparazione, somministrazione degli antibiotici alla tempestiva rilevazione di eventuali reazioni avverse.

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Materiali e Metodi Scopo dello studio è stato quello di valutare mediante una scheda/report redatta a cura del coordinatore infermieristico e distribuita ai medici di reparto il consumo degli antibiotici al fine di implementare un’azione di AS. L’indagine è stata svolta in una struttura complessa di Malattie infettive dotata di 20 posti di degenza ordinaria. Gli indicatori concernenti l’attività di ricovero sono compendiati nella tabella 4. E’ stata redatta una scheda che riporta i dati desunti dal programma di reportistica aziendale che mette a confronto i consumi mensili degli antibiotici nell’anno in corso e nello stesso periodo degli anni precedenti. I criteri di selezione degli antibiotici da sottoporre a monitoraggio sono stati: 1)antibiotici somministrati per via iniettiva 2)antibiotici sottoposti a monitoraggio nell’ambito del programma di stewarship aziendale: a)Carbapenemi b)Penicilline anti pseudomonas c)Cefalosporine di III generazione d)Chinolonici e)Anti-MRSA

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Tab. 4 ATTIVITA’ DI RICOVERO - INDICATORI Gen-Set 16/Gen-Set 15

Risultati

L’analisi dei dati ottenuti ha permesso di valutare l’andamento dei consumi e gli eventuali scostamenti oltre che una revisione critica dell’impiego dei farmaci alla luce della casistica trattata. Nel 2016 abbiamo avuto una diminuzione dei consumi di cefalosporine, e un aumento nell’uso delle penicilline. Da sottolineare un lieve decremento nel consumo di chinolonici, ed una sostanziale stazionarietà nel consumo dei carbapenemici mentre l’aumento degli anti MRSA è da attribuire alla crescita di patologie correlate ai Gram +. ( Vedi Figura.1)

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Figura. 1

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Per quanto attiene il consumo di antibiotici e il relativo costo si segnala che, come riassunto nella tabella 5, lâ€™attivitĂ di monitoraggio posta in essere ha portato ad una riduzione del numero di unitĂ totali impiegate pari al -6,5% con conseguente diminuzione del costo totale del 16,6%. Tab. 5

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I dati riferiti al consumo per paziente mostrano un aumento del numero di confezione utilizzate pro capite (75,03 nel 2015 vs 77,43 nel 2016), ma a una netta riduzione della spesa che è passata da 287,77 a 263,91 € per paziente ricoverato.

Discussione e Conclusioni Il controllo delle infezioni ospedaliere può nascere da esigenze specifiche dell’infermiere, può svilupparsi nel gruppo professionale infermieristico, ma non può essere efficace (raggiungere il risultato) senza l’attiva promozione del Coordinatore Infermieristico che in tale contesto assolve un ruolo di guida e di indirizzo dell’attività infermieristica. Per valutare il ruolo fondamentale svolto dal coordinatore infermieristico occorre analizzare l’organizzazione sanitaria nelle sue componenti fondamentali al fine di evidenziare esattamente le risorse e i processi che vengono attivati per il suo funzionamento. Ambito Clinico - Assistenziale È l’ambito per antonomasia dell’attività infermieristica, e nell’ottica della prevenzione delle infezioni si esplicita nell’assistere “bene” il paziente, impiegando le giuste risorse che in quel momento e per quel paziente sono necessarie. Per risorse vanno intese oltre ai materiali necessari al lavoro quotidiano anche tutto il substrato di risorse informative e di qualificazione oggi indispensabili a determinare azioni professionali di buona qualità e rispondenti ai bisogni della collettività. La prevenzione delle I.O. in tale contesto si realizza attraverso la corretta esecuzione di procedure invasive, con l’utilizzo di materiali che riducono il rischio di infezione (es. cateterismo urinario a circuito chiuso) ¹¹ Ambito di Supporto È uno degli ambiti funzionali del coordinatore infermieristico che si evidenzia nel rendere disponibili ai professionisti le risorse giuste al momento giusto e per le specifiche situazioni. In questo contesto è possibile collocare la funzione di consulenza professionale che il coordinatore mette a disposizione dei professionisti. Appartiene a questo ambito la possibilità del coordinatore di fornire materiale documentativo su temi particolari o di effettuare riunioni di reparto su specifici argomenti. ¹¹ Ambito Organizzativo È l’ambito di elezione dell’attività di coordinamento la cui principale funzione è di assicurare che l’interazione tra gli ambiti precedenti si realizzi in misura ottimale, attraverso la progettazione, la realizzazione, la supervisione ed il controllo dell’assetto delle risorse. È l’ambito ottimale per interventi strutturati e costanti nel controllo delle infezioni ospedaliere e la capacità del coordinatore sta nel far convergere gli sforzi del gruppo professionale e della struttura sull’applicazione integrata di misure e comportamenti efficaci a prevenirle.

