Geistlich Biomaterials NEWS - 2-2019

­GEISTLICH BIOMATERIALS

Photo : ©iStock.com / Cecilie_Arcurs

VOLUME 14, NUMÉRO 2, 2019

THÈME PAGE 10

GRAND ANGLE PAGE 24

GRAND ANGLE PAGE 34

Autour des ­implants dentaires.

Gain de hauteur osseuse.

La quête de stabilité.

Comment les tissus environnants peuvent-ils favoriser la survie durable des implants ? Des spécialistes parlent de solutions qui ont fait leurs preuves.

Bloc osseux ou ROG ? Membrane ­rigide ou support en titane personnalisé ? Discussion sur les différentes ­options thérapeutiques.

Notre BD scientifique relate ­l’invention de la technique en L par des chercheurs de ­Zurich et de Barcelone.

LEADING REGENERATION.

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GEISTLICH NEWS 2-2019

Éditorial

Ce qu’il faut autour des implants L’importance de la denture fonctionnelle a été démontrée au travers des siècles par les découvertes archéologiques ­d’implants dentaires celtes, égyptiens et étrusques.

Photo : Roger Schuler

Mais comment un implant p ­ eut-il avoir un impact sur les tissus ­environnants ? Et quelles mesures régénératives favorisent la survie durable des implants ?

Notre corps fonctionnant en mode économie d’énergie, la crête alvéolaire se résorbe après la perte dentaire et la disparition de l’os de soutien devenu inutile. Cependant, cette résorption ­osseuse est problématique pour la mise en place d’implants dentaires. Pour un ancrage solide et une fonction implantaire fiable, la crête alvéolaire – os et tissu conjonctif – doit être ­reconstruite.

La régénération osseuse ne peut pas réussir sans une régénération acceptable des tissus mous. Les régénérations osseuse et tissulaire doivent aller de pair, surtout dans la cavité buccale où le risque d’infection est élevé en raison de la forte présence bactérienne.

Je suis convaincue que les nouvelles découvertes scientifiques du département Recherche et Développement de ­Geistlich et des laboratoires externes partenaires permettront une meilleure compréhension de la régénération de l’os et des tissus mous. Les recherches in vitro, précliniques et cliniques, non seulement ouvriront la voie pour une meilleure compréhension des mécanismes de réhabilitation orale mais, plus important, alimenteront le développement de nouveaux produits pour nos ­patients.

Dr Birgit Schäfer Directeur opérationnel scientifique

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Numéro 2 | 2019

ACTUALITÉS

6 ­Geistlich ouvre une nouvelle filiale au Japon 6 Au coeur du labo @­Geistlich 7 Un navire hôpital au service des plus pauvres 7 Avez-vous une idée ingénieuse ?

8 Liaison des cellules vivantes et du support osseux 8 Nouveau BioBrief avec Yxoss CBR® 9 Le secret le mieux gardé 9 Heureux gagnants du jeu Gappy à Barcelone

10 Autour des implants Comment les tissus environnants peuvent-ils favoriser la survie durable des implants dentaires ?

Nos spécialistes décrivent des solutions de régénération pour la pratique clinique quotidienne.

THÈME

11 Protection essentielle contre les complications à long terme Pr Stefan Fickl | Allemagne

14 « Il est indispensable de traiter la péri-implantite comme une seule entité » Dr Hector Sarmiento | États-Unis

18 Protocoles pour les défauts horizontaux et verticaux Dr Sascha A. Jovanovic | États-Unis

22 Timing idéal des augmentations osseuses et ­tissulaires Dr Andres Orozco, Dr Ehsan Mellati, Dr Jeremy Vo | Australie

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GEISTLICH NEWS 2-2019

34 La quête de stabilité Comment améliorer la stabilité ­volumique après une augmentation osseuse ? Le professeur Ronald Jung et ses collègues ont trouvé une ­solution : la technique en L. GRAND ANGLE

24 « La plupart des patients aiment l’idée d’une thérapeutique personnalisée »

MENTIONS LÉGALES Magazine pour les clients et amis de ­Geistlich Biomaterials Numéro 2/2019, Volume 14 Éditeur ©2019 ­Geistlich Pharma AG Business Unit Biomaterials Bahnhofstr. 40 6110 Wolhusen, Suisse Tél. +41 41 492 55 55 Fax +41 41 492 56 39 biomaterials@geistlich.ch

Entretien avec le Dr Isabella Rocchietta et le Pr Bilal Al-Nawas

28 Cinq questions pour cinq spécialistes 30 La micro-beauté de la régénération

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Fréquence de publication 2 fois par an

Crispr/Cas9 – un outil révolutionnaire

Diffusion 20 000 exemplaires en différentes langues dans le monde entier

La quête de stabilité Bande dessinée sur la technique en L FONDATION OSTEOLOGY

36 Bienvenue à LA NOUVELLE RÉGÉNÉRATION 37 Lancement de l’appli THE BOX lors du congrès Osteology Barcelone ENTREVUE

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Mise en page Larissa Achermann

Pr Su Yucheng | Chine

Dr Klaus Duffner

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Rédactrices en chef Dr Giulia Cerino, Verena Vermeulen

Le contenu de GEISTLICH NEWS est rédigé avec le plus grand soin. Le contenu rédigé par des tiers, toutefois, ne reflète pas nécessairement l’opinion de ­Geistlich Pharma AG. ­Geistlich Pharma AG ne garantit par conséquent pas l’exactitude, l’exhaustivité ni l’actualité du contenu fourni par des tiers, et décline toute responsabilité en cas de dommages de nature matérielle ou non matérielle liés à l’utilisation des informations de tiers ou d’informations erronées et incomplètes de tiers sauf en cas d’intention coupable ou de faute lourde prouvée de la part de ­Geistlich Pharma AG.

Discussion avec Jia-Hui Fu à Barcelone Mentions légales

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­Geistlich ouvre une nouvelle filiale au Japon

L’un des points forts de l’exposition du congrès Osteology Barcelone était le « labo de régénération ». Le Dr ­Lothar Schlösser, directeur de la recherche ­Material ­Discovery de ­Geistlich P ­ harma, Suisse, a fait des expériences avec nos matériaux à base de collagène et a décrit comment la R&D chez G ­ eistlich utilise nos connaissances scientifiques et soutient la pratique clinique. ­Instructif, ­impressionnant, interactif – notre stand a été très fréquenté !

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Photo : ­Geistlich Pharma AG

Au coeur du labo @ ­Geistlich

En juin 2019, G ­ eistlich Pharma a créé la société G ­ eistlich Japon. « Avoir notre propre filiale au Japon est une ouverture vers l’Asie et un signe de reconnaissance de la croissance de cette région. Le Japon va vraisemblablement devenir un autre pilier solide de notre réseau », d’après le PDG de ­Geistlich, Paul Note.

Leader du marché de la dentisterie régénérative, G ­ eistlich s’est engagée, dès ses débuts, à veiller à l’utilisation techniquement maîtrisée de ses produits et propose donc des cours et des formations pour les professionnels. Une offre étendue de formations est également en cours de ­programmation au Japon.

Un navire hôpital au service des plus pauvres

Photo : Mercy Ships

Si les navires « Mercy Ships » n’existaient pas, il faudrait les inventer ! Cette organisation humanitaire internationale donne de l’espoir aux patients qui n’ont pas accès aux services médicaux, notamment à la chirurgie spécialisée. Les bénéfices sur le long terme sont assurés par des projets proposant des programmes de formation qui permettent au personnel spécialisé local d’aider sa communauté.

Parce que le travail à bord a du sens, ­Geistlich Pharma soutient les navires « Mercy Ships » avec un don annuel.

Vous avez imaginé une nouvelle technique chirurgicale, une idée de nouveau biomatériau ? Il y a une rubrique dédiée sur notre site Web qui pourrait vous intéresser.

Photo : ­Geistlich Pharma AG

Avez-vous une idée ingénieuse ?

ACTUALITÉS

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Photo : G ­ eistlich Pharma AG

Liaison des cellules vivantes et du support osseux Plus de 30 ans après son lancement sur le marché, ­Geistlich continue d’investir dans la recherche sur son produit pionnier ­Geistlich Bio-Oss®. Sur cette image du l­aboratoire de biologie cellulaire de ­Geistlich en Suisse, des précurseurs osseux dont le cytosquelette a été coloré en rouge se développent sur les particules de ­Geistlich Bio-Oss®. Avec le temps, les cellules forment une matrice extracellulaire sur le support. La matrice extracellulaire unit les particules de G ­ eistlich Bio-Oss® pour former un caillot solide.

Nouveau BioBrief avec Yxoss CBR® Un BioBrief présente une procédure chirurgicale étape par étape au moyen d’une étude de cas – et fournit des conseils importants pouvant être appliqués à d’autres cas. Le BioBrief inclut un flyer avec toutes les informations sur le patient et le traitement, ainsi qu’un webi-

naire avec une vidéo chirurgicale et une bibliothèque de cas.

Dans le dernier BioBrief, le Pr Matteo ­Chiapasco et le Dr Grazia ­Tommasato ­décrivent un cas de régénération d’un ­défaut osseux vertical et horizontal en

secteur mandibulaire postérieur – intégrant la planification numérique et la ­solution pour CFAO Yxoss CBR®.

Une vidéo de chirurgie est incluse dans le ­BioBrief et traite de la technique de réalisation d’une incision de décharge – procédure clé pour l’aménagement des tissus mous.

Avec l‘aimable autorisation du Pr Matteo Chiapasco Dr Grazia Tommasato

BioBrief

Augmentation osseuse majeure

Augmentation osseuse en 3D avec une grille en titane personnalisée par CFAO en association avec de l’os autogène et bovin

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Plus d’informations :

Le secret le mieux gardé

Photo : Sooli GmbH

Beaucoup de personnes se demandent comment ­Geistlich ­Bio-Oss® est produit.

Le nouveau film « Le secret le mieux gardé » révèle une partie du secret. ­Cornel Imhof, directeur Développement de matériaux et Technologie de production chez ­Geistlich Pharma, conduit l’observateur à travers les différentes étapes de la black box par lesquelles le célèbre substitut osseux doit impérativement passer pendant son long voyage jusqu’au cabinet dentaire.

Heureux gagnants du jeu Gappy à Barcelone

Photo : ­Geistlich Pharma AG

Le jeu vidéo de G ­ eistlich Gappy – P ­ réserve la crête a été mis en ligne en 2018. Le plus haut score aux deux parties du jeu a été ­atteint par les Drs Changdong Kang, C ­ orée, Darren Sue, Nouvelle-Zélande, Marc ­Faura & Elias Casals, Espagne, et ­Patricia ­Risso, ­Uruguay. Ils ont gagné une inscription gratuite au symposium international ­Osteology 2019 à Barcelone – où ils ont rencontré le Dr ­Terance Hart, directeur de recherche, pour une courte réunion.

ACTUALITÉS

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THÈME

Autour des implants

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Illustration : Quaint

Comment les tissus environnants peuvent-ils favoriser la survie durable des implants dentaires ? Nos spécialistes décrivent des solutions de régénération pour la pratique clinique quotidienne.

Aménagement des tissus mous autour des implants

Protection essentielle contre les complications à long terme Pr Stefan Fickl | Allemagne Département de parodontologie Université Julius-Maximilian de Würzburg Cabinet libéral, Fürth

L’aménagement des ­tissus mous a longtemps été considérée comme purement esthétique. ­Cependant, la présence de tissu kératinisé et l’épaisseur des tissus mous ont des fonctions de protection autour des implants.

Dans notre cabinet, l’aménagement des tissus mous – avec des thérapeutiques telles que les lambeaux déplacés, le lambeau roulé, la greffe de tissu conjonctif ou l’utilisation d’une matrice de collagène – fait partie du traitement dans environ 80 pour cent de nos cas.

Quelles conditions relatives aux tissus mous sont bénéfiques ?

En termes de qualité des tissus mous environnants, la présence d’une bande d’environ 2 mm de muqueuse kératinisée ­attachée devrait être l’objectif pour une stabilité sur le long terme. Une revue a conclu qu’un déficit de muqueuse kératinisée de qualité est associé à une accumulation de plaque, une inflammation des ­tissus, des récessions gingivales et une perte d’attache supérieures1.

