QUESTIONNAIRE DE CONTROLE DE L’EVALUATION DE LA FORMATION A L'HYGIENE ET A LA SECURITE A faire remplir par le nouvel agent et à corriger en présence du DGS / Secrétaire de Mairie et éventuellement de l’Assistant de Prévention / Conseiller de Prévention (anciennement ACMO)
Questions générales 1. Le Code du Travail s’applique en matière d’hygiène et de sécurité dans la Fonction Publique Territoriale : □ Vrai □ Faux 2. Je peux exercer mon droit de retrait dans n’importe quelle circonstance : □ Vrai □ Faux 3. Je suis responsable de ma sécurité et de celle de mes collègues : □ Vrai □ Faux 4. Je peux courir lors de mes déplacements : □ Vrai □ Faux 5. En cas de retrait de mon permis de conduire, nécessaire dans le cadre de mes activités professionnelles, je dois en informer impérativement mon responsable : □ Vrai □ Faux 6. Je porte les vêtements rétro réfléchissants quand j’interviens sur la chaussée uniquement quand il fait nuit : □ Vrai □ Faux 7. Je dois demander de l’aide pour soulever une charge lourde (plus de 25 kg) : □ Vrai □ Faux 8. Pour gagner du temps, je peux neutraliser (shunter) les dispositifs de sécurité d’une machine : □ Vrai □ Faux 9. Je dois posséder une habilitation électrique pour changer une ampoule : □ Vrai □ Faux 10. En cas d’incendie, je crie « au feu » et je pars en courant : □ Vrai □ Faux 11. Je peux transporter un agent victime d’un accident de travail dans mon véhicule personnel pour l’amener chez le médecin : □ Vrai □ Faux 12. Quelle que soit la tâche à réaliser, je peux travailler sur une échelle : □ Vrai □ Faux 13.
Le pictogramme suivant signale les produits corrosifs :
□ Vrai
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□ Faux
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Questions spécifiques 14. Je suis autorisé à utiliser les engins de chantier de la collectivité sans l’autorisation de l’Autorité Territoriale : □ Vrai □ Faux 15. □
En cas de morsure de tique sur le lieu de travail, je dois informer mon responsable et prendre rendez¬vous avec mon médecin traitant : Vrai □ Faux
16. Je ne suis pas obligé de porter des protections auditives quand j’utilise une débroussailleuse : □ Vrai □ Faux 17. □
Je ne suis pas obligé de porter mes équipements de protection individuelle (casque, lunettes, gants...) quand il fait chaud : Vrai □ Faux
18. Je peux travailler dans une tranchée sans blindage quelle que soit la profondeur : □ Vrai □ Faux 19. Des lunettes de vue peuvent me protéger contre les projections : □ Vrai □ Faux 20. Je peux transporter des passagers dans la remorque ou sur le marchepied du tracteur tant que je circule dans la collectivité : □ Vrai □ Faux 21. L’amarrage des charges dans mon véhicule est nécessaire pour garantir ma sécurité : □ Vrai □ Faux 22. Je peux utiliser mes outils personnels dans le cadre professionnel : □ Vrai □ Faux 23. Je ne suis pas obligé de baliser le chantier en cas d’intervention sur la voirie quand l’intervention dure moins de 15 minutes : □ Vrai □ Faux 24. Si le câble d’alimentation d’une machine est endommagé, je peux essayer de le réparer avec du ruban adhésif : □ Vrai □ Faux 25. Même en cas de morsure bénigne par un animal sur le lieu de travail, je dois informer mon responsable : □ Vrai □ Faux
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