Geistlich NEWS - 15° ANNO, NUMERO 1, 2020

GEISTLICH BIOMATERIALS

Fotografia: ©gettyimages.ch / Westend61

15° ANNO, NUMERO 1, 2020

FOCUS PAGINA 10

NUOVI SCENARI PAGINA 24

NUOVI SCENARI PAGINA 34

Prevention by Regeneration

Terapia di modifica del fenotipo.

Esci dagli schemi, salva il palato!

Esistono modi intelligenti di evitare complicanze prevedibili e ridurre la durata dell'intervento chirurgico?

Questo nuovo approccio è stato discusso in un Best Evidence Consensus.

Cosa rappresenta?

Trattare i difetti da recessione con una tecnica minimamente invasiva: la tecnica VISTA-X.

LEADING REGENERATION.

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GEISTLICH NEWS 1-2020

Editoriale

L'intervento precoce batte il salvataggio in extremis “Non sarebbe sensato aiutare un paziente già prima che si manifestino i problemi?” Questa idea è portata avanti dal Prof. Kenneth Kornman e dal Dr. Richard Kao, che descrivono il beneficio della cosiddetta Terapia di modifica del fenotipo (PhMT) nella nostra intervista. La domanda illustra vividamente il tema centrale di questo numero di Geistlich News: trattamenti rigenerativi preventivi, non correttivi!

Attraverso numerosi contributi e interviste di esperti, questo numero di Geistlich News vi offre una raccolta di aspetti particolarmente interessanti e rilevanti della prevenzione.

Il Prof. Jeong Hye Kim (KOR) e il Dr. Alfonso Rao (UK) riportano studi e la loro esperienza clinica nella rigenerazione dei tessuti molli. Geistlich Mucograft® e Geistlich Fibro-Gide® danno un prezioso contributo al miglioramento del successo clinico e nel risparmio di tempo durante gli interventi.

Il Dr. Hector Rios (USA), esperto in parodontologia, che vede il trattamento ortodontico come un campo interdisciplinare, fa luce su un aspetto piuttosto diverso, che dovrebbe essere oggetto di particolare attenzione in futuro. La sua intervista spiega le sfide del trattamento ortodontico e come i biomateriali possono contribuire a migliorarne i risultati.

Tutto questo e molto altro ancora in questa nuova edizione di Geistlich News. Ti auguriamo quindi una lettura entusiasmante!

Fotografia: Roger Schuler

Il Prof. Jan Cosyn (BEL), il Dr. Jun-Yu Shi (CHN) e il Dr. HongChang Lai (CHN) presentano gli ultimi dati scientifici e la loro personale esperienza clinica nell'inserimento immediato di impianti. Questa procedura è sempre più apprezzata a livello internazionale. D'altro canto, comporta anche alcuni rischi, che vengono mitigati riempiendo lo “spazio” vestibolare con Geistlich Bio-Oss®/Geistlich Bio-Oss® Collagen e Geistlich Bio-Gide®. Così il benessere del paziente può essere migliorato nello spirito della “prevenzione con la rigenerazione”.

Mirko Zingg Direttore Marketing internazionale

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Numero 1 | 2020

NEWS

6 Decine di milioni di investimento: pronti al futuro 6

OsteoScience Foundation: diventiamo globali

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Seguici!

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Piano piano

8 Nuovo look – qualità assicurata 9

Gli studi più recenti sulle strategie preventive

10 Prevention by Regeneration

L'ortodonzia rigenerativa prevede diverse misure correttive come la ricostruzione della perdita di volume dell'osso e dei tessuti. E se intervenissimo prima della perdita dei tessuti?

FOCUS

11 “Riempirei lo spazio in ogni caso”.

Prof. Jan Cosyn | Belgio

14 Gestire i tessuti molli per evitare complicanze Prof. Jeong Hye Kim | Corea

16 Un solo intervento, anche per difetti più estesi Dr. Alfonso Rao | Regno Unito

18 “Parodontologi e ortodonzisti dovrebbero sviluppare insieme strategie protettive” Prof. Dr. Hector Rios | Stati Uniti

21 Evitare il riassorbimento dell'osso alveolare: possibilità e limiti Drs. Jun-Yu Shi & Hong-Chang Lai | Cina

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NUOVI SCENARI

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“Il nostro obiettivo è aiutare i pazienti prima che i problemi si manifestino” Intervista con il Prof. Kenneth Kornman e il Dr. Richard Kao

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Cinque domande per cinque esperti

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Yxoss CBR® – la formazione ossea vista da vicino Prof. Claudia Dellavia | Italia

31 Un nuovo inizio per la

guarigione della ferita?

Problemi di guarigione in caso di diabete.

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Esci dagli schemi, salva il palato!

Dr. Ulrike Schulze-Späte | Germania OSTEOLOGY FOUNDATION

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«Un'esperienza incredibile» INTERVISTA

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Una chiacchierata con Susana Noronha

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Dati editoriali

DATI EDITORIALI

Periodico dedicato ai clienti e agli amici di Geistlich Biomaterials Edizione 1/2020, 15° anno Editore ©2019 Geistlich Pharma AG Business Unit Biomaterials Bahnhofstr. 40 6110 Wolhusen, Svizzera Tel. +41 41 492 55 55 Fax +41 41 492 56 39 biomaterials@geistlich.ch Redazione Dr. Giulia Cerino, Verena Vermeulen Layout Larissa Achermann Frequenza di pubblicazione semestrale Tiratura 20.000 copie in varie lingue in tutto il mondo I contenuti di GEISTLICH NEWS sono creati con la massima attenzione. I contenuti di terzi, tuttavia, possono non essere in linea con l'opinione di Geistlich Pharma AG. Geistlich Pharma AG non garantisce quindi la correttezza, la completezza o l'attualità dei contenuti forniti da terzi, e non è responsabile per danni di natura materiale e non, derivanti dall'uso di informazioni di terzi o per l'errato o incompleto utilizzo delle stesse, a meno di comprovato intento colposo o grave negligenza da parte di Geistlich Pharma AG.

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Decine di milioni di investimento: pronti al futuro Luogo: Wolhusen, Svizzera

Periodo di progettazione e costruzione: da ottobre 2016 a maggio 2019

Zona operativa della camera bianca: 1.310m2

Fotografia: Roger Schuler

Per soddisfare la crescente domanda, Geistlich Pharma AG ha deciso di espandere la sua capacità produttiva. Il 30 agosto 2019, in presenza di numerosi ospiti, i vertici aziendali e i massimi esponenti cittadini hanno inaugurato l'edificio 888 dopo un periodo di costruzione di due anni e un investimento di decine di milioni."Il nuovo stabilimento ci rende più flessibili e prepara l'azienda alla crescente domanda", afferma Paul Note, CEO di Geistlich Pharma.

Il presidente del Consiglio d'Amministrazione Dr. Andreas Geistlich, il Consigliere comunale Rita Brunner-Lipp (Wolhusen) e il responsabile del progetto Thomas Waldleben all'inaugurazione (da sinistra a destra)

Osteo Science Foundation: diventiamo globali L’Osteo Science Foundation è stata fondata nel 2013 dal Dr. Peter Geistlich e Geistlich Pharma per promuovere la rigenerazione dei tessuti duri e molli nella chirurgia orale e cranio- maxillofacciale in Nord America.

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GEISTLICH NEWS 1-2020

Dal 2020, la Fondazione amplierà le proprie attività per raggiungere un pubblico internazionale. Le prime iniziative proporranno programmi di formazione sulla rigenerazione a tutte le organizzazioni nel mondo che condividono tale approccio in chirurgia orale e cranio-maxillofacciale.

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Illustrazione: Geistlich Pharma

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NEWS

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Fotografie: Geistlich Pharma AG

Mastergraft® (composito di idrossiapatite β-TCP) > Verde: citoscheletro colorato con actina

Geistlich Bio-Oss® (sostituto osseo eterologo)

> Rosso: marcatore TRAP degli osteoclasti > Azzurro: nuclei colorati con DAPI Actifuse® (idrossiapatite)

Piano piano Lo stretto contatto con un sostituto osseo può portare alla differenziazione dei monociti in osteoclasti. Di conseguenza, il biomateriale su cui crescono si riassorbe.

Questa serie colorata a fluorescenza mostra che quando crescono su Geistlich

Bio-Oss® per due settimane, i monociti si trasformano con difficoltà in osteoclasti, anche in presenza di condizioni ideali per la differenziazione, ad esempio di fattori di crescita. I due sostituti ossei sintetici Actifuse® e Mastergraft®, invece, hanno

portato alla formazione di osteoclasti. Ciò è in linea con l'osservazione clinica secondo cui Geistlich Bio-Oss® si degrada molto lentamente. Pertanto, funge da impalcatura per un periodo prolungato e il volume osseo è mantenuto a lungo termine.

Nuovo look – qualità assicurata Qualcosa è cambiato? Dall'inizio del 2020, i prodotti Geistlich sono confezionati in una scatole con un codice colore speciale, che facilita la ricerca del prodotto necessario quando le scatole sono impilate sugli scaffali.

La qualità all'interno è rimasta la stessa.

Ogni 15 secondi viene usato un prodotto Geistlich in qualche luogo del mondo.

Riferimenti bibliografici 1

Dati su file. Geistlich Pharma AG.

UN'ICONA

per un prodotto

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UN COLORE

per una famiglia di prodotti

SOSTITUTO OSSEO MATRICE MEMBRANA COMBI

La preservazione della cresta può evitare il rialzo del seno?

Questa domanda è stata studiata in uno studio clinico prospettico randomizzato.1 Gli autori hanno riscontrato che, senza preservazione della cresta, il 100% dei pazienti aveva bisogno di un rialzo del pavimento del seno (72% transcrestale, 28% approccio con finestra laterale). Con la preservazione della cresta, il 43% dei pazienti ha ricevuto impianti senza rialzo del pavimento del seno, e solo il 7% ha avuto bisogno di un approccio con finestra laterale.

Aumentare il tessuto cheratinizzato può prevenire complicanze?

GLI STUDI I T N E C E R Ù PI

Gli autori di una review sistematica e meta-analisi² hanno cercato di rispondere a questa domanda concludendo che la creazione chirurgica di più tessuto cheratinizzato porta ad una riduzione significativa del sanguinamento al sondaggio (infiammazione gengivale), della profondità di sondaggio e dell'indice di placca, oltre a risultare in livelli più elevati di osso marginale.

ive t n e v e r p e i g e t sulle stra

L'ispessimento dei tessuti molli può prevenire la perdita di osso?

Illustrazioni: Geistlich Pharma

Questa domanda è stata studiata in uno studio clinico prospettico.3 Gli autori hanno concluso che l'ispessimento dei tessuti sottili con una membrana allogenica in media “riduce la perdita di osso crestale da 1,81 mm a 0,34 mm dopo un follow-up di 1 anno.”

Il trattamento ortodontico assistito da corticotomia (CAOT) e il concomitante incremento osseo possono prevenire fenomeni di deiscenza?

Per rispondere a questa domanda è stata condotta una riview sistematica4 . Gli autori hanno concluso che “il trattamento ortodontico assistito da corticotomia (CAOT) con [innesto osseo] potrebbe limitare il rimodellamento dell'osso crestale o raggiungere dimensioni più spesse dei tessuti duri rispetto ai gruppi non [innestati]. Questi risultati hanno confermato l'efficacia della terapia [di modifica del fenotipo] prima o durante il trattamento ortodontico… limitando il rimodellamento dell'osso crestale e riducendo i difetti da deiscenza.”