Quant à la quantité (épaisseur et hauteur du recouvrement péri-implantaires), les études montrent que des tissus mous péri-implantaires plus épais entraîne une résorption osseuse moindre. Linkevicius

et coll. ont ainsi pu montrer qu’une épaisseur de tissus mous péri-implantaires de 2 mm induisait une perte d’os crestal significativement plus faible qu’une épaisseur inférieure à 2 mm2. Ce phénomène peut s’expliquer par la nécessité d’une largeur biologique apicale en présence d’une muqueuse marginale fine et d’implants en deux parties. Le groupe a pu montrer que les tissus mous péri-implantaires augmentés avec des biomatériaux se comportaient de la même manière que des tissus mous « naturellement épais »2. Il a également été établi, en utilisant le plus haut niveau de preuves (Conférence de consensus Osteology), que l’augmentations des tissus mous protègent contre la résorption d’os crestal3.

Il faut donc impérativement conclure aujourd’hui que l’épaisseur cible des tissus mous doit être 2 mm, tout comme pour la muqueuse attachée (Fig. 1).

Techniques pour obtenir un gain de muqueuse kératinisée Les greffons de gencive libre sont le gold standard pour l’augmentation de muqueuse kératinisée. Ils présentent cependant, outre le prélèvement douloureux et le risque supérieur de complications, plusieurs inconvénients. Ces inconvénients incluent la présence d’une cicatrice et l’adaptation insuffisante aux tissus mous environnants. D’après une étude comparative rétrospective avec témoins réalisée par notre groupe de travail, le scellement des alvéoles d’extraction avec des punch de tissu gingival entraîne plus de cicatrices, de contractions et d’écarts de teinte que la matrice de collagène G ­ eistlich ­Mucograft®

Seal 4. Nous estimons que ­ Geistlich ­Mucograft® Seal est préférable pour sceller les alvéoles d’extraction.

Techniques pour augmenter le ­volume Les greffons de tissu conjonctif sous-­ épithélial sont considérés comme le gold standard pour l’augmentation du volume des tissus mous autour des implants. Les études cliniques montrent cependant qu’un volume de tissu comparable peut être obtenu avec une matrice de collagène xénogénique de volume stable (­Geistlich ­Fibro-Gide®)5, 6. À cet égard, ce développement est intéressant pour les cliniciens dans la mesure où le prélèvement de greffons de tissu conjonctif sous-épithélial ou les techniques de déplacement de lambeau pour épaissir le tissu mou sont souvent des procédures très complexes et sensibles d’un point de vue technique. ­L’introduction de matrices collagéniques a réduit la lourdeur chirurgicale pour les patients. Ces méthodes permettent également d’accroître l’épaisseur des tissus dans la région postérieure. ­L’utilisation d’une matrice de collagène augmente l’épaisseur des tissus mous d’une valeur approximative de 1 à 1,5 mm. Sachant que l’épaisseur des tissus doit être d’au moins 2 mm, cela signifie qu’il est possible d’obtenir un ­tissu mou suffisamment épais avec une seule procédure d’augmentation.

Timing Les tissus mous peuvent être améliorés à différents moments. Il est possible de procéder à la préservation de la crête

THÈME

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i­ mmédiatement après l’extraction de la dent. L’utilisation d’une matrice de collagène porcin (­Geistlich ­Mucograft® Seal) pour le scellement de l’alvéole d’extraction permet d’obtenir une fermeture des tissus mous plus rapide et de meilleure qualité avec une cicatrice mineure4. Il est également possible d’épaissir les tissus mous au moment de la mise en place de l’implant.

Dans ce contexte, G ­ eistlich F ­ ibro-Gide® est une alternative testée pour améliorer l’épaisseur des tissus mous péri-implantaires avant la mise à nu des implants. Un épaississement retardé des tissus mous après la mise en place de l’implant peut

être plus délicat. Les données scientifiques montrent que la correction secondaire des tissus mous est peu efficace7. Je préfère par conséquent une augmentation précoce des tissus mous à sa correction ultérieure et j’essaie, dès le départ, d’éviter la formation de tissus mous fins ou de déhiscences autour d’un implant dont la prothèse a été finalisée.

« L’épaisseur cible du tissu mou doit être 2 mm, tout comme pour la muqueuse attachée. »

Tous les paramètres réunis Le cas clinique en Figure 2 décrit un patient ayant une muqueuse fine avec une attache insuffisante. L’objectif ici était d’atteindre toutes les paramètres ­nécessaires

Volume du tissu mou

Une bande de tissu kératinisé > 2 mm autour d’un implant est associée à :

Un volume des tissus mous > 2 mm autour d’un implant est associé à :

–– Moins d’inconfort au brossage8 –– Moins de plaque8 –– Moins d’inflammation8 –– Une récession moindre de la muqueuse1 –– Une perte d’attache moindre1 –– Moins d’échecs implantaires précoces9 –– Moins de péri-implantites10

–– Scores papillaires élevés3, 11 –– Une récession moindre de la muqueuse3, 11 –– 5 fois moins de perte d’os crestal12

Illustration : Quaint

Tissu kératinisé

FIG. 1 : Illustration montrant la hauteur cible de muqueuse attachée et l’épaisseur de tissus mous.

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FIG. 2 : Procédure d’augmentation des tissus mous avec ­Geistlich ­Fibro-Gide® et ­Geistlich Mucograft®.

B

C

D

E

F

Photos : Stefan Fickl

A

| A Situation clinique avec épaisseur insuffisante de tissus mous. | B Augmentation de l’épaisseur des tissus mous avec ­Geistlich ­Fibro-Gide® au

moment de la mise en place de l’implant. | C Fermeture primaire de la plaie. | D Élévation d’un lambeau d’épaisseur partielle du côté vestibulaire 4 mois après la mise en place de l’implant et l’épaississement des tissus mous. À noter : l’épaisseur des tissus mous en vestibulaire. | E Lambeau roulé et repositionné apicalement pour placer la muqueuse attachée sur la face vestibulaire des implants. G ­ eistlich Mucograft® pour augmenter la muqueuse kératinisée au niveau du site. | F Reconstruction finale.

pour avoir un tissu péri-implantaire suffisant – 2 mm de muqueuse attachée plus 2 mm d’épaisseur. Ceci sera assuré par l’augmentation du volume et par l’aménagement des tissus mous. ­ Geistlich ® ­Fibro-Gide a été mise en place au moment de l’implantation pour permettre la cicatrisation primaire sous la muqueuse. ­Visiblement, ­Geistlich ­Fibro-Gide® a significativement épaissi le tissu mou. La matrice de collagène ­Geistlich ­Mucograft® a ensuite été utilisée en cicatrisation ouverte au moment où les implants ont été exposés pour obtenir une bande augmentée de muqueuse attachée.

Pourquoi cette approche ? Comme ceci a déjà été évoqué, la formation des tissus mous après une complication, p. ex. une déhiscence de l’implant et/ou une mu-

queuse insuffisamment attachée à un implant avec prothèse, est un processus difficile et moins prévisible. C’est pourquoi les augmentations de tissu mou susmentionnées avant la restauration prothétique sont essentielles pour éviter les complications à moyen et long terme.

Conclusion pour la pratique clinique La greffe autologue de tissu mou est peutêtre toujours la technique de référence pour améliorer la santé péri-implantaire, mais l’utilisation de matrices de collagène élargit l’indication et les options cliniques pour l’amélioration du tissu mou et pour garantir aux patients une solution péri-implantaire avec un tissu mou stable sur le long terme.

Références 1

Lin GH, et coll. J Periodontol 2013; 84:1755-67.

2 Linkevicius T, et coll. Clin Implant Dent Relat

Res 2015; 17(6):1228-36.

3 Thoma DS, et coll. J Clin Periodontol 2017;

44:185-194.

4 Fickl S, et coll. Int J Periodontics Restorative

Dent 2018; 38:e1-e7.

5 Thoma DS, et coll. Clin Oral Implants Res 2018;

29 Suppl 15:32-49.

6 Zeltner M, et coll. J Clin Periodontol 2017; 44:446-53.

7 Burkhardt R, et coll. JClin Oral Implants Res 2008;

19(5):451-7.

8 Souza AB, et coll. Clin Oral Impl Res 2016; 27:650-55.

9 Sarmiento HL, et coll. Int J Periodontics Restorative

Dent 2016; 36(5):699-705.

10 Baqain ZH, et coll. British Journal of Oral and

Maxillofacial Surgery 2012; 50:239-43.

11 Thoma DS, et coll. J Clin Periodontol 2016;

43(10):874-85.

12 Thoma DS, et coll. Clin Oral Implants Res 2014;

41 Suppl 15:S77-91.

THÈME

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Péri-implantite

« Il est indispensable de traiter la ­péri-implantite comme une seule entité » Dr Hector Sarmiento | États-Unis Département de parodontie et de dentisterie implantaire, Université de Pennsylvanie, Philadelphie.

Cabinet libéral, New York Propos recueillis par le Dr Giulia Cerino & Verena Vermeulen

Le Dr Hector Sarmiento a une vaste expérience du traitement de la péri-­ implantite. Il a récemment publié un nouveau système de classification et un protocole thérapeutique élémentaire avec différentes alternatives chirurgicales. Nous lui avons ­demandé de nous faire part de ses découvertes et de ses opinions. Étiologie de la péri-implantite1

Dr Sarmiento, à quelle fréquence voyez-vous des cas de péri-implantite dans le cadre de votre pratique ­quotidienne ?

Dr Sarmiento : La plupart des praticiens qui orientent leurs patients vers moi savent que je suis spécialisé dans ce domaine. Je dirais qu’environ 70 pour cent de mes patients souffrent de complications biologiques péri-implantaires.

Il s’agit d’un pourcentage ­plutôt élevé...

Dr Sarmiento : En effet, mais il ne faut pas oublier que le nombre de personnes souffrant de péri-implantite est très é­ levé. ­Environ dix pour cent de l’ensemble des implants évoluent en péri-implantite au bout de huit ans. Les niveaux osseux en

cas de péri-implantite sont influencés non seulement par des facteurs pathologiques mais également par des facteurs non pathologiques. Notre compréhension de la péri-implantite a sans nul doute évolué ces dernières décennies. Cependant, sa classification est limitée aux descriptions de l’évolution de la maladie ou implique nécessairement les tissus mous et/ou durs (mucosite péri-­implantaire ou péri-implantite).

Est-ce la raison pour laquelle vous avez publié un nouveau système de classification1 ?

Dr Sarmiento : Nous avons publié le premier système de classification reposant sur l’étiologie. Nous voulions identifier les ­différentes étiologies de la péri-implan-

78,8 %

8,5 %

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Bactéries pathogènes

Facteurs iatrogéniques

Plaque, biofilm, tartre, …

Mise en place d’un implant vestibulé, distance entre les implants inadéquate, …

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tite et établir un système de classification ­reposant sur la pathogenèse.

Quels ont été vos principaux résultats ?

Dr Sarmiento : La plupart des pertes osseuses étaient liées à l’un des facteurs suivants : 1) biofilm, dont des facteurs iatrogéniques, 2) irritants exogènes, 3) absence de tissu kératinisé et 4) maladie intrinsèque.

Ce système de classification permet au clinicien de diagnostiquer précisément la péri-implantite en fonction de l’étiologie (Fig. 1).

Cela signifie-t-il adopter un ­traitement sur la base de l’étiologie ?

vrait mieux prédire l’intervention et le pronostic de l’implant. Je soutiens sans hésitation que la détermination de la cause sous-jacente de la péri-implantite aidera énormément le clinicien pour le choix d’une procédure chirurgicale efficace. Par exemple, si du ciment en excès devait se trouver sur la surface de l’implant, l’élimination de la source devrait entraîner l’élimination de la cause et conduire ainsi à une approche régénérative. Si la cause est un déficit de tissu kératinisé, l’amélioration du tissu mou dans ce cas devrait être envisagée pendant la décontamination et le traitement de l’implant.

Pouvez-vous nous donner un exemple ?

Dr Sarmiento : Oui, en effet. Lorsqu’un diagnostic est lié à un élément bactérien, le clinicien peut avoir recours à des traitements chirurgicaux ou non chirurgicaux, ou à une association des deux, pour empêcher la maladie d’évoluer. Outre la création d’un traitement ciblé, le clinicien de-

Dr Sarmiento : Si vous avez un implant avec une perte osseuse liée à une réponse inflammatoire au biofilm, son efficacité peut diminuer et son pronostic à long terme se dégrader. D’autre part, si vous avez un implant avec une perte osseuse liée au ciment résiduel, cela pourrait être plus facile à trai-

ter, entraînant par conséquent une réponse prévisible au traitement et un pronostic ­favorable. Une fois les implants traités et les surfaces correctement détoxifiées, la réussite d’une approche ­régénérative dépendra d’un diagnostic correct mais aura un meilleur pronostic.