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È un ambito che non è più caratterizzato dal dominio delle competenze tecnico-professionali (saper fare) ma in cui vengono privilegiate le competenze di integrazione e coordinamento (saper gestire). In una realtà nella quale si assiste ad una forte specializzazione per compiti, funzioni e prestazioni e in cui questo assetto causa un’inevitabile frammentazione di rapporti con il paziente e tra il paziente e l’organizzazione, è necessario individuare figure professionali in grado di introdurre modelli organizzativi e sistemi di responsabilità fondati sulla continuità assistenziale e sulla centralità della persona assistita soprattutto al fine di contrastare le tendenze, poste in atto dal sistema DRGs o similari, che invece esaltano la responsabilità per le singole fasi del processo assistenziale. ¹¹ Il coordinatore infermieristico, in qualità di quadro intermedio della funzione sanitaria, poiché è a diretto contatto con l’utenza, è fondamentale per la rilevazione dei bisogni e per la valutazione di gruppi di pazienti rispetto al rischio di infezione. Interfaccia operativa e riferimento per gli operatori professionali, quindi in possesso delle conoscenze e delle capacità tecniche e comportamentali della professione, è identificabile come principale responsabile della qualità dell’assistenza, soprattutto nella predisposizione di sistemi di controllo dei processi assistenziali e dei comportamenti del gruppo professionale attraverso la definizione di standard assistenziali. La responsabilità del coordinatore risulta determinante anche nella motivazione del personale e nella sua capacità di avviare, orientare e accelerare processi di cambiamento negli atteggiamenti professionali comuni. ¹¹ Il ruolo sostanziale del coordinatore infermieristico è quello di facilitatore nei processi di cambiamento e superamento delle resistenze, ad esempio nell’inserimento di nuovi protocolli o di nuove tecnologie o differenti assetti organizzativi. Infine non è da dimenticare la funzione di esperto e consulente professionale al fine di informare in modo corretto, continuo e costante il gruppo professionale sulle pratiche assistenziali e sulla modalità di risoluzione dei problemi emergenti. Da questa breve panoramica diviene evidente come il coordinatore infermieristico costituisca l’elemento più visibile nel gruppo professionale ai fini dell’acquisizione di una mentalitàdi prevenzione delle I.O., e quindi un punto di riferimento rispetto alle richieste organizzative di controllo di queste patologie. ⁷ La strategia prevede l’attivazione di tutte le professioni sanitarie per l’acquisizione di comportamenti basati sulle evidenze scientifiche: il ruolo del coordinatore risiede appunto nel creare contesti lavorativi idonei a rendere diffusi tali comportamenti. Ma applicare costantemente modelli operativi adeguati al controllo delle infezioni non è ipotizzabile in un’organizzazione articolata sulla scomposizione delle attività in mansioni, o tecniche statiche per lo svolgimento dei compiti, che enfatizza un ruolo prevalentemente

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. esecutivo, in quanto questo assetto non risponde ad una visione globale dell’assistenza e non tiene conto dell’utente come risorsa primaria nel processo di guarigione che lo riguarda. Occorre infine tenere conto di un ultimo aspetto: le I.O sono uno dei possibili effetti indesiderati di un intervento sanitario e presumibilmente rappresentano circa il 50% delle complicanze ospedaliere considerate nel loro insieme. ¹¹ Sono potenzialmente evitabili almeno nel 40% dei casi, sono causa di danno e di disabilità nel paziente, determinano un aumento dei costi sia per il paziente che per la struttura. E per queste loro caratteristiche vengono considerate un indicatore molto importante di qualità dell’assistenza sanitaria in generale ed alcune localizzazioni sono indicatore specifico per quella infermieristica. La rilevazione sistematica di tali eventi (sorveglianza delle infezioni) è uno dei sistemi in grado di monitorare un improvviso aumento dei casi attesi, ma anche di stabilire l’andamento endemico di un particolare reparto o tipologia di pazienti al fine di determinare la quota di prevenibilità specifica per il contesto in cui si opera: pazienti e reparti sono spesso molto differenti in specifiche realtà e per ognuna di queste è necessario definire un profilo che costituisce il livello di performance dell’equipe assistenziale. ¹¹ In questo contesto si inserisce lo studio che con un intervento integrato tra coordinatore infermieristico e personale medico mette in atto un intervento che va ad impattare su quanto sopra descritto. Infatti, l’analisi dello studio dimostra che una sorveglianza, mediante una scheda/report redatta a cura del coordinatore infermieristico e distribuita ai medici di reparto, è uno strumento che consente un’analisi approfondita in tempo reale del consumo degli antibiotici e risulta utile a implementare un programma di antibiotic stewardship. Nel periodo di tempo in cui è stata effettuata la rilevazione si sono registrati una diminuzione dei consumi di cefalosporine, e un aumento nell’uso delle penicilline. Da sottolineare un lieve decremento nel consumo di chinolonici, ed una sostanziale stazionarietà nel consumo dei carbapenemici mentre l’aumento degli anti MRSA. Un dato sicuramente rilevante è rappresentato dalla diminuzione della spesa totale e per singolo paziente. In definitiva, sono stati raggiunti almeno due degli obiettivi intrinseci ad un programma di AS: la diminuzione della pressione selettiva con alcune classi di antibiotici ed un risparmio sul costo degli stessi. Le gestione delle infezioni e dell’uso corretto degli antibiotici si possono effettuare solo attivando strategie complesse dove l’aspetto multidisciplinare del lavoro rappresenta la caratteristica essenziale e quindi dove la collaborazione e l’integrazione delle diverse funzioni insieme alla competenza ed ad una politica complessiva di attenzione rivolta al paziente rappresentano le condizioni di base per affrontare correttamente il problema.

