Geistlich NEWS - 14° ANNO, NUMERO 2, 2019

GEISTLICH BIOMATERIALS

Fotografia: ©iStock.com / Cecilie_Arcurs

14° ANNO, NUMERO 2, 2019

FOCUS PAGINA 10

NUOVI SCENARI PAGINA 24

NUOVI SCENARI PAGINA 34

Attorno agli impianti dentali.

Guadagnare altezza ossea.

La ricerca della stabilità.

I tessuti attorno agli impianti possono supportare il successo a lungo termine? Gli esperti discutono le soluzioni.

Blocco o GBR? Membrana di forma stabile o griglia in titanio personalizzata? Una discussione sulle opzioni di trattamento.

La nostra storia illustrata mostra come la tecnica a “L” è stata inventata da ricercatori di Zurigo e Barcellona.

LEADING REGENERATION.

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GEISTLICH NEWS 2-2019

Editoriale

Cosa serve attorno agli impianti Ritrovamenti archeologici di impianti dentali celtici, egiziani ed etruschi dimostrano quanto sia sempre stata importante una dentatura funzionale.

Fotografia: Roger Schuler

Come incide l’inserimento di un impianto sui tessuti circostanti?

E quali misure rigenerative promuovono il successo implantare a lungo termine?

Poiché il nostro corpo funziona in modalità di "risparmio energetico", quando si perdono denti la cresta alveolare viene riassorbita perché l’osso, che prima li sosteneva, diventa inutile.

Questa perdita ossea rappresenta però un problema per l’inserimento degli impianti dentali. Per ancorare correttamente gli impianti in modo che siano funzionali, è necessario ricostruire la cresta alveolare con le sue componenti ossee.

La rigenerazione ossea non può avvenire senza un’opportuna rigenerazione dei tessuti molli. La rigenerazione dell’osso e quella dei tessuti molli devono andare di pari passo, soprattutto nella cavità orale, dove il rischio di infezione è elevato, vista l’ampia flora batterica presente.

Sono convinta che le nuove scoperte scientifiche della divisione Ricerca e sviluppo di Geistlich, con la collaborazione di laboratori esterni, porteranno a una migliore comprensione della rigenerazione dell’osso e dei tessuti molli. La ricerca clinica, preclinica e in vitro non solo apriranno la via a una migliore conoscenza dei meccanismi di riabilitazione orale, ma, aspetto ancora più importante, alimenteranno lo sviluppo di nuovi prodotti per i nostri pazienti.

Dr. Birgit Schäfer Executive Scientific Manager

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Numero 2 | 2019

NEWS

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Geistlich apre una nuova filiale in Giappone

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Lab time @ Geistlich

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Una nave ospedale al servizio dei più bisognosi

7 Hai un’idea brillante?

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L'unione di cellule viventi e impalcatura ossea

8 Nuova BioBrief con Yxoss CBR® 9

Il segreto meglio custodito

9

Vincitori del “Gappy Game” a Barcellona

10 Attorno agli impianti I tessuti attorno agli impianti possono supportare il successo a lungo termine?

Gli esperti discutono le soluzioni rigenerative per la pratica clinica quotidiana.

FOCUS

11 Protezione fondamentale da complicanze a lungo termine Prof. Stefan Fickl | Germania

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"È indispensabile trattare la peri-implantite nel complesso" Dr. Hector Sarmiento | Stati Uniti

18 Protocolli per difetti ossei orizzontali e verticali Dr. Sascha A. Jovanovic | Stati Uniti

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Riferimenti temporali per l’incremento dell’osso e dei tessuti molli Dr. Andres Orozco, Dr. Ehsan Mellati, Dr. Jeremy Vo | Australia

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GEISTLICH NEWS 2-2019

34 La ricerca della stabilità Come migliorare la stabilità del volume dopo l’incremento osseo?

Il Prof. Ronald Jung e i suoi colleghi hanno trovato una soluzione: la tecnica a “L”.

NUOVI SCENARI

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"Alla maggior parte dei pazienti piace l’idea di una soluzione personalizzata" Intervista con la Dr.ssa Isabella Rocchietta e il Prof. Bilal Al-Nawas

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Cinque domande per cinque esperti

30

Microbellezza della rigenerazione

31

Crispr/Cas9: uno strumento genetico rivoluzionario

Prof. Su Yucheng | Cina

Dr. Klaus Duffner

34

La ricerca della stabilità Una storia illustrata sulla tecnica a "L" OSTEOLOGY FOUNDATION

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THE NEXT REGENERATION THE BOX: l'App lanciata a Osteology Barcellona National Osteology Group Italia dal 2020 INTERVISTA

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DATI EDITORIALI Periodico dedicato ai clienti e agli amici di Geistlich Biomaterials Numero 2/2019, 14° anno Editore ©2019 Geistlich Pharma AG Business Unit Biomaterials Bahnhofstr. 40 6110 Wolhusen, Svizzera Tel. +41 41 492 55 55 Fax +41 41 492 56 39 biomaterials@geistlich.ch Redazione Dr. Giulia Cerino, Verena Vermeulen Layout Larissa Achermann Frequenza di pubblicazione semestrale Tiraura 20 000 copie in varie lingue in tutto il mondo I contenuti di GEISTLICH NEWS sono creati con la massima attenzione. I contenuti di terzi, tuttavia, possono non essere in linea con l'opinione di Geistlich Pharma AG. Geistlich Pharma AG non garantisce quindi la correttezza, la completezza o l’attualità dei contenuti forniti da terzi, e non è responsabile per danni di natura materiale e non, derivanti dall'uso di informazioni di terzi o per l'errato o incompleto utilizzo delle stesse, a meno di comprovato intento colposo o grave negligenza da parte di Geistlich Pharma AG.

Chiaccherata con Jia-Hui Fu a Barcellona Dati editoriali

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Geistlich apre una nuova filiale in Giappone

Un elemento di grande interesse in occasione di Osteology Barcellona è stato il “Regeneration Lab”, allestito allo stand di Geistlich Biomaterials. Qui, il Dr. Lothar Schlösser, responsabile della Ricerca sui nuovi materiali di Geistlich Pharma AG, Svizzera, ha condotto esperimenti con i nostri materiali a base di collagene e ha condiviso informazioni sulle attività della divisione Ricerca e Sviluppo di Geistlich. Istruttivo, interessante, interattivo e sempre molto affollato! (Ed.)

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Fotografia: Geistlich Pharma AG

Lab time @ Geistlich

Nel giugno 2019, Geistlich Pharma ha aperto la sua nuova sede in Giappone. “La nostra filiale in Giappone è un segno di apertura e un chiaro riconoscimento del fatto che l’Asia è una regione in crescita. Il Giappone è destinato a diventare un altro pilastro della nostra rete”, afferma Paul Note, CEO di Geistlich.

Leader di mercato nel settore dell’odontoiatria rigenerativa, da sempre Geistlich si è impegnata nel supporto alla conoscenza dei suoi prodotti e, pertanto, organizza corsi di formazione per i professionisti. Un’ampia offerta formativa è prevista anche in Giappone.

Una nave ospedale al servizio dei più bisognosi

Hai un'idea brillante?

Credi in una nuova tecnica o hai un’idea per un nuovo biomateriale? Allora potrebbe interessarti il modulo per inviarci i tuoi feedback sul nostro sito! (Ed.)

Fotografia: Geistlich Pharma AG

Fotografia: Mercy Ships

Se “Mercy Ships” non fosse esistita, qualcuno avrebbe dovuto inventarla! L’organizzazione umanitaria internazionale dà speranza ai pazienti che non hanno mezzi per accedere ai servizi sanitari, soprattutto alla chirurgia specializzata. Benefici a più lungo termine vengono garantiti da progetti che offrono programmi di formazione per consentire al personale specialistico locale di aiutare le proprie comunità. Per l’importanza del lavoro svolto a bordo, Geistlich Pharma supporta “Mercy Ships” con una donazione annuale. (Ed.)

NEWS

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Fotografia: Geistlich Pharma AG

L'unione di cellule viventi e impalcatura ossea Dopo più di 30 anni dal lancio sul mercato, Geistlich continua a studiare il suo prodotto pionieristico Geistlich Bio-Oss®. In questa immagine del Laboratorio cellulare di Geistlich in Svizzera, precursori delle cellule ossee, i cui citoscheletri sono stati colorati di rosso, crescono su particelle di Geistlich Bio-Oss®. Col tempo, le cellule formano una matrice extracellulare sull’impalcatura. La matrice extracellulare unisce le particelle di Geistlich Bio-Oss® formando un coagulo solido. (Ed.)

Nuova BioBrief con Yxoss CBR® Le BioBrief illustrano una procedura chirurgica passo passo, partendo da un caso esemplificativo per fornire importanti suggerimenti applicabili ad altri casi.

Ogni BioBrief è costituita da una scheda con tutte le informazioni sul paziente e il trattamento, e da un webinar con un video

chirurgico. Nell’ultima BioBrief, il Prof.

Matteo Chiapasco e la Dr.ssa Grazia Tommasato mostrano la rigenerazione di un difetto osseo verticale e orizzontale nella mandibola posteriore, integrando la pianificazione digitale e la soluzione CAD/CAM Yxoss CBR®. Completa la

Biobrief un video chirurgico che illustra dettagliatamente come eseguire l’incisione di rilascio, una procedura fondamentale per la gestione dei tessuti molli. (Ed.)

Ulteriori informazioni:

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GEISTLICH NEWS 2-2019

Il segreto meglio custodito

Fotografia: Sooli GmbH

Molte persone si chiedono come viene prodotto Geistlich Bio-Oss®. Il nuovo video “The Best Kept Secret” ("Il segreto meglio custodito") spiega in parte il processo. Cornel Imhof, Responsabile dello sviluppo dei materiali e delle tecnologie di produzione di Geistlich Pharma, ci accompagna in un tour delle varie parti della “Black box” che il famoso sostituto osseo deve attraversare nel suo lungo viaggio prima di essere pronto per l'odontoiatra. (Ed.)

Vincitori del “Gappy Game” a Barcellona

Fotografia: Geistlich Pharma AG

Il videogame di Geistlich Gappy - Preserve the Ridge è stato occasione di svago e incontro: i migliori risultati sono stati ottenuti da Dres Changdong Kang, Corea, Darren Sue, Nuova Zelanda, Marc Faura ed Elias Casals, Spagna, e Patricia Risso, Uruguay. I vincitori sono stati premiati con l’ingresso gratuito al Simposio Osteology Barcellona 2019, dove hanno incontrato il Dr. Terance Hart, Responsabile Scientifico in Geistlich Pharma. (Ed.)

NEWS

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FOCUS

Attorno agli impianti.

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Illustrazione: Quaint

I tessuti attorno agli impianti possono supportare il successo a lungo termine? Gli esperti discutono le soluzioni rigenerative per la pratica clinica quotidiana.

Gestione dei tessuti molli attorno agli impianti

Protezione fondamentale da complicanze a lungo termine Prof. Stefan Fickl | Germania Dipartimento di parodontologia Università Julius-Maximilian di Würzburg, Studio privato, Fürth

Per molto tempo, la gestione dei tessuti molli è stata considerata un elemento puramente estetico. Ma, attorno agli impianti, sia il tessuto cheratinizzato che lo spessore dei tessuti molli hanno funzioni protettive.

Da noi, la gestione dei tessuti molli sotto forma di avanzamento del lembo, tecnica roll flap, innesto di matrice in collagene o innesto di tessuti molli fa parte del trattamento in circa l’80% dei casi.

Quali condizioni dei tessuti molli sono favorevoli?