Les préventions ciblées reposant sur l’étiologie sont-elles ­également possibles ?

Dr Sarmiento : Absolument ! La principale cause implique généralement des bactéries, c’est pourquoi les patients doivent avoir une hygiène stricte.

Comme nous l’avons noté dans notre étude1, 78,8 % des cas de péri-implantite étaient liés à une inflammation induite par le biofilm ou des bactéries avec perte ­osseuse.

Une meilleure compréhension de la microbiologie serait-elle utile ?

Dr Sarmiento : À mesure que nous ­continuerons de conduire davantage de

2,2 %

5,5 % 4,8 % Irritants exogènes

Absence de tissu kératinisé

Maladie extrinsèque

Ciment résiduel, tabagisme, débris alimentaires coincés, …

Absence de gencive attachée, déficit en tissu kératinisé avec ou sans attache musculaire, …

Maladie périapicale proximale, carcinome proximal, …

FIG. 1 : Étiologie de la péri-implantite pour les implants inclus dans l’étude de Sarmiento et coll.1 (Étude clinique avec 152 patients et 270 implants).

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r­echerches sur la péri-implantite, nous devrons absolument nous concentrer sur le début de l’évolution de la maladie et son impact sur sa sévérité.

Je pense que la compréhension de la microbiologie de la mucosite péri-implantaire doit être le point central de la prévention de la péri-implantite.

Outre la classification, vous avez également publié un protocole thérapeutique élémentaire ­suivi de différentes alternatives chirurgicales2.

Dr Sarmiento : Nous avons publié l’option thérapeutique de manière à avoir un protocole élémentaire pour le traitement de la péri-implantite de manière prévisible, notamment en matière d’approche régénérative. Les niveaux de débridement et de ­décontamination sont essentiels (Fig. 2).

Après un débridement mécanique et une détoxification de surface appropriés à l’aide d’une association de solutions chimiques et de laser, il convient de choisir un greffon osseux sur la base des caractéristiques que la littérature scientifique a établies comme supérieures. En présence d’une péri-implantite, nous choisissons habituellement un substitut osseux xéno­ génique. Tous les fondamentaux de la ROG doivent être pris en compte, y compris la stabilisation avec une membrane de collagène et le repositionnement sans ­tension des tissus mous.

Cependant, aucune des ­approches chirurgicales ne s’est révélée meilleure en termes de profondeur de sondage et de saignement au sondage...

Dr Sarmiento : Après avoir regroupé tous nos résultats, nos recherches nous ont permis de conclure que les trois approches chirurgicales peuvent être efficaces pour traiter la péri-implantite. Il faudrait néanmoins réaliser une évaluation impliquant

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GEISTLICH NEWS 2-2019

les risques et les bénéfices qui prendrait en compte les résultats fonctionnels et esthétiques de chaque approche.

Évaluation risque/bénéfice ?

Dr Sarmiento : Cette évaluation com­ porterait un examen clinique et radiographique poussé de chaque patient ainsi qu’un traitement non chirurgical avant la chirurgie.

« Comprendre la micro­ biologie de la m ­ ucosite péri-implantaire doit être le point central de la prévention de la ­péri-implantite. » Une fois l’évaluation réalisée, l’élimination de l’étiologie a une importance extrême, suivie par la restauration de la santé des tissus mous et durs autour de l’implant.

Enfin, pour garantir les résultats les plus efficaces sur le long terme, les patients ayant eu une chirugie pour traiter leur ­péri-implantite devraient avoir une visite de suivi tous les trois mois.

Avec votre approche régénérative, combien d’implants pouvez-­ vous conserver sur une période d’environ cinq ans ?

Dr Sarmiento : Nous pouvons, et ceci a été démontré, sauver de nombreux implants.

Comme l’ont montré des études, le taux de réussite est élevé. Nous avons également eu un taux élevé de réussite sur les plus de 500 cas de péri-implantite que nous avons traités avec une approche régénérative ­intégrant ­Geistlich Bio-Oss®.

Quelles conclusions les facteurs étiologiques permettent-ils de tirer ?

Dr Sarmiento : D’après le système de classification, il était évident que de nombreuses atteintes étaient dues à un excès de ciment.

Nous recommandons fortement d’utiliser une restauration vissée ; cependant, si cela n’est pas possible, le clinicien doit impérativement prendre toutes les précautions nécessaires lors du scellement des couronnes. Le clinicien doit également s’assurer de suivre périodiquement les patients en leur donnant des rendez-vous pour une maintenance appropriée de manière à veiller à l’absence d’inflammation gingivale.

En ce qui concerne les tissus mous, la priorité ici est de veiller à la présence non seulement de tissu kératinisé mais également de gencive attachée. Plusieurs solutions chirurgicales, dont les nouveaux matériaux de substitution de tissu mou tels que les matrices de collagène 3D, se sont révélées à ce jour très efficaces et donnent des résultats positifs. Enfin, le clinicien peut toujours envisager la référence en matière d’augmentation du tissu mou, à savoir l’utilisation d’un greffon de tissu conjonctif et d’un greffon gingival libre, lorsque cela est indiqué, prélevés sur le palais du patient traité.

Vous avez également utilisé ­Geistlich ­Fibro-Gide®…

Dr Sarmiento : Exact, cela fait quatre ans que j’intègre l’aménagement des tissus mous dans mes traitements. Il est assez difficile de convaincre les patients d’accepter une deuxième procédure pour le prélèvement de greffon de tissu mou, ­sachant qu’ils ont déjà subi une intervention chirurgicale invasive pour sauver leurs ­implants.

Pendant un moment, j’ai cherché un biomatériau pour remplacer les prélèvements de greffons. L’utilisation de ­ Geistlich ­Fibro-Gide® ces 13 derniers mois a entraîné

des améliorations significatives, facilitant ainsi mon approche. Cela a également été un atout précieux pour inciter les patients à aller de l’avant avec leurs plans de traitement. Dans mon cabinet, les patients ont été plus enclins à accepter les traitements de la péri-implantite après l’introduction de ­Geistlich ­Fibro-Gide®.

Y a-t-il un réel besoin clinique d’un substitut de tissus mous tel que ­Geistlich ­Fibro-Gide® dans le contexte du traitement de la péri-implantite ?

Dr Sarmiento : Bien sûr. Je le pense parce que nous nous sommes tellement concentrés sur le traitement de la péri-implantite en améliorant seulement le tissu dur que nous n’avons pas réalisé les déficits nécessitant l’amélioration des tissus mous.

Il est absolument crucial de traiter la péri-­ implantite comme une entité globale intégrant le tissu mou et le tissu dur ; c’est précisément pour cette raison que nous voulons avancer en incorporant l’aménagement des tissus mous dans le traitement de la péri-implantite.

teurs étiologiques de la maladie sont compris, vous serez en mesure de savoir si un traitement est prévisible ou non. Le patient doit comprendre que même lors d’une greffe dans un cas qui n’est pas si prévisible, votre objectif reste la sauvegarde de l’implant.

Il est impératif d’informer le patient de chaque technique utilisée et du fait qu’il est possible qu’elle ne soit pas efficace pendant dix ans. Il est fondamental d’informer les patients que la survie implantaire n’est pas définitive.

Références 1

Dent 2016; 36(5):699-705.

2 Sarmiento HL, et coll. Int J Periodontics Restorative

Dent 2018; 38(5):665-671.

3 Berglundh T, et coll. J Clin Periodontol 2018;

Les preuves sont encore rares dans ce domaine. Comment communiquez-vous cela à vos patients ?

Dr Sarmiento : Les techniques chirurgicales publiées sont abondantes. Si les fac-

45 Suppl 20:S286-S291.

FIG. 2 : Alternatives chirurgicales pour traiter la péri-implantite. Le protocole chirurgical élémentaire (prémédication, préparation du lambeau, débridement et décontamination) est suivi par l’une des trois options2.

Prémédication 2 g d’amoxicilline (ou 600 mg de clindamycine) 15 ml de chlorhexidine à 0,12 %

Que pensez-vous de la nouvelle classification de la péri-implantite émanant du World Workshop3 ?

Dr Sarmiento : J’ai été ravi de voir l’American Academy of Periodontology travailler pour sensibiliser au problème de la péri-implantite. L’inconvénient pour un clinicien de ne pas avoir les antécédents radiographiques d’un implant traité est tellement important que je suis content qu’ils l’aient souligné.

Sarmiento HL, et coll. Int J Periodontics Restorative

Préparation du lambeau Lambeau d’épaisseur partielle Lambeau de pleine épaisseur

Débridement Débridement rapide avec un appareil à ultrasons, une coiffe de protection pour implant et des curettes en titane pour éliminer le ciment résiduel Débridement minutieux avec des brossettes en titane

Décontamination

OPTION 1 : Chirurgie régénérative

5 % de peroxyde d’hydrogène

OPTION 2 : Chirurgie résective

Solution de chlorure de sodium à 0,9 % Laser Er:YAG

OPTION 3 : Chirurgie de repositionnement apical de lambeau

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Régénération osseuse guidée

Protocoles pour les défauts horizontaux et verticaux Dr Sascha A. Jovanovic | États-Unis Professeur agrégé, Université de Loma Linda Président de l’institut gIDE, Los Angeles Ancien président de l’EAO (association européenne pour l’ostéointégration) Cabinet privé spécialisé en traitement implantaire et parodontie, Los Angeles

La stabilité de l’os et des ­tissus mous à long terme est observée lorsque le volume osseux est suffisant au moment de l’implantation. En revanche, un volume osseux insuffisant autour des implants dentaires peut constituer un facteur de risque signi­ ficatif et avoir un effet négatif sur le pronostic à long terme1.

Plusieurs techniques ont été développées pour l’augmentation des défauts osseux.

Parmi elles figurent des protocoles pour l’augmentation osseuse avant la mise en place de l’implant (approche en deux temps) et au moment de la mise en place de l’implant (approche en un temps), avec utilisation de matériaux complémentaires tels que les blocs osseux, les particules d’os de substitution, les copeaux d’os autologue, les dispositifs de forme stable, les membranes de collagène, les membranes en polytétrafluoroéthylène dense (­d-PTFE), les vis de fixation, les pins et les dispositifs de prélèvement osseux.

Régénération osseuse guidée : étayée par la science Parmi les techniques d’augmentation osseuse horizontale et verticale, la ROG est l’une des approches les plus étudiées et les plus étayées par des preuves. Elle donne des

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GEISTLICH NEWS 2-2019

résultats prévisibles et des taux élevés de survie des implants sur le long terme1, 2. Les études montrent que les taux de survie des implants mis en place dans de l’os augmenté ne diffèrent pas de ceux des implants mis en place dans de l’os natif3. La technique repose sur des principes biologiques éprouvés et un protocole clinique étape par étape. Le taux de complications chirurgicales va de faible à élevé, ce qui classe parfois la procédure dans la catégorie procédures sensibles à la technique. Le taux de complications dépend essentiellement de la sélection des patients, de la précision du diagnostic, de la description détaillée des étapes cliniques, du suivi rigoureux du cas et du choix de biomatériaux de qualité.

Pour les défauts osseux de petite taille, une approche de ROG simultanée donne les mêmes résultats qu’une approche de ROG en plusieurs temps. En présence d’une atrophie horizontale importante de la crête et de défauts verticaux de grande taille, un protocole en plusieurs temps semble être plus prévisible et donner de meilleurs ­résultats4.

La ROG peut être réalisée avec un mélange dans un rapport 1:1 d’os autologue particulé et de substitut osseux anorganique d’ori-

gine bovine (­Geistlich Bio-Oss®) en association avec une membrane de collagène natif (­Geistlich Bio-Gide®) ou, pour les défauts horizontaux ou verticaux de grande taille, en association avec une membrane en ­d-PTFE renforcée titane et de forme stable.

Les sections suivantes décrivent les trois principaux protocoles utilisés dans le cadre de notre pratique clinique et de nos programmes de formation.