Riferimenti bibliografici 1

Cha, JK, et al.: Clin Oral Implants Res. 2019; 30(6): 515-523. (40 pazienti consecutivi, Guarigione spontanea vs preservazione della cresta con Geistlich Bio-Oss®

2

Thoma DS, et al.: Clin Oral Impl Res 2018; 29(Suppl. 15):32–49. (10 studi inclusi)

Collagen e Geistlich Bio-Gide® (20 pazienti ognuno)) 3

Linkevicius T, et al.: Clin Implant Dent Rel Res 2015; 17( 3) : 497-508. (103 pazienti, 3 gruppi) tessuto naturalmente spesso che non era stato sottoposto a procedure di

ispessimento 2) tessuto sottile che era stato ispessito chirurgicamente, 3) tessuto naturalmente spesso (34 - 35 - 34 pazienti)).

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Wang CW, et al.: J Periodontol. 2020;91(3):299-310. (8 studi inclusi) NEWS

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FOCUS

Prevention by Regeneration

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Illustrazione: Quiant

L'ortodonzia rigenerativa prevede diverse misure correttive come la ricostruzione della perdita di volume dell'osso e dei tessuti. E se intervenissimo prima della perdita dei tessuti? Qui sono proposte alcune soluzioni possibili per evitare ai pazienti trattamenti invasivi e ridurre la durata dell'intervento chirurgico.

Inserimento immediato dell'impianto

“Riempirei il gap in ogni caso”.

Prof. Dr. Jan Cosyn | Belgio Oral Health Sciences Dipartimento di parodontologia e implantologia orale, Ghent University Intervista a cura della Dr. Giulia Cerino

Il Prof. Jan Cosyn ha una notevole esperienza nel controverso campo della tempistica di inserimento degli impianti. Gli abbiamo chiesto di far luce sulla questione: impianto immediato - quando è indicato l'innesto di tessuti duri e molli?

L'inserimento immediato dell'impianto è un trattamento apprezzato dai pazienti. Quali sono i maggiori vantaggi?

Prof. Cosyn: Il guadagno di tempo è il vantaggio più grande. Primo, dal punto di vista del paziente che presenta un problema urgente e la sostituzione del dente viene eseguita in un giorno con impianto e corona provvisoria. Secondo, il professionista esegue un solo intervento chirurgico e una sola procedura protesica. Questa è davvero un'ottimizzazione del tempo.

Vede una tendenza globale verso un inserimento dell'impianto sempre più immediato?

Prof. Cosyn: Sì, la tendenza è in aumento ovunque. Sono sempre più numerosi i me-

dici che eseguono l'inserimento immediato degli impianti, perché c'è una maggiore conoscenza del concetto di trattamento e i clinici sono più consapevoli delle insidie. Tuttavia, non significa che i rischi di un impianto immediato siano pienamente considerati. Quello che mi preoccupa maggiormente è che il trattamento è sempre più utilizzato anche da mani non esperte.

Ha pubblicato una review sistematica in cui si dimostra che l'impianto immediato comporta un rischio maggiore di perdita precoce dell'impianto rispetto a quello ritardato.1 Perchè?

Prof. Cosyn: Abbiamo eseguito diverse analisi di sottogruppo sui dati perché l'intero studio era composto da otto diversi studi clinici comparativi. Grazie all'analisi, ciò che è diventato chiaro è che l'uso di antibiotici post-operatori ha un impatto rilevante sul fallimento precoce dell'impianto.

La mancata prescrizione di antibiotici negli impianti immediati comporta un rischio di insuccesso superiore del 7% (Fig. 1).

Non è raccomandazione generale prescrivere antibiotici ?

Prof. Cosyn: La prescrizione di antibiotici non è una raccomandazione generale nel contesto di una procedura implanta-

“L'uso di antibiotici post-operatori ha un impatto rilevante sul fallimento precoce dell'impanto.”

re. La necessità non è stata dimostrata, o perlomeno non esistono dati inconfutabili per confermarla. Il numero da trattare è alquanto elevato per avere un beneficio in caso di impianti standard, ma quando si ha a che fare con impianti immediati la situazione è diversa. Non è possibile generalizzare per tutte le procedure, ma per l'inserimento di impianti di tipo I si dovrebbe considerare l'uso di antibiotici, e questo risultato è anche in accordo con la review sistematica di Lang et al. del 2012.2

Nel caso di impianti immediati, ritiene che riempire il gap dei tessuti duri e molli potrebbe rendere più predicibile il risultato?

Prof. Cosyn: In tutta onestà, questo è il mio pensiero. Dieci anni fa, c'era dibattito sulla necessità di un innesto in caso di inserimento immediato dell'impianto.

Adesso abbiamo tre studi clinici controllati randomizzati,3-5 e l'ultimo di Sanz et al.3 dimostra in modo chiaro una differenza statisticamente significativa a favore dell'innesto rispetto al non innesto.

Quindi, per mantenere l'integrità della parete ossea vestibolare, è indispensabile eseguire l'innesto.

Tuttavia, sappiamo anche che questo innesto può non essere sufficiente, poiché riduce solo il riassorbimento dell'osso, ma non lo elimina. Diverse Case series dimostrano che si verifica una recessione medio-facciale avanzata circa nel 20% dei casi, percentuale ancora troppo alta nonostante l'innesto e una diagnosi corretta. Pertanto, la necessità di compensare apre l'indicazione all'innesto di

FOCUS

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Nei pazienti che necessitano di un solo impianto, l'inserimento immediato comporta una diversa sopravvivenza implantare rispetto a quello ritardato ?

Inserimento immediato dell'impianto ≤ 24h dopo l'estrazione

233/473

94,9% sopravvivenza dell'impanto

Inserimento ritardato dell'impanto ≥ 3 mesi dopo l'estrazione

240/473

98,9% sopravvivenza dell'impanto

Rischio di insuccesso senza prescrizione di antibiotici

FIG. 1: Sintesi della review sistematica e della metanalisi pubblicate da Cosyn et al.1

Quali sono le situazioni in cui consiglierebbe di includere la rigenerazione come parte del trattamento?

Prof. Cosyn: Soprattutto nella parte anteriore. Penso che non ci sia più una sola situazione in cui tralascerei l'uso di innesto. È interessante notare che per la prima volta è stato dimostrato da Sanz et al.5 che l'effetto aggiuntivo dell'innesto alveolare non dipende dalle dimensioni dello spazio. L'effetto proporzionale è lo stesso che si tratti di spazi grandi o piccoli. Pertanto, la rac-

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GEISTLICH NEWS 1-2020

Per essere più chiari: se è presente un difetto osseo, l'incremento dei tessuti molli diventa più rilevante?

Prof. Cosyn: L'innesto di tessuti molli è quasi sempre indicato per un risultato ottimale e stabile. A mio parere, diventa ancora più importante in presenza di una deiscenza ossea.

Qual è secondo lei la quantità minima di osso vestibolare necessaria per un impianto immediato predicibile?

+ 7%

tessuti molli nella maggior parte dei casi.

radicolare sono predicibili, ma solo se è presente uno spessore gengivale di almeno 1,5 mm. In caso di impianto, lo spessore deve essere maggiore, 2 mm, per la semplice ragione che non ci sono fibre di collagene sopracrestali. Non sono disponibili dati al riguardo, è solo buon senso.

Poiché 2 mm di spessore dei tessuti molli sono presenti solo nel 10% circa dei casi, partendo dallo scenario peggiore significa che, per avere una totale predicibilità nel 90% dei casi, è necessario l'innesto di tessuti molli.

comandazione clinica è di riempire lo spazio in ogni caso.

E come riempie lo spazio?

Prof. Cosyn: Aggiungo il minerale osseo bovino e spingo delicatamente il biomateriale in direzione apicale con un compattatore. L'eccessiva compressione va sempre evitata. (Fig. 2)

Quando è indicato l'innesto di tessuti molli?

Prof. Cosyn: Direi spesso. Ma partiamo dallo scenario peggiore, cioè quando manca osso vestibolare. In questa situazione,sappiamo che le procedure di copertura

Prof. Cosyn: Procedo all'impianto immediato solo quando la parete ossea vestibolare è intatta. Vi sono alcuni dati a sostegno del concetto con deiscenze ossee di piccole dimensioni, ma non esistono studi clinici controllati randomizzati o studi a lungo termine su casi in cui manca più del 50% della parete ossea vestibolare. Considerate le conoscenze attuali, non credo che si possa promuovere l'inserimento immediato di un impianto quando si ha a che fare con pareti ossee vestibolari compromesse.

Può servire ispessire i tessuti molli anche in presenza di osso vestibolare intatto se lo spessore gengivale è minore di 2 mm?

Prof. Cosyn: Questa è la mia convinzione. A breve termine, l'innesto di tessuti molli porta a una minore recessione mesio-facciale, come mostrato nello studio clinico controllato randomizzato del

FIG. 2: Una paziente di 58 anni si è presentata con un incisivo laterale superiore fratturato.

Poiché la parete ossea vestibolare era intatta ed era presente osso apicalmente e palatalmente rispetto all'alveolo post-estrattivo, è stato pianificato un inserimento di tipo I. B

C

D

Immagini: Prof. Jan Cosyn

A

| A Vista occlusale pre-operatoria del dente 22 da sostituire con un impianto. | B Vista occlusale

dopo l'estrazione del dente e l'inserimento immediato di un impianto in posizione palatale. Si noti che lo spazio osseo è stato riempito con minerale osseo bovino deproteinizzato (granuli di Geistlich Bio-Oss®). | C Sottile innesto di tessuto connettivo, prelevato dal palato, inserito nella tasca vestibolare e fissato con sutura monofilamento. | D Vista occlusale due giorni dopo l'intervento chirurgico al momento dell'applicazione della corona provvisoria.

gruppo di Groningen.6 Quello che posso dire, da un follow-up prospettico di 10 anni svolto a Ghent su singoli impianti immediati in situazioni ideali, è che i tessuti molli sono più stabili quando sono stati innestati. A mio parere, è tutta una questione di stabilità a lungo termine dei tessuti. Chiaramente le conoscenze attuali in materia sono scarse.

Le nuove tecniche, come l'imaging 3D, la chirurgia guidata o i nuovi modelli di impianti rendono la tecnica più predicibile anche per i chirurghi meno esperti?

Prof. Cosyn: Possono certamente essere d'aiuto. La mia raccomandazione è di eseguire una CBCT prima dell'estrazione del dente o dell'inserimento dell'impianto in maniera da procedere a una diagnosi appropriata e valutare i rischi.

È l'unico modo per visualizzare la parete ossea vestibolare, il suo spessore e la sua morfologia, oltre che lo spessore dei tessuti molli, se si utilizzano divaricatori labiali. La chirurgia guidata è importante anche perché nell'inserimento di impianti di tipo I l'errore più grave è un inserimento troppo vestibolare. Questo può accadere facilmente in mani non esperte, e nessun innesto di tessuto connettivo può risolvere la conseguente recessione. Quindi, l'uso della chirurgia guidata è un vantaggio, soprattutto per i chirurghi meno esperti.

Gli impianti corti e stretti permettono di evitare procedure rigenerative?

Prof. Cosyn: No, non credo proprio. Gli impianti corti sono difficili da usare in un alveolo, perché è necessario un ade-

guato ancoraggio osseo. Di solito usiamo impianti più lunghi; quelli da 11 a 13 mm sono lo standard per questo approccio terapeutico. È più importante utilizzare diametri piccoli, 3,5 - 3,6 mm, anche in posizione incisale centrale, per stare lontano dalla zona vestibolare. E ricordiamo che lo spazio va riempito in ogni caso.

Riferimenti bibliografici 1

Cosyn J, et al.: J Clin Periodontol. 2019;46 Suppl

2

Lang NP, et al.: Clin Oral Implants Res. 2012;23

3

Sanz M, et al.: Clin Oral Implants Res.

4

Chen ST, et al.: Clin Oral Implants Res.

5

Mastrangelo F, et al.: Implant Dent.

21:224-241 (Review sistematica e metanalisi).

Suppl 5:39-66 (Studio clinico).

2017;28(8):902-910 (Studio clinico).

2007;18(5):552-62 (Studio clinico).

2018;27(6):638-645 (Studio clinico).

