N° 319 \ Bimestriel \ Tome LVII \ 2023-6 \ novembre-décembre
L’enfant est partout, le pédiatre doit y être
: e l a t n e m . e s n n n e i o r n i i r v c n o e d ! e n r c i e t n s s e r e g u v e n Ur t i ’ a s b t r n u t e r v e u p e p s les e r t a i d et é r? p cabin u s ? a p en s e e s y e L d u n q t i d i en i a o g u u o l Q q o . r i u sa ylo r ép h n P ce s n acter n d a t io b a o m c U r g en i l m e o es rec on à H l i t r c e e u f q In li û res … nt a p p q i a e i p d m , e s m p e Co gri f fur s sur m , n s o e i r t . u s e rs tr 3 que pédia es , mo u u q d i r g e i lo rmato Le cah e d s e l og i l Patho opica r t u e i l en m i
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éditorial
Voici votre dernier numéro de l’année 2023 Bonjour à toutes et tous, Vous le verrez, un gros dossier y est consacré aux perturbateurs endocriniens. Il a été rédigé à partir de plusieurs interventions lors des congrès de la SFP à Marseille et de l’Afpa à Saint-Malo. Les preuves s’accumulent maintenant depuis plusieurs décennies et il n’est plus possible d’ignorer des faits avérés. Mieux informés, plus investis, les pédiatres ont un rôle à jouer pour aider les familles avec des conseils pratiques et assez simples. Vous trouverez aussi dans la revue l’interview de Yvan. Le confinement lui a rappelé l’isolement vécu lors de son hospitalisation à l’âge de 9 ans pour une leucémie. C’était en 1979. En 2020 il a créé le personnage de son petit Scaphandrier, fil rouge de 24 tableaux. Il a accepté de nous en présenter plusieurs qui traduisent autant d’émotions et de ressentis. Et encore beaucoup d’autres articles ! Une nouvelle étape importante va aussi être franchie pour le pédiatre en 2024 : la version numérique. Elle vous sera proposée avec la version papier ou seule. Le passage au numérique est devenu incontournable pour pouvoir lire la revue sur tous les
supports, même si beaucoup de lecteurs restent Véronique Desvignes, encore très fidèles à la version papier. pédiatre, Vous savez déjà que depuis 2016 la revue est feuil- directrice de la publication letable en ligne sur le site de l’Afpa. Vous pourrez dès janvier 2024 accéder aux articles beaucoup plus facilement avec les mots-clés. Plusieurs options de lecture seront possibles : par article, cahier de formation et numéro. Le pédiatre doit rester un exemple singulier au sein de la presse scientifique professionnelle indépendante. Pour autant, il nous faut évoluer et vos retours nous y aideront. La pérennité de la revue dépend aussi des abonnements. Merci pour votre fidélité. Merci de nous faire mieux connaître.
Véronique Desvignes
Toute l’équipe du pédiatre vous présente maintenant ses meilleurs vœux et vous souhaite une année 2024 riche de belles expériences personnelles et collectives ! De notre côté, nous ferons de notre mieux pour que vous attendiez impatiemment chaque nouveau numéro ! Bonne lecture ! Véronique Desvignes, Liliane Cret et toute l’équipe du pédiatre
À propos des perturbateurs endocriniens, citons cette phrase tirée du livre de Joseph Boyden, un Canadien qui a beaucoup écrit sur les premières nations. Elle est dite par Petite Oie, une Anishinaabe,autochtone d’Amérique du Nord : « Les humains sont les seuls dans ce monde à avoir besoin de tout ce qu’il contient. Or ce monde ne contient rien qui ait besoin de nous pour survivre. Nous ne sommes pas les maîtres de la terre. Nous en sommes les serviteurs ».
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Revue de l’Association Française de Pédiatrie Ambulatoire, du Syndicat National des Pédiatres Français et des Associations de Formation Continue en Pédiatrie
Directeur de la publication Rédactrice en chef revue Docteur Véronique Desvignes veronique.desvignes@hotmail.fr Rédacteur en chef cahier du pédiatre Docteur Liliane Cret lilianecret@wanadoo.fr Comité de rédaction Docteur Roxane Desandes dr.r.desandes@hotmail.fr Docteur Véronique Desvignes veronique.desvignes@hotmail.fr Docteur Rémi Gatard remi.gatard@wanadoo.fr Docteur Nellie Houeto nellie.houeto.pediatre@gmail.com Docteur Sylvie Hubinois Sylvie.hubinois@wanadoo.fr Docteur Fabienne Kochert fabienne.kochert@wanadoo.fr Docteur Anne Mahé-Guibert anne.mahe-guibert@wanadoo.fr Docteur Jean-Michel Muller jean-michel.muller11@wanadoo.fr Docteur Andreas Werner docteur.werner.pediatre@wanadoo.fr Éditeur Société le pédiatre, Sarl de presse 2a rue de la Paix – 67170 Brumath Gérant : Docteur Jean-François Delobbe delobbejf@yahoo.fr Comité de surveillance Docteur Michel Navel Docteur Véronique Desvignes Rédactrice Docteur Sylvie Sargueil Sargueilsylvie@gmail.com Secrétaire de rédaction Bernard Mabille bmabille@grafficus.fr Commission paritaire CPPAP n° 1123T81556 ISSN - 0397-9180 Composition et impression Vassel graphique - 69500 Bron www.vasselgraphique.com Association Française de Pédiatrie Ambulatoire – AFPA Zone de la Fouquetière 155 rue Édouard Branly 44150 Ancenis Saint-Géréon pediatres@afpa.org RÉDACTION le pédiatre Tél. 06 09 14 00 78 ABONNEMENT Secrétariat administratif de l’AFPA Emmanuèle Grassin 15, rue Maurice Berteaux – 33400 Talence pediatres@afpa.org Prix du numéro : 25 € Abonnement annuel TTC 6 numéros : Revue & Cahier de formation - 2 versions (papier et numérique) France et Outre-mer (Drom-Com) Adhérent Afpa : 90 € - Non adhérent Afpa : 120 € - 2 versions (papier et numérique) Étranger (frais postaux) Adhérent Afpa : 110 € - Non adhérent Afpa : 140 € - Version numérique seule Adhérent Afpa/pédiatre, médecin, retraité : 60 € Interne/Junior : 30 € - Non adhérent Afpa : 80 €
SOMMAIRE N° 319/Année 2023-6/ novembre-décembre/tome LVII
QUESTIONS SUR MPEDIA 3
3 questions sur mpedia Catherine Salinier
28E CONGRÈS DE NATIONAL DE PÉDIATRIE AMBULATOIRE – AFPA – SAINT-MALO, 16-17 JUIN 2023 6
Urgences néphrologiques au cabinet Sophie Taque, Véronique Desvignes
MISE AU POINT 10
Infection à Helicobacter Pylori. Quand y penser ? Comment appliquer les recommandations au quotidien ? Franck Thollot
PERTURBATEURS ENDOCRINIENS ENVIRONNEMENTAUX : UN WEBINAIRE AFPA ET LE CONGRÈS DE LA SFP 2023 16
Urgence environnementale : les perturbateurs endocriniens. Les pédiatres peuvent s’investir ! André Cicolella, Charles Sultan, Gilles Nalbone, Patricia Rannaud-Bartaire, Laura Gaspari, Sylvie Sargueil, Christine Magendie
PUBLIRÉDACTIONNEL – GROUPE BEL 29
Comment choisir et intégrer les fromages en portion dans l’alimentation de votre enfant ?
LU, VU, ENTENDU 31
Yvan et Le voyage du scaphandrier Catherine Simonnet
LES MOTS DU PÉDIATRE 35
Histoire de Cu Jean-Jacques Rives
LE CAHIER DU PÉDIATRE Pathologies dermatologiques en milieu tropical Nathalie Bodak Morsures, griffures, piqûres et envenimations dans les pays tropicaux. Nathalie de Suremain
Abonnements/réabonnements L’abonnement peut être souscrit tout au long de l’exercice annuel. En 2024, il est valable pour les six numéros, 320 à 325, quelle que soit la date de souscription. L’abonnement vous donne désormais droit à deux modes de lecture. - La version presse papier reçue par courrier postal. - Les versions digitales accessibles par le site www.afpa.org : une version « feuilletable » page par page, de la revue entière et de son cahier de formation, ainsi qu’ une version « article par article » classée par date de parution. La version en ligne vous donne la possibilité d’accéder par motsclés à l’ensemble des publications, récentes comme anciennes.
Annonceurs : Groupe Bel, Vaxneuvance MSD
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questions sur mpedia
I - Le pédiatre peut-il tout écrire dans le carnet de santé ? Question Bonjour, État de fait aujourd’hui. Ma femme a emmené ma fille de 7 ans faire un rappel de vaccin. La pédiatre en apprenant que ma fille fait l’école à la maison (ce qui est autorisé et connu des autorités de Nouvelle Calédonie), a sous-entendu que nous maltraitions notre fille. Cette dernière est pourtant scolarisée avec le certificat d’une école et un bulletin de notes. La pédiatre a mis ma fille en culotte pour un vaccin… Histoire de voir si elle n’a pas de bleu car comme elle n’est pas en école publique, elle doit forcément se faire battre. Elle a dit que notre enfant n’a pas d’activité sociale alors qu’elle a des cours de gymnastique et de danse la semaine et voit des enfants régulièrement. Au niveau culturel elle va voir des spectacles divers avec sa grand même et fait des activités dans notre jardin. La pédiatre a marqué dans son carnet de santé et sans accord préalable « école à la maison ». Comme si c’était un signe de maltraitance. A-t-elle le droit de faire cela ? Merci. Réponse Bonjour Monsieur, vous avez raison de poser cette question car il serait dommage que vous ayez un mauvais ressenti durable de cette consultation. Néanmoins je ne peux vous répondre qu’en théorie puisque je ne sais pas ce qui s’est effectivement dit entre votre enfant, sa maman et la pédiatre lors de cette consultation, ni comment cela s’est dit. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit la santé ainsi «non pas comme l’absence de maladie mais comme un état de bien-être physique, psychologique et social». Le travail du pédiatre lors des examens de suivi de l’enfant (il y en a 20 recommandés et remboursés totalement par la CPAM dont 6 ans, 8 ans, 11-13 ans et 15-16 ans) est de vérifier l’état de santé de l’enfant. Le vaccin était pour vous le motif de la consultation or un vaccin peut très bien être fait par une infirmière. Vous avez très bien fait néanmoins de consulter une pédiatre qui, à l’occasion de ce vaccin, a fait un examen complet de votre enfant. L’examen complet comprenait donc l’examen physique et il est normal de déshabiller un enfant (de lui demander de se mettre en culotte) pour l’examiner. L’examen complet comprend l’examen de la peau où l’on cherche des hématomes au même
titre que d’autres taches, comme par exemple des nævus (grains de beauté). L’examen de l’état psychologique et social nous impose bien sûr de nous intéresser aux conditions de vie de l’enfant, en famille et ailleurs, à sa scolarité, à ses loisirs, etc. Il s’agit donc d’un examen complet au sens OMS du terme qui cherche tous les signes ou les facteurs de risques pouvant favoriser ou entraver le bon développement de l’enfant. La recherche de signes de maltraitance (physique, psychologique ou sociale) fait partie de la mission des médecins dans le cadre de la protection de l’enfance. À la fin de la consultation le médecin, non seulement a le droit mais aussi le devoir d’inscrire sur le carnet de santé tout ce qui lui semble important concernant le développement de l’enfant que ce soit de son corps, de son psychisme ou de sa scolarité (on marque par exemple souvent sa classe et s’il a ou non des difficultés). Quand il y a quelque chose de très marquant on l’écrit avec l’accord des parents. Bien sûr, le fait d’être enseignée à la maison me paraît un élément particulier de la vie de votre enfant et méritait, à mon sens aussi, d’être discuté avec la pédiatre et marqué sur le carnet de santé (pour en informer d’autres médecins éventuellement qui suivraient votre enfant par la suite). Cette situation, qui n’est pas habituelle, même si, bien sûr, elle concerne de nombreux enfants, est à risque de repli sur soi, de désocialisation de l’enfant. Mais quand on dit «à risque» ça ne veut pas du tout dire que cela arrive obligatoirement. Le pédiatre a fait son travail en ouvrant la discussion. Vous l’avez rassurée en expliquant tout ce que vous écrivez ici et qui montre bien que votre fille a une vie sociale de son âge. Voilà pour la théorie. Maintenant il est tout à fait possible que la conversation entre la pédiatre et la maman de votre fille se soit mal passée, que la maman se soit sentie suspectée à tort ou que sais-je et je vous encourage donc à revoir la pédiatre pour éclaircir tout cela. Mais si la loi en France a rendu obligatoire le suivi médical des enfants et mis en place ces examens de suivi, c’est bien dans le cadre de la protection de l’enfant et nous avons besoin pour faire ce travail de toute la compréhension, la confiance et la participation des parents car bien sûr, eux aussi, veulent le meilleur pour leur enfant.
Catherine Salinier, pédiatre expert mpédia, Gradignan
3 questions sur mpedia
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Catherine Salinier
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questions sur mpedia
Ce suivi médical pourrait être fait par la médecine scolaire mais il n’y a pas assez de médecins dans ce service. Voilà pourquoi il est important d’amener son enfant régulièrement chez un médecin libéral. Et je vous recommande de le faire tous les ans.
Alors oui la pédiatre avait le droit de marquer cela sur le carnet de santé de votre enfant en informant la maman. Et comme il est bien stipulé sur le carnet, celui-ci est confidentiel, fait l’objet du secret médical et ne doit être montré à personne d’autre qu’un professionnel de santé s’occupant de votre enfant.
II - 3 ans et demi : son comportement a changé depuis la rentrée en maternelle
Question Madame, Monsieur, Merci pour ce site internet très complet et très intéressant. Je vous écris car depuis la rentrée en maternelle, ma fille a changé de comportement à la maison (elle a 3 ans et demi).A l’école tout se passe bien, la rentrée s’est bien passée (pas de pleurs), les maîtresses la trouvent épanouie et au périscolaire « c’est un amour » …Elle est fatiguée avec ce nouveau rythme…mais refuse de faire la sieste (que ce soit à l’école ou à la maison). Elle dort bien la nuit (20h30 – 21h jusqu’à 7h). Elle me dit être contente d’aller à l’école et préfère manger à la cantine plutôt qu’avec nous, ses parents. Mais, depuis la rentrée, à la maison c’est différent et difficile. – Elle ne répond plus à mes questions (elle dit parfois qu’elle n’a pas entendu alors que je suis à côté d’elle) , – Elle tape son père et/ou moi quand elle est contrariée ou en colère ( elle sait pourtant que c’est mal de taper des personnes et qu’elle peut taper dans un coussin si besoin). Elle refuse souvent de s’excuser. Elle a même tapé une copine qui s’est approchée d’elle pendant le repas (elle était chez une amie, je n’étais pas présente).Quand je lui demande de me dire pourquoi elle est en colère, ses réponses sont : « je ne sais pas » « je veux pas te dire », ou pour l’histoire avec sa copine « je voulais pas elle, mais toi »… – Elle met des jouets ou ses doigts à la bouche et me dit qu’elle a besoin de mordre (sinon elle va nous mordre…) et veut une tétine (or elle n’a jamais eu de tétine… mais à l’école certains enfants en ont une ). – Et pour finir elle reparle (de temps en temps) en langage bébé, alors qu’elle sait bien parler. Elle sait jouer toute seule, n’a jamais regardé la télévision. C’est une enfant unique. Elle aime faire des câlins. D’habitude elle est attentionnée. Pensez-vous que son comportement soit physiologique ? Ou pensez-vous qu’il faille consulter pour trouver d’où vient son mal-être ? Merci, cordialement
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Réponse Bonjour Madame, Je trouve que votre enfant va très bien !! Et tout son problème, si problème il y a, est résumé par sa phrase « je voulais pas elle, mais toi » … En effet la rentrée en maternelle est vraiment très difficile pour ces tout-petits. Il n’y a que la France pour faire ainsi des maternelles obligatoires avec, pour beaucoup d’enfants, des temps périscolaires et une journée si longue sans papa et maman. La séparation est difficile et la plupart des enfants qui vont bien, qui sont bien constitués en sécurité affective au fond d’eux-mêmes, s’y adaptent très bien et ne disent rien sauf ... quand ils se retrouvent en terrain connu, aimé et fiable. Alors là ils se lâchent et laissent libre cours à leur désarroi, leur colère, leur besoin de régresser, etc. En effet le milieu où on est le mieux, où on est sûr qu’on peut tout se permettre, leur havre de sécurité comme dit la théorie de l’attachement, c’est ... avec ses parents ! Alors voyez son comportement comme un signe de relâchement, de lâcher prise après la journée à prendre sur elle et à se maîtriser ... Ne la grondez pas ! Certes, pointez ce qu’elle fait qui ne va pas (vous taper, vous mordre...), prenez-le, si vous le pouvez, avec humour et recul. Laissez-la régresser, elle qui doit toute la journée être «grande» et patientez... Tout rentrera dans l’ordre dans quelques mois. Mais ce sera toujours chez vous et avec vous qu’elle lâchera les armes et franchira les limites. Quel parent n’a pas entendu « elle est adorable et dès que tu arrives, ça ne va plus ...» Le parent, au lieu de se vexer et de se sentir en défaut d’éducation, doit prendre cela comme une marque d’attachement solide de la part de son enfant. Bonne scolarité à votre «grande petite fille».