Protocole de ROG 1 : Déhiscences péri-implantaires et fenestrations En 1992, nous avons publié notre première étude sur le protocole de ROG pour le traitement des déhiscences péri-implantaires chez 12 patients5 ; l’un de ces patients qui avait été traité pour une amélogénèse imparfaite est toujours suivi et présente encore, 29 ans plus tard, un os crestal stable et des implants sains.

En 2018, nous avons publié des modifications ainsi que les résultats de 45 cas consécutifs (63 implants) traités avec notre protocole de ROG et de greffe osseuse bicouche, avec un suivi des p ­ atients ­pendant 30 mois après la mise en charge.

« Les problèmes parodontaux doivent être ­résolus avant le début du traitement et l’observance des intervalles de suivi doit être garantie avec un minimum ou pas du tout de plaque. »

Protocole de ROG 1 : Étapes du traitement > Préparation parodontale et des tissus mous > Incision au milieu de la crête dans le tissu kératinisé > Élévation d’un lambeau de pleine épaisseur au-delà de la ligne mucogingivale et au moins 5 mm au-delà du défaut osseux > Deux incisions verticales à au moins une dent du défaut > Site receveur débarrassé des résidus de tissu mou > Os autologue prélevé avec un collecteur d’os cortical minimalement invasif > Trous de décortication (fraise de 1 mm) sur le site receveur > Implants insérés et guidés par un guide chirurgical > Filetage exposé recouvert avec 2 mm d’os autologue, recouvert avec 2 mm de ­Geistlich Bio-Oss® puis avec une membrane ­Geistlich Bio-Gide® > Membrane stabilisée avec des sutures ou fixée avec des pins en titane sur les sites vestibulaire et lingual/palatin > Incisions de décharge périostées pour un avancement du lambeau sans tension > Combinaison d’une suture matelassier horizontale avec un fil en PTFE et d’une suture à points simples interrompus > Temporisation du site chirurgical sans contact tissulaire > Mise à nu six mois après la mise en place de l’implant et la ROG, avec une procédure mucogingivale pour augmenter l’épaisseur du tissu mou et la kératinisation > De préférence, production simultanée des piliers et des couronnes pour implants vissés fabriquées par CFAO

Aucun patient n’a abandonné cette étude, l’os et les tissus mous étaient stables et ­aucun implant ni aucune prothèse n’a été

déposé (voir détails dans le Cadre 1 : Protocole de ROG 1 : Étapes du traitement)6.

Le point clé est d’appliquer ce protocole de ROG aux défauts osseux de petite taille, et un diagnostic précis par CBCT est essentiel pour le choix d’un volume osseux avec une largeur entre 4 et 6 mm de large.

L’association d’os autologue en contact direct de l’implant et recouvert par de l’os bovin anorganique est la clé de la réussite (Fig. 1). Tandis que l’os autologue a des propriétés ostéo-inductrices et ostéogéniques, l’os bovin anorganique maintient le volume et le contour sur le long terme.

Les membranes de collagène sont plus intéressantes que les membranes en polytétrafluoroéthylène expansé (­ePTFE) dans cette indication en raison de la cicatrisation favorable des tissus mous et parce qu’elles n’ont pas à être déposées. Leur manque de rigidité peut être compensé par le mélange osseux et par la fixation précise de la membrane qui permet l’immobilisation du matériau de greffe.

Protocole de ROG 2 : Défauts horizontaux importants En 1995, nous avons publié un article sur l’utilisation des membranes en ­ePTFE renforcées titane permettant la formation d’un espace dans les défauts horizontaux importants qui ont été, plus tard, rempla-

FIG. 1 : Photos du cas clinique d’un patient traité en 2007 avec le protocole 1 de ROG simultanée avec membrane résorbable dans une crête fine

cicatrisée de 4 mm de large montrant un os crestal et un bord de tissu mou stables 12 ans après la mise en fonction7.

B

C

D

Photos : Sascha Jovanovic

A

| A La mise en place esthétique de l’implant s’est traduite par une déhiscence de l’os vestibulaire. | B Procédure de ROG simultanée avec membrane

résorbable et greffon osseux bicouche. | C Radiographie de l’implant et du pilier 12 ans plus tard. | D Vue de face de la restauration sur l’incisive mandibulaire latérale droite après humidification. Travail d’équipe esthétique avec le Dr Pascal et Michel Magne (Los Angeles, CA).

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Protocole de ROG 3 : Étapes du traitement > Incision de pleine épaisseur au milieu de la crête dans la gencive kératinisée > Incision verticale distante du site chirurgical d’au moins une dent (distante de 5 mm en cas de zone édentée) > Elévation d’un lambeau de pleine épaisseur au-delà de la ligne mucogingivale et au moins 5 mm au-delà du défaut osseux avec un périotome > Élimination des tissus mous résiduels au niveau du site receveur > Plusieurs trous de décortication dans le lit receveur avec un foret de 1 mm > Prélèvement d’os autologue et mise en place d’un mélange avec un rapport 1:1 d’os autologue et de particules d’os bovin anorganique, puis mise en place du greffon dans la zone du défaut > Recouvrement du greffon immobilisé avec une membrane en PTFE renforcée titane et fixation avec des pins ou des vis pour os > Les cas verticaux au maxillaire peuvent être combinés avec une élévation du plancher sinusien pour obtenir plus de hauteur osseuse apicale > Si les bords de la membrane ne sont pas bien adaptés, une membrane de collagène bicouche (­Geistlich Bio-Gide®) est appliquée par-dessus la membrane non résorbable pour fermer tout espace ouvert dans la zone greffée > Incision de décharge périostée > Suture du lambeau en deux couches (sans tension) : sutures matelassier horizontales à 4 mm de la ligne d’incision, sutures à points simples interrompus pour fermer les bords du lambeau en gardant une couche de tissu conjonctif d’au moins 4 mm d’épaisseur entre la membrane et l’épithélium buccal (pour éviter l’exposition de la membrane) > Fermeture des incisions verticales avec des sutures à points simples interrompus > Mise en place de l’implant 9 à 12 mois plus tard

cées par des membranes résorbables dans les défauts horizontaux importants à une ­paroi8. Pour ces défauts horizontaux plus importants, une procédure de ROG en plusieurs étapes est plus sûre et plus prévisible qu’une approche avec ROG et implantation simultanée. Le greffon osseux (à présent un mélange de plus gros volume d’os autologue et d’os bovin anorganique) peut être recouvert avec une membrane de collagène natif (­Geistlich Bio-Gide®) ou avec une membrane en ­d-PTFE renforcée ­titane selon la sévérité du déficit osseux.

En général, les défauts vestibulaires importants à une paroi avec, à la CBCT, une largeur osseuse de 3 à 4 mm peuvent recevoir une greffe et être recouverts d’une membrane de collagène fixée avec des pins à la fois en lingual/palatin et vestibulaire. Dans les cas de résorption horizontale sévère à deux parois et avec une largeur osseuse inférieure à 3 mm à la CBCT,

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­GEISTLICH NEWS 2-2019

le mélange greffon autologue/substitut ­osseux est r­ ecouvert avec une membrane en ­d-PTFE non ­résorbable fixée avec des vis à la ­périphérie.

Ce protocole prévoit des périodes de cicatrisation de six à huit mois, et plus de 5 mm d’os nouveau horizontal sont créés comme le démontrent plusieurs études cliniques9, 10. Cela crée une largeur osseuse suffisante pour la mise en place prévisible de l’implant. L’aménagement des tissus mous avant, pendant et après la technique de ROG est essentielle pour garantir un tissu mou épais et sain pour la fermeture sans tension du lambeau et pour créer suffisamment de tissu kératinisé pour la réussite de l’implant.

Protocole de ROG 3 : Défauts osseux verticaux L’augmentation de crête verticale est le protocole de ROG le plus délicat dans la mesure où elle vise à régénérer des quantités importantes d’os vertical et horizontal avec peu ou pas de parois à utiliser comme base pour l’ostéoformation. Pour que l’apport sanguin parcoure toute la distance ­depuis l’os natif jusqu’à la partie externe du site greffé et pour qu’une minéralisation totale soit obtenue, il faut une période de cicatrisation plus longue de 9 à 12 mois.

De plus, pour protéger le greffon osseux contre l’invasion par les tissus mous pendant la période de cicatrisation, un dispositif créant un espace et excluant les cellules sur le long terme ainsi qu’un lambeau de tissu mou épais et déplacé sont nécessaires pour assurer un environnement de cicatrisation fermé sur le site de la ROG (Fig. 2).

Une membrane en e-PTFE renforcée titane a été développée pour traiter les défauts osseux verticaux. Nous avons évalué les premiers prototypes en 1993 et publié notre premier article en 1995 avec des études sur l’homme et sur l’animal8-11.

Le grand nombre de cas documentés cliniquement a montré qu’un gain vertical maximal de 12 mm est possible avec une moyenne supérieure à 5 mm et un gain horizontal de 8 à 10 mm, ce qui est suffisant dans la plupart des cas pour mettre en place un implant dans la position esthétique optimale (voir détails dans le Cadre 2 : Protocole de ROG 3 : Étapes du traitement)12, 13.

La clé de la réussite Mettre un implant dans un os augmenté verticalement est plutôt difficile car neuf mois après l’augmentation, l’os est encore au stade précoce de sa minéralisation. La mise en place d’un implant dans cette indication doit par conséquent être réalisée par un chirurgien-dentiste expérimenté et le choix de l’implant doit être fait ­minutieusement.

ROG La clé de la réussite : protocole de l’institut gIDE FIG. 2 : Photos du cas clinique d’un patient traité avec le protocole 3 de ROG en plusieurs étapes

avec membrane en ­d-PTFE non résorbable pour une crête sévèrement résorbée verticalement au maxillaire antérieur.

A

D

E

B

Photos : Sascha Jovanovic

C

| A Vue vestibulaire d’un défaut vertical en secteur maxillaire antérieur. | B Résultat de l’augmentation

­ -PTFE et de la mise en place crestale verticale à 9 mois au moment du retrait de la membrane en d de l’implant. | C Travail esthétique final avec des bords gingivaux stables réalisé par le Dr Mintrone (Sassuolo, Italie). | D Radiographie de l’os régénéré, dent 12. | E Radiographie de l’os régénéré, dent 22.

Comme dans toutes les procédures de ROG, il est impératif de choisir le bon patient pour cette procédure délicate. Les problèmes parodontaux doivent être résolus avant le début du traitement et l’observance des intervalles de suivi doit être garantie avec un minimum ou pas du tout de plaque. Concernant le biomatériau utilisé pour la greffe, nous restons sur l’association éprouvée d’os autologue et de substitut osseux xénogénique – pour l’association des propriétés ostéo-inductrices et de la stabilité volumique sur le long terme – avec ajout de membranes de collagène ou en P ­ TFE selon le défaut (horizontal/vertical/combiné).

La nécessité et le bénéfice de l’ajout de plasma riche en plaquettes (PRP) ou de fibrine riche en plaquettes (PRF) sont encore à évaluer mais ont un bénéfice possible en termes de cicatrisation précoce qui pourrait favoriser la fermeture du lambeau (voir détails dans le Cadre 3 : ROG La clé de la réussite).

Références 1

Lutz R, et coll. Clin Oral Implants Res 2015; 26 Suppl 11:103-22.

2 Sanz-Sanchez I, et coll. J Dent Res 2015;

94:128S-142S. 3 Donos N, et coll. J Clin Periodontol 2008; 35:173-202.

4 Meloni SM, et coll. Clin Implant Dent Rel Res 2017;

19:38-45.

5 Jovanovic SA, et coll. Int J Oral Maxillofac

Implants 1992; 7(2):233-45.

6 Meloni SM, et coll. Eur J Oral Implantol 2018;

11(1):89-95.

7 Magne P, et coll. J Prosthet Dent 2008; 99(1):2-7.

8 Jovanovic SA, Nevins M: Int J Periodontics

Restorative Dent 1995; 15(1):56-69.

9 Urban IA, et coll. Int J Periodontics Restorative

Dent 2013; 33(3):299-307.

10 Urban IA, et coll. Int J Oral Maxillofac Implants 2011;

26(2):404-14.

11 Jovanovic SA, et coll. Int J Oral Maxillofac

Implants 1995; 10(1):23-31.

12 Urban IA, et coll. Int J Oral Maxillofac

Implants 2014; 29:185-93.

