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SOMMARIO

EDITORIALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 15 Umberto Veronesi Gianfranco Prada RICERCA FARMACOLOGICA . . . . . . . . . . . .pag. 18 Massimo Scaccabarozzi, Silvio Garattini, Sergio Pecorelli POLITICHE SANITARIE . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 28 Enrico Garaci, Renato Balduzzi, Elio Borgonovi TOSSICODIPENDENZE . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 40 Giovanni Serpelloni

APPARECCHIATURE BIOMEDICALI . . . .pag. 92 Leonardo Righini FISIOKINESITERAPIA . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 94 Giovanni Luigi Scalambrino OZONOTERAPIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 96 Luigi Di Girolamo ESTETICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 100 Maurizio Priori, Alessio Redaelli, Giacomo Urtis, Raniero Orsini, Egidio Riggio, Federico Greco, Alberto Barzi, Concetta Santoro, Vincenzo Colabianchi e Coletta Bacci

DEPRESSIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 46 I sintomi e le cause, Paolo Crepet, Vincenzo Guidetti

L’AUTOTRAPIANTO DI CAPELLI . . . . . . .pag. 124 Annamaria Mazzeo

EPILESSIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 54 Le novità della ricerca, Gaetano Zaccara, Marta Maschio

OBESITÀ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 128 Lucio Lucchin, Maria Luisa Amerio, Paolo Pauletto

CEFALEE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 62 Pietro Cortelli

DERMATOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 136 Fabio Ayala, Giuseppe Monfrecola

SCLEROSI MULTIPLA . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 66 L’importanza della diagnosi, Giancarlo Comi, Gianluigi Mancardi, Maria Giovanna Marrosu

MELANOMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 140 Paolo Antonio Ascierto, Lucio Luzzatto, Francesco Schittulli

CHIRURGIA EPATICA . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 78 Gianluigi Melotti, Pasquale Berloco

NEFROLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 146 Rosanna Coppo

TRAUMATOLOGIA DELLO SPORT . . . . . .pag. 84 Raul Zini, Piero Volpi

EMATOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 150 Franco Mandelli

ORTOPEDIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 88 Fernando Marcucci, Silvio Rossi

MALATTIE INFETTIVE . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 152 Evangelista Sagnelli, Sergio Lo Caputo, Francesco Chiodo

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SOMMARIO

PATOLOGIE STAGIONALI . . . . . . . . . . . . . .pag. 158 Giovanni Rezza ANDROLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 162 Francesco e Ignazio Gattuccio TUMORE DELLA PROSTATA . . . . . . . . . .pag. 166 Sergio Pontecorvi LOTTA AI TUMORI . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 170 Luciano Bevilacqua DIAGNOSTICA PER IMMAGINI . . . . . . . . .pag. 172 Mario Bettiol Furlan, Salvatore Polizzi OSPEDALITÀ PRIVATA . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 178 Mario Cotti CASE DI CURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 180 Alessandro Savastani e Antonio Luigi Sardella, Antonio Salati DISTURBI DEL LINGUAGGIO . . . . . . . . . .pag. 184 Roberto De Pas MEDICINA NATURALE . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 186 Maria Giovanna Orlando

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OFTALMOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 188 Matteo Piovella, Massimo Camellin, Luigi Pannarale, Antonio Maria Rizzi PATOLOGIE DEL LABIRINTO OSSEO . . .pag. 198 Salvatore Conticello ODONTOIATRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 200 Pierluigi Delogu, Emanuele Ambu, Marco Palenca, Vittorio Tomassini, Saverio Maluccio, Barbara Massaccesi POSTUROMETRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 214 Marco Bellinzona e Pierfrancesco Bertolaso IMPLANTOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 216 Carlo Gobbo IMPLANTOPROTESI . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 218 Paolo Gullì RIABILITAZIONI PROTESICHE . . . . . . . .pag. 220 Antonio Norcini ORTODONZIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 222 Claudio Bricca