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Question Bonjour, Je suis maman de 6 enfants dont un petit dernier de bientôt 10 mois. Tous ont eu des difficultés à faire leurs nuits mais celui-ci m’épuise tant il dort peu et a beaucoup de réveils nocturnes. Voilà bientôt 3 ans que je n’ai pas fait une nuit complète ! Je suis à bout ! Je ne travaille pas et me consacre entièrement à mes enfants, c’est un choix mais je sature avec mon petit dernier. J’ai l’impression que mes journées et mes nuits se résument à essayer de le faire dormir !! Il est allaité, j’ai bien essayé d’introduire un biberon histoire de souffler un peu mais il le refuse catégoriquement ! De plus, le peu de sieste qu’il fait se passe dans le transat dans le salon, ce qui m’empêche de faire quoi que ce soit de peur de le réveiller ! Les nuits sont une horreur il ne s’endort qu’au sein et pour une durée max de 2 h ! Impossible de le poser dans son lit qui se trouve dans notre chambre ! Voilà 10 mois que mon mari dort dans le salon car bébé est dans notre lit ! Nous avons essayé avec la pédiatre différentes solutions et aussi des traitements pour une suspicion de RGO interne mais rien n’a changé ! J’ai consulté plusieurs fois un ostéopathe qui n’a détecté aucun problème lié au sommeil… De plus, il a 10 mois et ne fait que du dos-ventre, ventredos, ce qui rend les journées très longues puisqu’il ne joue seul sur le dos qu’une dizaine de minutes. Je pleure très souvent parce que je suis épuisée et je me demande quand tout cela prendra fin… Réponse Bonjour Madame, Votre enfant va très bien mais vous vous allez mal. Il est donc important de vous occuper de vous d’abord et pour cela il va falloir que vous soyez un peu raisonnable et admettiez un certain nombre de choses que je ne pensais pas avoir à dire à une maman de 6 enfants !! Votre enfant n’a absolument pas besoin de se nourrir la nuit !! À partir de 6 mois, les tétées de nuit ne sont pas nutritionnellement justifiées et elles ont deux inconvénients : la suralimentation car, quoi qu’on en pense, le lait, y compris celui de mère, a une bonne charge calorique et, ajouté aux repas de la journée, c’est beaucoup (sauf si bien sûr l’enfant mange très peu le jour) et puis les tétées de nuit sont la première cause de caries dentaires, sur des dents temporaires certes mais quand même susceptibles de douleurs et d’infection. Que votre enfant ait besoin de téter (et je fais la nuance avec se nourrir) est une autre question : il a pris vos seins pour « doudou » et ne peut plus s’en passer pour s’endormir ou se
réendormir entre deux cycles de sommeil la nuit. Il vous a pris vous-même comme « super doudou » puisqu’il ne peut rien faire sans vous, sans être contre vous, ne se déplace pas, ne rampe pas, s’occupe peu seul. Alors tout cela serait parfait si vous le supportiez bien. Je n’ai rien contre des allaitements excessifs (et téter de nombreuses fois le jour et la nuit à 10 mois est un allaitement excessif). Chaque maman gère son allaitement comme elle le veut et certaines associations de soutien à l’allaitement encouragent ces allaitements « excessifs ». Sauf que, quand la maman est à bout et pleure, quand le papa est viré de son lit …, on est bien dans un allaitement et une parentalité qui ne met aucun cadre à cet enfant, et sacrifie le bien être des parents à celui du bébé ? Alors il n’y a pas cinquante solutions …. Malheureusement je n’en vois qu’une : il vous faut prendre de la distance vis à vis de ce petit dernier. Est-ce parce que vous n’en voulez pas d’autre que c’est si difficile de vous écarter un peu de lui, d’accepter qu’il ne soit pas content et hurle ? S’il hurle parce que vous lui refusez le sein , parce que vous le mettez dans sa chambre et son lit, pensez-vous qu’il soit malheureux ? Je ne le crois pas du tout. Il est exigeant car on l’a laissé le devenir et en ne lui mettant aucune des limites que prône habituellement « l’allaitement à l’amiable » et la « théorie de l’attachement » qui préconise de mettre à partir de 6 mois une « juste distance » vis à vis de cris et appels des bébés. Au point où vous en êtes de désespoir, j’ai envie de dire « c’est lui ou vous ». Or lui, ses frères et sœurs et leur papa ont besoin d’une maman reposée et joyeuse !! Alors en le faisant pour vous, dites-vous que vous le faites pour lui, pour eux !!! Soyez un peu égoïste, mettez des limites, acceptez qu’il hurle pour les refuser et peu à peu lui et vous allez vous ajuster à une relation plus satisfaisante !! Si vraiment vous êtes mal à ce point, je vous encourage à en parler à votre médecin. La dépression du post-partum survient même pour un sixième enfant et même à 10 mois de la naissance. PS: je n’ai jamais vu un reflux douloureux qui reste « interne », quand il y a reflux il y a forcément des moments où le reflux est extériorisé. Je ne vois pas du tout non plus comment un ostéopathe pourrait régler des problèmes de sommeil quand il s’agit comme pour vous et votre bébé de difficultés à vous distancier l’un de l’autre. Bon courage Madame, je suis sûre que vous allez y arriver et je vous félicite pour cette belle famille !
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III - Mon bébé de bientôt 10 mois ne dort pas la nuit
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28e congrès de national de pédiatrie ambulatoire – Afpa – Saint-Malo, 16-17 juin 2023
Urgences néphrologiques au cabinet
Urgences néphrologiques au cabinet Les vraies urgences néphrologiques au cabinet sont rares. Cependant certaines d’entre elles peuvent mettre le pronostic vital en jeu. C’est le cas de l’insuffisance rénale aiguë ou chronique qui décompense rapidement. La symptomatologie clinique est souvent peu spécifique, la diurèse longtemps conservée et le diagnostic difficile. Certaines hématuries et/ou protéinuries nécessitent également une prise en charge urgente par un néphropédiatre. D’autres, en revanche, même si le tableau clinique est bruyant, peuvent, être gérées en ambulatoire. True nephrological emergencies in the practice are rare. However, some can be life-threatening. This is the case with acute or chronic renal failure, which decompensates rapidly. Clinical symptoms are often non-specific, diuresis is preserved for a long time and diagnosis is difficult. Some haematuria and/or proteinuria also require urgent treatment by a nephropaediatrician. Others, however, even if the clinical picture is noisy, can be managed on an outpatient basis. Mots-clés : insuffisance rénale chronique, insuffisance rénale aiguë, néphronophtise, hématurie, protéinurie, syndrome hémolytique et urémique, glomérulonéphrite, néphrite tubulo-interstitielle, néphroblastome, syndrome du casse-noisettes, syndrome néphrotique, hypercalciurie, néphrocalcinose
Sophie Taque, PH pédiatre néphrologue, Onco-hématologie pédiatrique CHRU Rennes Hôpital Sud. Rédaction Véronique Desvignes
Sophie Taque
Cas clinique À l’âge de 8 ans, Barbara fait un arrêt cardiaque à son domicile, ses parents assurent les premiers gestes de réanimation avec une ventilation au bouche à bouche et un massage cardiaque efficace. Prise en charge par le SAMU, elle arrive intubée et ventilée en réanimation. À l’examen elle n’a pas d’œdèmes mais des muqueuses un peu sèches. Le bilan sanguin est très perturbé : créatinine à 650 micromol/l, natrémie à 126 mmol/l, hyperkaliémie majeure à 8,6 mmol (cause ou conséquence de l’arrêt cardiaque ?), acidose métabolique avec une RA à 8 mmol/l et PH à 7,15. L’échographie rénale montre 2 petits reins avec des kystes médullaires. Le diagnostic de néphronophtise est posé devant cette insuffisance rénale chronique (IRC) et ces reins hyperéchogènes avec mauvaise différentiation cortico-médullaire.1 Aurait-on pu y penser avant ? Barbara, entre 6 et 8 ans, présentait une asthénie, des difficultés d’apprentissage progressivement croissantes, une cassure staturale avec la perte d’une déviation standard et une polyuro-polydipsie avec 2 à 3 levers par nuit. Le médecin avait vu ponctuellement Barbara pour des épisodes infectieux ORL. Devant la polyurie, il avait recherché une glycosurie qui était négative. Les parents étaient assez peu inquiets également et les explorations s’étaient arrêtées là. De transmission autosomique récessive, la néphronophtise est une néphropathie tubulo-insterstitielle chronique qui évolue toujours vers l’IR terminale à l’enfance ou l’adolescence. C’est la cause principale d’IR terminale d’origine génétique en pédiatrie. Dans la moitié des cas existent des atteintes extra-rénales (œil, cervelet, os, foie…). Krug-Tricot P. Néphronophtise et ciliopathies. Pedia. Chapitre 60. p. 233-234.
1.
6 • le pédiatre n° 319 • 2023-6
Quelles sont les principales urgences néphrologiques au cabinet ? L’insuffisance rénale (IR) Point important : ne jamais oublier que l’oligurie voire l’anurie sont rares dans l’IR et que la diurèse est souvent conservée sauf au stade de l’IR terminale (clearance de la créatinine < 15ml/min/1,73 m2). L’insuffisance rénale aiguë L’IRA est fonctionnelle ou organique. Une IRA fonctionnelle peut être diagnostiquée au décours d’un choc septique, cardiovasculaire ou d’une déshydratation sévère. Elle peut devenir organique en cas de nécrose tubulaire aiguë. Il s’agit là de pathologies hospitalières. En cabinet, en revanche, on peut rencontrer. Le syndrome hémolytique et urémique (SHU) qui survient dans un contexte bien particulier de diarrhée récente2, de pâleur cutanéo-muqueuse, d’oligoanurie, d’œdèmes, d’HTA, de somnolence voire de convulsions. Le plus souvent il touche des enfants de 6 mois à 5 ans avec une nette prédominance estivale. Méfiance chez les moins d’un an chez lesquels le tableau peut être beaucoup plus trompeur. Le diagnostic est posé devant une anémie hémolytique avec schizocytes, thrombopénie, et insuffisance rénale oligo-anurique. Méfiance si l’on constate une prise de poids paradoxale lors d’une diarrhée aiguë chez le nourrisson. Lorsque la diurèse est conservée, on note
Diarrhée : 88 %, diarrhée sanglante 60 %. Dans 90 % des cas E. Coli productrice de shigatoxines (SHU. A.L Sellier-Leclerc. Néphrologie de l’enfant). Pedia. Chapitre 75. P :300-303
2.
toujours une hématurie microscopique et une protéinurie. Les glomérulonéphrites aiguës post-infectieuses, en recrudescence ces dernières années avec 7 à 15 jours après un épisode infectieux ORL, des urines marron « coca-cola » (hématurie constante), des œdèmes (modérés dans 40-90 % des cas), une HTA (60-80 %), une protéinurie (38-100 %), une créatinine élevée (70 %) et un C3 abaissé (90 %)3. Des néphropathies tubulo-interstitielles (NTI) dont le tableau clinique est beaucoup moins évocateur d’un problème néphrologique que les pathologies précédentes. Cliniquement on peut l’évoquer devant une asthénie récente, des douleurs abdominales et/ou lombaires avec anorexie, nausées ou vomissements, des myalgies, des arthralgies, un rash cutané peu spécifique qui motivent la réalisation d’un bilan sanguin qui mettra en évidence une créatinine élevée, une dyskaliémie (le potassium peut être élevé ou abaissé) et une acidose. À l’échographie les reins sont augmentés de volume (inflammation) et hyperéchogènes (en l’absence de toute néphrocalcinose). Les NTI peuvent être. Immuno-allergiques médicamenteuses (penser aux AINS : des IRA sévères peuvent survenir avec la prise d’un seul comprimé. Autres médicaments : IEC, ARA2, antibiotiques… Toxiques : toxicité directe de l’acide aristocholique 4, de certains champignons, des métaux lourds. Auto-immunes dans les TINU syndromes (tubulo-interstitial nephritis and uveitis. Infectieuses (bactériennes, virales, parasitaires). Le plus souvent la guérison est spontanée mais une corticothérapie peut s’avérer nécessaire dans les IRA sévères persistantes, si possible après ponction biopsie rénale (PBR). L’insuffisance rénale chronique (IRC) Elle pose beaucoup plus de problèmes diagnostiques en pédiatrie ambulatoire. Bien souvent elle évolue à bas bruit, sans signe spécifique. L’enfant est fatigué, grandit moins bien. Deux notions importantes à retenir, l’IRC altère : – le pouvoir de concentration des urines avec apparition d’un syndrome polyuro-polydipsique, d’une énurésie primaire qui perdure ou d’une énurésie secondaire (insensibilité du tubule à l’ADH) ; – le pouvoir d’acidification des urines (défaut de sécrétion des acides ou de réabsorption des bicarbonates) entraînant une acidose sanguine 3. 4.
GNA post-infectieuse. O.Boyer et al. Pedia. Chapitre 36. P : 141-144 L’acide aristocholique est présent dans certaines tisanes chinoises.
avec baisse de la réserve alcaline induisant une résistance à l’hormone de croissance et à l’érythropoïétine. Bilan Bandelette urinaire type multistix au cabinet. Bilan sanguin • Créatinine (urée actuellement non remboursée sauf dans le suivi nutritionnel des maladies rénales chroniques) • Ionogramme sanguin et urinaire, • Réserve alcaline • Bilan phospho-calcique et PTH • Protidémie • NFS, ferritine L’estimation du débit de filtration glomérulaire se fait avec la formule de Schwartz. La dernière en date est la formule de Schwartz CKiDU25. Elle est valable jusqu’à 25 ans. On peut la calculer directement sur internet avec la formule : K x taille (en cm) /créatinine (en micromoles). K varie selon l’âge et le sexe • Bilan urinaire : ionogramme urinaire, protéinurie. • Échographie rénale : nombre de reins, taille, recherche de kystes, néphrocalcinose, uropathie…
Urgences néphrologiques au cabinet
28e congrès de national de pédiatrie ambulatoire – Afpa – Saint-Malo, 16-17 juin 2023
Beaucoup de pathologies rénales peuvent être responsables d’une maladie rénale chronique (MRC) telles que les dysplasies rénales, les glomérulopathies, les uropathies, les tubulopathies. 30 à 40 % d’entre elles sont d’origine génétique. Les hématuries Une hématurie microscopique n’est pas une urgence SAUF s’il existe : – une HTA, – une protéinurie avec rapport, protéinurie/créatininurie > 20 mg/mmol – une insuffisance rénale, Important : devant une hématurie isolée, penser à rechercher : – une hypercalciurie, – une hématurie microscopique chez les autres membres de la famille. Comment rechercher une hypercalciurie ? Sur un échantillon d’urines : si le rapport Ca/Créat urinaire est supérieur à 0,2 mg/mg ou 0,7 mmol/ mmol. Les normes sont un peu plus élevées chez le nourrisson et l’enfant en bas âge. Voir afpa.org. Normes en néphrologie pédiatrique. Attention aux unités : mg et mmoles. Pour éviter de se tromper, utiliser de préférence toujours les mêmes unités. Il faut plusieurs prélèvements pour confirmer le diagnostic. Un avis néphrologique peut être demandé si l’hématurie persiste après 6 mois.
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28e congrès de national de pédiatrie ambulatoire – Afpa – Saint-Malo, 16-17 juin 2023
Urgences néphrologiques au cabinet
Une hématurie macroscopique est une urgence s’il existe – une notion de traumatisme lombaire, – une HTA, – des œdèmes, – une protéinurie/créatininurie > 20 mg/mmol. Penser à faire systématiquement • un ECBU pour éliminer une infection urinaire • une échographie rénale, surtout avant l’âge de 6 ans, pour ne pas omettre un diagnostic de néphroblastome. Les étiologies des principales urgences néphrologiques diagnostiques et thérapeutiques sont reprises dans le PAP5 et consistent en :
– des glomérulonéphrites (GN), GNA infectieuses, néphropathies à dépôts mésangiaux d’IgA (Berger, purpura rhumatoïde), glomérulo-néphrites extra-membraneuses (GEM), membrano-prolifératives (GNMP), GN du lupus érythémateux aigu disséminé (LEAD) et des connectivites ; – des causes vasculaires, thrombose des veines rénales (rare en cabinet car survenant surtout chez le nouveau-né ou chez des enfants avec syndrome néphrotique en poussée), infarctus rénal (drépanocytose), HTA ; – de causes diverses, néphrocalcinose, NTI, drépanocytose (hématurie favorisée par l’effort et/ou les fortes chaleurs) et le « nutcracker syndrome » ou « syndrome du casse-noisettes » qui s’explique par la compression de la veine rénale gauche entre l’aorte et l’artère mésentérique supérieure.
Extrait partiel du PAP5 copie d’écran M.Fila, C.Amouroux, D.Morin. https://pap-pediatrie.fr/nephrouro/hematurie-macroscopique.
5.
Les protéinuries
Les protéinuries sont pathologiques quand le rapport protéinurie/créatinine urinaire est supérieur à : – 20 mg/mmol chez le plus de 2 ans – 50 mg/mmol chez le moins de 2 ans (en raison d’une protéinurie tubulaire physiologique). Les protéinuries peuvent être glomérulaires ou tubulaires. Les protéinuries glomérulaires Le syndrome néphrotique. Il est souvent typique avec apparition brutale d’œdèmes, protéinurie/ M.Fila, C.Amouroux, D.Morin. https://pap-pediatrie.fr/nephrouro/hematurie-macroscopique.
5.
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créatinine > 200 mg /mmol, hypo-albuminémie sans HTA, hématurie ni IR. La corticothérapie doit être débutée rapidement (doses initiales : 60 mg/ m2/jour, max 60 mg/j), si nécessaire au cabinet en cas d’urgence mais de préférence en lien avec un néphropédiatre. 6 Certaines glomérulopathies nécessitent la réalisation en urgence d’un bilan plus complet qui peut être débuté en ambulatoire avant adressage rapide à un néphropédiatre en l’absence de signes de gravité immédiats (HTA, IR). Le bilan comporte : complément total, C3, C4, ASLO, Facteurs anti-nucléaires et anti-DNA (LEAD), O. Boyer, Le syndrome néphrotique de l’enfant : quoi de neuf en 2023 ? Perfectionnement en Pédiatrie 2023 ; 6 : 98–106
6.
28e congrès de national de pédiatrie ambulatoire – Afpa – Saint-Malo, 16-17 juin 2023
Les protéinuries tubulaires7 Elles peuvent se voir dans les NTI, notamment toxiques ou infectieuses (voir ci-dessus). Les autres causes de tubulopathies sont en général responsables de protéinuries moins importantes et justifient un avis néphropédiatrique rapide mais non urgent. Les protéinuries hémodynamiques (terme à préférer à « protéinuries physiologiques ») que l’on voit au cours d’épisodes fébriles, après des efforts intenses ou une convulsion, ne sont pas des urgences. Il en est de même pour la protéinurie orthostatique (protéinurie négative en
décubitus strict et positive en cours de journée après le lever). Conclusion Les urgences néphrologiques au cabinet ne sont pas fréquentes mais elles nécessitent pour ne pas les méconnaître, une analyse séméiologique fine et la réalisation d’examens complémentaires simples (BU, bilan sanguin et urinaire, échographie rénale et vésicale). La nécessité d’une hospitalisation en urgence est rare. Un avis néphropédiatrique rapide est en revanche souvent utile et nécessaire en cas d’IR, d’HTA, de protéinurie pathologique ou d’hématurie (en dehors des hématuries microscopiques isolées transitoires).
Urgences néphrologiques au cabinet
les ANCA (Wegener) et le dosage pondéral des immunoglobulines (néphropathies à IgA) Un C3 et C4 normaux vont éliminer une GNA post infectieuse et un LEAD et orienter plus vers une néphropathie à dépôts mésangiaux d’IgA (maladie de Berger), un syndrome d’Alport, une hyalinose segmentaire et focale ou une glomérulonéphrite extra-membraneuse. Un avis spécialisé est nécessaire. Un C3 abaissé est en plutôt en faveur d’une GNA post-infectieuse. Le retour à la normale du C3 doit se faire dans les 12 semaines suivant le début des symptômes. Quand le C3 et le C4 sont bas, on s’oriente davantage vers un LEAD ou une GNMP à dépôts de C3 ou à dépôts denses. Un avis néphropédiatrique rapide est nécessaire.
Messages essentiels • Chez l’enfant les causes d’insuffisance rénale aiguë sont dominées par le SHU, les glomérulopathies et les néphrites tubulo-interstitielles. • Toujours vérifier le poids, la TA et la BU au moindre doute quant à une origine néphrologique. • La diurèse est longtemps conservée en cas d’IRC. • Savoir penser aux néphrites tubulo-interstitielles (IRA, hématurie, protéinurie sans HTA, gros reins à l’échographie). Attention aux AINS. • Toute protéinurie, toute hématurie macroscopique ou hématurie microscopique persistante doivent être explorées avec l’aide d’un néphropédiatre.