6

Zuiderveld EG, et al.: J Periodontol.

2018;89(8):903-914. (Studio clinico).

FOCUS

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Inserimento immediato dell'impianto

Gestire i tessuti molli per evitare complicanze Prof. Jeong Hye Kim | Corea Dipartimento di parodontologia Samsung Medical Center, Seoul

L'inserimento di impianti in siti post-estrattivi singoli nella zona estetica è un'indicazione frequente.

L'inserimento immediato presenta ovviamente alcuni vantaggi, ma è fondamentale fare attenzione ai rischi.

L'analisi clinica e radiografica pre-operatoria e la valutazione del profilo di rischio del paziente sono essenziali per scegliere in modo appropriato tra l'inserimento immediato, precoce e tardivo dell'impianto.1 L'inserimento immediato è interessante in quanto evita periodi di guarigione post-estrazione di sei mesi o più. Tuttavia, a causa dei rischi chirurgici elevati e delle maggiori esigenze estetiche, l'inserimento immediato nella zona estetica è una procedura complessa e impegnativa.

L'inserimento immediato dell'impianto è una procedura rischiosa?

L'inserimento immediato dell'impianto subito dopo l'estrazione è considerato una procedura chirurgica complessa. La preparazione del letto implantare nell'anatomia inclinata della struttura ossea palatale è difficile a causa della posizione di trapanatura instabile e della scarsa visibilità. Un'inavvertita perforazione apicale dell'osso facciale - se viene utilizzato un asse di preparazione non corretto potrebbe inoltre rappresentare un rischio.

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GEISTLICH NEWS 1-2020

A ciò va aggiunto che un malposizionamento facciale dell'impianto è un errore comune e può comportare un rischio del 20-30% di recessione della mucosa superiore a 1 mm, secondo diversi studi.2-6

Quando è indicato l'inserimento immediato dell'impianto?

L'inserimento immediato dell'impianto può essere utilizzato nelle seguenti condizioni cliniche:7 > Parete ossea facciale perfettamente intatta (spessore>1 mm) nel sito alveolare > Biotipo gengivale spesso > Nessuna infezione acuta nel sito > Volume osseo apicale e palatale sufficiente per consentire l'inserimento dell'impianto in una corretta posizione 3D con sufficiente stabilità primaria.

Quali sono i rischi e i benefici?

In situazioni cliniche reali, le condizioni ideali per l'inserimento immediato si incontrano raramente nella mascella anteriore, dove, secondo vari studi CBCT, un fenotipo di parete spessa è raramente presente.8,9 Inoltre, lo spessore dei tessuti molli facciali è generalmente sottile10 e la parete ossea facciale spesso non è intatta, ma danneggiata da processi patologici associati a fratture verticali delle radici e complicanze endodontiche.

L'inserimento immediato dell'impianto è associato ad una maggiore frequenza di recessione della mucosa > 1 mm a livello mesio-facciale (in media 26% dei siti), se confrontato con l'inserimento precoce.11

Rispetto ai biotipi spessi, i siti con biotipo sottile devono essere considerati a maggior rischio di recessione del tessuto marginale, in particolare se gli impianti sono inseriti vestibolarmente (85,7% per il biotipo sottile rispetto al 66,7% per il biotipo spesso).4 Quali sono i vantaggi? Riduce la morbilità del paziente e il numero di interventi chirurgici. Complessivamente il periodo di trattamento può essere abbreviato.

Qual è l'effetto della gestione dei tessuti molli?

L'obiettivo primario del trattamento implantare nella zona anteriore è un risultato estetico ottimale con un'elevata predicibilità e un basso rischio di complicanze.12 La stabilità dei tessuti facciali duri e molli è fondamentale per ottenere esiti estetici positivi a lungo termine.

Thoma et al. hanno riportato gli effetti delle procedure di incremento dei tessuti molli sullo stato di salute o malattia perimplantare13, concludendo che le procedure di innesto dei tessuti molli si traducono in una salute perimplantare più favorevole e in un guadagno di: > Mucosa cheratinizzata usando innesti autologhi, con un maggiore miglioramento degli indici di sanguinamento e livelli superiori di osso marginale, > Spessore mucosale usando innesti autologhi, con una perdita ossea marginale notevolmente inferiore.

Nei siti esteticamente sensibili, la conversione del biotipo gengivale facciale,

FIG. 1: Inserimento immediato dell'impianto e concomitante procedura di incremento dei tessuti molli.

B

C

D

E

Fotografie: Prof. Jeong Hye Kim

A

| A Situazione clinica pre-operatoria. | B CBCT che mostra la sottile parete ossea vestibolare, una lesione periapicale e una carie secondaria. | C Innesto di tessuto connettivo prelevato dal palato destro e suturato con Vicryl 6-0. | D Restauro provvisorio eseguito 2 mesi dopo la guarigione. La gengiva attorno all'incisivo laterale destro superiore appare ispessita. | E Situazione clinica dopo 7,5 anni.

attraverso procedure di innesto di tessuto connettivo subepiteliale al momento dell'inserimento dell'impianto, si è dimostrata efficace nel preservare i livelli dei tessuti molli rendendo il tessuto gengivale più resistente alla recessione. 4,14,15 Risultati più stabili si sono osservati abbinando un approccio terapeutico di estrazione senza lembo e inserimento dell'impianto e innesto osseo, innesto di tessuto connettivo e il fissaggio di una protesi provvisoria immediata.14-16 Oltre a un tasso di successo dell'impianto e una risposta del tessuto perimplantare favorevoli, il livello gengivale facciale attorno ai singoli impianti immediati può essere mantenuto anche dopo l'innesto di tessuto connettivo, quando viene raggiunto un corretto posizionamento dell'impianto in 3D e si innesta osso nello spazio tra alveolo e impianto.17

Consigli e suggerimenti sulla procedura, esiti e raccomandazioni Il caso clinico della Figura 1 mostra una paziente di 46 anni che si è presentata per la sostituzione dell'incisivo laterale destro superiore. Il dente è stato trattato endodonticamente, ma si è sviluppata una lesione periapicale e una carie secondaria. Abbiamo estratto il dente non recuperabile e abbiamo inserito un

impianto immediato. La valutazione in 3D con CBCT ha messo in evidenza una parete ossea vestibolare molto sottile, la lesione periapicale e la carie secondaria.

Anche il tessuto gengivale era un biotipo sottile. Il piano consisteva nell'incrementare i tessuti molli prima dell'estrazione in modo da avere un'altezza del margine gengivale e uno spessore del tessuto predicibili. L'inserimento immediato dell'impianto è stato eseguito dopo l'estrazione dell'incisivo laterale destro superiore, e lo spazio tra l'impianto e la parete ossea vestibolare è stato riempito con Geistlich Bio-Oss® e coperto con Geistlich Bio-Gide®. Poiché il margine gengivale dell'anteriore superiore sinistro si era ritirato e non corrispondeva alla dentatura controlaterale, è stato eseguito un innesto di tessuto connettivo per migliorare l'estetica. Questo approccio ha avuto successo a lungo termine; il margine gengivale attorno all'impianto e sui denti controlaterali si è ben mantenuto senza recessione gengivale, eccetto il canino sinistro, per circa sette anni e mezzo.

Riferimenti bibliografici 1

Hammerle CH, et al.: Int J Oral maxillofac Implants

2004;19 (suppl):26-28. (Consensus statement) 2

Chen ST, et al.: Clin Oral Implants Res

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De Rouck T, et al.: J Clin Periodontol 2008;35(7):649-

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15

Gestione dei tessuti molli per incrementi ossei estesi

Un solo intervento, anche per difetti più estesi Dr. Alfonso Rao | Regno Unito Studio privato, Bristol Delta Dental Academy, Bristol

La stabilità dei tessuti duri e molli gioca un ruolo fondamentale per il successo della riabilitazione orale, sia dal punto di vista funzionale che da quello estetico. Per raggiungere risultati ottimali serve un maggiore approfondimento dei fattori che vi contribuiscono.1,2 Il collasso della cresta alveolare in una zona edentula, in pazienti che si sottopongono a riabilitazione orale, ostacola il rapporto armonico tra ponte e cresta. Per correggere questo tipo di difetto esisto-

no diverse tecniche chirurgiche che mirano a ottenere un incremento dei tessuti molli, permettendo la conformazione di un profilo ideale con l'uso di un ponte.3

L'importanza dell'incremento dei tessuti molli Dati clinici dimostrano che gli incrementi dei tessuti molli contribuiscono a più del 40% del volume finale dei tessuti molli nei siti di impianto,4 consentono di ottenere risultati migliori a livello di estetica,5 a livello papillare6, 7 e una minore recessione della mucosa.6-8 Inoltre, lo spessore iniziale del tessuto gengivale a livello della cresta potrebbe essere considerato importante per la stabilità dell'osso marginale attorno agli impianti. Linkevicius et al. sono stati infatti in grado di dimostrare che, se lo spesso-

re del tessuto è di 2 mm o meno, può manifestarsi una perdita di osso crestale fino a 1,45 mm, nonostante unaposizionamento sopracrestale dell'interfaccia impianto-abutment.9

Strategie di incremento dei tessuti molli Per ripristinare la forma e le dimensioni dei tessuti alveolari molli e duri prima, durante o dopo l'inserimento dell'impianto, si eseguono con successo procedure di chirurgia plastica parodontale o perimplantare. Tali procedure includono l'incremento della cresta con tessuti molli, ambito nel quale gli innesti di tessuto connettivo subepiteliale autologo sono considerati lo standard di riferimento.10, 11 Tuttavia, l'uso di tessuti autologhi comporta svantaggi. In genere, la quantità e

FIG. 1: Procedura di incremento dei tessuti molli usando Geistlich Fibro-Gide® in un paziente con agenesia di un incisivo laterale mascellare.

B

C

D

E

| A Situazione pre-operatoria dopo la rimozione del vecchio ponte adesivo. | B ADopo l'elevazione di un lembo a spessore parziale, introduzione di

Geistlich Fibro-Gide® nel sito accettore con una tecnica a tasca. | C Chiusura primaria del lembo senza esposizione della matrice. | D, E Situazione clinica 3 mesi dopo la fissazione del ponte. Lavoro di restauro eseguito dal Dr. Richard Field, Tecnico: Stephen Lusty.

16

GEISTLICH NEWS 1-2020

Immagini: Dr. Alfonso Rao

A

Le raccomandazioni dell'esperto PERCHÉ? la qualità del tessuto che può essere prelevato varia a seconda della forma della volta palatale e del sesso e dell'età del paziente,12 ma intervengono anche fattori anatomici come un processo alveolare spesso, l'esostosi, i nervi palatini e i vasi sanguigni.14 Inoltre, a causa della procedura di prelievo, che comporta il tempo di guarigione del sito donatore, i pazienti spesso lamentano dolore e intorpidimento per diverse settimane dopo l'intervento.14, 15 Pertanto, per ridurre la morbilità e superare gli svantaggi degli innesti autologhi, i sostituti dei tessuti molli rappresentano uno straordinario vantaggio, soprattutto perché permettono di trattare le zone più estese nell'ambito di un solo intervento chirurgico.16-18

La nostra esperienza alternativa In recenti studi clinici che hanno confrontato una matrice in collagene volumetricamente stabile (Geistlich Fibro-Gide®) con innesti di tessuto connettivo nei siti di impianto, a un anno di follow-up la matrice non ha mostrato differenze significative in termini di qualità e quantità dei tessuti molli incrementati. Inoltre, non c'è stato bisogno di un secondo sito chirurgico e i pazienti hanno beneficiato di una minore percezione del dolore.7,11,19 Analogamente, nei siti estetici, Chappuis et al. hanno dimostrato che l'utilizzo della matrice per l'incremento dei tessuti molli contestualmente alla rigenerazione ossea guidata e all'inserimento dell'impianto è un metodo sicuro e efficace.20 Nel nostro studio abbiamo usato Geistlich Fibro-Gide® per trattare difetti crestali lievi o moderati, per i quali l'incremento dei tessuti molli è generalmente sufficiente. L'obiettivo del caso clinico della Figura 1 era quello di incrementare lo spessore dei tessuti molli nel sito del ponte.