In termini di qualità dei tessuti molli circostanti, incrementare di circa 2 mm la fascia di mucosa cheratinizzata aderente dovrebbe essere l’obiettivo per creare condizioni stabili a lungo termine. Un’analisi ha concluso che la mancanza di mucosa cheratinizzata adeguata è associata a maggiore accumulo di placca, infiammazione dei tessuti, recessione mucosale e perdita di adesione.1 Per quel che riguarda la quantità (spessore e altezza della copertura di tessuti molli perimplantari), studi indicano che tessuti molli perimplantari più spessi comportano un minore riassorbimento osseo. Linkevicius et al. hanno infatti dimostrato che tessuti molli perimplantari spessi 2 mm comportano una perdita di

osso crestale notevolmente inferiore rispetto a uno spessore minore.2 Tale fenomeno può essere spiegato dal necessario stabilirsi di una ampiezza biologica apicale con mucosa marginale sottile e impianti in due parti. Il gruppo ha inoltre dimostrato che i tessuti molli perimplantari incrementati con biomateriali si comportano in modo analogo ai tessuti molli “naturalmente spessi”.2 È stato anche confermato, sulla base di autorevoli prove scientifiche (Osteology Consensus Conference), che gli incrementi dei tessuti molli proteggono dal riassorbimento dell’osso crestale.3 Oggi, pertanto, possiamo concludere che lo spessore dei tessuti molli dovrebbe essere 2 mm, così come 2 mm dovrebbe anche essere l’obiettivo per la mucosa aderente (fig. 1).

Tecniche per guadagnare mucosa cheratinizzata I trapianti di mucosa libera sono lo standard di riferimento per aumentare la mucosa cheratinizzata aderente. Tali trapianti, tuttavia, presentano vari svantaggi oltre al dolore del prelievo e al maggior rischio di complicanze. Tra questi, vi sono le cicatrici e l’adattamento insufficiente ai tessuti molli circostanti. Secondo uno studio retrospettivo caso-controllo del nostro gruppo di lavoro, coprire gli alveoli post-estrattivi con punch gengivali produce molte più cicatrici, contrazioni e deviazioni di colore rispetto alla matrice in collagene Geistlich Mucograft® Seal.4 Riteniamo che questa matrice sia preferibile per la chiusura degli alveoli post-estrattivi.

Tecniche per ispessire il volume I trapianti di tessuto connettivo subepiteliale sono attualmente lo standard di riferimento per incrementare il volume dei tessuti molli attorno agli impianti. Tuttavia, studi clinici dimostrano che è possibile ottenere un volume tissutale analogo con una matrice in collagene a volume stabile di origine animale (Geistlich Fibro-Gide®).5,6 Questa soluzione è interessante per i clinici perché il prelievo di trapianti di tessuto connettivo o le tecniche di avanzamento del lembo per l’ispessimento dei tessuti molli sono spesso procedure complesse e tecnicamente delicate. L’introduzione di matrici a base di collagene ha alleggerito l’intervento chirurgico per il paziente. Questi moderni metodi consentono anche incrementi lo spessore del tessuto molle nella zona posteriore. A titolo indicativo, l’uso della matrice in collagene incrementi lo spessore dei tessuti molli di 1-1,5 mm. Rispetto ai 2 mm di spessore dei tessuti molli necessario a fini protettivi, ciò significa che con un unico incremento dei tessuti molli è possibile raggiungere uno spessore sufficiente.

Riferimenti temporali I tessuti molli possono essere migliorati in tempi diversi. La preservazione della cresta può essere eseguita subito dopo l’estrazione del dente. L’uso di una matrice in collagene di origine suina (Geistlich Mucograft® Seal) per coprire l’alveolo post-estrattivo può consentire di ottenere una sigillatura ottimale e più rapida dei tessuti molli, creando solo piccole cicatrici.4 I tessuti molli possono anche essere ispessiti contestualmente all’impianto.

FOCUS

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Geistlich Fibro-Gide® è un metodo testato per aumentare lo spessore dei tessuti molli perimplantari prima di scoprire gli impianti. L’ispessimento tardivo dei tessuti molli dopo l’impianto può risultare più difficile. Dati scientifici dimostrano che la correzione secondaria dei tessuti molli non dà buoni risultati.7 Di conseguenza preferisco scegliere l’incremento dei tessuti molli all'inizio, in modo da evitare la formazione di tessuti molli sottili o deiscenti attorno a un impianto trattato protesicamente.

Rispetto di tutti i parametri Il caso clinico della Figura 2 mostra un paziente con una mucosa sottile e poco aderente. Lo scopo era raggiungere tutti gli obiettivi richiesti per un tessuto perimplantare sufficiente (2 mm di mucosa aderente più 2 mm di spessore di tessuti molli) aumentando il volume e, successivamente, gestendo i tessuti molli. È stata applicata Geistlich Fibro-Gide® al momento dell’impianto per consentire la guarigione primaria sotto la mucosa.

Come è visibile, Geistlich Fibro-Gide®

“L’obiettivo per lo spessore dei tessuti molli dovrebbe essere 2 mm, così come 2 mm dovrebbe essere l’obiettivo per la mucosa aderente”.

Volume dei tessuti molli

Una fascia di tessuto cheratinizzato >2 mm attorno a un impianto è associata a:

Un volume dei tessuti molli >2 mm attorno a un impianto è associato a:

– Minor fastidio nello spazzolamento8 – Meno placca8 – Meno infiammazione8 – Minore recessione mucosale1 – Minore perdita di aderenza1 – Meno fallimenti precoci degli impianti9 – Meno peri-implantite10

– Risultati migliori a livello papillare3, 11 – Minore recessione mucosale3, 11 – Perdita di osso crestale inferiore di 5 volte12

Illustrazione: Quaint

Tessuto cheratinizzato

FIG. 1: Illustrazione che mostra l’obiettivo da raggiungere in termini di mucosa cheratinizzata aderente e di tessuti molli.

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FIG. 2: Procedura di incremento dei tessuti molli con Geistlich Fibro-Gide® e Geistlich Mucograft®.

B

C

D

E

F

Fotografie: Stefan Fickl

A

| A Situazione clinica con spessore insufficiente dei tessuti molli. | B Ispessimento dei tessuti molli con Geistlich Fibro-Gide® al momento dell’inseri-

mento degli impianti. | C Chiusura primaria della ferita. | D Elevazione del lembo a spessore parziale sul lato vestibolare 4 mesi dopo l’inserimento implantare e l’ispessimento dei tessuti molli. Si noti lo spessore consolidato dei tessuti molli vestibolari. | E Tecnica roll flap con riposizionamento apicale per posizionare la mucosa aderente sul lato vestibolare degli impianti. Geistlich Mucograft® è usata per creare altra mucosa cheratinizzata in situ. | F Risultato finale.

ha ispessito notevolmente i tessuti molli.

E' stata utilizzata la matrice in collagene Geistlich Mucograft ® con guarigione aperta nel momento in cui gli impianti sono stati esposti per ottenere una fascia più ampia di mucosa aderente.

Perché questo approccio? Come già accennato, la formazione di tessuti molli dopo una complicanza, ad esempio deiscenza dell’impianto e/o mucosa poco aderente a un impianto protesizzato, è un processo difficile e meno predicibile.

Per questo motivo, incrementare i tessuti molli prima del restauro protesico è fondamentale per evitare complicanze a medio e lungo termine.

Conclusioni per la pratica clinica Il trapianto autologo di tessuti molli può essere ancora la tecnica standard per mi-

gliorare la salute perimplantare, ma l’uso delle matrici in collagene amplia l’indicazione e le opzioni cliniche per migliorare i tessuti molli e garantire ai pazienti una soluzione meno dolorosa e stabile a lungo termine.

Riferimenti bibliografici 1

Lin GH, et al.: J Periodontol 2013; 84:1755-1767.

2

Linkevicius T, et al.: Clin Implant Dent Relat Res

3

Thoma DS, et al.: J Clin Periodontol 2017; 44: 185-194.

4

Fickl S, et al.: Int J Periodontics Restorative Dent

5

Thoma DS, et al.: Clin Oral Implants Res 2018; 29

6

Zeltner M, et al.: J Clin Periodontol 2017; 44:446-

7

Burkhardt R, et al.: JClin Oral Implants Res

8

Souza AB, et al.: Clin Oral Impl Res 2016; 27:650-

2015; 17(6):1228-1236.

2018; 38:e1-e7.

Suppl 15:32-49.

453.

2008;19(5):451-457.

655.

9

Sarmiento HL, et al.: Int J Periodontics Restorative

Dent 2016; 36(5):699-705.

10 Baqain ZH, et al.: British Journal of Oral and

Maxillofacial Surgery 2012; 50:239-243.

11 Thoma DS, et al.: J Clin Periodontol 2016;

43(10):874-885.

12 Thoma DS, et al.: Clin Oral Implants Res 2014; 41

Suppl 15:S77-591.

FOCUS

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Peri-implantite

“È indispensabile trattare la peri-implantite nel complesso” Dr. Hector Sarmiento | Stati Uniti Dipartimento di parodontologia e implantologia, Università della Pennsylvania, Philadelphia.

Studio privato, New York Intervista a cura della Dr. Giulia Cerino e di Verena Vermeulen

Il Dr. Hector Sarmiento ha una notevole esperienza nel trattamento della peri-implantite. Recentemente ha pubblicato un nuovo sistema di classificazione e un protocollo di trattamento di base con varie opzioni chirurgiche. Gli abbiamo chiesto di condividere con noi le sue conclusioni e il suo parere.

Dr. Sarmiento, quanto spesso riscontra casi di peri-implantite nella sua pratica quotidiana?

Dr. Sarmiento: Molti medici che mi consultano sanno che sono uno specialista del campo. Direi che circa il 70 percento dei miei pazienti ha qualche complicanza biologica derivante da un impianto che ha bisogno di riparazione.

Una percentuale elevata...

Dr. Sarmiento: Lo è, ma non va dimenticato che il numero dei pazienti con peri-implantite è relativamente alto. Circa il 10 percento di tutti gli impianti sviluppa una

peri-implantite dopo otto anni. I livelli ossei della peri-implantite sono influenzati non solo da condizioni patologiche, ma anche da condizioni non patologiche. La nostra conoscenza della peri-implantite si è sicuramente evoluta negli ultimi decenni. Tuttavia, la sua classificazione si limita a descrizioni della progressione della patologia o una categorizzazione sulla base dei tessuti molli e/o duri (mucosite perimplantare o peri-implantite).

Per questo ha pubblicato un nuovo sistema di classificazione?1 Dr. Sarmiento: Abbiamo pubblicato il

Eziologia della peri-implantite1

78,8%

14

GEISTLICH NEWS 2-2019

8,5%

Batteri patogeni

Fattori iatrogeni

Placca, biofilm, tartaro,…

Inserimento di impianto vestibolare, distanza interimplantare inadeguata,…

primo sistema di classificazione che identifica le varie eziologie e definisce un sistema di classificazione sulla base della patogenesi.

Quali sono state le sue principali conclusioni?

Dr. Sarmiento: La maggior parte della perdita ossea era correlata a uno dei seguenti fattori: 1) biofilm, compresi fattori iatrogeni, 2) irritanti esogeni, 3) assenza di tessuto cheratinizzato e 4) patologia intrinseca.

Questo sistema di classificazione permette di diagnosticare correttamente la peri-implantite in base all’eziologia. (Fig. 1)

Ciò significa adottare la terapia in base all’eziologia?

Dr. Sarmiento: Esatto. Quando una diagnosi è correlata a una componente batterica, il clinico può usare terapie non chirurgiche o chirurgiche, oppure una loro combinazione, per inibire l’ulteriore progressione della patologia. Oltre a elaborare questa terapia mirata, il clinico dovrebbe poter predire meglio l’intervento e la prognosi dell’impianto.