PAP Protéinurie de découverte fortuite. S. Azib. Service de éphrologie Pédiatrique, Hôpital Robert Debré.
7.
https://afpa.org/?s=Protéinurie
le pédiatre n° 319 • 2023-6 • 9
Infection à Helicobacter Pylori. Quand y penser ? Comment appliquer les recommandations au quotidien ?
mise au point
Infection à Helicobacter Pylori. Quand y penser ? Comment appliquer les recommandations au quotidien ? Les infections à Helicobacter pylori sont asymptomatiques chez 9 enfants sur 10. Il faut savoir y penser devant des douleurs abdominales d’allure organique, une anémie microcytaire, un purpura thrombopénique immun chronique (PTIC) ou des anomalies endoscopiques digestives hautes. Les méthodes non invasives n’apparaissent actuellement pas encore suffisamment performantes pour poser le diagnostic chez l’enfant. Elles ne permettent pas non plus la réalisation d’un antibiogramme. Les difficultés rencontrées en pratique quotidienne rendent toutefois ces recommandations souvent difficiles à mettre en œuvre. Le traitement de première ligne est constitué d’une trithérapie pendant 14 jours. Le contrôle de l’éradication par des tests non invasifs est obligatoire. . Helicobacter pylori infections are asymptomatic in 9 out of 10 children. The diagnosis should be made in the presence of organic abdominal pain, microcytic anaemia, chronic immune thrombocytopenic purpura (CITS) or upper gastrointestinal endoscopic abnormalities. Non-invasive methods are not yet sufficiently effective for making the diagnosis in children. Nor do they allow an antibiotic susceptibility test to be performed. However, the difficulties encountered in day-to-day practice mean that these recommendations are often difficult to implement. First-line treatment consists of triple therapy for 14 days. Eradication must be monitored using non-invasive tests. Mots-clés : Helicobacter Pylori, anémie, gastrite, ulcère gastrique, ulcère gastro-duodénal, test respiratoire à l’urée, endoscopie digestive haute, recommandations. .
Franck Thollot, Pédiatre, expert Infovac-Activ Correspondance : 4 Rue Parmentier, 54270 Essey-lès-Nancy. fthollot@free.fr
Franck Thollot
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Cas cliniques Sarah 17 ans Motif de consultation : asthénie. Dans les antécédents personnels on note une carence martiale, une trichomanie compulsive et un trouble anxieux. L’examen clinique est normal en dehors d’une pâleur cutanéo-conjonctivale. Un bilan sanguin est réalisé et retrouve : NFS : hématies 4620000/mm3, hémoglobine 9,5 g/dl, hématocrite 31,4 %, volume globulaire moyen à 68,0 fl, TCMH à 20,6 pg, CCMH à 30,3 g/dl. fer sérique 21 µg/dL, ferritine 39 µg/L, transferrine 3,32 g/L, capacité totale de fixation (CTST) 4.63 mg/l, coefficient de saturation de la sidérophiline 5 %. L’électrophorèse de l’hémoglobine est normale et la recherche de sang dans les selles (x 3) reste négative. Devant cette anémie microcytaire hypochrome avec coefficient de saturation de la sidérophiline abaissé et ferritine normale, la recherche étiologique s’oriente vers une perte digestive. Le diagnostic d’infection à Helicobacter pylori est suspecté sur la sérologie qui met en évidence la présence d’anticorps. Il est confirmé par un test respiratoire à l’urée marquée (Hélikit®) : présence d’H. Pylori.
Sarah est mise sous traitement antibiotique par amoxicilline 14 jours et métronidazole (Flagyl®) 14 jours associé à un traitement par inhibiteur de la pompe à protons (IPP) ésoméprazole (Inexium®) 14 jours. Un contrôle de l’éradication est proposé 4 et 12 semaines après l’arrêt du traitement. Devran 15 ans Motif de consultation : perte de poids de 15 kg en quelques semaines associée à des douleurs abdominales épigastriques et coliques sans pyrosis, surtout lors des repas et sensation de faiblesse. Les selles sont plutôt liquides, non glaireuses, sans argument pour la présence de sang. On ne note pas de voyage récent en zone d’endémie. Dans la famille, le père a bénéficié d’un traitement pour ulcère gastroduodénal (infection à HP non prouvée). La sœur a été traitée pour une infection à HP en 2020. L’examen clinique est sans particularité en dehors de la perte de poids avec 49 kg ce jour contre 64 kg lors de la consultation précédente. Un bilan sanguin et des analyses de selles sont pratiqués et reviennent normaux : NFS, VS, CRP, ASAT, ALAT, Bilirubinémie, gamma-glutamyl-ttransférase, lipase, ionogramme sanguin avec calcémie, protidémie et électrophorèse des protéines, HbA1c, glycémie à jeun, T4/
TSH, IgA totales et Ac type IgA anti-transglutaminase, protéinurie des 24 h, coproculture et parasitologie des selles. Le diagnostic d’infection à Helicobacter pylori est suspecté sur la sérologie H. Pylori qui met en évidence la présence d’anticorps et confirmé par un test respiratoire à l’urée marquée (Hélikit®) : présence d’Hélicobacter Pylori Devran est mis sous traitement antibiotique par amoxicilline 14 jours et métronidazole (Flagyl®) 14 jours associé à un traitement par inhibiteur de la pompe à protons (IPP) ésoméprazole (Inexium®) 14 jours. Un contrôle de l’éradication est proposé 4 et 12 semaines plus tard. Discussion Ces deux cas illustrent deux situations de diagnostic d’infection à H. Pylori nécessitant un diagnostic et un traitement. La prise en charge de l’infection à H. pylori chez les enfants est un problème récurrent dans la pratique clinique avec de nombreuses questions non résolues concernant à la fois les symptômes associés à l’infection, les méthodes de diagnostic et le traitement. Les points les plus controversés sont les critères qui déterminent pour qui et quand la recherche du diagnostic est justifiée, et en cas de diagnostic positif, quelle est la nécessité de traiter. Pour rappel, l’infection par H. pylori est asymptomatique dans 90 % des cas mais elle peut aussi être responsable de tableaux variés : douleurs abdominales, anémie par carence martiale, gastrique chronique (10 %), ulcère gastrique ou gastro-duodénal (1 à 3 %), purpura thrombopénique… Le cancer gastrique se voit essentiellement chez l’adulte (1 à 3 % des personnes infectées soit 6 000 cas/an en France). La contamination se fait le plus souvent dans l’enfance. La transmission probable est fécale-orale et orale-orale. L’eau contaminée peut être une
source d’infection dans les pays en développement. Mais H. pylori peut aussi être cultivé à partir des vomissements, des selles et de la salive des personnes infectées, indiquant la transmissibilité préférentielle dans le cadre familial. La transmission de personne à personne au sein des familles, a été montrée en particulier à partir des mères (55 %, 10/18 familles) et des frères et sœurs (82 %, 29/36 familles) atteints de l’infection. La contamination à partir du père (0/17 familles) paraît moins fréquente. Le taux annuel de réinfection ou de recrudescence après une éradication est faible (< 2 %) chez les adultes dans les pays développés, mais elle est plus élevée (5 à 10 %) chez les adultes des pays en développement et chez les enfants. Sans traitement, l’infection à H. pylori persiste toute la vie dans l’estomac [1-4]. Le traitement repose sur une association IPP et antibiothérapie dont l’objectif est la disparition de l’infection. L’augmentation de l’antibiorésistance est responsable d’un taux d’échecs thérapeutiques important pouvant atteindre 30 %. La recherche de la sensibilité des souches est maintenant considérée comme nécessaire avant tout traitement. Prévalence On estime qu’environ 50 % de la population mondiale est infectée ; la prévalence de l’infection à H. pylori diminue dans le monde occidental à la fois chez l’enfant et chez l’adulte. Chez l’enfant, dans les pays occidentalisés, la prévalence varie entre 3 et 20 % alors que dans les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire, elle est significativement plus importante : 43,2 % [36,5-50,2] contre 21,7 % dans les pays à revenu élevé [16,9-27,4] ; p< 0-0001.
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Prévalence d’Helicobacter pylori chez l’enfant de moins de 18 ans le pédiatre n° 319 • 2023-6 • 11
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Les facteurs de risque de l’infection pédiatrique à H. pylori sont un statut économique peu élevé (OR 1,63 [1,46-1,82]), une grande fratrie (OR 1,84 [1,44-2,36]), une promiscuité importante (OR 1,89 [1,49-2,40]), une infection maternelle par H. pylori (OR 3,31 [2,21-4,98]), une infection dans la fratrie par H. pylori (OR 3,33 [1,53-7,26]), la consommation d’eau non bouillie ou non traitée (1,52 [1,32-1,76]). La prévalence augmente avec l’âge (OR par an 1,27 [1,15-1,40]) [5] avec (41,6 % [35,6-47,8] chez les 13-18 ans contre 33,9 % [28,6-39,7] chez les 7-12 ans et 26 % [21,4-31] chez les 0-6 ans ; p<0-0001) [5]. La pathogénie La colonisation par H. Pylori entraîne une infection persistante, sans guérison spontanée. H. pylori est un cancérogène humain de classe 1 et est étiologiquement lié aux ulcères gastriques et duodénaux, au cancer gastrique ainsi qu’au lymphome du tissu lymphoïde associé aux muqueuses. L’infection par H. pylori chez l’enfant est asymptomatique chez 9 enfants sur 10. Les complications sont rares et le risque cancéreux nul. Même s’il y a peu de maladies liées à H. pylori dans l’enfance, il est cependant nécessaire de prendre des mesures pour prévenir les problèmes à l’âge adulte. Quand rechercher une infection à H. Pylori ? L’infection à H. pylori doit être recherchée dans les situations suivantes – Douleurs abdominales d’allure organique évocatrices d’ulcère, d’épigastralgies récurrentes avec sensibilité épigastrique, d’hématémèse, de stagnation voire de cassure staturo-pondérale. La douleur peut réveiller l’enfant et entraîner un absentéisme scolaire. – Anémie par carence martiale réfractaire au traitement, une fois les autres causes éliminées. – Lymphome gastrique de type MALT chez l’adolescent ; – Érosions, ulcère gastrique et/ou duodénal, gastrite nodulaire à l’endoscopie digestive haute (EDH). – En cas de purpura thrombocytopénique immun chronique (PTIC) rebelle au traitement. L’infection à H. pylori ne doit pas être recherchée en cas de douleurs abdominales récurrentes fonctionnelles, ni lors d’un bilan de petite taille [7, 8]. La persistance de symptômes évocateurs avec un retentissement organique : anémie, perte de poids, douleurs insomniantes, etc. doit en revanche faire évoquer et rechercher le diagnostic.
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Les outils diagnostiques Les outils diagnostiques disponibles pour l’infection par H. pylori comprennent des méthodes invasives et non invasives. Les deux peuvent être utilisées en pédiatrie. Les méthodes invasives À partir d’une endoscopie gastro-intestinale supérieure, elles permettent de réaliser six biopsies gastriques (3 dans l’antre et 3 dans le corps), un test rapide à l’urée ainsi que l’histologie, la culture et la biologie moléculaire (PCR) [7, 8]. Les méthodes non invasives Elles comprennent le test respiratoire à l’uréase 13C (UBT ou Hélikit®), le test de l’antigène des selles (SAT), la sérologie et les tests moléculaires sur des échantillons non invasifs (échantillons de selles, salive et suc gastrique) [6]. w La sérologie est utilisée pour mesurer par Elisa les IgG dirigées contre l’H. Pylori. – La spécificité de ces tests est de 85 % (entre 55,6 % et 100 %). – La sensibilité est de 95 % (entre 59,6 % et 97,9 %). – Les anticorps sont capables de persister pendant des années après l’infection. Les tests sérologiques ne permettent donc pas la distinction entre les infections récentes et plus anciennes. w Les tests respiratoires à l’urée et la recherche d’antigène dans les selles partagent la même sensibilité et spécificité. Leur positivité permet de valider la présence active d’H. Pylori et son éradication. – Le test par Helikit peut être réalisé à partir de 2 ans. Il est validé par l’HAS à partir de 3 ans. Il permet de détecter une infection par la mise en évidence de l’activité uréasique de la bactérie H. pylori pour survivre en milieu acide. – Le test consiste à recueillir l’air expiré dans 2 tubes qui seront comparés aux résultats d’un deuxième prélèvement réalisé 30 minutes après l’ingestion d’eau et d’une solution d’acide (200 ml de pur jus d’orange ou 1 gramme d’acide citrique chez l’adolescent et l’adulte, 100 ml de pur jus d’orange chez l’enfant). – L’uréase bactérienne produite dans l’estomac par H. pylori hydrolyse l’urée en ammonium et bicarbonates. Sous l’influence de l’acidité gastrique, les bicarbonates vont être transformés en majeure partie en gaz carbonique qui sera absorbé, transporté aux poumons, puis expiré. Le CO2 marqué libéré est mesuré dans l’air expiré. – L’ingestion d’acide citrique ralentit la vidange gastrique et permet l’allongement du temps d’interaction uréase bactérienne/urée 13C.
– La différence de proportion 13C/12C (traduisant l’enrichissement isotopique de l’air expiré) avant et après absorption d’urée marquée permet d’établir le seuil de positivité, au-dessus duquel on conclut à la présence d’Helicobacter pylori. Ce seuil limite permettant de distinguer les tests négatifs et les tests positifs à Helicobacter pylori est déterminé par une valeur de 4 pour mille (‰), ce qui signifie qu’il y a une infection quand la valeur est supérieure à 4 ‰. Le patient doit être à jeun pendant plus de 6 heures, de préférence pendant la nuit. Le test dure environ 40 minutes. Pour les enfants de 2 à 11 ans, le dosage est de 45 mg d’urée marquée et de 12 à 17 ans de 75 mg d’urée marquée. La sensibilité est de 96,8 % (61/63) [IC ≥ 91,8 %], la spécificité de 98,3 % (115/117) [IC ≥ 95,5 %], la VPP 96,8 % (61/63) [IC ≥ 91,8 %] et la VPN 98,3 % (115/117) [IC ≥ 95,5 %]. D’après la méthode de référence, une infection à H. pylori a été diagnostiquée chez 63 enfants sur 180 évaluables, soit 35 %. Deux faux positifs (2/117, 1,7 %) ont été observés chez des enfants de 3 ans. Des faux négatifs peuvent se voir après des traitements récents par antibiotiques, IPP ou bismuth. Non recommandés comme diagnostic initial, leur utilisation reste difficile.
stratégie qui repose sur l’utilisation de méthodes de diagnostic non invasives, utilisée chez les adultes [11] pour diagnostiquer et traiter l’infection à H. pylori connue sous le nom de «tester et traiter», n’est pas recommandée et n’a jamais été approuvée chez les enfants [7, 8]. Dans les cas où les enfants présentent des symptômes qui font suspecter des pathologies affectant le tube digestif supérieur, comme la dyspepsie, une évaluation approfondie impliquant une endoscopie du tube digestif supérieur est recommandée.
La recherche d’antigène dans les selles Par des tests utilisant des anticorps monoclonaux (sensibilité 94 % et spécificité 97 %), non invasifs, ces recherches sont faciles à réaliser, rapides mais ne sont pas prises en charge en France. Il n’y a pas d’impact de l’âge. Non recommandés pour le diagnostic, les tests peuvent valider l’éradication après le traitement. Les conditions de conservation des selles (réfrigération, congélation) sont un facteur limitant de leur utilisation. Les traitements récents avec des antibiotiques, des IPP, ou du bismuth peuvent aussi être à l’origine de faux négatifs.
Traitement chez l’enfant et l’adolescent
Les recommandations actuelles L’objectif premier reste l’identification de la cause sous-jacente des symptômes de l’enfant Les données existantes suggèrent fortement que l’origine des symptômes d’appel de l’enfant, en l’absence d’ulcère gastroduodénal, ne présente pas de lien direct avec une infection par H. pylori. Le traitement symptomatique des gastrites chez l’enfant par des IPP est généralement suffisant pour contrôler les symptômes. La réalisation de tests non invasifs pour identifier l’infection et initier ensuite un traitement en cas de résultat positif n’est pas jugée appropriée. La
À l’heure actuelle, les recommandations de la Société européenne de gastroentérologie, hépatologie et nutrition pédiatriques (ESPGHAN), la Société nord-américaine de gastroentérologie, hépatologie et nutrition pédiatriques (NASPGHAN) préconisent actuellement pour le diagnostic - une culture positive à H. pylori - ou une combinaison de l’histologie et d’un autre test basé sur la biopsie tel que le RUT ou la PCR [7]. Quelques situations cliniques ciblées peuvent prétendre à une utilisation prudente des stratégies non invasives [6, 9, 10] comme le PTIC rebelle, afin d’éviter un saignement digestif lors des biopsies gastriques.
Dans la majorité des cas la découverte d’H. Pylori n’est pas à l’origine des symptômes présentés par l’enfant, en particulier pour les douleurs abdominales chroniques et les troubles fonctionnels digestifs [2, 3, 7, 8]. Un traitement symptomatique est souvent jugé suffisant cliniquement. Par contre il laisse l’H. pylori persister dans l’estomac au risque de voir apparaitre des complications plus tardives comme des ulcères et des cancers gastriques, même si l’incidence de ces complications est faible. Le traitement par antibiothérapie est recommandé pour les formes compliquées (ulcères, anémie, perte de poids…). L’objectif du traitement est l’éradication d’H Pylori avec un taux de succès supérieur à 90 %. Aujourd’hui cet objectif n’est pas atteint par les traitements empiriques non documentés sur le plan bactériologique, avec un taux d’échec est de 20 à 30 %. La méta-analyse de Wen et al. a montré un taux d’éradication de 71 % avec une trithérapie empirique contenant soit de la clarithromycine, soit du métronidazole [12]. Au contraire, en utilisant une
Infection à Helicobacter Pylori. Quand y penser ? Comment appliquer les recommandations au quotidien ?
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Infection à Helicobacter Pylori. Quand y penser ? Comment appliquer les recommandations au quotidien ?
