Cómo entender el sistema de salud chileno: más allá de lo público y lo privado

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CÓMO ENTENDER EL SISTEMA DE SALUD CHILENO: más allá de

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lo público y lo privado

Santiago de Chile, 2019

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Registro de Propiedad Intelectual.

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Primera edición de 500 ejemplares Se terminó de imprimir en Santiago de Chile, marzo 2019 Editado por Ediciones LYD. Diseño y Diagramación Marmota Diseño www.marmota ®.cl Ilustración portada www.vecteezy.com Impreso en Bookdesign

Todos los derechos reservados.

Las opiniones vertidas son de exclusiva responsabilidad del autor.

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INTRODUCCIÓN GLOSARIO

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“Juro por Apolo, médico, por Esculapio, Higía y Panacea y pongo por testigos a todos los dioses y diosas, de que he de observar el siguiente juramento, que me obligo a cumplir en cuanto ofrezco, poniendo en tal empeño todas mis fuerzas y mi inteligencia. Tributaré a mi maestro de Medicina el mismo respeto que a los autores de mis días, partiré con ellos mi fortuna y los socorreré si lo necesitaren; trataré a sus hijos como a mis hermanos y si quieren aprender la ciencia, se la enseñaré desinteresadamente y sin ningún género de recompensa.”

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Párrafo primero del juramento Hipocrático.

Siglo V A.C.

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ÍNDICE

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ÍNDICE PREFACIO...................................................................................................................8

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CAPÍTULO 1

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INTRODUCCIÓN.......................................................................................................13

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EL JARDÍN DEL VECINO SIEMPRE TIENE EL PASTO MÁS VERDE

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1.1 Un punto de partida: el crecimiento económico es insuficiente para

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seguir el ritmo de desarrollo de las ciencias médicas........................................32 1.2 La salud: una de las principales fuentes de gasto de los países......................35

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1.3 ¿Aumentan los gastos de salud en todo el mundo por sobre el IPC?..........36

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1.4 Bismarck vs Beveridge.......................................................................................39 1.5 Chile, ¿cabeza de ratón o cola de león?............................................................40 1.6 It´s the economy, stupid!..................................................................................45 1.7 ¿Seguros privados o solo un seguro estatal?..................................................49 1.8 El infame lucro en salud....................................................................................60 1.9 Oferta y demanda en salud................................................................................65 1.10 Modelos de pago a prestadores.....................................................................69 1.11 ¿Por qué la salud pública no debe ser pública?............................................78 1.12 En busca de la felicidad....................................................................................82 1.13 Alcanzar la CUS................................................................................................91 1.14 Amigos y vecinos..............................................................................................94

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CAPÍTULO 2 VIVIENDO DEL PASADO

2.1 Viviendo de la inercia del pasado.....................................................................116 2.2 Amplia cobertura.............................................................................................117 2.3 Caída de la productividad................................................................................125 2.4 ¿Se ha debilitado la salud estatal?.................................................................136 2.5 ¿Por qué no mejoran las servicios estatales?..............................................142 2.6 ¿Qué problemas enfrenta la salud estatal?....................................................147

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2.7 El chileno de perfil...........................................................................................156 2.8 ¿La colaboración público- privada es el problema o es la solución?...........164 2.9 Donde no hay propiedad, no puede haber justicia........................................169

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2.10 ¿Por qué la gente compra un seguro en una Isapre?.................................171

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2.11 ¿Es buena o mala la integración vertical en salud?.......................................172 2.12 ¿Por qué suben los costos en salud?...........................................................179

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2.13 El efecto judicial..............................................................................................195

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2.14 Subsidios de incapacidad laboral en los beneficiarios de FONASA e Isapre......197

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2.15 El trabajo me enferma...................................................................................201

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2.16 Preexistencias y riesgo moral.......................................................................205 2.17 La nueva salud privada: ¿parte de la solución o del problema?.................206

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2.18 ¿En qué gastan las Isapres? .........................................................................212

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2.19 Gasto de bolsillo en salud.............................................................................218 2.20 Seguros complementarios...........................................................................222

CAPÍTULO 3 MIRANDO AL HORIZONTE 3.1 Mirando al horizonte........................................................................................228 3.2 Los derroteros a seguir....................................................................................230 3.3 Las herramientas de colaboración público-privada....................................232 3.4 ¿Isapre para todos? Subsidio a la demanda en salud.................................251 3.5 La razón de la sinrazón: eliminación del 2%.................................................252 3.6 Cuentas de ahorro en salud...........................................................................254

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ÍNDICE

CAPÍTULO 4 A GUISA DE CONCLUSIONES 4.1 ¿Qué hacer y qué no hacer en las Isapres?.....................................................260 4.2 ¿Qué es lo que se debe cautelar en una reforma?.......................................261 4.3 Licencias médicas..........................................................................................264 4.4 Evaluación de tecnologías en salud (ETESA)..............................................265 4.5 De la venta de equipos a la venta de soluciones médicas..........................267

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4.6 Palabras finales...............................................................................................268

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GLOSARIO..............................................................................................................271

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BIBLIOGRAFÍA......................................................................................................272

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PREFACIO

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La salud de las personas está condicionada por múltiples factores que se entrecruzan a lo largo de su vida. La edad, las condiciones económicas y sanitarias, las costumbres, la alimentación, la educación, el desarrollo tecnológico, el medio ambiente, el tránsito vehicular y la carga genética, entre otros, marcarán la suerte de los individuos. Es fácil entender, entonces, que el sistema de salud, con su modelo de financiamiento y entrega de prestaciones médicas, es una herramienta que debe estar al alcance de todos, pero no es el único factor del que depende el estado de salud del individuo. Sin embargo, entre los elementos señalados, la atención médica es lo más importante, pues las personas hacen uso permanentemente de servicios médicos que, en muchas ocasiones, no los satisfacen.

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La primera característica que destaca en este sector, es que las personas de ingresos medios y bajos están forzados a pertenecer a un sistema de salud estatal, monopólico, obligatorio, no competitivo y casi siempre deficiente y con largas listas de espera. Por el contrario, las personas de ingresos medios altos y altos -sea o no obligatorio el servicio público- podrán utilizar otros sistemas más flexibles, con alternativas de atención, competitivos e, incluso, bien fiscalizados. Es decir, mientras los más pobres están confinados en el sistema estatal, los más ricos gozarán los beneficios de un sistema de mercado propio del capitalismo. Esto no es casual, sino que obedece a cómo está estructurada la oferta de servicios médicos gratuitos o casi gratuitos en manos del Estado y cómo está definida la entrega de subsidios públicos. En la mayoría de los países el Estado subsidia la oferta de servicios médicos a través del Ministerio de Salud u organismos estatales. Para ello posee su propia red de establecimientos que debe financiar mes a mes para entregar los servicios que requiere la población.