Sono convinto che stabilire la causa sottostante della peri-implantite possa decisamente aiutare a scegliere una procedura chirurgica efficace. Ad esempio, se

si dovesse riscontrare cemento in eccesso sulla superficie dell’impianto, eliminare la fonte dovrebbe portare all’eliminazione del fattore causativo, conducendo così a un approccio rigenerativo. Qualora l’impianto dovesse cedere per l’assenza di tessuto cheratinizzato, si dovrebbe considerare il miglioramento dei tessuti molli, procedendo nel contempo alla decontaminazione e alla riparazione degli impianti.

Può fornirci un esempio?

Dr. Sarmiento: Se un impianto ha una perdita ossea correlata a una risposta infiammatoria a biofilm, l’efficacia di tale impian-

2,2%

5,5% 4,8% Irritanti esogeni

Assenza di ­tessuto cheratinizzato

Cemento residuo, fumo, residui alimentari, ...

Assenza di gengiva aderente, assenza di tessuto cheratinizzato con o senza attacco muscolare,...

Patologia estrinseca Patologia periapicale prossimale, carcinoma prossimale,...

FIG 1: Eziologia della perimplantite per gli impianti inclusi nello studio di Sarmiento et al.1 (Studio clinico, 152 pazienti, 270 impianti).

FOCUS

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to può essere inferiore e la sua prognosi a lungo termine può ridursi. Diversamente, se un impianto ha una perdita ossea correlata a cemento residuo, può essere più semplice trattarlo, ottenere una risposta predicibile al trattamento e una prognosi efficace. Una volta che gli impianti sono trattati e le superfici sono correttamente decontaminate, il successo di un approccio rigenerativo dipende da una corretta diagnosi, ma ha una prognosi migliore.

È anche possibile una prevenzione basata sull’eziologia?

Dr. Sarmiento: Assolutamente sì! La causa principale della peri-implantite generalmente è batterica, per questo i pazienti devono seguire un’igiene rigorosa. Come osservato nel nostro studio,1 il 78,8% dei casi di peri-implantite è correlato a infiammazioni da biofilm o batteri con perdita ossea.

Una migliore comprensione della microbiologia aiuterebbe?

Dr. Sarmiento: Man mano che continuiamo ad approfondire le ricerche, dobbiamo concentrarci sull’origine della progressione della patologia e sull’impatto che ha sulla sua gravità. Ritengo che la comprensione della microbiologia della mucosite perimplantare debba essere la priorità della prevenzione della peri-implantite.

Oltre alla classificazione, ha anche pubblicato un protocollo di trattamento di base seguito da varie opzioni chirurgiche.2 Dr. Sarmiento: Abbiamo pubblicato le opzioni di trattamento per trattare la perimplantite in maniera predicibile, soprattutto a livello di approccio rigenerativo. I livelli di debridement e decontaminazione sono fondamentali. (Fig. 2) Dopo un corretto debridement meccanico e la decontaminazione della superficie con una combinazione di soluzioni chimiche e laser, l’in-

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nesto osseo deve essere scelto in base alle caratteristiche che la letteratura ci ha dimostrato essere superiori. Nel caso della peri-implantite, generalmente privilegiamo un sostituto osseo eterologo. Tutti i fondamenti della GBR devono essere presi in considerazione, tra cui la stabilizzazione con una membrana in collagene e il riposizionaento senza tensione dei tessuti molli.

“Comprendere la microbiologia della mucosite perimplantare deve essere la priorità della prevenzione della peri-implantite”.

Tuttavia, nessuno degli approcci chirurgici si è dimostrato migliore in termini di profondità e sanguinamento al sondaggio...

Dr. Sarmiento: Dopo aver raccolto tutti i nostri risultati, sulla base del nostro studio abbiamo concluso che i tre diversi approcci chirurgici possono essere tutti efficaci nel trattamento della peri-implantite. Nonostante questo, serve una valutazione di rischi e benefici che consideri sia i risultati funzionali che estetici di ogni approccio.

Valutazione rischi/benefici?

Dr. Sarmiento: La valutazione dovrebbe comportare un esame clinico e radiografico dettagliato di ogni paziente, oltre all’uso di un trattamento non chirurgico prima dell’intervento. Dopo la valutazione, è importante eliminare l’eziologia e successivamente procedere al ripristino della salute dei tessuti molli e duri attorno all’impianto. Da ultimo, per garantire i risultati a lungo termine più efficaci, i pazienti sottoposti

a terapie chirurgiche devono essere rivisti per controllo ogni tre mesi.

Usando il suo approccio rigenerativo, quanti impianti riesce a mantenere su circa cinque anni?

Dr. Sarmiento: Siamo riusciti, ed è dimostrato, a ottenere buoni risultati nel salvare molti impianti. Come è stato dimostrato da studi, la percentuale di successo è elevata. Noi stessi abbiamo registrato un’alta percentuale di successo in oltre 500 casi di peri-implantite che abbiamo trattato con un approccio rigenerativo con Geistlich Bio-Oss®.

Quali conclusioni possiamo trarre dai fattori eziologici?

Dr. Sarmiento: Secondo il sistema di classificazione, è risultato evidente che molti cedimenti sono stati causati da cemento in eccesso. Nella maggior parte dei casi raccomandiamo un restauro a vite; tuttavia, se questo non dovesse essere possibile, il clinico deve adottare tutte le precauzioni quando cementa le corone. Inoltre, serve rivedere periodicamente i pazienti pianificando le visite di controllo, in modo da garantire l’assenza di infiammazioni gengivali.

Per quanto concerne i tessuti molli, la priorità assoluta è garantire non solo che sia presente tessuto cheratinizzato, ma che sia anche presente gengiva aderente. Esistono diverse soluzioni chirurgiche, tra cui nuove matrici in collagene, che sinora si sono dimostrate molto efficaci. Infine, il clinico può sempre prendere in esame lo standard di riferimento per l’incremento dei tessuti molli utilizzando innesti di tessuto connettivo e innesti gengivali liberi, ove appropriato, prelevandoli dal palato del paziente.

Ha anche usato Geistlich Fibro-Gide®…

Dr. Sarmiento: È vero, è da quattro anni che

il miglioramento dei tessuti molli è parte integrante dei miei trattamenti. È stato impegnativo convincere i pazienti ad accettare una seconda procedura di prelievo di un innesto di tessuti molli, considerato che avevano già dovuto subire un intervento chirurgico invasivo per salvare gli impianti.

Da un po’ cercavo un biomateriale che potesse sostituire gli innesti autologhi. L’uso di Geistlich Fibro-Gide® negli ultimi 13 mesi ha portato a notevoli miglioramenti, semplificando il mio approccio ed è stato anche una risorsa per convincere i pazienti a portare a termine il piano di trattamento. Nella mia esperienza, i pazienti sono più inclini ad accettare il trattamento dellaperi-implantite da quando Geistlich Fibro-Gide® è stata introdotta.

Le prove sono ancora poche in questo campo. Come lo comunica ai pazienti?

Dr. Sarmiento: Sono tante le tecniche chirurgiche pubblicate. Se si comprendono i fattori eziologici della patologia, è possibile sapere se un trattamento è predicibile o no.

Un paziente deve capire che, anche quando si opta per l’innesto in un caso non molto predicibile, l’obiettivo è sempre salvare l’impianto. Il paziente deve essere al corrente di ogni tecnica utilizzata e del fatto che potrebbe non durare per dieci anni. Capire che gli

impianti non sono necessariamente una soluzione a lungo termine è un principio immensamente importante che deve essere condiviso con la popolazione in generale.

Riferimenti bibliografici 1

Sarmiento HL, et al.: Int J Periodontics Restorative

Dent 2016; 36(5):699-705.

2

Sarmiento HL, et al.: Int J Periodontics Restorative

Dent 2018; 38(5):665-671.

3

Berglundh T, et al.: J Clin Periodontol 2018; 45 Suppl

20:S286-S291.

FIG 2: Opzioni chirurgiche per trattare la peri-implantite. Il protocollo chirurgico di base (premedicazione, preparazione del lembo, debridement e decontaminazione) è seguito da una delle tre opzioni.2

C'è un reale bisogno clinico di un sostituto dei tessuti molli come Geistlich Fibro-Gide® nel trattamento della peri-implantite?

Dr. Sarmiento: Naturalmente; credo che, essendo stati molti concentrati sul trattamento della peri-implantite con il solo miglioramento dei tessuti duri, non ci siamo resi conto delle carenze che ciò comportava. È fondamentale trattare la peri-implantite nel suo complesso occupandosi sia dei tessuti molli che dei tessuti duri, e questo è proprio il motivo per il quale vogliamo incorporare la gestione dei tessuti molli nel trattamento.

Premedicazione Amoxillicina 2 g (o clindamicina 600 mg) Clorexidina 15 mL 0,12%

Preparazione del lembo Lembo a spessore parziale Lembo a spessore totale

Cosa pensa della nuova classificazione della periimplantite del World Workshop?3 Dr. Sarmiento: Sono stato lieto che l’American Academy of Periodontology abbia lavorato per sensibilizzare ulteriormente ul problema della peri-implantite. Quando un clinico non ha un’anamnesi radiografica di un impianto trattato, la classificazione è importantissima e mi fa piacere che questo aspetto sia stato sottolineato.

Debridement Debridement sommario con dispositivo ultrasonico, cappuccio protettivo per l’impianto e curette al titanio per rimuovere il cemento residuo Debridement accurato con spazzole in titanio

Decontaminazione

OPZIONE 1: Chirurgia rigenerativa

Perossido di idrogeno 5%

OPZIONE 2: Chirurgia resettiva

Soluzione di cloruro di sodio 0,9% Laser Er:YAG

OPZIONE 3: Chirurgia di riposizionamento apicale del lembo

FOCUS

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Rigenerazione ossea guidata

Protocolli per difetti ossei orizzontali e verticali Dr. Sascha A. Jovanovic | Stati Uniti Professore associato, Università di Loma Linda Presidente, gIDE Institute, Los Angeles Ex presidente della European Association for Osseointegration (EAO) Studio privato di terapia implantare e parodontologia, Los Angeles

La terapia implantare ha dato prova di una grande stabilità a lungo termine dei tessuti quando è disponibile un volume osseo sufficiente al momento dell’inserimento dell’impianto. D’altro canto, un volume osseo insufficiente attorno agli impianti può rappresentare un fattore di rischio notevole e incidere negativamente sulla prognosi a lungo termine.1 Sono state sviluppate varie tecniche di incremento osseo, tra cui protocolli per l’incremento prima dell’inserimento dell’impianto (approccio in due fasi) e contestualmente all’inserimento dell’impianto (approccio in una fase), unitamente a materiali aggiuntivi come blocchi ossei, sostituti ossei particolati, frammenti ossei autologhi, dispositivi di forma stabile, membrane di collagene e membrane di politetrafluoroetilene denso (d-PTFE), viti e pin di fissaggio e dispositivi per prelievo osseo.

Rigenerazione ossea guidata: sostenuta dalla scienza Tra le tecniche per l’incremento osseo orizzontale e verticale, la GBR è uno de-

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GEISTLICH NEWS 2-2019

gli approcci più studiati e provati scientificamente. La GBR produce risultati predicibili ed elevati tassi di sopravvivenza a lungo termine dell’impianto.1,2 Studi hanno dimostrato che i tassi di sopravvivenza di impianti inseriti in osso incrementato non differiscono dal tasso di sopravvivenza di impianti inseriti in osso nativo.3 La tecnica, basata su solidi principi biologici, viene realizzata con un protocollo clinico preciso. La percentuale di complicanze chirurgiche varia, per cui la procedura viene talvolta considerata sensibile alla tecnica. La percentuale di complicanze dipende in larga misura da una corretta selezione e diagnosi del paziente, passaggi chirurgici studiati nel dettaglio, un attento follow-up e una scelta ottimale dei biomateriali.