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trithérapie adaptée contenant de la clarithromycine ou du métronidazole pendant 14 jours, le taux d’éradication obtenu dans le registre multicentrique le plus récent atteint l’objectif de 90 % (IC à 95 %, 87-93 %) [13]. Le traitement de première ligne est constitué d’une trithérapie prescrite pour une durée de 14 jours. Il doit être adapté, si possible, aux résultats de l’antibiogramme ou de la PCR. Il associe : – un inhibiteur de la pompe à protons (IPP, type oméprazole ou ésoméprazole) ; la dose sera fonction du poids de l’enfant (5 mg jusque 10 kg, 10 mg jusque 20 kg et 20 mg au-delà de 20 kg) ; – l’amoxicilline (100 mg/kg en 2 prises) ; – la clarithromycine (15-20 mg/kg en 2 prises) quand la souche H. pylori est sensible à la clarithromycine ou le métronidazole (30 mg/kg en 2 prises dans le cas contraire. En cas d’absence d’antibiogramme ou si la souche de H. pylori est doublement résistante à la clarithromycine et au métronidazole, il est conseillé de prescrire l’amoxicilline à forte dose (nécessaire pour augmenter la bactéricidie en milieu acide) associée au métronidazole. Des études pédiatriques sont en cours de validation pour définir les doses, leur répartition et apprécier leur efficacité. La résistance à l’amoxicilline de H. pylori est exceptionnelle en Europe [3]. La disparition des symptômes n’est pas un bon indicateur d’éradication. L’utilisation d’un traitement anti-sécrétoire gastrique donne aussi de très bons résultats sans éradiquer le germe. Le contrôle de l’éradication de H. pylori doit être obligatoire et réalisé au moins 4 à 6 semaines après l’arrêt du traitement par antibiotiques et au moins 2 semaines après l’arrêt du traitement par IPP. Un délai plus long après l’arrêt des antibiotiques peut être préféré et complète le contrôle de l’éradication (3 mois). Le contrôle est réalisé par un des tests non invasifs suivants : le TRU/UBT ou la SAT (non remboursé). Les performances de ces deux tests sont bonnes (spécificité et sensibilité > 90 %) [6]. Si le traitement par IPP ne peut pas être arrêté en raison de la récidive des symptômes, il est préconisé pour améliorer la sensibilité du test de remplacer pendant 2 semaines l’IPP par un
anti-H2, lui-même arrêté 2 jours avant la réalisation du test d’éradication. Conclusion Les recommandations actuelles concernant la recherche d’Helicobacter Pylori sont en faveur de la réalisation d’une endoscopie digestive haute avec biopsies (pour culture, PCR, histologie, RUT). Les méthodes non invasives seules ne sont pas considérées comme suffisamment performantes et ne permettent pas la réalisation d’un antibiogramme. Si l’on veut respecter les recommandations françaises, européennes ou internationales chez l’enfant, on se heurte régulièrement à la réalité de notre pratique : d’un côté la difficulté à obtenir une consultation gastro-entérologique et une endoscopie, de l’autre la facilité des méthodes diagnostiques non invasives mais d’une moindre fiabilité, sans possibilité d’antibiogramme et avec un risque accru d’antibiorésistance. Messages essentiels Chez l’enfant la prévalence de l’H.Pylori est de 3 à 20%. Elle est plus importante dans les pays à revenus faibles et modérés et elle augmente avec l’âge. Dans 90% des cas les infections sont asymptomatiques chez l’enfant. Il faut y penser devant des douleurs abdominales d’allure organique, une anémie microcytaire ou un PTIC rebelle au traitement, des anomalies à l’endoscopie digestive haute (érosions, gastrite, ulcère…). Les recommandations actuelles pour poser le diagnostic sont en faveur de l’endoscopie digestive haute avec biopsies (pour culture, PCR, histologie, RUT). Le taux d’éradication bactérienne est actuellement bien amélioré par un traitement adapté à l’antibiogramme en raison de l’apparition d’antibiorésistances à la clarithromycine. Le traitement de première ligne est constitué d’une trithérapie prescrite pour une durée de 14 jours à adapter aux résultats de l’antibiogramme ou de la PCR. Le contrôle de l’éradication est obligatoire (entre 4 semaines et 3 mois) par des tests non invasifs (TRU/ UBT ou SAT). Les difficultés rencontrées en pratique quotidienne pour obtenir une endoscopie digestive haute rendent toutefois les recommandations actuelles souvent difficiles à mettre en œuvre.
mise au point
Infection à Helicobacter Pylori. Quand y penser ? Comment appliquer les recommandations au quotidien ?
Références [1] Aguilera Matos, I.; Diaz Oliva, S.E.; Escobedo, A.A.; Villa Jiménez, O.M.; Velazco Villaurrutia, Y.D.C. Helicobacter Pylori Infection in Children. BMJ Paediatr. Open 2020, 4, 1–7. [2] Kotilea, K.; Kalach, N.; Homan, M.; Bontems, P. Helicobacter Pylori Infection in Pediatric Patients: Update on Diagnosis and Eradication Strategies. Pediatr. Drugs 2018, 20, 337–351. [3] Nguyen, J.; Helicobacter pylori Infections in Children. Antibiotics 2023, 12, 1440. https://doi.org/10.3390/antibiotics12091440 [4] Zabala Torrres B, Lucero Y, Lagomarcino AJ, Orellana-Manzano A, George S, Torres JP, O’Ryan M. Review: Prevalence and dynamics of Helicobacter pylori infection during childhood. Helicobacter. 2017 Oct;22(5). doi: 10.1111/hel.12399. Epub 2017 Jun 23. PMID: 28643393. [5] Yuan, C.; Adeloye, D.; Luk, T.T.; Huang, L.; He, Y.; Xu, Y.; Ye, X.; Yi, Q.; Song, P.; Rudan, I. The Global Prevalence of and Factors Associated with Helicobacter Pylori Infection in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis. Lancet Child Adolesc. Health 2022, 6, 185–194. [6] Sabbagh, P., Mohammadnia-Afrouzi, M., Javanian, M. et al. Diagnostic methods for Helicobacter pylori infection: ideals, options, and limitations. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 38, 55–66 (2019). https://doi.org/10.1007/s10096-018-3414-4 [7] Jones, N.L.; Koletzko, S.; Goodman, K.; Bontems, P.; Cadranel, S.; Casswall, T.; Czinn, S.; Gold, B.D.; Guarner, J.; Elitsur, Y.; et al. Joint ESPGHAN/NASPGHAN Guidelines for the Management of Helicobacter Pylori in Children and Adolescents (Update 2016). J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2017, 64, 991–1003. [8] https://pap-pediatrie.fr/hepato-gastro/helicobacter-pylori-chez-lenfant. [9] Ravikumara M. Helicobacter pylori in children: think before you kill the bug! Therap Adv Gastroenterol 2023; 16:17562848231177610. [10] Kakiuchi T. Rights and wrongs of Helicobacter pylori testing and treatment in children. Therap Adv Gastroenterol. 2023 Aug 26;16: 17562848231195251.doi:10.1177/17562848231195251. PMID: 37655062; PMCID: PMC10467163. [11] Malfertheiner P, et al. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report Gut 2022;71:1724–1762. [12] Wen, J.; Peng, P.; Chen, P.; Zeng, L.; Pan, Q.; Wei, W.; He, J. Probiotics in 14-Day Triple Therapy for Asian Pediatric Patients with Helicobacter Pylori Infection: A Network Meta-Analysis. Oncotarget 2017, 8, 96409–96418. [13] Le Thi, T.G.; et al. Management of Helicobacter Pylori Infection in Paediatric Patients in Europe: Results from the EuroPedHp Registry. Infection 2022, 51, 921–934.
N. Kalach1, M. Bellaïche2, J. Raymond3 1 Service de pédiatrie, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, Groupement des hôpitaux de l’institut de Lille (GHICL), Lille, France - 2Service de gastroentérologie pédiatrique, CHU RobertDebré, AP-HP, Paris, France - 3Service de bactériologie, hôpital Bicêtre, AP-HP, Paris, France - *Auteur correspondant - Adresse e-mail : kalach.nicolas@ghicl.net (N. Kalach).
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Urgence environnementale : les perturbateurs endocriniens.Les pédiatres peuvent s’investir !
Perturbateurs endocriniens environnementaux : un webinaire afpa et le congrès de la SFP 2023
Urgence environnementale : les perturbateurs endocriniens. Les pédiatres peuvent s’investir ! Les perturbateurs endocriniens sont des polluants ubiquitaires de l’environnement, à l’extérieur comme à l’intérieur des maisons. Leurs effets sont particulièrement délétères durant la période des 1000 jours et à l’adolescence. Les pédiatres doivent connaître les caractéristiques et les conséquences de l’exposition aux perturbateurs endocriniens pour être en mesure d’informer au mieux les familles et de prendre toute leur place dans la prise en charge des maladies et la prévention des risques liés à certaines substances chimiques. Endocrine disruptors are ubiquitous environmental pollutants, both inside and outside the home. Their effects are particularly harmful during the 1000-day period and adolescence. Paediatricians need to be aware of the characteristics and consequences of exposure to endocrine disruptors if they are to be in a position to provide families with the best possible information and play their full part in managing illnesses and preventing the risks associated with certain chemical substances.
Ce dossier a été conçu à partir d’un webinaire, organisé par l’Afpa, le 27 juin 2023, avec le chercheur en santé environnementale André Cicolella, président du RES (Réseau Environnement Santé) et de diverses communications entendues au congrès de la Société Française de Pédiatrie les 1 et 2 juin 2023 à Marseille. Il s’agit des communications du Pr Charles Sultan endocrino-pédiatre à Montpellier, du Dr Gilles Nalbone directeur de recherche émérite à l’Inserm (Marseille), membre du RES*, et des docteurs Patricia Rannaud-Bartaire, pédiatre endocrinologue à Lille, Laura Gaspari**, endocrino pédiatre à Montpellier et Virginie Rigourd, pédiatre à l’Hôpital Necker-Enfants malades de Paris Rédaction : Sylvie Sargueil Remerciements à Christine Magendie pour la relecture Correspondance : Patricia.bartaire@gmail.com Virginie.rigourd@aphp.fr * https://www.reseauenvironnement-sante.fr/ ** Le docteur Gaspari effectue actuellement un travail de thèse concernant les effets transgénérationnels des perturbateurs endocriniens
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Mots-clés : perturbateurs endocriniens, exposome, Distilbène, agent Orange, chlordécone, phtalates, parabènes, bisphénol, triclosan, dérivés perfluorés, obésité, prématurité, épigénétique, lait maternel, cosmétiques, réseau environnement santé.. Un scandale longtemps occulté et encore sousestimé Les premières observations de perturbations hormonales chez les animaux1 ont été rapportées par la biologiste américaine Rachel Carson au début des années soixante. Une décennie plus tard, des perturbations du même type commencent à être rapportées chez les humains. Rapidement, les auteurs incriminent des agents chimiques, notamment dans l’effondrement de la fertilité masculine et la survenue d’anomalies des organes génitaux externes masculins, regroupées sous le terme de « syndrome de dysgénésie testiculaire ». Quelques années plus tard, par extrapolation, les chercheurs s’intéressent également aux causes chimiques des dysgénésies ovariennes. Le concept de perturbateurs endocriniens est introduit en 1991 dans la déclaration de Wingspread (USA), lancée par une vingtaine de scientifiques, réunis à l’initiative de la zoologiste américaine Théodora Colborn2. Ces scientifiques alertent sur le fait que certaines substances chimiques, en grande majorité issues des activités humaines, peuvent provoquer chez l’animal mais The silent spring Rachel Carson 1962. Théo Colborn est l’auteur d’« our stolen future » publié en France en 1997 sous le titre « L’homme en voie de disparition ? ».
1. 2.
aussi chez l’homme des troubles de la croissance, des anomalies pubertaires, thyroïdiennes, métaboliques et/ou des troubles de la reproduction. En 2002, l’OMS définit un perturbateur endocrinien comme une substance ou un mélange de substances susceptible d’altérer les fonctions du système endocrinien et de ce fait d’induire des effets néfastes chez un organisme intact, sa progéniture ou au sein des (sous-)populations. Depuis trois décennies on assiste parallèlement à une explosion du spectre des pathologies endocrinienne, métabolique, inflammatoire et auto-immune, d’origine environnementale ainsi que des troubles du développement psychomoteur, des maladies neuro-dégénératives et psychiatriques, des maladies cardio-vasculaires et respiratoires et de divers types de cancers, notamment hormono-dépendants (sein, ovaire, prostate, testicule, thyroïde…). Des arguments scientifiques accumulés Tant d’arguments scientifiques ont désormais été accumulés qu’il n’est plus possible d’ignorer l’importance de la part de responsabilité des perturbateurs endocriniens dans l’augmentation de très nombreuses affections qui s’expriment : – dès la naissance (prématurité, retards de croissance intra-utérins, anomalies congénitales des organes génitaux…) ;
– au cours de l’enfance et/ou de l’adolescence (troubles du neurodéveloppement, anomalies du développement pubertaire, obésité…) ; – ainsi qu’à l’âge adulte (maladies métaboliques, maladies cardio-vasculaires, cancers…). Ces pathologies traduisent le spectre protéiforme de l’expression des perturbateurs endocriniens chez l’homme, dont le nombre et les effets ne cessent de s’élargir, études scientifiques à l’appui. Scandale sanitaire, économique, éthique Il s’agit là d’un vaste scandale sanitaire qui se double d’une injustice sociale en raison de l’inégalité d’exposition des populations aux risques environnementaux en fonction des conditions socio-économiques, profession-nelles et des lieux géographiques. Il s’agit également d’un scandale économique car le coût des maladies chroniques qui ne cesse d’augmenter, est très lourd pour la société. Enfin, il s’agit d’un scandale éthique car il est possible de se passer de la plupart des molécules qui sont pourtant en nombre toujours croissant dans les produits industriels, y compris alimentaires. Or, comme l’a proclamé l’OMS, la prévention des facteurs environnementaux, susceptibles d’affecter la santé des enfants et des générations futures, doit être une priorité.
Ces fenêtres de vulnérabilité sont les périodes fœtale et néo-natale, la petite enfance et l’adolescence. Les impacts varient en fonction de la période d’exposition. Des effets à long terme peuvent être également observés. Mais les perturbateurs endocriniens ne sont pas les seuls facteurs environnementaux qui influencent la santé des populations. Il convient désormais de concevoir la pollution environnementale de manière globale, à travers ce que l’on a nommé l’exposome3 en prenant en compte la multi-exposition à différents agents pathogènes (chimiques, physiques, socio-économiques…) tout au long de la vie4. Désormais, le diagnostic est plus facilement posé, les causes identifiées mais l’urgence reste à la prise en charge et surtout à la prévention. Liste non exhaustive des perturbateurs endocriniens • Les pesticides correspondent aux produits utilisés comme fongicides, herbicides (glyphosate) et insecticides • Les plastiques contiennent différents types de molécules chimiques perturbatrices des systèmes endocriniens : - Les phtalates, présents dans les jouets, les bouteilles, de nombreux produits d’entretien, les sols plastiques… Le premier composant de la poussière domestique est le phtalate DEFC (mesuré dans les crèches). D’autres recherches ont également montré la présence de phtalates dans les dispositifs médicaux (tubulures de perfusions) utilisés pour les nouveau-nés prématurés et les dialyses. - Le bisphénol A est présent dans les films et les contenants alimentaires, les pellicules qui tapissent les boites de conserve, etc… • Les produits industriels On peut citer. - Les composés perfluorés (PFOA, PFAS)5, présents dans les revêtements antiadhésifs des poêles et dans tous les produits antitaches et anti-graisses comme les cartons de pizza, ainsi que dans les textiles imperméables (goretex), les peintures… et dans certains cosmétiques comme les rouges à lèvres. Ils sont durablement persistants dans l’environnement. Les concentrations les plus élevées sont retrouvées dans les crustacés et les mollusques. - Les parabènes, retrouvés dans de nombreux cosmétiques.
L’émergence de nouveaux concepts Les femmes enceintes ne sont pas protégées de l’exposition aux perturbateurs endocriniens et leurs fœtus sont d’autant plus exposés que, contrairement à ce que l’on a longtemps cru, le placenta ne fait pas office de barrière. Il se comporte même plutôt comme une « éponge » vis-à-vis des perturbateurs endocriniens. Il a été identifié plus de 300 perturbateurs endocriniens différents dans le sang du cordon de nouveau-nés ! Or toute agression du fœtus par ces substances est susceptible d’altérer des tissus et des cellules en voie de différenciation qui s’exprimeront, non seulement en période néonatale, mais aussi à la puberté et à l’âge adulte. Ce constat a donné lieu au cours des années 2000 à l’émergence d’un paradigme postulant l’origine développementale de la santé et des maladies, baptisé DOHaD (Developmental Origins of Health and Disease). Bien qu’il soit difficile de mettre au point des modèles expérimentaux pertinents et éthiques, Il a pu être démontré qu’il existe des fenêtres de vulnérabilité particulière à l’exposition aux perturbateurs endocriniens au cours de la vie.
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Perturbateurs endocriniens environnementaux : un webinaire afpa et le congrès de la SFP 2023
« l’ensemble des expositions environnementales au cours de la vie, y compris les facteurs liés au mode de vie, dès la période prénatale » 4. Niedzwiecki. M, Miller. G 2017. Environ Health Perspect 2017 Jun 29;125(6):064502. doi: 10.1289/EHP1712. 5. Le PFOA (acide perfluorooctanoïque) et le PFOS (sulfonate de perfluorooctane) sont les plus persistants dans l’environnement. 3.
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- Les alkyl phénols, présents dans les cosmétiques et les lessives. - Les PAH (hydro c ar bures aromatiques polycycliques)6. - Les PCB (pyralènes), utilisés dans la fabrication de transformateurs électriques, de peintures, d’adhésifs qui sont des polluants organiques persistants7. - Les dioxines présentes notamment dans les produits d’incinération des ordures ménagères. - Le formaldéhyde, biocide désinfectant, fixateur, conservateur, qui est l’un des principaux polluants de l’air intérieur. • Les médicaments, notamment les hormones de synthèse rejetées dans les eaux, peuvent devenir des perturbateurs endocriniens, d’autant que certains médicaments sont enveloppés d’un plastifiant gastro-résistant. • Les métaux lourds Plomb, mercure, arsenic, nickel, cadmium… La fin du dogme de l’effet-dose Les perturbateurs endocriniens ne suivent pas le mode d’action des produits toxiques classiques (plomb, cyanure, monoxyde de carbone, arsenic) dont l’effet toxique dépend de la dose administrée. De très nombreux mécanismes d’action Ils peuvent agir au niveau des récepteurs membranaires, de la transduction du message, des voies de synthèse des hormones (testostérone, œstradiol, insuline, hormones thyroïdiennes…) mais aussi au niveau du noyau et du programme génétique (épigénétique8). En 2009, l’Endocrine Society acte la remise en cause du paradigme de Paracelse : « la dose fait le poison » car, il a été démontré que concernant Les HAP d’origine pyrolytique proviennent de la combustion du carburant automobile (diesel), des chaudières et du chauffage au bois, de la production industrielle (aciéries, alumineries…), des centrales électriques au pétrole ou au charbon, des incinérateurs. 7. Les polychlorobiphényles (PCB) ou « pyralènes » (du nom commercial d’un produit de Monsanto à base de PCB, autrefois très utilisé en Europe dans les transformateurs). L’alimentation est la première source d’exposition aux PCB (poisson, viande, œufs, produits laitiers). En France, fabriquer et utiliser des PCB est interdit depuis 1987. 8. Un même gène peut être actif ou inactif. L’épigénétique correspond à l’étude des changements dans l’activité des gènes sans mutation au niveau de la séquence d’ADN. Ces changements sont rendus possibles par des marques biochimiques, apposées sur l’ADN ou sur les histones (complexes protéiques autour desquels s’enroule la molécule d’ADN). Ces marques biochimiques (groupements méthyle, modifications chimiques des histones…) modifient l’état de compactage de la molécule d’ADN, obstruent les aires d’arrivée aux gènes et favorisent ou au contraire limitent l’accessibilité aux gènes, leur permettant d’être soit exprimés soit réprimés. Les modifications épigénétiques sont induites par l’environnement : la cellule reçoit en permanence des signaux environnementaux, se spécialise ou ajuste son activité à la situation. Le phénomène peut être transmissible lors des divisions cellulaires. Une transmission intergénérationnelle est également possible. 6.
les perturbateurs endocriniens, ce n’est pas la dose mais la période d’exposition au poison qui détermine sa toxicité. Le constat est contre-intuitif : Il n’existe pas de relation dose-effet et de faibles doses sont parfois plus toxiques que des fortes. Des effets cocktails D’autre part, on retrouve des effets cocktails, liés à l’accumulation de perturbateurs endocriniens différents, dont les effets ne s’additionnent pas mais se potentialisent. Ces molécules toxiques délétères sont en effet présentes dans tous les actes de notre vie quotidienne, de nos activités professionnelles et de nos activités de loisir. Elles contaminent notre alimentation, l’air intérieur de nos logements et de nos bureaux, l’air extérieur en milieu rural et urbain et jusqu’à nos produits d’hygiène dont les crèmes hydratantes et les couches pour bébés. Les expositions multiples et les possibles effets cocktails (cocktail effects : effets propres aux mélanges) expliquent la difficulté à établir des liens de causalité entre les symptômes constatés et les expositions, d’autant plus que les perturbateurs endocriniens peuvent agir sur le système endocrinien et/ou le cerveau de façon immédiate et/ou décalée voire sur plusieurs générations. Par ailleurs si certaines de ces molécules sont éliminées en quelques heures, d’autres sont extrêmement persistantes dans l’organisme et l’environnement. Une même substance peut aussi provoquer différents effets Ainsi le glyphosate, herbicide très répandu dans le monde (retrouvé entre autres dans le Round Up) agit sur la thyroïde, l’hypothalamus, les gonades… et même sur le microbiote. Pendant la grossesse, les perturbateurs endocriniens peuvent également influencer la programmation plus précoce de certaines maladies. La réexposition tout au long de la vie, plus particulièrement pendant l’enfance, est fréquente. Les perturbateurs endocriniens sont stockés dans le tissu adipeux. Certains d’entre eux le sont pour une très longue durée et ne sont pas détoxifiés. Cet effet délétère se cumule enfin à ceux d’autres d’expositions (pollution atmosphérique, hausses de températures et autres types d’agressions environnementales regroupées dans le concept de l’exposome). Études et modèles expérimentaux Des modèles expérimentaux ont été développés pour préciser les mécanismes d’action des perturbateurs endocriniens et leurs effets en fonction de la période d’exposition.