13 Simion M, et coll. Clin Oral Implants Res 2001; 12(1):35-45.

1 Déterminer la santé parodontale de la denture naturelle 2 Préparer les tissus mous du site de ROG/d’implantation avant, pendant et/ou après le traitement pour augmenter l’épaisseur mucogingivale et la kératinisation 3 Élévation d’un lambeau de pleine épaisseur (préservation des papilles ou à distance) 4 Nettoyer et perforer la surface de l’os 5 Libérer le périoste pour l’avancement du lambeau et l’obtention d’une fermeture sans tension 6 Découper la membrane – collagène natif (ROG horizontale) ou d-PTFE (ROG horizontale/ verticale) 7 Prélever de l’os autologue avec un collecteur d’os et le placer dans une solution saline/du sang 8 Préparer le substitut osseux anorganique d’origine bovine avec une solution saline/du sang 9 Mélanger le greffon osseux avec un rapport 1:1 d’os autologue et de substitut osseux anorganique d’origine bovine 10 Appliquer et fixer la membrane avec des sutures/pins/vis 11 Placer le mélange os/substitut osseux 12 Adapter et fixer la membrane pour recouvrir l’ensemble du greffon osseux 13 Avancer le lambeau et fermer avec une suture matelassier horizontale avec un fil en PTFE et une suture à points simples interrompus 14 Temporiser le site sans contact tissulaire 15 Laisser s’écouler une période de cicatrisation d’au moins 6 mois dans les cas d’une ROG horizontale et d’au moins 9 mois dans les cas d’une ROG verticale

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Quel acte, à quel moment ?

Timing idéal des augmentations osseuses et tissulaires Dr Andres Orozco | Australie Parodontiste – Centre de parodontie & d’implants dentaires Indooroopilly

De nombreuses possibilités existent quant au t­ iming pour l’aménagement de l’os et des tissus mous.

Les cliniciens proposent les approches qu’ils préfèrent après l’extraction dentaire, discutant des indications et des avantages.

PRÉSERVATION DE LA CRÊTE & ­AMÉNAGEMENT DES TISSUS MOUS > MISE EN PLACE TARDIVE DE L’IMPLANT

Technique Dr Orozco : La dent est extraite de la manière la moins traumatique possible1 et l’alvéole est nettoyée. La préservation de la crête est réalisée avec des granules de ­Geistlich ­Bio-Oss® et l’alvéole est fermée avec ­Geistlich ­Mucograft® Seal. Après au moins 6 mois, je pose un implant en un temps avec un pilier de cicatrisation étroit plus un GTCS du côté vestibulaire pour épaissir le tissu mou avant la fermeture du lambeau. La mise en forme est réalisée au moment de la vérification de l’ostéointégration, 3 à 4 mois après la mise en place de l’implant.

Dr Mellati : J’utilise les granules de ­Geistlich ­Bio-Oss® pour les défauts importants et ­Geistlich Bio-Oss® Collagen

Dr Ehsan Mellati | Australie Parodontiste – Parodontie de précision Chatswood

pour les défauts peu importants. G ­ eistlich ­Bio-Gide® est utilisée en cas de paroi vestibulaire incomplète ou absente. Dans la zone esthétique, je peux utiliser un GTCS ou un GGL pour l’augmentation des tissus mous. Si une partie de l’implant est dans l’os natif au moment de la mise en place, j’attendrai 4 à 6 mois. Si l’implant doit être mis en place dans de l’os greffé à 100 %, j’attendrai 6 à 9 mois.

Dr Vo : En termes d’aménagement des tissus mous pendant la préservation de la crête, le GGL est un peu plus efficace dans la mesure où il résiste mieux à la suture, notamment lorsque l’accès est plus difficile. ­J’utiliserais ­Geistlich Mucograft® Seal pour les sites antérieurs. Après la préservation de la crête, un délai de 6 mois est suffisant avant la mise en place de l’implant ; un délai de 9 mois serait plus adapté pour l’augmentation en plusieurs temps.

Quand et pourquoi ?

Dr Orozco : La préservation de la crête réalisée au moment de l’extraction réduit au minimum la nécessité d’une augmentation osseuse supplémentaire. L’aménagement des tissus mous avec G ­ eistlich ­Mucograft® Seal garantit une bonne quantité de tissu kératinisé pour une mise en place ultérieure de l’implant.

Dr Mellati : Essentiellement pour les sites antérieurs lorsque la mise en place précoce n’est pas envisageable, p. ex. en raison de défauts importants d’origine endodontique.

Dr Vo : J’échelonne l’approche dans les cas de déficit de tissu mou ou si le patient souhaite intentionnellement repousser la mise en place de l’implant.

Dr Jeremy Vo | Australie Parodontiste – Spécialistes dentaires australiens Sydney

PRÉSERVATION DE LA CRÊTE > MISE EN PLACE TARDIVE DE L’IMPLANT AVEC ROG & L’AMÉNAGEMENT DES TISSUS MOUS

Technique Dr Orozco : En présence d’un défaut significatif de la paroi osseuse vestibulaire, je réalise une préservation de la crête avec des granules de ­Geistlich ­Bio-Oss® et avec ­Geistlich ­Bio-Gide®. Je préfère ­Geistlich ­Bio-Oss® Collagen si une entrée est nécessaire plus tôt (6 au lieu de 9 mois). Lors de la mise en place tardive de l’implant, je réalise une augmentation supplémentaire au moment de l’implantation, en utilisant des granules de ­Geistlich ­Bio-Oss® et ­Geistlich ­Bio-Gide® pour la procédure de ROG mineure. Je mets ­Geistlich B ­ io-Gide® en forme avec un emporte-pièce à biopsie avant de le placer par-dessus le pilier de manière à protéger la région récemment augmentée contre l’infiltration de tissu mou. Le GTCS sert à assurer un contour péri-implantaire et à « gonfler » le tissu.

Dr Mellati : Lorsque la préservation de la crête est réalisée au moment de l’extraction, la ROG est rarement nécessaire au moment de la mise en place de l’implant dans les régions postérieures. Dans les ­régions antérieures, il est parfois nécessaire de procéder à une ROG supplémentaire et à l’aménagement des tissus mous – notamment dans les cas délicats d’un point de vue esthétique.

Quand et pourquoi ?

Dr Orozco : Lorsque des défauts de paroi alvéolaire sont présents et/ou lorsque l’extraction traumatique de la dent est

i­névitable. Même si la préservation de la crête n’empêche pas une ROG ultérieure, elle reste tout de même moins invasive et permet d’obtenir un volume de tissu mou suffisant.

Dr Mellati : Lorsqu’une ROG supplémentaire est nécessaire après la préservation de la crête, elle l’est la plupart du temps pour une augmentation du contour de manière à obtenir un meilleur profil du tissu mou.

La ROG simultanée et l’aménagement des tissus mous avec un GTCS sont délicates d’un point de vue chirurgical ; je préfère par conséquent séparer ces deux procédures et « obtenir un miracle à la fois ».

PRÉSERVATION DE LA CRÊTE > MISE EN PLACE DIFFÉRÉE DE L’IMPLANT & ­AMÉNAGEMENT DES TISSUS MOUS

Technique Dr Mellati : Le GTCS est suturé à l’intérieur du lambeau de manière à ajouter du volume dans les dimensions vestibulaires et crestales. Lorsque G ­ eistlich ­Fibro-Gide® sera mis sur le marché ici, elle fournira une alternative utile dans de telles situations.

Dr Vo : Après G ­ eistlich Bio-Oss® Collagen et ­Geistlich ­Bio-Gide®, je serai ravi d’essayer ­Geistlich ­Fibro-Gide® lorsqu’il sera disponible en Australie.

Quand et pourquoi ?

Dr Mellati : L’aménagement des tissus mous est plus souvent nécessaire dans les sites antérieurs. Dans les sites postérieurs, il peut être nécessaire en cas de ­tissu kératinisé très limité. Dans de tels cas, il est possible d’utiliser des lambeaux repositionnés apicalement plus G ­ eistlich ­Mucograft® plutôt qu’un GGL. Dr Vo : Pour développer le profil péri-implantaire. L’utilisation dans les sites antérieurs est indiquée dans la mesure où il améliorera l’esthétique.

MISE EN PLACE IMMÉDIATE DE L’IMPLANT & ROG & AMÉNAGEMENT DES TISSUS MOUS SIMULTANÉ

Technique Dr Orozco : L’implant est placé immédiatement après l’extraction de la dent et j’utilise des granules de ­Geistlich Bio-Oss® entre l’implant et la table vestibulaire. Un GTCS est placé par-dessus le matériau, puis un pilier de cicatrisation sur mesure ou anatomique est mis en place pour fermer l’alvéole. Cela permet de conserver le contour et l’anatomie des tissus mous ­préexistants2.

Dr Mellati : Je ne suis pas très fan de la mise en place immédiate de l’implant. Si ceci est indiqué, j’adopte une approche sans lambeau et j’utilise G ­ eistlich B ­ io-Oss® ou ® ­Geistlich ­Bio-Oss Collagen pour le comblement supplémentaire de la paroi vestibulaire ; j’utilise ensuite un GTCS pour améliorer le profil du tissu mou. J’enchaîne avec une mise en charge provisoire immédiate.

Dr Vo : Un lambeau d’épaisseur partielle sera requis avec un design adapté au site de la ROG et permettant une bonne accessibilité. Un GTCS est utilisé pour l’aménagement des tissus mous.

Quand et pourquoi ?

Dr Orozco : C’est l’option que je préfère.

Nous pouvons utiliser autant d’os existant que possible et, dans de nombreux cas3, cela n’implique pas d’élévation de lambeau. Les parois de l’alvéole doivent être intactes et la stabilité primaire doit impérativement être possible. La mise en place d’un substitut osseux réduit/compense la résorption de l’os vestibulaire après l’implantation immédiate dans les alvéoles d’extraction récente4.

Dr Mellati / Dr. Vo : Si un ensemble strict de conditions est respecté – parois de

l­’alvéole intactes, os palatin/lingual de bonne qualité pour obtenir la stabilité primaire, phénotype tissulaire épais et absence ­d’infection importante.

MISE EN PLACE PRÉCOCE DE L’IMPLANT & ROG & AMÉNAGEMENT DES TISSUS MOUS

Technique Dr Mellati : La réalisation d’une ROG avec aménagement simultané des tissus mous étant délicate d’un point de vue chirurgical, je préfère séparer ces procédures.

Quand et pourquoi ?

Dr Mellati : La mise en place précoce est la méthode que je préfère pour la plupart des sites antérieurs. Si une augmentation des tissus mous est nécessaire en plus de la ROG, j’ai tendance à la réaliser dans un deuxième temps (mise à nu de ­l’implant).

Dr Vo : Pas régulièrement en raison de la nature du lambeau nécessaire pour chaque procédure. Je préfère plutôt augmenter les tissus mous plus tard, souvent avec un lambeau par technique du rouleau.

Références 1

Oghli AA, Steveling H: Quintessence Int 2010; 41(7):605-9.

2 Tsuda H, et coll. J Oral Maxillofac Implants 2011; 26(2):427-36.

3 Sanz I, et coll. Clin Oral Implants Res 2012; 23 Suppl 5:67-79.

4 Sanz M, et coll. Clin Oral Implants Res 2017; 28(8):902-910.

THÈME

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GRAND ANGLE

Gain de hauteur osseuse

« La plupart des patients aiment l’idée d’une solution personnalisée » Entretien avec le Dr Isabella Rocchietta et le Pr Bilal Al-Nawas conduit par le Dr Marcelo Calderero et Verena Vermeulen

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­GEISTLICH NEWS 2-2019

Photo : ­Geistlich Pharma AG

Bloc osseux ou ROG ? Membrane de stabilité dimensionnelle ou grille en titane personnalisée ?

Nous avons discuté des options thérapeutiques pour l’augmentation de crête verticale avec deux spécialistes : le Dr Isabella Rocchietta, Royaume-Uni, et le Pr Bilal Al-Nawas, Allemagne.

FIG. 1 : Yxoss CBR® est une grille innovante

en titane, personnalisée et imprimée en 3D pour la régénération des défauts osseux complexes. ReOss® (fabricant) offre l’option de positionnement intégré de l’implant dans la planification chirurgicale.

Quelle est la première technique que vous avez apprise et pratiquée pour l’augmentation de crête verticale ?

Même si de simples chiffres peuvent suggérer la supériorité d’une technique par rapport à l’autre, une telle conclusion serait une simplification ­excessive.