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Bibliografia Essenziale

1. La resistenza agli antimicrobici oggi: momenti e prospettive di intervento. Aggiornamenti AIFA BIF Mag-Giu 2000 - N. 3 - Lanciotti E, 2010. Principi di microbiologia. Bologna: Zanichelli. 2. Antimicrobial resistance: global report on surveillance. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data WHO 2014 3. Cohen, C.C., Cohen, B. & Shang, J. 2015, "Effectiveness of contact precautions against multidrug-resistant organism transmission in acute care: a systematic review of the literature", The Journal of hospital infection, vol. 90, no. 4, pp. 275-284. 4. Dautzenberg MJ, Wekesa AN, Gniadkowski M, Antoniadou A, Giamarellou H,Petrikkos GL, Skiada A, Brun-Buisson C, Bonten MJ, Derde LP;. “The association between colonization with carbapenemase-producing enterobacteriaceae and overall ICU mortality: an observational cohort study.” Crit Care Med. 2015 Jun;43(6):1170-7. 5. Derde, L.P., Cooper, B.S., Goossens, H., Malhotra-Kumar, S., Willems, R.J.,Gniadkowski, M., Hryniewicz, W., Empel, J., Dautzenberg, M.J., Annane, D., Aragao, I., Chalfine, A., Dumpis, U., Esteves, F., Giamarellou, H., Muzlovic, I., Nardi, G., Petrikkos, G.L., Tomic, V., Marti, A.T., Stammet, P., Brun-Buisson, C., Bonten, M.J. & MOSAR WP3 Study Team 2014, "Interventions to reduce colonisation and transmission of antimicrobial-resistant bacteria in intensive care units: an interrupted time series study and cluster randomised trial", The Lancet.Infectious diseases, vol. 14, no. 1, pp. 31-39. 6. Giunta regionale il 25 marzo Dgr. 318/2013, 2013. "Linee di indirizzo alle Aziende per la gestione del rischio infettivo: infezioni correlate all’assistenza e uso responsabile di antibiotici" Emiglia Romagna” - Ferri, M., Ranucci, E., Romagnoli, P. & Giaccone, V. 2015, "Antimicrobial Resistance: A Global Emerging Threat to Public Health Systems", Critical reviews in food science and nutrition. 7. European Center for Disease Prevention and Control, 2014. "Annual epidemiological report 2014 Antimicrobial resistance and healthcare-associated infections" Stockkholm: s.n. 8. Rapporto sull’uso dei farmaci antibioticiAnalisi del consumo territoriale nelle regioni italiane. Osservatorio Nazionale Sull’impiego dei medicinali 2009.AIFA 9. Definizione di Stewardship tratta da www. Stewardship.it” 10. Bartlett JG. A call to arms: the imperative for antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis 2011; 53(suppl 1):S4–7 11. .L’operatore professionale coordinatore e la prevenzione e il controllo delle infezioni ospedaliere a cura di: Gennaro Rocco, Maria Matarese, Maria Grazia Proietti, Ausilia Maria, Lucia Pulimeno - I PASVI - A N I P I O marzo 1999

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. 1. Richard N. Olans, Rita D. Olans, and Alfred DeMaria J. The Critical Role of the StaffNurse in Antimicrobial Stewardship - Unrecognized, but Already There. Clinical Infectious Diseases. September 2015 2. Edwards, R., Drumright, L., N., Kiernan, M. & Holmes, A. 2011, "Covering more territory to fight resistance: considering nurses' role in antimicrobial stewardship", Journal of Infection Prevention, vol. 12, no. 1, pp. 6-10. 3. Gillespie E1, Rodrigues A, Wright L, Williams N, Stuart RL. "Improving antibiotic stewardship by involving nurses." Am J Infect Control. 2013 Apr;41(4):365-7.