El Estado no contrata servicios, los produce y los provee. El Estado no subsidia a la gente para que tome sus decisiones en salud, subsidia a los hospitales, postas y consultorios. El Estado no compite, impone sus servicios.

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INTRODUCCIÓN

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Pocas áreas de la economía están más intervenidas y estatizadas que el sector salud. A pesar de lo anterior, no se puede negar el aporte que han hecho las instituciones de salud estatales y el personal que trabaja en ellas para lograr los altos estándares de salud que tiene nuestro país. Sin embargo, las exigencias de la población aumentan, los recursos son escasos y la creciente complejidad que ha adquirido el mercado de la salud, hace ineludible buscar nuevas herramientas para aumentar la eficiencia y la calidad de los servicios ofrecidos. En los últimos 20 años la demanda en salud ha tenido un crecimiento considerable, lo que ha generado insatisfacción, queja por los servicios y una serie de insuficiencias que día a día son percibidas por la gente y denunciadas por los medios de comunicación. La humanidad experimenta un cambio importante en el perfil epidemiológico y etario y el sistema de salud se ve envuelto en un desarrollo tecnológico nunca antes conocido, lo que incide en el crecimiento del gasto y la escasez de recursos.

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Así, los costos médicos continúan evolucionando a una velocidad inimaginable.

En mi anterior libro, Pandora Médica, hice referencia a un tratamiento de una enfermedad de alto costo por 100 mil dólares al año. Actualmente para graficar ese tipo de enfermedades se tienen que expresar en valores cercanos al millón de dólares, amen que cada día surge tratamiento para una nueva enfermedad, pero más caro que el anterior. La dimensión del problema de salud actual no tiene nada que ver a aquella de hace 60 años atrás, cuando se diseñaron los sistemas de seguridad social ni cuando se desarrollaron las políticas referidas a la salud materno infantil. En nuestro país, 11 millones de personas presentan algún tipo de patología crónica que requiere atención médica individual. Si se compara eso con el trabajo que significa dar una atención materno infantil a 240 mil pacientes que lo requieren, se puede inferir la dimensión que alcanza el actual desafío del sistema de salud. Se estima que éste, con el modelo actual de atención, solo tendría capacidad para atender a 4 millones de enfermos crónicos al año, ¿cómo cuidaremos del resto? 1 Si bien el país exhibe buenos indicadores de mortalidad infantil, esperanza de vida, atención del parto, entre otros, queda demostrado que la labor rectora 1. Margozzini y Passi. (2018) ARS Médica Revista de ciencias médicas.

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del Estado en materia de salud pública, vigilancia sanitaria y prevención, ha fallado en muchos aspectos. El control epidemiológico, así como el diseño de las políticas preventivas y de educación necesarias para evitarlas es tarea propia e irrenunciable del Estado. Esta debería ser su ocupación central, mucho más importante que destinar esfuerzos de las autoridades a la administración de la red de establecimientos a lo largo de todo el país. Para ello, hoy existen herramientas subsidiarias que en Chile no se utilizan y que permitirían la optimización del gasto y una colaboración importante del sector privado en el cumplimiento de las metas de salud del gobierno. Como señala F.A. Hayek (La fatal arrogancia 2) la sociedad requiere de un ordenamiento a través de sus estructuras capaces de organizarse naturalmente. El ordenamiento natural en salud debería ser que el Estado ejerza la rectoría, norme, controle, fiscalice y financie y los privados produzcan, transen, compitan, innoven, gestionen y cumplan metas alineadas con las políticas de salud del gobierno. ¡Si el Estado produce servicios médicos no puede ser él mismo el que fiscaliza y menos, aquel que tiene que rendir cuentas políticas de su actuar! Sostener que es el Estado quien debe ejercer la rectoría y simultáneamente ejecutar, no es más que el reflejo de una posición ideológica que contiene oculta una animadversión al mercado -aunque transversal políticamente- que permea todos los sectores y que licúa sus argumentos en una unidad confusa de lo que es la “salud pública” y lo que es la “provisión de servicios de salud”, que son dos cosas totalmente diferentes. En suma, la provisión de bienes públicos no es patrimonio exclusivo del Estado. Sobre esta idea regresaremos más adelante.

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La solución a los inveterados y reiterativos problemas que enfrenta el sector debería enfocarse en el disfuncional modelo de gestión burocrático de la red hospitalaria y en la forma cómo se asignan los subsidios fiscales, esto es, solo a la oferta del sistema estatal. Hoy tampoco la brecha económica entre el sistema estatal y el privado puede utilizarse como argumento para justificar una diferencia tan grande en la calidad y oportunidad de los servicios públicos y privados. Efectivamente en los años 90 el gasto privado per cápita era tres veces el público. Sin embargo, en poco más de dos décadas dicha brecha prácticamente se extinguió, como se demostrará en el Capítulo 2 de este libro. A pesar de ello, los problemas persisten y las demandas en salud continúan aumentando.

2. Hayek, F.A. (1994) The Bartley Institute.

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INTRODUCCIÓN PREFACIO

Por tanto, se puede concluir que los problemas que enfrenta el sistema de salud estatal -que son muy diferentes a los del sistema de salud privado- son provocados por un modelo de gestión obsoleto y no exclusivamente por recursos, aunque en salud siempre estos serán insuficientes. Para ser preciso, con esto no desconozco el rol del Estado en salud como rector y garante de equidad, solamente reniego del Estado como administrador de servicios médicos.

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Entiendo también que mis propuestas se alejan de lo “políticamente correcto”, pues entran en conflicto con las ideas que los salubristas han repetido como mantra por décadas, aquellas de servicios estatales virtuosos y desinteresados que prometen resolver los problemas de salud de la población, que terminan en propuestas políticas con la arenga “vamos a fortalecer el sistema público de salud.” Estaría de acuerdo con ello si se propusiera perfeccionar y robustecer el rol rector en salud del Estado, pero se utiliza para justificar el crecimiento de la burocracia estatal, ignorando el rol subsidiario del Estado y el orden del mercado, la iniciativa privada y el intercambio mercantil. Desconocen así, erróneamente, que el esfuerzo individual incrementa la satisfacción de las necesidades humanas, aumenta la eficiencia y con ello, genera más bienestar.