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EDITORIALE

Ricerca oncologica: ultimi sviluppi e nuove frontiere di Umberto Veronesi direttore scientifico dell’Istituto europeo di Oncologia

egli ultimi decenni sono avvenute profonde rivoluzioni che hanno cambiato il peso della biologia e della medicina sui comportamenti individuali e collettivi. La prima rivoluzione è stata quella della diagnostica per immagini, che ci ha condotto a esplorare virtualmente e con estrema precisione ogni millimetro del nostro corpo per visualizzare le lesioni microscopiche che, solo pochi anni fa, neppure immaginavamo esistessero. Intervenire su queste forme iniziali o addirittura precancerose, consentendo interventi sempre più mirati e meno invasivi, equivale a guarire la malattia nella grande maggioranza dei casi. L’ultima frontiera è oggi costituita dall’imaging molecolare o biomolecolare, la tecnologia radiologica che permette di “vedere” l’attività delle singole cellule e addirittura dei loro geni, e dunque di studiare non solo la morfologia ma anche le funzioni (o disfunzioni) di un organo o di un tessuto del nostro corpo e la sua reazione a farmaci o radiazioni. L’imaging molecolare permette, infatti, di

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valutare la risposta alla terapia, farmacologica o radiante, e quindi di sapere se una cura serve veramente per quel tipo di tumore, evitando trattamenti inutili. La seconda rivoluzione è quella derivata dallo studio del DNA. La conoscenza genomica ci sta permettendo di capire meglio a livello molecolare la malattia che ci sta davanti. Grazie a queste informazioni stiamo ottenendo una conoscenza sempre più approfondita del singolo tumore che in molti casi già oggi ci permette di utilizzare al meglio l’arsenale terapeutico contro le sue unicità e specificità nel singolo organismo. Grazie al perfezionamento della conoscenza del profilo genetico individuale è già nata, e si sta sviluppando, la medicina predittiva, che consente di conoscere il rischio individuale di sviluppare una specifica malattia, e di intervenire in modo mirato con la prevenzione e le cure precoci solo sulle persone (non ancora malate) ad alto rischio. La nuova medicina si evolverà sempre più dall’attuale medicina “reattiva” (che aspetta che si verifichi la ma-

lattia per intervenire) alla medicina “proattiva”, che interviene attivamente prima che la malattia si sviluppi, sui fattori che la favoriscono o che la causano. La futura frontiera è rappresentata dalla nanomedicina, che si propone di studiare tutte le nostre funzioni con microstrumenti nanomolecolari, da cento a diecimila volte più piccoli di una cellula umana, simili nella grandezza a delle molecole. Quella delle nanotecnologie è una delle aree della ricerca da cui deriveranno i cambiamenti più significativi, perché le nanoparticelle, grazie alle loro minuscole dimensioni, possono interagire direttamente con le proteine, con le molecole di DNA e con i virus. Possono quindi rilevare e diagnosticare mutazioni genetiche pericolose e individuare le cellule tumorali in stadi precocissimi. Inoltre sono allo studio nanodispositivi in grado di trasportare i farmaci anticancro con un alto livello di precisione fino agli specifici recettori interni ad ogni singola cellula maligna, e di permettere di controllarne l’effetto in tempo reale.

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EDITORIALE

Andi in campo per la prevenzione di Gianfranco Prada Presidente dell’Associazione nazionale dentisti italiani

a difficile situazione economica sottrae sempre più risorse anche alle cure odontoiatriche e spinge i cittadini a rivolgersi a strutture che offrano prestazioni a tariffe più basse, a discapito della durata, della qualità e del necessario rapporto fiduciario col proprio dentista. In questo caso il consiglio che mi sento di dare a tutti è quello di valorizzare l’importanza della prevenzione. Effettuare almeno ogni anno una visita e un’igiene orale dal proprio dentista consente di intercettare in fase iniziale le patologie che, se trascurate, comportano un forte esborso in termini di danno biologico, economico e di tempo. L’associazione, forte dei suoi oltre 23.000 iscritti, è impegnata a difendere il modello libero-professionale, che ha permesso di raggiungere i traguardi qualitativi riconosciuti internazionalmente alla nostra odontoiatria, adeguandolo alla nuova realtà sociale che ci aspetta in futuro. Andi costantemente prosegue l’impegno di informazione della popolazione per i pericoli ai quali va incontro se curata da perso-