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Remissione persistente in un caso di Artrite Reumatoide “complicata”, in seguito a terapia con Adalimumab. Dott. Vincenzo Bruner UOC di Reumatologia – AOU Federico II di Napoli Ambulatorio di Reumatologia – Istituto Clinico Humanitas Mater Domini Castellanza (VA)

Introduzione L’artrite reumatoide (AR) è definita come una patologia a carattere sistemico, con prevalente, ma non esclusivo, coinvolgimento delle sinovie articolari. L’infiammazione sistemica che scaturisce dall’aumentata produzione di citochine pro-infiammatorie, quali tra tutte il TNF Alfa e le interleuchine 1 e 6, conduce ad un aumentato rischio cardiovascolare e metabolico, con tutto ciò che ne consegue. Numerosi e validati studi in letteratura, così come le società scientifiche internazionali, hanno dimostrato come tale incremento del rischio cardiovascolare sia indipendente ed aggiuntivo rispetto agli altri fattori di rischio cardiovascolare “tradizionali”, riportati in Tabella 1. Secondo tali premesse, di difficile inquadramento, ma di conclamata prognosi, sono tutte quelle manifestazioni cardiovascolari in pazienti con fattori di rischio tradizionali ed affetti da artrite reumatoide.

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Caso clinico Descrivo il caso clinico di un uomo, B.N. di 54 anni, impiegato, affetto da ipertensione arteriosa, fumatore di 20 sigarette al giorno da circa 30 anni, con storia familiare muta per malattie degne di nota. Nel mese di aprile 2011 il paziente inizia a lamentare astenia ingravescente, con rigidità delle articolazioni delle mani al risveglio di circa 15 minuti. Consulta il medico di medicina generale e su suo consiglio assume Diclofenac 150 mg al giorno per due settimane, con regressione completa della sintomatologia. Dopo circa un mese dall’esordio dei sintomi iniziali, in seguito alla sospensione dell’antinfiammatorio, le manifestazioni al risveglio peggiorano, persistendo per oltre 1 ora, accompagnandosi da episodi di dolore alle mani ed al ginocchio destro, della durata di tre-quattro giorni. Per tali motivi il paziente, senza consultare il medico di medicina generale, inizia ad assumere il medesimo antinfiammatorio quotidianamente, con parziale beneficio, per diversi mesi. La comparsa di tumefazioni che interessavano in maniera persistente le mani e le ginocchia da alcune settimane, porta il paziente a consultare nuovamente il medico di medicina generale a fine agosto 2011. La visita reumatologica, consigliata così dal medico curante, si svolge in settembre 2011 ed in essa viene riscontrata una suggestività della sintomatologia per una artrite poliarticolare all’esordio (CDAI = 33), da approfondire con l’esecuzione di esami di laboratorio e strumentali, iniziando però una terapia antinfiammatoria con un farmaco COX2 inibitore quotidiano. Al controllo reumatologico di Ottobre 2011, il paziente esibisce la positività del fattore reumatoide e degli anticorpi anti-citrullina (due volte il limite superiore), indici di flogosi aumentati e una Radiografia delle mani e dei piedi al momento senza alterazioni riscontrabili. Lo specialista reumatologo, confermando il sospetto di una Artrite di tipo reumatoide (secondo i criteri classificativi ACR/EULAR 2010) consiglia iniziare terapia con Metotrexate 15 mg a settimana, Cortisonico (10 mg al giorno di prednisone a scalare nel corso delle settimane successive), gastroprotezione ed antinfiammatorio al bisogno. Dopo tre mesi (Gennaio 2012) di tale terapia il paziente mostra dei benefici, soprattutto con la riduzione della tumefazione articolare, ma con la persistenza del dolore alle articolazioni delle mani e degli indici di flogosi aumentati (CDAI = 26). Per tale motivo, lo specialista reumatologo, consiglia di aumentare il dosaggio del Metotrexate a 20 mg a settimana, con nuovo ciclo di cortisonico ed antinfiammatorio, programmando un nuovo controllo dopo tre mesi. Al controllo successivo (Aprile 2012) nessun effetto era stato sortito dall’incremento del dosaggio di Metotrexate, con una persistenza di elevata attività di malattia (CDAI = 30). Pertanto, viene consigliato al paziente di continuare la terapia in atto e di iniziare lo scree ning per la terapia con farmaci biotecnologici, presso il Centro prescrittore e di riferimento