Es precisamente la búsqueda del beneficio del capital lo que garantiza la utilización más eficiente de los recursos, minimizar las pérdidas y perfeccionar continuamente los servicios. Con este libro pretendo cuestionar, entonces, aquel paradigma de que es el Estado quien debe resolver las necesidades de salud de la población, pero aclaro que sí se debe fortalecer su rol rector.

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Debo confesar que dos libros me animaron a reemprender este nuevo desafío.

Uno encontrado casualmente en una librería en Madrid que se titula Qué está pasando con tu sanidad escrito por el economista Jordi Sevilla, ex ministro de los gobiernos del PSOE y el médico Ignacio Riesgo y que destaca la labor del sector privado bajo un esquema virtuoso de colaboración público-privada. El otro es Priceless curing the healthcare crisis, del economista John Goodman, que sostiene que el modelo de salud está inmerso en un sistema de incentivos perversos en el que todos están involucrados: pacientes, doctores, empleados y empleadores. Los invito a navegar por estas ideas que espero ayuden a entender la complejidad del sistema de salud. Finalmente, debo aclarar que el análisis y las propuestas contenidas en este libro son el fruto de años de reflexión personal sobre el sistema de salud y no representan necesariamente la posición de la Asociación de Isapres ni de sus directores.

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I.1 La salud. Un problema universal

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Es cierto y está capturada por la política. Está tan politizada que las discusiones racionales basada en datos válidos son imposibles al igual como sucede en educación y en pensiones. No hay ningún país que exhiba una solución que pueda ser replicada por otro. Los sistemas de salud son un constructo social y económico arraigado en la historia, la cultura y las formas de hacer las cosas en cada nación. Muchas veces se nos compara con los sistemas que existen en países avanzados, como Inglaterra, Holanda, Suecia o Suiza, ¡Pero ellos gastan entre 4 y 5 mil euros per cápita al año, mientras que Chile solo mil euros! Su población tiene otro nivel cultural, su medicina ha alcanzado otro desarrollo tecnológico y, aún así, no están exentos de problemas.

Sin duda los sistemas de salud enfrentan dificultades. Basta con ver lo sucedido con el “Obamacare”, programa de reformas al sistema de salud americano, que generó y aún mantiene enorme controversia. Ni EE.UU. ni Europa están a salvo de la discusión sobre salud y no existe ningún país que pueda ser tomado como modelo para copiar. En España se discute si incorporar mayor participación del sector privado o estatizar lo privatizado. En Colombia el sistema de aseguramiento universal de las EPS está profundamente cuestionado. En EE.UU. discuten si entregar o no cobertura universal y obligatoria a sus ciudadanos. En general en la región, como señaló el economista de salud, Ramón Abel Castaño (Congreso de ALAMI 2018, Santo Domingo), se observa un creciente gasto público pero paradójicamente una creciente desconfianza en la entidades estatales. Chile, obviamente no está ajeno a estas controversias ni a los problemas. Los aumentos de los costos, el envejecimiento que en vez de ser una virtud se transforma en una dificultad, la falta de acceso a la salud y bajas coberturas son, todos ellos, problemas comunes a todos los sistemas de salud. Si se analiza un breve período histórico es fácil observar que, en términos generales, las economías desarrolladas enfrentaron las demandas de la segunda mitad del Siglo XX en materias sociales, como salud y pensiones, en un momento de crecimiento

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INTRODUCCIÓN

económico y de ingresos altos. Hoy, aunque superan los US$ 50 mil per cápita, encaran desde hace años serios problemas. Pero al contrario, los países en desarrollo como los de la región de Sudamérica y el Caribe, no han sido capaces a la fecha de crear suficiente riqueza para satisfacer medianamente las nuevas demandas de una población que envejece rápidamente y que requiere financiar complejas prestaciones de salud. ¡El problema del envejecimiento de nuestra población nos pilla mal preparados! En ese sentido, Chile está en una situación un poco mejor que la de nuestros vecinos, pero está muy lejos aún de ser desarrollado.

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I. 2 Visión estatista en salud

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Si uno observa la discusión política en esos países y en la mayor parte de Europa, se puede concluir, como se explicará en este libro, que los problemas en materias de salud son universales, involucran un gasto creciente y son muy difíciles de resolver.

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Dificulta el encuentro de soluciones la visión que muchos expertos en salud expresan en cada unos de sus informes sobre el sector. Dicha visión estatista es transversal políticamente y, a mi juicio, se deriva de una concepción equivocada de la responsabilidad que le cabe al Estado en materias sanitarias y a una cierta animadversión y desconfianza en el rol del sector privado, del mercado y de la competencia en salud. Por ello la colaboración público-privada se mira con sospecha y suspicacia y prevalece -vox populi- la maraña estatista que enreda las ideas y las creencias en salud. Hay que recalcar, eso sí, que la confusión respecto del rol del Estado en salud, como garante del acceso a servicios dignos y oportunos, aqueja transversalmente a todos los sectores políticos.

Nadie puede negar el permanente esfuerzo de los distintos gobiernos por mantener una adecuada infraestructura hospitalaria. Los programas políticos de los diferentes conglomerados contienen ofrecimientos de más y más camas. Le llamo a eso “la guerra de las camas”. Pero aún así, el resultado es desastroso, porque no solo se trata de construir camas, sino de habilitarlas, operarlas y mantenerlas en buenas condiciones, lo que en el sistema estatal no ocurre. El propio Ministerio de Salud reconoció el año 2018, que solo un 30% de las camas presentan condiciones mínimas de comodidad.

Nadie puede desconocer tampoco, las inversiones hospitalarias durante el

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gobierno de la Presidenta Bachelet, ni de los anteriores gobiernos, cuando se anunciaron gigantescas inversiones, pero el resultado fue fatal, como informó dicha Secretaría de Estado (Mercurio 22.10.18). ¿Tiene sentido que la máxima autoridad política en salud, gestione una compleja red estatal como la que posee el SNSS de Chile? ¿Tiene sentido que la autoridad política se desgaste administrando un hospital, como el de Iquique por ejemplo, que fue intervenido en agosto de 2018 según informaron los medios nacionales? Este hospital fue el peor evaluado por dicho ministerio. Ello motivó la visita del propio Ministro de Salud y del Intendente Regional, donde se comprobó además del aumento del endeudamiento, que el 5% de los funcionarios se encontraba ausente por reposos médicos de más de 200 días, licitaciones irregulares y 35 mil horas médicas perdidas por falta de coordinación. Entonces la duda es si debe ser el Estado, a través de la autoridad política, quien administre una institución tan compleja como una red hospitalaria, utilizando normas burocráticas propias de la gestión pública, pero no aptas para administrar un proceso industrial tan enmarañado. La respuesta no es fácil, pero en mi opinión, en aquellos lugares donde el Estado pueda lograr la colaboración público-privada, debe comprar esos servicios o concesionarlos, preferentemente. Efectivamente, donde exista interés por parte de la sociedad organizada, que puede estar representada por empresas, universidades, mutuales, Isapres o seguros, el Estado debe buscar la colaboración público privada, para así velar por el acceso a la salud de la población, normar, regular, establecer prioridades, definir el financiamiento y los subsidios, efectuar la gobernanza y cautelar las condiciones sanitarias.