Dr Rocchietta : J’ai commencé avec la ROG et, bien que j’aie testé d’autres techniques, je vais probablement continuer avec cette approche.

Dr Rocchietta : Je suis d’accord. Par exemple, les revues systématiques peuvent parfois être difficiles à interpréter parce que les chiffres indiqués sont des moyennes.

Pr Al-Nawas : Les chirurgiens maxillo-­ Mais chaque procédure chirurgicale est faciaux sont toujours formés, au départ, praticien-dépendante. La réussite d’une avec des blocs osseux, mais j’ai ensuite technique dépend de l’indication ainsi que ­découvert les grilles en titane et le concept des compétences du chirurgien, de son exde ROG. périence et de sa courbe d’apprentissage.

Deux revues récentes comparent les techniques d’augmentation de crête verticale et aboutissent à la même conclusion : l’ostéo­ genèse en distraction est associée au gain osseux le plus important mais également au taux de complications le plus élevé1, 2.

Existe-t-il un compromis entre gain et prévisibilité ?

Pr Al-Nawas : Je n’affirmerai pas cela. Il est difficile de comparer les techniques telles que l’ostéogenèse en distraction et la ROG sur la base de ces deux seuls paramètres.

Il y a d’autres facteurs. L’ostéogenèse en distraction est beaucoup plus complexe et chronophage pour le patient que la ROG.

Les blocs osseux sont encore très couramment utilisés pour l’augmentation de crête ­verticale. D’après les données ­disponibles, cela est-il encore justifié ?

Pr Al-Nawas : Leur schéma de résorption et leur qualité variable les rendent imprévisibles. Nous ne savons pas s’ils se transforment en os vital ou non. Avec les blocs osseux allogéniques, nous avons d’autres problèmes. Nous ne savons pas de quels patients ils proviennent, quels médicaments ces patients ont pris, etc. Ces facteurs peuvent avoir un impact sur l’issue du traitement.

La ROG est-elle l’approche la plus prévisible ?

Dr Rocchietta : Sans aucun doute. La com­binaison de matériau particulé – par exemple, copeaux d’os autologue mélangés avec des particules d’os bovin anor­ ganique plus un élément de forme stable – a plus de sens d’un point de vue biolo­ gique.

Plusieurs éléments de forme stable sont actuellement disponibles – grille en titane, membrane en e-PTFE, bone shield, etc. Pr Al-Nawas, vous utilisez, dans votre pratique quotidienne, la grille en titane personnalisée Yxoss CBR®. Y voyez-vous un avantage par rapport aux autres options ?

Pr Al-Nawas : Avantage n’est peut-être pas le bon mot parce qu’il n’y a jamais une technique mieux que les autres. C’est plutôt une question d’habitude du chirurgien et de ce qu’il est capable de manipuler.

Mais dans la mesure où je traite de nombreux patients présentant des défauts complexes – incluant plus de trois dents ou une zone incurvée du procès alvéolaire –, je bénéficie du fait qu’Yxoss CBR® est, dans ces cas, plutôt simple à utiliser.

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« L’approche avec planification préalable permet au patient d’être plus impliqué dans le processus de prise de décision. » Pr Bilal Al-Nawas

Quel retour d’informations avezvous de vos patients lorsque vous utilisez Yxoss CBR® ?

Comme vous l’avez mentionné, cette option implique une importante planification numérique préalable. Observez-vous une tendance vers plus de planification et moins de décisions sur site ?

Pr Al-Nawas : Oui. La planification devient plus longue et le temps de chirurgie plus court. Les avantages de cela sont plus de précision, moins de complications et plus de prévisibilité, également en termes de coûts. Deux options thérapeutiques, telles que la mise en place d’implants courts et l’augmentation en plusieurs temps avec la mise en place d’implants longs, ont des coûts différents et le choix d’une approche plutôt que l’autre ne doit pas être fait après l’ouverture du lambeau, pour donner une image marquante. ­L’approche avec planification préalable permet au patient d’être

plus impliqué dans le processus de prise de décision.

Dr Rocchietta : Dans les pays comme le Royaume-Uni, où j’exerce, cela relève également d’une exigence légale. Nous devons impérativement fournir une preuve de la planification préalable du cas d’un patient et de l’information correspondante. La planification préalable – qu’elle soit numérique ou avec un modèle en plastique – nous permet de mieux visualiser le cas, avec plus de détails, qu’en ouvrant simplement un lambeau et en « jetant un œil ».

Dr Rocchietta, vous ­travaillez essentiellement avec des membranes renforcées titane.

Quels en sont les avantages ?

Dr Rocchietta : Ces membranes sont très simples à utiliser. La planification préalable pourrait prendre moins de temps, par rapport à Yxoss CBR® par exemple, parce qu’après le choix de la taille, des dimensions et de la forme appropriées, la membrane s’adapte aisément sur le site.

3,46 mm

12,1 %

4,18 mm

23,9 %

8,04 mm

47,3 %

Pr Al-Nawas : Plusieurs aspects rendent cette approche intéressante pour eux.

Tout d’abord, la conception numérique que je leur montre pour expliquer le traitement. Cela est essentiel. Si les patients ne comprennent pas le traitement, ils ne comprennent pas les complications possibles et ne peuvent pas contribuer à une meilleure cicatrisation. Ensuite, la plupart

des patients aiment l’idée d’une solution personnalisée, créée spécifiquement pour eux. Enfin, l’impression en 3D a un charme moderne impressionnant.

Gain osseux moyen Taux de complications Ostéogenèse en distraction

Régénération Osseuse Guidée (ROG)

Blocs osseux

FIG. 2 : Gain osseux moyen et taux de complications associés aux procédures couramment utilisées pour l’augmentation de crête verticale1.

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GEISTLICH NEWS 2-2019

Photo : ­Geistlich Pharma AG

FIG. 3 : Bloc osseux ou ROG ? Le Dr Isabella Rocchietta (à gauche) et le Pr Bilal Al-Nawas (à droite) discutent de la question.

« Plusieurs éléments sont essentiels pour la réussite d’une augmentation de crête verticale et dépendent d’une formation de qualité, de compétences en chirurgie et de l’expérience. » Dr Isabella Rocchietta

Le chirurgien n’a pas à attendre un matériau conçu ailleurs. De mon point de vue, il est également facile de retirer la membrane, plus aisé que de déposer une grille en titane.

Pr Al-Nawas : Je suis d’accord. Les membranes en PTFE présentent toutefois des limites, par exemple en présence d’un cas étendu ou complexe.

Dr Rocchietta : Cela est tout à fait vrai.

Lorsque le défaut est si important qu’une membrane ne suffit pas, ce concept n’est plus aussi simple. Il faut combiner plusieurs membranes, les ajuster les unes aux autres tout en évitant de laisser des espaces ouverts. Je pense qu’ici le concept

d’Yxoss CBR® avec son support en titane monopièce préfabriqué présente des avantages très nets.

Vous êtes tous deux des chirur­ giens très expérimentés. Est-il concevable que nous ayons, un jour, une technique pour ­l’augmentation de crête verticale rendant le traitement ­prévisible pour des chirurgiens moins ­expérimentés ?

Dr Rocchietta : Cela serait, à mon avis, une affirmation très difficile et risquée.

Plusieurs éléments sont essentiels pour la réussite d’une augmentation de crête verticale. Un facteur très important est l’aménagement des tissus mous. Ces éléments

clés dépendent d’une formation de qualité, de compétences en chirurgie et de l’expérience. Le dispositif de forme stable n’est qu’une partie du traitement. Le choix d’un dispositif plutôt qu’un autre ne rendra pas, en soi, les choses beaucoup plus faciles. Ce qu’il est possible d’obtenir, en revanche, est un temps de chirurgie plus court, moins de complications et plus de prévisibilité.

Pr Al-Nawas : Je suis tout à fait d’accord.

Références 1

Urban IA, et coll. J Clin Periodontol 2019 22.

[Diffusion en ligne avant impression] 2 Saletta JM, et coll. Int J Oral Maxillofac Surg 2019;

48(3):364-72.

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Points de vue

Cinq questions pour cinq spécialistes Nous avons demandé à cinq cliniciens ­renommés de répondre à cinq questions sur la ­régénération osseuse. Résultats : 25 ­regards professionnels et personnels.

Pr em. Niklaus P. Lang | Suisse

Pr Lisa Heitz-Mayfield | Australie

Université de Berne

Université d’Australie-Occidentale

Régénération osseuse : je prévois que...

Régénération osseuse : je prévois que...

Il est possible qu’il y ait des progrès car nos connaissances s’élargissent sur la cicatrisation au niveau moléculaire.

L’ajout de facteurs de croissance prévisibles et leur dosage dans une procédure particulière doivent ­encore être étudiés.

Il y aura des progrès dans les domaines des matériaux bioactifs et des greffons personnalisés conçus en 3D. Dans le cadre d’une avancée vers la médecine personnalisée, je m’attends à ce qu’il y ait de nouveaux matériaux et de nouvelles techniques.

Biologie de l’os : je voudrais découvrir...

Biologie de l’os : je voudrais découvrir...

Un facteur déterminant la vitesse et la qualité de l’ostéoformation dans le ­processus de cicatrisation.

Les facteurs clés améliorant l’angiogenèse pour permettre une régénération osseuse prévisible dans les situations de fragilisation de l’os comme par exemple dans les cas d’ostéoporose et de diabète.

Et je voudrais avoir découvert...

La première BMP influençant la cicatrisation dans les lésions ­osseuses.

Que pensez-vous de l’impression en 3D ?

Elle en est au stade très expérimental de son développement. Il faut des années pour obtenir des issues thérapeutiques réalistes.

Le moment le plus heureux de ma carrière fut lorsque...

J’ai rencontré Harald Löe, Sigmund Ramfjord et Jan Lindhe. Concernant l’exercice clinique, cela a été d’assister à la première augmentation osseuse ­jamais réalisée auparavant dans une mâchoire humaine par le professeur Sture Nyman.

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GEISTLICH NEWS 2-2019

Et je voudrais avoir découvert...

L’ostéo-intégration

Que pensez-vous de l’impression en 3D ?

Une approche très intéressante pour personnaliser les techniques de reconstruction dans les situations ­délicates.

Le moment le plus heureux de ma carrière fut lorsque...

J’ai serré la main de mon adversaire au doctorat, le Pr Jan Lindhe, après avoir soutenu avec succès ma thèse « Régénération dans le traitement parodontal et avec des implants endo-­ osseux ».

Dr Tara Aghaloo | É.-U.

Dr Bo Chen | Chine

Pr Reinhard Gruber | Autriche

École de médecine dentaire de l’UCLA

École de stomatologie de l’université de Pékin

École de dentisterie de l’université de Vienne

Régénération osseuse : je prévois que...

Régénération osseuse : je prévois que...

Régénération osseuse : je prévois que...

Des solutions de régénération permettront de s’attaquer au tissu dur et au tissu mou des défauts de la crête alvéolaire.

L’impression en 3D de la procédure d’augmentation osseuse permettra d’obtenir des résultats plus prévisibles dans une situation délicate pour la mise en place d’un implant.

Les nouveaux traitements reposeront sur les fondamentaux de la biologie de l’os et tiendront compte de l’anatomie régionale.

Biologie de l’os : je voudrais découvrir...

Le lien génétique avec l’atrophie de l’os alvéolaire.

Et je voudrais avoir découvert...

Runx2, un facteur de transcription clé important dans la différenciation des ostéoblastes.

Que pensez-vous de l’impression en 3D ?

Je pense que c’est l’avenir de l’augmentation osseuse. Je ne pense pas toutefois que nous ayons les matériaux permettant de répondre, à ce jour, à nos exigences en matière de régénération.

Le moment le plus heureux de ma carrière fut lorsque...

J’ai reçu ma première subvention de recherche. Cela a représenté tellement de travail et d’efforts, et ça a réellement renforcé ma confiance dans mes recherches et mes capacités de r­ édaction.

J’ai su à ce moment-là que je voulais être à la fois chirurgienne et scientifique.

Biologie de l’os : je voudrais découvrir...

Comment obtenir une augmentation osseuse verticale prévisible dans notre pratique quotidienne.

Et je voudrais avoir découvert...

Le treillis en titane 3D préfabriqué avec un retrait aisé pour les défauts ­osseux verticaux importants.

Que pensez-vous de l’impression en 3D ?

