Folkesundhed - Bag om intentioner og strategier

Folkesundhed

–bag om intentioner og strategier

STINNE GLASDAM OG HANNE BESS BOELSBJERG (RED.)

GADS FORLAG

Folkesundhed – bag om intentioner og strategier 1. udgave, 1. oplag © Forfatterne og Gads Forlag, København 2019 www.gad.dk Fagredaktion: Stinne Glasdam og Hanne Bess Boelsbjerg Forlagsredaktion: An-Magritt Erdal Omslag: Stoltzedesign Forsideillustration: “På toppen sammen” af Berit Ohtman Grafisk tilrettelæggelse og sats: LYMI DTP-Service ISBN: 978-87-2-05610-2

Kopiering fra denne bog må kun finde sted på institutioner eller virksomheder, der har indgået aftale med Copydan Tekst & Node, og kun inden for de i aftalen nævnte rammer.

FAGFÆLLEBEDØMT /Bedømmelsen betyder, at der fra en af forlaget uafhængig fagfælle på minimum ph.d.-niveau er foretaget en skriftlig vurdering, som godtgør denne bogs videnskabelige kvalitet og originale bidrag. /The certification means that an independent peer of at least PhD level has made a written assessment justifying this book's scientific quality and original contributions.

Nye bøger fra Gads Forlag Tilmeld dig vores nyhedsbrev på www.gad.dk og få information om nye bøger

Indhold Forfatterpræsentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Forord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Indledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 DEL 1 Folkesundhed – politiske strategier og samfundsmæssige strukturer for befolkningens sundhed Kapitel 1 Folkesundhed for alle – en illusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Af Gunnar Scott Reinbacher og Margrethe Nielsen Kapitel 2 De nationale mål for sundhed – en ­strategi til en ensretning af ­befolkningen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Af Marie Præstegaard Hendriksen og Hanne Bess Boelsbjerg Kapitel 3 Luftforurening – en negligeret risikofaktor for folkesundheden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Af Kåre Press-Kristensen Kapitel 4 Fattigdom, social eksklusion og livet i (u)sundhed . . . . . . . . 63 Af Jørgen Elm Larsen Kapitel 5 Om betydningen af personligt ansvar i sundhedspolitiske begrundelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Af Martin Marchman Andersen Kapitel 6 Retlig regulering og personligt ansvar for forebyggelse af kroniske sygdomme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Af Mette Hartlev, Katharina Eva Ó Cathaoir og Céline Brassart Olsen Kapitel 7 Skjulte påvirkninger ved folkesundhedsinterventioner . . . . . 100 Af Or Joseph Rahbek, Christian Patrick Jauernik, Thomas Ploug, John Brodersen Kapitel 8 Personlig medicin – forebyggelse i politik og praksis . . . . . . . 115 Af Iben Mundbjerg Gjødsbøl Kapitel 9 Medicinsk screening – pro et contra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Af John Brodersen Kapitel 10 Overdiagnostik – hvad det er, og hvad det ikke er . . . . . . . . . 149 Af John Brodersen Kapitel 11 Sundhedsforståelser i biomedicin og i alternativ behandling . 164 Af Helle Johannessen

Del 2 Sundhedsforståelser og selvteknologier – borgernes møde med den biomedicinske rationalitet Kapitel 12 De irrationelle overbevisningers problem – at forstå lægesøgning i et kulturanalytisk perspektiv . . . . . . . . . . . . . .

Af Rikke Sand Andersen Kapitel 13 Skolesundhedstjenesten – forebyggelse og forældreskab i et klasseperspektiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Af Iben Charlotte Aamann Kapitel 14 HPV-vaccinationer – flere interesser i spil . . . . . . . . . . . . . . .

Af Jesper Mehlsen Kapitel 15 Forbudte stimulanser på grænsen mellem kontrol og kontrolløshed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Af Lars Fynbo Kapitel 16 Det er så sundt at arbejde – klemt af stress og krav om tavshed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Af Janne Skakon Kapitel 17 Ulighed i rehabiliteringstilbud til mennesker med erhvervet hjerneskade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Af Rikke Guldager og Ingrid Poulsen Kapitel 18 Overgangsalderen – et eksempel på medikalisering og risikotænkning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Af Lotte Hvas Kapitel 19 Medikalisering af hverdagsaktiviteter gennem brug af fysisk aktivitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Af Tobba Therkildsen Sudmann og Stinne Glasdam Kapitel 20 Organdonation – når døden giver liv . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Af Anja Marie Bornø Jensen Kapitel 21 Troen på mad som frelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Af Dorthe Brogård Kristensen, Charlotte Bredahl Jacobsen og Søren Askegaard Kapitel 22 Forestillingen om en sund sjæl i en smuk krop . . . . . . . . . . .

Af Katrine Blom, Nicoline Wasteson og Hanne Bess Boelsbjerg Kapitel 23 Ortoreksi – en spiseforstyrrelse i sundhedens navn . . . . . . . .

Af Morten Ebbe Juul Nielsen Kapitel 24 Stress, angst og depression – at fremme og kurere de selv samme lidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Af Anders Dræby

178

190 206

219

233

249

265

276 290 305

316 330

343

Register..................................................................................................... 355

Forfatterpræsentation Martin Marchman Andersen (f. 1980). Filosof, cand.mag., ph.d. Ansat som lektor på DTU Management Engineering, hvor han bl.a. underviser ingeniørstuderende i videnskabsfilosofi og etik.

Rikke Sand Andersen (f. 1974). Cand.mag.anth., ph.d. Ansat som lektor på Afdeling for Antropologi og Forskningsenheden for Almen Praksis på Aarhus Universitet. Har de sidste ti år bl.a. beskæftiget sig med kræftdiagnostik, lægesøgning og almen medicin.

Søren Askegaard (f. 1961). Cand.phil., DESS, MBA. ph.d. Ansat som professor i forbrugeradfærd ved Institut for Marketing & Management, Syddansk Universitet i Odense. Er president-elect for Consumer Culture Theory Consortium.

Katrine Blom (f. 1991). Cand.scient.soc. Ansat som vidensmedarbejder hos KVINFO – Danmarks videns- og udviklingscenter for køn, ligestilling og mangfoldighed.

Hanne Bess Boelsbjerg (f. 1973). Cand.mag. Ansat som ekstern lektor på Sociologisk Institut og Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet.

John Brodersen (f. 1963). Speciallæge i almen medicin, ph.d. Ansat som professor på Afdeling og Forskningsenheden for Almen Medicin, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet og Forskningsenheden for Almen Praksis i Region Sjælland. Leder af forskningsgruppen De raske “patienter” i almen praksis.

Katharina Eva Ó Cathaoir (f. 1987). Cand.jur., LL.M. (Trinity College Dublin), ph.d.

Ansat som postdoc ved Det Juridiske Fakultet, Københavns Universitet.

Anders Dræby (f. 1972). Cand mag., Master i humanistisk sundhedsvidenskab og har en klinisk doktorgrad i eksistentiel terapi fra Middlesex University London.