En parallèle d’études in vitro et sur des modèles animaux, des programmes de biosurveillance des populations ont été développés9 pour éclairer leurs mécanismes d’action. Par ailleurs, trois scandales sanitaires ont malheureusement fait fonction de modèles in vivo en population humaine : • L’exposition des fœtus au distilbène, un xénoœstrogène qui a été prescrit à des millions de femmes enceintes et s’est révélé tératogène. Le distilbène est devenu le premier modèle d’étude de l’effet des perturbateurs endocriniens sur l’organisme humain. Toutes les expressions cliniques de la prise de distilbène pendant la grossesse sont désormais bien connues, de même que son impact transgénérationnel. • L’exposition de populations vietnamiennes à l’agent Orange, un mélange de dioxine, exfoliant largement répandu au-dessus des forêts au cours de la guerre du Vietnam par l’armée américaine, malgré la présence de populations, pour débusquer les combattants ennemis. L’agent Orange a entraîné un désastre sanitaire chez les enfants contaminés ainsi que chez leurs enfants, petits-enfants et désormais chez des arrière-petits-enfants. • L’exposition de la population antillaise à la chlordécone, pesticide largement utilisé dans les bananeraies des Antilles jusqu’en 1993 et qui perdure dans les sols. Les jeunes enfants particulièrement exposés Les effets des perturbateurs endocriniens se traduisent par des anomalies de développement du fœtus (RCIU, prématurité…) et du nouveau-né avec un impact multifocal dont aucun tissu n’est exclu. Durant la grossesse, ces molécules chimiques sont susceptibles de perturber le développement cérébral du fœtus et de modifier la mise en place de la glande thyroïde et/ou des voies de signalisation thyroïdiennes. Ceci expliquerait l’augmentation du nombre des hypothyroïdies congénitales mais aussi des troubles de l’attention, de l’hyperactivité, des diminutions de QI, des retards de langage… Les troubles sont parfois discrets et de découverte tardive. C’est pourquoi, le Haut conseil de la santé publique a publié en octobre 2019 un avis mettant l’accent sur les effets sur le développement cérébral précisant que des expositions à des doses inférieures au seuil toxicologique admis peuvent provoquer des
9. Étude PEPS’PE de Santé Publique France, publiée en septembre 2021 : Priorisation des Effets sanitaires à surveiller dans le cadre du Programme de Surveillance lié aux Perturbateurs Endocriniens : https://www.santepubliquefrance.fr/determinants-de-sante/exposition-a-dessubstances-chimiques/perturbateurs-endocriniens/documents/rapport-synthese/ etude-peps-pe-priorisation-des-effets-sanitaires-a-surveiller-dans-le-cadre-duprogramme-de-surveillance-lie-aux-perturbateurs-endocriniens
troubles cognitifs d’autant plus préoccupants qu’ils sont infracliniques à l’échelle individuelle. L’étude épidémiologique Selma a été menée sur une cohorte de 1 800 femmes suédoises enceintes. Des dosages sanguins et/ou urinaires ont révélé une exposition à un mélange de produits chimiques (phtalates, bisphénol A et composés perfluorés) et ont montré une corrélation entre l’exposition à ces substances et le nombre de mots que leurs enfants sont capables de prononcer à l’âge de 30 mois. Les troubles du langage sont multipliés par 3,3 chez les enfants dont les mères font partie des 10 % les plus exposées par rapport aux 10 % les moins exposées. Dans la littérature, 18 études retrouvent des données équivalentes concernant le TDAH. Elles révèlent qu’en fonction du niveau d’exposition maternel aux phtalates ainsi que de l’exposition des enfants et des adolescents eux-mêmes, le taux de survenue de TDAH varie dans un rapport de 1 à 3. Une exposition aux substances toxiques plus importante L’enfant jusqu’à l’âge de 2 ans est physiologiquement à haut risque car son exposition aux substances toxiques est plus importante et ses organes en développement sont plus vulnérables. Il ingère plus d’aliments et inhale davantage de substances (poussières, polluants de l’air…) rapporté à son poids corporel. Sa surface cutanée est importante et sa peau fine, moins kératinisée, est dotée d’une grande capacité d’absorption. Ses voies respiratoires sont étroites et ses barrières, alvéolaire et hémato-encéphalique, sont immatures. D’autre part, ses capacités de détoxification (excrétion des produits toxiques) sont plus limitées. De plus, les petits enfants respirent plus près du sol et ont des comportements susceptibles d’augmenter leur exposition : ils touchent à tout et portent beaucoup les mains à la bouche, se traînent par terre…
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La contamination alimentaire est très préoccupante En effet, en dehors du bio, l’ensemble des fruits et légumes contient des résidus de pesticides. Pour exemple, une pomme achetée dans le commerce a subi en moyenne trente-deux traitements chimiques dont dix insecticides, 18 fongicides, 2 vermicides et 2 éclaircissants chimiques. L’alimentation peut également être contaminée par les emballages et les contenants. L’environnement domestique reste la principale source de contamination. Les phtalates émis par les sols en PVC (25 à 40 % de phtalates) sont une source d’exposition
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particulièrement incriminée dans la survenue d’asthme. Une méta-analyse10 portant sur 14 études et englobant 14 000 personnes a montré que les enfants présentant des taux élevés de phtalates sont plus susceptibles de souffrir d’asthme. Les odds ratio sont significatifs avec une augmentation de 15 à 20 %. Cette augmentation est liée à la présence d’un phtalate particulier, le DEHP, un composé organique qui se volatilise sous l’effet de la chaleur et se redépose sous forme de poussière. Santé Publique France établit un lien entre la présence de revêtements en PVC, une faible aération de l’habitat et l’imprégnation des individus aux phtalates. Plus l’exposition maternelle puis celle de l’enfant est importante, plus le risque d’asthme à l’âge de 5 ans est élevé. Une nouvelle pathologie a été signalée pour la première fois en 2001, la molaire incisive hypominéralisation (MIH) qui se traduit par des taches brunes sur les dents, en lien avec un défaut de formation de l’émail. Cet effet a été reproduit chez l’animal et il a été démontré que ce phénomène est lié à une exposition précoce aux phtalates et au bisphénol A. Cette fragilisation des dents, en lien avec l’exposition maternelle, est un marqueur précurseur d’autres pathologies : troubles du comportement, surpoids, obésité, cancers hormono-dépendants, hypothyroïdie… Toutes les études pratiquées à ce jour sur le sujet sont convergentes.
globalement des dysgénésies ovariennes qui s’expriment par une anovulation, des perturbations des règles et plus tard une diminution de la fertilité. La prévalence de l’acné explose chez les adolescents dans les pays en croissance rapide. Cette acné serait la résultante de l’exposome : nutrition, stress, traitements… et polluants chimiques.
Le taux de pubertés précoces augmente On constate notamment une augmentation de fréquence de la poussée mammaire précoce qui, dans 95 % des cas est qualifiée d’idiopathique. On ne sait pas encore si celle-ci est liée à un démarrage central ou périphérique ni si l’origine se situe pendant la période anténatale ou pendant l’enfance. La compréhension du phénomène est complexe mais l’implication des perturbateurs endocriniens est certaine. L’exposition aux phtalates est également incriminée dans la survenue de plus en plus fréquente de puberté précoce périphérique chez la fille (prémature thélarche avec un développement prématuré isolé des seins). Les perturbateurs endocriniens pourraient également contribuer à l’augmentation de fréquence du syndrome des ovaires polykystiques (relation fortement suspectée), de l’endométriose11 et
Que peut faire le pédiatre ?
Association between phtalate exposure and asthma risk: a meta-analysis of observational studies Weichang Wu et al. Int J Hyg Environmental Health jul. 2020 11. Multigenerational endometriosis: consequence of fetal exposure to diethylstilbestrol? Laura Gaspari et al. Environ Health Aug. 2021 10.
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Troubles neuropsychologiques, obésité… Les polluants chimiques seraient également des facteurs contributifs au développement de troubles neuropsychologiques à l’adolescence : déficit d’attention, hyperactivité, troubles des conduites, anxiété, dépression, voire schizophrénie. L’explosion de l’obésité à l’adolescence trouve également une partie de son explication dans la pollution environnementale (cf. ci-dessous). Enfin, les données montrent que, non seulement les perturbateurs endocriniens favorisent la survenue de cancers hormono-dépendants mais également que les chimiothérapies sont moins efficaces lorsque le niveau de contamination des individus par le bisphénol et les phtalates est élevé. À noter également un taux d’échec multiplié par 2 des fécondations in vitro en cas de contamination par les phtalates. Les données scientifiques sont donc là, mais elles ne se traduisent toujours pas par des actions publiques.
• Se former • Informer les familles, ce d’autant plus que la réglementation est insuffisante pour protéger les populations. Un site destiné est aux parents et aux enfants (ci-dessous) www.lesperturbateursendocriniens-mamaison.com Protéger, tout particulièrement aux âges de vulnérabilité : 1 000 premiers jours et adolescence • Apprendre à rechercher des marqueurs d’exposition pour mieux détecter les terrains à risque de développer des pathologies • Apprendre à rechercher les symptômes et maladies en lien avec l’exposition environnementale chez un patient et sa famille • Accompagner activement les changements de comportements. Même quand la maladie est apparue, modifier le mode de vie contribue à améliorer l’évolution et réduit le risque d’apparition d’autres maladies. • Éventuellement, se regrouper pour lancer des programmes de recherche clinique.
Allaitement maternel toujours plus protecteur Polluants chimiques et précarité sociale À l’instar du sang du cordon, du sang maternel et du placenta, le lait maternel contient des polluants chimiques. L’environnement, l’allaitement, puis la diversification alimentaire, risquent de soumettre le nourrisson à une exposition cumulée et à un effet cocktail des différentes substances. La précarité sociale surajoute des facteurs d’exposition : habitat insalubre, pollution par les sols, appareils de chauffage mal entretenus … La qualité du lait de mère est influencée par de nombreux facteurs environnementaux : – l’IMC de la mère, son amaigrissement pendant l’allaitement entraîne la libération de polluants liposolubles stockés dans les graisses ; – le lieu de vie de la famille, la pollution de l’air intérieur et extérieur (rural ou urbain) ; – l’âge de la lactation et la notion de primo-allaitement ; en général le premier enfant allaité est le plus exposé (déstockage des graisses). L’exercice physique, le stress, les habitudes alimentaires, le tabagisme maternel … modifient également la composition du lait. Un impact encore mal documenté L’impact de polluants du lait maternel sur la santé des enfants allaités est encore mal documenté et les rumeurs alimentent l’éco-anxiété chez les parents.
Il n’existe en effet pas d’études randomisées concernant les nouveau-nés allaités (versus non allaités) car, il ne serait pas éthique de mener ce type d’études. L’étude « Contalait », menée au sein des lactariums français (encore non publiée), est cependant un peu rassurante. Des dosages et analyses ont été pratiqués sur plus de 180 échantillons de lait, recherchant métaux lourds, dioxines, furanes et certains types de pesticides. L’aluminium, l’arsenic et le plomb n’ont pas été quantifiables. Les taux de mercure et de cuivre ont été retrouvés relativement bas. Les dosages de dioxines et de furanes ont révélé des niveaux de contamination très variables d’un échantillon à l’autre. En parallèle des entretiens ont été menés avec les mères. Le questionnaire concernait leur mode de vie et la recherche de différents facteurs d’exposition. Les principales sources de l’hétérogénéité d’exposition aux dioxines et aux furanes variaient en fonction du mode d’alimentation, de l’âge maternel, de l’IMC (élevé), de la notion de primo-allaitement et de la consommation régulière de poissons gras de fin de chaîne…. Certaines études ont tenté de comparer les polluants présents dans le lait de mère et dans les préparations de lait infantile. Une métanalyse a regroupé les études les plus fiables menées au niveau mondial entre 2012 et 2022. Il en ressort que, dans le lait de mère, on retrouve davantage de métaux lourds et de
Urgence environnementale : les perturbateurs endocriniens.Les pédiatres peuvent s’investir !
Perturbateurs endocriniens environnementaux : un webinaire afpa et le congrès de la SFP 2023
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pesticides que dans les formules infantiles. Cependant, la majorité de ces concentrations demeure en dessous des seuils officiellement considérés comme toxiques (mais on a vu qu’il n’y a pas d’effet dose) et surtout, il existe un biais de recrutement lié au fait que ces études ont été pour la quasi-totalité d’entre elles menées dans des zones à haut risque environnemental. Dans la majorité des études où de fortes concentrations de polluants ont été retrouvées dans le lait maternel (zones à risque), on constate cependant que les enfants allaités, bien qu’absorbant des concentrations supérieures de polluants, présentent un meilleur développement que les enfants non allaités. Les enfants allaités sont moins hospitalisés bien que les polluants atmosphériques, les métaux lourds et les nanoparticules puissent avoir un impact sur les fonctions pulmonaires. Ces observations suggèrent l’existence d’effets protecteurs de l’allaitement maternel. Certains polluants retrouvés dans le lait de femmes pourraient enfin favoriser des pathologies métaboliques dites du « programming » telles que l’obésité. Toutefois les études montrent des effets épigénétiques protecteurs du lait de mère influençant les sécrétions de leptine (hormone de la satiété) et de ghréline (hormone de la faim). Les formules infantiles contiennent aussi des métaux lourds ainsi que des résidus toxiques provenant des matériaux d’emballage et de l’eau qui est utilisée pour la reconstitution des biberons. Les sources d’exposition des préparations infantiles sont multiples. On peut en retrouver tout au long de la chaîne qui va de la production à l’ingestion par le bébé en passant par le transport et le stockage. On identifie des résidus de médicaments vétérinaires, des métaux lourds, des résidus d’herbicides et de matériaux d’emballage, auxquels s’ajoutent des polluants liés à l’eau utilisée pour la reconstitution des biberons. Que peut faire le pédiatre ? Il est recommandé de favoriser l’allaitement maternel tout en l’accompagnant de conseils aux mères pour qu’elles adoptent des pratiques protectrices. - Utiliser des produits bio et de proximité (limiter le transport, la pollution atmosphérique…). - Éplucher les légumes et les fruits. - Éviter les poissons gras de fin de chaîne alimentaire. - Ne pas entreprendre de régime amaigrissant durant l’allaitement. - Ne pas fumer. - Limiter les produits domestiques non éco labellisés ainsi que les pesticides et herbicides au jardin. - Si possible fuir la proximité des décharges et des usines d’incinération.
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- En phase de pics de pollution, éviter d’allaiter à l’extérieur. - Prendre en compte l’environnement professionnel des mères enceintes et allaitantes. Il convient également de prévenir les cofacteurs aggravants : anémie, carences calciques, carence en iode… Soutenir l’allaitement maternel implique que le discours entre les pouvoirs publics, les médecins du travail, les équipes de gynéco-obstétrique, les pédiatres … soit harmonieux. Les populations les plus exposées doivent être surveillées attentivement. Il convient de faciliter l’allaitement maternel à la reprise du travail en anticipant les expositions professionnelles potentielles. Il faut coordonner les efforts de recherche pour mieux comprendre les phénomènes à l’œuvre et adopter des attitudes les moins contradictoires possibles pour éviter d’exacerber l’éco anxiété des parents. Un changement de paradigme dans l’étiologie de l’obésité Rechercher des facteurs associés au développement de l’obésité Pourquoi un enfant devient-il obèse ? À cause de la « malbouffe » certes, de la sédentarité aussi. Oui mais… ces deux piliers de la genèse de l’obésité évoluent en étroite interaction avec un environnement, des facteurs socio-économiques vecteurs de précarité et de stress, ainsi qu’avec un patrimoine génétique. Les obésités d’origine génétique exclusive sont rares, ne représentant pas plus de 3 à 4 % des obésités. En revanche, nos gènes interagissent fortement avec l’environnement. L’intrication de ces différents facteurs impliqués dans la constitution d’une obésité explique que les messages de santé publique diffusés à la demande des autorités sanitaires, « manger sain et bouger », pour indiscutables qu’ils soient, ne peuvent suffire à enrayer la progression continue de l’obésité. L’étude Obépi–Roche (2020) menée avec la ligue contre l’obésité montre une stabilisation du surpoids dans la société française mais une très importante augmentation de l’obésité. Évaluée à 30 %, entre 2009 et 2020, elle concerne notamment l’obésité morbide (IMC > 35) qui a été multipliée par 2,5. Entre 1988 et 2006, l’IMC des adultes américains a augmenté en moyenne de 2,3 kg /m2 pour une même quantité d’apport et de dépenses (mêmes gains et même déperdition de calories). Ce constat impose la recherche de facteurs associés au développement de l’obésité. L’étude Obépi (enquête épidémiologique nationale sur
le surpoids et l’obésité pour la Ligue contre l’Obésité)12 montre également qu’en France 34 % des enfants de 2 à 7 ans et 21 % des enfants de 8 à 17 ans sont en surcharge pondérale avec respectivement 18 % et 6 % d’obèses. Ce constat est globalement cohérent avec celui de l’étude Esteban13 menée par Santé Publique France en 2014 et 2015 qui retrouve 17 % d’enfants de 6 à 17 ans en surcharge pondérale dont 4 % en obésité. L’OMS affirme que les cas d’obésité dans le monde ont été multipliés par dix en quarante ans. Une étude de la Drees (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques – ministère de la Santé) en 2019 montre également une progression de l’obésité chez les adolescents des deux sexes. Un dialogue hormonal perturbé Les études concernant cette véritable épidémie d’obésité ont progressivement amené les chercheurs à émettre l’hypothèse d’une perturbation endocrinienne susceptible d’induire des processus obésogènes. Des substances chimiques environnementales pourraient perturber le dialogue hormonal qui contrôle l’homéostasie des lipides. En effet, le stockage et la mobilisation des lipides au niveau du tissu adipeux sont sous contrôle d’interactions hormonales avec l’intestin, notamment via le microbiote, le système nerveux central, le foie, les muscles et le pancréas. Depuis vingt ans, des travaux de plus en plus nombreux sont venus étayer cette hypothèse. La programmation in utero de pathologies ou DOHaD (Developmental Origin of Health and Disease) et notamment de l’obésité, a été pour la première fois suspectée au décours de la famine survenue aux Pays-Bas durant la seconde guerre mondiale lorsqu’il a été observé une importante prédisposition à l’obésité chez les enfants de femmes ayant subi une privation alimentaire durant leur grossesse. Le pionnier de ces travaux sur le concept de programmation in utero de pathologies survenant à l’âge adulte est le médecin épidémiologiste britannique David Barker. Il est par exemple aujourd’hui clairement démontré que la restriction alimentaire des femmes enceintes prédispose leurs enfants aux maladies cardio-vasculaires et à l’obésité. Comment ? Des modifications chimiques épigénétiques surviennent sur l’ADN fœtal et entraînent une modification de l’expression de certains gènes impliqués dans le métabolisme des lipides.