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Todos critican al sistema de salud y principalmente el gremio médico y los sindicatos del sector, agobiados por la presión de las demandas insatisfechas, piden más recursos y que se fortalezca el sector público. Y aquí es donde la política choca con esa cultura estatista en salud, que nace desde la formación que los profesionales de la salud reciben en la universidad. Todas las soluciones a las que aspiran apuntan a un Estado más grande, más invasivo de las decisiones y de las libertades de las personas, en circunstancia que la provisión de servicios de salud es un campo que no requiere de más Estado, sino de participación del individuo en las decisiones y una mayor colaboración público-privada. En nuestro país, importantes escuelas de salud pública están entrampadas o más bien capturadas por una posición ideológica definida, estatista en salud.

El Estado administra sistemas de salud desde hace 100 años, cuando comenzó

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a sustituir a las organizaciones de beneficencia y religiosas en esa labor. Se ha acumulado bastante experiencia de las limitaciones que éste presenta para gestionar establecimientos asistenciales. En muy pocos sectores económicos productivos, el Estado ha sido capaz de entregar soluciones eficientes y satisfactorias para la gente y que queden liberadas de las fallas propias que presenta la administración pública tales como clientelismo político, burocracia, ineficiencia e incluso, corrupción. Por las mismas razones, los Estados modernos han abandonado la producción de bienes y servicios en muchas áreas de la economía para buscar la colaboración del sector privado. En el sector salud debería ocurrir lo mismo, pues la provisión de servicios médicos se debe mirar como un proceso industrial muy complejo y especial, que requiere la mayor eficiencia y calidad en los servicios, pues además tiene consideraciones sociales y humanitarias muy importantes.

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I. 3 Los costos en salud crecen… y mucho

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Los costos de la salud aumentan en todas partes del mundo. La medicina moderna se ha extendido a toda la población como un derecho de las masas y además, debe ser resolutiva, inmediata y gratis. Hoy los pacientes se sanan de enfermedades que hace pocos años los conducían irremediablemente a la muerte. Las personas viven más años y el perfil epidemiológico de los países ha cambiado. Las enfermedades infecciosas, que tienen un tratamiento de menor costo, han dado paso a las enfermedades degenerativas y crónicas, de costosos tratamientos y Chile, con un perfil de país en desarrollo enfrenta esta dura realidad con más de 11 millones de chilenos (61% de la población) que padecen de alguna patología crónica y 5,7 millones (40% de ellos) que presentan condiciones del síndrome metabólico.

I. 4 El tsunami plateado La esperanza de vida al nacer en Chile está aumentado en forma muy significativa. De hecho, nuestro país tiene la mayor tasa de esperanza de vida de las Américas después de Canadá. Eso significa que los chilenos viven más años que los ciudadanos del resto de los países. Esto, que evidentemente es una virtud del proceso socioeconómico que ha beneficiado a los chilenos desde la década de los 80, tiene altísimos costos en materia social. La salud, la previsión

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y los servicios se deben adecuar a este nuevo perfil etario. Chile ha pasado de una esperanza de vida de 55 años en la década de los 50, a una esperanza promedio de 80 años para el 2017. Las proyecciones señalan que hacia 2100 será en torno a 90 años 3.

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En esta transición demográfica, la población mayor de 65 años ha aumentado a tasas crecientes durante los últimos 45 años, lo que implicará que en 23 años, o sea el 2040, los adultos mayores de 65 años se duplicarán, pasando a conformar desde un 10% del total de los habitantes en 2010, a un 25% de la población chilena. ¿Cómo afecta esto los costos y demandas en salud? En mucho, pues los adultos mayores gastan entre 6 y 8 veces más que una persona joven. Ese proceso de envejecimiento pone a prueba los costos y el financiamiento del sistema de salud.

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I. 5 Los recursos humanos

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Es interesante comparar la densidad de médicos en el contexto internacional.

Chile cuenta con 38.658 médicos 4. Esto significa que hay 2,3 médicos por cada mil habitantes, en circunstancias que el promedio de los países de la OCDE es de 3,4 médicos. Esta situación empeora si se analiza la existencia de especialistas y, es aún peor si se estudia la distribución regional en Chile. La alta concentración de profesionales en las zonas altamente pobladas es en desmedro de las más despobladas. Por otra parte, Chile muestra una proporción mayor de médicos jóvenes menores de 35 años, lo que muestra una tendencia que permitirá recuperar la escasez de profesionales por la aparición en los últimos 15 años de varias nuevas escuelas de medicina en universidades privadas. Se podría prever que si bien existe actualmente escasez, en el futuro el problema debería quedar superado.

I. 6 Costos, resultados y satisfacción La respuesta, aparentemente simple, es que los problemas de salud se resuelven asignando más recursos, fortaleciendo el sistema público de salud, contratando

3. Villalobos Envejecimiento y cuidados a largo plazo en Chile: desafíos en el contexto de la OCDE. Rev Panam Salud Pública. 2017;41:e86.

4. Subsecretaría de Redes. Ministerio de Salud 2017.

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INTRODUCCIÓN

más gente, construyendo más camas y formando más profesionales de la salud.

Es probable que algunas de esas respuestas estén en lo correcto, pero para evitar que parte importante del erario nacional se consuma en la entrega de más prestaciones de salud, perjudicando el desarrollo económico, se debe apuntar fundamentalmente a la búsqueda de tres dimensiones que permiten agregar valor al gasto en salud: costos, resultados y satisfacción.

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La preocupación por los costos se refiere a la búsqueda de mecanismos que permitan hacer más eficiente el sistema. Cada país debe adaptarse a su propia realidad económica. No le podemos exigir a Chile, un país con un producto interno bruto per cápita de US$ 26.000 que gaste en salud lo que gasta Holanda.