Arbejder som selvstændig terapeut og klinisk supervisor i København og er desuden tilknyttet New School of Psychotherapy and Counselling i London, hvor han er ph.d.-vejleder og underviser i bl.a. psykopatologi.  Forfatterpræsentation | 7

Lars Fynbo (f. 1971). Cand.scient., ph.d. Ansat som ekstern lektor i sociologisk teori på Institut for Folkesundhedsvidenskab i København og som forsker ved VIVE – Det nationale forsknings- og analysecenter for velfærd.

Iben Mundbjerg Gjødsbøl (f. 1984). Cand.scient.san.publ., ph.d. Ansat som adjunkt ved Afdeling for Sundhedstjenesteforskning på Institut for Folkesundheds­ videnskab, Københavns Universitet og er en del af Centre for Medical Science and Tech­nology Studies.

Stinne Glasdam (f. 1963). Cand.cur., ph.d. Ansat som lektor ved Department of Health Sciences, Faculty of Medicine, Lunds Universitet, hvor hun bl.a. har ansvaret for specialistsygeplejerskeuddannelsen inden for kræftsygepleje (one year master).

Rikke Guldager (f. 1973). Cand.cur., ph.d.-studerende. Ansat som post.doc./klinisk sygeplejespecialist i Neurokirurgisk Klinik på Rigshospitalet og forventer at forsvare sin afhandling ultimo 2018.

Mette Hartlev (f. 1958). Cand.jur., ph.d., dr. jur. Ansat som professor i sundhedsret ved Det Juridiske Fakultet, Københavns Universitet.

Marie Præstegaard Hendriksen (f. 1993). Bachelor i sociologi, stud.cand.scient.soc.

Ansat som studentermedhjælper i Ankestyrelsen, hvor hun bl.a. udarbejder undersøgelser på social- og velfærdsområdet.

Lotte Hvas (f. 1954). Speciallæge i almen medicin, dr.med. Tilknyttet Forskningsenheden for Almen Praksis ved Københavns Universitet som seniorforsker. Ansat som lægefaglig konsulent i Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM).

Charlotte Bredahl Jacobsen (f. 1973). Cand.scient.anth., ph.d. Ansat som direktør i den socialøkonomiske virksomhed Virtus, der udvikler virtuel undervisning til børn med skolefravær begrundet i langvarig sygdom, handicap og sociale udfordringer.

Christian Patrick Jauernik (f. 1994). Stud.cand.med. Er tilknyttet Forskningsenheden for Almen Praksis i København, hvor han er aktivt medlem i forskningsgruppen De raske “patienter” i almen praksis.

8 | Folkesundhed – bag om intentioner og strategier

Anja Marie Bornø Jensen (f. 1977). Cand.scient.anth., ph.d. Ansat som lektor i medicinsk antropologi ved afdeling for Sundhedstjenesteforskning på Institut for Folkesundhedsvidenskab på Københavns Universitet og en del af Center for Medical Science and Technology Studies.

Helle Johannessen (1957-2018). Cand.scient anth., cand.mag., ph.d. Var ansat som professor i humanistisk sundhedsforskning ved Institut for Sundhedstjenesteforskning, Syddansk Universitet, leder Forskningsenheden for Brugerperspek­ tiver og underviser på kandidat- og ph.d.-uddannelser.

Dorthe Brogård Kristensen (f. 1972). Cand.scient anth., ph.d. Ansat som lektor i forbrugeradfærd ved Syddansk Universitet.

Jørgen Elm Larsen (f. 1954). Mag.scient.soc., lic.scient.soc. (ph.d.). Ansat som lektor (tidligere professor MSO) ved Sociologisk Institut, Københavns Universitet.

Jesper Mehlsen (f. 1952). Cand.med. Tidligere ansat som overlæge, forskningsleder af “En enhed for patienter med uklare symptomer som mulig bivirkning til HPV-vaccination”, Frederiksberg Hospital. Nu i privat praksis på Frederiksberg.

Margrethe Nielsen (f. 1956). Jordemoder, cand. scient. soc. og ph.d. Ansat som lektor på jordemoderuddannelsen, Københavns Professionshøjskole, hvor hun bl.a. underviser i sociologi, videnskabsteori og forskningsmetodologi samt forsker i medikalisering af graviditet og fødsel.

Morten Ebbe Juul Nielsen (f. 1968). Cand.mag., ph.d. Ansat som lektor i filosofi, Københavns Universitet.

Céline Brassart Olsen (f. 1983). LLB (England), LLM (USA), ph.d. Ansat som postdoc ved Det Juridiske Fakultet, Københavns Universitet, hvor hun arbejder på sundhedsfremme på arbejdspladsen.

Thomas Ploug (f. 1973). Cand.mag., ph.d. Ansat som professor i Kommunika­tionsog Informationsetik ved Aalborg Universitet.

 Forfatterpræsentation | 9

Ingrid Poulsen (f. 1956). Sygeplejerske, doktorgrad i sygepleje fra Lunds Universitet. Ansat som forskningsleder i Klinik for Højt Specialiseret Neurorehabilitering, Traumatisk Hjerneskade og lektor på Sektion for Sygepleje på Aarhus Universitet.

Kåre Press-Kristensen (f. 1977). Cand.polyt., ph.d. Ansat som ekstern underviser på Danmarks Tekniske Universitet, hvor han underviser i luftforurening og sundhedseffekter på masterniveau. Tilknyttet Det Økologiske Råd.

Or Joseph Rahbek (f. 1994). Stud.cand.med. Er tilknyttet Forskningsenheden for Almen Praksis i København, hvor han er aktivt medlem i forskningsgruppen De raske “patienter” i almen praksis.

Gunnar Scott Reinbacher (f. 1946). Mag.scient.soc. Ansat som lektor på Aalborg Universitet, Institut for Kultur og Globale Studier, forsker i sundhedssociologi, forskningsdesign, videnskabsteori og klassisk sociologi samt koordinator for European Sociology Associations Research Network RN16, Sociology of Health and Illness.

Janne Skakon (f. 1969). Cand.psych., ph.d. Ansat som organisationspsykolog og ekstern lektor ved Københavns Universitet.

Tobba Therkildsen Sudmann (f. 1959). Fysioterapeut, cand.polit, ph.d. Ansat som førsteamanuensis (lektor) i folkehelse ved Institut for helse og funksjon, Avdeling for helse- og sosialfag, Høgskulen på Vestlandet, Campus Bergen, Norge.

Nicoline Wasteson (f. 1993). Cand.scient.soc. Har erhvervsmæssig erfaring med kvalitative projekter og har arbejdet med rådgivning af både danske og internationale virksomheder.

Iben Charlotte Aamann (f. 1973). Cand.mag., ph.d. Ansat som post.doc. ved Roskilde Universitet, Center for Sundhedsfremmeforskning, hvor hun underviser og vejleder på kandidatuddannelsen i Sundhedsfremme og Sundhedsstrategier.