Il en résulte un changement de la trajectoire initiale de la prise de poids et de la valeur finale du poids. Deux métanalyses tirées de très nombreuses études expérimentales chez le rongeur (61 retenues dans l’une des analyses et 31 dans l’autre), montrent une relation positive et significative entre l’exposition précoce pré et postnatale au BPA (bisphénol A) et au DEHT (phtalate) et l’adiposité dans la descendance. Michael Skinner14 a étudié l’impact de l’exposition de souris gestantes à des dérivés du plastique et observé une augmentation significative de l’adiposité abdominale à la troisième génération de descendants. Les données chez l’homme sont plus difficiles à obtenir pour des raisons éthiques d’une part et en raison de la vitesse de renouvellement des générations d’autre part. Cependant, l’observation rétrospective de l’effet de certains polluants permet de comparer ce qui se passe chez les humains avec les données des modèles animaux. Le DDT est un pesticide interdit mais parfois encore utilisé, notamment dans certains pays en développement pour lutter contre les moustiques. C’est un polluant extrêmement persistant dans l’environnement. Il était autrefois recommandé aux parents de tapisser les chambres d’enfants avec du papier peint imprégnée de DDT pour éviter les piqures de moustiques. Une étude15 a montré une corrélation entre l’exposition maternelle au DDT pendant la grossesse et une prédisposition à l’obésité de leurs filles (+ 26 %). L’augmentation du tour de taille et de l’IMC est observée dès la première génération puis cette prédisposition au surpoids est transmise au fil des générations. Il a en effet été montré que les petites filles de grand-mères non obèses exposées au DDT dans les années soixante présentent un risque augmenté d’obésité (x 2,6) par rapport à celles des grand-mères non exposées. De nombreux autres travaux ont confirmé des effets similaires avec d’autres types de perturbateurs endocriniens. Les mécanismes obésogènes sont nombreux et peuvent très schématiquement être classés en mécanismes cellulaires et moléculaires. Ils impliquent des récepteurs hormonaux et des facteurs de transcription. Les voies de signalisation de l’inflammation du tissu adipeux sont activées par les polluants persistants stockés. Cette inflammation chronique est à l’origine d’une
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M. Skinner et al. Epigenetic Transgenerational Inheritance of Obesity Susceptibility Trends Endocrinol. Metab Jul 2020. 15. Michele A. La Merrill, et al. Association between maternal exposure to the pesticide dichlorodiphenyltrichloroethane (DDT) and risk of obesity in middle age; Int J Obes (Lond). 2020 Aug. 14.
https://www.sraenutrition.fr/wp-content/uploads/2021/08/Enqueteepidemiologique-sur-le-suproids-et-lobesite-Odoxa-x-Obepi.pdf 13. https://www.santepubliquefrance.fr/etudes-et-enquetes/esteban 12.
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hyperplasie et d’une hypertrophie des adipocytes. Sont également observées une stimulation de la différenciation adipocytaire et une modification épigénétique des gènes de la lipogenèse. Certains mécanismes physiopathologiques plus généraux liés aux perturbations hormonales peuvent également participer à la constitution de l’obésité. Cette programmation in utero pourrait expliquer en partie le rattrapage de la prise de poids malgré les régimes entrepris. Le signal de satiété est altéré par certains perturbateurs endocriniens qui seraient ainsi impliqués directement dans les comportements d’hyperphagie. De même la modification du microbiote intestinal par certains perturbateurs endocriniens semble jouer un rôle important dans la genèse de l’obésité ainsi que dans la survenue d’une dysrégulation de la thermogénèse de sorte que, moins bien brûlées, les graisses sont stockées en plus grande quantité. En conclusion, on ne peut plus se contenter d’expliquer l’obésité par le paradigme classique : malbouffe et sédentarité. Il faut y ajouter les autres facteurs obésogènes et développer des politiques de prévention adaptées et notamment, l’interdiction formelle de l’usage des perturbateurs endocriniens. L’augmentation de la prématurité, un drame silencieux À Johannesburg en mai 2023, s’est tenue une conférence à l’Initiative de l’OMS, de l’Unicef et d’un groupement d’associations de protection de l’enfance (l’alliance PMNCH16 – Partnership for Maternal, Newborn and CHild), au cours de laquelle a été lancé un cri d’alarme à propos d’une urgence silencieuse : l’augmentation de la prématurité partout dans le monde. L’ampleur et la gravité de ce problème de santé publique ont jusque-là été sous-estimées. 150 millions de bébés sont nés prématurément au cours de la dernière décennie. La prématurité représente la première cause de mortalité infantile et les survivants sont confrontés à de nombreuses complications de gravité variable. Il est urgent d’agir pour améliorer la prévention de la prématurité. En France, alors que la mortalité infantile a depuis longtemps régulièrement diminué, on constate depuis quelques années un affaissement de cette tendance et même désormais une légère progression de la mortalité infantile, dont les causes ne sont pas encore établies. Ce phénomène demeure pour le moment limité mais va à l’encontre de ce qui se passe dans les autres pays européens. 16.
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https://pmnch.who.int/
Une publication de l’Insee, en juin 2023, révèle que la France qui affichait un des taux de prématurité les plus bas d’Europe et se situait à la fin du XXe siècle en dessous de la moyenne de l’Union européenne, est actuellement classée au 19e rang des 27 pays membres avec 5,4 % de prématurité en 1995 et 7,0 % en 2021, au terme d’une progression lente mais régulière. On observe également une progression significative des enfants mort-nés durant la décennie 2010-2020 (données Insee 2021). L’Île-de-France (5,4 ‰), le Grand-Est et le Centre Val de Loire sont les régions les plus fortement touchées en France métropolitaine. Quant-aux Collectivités d’outremer (COM)17, elles présentent des taux très supérieurs à ceux de la métropole (de 6,7 à 8,9 ‰). Phtalates et PFAS L’évolution de la mortalité infantile, de la prématurité et des enfants présentant un petit poids de naissance suivent des courbes parallèles. Les causes de ces phénomènes doivent absolument être analysées. Une synthèse18 publiée par le Lancet et cosignée par deux chercheurs de l’Inserm, Claire Philippat et Rémy Slama (premier titulaire d’une chaire de santé environnementale au Collège de France) plaide, aux vues de l’accumulation d’arguments convergents, pour une responsabilité des perturbateurs endocriniens, notamment des phtalates, dans l’augmentation du taux de prématurité. Les auteurs réclament une réduction urgente de l’exposition à ces substances. Les phtalates ne représentent pas la seule cause de prématurité mais leur impact est énorme. Une synthèse19 de 16 études révèle l’effet positif de la réduction de l’exposition aux phtalates des femmes enceintes sur les taux de prématurité. L’extrapolation de cette analyse en France (56 000 cas de prématurité annuels) montre qu’une diminution de 30 % de l’exposition éviterait plus de 3 000 naissances prématurées par an soit plus du tiers des naissances prématurées annuelles. Une métanalyse à partir de 35 publications20 (24 sur l’homme et 11 sur l’animal) met en évidence une altération de la structure et de la fonction On parle aujourd’hui de DROM-COM (départements et régions d’outre-mer et collectivités d’outre-mer), anciennement dénommés DOM-TOM 18. Linda G. Kahn, Claire Philippat, Shoji F Nakayama, Rémy Slama, Leonardo Trasande ; Endocrine -disrupting chemicals : implications for human health ; Aug 2020 The Lancet 19. Associations Between Prenatal Urinary Biomarkers of Phtalate Exposure and Preterm Birth. A Pooled Study of 16 US Cohorts. Barrett et al. Sept 22 20. Phtalate exposures and placental health in animal models and humans: a systematic review. TN Seymore and al. Society of technology; June 2022 17.
du placenta liée à l’exposition aux phtalates. Les chercheurs ont montré l’existence de perturbations de l’expression des gènes entraînant des altérations de la vascularisation et de la taille placentaire, une promotion de l’apoptose cellulaire et des perturbations de la production de certaines hormones. Ces altérations pourraient être également en cause dans l’augmentation du nombre d’enfants mort-nés. On trouve des phtalates dans les plastiques, notamment alimentaires, les cosmétiques, l’alimentation ultra transformée… Le corps humain éliminant ces substances au quotidien, la maîtrise de l’exposition des femmes enceintes pourrait éviter ou tout au moins diminuer celle des fœtus. Une métanalyse de 29 études21, regroupant 33 000 participantes, montre un lien entre l’exposition aux PFAS (composés perfluorés) et les taux de naissances prématurées, la survenue de fausses couches spontanées et de prééclampsies. Attention aux cosmétiques Les cosmétiques, qui incluent les produits de beauté et d’hygiène, sont des sources méconnues et peu étudiées de perturbateurs endocriniens. Leur composition exacte est inconnue puisqu’elle reste du domaine du secret industriel. La plupart d’entre eux contient des perturbateurs endocriniens lipophiles qui, stockés dans le tissu adipeux, peuvent produire des effets à long terme. Ces effets sont particulièrement préoccupants durant la période fœtale et péripubertaire. Or, l’exposition à ces produits est quotidienne. Une enquête menée par l’Environnemental Working Group a révélé qu’une adolescente américaine utilise en moyenne 17 produits cosmétiques par jour (vs 12 utilisé par sa mère). Les jeunes filles qui utilisent des cosmétiques chaque jour (fond de teint, eye liner, mascara, déodorant…) présentent une concentration urinaire deux fois plus élevée de phtalates et dix fois supérieure de méthyl parabène par rapport à celles qui n’en utilisent pas ou seulement occasionnellement. Les adolescentes qui utilisent du dentifrice Colgate Total ont 87 % de plus de triclosan que celles qui n’en utilisent pas. L’application d’écrans solaires s’accompagne d’une augmentation de 57 % des benzophénols. Il a été également montré que c’est plutôt la fréquence d’utilisation qui entraîne l’effet que le choix de la qualité du produit. Per- and polyfluoroalkyls substances exposure during pregnancy and birth outcomes: a systematic review and meta-analysis ; Xuping Gao et al. Environmental research ; Oct 2021
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Trois types de produits sont particulièrement présents dans les cosmétiques Ils agissent tous à deux niveaux : – au niveau central en perturbant la balance endocrinienne au niveau hypophysaire FSH/LH ; – au niveau périphérique, en altérant le bon développement des follicules ovariens entrainant une diminution de la fertilité et un risque de ménopause précoce. Il s’agit. Des phtalates, à effet anti-androgènes. Ils sont présents dans 72 % des cosmétiques, notamment dans les colorants des rouges à lèvres, les produits pour les cheveux, les vernis à ongles, les fragrances et les déodorants. Ils perturbent le développement pubertaire, accélèrent le recrutement des follicules primordiaux et entraînent une réduction de la croissance des follicules antraux responsable d’une baisse de la fertilité et d’une réduction de la durée de celle-ci. Par ailleurs, les femmes qui présentent une concentration urinaire élevée de phtalates sont plus à risque d’hypertension gravidique. Des parabènes : ce sont des conservateurs qui possèdent une activité anti-androgènes et anti-œstrogènes. Ils sont présents dans environ 40 % des produits d’hygiène et de beauté (savons, shampooings …) et 60 % des crèmes. Ils sont liés à une réduction significative de l’âge de la thélarche et de la ménarche dans le quartil le plus exposé. On observe aussi un raccourcissement de la phase lutéale avec un risque plus élevé d’hémorragies fonctionnelles. L’utilisation quotidienne classique de cosmétiques s’accompagne d’un taux élevé de parabènes urinaires et multiplie par 4 à 6 le risque d’endométriose. Une étude américaine sur 500 femmes a montré un lien entre concentration urinaire de parabènes et réduction de la réserve ovarienne. Le triclosan qui est un antibactérien possédant une activité antagoniste des œstrogènes et des androgènes. Il est notamment présent dans les savons, les dentifrices et les déodorants. Il a été montré que les femmes qui présentent une concentration urinaire élevée de triclosan ont une diminution significative du nombre de leurs follicules antraux. Le quartil ayant les concentrations les plus élevées présente une réduction significative de la fertilité et une ménopause plus précoce. Les hommes sont également sensibles à l’exposition aux perturbateurs endocriniens, notamment à l’adolescence. L’augmentation du stress oxydatif a un effet direct sur les spermatozoïdes. Comme chez les femmes, il augmente l’apoptose des cellules germinales et altère la fonction endocrinienne avec pour conséquence une réduction de la
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fertilité. Il a été montré qu’en réduisant de façon importante l’exposition aux parabènes, phtalates et triclosan pendant au moins trois jours, la concentration urinaire de ces produits diminue de façon significative. Les pédiatres doivent sensibiliser les patients, filles et garçons, sur les risques d’une exposition quotidienne aux perturbateurs endocriniens en expliquant l’intérêt de réduire l’utilisation de ces produits cosmétiques et de choisir des produits dont la concentration en produits chimiques est réduite. Une prévention efficace est possible En 2009, le RES (Réseau Environnement Santé) lance sa première campagne contre les perturbateurs endocriniens et obtient l’inscription dans la loi française de l’interdiction du BPA (bisphénol A) dans les biberons. Cette interdiction a été depuis également inscrite dans la réglementation européenne. Par la suite, l’interdiction du BPA (bisphénol A) a été obtenue dans les contenants alimentaires. Après dix ans de lutte, le RES a également obtenu l’interdiction du perchlorate dans les pressings, désormais remplacé par un procédé à l’eau. Une stratégie nationale perturbateurs endocriniens a été mise en place, dont la troisième phase est en préparation et pour laquelle il serait souhaitable d’introduire des indicateurs sanitaires dont le premier pourrait être la diminution de la prématurité. La charte d’engagement « Villes et territoires sans perturbateurs endocriniens » a été lancée en 2017 afin de réduire l’exposition de la population. Aujourd’hui, un Français sur deux vit dans une collectivité locale signataire de cette charte. Cette dernière est citée en référence par le Comité européen des régions et par le Parlement européen des régions qui demandent à la Commission européenne de soutenir la création d’un réseau européen. La Belgique a également récemment adopté une stratégie nationale perturbateurs endocriniens. La Commission européenne a lancé un plan d’interdiction massive de ces substances chimiques visant leur élimination d’ici 2030. Opération zéro phtalates Le RES propose des opérations « zéro phtalates » basées sur l’évaluation de l’imprégnation aux phtalates par une analyse des cheveux ou à partir d’un bracelet en silicone porté pendant une semaine. L’analyse par chromatographie du bracelet mesure une exposition moyenne quotidienne (inhalation et voie cutanée) d’une sélection de 9 phtalates. L’objectif est de faire prendre
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conscience aux élus, aux professionnels de santé et de la petite enfance et finalement à l’ensemble des citoyens de l’importance de la contamination et de la nécessité d’agir pour éliminer les phtalates de l’environnement. Pour ce faire, le RES a commencé par collaborer avec les caisses primaires d’assurance de deux régions qui ont financé des éco-ambassadeurs : représentants associatifs, professionnels de santé, élus … chargés de sensibiliser leur entourage pour recruter des volontaires acceptant de se prêter soit à une analyse de cheveux, soit au port d’un bracelet en silicone captant principalement les phtalates. Cette opération a permis de mettre en évidence des inégalités d’exposition et de susciter une réflexion des individus sur les possibilités de réduire leur exposition. Une étude menée avec le soutien de l’ARS Grand-Est (Projet Exaph Strasbourg) sur un petit échantillon a montré qu’il est possible de modifier l’imprégnation d’un individu aux phtalates en supprimant les principales sources d’exposition : PVC, cosmétiques, plastiques alimentaires et alimentation ultra transformée. Une expérience équivalente a été menée à Annecy dans des lycées avec des éco-délégués qui ont organisé des réunions d’information dans le but de sensibiliser les futurs parents que sont les lycéens. Les enseignants et les élèves étaient très motivés. Cette expérience a montré que dans 70 % des cas, les lycéens avaient diminué leur imprégnation à la suite de la sensibilisation. Ce type d’actions a été mené dans 36 autres lycées avec le soutien de la région Île-de-France. La prise de conscience individuelle est importante mais il existe aussi une responsabilité collective. Parmi toutes les actions La promotion de l’utilisation et des circuits d’utilisation de contenants inertes et réutilisables (verre, inox) à la place des bouteilles d’eau et de plats en plastique et leurs dérivés. Le développement et un meilleur contrôle des solutions individuelles de purification de l’eau à domicile (filtres mixtes céramiques et carbones…) La réduction de la consommation des produits sous emballage plastique, les substances dangereuses pouvant migrer aussi dans les aliments, et pas uniquement en cas de chauffage. La diminution de consommation d’aliments ultra-transformés… L’augmentation du taux de DEHP (phtalate) chez les grands consommateurs d’aliments ultra transformés est de 24 % et de 39 % concernant le DINP (autre phtalate) par rapport aux non-consommateurs. La cuisson dans les récipients en plastique
des plats préparés peut augmenter les taux de phtalates. Les perturbateurs endocriniens sont très présents dans les écoles et les crèches, notamment dans les retardateurs de flammes22 par obligation réglementaire. En France on ne pose maintenant plus de sols en PVC (les sols en plastique peuvent être remplacés par du caoutchouc naturel) sauf lorsqu’il s’agit de produits recyclés dans lesquels les phtalates sont également recyclés, ce qui n’est pas à proprement parler, une bonne idée. Une étude suédoise menée sur 3 200 enfants suivis pendant 10 ans a montré que lorsqu’il y a un sol en PVC dans la chambre des parents le risque d’asthme des enfants est multiplié par 2. La Suède a diminué l’exposition dans les écoles maternelles, via des campagnes de rénovation des infrastructures qui se sont traduites par une importante diminution des composés semi-volatils (six fois moindre). L’aération des locaux diminue de façon importante les taux de phtalates dans l’air ambiant. L’étude Esteban13 a montré que les personnes travaillant dans les locaux les plus aérés avaient moins de phtalates dans l’organisme. Une étude menée en Arabie Saoudite en 2015 concernant l’utilisation de 47 grands parfums internationaux retrouvait du DEHP (fixateur des parfums) dans pratiquement tous les parfums. Les phtalates ont désormais été supprimés mais le DEHP, par exemple, est encore autorisé et reste très présent dans les cosmétiques. Son élimination est prévue à l’horizon 2030. Malheureusement, concernant les cosmétiques, la réglementation concerne les composants pris isolément et il n’y a pas de réglementation sur les emballages et le produit fini (effet cocktail). Pour les jouets, en Europe, les composés les plus toxiques (DEHP…) sont interdits. Cependant, la réglementation n’est pas toujours appliquée. Hors de l’Europe, il n’y a pas de réglementation. Par ailleurs, on ne s’est pas soucié de récupérer les anciens jouets, ce qui reste une préoccupation, notamment en ce qui concerne certains jouets pour nourrissons tel que les anneaux de dentition qui contenaient jusqu’à 50 % de DEHP. Des campagnes de sensibilisation En résumé, une grande partie des sources d’exposition a été identifiée et il serait assez facile de réduire les expositions aux phtalates, notamment via des campagnes de sensibilisation. Mélanges de produits chimiques permettant de rendre de nombreux produits moins inflammables.