Los resultados corresponden a la búsqueda de aquellos protocolos o acciones médicas que sean más costo efectivas. ¿Cómo se entiende esto? Simplemente se refiere a identificar con evidencia clínica aquellas acciones que permitan evitar gastos, prever situaciones y obtener los mejores resultados al menor costo posible. Esto es, mayor eficiencia, pero por sobre todo, una mayor eficacia de los procesos. Está clarísimo que la población seguirá envejeciendo y que los costos de tratamientos médicos aumentarán porque buscarán sanar personas que padecen de enfermedades cada vez más caras y complejas de tratar.

La premisa es que el financiamiento lo aportan todos y es limitado, pero las necesidades son infinitas. Por lo tanto ambas dimensiones, costos y resultados, están íntimamente ligadas a través del valor que agregan al gasto. Y la tercera dimensión, satisfacción, adquiere especial importancia pues hay evidencia que la calidad del servicio tiene incidencia tanto en los resultados clínicos, como en el bienestar de la población. Esto ratifica la necesidad de participación de la gente en las decisiones y en la elección del sistema de su confianza o de su preferencia porque, ¿de qué sirve un sistema obligatorio que supuestamente es excelente, pero que no satisface a los pacientes?

I. 7 La medicina socializada

El desarrollo de la medicina con alcance social existe gracias a dos componentes, que aparecen básicamente en el siglo XX: • el desarrollo científico • el desarrollo de los sistemas sociales.

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Si bien la historia de la medicina nos entrega pistas de procedimientos médicos que muestran tanta data como la historia del hombre, recién comenzó a ser efectiva con el desarrollo científico del siglo XX y solo pudo salir de los palacios reales con la organización administrativa de los servicios médicos sociales, en la época de Otto von Bismark (1889) en Alemania y Beveridge en Inglaterra el siglo XIX.

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En Chile, al terminar el siglo XVIII la medicina colonial había alcanzado un modesto nivel de desarrollo, muy inferior al de Perú y México 5. Solo en el siglo XIX, los grandes profesores lograron fortalecer las escuelas de medicina (Universidad de Chile, 1889) y con ello, mejorar la disponibilidad de médicos.

Sin embargo, en el siglo XX la irrupción de grandes profesores-políticos, como Cruz-Coke, Alessandri, Allende y Girón, permitieron que las políticas públicas se orientaran a darle una mayor importancia a la medicina y a los sistemas sociales para su masificación.

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En la larga trayectoria histórica del hombre los avances médicos se visualizan apenas en el último segundo de la historia. La verdadera medicina, científica, compleja, cara y resolutiva comenzó a ser efectiva en la segunda mitad del siglo XX. Anteriormente la medicina solo podía ofrecer tratamientos básicos a algunas enfermedades y acompañar a los pacientes en el dolor. Recién en el año 1944, después del descubrimiento de la penicilina, se pudo tratar masivamente a los heridos de la guerra.

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En 1949 se produjeron los primeros avances en biología molecular y ADN y solo al final del siglo XX se produjeron los grandes avances en cirugía, laparoscopía, endoscopía, imagenología, biología celular, desarrollo de medicamentos, laboratorio clínicos y epidemiología. Pero recién en el presente siglo se habla de medicina genómica de precisión y personalizada, nanotecnología, imagenología avanzada y manejo de big data, que permite diagnósticos precisos, manejo de evidencia médica y tratamientos complejos, resolutivos y caros 6. Sin embargo, los sistemas económicos no se adecuaron a las exigencias y desafíos financieros que presentaría esta nueva medicina.

En Chile, como en todos los países que abandonaron el subdesarrollo, el perfil epidemiológico cambió radicalmente en los últimos 50 años. Las enfermedades

5. http://www.patrimoniodechile.cl/688/articles-72991_archivo_01.pdf.

6. http://bibliotecadigital.ilce.edu.mx/sites/ciencia/volumen3/ciencia3/154/html/sec_16.html.

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INTRODUCCIÓN

infecciosas dieron paso a las enfermedades degenerativas y crónicas de altísimo costo de tratamiento. La diabetes, el cáncer, las enfermedades pulmonares y cardíacas son los cuatro jinetes del apocalipsis moderno que causan los mayores daños y muertes en Chile y en el mundo, según informa la Organización Mundial de la Salud (OMS). Estas matan a 41 millones de personas en todo el planeta cada año, lo que representa el 71% de todas las muertes a nivel mundial.

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El resultado del cambio epidemiológico en Chile es que: • más de la mitad de las 105 mil muertes al año ocurren por causas cardiovasculares y tumores; • más del 40% de la población está afectada por el síndrome metabólico.

• el cáncer será la primera causa de muerte en los próximos años.

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Debemos estar preparados para lo que va a significar el cambio de las enfermedades que aquejan a nuestra población, la forma como las ciencias médicas las enfrentarán y la satisfacción que los servicios médicos producirán en la gente. Para ello, los sistemas de financiamiento y organizacional deberán ser capaces de responder a la nueva demanda de servicios clínicos y a las expectativas de la población.

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Entonces, la nueva medicina tendrá que satisfacer dichas dimensiones críticas: • soluciones más costo efectivas; • mejorar los resultados clínicos; • aumentar la satisfacción de los usuarios.

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El manejo de estas tres dimensiones nos acercará a una medicina que agrega valor al gasto, como se explicará más adelante.

Para esto los sistemas de salud deberán ser capaces de: • ofrecer servicios tecnológicamente actualizados, • eficientes, con sostenibilidad desde el punto de vista financiero, • contar con la participación de la comunidad en las decisiones, • con una visión preventiva, • ofrecer servicios clínicos dignos, oportunos y personalizados.

Sin duda, un desafío mayor.

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I. 8 Los nuevos derechos sociales

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El giro que han tomado los denominados derechos sociales, en los que la nueva interpretación judicial ha incorporado el derecho a la salud como un derecho de primera línea, complica aún más estas interrelaciones. En primer lugar, hay que entender la profundidad de los conceptos ideológicos detrás de esta idea.

Para algunos teóricos promotores de los derechos sociales, estos conllevan una forma de distribuir recursos diferentes a la lógica del mercado, pues deberían hacer posible a toda la población el acceso a ciertas prestaciones en forma universal e igualitaria. Entre ellos a la salud, la educación, las pensiones y podrían agregarse muchas más. Sin embargo, hay quienes rebaten lo anterior, señalando que los derechos sociales no son más que un arma retórica por la cual se da curso a las aspiraciones ideológicas en el foro político. Yo creo que se trata de un arma discreta, pero intelectualmente poderosa, pues detrás de valores que todos compartimos está la visión de quienes postulan a una sociedad utópica igualitaria amparada en conceptos de justicia distributiva.

