El Paciente se pone impaciente

4. Dónde Estamos

INDICE

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PRÓLOGO

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1 . INTRODUCCIÓN

2 . E volución de la S alud en C h ile

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3 . F U N C I O N A M I E N T O D E L AC T UA L SISTE MA DE SALUD

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4 . D ó N D E E S TA M O S

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5 . L A P E R S O N A C O M O PAC I E N T E

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6. SIE MPRE MÁS FINANCIAMIE NTO E N S A L U D ¿Y L A G E S T I ó N ?

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7. P L A N E S D E S A L U D Y O B J E T I VO S

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8 . RECU RSOS H U MANOS Y OTROS AC T O R E S I M P O R TA N T E S

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9. CONCLUSIONES

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1 0 . A N E XO S

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11 . GLOSARIO

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12 . REFERENCIAS

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PRÓLOGO

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Para alcanzar el desarrollo y hacer de Chile un país más libre, próspero y justo, no basta con que el país crezca económicamente y cuente con ciudadanos bien educados. También necesitamos ciudadanos sanos. Ello permite que puedan desplegar sus talentos y configurar de la mejor manera posible sus proyectos vida.

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Las políticas de salud implementadas durante las últimas décadas han generado grandes avances, lo que ha permitido reducir las tasas de mortalidad, la desnutrición infantil y aumentar significativamente la esperanza de vida. Sin embargo, nuestro país está experimentando importantes cambios en materia económica, social y demográfica que nos obligan a mirar de manera distinta las políticas en el ámbito sanitario.

El perfil demográfico de nuestro país ha cambiado dramáticamente en los últimos años. Hoy los chilenos viven más tiempo, nacen menos niños, nuestra población es cada vez de mayor edad y somos cada día más sedentarios. La esperanza de vida bordea los 80 años, siendo una de las mayores de la región, la tasa de fecundidad se aproxima a 1,9 hijos por mujer, similar a las que exhiben los países desarrollados, y la tasa de mortalidad infantil se ha reducido a menos de dos dígitos, llegando a 7,7 por cada mil nacidos vivos.

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Por otra parte, producto de una vida más sedentaria, malos hábitos de alimentación y un perfil epidemiológico más parecido al de los países desarrollados, Chile posee altos niveles de obesidad, sedentarismo, tabaquismo y una mayor frecuencia de enfermedades cardíacas. Nos encontramos en una situación compleja que, sin duda, generará nuevas presiones al sistema de salud.

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Por esta razón, durante el periodo en que me correspondió ser Presidente de Chile impulsamos desde el Gobierno un conjunto de políticas públicas para abordar estos desafíos, como por ejemplo la extensión del post natal a 6 meses, para favorecer la maternidad y hacerla más compatible con el trabajo, el Bono Bodas de Oro para reconocer a nuestros adultos mayores, y el Programa Elige Vivir Sano, para promover estilos de vida más saludables.

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Sin embargo, los cambios que está experimentando nuestro país implican la necesidad contar con mejores políticas, mejores tecnologías y, por su puesto, mayores recursos. ¿Cómo nos preparamos para estos nuevos desafíos?, ¿Se requiere sólo un cambio de cultural?, ¿Un mayor enfoque en calidad?

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En este libro el ex Director de FONASA, Mikel Uriarte aborda estos desafíos, mostrando la evidencia y buscando contribuir con un modelo de gestión que mejore el sistema de salud chileno, centrado en las personas, sus demandas, aspiraciones y características específicas.

Nadie mejor que su autor puede describir con mayor precisión, la realidad y las necesidades de la salud en Chile. Cuando asumió el desafío de encabezar FONASA las tareas no fueron fáciles.

La situación de los hospitales después del terremoto de febrero de 2010 hacía que todo fuera aún más complejo. Sin embargo, en su administración se alcanzaron logros tan destacables como la

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4. Dónde Estamos

reducción de la burocracia que se arrastraba hacía años, el fin de las listas de espera AUGE y la extensión de la cobertura del programa de 56 a 80 patologías, el énfasis en la salud preventiva, la ampliación de la libre elección de FONASA a los pensionados y a los grupos de menores recursos, el fortalecimiento del programa de formación de médicos especialistas, así como también la creación de un Plan Nacional de Salud con objetivos claros.

