Kultur i en sundhedsprofessionel kontekst

Kapitel 1 Kultur i en sundhedsprofessionel kontekst

Af Mette Terp Høybye og Tine Tjørnhøj-Thomsen

Kulturbegrebet sættes i spil igen og igen som reference og forståelsesramme for menneskers adfærd og opfattelser af verden omkring dem. Dette gør sig også gældende i en sundhedsprofessionel kontekst og får betydning for, hvordan man agerer og ræsonnerer som professionel. I dette introducerende kapitel argumenteres der for, at kulturbegrebets anvendelser i en sundhedsprofessionel kontekst altid fordrer refleksion.

Kapitlets ærinde er at udpege en nødvendig opmærksomhed på, hvad kultur er, hvordan kultur bruges og refereres til i forskellige situationer, og hvad det er, der henvises til, når kultur gøres til et fænomen eller forhold, der præger mennesker eller møder mellem mennesker.

Kapitlet retter desuden opmærksomheden mod tilblivelsen af kategorier og kategoriseringer, og hvordan disse sættes i spil, når kultur anvendes som en forklaringsmodel i møder i sundhedsvæsenet. Sundhedsprofessionelles møde med patienter – uanset herkomst – er altid et kulturmøde. En mængde af forhold spiller ind på dette møde. Som sundhedsprofessionel må man blive opmærksom på, at særlige forestillinger om kultur ikke må komme til at stå i vejen for at skabe de bedst mulige vilkår for behandling af patienten.

Indledning

De fleste vil nok være enige i, at kultur har afgørende betydning for, hvordan mennesker forstår sig selv og deres omverden, og at kultur er vævet ind i måder at opfatte tilværelsen på og være sammen på. Men der findes ikke nogen entydig definition eller opfattelse af, hvad kultur er, og hvordan det påvirker vores tilværelser.

I det følgende beskrives begrebet kultur gennem forskellige ordbogsopslag. Hensigten med at rette opmærksomheden mod ordets mangfoldige betydninger og anvendelser i historisk tid er at tilskynde til en større refleksiv opmærksom-

hed på, hvad det er, vi som mennesker taler om, når vi anvender ordet kultur, og derved skærpe opmærksomheden på kulturbegrebets sociale og historiske forudsætninger og implikationer.

Er kultur fx noget, folk har eller har med sig, noget, de er underlagt, eller noget, som de tilhører? Og hvad vil det egentlig sige at have kulturelle kompetencer? Endsige at styrke dem, som det er denne bogs ærinde.

Etymologisk stammer ordet kultur fra det latinske ord cultura, som er afledt af colere, der betyder dyrke (Katlev 2000). Eftersøges ordet kultur i en ældre udgave af Ordbog over det Danske Sprog fra 1929 (1967), udfoldes dets historiske brug særligt i to retninger: Den første vedrører dyrkning af jorden i landbrug og gartneri og fokuserer på aktiviteter som “forædling”, “frembringelse af mere afgrøde” samt opdræt af dyr. Kultur er også i ældre sprogbrug knyttet til specifikke afgrøder, fx ribskulturer eller jordbærkulturer. Den anden overordnede brug af ordet retter sig mod mennesker og bruges om uddannelse eller “forædling af menneskelige evner”. Ordbogen giver eksempler på, at kultur er noget, som såvel enkeltindivider som samfund kan mangle i form af “dannelse”, “civilisation” og “teknisk kunnen”. Kulturens hensigt er ifølge ordbogen groft sagt at kontrollere og forædle naturen i form af både “jorddyrkning” og “åndsdyrkning” (Store Nordiske Konservations Leksikon 1920). I lighed med planterne knyttes kultur også her sammen med tidsepoker eller befolkningsgrupper, fx “Stenalderens kultur”, “Jægerkulturen” eller “Eskimo-kulturen” med henvisning til den danske opdagelsesrejsende og polarforsker Knud Rasmussens brug af ordet kultur (ibid.). Sidstnævnte er en anvendelsesform, som ikke går an i nutidig sprogbrug om de befolkningsgrupper, Rasmussen færdedes blandt.