Sin embargo, no todos lo han entendido así. Muchos juristas más pragmáticos, políticos y movimientos sociales han señalado que si efectivamente se trata de un “derecho”, entonces parece lícito querer hacer exigibles tales aspiraciones en los tribunales de justicia. El jurista Rodolfo Figueroa lo define concretamente como “El derecho a la salud es un derecho constitucional exigible al Estado” 7 lo que da paso a la judicialización del derecho. No obstante ello, según Salgado, al judicializarlo como se precisa más adelante, se desvirtuaría ese componente distributivo que la salud debería tener como un derecho social y se transforma en un derecho justiciable, entre individuos.

En Chile, quizás como respuesta a las inequidades que se hacen presente en los sistemas de salud y especialmente a partir de los años 2000, se incorpora en el discurso político, en la opinión pública y en el argumento jurídico la necesidad de garantizar la salud como un derecho social, pero como se señaló, hay que entenderlo como la promoción de derechos que contienen una exigencia de cambios sociales bajo una concepción de justicia distributiva. Me atrevo a desarrollar un slogan para que la idea quede clara: “salud igualitaria para todos”.

7. Figueroa García-Huidobro, Rodolfo. (2013). El derecho a la salud. Estudios constitucionales, 11(2), 283-332. https:// dx.doi.org/10.4067/S0718-52002013000200008.

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INTRODUCCIÓN

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Detrás de esa concepción hay un componente ideológico muy profundo, por la intencionalidad distributiva que se le asigna a los derechos sociales. En Chile, consecuentemente con la discusión teórica de estos conceptos, desde el año 2010 comienza a desplegarse un importante activismo judicial vinculado a lograr igualdad en salud y fortalecer a la vez, ciertas garantías. En nuestro país se presenta una peculiaridad única en el mundo, que es la judicialización por alza de los precios de los planes de salud de las Isapres, pues en otros países la judicialización es por coberturas o beneficios. Los Tribunales han declarado que las Isapres han actuado arbitrariamente, no obstante existe evidencia, como se reitera en este libro, del incremento de los costos de la salud. Según la abogada Constanza Salgado, esto significa que las Cortes están asumiendo implícitamente que las Isapres serían entidades que no se rigen por el derecho común. Serían entidades privadas que realizan funciones de servicio público aunque, como se sabe, no reciben ningún financiamiento estatal. Esta situación se ha manifestado en los juicios por ajuste precios de los planes de salud de las Isapres y en menor proporción, en los reclamos judiciales por coberturas negadas a pacientes tanto en la salud pública como privada 8.

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Los derechos sociales tampoco pueden entenderse como un mínimo para reparar las consecuencias de la pobreza, como bien señala Salgado 9 en un artículo publicado en la Revista del Derecho. Por el contrario, los derechos sociales los entiende como un máximo a satisfacer de acuerdo a la realidad económica del Estado que debe responder a las demandas en salud. La escasez de recursos -materia de dominio de la economía que apunta a resolverla de la forma más eficiente posible- establece las limitaciones por la vía política, de la forma cómo se distribuyen los recursos disponibles. El Estado, a través de sus organismos democráticos, toma una decisión de política pública y no me parece que deban ser los Tribunales de Justicia los que definan en última instancia cómo se asignan los recursos para salud. En eso parecen coincidir todos los sectores. En cualquier caso, la judicialización de este derecho le hace un flaco favor a los más radicales que postulan a la salud como un derecho social que apela a la justicia distributiva, ya que los procesos judiciales que conocemos se basan en una lógica de derechos privados e individuales y no de justicia distributiva, que es el trasfondo de la doctrina de los derechos sociales.

8. Viera Álvarez, Christian. (2014). Activismo judicial en Chile. ¿Hacia el gobierno de los jueces? José Francisco García Sergio Verdugo. (2013). Ediciones LYD. Estudios constitucionales, 12(2), 307-313.

9. Salgado, Constanza. (2015). Derechos sociales y protección de la salud. Revista del Derecho Universidad Católica del Norte.

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Cuesta entender que dichos derechos sociales no puedan tener limitaciones dadas por las disponibilidades de los recursos económicos, lo que a los Tribunales al parecer no les incumbe. El columnista Carlos Peña en el diario El Mercurio (11.09.2018), refiriéndose a un fallo judicial en Chile que obliga al Estado a financiar un monto cercano al millón de dólares al año a un niño enfermo, advierte que la sociedad debe construir una escala de preferencias para distribuir recursos que son escasos. Sin embargo, la racionalidad que subyace a las políticas públicas, cuyos instrumentos son la legislación y la dura realidad presupuestaria, es muy diferente de la que subyace en el pensamiento de los jueces. A los jueces no les corresponde tomar decisiones de políticas públicas. Los jueces en este caso fallaron como si los derechos constitucionales -puntualiza Peña- fuesen razones de mayor peso que cualquier otra consideración de bienestar social.

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Esto no se resuelve si existiese un solo sistema de salud estatal, uniforme y centralizado. Tampoco el Estado podría garantizar la salud como un derecho social, más allá de lo que el erario pueda financiar. Si el Estado concibe la salud como un derecho, mal podría exigirle al sector privado que se haga cargo de ese derecho si el propio Estado no es capaz de recompensar a las partes afectadas ni hacerse cargo de los costos que representaría resolver un caso similar en el propio sistema de salud estatal. Pero, al sector salud, público o privado, los fallos judiciales le exigen lo imposible. ¿Por qué una clínica, hospital y profesionales, que tienen capacidad técnica para resolver un problema de salud, podrían estar obligados a atender a un enfermo para salvarle la vida sin que alguien pague por esos servicios? Por cierto, recién el año 2018 los fallos comenzaron a presionar al Estado, pero a las Isapres hace muchos años se les requiere para cubrir prestaciones no contempladas en los contratos, no aranceladas, medicamentos ni siquiera registrados en el país e incluso experimentales, sin contemplar que también hay otros derechos que proteger, como el derecho a la propiedad.

Apelando al derecho social, los Estados tampoco están libres de demandas.

Algunos países han recibido reclamaciones en la Comisión Interamericana de Derechos Humanos por violación al derecho a la salud por no respetar el derecho a sus habitantes, al verse obligados a aplicar reducciones presupuestarias por razones económicas, ya que ello vulneraría el derecho a la salud de los individuos. En cualquier caso, la judicialización de este derecho compromete la institucionalidad y la democracia, ya que le quita la responsabilidad al colegislador -parlamento y poder ejecutivo- para traspasársela a los jueces,

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INTRODUCCIÓN

vulnerando incluso la necesaria separación de poderes públicos. Sin embargo, los propios juristas reconocen que los tribunales se basan en derechos subjetivos, razón por la cual no son instituciones aptas para implementar un repartición igualitaria de bienes.