Nei difetti ossei più piccoli, un approccio GBR in una fase dà gli stessi risultati di un approccio GBR in più fasi. Viceversa, in caso di ampia atrofia orizzontale della cresta e difetti verticali, un protocollo in più fasi risulta più predicibile e in grado di produrre risultati migliori.4 La GBR può essere realizzata con un mix 1:1 di osso particolato autologo e sostituto osseo bovino inorganico (Geistlich

Bio-Oss®) assieme a una membrana di collagene nativo (Geistlich Bio-Gide®) o, nei difetti orizzontali o verticali più grandi, assieme a una membrana di d-PTFE rinforzata in titanio a forma stabile.

Nelle sezioni che seguono sono descritti i tre protocolli principali utilizzati nella nostra pratica clinica e nei nostri programmi di formazione.

Protocollo GBR 1: Deiscenze implantari e difetti di fenestrazione Nel 1992 abbiamo pubblicato il nostro primo studio sul protocollo GBR attorno a superfici implantari esposte in 12 pazienti,5 uno dei quali trattato per amelogenesi imperfetta, ancora seguito dopo 29 anni, ha osso crestale stabile e impianti riusciti.

Nel 2018 abbiamo pubblicato alcune modifiche e i risultati di 45 casi consecutivi (63 impianti) trattati con innesto osseo stratificato e protocollo GBR. I pazienti sono stati seguiti per 30 mesi dopo il carico. Nessun paziente ha abbandonato lo studio. L’osso e i tessuti molli sono risultati stabili e non si sono

“I problemi parodontali vanno risolti prima di iniziare il trattamento ed è necessario garantire la compliance del paziente, fissando controlli regolari per evitare o ridurre i depositi di placca. ”

registrati fallimenti a livello di impianti o protesi (per dettagli, vedere il Riquadro: Protocollo GBR 1).6

Protocollo GBR 1: Fasi di trattamento > Preparazione parodontale e dei tessuti molli > Incisione mediocrestale nel tessuto cheratinizzato > Elevazione del lembo a spessore totale oltre la giunzione mucogengivale e almeno 5 mm oltre il difetto osseo > Due incisioni verticali a distanza di almeno un dente dal difetto > Eliminazione dei tessuti molli residui dal sito ricevente > Prelievo di osso autologo con scraper minimamente invasivo > Fori di decorticazione (punta da 1 mm) nel sito ricevente > Impianti inseriti e guidati da modello chirurgico > Copertura delle spire esposte con 2 mm di osso autologo, a sua volta coperto da 2 mm di Geistlich Bio-Oss® e successivamente da Geistlich Bio-Gide® > Stabilizzazione della membrana con suture o fissaggio con pin di titanio in corrispondenza del sito vestibolare e del sito linguale/palatale > Incisioni periostali di rilascio per l’avanzamento senza tensione del lembo >C ombinazione di sutura PTFE a materassaio orizzontale e suture singole interrotte > Temporizzazione del sito chirurgico senza contatto dei tessuti > Esposizione dopo sei mesi con procedura mucogengivale per incrementare lo spessore dei tessuti molli e la cheratinizzazione > Abutment preferibilmente simultaneo e realizzazione CAD/CAM di corone a vite su impianto

Fondamentale è applicare questo protocollo GBR ai difetti ossei più piccoli con un’accurata diagnosi CBCT, che è determinante per selezionare un volume osseo tra 4 e 6 mm di larghezza. La combinazione tra osso autologo a contatto con l’impianto, coperto da sostituto osso inorganico è la chiave del successo (Fig. 1).

L’osso autologo ha proprietà osteoinduttive e osteogenetiche, il sostituto mantiene a lungo termine volume e contorno. Le membrane in collagene sono vantaggiose rispetto a quelle in e-PTFE in questa indicazione perché favoriscono la guarigione dei tessuti molli e non serve rimuoverle. La mancanza di stabilità di forma può essere superata con il mix osseo e l’accurato fissaggio della membrana, che consente di immobilizzare il materiale di innesto.

Protocollo GBR 2: Difetti orizzontali estesi Nel 1995 abbiamo reso noto l’uso di mem-

FIG. 1: Immagini cliniche di un paziente trattato nel 2007 con protocollo di GBR di tipo 1 su una cresta guarita sottile di 4 mm che mostrava stabilità

dell'osso crestale e del margine di tessuti molli dopo 12 anni di funzione.7 B

C

D

Fotografie: Sascha Jovanovic

A

| A Inserimento di impianto estetico sfociato in una deiscenza dell’osso vestibolare. | B Procedura GBR (membrana riassorbibile) simultanea con inne-

sto osseo a 2 strati. | C Radiografia dell’impianto e dell'abutment dopo 12 anni. | D Vista vestibolare dell’incisivo laterale destro mandibolare dopo la reidratazione. Lavoro estetico di squadra con il Dr. Pascal e Michel Magne (Los Angeles, CA).

FOCUS

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Protocollo GBR 3: Fasi di trattamento > Incisione mediocrestale a spessore totale nella gengiva cheratinizzata > Incisione verticale a distanza di almeno un dente dal sito chirurgico (a distanza di 5 mm in caso di zona edentula) > Sollevamento di un lembo a spessore totale oltre la giunzione mucogengivale e almeno 5 mm oltre il difetto osseo con un elevatore periostale > Rimozione dei tessuti molli residui dal sito ricevente > Fori di decorticazione multipli nel letto ricevente con punta da 1 mm > Prelievo di osso autologo, preparazione del mix 1:1 di osso autologo e particolato osseo bovino inorganico e inserimento dell’innesto nel difetto > Copertura dell’innesto con una membrana di PTFE rinforzata in titanio e fissaggio della membrana con viti o pin > Nei casi verticali mascellari, è possibile eseguire anche un rialzo del pavimento del seno per ottenere una maggiore altezza apicale dell’osso > Se i bordi della membrana non sono ben adattati, si applica una membrana di collagene bistrato (Geistlich Bio-Gide®) sulla membrana non riassorbibile per chiudere eventuali spazi aperti nella zona innestata > I ncisione di rilascio periostale > Sutura del lembo in due strati (senza tensione): suture a materassaio orizzontali a 4 mm dalla linea di incisione, suture singole interrotte per chiudere i bordi del lembo e lasciare almeno 4 mm di spessore di tessuto connettivo tra membrana e epitelio orale (per evitare l’esposizione della membrana) > Chiusura delle incisioni verticali con suture singole interrotte > Inserimento dell’impianto dopo 9-12 mesi

brane e-PTFE rinforzate per creare spazio nei grandi difetti orizzontali. Questo tipo di membrana è stato successivamente sostituito da membrane riassorbibili in difetti orizzontali a una parete.8 In caso di difetti più grandi, una procedura GBR in più fasi è più sicura e predicibile dell'approccio simultaneo. L’innesto osseo (qui un mix di osso autologo e osso bovino inorganico) può essere coperto con una membrana in collagene nativo (Geistlich Bio-Gide®) o una membrana in d-PTFE rinforzata, a seconda della gravità della carenza ossea. In generale, i difetti vestibolari estesi a una parete, con larghezza ossea di 3-4 mm alla CBCT, possono essere innestati e coperti con una membrana di collagene fissata con pin sia lingualmente/palatalmente che vestibolarmente. Nei casi di grave riassorbimento orizzontale

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GEISTLICH NEWS 2-2019

di due pareti e larghezza ossea inferiore a 3 mm alla CBCT, il mix di osso autologo/sostituto osseo viene coperto con una membrana di d-PTFE non riassorbibile fissata con viti. In questo protocollo, si osservano periodi di guarigione di 6-8 mesi e si creano più di 5 mm di nuovo osso orizzontale, come dimostrano vari studi clinici.9,10 Si ottiene un volume osseo sufficiente per assicurare la predicibilità dell’inserimento dell’impianto. La gestione dei tessuti molli prima, durante e dopo la tecnica GBR è fondamentale per garantire tessuti sani e spessi per poter chiudere il lembo senza tensione e ottenere abbastanza tessuto cheratinizzato per il successo dell' impianto.

Protocollo GBR 3: Difetti ossei verticali L’incremento verticale della cresta è il

protocollo di GBR più impegnativo perché è volto a rigenerare grandi volumi di osso verticale e orizzontale quando le pareti ossee, esigue o nulle, sono inutilizzabili come base per la formazione ossea.

Affinché il sangue possa irrorare tutta l’area, dall’osso nativo alla parte esterna della zona innestata, e possa avvenire la mineralizzazione completa è necessario un periodo di guarigione più lungo pari a 9-12 mesi. Inoltre, per proteggere l’innesto osseo dall’invasione dei tessuti molli durante la guarigione, occorre un dispositivo che crei spazio, escludendo a lungo termine la presenza di cellule, e un lembo spesso e avanzato in modo da creare un ambiente di guarigione chiuso per la zona innestata (Fig. 2).

Per il trattamento dei difetti ossei verticali, si può usare una membrana di e-PTFE rinforzata in titanio. Abbiamo testato i prototipi nel 1993 pubblicando i nostri primi risultati di studi su animali e pazienti nel 1995.8-11 La notevole quantità di casi clinicamente documentati ha dimostrato che è possibile un guadagno verticale massimo di 12 mm, con una media di più di 5 mm, e un guadagno orizzontale di 8-10 mm, che nella maggior parte dei casi è sufficiente per inserire un impianto nella posizione estetica ottimale (per i dettagli, consultare il Riquadro: Protocollo GBR 3). 12,13

La chiave del successo Inserire un impianto in un osso incrementato verticalmente è alquanto complesso perché l’osso è ancora all’inizio della mineralizzazione 9 mesi dopo l’incremento. Pertanto, l’inserimento dell’impianto va eseguito da un chirurgo esperto e l’impianto va scelto con cura.

Come per tutte le procedure di GBR, è indispensabile selezionare il paziente giusto. I problemi parodontali vanno risolti prima dell’inizio del trattamento ed è ne-

La chiave del successo della GBR: il protocollo del gIDE Institute

FIG. 2: Immagini cliniche di un paziente trattato con protocollo GBR 3 in più fasi (d-PTFE non rias-

sorbibile) per una cresta gravemente riassorbita in direzione verticale nella mascella.

A

D

E

B

Fotografie: Sascha Jovanovic

C

| A Vista vestibolare di un difetto verticale nella mascella anteriore. | B Risultato dell’incremento

verticale della cresta dopo 9 mesi, al momento della rimozione della membrana d-PTFE e dell’inserimento implantare. | C Risultato estetico finale con margini gengivali stabili. Lavoro eseguito dal Dr. Mintrone (Sassuolo, Italia). | D Radiografia del sito 12. | E Radiografia del sito 22.

cessario garantire che il paziente rispetti le istruzioni, fissando controlli regolari per evitare o ridurre al minimo i depositi di placca. Per la scelta del biomateriale osseo, ci atteniamo sempre alla combinazione ormai collaudata di osso autologo più sostituto osseo eterologo (poiché abbina proprietà osteoinduttive alla stabilità di volume a lungo termine), alla quale aggiungiamo membrane di collagene o PTFE a seconda del difetto (orizzontale/verticale/misto). La necessità di aggiungere plasma ricco di piastrine (PRP) o fibrina ricca di piastrine (PRF), e i vantaggi che ne derivano, vanno ancora approfonditi, ma è possibile che si acceleri la guarigione della ferita, il che potrebbe contribuire alla chiusura del lembo (per i dettagli, consultare il Riquadro: La chiave del successo della GBR).

Riferimenti bibliografici 1

Lutz R, et al.: Clin Oral Implants Res 2015; 26 Suppl 11:103-122.

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Meloni SM, et al.: Clin Implant Dent Rel Res 2017;

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10 Urban IA, et al.: Int J Oral Maxillofac Implants

2011; 26(2):404-414.

11 Jovanovic SA, et al.: Int J Oral Maxillofac Implants

1995; 10(1):23-31.