10 | Folkesundhed – bag om intentioner og strategier

Forord Viden om folkesundhed og sundhed på individniveau er vigtig. Den bidrager til forståelse af, hvordan samfundet indretter sig på de forskellige udfordringer, der viser sig på sundhedsområdet. Og den bidrager til forståelse af, hvordan vi som borgere lever vores liv og replicerer på disse udfordringer. Der ses en dialektisk relation mellem den politiske og medicinske forståelse af ‘det gode menneskeliv’, som omsættes til lovgivning og anbefalinger, og det enkelte menneskes forståelse af sig selv som ‘sund’ og den måde, mennesker udlever denne sundhed på. Vi ønsker med denne bog at etablere en nuanceret forståelse af folkesundhed gennem bl.a. at se på medicinske, sundhedspolitiske, sociologiske, juridiske og miljømæssige perspektiver og initiativer, som har betydning for befolkningens sundhed.

Formålet med denne bog er at komme bag om intentionerne for folkesundhedsinitiativer og måder at leve ‘sundhed’ på i håb om at sætte folkesundhed til diskussion og kritisk analyse for i sidste ende også at kunne bidrage til udvikling af folkesundhed sui generis.

Bogen ønsker derved at give både studerende, undervisere og sundhedsprofes­ sionelle indblik i og forståelse af folkesundhed og sundhed på individniveau ud fra en række udvalgte perspektiver, forskelige videnskabelige traditioner og metoder og primært inden for en dansk kontekst. Vi har bevidst fraprioriteret normative anvisninger til sundhedsprofessionelle og borgere i denne bog. Vores håb er, at kapitlernes indblik og forståelser i kombination med refleksioner over egen og andres tanker, handlinger og strategier på sigt kan udvikle og styrke forståelser af mennesker, deres sundhed og folkesundhed sui generis. Denne bog kan som helhed ses som et kalejdoskopisk blik på folkesundhed, som søger at indkredse folkesundhed bredt, hvor de enkelte kapitler går i dybden i de konkrete foci. Bogen må derfor på ingen måde betragtes som en endegyldig præsentation af viden om folkesundhed. Bogen er opdelt i to dele, hvor den første del handler om “de politiske strategier og samfundsmæssige strukturer for befolkningens sundhed”. Den anden del handler om “sundhedsforståelser og selvteknologier – borgernes møde med den biomedicinske rationalitet”. Kapitlerne er alle skrevet af forfattere, som har specialiseret sig og/eller forsker i folkesundhed fra forskellige videnskabe­ lige og professionelle positioner i håb at vise et mangfoldigt blik på forståelser af folkesundhed og metoder til udforskning af folkesundhed. Bogen henvender sig primært til studerende og undervisere inden for (professions)bacheloruddannelser på de sundhedsfaglige og social(pædagogiske) områder. Bogen henvender  Forord | 11

sig ligeledes til diplomstudierne inden for de sundhedsfaglige og social(pædagogiske) områder, og master-/kandidatstuderende med specifik interesse inden for folkesundhed. Bogen kan læses både i sin helhed og som enkeltstående kapitler, alt afhængig af læserens interesser og præferencer. Vi ønsker at rette en stor tak til alle forfatterne, som har bidraget til bogens indhold, mangfoldighed og kvalitet.

Tak til alle, som har inspireret undervejs i bogens tilblivelse, og ikke mindst en kyndig fagfællebedømmer. Endnu en stor tak til redaktionsassistenterne Cathrine Marie Nørgaard og Elise Nyhus – tak for jeres engagement og energi. Denne bog er specielt dedikeret til forlagsredaktør An-Magritt Erdal for et enestående samarbejde i forbindelse med bogens opstart og afslutning: Uden dig, ingen bog!

Vi håber, at bogen kan inspirere og stimulere til tænkning og handling i uddannelserne, i forskningen og i mødet med mennesker i sundhedsvæsenet til glæde for både professionelle og de mennesker, som er afhængige af kontakt med professionelle i deres liv. God fornøjelse med læsningen af bogen og de efterfølgende diskussioner!

København, november 2018 Stinne Glasdam og Hanne Bess Boelsbjerg

12 | Folkesundhed – bag om intentioner og strategier

Indledning Af Stinne Glasdam og Hanne Bess Boelsbjerg

Denne bog handler om folkesundhed og ønsker at komme bag om intentioner med og strategier for folkesundhed for også at belyse folkesundhedens kompleksitet. En væsentlig del af de behandlede problematikker er overordnet set ikke ‘nye’ hverken for forskningen eller for sundhedsprofessionelle, men problematikkerne fremstår alligevel som yderst aktuelle. Bogen viser med stor tydelighed, at der er behov for kritisk refleksion på et oplyst grundlag, hvad angår mange af de rammer, tiltag og interventioner, der aktuelt udspiller sig, med sigte på at styrke folkesundheden. Herværende indledning trækker elementer af de enkelte kapitler i bogen kort frem og søger at binde kapitlerne sammen i en fortælling, vel vidende at hvert enkelt kapitel fortjener meget mere opmærksomhed gennem nærlæsning af disse.

Borgernes sundhed er ikke alene en interesse for den enkelte, men også for samfundet. Der er derfor et samfundsmæssigt incitament til at motivere borgerne til altid at være sundere. Men for at dette kan ske, er der flere aspekter, der må tages hensyn til. For det første er det nødvendigt at etablere en forståelse af de sygdomssammenhænge og sundhedsudfordringer, som er aktuelle, og som præger befolkningens sundhedstilstand. For det andet kræver det nuanceret viden om de faktorer, der spiller ind på den enkeltes oplevelse og forståelse af sundhed, håndtering af sygdom og de gældende samfundsforhold, der enten udfordrer eller støtter den enkeltes trivsel og sundhed. For at forstå kompleksiteten i folkesundhed er det nødvendigt at trække på en bred vifte af videns- og forståelsesgrundlag. Netop derfor er bogen tværvidenskabeligt sammensat og har bidrag, der placerer sig i og trækker på meget forskellige forskningstraditioner og -metoder: Fra metastudier over eksisterende international forskning på et felt, over epidemiologiske/statiske undersøgelser til logiske eller diskursive begrebsanalyser eller interview-/observationsbaserede feltstudier.

Folkesundhed er et komplekst område. Dette viser sig fx ved, at vi aldrig har gået så meget op i sundhed som i dag – og aldrig i historien er vi blevet så gamle, hvilke kan ses som en indikator på, at vi lever relativt sundt i forhold til tidligere tider. Men til trods for det tegner der sig samtidig et billede af befolkningens svækkede helbredstilstand, der gør, at vi dagligt bliver belært om, hvor usunde vi er, og at vi selv må tage ansvar og gøre noget. Fx skriver Statens Institut for Folke­  Indledning | 13

sundhed, at “Danskerne er blevet mere overvægtige og mere stressede, de sover dårligere og spiser mere usundt end tidligere” (Statens Institut for Folkesundhed 2018). Denne vurdering bygger på adgang til omfattende statistik omkring danskeres levemåde. Her er det registreret, hvordan danskeres livsstil afspejler sig i forhold til rygning, alkohol, kost og motion, og hvad det betyder ift. trivsel, ensomhed og sygdomsforekomst.