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Paradójicamente, como señala la abogado Salgado, la judicialización de este derecho lo transforma en un derecho subjetivo. Pues bien, ello atenta contra la lógica de “derecho social” con todo su contenido de justicia distributiva, pues la judicialización apela a una lógica de derecho privado, es decir, transforma a los derechos sociales en derechos individuales que, evidentemente, niegan la exigencia distributiva que supuestamente debería tener el derecho a la salud.

Este es un tema complejo que cada vez estará más presente en la discusión de los sistemas de salud. Sin ser jurista he tratado de develar lo que se encuentra detrás de las propuestas de los que promueven los derechos sociales en salud, y que va mucho más allá que un simple proceso de judicialización y de derechos individuales.

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I.9 ¿La salud pública debe ser pública?

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Absolutamente sí, en lo que se refiere a rectoría, normativa, hábitos saludables, educación, promoción, regulación, control sanitario, vigilancia epidemiológica y cautelar el derecho de los ciudadanos al acceso a los sistemas de salud. No debe serlo en lo que se refiere a provisión de seguros y servicios médicos, salvo como excepción por razones geopolíticas, sociales o de necesidad pública. No quiero que esto se mal interprete. No estoy señalando que el Estado no debe velar por garantizar el acceso de todas las personas al sistema de salud. El punto es que no necesariamente los servicios los debe proporcionar directamente el Estado. Así, por ejemplo, el Estado garantiza el libre tránsito en el país, pero no necesariamente construye las carreteras o administra servicios aéreos. Solo se preocupa que esos servicios funcionen bien. Como ya he señalado, se ha confundido el rol del Estado en salud.

Es evidente que es el Estado el responsable de la sanidad púbica. Ya la Constitución de 1925 señaló que el Estado debe velar por la salud pública y el bienestar higiénico del país, disponiendo además, la necesidad de destinar el dinero suficiente a la mantención de un Servicio Nacional del Salubridad. No cabe duda que el Estado debe velar por el bienestar higiénico del país, de la

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prevención de enfermedades, de la promoción de hábitos saludables, del medio ambiente sano y debe garantizar el acceso a la salud y proteger a los más necesitados. La Constitución del año 1980 además le otorgó a los ciudadanos la opción de elegir en salud, lo que abrió la puerta a la colaboración público privada. Por ello, ¿debe el Estado realizar la producción de acciones de salud o debe velar por el acceso a la salud a los chilenos? ¿Debe gestionar hospitales, centros médicos, policlínicos o debe garantizar el acceso a servicios médicos a toda la población? ¿Debe administrar seguros de salud o debe financiar subsidiariamente a quienes no tengan recursos suficientes para ello? A mi juicio, en la medida que existan interesados en realizar esas funciones, no lo debería hacer, pues si la sociedad organizada, me refiero a empresas, universidades, cooperativas u otras organizaciones -con o sin fines de lucro- están dispuestas a asumir esa responsabilidad para cumplir las políticas de salud que la autoridad defina, el Estado debería financiar y regular esas actividades y delegar su ejecución a terceros y eventualmente, realizarlas cuando no exista otra opción o se presenten razones estratégicas o geopolíticas que lo justifiquen.

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La libertad es un valor supremo y el accionar del Estado en esta y en cualquier área restringe ese valor. Por cierto, en actividades como justicia o defensa es indelegable esa labor. El Estado debe tratar de evitar ejercer actividades que los individuos o la sociedad organizada puedan satisfacer por sí mismos. La intervención estatal le resta valor a ese bien superior que es la libertad en una sociedad genuinamente democrática10. Ninguna sociedad superior puede atribuirse el campo que respecto a su propio fin específico puedan satisfacer las entidades menores. Ello abre paso a la actividad privada y a la libre iniciativa en la actividad económica de la salud, como asimismo, establece el límite para que el Estado pueda efectuar actividades de gestión hospitalarias. Por cierto, esta situación no le resta responsabilidad al Estado como garante del bien común, ni le exime de sus obligaciones en relación a las acciones sanitarias, de control, de gobernanza, de saneamiento, de prevención y de protección y garante de igualdad de oportunidades en salud, especialmente con los más débiles de la sociedad.

10. Vargas Llosa, Mario. (2018) La llamada de la tribu. Editorial Alfaguara. 2018.

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INTRODUCCIÓN

I. 10 Los incentivos económicos en juego: el lucro

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La provisión de servicios médicos ha adquirido tal complejidad, que es impensable que el Estado sea capaz por sí solo de ofrecer una respuesta satisfactoria a la población. Por ello, las soluciones que se ofrezcan en salud deben considerar un sector privado pujante capaz de ofrecer soluciones en un ambiente de participación de la gente y de colaboración público-privada. Para ello se deben revisar los mecanismos que entorpecen o impiden su colaboración, pero se deben cautelar aquellos que generan incentivos económicos que eviten abusos o despilfarro de recursos. Esto no es una tarea menor, puesto que los mecanismos de relaciones entre aseguradores, prestadores y beneficiarios constituyen una trilogía de interacciones complejas, donde operan incentivos en diferentes sentidos. A pesar de las particulares características del proceso de la salud, a fin de cuentas, es la racionalidad económica de los actos de quienes participan en este sistema lo que dirige los hilos que mueven esta gran marioneta.

Políticos, gobernantes, funcionarios, médicos, personal de salud, inversionistas, investigadores, científicos, pacientes y sus familiares, son quienes sostienen un hilo que lo tensan o laxan dependiendo no solo de los efectos sociales o humanitarios, sino de los incentivos políticos o económicos que están siempre presente en sus decisiones.

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Por otra parte, si participa el sector privado surge, sin duda, el cuestionamiento al lucro. ¿Es lícito el lucro en salud? Entiendo que lo que se cuestiona es el lucro que se obtiene por rentas al capital y no por el trabajo desempeñado por quienes trabajen en esta actividad, pero la frontera es difusa. Un médico que ejerce en una consulta que cuenta con instalaciones y equipamientos, está obteniendo lucro del capital o de su trabajo, o de ambos. ¿Cuál es lícito? Cuando se trata de inversiones en establecimientos de salud, se trata de inversiones altas que requieren un flujo importante tanto de recursos como de capital inicial, como para su posterior mantenimiento y conservación de la calidad de los servicios.