12 Urban IA, et al.: Int J Oral Maxillofac Implants

2014; 29:185-193.

13 Simion M, et al.: Clin Oral Implants Res 2001;

1 Ristabilire la salute parodontale della dentatura naturale 2 Preparare i tessuti molli nel sito dell’impianto/della GBR prima, durante e/o dopo il trattamento per aumentare lo spessore mucogengivale e la cheratinizzazione 3 Procedere all’elevazione del lembo a spessore totale (remota o preservazione delle papille) 4 Pulire e perforare la superficie ossea 5 Rilasciare il periostio per fare avanzare il lembo e ottenere una chiusura senza tensione 6 Ritagliare la membrana - collagene nativo (GBR orizzontale) o d-PTFE (GBR orizzontale/verticale) 7 Prelevare osso autologo con uno scraper e immergerlo in soluzione fisiologica/sangue 8 Preparare il sostituto osseo bovino iinorganico con soluzione fisiologica/sangue 9 Ottenere un mix di innesto 1:1 con osso autologo e sostituto osseo bovino inorganico 10 Applicare e fissare la membrana con sutura/pin/viti 11 Posizionare il mix osseo 12 Adattare e fissare la membrana in modo che copra l’intero innesto osseo 13 Avanzare il lembo e chiudere con sutura in PTFE a materassaio orizzontale e singola interrotta 14 Temporizzare il sito senza contatto dei tessuti 15 Attendere un periodo di guarigione di 6+ mesi per la GBR orizzontale e 9+ mesi per la GBR verticale

12(1):35-45.

FOCUS

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Quale metodo e quando?

Riferimenti temporali per l’incremento dell’osso e dei tessuti molli Dr. Andres Orozco | Australia Parodontologo – Periodontics & Dental Implant Centre Indooroopilly

Dr. Ehsan Mellati | Australia Parodontologo – Precision Periodontics Chatswood

Dr. Jeremy Vo | Australia Parodontologo – Australian Dental Specialists Sydney

Sono possibili molte combinazioni di sequenze per la gestione dell’osso e dei tessuti molli. Alcuni clinici illustrano i loro approcci preferiti dopo l’estrazione di un dente, discutendone indicazioni e vantaggi.

Bio-Oss® Collagen per i difetti più piccoli.

Geistlich Bio-Gide® viene usata per pareti vestibolari danneggiate o mancanti. Nella zona estetica posso usare un innesto di tessuto connettivo o un innesto gengivale libero per l’incremento dei tessuti molli. Se una parte dell’impianto è nell’osso nativo al momento dell’inserimento, aspetto 4-6 mesi. Se l’impianto va inserito completamente in osso innestato, aspetto 6-9 mesi.

PRESERVAZIONE DELLA CRESTA

Dr. Vo: Nella preservazione della cresta, l’innesto gengivale libero funziona un po’ meglio perché è più robusto da suturare, soprattutto dove l’accesso risulta più difficile. Per i siti anteriori preferisco Geistlich Mucograft® Seal. Dopo la preservazione della cresta, bastano 6 mesi prima di inserire l’impianto; 9 mesi sono più appropriati in caso di incremento in più fasi.

Tecnica Dr. Orozco: Se la parete ossea vestibolareè danneggiata, preservo la cresta con Geistlich Bio-Oss® e Geistlich Bio-Gide®. Preferisco Geistlich Bio-Oss®Collagen se devo accedere prima (6 mesi anziché 9). Al momento dell’inserimento tardivo dell’impianto, eseguo un ulteriore incremento usando Geistlich Bio-Oss® e Geistlich Bio-Gide® per la procedura GBR minore. Sagomo Geistlich Bio-Gide® con un punch, quindi la dispongo sull'abutment per proteggere la regione appena innestata dall’infiltrazione di tessuti molli. L’innesto di tessuto connettivo subepiteliale serve per creare un contorno perimplantare e “accumulare” il tessuto.

Quando e perché?

Dr. Orozco: La preservazione della cresta riduce al minimo la necessità di un ulteriore incremento. La gestione dei tessuti molli con Geistlich Mucograft® Seal garantisce una buona quantità di tessuto cheratinizzato per il successivo inserimento dell’impianto.

Dr. Mellati: Quando la preservazione della cresta viene eseguita al momento dell’estrazione, raramente serve la GBR all’inserimento dell’impianto nelle aree posteriori.

Nelle aree anteriori, invece, talvolta occorre un’ulteriore GBR e gestione dei tessuti molli, soprattutto nei casi esteticamente difficili.

Dr. Mellati: Soprattutto per i siti anteriori quando non è possibile eseguire l’inserimento precoce, ad esempio in presenza di grandi difetti di origine endodontica.

Quando e perché?

Dr. Orozco: Quando sono presenti difetti nella parete alveolare e/o quando è inevitabile un’estrazione traumatica del dente. Sebbene la preservazione della cresta non eviti la successiva GBR, è comunque meno invasiva e consente di ottenere un volume sufficiente di tessuti molli.

E GESTIONE DEI TESSUTI MOLLI > INSERIMENTO TARDIVO DELL’IMPIANTO

Tecnica Dr. Orozco: Si estrae il dente in modo atraumatico1 e si pulisce l’alveolo. La preservazione della cresta si ottiene con granuli di Geistlich Bio-Oss®. L’alveolo viene coperto con Geistlich Mucograft® Seal. Dopo almeno 6 mesi, inserisco un impianto in una fase con una sottile vite di guarigione più un innesto di tessuto connettivo subepiteliale sull’aspetto vestibolare per ispessire i tessuti molli prima di chiudere il lembo. La sagomatura viene eseguita al controllo dell’osteointegrazione, 3-4 mesi dopo l’inserimento dell’impianto.

Dr. Mellati: Uso granuli di Geistlich Bio-Oss® per i difetti grandi e Geistlich

Dr. Vo: Realizzo un approccio in più fasi in caso di carenza di tessuti molli o se il paziente intenzionalmente vuole posticipare l’inserimento dell’impianto.

PRESERVAZIONE DELLA CRESTA > INSERIMENTO TARDIVO DELL’IMPIANTO CON GBR E GESTIONE DEI TESSUTI MOLLI

Dr. Mellati: Quando serve un’ulteriore GBR, è necessaria soprattutto per l’incremento del contorno in modo da ottenere un profilo migliore dei tessuti molli. La GBR contestuale alla gestione dell'innesto di tessuto connettivo è chirurgicamente impegnativa, per cui piuttosto separo le due procedure “facendo un miracolo alla volta”.

PRESERVAZIONE DELLA CRESTA > INSERIMENTO RITARDATO DELL’IMPIANTO CON GESTIONE DEI TESSUTI MOLLI

Tecnica Dr. Mellati: Sututo l’innesto di tessuto connettivo all’interno del lembo per aggiungere volume sia alla dimensione vestibolare che a quella crestale. Con Geistlich Fibro-Gide®, disponiamo di un’utile alternativa.

Dr. Vo: Uso Geistlich Bio-Oss® Collagen e Geistlich Bio-Gide®. Sarò ben felice di provare Geistlich Fibro-Gide® quando sarà disponibile Australia.

Quando e perché?

Dr. Mellati: La gestione dei tessuti molli occorre soprattutto nei siti anteriori. In quelli posteriori può servire quando il tessuto cheratinizzato è molto limitato. In questi casi è possibile usare lembi riposizionati apicalmente e Geistlich Mucograft® anziché l’innesto gengivale libero.

Dr. Vo: Per sviluppare il profilo perimplantare. L’uso nei siti anteriori è indicato perché migliora l’estetica.

INSERIMENTO IMMEDIATO, CONTESTUALE GBR E GESTIONE DEI TESSUTI MOLLI

Tecnica Dr. Orozco: L’impianto è inserito subito dopo l’estrazione del dente e uso granuli di Geistlich Bio-Oss® tra l’impianto e la parete vestibolare. Copro con l'innesto di tessuto connettivo, poi inserisco una vite di guarigione anatomica o personalizzata per sigillare l’alveolo. Ciò permette il mantenimento del contorno e dell’anatomia dei tessuti molli preesistenti2 Dr. Mellati: Non sono un fan dell’inserimento immediato dell’impianto. Se indicato, adotto un approccio senza lembo e uso Geistlich Bio-Oss® o Geistlich Bio-Oss® Collagen per riempire lo spazio e un innesto di tessuto connettivo per ispessire il profilo dei tessuti molli. Dopo inserisco immediatamente un impianto con protesi provvisoria.

Dr. Vo: Serve un lembo a spessore misto di forma corrispondente all’area della GBR e allo spazio necessario per l’accesso. Per la gestione dei tessuti molli uso un innesto di tessuto connettivo.

Quando e perché?

Dr. Orozco: È la mia opzione preferita. Possiamo usare tutto l’osso esistente e, in molti casi,3 non serve elevare il lembo. Le pareti dell’alveolo devono essere intatte ed è necessario poter ottenere la stabilità primaria.

L’inserimento di innesto osseo riduce/compensa il riassorbimento vestibolare dopo l’impianto immediato nell’alveolo.4

Dr. Mellati/ Dr. Vo: Se viene rigorosamente rispettata una serie di criteri: pareti dell’alveolo intatte, buon osso palatale/linguale per ottenere la stabilità primaria, fenotipo spesso, nessuna grave infezione.

INSERIMENTO PRECOCE DELL’IMPIANTO CON GBR E GESTIONE DEI TESSUTI MOLLI

Tecnica Dr. Mellati: Eseguire una GBR e gestire i tessuti molli è chirurgicamente impegnativo, preferisco separare le due procedure.

Quando e perché?

Dr. Mellati: L’inserimento precoce è il mio metodo preferito per la maggior parte dei siti anteriori. Se serve gestire i tessuti molli oltre alla GBR, tendo a rimandare la gestione alla seconda fase (esposizione dell’impianto).

Dr. Vo: Non sempre, per la natura del lembo necessario per ogni procedura. Preferisco incrementare i tessuti molli in una fase successiva, spesso con una tecnica roll flap.

Riferimenti bibliografici 1

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4

Sanz M, et al.: Clin Oral Implants Res 2017; 28(8):902-910.

FOCUS

23

OUTSIDE THE BOX

Guadagnare osso in altezza

“Alla maggior parte dei pazienti piace l’idea di una soluzione personalizzata” Intervista con la Dr.ssa Isabella Rocchietta e il Prof. Bilal AlNawas a cura del Dr. Marcelo Calderero e di Verena Vermeulen

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GEISTLICH NEWS 2-2019

Fotografia: Geistlich Pharma AG

Blocco osseo o GBR? Membrana di forma stabile o struttura in titanio personalizzata? Abbiamo discusso le opzioni di trattamento per l’incremento osseo verticale con due esperti: la Dr.ssa Isabella Rocchietta, Regno Unito, e il Prof.

Bilal Al-Nawas, Germania.

FIG. 1: Yxoss CBR® è un’innovativa griglia in

titanio stampata in 3D e personalizzabile per la rigenerazione dei difetti ossei complessi.

Qual è stata la prima tecnica che ha imparato e usato per l’incremento verticale della cresta?

Dr.ssa Rocchietta: Ho iniziato con la GBR e, sebbene abbia sperimentato altre tecniche, probabilmente continuerò a utilizzare quell’approccio.

Prof. Al-Nawas: I chirurghi maxillo-facciali sono sempre prima formati con i blocchi ossei, ma poi ho studiato le griglie in titanio e il principio della GBR.

Due recenti review confrontano tecniche diverse giungendo alla stessa conclusione: l’osteogenesi distrazionale consente di ottenere il massimo guadagno osseo, ma la percentuale di complicanze è la più alta.1,2 Il guadagno va sempre a discapito della predicibilità e viceversa?

