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CONSEJO REGIONAL III COLEGIO MEDICO DEL PERU CURSO PARA EL COMITÉ DE LOS MEDICOS JOVENES “TRAUMATISMO CRANEO ENCEFALICO” Dr. Jorge Coello Vásquez


EPIDEMIOLOGIA DEL T.E.C.  La primera causa de muerte en la primera mitad de la vida es el trauma, y su incidencia va en incremento.  El 10% de las causas de muerte en EEUU. Son a consecuencia de un TEC.  La Tasa de muerte asociada a lesión cerebral es de 22 por 100,000 al año; y de los que sobreviven, 1 de cada 5 quedan con lesiones neurológicas graves.  El grupo de mayor riesgo es el de los hombres de nivel socioeconómico bajo y mas a los que se asocian con medios de transporte.


Así estamos de ….


Pero además …


Incidencia del T.E.C. • La relación con respecto al sexo es de 2 a 1 en hombres vs. Mujeres. • Mecanismo de producción del TEC: AGRESION

1,160 pac.

44%

CASUAL

738 pac.

28%

ACCIDENTE DE TRANSITO

739 pac.

28%

TOTAL

2,637 pac.

100 %


¿Quiénes están en ….

… la maraña?


En el Hospital María Auxiliadora  En el Hospital María Auxiliadora el 31% de los pacientes Intervenidos Quirúrgicamente por el Servicio de Neurocirugía fueron de Etiología Traumática.  De todos los TECs el 0.56% son intervenidos quirúrgicamente.  De todos los ingresos a Pediatría en Emergencia son por causa traumática. • De los pacientes en Observación de Emergencia: 3.5% son Intervenidos quirúrgicamente. 3% fallecieron por TEC y/o Politraumatismos.


¿Qué pasa con los que quedaron vivos?  50 % queda con afecciones a la médula,  35% queda con lesiones a nivel del cerebro TEC,  3% amputados. ¿Quiénes son? • 78% están en el rango de 20 a 64 años. • 15% 10 y 19 años.


• • • •

GRADO I o DE BAJO RIESGO (TEC LEVE): 75-80%. GRADO II o DE MODERADO RIESGO (TEC MODERADO): 16-20%. GRADO III o DE ALTO RIESGO (TEC GRAVE): 4-5% LUGAR DE OCURRENCIA DEL TEC

VIA PUBLICA

1,899 pac.

72%

DOMICILIO

659 pac.

25%

CENTRO LABORAL

53 pac.

2%

CENTRO DE ESTUDIOS

25 pac.

1%

TOTAL

2,636 pac.

100%

CRITERIOS DE RIESGO EN TEC


CRITERIOS DE BAJO RIESGO • • • •

ASINTOMATICO. CEFALEA LOCAL. MAREOS. ABRASION (contusión, hematoma C.C., laceración de scalp). • AUSENCIA DE OTROS CRITERIOS.


CRITERIOS DE MODERADO RIESGO Cambios de conciencia “con” o “post” TEC. Cefalea progresiva o global. Vómitos. (“explosivos”). Amnesia Post TEC. Convulsiones. Signos de Fractura de Base de Cráneo. Fractura deprimida o posibilidad de penetración. Trauma Múltiple. Daño Facial Grave.


CRITERIOS DE MODERADO RIESGO Edad menor de dos años. Intoxicación por alcohol o drogas. Historia incompleta o no fiable. Sospecha de abuso físico de niños (Síndrome del niño maltratado).


CRITERIOS DE ALTO RIESGO • Depresión de la conciencia que no se explique bien por otras causas (alcohol, etc.). • Signos neurológico de focalización. • Daño craneal penetrante o fractura deprimida palpable.


ESCALA DE COMA DE GLASGOW I. MEJOR APERTURA DE LOS OJOS: 1. Espontanea………………………………. 4 p. 2. A la voz……………………………………… 3 p. 3. Al dolor……………………………………… 2 p. 4. Ninguna respuesta……………………. 1 p. II. MEJOR RESPUESTA MOTORA: 1. Obedece los comandos…………….. 6 p. 2. Localiza los estímulos………………. 5 p. 3. Retira extremidad…………………….. 4 p. 4. Flexión anormal……………………….. 3 p. 5. Respuesta extensora…………………. 2 p. 6. No hay respuesta………………………. 1 p. III. MEJOR RESPUESTA VERBAL: 1. Orientada………………………………… 5 p. 2. Confusa……………………………………. 4 p. 3. Palabras inapropiadas………………. 3 p. 4. Sonidos ininteligibles……………….. 2 p. 5. No hay respuesta………………………… 1 p.


ESCALA DE COMA DE GLASGOW

• MUY GRAVE: 3 – 7 puntos. • GRAVE:

8 – 11 puntos.

