4 minute read
Załącznik numer 4
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA INDYWIDUALNEGO PROGRAMU ROZWOJU (uczestnik niepełnoletni)
I. INFORMACJE ORGANIZACYJNE
Indywidualny Program Rozwoju składa się z 3 zjazdów, w następujących terminach i miejscach:
27.10 – 29.10.2023 r. "h2o" Ośrodek Wypoczynkowo – Konferencyjny, Ochabska 133, 43-430 Kiczyce
12.01 – 14.01.2024 r. "h2o" Ośrodek Wypoczynkowo – Konferencyjny, Ochabska 133, 43-430 Kiczyce
17.05 – 19.05.2024 r "h2o" Ośrodek Wypoczynkowo – Konferencyjny, Ochabska 133, 43-430
Kiczyce
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA PROGRAMU
1. Imię (imiona) i nazwisko uczestnika/uczestniczki
2. Imiona i nazwiska rodziców
3. Rok urodzenia uczestnika/uczestniczki ……………………………………..........……………………………............................................………
4. Adres zamieszkania uczestnika/uczestniczki
5. Adres zamieszkania lub pobytu rodziców
6. Numer telefonu rodziców lub numer telefonu osoby wskazanej przez pełnoletniego uczestnika programu, w czasie trwania zjazdów …………………………………………...................................................……………………………...
7. Numer PESEL uczestnika projektu
Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika projektu, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym
Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika projektu, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
Informacje o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień): tężec …………………………………………………………………………………………..…. błonica ………………………………………………………………………………………….. dur …………………………………………………………………………………….…….……… inne …………………………………………………………………….………...…….…………
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika projektu (zgodnie Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia
2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej jako RODO)
Miejscowość, data, podpis rodziców/prawnych opiekunów
Nazwisko i imię uczestnika programu:………………………………………………
Ja niżej podpisana/y wyrażam zgodę na udział mojej/go córki/syna* w Indywidualnym Programie Rozwoju organizowanym przez Fundację TDJ, a jednocześnie:
1. Oświadczam, że stan zdrowia mojego dziecka pozwala na uczestnictwo w projekcie.
2. Zobowiązuję się do zapewnienia bezpieczeństwa mojemu dziecku w drodze pomiędzy miejscem rozpoczęcia i zakończenia projektu, a domem.
3. Oświadczam, że biorę odpowiedzialność finansową za wszelkie umyślne szkody spowodowane przez moje dziecko oraz zobowiązuję się odebrać na własny koszt lub ponieść koszty związane z wcześniejszym powrotem dziecka do domu spowodowane rażącym złamaniem regulaminu Indywidualnym Programie Rozwoju.
4. W sytuacji, jeśli dziecko przyjmuje lekarstwa, zobowiązuję się zaopatrzyć je w odpowiednią ilość oraz poinformuję o tym opiekuna lub kierownika Indywidualnego Programu Rozwoju,
5. Wyrażam zgodę na badanie kwestionariuszowe przeprowadzone na zjeździe służące ewaluacji projektu Indywidualny Program Rozwoju.
6. Oświadczam, że w razie zagrożenia życia i zdrowia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje na podstawie decyzji podjętych przez właściwy personel służby zdrowia.
7. Zostałem/am poinformowany/a, iż w sytuacjach zagrażających życiu i zdrowiu uczestników w trakcie projektu lub w razie uzasadnionego podejrzenia o posiadanie cudzej własności bądź zażywanie niedozwolonych substancji (narkotyki, alkohol, papierosy) Kierownik Indywidualnego Programu Rozwoju informuje o podejrzeniach rodziców uczestnika oraz może prosić o pomoc odpowiednie organy.
