ENTREVISTA AL DR. MIGUEL KOTTOW

ENTREVISTA AL DR. MIGUEL KOTTOW PUBLICACIONES BIOÉTICAS DE FUNDACIÓN JAIME ROCA

SERIE ENTREVISTAS

Dialogamos con el Dr. Miguel Kottow*, quien obtuviera la 1º Mención del Premio Bioética 2015 Fundación Dr. Jaime Roca por su trabajo “La Bioética ante el derrumbe de confianza en Medicina”. * Médico Cirujano (1964) y Oftalmólogo (1967) de la Universidad de Chile. En 1978 se graduó como Doctor en Medicina en la Universidad de Bonn, Alemania. En 1991 recibió el Magister en Sociología en la Universidad de Hagen, Alemania. Desde el año 1990 ejerce como Profesor Titular en la Universidad de Chile. Docente y Miembro del Claustro y del Comité de Doctorado de la Escuela de Salud Pública de la Facultad de Medicina, Universidad de Chile hasta 2016.

Actualmente académico de la Universidad Central.

inepcia en política, economía, deportes, así como el desarrollo de un individualismo competitivo que opera contra cooperación y solidaridad.

¿ESA DESCONFIANZA EN LA MEDICINA, PODEMOS SUPONERLA INTEGRADA AL GRUPO DE LA DESCONFIANZA SOCIAL O TIENE CAUSAS PROPIAS? La desconfianza social es generalizada, pero la mercantilización de la medicina es factor agravante.

¿PODEMOS ENTENDER QUE EN EL MARCO DE ESA PÉRDIDA O DERRUMBE DE CONFIANZA EN LA MEDICINA POR PARTE DE LA SOCIEDAD, NACE Y SE INSTALA LA BIOÉTICA PARA RECONSTRUIRLA?

Entrevistadores: Eduardo Darío Beccar. Médico. Miembro del Comité de Bioética de Fundación Jaime Roca.

Eduardo Piluso. Médico. Miembro del Comité de Bioética de Fundación Jaime Roca.

¿CÓMO DECIDIÓ SU PARTICIPACIÓN EN LA CONVOCATORIA DE FJR?

Pienso que la bioética clínica y biomédica se inició como reacción al paternalismo tradicional que marcaba la relación con el paciente, pero comete el error de insistir en relevar la autonomía del paciente mediante un robusto consentimiento informado que, a su vez, se nutre de desconfianza hacia medicina e investigación clínica. Se conforma un círculo vicioso entre más información y menos confianza (en lo informado y la incertidumbre restante).

Había leído de convocatorias previas y me interesa el formato ensayo para desarrollar ideas. Atractiva asimismo la convocatoria regional, que permite el desarrollo de un pensamiento bioético latinoamericano.

¿QUÉ LO INDUJO A LA ELECCIÓN DEL TEMA DE SU TRABAJO? El creciente enfrentamiento del paciente premunido de precaria información previa, que cuestiona al médico y a los sistemas de atención médica. Se publica con creciente frecuencia, la violencia que se introduce en lo encuentros médicos (España, asesinato de un médico británico), y el desarrollo de la “medicina defensiva” que busca evitar situaciones de mala práctica.

DESCRIBE UD. UN DETERIORO PROGRESIVO DE LA CONFIANZA NECESARIA PARA EL MERO CONVIVIR Y PARA LA PRÁCTICA Y DESARROLLO DE ACTIVIDADES DE COOPERACIÓN EN LOS GRUPOS HUMANOS, INCLUYENDO A LA MEDICINA. ¿A QUÉ LO ATRIBUYE? En recientes años se revela corrupción, mal manejo e

¿ESE CAMPO INTERDISCIPLINARIO -LA BIOÉTICA- ESTÁ LOGRANDO SU OBJETIVO? En absoluto, porque a la desconfianza creciente frente a la medicina se agrega la desconfianza hacia la bioética, considerada deficiente en su arraigo social, en su prestancia filosófica y en su influencia sobre las prácticas sociales del ámbito de reflexión que le corresponde.

¿QUÉ DEBEMOS ENTENDER COMO “PRESTANCIA FILOSÓFICA”?