Prof. Al-Nawas: Non la metterei in questi termini. È difficile confrontare tecniche come l’osteogenesi distrazionale e la GBR solo sulla base di questi due parametri. Esistono altri fattori. L’osteogenesi distrazionale è molto più intensa e dispendiosa in termini di tempo

per il paziente rispetto alla GBR. Sebbene guardando alle sole cifre una tecnica possa sembrare superiore all’altra, una conclusione del genere sarebbe troppo semplicistica.

Dr.ssa Rocchietta: Concordo. Ad esempio, a volte le review sistematiche sono difficilmente interpretabili perché i dati riportati sono medie. Ma ogni procedura chirurgica è legata al chirurgo che la esegue. La tecnica che funziona bene dipende dall’indicazione e dalle capacità del chirurgo, dalla sua esperienza e dalla sua curva di apprendimento.

I blocchi ossei sono tuttora diffusi per l’incremento verticale. Analizzando i dati, possiamo ritenerlo ancora giustificato?

Prof. Al-Nawas: Il loro modello di riassorbimento e la qualità variabile rendono i blocchi non predicibili. Non sappiamo se si trasformeranno in osso vitale o no. I blocchi ossei omologhi pongono ulteriori problemi. Non sappiamo da quali pazienti provengono, quali farmaci tali pazienti hanno assunto, ecc. Questi fattori possono incidere sull’esito del trattamento.

La GBR è l’approccio più predicibile?

Dr.ssa Rocchietta: Senza dubbio. La combinazione di materiale particolato (ad esempio, frammenti di osso autologo mescolati con osso bovino inorganico, più un elemento a forma stabile) è più sensata dal punto di vista biologico.

Attualmente sono disponibili vari elementi a forma stabile: impalcature in titanio, membrane di e-PTFE, placche ossee, ecc.

Prof. Al-Nawas, lei usa la struttura in titanio personalizzata Yxoss CBR® nella sua pratica quotidiana. La ritiene vantaggiosa rispetto ad altre opzioni?

Prof. Al-Nawas: Vantaggiosa non è forse il termine più adatto perché non esiste mai una tecnica migliore di altre. È più una questione di abitudine per il chirurgo, capacità di gestire una certa tecnica.

Tuttavia, poiché tratto molti pazienti con difetti complessi, che interessano più di tre denti o un’area curva del processo alveolare, sfrutto il fatto che in questi casi Yxoss CBR® è una soluzione piuttosto immediata da utilizzare.

NUOVI SCENARI

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“L’approccio di pre-pianificazione consente al paziente di essere più coinvolto nel processo decisionale.”

Prof. Bilal Al-Nawas

Qual è il riscontro dei pazienti quando usa Yxoss CBR®?

dopo aver aperto il lembo. Ovviamente sto estremizzando, ma l’approccio di pre-pianificazione consente al paziente di essere più coinvolto nel processo decisionale.

Come ha detto, questa opzione comporta una dettagliata pianificazione digitale. Non percepisce una tendenza verso una maggiore pianificazione e meno decisioni prese in loco?

Dr.ssa Rocchietta: In paesi come il Regno Unito, dove esercito la professione, è anche un obbligo di legge. Dobbiamo dimostrare di aver pre-pianificato il caso di un paziente e averlo informato. La pre-pianificazione, digitale o con un modello plastico, ci permette di visualizzare meglio e più dettagliatamente il caso rispetto alla semplice apertura di un lembo per “dare un’occhiata”.

Prof. Al-Nawas: Sì. Si allungano i tempi della pianificazione, si accorciano i tempi dell’intervento chirurgico. I vantaggi di questa evoluzione sono una maggiore precisione, meno complicanze e una maggiore predicibilità, anche in termini di costi. Due opzioni di trattamento come l’inserimento di impianti corti e l’incremento in fasi con l’inserimento di impianti lunghi hanno costi diversi e la decisione di optare per l’uno o l’altro approccio non può essere presa

Dr. Rocchietta, lei utilizza soprattutto membrane rinforzate.

Quali sono i vantaggi?

Dr.ssa Rocchietta: Queste membrane sono molto semplici da usare. La pre-pianificazione può richiedere meno tempo rispetto, ad esempio, a

3,46 mm

12,1%

4,18 mm

23,9%

8,04 mm

47,3%

Prof. Al-Nawas: Sono vari gli aspetti che rendono tale approccio interessante per i pazienti. In primo luogo, il risultato della pianificazione digitale che mostro per spiegare il trattamento. È un aspetto fondamentale. Se i pazienti non capiscono il trattamento, non comprendono neanche le possibili complicanze e non sono in grado di contribuire a una guarigione migliore. In secondo luogo, alla maggior

parte dei pazienti piace l’idea di una soluzione personalizzata, creata appositamente per loro. Infine, la stampa 3D ha un certo fascino perché viene considerata moderna.

Guadagno osseo medio Percentuale di complicanze Osteogenesi distrazionale

Rigenerazione ossea guidata (GBR)

Blocchi ossei

FIG. 2: Guadagno osseo medio e percentuale di complicanze associati alle procedure più diffuse per l’incremento verticale della cresta.1

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GEISTLICH NEWS 2-2019

Fotografia: Geistlich Pharma AG

FIG. 3: Blocco osseo o GBR? La Dr.ssa Isabella Rocchietta (sinistra) e il Prof. Bilal Al-Nawas (destra) discutono l’argomento.

“Diversi elementi sono determinanti per la riuscita dell’incremento verticale della cresta e dipendono da una corretta formazione, dall’esperienza del chirurgo e dalle sue capacità”.

Dr.ssa Isabella Rocchietta Yxoss CBR® perché, dopo aver scelto formato, dimensioni e forma appropriati, la membrana può essere adattata in loco. Il chirurgo non deve aspettare un materiale personalizzato altrove.

Dal mio punto di vista, è anche facile rimuovere la membrana, più facile che rimuovere una griglia in titanio.

Prof. Al-Nawas: Concordo. Le membrane di PTFE, però, hanno limiti, ad esempio nei casi complessi o in presenza di grandi difetti.

Dr.ssa Rocchietta: Verissimo. Quando un difetto è così grande che una sola membrana non basta, le cose si complicano.

È necessario abbinare più membrane e adattarle una all’altra evitando spazi aperti. In questo caso il concetto di Yxoss CBR® con la sua struttura in titanio personalizzata presenta evidenti vantaggi.

Entrambi siete degli esperti. È pensabile che un giorno esista una tecnica di incremento verticale che rende il trattamento predicibile anche per i chirurghi meno esperti?

Dr.ssa Rocchietta: Per me sarebbe molto difficile e rischioso dirlo. Sono vari gli elementi fondamentali per la riuscita dell’incremento verticale. Un fattore importantissimo è la gestione dei tessuti

molli. Questi elementi dipendono da una corretta formazione, dall’esperienza del chirurgo e dalle sue capacità. Il dispositivo di forma stabile è solo una parte del trattamento. Optare per un dispositivo rispetto a un altro non semplifica automaticamente le cose. Possiamo invece ottenere tempi di intervento più brevi, meno complicanze e maggiore predicibilità.

Prof. Al-Nawas: Sono assolutamente d’accordo.

Riferimenti bibliografici 1

Urban IA, et al.: J Clin Periodontol 2019;46 Suppl

2

Saletta JM, et al.: Int J Oral Maxillofac Surg 2019;

21:319-339.

48(3):364-372.

NUOVI SCENARI

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Punti di vista

Cinque domande per cinque esperti Abbiamo chiesto a cinque noti clinici di rispondere a cinque domande sulla rigenerazione ossea.

Risultato? 25 rivelazioni professionali e personali.

Prof. Niklaus P. Lang | Svizzera

Prof. Lisa Heitz-Mayfield | Australia

Università di Berna

Università dell’Australia occidentale

Rigenerazione ossea: mi aspetto che...

Rigenerazione ossea: mi aspetto che...

Progrediremo con l'aumento della conoscenza della guarigione della ferita a livello molecolare. L’aggiunta di fattori di crescita predicibili e il loro preciso dosaggio in vanno ulteriormente studiati.

Progrediremo nel campo dei materiali bioattivi e degli innesti personalizzati realizzati in 3D. Nella tendenza verso una medicina personalizzata, mi aspetto nuovi materiali e tecniche.

Biologia dell’osso: vorrei scoprire...

Biologia dell’osso: vorrei scoprire...

Un fattore che determini la velocità e la qualità della formazione ossea nella sequenza di guarigione della ferita.

I fattori chiave per migliorare l’angiogenesi in modo da ottenere una rigenerazione ossea predicibile in situazioni compromesse come l’osteoporosi e il diabete.

E vorrei aver scoperto...

La prima proteina morfogenetica dell’osso per influire sulla guarigione delle ferite nelle lesioni ossee.

E vorrei aver scoperto...

Un parere sulla stampa 3D?

Un approccio interessante all’individualizzazione delle tecniche ricostruttive per situazioni complesse.

È in una fase di sviluppo molto sperimentale. Ci vorranno anni per ottenere esiti realistici.

Il momento più felice della mia carriera è stato...

Quando ho incontrato Harald Löe, Sigmund Ramfjord e Jan Lindhe.

Poi sono stato testimone del primo incremento osseo mai eseguito in una mascella umana sotto la guida del Prof. Sture Nyman.

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L’osteointegrazione.

Un parere sulla stampa 3D?

Il momento più felice della mia carriera è stato...

Quando ho stretto la mano al Prof.

Jan Lindhe dopo aver presentato con successo la mia tesi di dottorato dal titolo “Rigenerazione nell’implantologia parodontale ed endossea”.

Dr. Tara Aghaloo | Stati Uniti

Dr. Bo Chen | Cina

Prof. Reinhard Gruber | Austria

Scuola di odontoiatria UCLA

Scuola di stomatologia dell’Università di Pechino

Clinica universitaria di odontoiatria di Vienna

Rigenerazione ossea: mi aspetto che...

Rigenerazione ossea: mi aspetto che...

Rigenerazione ossea: mi aspetto che...

Le soluzioni rigenerative gestiranno sia i tessuti molli che quelli duri nei difetti della cresta alveolare.

La stampa 3D per l'incremento osseo consentirà di ottenere risultati più predicibili in situazioni critiche di inserimento di un impianto.

Le nuove terapie si baseranno sui fondamentali della biologia dell’osso considerando le strutture anatomiche regionali.

Biologia dell’osso: vorrei scoprire...

Biologia dell’osso: vorrei scoprire...

Biologia dell’osso: vorrei scoprire...

Il collegamento genetico con l’atrofia dell’osso alveolare.

Come ottenere un incremento osseo verticale predicibile nella nostra pratica quotidiana.

Le proprietà intrinseche dell’osso che spiegano le proprietà favorevoli del consolidamento dell’innesto.

E vorrei aver scoperto...

E vorrei aver scoperto...

La griglia in titanio prefabbricata in 3D facilmente rimovibile per i difetti ossei verticali più gravi.

Il ruolo degli osteociti nel controllo del ricambio osseo e della rigenerazione ossea.

Penso che sia il futuro dell’incremento osseo. Non penso però che al momento disponiamo di materiali in grado di rispondere alle nostre esigenze rigenerative.

Un parere sulla stampa 3D?

Un parere sulla stampa 3D?

Faciliterà l’incremento osseo in caso di difetti ossei gravi stampando in 3D una griglia in titanio o un sostituto osseo in blocchi.

Il momento più felice della mia carriera è stato...

Il momento più felice della mia carriera è stato...

Nel campo della medicina personalizzata vi è un crescente interesse per la futura applicazione clinica degli scaffold stampati 3D. La biologia non è facilmente personalizzabile.

Quando ho ricevuto il mio primo grant di ricerca. È stato un lavoro molto lungo e impegnativo che ha rafforzato la mia fiducia nelle mie capacità di ricerca e scrittura. In quel momento ho veramente capito di voler essere un chirurgo e un ricercatore.