Uagtet der er officielt belæg for, at danskernes sundhedstilstand, eller elementer af denne, trænger til en opstramning, så skal de initiativer, der igangsættes, vise respekt for den enkeltes ret til privat- og familieliv. Den form for beskyttelse er bl.a. formuleret i artikel 8 i Den Europæiske Menneskerettighedskonvention, der angiver, at man skal undgå at eksponere borgerne for stigmatisering og diskrimination. ‘Retten til privat- og familieliv’ begrænser statens mulighed for at intervenere i den enkeltes private beslutningssfære, og indgreb i den enkeltes rettigheder skal være baseret på et proportionalitetsprincip. Det betyder, at der skal være en vægtig begrundelse for at intervenere, og man må ikke gribe mere ind end højst nødvendigt (se kapitel 6). Derved kan der optræde en række dilemmaer, når staten forsøger at få befolkningen til at ændre adfærd ved at anvende forskellige virkemidler. Eksempelvis når staten vil sikre sig, at flest muligt del­ tager i screeningsprogrammer (se kapitel 9), eller når staten ønsker, at flest muligt udøver selvkontrol ved at følge de officielle anbefalinger og etablere den rette form for livsstil for hermed at medvirke til at forbedre den samlede befolknings sundhedstilstand (se kapitel 2).

Dette kan umiddelbart fremstå som problematisk af flere årsager. For det første kan den officielle dagsorden, som består i at styrke bestemte hensigtsmæssige valg, hvad angår befolkningens sundhedstilstand, forekomme skjult. Det sker ved, at sundhedsmyndigheder forsøger at ‘nudge’, dvs. påvirke den enkelte ubevidst, til at foretage det valg, der fremstår som det mest hensigtsmæssige, eksempelvis ved at informere deltagere i screeningsprogrammer om fordelene og nedtone ulemperne, hvorved det informerede samtykke sættes under pres (se kapitel 7 og 9). For det andet kan sundhedsopfattelser, der baserer sig på individet som aktør, også være unuancerede. Det viser sig fx i de handlinger og overvejelser, der skal til for at søge læge rettidigt. Her er individet indlejret i en social kontekst og forståelse af, hvordan man skal forstå og handle på ukendte kropslige fornemmelser. Så det er ikke alene udtryk for et rationelt valg, når man opsøger sin læge (se kapitel 12). For det tredje hviler der et stort pres på den enkelte om at leve op til de forventninger, der indgår i de officielle anbefalinger. At gøre, hvad man kan for at være sund, bliver til en del af det at fremstå som ansvarlig og succesfuld (se kapitel 22). Dette peger på, at sundhed kan forstås som en indiskutabel sam-

14 | Folkesundhed – bag om intentioner og strategier

fundsværdi. Men her medtænkes ikke, hvilke konsekvenser denne bestræbelse kan have for det enkelte menneske. Det kan hos nogle mennesker skabe stress, angst og depression, når man ikke ser sig i stand til at leve op til samfundets idealer. Ofte håndteres disse former for lidelse gennem en medicinsk og klinisk tilgang til problemstillingen, hvilket kan forstærke selv samme problemstilling, da man ikke anerkender samfundets strukturelle rammebetingelser som medskabende i det enkelte individs lidelsesfyldte situation (se kapitel 24).

Man skal omvendt heller ikke underkende de sundhedsudfordringer, som befolkningen står overfor, og som forskellige politiske initiativer forsøger at tage hånd om. Udfordringerne består fx af kroniske folkesygdomme, der er at betegne som ‘vor tids’ sygdomme. Men også her ses en samfundsmæssig indflydelse, da kronisk sygdom er ulige fordelt mellem forskellige sociale grupper i samfundet.

Der er en klar sammenhæng mellem børns opvækstbetingelser, sociale livsvilkår, udviklingen af kroniske sygdomme og gennemsnitlig levealder (se kapitel 1, 4 og 13). Som følge heraf bliver det denne risikodefinerede gruppe af mennesker, som sundhedsprofessionelle har deres blik rettet mod – både i forhold til at behandle og lindre deres sygdom og sygdomssymptomer og i forhold til et ønske om at ville støtte og fremme deres sundhed. Dette sker på forskellige måder, hvor det bagvedliggende motiv er at skabe forudsætninger for, at mennesket kan rehabilitere sig selv gennem en aktiv ændring af egen livsstil. Men selv i rehabliteringsprocessen kan der ske en forskelsbehandling, der beror på, at både sundhedsprofessionelle og patienter har forskellige ressourcer at trække på (se kapitel 17). Herved viser samspillet mellem den enkeltes oplevelse af og reaktion på sin sundhedstilstand og samfundsindretningen sig i de konkrete tiltag, der tilbydes de mennesker, der er i kontakt med sundhedsvæsenet.

Samfundets indflydelse på befolkningens og derved den enkeltes sundhedstilstand skyldes ikke kun ydre påvirkninger, men også en vurdering af, hvad det vil sige at være sund, og hvordan man opnår denne tilstand. Derfor er det nyttigt at beskæftige sig med, hvilken opfattelse samfundet og borgere har af sundhed for også at kunne vurdere, om de sundhedsinitiativer, der iværksættes for at styrke befolkningens sundhed, rammer plet.

Sundhed – mere end at være ved godt helbred Sundhed er, som nedenstående citat antyder, ikke noget nyt begreb og kan betragtes som menneskehedens interesse par excellence i den betydning, at det altid har været menneskehedens interesse at sikre artens reproduktion og overlevelse.

 Indledning | 15

Sundhed er ikke en fast definerbar norm eller et legemligt og sjæleligt eller socialt velbefindende, men en aktiv realisering af den livsmulighed, der findes i alt liv. Liv og sundhed er en kontinuerlig proces, en medskabelse, et ledebillede for frelseshistorie, hvor mennesket har fået pålagt den opgave at være Guds medarbejder med ansvar for sig selv og sin omverden (Hildegard von Bingen 1098-1179).

Både medicinske eksperter, filosoffer og lægfolk har gennem tiden forsøgt at indkredse, hvad sundhed er, og mange forbinder tilstanden med andet og mere end at være ved godt helbred (Bury 2007; Gannik 1999; Jensen 2005). Sundhed handler basalt set om kroppens fysiske duelighed, men har også associationer til mere udefinerbare fornemmelser af liv, livskvalitet, vitalitet og en følelse af velvære og lykke. Man kan sige, at sundhed omfatter alt, hvad vi gør i sundhedens navn. For forestillinger om sundhed er vævet ind i kulturelle diskurser, praksisser og biologiske processer, og dette kan ikke adskilles fra hinanden (se kapitel 11). Tid­ligere var det overklassens store og velnærede krop, der blev dyrket som udtryk for status og sundhed, i andre samtidige samfund hyldede man tyndere eller højere kroppe (se kapitel 22). Der er altså ikke, kulturelt eller sociologisk set, en krop, der ‘i sig selv’ er sundere eller rigtigere end andre. Pointen er, at en eller flere gruppers definition af en sund krop universaliseres og naturaliseres, dvs. formidles, ses og erfares som den eneste rigtige. Dette sker samtidig med, at andre sociale gruppers kroppe og deres sundhed ses og hen ad vejen erfares som forkerte, unormale eller usunde. Det blik, der læser, hvilken krop der er sund/ usund, normal/ unormal osv., bliver afgørende for, hvordan vi behandler hinandens og vores egen krop, hvorved vi genskaber en bestemt sundhedsopfattelse gennem vores adfærd (Larsen 2009; Lupton 2012).