8. Inne istotne informacje, które rodzice/opiekunowie chcą przekazać organizatorowi:
Telefon kontaktowy do rodzica/opiekuna prawnego: ……………………………………………………………………… Miejscowość, data, podpis rodziców/prawnych opiekunów
Załącznik numer 5
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA INDYWIDUALNEGO PROGRAMU ROZWOJU (uczestnik pełnoletni)
II. INFORMACJE ORGANIZACYJNE
Indywidualny Program Rozwoju składa się z 3 zjazdów, w następujących terminach i miejscach:
27.10 – 29.10.2023 r. "h2o" Ośrodek Wypoczynkowo – Konferencyjny, Ochabska 133, 43-430 Kiczyce
12.01 – 14.01.2024 r. "h2o" Ośrodek Wypoczynkowo – Konferencyjny, Ochabska 133, 43-430 Kiczyce
17.05 – 19.05.2024 r "h2o" Ośrodek Wypoczynkowo – Konferencyjny, Ochabska 133, 43-430
Kiczyce
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA PROGRAMU
1. Imię (imiona) i nazwisko uczestnika/uczestniczki
2. Imiona i nazwiska rodziców
3. Rok urodzenia uczestnika/uczestniczki ……………………………………..........……………………………............................................………
4. Adres zamieszkania uczestnika/uczestniczki
5. Adres zamieszkania lub pobytu rodziców
6. Numer telefonu rodziców lub numer telefonu osoby wskazanej przez pełnoletniego uczestnika programu, w czasie trwania zjazdów …………………………………………...................................................……………………………...
7. Numer PESEL uczestnika projektu
Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika projektu, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym
Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika projektu, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
Informacje o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień): tężec …………………………………………………………………………………………..…. błonica ………………………………………………………………………………………….. dur …………………………………………………………………………………….…….……… inne …………………………………………………………………….………...…….…………
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika projektu (zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej jako RODO)
Miejscowość, data, podpis rodziców/prawnych opiekunów
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI
Nazwisko i imię uczestnika programu: ………………………………………………
Ja niżej podpisana/y deklaruję swój udział w Indywidualnym Programie Rozwoju organizowanym przez Fundację TDJ, a jednocześnie:
1. Oświadczam, że stan mojego zdrowia pozwala na uczestnictwo w projekcie.
2. Oświadczam, że biorę odpowiedzialność finansową za wszelkie umyślne szkody spowodowane przeze mnie oraz jestem świadomy, że może być to związane z wcześniejszym powrotem do domu spowodowanym rażącym złamaniem regulaminu w Indywidualnym Programie Rozwoju.
3. W przypadku przyjmowania lekarstw poinformuję o tym opiekuna lub kierownika Indywidualnego Programu Rozwoju.
4. Wyrażam zgodę na badanie kwestionariuszowe przeprowadzone na zjeździe służące ewaluacji projektu Indywidualny Program Rozwoju.
5. Oświadczam, że w razie zagrożenia życia i zdrowia zgadzam się na leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje na podstawie decyzji podjętych przez właściwy personel służby zdrowia.
6. Zostałem/am poinformowany/a, iż w sytuacjach zagrażających życiu i zdrowiu uczestników w trakcie projektu lub w razie uzasadnionego podejrzenia o posiadanie cudzej własności bądź zażywanie niedozwolonych substancji (narkotyki, alkohol, papierosy) Kierownik Indywidualnego Programu Rozwoju może prosić o pomoc odpowiednie organy.
7. Inne istotne informacje, które chcę przekazać organizatorowi:
Telefon do osoby kontaktowej/rodzica/opiekuna prawnego:
Miejscowość, data, podpis uczestnika projektu
Załącznik numer 5
KARTA PROJEKTU
DATA WYPEŁNIENIA: NAZWA PROJEKTU:
ZESPÓŁ PROJEKTOWY: CZAS TRWANIA PROJEKTU (od-do):
CEL GŁÓWNY PROJEKTU: (Co zamierzacie zrobić?)
CELE SZCZEGÓŁOWE:
JAKI BĘDZIE REZULTAT/EFEKT PROJEKTU? DLACZEGO CHCECIE REALIZOWAĆ TEN PROJEKT?
SKĄD POMYSŁ NA TAKI PROJEKT?
KTO BĘDZIE ODBIORCĄ PROJEKTU (POŚREDNIM I BEZPOŚREDNIM)?
CZY PROJEKT PRZYNIESIE KORZYŚCI INNYM OSOBOM? JEŚLI TAK, TO JAKIE?
JAKIE KORZYŚCI PROJEKT PRZYNIESIE DLA WAS?
JAKĄ NOWĄ WIEDZĘ I UMIEJĘTNOŚCI PRAKTYCZNE ZDOBĘDZIECIE?
JAKIE KOMPETENCJE MIĘKKIE ROZWINIĘCIE?
DZIAŁANIA W PROJEKCIE:
Podajcie konkretne daty etapów i opiszcie krótko planowane prace w każdym etapie.
DZIEŃ WYDARZENIA ………..