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También se hizo un importante esfuerzo por hacer un uso más eficiente de los recursos de FONASA, de forma ofrecer más y mejores prestaciones de salud. Así quedó demostrado a través de distintas medidas que contribuyeron a mejorar la recaudación, disminuir la deuda hospitalaria y focalizar de mejor manera los recursos disponibles.

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La salud debe tener como eje central a la persona, por lo que ningún esfuerzo -ya sea contar con más especialistas, infraestructura o mayores recursos -tendrá los resultados que se buscan si no se piensa en ellas. Son las personas y su realidad las que siempre deben estar en el corazón de las políticas en materia de salud. Y eso es justamente lo que se recoge en este libro.

Sebastián Piñera Echenique Santiago, Diciembre 2014

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1. Introducciรณn

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INTRODUCCIร N

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e convencí de escribir este libro casi por las mismas razones que tuve hace algunos años para aceptar el encargo presidencial de liderar FONASA. Sabía que iba a ser un trabajo duro, poco glamoroso, pero no tenía dudas que aplicando mejoras de gestión podía ser capaz de ayudar a miles de personas.

En mi vida profesional me correspondió dirigir empresas privadas y equipos que llegaron también a ser líderes en sus sectores, tanto en Chile como en el extranjero. También asumí cargos gremiales de la máxima responsabilidad destacando el sector asegurador chileno del cual fui su presidente. Asimismo me correspondió contribuir a mejorar la gestión de empresas vinculadas al mundo de la cultura, entre las que destaco al Teatro Municipal. En fin, sentía y siento que una buena gestión puede ser muy útil en el mundo público. Es así que, con la venia de mi familia, abandoné todas mis actividades privadas para asumir este nuevo proyecto.

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Por esto recorrí la mayoría de los hospitales y centros de salud de Chile. La ventaja de no ser conocido en el sector me permitió visitarlos en forma anónima, en distintos horarios e intercambiar ideas con los pacientes que eran citados a la misma vez a tempranas horas, o verificar en terreno las cargas de trabajo de los profesionales de la salud.

Transcurrido el tiempo, pude apreciar con satisfacción el rostro de miles de personas que mejoraron su situación, especialmente las más vulnerables. Puedo decir que no me equivoqué y pienso que aún se puede hacer más. Por eso, decidí acoger la invitación de Libertad y Desarrollo -a quienes agradezco desde ya pues me convencieron de la importancia de escribir y transmitir mi experiencia contribuyendo a seguir mejorando la salud-, pues modestamente pienso que a través de la gestión se puede aportar a que las personas paulatinamente puedan ser libres de elegir dónde atenderse y tratarse.

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1. Introducción

Si uno sigue atentamente las noticias de salud, en cualquier lugar del mundo, se puede apreciar que prácticamente todos los sistemas de salud están en crisis o sujetos a permanentes reformas que pretenden cambiar de modo urgente lo anterior y, en muchos casos, en forma radical. Lo paradójico es que nunca como ahora la salud ha avanzado tanto, ni tantas personas han tenido acceso a coberturas de salud y han mejorado sus expectativas de vida como hoy en día.

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A pesar que existe consenso de que la salud constituye una aspiración social ampliamente reconocida y que debiera existir una preocupación especial por los sectores más vulnerables, los distintos modelos de solución que se han aplicado no terminan de dar definitivamente en el clavo.

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Las últimas encuestas CEP dan cuenta de una creciente relevancia de la salud entre las prioridades de la población. Éstas muestran que el área de la salud es el principal problema al que el Gobierno debería dedicar todos sus esfuerzos en solucionar. No me sorprende para nada que la población de más importancia a la salud que a la educación. Esto es un buen ejemplo de que el mayor envejecimiento de la población, entre otros aspectos, crea nuevas necesidades y no se observan avances en el sector.

Por otro lado, se tiene que la población sana, proporcionalmente mayor que la enferma, tiene cada día costos más crecientes para beneficios que quizás nunca reciban. Además se percibe, a través de los medios de comunicación y las nuevas redes sociales, la existencia de casos de enfermedades puntuales de alto impacto social y económico que producen gran inquietud en todos los sectores ciudadanos.

Por ejemplo, en nuestro país tenemos el conocido caso de la enfermedad terminal de un conocido periodista de la TV, hoy fallecido, que fue transmitido con amplia difusión en todos los medios, con-

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moviendo a la población, movilizándola e incluso proponiendo urgentes proyectos de ley.