I en nutidig kontekst definerer Den Danske Ordbog (2004) kultur som: “levevis og forestillingsverden, der kendetegner en bestemt befolkningsgruppe i en periode, dvs. alle de materielle og ikke materielle resultater af menneskelige aktivitet, der føres videre fra generation til generation” (ibid.). Kultur binder i denne definition mennesker sammen i fællesskaber, der kan adskilles fra andre. Kulturbegrebet benyttes således også til at markere særlige træk ved specifikke grupper eller specifikke handlingsmønstre.

Dernæst forbindes kultur i den nye ordbog til “menneskers forsøg på at skabe åndelige oplevelser for sig selv og hinanden” (Den Danske Ordbog 2004) gennem fx gennem kunst, litteratur og musik. Altså igen i betydningen åndsdyrkning og kultivering, der (måske) gør nogen “kultiverede”. Herefter byder ordbogen på et væld af kultur-ord, fx kulturarv, kulturchok, kulturelite, kulturimperialisme, kulturkanon, kulturlandskab, kulturminde, kulturmøde og kultursammenstød.

Ordbøgernes kategoriseringer og karakteristikker af kultur i dagligsproget kan fungere som påmindelse om, at kulturbegrebet på den ene side formes af vigtige samfundsmæssige og historisk betingede anliggender og af, hvad det går an at tænke, skrive, sige og gøre i tiden. På den anden side formes kulturbegrebet af, at der også eksisterer en vis tematisk kontinuitet i kultur-ordets brug. For eksempel, at kultur er noget, befolkningsgrupper har (og samler dem), dvs. et fællesskab (jf. kulturarv, kulturkanon, kulturminder), som træder frem og får betydning netop i grænsesætningen til andre (Hastrup 1989). Desuden at kultur (i hvert fald som den portrætteres i danske ordbøger) er rettet mod at kontrollere, bemægtige sig eller forædle naturen både i mennesket og omkring mennesket. Kultur er det, der adskiller os fra dyrene, som almindeligvis ikke betragtes som kulturbærere.

Siden jægerkulturen er der som bekendt fremkommet et væld af andre kulturer: arbejdskultur, professionskultur, migrantkultur, sygeplejekultur, omsorgskultur m.fl. (Jørgensen 2019). Kulturbegrebet benyttes således også til at markere særlige træk, særegne grupper, fællesskaber eller specifikke handlingsmønstre og identificeres ved grænsedragninger og markeringer af forskelle. Så når fx et begreb som sygeplejekultur træder i forgrunden, er det et udtryk for, at professionen både tilskriver og tilskrives nogle særlige træk, der adskiller dens fokus, værdier og handlinger fra andre professioner i sundhedsvæsenet (se kap. 2).

Vi ser desuden en tendens til, at spørgsmålet om kultur i højere grad udpeges som et eksplicit anliggende i fx sundhedsprofessionelles møder med mennesker med indvandrer- eller flygtningebaggrund, end når de mødes med mennesker med dansk baggrund. Kultur opfattes derved som noget, de “andre” har mere af eller er præget mere af end de sundhedsprofessionelle selv. Hvilket naturligvis er forkert. Hvorfor er det mon sådan, og hvad betyder det for mødet?

Endelig er det vigtigt at interessere sig for, hvordan vi ved, at noget er kultur – og hvordan kultur kan analyseres. Hvis man fx ser kultur som “rammer af betydning” (Hastrup, Rubow og Tjørnhøj-Thomsen 2011), så er kultur hele tiden under forandring og derfor resultatet af menneskelige handlinger og interaktioner. Det betyder, at kultur ikke er en fast, statisk eller objektiv afgrænselig størrelse, men er foranderlig, dynamisk og relationel – både empirisk og begrebsligt. Alle kan dermed siges at have en opgave med at opdage sin egen kulturelle prægning og blive sig egen kultur og kulturopfattelse bevidst (se kap. 10).