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. dell’AOU Federico II di Napoli. La prima visita nell’ambulatorio dedicato allo screening per la prescrizione di farmaci biotecnologici si svolge nel mese di Giugno 2012, a screening del paziente ultimato. La negatività dei test effettuati per individuare la presenza di infezioni occulte (virus epatitici B e C, Tubercolosi), la elevata attività di malattia e la persistenza in questa fase, nonostante la terapia con Metotrexate praticata, fa ritenere il paziente idoneo alla terapia con farmaci biotecnologici. In particolare, alla visita di screening, si repertano dolore in 18 articolazioni (prevalentemente Metacarpo falangee ed interfalangee prossimali) e tumefazione di 8 articolazioni (4 metacarpo falangee, entrambi i polsi e le ginocchia), con uno score CDAI di 41. Nel corso della visita di screening, oltre all’attività di malattia, sono stati riscontrati una obesità di primo grado (BMI=32), una ipertensione arteriosa non ben controllata ed una dislipidemia mista, configurati nel quadro di sindrome metabolica, secondo i criteri ATP III. Al paziente, viene quindi consigliata una terapia con Adalimumab 40 mg sottocute ogni 14 giorni, in associazione alla terapia di fondo già praticata, riducendo il dosaggio steroideo a 5 mg di prednisone quotidiano, un analgesico al posto dell’antinfiammatorio nelle fasi di acuzie del dolore, confermando l’antipertensivo ed aggiungendo una statina. A questa terapia farmacologica, viene aggiunto il consiglio di uno stile di vita (cessazione del fumo) ed alimentare corretto, per una iniziale riduzione del rischio cardiovascolare del paziente. Dopo tre mesi (Settembre 2012) di terapia con Adalimumab e metotrexate, il paziente manifestava dolore ancora in 12 articolazioni, senza però alcuna tumefazione, con uno score CDAI di 22. Il monitoraggio pressorio frequente, senza assunzione di antinfiammatori, con basso dosaggio di steroide, aveva portato ad un maggior controllo pressorio ed ad una riduzione del peso corporeo (BMI=31), senza però l’interruzione del fumo di sigaretta. Ai controlli successivi (Dicembre 2012 e Marzo 2013) il paziente mostrava una notevole riduzione dell’attività di malattia, passando da uno score CDAI di 15 ad uno score di Dicembre (6 mesi) ad uno score di 8 dopo 9 mesi di terapia con Adalimumab e metotrexate. Nel corso di questa visita, per la bassa attività di malattia raggiunta, si procedeva a sospendere la terapia con il cortisonico e riducendo il dosaggio del metotrexate a 15 mg a settimana. Rimaneva invariata la comorbidità metabolica. Al controllo successivo (giugno 2013), dopo 12 mesi di terapia, il paziente riferiva di aver praticato, alcune settimane prima, un ricovero in emergenza per una sindrome coronarica acuta, trattata con angioplastica e stent medicato, per l’occlusione di un ramo coronarico. In seguito al manifestarsi di tale evento, su consiglio dei colleghi cardiologi, aveva sospeso tutta la terapia reumatologica ed assumeva solo paracetamolo in caso di dolore articolare. Nel corso della visita si obiettivava la presenza di dolore articolare in sole due articolazioni con uno score CDAI di 5. Si consigliava quindi l’osservazione nel tempo delle manifestazioni, monitorando la com

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. plicanza insorta e l’attività di malattia articolare mediante ecografie articolari con metodica power doppler. In accordo con il paziente, si decideva di non intraprendere alcuna terapia, essendo l’attività di malattia prossima alla remissione, ma praticando esclusivamente dei controlli secondo le raccomandazioni di tight control. A distanza di 24 mesi dalla sospensione della terapia con Adalimumab e Metotrexate, dopo aver praticato monitoraggio trimestrale reumatologico e cardiologico, il paziente riferiva di aver assunto paracetamolo sporadicamente e con beneficio sul dolore articolare. Il monitoraggio ecografico articolare aveva evidenziato l’assenza di manifestazioni infiammatorie e di segnale power doppler nelle articolazioni delle mani e dei polsi, sede principale degli episodi di dolore. I controlli radiografici annuali non avevano mostrato progressione del danno articolare, secondo lo score mTSS.