Forståelse af sundhed bliver formet kulturelt og genfindes i praksis og i sproget. Det at være sund er derfor en foranderlig konstruktion (Bury 2007).

I 1950’erne var man sund, hvis man ikke var syg og ikke var handicappet. I 1980’erne handlede sundhed om at være i god form – fysisk og mentalt. I dag tangerer det til, at vi er sunde, hvis vi er bedre end gennemsnittet ift. fysisk og mental udholdenhed. Forandringerne sker i samspil med de måder, hvorpå befolkningens sundhed hånd­teres på politisk, videnskabeligt og hverdagspraktisk, fx gennem indretningen af vores arbejdsliv (se kapitel 16). Men sundhed, hvordan det end defineres, er i højeste grad også reguleret og påvirket af områder, der er relevante for et utal af politiske aktører. Den konkrete og formelle politik, fx lovgivning på et sundhedsområde, er et kompromis i forhold til en magtkamp mellem de positioner, der er i spil på området, fx FN, EU, national politik, sund-

16 | Folkesundhed – bag om intentioner og strategier

hedsaktører, patientforeninger, fagforeninger, videnskabelige selskaber og medicinalindustrien (se kapitel 1, 2, 3, 14 og 18).

Til trods for de storpolitiske interesser, der påvirker sundhedsområdet, ligger fokus oftest på, at det er den enkelte, der er ansvarlig for sin egen sundhed. I dag er KRAM-faktorerne næsten sat lig med det enkelte individs sundhed (se kapitel 2, 15, 19 og 21). Og det gøres ofte til et moralsk ansvar at overholde anbefalingerne for en sund livsstil. Eksempelvis forsøger mange forældre ofte at fremstå ‘ordentlige’, forstået som at kunne tilrette en generelt sund hverdag for deres børn. Dette betyder, at forældre i dag ofte fremviser deres forældreskab på alle mulige ‘arenaer’ (børnehave, skole, sportsklub, familie, vennekreds etc), fordi de ofte mødes af et allestedsnærværende, vurderende blik, der bedømmer, om de er ordentlige forældre, eller om de er risikoforældre (se kapitel 13).

Et eksempel på en KRAM-faktor, som udpeger menneskers sundhed, er mad/ kost. I dagens vestlige markedsliberale verden medikaliseres og instrumentaliseres maden i sundhedens og videnskabens navn. Sådan som maden fremstår i den offentlige diskurs, ser al mad ud til at have en direkte indvirkning på ens sundhedstilstand. Maden er enten sund (moralsk god) eller usund (moralsk dårlig).

Maden er gennem-medikaliseret i en sådan grad, at al mad står i et direkte forhold til sundhed eller sygdom – umiddelbart eller i en ikkedefineret fremtid. ‘Fri mad’, forstået som mad, der er neutral med hensyn til sundhed og sygdom, er blevet borte fra diskurser knyttet til sundhed og sygdom (Middelthon 2009). Det er blevet flovt og socialt ukorrekt at have de forkerte madvarer i indkøbsvognen, og man undskylder straks over for kassedamen eller naboen, som har genkendt os, at sådanne indkøb plejer vi ikke at foretage. For 20 år siden var det hygiejnebindene, der blev gemt væk i indkøbskurven, i dag er det de røde pølser. Mad er selvsagt også nydelse og glæde, kunst og håndværk (se kapitel 21). Selvom maden underlægges et moralsk pres, har mad fremdeles kraft til at markere og producere sociale og kulturelle forskelle og ligheder. Dette til trods for, at ingen kan fortælle os helt specifikt, hvad den sunde mad og madsammensætning er (Glasdam 2009).

Det modsætningsfyldte mellem at ‘leve livet’ og indtage nydelsesmidler og stimulanser og at afstå fra ‘det usunde’ i sundhedens navn hænger nært sammen med det at praktisere KRAM-faktorerne. Men det kan være en for begrænset måde at praktisere en sund levevis på. For når sundhed opfattes som en tilstand af trivsel og noget, som befordrer den enkeltes livskvalitet, må man se mere nuanceret på det, der ellers dømmes ude af de officielle sundhedsanbefalinger. For selve det ikke at kunne tillade sig at nyde livet med god samvittighed påvirker den enkelts sundhedstilstand. At dette er en problematik for flere i befolknin-

 Indledning | 17

gen, viser sig ved, at forbruget af alkohol, mad, tobak og motion omgærdes af modstridende følelser som nydelse, frygt, bekymring, flovhed, afsky og begær.

Og det skal der tages højde for, da der er mange andre faktorer end det fysiske helbred, der motiverer sundhedspraksisser; trange og længsler til at slippe ­kontrollen, gøre noget for sig selv eller ligefrem udfordre døden (se kapitel 15 og 19).

KRAM-faktorerne risikerer at betone, at sundhed handler om evnen til at lide afsavn. Det giver ens sundhedsadærd en nærmest en religiøs karakter, da man ofrer sin jordiske nydelse for en højere sag. Sund levevis bliver derved et moralsk anliggende – for en selv og for samfundet generelt betragtet (se kapitel 5). Denne tendens kommer til udtryk blandt de mennesker, som af al kraft forsøger at leve op til de gældende krav om sund livsførelse på en måde, så de er blevet kategoriseret som syge i det medicinske felt (se kapitel 23). De ønsker af al kraft at leve op til sundhedsidealerne, selvom det bevirker, at de mistrives socialt og udsætter sig selv for pres på flere fronter. Her optræder endnu et paradoks i samfundets sundhedsforståelse. Hvis man søger at leve for sundt, er man ikke længere at betragte som sund i samfundet, men som syg; med sin egen diagnose ortoreksi. Og har man en diagnose, så er man et muligt objekt for behandling i sundhedssystemet.

Dermed handler det at praktisere sundhed om meget mere end at bekæmpe og forebygge sygdom. I sidste ende handler det om, hvordan vi skal leve vores liv; og om, hvordan vi indretter samfundet, så det støtter op om de vaner og den adfærd og levevis, der sikrer mest mulig trivsel og sundhed til alle.

Social ulighed Selvom de officielle sundhedsanbefalinger spiller ind på vores sundhedsadfærd, består de største problemer for befolkningens sundhed og sundhedsfremme ikke primært i, hvordan mennesker lever og forvalter deres liv i form af mad, alkohol, motion osv. Det er de mere grundlæggende forhold som fattigdom (fx mennesker smides ud af deres boliger i nød) (se kapitel 4), forurening (luft, mad) (se kapitel 3), uddannelsesniveau mv. (se kapitel 1). Det er ved at undersøge betydningen af ikke at have adgang til ressourcer og at blive udsat for belastende livsvilkår, at man finder kimen til folks sundhedsvaner. Social ulighed er derfor markant i fht. sygdomsforekomst i befolkningen og de sundhedsudfordringer, der opstår heraf. Forenklet kan man sige, at den enkeltes sociale kapital er en ressource, som afspejler sig i sundhedstilstanden. Eller for mulighederne for at indskrive sig i det, vi i dag i folkemunde kalder ‘et sundt liv’ (Müller et al. 2015).