Kategorier og kategoriseringer

Noget af det, vi mennesker hele tiden gør for at forstå og begrebsliggøre verden omkring os, er at ordne det, vi ser og erfarer. Vi udpeger bestemte ting og fænomener som sammenhørende, fordeler dem i kategorier og navngiver disse. Dette synes måske helt indlysende. Så indlysende, at vi ofte glemmer, hvordan kategorier bliver dannet, og at de ikke foreligger som en naturgiven orden, men som et kulturelt og socialt situeret redskab til at forstå verden, og at de dermed er under konstant skabelse.

Kategoriseringer har derfor også kulturelle implikationer, fordi de medvirker til at reproducere kultur. At kategorier ikke er naturligt forekommende, er en argumentation, man finder hos filosoffen Ian Hacking (1991). Hackings bærende argument er, at kategorier, skaber mennesker og deres forståelse af sig selv og den omgivende verden. Kategorier er således ikke blot rammer for vores forståelse af de mennesker, vi interagerer med, men de bliver også medskabere af menneskers forståelse af sig selv og verden omkring og dermed også af kultur. De er således grundlæggende for forestillingen om kultur. Kategoriseringer opdeler ikke blot folk på bestemte måder, men de producerer typer af folk og skaber rammerne, inden for hvilke de kan handle, eller som Hacking formulerer det:

New kinds of people come into being […] people are affected by what we call them and, more importantly, by the available classifications within which they can describe their own actions and make their own constrained choices. People act and decide under descriptions, and as new possibilities for description emerge, so do new kinds of action. That is a two-way street (Hacking 1991, s. 254-55).

Denne ‘kind-making’ var en tydelig del af rammesætningen af den offentlige kommunikation og udformningen af retningslinjerne ved starten af Covid-19pandemien, som lukkede Danmark ned i marts 2020. Kategoriseringen af borgerne som hhv. ‘de smittede’ og ‘de ikke-smittede’ var en helt overordnet kategorisering, mens der også var kategorier som raske smittebærere og dem, som var i særlig risiko. Men hvad betyder det at være i særlig risiko? Hvordan markeres en sådan risiko, og hvilke særlige handlinger følger med at være kategoriset som i en særlig risikogruppe? Noget af det, der blev meget tydeligt i pandemiens første faser, var, at disse risiko-kategorier ikke var stabile. De blev dannet for at gøre det muligt at udstikke rammer for indsatser og handlinger med et særligt fokus, fx selv-isolation, hvis man var smittet eller i særlig risiko.

Kategoriseringer bliver en del af de kategoriseredes selvopfattelse og selv-repræsentation og indgår i det, som Hacking kalder en “looping-effect” (1999).

Med begrebet peger Hacking på, at der er en dynamisk interaktion mellem klassifikationer, mennesker, institutioner, viden og tankefællesskaber. En interaktion, der forandrer den måde, kategorierne defineres og opfattes på, og som indvirker på og flytter på, hvad kategorierne er.

En af de grupper, som tidligt i pandemien blev kategoriseret som særligt problematiske i forhold til smittespredning, var ‘de unge’. De unge blev i den offentlige diskurs udpeget som dem, der udfordrede de generelle retningslinjer for adfærd; dem, der ikke tog forholdsregler alvorligt, og som ikke følte sig truet af virus og muligheden for smitte. Kategorien ‘unge’ blev i konteksten Covid-19 sat i spil af forskellige samfundsaktører, fx myndigheder og medier, båret af tankemønstre om ungdommens kulturelle og sociale normer. Det var en kategorisering, der trak på særlige kulturelle og sociale træk hos ‘unge’, hvis adfærd blev betragtet som særligt risikofyldt for samfundet som helhed. Havde Covid-19 ikke været en del af billedet, kunne ‘unge’ derimod være betegnelsen på livsmod, frihed og glæde. Men i interaktion med pandemien blev der etableret en forbindelse mellem ungdomskultur og risiko.