22.
Le RES a demandé au ministère de la santé de lancer une grande campagne de communication sur le mode de la campagne « les antibiotiques, c’est pas automatique »23 avec un slogan du genre « le plastique, c’est pas fantastique » par exemple, afin de toucher largement les femmes enceintes. Cette campagne pourrait être menée avec l’aide de l’Assurance Maladie qui s’est exprimée en faveur de ce type d’actions. Les CPAM sont d’autant plus motivées par la démarche que le coût sanitaire des perturbateurs endocriniens engendre un coût financier considérable. Une campagne relayée par les professionnels (pédiatres, endocrinologues, gynéco-obstétriciens, sages-femmes) serait susceptible de marquer l’opinion et d’obtenir rapidement des résultats significatifs. Il serait tout à fait possible de monter avec le soutien des CPAM, voire des ARS, des actions telles que les opérations « Zéro phtalates »24. Les pédiatres portant le bracelet et communiquant sur le risque des perturbateurs auraient un impact certain auprès de leur patientèle. La France qui est en pointe en matière de lutte contre les perturbateurs endocriniens, pourrait aussi le devenir en matière de lutte contre la prématurité. Enfin, bien que la France soit motrice dans cette lutte, la réglementation française demeure insuffisante pour protéger les patients, et notamment les nourrissons et les enfants, parce qu’elle reste partielle, en constante évolution et sujette à une pléthore de lois et d’instances qui alourdissent les démarches. Messages essentiels • Le concept de « perturbateurs endocriniens » a été introduit en 1991. • Au cours des années 2000, le postulat de l’origine développementale de la santé et des maladies, baptisé DOHaD (Developmental Origins of Health and Disease) est apparu avec la notion d’exposome. • Les principaux perturbateurs endocriniens sont ubiquitaires. Il s’agit des pesticides (glyphosate), des plastiques (phtalates, bisphénol A), de certains produits industriels (composés perfluorés, parabènes, alkyl phénols, pyralènes, dioxines, formaldéhyde), de quelques médicaments et métaux lourds. • L’environnement domestique reste la principale source de contamination. Un site est destiné aux familles pour les aider à identifier les perturbateurs endocriniens : www.lesperturbateursendocriniens-mamaison.com
Urgence environnementale : les perturbateurs endocriniens.Les pédiatres peuvent s’investir !
Perturbateurs endocriniens environnementaux : un webinaire afpa et le congrès de la SFP 2023
Qui a permis une diminution de 20 % de la consommation d’antibiotiques 24. Un bracelet en silicone (identiques à ceux des concerts) coûte 1 euro mais l’analyse environ 100 euros ; Ils doivent être utilisés dans le cadre de campagnes. 23.
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Urgence environnementale : les perturbateurs endocriniens.Les pédiatres peuvent s’investir !
Perturbateurs endocriniens environnementaux : un webinaire afpa et le congrès de la SFP 2023
• Les fenêtres de particulière vulnérabilité sont la période des 1 000 jours et l’adolescence. • Les polluants chimiques sont des facteurs contributifs au développement de différentes pathologies (dysgénésies gonadiques, asthme, hypothyroïdie, puberté précoce…) mais aussi plus tardivement de troubles neuropsychologiques (déficit attentionnel, hyperactivité, anxiété, troubles du comportement…) et/ou de cancers hormono-dépendants… • Plusieurs études amènent à reconsidérer les perturbateurs endocriniens comme des facteurs obésogènes par le biais de modifications génétiques potentiellement transgénérationnelles. • L’exposition des femmes enceintes aux perturbateurs endocriniens augmente le risque de prématurité mais également celui d’obésité et de maladies cardiovasculaires chez leurs enfants.
• Si des produits toxiques sont retrouvés en plus grande quantité dans le lait maternel, l’allaitement reste cependant privilégié. Toutefois il doit s’accompagner de conseils simples de la part des professionnels pour limiter l’exposition aux perturbateurs endocriniens dans l’organisme de la mère mais aussi de l’enfant. • Les cosmétiques, très utilisés par les adolescentes renferment un grand nombre de perturbateurs endocriniens. Les professionnels doivent les connaître et en informer les adolescentes. • Des opérations médiatiques d’information comme « Zéro phtalates », relayées par les différents professionnels pourraient diminuer l’exposition aux perturbateurs endocriniens de façon significative. • La réglementation en France et en Europe reste encore insuffisante, partielle et soumise à de trop nombreuses lois et instance.
Lettre d’information décembre 2023 Extraits onjour à tous Le mois de décembre inaugure une nouvelle maquette pour la lettre d information, lettre que nous avons souhaitée plus visuelle et d’une lecture plus aisée. Elle paraîtra 6 fois par an. ous trouvere nos missions en cours, nos actualités et la rubrique ‘si on en parlait”, qui traitera de sujets plus généraux, avec cette fois ci le financement des . ous avons intervie é Laurence, qui, depuis plusieurs années, soutient édiatres du onde dans sa recherche de fonds. En effet, traditionnellement le mois de décembre est le mois de la générosité. haque année vous êtes nombreux à répondre à notre appel à dons. J’espère que Laurence saura vous convaincre et que cette année 2023, nous pourrons compter à nouveau sur vous tous. Je vous souhaite de très belles fêtes de fin d’année, qui je l’espère apporteront lumière et fraternité. ien amicalement, hantal arila, présidente de édiatres du onde Bénin - 7 au 14 octobre Programme d’amélioration des soins pédiatriques dans le département du Couffo. En collaboration avec notre association partenaire La Rescousse, nous accompagnons des équipes soignantes de pédiatrie et de la maternité de l’hôpital d’Aplahoué, et de centres de santé de la commune (co-consultations et formations). Laos - 20 octobre au 5 novembre À l’hôpital communautaire de Pakbeng, au bord du Mékong, province d'Oudomxay. Nous avons assuré, au quotidien, des consultations pédiatriques conjointes avec les soignants locaux et des ateliers pratiques et théoriques pour l’examen du nouveau-né. Guinée - 19 novembre au 4 décembre Préfecture de Lélouma : partage de connaissances autour de sujets définis par les médecins guinéens (accueil du nouveau-né, prise en charge de la grossesse…). Focus mission - Maroc En octobre, 15 missionnés à Skoura pour couvrir 4 de nos programmes marocains. Mission maintenue à la demande des
autorités marocaines malgré le récent tremblement de terre. Néonatologie : hôpital d’Ouarzazate et 2 centres de santé environnants, séminaire de sages-femmes de toute la province. Handicap : poursuite du travail en cours avec les éducateurs et les rééducateurs dans 4 centres pour améliorer la prise en charge et l’intégration d’enfants handicapés en aidant les enseignants à mieux comprendre le handicap par des mesures pédagogiques adaptées. Pédiatrie générale sur l'enfant asthmatique. Éducation pour la santé : soutien des enseignants dans le programme d'éducation pour la santé (lavage des mains, hygiène buccodentaire). Merci à tous nos missionnés et à nos partenaires marocains. Merci aux donateurs - Maroc Grâce aux dons, avec les partenaires locaux, Pédiatres du Monde participera à la construction de salles de classe et à la réhabilitation d’écoles de villages. Plus de 130 enfants vont à nouveau pouvoir étudier sereinement, venant à pied de différents villages du Haut Atlas ! Un grand merci à tous !
Appel à candidatures Laos. Programme à Pakbeng, en mai 2024, deux pédiatres, dont un avec une expérience de maternité ; juillet 2024, un.e puériculteur.rice ou infirmier.ère de pédiatrie. France. Pour les consultations hebdomadaires de pédiatrie proposées à des enfants en grande précarité (enfants en situation de rue, migrants, Roms), nous recherchons : des pédiatres pour Lille, Paris, Ivry sur Seine, Nantes ; des infirmier.ères pour Paris. Nous agissons auprès de ces populations en partenariat avec des associations locales dans toutes ces métropoles Pédiatres du Monde 19 rue Massenet 92310 Sèvres - tel. : 06 29 84 80 43 https://www.pediatres-du-monde.org/ Je donne https://www.helloasso.com/associations/pediatres-du-monde/formulaires/1/widget J’adhère https://www.helloasso.com/associations/pediatres-du-monde/adhesions/adhesion-2023
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Comment choisir et intégrer les fromages en portion dans l’alimentation de votre enfant ? Les besoins nutritionnels des nourrissons évoluent et une diversification de leur alimentation devient possible, à partir de 4 à 6 mois, en intégrant progressivement toutes les catégories d’aliments. Les produits laitiers tels que les fromages et les laitages entiers non sucrés (yaourts, fromages blanc, petits suisses) constituent une source de nutriments essentiels à la croissance et au développement des enfants. Sélectionnés avec attention, certains fromages en portion conviennent à partir de 9 mois et participent à couvrir leurs besoins. Comment bien les choisir ? Les nutriments clés dans le fromage Le calcium Ce nutriment joue un rôle clé pour la santé osseuse et de nombreuses autres fonctions biologiques telle que la contraction musculaire. L’apport en calcium est primordial durant l’enfance, période à laquelle se constitue le capital osseux. Les produits laitiers en contiennent une quantité significative, sous une forme particulièrement bien assimilable. Les protéines Elles jouent un rôle structural puisqu’elles participent au renouvellement des tissus notamment musculaires et osseux. Les protéines animales, comme celles issues des produits laitiers, sont des protéines complètes qui apportent une quantité intéressante d’acides aminés essentiels. Les matières grasses Elles servent au stockage de l’énergie et rentrent dans la composition de nos cellules. Dès les premiers mois mais aussi pendant toute la vie, elles jouent un rôle important dans le développement cérébral. D’après l’Anses, « Les apports en lipides des enfants de moins de 3 ans sont en moyenne insuffisants ». Des matières grasses de bonne qualité dans les préparations maison et dans les « petits pots » sans matière grasse ajoutée peuvent donc être ajoutées. Le sel Ce minéral, bien qu’indispensable au bon fonctionnement physiologique du corps, est consommé en excès dans nos régimes occidentaux. Cet excès entraîne le développement de nombreuses problématiques de santé. Le fromage
est un aliment assez salé et donc à consommer avec modération. Des fromages en portion adaptés à partir de 9 mois : La Vache qui rit Crémeuuuh® et Kiri Une portion de Kiri® ou de La Vache qui rit Crémeuuuh® contient une quantité significative de calcium (respectivement 99 mg et 80 mg de calcium), c’est un peu plus qu’un petit suisse (62 mg de calcium) et un peu moins qu’un fromage blanc (130 mg de calcium). Une portion de Kiri® contient plus de matières grasses qu’une portion de La Vache qui rit Crémeuuuh® (respectivement 5,2 g et 2,8 g), cette différence s’explique par la présence de crème. La quantité de sel dans une portion de La Vache qui rit Crémeuuuh® ou de Kiri® représente moins d’1/3 de la dose journalière maximale recommandée entre 9 et 11 mois.
Comment choisir et intégrer les fromages en portion dans l’alimentation de votre enfant ?
publirédactionnel – groupe bel
Les fromages en portion Kiri® et La Vache qui rit® sont formulés sans ajout d’additifs tels que les sels de fonte1 (polyphosphates E452, citrates de sodium E331). En effet, certains sels de fonte comme les polyphosphates (E452) ne répondent pas à la réglementation, très exigeante, des aliments destinés aux enfants en bas âge (moins de 3 ans). De plus, leur texture crémeuse est facile à mastiquer et à ingérer par les enfants.
Les sels de fonte dispersent les protéines contenues dans le fromage pour entraîner une répartition homogène des matières grasses et des autres composants (ANSES).
1.
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Comment choisir et intégrer les fromages en portion dans l’alimentation de votre enfant ?
publirédactionnel – groupe bel
Recommandations de consommation des fromages La Vache qui rit Crémeuuuh® et Kiri® en portion À partir de 8/10 mois, le Programme National Nutrition Santé (PNNS) recommande de consommer du fromage sous forme de petits morceaux. De 1 an jusqu’à 3 ans, il est possible de consommer environ 20 g de fromage par jour. Une portion de La Vache qui rit® Crémeuuuh (16 g) ou une portion de Kiri® (18 g) correspond Protéines
donc sensiblement à une portion journalière de fromage. Leur consommation est possible au moment des repas de midi ou du soir, incorporés à une purée de légumes ou même donnés séparément. Au petit déjeuner ou au goûter ils peuvent être servis en complément de fruits, de produit céréalier et d’une boisson (de préférence de l’eau). Le format d’une portion individuelle permet de contrôler aisément la quantité journalière qui peut être consommée par votre enfant. Calcium
Matières grasses
Âge
9 à 11 mois
1à3 ans
9 à 11 mois
1à3 ans
9 à 11 mois
1à3 ans
9 à 11 mois
1à3 ans
Référence journalière (Anses)
9,9 g
10,2-11,7 g
280 mg (AS*)
450 mg (RNP*)
45-50 % de l’AET*
0,94 g max
2,54 g max
La Vache qui rit Crémeuuuh® (par portion de 16 g)
1,7 g (17 %)
1,7 g (15%)
80 mg (29%)
80 mg (18%)
2,8 g
0,28 g (29%)
0,28 g (22%)
Kiri® (par portion de 18 g)
1,6 g (16 %)
1,6 g (14 %)
99 mg (35 %)
99 mg (22 %)
5,2 g
0,24 g (25 %)
0,24 g (22 %)
*AET= Apport Energétique. Total AS = Apport Satisfaisant. RNP = Référence Nutritionnelle pour la Population
Sources Anses Le calcium : pourquoi et comment en consommer ? Anses - Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail https://www.anses.fr/fr/content/le-calcium-pourquoi-et-comment-en-consommer AVIS de l’Anses relatif à l’actualisation des repères alimentaires du PNNS - Jeunes enfants (0-3 ans) https://www.anses.fr/fr/system/files/NUT2017SA0145.pdf Les protéines / Anses - Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail. https://www.anses.fr/fr/content/les-protéines NUT-Ra-Proteines.pdf (anses.fr). https://www.anses.fr/fr/system/files/NUT-Ra-Proteines.pdf Les lipides / Anses - Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail. https://www.anses.fr/fr/content/les-lipides Table de composition nutritionnelle des aliments / Ciqual (anses.fr) / https://ciqual.anses.fr/ Glossaire sur les additifs (anses.fr) https://www.anses.fr/fr/system/files/AAAT-Ft-glossaireAdditifs.pdf mpedia Les étapes de la diversification âge par âge : PNNS - mpedia.fr Peut-on donner du «fromage pour enfant» à un bébé ? - mpedia.fr Les étapes de la diversification âge par âge : PNNS - mpedia.fr Poster_diversification_alimentaire_jusqua_3_ans.pdf (mpedia.fr) Correspondance Aurore Gomez, Nutrition manager aurore.gomez@groupe-bel.com
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Sel
lu, vu, entendu
aigüe lymphoblastique. À ce moment-là, j’avais plutôt retenu que j’avais un cancer du sang et que c’était une maladie grave dont on meurt. À l’époque, cancer était un mot très violent pour un enfant. Maintenant on parle de cancer et de guérison mais ce n’était pas le cas en 1979. J’avais compris que je pouvais mourir, mais ce qui m’a fait le plus peur, c’était de voir mes parents, leur sidération : je me disais qu’ils n’allaient pas s’en remettre et que j’en étais responsable.