• MENOS GRAVE:

12 – 15 puntos.


TEC E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SOPORTE VENTILATORIO SI: a) Patrón Respiratorio anormal. b) F.R.: > de 40/x. c) F.R.: < de 10/x. d) Vol. Tidal 1.5 cc/Kg. e) Hipercarbia: pa CO2>45 mm Hg. f) Hipoxemia: pa O2<70 mm. Hg. FISIOPATOLOGIA: a) Contusión del tronco Cerebral./Conmocion/Concusion. b) Hemorragia IC. c) Edema Cerebral Agudo. d) Isquemia Cerebral. e) Daño Cráneo-Espinal. f) Daño primario y secundario. g) Lesión Axonal difuso. h) Politraumatizado.


INDICE DE TRAUMA PEDIATRICO COMPONENTE

CATEGORIA +2

+1

-1

PESO

> 20 kg.

10-20 Kg.

< 10 Kg.

VIA AEREA

Normal

Sostenible

Insostenible

P.A.S.

90 mm Hg. Puso radial OK

90-50 mm Hg. Pulso Femoral.

< 50 mm Hg. Pulsos ausentes.

S.N.C.

Despierto

Obnubilado

Coma

HERIDA

No

Menor

Mayor o penetrante

FRACTURA

No

Cerrada

Expuesta o múltiple.


INDICE DE TRAUMA PEDIATRICO • 11- 12: 0% de mortalidad. • Da rango de compromiso y estimación de mortalidad. • ITP= 2 = 80% de mortalidad.


POLITRAUMATIZADO Puntaje de Trauma Revisado

Escala de Glasgow

P.A.S. (mm.Hg)

F.R. (Resp/min.)

4

13-15

>89

10-29

3

9-12

76-89

>29

2

6-8

50-75

6-9

1

4-5

1-49

1-5

0

3

0

0


W. OSLER

• “LA MEDICINA ES EL ARTE DE LO INCIERTO Y LA CIENCIA DE LA PROBABILIDAD”


ESCALAS QUE EXISTEN           

G.S.C. TRAUMA SCORE. CRAMS (Ciroslac, resp., abd., motor, spell scale). APACHE II. Escala del Nivel de Reacción (ENR): 8 niveles. CLOCS (Escala del nivel comprehensivo de conciencia) Valoración Neurológica Clínica. Escala de recuperación del Coma. Escala de Glasgow-Liege: GCS+ Reflejos troncales. Escala de Coma de Innsbruk. Escala Pronostica de Glasgow.


LA VIOLENCIA • “Desgraciadamente la violencia se halla en el corazón del hombre…es desmesura e implica por lo general… la trasgresión de la norma” Dr. Alfonso Mendoza: “Reflexiones sobre la violencia” de Moisés Lemlij.


Neuronas dañadas por el trauma Son + sensibles a la hipoxemia. Son + sensibles a la hipo perfusión cerebral. Son + sensibles al aumento de neurotransmisores. Son + sensibles al aumento de los metabolitos tóxicos extracelulares.


Interacciones de efectos IC y Sistémicos. TEC-----DAÑO DE AUTOREGULACION---+PIC---------FSC---FALLA METABOLICA---EDEMA CEREBRAL---+PIC…. TEC-----HEMATOMA---+PIC…. POLITRAUMATISMOS---PERDIDA SANG.--- -PA---FSC---FALLA METABOLICA---EDEMA CEREBRAL--+PIC…. POLITRAUMATIMOS---BLOQUEO v.A.-pO2 y +pCO2---FALLA METABOLICA---EDEMA CEREBRAL--- +PIC…


P.I.C. • Respuestas Sistémicas: Si PIC aumenta, disminuye la presión de perfusión cerebral. • Edema Pulmonar Neurogenico.  Efecto o respuesta de Cushing:  HTA.  BRADICARDIA.  TRANSTORNO DEL RITMO RESPIRATORIO.


HEMORRAGIA I.C. HED. HSD. :  AGUDO.  SUBAGUDO.  CRONICO. HSA. HIC.


ABC O PRIORIDADES EN TEC A- VIA AEREA (ojo con la columna cervical). B- RESPIRACION (intubación - ventilación). C- CIRCULACION (evitar Shock). D- DISFUNCION (valoración neurológica). E- EXPOSICION (identificación de daños).


TRATAMIENTO             

Posición Fowler 30 grados. Monitoreo F.V. Vías aéreas permeables. Ventiloterapia. Catéter central. Toxoide tetánico. Reposición de volumen Sanguíneo. SNG. Sonda vesical. Manitol: 1 gr./Kg/dosis cada 4 horas según PIC. Antibióticos. Anti-convulsivantes – Neuro protección. Sedación o sedo analgesia. Corticoides ?


Traumatismo Encefalo Craneano  

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