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nale non preparato e abilitato, sensibilizza il governo ed i parlamentari in merito alla necessità di inasprimento di una legge che commina sanzioni irrisorie per questo grave reato, sollecita l’Ordine professionale alla punizione con durezza di chi consente tale pratica. Anche la ﬂessione dei dati sul turismo odontoiatrico è principalmente da ascrivere alla presa di coscienza da parte della popolazione che con la salute, compresa quella orale, non si scherza. Il risparmio momentaneo spesso solo apparente e molte persone sono già costrette a rifare in Italia i lavori da poco realizzati all’estero. Passando all’esercizio della professione e alla sua evoluzione, voglio ricordare che il primo e fondamentale obiettivo, anche deontologico, dell’odontoiatra deve essere quello di cercare sempre di recuperare e salvare i denti esistenti, che costituiscono un insostituibile patrimonio per il nostro organismo. Detto questo, sicuramente l’evoluzione tecnologica e dei materiali utilizzati per le tecniche implantari e la sempliﬁcazione delle metodologie di intervento rendono sempre più

prevedibile e sicura l’implantologia, qualora esistano le corrette condizioni del paziente, sia a livello orale (con associate anche le indispensabili abitudini di buona igiene orale ed eliminazione del fumo) che dal punto di vista della salute generale. Ciò giustifica la sempre più diffusa offerta di implantologia che in molti casi costituisce la miglior soluzione in caso di edentulia parziale o totale. Dal punto di vista tecnologico possiamo elencare la ormai sicura osteointegrazione fra la superficie esterna dell’impianto e l’osso circostante, le caratteristiche delle superfici esterne degli impianti, che oggi sono nano trattate e con geometrie dei profili di taglio che rendono meno cruento l’inserimento dell’impianto nell’osso, unitamente ad aumentare la superficie a disposizione per la crescita ossea peri e intra-implantare. Infine, vi è la possibilità, nei casi in cui tale procedura sia ritenuta applicabile, di eseguire ricostruzioni implanto-protesiche con applicazione nella stessa seduta sia degli impianti che delle protesi provvisorie con miglior comfort per il paziente.

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RICERCA FARMACOLOGICA • Massimo Scaccabarozzi

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Massimo Scaccabarozzi • RICERCA FARMACOLOGICA

LARGO AL MERITO E ALLA RICERCA STABILITÀ DEL QUADRO NORMATIVO, CREDITO D’IMPOSTA E UN ADEGUATO SISTEMA DI TUTELA BREVETTUALE PER SOSTENERE L’INNOVAZIONE. IL PRESIDENTE DI FARMINDUSTRIA, MASSIMO SCACCABAROZZI, INDICA LE STRATEGIE DI CRESCITA DELL’INDUSTRIA FARMACEUTICA di Francesca Druidi emmeno l’industria farmaceutica riesce oggi board della Commissione europea dimostrano che, a a sfuggire alla morsa della crisi internazio- livello mondiale, l’industria farmaceutica è la prima nale, che impone nuove dinamiche ai già sia per valore degli investimenti sia per la loro perpresenti cambiamenti dei modelli organizza- centuale sulle vendite. Nella graduatoria delle imprese tivi a livello globale. «I modelli di ricerca si stanno ri- che investono di più in ricerca e sviluppo, al primo e configurando – sottolinea Massimo Scaccabarozzi, secondo posto figurano due farmaceutiche, Roche e Pfizer, seguite, tra le prime dieci, amministratore delegato di Janssenda Merck US, Novartis e JohCilag e da giugno scorso alla guida di È necessario nson&Johnson. Ci sono sette farFarmindustria fino al 2013 –. Sono, maceutiche tra le prime venti. Se si infatti, aumentati in maniera consi- consolidare prende in considerazione l’Italia, derevole sia il costo sia la complessità gli investimenti Chiesi si posiziona all’ottavo posto delle procedure di ricerca, per cui è per investimenti in ricerca e svisempre meno frequente che una sola in Italia e attrarne luppo, ed è la capofila fra le prime impresa, anche se grande, abbia le ri- di nuovi dieci imprese in assoluto per rapsorse necessarie per svolgere tutto il processo». La chiave del successo di un’impresa è, per porto fra ricerca e vendite. Menarini, Sigma Tau, RotScaccabarozzi, la capacità di inserirsi nella rete interna- tapharm, Italfarmaco e Recordati sono soltanto alcune zionale delle eccellenze, sapendo all’occorrenza uscire delle imprese farmaceutiche italiane che rappresentano vere e proprie multinazionali a capitale naziodai confini aziendali. nale, capaci di investire anche in mercati esteri. Sono I dati del 2010 confermano la leadership della segnali positivi, ma non dobbiamo dimenticare le farmaceutica tra i settori industriali sul fronte della ombre. Nel settore farmaceutico è cambiata la geografia della produzione, con una crescita rilevante dei ricerca e sviluppo. «I dati dell’ultimo Industrial R&D investment score- paesi emergenti».