Uso prestancia como signo de excelencia. En lo filosófico significa argumentar en forma lógica y coherente, basado en los criterios de la comunicación ética que delibera en forma comprensible, veraz, honesta y atingente (según planteado por Habermas). No se trata de argumentar desde un conocimiento de la filosofía, -2-

pero tampoco “inventar el hilo negro” desconociendo la existencia del imperativo categórico kantiano, la dicotomía cartesiana, las raíces de la ética filosófica (ética de virtudes de Aristoteles, deontología de Kant, utilitarismo de Mill). La prestancia no naturaliza conceptos que más bien deben ser reflexionados y “re-reflexionados”, como persona, dignidad, derechos y deberes, naturaleza humana, so pena que se le critique insuficiencia en la capacidad deliberativa, como sucede con cierta frecuencia.

SEÑALA TAMBIÉN LA COEXISTENCIA DE UN PATERNALISMO FUERTE Y OTRO DÉBIL. ¿CÓMO ACTÚA CADA UNO DE ELLOS EN LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE? El paternalismo fuerte falta a la ética de reconocimiento del otro. La forma débil sustenta la confianza que no puede ser suplida por esclarecimiento total (que no existe), y que el médico, informante y agente terapéutico, actuará en el mejor interés del paciente, que no busca un contrato claramente formulado, sino acogida y protección.

¿CUÁL ES EL VALOR REAL DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN ESTA BÚSQUEDA? El consentimiento informado ha perdido relevancia desde que se distorsionó de ser un proceso interpersonal a convertirse en un procedimiento burocrático rutinario. El hecho que las publicaciones sobre el consentimiento informado continúen desarrollando polémicas y controversias ilustra la debilidad del tema.

UD. PROPUGNA LA “DECISIÓN INFORMADA”. ¿CUÁLES SON LAS DIFERENCIAS CON EL CONSENTIMIENTO? El consentimiento implica aceptación, es un paternalismo persuasivo y no informador. La decisión informada intenta entregar al paciente la ponderación personal de alternativas sobre cuál de las propuestas médicas le parece adecuada, y ejercer en propiedad el derecho de eventualmente negarse a intervención médica.

AFIRMA QUE LA BIOÉTICA INTENTÓ E INTENTA EQUILIBRAR LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE CON EL PATERNALISMO MÉDICO, MEDIANTE EL CONSENTIMIENTO INFORMADO. ¿QUÉ PODEMOS ENTENDER POR “PATERNALISMO MÉDICO”?

Intento confirmar la diferencia entre paternalismo fuerte, o autoritario, que coarta la autonomía del paciente, y el paternalismo protector que ha de seguir vigente por cuanto el paciente informado necesita una doble confianza: en la información, y en que el residuo de incertidumbre que la medicina siempre tendrá será utilizado para su bien y no para intereses espurios.

CUANDO SE REFIERE AL ÁREA DE LA SALUD PÚBLICA, UD. HABLA DE LA BRECHA 90/10 ¿CUÁL ES EL SIGNIFICADO DE ESTAS CIFRAS? Más que a la salud pública, se refiere a la investigación biomédica: el 90% de los recursos para investigar se destinan a conocimiento de problemas que aquejan al 10% más pudiente de las sociedades, lo cual significa que la gran mayoría de los problemas patológicos (malaria, desnutrición, enfermedades endémicas en poblaciones desmedradas) solo son estudiados marginalmente.

¿CUÁL SERÍA LA NECESARIA REORIENTACIÓN REFLEXIVA DE LA BIOÉTICA? Intento desplegar tres vías de desarrollo de la bioética: el aspecto social y regional que requiere una bioética latinoamericana propia, el aspecto post-secular que busca reducir el conflicto insoluble entre bioética secular y bioética doctrinaria. Y, tercero, partir de una bioética del cuerpo humano, pues la corporeidad (vivida y viva) es el único rasgo común de todos los seres humanos. La bioética del cuerpo antecede a las significaciones metafísicas o religiosas que intentan subordinar al cuerpo. Todos los dilemas y problemas de la bioética se refieren en primera instancia al cuerpo (extremos de la vida, enfermedad, tortura, miseria).

Los intentos de fundamentar la bioética en autonomía, dignidad o derechos humanos no han funcionado porque todos estos conceptos son polisémicos, imposibles de universalizar.