Conclusioni La terapia con Adalimumab, così come per gli altri inibitori del TNF alfa, ha mostrato in trial e da dati di registro, la capacità di ridurre la mortalità per eventi cardiovascolari e degli eventi acuti, secondari alla riduzione dell’infiammazione sistemica, nota fautrice della progressione del danno aterogeno vascolare. Un paziente con un rischio cardiovascolare elevato, nel quale insorge una malattia come l’artrite reumatoide che è un fattore di rischio indipendente e maggiorativo, è da considerarsi un campanello d’allarme, poiché il controllo della sintomatologia articolare si ottiene anche mediante l’utilizzo di farmaci steroidei ed antinfiammatori, che a loro volta possono incrementare il rischio cardiovascolare. Nel caso in esame, il manifestarsi dell’evento cardiovascolare acuto, in un paziente fumatore, obeso ed iperteso, che aveva assunto quotidianamente antinfiammatori per diversi mesi, prima di iniziare una terapia con DMARDs e farmaco biotecnologico, deve tenere alta l’attenzione verso la capacità di ridurre l’attività di malattia grazie ad una terapia efficace e sicura come quella con gli anti-TNF. La capacità, nel caso esposto, di indurre una bassa attività di malattia e nel suo mantenimento senza terapia, per un periodo di osservazione di 24 mesi, ci induce ad ipotizzare che, oltre che nei pazienti con fattori prognostici sfavorevoli (positività di autoanticorpi ed elevata attività di malattia), l’utilizzo di un farmaco biotecnologico precoce andrebbe consigliato anche nei pazienti con elevato rischio cardiovascolare, per ridurre quanto più possibile l’utilizzo di farmaci con potenziali effetti cardiovascolari. I dati esposti e le ipotesi che ne sono scaturite necessitano di ulteriori approfondimenti e di ulteriori studi dimostrativi, su popolazioni di pazienti maggiori.

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Bibliografia

Smolen JS, et al. Treating rheumatoid arthritis to target: 2014 update of the recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis. 2015 May 12. Ikdahl E, et al. EULAR task force recommendations on annual cardiovascular risk assessment for patients with rheumatoid arthritis: an audit of the success of implementation in a rheumatology outpatient clinic. Biomed Res Int. 2015 Minowa K et al. Predictive grade of ultrasound synovitis for diagnosing rheumatoid arthritis in clinical practice and the possible difference between patients with and without seropositivity. Mod Rheumatol. 2015 Jul 3:1-20. Gupta A, et al. Association of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies with clinical and radiological disease severity in rheumatoid arthritis. Curr Rheumatol Rev. 2015;10(2):136-43. Villeneuve E, Nam J, Emery P. 2010 ACR-EULAR classification criteria for rheumatoid arthritis. Rev Bras Reumatol. 2010 Sep-Oct;50(5):481-3. Vassilopoulos D, et al. Adalimumab decreases aortic stiffness independently of its effect in disease activity in patients with rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol. 2015 Feb;34(2):359-64. Sandoo A, et al. The role of inflammation and cardiovascular disease risk on microvascular and macrovascular endothelial function in patients with rheumatoid arthritis: a cross-sectional and longitudinal study. Arthritis Res Ther. 2012 May 17;14(3):R117. Dulai R, et al. The effect of tumor necrosis factor-Îą antagonists on arterial stiffness in rheumatoid arthritis: a literature review. Semin Arthritis Rheum. 2012 Aug;42(1):1-8.

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Crioglobulinemia mista HCV correlata: caso clinico Dr. Renato Santoro Dirigente Medico A.O.U. “S. Giovanni di Dio e Ruggi d’ Aragona” Salerno

Introduzione Le vasculiti crioglobulinemiche in corso d’ infezione da virus dell’ epatite C (HCV) sono entità nosologica tutt’ altro che infrequente e possono manifestarsi sia a livello d’ organo che con estrinsecazione più atipica. Le manifestazioni d’ organo riguardano la cute, il rene, il sistema nervoso, il sistema muscolo-scheletrico, mentre altre manifestazioni più rare riguardano principalmente il cuore ed il polmone. In generale, comunque, in ordine di frequenza le manifestazioni cliniche più frequenti in corso di crioglobulinemia HCV correlata sono la porpora palpabile (90%),, l’artralgia (80%) e l’ astenia (70%). Il caso clinico in esame è relativo ad una paziente seguita presso la nostra U.O. per un lungo arco di tempo, che nel corso degli anni ha sperimentato vari approcci terapeutici fino all’ eradicazione di HCV, con conseguente beneficio sulla crioglobulinemia virus correlata, dopo trattamento 3D.