Come si vede, la matrice è stata fissata nella zona desiderata e ha contribuito a ottenere un buon esito. Sebbene siano ancora

necessari studi a lungo termine, la ridotta morbilità, la quantità illimitata e la qualità uniforme fanno di Geistlich Fibro-Gide® una buona opzione, aprendo le porte ai pazienti che temono procedure di prelievo di innesti autologhi o semplicemente non ne hanno la quantità o la qualità necessarie Ora esiste pertanto una valida alternativa all'innesto di tessuto connettivo, che semplifica la vita del chirurgo.

Riferimenti bibliografici 1

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Zuniga Araya ME, et al.: Open Journal of Stomato-

(Review)

L'ispessimento dei tessuti molli è utile per migliorare l'estetica dei restauri, ma è ancora più importante per la stabilità dell'osso marginale attorno agli impianti.

QUANDO? Geistlich Fibro-Gide® può essere utilizzata al momento dell'inserimento dell'impianto o, in alternativa, durante l'esposizione dell'impianto. Il prodotto può essere utilizzato anche per la riabilitazione protesica convenzionale.

(Studio clinico) logy. 2018; 8(6):189-119. (Studio clinico) 4

Schneider D et al.: Clin Oral Implants Res. 2011;

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49-56. (Studio clinico) 11 Zeltner M, et al.: J Clin Periodontol. 2017;

44(4):446-453. (Studio clinico) 12 Benninger B, et al.: J Oral Maxillofac Surg. 2012;

70(1):149-153. (Studio clinico) 13 Yu SK, et al.: J Clin Periodontol. 2014; 41(9):908-

913. (Studio clinico) 14 Zucchelli G, et al.: J Clin Periodontol. 2010;

37(8):728-738. (Studio clinico)

COME? È importante tagliare Geistlich Fibro-Gide®fino alla misura desiderata affinché si adatti al difetto.

Il prodotto subisce un aumento di volume temporaneo del 25% circa quando viene inumidito, per cui considerare tale aumento nel calcolo delle dimensioni finali.

La mobilitazione di un ampio lembo è la chiave per gestire difetti particolarmente estesi e assicurare una copertura completa della matrice.

Per ottenere risultati predicibili, sommergere completamente Geistlich Fibro-Gide®. Vicino ai margini della ferita, ridurre lo spessore della matrice di 2-3 mm potrebbe essere utile per evitare deiscenze in fase di guarigione.

15 Cairo F, et al.: J Clin Periodontol. 2012; 39(8):760-

768. (Studio clinico) 16 Vignoletti F, et al.: J Clin Periodontol. 2014; 41

Suppl 15:S23-35. (Review) 17 Zuhr O, et al.: J Clin Periodontol. 2014; 41 Suppl

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plants. 2019;34(5):1059–1069. (Review sistematica e metanalisi) 19 Huber S, et al.: J Clin Periodontol. 2018; 45(4):504-

512. (Studio clinico) 20 Chappuis V, et al.: Int J Periodontics Restorative

Dent. 2018; 38:575-582. (Studio clinico)

E SE...?

Può verificarsi una deiscenza e un'esposizione della matrice. Tuttavia, nella nostra esperienza, non sono state riscontrate infezioni e non è stato necessario rimuovere prematuramente la matrice. Si consiglia di suturare il dispositivo ai tessuti molli sottostanti per fissare la matrice, in modo da ridurre il rischio di dislocazione.

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Effetto dell'ortodonzia sul fenotipo parodontale

“Parodontologi e ortodonzisti dovrebbero sviluppare insieme strategie protettive” Ass. Prof. Dr. Hector Rios | Stati Uniti Studio privato a Holland, Michigan Dipartimento di parodontologia e medicina orale Scuola di odontoiatria, Università del Michigan Intervista a cura di Verena Vermeulen

Lo spostamento ortodontico dei denti può aumentare l'incidenza della deiscenza ossea e della recessione gengivale. Il Dr. Hector Rios, Stati Uniti, indaga su come si possa minimizzare questo effetto. Ci ha parlato di condizioni di salute, durata del trattamento e successo a lungo termine.

un effetto anabolico. A seconda di diversi fattori, come l'entità della forza, la direzione di spostamento dei denti e l'anatomia locale, questi effetti possono essere fisiologici, oppure possono aumentare la vulnerabilità del tessuto circostante.1

iniziano anni dopo il trattamento.1 Quindi, per il paziente la causa non è evidente.

Lo spostamento dei denti influenza anche i tessuti molli?

Dott. Rios, qual è la sfida per l'osso quando si spostano i denti per un trattamento ortodontico??

Dr. Rios: Il 20-35 per cento dei pazienti sviluppa recessioni gengivali dopo un trattamento ortodontico.¹ L'incidenza della deiscenza ossea e della recessione gengivale è più alta nei denti circondati da fenotipi parodontali sottili.² Gli incisivi inferiori e i canini sono particolarmente soggetti al cedimento dei tessuti molli.

Nella maggior parte dei casi, i problemi

Dr. Rios: Non si tratta propriamente di una nuova possibilità di trattamento, ma ora è sicuramente più richiesta. L'ortodonzia accelerata chirurgicamente prevede la decorticazione dell'osso dentoalveolare. Questo accelera lo spostamento dei denti in un certo arco di tempo dopo la lesione.3 Sono molti i trattamenti che rientrano in questa categoria. La decorticazione può, ad esempio, essere abbinata all'incremento dei tessuti e può essere effettuata in modo minimamente invasivo o con l'elevazione del lembo.

Dr. Rios: Lo spostamento ortodontico dei denti ha due diversi effetti sull'osso. Sul lato della compressione, vediamo un effetto catabolico, che porta al riassorbimento osseo. Sul lato della tensione, si forma nuovo osso, per cui assistiamo a

Dr. Rios: Sì. Spesso le recessioni gengivali sono i segni più tangibili della causa di fondo, ovvero la perdita di osso.

Si verificano spesso problemi? Se sì, quali e quando?

“Il 20-35 per cento dei pazienti sviluppa recessioni gengivali dopo un trattamento ortodontico.”

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GEISTLICH NEWS 1-2020

L'ortodonzia accelerata chirurgicamente è una possibilità di trattamento relativamente nuova.

Che cosa significa?

Qual è l'effetto della decorticazione?

Dr. Rios: Da un lato, è ovviamente un effetto meccanico. L'osso viene leggermente danneggiato ed è più facile spostare un dente nella zona danneggiata. Ma c'è anche un effetto biochimico. Il danneggiamento dello strato corticale induce il rilascio di citochine pro-infiammatorie come l'interleuchina 1-beta o l'antagonista del recettore dell'interleuchina. Queste molecole causano un'osteopenia transitoria.

Durante questa “finestra di opportunità” lo spostamento dei denti è accelerato.3

FIG. 1: Ortodonzia accelerata chirurgicamente e modifica del fenotipo.

B

C

D

Illustrazione: Quiant

A

FIG. 1: | A Situazione clinica pre-operatoria di un paziente sottoposto a trattamento ortodontico. | B Incisioni gengivali verticali e interradicolari

eseguite sull'aspetto vestibolare dell'arco mandibolare partendo 2-3 mm al di sotto della papilla interdentale con una profondità tale da consentire al piezotomo di raggiungere l'osso alveolare. | C Tunnel creato e matrice di collagene introdotta nel tunnel. | D Suture per la matrice di collagene nello spazio interprossimale/interradicolare eseguite attraversando almeno metà del materiale.

Qual è il vantaggio rispetto al trattamento ortodontico convenzionale?

Dr. Rios: La maggior parte dei pazienti adulti sottoposti a trattamento ortodontico desidera una soluzione rapida. E con questa opzione, il tempo di trattamento può essere ridotto notevolmente, del 50% circa.⁴ I pazienti riferiscono meno dolore.⁵ E la combinazione tra decorticazione dell'osso dentoalveolare e incremento

con sostituto osseo - noto come trattamento ortodontico facilitato chirurgicamente (SFOT) od ortodonzia osteogenica parodontalmente accelerata (PAOO) - può creare ulteriore spazio per lo spostamento dei denti e mantenere lo spessore dell'osso vestibolare dopo lo scompenso mandibolare. Questo può essere molto vantaggioso per il piano di trattamento complessivo ed evitare estrazioni non necessarie. Infine, l'ortodonzia acce-

lerata chirurgicamente dovrebbe ridurre il livello di recidiva ortodontica.

Quindi, il rischio di conseguenze iatrogene è più basso rispetto al trattamento ortodontico non chirurgico?

Dr. Rios: Sì, proprio di recente una Best Evidence Review dell'American Academy of Periodontology ha concluso che il trattamento ortodontico facilitato chi-

19

“Dobbiamo cambiare approccio passando dalla correzione dei difetti alla protezione dei tessuti.”

rurgicamente (SFOT) migliora la stabilità post-ortodontica dei denti mandibolari anteriori3. Tuttavia, la perdita di tessuti a lungo termine dopo trattamento ortodontico non è stata studiata a fondo.

Quello che possiamo dire oggi è che il trattamento ortodontico in generale potrebbe aumentare la suscettibilità dei tessuti e comprendere meglio i due trattamenti li renderà entrambi più sicuri.

Lei ha condotto uno studio sulla combinazione tra SFOT e modifica del fenotipo. Cosa voleva scoprire?

Dr. Rios: Lo studio comprendeva 40 pazienti che necessitavano di un trattamento ortodontico.5 I pazienti erano divisi in quattro gruppi. Primo: gruppo di controllo con ortodonzia convenzionale, secondo: ortodonzia più piezocisione, terzo: ortodonzia più piezocisione più matrice di collagene e quarto: ortodonzia più matrice di collagene senza piezocisione.

Per cui, da un lato, abbiamo confrontato il trattamento ortodontico convenzionale con il trattamento ortodontico facilitato chirurgicamente (SFOT). D'altro, abbiamo studiato se la combinazione tra decorticazione e matrice di collagene sul periostio abbia un effetto positivo. (Fig. 1)

20

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In che modo?

Dr. Rios: La nostra idea è che lo strato spugnoso della matrice di collagene funga da serbatoio per le citochine pro-infiammatorie che si producono nell'osso a causa della corticotomia. Il collagene è noto per avere questa capacità. Accumulando le citochine e rilasciandole per un periodo più lungo, Geistlich Mucograft® può ampliare la finestra di opportunità in cui lo spostamento dei denti è facilitato.

D'altro canto, lo strato più denso della matrice dovrebbe proteggere il parodonto vestibolare dall'invasione dei fibroblasti dei tessuti molli. Questo dà ai fibroblasti del parodonto lo spazio per diventare cellule che formano l'osso, sostenendo così la formazione di nuovo osso. È utile separare questi due tessuti per un po' di tempo in modo che i nuovi osteoblasti non vengano soppressi dai fibroblasti dei tessuti molli che crescono più velocemente.

Ha riscontrato questo effetto?

Dr. Rios: Abbiamo potuto riscontrare un effetto positivo sull'altezza dell'osso vestibolare e sullo spessore gengivale , oltre che certamente un effetto positivo sulla durata del trattamento.5 Nel gruppo della matrice di collagene, la durata è stata ancora più breve che nel gruppo SFOT senza matrice di collagene. Nel corso del tempo

sono ipotizzabili ulteriori miglioramenti nello spessore dell'osso vestibolare nei due gruppi con matrice di collagene. Ma non abbiamo ancora i risultati.

Cosa significa questo per la pratica clinica? Consiglia di proteggere l'osso con una matrice di collagene nell'ambito di un trattamento ortodontico?