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Lo que está pasando en nuestro país en salud, no es muy distinto a lo que empezó a pasar en educación; y es que, entre otras cosas, la gran disminución de la pobreza ha llevado a un progresivo y permanente aumento de una nueva clase media emergente, cuyos hijos empiezan a tener acceso a mayores niveles de educación, nuevas formas de vida y otros valores, creándose así expectativas y exigencias cada vez más crecientes. Basta ver lo que ha pasado en los últimos años. Tal como nos indica el FMI1, producto principalmente del crecimiento económico, la extrema pobreza ha bajado en forma importante desde el 13,0% de la población en 1990 a un 2,8% en 2011.

La pobreza del 38,6% al 14,4% en el mismo período. Por otro lado, según la encuesta Casen, las personas que no pertenecen a ningún sistema previsional pasaron de 26% a 3% entre los años 1990 al 2011.

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La satisfacción a través de nuevas formas de consumo, facilitada por una mayor oferta de financiamiento va en paralelo a crecientes costos en educación y salud, lo que lleva a un mayor involucramiento de las personas y a una necesidad imperiosa de encontrar soluciones a sus problemas más inmediatos, los que cuando toman ribetes políticos no contribuyen a una búsqueda razonable de opciones reales.

A lo anterior debe agregarse que se toman como verdaderos dogmas de solución distintos modelos teóricos centrándose solamente en lo privado o en lo público, según sea la óptica del que mira. Como si al enfermo o a su familia le importara que la salud que, urgentemente necesita, venga del mundo público o privado. Lo que quiere es una solución inmediata. Para ellos, que no pueden esperar, resulta paradójico que los llamen pacientes.

1. Fondo Monetario Internacional (FMI), Country Report Nº 14/219

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1. Introducción

La verdad es que casi todas las experiencias que se han tenido en Chile, en su momento fueron de utilidad y es conveniente conocerlas para no repetir errores y potenciar lo que tuvo un buen resultado.

Desde nuestros pueblos indígenas, pasando por el asistencialismo y la beneficencia en la Colonia, el mayor o menor grado de intervencionismo posterior, hasta la creciente complementación pública privada de nuestros días. La mayoría fueron medidas implementadas de buena fe y resulta difícil juzgarlas sin haber conocido adecuadamente el contexto en que se llevaron a cabo.

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En este libro presentamos algunos indicadores de salud, que se comparan con otros países. Mencionaré algunas iniciativas que han servido de base para crear distintas instituciones de bien público que aún operan, aunque la mayoría en forma aislada e independiente, no permitiendo (en numerosos ejemplos) el mejor uso de los recursos que sabemos son siempre insuficientes, especialmente en el caso de la salud en donde se tienen expectativas ilimitadas.

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Compartimos la idea de que necesitamos, en forma urgente, utilizar de la mejor forma posible los recursos. Porque no se saca nada con seguir aumentando eternamente el presupuesto en esta área -en 2010 representaba el 3,0% del PIB y en 2014 llegó a 3,7%- si no se hacen esfuerzos en aumentar la eficiencia, con mejor gestión, centrada en las personas y con mayor coordinación entre las distintas instituciones involucradas con la salud. No sólo considerando las actuales y urgentes realidades sanitarias, sino proyectándolas en el tiempo, fomentando la prevención y utilizando las mejores tecnologías posibles.

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En el último informe de la OCDE, “Health at Glance 2013”2 se observa que gran parte de los países miembros han disminuido el gasto en salud como respuesta a la situación económica y me consta que se han acercado a conocer nuestra experiencia.

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Las recomendaciones que se hacen para mejorar sus indicadores van en el sentido de dar mayor prioridad al sector primario de salud y un fortalecimiento de su gestión, junto con examinar las funciones de las personas que trabajan en el sector. En particular, en nuestra salud primaria, el per cápita ha aumentado sustancialmente en los últimos años, pasando de $ 1.794 hace diez años, a $ 3.735 sólo como promedio en la actualidad, pues ya sabemos que si se agregan los factores de mitigación definitivamente es mayor. Indudablemente, los mayores beneficios en el corto plazo vendrán más por la mejoría de gestión que por incrementos presupuestarios importantes.