Quando ho ottenuto una rigenerazione ossea in un paziente con un grave difetto, creando una situazione ideale per l’inserimento dell’impianto con sostituto osseo e membrana, evitando così il prelievo di innesti da un sito donatore extraorale.

E vorrei aver scoperto...

Runx2, un fattore di trascrizione fondamentale nella differenziazione degli osteoblasti.

Un parere sulla stampa 3D?

Il momento più felice della mia carriera è stato...

Quando è arrivata la nomina formale a professore di biologia orale, oltre ovviamente alla nascita dei nostri tre figli, Lilly, Theo e George.

NUOVI SCENARI

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Istologia

Microbellezza della rigenerazione Prof. Yucheng Su | Cina Direttore del Centro di implantologia, Peking Union Medical College Hospital (PUMCH)

“Microbellezza della rigenerazione, dipingi la tua tavolozza di blu e rosso. Ombre sul mare, disegna il sole e le nuvole. Un poetico rosa dal profondo del cuore”.

La membrana in collagene riassorbibile Geistlich Bio-Gide® è stata applicata per coprire un difetto intraosseo preparato nell’area della cresta iliaca del coniglio. Dopo due mesi si è osservata una guarigione senza complicanze, con neoformazione ossea guidata dalla membrana. L’osservazione istologica ha rivelato che la membrana aveva coperto l’osso neoformato nelle primissime fasi della guarigione creando un ambiente protetto per la rigenerazione ossea (Fig. 1, HE, x13). La struttura porosa della membrana è diventata l’impalcatura per la crescita degli osteoblasti e la secrezione dell’osteoide (Fig. 2, HE, x33).

Fotografie: Yucheng Su

Riferimenti bibliografici 1

Medical Publishing House 2014:465-465.

FIG. 1, 2: Colorazione con ematossilina ed eosina dopo una procedura GBR con Geistlich Bio-Gide® in un modello di coniglio New Zealand.1

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Su Yucheng. Implant Dentistry[M]. People’s

GEISTLICH NEWS 2-2019

Uno strumento genetico rivoluzionario

Fotografia: ©iStock.com/undefined

Negli ultimi anni, un nuovo metodo di "splicing" dei geni ha radicalmente cambiato la genetica: il sistema Crispr/Cas9. Queste “forbici genetiche” permettono di modificare i mattoncini del genoma del DNA con una precisione prima inimmaginabile.

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Dr. Klaus Duffner

Alla fine di novembre, lo scorso anno, è stato grande lo scalpore internazionale: il biofisico cinese Hè Jiànkuí dell’Università di Shēnzhèn ha annunciato la nascita di due gemelle con DNA geneticamente modificato nella fase embrionale per rendere resistenti all’HIV. L’Università di Shēnzhèn si è detta “profondamente turbata” da questa trasgressione e moltissimi ricercatori e politici si sono sentiti parimenti oltraggiati. Poco dopo, le autorità pubbliche hanno arrestato Hè, che sta scontando la sua pena.

Questa manipolazione del genoma è stata resa possibile da una nuova tecnica che viene considerata uno dei più grandi progressi della biologia molecolare: il Crispr/Cas9, le “forbici genetiche”.

I batteri che sconfiggono i virus Come spesso accade per le scoperte rivoluzionarie, il Crispr/Cas9 è nato da un’os-

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GEISTLICH NEWS 2-2019

servazione: i batteri possono difendersi efficacemente dai virus ostili. La loro difesa si basa sul cosiddetto sistema Crispr/ Cas. Quando un virus si lega a una cellula batterica e inietta il suo materiale genetico, una breve sezione di questo viene inserita tra le sequenze Crispr del DNA batterico. Queste sezioni sono una sorta di libreria di tutti i patogeni con cui la cellula ha dovuto confrontarsi in passato. In caso di nuova infezione, il sistema Crispr/ Cas offre una “memoria” della difesa del batterio contro l’infezione, consentendogli di tagliare il virus e renderlo innocuo.

La libreria viene preservata per generazioni poiché viene trasmessa dal batterio ai suoi discendenti. Pertanto, come nel caso dell’epigenetica, una proprietà acquisita viene ereditata, un meccanismo che viola il concetto di evoluzione di Darwin. Oggi sappiamo che circa metà di tutti i batteri noti hanno un sistema di difesa Crispr/ Cas. A seconda del tipo, si distinguono due grandi classi di Crispr/Cas. I sistemi di classe I comprendono complessi proteici di molte molecole, mentre i sistemi

di classe II comprendono una sola proteina di taglio ciascuno.

Mutazioni mirate Nel 2011 e nel 2012, Emmanuelle Charpentier e Jennifer Doudna dell’Università di Berkeley, California, hanno pubblicato i risultati di una ricerca di base sulla difesa Crispr/Cas9 dei batteri su due note riviste specializzate, Nature e Science. Un anno dopo, Zhāng Fēng del Broad Institute di Cambridge, ha pubblicato l’applicazione del metodo a organismi superiori perché il sistema Crispr/Cas9 funziona non solo nei batteri, ma anche nelle cellule nucleate, ossia in piante, animali ed esseri umani.

Il sistema Crispr/Cas si basa su tre componenti: 1) Una molecola RNA corta fun-

“Il Crispr/Cas9 e altri metodi di “modifica del genoma” promettono una serie di possibili applicazioni”.

ge da sequenza di riconoscimento genetico. Questa “sonda” può essere prodotta con relativa facilità e corrisponde alla sequenza nucleotidica della corrispondente sequenza bersaglio del DNA. 2) Si crea un collegamento con il cosiddetto tracrRNA. 3) Questo complesso RNA si attacca a sua volta come “guida” a uno strumento di taglio enzimatico, la proteina Cas9. In questo modo si completano le “forbici genetiche” molecolari composte da sequenza di riconoscimento RNA, tracrRNA e forbici Cas9. A questo punto, il triplice complesso si lega a una specifica posizione su un DNA bersaglio e lo taglia con le forbici Cas9. Gli studiosi americani si sono resi conto del potenziale di questo meccanismo. Poiché la sequenza di riconoscimento RNA può essere facilmente variata, ora è possibile stabilire esattamente dove le forbici genetiche molecolari si legano e tagliano il DNA bersaglio. È vero che una cellula è in grado di riparare il taglio; tale riparazione, tuttavia, è generalmente incompleta, per cui comporta errori di lettura. In altre parole, tagliando il DNA bersaglio, i geni possono essere specificamente “spenti”. Inoltre, nel taglio è possibile inserire singoli mattoncini di DNA o sezioni di DNA funzionali più grandi, impiantando con estrema precisione nel genoma proprietà completamente nuove.

Nulla affidato più al caso Il Crispr/Cas9 e altri metodi di “modifica del genoma” promettono una serie di possibili applicazioni. Ad esempio, nella coltivazione di piante e nell’allevamento di animali, i genetisti stanno tentando di creare varietà e specie più produttive e

resistenti alle malattie. Tra queste, tanto per citare qualche esempio, il grano resistente all muffa o il mais e le patate arricchiti di amico per poter essere conservati a basse temperature. Il meccanismo di base, l’introduzione di una rottura del doppio filamento con successiva riparazione cellulare, è lo stesso seguito dalle mutazioni naturali. Anche la mutazione nella coltivazione delle piante si basa su tale processo. In passato, però, le rotture venivano provocate in modo incontrollato, spesso tramite irradiazione o sostanze chimiche. Era pertanto casuale il punto in cui poteva essere integrato il nuovo gene aggiuntivo nel genoma della pianta.

Con la modifica del genoma e, più specificamente, con il sistema Crispr/Cas9, i risultati non sono più affidati al caso perché la modifica avviene in singoli punti predefiniti. Tuttavia, anche con il sistema Crispr/Cas9 si possono, per quanto raramente, produrre mutazioni involontarie.

Poiché le mutazioni “fuori bersaglio” possono avere gravi conseguenze, soprattutto in campo medico, i ricercatori hanno proseguito con prudenza lo sviluppo del sistema Crispr/Cas9 e di altre forbici proteiche per migliorarne la precisione. Ad esempio, nuove varianti del sistema Crispr/Cas9 tagliano un solo filamento di DNA, riducendo così in modo significativo il numero di coppie di basi mancanti o aggiunte (22). Se due singoli filamenti vengono tagliati in posizioni sfalsate, producendo “estremità adesive”, ossia estremità di DNA con sporgenze complementari, la precisione della modifica genetica migliora notevolmente.

Molti aspetti restano ancora poco chiari Per anni, gli studiosi hanno cercato di affrontare alcune patologie alterando specificamente il patrimonio genetico, nella maggior parte dei casi fallendo. Dalla scoperta del sistema Crispr/Cas9 sono nate nuove speranze. Sono stati resi noti i primi risultati positivi: un trattamento per la distrofia muscolare di Duchenne

(DMD). Questa condizione si basa sulla mutazione di un gene che produce una proteina, la distrofina, importante componente delle fibre muscolari. Dopo un trattamento Crispr/Cas9 sono stati riscontrati livelli di proteina leggermente superiori. Nei primi studi clinici, i nuovi metodi di modifica del genoma sono stati anche testati su pazienti affetti da tumore e HIV. I ricercatori, però, stanno ancora combattendo: sinora la riparazione genetica funziona in un numero di cellule umane comparativamente ridotto perché il meccanismo di riparazione è attivo soltanto nelle cellule che si riproducono, mentre la maggior parte delle cellule del corpo non si replica. Vi è inoltre il problema del trasporto delle forbici genetiche nel sito di azione all’interno delle cellule del corpo. Sia lo stomaco che gli immunociti del sangue distruggono queste proteine. È possibile che veicoli come le nanoparticelle (ad esempio, i liposomi) siano in grado di trasportare le molecole Crispr/ Cas9 direttamente all’interno delle cellule. Come veicoli di trasporto si stanno anche testando virus innocui o inattivati artificialmente.

Se si debbano riparare geni difettosi già nella linea germinale, ossia in ovociti, spermatozoi o embrioni, come sembra sia accaduto per le gemelle cinesi, è un tema molto controverso da un punto di vista etico. La maggior parte dei ricercatori dissente da tale approccio perché aprirebbe la via alla “progettazione degli esseri umani”.

Letteratura 1

https://www.transgen.de/forschung/2564.crispr-genome-editing-pflanzen.html

2

https://www.mpg.de/11033456/crispr-cas9-therapien

3

https://www.spektrum.de/wissen/wie-funktio-

4

https://www.pharmazeutische-zeitung.de/ausga-

niert-crispr-cas9/1441060 be-442016/das-zellulaere-baukastensystem/ 5

https://www.die-debatte.org/genchirurgie-medizin/

6

https://www.transgen.de/aktuell/2595.nobelpreis-crispr-patente.html

FIG. 1: Piante geneticamente modificate.

Fotografia: ©iStock.com/Pogonici

NUOVI SCENARI

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LA RICERCA DELLA STABILITÀ RONALD JUNG, Goran Benic, Javier Mir-Mari ed Eduard Valmaseda-Castellon.

I due team dell’Università di Zurigo e dell’Università di Barcellona studiano come migliorare la stabilità del volume osseo nell’area incrementata.

Le scansioni CBTC delle mandibole di suino hanno confermato quello che ci aspettavamo.

IN CHE MODO LA CHIUSURA DEL LEMBO INCIDE SUL VOLUME DI INNESTO

Prima 1 mm -43% 2 mm

-18,1% -19,3%

Blocco osseo eterologo più membrana di collagene.

Granulato eterologo più membrana di collagene.