Men menneskers sociale kapital, der bl.a. viser sig som det, vi har med i bagagen i

18 | Folkesundhed – bag om intentioner og strategier

form af vores livshistorie og de forrige generationers livsforhold, fortrænges ofte, når vi taler om sundhed og sundhedsråd i et officielt regi.

Der findes i dag en lang række af sundhedsråd og sundhedsinterventioner, og alle ideerne kan sikkert være virksomme, i hvert fald på et individuelt niveau.

Men det er tydeligt, at modellen er, at der reguleres på de teknikker og virkemidler, som er sekundære, hvorimod basale betingelser vedr. sundhed og sygelighed ikke reguleres. Det vil sige, at man ikke ændrer på de bagvedliggende (samfundsmæssige) faktorer, der forårsager ulighed i sundhed. Påstanden er her, at staten gennem aktiviteter samt begreber, klassifikationer, logikker og årsagsforklaringer i forhold til sundhed og sygdom, herunder gennem autorisation af faggrupper og interventioner, bidrager til at sikre en status quo på sundhedsområdet (Larsen 2009). Devisen er, at sundhed skal optimeres, og sygdom skal reduceres, men grundlæggende økonomiske, kulturelle og sociale relationer i samfundet skal ikke forandres. Og når der skal føres politik på sundhedsområdet, så står vi tilbage med de tre kodeord: moral, individualisering og pædagogikuddannelse (Larsen 2009). Det betyder, at sundhedsfremme ofte bliver til personlige (re)dannelsesprojekter; vi må – gerne med hjælp af sundhedsprofessionelle – redanne os selv på en måde, så vi fremover kommer til at leve sundt. Vi ser det fx massivt på ældreområdet – og det hænger tæt sammen med en økonomisk tænkning om at spare professionelle ressourcer og penge. De ældre skal rehabiliteres og genlære selvstændigheds- og sundhedsfremmende kompetencer. Lifestyle Redesign bliver den moderne sundhedstilgang, der formår både at optimere den enkeltes sundhed og virke samfundsmæssigt ressorcebesparende (se kapitel 19).

I denne ressourcebesparende tilgang genfindes et ønske om at kunne ensarte de sundhedstilbud, som gives til mennesker med vidt forskellige behov. Den tankegang kan også spores i regeringens nationale mål for sundhed, udtrykt i KRAM-faktorer (og mental trivsel/stress). Samtidig kan tendensen til at opfatte sundhed ud fra disse kategorier ses som udtryk for en strategi til normalisering og ensretning af befolkningen. Det viser sig gennem den rolle, myndighederne har i at skabe og opretholde fokus på sundhed, og hvordan ansvaret for sundhed fordeles mellem samfundet og individet. Dette fokus indeholder to tendenser, der arbejder med henholdsvis at normalisere og at ansvarliggøre befolkningen (se kapitel 2). Normaliseringstendensen stræber efter at undgå sygdom ved at ændre adfærd. Heri indgår vurderingen af risikofaktorer, hvor der måles på adfærdens konsekvenser i biomedicinske kvantificeringer. Ansvarliggørelsen indebærer en betoning af individets eget ansvar for sundhed, hvilket placerer individet i en valgsituation, hvor man gennem motivation, ambition og egen vilje skal handle i overensstemmelse med ‘det sunde valg’ for ikke at afvige fra ‘det normale’ (Niel  Indledning | 19

sen 2015). Argumentationen for at ændre sundhedsadfærd sker dog også ud fra en moralsk appel om at blive anerkendt af og i samfundet som gode borgere, der både har ret til en række ydelser og er forpligtet på at leve op til sit ansvar.

Det moralske viser sig endvidere ved, at det at være usund i stor udstrækning opfattes som udtryk for manglende vilje, viden eller personlige ressourcer, der kan associeres med at være underlegen eller have en moralsk brist (Nielsen 2015).

Ved at værdisætte normalitet ud fra sundhedspolitiske anbefalinger på baggrund af biomedicinske grænseværdier, eksempelvis vægt, alkohol- og kostindtag samt nul-tolerence, hvad tobak angår, påvirkes befolkningen til at indordne sig under den herskende sundhedsstrategi for at fremstå som troværdige og moralske individer (se kapitel 22) til trods for, at dette er mere plausibelt for de dele af befolkningen, der har relativ megen social kapital.

Sådanne folkesundhedsindsatser kan dermed bevidst eller ubevidst bidrage til stigmatisering og diskrimination. Stigmatisering sigter i denne sammenhæng til det forhold, at (visse) sygdomme eller kropsformer afviger fra forestillingen om normen. De eller den stigmatiserede stemples af normalsamfundet som afvigende i en negativ retning, og denne stigmatisering består fx i nedladende attituder, dårligere behandling eller muligheder i forskellige sammenhænge (arbejdsmarkedet, partnere, i behandlingssystemet osv.) og i en bevidst eller ubevidst stempling af den stigmatiserede gruppe eller person som havende mindre social status og værdi. Nogle af de mest stigmatiserede karakteristika i vores tid er forbundet til det somatiske: overvægt, rygning, stort alkoholforbrug eller slet og ret, hvis man ikke lever efter normerne om det sunde og ‘fitte’ (se kapitel 15, 19, 21 og 22).

Når samfundet udskiller individer, for hvem sundhed er en udfordring, peger det igen på, at sundhed er en værdi, der er blevet så attraktiv, at man ønsker, at alle skal efterstræbe den, for at samfundet kan fungere bedst muligt. Fra at sundhed skal tjene den enkelte til at leve et godt og fyldestgørende liv, anes i dag en tendens til, at man er forpligtet til at tage sig af sin sundhedstilstand for at udfylde rollen som den gode samfundsborger (Nielsen 2015).

Sundhed i forandring Den enkeltes opfattelse af sundhed og hvilken værdi, man tillægger den, har indflydelse på, hvad man forstår som problematisk. Ligeledes spiller ens sundhedsopfattelse ind på, hvordan man håndterer problemer, der berører ens sundhed, både fra officielt og individuelt hold. Sundhed er blevet en højt prioriteret samfundsværdi, hvilket viser sig i den påvirkning, man modtager fra officielle hold.

