Załącznik numer 4

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA INDYWIDUALNEGO PROGRAMU ROZWOJU (uczestnik niepełnoletni)

I. INFORMACJE ORGANIZACYJNE

Indywidualny Program Rozwoju składa się z 3 zjazdów, w następujących terminach i miejscach:

27.10 –29.10.2023 r. "h2o" Ośrodek Wypoczynkowo – Konferencyjny, Ochabska 133, 43-430 Kiczyce

12.01 – 14.01.2024 r. "h2o" Ośrodek Wypoczynkowo – Konferencyjny, Ochabska 133, 43-430 Kiczyce

17.05 – 19.05.2024 r "h2o" Ośrodek Wypoczynkowo – Konferencyjny, Ochabska 133, 43-430 Kiczyce

II. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA PROGRAMU

1. Imię (imiona) i nazwisko uczestnika/uczestniczki ……………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Imiona i nazwiska rodziców ………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Rok urodzenia uczestnika/uczestniczki

4. Adres zamieszkania uczestnika/uczestniczki ………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Adres zamieszkania lub pobytu rodziców …………………………………………...................................................………………………………..

6. Numer telefonu rodziców lub numer telefonu osoby wskazanej przez pełnoletniego uczestnika programu, w czasie trwania zjazdów

7. Numer PESEL uczestnika projektu

Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika projektu, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym ……………………………………………………………………………………………….......................………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………….........................

Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika projektu, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary) ..............................................................................................................................................................

Informacje o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień): tężec …………………………………………………………………………………………..…. błonica …………………………… dur …………………………………………………………………………………….…….……… inne …………………………………………………………………….………...…….…………

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika projektu (zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej jako RODO)

Miejscowość, data, podpis rodziców/prawnych opiekunów

OŚWIADCZENIE RODZICA/PRAWNEGO OPIEKUNA O WYRAŻENIE ZGODY NA UCZESTNICTWO W ZJEŹDZIE

Nazwisko i imię uczestnika programu: ………………………………………………

Ja niżej podpisana/y wyrażam zgodę na udział mojej/go córki/syna* w Indywidualnym Programie Rozwoju organizowanym przez Fundację TDJ, a jednocześnie:

1. Oświadczam, że stan zdrowia mojego dziecka pozwala na uczestnictwo w projekcie.

2. Zobowiązuję się do zapewnienia bezpieczeństwa mojemu dziecku w drodze pomiędzy miejscem rozpoczęcia i zakończenia projektu, a domem.

3. Oświadczam, że biorę odpowiedzialność finansową za wszelkie umyślne szkody spowodowane przez moje dziecko oraz zobowiązuję się odebrać na własny koszt lub ponieść koszty związane z wcześniejszym powrotem dziecka do domu spowodowane rażącym złamaniem regulaminu Indywidualnym Programie Rozwoju.

4. W sytuacji, jeśli dziecko przyjmuje lekarstwa, zobowiązuję się zaopatrzyć je w odpowiednią ilość oraz poinformuję o tym opiekuna lub kierownika Indywidualnego Programu Rozwoju,

5. Wyrażam zgodę na badanie kwestionariuszowe przeprowadzone na zjeździe służące ewaluacji projektu Indywidualny Program Rozwoju.

6. Oświadczam, że w razie zagrożenia życia i zdrowia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje na podstawie decyzji podjętych przez właściwy personel służby zdrowia.

7. Zostałem/am poinformowany/a, iż w sytuacjach zagrażających życiu i zdrowiu uczestników w trakcie projektu lub w razie uzasadnionego podejrzenia o posiadanie cudzej własności bądź zażywanie niedozwolonych substancji (narkotyki, alkohol, papierosy) Kierownik Indywidualnego Programu Rozwoju informuje o podejrzeniach rodziców uczestnika oraz może prosić o pomoc odpowiednie organy.

8. Inne istotne informacje, które rodzice/opiekunowie chcą przekazać organizatorowi:

Telefon kontaktowy do rodzica/opiekuna prawnego: ………………………………………………………………………

Miejscowość, data, podpis rodziców/prawnych opiekunów