Elle facilitera l’augmentation osseuse en présence d’un défaut osseux important – par l’impression en 3D soit du treillis en titane soit du bloc de ­substitut osseux.

Le moment le plus heureux de ma carrière fut lorsque...

J’ai réussi à obtenir la régénération osseuse chez un patient présentant un défaut important. Elle a permis la mise en place idéale de l’implant avec un substitut osseux et une membrane, sans avoir recours au prélèvement sur un site donneur extra-oral.

Biologie de l’os : je voudrais découvrir...

Les propriétés intrinsèques de l’os qui vont favoriser la consolidation du greffon.

Et je voudrais avoir découvert...

Le rôle des ostéocytes dans le contrôle de l’ostéoformation et de la régénération osseuse.

Que pensez-vous de l’impression en 3D ?

En médecine personnalisée, il y a un intérêt croissant pour l’application clinique future des treillis imprimés en 3D. Il n’est pas aisé de personnaliser la biologie.

Le moment le plus heureux de ma carrière fut lorsque...

J’ai été officiellement nommé professeur de biologie orale, en dehors de la naissance de nos trois enfants – Lilly, Theo et George.

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Histologie

La micro-beauté de la régénération Pr Yucheng Su | Chine Directeur du Centre d’implants dentaires, Pékin Hôpital universitaire PUMCH (Union Medical College Hospital)

« Micro-beauté de la régénération, peignez votre palette en bleu et rouge. Ombres sur la mer, dessinez le soleil et le nuage. Une mélodie s’est élevée du fond de mon cœur. » La membrane de collagène résorbable ­Geistlich Bio-Gide® a été appliquée pour recouvrir un défaut intra-osseux préparé dans la région iliaque d’un lapin. Deux mois plus tard, une cicatrisation sans événement indésirable avec formation d’os nouveau guidée par la membrane a été observée. L ­ ’observation histologique a révélé que la membrane avait recouvert l’os nouvellement formé au stade précoce de la cicatrisation pour assurer un environnement protégé permettant la régénération osseuse (Fig. 1, HE, x13). La structure poreuse de la membrane est devenue l’échafaudage permettant la croissance des cellules ostéoblastiques et la sécrétion d’ostéoïdes (Fig. 2, HE, x33).

Photos : Yucheng Su

Références 1

FIG. 1, 2 : Coloration à l’hématoxyline et à l’éosine (H&E) après une procédure de ROG avec ­Geistlich Bio-Gide® dans un modèle de lapin de Nouvelle-Zélande1.

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Su Yucheng. Implant Dentistry[M].

People’s Medical Publishing House 2014:465-65.

­GEISTLICH NEWS 2-2019

Un outil génétique révolutionnaire

Photo : ©iStock.com/indéfini

Ces dernières années, une nouvelle méthode d’épissage a fondamentalement transformé le jeu de la génétique : Crispr/Cas9. Ces « ciseaux à gènes » permettent de modifier les éléments structurels de l’ADN avec une précision auparavant inimaginable.

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Dr Klaus Duffner

Fin novembre, l’an dernier, il y a eu un boulversement international : le biophysicien chinois Hè Jiànkuí de l’université de Shenzhen a annoncé la naissance de jumelles dont le patrimoine génétique avait été modifié au stade embryonnaire pour le rendre résistant au VIH. L’université de Shenzhen a été « profondément choquée » par cette transgression et d’innombrables scientifiques et politiciens ont de même été indignés. Peu après les autorités publiques ont arrêté Hè et l’ont sanctionné.

Cette manipulation du génome a été rendue possible par une nouvelle technique considérée comme l’un des développements majeurs en biologie moléculaire : les « ciseaux à gènes » Crispr/Cas9.

Au départ : des bactéries ­combattent des virus Comme ceci est souvent le cas avec les découvertes révolutionnaires, C ­ rispr/Cas9 a débuté avec une observation : les bactéries peuvent se défendre efficacement contre les virus hostiles. Cette défense repose sur ce que l’on appelle le système ­Crispr/Cas.

Lorsqu’un virus se lie à une ­cellule bactérienne et y injecte son matériel génétique, un petit fragment de ce matériel est inséré entre les séquences C ­ rispr de l’ADN bactérien. Ces fragments représentent une bibliothèque de tous les pathogènes que la cellule a rencontrés dans le passé. En cas de nouvelle infection, C ­ rispr/Cas fournit une « mémoire » de la défense de la bactérie contre l’infection, lui permettant ainsi de découper le virus et de le rendre inoffensif. Cette bibliothèque est conservée pendant des générations car elle est transmise par la bactérie à ses descendants. Ainsi, comme avec ­l’épigénétique, une propriété acquise est héritée – un mécanisme qui bafoue le concept d’évolution de Darwin.

Nous savons aujourd’hui qu’environ la moitié de toutes les bactéries connues ont un système de défense ­Crispr/Cas. Selon le type, on distingue deux grandes catégories de ­Crispr/Cas. Les systèmes de classe I incluent les complexes protéiques consistant en de nombreuses molécules tandis que les systèmes de classe II n’incluent qu’une seule protéine coupante.

Mutations ciblées En 2011 et 2012, Emmanuelle ­Charpentier et Jennifer Doudna de l’université de ­Berkeley, Californie, ont publié les résul-

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­GEISTLICH NEWS 2-2019

tats de leur recherche fondamentale sur la défense C ­ rispr/Cas9 des bactéries dans les plus importantes revues spécialisées, Nature et Science. Un an plus tard, Zhāng Fēng de l’Institut Broad de Cambridge a publié une manière d’appliquer égale-

« Crispr/Cas9 et les autres méthodes « d’édition génomique » promettent une pléthore de possibilités d’application. » ment la méthode à des organismes supérieurs car ­Crispr/Cas9 fonctionne non seulement dans les bactéries mais également dans les cellules nucléées, à savoir celles des plantes, des animaux et des humains.

Le système C ­ rispr/Cas repose sur trois ­éléments : 1) Une courte molécule d’ARN sert de séquence de reconnaissance génétique. Une telle « sonde » peut être produite relativement facilement et correspond au schéma des nucléotides de la séquence d’ADN ciblée correspondante.

2) Il est lié à ce que l’on appelle l­ ’ARNtracr.

3) Ce complexe ARN se fixe à son tour comme « guide » à un outil de coupe enzymatique, la protéine Cas9. Cela complète les ciseaux à gènes moléculaires consistant en une séquence de reconnaissance d’ARN, ­l’ARNtracr et les ciseaux Cas9. À présent le complexe triple se lie à un emplacement spécifique sur un ADN cible et le découpe avec les ciseaux Cas9.

Les scientifiques américains ont réalisé le potentiel de ce mécanisme. Dans la mesure où il est aisé de modifier la séquence de reconnaissance de l’ARN, il est à présent possible de déterminer exactement le lieu de liaison des ciseaux à gènes moléculaires et de découper l’ADN cible. Il est vrai qu’une cellule est capable de réparer une telle coupure ; cependant, cette réparation est habituellement incomplète et entraîne des erreurs de lecture. En d’autres termes, en découpant l’ADN cible, il est possible « d’éteindre » des gènes spécifiques. Il est en outre possible d’insérer dans la coupure des briques d’ADN individuelles ou des fragments d’ADN fonctionnel plus larges et d’implanter ainsi dans le génome des propriétés totalement nouvelles de ­manière très précise.

Pas de place pour le hasard Crispr/Cas9 et les autres méthodes de ce que l’on appelle « l’édition génomique » promettent une pléthore de possibilités d’application. Dans l’amélioration génétique des plantes et des animaux, par exemple, les généticiens essaient de créer des variétés et des espèces plus productives ou plus résistantes aux maladies.

Cela inclut, par exemple, du blé résistant au mildiou, du maïs enrichi en amidon ou

des pommes de terre pouvant être conservées à basse température. Le mécanisme de base – induction d’une cassure doublebrin suivie d’une réparation cellulaire – est le même que celui qui suit les mutations naturelles. La sélection par mutation des plantes repose également sur ce processus.

Auparavant, toutefois, ces cassures étaient déclenchées de manière non contrôlée, souvent par irradiation ou avec des produits chimiques. Le point d’insertion du nouveau gène supplémentaire dans le génome d’une plante était donc dû au hasard.

Avec l’édition génomique, et notamment avec Crispr/Cas9, les résultats ne sont plus dus au hasard car l’édition intervient précisément à des endroits prédéterminés. Cependant, même avec ­Crispr/Cas9, des mutations non voulues sont possibles même si elles sont rares. Ces mutations dites « off-target » pouvant avoir de graves conséquences, notamment dans le domaine médical, les scientifiques ont poursuivi avec précaution le développement de ­Crispr/Cas9 et d’autres ciseaux protéiques pour améliorer la précision. Par exemple, de nouveaux variants de C ­ rispr/Cas9 coupent un brin simple d’ADN, ce qui réduit significativement le nombre de paires de bases manquantes ou supplémentaires (22). Si les deux brins simples sont coupés à des endroits décalés, produisant des « extrémités cohésives » – c’est-à-dire des extrémités d’ADN avec des débords supplémentaires –, la précision de la modification génétique est s­ ignificativement améliorée.

Beaucoup de choses restent à éclaircir Les scientifiques travaillent depuis des ­années sur certaines maladies en modifiant spécifiquement le patrimoine génétique, mais sans succès la plupart du temps. Depuis la découverte du système ­Crispr/Cas9, il y a de nouveaux espoirs. Les premiers résultats positifs ont été rapportés : un traitement pour la dystrophie musculaire de Duchenne (DMD). Cette mala-

die est due à la mutation d’un gène qui produit la dystrophine, une protéine importante des fibres musculaires. Des taux légèrement supérieurs de cette protéine ont été détectés après un traitement avec ­Crispr/Cas9. Dans les premières études cliniques, les nouvelles méthodes d’édition génomique ont également été évaluées chez des patients atteints d’un cancer ou infectés par le VIH. Cependant, les scientifiques bataillent toujours : à ce jour, la réparation génétique fonctionne dans relativement peu de cellules humaines. En effet, le mécanisme de réparation n’est actif que dans les cellules qui se reproduisent, et la plupart des cellules de l’organisme ne se répliquent pas. Il y a en outre la question de savoir comment conduire les ciseaux à gènes sur leur site d’action à l’intérieur des cellules de l’organisme. L’estomac et les immunocytes dans le sang détruisent ces protéines. Il est possible que des véhicules tels que les nanoparticules (p. ex. les liposomes) puissent transporter les molécules ­Crispr/Cas9 directement à l’intérieur des cellules. Des virus inoffensifs ou artificiellement inactivés sont également étudiés comme véhicules.

La question de savoir s’il faut réparer les gènes défectueux déjà présents dans la ­lignée germinale – à savoir dans les ovules et les spermatozoïdes ou dans les embryons, comme cela semble avoir été le cas des deux jumelles chinoises – est très controversée pour des raisons éthiques. La plupart des scientifiques désapprouvent cette approche dans la mesure où elle ouvrirait la voie à la « création d’humains ».

Bibliographie 1 https://www.transgen.de/forschung/ 2564.crispr-genome-editing-pflanzen.html 2 https://www.mpg.de/11033456/crispr-cas9-therapien 3 https://www.spektrum.de/wissen/ wie-funktioniert-crispr-cas9/1441060 4 https://www.pharmazeutische-zeitung.de/ ausgabe-442016/das-zellulaere-baukastensystem/ 5 https://www.die-debatte.org/genchirurgie-medizin/ 6 https://www.transgen.de/aktuell/ 2595.nobelpreis-crispr-patente.html

FIG. 1 : Plantes génétiquement modifiées.

Photo : ©iStock.com/Pogonici

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LA QUÊTE DE STABILITÉ

RONALD JUNG, Goran Benic, Javier Mir-Mari et Eduard Valmaseda-Castellon.

Les deux équipes des universités de Zurich et de Barcelone étudient la manière d‘améliorer la stabilité du volume osseux de la zone augmentée.

Les images CBCT des mâchoires de porc confirment ce que nous pensions.

IMPACT DE LA FERMETURE DU LAMBEAU SUR LE VOLUME DU GREFFON

Avant 1 mm 2 mm 3 mm Après

-43 %

-18,1 % -19,3 %

Bloc osseux xénogénique plus membrane de collagène Granules xénogéniques plus membrane de collagène Granules xénogéniques plus membrane de collagène stabilisée avec des pins

4 mm 5 mm

Illustrations : Studio Nippoldt, Berlin

6 mm

Voici ce que nos expériences sur les mâchoires de porc montrent : en nous contentant de fermer le lambeau après une augmentation osseuse latérale avec un matériau particulé, nous perdons 40 pour cent du volume dans la partie la plus coronaire1, 2.