Caso clinico G.G.I. , donna, nata il 26.10.1954 • In osservazione presso la ns. U.O. dal 2003 per un’ E.C.A. HCV correlata (G 1b) con crioglobulinemia di tipo II e criocrito fino al 21% • Febbraio 2010: la paziente presenta vasculite agli arti inferiori con dolori muscolari ed artralgie; gli esami di laboratorio sono nella norma, il criocrito è 10%. Si inizia prednisone al dosaggio di 0.5 mg / Kg per un mese con momentaneo, modesto beneficio. • Luglio 2010: ricovero presso altro Istituto ove pratica terapia con infusioni settimanali di Rituximab per 4 settimane, con negativizzazione della crioglobulinemia • La terapia viene sospesa per intolleranza severa (grave neutropenia).

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• Settembre 2012: la paziente torna alla nostra osservazione riferendo recente episodio vasculitico agli arti inferiori regredito parzialmente dopo terapia cortisonica . All’ esame obiettivo: mialgie ed artralgie arti inferiori, anche a riposo, con limitazione funzionale. Gli esami di laboratorio più significativi sono: HCV RNA 2.020.000 UI /ml, Criocrito 10%, IL 28 B : C/T. Inizia Peg IFN + RBV. Valutazione dopo 3 settimane di terapia: tollerabilità mediocre (sindrome similinfluenzale, esacerbazione della sintomatologia preesistente). HCV RNA: 252.000 UI /ml. All’ esame obiettivo: in regione dorsale evidenza di nevo rilevato che viene escisso. L’ esame istologico dimostra melanoma maligno a diffusione superficiale, in situ, non ulcerato, margini laterali e margine profondo negativi. Pertanto, in considerazione di mancata risposta virologica e di comparsa di comorbidità severa, sospende la terapia ed inizia follow up per melanoma maligno. • Aprile 2014: Follow up per melanoma maligno negativo, persiste sintomatologia algica agli arti inferiori con limitazione funzionale importante, si decide per nuovo tentativo con Peg IFN + RBV. La valutazione di HCV RNA dopo due settimane di terapia dimostra stavolta risposta virologica con rapida discesa dei valori di HCV RNA (1.380.000 UI/ml è 4260 UI/ml), ma gli effetti collaterali indesiderati sono rilevanti per comparsa di severa astenia e dispnea da sforzo: la pz chiede di sospendere il trattamento. • Luglio 2014: la paziente viene rivalutata. La subiettività è immodificata con importante limitazione funzionale e peggioramento della qualità di vita. Viene intrapresa terapia con Colchicina 1 mg / die per circa 2 mesi e quindi a giorni alterni. Tale terapia comporta rapido ed efficace controllo della sintomatologia, senza alcun effetto tossico e consente alla paziente una graduale e soddisfacente ripresa della qualità di vita. A Novembre 2014 appare molto migliorata clinicamente,il laboratorio resta immodificato. • Maggio 2015: viene nuovamente rivalutata ai fini di una terapia con DAAs. Fibroscan 11.7 kPa (F3); esami di chimica clinica, emocromo, coagulazione, test di flogosi, bilancio del ferro, C3/C4: nei limiti; ANA,AMA, ASMA,LKM, ENA, aDNA: negativi; Sottopopolazioni linfocitarie: nella norma; Anticardiolipina IgM: positivo, FR positivo, Criocrito 5%, HCV RNA 229.485 UI/ml. • Settembre 2015: sospende colchicina ed inizia terapia con schema 3D (Viekirax 2 cpr al giorno in unica somministrazione+ Exviera 1 cpr bid) + RBV 400 mg bid che viene protratta per 12 settimane. L’ HCV RNA risulta non rilevabile alla settimana 4 di terapia. Al prelievo di fine trattamento a Dicembre 2015: HCV RNA non rilevabile, crioglobuline assenti. Netto recupero della cenestesi e regressione della sintomatologia algica agli arti inferiori, scomparsa della porpora palpabile. A Marzo 2016 risposta virologica sostenuta (SVR12) con conferma di avvenuta eradicazione di HCV, crioglobuline assenti. Modesta e tollerabile sintomatologia dolorosa agli arti inferiori.

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Più in particolare in corso di terapia la tollerabilità è stata buona; nessuna alterazione di laboratorio significativa, assenza di porpora agli arti inferiori; la paziente ha comunque lamentato persistenza delle disestesie con dolore urente agli arti inferiori ( max piedi), artralgie diffuse con dolore notturno e rigidità mattutina di circa 30 minuti. Negative crioglobulinemia, ECD arti inferiori, EMG. Tuttavia anche tale sintomatologia si è lentamente risolta e la paziente era pressochè asintomatica alla ultima valutazione.