Granulato eterologo più membrana di collagene stabilizzata con pin

3 mm Dopo

4 mm 5 mm

Ecco ciò che dimostrano i nostri esperimenti sulle mandibole di suino: chiudendo semplicemente il lembo dopo un incremento osseo laterale con materiale particolato, perdiamo il 40 percento del volume nella parte più coronale.1, 2 34

GEISTLICH NEWS 2-2019

Qualche tempo dopo al simposio di odontoiatria rigenerativa.

Illustrazioni: Studio Nippoldt, Berlino

6 mm

Forse qualcosa come Tetris potrebbe funzionare?

Potremmo mettere Geistlich Bio-Oss® Collagen ritagliato a forma di “L” sull’area innestata per proteggere il volume più coronale?

Tornando a casa, Ronald Jung ha continuato a rimuginare sulla questione.

Non c’è veramente modo di rendere più stabile l’innesto?

LA TECNICA A “L” è ampiamente utilizzata all’Università di Zurigo, soprattutto nell’area estetica.

1. Eseguire l’incremento osseo laterale con Geistlich Bio-Oss® e/o osso autologo.

2. Ritagliare Geistlich Bio-Oss® Collagen a forma di “L”.

3. Posizionare il pezzo di Geistlich Bio-Oss® Collagen a forma di “L” sull’area innestata.

4. Coprirlo con una membrana Geistlich Bio-Gide® stabilizzandola con pin nella parte apicale prima di chiudere il lembo.

Per i pazienti che hanno perso un dente nell’ara frontale, una situazione stabile a livello di osso e tessuti molli è veramente importante.

Ci aiuta a restituire loro un sorriso naturale!

Riferimenti bibliografici: vedere pag. 39 35

Osteology Barcelona 2019

THE NEXT REGENERATION Basil Gürber | Osteology Foundation

Nell’aprile 2019, Barcellona è stato il ritrovo da non perdere per l'odontoiatria rigenerativa. Il Simposio internazionale Osteology ha infatti richiamato 2.800 ricercatori e clinici da oltre 70 paesi del mondo.

La sesta edizione del Simposio internazionale Osteology si è tenuta dal 25 al 27 aprile 2019 a Barcellona. Con il titolo “THE NEXT REGENERATION”, il congresso ha presentato le ultime tecnologie e tecniche, nonché i più recenti sviluppi, nel campo della rigenerazione orale con seminari di formazione pratica, un forum di ricerca, la prima sessione di discussione dei casi e il lancio dell’app THE BOX.

alla discussione del casi, Araújo ha commentato: “Con questo format interattivo, i partecipanti hanno avuto l’opportunità di approfondire al massimo i loro casi. Hanno condiviso le loro conoscenze e competenze, hanno discusso i casi con colleghi provenienti da tutto il mondo e hanno ottenuto un riconoscimento per l’eccellente lavoro che svolgono”.

Barcellona ha incarnato la modernità, la cultura, la freschezza e la luce del Mediterraneo. Tutto questo, unitamente alla qualità del programma scientifico e alla rete professionale dei Simposi internazionali dell’Osteology Foundation, ha creato uno straordinario cocktail per la riuscita dell’evento.

Programma scientifico Assieme all’Education Committee della Fondazione, i due Chairmen del Simposio, Christoph Hämmerle, Svizzera, e Maurício Araújo, Brasile, hanno elaborato un programma che ha affrontato tutti gli aspetti della rigenerazione orale, compresi gli ultimi sviluppi a livello di tecniche e tecnologie, offrendo anche alla prossima generazione di esperti la possibilità di essere relatori.

Collegare scienza e pratica nella rigenerazione Discutere la prossima generazione di tecnologie, sviluppi e tecniche significa anche approfondire gli ultimi risultati ottenuti dalla ricerca.

Parte del programma è stata dedicata alla scienza. Sono stati esposti oltre 288 poster e il venerdì gli autori dei sei migliori abstract per la ricerca clinica e la ricerca di base hanno presentato il contenuto del proprio poster al Forum sulla ricerca. Inoltre, è stato presentato e discusso l’esito del XIII Convegno europeo della European Federation of Periodontology organizzato in collaborazione con l’Osteology Foundation, una consensus conference sulla rigenerazione ossea. Tutto con l’obiettivo di permettere ai clinici di orientarsi nella scienza della rigenerazione.

Per la prima volta: Case Session e concorso Prima di Osteology Barcellona, i partecipanti sono stati invitati a presentare un caso clinico su THE BOX. Sono stati presentati 178 casi in sei categorie. La commissione ha giudicato i casi sulla base del risultato in funzione di una serie di criteri come, ad esempio, creatività e originalità del trattamento e principi biologici su cui si fonda la tecnica. Il primo classificato per ogni categoria ha vinto l’iscrizione gratuita al simposio e la possibilità di esporre il proprio caso in un’apposita sessione. A proposito della sessione dedicata

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GEISTLICH NEWS 2-2019

2800 parte cipanti 70 paesi 5 seminari formazione di pratica 178 casi 288 poster

Osteology Barcellona 2019

THE BOX: l’app lanciata in occasione di Osteology Barcellona Basil Gürber | Osteology Foundation

L’App THE BOX è scaricabile dallo store Google Play per Android e dall’App Store per iOS. Scaricala subito! È gratuita!

Per un’esperienza ancora più interattiva, l’Osteology Foundation ha lanciato l'App THE BOX. Per offrire un’esperienza più completa e intuitiva agli utenti, l’Osteology Foundation ha sviluppato la versione App di THE BOX. Christian Schmitt, Germania, membro dell’Expert Council dell’Osteology Foundation e project leader del progetto THE BOX commenta: “Migliorare il confronto nel campo della rigenerazione orale è uno degli obiettivi di THE BOX. Rendendo la piattaforma più accessibile a chi usa lo smartphone, abbiamo compiuto un importante passo in avanti in questa direzione".

Nell’App è stata anche integrata un’interfaccia con realtà aumentata. Molti erano i punti di scansione disponibili presso lo stand Osteology a Barcellona e in tutto il centro congressi, creando così una nuova esperienza interattiva per i partecipanti.

Cos'è THE BOX? THE BOX è una piattaforma online che fornisce informazioni e strumenti collegando ricercatori e clinici in tutto il mondo.

Strumenti come Case Box, Challenges & Complications Forum e Surgical Checklists supportano il clinico nella sua pratica quotidiana. Strumenti quali Research Wizard o Biostatistics Wizard supportano i ricercatori nel definire un progetto di ricerca o individuare il giusto test per i loro dati. Vi sono anche le informazioni disponibili sulla Global Osteology Community Platform.

Sono online anche “Oral Regeneration in a Nutshell” e le varie “Osteology Research Guidelines”. Da ultimo, gli utenti possono partecipare gratuitamente all’approfondimento di un argomento di rigenerazione orale scelto ogni sei mesi. Si tratta di un colloquio con l’autore di un importante studio sull’argomento e un webinar interattivo.

National Osteology Group Italia dal 2020 Prende il via a gennaio 2020 il National Osteology Group Italia, la nuova iniziativa di aggiornamento online della Fondazione Osteology. Guidata dal team composto da Giorgio Pagni, Filippo Fontana, Luca Gobbato, Filippo Graziani e Martina Stefanini avrà lo scopo di facilitare lo scambio di esperienze cliniche relative

alla rigenerazione orale tra professionisti ed esperti del settore. Un ricco programma di webinar live, disponibili ogni mese, offrirà grande valore alla piattaforma educativa e di networking.

Tutti i dettagli e il programma completo dei webinar su www.italia.osteology.org Editore ©2018 Osteology Foundation Landenbergstrasse 35 6002 Lucerna Svizzera Tel. +41 41 368 44 44 info@osteology.org www.osteology.org

OSTEOLOGYBACKGROUND FOUNDATION

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Intervista

Chiaccherata con Jia-Hui Fu a Barcellona Intervista a cura di Verena Vermeulen

Dr. Fu, lei ha vissuto, studiato ed esercitato sia a Singapore che negli Stati Uniti. Cosa avete imparato, lei e i suoi colleghi americani, gli uni dagli altri?

Dr. Fu: Dai colleghi americani ho imparato come comunicare meglio con i pazienti, ad esempio usando toni positivi per motivarli e incoraggiarli. In cambio, ho sicuramente insegnato ai miei colleghi a usare i bastoncini e ho condiviso molto del mio paese, Singapore, con la sua cultura unica.

Lei ha frequentato l’Osteology Research Academy di Hong Kong. Quanto importanti sono formazione e collaborazione?

Dr. Fu: L’accademia mi ha veramente aperto gli occhi. I corsi riuniscono persone diverse con un obiettivo comune nella vita professionale. Questo ci ha permesso di imparare gli uni dagli altri e costruire un rapporto destinato a consolidarsi nel tempo.

Ora possiamo costruire una comunità scientifica forte.

conferito per un progetto che ho realizzato durante il dottorato nel Michigan, per cui è stato una grande dimostrazione della validità della formazione che lì puoi ricevere. È stata anche la prima volta che l’Università del Michigan ha vinto quel premio.

Sono felice di aver dato un contributo alla mia “alma mater”.

Cosa le piace fare nel tempo libero?

Dr. Fu: Mi piace trascorrere del tempo con i miei due bambini. Crescono così in fretta... presto andranno a scuola. Mi piace portarli in giro a esplorare diverse parti di Singapore e all’estero per imparare di più su altri paesi e culture diverse.

Ricorda un momento in particolare?

Dr. Fu: Il Professor Lang ha condiviso il suo viaggio professionale con noi: le persone che ha incontrato, le sfide con le quali si è dovuto confrontare e come ha superato i momenti difficili. È stato momento di ispirazione. Quando sei giovane, agli inizi della carriera, incontri ovviamente difficoltà, le stesse che lui ci ha descritto (ride). Così ti accorgi che non sei il solo a vivere certe esperienze.

Anche personalità di spicco le hanno affrontate e superate.

Ha ricevuto un importante finanziamento per la ricerca, a cosa la destinerà?

Dr. Fu: Il fenotipo gengivale della popolazione asiatica è molto sottile e penso che questo incida sulla riuscita della rigenerazione tessutale guidata. Vorrei approfondire se l’ispessimento dei tessuti molli è vantaggioso in questi pazienti e quali materiali sono più adatti a questa indicazione. È stata insignita di diversi premi. Qual è stato il più importante per lei?

Dr. Fu: Sicuramente l’André Schroeder! È uno dei riconoscimenti più prestigiosi nel campo del’implantologia. Mi è stato

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GEISTLICH NEWS 2-2019

Fotografia: Andreas Butz

Si parla sempre più degli aspetti funzionali della gestione dei tessuti molli. A suo parere, cosa offre i maggiori vantaggi?

Dr. Fu: La prevenzione della malattia. Tessuti molli spessi attorno a denti o impianti fungono da robusta barriera fisica contro traumi e infiammazioni. Pertanto, l’ispessimento dei tessuti molli prima o durante i trattamenti rigenerativi può avere un forte impatto sull’estetica e il successo a lungo termine.

La Prof.ssa Jia-Hui Fu ha studiato all’Università nazionale di Singapore e ha concluso il dottorato in parodontologia e implantologia all’Università del Michigan. È certificata dall’American Board of Periodontology ed è professore associato all’Università nazionale di Singapore. Il premio per la ricerca André Schroeder 2014 è uno dei vari riconoscimenti che le sono stati conferiti. È anche membro dell’Osteology Research Council.

Numero 1 | 20 uscirà a maggio 2020.

FOCUS

Prevenzione > Prevenire la perdita ossea dopo un inserimento di impianto immediato > Prevenire la perdita ossea dopo un’estrazione > Prevenire la peri-implantite > Prevenire le complicanze con una gestione corretta dei tessuti molli

Riferimenti bibliografici 1

Mir-Mari J, et al.: Clin Oral Implants Res 2016; 27(2):258-265.

2

Mir-Mari J, et al.: Clin Oral Implants Res 2017; 28(6):631-639.

BACKGROUND

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