Dr. Rios: Assolutamente sì. Reputo inoltre importante che parodontologi e ortodonzisti sviluppino insieme strategie di protezione per garantire un fenotipo parodontale sano a lungo termine. Questo include obiettivi di trattamento standard per ridurre al minimo l'aumento della vulnerabilità dei tessuti attraverso il trattamento ortodontico, ma impone anche di cambiare approccio ,passando dalla correzione dei difetti alla protezione dei tessuti.

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Dati non pubblicati

1:S237-S248. (Consensus report) ahead of print] (Best Evidence Review) 153-162. (Review sistematica e metanalisi)

Preservazione della cresta

Prevenire il riassorbimento dell'osso alveolare: possibilità e limiti Drs. Jun-Yu Shi & Hong-Chang Lai | Cina Dipartimento di implantologia orale Shanghai Ninth People’s Hospital Università JiaoTong di Shanghai

L'osteointegrazione non è più l'unico criterio per valutare il successo di un impianto. Un volume osseo perimplantare sufficiente gioca un ruolo decisivo anche per il mantenimento della stabilità a lungo termine e dell'estetica. La prevenzione del riassorbimento alveolare è diventata dunque un argomento molto dibattuto.

FIG. 1: Caso di inserimento immediato dell'impianto senza lembo: livello della mucosa medio-fac-

ciale stabile, riassorbimento della parete ossea vestibolare 21%.

A

D

E

B

F

G

C

H

I

In una serie di studi clinici si sono approfonditi i cambiamenti dimensionali della cresta alveolare dopo la guarigione spontanea dell'alveolo. Nel primo anno successivo all'estrazione del dente, il riassorbimento della cresta alveolare comporta una perdita di larghezza di 2,6-4,5 mm (circa il 50%) e una perdita di altezza di 0,4-3,9 mm.1 Il protocollo per l'inserimento immediato dell'impianto subito dopo l'estrazione è stato introdotto nel 1978.2 Diversi studi hanno dimostrato che i tempi di inserimento degli impianti non influenzano il rimodellamento degli alveoli. Una riduzione simile dell'ampiezza (fino al 56%) è stata riportata dopo posizionamento im-

Fotografie: Drs. Jun-Yu Shi & Hong-Chang Lai

Guarigione spontanea dell'alveolo e inserimento immediato dell'impianto

| A Prima dell'intervento. | B Applicazione della corona. | C Follow-up a 1 anno. Valutazione

radiografica. | D Prima dell'intervento. | E Applicazione della corona. | F Follow-up a 1 anno. | G Prima dell'intervento chirurgico.| H Subito dopo l'intervento. | I Follow-up a 1 anno.

21

mediateo dell'impianto (IIP).3,4 In questi studi, tutti gli impianti sono stati inseriti al centro dell'alveolo senza innesto osseo.

In altre parole, l'inserimento immediato dell'impianto di per sé non interferisce con la successiva guarigione dell'alveolo, ma non previene nemmeno il riassorbimento della cresta.

Preservazione della cresta alveolare e inserimento immediato dell'impianto con innesto nel gap

Illustrazione: Quaint/Geistlich Pharma AG, based on Avila-Ortiz et al.6

La preservazione della cresta (RP) è una delle tecniche meglio documentate per prevenire il riassorbimento dell'osso alveolare e compensarne il rimodellamento.5 Una recente meta-analisi ha riportato che la RP, rispetto alla guarigione spontanea dell'alveolo, può prevenire il rias-

22

GEISTLICH NEWS 1-2020

sorbimento dell'osso di 1,99 mm in direzione orizzontale, 1,72 mm in direzione medio-vestibolare verticale e 1,16 mm in direzione medio-linguale verticale.6 Un altro studio ha dimostrato che la RP può prevenire circa il 15-25% del riassorbimento orizzontale dell'osso rispetto alla guarigione spontanea dell'alveolo e consente l'inserimento dell'impianto nella posizione protesicamente corretta senza ulteriori procedure di incremento osseo nel 90,1% dei siti RP, ma solo nel 79,2% dei siti di controllo.7 Abbiamo già dimostrato che l'inserimento immediato dell'impianto (IIP) di per sé non può prevenire il riassorbimento della cresta alveolare; tuttavia, i risultati possono essere totalmente diversi se si utilizzano procedure di rigenerazione ossea guidata (GBR). Secon-

do un precedente studio prospettico, Geistlich Bio-Oss® può ridurre significativamente il riassorbimento orizzontale dell'osso vestibolare in caso di impianto immediato (gruppo Geistlich Bio-Oss: riassorbimento del 15,8±16,9%, gruppo Geistlich Bio-Oss® + Geistlich Bio-Gide ® : riassorbimento del 20,0±16,9%, gruppo di controllo: riassorbimento del: 48,3±9,5%). 4 Una recente review ha inoltre concluso che è possibile mantenere la forma originale della cresta inserendo palatalmente gli impianti e riempiendo gli spazi con materiali di innesto.8 Nel nostro centro, l'inserimento immediato dell'impianto è una normale possibilità di trattamento per sostituire singoli denti nella zona anteriore con deiscenze limitate dell'osso vestibolare (meno del 20%).

“Rispetto all'inserimento precoce dell'impianto, diversi studi hanno concluso che l'inserimento immediato aumenta il rischio estetico.”

Il tasso di riassorbimento dell'osso vestibolare varia dal 18% al 25%, e la recessione avanzata della mucosa medio-facciale è rara (<5%). (Fig.1) Il tasso di riassorbimento dell'osso vestibolare (15-20%) in seguito a impianto immediato abbinato a GBR è simile a quello riscontrato per la preservazio-

ne della cresta. Teoricamente, i processi di guarigione della RP e dell'IIP in abbinamento con la GBR sono simili, poiché l'impianto in sé non interferisce con il rimodellamento dell'alveolo. Possiamo dunque affermare che l'IIP assieme a procedure di GBR può raggiungere un risultato analogo nel prevenire il riassorbimento dell'osso alveolare, a condizione che gli impianti siano inseriti in una posizione 3D ottimale, procedura chirurgica tutt'altro che semplice. Sarà interessante esaminare in modelli animali sperimentali se gli alveoli trattati con RP e IIP unitamente GBR dimostrano differenze nella successiva guarigione.

Limiti dell'inserimento immediato dell'impianto Va notato che, rispetto all'inserimento precoce dell'impianto, diversi studi hanno concluso che l'inserimento immediato aumenta il rischio estetico.9,10 Sebbene alcuni clinici sostengano una procedura senza lembo, impianti inseriti palatalmente, impianti di diame-

tro ridotto, il riempimento degli spazi con materiali di innesto, l'incremento dei tessuti molli durante la chirurgia e procedure di protezione dell'alveolo,11 si possono ottenere risultati estetici eccellenti solo in casi rigorosamente selezionati.12 Un altro motivo di preoccupazione è il fallimento precoce dell'impianto leggermente superiore nel caso dell'inserimento immediato rispetto a quello ritardato (rispettivamente 5,1% e 1,1%),13 specialmente quando non si fa profilassi con antibiotici.

In conclusione, rispetto alla guarigione spontanea dell'alveolo, sia la preservazione della cresta alveolare che l'inserimento immediato dell'impianto, unitamente a procedure di rigenerazione ossea guidata, possono ridurre i tassi di riassorbimento della cresta alveolare (15- 25%). Tuttavia, prima di prendere decisioni cliniche, è necessario tenere presenti indicazioni rigorose e un tasso di insuccesso precoce potenzialmente più elevato.

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23

Terapia di modifica del fenotipo

“Il nostro obiettivo è aiutare i pazienti prima che i problemi si manifestino” Intervista con il Prof. Kenneth Kornman e il Dr. Richard Kao a cura di Verena Vermeulen

vede, ma si basa anche su fattori geNell'agosto 2019, l'Amenetici. Gli asiatici, ad esempio, hanno rican Academy of Perioradici più corte e un diverso rapporto dontology (AAP) ha orgacorona/radice. I loro tessuti sono genenizzato un Best Evidence ralmente più sottili rispetto ai caucasiConsensus (BEC) sulla Te- ci, e hanno più deiscenze ossee. Hanno rapia di modifica del feno- fenotipi diversi. Su questi pazienti, le patologie gengivali secondarie, la pertipo. Cosa hanno scoperto? dita di osso o la perdita di attacco posNe abbiamo discusso con sono avere un impatto maggiore. il Prof. Kenneth Kornman "Modifica del fenotipo" significa e il presidente dell'AAP, il allora cambiare un fenotipo sottiDr. Richard Kao. le in uno più spesso?

La Terapia di modifica del fenotipo (PhMT) è stata l'argomento principale del Best Evidence Consensus 2019. Cosa significa il termine “fenotipo”?

Prof. Kornman: La modifica del fenotipo consiste nel riconoscere le situazioni individuali dei pazienti e aiutarli prima che si verifichino problemi. Lo consideriamo un ambito importante sul quale concentrarci per il futuro. Il punto di partenza per il BEC è determinare dove sussiste una reale necessità clinica. Laddove viene riscontrata una necessità, ci si interroga su come viene attualmente gestita dai clinici. Il processo BEC produce sintesi di dati ed esperienze cliniche messe a disposizione per contribuire ad aumentare la fiducia in alcune specifiche applicazioni cliniche.

Stiamo certamente rafforzando la capacità dei nostri clinici di aiutare un maggior numero di pazienti a vivere meglio più a lungo.

Fotografie: Daniele Micieli

Dr. Kao: Fenotipo significa ciò che si

Dr. Kao: Sì. Perché in caso di inserimento di un impianto o trattamento ortodontico, i pazienti con un fenotipo sottile, ad esempio osso vestibolare o tessuti molli sottili, sono più inclini a sviluppare recessioni gengivali. Questi pazienti trarranno beneficio se cambie-

remo le condizioni modificando il loro fenotipo per avere risultati sostenibili.

Colloquio con il Dr. Richard Kao (a sinistra) e il Prof. Kenneth Kornman in occasione dell'incontro annuale 2019 dell'AAP a Chicago.

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GEISTLICH NEWS 1-2020

Sono state discusse diverse indicazioni nelle quali la Terapia di modifica del fenotipo potrebbe essere utile ai pazienti. Quali sono?

Dr. Kao: Ci siamo concentrati sui tessuti attorno a denti1 e impianti2 nel contesto del trattamento ortodontico3. Le domande principali che ci siamo posti sono state: quando è utile ispessire i tessuti molli, creare più tessuto cheratinizzato o ispessire l'osso? Ad esempio, nel contesto dell'inserimento di un impianto: è utile ispessire i tessuti molli oltre a incrementare l'osso?

Una ragione potrebbe essere che la mucosa perimplantare è più vulnerabile della gengiva attorno a un dente. È così?

Dr. Kao: Sì, i tessuti attorno a un impianto sono più soggetti a danni o perdita di tessuto rispetto a quelli attorno ai denti.

Non ci sono fibre di Sharpey e cemento.

Il tessuto connettivo contiene meno vasi sanguigni e fibroblasti. La letteratura mostra che l'involucro osseo nella zona anteriore è molto sottile nella maggior parte dei pazienti.1 Con il tempo e l'età, questa è una delle zone più soggette a recessione gengivale, anche attorno ai denti. Con un impianto, il rischio è ancora più alto, indipendentemente da quanto bene è stato realizzato. Esistono quindi buone ragioni per preparare meglio la cresta prima di inserire un impianto.

Che cosa ha concluso il gruppo di consenso in merito ai tessuti molli attorno agli impianti?

Colmare il divario tra dati e pareri Il Prof. Kornman spiega l'idea principale alla base del concetto di Best Evidence.

Prof. Kornman, lei è definito l'inventore del formato Best Evidence Consensus. Come è nata l'idea?

