ATTESTATION DE FORMATION A L’HYGIENE ET A LA SECURITE médecine professionnelle et préventive dans la fonction publique territoriale, articles 6 et 7) de l’Assistant de Prévention / Conseiller de Prévention (anciennement « ACMO ») Attestation à remplir par le DGS / Secrétaire de Mairie en présence du nouvel agent et éventuellement
(NOM DE LA COLLECTIVITE)
Assurée par : (nom prénom grade fonction)
1- PRESENTATION DU LIVRET D'ACCUEIL
(à cocher si abordé)
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Présentation des acteurs de la prévention (Autorité territoriale,...)
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Présentation des registres : Santé et Sécurité au Travail,
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Signalement d'un Danger Grave et Imminent.
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Information sur les responsabilités encourues par l'agent (professionnelle, pénale et civile) □
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Information sur le Document Unique d'évaluation des risques professionnels
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Risques présents dans la collectivité : Chute de plain-pied □ Chute de hauteur □ Circulation et déplacements (véhicules et piétons) □ Conduite des engins de chantiers et des nacelles □ Chantier sur la voirie - terrassement □ Activité physique et la manutention manuelle □ Produits chimiques □ Produits biologiques □ Equipements de travail □ Bruit □ Electricité □ Incendies et explosions □ Travail sur écran □ Risques Psycho-sociaux □ Risques spécifiques à adapter à la situation de la collectivité
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Que faire : en cas d'accident ou de malaise ? □ en cas d'incendie ? □ si l'alarme retentit, en cas d'évacuation ?
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Transmission : du livret d'accueil □ de l'organigramme □ de la fiche de poste □ du règlement intérieur □ du plan des implantations des différents bâtiments communaux les numéros d'appel d'urgence □
Centre De Gestion du Bas-Rhin
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2- CONNAISSANCE DU SITE ET DE SON FONCTIONNEMENT ■
Accueil auprès des collègues
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Visites des bâtiments (à lister) :
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Présentation de la localisation : des issues, des dégagements de secours et du point de rassemblement des extincteurs □ des téléphones □ des trousses de secours □ des armoires électriques □
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Présentation des règles de circulation sur le lieu de travail et les zones spécifiques
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3- OBSERVATIONS sur le déroulement de la formation de l’agent et de la collectivité (formateur et agent) :
L’élu responsable : Le Président/Le L’agent Maire Le chargé de formation : Directeur atteste avoir reçu le livret d’accueil et Général des Services ou Secrétaire suivi la formation à l’hygiène et à la de Mairie sécurité Nom/Prénom :
Nom/Prénom :
Nom/Prénom :
Fonction : Signature :
Signature :
Signature :
Le document, établi en double exemplaire, doit être conservé par la collectivité dans le dossier individuel administratif de l’agent et devra être accessible le cas échéant (Agent Chargé de la Fonction d’inspection,...). Un exemplaire est à remettre à l’agent.
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