Discussione Se nel corso degli anni sono stati proposti diversi approcci terapeutici per la Crioglobulinemia HCV correlata, appare oggi chiaro che il trattamento “gold standard” per questi pazienti è basato sulla eradicazione virale. Il razionale ovviamente si basa sull’ evidenza della responsabilità, forse non esclusiva ma sicuramente molto rilevante, di HCV nelle manifestazioni cliniche della crioglobulinemia. La disponibilità dei nuovi farmaci antivirali diretti su HCV, che uniscono un’ elevata efficacia e un profilo di tollerabilità ottimale, è destinata a mutare radicalmente lo scenario terapeutico di questa patologia. Le terapie proposte in passato, che in questo caso quasi scolasticamente sono state messe in campo nell’ arco del tempo, hanno già oggi un margine di utilizzo più ristretto e non è da escludersi che siano riservate in un prossimo futuro a casi particolarmente complessi e comunque in associazione con i DAAs nel tentativo di un sinergismo antivirale-immunomodulante. In dettaglio attualmente si profilano schematicamente tre possibili vie terapeutiche: 1) Farmaci attivi su HCV: Peg IFN, Ribavirina, DAAs di II generazione 2) Anticorpi monoclonali diretti sulla linea di espansione delle cellule B, giunti ormai alla III generazione 3) Agenti antiinfiammatori, in particolare i glucocorticoidi I migliori risultati in termini di efficacia terapeutica (ove l’ end point primario sia l’ eradicazione di HCV) si ottengono con i DAAs di II generazione che garantiscono inoltre il migliore profilo di tollerabilità in una patologia che si differenzia nettamente dalla classica epatite cronica HCV correlata, per definizione asintomatica. I pazienti con crioglobulinemia infatti presentano un quadro clinico impegnativo con una sintomatologia che spesso ne limita le normali attitudini quotidiane e ha una ricaduta significativa anche nella vita di relazione. Nel caso in esame il trattamento 3D ha consentito, dopo numerosi insuccessi terapeutici, la definitiva eradicazione dell’ infezione ed il netto miglioramento della sintomatologia legata

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alla crioglobulinemia. Il profilo di tollerabilità e stato ottimale. Scadenti i risultati ottenuti invece sull’altra strada percorribile con i farmaci attivi su HCV (Peg IFN), ove alla minore efficacia vanno aggiunti effetti collaterali rilevanti che, paradossalmente, vanno ad associarsi alla sintomatologia della patologia per la cui guarigione vengono proposti. E tuttavia sono questi i farmaci che abbiamo spesso dovuto utilizzare fino a non molti anni orsono. I farmaci biologici, che pure sono stati utilizzati, rimangono ancora oggi gravati da effetti collaterali rilevanti e da un’ efficacia terapeutica non ottimale. Il loro uso è basato sull’ osservazione che sia’ ipotizzabile un ruolo diretto di HCV nel sostenere un’ espansione delle cellule B in situ che coinvolge cellule che producono FR. Dopo l’ introduzione nella pratica terapeutica corrente dei DAAs alcuni Autori ne hanno proposto l’ uso per casi più complessi, in associazione agli antivirali. Per quanto riguarda l’ uso degli steroidi il razionale è soprattutto quello di sfruttarne il potente effetto antiinfiammatorio ed antidolorifico, ma è chiaro che si tratta di una terapia sintomatica, tra l’ altro potenzialmente in grado di favorire un decorso più rapido dell’ infezione da HCV. Bisogna comunque ammettere che, pur in uno scenario terapeutico più ricco di opzioni, la terapia ottimale e definitiva per la crioglobulinemia HCV correlata è ancora non definitivamente disponibile. Tutt’ altro che infrequente, infatti, è il riscontro di pazienti che pur avendo ottenuto un’ eradicazione del virus continuano a manifestare una sintomatologia correlabile a crioglobulinemia anche quando questa non è più dimostrabile.

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Bibliografia essenziale Therapy for Hepatitis C Virusâ€“Related Cryoglobulinemic Vasculitis. - Dammacco F, Sansonno D., N Engl J Med 2013;369:1035-1045 Clonal analysis of intrahepatic B cells from HCV infected patients with and without mixed cryoglobulinemia. - Sansonno D et al: J Immunol 1998 ;160: 3594-3601 Persistence of mixed cryoglobulinemia despite cure of hepatitis C with new oral anti viral therapy including direct-acting antiviral Sofosbuvir: a case series. - Cornella S.L. et al, Postgrad Med 2015; Early online 1-5 Treatment of Hepatitis C virus-associated Mixed Cryoglobulinemia with Sofosbuvir-based Direct-acting Antiviral Agents. - Sise M.E. et al , Hepatology, in progress 10.1002/hep.28297 Virological and clinical response in patients with HCV-related mixed cryoglobulinemia treated with Interferon free regimens: preliminary results of a prospective pilot study (Gragnani et al, Department of Experimental and Clinical Medicine, Florence University)

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