Prof. Kornman: Per diversi anni, il Journal of Periodontology ha ricevuto un gran numero di review sistematiche ben strutturate su argomenti clinici di grande valore. Tuttavia, data la limitatezza dei dati spesso disponibili, gli autori raramente traevano conclusioni che oggi risulterebbero utili ai clinici in specifici casi.

Di solito la conclusione è “occorrono ulteriori studi”.

Prof. Kornman: È vero. Così, a un certo punto, abbiamo smesso di valutare per la pubblicazione le review sistematiche iniziate dagli stessi autori. Abbiamo passato anni a discutere come offrire una prospettiva sull'applicazione clinica di alcune tecniche che molti usano, anche se forse i dati pubblicati non sono tanti quanti vorremmo. Da qui è nata l'idea del Best Evidence Consensus.

Nell'incontro di consenso si confrontano i dati esistenti con le competenze cliniche del gruppo riunito. Come funziona questo confronto?

Prof. Kornman: Abbiamo ideato un processo formale ed efficace per colmare il divario tra dati e pareri. Un fattore importante è che siamo sempre molto chiari sugli aspetti secondari e quelli primari. Poi richiediamo sempre ampie review sistematiche sugli aspetti secondari, un esercizio che spesso ci fornisce più conoscenze permettendoci di approfondire applicazioni cliniche più ampie di quanto molti di noi immaginassero. Durante l'incontro vero e proprio, i risultati sono discussi da esperti che hanno utilizzato la tecnica, hanno opinioni e possono condividere la loro esperienza. Vogliamo sapere opportunità e punti deboli e come tutto questo si inserisce nel quadro dei dati esistenti. Le conclusioni sono raccolte in un rapporto di consenso che ci permette di comunicare con i clinici interessati in tutto il mondo.

Dr. Kao: Il Dr. Guo-Hao Lin e colleghi hanno preparato una meta-analisi sull'importanza di modificare chirurgi-

NUOVI SCENARI

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camente il fenotipo dei tessuti molli attorno alle protesi fisse. Una delle conclusioni è stata che l'aumento dello spessore dei tessuti molli e la quantità di tessuto cheratinizzato possono essere utili per offrire una salute del tessuto perimplantare più favorevole.1 E nella dichiarazione di consenso si afferma che la modifica del fenotipo attorno alle protesi fisse può migliorare l'estetica - ad esempio, creando un'architettura dei tessuti molli più armoniosa e diminuendo la visibilità di restauri, abutment e impianti - oltre che il comfort, l'igiene e il mantenimento.4

Il terzo argomento è stato la modifica del fenotipo nel contesto dell'ortodonzia. Perché è necessario modificare?

Dr. Kao: La letteratura dimostra che il 20-35% dei pazienti sviluppa una recessione gengivale facciale da due a cinque anni dopo il trattamento ortodontico.3 Ciò dipende dal fenotipo, ma anche dalla morfologia cranica e facciale. Se l'osso e i tessuti molli sono sottili, le recessioni si svilupperanno molto presto dopo il trattamento ortodontico. Se l'osso è sottile, ma i tessuti sono spessi, le recessioni saranno visibili solo dopo diversi anni.

Come si modifica il fenotipo in questo caso? Quale metodo è stato discusso nella rassegna si-

Il Dr. Kao e due suoi colleghi hanno trattato complessivamente 1.500 pazienti con un approccio SFOT. “Tutti e tre abbiamo convenuto per la stessa strategia circa nel 90% dei casi. E eravamo invece in disaccordo per il restante 10%”.

stematica e durante l'incontro?

Dr. Kao: Per la maggior parte dei trattamenti ortodontici, di solito c'è un volume adeguato di osso e tessuti molli. Laddove sussistono preoccupazioni di recessione gengivale, i clinici possono “ispessire” proattivamente la gengiva con un innesto.

Quando la pianificazione e l'analisi del trattamento indicano che gli spostamenti ortodontici necessari andrebbero oltre l'osso e i tessuti molli circostanti, il trattamento ortodontico facilitato chirurgicamente (SFOT), l'ortodonzia osteogenica parodontalmente accelerata (PAOO) e il trattamento ortodontico assistito da cor-

ticotomia (CAOT) sono le procedure più comuni. Comportano la corticotomia e la decorticazione del complesso dentoalveolare con o senza innesto di osso particolato. L'obiettivo è quello di consentire uno spostamento più rapido dei denti e l'allargamento dell'osso mascellare. ChinWeiWang et al. si sono concentrati su tali tecniche nella loro meta-analisi.3

Cosa concludono sulla base della letteratura?

Dr. Kao: Trattamenti come SFOT, PAOO e CAOT possono ridurre la durata trattamento e accelerare lo sposta-

Definizioni Il fenotipo è l'aspetto di un organo in base a tratti genetici e fattori ambientali. Per quanto riguarda la cavità orale, il fenotipo comprende, ad esempio, lo spessore dell'osso, nonché la qualità e lo spessore dei tessuti molli.

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GEISTLICH NEWS 1-2020

Con Terapia di modifica del fenotipo si intende un intervento chirurgico che comporta l'incremento/la modifica dei tessuti molli e/o duri per convertire il fenotipo da sottile a spesso (oppure da spesso a più spesso) sia in caso di dentiche di impianti.

Illustrazione: Quiant

FIG. 1: Questi tre argomenti sono stati discussi in occasione del Best Evidence Consensus 2019 dell'AAP.

La modifica della gengiva da un fenotipo

Qual è l'effetto della modifica chirurgica del

La terapia di modifica del fenotipo parodon-

sottile a uno spesso mantiene la salute

fenotipo dei tessuti molli attorno a una protesi

tale è utile per pazienti sottoposti a tratta-

parodontale?

fissa?

mento ortodontico?

mento dei denti. Hanno raggiunto dimensioni più spesse dei tessuti duri e ridotto i difetti da deiscenza. Infine, hanno migliorato la stabilità post-ortodontica dei denti anteriori mandibolari - una zona con pareti ossee molto sottili e sono riusciti a ridurre il livello di recidiva ortodontica in un follow-up di 10 anni.4

Il gruppo di consenso ha concluso che la modifica del fenotipo è utile nel quadro di un trattamento ortodontico?

Anche questo lavoro interdisciplinare può essere fonte di errori?

Pochi studi sono stati condotti finora in questo campo. Qual è stata l'esperienza nel gruppo di consenso?

Dr. Kao: Tre di noi hanno trattato complessivamente 1.500 casi. Così abbiamo condiviso la nostra documentazione e i nostri appunti. Quali materiali sono stati utilizzati? Qual è stata la sequenza degli eventi? Quali sono gli aspetti fondamentali da considerare e gli strumenti diagnostici necessari? Nella nostra esperienza, cosa non ha funzionato? Circa nel 90% dei casi, tutti e tre abbiamo operato per la stessa strategia. Per il restante 10% siamo stati in disaccordo. Va bene così, dimostra una certa flessibilità clinica.

Dr. Kao: Sì, il gruppo di consenso ha concluso che la modifica del fenotipo deve essere seguita prima del trattamento ortodontico nei pazienti con fenotipo sottile quando il necessario spostamento dei denti comprometterebbe il contorno osseo.4 Ci sono situazioni in cui è necessario un incremento sia dell'osso che dei tessuti molli.

Gli ortodonzisti sono a conoscenza di questi sviluppi?

Dr. Kao: Sì, oggigiorno gli ortodonzisti dispongono di sistemi di modellazione computerizzata basati su CBCT che permettono di pianificare l'entità dello spostamento dei denti e gli effetti di tale spostamento sull'osseo. Insieme possiamo dunque pianificare come proteggerlo e prevenire complicanze a lungo termine con un ispessimento intercettivo della gengiva e dell'osso.4

Dr. Kao: La collaborazione è sicuramente proficua ed è la strada da percorrere per il futuro. Il Dr. George Mandelaris sta preparando un documento su come questo lavoro interdisciplinare possa essere organizzato nel modo più efficiente.

È prevista anche una più ampia collaborazione tra associazioni?

Dr. Kao: L'AAP e l'American Orthodontic Association sono molto interessate.

Avremo una conferenza congiunta nel 2021 e stiamo pensando di fare squadra per una piattaforma di e-learning. Ciò aiuterà a diffondere questo tipo di informazioni a una popolazione più ampia.

Riferimenti bibliografici 1

Kim DM, et al.: J Periodontol 2019 nov 6. [Epub

2

Lin GH, et al.: J Periodontol 2019 ott 31. [Epub

3

Wang CW, et al.: J Periodontol 2019 ott 31. [Epub

4

Kao, R. et al.: J Periodontol 2020 genn 13. [Epub

ahead of print] (Review) ahead of print] (Review) ahead of print]. (Review) ahead of print]. (Consensus)

NUOVI SCENARI

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Punti di vista

Cinque domande per cinque esperti Abbiamo chiesto a cinque clinici di rispondere a cinque domande sulla ricerca.

Risultato? 25 rivelazioni professionali e personali.

E un confronto tra generazioni!

Prof. Giovan Paolo Pini Prato | Italia

Gabriel Leonardo Magrin | Brasile

Università di Firenze

Università di medicina di Vienna – Università federale di Santa Catarina

Quale premio per la ricerca è stato per lei motivo di maggiore orgoglio?

Quale premio per la ricerca è stato per lei motivo di maggiore orgoglio?

Il Premio 2019 di eccellenza per la ricerca dell'EFP. È un gradito riconoscimento della mia lunga carriera di ricercatore e clinico.

Il Premio europeo 2019 per la ricerca di base in odontoiatria implantare dell'EAO.

Quale ritiene sia stato il fattore vincente?

La raccolta meticolosa di tutti i dati a breve e lungo termine. Sono essenziali!

Che consiglio darebbe a chi inizia a fare ricerca?

Quando si pianifica un progetto di ricerca clinica o di base, poniti una sola domanda e rispondi con un protocollo preciso.

Che consiglio darebbe a chi inizia a fare ricerca?

Penso che essere proattivi e lavorare in sinergia con i colleghi siano ottimi punti di partenza!

Ha mai interrotto un progetto di ricerca?

Ricordo solo due progetti che non hanno potuto essere realizzati a causa dei costi elevati e delle difficoltà a reperire i fondi necessari.

Finora solo progetti in fase di elaborazione. Sto imparando che pianificare le attività e condividere le responsabilità aiutano a gestire il carico di lavoro.

Credo che si debba dedicare più tempo alla ricerca. Nel mio caso, il rapporto è 4:2.

GEISTLICH NEWS 1-2020

La collaborazione tra i gruppi di ricerca in Austria e Brasile. Il mio tutoring a Vienna e la spinta motivazionale che mi ha dato il coinvolgimento in uno studio innovativo.

Ha mai interrotto un progetto di ricerca?

Quanto tempo dedica alla ricerca rispetto a quello di trattamento dei pazienti?

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Quale ritiene sia stato il fattore vincente?

Quanto tempo dedica alla ricerca rispetto a quello di trattamento dei pazienti?

Partecipo a un programma di dottorato con ricerca di base e ricerca clinica, direi 50:50.

Dr. Jennifer Chang | Stati Uniti

Simone Cortellini | Italia

Prof. Ki-Tae Koo | Corea

Università del Texas

Università cattolica di Lovanio

Università nazionale di Seoul

Quale premio per la ricerca è stato per lei motivo di maggiore orgoglio?

Quale premio per la ricerca è stato per lei motivo di maggiore orgoglio?

Quale premio per la ricerca è stato per lei motivo di maggiore orgoglio?

Il primo Premio per la ricerca clinica in occasione del simposio nazionale Osteology USA 2018

Il Premio europeo 2018 per le innovazioni cliniche in odontoiatria implantare dell'EAO.

Il primo Premio per la ricerca clinica in occasionale del simposio internazionale Osteology 2019.

Quale ritiene sia stato il fattore vincente?

Quale ritiene sia stato il fattore vincente?

Quale ritiene sia stato il fattore vincente?

Forse il fatto che i nostri risultati possono aiutare i clinici a capire meglio come la PRF migliora la rigenerazione dei tessuti.