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¿CÓMO DEFINE “BIOÉTICA SECULAR” Y “BIOÉTICA DOCTRINARIA? La bioética secular se construye a partir de valores inmanentes (no trascendentes) que no tienen validez universal sino que varían según visiones de mundo individuales o culturales. La bioética doctrinaria reconoce un valor fundamental de validez absoluta, que puede ser inmanente –la razón, la naturaleza humana, los derechos o la dignidad del ser humano-, o puede anclar en una trascendencia cuya verdad es revelada y por ende dada por universal.

¿CUÁLES SON LAS DIFICULTADES DE UNA APLICACIÓN PRÁCTICA DE ESTA CONCLUSIÓN DE SU TRABAJO EN LA TAREA COTIDIANA DE LOS DISTINTOS PARTICIPANTES EN ACTIVIDADES BIOÉTICAS? Los intereses materiales –económicos, carrera académica, prestigio social, tanto de instituciones como de individuos, provocan cortocircuitos éticos y bioéticos difíciles de detectar, fiscalizar y corregir.

Es preciso robustecer la institucionalidad bioética (controles ineludibles de Comités de Bioética de Investigación y Asistenciales), reducción de estímulos espurios (pleitesía a indexación, confianza de medicina basada en evidencia por sobre experiencia y criterio clínico, formalización de docencia en bioética a todo nivel). Todas estas sugerencias suelen ser marginadas a favor de un positivismo biomédico generalizado.

UD. SEÑALA UNA CLARA PÉRDIDA DE LA AUTONOMÍA DE LAS PERSONAS: “A NIVEL DE LAS INSTITUCIONES BIOMÉDICAS QUE AÚNAN CUIDADOS TERAPÉUTICOS CON INVESTIGACIÓN CLÍNICA, Y EN AQUELLAS QUE DESARROLLAN LA MEDICINA ADMINISTRADA (…)”. ¿SEPARA A LAS QUE SE OCUPAN EXCLUSIVAMENTE DE INVESTIGACIÓN MÉDICA? Si se refiere a la investigación clínica, no la separo de las demás porque también está infectada de prácticas que son potencialmente dañinas para los pacientes: placebos, sub-medicación de grupos control, estudios que no tienen fines terapéuticos para los investigados.

Pienso que los médicos tratantes no son investigadores, pero sí han de ser observadores acuciosos de su quehacer. La distinción entre investigación biomédica y

tratamiento médico debe persistir por cuanto afectan de muy diverso modo a los probandos. La ética de la investigación, en cambio, no debe separarse de la ética clínica porque en ambas perspectivas han de predominar los beneficios médicos y la reducción/eliminación de riesgos evitables.

LE PEDIMOS UN BREVE RESUMEN SOBRE LAS CONCLUSIONES DE SU INVESTIGACIÓN Y UNA REFLEXIÓN SOBRE LOS PASOS A SEGUIR POR LOS BIOETICISTAS LATINOAMERICANOS. Los bioeticistas latinoamericanos deben conocer la literatura anglosajona, pero no ser vasallos de ella, sino desarrollar perspectivas ancladas en nuestra realidad social. Una tarea fundamental es buscar una convivencia con la dominante bioética doctrinaria, saliendo del área de polémicas y recriminaciones a uno de tolerancia acogedora. Es preciso respetar la religiosidad, como también la separación de Estado e Iglesia, cosa que en materias bioéticas ocurre de un modo muy imperfecto.

¿CUÁLES SON SUS OBJETIVOS ACTUALES Y SUS PROYECTOS EN EL ÁREA DE LA BIOÉTICA? (Ver respuesta 13): Pensar la bioética desde tres perspectivas: 1) bioética social, 2) bioética del cuerpo porque el cuerpo humano es la única realidad común a toda la especie, 3) Desarrollar un bioética post-secular, como lo han hecho eminentes filósofos para la ética (Habermas, Taylor, Calhoun).

¿CUÁLES SON, A SU CRITERIO, LOS MAYORES OBSTÁCULOS A SUPERAR PARA LA APLICACIÓN PRÁCTICA DE LA BIOÉTICA, TANTO CLÍNICA COMO DE LA INVESTIGACIÓN? El desarrollo de políticas económicas neoliberales y los incalculables efectos de la globalización, facilitados por la pérdida de la confrontación Primer Mundo/ Segundo Mundo, y la consolidación de la división Norte/ Sur. Por ejemplo, en medicina nos acoplamos a la instrumentalidad norteamericana, que no se aviene con nuestros recursos de medicina pública ni con nuestros requerimientos bioéticos.

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