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Por lo anterior, me parece más razonable detenernos un poco a pensar por qué, con tantos recursos y teniendo además excelentes y numerosos profesionales en distintos ámbitos, nos encontramos con un sistema de salud que muestra evidentes desgastes, fallas de gestión, y descoordinación. Debemos corregir esto de manera efectiva, canalizando los recursos a lo que es más rentable socialmente como por ejemplo, la prevención, que es tan necesaria, pero tantas veces es minimizada por el poco crédito político en el corto plazo.

También se analiza en este libro la estructura y funcionamiento del sistema de salud, el rol del Ministerio de Salud, que debiera liderar efectivamente las políticas pero que, a pesar de la estructura legal que se implementó hace algunos años, está prácticamente consumido en labores de gestión principalmente como proveedor

2.“Health at Glance 2013: OCDE Indicators”. OCDE.

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1. Introducción

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de servicios. Esto necesariamente produce conflictos de interés, al menos en sus prioridades. Una Subsecretaría de Salud, agobiada por el manejo administrativo de todo el ministerio, que cae bajo su responsabilidad, y una Subsecretaría de Redes Asistenciales con pocas posibilidades de gestionar, debido a la autonomía de los hospitales con conductas arraigadas de gestión que hacen arrastrar problemas en vez de solucionarlos. A su vez las dos Subsecretarías tienen tuición sobre las SEREMIS y en consecuencia de los COMPIN, y ya sabemos lo que pasa cuando se reporta a dos jefes. Por otro lado, ha sido tradicional la permanente acción de intervenir a las unidades descentralizadas, como por ejemplo FONASA, inhibiendo en la práctica sus responsabilidades.

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En definitiva, daré una visión integral que contribuya a la búsqueda de una gestión que implique una mejor salud y bienestar, valorando todo lo avanzado, rescatando y mejorando y, por sobre, todo centrándose en la persona. Así como cuando se quiere ofrecer un producto o servicio se debe conocer bien a los usuarios o de lo contrario se fracasa, mayor cuidado se debe tener tratándose de personas. No soy de los que dicen que la salud es demasiado importante para que la manejen sólo los médicos o sólo los economistas. La evidencia empírica y conceptual de una buena administración moderna muestra que todos son necesarios, cada uno en su rol y especialmente con objetivos claros y precisos. Afortunadamente en Chile tenemos buenos profesionales en todas las áreas y también contamos con buena tecnología. Sin embargo, la experiencia nos indica que se hace necesario todavía un mayor aporte de las universidades en programas más prácticos en gestión de salud.

Me refiero a que para poder avanzar lo primero que debemos hacer es pensar en poner como eje central de una buena gestión a la persona.

Nada vale más que ella y todo debe estar orientado a satisfacer adecuadamente sus necesidades de salud y bienestar, especialmente

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de los más vulnerables y desprotegidos. ¿Quiénes son? ¿Dónde están? ¿Están pagando los que deben hacerlo? ¿Estamos midiendo adecuada y oportunamente la calidad de atención? ¿Pueden elegir libremente y optar si no se cumple? Este rol preocupado y centrado en la persona debe comenzar por sus demandas y necesidades de salud, más que por la oferta y en el sector público, como señalaré, este rol le corresponde a FONASA, como asegurador de salud pública.

En el sector privado igual rol deben cumplir las ISAPRES con sus asegurados.

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En un esquema como el actual, con distintos actores e intereses hay que concentrar efectivamente los esfuerzos en las personas más vulnerables, evitando así malgastar recursos escasos. No se puede dejar de mencionar que en el último tiempo se ha avanzado, pero se necesita todavía más tiempo para consolidar una política pública permanente.

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Me referiré a la forma en que se definen los objetivos, indicadores sanitarios y los planes de salud, el que debieran ser lo más precisos y posibles de alcanzar. De lo contrario, sucede lo que aconteció con el último Plan Nacional de Salud Decenal que terminó con magros resultados, basta con ver los índices recogidos en alcoholismo, tabaquismo, obesidad, depresión, entre otros3. En general, en un plan como éste, los objetivos han sido definidos y liderados básicamente por profesionales del sector salud, tomando algunas metas sugeridas por organismos internacionales, las cuales pueden ser muy legítimas y válidas, pero que en la práctica no son consensuadas con el resto 3. Respecto de los objetivos relacionados con los cambios culturales y estilos de vida, no se aprecian los avances que se esperaban, la gran mayoría de estos objetivos presentan un estancamiento o bien un retroceso en su indicador, especialmente tabaquismo, obesidad y condicionantes ambientales. Esto representa un gran desafío para las estrategias sanitarias de la década que se inicia, dado que estos factores son determinantes en la carga de enfermedad de la población, cuyo abordaje es complejo y cuya intervención provoca efectos a largo o muy largo plazo. Evaluación de los resultados en: “Objetivos Sanitarios de la década 2000-2010, Evaluación final del período”.