Il premio viene conferito sia per il progetto che per la qualità della presentazione. Era uno studio RCT con confronto tra il blocco L-PRF e l'innesto eterologo da solo nel rialzo del seno laterale. Per la qualità, ammetto che avere un buon insegnante a casa aiuta! (Pierpaolo Cortellini).

La profondità e la qualità dei dati.

Penso inoltre che l'argomento e il fatto che si trattasse di uno studio controllato randomizzato abbia contribuito molto.

Che consiglio darebbe a chi inizia a fare ricerca?

Scegli un argomento che ti appassiona e scegli persone con cui lavori in armonia. L'intero processo di ricerca sarà così molto piacevole.

Ha mai interrotto un progetto di ricerca?

Non ancora! Sono positiva... Se non ti arrendi, il risultato può essere anche migliore di quanto tu possa immaginare.

Quanto tempo dedica alla ricerca rispetto a quello di trattamento dei pazienti?

In istituto dedico metà del tempo alla cura dei pazienti. Il resto alla ricerca.

Che consiglio darebbe a chi inizia a fare ricerca?

Non fare ricerca da soli, una ricerca ben fatta è il risultato di un lavoro di squadra. E se fai ricerca, falla al massimo livello per migliorare le tue conoscenze scientifiche e cliniche!

Ha mai interrotto un progetto di ricerca?

Non mi è capitato, ma sono ancora giovane e ci sarà tempo!

Quanto tempo dedica alla ricerca rispetto a quello di trattamento dei pazienti?

Direi all'incirca 40:60.

Che consiglio darebbe a chi inizia a fare ricerca?

Sii paziente e divertiti. Inoltre, lasciati il tempo di arrivare al livello degli esperti.

Ha mai interrotto un progetto di ricerca?

Non esattamente! Mi è stato insegnato ad accettare la biologia. Anche se i tuoi dati non sono allineati ai tuoi obiettivi, puoi comunque ottenere risultati significativi.

Quanto tempo dedica alla ricerca rispetto a quello di trattamento dei pazienti?

L'Università mi paga bene, per cui il mio contribuito deve essere proporzionale. Direi 40:60.

NUOVI SCENARI

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Istologia

Yxoss CBR® – la formazione ossea vista da vicino Prof. Claudia Dellavia | Italia Dipartimento di scienze biomediche, chirurgiche e dentali Università di Milano

A

C

D

E

Fotografie: Claudia Dellavia

B

FIG. 1: Colorazione blu di toluidina e giallo di pironina di un campione rappresentativo. Osteoide e cellule (blu), tessuto in fase di mineralizzazione (viola), Geistlich Bio-Oss® e osso altamente mineralizzato (marrone). | A Panoramica. | B-C 200X. | D-E 400X.

Un mix 50:50 di osso autologo e Geistlich Bio-Oss® in granuli è stato innestato su creste alveolari atrofiche umane, stabilizzato con Yxoss CBR®, fissata con microviti in titanio e ricoperto con Geistlich Bio-Gide®.

Dopo nove mesi, l'analisi istologica ha

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GEISTLICH NEWS 1-2020

mostrato nuovo osso altamente mineralizzato e ben organizzato (A) con matrice osteoide densa, soprattutto nella porzione coronale (B). I residui di Geistlich Bio-Oss® risultavano perfettamente osteointegrati e circondati da spazi di midollo popolati da numerosi

vasi sanguigni senza infiltrati infiammatori (C). Molti fronti di rimodellamento osseo ricchi di osteoblasti con deposizione di nuova matrice (D) e osteoclasti in una lacuna di riassorbimento (E) hanno confermato la vitalità dell'osso rigenerato. .

Un nuovo inizio per la guarigione della ferita?

Problemi di guarigione nel diabete

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Dr. Klaus Duffner

Circa un paziente diabetico su tre sviluppa una ferita al piede nel corso della vita.¹ Perché in questi casi la rigenerazione tissutale non funziona più? Una migliore comprensione può portare a nuovi trattamenti?

La guarigione naturale di una ferita è un processo biologico altamente complesso e al tempo stesso ben organizzato. Le fasi sono quattro: emostasi, infiammazione, proliferazione e rimodellamento.

Dal “pronto intervento” alla rigenerazione Dopo una lesione, i trombociti si attivano scatenando la coagulazione nell'area della ferita sanguinante. Entrambi rappresentano il “pronto intervento” primario: il sanguinamento deve essere fermato.

Questa prima fase è seguita molto rapidamente da una fase infiammatoria in cui, nel corso del primo giorno, la ferita viene raggiunta da granulociti neutrofili, macrofagi e linfociti T. Il loro compito è quello di eliminare batteri e tessuti danneggiati.2,3 Questa reazione infiammatoria è alimentata da varie citochine. Il passaggio alla successiva fase di proliferazione avviene senza soluzione di continuità: nuovi tessuti, nuovi vasi sanguigni e una nuova matrice extracellulare riempiono la zona della ferita. In tale fase sono rilasciati vari fattori di crescita e citochine a sostegno del processo di ricostruzione.

Sotto l'influenza dei fattori di crescita epidermica o cheratinocitaria vengono promosse la migrazione dei fibroblasti e la costruzione di una matrice extracellulare.3 Anche le metalloproteinasi della matrice (MMP) sono chiamate in causa in diverse

32

GEISTLICH NEWS 1-2020

fasi di guarigione della ferita per stimolare la migrazione delle cellule e il ripristino dell'epitelio. Verso la fine del processo di guarigione, assistiamo a un afflusso di cheratinociti dai margini della ferita. La forte circolazione sanguigna diminuisce e si forma un nuovo epitelio.

Il problema fondamentale: l'infiammazione “Questi processi sono estremamente complessi, poiché anche molti fattori giocano un ruolo importante”, dice il Prof. Dr. David Armstrong della California meridionale/Los Angeles.4 Almeno altrettanto complessi sono gli eventi che ruotano attorno alle ferite croniche nei diabetici, in cui i processi naturali di guarigione descritti sono interrotti. “È come un computer lento nel quale sono in esecuzione vari programmi in background”, dice l'esperto di ferite. “Abbiamo cellule immunitarie, citochine infiammatorie, chemochine, interazioni cellula-cellula, e nessuna è più sotto controllo, per cui impediscono il normale processo di guarigione della ferita”.5 Infatti, neutrofili, macrofagi e cellule T sono iperattivi e la quantità di citochine proinfiammatorie e proteasi che riducono i tessuti rimane elevata.³ Fibroblasti e cellule endoteliali non si moltiplicano, e così l'ultima fase di guarigione della ferita non esiste più. La ferita rimane aperta.

I macrofagi M1 aggressivi svolgono un ruolo importante Uno squilibrio dei macrofagi M1 e dei macrofagi M2 attivati ha un ruolo chiave, osserva Armstrong.4 Mentre i macrofagi M1 che favoriscono l'infiammazione sono normalmente sostituiti a un certo punto dai “più delicati” macrofagi M2, nelle ferite croniche il livello dei macrofagi M1 aggressivi rimane alto. “Funzionano poi come acceleranti permanenti dell'incendio”, dice l'esperto americano.

Questi siti aperti sono inoltre caratterizzati da livelli elevati di specie reattive dell'ossigeno e dall'aumento del ferro libero.³ Infine, le cellule staminali presentano anch'esse disturbi funzionali, soprattutto nelle ferite degli anziani.

I batteri creano il proprio ambiente Come se non bastasse, oltre la metà delle ferite nei diabetici sono infettate da batteri.6 Nei paesi occidentali si tratta principalmente di batteri aerobici gram-positivi come lo stafilococco e lo streptococco.4 “Ai batteri interessa che una ferita rimanga aperta. Creano il proprio ambiente, producono un biofilm e sviluppano barriere che hanno lo scopo di evitare che questo loro ambiente venga compromesso, ossia che la ferita migliori”, dice David Armstrong. Il biofilm costituito da zucchero polimerico, proteine e DNA batterico protegge i microbi dalle cellule endogene.³ Se la condizione della ferita peggiora nel tempo, pure la flora batterica diventa più complessa e più varia. Inoltre, spesso l'ambiente è anche popolato da funghi.

Sostenere il processo di guarigione Da tempo cerchiamo di promuovere la guarigione delle ferite croniche con una serie di misure diverse. Grazie a scoperte scientifiche nuove sul processo di formazione molecolare e cellulare delle ferite, negli ultimi anni è stato possibile sviluppare nuove strategie. Si sta quindi tentando di stimolare la produzione di sostanze e cellule che favoriscono la guarigione utilizzando fattori di crescita. Anche gli approcci basati sulla terapia genica sono in studio. Nel trattamento delle ferite con pressione negativa viene applicato alla ferita un vuoto che favorisce la formazione di vasi sanguigni,

425

Illustrazione: Geistlich Pharma, basata su diabeticfootonline.com

MILIONI

di diabetici nel mondo 8

(il 50% di loro non ne è consapevole)

MILIONI di abitanti con ferite croniche

20% di queste ferite comporta un'amputazione

80% delle amputazioni non provocate da incidenti sono dovute al diabete

200% DI RISCHIO

50% 30%

Il rischio di morire è doppio per i diabetici con ferite.

di loro ha infezioni batteriche

di diabetici nel mondo sviluppa ferite ai piedi

FIG. 1: Il diabete è frequente e può avere gravi conseguenze.

il che, a sua volta, aumenta l'apporto di ossigeno e sostanze nutritive nella zona della ferita, con potenziali effetti molto benefici per la guarigione della ferita.

Geistlich svolge ricerche in tale ambito Geistlich ha sviluppato una matrice a doppio strato che dà prova di effetti molto promettenti nella guarigione di ferite croniche.7 Lo strato superiore compatto imita la membrana basale e sostiene la migrazione dei cheratinociti, consentendo ai fattori di crescita di legarsi e proteggendo meccanicamente

la ferita. Tale strato permette inoltre di suturare la matrice alla ferita se il medico dovesse ritenere opportuno un ulteriore fissaggio della matrice.

Lo strato poroso inferiore modula l'attività delle metalloproteinasi e crea una struttura ottimale per la migrazione delle cellule, oltre ad assorbire prontamente il liquido della ferita.

In uno studio su pazienti con ferite aventi una dimensione media di 3,3 centimetri quadrati, il tempo medio alla chiusura della ferita è stato di 2,7 settimane con questa matrice per ferita avanzata.7 “Geistlich Derma-Gide® crea un'impal-

catura per un ambiente ‘più propizio’”, nota Armstrong, “a un nuovo inizio per la guarigione”.

Riferimenti bibliografici 1

diabeticfootonline.com

2

Patel S, et al.: Biomedicine & Pharmacotherapy

3

Matrankonaki E, et al.: JDDG 2016.

4

Prof. Dr. David Armstrong (intervista)

Volume 112, aprile 2019

5

Armstrong DG, Gurtner, GC: Nat Rev Endocrinol

2018; 14(9): 511-512.

6

diabeticfootonline.com

7

Brochure: Geistlich Derma-Gide®, Advanced

Wound Matrix

NUOVI SCENARI

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Esci dagli schemi, salva il palato!

ULRIKE SCHULZE-SPÄTE e il suo team dell’Ospedale universitario di Jena studiano come trattare i difetti da recessione usando una procedura minimamente invasiva associata ad una matrice in collagene dal volume stabile (VCMX).

Come posso intervenire creando il minor danno possibile ai tessuti? Vorrei poter preservare al massimo i suoi tessuti ricorrendo alla rigenerazione…

Non mi sento più a mio agio a sorridere; le mie gengive sono tutte infiammate e le mie radici sono sensibili.

È proprio quello che cercavo...

La tecnica VISTA*, sviluppata da Homa Zadeh,1 assieme a questa nuova matrice, è molto valida per tutta una serie di motivi.2-8

... e può essere ritagliata per un’applicazione personalizzata.