Det har indflydelse på ens egen sundhedsopfattelse og -adfærd, hvad staten til-

20 | Folkesundhed – bag om intentioner og strategier

byder af sundhedsydelser, men også hvilke krav staten stiller til den enkelte om at være en ansvarlig og ‘sund’ borger. Staten har optimeret visse sundhedsydelser frem for andre, hvilket understreger en forståelse af sundhed, og hvad man mener, der styrker befolkningens sundhedstilstand helt overordnet. Et af de områder, der har været i vækst, er screeningsprogrammer til opsporing af potentiel sygdom. Her ses sammenhængen mellem en forandring af opfattelsen af sundhed gennem de officielle initiativer og de forandringer, det skaber i den enkelte borgers sundhedsopfattelse og -adfærd (se kapitel 9 og 10). Det udtrykker sig fx i den syge­liggørelse, der hører ind under begrebet overdiagnostik, der har medvirket til, at fx flere er blevet diagnosticerede gennem falske positive svar. Dertil kommer, at den tankegang, der ligger bag screeningsprogrammerne, gør, at flere opfatter sig selv som værende i risikogruppen for livsstilsbetingede sygdomme, som de måske aldrig kommer i berøring med.

Den forandring ligger i tråd med de ændrede teknologiske muligheder, der bl.a. foreligger inden for det, der omtales som ‘personlig medicin’ (se kapitel 8).

Her anvendes et individs genetiske profil som del af et forebyggelsesrationale, hvor fx pårørende til patienter med arvelige sygdomme bliver inddraget i udredning og planlægning af patientens behandlingsforløb. Disse ændringer af sundhedsopfattelse og sygdomsforebyggelse viser sig også på andre områder, hvor teknologien har muliggjort at redde eller forlænge liv, fx organdonation. Idet de pårørende tillader udveksling af kropsorganer, bliver den proces, der tidligere prægede afskeden med en døende, forandret af de medicinske procedurer som følge af at beslutte et sådant indgreb (se kapitel 20). Her ses også en tydelig forandring af både, hvad vi som enkeltindivider muliggør af sundhedsydelser overfor andre ved at give til­ladelse til brug af vore organer, og af, hvordan ens opfattelse af sundhed og sygdom spiller ind på afslutningen af ens liv.

Individets udøvelse af sin egen sundhedsopfattelse kan komme til at gå på tværs af de officielle anbefalinger og sundhedsinitiativer. Således kan individer, der vælger at opsøge alternativ behandling for at ændre livsstil, opleve, at der er væsentlige forskelle på opfattelserne af sundhed, og hvad der skal til for at bedre ens helbredstilstand (se kapitel 11). Det beror bl.a. på, om sundhed forstås som udtryk for ens menneskelige helhed, som citatet fra Hildegard af Bingen er inde på. Eller om sundhed forstås som levevis som anbefalet i forhold til KRAM-faktorerne. For selvom samfundet forsøger at komme rundt om mennesket ved at få det til at tage ansvar for sin egen sundhedstilstand, så spiller sundhed sammen med at udleve sig selv som det menneske, man er. Og her indgår samfundsmæssige strukturer og begrænsninger som væsentlige komponenter i det liv, som de fleste forsøger at få til at lykkes.  Indledning | 21

Strategier for folkesundhed er altid på spil. Nogle strategier giver god mening og skaber sundhed for nogle mennesker og ikke for andre mennesker. Nogle strategier forbedrer folkesundheden generelt betragtet, andre er reelt en fare for den såkaldte folkesundhed. Vores håb er, at denne bog kan hjælpe læseren til at reflektere over menneskers oplevelser af og reaktioner på sundhedsudfordringer og sygdomssammenhænge. En opmærksomhed på de konsekvenser, som sundhedsinitiativer kan have på det individuelle og kollektive niveau, kan også være med til at skærpe sundhedsprofessionelles evne til klinisk beslutningstagen samt til at kunne udvise klinisk ansvarligt lederskab. Det er først, når sundhedsprofessionelle er i stand til at reflektere nuanceret over disse forhold for befolkningens sundhed, at de sundhedsprofessionelle kan udtale sig om eller beslutte sig for, hvordan de bedst kan tilrettelægge patient- og borgerforløb, der er til bedst mulig gavn for de implicerede.

Vi ønsker jer alle rigtig god fornøjelse med læsning af bogen og håber på, at den kan være med til at være en øjenåbner for, hvor kompleks folkesundhed og strategier for folkesundhed er, hvordan folkesundhed kan tænkes og undersøges gennem forskellige forskningstraditioner og -metoder samt udløse gode diskus­ sioner og føre til nye analyser af folkesundhed nationalt og internationalt.

Referencer Bury M 2007. Sundhed og sygdom. København: Akademisk Forlag.

Gannik DE 1999. Situaltionel sygdom. Fragmenter til en social sygdomsteori baseret på en undersøgelse af ryglidelser. Gylling: Samfundslitteratur.

Glasdam S 2009. Folkesundhed – menneskehedens interesse par excellence. I: Glasdam S (red.). Folkesundhed i et kritisk perspektiv. København: Nyt Nordisk Forlag, s. 17-27.

Jensen UJ 2005. Sundhed, liv og filosofi. I: Jensen UJ, Andersen PF (red.). Sundhedsbegreber. Filosofi og praksis. Aarhus: Philosophia, s. 9-42.

Larsen K 2009. Kroppe, sundhed og social ulighed. I: Glasdam S (red.). Folkesundhed i et kritisk perspektiv. København: Nyt Nordisk Forlag, s. 188-218.

Lupton D 2012. Medicine as culture. Illness, disease and the body. London: Sage.

Middelthon A-L 2009. Når maden bliver frelser eller bøddel. I: Glasdam S (red.). Folkesundhed i et kritisk perspektiv. København: Nyt Nordisk Forlag, s. 223-39.

Müller M, Hussain MA, Larsen JE, Hansen H, Hansen FK, Ejrnæs M 2015. Fattigdom, afsavn og coping. København: Hans Reitzels Forlag.

Statens Institut for Folkesundhed 2018. Ugens tal, 10. København: Syddansk Universitet.

22 | Folkesundhed – bag om intentioner og strategier

DEL 1 Folkesundhed – politiske strategier og samfundsmÌssige strukturer for befolkningens sundhed

Kapitel 1

Folkesundhed for alle – en illusion Af Gunnar Scott Reinbacher og Margrethe Nielsen

Det har altid været et samfunds legitime interesse at have en sund befolkning.

Begrebet “folkesundhed” er en social konstruktion, hvorfor folkesundhed kun kan forstås i forhold til den aktuelle praktiske og politiske virkelighed i samfundet. Kapitlet indkredser indledningsvist begrebet folkesundhed, herunder spørgsmålet: Hvad er folkesundhed versus sundhed med udgangspunkt i både et individuelt og et samfundsmæssigt perspektiv? Dernæst fokuserer kapitlet på ulighed i sundhed og sygdom og viser, hvordan menneskers sociale posi­ tioner i samfundet har betydning for et liv præget af sundhed og/eller sygdom.

Det belyses, hvordan strukturelt betingede forhold i menneskers liv gøres til individuelle problemstillinger, og hele livsstilstankegangen diskuteres i relation hertil. Afslutningsvis vendes tilbage til folkesundhedsbegrebet, og hvem forebyggelsesstrategier retter sig imod.