Ministerio de Salud. Gobierno de Chile.

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1. Introducción

de la sociedad que también postula por recursos igualmente necesarios y algunos tanto o más urgentes. Se muestra como gran éxito el aumento de las expectativas de vida, que también se relaciona con otras variables más que con un plan específico para buscar una mayor calidad de vida por un período cada vez mayor.

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Además, da la impresión de que no se evalúan adecuadamente los cambios epidemiológicos y sus tendencias, por lo que los objetivos deben orientarse también a otras enfermedades distintas a las del pasado.

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Los Planes de Salud Nacionales son a varios años plazo por lo que suelen abarcar distintos gobiernos. Sin embargo, en la primera discusión del presupuesto anual se tiende a olvidar estos objetivos plurianuales, especialmente los preventivos, que pierden importancia frente a la presión de lo contingente. Lo más preocupante es que no se mide ni se controla adecuadamente su cumplimiento. Todos sabemos que lo que no se mide no existe. Especialmente, si se evalúan sus efectos al término de un largo período cuando ya es demasiado tarde. Me referiré a si se están definiendo claramente los macro objetivos sanitarios nacionales de mediano y largo plazo. También a si se toman verdaderamente en cuenta las metas de prevención o si los objetivos son los más eficientes, si están debidamente jerarquizados por su impacto socioeconómico o son medibles y controlables regularmente; si están siendo consensuados con otros sectores de la sociedad civil; si se pueden coordinar con los presupuestos anuales o con entidades involucradas distintas a las públicas, entre otras. Lo anterior, llevado profesionalmente, permite bajar a los micro objetivos sanitarios en forma más efectiva y racional.

También nos referiremos a las instituciones vinculadas con la salud tanto primaria, secundaria, terciaria, privada y fundaciones, entre otros. Lo importante es enfatizar que todas ellas deben estar

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debidamente coordinadas e integradas en el logro eficiente de los objetivos generales de la salud chilena. Por supuesto, con los debidos resguardos de gobiernos corporativos, con regulación y ojalá principalmente con toda la auto regulación que sea necesaria.

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El responsable, como mencionamos, debe ser el Ministerio de Salud, que cuenta con el respaldo de la Ley, y al cual debieran integrarse en forma activa, real y efectiva las diversas instituciones de salud del país, objetivando la tarea al concentrarla en el cumplimiento de metas lo más concretas posible.

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El sector privado en Chile ha tomado un rol cada vez más importante y necesario que no debe dejarse de lado, pues permite que la salud pública oriente mejor sus recursos a los sectores más vulnerables y a las enfermedades de alto impacto socioeconómico, dejando a otras instituciones los temas de menor complejidad y mayor frecuencia, privilegiando una mayor cercanía con el enfermo.

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Además menciono el gran aporte y contribución social que hacen diversas instituciones de bien público cumpliendo roles importantísimos con gran éxito y dedicación en forma independiente y muchas veces aislada de una política de salud nacional que permitiría mejor uso de los recursos. En el último tiempo se ha avanzado pero todavía se puede más y es así que se han hecho convenios. Tal es el caso de los convenios con fundaciones de camas socio-sanitarias para trasladar o rehabilitar enfermos, descongestionando los hospitales públicos. Asimismo, contribuyen a cubrir necesidades de adultos mayores que no pueden ser debidamente atendidas en la red pública.

Se hace necesaria una adecuada coordinación pública-privada, especialmente conociendo las características geográficas del país, el requerimiento de transporte público, y hacer uso de las nuevas

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1. Introducción

tecnologías como la telemedicina, con sistemas informáticos capaces de conversar entre todos los actores.