Samtidig var det en kategorisering, der ikke skelnede mellem forskellige unge med forskellige baggrunde, overbevisninger, fysiske fremtoninger, adfærdsmønstre og ideer om sig selv som borgere i samfundet.

Kategorisering af andre er en helt almindelig praksis og kan være nyttigt, fordi det (umiddelbart) giver os vigtige og overordnede informationer om de mennesker, der tilhører kategorien. Informationer, der bl.a. kan være nyttige for at blive i stand til at udarbejde opmærksomheder og standarder for en professionel praksis.

Men kategorisering kan også indebære en overdrivelse af forskellene mellem kategorier af mennesker – og på samme tid en underdrivelse af forskelle inden for kategorien. Kategorisering kan altså fremme ideen om, at de mennesker, der tilhører kategorien, er mere ens, end de egentlig er (Jenkins 2000). Selv om kategorisering er noget, mennesker hele tiden gør mere eller mindre ubevidst, er det nødvendigt for de sundhedsprofessionelle som led i en refleksion over kulturbegrebet at reflektere over kategoriers opståen (hvem og hvorfor) samt over, hvilke formål de tjener, og hvilke implikationer de har.

Under Covid-19-pandemien blev det også tydeligt, at sondringen imellem, hvem der faldt inden for og uden for kategorierne, i høj grad var afhængig af, hvem der kategoriserede dem, og hvilken position de indtog. Der er således også et magtaspekt forbundet med kategorisering: nogle kategoriserer og har magt og ressourcer til det – andre bliver kategoriseret. I sin klassiske tekst “Situated Knowledge” fra 1988 fremfører den amerikanske biolog og filosof Donna Hara-

way det argument, at viden om verden altid er partiel, situeret og positioneret. Frembringelse af viden om verden er således aldrig neutral eller objektiv i traditionel forstand, men altid situeret, det vil sige betinget af et menneskes særlige positionering – fx hvorfra man ser, og med hvad eller hvilke begrænsninger der eksisterer for at se. Der knytter sig altså med andre ord bestemte positioner til det at etablere kategorier.

Det var for eksempel ungdomskulturen, der blev udpeget som årsagen til den særlige risiko, som blev tilskrevet ‘de unge’ under Covid-19-pandemien. Behovet for at være sammen i fysisk tætte fællesskaber blev knyttet til kulturelle markører som alder, alkohol, fest, køn, manglende hygiejnemæssige standarder osv. Det kulturelle blev dermed bærende for diffuse forståelser af risiko, både hos dem, der som ‘de unge’ udgjorde en særlig risiko i samfundet, og hos dem, der blev udpeget som havende en særlig risiko: ‘de ældre’, ‘de kronisk syge’, ‘de gravide’, ‘rygerne’, ‘de sårbare’ osv. Samtidig var det kun fra en position uden for de nævnte kategoriseringer, at det netop var muligt at udpege forestillingerne om deres kulturelle særegenhed.

Kategoriseringen af ‘de unge’ som bærere af en særlig kulturelt betinget adfærd var med til at synliggøre forskelle mellem borgere i samfundet på en helt særlig vis. Kategorien blev forbundet med en række handlinger og valg om tilstedeværelse og samvær i både private og offentlige rum og blev til en kategori, som også havde moralske undertoner. Der blev således hurtigt i den offentlige debat fældet moralsk dom over ‘de unge’ som uansvarlige. De blev omtalt som dem, der ikke tog smittefaren alvorligt, fordi de ikke selv var i risiko; dem, som dermed mente, at andres liv var mindre værd end deres eget; dem, som ikke kunne holde sig fra at feste og så stort på forsamlingsforbudet. ‘De unge’ som en kategori af mennesker, der udgjorde en særlig risiko, usynliggjorde en række undergrupper af unge, herunder de unge, som faktisk var i særlig risiko for sygdom pga. kronisk lidelse eller andet.