Indledning Ønsket om at påvirke hele befolkningens sundhedstilstand kan spores tilbage til oplysningstiden. Det var udtryk for en tankegang om, at befolkningens sundhed er en værdifuld ressource for samfundet. Denne tankegang er fulgt op igennem historien. I 1940’erne blev begrebet folkesundhed, forstået som befolkningens samlede sundhed (Sundhedsstyrelsen 2005), anvendt første gang og dukkede igen op i 1990’erne. Danskernes middellevetid stagnerede, og der var en politisk interesse i, at den skulle stige tilsvarende de lande, som Danmark normalt sammenligner sig med. Dette konkrete problem blev forsøgt løst gennem et øget fokus på befolkningens samlede sundhedstilstand, hvad der frembragte en øget brug af begrebet folkesundhed. I 2001 blev Det Nationale Råd for Folkesundhed nedsat med fokus på de såkaldte “livsstilssygdomme”. Rådet blev i 2008 erstattet af Det Nationale Forebyggelsesråd, som dog blev nedlagt igen i 2012, fordi forventningerne til at kunne øge befolkningens middellevetid ikke blev indfriet (Folketinget 2011).

24 | Folkesundhed – bag om intentioner og strategier

Begrebet folkesundhed lægger op til, at samfundet skal søge at forbedre befolkningens sundhed og forebygge sygdom. Det rejser en diskussion om balancen mellem på den ene side individets ansvar for egen sundhed og individets frihed i forhold til samfundets krav til individet og på den anden side statens ansvar for borgerens sundhed. Frihed defineres ved, at staten blander sig mindst muligt i borgernes liv, forstået som en negativ frihedsdefinition (Vallgårda 2003).

I ­størstedelen af den politiske litteratur italesættes sundhed som individets eget ansvar (se kapitel 5). Det centrale etiske dilemma i forbindelse med folkesundhed består i at balancere mellem på den ene side respekt for borgernes individuelle frihed til at leve, som de vil, også i tilfælde, hvor det ikke fører til sund levevis, og at staten på den anden side har pligt til at arbejde hen imod et sundt samfund med sunde borgere både ud fra et menneskeligt og et økonomisk perspektiv (Krebs 2008).

Få vil i dag argumentere imod statens rolle i at sikre bestemte grundlæggende sundhedsydelser såsom ren luft og vand, vaccinationer af såvel børn som voksne og i at øge befolkningens sundhed gennem oplysningskampagner om sunde fødevarer, motion og rygning. Men disse initiativer blev oprindeligt mødt af mange protester og beskyldninger om statslig indblanding (Krebs 2008). Nutidens største italesatte sundhedsproblemer forårsaget af de såkaldte “livsstilsfaktorer” angives i de seneste år som årsag til hovedparten af indlæggelser og dødsfald (Kiens et al. 2007). Livsstilsbegrebet er et problematisk begreb i etisk forstand, idet det forudsætter, at individet har et reelt frit valg. Dette er imidlertid ikke tilfældet, da der er mange faktorer, som borgere ikke har kontrol over, eksempelvis opvækstvilkår, genetik, priser på sund mad og udbuddet heraf. Mange af de ting, der påvirker vores livsstil, er begrænset af andre aktører såsom industrien, regeringen og vore socioøkonomiske omstændigheder (se også kapitel 2, 3, 4 og 6). Af denne grund er det problematisk at tale om et frit valg af livsstil, hvilket gør etiske overvejelser i forbindelse med statens rolle i folkesundhedsarbejdet nødvendige (se kapitel 5).

I et sociologisk perspektiv giver det mening at undersøge, hvordan folkesundhed fordeler sig i befolkningen i form af ulighed i sundhed, samt hvordan folkesundhedsbegrebet anvendes til at legitimere, at der kan gribes ind i befolkningens liv, sundhed og sygdom. Derfor vil vi i dette kapitel anlægge en sociologisk tilgang til folkesundhedsbegrebet, som det er blevet udfoldet i Danmark, for at kunne afdække, hvordan forskellige forståelser af sygdom og sundhed afspejler sig på det politiske niveau og kommer til udtryk i kommercielle og institutionelle praksisser og helt konkret i den måde, sundhedsfremme og forebyggelse tilrettelægges på.

Kapitel 1 Folkesundhed for alle – en illusion | 25

Determinanter for sundhed Determinanter for sundhed som fx uddannelse medvirker til at kunne beskrive, hvordan folkesundheden aktuelt tager sig ud og fordeler sig i befolkningen, og hvad der har afgørende betydning for dette. Ifølge rapporten “Danskernes sundhed – den nationale sundhedsprofil” (Sundhedsstyrelsen 2018) er der en vis del af befolkningen, som bærer en tungere sygdomsbyrde end resten. Når det drejer sig om selvvurderet helbred, vurderes det som relativt dårligt af enlige, førtidspensionister, mennesker, som står uden for arbejdsmarkedet, og den del af befolkningen, som har grundskolen som den højest gennemførte uddannelse (se også kapitel 4).

Der ses en tydelig sammenhæng mellem fx rygning og uddannelsesniveau, således at voksne med kort uddannelse i højere grad ryger dagligt i forhold til dem med længere uddannelse. Med hensyn til alkoholforbrug over højrisikogrænsen finder man ligeledes en sammenhæng med den sociale gruppering, da der ses en højere forekomst hos mænd i aldersgruppen mellem 25 og 44 med grundskole som det højeste uddannelsesniveau. Men det er ikke et entydigt billede, da der også blandt personer med lang videregående uddannelse er et alkoholforbrug over højrisikogrænsen; det viser sig dog først i aldersgruppen fra 65 og opefter. Derudover er der en tydelig sammenhæng mellem såkaldt usund kost og uddannelsesniveau, således at mennesker med relativt kort uddannelse indtager væsentlig mere usund kost end mennesker med relativt lang uddannelse. Den samme sammenhæng viser sig også mellem fysisk aktivitet og (over)vægt. Mennesker, som står uden for arbejdsmarkedet, markerer sig desuden ved at være dem med den højeste forekomst af stress (se også kapitel 16). Denne tendens til at have et belastet helbred viser sig ved, at andelen af befolkningen, som har en langvarig sygdom, falder med stigende uddannelsesniveau. Sundhed er altså afhængig af ens sociale position, tilknytning til arbejdsmarkedet og uddannelsesniveau, hvilket ikke er ny viden (Siegrist 2015).

Indsatserne for at forbedre befolkningens sundhedstilstand og middellevetiden er ofte foregået gennem kampagner med fokus på livsstil, men spørgsmålet er, om kampagnerne når ud til målgruppen (Sundhedsstyrelsen 2005) (se også kapitel 19). Denne individualistiske tilgang til sygdom og sundhed, altså hvor individet selv tillægges ansvaret for egen sundhedstilstand gennem valg af livsstil, har haft indflydelse på tilrettelæggelse af folkesundheden i Danmark, men har måske også vist sig utilstrækkelig.

Det individualistiske perspektiv Statens forhold til borgerne indeholder en dobbelthed. Staten kan anskue borgerne som frie borgere i det moderne samfund, hvor staten udvikler og stiller viden

26 | Folkesundhed – bag om intentioner og strategier