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Se debe estar atento a evaluar permanentemente los factores de mayor peso relativo en disminuir la mortalidad de las personas, los que van cambiando. Por ejemplo, hoy en el caso de enfermedades cardíacas, cerebro vasculares, o en el cáncer, la presencia relativa de hospitales y consultorios en su disminución es cercana al 10%, correspondiendo el restante 90% a otros factores como los genéticos, medioambientales y principalmente, a estilos de vida. Por esto, cabe preguntarse si vale la pena invertir en más cemento o hacerlo cada día más en prevención y difusión de buenas prácticas de salud. A mi juicio, es más eficiente distribuir paulatinamente mayores recursos en prevención, en comunas y/o áreas geográficas específicas, definiendo incentivos relacionados con el logro de metas concretas en prevención.

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La salud primaria corresponde principalmente a los consultorios, los que, aunque reciben recursos cada vez más crecientes, son repartidos en las distintas comunas mediante factores que necesitan urgente revisión.

Por ejemplo, recientes estudios nos muestran las grandes diferencias que tienen las regiones respecto de las principales causas de muerte4.

La prevención debe ser siempre una preocupación y parte por la base, ya que la gente entra a la salud pública por el consultorio más cercano.

La gestión del sistema hospitalario debiera entregarse a una entidad distinta al Ministerio de Salud, de manera de evitar los permanentes conflictos de interés y por lo pronto, promover, como ya se dijo, el

4. Por ejemplo, en la Región Metropolitana la tasa más alta es de las enfermedades del sistema circulatorio con una tasa de mortalidad de 142,5 por 100.000 habitantes el 2011. Estadísticas de las principales causas de muertes por regiones se muestran en Departamentos de Estadísticas e Información Salud.

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mejor uso de los recursos, al dejar a otras instituciones los problemas más comunes, estandarizados y de alta frecuencia donde exista oferta transparente, competitiva y de acceso más cercano a las personas.

El uso de paquetes estandarizados como el Pago Asociado a Diagnóstico (PAD) o el AUGE son buenas herramientas de gestión que contribuyen a que tanto clínicas privadas como hospitales públicos puedan interactuar a un precio conocido.

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Por otra parte, la posibilidad de aplicación adecuada de los llamados Grupos Relacionados de Diagnósticos (GRD), que contribuiría indudablemente a una mejor gestión, ha sido todavía muy lenta en el sector público.

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Otro tema que veremos que tiene que ver con el financiamiento de la salud cuya mala gestión ha sido evidente por años. En el último tiempo ha salido a la luz pública la existencia de falsos indigentes, la falta de cobro en los copagos, licencias médicas fraudulentas, reclasificación de afiliados según categorías de ingresos, entre otros problemas. En cualquier sistema de salud, ya sea solidario o de seguros, que se basa en la contribución y dispersión de riesgos, el mal uso individual encarece y perjudica a la mayoría. Los cuantiosos recursos obtenidos en recaudación permiten dar mayores beneficios.

En nuestro país, los trabajadores dependientes y paulatinamente los independientes, deben aportar una contribución obligatoria de 7% al Fondo Nacional de Salud (FONASA) o a las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES).

FONASA en el último tiempo ha sido un ejemplo de gestión asegurando ya a casi 13,5 millones de personas, mostrando grandes avances especialmente en la libre elección que es lo más apreciado por sus afiliados. Esta es la verdadera democratización de la salud.

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1. Introducción

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No se puede dejar de mencionar el gran capital humano, siempre escaso, que constituyen las personas que trabajan en salud. Ellos tienen la gran satisfacción personal de trabajar en un sector que tiene la particularidad de contribuir de gran forma al bien social, lo que les otorga una gran responsabilidad. Son parte importante y deben hacer todos los esfuerzos por tener buenos gobiernos corporativos y una buena autorregulación. Deben también hacer un esfuerzo por centrar su accionar en las personas, más que en un interés grupal por muy legítimo que sea. No es menor el rol de las instituciones de enseñanza del sector que también requieren dar una formación centrada en las personas dando un mayor énfasis a la gestión no tan teórica, sino más práctica.

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En fin, tenemos un diagnóstico que muestra una serie de problemas, principalmente de gestión, con buenos profesionales y numerosas entidades involucradas en la salud y bienestar de la población, pero que actúan, la mayoría, en forma independiente y descoordinada, muchas veces más centradas en sus funciones que en las necesidades presentes y futuras de las personas. Todas son necesarias y han constituido un gran aporte a lo largo de la historia, especialmente con la gran modernización y la contribución del sector privado que se hace cada día más necesario, según muestran los últimos acontecimientos en los países desarrollados.

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