* Incisione Vestibolare di Accesso al Tunnel Subperiostale

ALTERNATIVA ALLO STANDARD DI RIFERIMENTO Ha mostrato risultati non inferiori agli innesti di tessuto connettivo che rappresentano il gold standardper l‘aumento del volume dei tessuti molli attorno agli impianti dentali.7 + 0,5 mm

+ 1,8 mm

Innesto di tessuto connettivo

Valore iniziale

Geistlich Fibro-Gide® (VCMX)

Osso + 1,5 mm Istologia fornita dall‘Università di Zurigo, Svizzera

+ 1 mm

Spessore medio dei tessuti molli tra valore iniziale e follow-up a 90 giorni.5

Illustrazioni: Studio Nippoldt, Berlino

STABILIZZAZIONE DEL COAGULO La struttura porosa permette la stabilizzazione del coagulo di sangue e la crescita di cellule ospiti al suo interno, supportando l’angiogenesi.5, 6

STABILITÀ DI VOLUME Questa matrice in collagene è stata sottoposta a smart cross-linking per migliorarne la stabilità di volume...2, 3

9

LA TECNICA VISTA-X è stata sviluppata da Ulrike Schulze Späte appositamente per ridurre i traumi chirurgici associati all’incremento dei tessuti molli e facilitare l’uso di Geistlich Fibro-Gide®. La tecnica consente l’innesto simultaneo in presenza di difetti multipli di recessione di classe I e II di Miller, soprattutto nella zona estetica.

1. Preparazione di un lembo a tutto spessore attraverso l’incisione di accesso vestibolare attorno ai denti con recessione gengivale e i denti adiacenti.

3. Esecuzione delle suture di ancoraggio.

2. Introduzione di Geistlich Fibro-Gide® (in pezzi da circa 3x 5 mm) sotto il lembo fino a quando si ottiene uno spessore gengivale di almeno 5 mm e il margine gengivale del dente con il difetto da recessione viene spinto verso la giunzione smalto -cemento.

4. Stabilizzazione coronale delle suture con composito fluido.

Riducendo al minimo le terapie invasive e sfruttando i biomateriali, posso preservare i tessuti del paziente e contribuire a rigenerarli.9

L‘intervento è stato breve e sono davvero sollevata dal fatto che non sia stato necessario prelevare tessuti dal mio palato!

Riferimenti bibliografici: vedere pag. 39

Riflettori puntati su Ausra Ramanauskaite

«Un'esperienza incredibile» Basil Gürber | Osteology Foundation

Se guardiamo alla carriera professionale di Ausra Ramanauskaite negli ultimi cinque anni, ci accorgiamo che l'Osteology Foundation è sempre stata la sua fedele compagna. Ecco le sue riflessioni sugli ultimi anni, espresse al Congresso EAO 2019.

Tenendo in equilibrio una tazzina di caffè in una mano, Ausra Ramanauskaite attraversa l'atrio del «Centro de Congressos de Lisboa». Il Congresso EAO è in pieno svolgimento. Alla prima pausa della giornata, visitatori da tutto il mondo affollano il luminoso atrio, dove le tante conversazioni si fondono in un monotono ronzio.

«A questo evento, nove anni fa a Copenaghen, ho scoperto per la prima volta l'Osteology Foundation», dice e sorride. Lì ha incontrato Kristian Tersar, l'attuale direttore esecutivo, allo stand della Fondazione, che l'ha incoraggiata a frequentare un corso all'Osteology Research Academy.

E inizia il viaggio

Ricerche, progressi e amicizie Guardando indietro, dice Ausra, i mesi a Düsseldorf sono passati in un lampo. Le è stata data la possibilità di partecipare a diversi progetti di ricerca. Ha studiato gli effetti di precedenti innesti ossei sull'efficacia del trattamento della peri-implantite.

Ma, nonostante tutti questi progetti, sono stati i contatti umani ad aver reso l'anno accademico un'esperienza completamente nuova per lei. Lavorare insieme in un gruppo internazionale di persone che la pensano come lei le ha aperto nuovi orizzonti. Ha potuto presentare i suoi progetti in vari eventi e incontrare altri esperti del settore. In retrospettiva «Quest'anno ha avuto una forte influenza sul mio sviluppo come ricercatore e anche sulla mia crescita personale», dice Ramanauskaite.

Fotografie: Osteology Foundation, Ausra Ramanauskaite

Ausra Ramanauskaite racconta come tutto è cominciato. Il 15 settembre 2014, un lunedì, si è imbarcata sull'aereo per Zurigo a Vilnius. Poi ha preso il treno per il cuore della Svizzera, dove ogni anno si tiene a Lucerna il corso dell'Osteology Research Academy. Nei giorni successivi ha acquisito gli strumenti di base per le sue future attività di ricerca nel corso di lezioni, workshop e dibattiti con esperti nel campo della rigenerazione dei tessuti orali. Il momento più importante? «Sicuramente il seminario con Niklaus Lang, che ha condiviso con noi il suo bagaglio di esperienze della sua lunga carriera di ricercatore. È stato molto motivante», ricorda Ausra.

Durante quel corso a Lucerna, ha saputo per la prima volta anche delle borse di studio Osteology. Non riesce a togliersi dalla testa la prospettiva di un ambiente in cui affinare le sue competenze nella ricerca clinica e nella ricerca di base assieme a un mentore. Tornata a casa a Kaunas, si dà immediatamente da fare. All'epoca stava svolgendo una ricerca su un gel per il trattamento delle infezioni tessutali perimplantari presso l'Università lituana di scienze della salute. Per questo vorrebbe completare il suo anno di ricerca a Düsseldorf presso il Centro di medicina orale e infezioni perimplantari sotto la guida di Frank Schwarz, tanto più che l'Università Heinrich Heine è in quel momento l'istituto leader nella ricerca sulle patologie perimplantari. Si collega alla piattaforma globale dell'Osteology Community, THE BOX, compila il modulo di richiesta e clicca su "invia".

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La peri-implantite rimane la sua passione Oggi Ausra fa ancora ricerca con Frank Schwarz, ma nel frattempo collabora con l'Università Goethe di Francoforte. Ha ricevuto una borsa di studio Osteology per ricercatori per il suo progetto che studia l'influenza della terapia anti-riassorbimento sul trattamento della peri-implantite. Inoltre, all'inizio del 2019 è stata eletta membro dell'Expert Council dell'Osteology Foundation e potrà così contribuire alla definizione dei futuri progetti della Fondazione.

«Vorrei incoraggiare tutti gli appassionati del nostro settore ad approfittare del sostegno dell'Osteology Foundation. La Fondazione mi ha sostenuto molto nel mio percorso e nella mia carriera», dice guardando il «Ponte de 25 Abril» di Lisbona. Ci saluta e ritorna al trambusto del Congresso. Sta per moderare la sessione "Come curare la peri-implantite" insieme a Frank Schwarz.

Borse di studio per la ricerca Osteology 2015/19

Fatti e cifre 21 Borsisti ricercatori di 15 paesi 10 Centri con borse di studio 9 Tutor 735.000 CHF erogati

Incontra Miha Pirc - Borsista ricercatore Osteology Vuoi saperne di più sulla vita di un borsista ricercatore Osteology? Sui canali social dell'Osteology Foundation ora puoi trovare un videoche ti mostra più da vicino compiti ed esperienze di Miha Pirc all'Università di Zurigo. @osteologyfoundation @osteologyfoundation Osteology Foundation @OsteologyORG

Editore ©2020 Osteology Foundation Landenbergstrasse 35 6002 Lucerna Svizzera Tel +41 41 368 44 44 info@osteology.org www.osteology.org

OSTEOLOGY FOUNDATION

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Intervista

Una chiacchierata con Susana Noronha Intervista a cura di Verena Vermeulen

Lei era co-presidente del Congresso EAO 2019. Nella preparazione di quell'evento, qual è stata la sfida più grande?

Dr. Noronha: (ride) La mia sfida più grande è stata, senza dubbio, quella di stare al passo con lo straordinario dinamismo del mio carissimo amico Gil Alcoforado, presidente dell'EAO Lisbona 2019!

Naturalmente, anche la promozione del programma scientifico tra gli odontoiatri portoghesi è stata impegnativa.

“Bridge to the future” era il motto del Congresso. La futura odontoiatria sarà molto diversa? Molto digitale, ad esempio?

Dr. Noronha: Il tema “ponte verso il futuro” riflette la forte convinzione che l'implantologia stia attraversando un periodo di transizione. Spero che la futura odontoiatria ci aiuti a comprendere temi non ancora del tutto chiari, ma presenti nella nostra pratica quotidiana: ad esempio perché alcuni trattamenti funzionano bene solo in alcune situazioni.

Dove vede il più grande margine di miglioramento?

Dr. Noronha: Come parodontologo, penso che sia ancora molto lunga la strada da percorrere per quel che riguarda le complicanze biologiche degli impianti dentali. È necessario migliorare le strategie di trattamento e trovare alternative.

Ad esempio, salvare più denti?

Dr. Noronha: Assolutamente sì! Nessuno penserebbe di taglia-

re un dito o un orecchio perché ha problemi. Con i denti, pensiamo troppo frettolosamente a come sostituirli. È sempre meglio mantenere i denti il più a lungo possibile.

E quali sono le pratiche di oggi che “vale davvero la pena che restino le stesse” per gli anni a venire?

Dr. Noronha: Per me è importante restare sempre concentrati fortemente sulla prevenzione. Credo che questo sia il modo migliore per individuare tempestivamente i cambiamenti e attuare misure adeguate per controllare i fattori eziologici noti delle patologie parodontali e perimplantari.

Questo numero di Geistlich News parla di “misure preventive”, che comprendono tutte le misure rigenerative non per correggere i difetti, ma per prevenire complicanze e perdita tessuti.

Potrebbe essere questo il trattamento del futuro, ossia misure preventive intelligenti invece di radicali correzioni di difetti?

Dr. Noronha: Lo spero. Misure e materiali che ci aiutano a prevenire la perdita di volume o evitare complicanze dopo l'inserimento di un impianto sono senza dubbio valide strade da percorrere. “Prevenzione” è la parola chiave!

Un'ultima domanda. Cosa le piace fare nel tempo libero?

Dr. Noronha: Trascorrere del tempo con la mia famiglia! E poi amo leggere, cerco di farlo ogni giorno, ma non sempre è possibile.

La Dr.ssa Susana Noronha ha studiato odontoiatria all'Instituto de Ciências de Saúde SulSul conseFotografia: Luís Gomes

guendo la laurea magistrale e il dottorato in

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parodontologia e implantologia all'Università Complutense di Madrid. È professore assistente di parodontologia e vice-coordinatore della laurea magistrale in parodontologia all'Università di Lisbona. È presidente della Società portoghese di parodontologia e implantologia (SPPI).

Numero 2 | 20 uscirà a ottobre 2020.

FOCUS

Prevenire la perdita dei denti > Salvare "i denti senza speranza": risultati a lungo termine > Rigenerazione tissutale guidata: concetti e indicazioni > Rigenerazione tissutale guidata: approcci minimamente invasivi > I dati più recenti della letteratura scientifica

Riferimenti bibliograifici per le pagg. 34-35 1

Zadeh HH. Int J Periodontics Restorative Dent.

2

Istruzioni per l'uso. Geistlich Fibro-Gide®.

2011; 31(6):653-660. (Studio clinico) Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Svizzera.

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Dati su file. Geistlich Pharma AG, Wolhusen,

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Schulze-Späte U, Lee CT. Int J Periodontics Resto-

Svizzera (Studio preclinico).

23(12): 1333–1339. (Studio preclinico) 874–885. (Studio clinico).

26(3): 263–270. (Studio preclinico).

446–453. (Studio clinico) 512. (Studio clinico) rative Dent. 2019; 39(5):e181-e187. (Studio clinico)

BACKGROUND

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