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Quelque temps plus tard, lors d‘un symposium sur la dentisterie régénérative

Ronald Jung a continué d‘y penser sur le chemin du retour.

Peut-être qu’une manoeuvre de type Tetris pourrait marcher ? Placer le matériau G ­ eistlich Bio-Oss® Collagen en forme de L par-dessus la zone greffée pour protéger le volume le plus coronaire ?

N‘y a-t-il vraiment aucun moyen de rendre le greffon plus stable ?

LA TECHNIQUE EN L est largement utilisée à l‘université de Zurich, plus particulièrement dans la région esthétique.

1. Réaliser une augmentation osseuse latérale avec ­Geistlich Bio-Oss® et/ou de l‘os autologue.

2. Découper ­Geistlich ­Bio-Oss® Collagen en forme de L.

3. Placer le matériau ­ eistlich ­Bio-Oss® Collagen G en forme de L.

4. Poser une membrane ­Geistlich ­Bio-Gide® et la stabiliser dans la partie apicale avec des pins avant de fermer le lambeau.

Pour les patients ayant perdu une dent dans la zone antérieure, la stabilité de l‘os et du tissu mou est vraiment importante.

Et nous aide à leur rendre leur sourire naturel.

Références : voir page 39

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Osteology Barcelone 2019

Bienvenue à LA NOUVELLE RÉGÉNÉRATION Basil Gürber | Osteology Foundation

En avril 2019, Barcelone était the place to be pour ceux qui s’intéressent aux thérapeutiques de régénération orale, le symposium i­ nternational Osteology ayant attiré 2 800 scientifiques et ­cliniciens venant de plus de 70 pays.

Le symposium international Osteology s’est déroulé pour la 6e fois du 25 au 27 avril 2019 à Barcelone. Sous la devise « LA NOUVELLE RÉGÉNÉRATION », le congrès a couvert les thèmes des technologies, développements et techniques les plus récents dans le domaine de la régénération orale avec des ateliers pratiques, le Forum de la recherche, la première Session sur les cas et le ­lancement de l’appli THE BOX.

Le programme scientifique

pour le congrès et a présenté son cas lors de la Session des cas devant un public ciblé. Interrogé sur la Session des cas, Araújo a déclaré : « Avec ce format interactif, les participants avaient l’opportunité de tirer le meilleur de leurs cas. Ils ont partagé leurs connaissances et leur expertise, discuté des cas avec des confrères du monde entier et obtenu la reconnaissance de l’excellent travail qu’ils font. » Le congrès dans la magnifique ville de Barcelone a pris fin. Cette ville incarnait la modernité, la culture, la fraîcheur et la lumière de la mer Méditerranée. Tout cela, combiné à la qualité du programme scientifique et du réseautage professionnel du symposium international de la Fondation Osteology, a été le cocktail parfait pour un symposium réussi.

Avec le comité éducatif de la fondation, les deux présidents du symposium, Christoph Hämmerle, Suisse, et Maurício Araújo, ­Brésil, ont concocté un programme couvrant tous les aspects de la régénération orale, dont les derniers développements des techniques et technologies, tout en donnant à la prochaine génération de spécialistes l’opportunité de se présenter.

Lier la science à la pratique en régénération Parler de la prochaine génération de technologies, de développements et de techniques implique également d’aborder les derniers résultats de la recherche. Une partie du programme a été consacrée à la science. Il y avait plus de 288 posters à l’exposition et, le vendredi, les auteurs des six meilleurs résumés de recherche clinique et de recherche fondamentale ont présenté le contenu de leurs posters dans le cadre du Forum de la recherche. Outre le résultat du XIIIe atelier européen de la Fédération européenne de parodontologie en collaboration avec la Fondation ­Osteology, une conférence de consensus sur la régénération osseuse a été présentée et débattue. Tout cela dans le but de permettre aux ­cliniciens de s’orienter dans la science de la régénération.

Pour la première fois : Session sur les cas et Concours Avant Osteology Barcelone, les participants ont été invités à soumettre un cas clinique sur THE BOX pour participer au premier Concours de cas dans le cadre d’un symposium international Osteology. 178 cas ont été soumis dans les six catégories du concours. Le jury a évalué les cas sur la base des résultats et de critères tels que la créativité et l’originalité du traitement ainsi que les principes biologiques derrière la technique. Le gagnant de chaque catégorie du concours a obtenu une inscription gratuite 36

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2 800 partic

ipants 70 pays 5 ateliers pra tiques 178 cas 288 posters

Osteology Barcelone 2019

Lancement de l’appli THE BOX lors du congrès Osteology Barcelone Basil Gürber | Fondation Osteology

Pour créer une expérience interactive encore meilleure, la Fondation Osteology a lancé l’application THE BOX. Parmi les caractéristiques établies telles que la fonction symposia et fil d’actualité, une interface de réalité augmentée a été intégrée dans l’appli. Elle est à présent disponible, gratuitement, dans les deux boutiques d’applis pour A ­ ndroid et iOS. Auparavant, seule une version Web de THE BOX était disponible.

Pour créer une expérience utilisateur encore plus simple et de meilleure qualité, la Fondation Osteology a décidé de développer la version application. Christian Schmitt, ­Allemagne, membre du conseil d’experts de la Fondation Osteology et chef du projet THE BOX déclare : « Améliorer les discussions et les échanges dans le domaine de la régénération orale est l’un des objectifs de la plateforme que nous avons développée. En rendant la plateforme plus accessible aux utilisateurs de Smartphones, je pense que nous avons fait un pas énorme dans cette direction. » À propos de la fonction symposia de l’appli, S ­ chmitt a poursuivi en expliquant qu’il est : « possible de poser des questions à l’intervenant, lire des résumés, naviguer dans les posters soumis et consulter les programmes du congrès Osteology. Je pense que cela ajoute ­réellement de la valeur pour le participant. »

Qu’est-ce que THE BOX ?

THE BOX est une plateforme en ligne fournissant des informations et des outils tout en connectant des scientifiques et des praticiens du monde entier. Les outils tels que la Boîte à cas, le F ­ orum des défis & complications et les check lists chirurgicales aident le clinicien au quotidien. Les outils tels que l’Assistant de recherche ou l’Assistant de biostatistiques sont là pour aider les chercheurs à monter un projet de recherche ou trouver le bon test pour leurs données. Parmi ces outils, des informations supplémentaires sont disponibles sur la Global Osteology ­Community Platform. ­L’utilisateur trouvera les versions en ligne de « La régénération orale en bref » et des « Recommandations pour la recherche en ostéologie ». Et, pour finir en beauté, les utilisateurs peuvent participer, gratuitement, au thème lié à la régénération orale qui est choisi tous les six mois. Cela consiste en un radar scientifique, une conversation avec l’auteur d’une étude importante sur le thème en question et un webinaire interactif.

L’appli THE BOX est à présent disponible dans la boutique ­Google Play pour Android et dans la boutique d’applis pour iOS. ­Téléchargez-la maintenant – elle est gratuite !

Convergence en ligne et hors ligne Parmi les caractéristiques, une interface de réalité augmentée a également été intégrée dans l’appli. La réalité augmentée est la technologie parfaite pour ajouter de la valeur au ­contenu. ­Plusieurs points de connexion étaient disponibles au stand Osteology ainsi que dans l’ensemble du centre de congrès à Barcelone, créant ainsi une nouvelle expérience pour les participants du congrès et rapprochant un peu plus les activités de la Fondation Osteology des participants.

Éditeur ©2018 Osteology Foundation Landenbergstrasse 35 6002 Lucerne Suisse TÉLÉPHONE : +41 41 368 44 44 info@osteology.org www.osteology.org OSTEOLOGYFOUNDATION ARRIÈRE-PLAN

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Entrevue

Discussion avec Jia-Hui Fu à Barcelone Propos recueillis par Verena Vermeulen

Dr Fu, vous avez vécu, étudié et exercé à Singapour et aux États-Unis. Qu’avez-vous, vos confrères et vous, appris les uns des autres ?

Dr Fu : J’ai appris auprès de mes confrères américains comment mieux communiquer avec les patients, par exemple en utilisant des mots positifs pour les motiver et les encourager. En retour, j’ai sans aucun doute appris à mes co-résidents comment utiliser des baguettes et je leur ai parlé de mon pays, Singapour, et de notre culture unique.

Vous avez participé à l’Osteology Research Academy à Hong Kong. Quelle est l’importance de la formation et de la collaboration ?

Dr Fu : L’académie m’a ouvert les yeux. Ces cours rassemblent de nombreux individus ayant un objectif commun dans leur vie professionnelle. L’académie nous permet de nous connaître les uns les autres, de construire une relation et de nous retrouver après le cours. Nous pouvons à présent construire une communauté scientifique solide.

Vous avez remporté plusieurs prix. Lequel a été le plus ­important pour vous ?

Dr Fu : Certainement le prix André Schroeder ! Il s’agit de l’un des prix les plus prestigieux en dentisterie implantaire. Je l’ai o ­ btenu pour un projet que j’ai réalisé au cours de mon programme de master dans le Michigan. C’était donc un remarquable témoignage du mentorat et de la formation parmi les meilleures du monde que l’on peut avoir là-bas. C’était également la première fois que l’université du Michigan remportait ce prix. Je suis très heureuse d’avoir pu contribuer ainsi à mon alma mater.

Qu’aimez-vous faire pendant votre temps libre ?

Dr Fu : J’adore passer du temps avec mes deux enfants. Ils grandissent tellement vite – tout d’un coup, ils vont à l’école. J’aime les emmener en voyage pour explorer différentes régions de ­Singapour et du monde pour qu’ils découvrent d’autres pays et d’autres cultures.

Y a-t-il un moment spécial dont vous vous rappelez ?

Dr Fu : Le professeur Lang a partagé son parcours professionnel avec nous – les gens qu’il a rencontrés, les défis auxquels il a dû faire face et la façon dont il a surmonté ces temps difficiles.

C’était exaltant. Quand vous débutez dans ce domaine, vous avez parfaitement conscience de tous les défis qu’il a décrits (rires).

Vous réalisez que vous n’êtes pas la seule à vivre ces expériences et qu’une personne aussi réputée que lui a vécu les mêmes et s’en est manifestement sortie.

Si vous receviez une énorme subvention de recherche, pour quoi la dépenseriez-vous ?

Dr Fu : Le phénotype gingival de la population asiatique est très fin et je pense que cela a un impact sur la réussite d’une RTG. Je voudrais faire des recherches pour savoir si l’épaississement des tissus mous est bénéfique chez ces patients et quels m ­ atériaux sont les plus efficaces dans cette indication.

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­GEISTLICH NEWS 2-2019

Photo : Andreas Butz

Nous parlons de plus en plus des aspects fonctionnels de l’aménagement des tissus mous. Quels en sont les plus gros avantages ?

Dr Fu : La prévention d’une maladie. Un tissu mou épais ­autour des dents ou des implants fait office de barrière solide contre les traumas et l’inflammation. Par conséquent, l’épaississement des tissus mous avant ou pendant les traitements de régénération peut avoir un gros impact sur l’esthétique et la réussite sur le long terme.

La professeure adjointe Jia-Hui Fu a étudié à l’université nationale de Singapour et a fini son

master en Parodontie et en Dentisterie implantaire à l’université du Michigan. Elle est médecin agrégé de l’American Board of Periodontology et maître de conférences à l’université nationale de ­Singapour.

Le prix André Schroeder pour la recherche 2014 fait partie des récompenses qu’elle a obtenues et elle est membre du Conseil de recherche Osteology.

Numéro 1 | 20 à paraître en mars/avril 2020.

THÈME

Prévention > Prévention de la perte osseuse après mise en place immédiate de l’implant > Prévention de la perte osseuse après extraction > Prévention de la péri-implantite > Prévention des complications grâce à un aménagement des tissus mous approprié

Références 1

Mir-Mari J, et coll. Clin Oral Implants Res 2016; 27(2):258-65.

2 Mir-Mari J, et coll. Clin Oral Implants Res 2017; 28(6):631-639.

ARRIÈRE-PLAN

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