En el caso de los seguros de salud, el conocimiento actuarial, el know how, el enorme costo de la conformación de la cartera de asegurados, el capital necesario para cumplir con las garantías o encajes, también hacen de esta industria muy intensiva en el uso de capitales. ¿Es lícito que quienes aportan el capital esperen una retribución por ello? El argumento que entregan los que critican el lucro en salud es que el orden del mercado, la empresa, los seguros, las clínicas incluso, no se preocupan de las necesidades concretas del individuo, sino solo de sus costos y de sus beneficios. Sin embargo, es justamente la

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búsqueda de beneficios, o del lucro, lo que garantiza la utilización más eficaz de los recursos (Hayek. La fatal arrogancia). Basta comparar la utilización del patrimonio invertido en hospitales públicos con el de las clínicas privadas para darse cuenta que esto es efectivo. También se argumenta que tratándose la salud de un derecho social, debería ser provisto por el Estado, lo que no deja espacio al lucro. Más adelante se discute sobre estas ideas y se muestra, a modo de ilustración, los descensos de la productividad estatal en salud y las tasas de utilización de pabellones quirúrgicos en hospitales públicos, lo que avala certeramente mis argumentos. Son temas que no están resueltos en nuestra sociedad, pero que habrá que tenerlos presente en la discusión.

I. 11 Controles, accountability y gobernanza

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Revisaremos la falta de gobernanza y de políticas competitivas. ¿Puede el Estado cumplir un rol de gobernanza eficiente si regula, norma, financia, fiscaliza y gestiona? El Estado ha fallado en materias de gobernanza y de accountability en su función gestora de la red de establecimientos de salud estatales.

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Por otra parte, la escasa información de resultados clínicos, la falta de transparencia en los procesos de precios y calidad y la ausencia de libertad de los individuos para tomar decisiones en salud, afecta la competitividad de los prestadores y de los seguros públicos y privados entre sí y la escasa participación de mercado para la fijación de precios, la inducción de demanda y la opacidad de la calidad de los servicios ofrecidos. Para que se entienda claramente: ¿se cuenta con alguna información objetiva de los resultados clínicos del hospital o del médico que se eligió, para establecer una relación adecuada de precio/calidad? En cualquier caso, nada de esto obsta para que el mercado se perfeccione.

I. 12 ¿La salud privada es el problema o parte de la solución?

En esta breve introducción, podemos concluir que en salud los recursos son limitados, pero las necesidades crecientes e infinitas, como el deseo de vivir eternamente. Esta compleja ecuación no ha sido resuelta por ningún gobierno en el mundo.

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INTRODUCCIÓN

Lo que haremos en el Capítulo 1 es tratar de profundizar en el diagnóstico, desde una perspectiva más conceptual, e intentar en el Capítulo 2 profundizar el análisis desde una perspectiva más práctica, que es la parte más fácil, pues existe mucha información y en el Capítulo 3 esbozar algunas propuestas.

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El discurso y el sentido común señalan que se debe fortalecer la salud pública.

A algunos les podrá extrañar que me manifieste conforme con esa propuesta, y esté totalmente de acuerdo con esa arenga. El problema es lo que entendemos por ello. Insisto, para mí es absolutamente necesario fortalecer la salud pública, pero ello no significa fortalecer la participación del Estado en la gestión de servicios médicos, sino fortalecer su “función rectora del sistema”, esto es desde una perspectiva de regulación, vigilancia y control y su “rol subsidiario” desde una perspectiva social y económica.

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Simplemente pienso que el sector salud, al igual que otros sectores de la economía, tiene una lógica económica que la mueve y que atentar contra esa lógica con ingeniería social se traduce en peores servicios para la población.

Estoy convencido que la participación de la sociedad organizada, con adecuados estímulos económicos que agreguen valor al gasto sanitario, participación de la gente en las decisiones, mayor inclusión social, subsidios para los necesitados, transparencia y fundamentalmente competencia y una amplia libertad de elegir de los individuos, son las mejores herramientas que conoce el hombre moderno para lograr sus anhelos. La ingeniería social que existe detrás de la planificación central, la supuesta caridad de los individuos, el voluntarismo o las decisiones populistas tomadas desde una economía centralizada, solo han demostrado las buenas intenciones de aquellos que promueven esas ideas, pero a la larga se ha comprobado el fracaso y los malos resultados en la búsqueda del bien común.

La existencia de la salud privada no significa que haya que suprimir los hospitales estatales ni viceversa. Ambos se necesitan, ambos se complementan, pero cada uno debe interpretar el instrumento que mejor se adecúe a sus talentos.

Lo importante es que el sistema -público y privado- agregue valor al gasto, permita la integración social, aumente la satisfacción de las personas con una mayor participación social mediante la libertad de opción e impida que existan personas cautivas de sistemas ineficientes o corruptos. Por ello, es importante perfeccionar la competencia en salud para que las personas decidan libremente, pues no se conoce mejor herramienta de superación y progreso que la competencia. La colaboración público-privada facilita el rol del Estado, no lo

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dificulta. Lo que sí entorpece el desarrollo de la libre iniciativa es la irrupción del Estado en actividades que podrían ser haber sido resueltas por el sector privado.

En Chile y en casi todos los países, el enorme Estado productor de servicios de salud, ha limitado históricamente la real participación ciudadana y empresarial que debería existir en esta área y, con ello, ha fallado en su responsabilidad de rector y garante del bien común en salud.

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Un sistema de colaboración público privada en salud debe agregar valor al gasto en salud, permitir la integración social, aumentar la satisfacción de las personas, incrementar su participación mediante la libertad de opción e impedir que existan personas cautivas de sistemas ineficientes o corruptos.

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Finalmente, esta visión está muy lejos del paradigma de la tradicional salud pública y de las soluciones más ortodoxas con las que los salubristas y los organismos internacionales han soñado en los últimos cien años de seguridad social en salud. Por lo demás, como lo señala Rony Lenz en el libro Las no reformas de salud de Latinoamérica11 a las estructuras ministeriales, a los funcionarios de salud, a los salubristas y a los expertos “ jamás se les va a ocurrir idear un verdadero proceso de reforma, pues va contra su esencia, pues los Ministerios de Salud son una maraña de poder tan compleja, que su función principal es anularse entre sí, para mantener su actual estructura de poder.”

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Más que hacerle la guerra a la salud privada lo lógico sería impulsarla y hacerla partícipe del mejoramiento de los sistemas sanitarios y de las metas de salud de los gobiernos, pues siempre ha existido salud privada y siempre va a existir.

11. Lenz, R y Salinas H. (1999) Las no reformas de salud en Latinoamérica.

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