Yvan, illustrateur-designer, avait été hospitalisé en 1979 pour une leucémie aigüe lymphoblastique dont il est médicalement guéri. En mars 2020, le confinement lui a rappelé l’isolement qu’il avait vécu à l’hôpital pendant deux mois au début de son traitement. Il peint alors 24 tableaux représentant « Le Voyage du Scaphandrier » qui lui permettent d’exprimer dans un style magnifique son parcours singulier. Très touchée de rencontrer Yvan et de découvrir ses talents de peintre, nous avons pu échanger sur son vécu d’enfant malade, les traces laissées et la réalisation de ses tableaux qui vont faire l’objet d’un livre et d’une exposition au bénéfice des enfants atteints de leucémie. Comment avez-vous appris à l’âge de 9 ans que vous aviez une leucémie ? Dans mon souvenir, j’ai commencé par avoir des problèmes aux articulations. Les médecins ont parlé de possible rhumatisme aigu et cela a duré quelque temps. Et puis un jour, je ne pouvais plus bouger et j’ai été hospitalisé pour un bilan à l’Hôpital Debrousse à Lyon, dans le service mère-enfant, où ma mère pouvait rester. Et le résultat du myélogramme a tout fait basculer : j’avais une leucémie, une leucémie
Catherine Simonnet, pédiatre, Lyon
Yvan et Le voyage du scaphandrier
Yvan et Le voyage du scaphandrier
Quels souvenirs vous a laissé votre hospitalisation ? Au début, j’étais dans le service mère-enfant où les enfants étaient hospitalisés pour des raisons variées. Mais lorsque j’ai été muté dans le service d’hématologie, j’ai été immergé dans une réalité beaucoup plus violente avec uniquement des enfants atteints de cancer : dans la maladie, on est enfermé, on est seul. Je me souviens très bien des examens et pendant les myélogrammes et les ponctions lombaires (PL), je m’interdisais de pleurer : je ne voulais pas faire de la peine à mes parents. Les myélogrammes étaient l’examen le plus douloureux, surtout au moment de l’aspiration : le médecin est au-dessus de vous et il y a une soumission qu’enfant nous devions accepter. Mais maintenant, si je devais avoir de nouveau un myélogramme, je le refuserais. Les PL étaient aussi éprouvantes et après, nous devions rester allongés pendant trois heures. Ma tolérance à la douleur a été déréglée et je peux par exemple, m’endormir en me faisant tatouer. Et les objets qui piquent et qui font mal, j’ai besoin de les toucher et ils ont toujours inspiré mes créations. Durant l’hospitalisation, on devient un objet médical : un jour, on me fait une fistule, un autre, une biopsie des testicules , puis on me trouve quelque chose de bizarre aux reins, etc. On ne fait que subir et on n’a pas le choix de faire autrement. Et puis j’entendais tout ce que disaient les médecins et les soignants : « on va essayer un nouveau protocole, mais ça ne marche pas toujours». Je me revois à la merci de grandes personnes qui ne sont pas sûres (des résultats) de ce qu’elles font. Je sais que c’était pour mon bien, mais à l’époque, je me disais
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Yvan et Le voyage du scaphandrier
lu, vu, entendu
que les enfants non malades avaient vraiment de la chance. Le traitement comprenait une radiothérapie cérébrale qui se faisait au Centre anticancéreux Léon Bérard. Je croisais alors des patients adultes qui m’impressionnaient par leur maigreur ou leur trachéo. Pendant les séances de radiothérapie, on me demandait de ne pas bouger et j’étais seul face aux machines. La méthode pour obtenir la guérison était violente et il n’y avait aucune aide psychologique dans ce combat contre la maladie. Et pour votre entourage ? Quand on est hospitalisé, tout le système familial est perturbé et pas seulement les parents. Et je me sentais responsable et coupable. Ma mère, très présente pendant mon hospitalisation, avait un caractère fort et d’emblée elle avait dit au médecin : « vous allez le guérir ! » Et malgré toute son inquiétude, elle m’a poussé et je me devais d’avoir ce courage face la maladie. Ma sœur avait douze ans à l’époque du diagnostic et nous sommes restés très proches. Elle est toujours active dans l’association des parents d’enfants leucémiques, l’appel, dont mes parents, décédés du Covid en 2020, faisaient partie. Pendant mon hospitalisation, je m’étais fait un copain, Nicolas Q. Je lui envoyais des dessins et un jour ma mère m’a dit « Nicolas n’est plus là ». Ce fut un choc terrible. Elle avait cherché à me protéger et, dans le service, il n’y avait à l’époque, aucun accompagnement. Et pour l’entourage, on a un statut, celui du malade. Le médecin voit l’enfant dans sa maladie et on appartient au monde médical. Et cette étiquette persiste, car même 40 ans après, on peut encore me dire « ah, oui, c’est toi qui étais malade ». Et le retour à l’école après votre hospitalisation ? Lorsque j’ai repris ma scolarité, j’étais en CM2. J’étais un peu précoce et je m’ennuyais à l’école. À l’entrée en 6e, je pouvais profiter de mon statut de malade et par exemple, comme je n’aimais pas le sport, je n’allais pas toujours en cours d’EPS en prétextant que j’étais fatigué. Je continuais à être suivi en consultation à l’hôpital et je pouvais négocier avec ma mère : une figurine de Star Wars contre une PL et j’en ai une jolie collection. Les parents doivent obliger les enfants à accepter les examens et ils ne peuvent pas les en protéger. Si je n’avais pas eu une leucémie, j’aurais été différent : la maladie m’a privé de l’insouciance de l’enfance et m’a empêché enfant d’aller vers les autres. Il y avait de l’inquiétude au sujet de ma maladie et ma mère était obligée de dire que je n’étais pas contagieux. Et quand je sortais jouer, j’étais en danger : ma mère avait un carnet sur lequel elle notait tous les enfants que je
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rencontrais avec la crainte que l’un d’entre eux soit malade ou ait la varicelle. Je vivais donc dans une sorte de bulle, menant en théorie une vie normale, qui dans la réalité ne l’était pas. Et bien sûr, je n’ai pas récupéré ces années d’enfance. Pendant cette période, je n’avais pas le droit de faire de sport « violent ». Mais j’ai pu en faire après, comme du BMX, du ski et ensuite de la moto. Alors que je faisais tous ces sports de manière très raisonnable, quand j’ai obtenu mon permis moto, ma mère m’a dit : »si après tout ce que l’on a fait pour te soigner, si c’est pour que tu te tues en moto ! » Quand avez-vous été guéri ? J’avais compris que « si je passais trois ans, après c’était bon ! », ce qui est effectivement arrivé. Mais je ne sais pas quand exactement mon suivi à l’hôpital s’est arrêté. En classe de seconde, mon statut de malade était terminé, je n’étais plus un enfant malade. Mais est-on vraiment guéri ? Oui, physiquement on guérit, mais il reste des traces. Enfant j’ai été couvé, sur-couvé même et je suis resté anxieux. J’ai forcement souffert et le mot combat est intéressant, car c’est bien ce dont il s’agit : il faut se faire soigner, il n’y a pas de choix, sans pouvoir être assuré du résultat. Mais je n’ai jamais discuté avec d’anciens enfants malades. C’est sans doute comme quelqu’un qui revient de la guerre : on n’en parle pas, il y a de la pudeur et aussi la volonté d’oublier. Et pour moi, le vrai message des enfants leucémiques, qui sont conscients de la mort et de la souffrance, c’est la culpabilité d’avoir fait des soucis à leurs parents. Et je revois encore le visage de parents qui avaient perdu leur enfant » Et maintenant ? Enfant, je dessinais beaucoup et pendant mon hospitalisation, je dessinais notamment des papillons. Et j’avais fait un dessin qui est devenu le logo de l’appel, l’association des parents d’enfants leucémiques, qui m’a ultérieurement demandé de l’actualiser. Au collège, je voulais devenir dessinateur. L’important pour mes parents était de m’accompagner dans mes souhaits. Et j’ai eu beaucoup de chance car après le bac, j’ai fait l’École Émile Cohl, mes parents ayant pu m’offrir la scolarité. Et je suis devenu illustrateur-designer dans une grande société avec beaucoup de satisfaction dans mon travail. Quand avez-vous eu l’idée du personnage du Scaphandrier ? Le personnage du Scaphandrier, je l’ai créé il y déjà quelques années. Au début de mon hospitalisation, on était isolé pendant deux mois et j’en ai
gardé cette notion d’enfermement. Le scaphandre, c’est une armure de protection qui permet de traverser un milieu hostile. Et l’image du Scaphandrier traduit l’isolement et aussi l’attente d’aller vers quelque chose de plus lumineux. Je lui ai mis deux hublots et il porte une couronne, car la maladie le met au centre du monde de son entourage. Puis il y a une dizaine d’années, j’ai écrit les paroles et la musique d’une chanson intitulée « Petit Scaphandrier », à un moment où la maladie de mon père m’avait ramené dans les hôpitaux. En la réécoutant, je me revois enfant à l’hôpital ». En voici un extrait : Petit scaphandrier, dans ton armure dorée rêve un jour de voler prisonnier, seul avec tes pensées Tu cherches à t’évader. … Un jour, tu caresseras les étoiles, ferme tes yeux, rêve, laisse-toi porter. « J’avais commencé à apprendre la musique quand j’étais malade, avec des cours de guitare classique que j’ai abandonné au bout de quelques années. Puis il y a 15 ans environ, je me suis mis au piano, en jouant à l’oreille. Et jouer un morceau de musique peut m’inspirer un dessin. J’ai utilisé cette méthode lorsque j’ai réalisé ma série de tableaux : je commençais par jouer au piano puis je me mettais à peindre »
dans le monde de la maladie. Et beaucoup de mes toiles ont un côté « horriblement beau », comme un double jeu : derrière la vie, il y a la mort et inversement. La série comporte 24 tableaux, où l’on sent au fil du temps, plus de liberté et de légèreté, en se laissant guider et transporter vers un univers plus serein et lumineux.
Yvan et Le voyage du scaphandrier
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Comment avez-vous créé « Le Voyage du Scaphandrier « ? « En mars 2020, la veille du confinement, je suis allé faire un stock de toiles, de pinceaux et de peintures et le grand bénéfice du confinement a été d’avoir du temps. Je voulais peindre avec des pinceaux, pas sur un ordinateur, car en créant avec des outils en main, on a la sensation d’exister. J’ai peint directement sur les toiles blanches, avec toute l’alchimie que représente le mélange des couleurs, avec un plaisir comparable à celui éprouvé pendant un voyage : on est dans le moment présent en sentant que l’on est vivant. Le premier tableau se présente comme un château sous-marin angoissant, telle l’immersion
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Yvan et Le voyage du scaphandrier
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Lorsque j’étais hospitalisé, j’avais eu des séances de radiothérapie. Après l’une d’elle, j’ai été dans un état presque comateux, je me sentais partir et pensais que j’allais mourir. J’ai vu des papillons que je devais suivre pour aller vers la lumière. Et ils apparaissent dans mes peintures et ils mènent à la vie.
Les orchidées étaient les seules fleurs que l’on pouvait trouver pendant le confinement et elles sont présentes dans les derniers tableaux pour témoigner du retour à la vie. J’ai terminé la série avec le dernier confinement.
Après avoir été dans une phase plus apaisée, le décès de mes parents en novembre 2020, m’a fait replonger dans les difficultés exprimées dans deux des derniers tableaux. Mais à la fin du voyage, il y a un envol et l’on est passé pleinement à la lumière. Un livre est en cours de réalisation, avec quelques lignes de commentaires pour chaque tableau afin de guider le lecteur dans ce voyage : c’est l’histoire d’un enfant qui a été malade il y a 40 ans et qui devenu adulte, est plein de vie. Quand on a été cloué au lit par la maladie, on sait ce que c’est d’être vivant Quels sont vos projets pour « Le Voyage du Scaphandrier « ? « L’édition du livre est en cours et des tirages de tableaux pourront aussi être réalisés, les bénéfices allant pour les enfants leucémiques. Et j’espère vivement la concrétisation de projets d’expositions en 2024, notamment à l’occasion du Septembre en Or des cancers de l’enfant. » Et c’est avec une certaine impatience que l’on attend l’aboutissement des projets d’Yvan, qui vont permettre la poursuite du Voyage du Scaphandrier, en rendant possible son partage.
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les mots du pédiatre
Histoire de Cu
Histoire de Cu
Cette histoire a un début mythologique, Kronos, roi des Titans, émascula son père Ouranos et en jeta le sexe dans la mer, où la divine semence enfanta Aphrodite, déesse de l’amour qui émergea de l’écume marine vers Chypre. Ladite déesse, aussi nommée « Cypris », eut une sexualité débridée, proche de la nymphomanie : elle a écumé de très nombreux amants et eu une descendance prolifique. Nous connaissons les aphrodisiaques naturels, cacao, gingembre, ginseng, épices, bois bandé, etc., plus ou moins réputés, et pharmaceutiques, Yohimbine®, et … Viagra® ; ainsi que les hermaphrodites (Hermès-Aphrodite). Aphros, en grec : « écume marine ». Cette histoire est trop belle pour que je m’autorise, moi, en en couper quelques parties ! Prosaïquement l’ile de Chypre a une origine tectonique et magmatique, aboutissant à l’émergence d’un territoire dominé par le massif du Troodos culminant au Mont Olympe1 à 1952 mètres.
Cette origine géologique de Chypre a conduit à la présence de divers métaux extraits de la roche, particulièrement du cuivre (d’où la racine de son nom « Kupros »), ce qui a donné sa richesse à l’ile et conduit à de nombreuses occupations, jusqu’à l’actuelle dualité Grèce-Turquie ! Le cuivre est le plus ancien métal utilisé par l’homme, métal coloré, presque le seul avec l’or, n° 29 de la Classification de Mendeleïev (1869). Excellent conducteur thermique et électrique il À ne pas confondre avec l’Olympe de Zeus situé au nord de la Thessalie, la séparant de la Macédoine dont le sommet est le Mont Mikitas à 2917 mètres. Par contre Olympie est dans le Péloponnèse, y avaient lieu les Jeux Olympiques antiques, et point de départ de la flamme des J.O. actuels.
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est ductile, malléable à froid, il fond à 1 084 °C, résistant à la corrosion, amagnétique, bactéricide, biologique il est néanmoins écotoxique. Ce métal « précieux s’est révélé anti-algues, usage antifouling des coques de navires dès l’antiquité : clous et plaques de cuivre, et anti-moisissures. Son action fongicide est à la base de la bouillie bordelaise. Le nom grec du cuivre est khalkos et on ne sait si c’est le cuivre qui a donné le nom de l’ile ou l’inverse ! Quoi qu’il en fut, cet Âge du cuivre, dit chalcolithique, représente la première métallurgie, environ -3 000 av. J.-C. d’abord en forme native puis en fusion au four. Il a donc été utilisé simultanément avec l’usage de la pierre taillée; silex, etc. Dès l’antiquité l’utilisation du cuivre a concerné l’armement défensif comme un fameux bouclier et offensif, dagues, haches, pointes de javelot, etc. Mais aussi en vaisselle, chandeliers, pièces de monnaie, et des miroirs par polissage. Les preuves archéologiques sont nombreuses, jusqu’à la hache d’Otzi ! Ensuite apparut l’âge du fer, mais bien plus tardif. Rapidement, et du fait que les gisements comportaient des impuretés, l’homme a tenté des alliages pour en accroître la dureté. Un terme générique apparait alors, l’airain, que nous appelons bronze avec de l’étain et laiton avec du zinc. Le tintement du cuivre et de ses alliages, avec une sonorité particulière a créé une famille d’instruments musicaux, cymbales, cloches et les cuivres de nos orchestres, qui ne sont pas en cuivre pur, mais en laiton ou en maillechort avec du nickel. Un autre aspect du cuivre en est les couleurs. L’oxydation fait apparaitre des nuances de bleuvert, dont les longueurs d’onde sont voisines, [Nous l’utilisons dans la liqueur de Fehling et le réactif de Benedict] La corrosion crée du « vert de gris », toxique, comme l’uniforme allemand de la Seconde guerre mondiale, « feldgrau », le même pour la Légion espagnole franquiste ! Sur le plan biologique le Cu est un oligoélément indispensable, cofacteur enzymatique de base et bon antioxydant, il nous est apporté par l’alimentation : foie, huitres, homard, chocolat. (Joyeux Noël !!) Deux pathologies le concernent particuliè rement. Maladie de Wilson. C’est une maladie de surcharge, d’origine génétique autosomique
Jean-Jacques Rives, pédiatre, Toulouse, rivesjj16@gmail.com
Aphrodite dite type Vénus Génitrix Callimaque (Ve siècle av J.-C.) - Paris, musée du Louvre © RMN-Grand Palais (musée du Louvre) / Hervé Lewandowski.
Métallurgie du cuivre XIIIe siècle Airain brûlé dans le Tractatus de herbis, manuscrit 459 de la bibliothèque Casanatense le pédiatre n° 319 • 2023-6 • 35
les mots du pédiatre
Histoire de Cu
récessive (2 parents porteurs sains et risque ¼ à chaque naissance). L’anomalie siège sur un gène du chromosome 13 et concerne par l’ATP le transfert membranaire du cuivre. Le début est néonatal mais les symptômes apparaissent vers l’adolescence, la sémiologie est neuropsychiatrique, avec l’anneau de Keiser-Fleischer, inconstant. Hypocuprémie et hypercupriurie sont caractéristiques. Il existe un traitement par un chélateur du Cu, la D-Pénicillamine, plus ou moins tolérée, plus récemment d’autres drogues sont apparues, associées à une diète pauvre en cuivre. La génétique familiale autoriserait un dépistage, un diagnostic et un traitement plus précoces. La Maladie de Menkes. C’est aussi une affection génétique concernant le transport transmembranaire à ATP. Elle est liée à l’X, comme l’hémophilie ; transmise par la mère elle ne touche que les garçons. Ici il y a augmentation du cuivre intracellulaire et hypocuprémie. Le retard psychomoteur est tout aussi précoce que le décès. Une des clés se situe au niveau de la protéine de transport, la céruléoplasmine, abaissée dans les deux maladies ; c’est une protéine plasmatique à 8 atomes de cuivre, elle transforme le fer ferreux ++ en fer ferrique +++ faisant le lien métabolique Cuivre-Fer. Elle tire son nom du lat. caelus « ciel ». Est céruléen ce qui est bleu comme le ciel, bleu d’azur.
Quant à la céruléine, d’action similaire à la cholecystokinine, c’est un colorant textile, inexistante dans l’espèce humaine, initialement extraite de la peau séchée d’amphibiens comme litoria caerulae ou grenouille verte ! Ce colorant a pu être identifié sur des fresques de Pompéi. Pour terminer sur la même note que le début de cette histoire ; Cypris « de Chypre » est le surnom donné à Aphrodite, la Vénus des romains. Elle est la déesse de l’amour divin (Ourania), vulgaire (pandemos), du mariage (Nynphidia), des courtisanes (Hétaïria). La sécrétion vaginale du désir érotique est la cyprine (glandes de Bartholin) qui a un équivalent argotique que je ne me mouillerai pas à nommer ici ! Eris, déesse de la discorde, seule à ne pas avoir été conviée à un mariage divin lança une pomme d’or où était inscrit « à la plus belle ». C’est la « pomme de discorde ». Zeus eut à choisir entre Héra, Athéna et Aphrodite. Sous le jugement de Pâris, cette dernière fut désignée car elle lui avait promis l’amour de la plus belle femme du monde, qui fut Hélène, femme du roi de Troie, Mélénas ; le casus belli de la guerre de Troie ! Et la guerre de Troie eut lieu !
Combat aux vaisseaux devant Troie. Sarcophage néo-attique du Musée archéologique de Thessalonique, deuxième quart du IIIe siècle apr. J.-C.
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VAXNEUVANCE™ est indiqué pour l’immunisation active pour la prévention des infections invasives, des pneumonies et des otites moyennes aiguës causées par Streptococcus pneumoniae chez les nourrissons, les enfants et les adolescents âgés de 6 semaines à moins de 18 ans. VAXNEUVANCE™ doit être utilisé selon les recommandations officielles. 1 Recommandations vaccinales : Pour les nourrissons âgés de 2 à 6 mois : une dose de VAXNEUVANCE™ ou VPC-13 à 2 mois (8 semaines) et à 4 mois avec une dose de rappel à 11 mois. Pour les schémas de rattrapage, les populations particulières et à risque élevé d’IP, cf. - Stratégie de vaccination contre les infections à pneumocoque : Place du vaccin VAXNEUVANCE™ chez l’enfant de 6 semaines à 18 ans. 2 Ce médicament fait l’objet d’une surveillance supplémentaire qui permettra l’identification rapide de nouvelles informations relatives à la sécurité. Déclarez immédiatement tout effet indésirable suspecté d’être dû à un médicament à votre Centre régional de pharmacovigilance (CRPV) ou sur https://signalement.social-sante.gouv.fr Vaccin soumis à prescription médicale. Présentation non remboursable et non agréée aux collectivités à la date du 29 septembre 2023 (demandes d’admission à l’étude). Avant de prescrire, pour des informations complètes, veuillez consulter le RCP sur le site de l’Agence Européenne du Médicament : https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/vaxneuvance ou disponible en flashant ce QR code.
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