Hackings begreb ‘looping-effect’ udpeger netop de kulturelle implikationer af kategoriseringer, hvilket er væsentlige at have for øje i en sundhedsprofessionel kontekst. Det gælder også, når kultur anvendes som forklaringsmodel. Så sker der en kategorisering, der reproducerer forestillinger om kultur, der får betydning for, hvordan mennesker handler i sundhedsvæsenet.

Kategoriseringer bringes også til tider i spil, når man skaber forklaringer i sundhedsfaglige kontekster, fx forklaringer på en særlig adfærd hos visse patienter. Informations- og oplysningsmateriale i sundhedsvæsnet er et eksempel på, at kategorisering af patienter er nødvendig, fordi man derved sikrer, at alle patienter har den viden om en given tilstand eller procedure, de har behov for.

Men dette behov er ikke nødvendigvis ensartet. Sundhedsprofessionelle oplever ofte forskelle mellem det, de siger til patienter og informerer dem om, og hvad patienterne gør efterfølgende. Det gælder uanset, om der er tale om at forstå behovet for at følge en plan for smertelindrende medicinering efter en operation, eller det handler om rygning eller behovet for fysisk aktivitet. Når sundhedsprofessionelle vil forstå, hvad dette skyldes, er det oplagt at søge forklaringer i kulturelle forhold. Når kultur anvendes som en begrebsmæssig forståelsesramme for anliggender, der dagligt påvirker vores handlinger, får det også betydning for interaktionerne mellem sundhedsprofessionelle og patienter; et forhold, som uddybes nedenfor.

Sundhed som kultur

I en klassisk tekst fra 1998 i antologien “The Art of Medical Anthropology” med titlen “Culture as excuse: The failures of health care to migrants in the Netherlands” beskriver den hollandske antropolog Rob van Dijk, hvordan sprogbarrierer og kulturforskelle er blevet formidlet som et af de mest fremtrædende problemer, når det drejer sig om at give sundhedsydelser til patienter med migrantbaggrund. Løsningen på det problem blev – bl.a. med hjælp fra antropologer – at forsøge at udstyre de sundhedsprofessionelle med såkaldt “kulturel viden”. En årsag til, at viden af denne karakter ikke løste problemet, er ifølge van Dijk, at den tager afsæt i et statisk (eksotisk) kulturbegreb: “a patient-bound variable with roots in a distant past. Cultural knowledge particularly concerns information on the traditional lifestyle in the country of origin” (van Dijk 1998, s. 243). Den kulturelle viden bestod i generaliserede kulturbeskrivelser, der reducerede den kulturelle viden til forenklede kulturelle mønstre eller eksotiske generaliserede nøgleelementer. Konsekvensen var, at migranternes helbredsproblemer blev reduceret til og forklaret med henvisning til en forsimplet version af deres kulturelle baggrund (fx med referencer til generaliserede religiøse eller familiemæssige forhold). Kultur kom med andre ord til at stå i vejen for en grundlæggende nysgerrighed for det menneske, der opsøgte hjælp, fx dets aktuelle livs- og helbredssituation og migranthistorie, og måske ovenikøbet til at skygge for lidelsens egentlige betydning. Der er utallige eksempler på, at kultur mobiliseres som en slags forklaring på, hvordan mennesker med fx migrantbaggrund giver udtryk for eller håndterer sygdom og lidelse (se også kap. 6).

Men bestræbelser på, at sundhedsprofessionelle i særlig grad skal vide noget om andres kultur blænder også for opmærksomheden på, at deres egen kultur er på spil i mødet med de andre. Groft sagt: De fremmendes kultur bliver gjort