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RICERCA FARMACOLOGICA • Massimo Scaccabarozzi

Cosa fare allora? «È necessario consolidare gli investimenti in Italia e attrarne di nuovi. Si possono, in particolare, potenziare gli incentivi per la ricerca e l’innovazione, premiando l’eccellenza e il merito e rendendo strutturali misure quali il credito d’imposta. Solo in questo modo, la ricerca avrà prospettive positive, solide e durature». Quali restano, allo stato attuale, le principali criticità da aﬀrontare? «Concentrandoci sul caso italiano, la crisi e le trasformazioni toccano da vicino anche le imprese, a capitale nazionale o estero, operanti nel nostro Paese. Il settore si presenta a macchia di leopardo: a fronte dell’apertura di nuovi impianti produttivi, come Janssen ed Eli Lilly, e di ricerca - basti pensare a Chiesi - si veriﬁca la contemporanea chiusura di altri. I segnali di preoccupazione non sono pochi: il calo dell’occupazione, con 8.000 addetti in meno negli ultimi 4 anni e previsioni analoghe per i prossimi 5, e il rallentamento degli investimenti complessivi in produzione e ricerca (il loro tasso di crescita è passato dal 7,5% del biennio 2002-2004 a circa l’1,5% del biennio 2008-2010). Va,

Promuoverò il valore industriale delle imprese del farmaco

inoltre, ricordato il calo di studi clinici verificatosi in Italia negli ultimi due anni. Tutto questo ci preoccupa. I fattori di debolezza vanno contrastati al più presto, trovando le soluzioni migliori sia per l’industria farmaceutica sia per il tessuto industriale italiano nel suo complesso». Quali sono le maggiori opportunità offerte dalle biotecnologie? «La rivoluzione in atto nella ricerca ha creato un legame molto stretto fra biotech e industria farmaceutica. Il biotech in Italia è in crescita ed è competitivo a livello europeo. A fine 2010 sono state individuate 375 imprese biotecnologiche impegnate in attività di ricerca e sviluppo: 246 operano nel settore della salute umana e 185 in modo dedicato. Valori che dimostrano la capacità di questa industria di reagire e confermare una presenza significativa, nonostante la crisi finanziaria. Il fatturato complessivo in Italia ammonta a 7,4 miliardi di euro (+6% rispetto all’anno precedente); gli investimenti in R&S sono circa 1,76 miliardi nel 2009 (+2,5% rispetto al 2008) e rappresentano il 70% del totale e il 24% del fatturato. Si tratta di dati incoraggianti». Alcuni risultati dell’innovazione prodotta dall’industria farmaceutica si individuano nel tratta-

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Massimo Scaccabarozzi • RICERCA FARMACOLOGICA

mento delle malattie rare e dei tumori. Può indicare i progressi raggiunti su questo fronte? «Quanto alle malattie rare, che in Italia interessano circa 2 milioni di pazienti, i maggiori contributi per la cura arrivano proprio dal biotech. I medicinali che hanno ottenuto la designazione di farmaco orfano negli Stati Uniti sono più che raddoppiati negli ultimi dieci anni. Un impegno significativo si registra anche in Europa: dal 2000 1.351 sono le domande presentate all’Ema per la qualifica di farmaco orfano, 911 le designazioni, 64 le autorizzazioni all’immissione in commercio. Oggi sono più di 400 i medicinali in fase di sviluppo per le malattie rare in aree terapeutiche quali oncologia, ematologia, genetica e neurologia. Gli studi clinici in Italia con almeno un farmaco orfano sono più che triplicati negli ultimi 5 anni, passando dai 17 del 2004 ai 61 del 2009». Mentre per quanto riguarda il piano normativo? «Occorre garantire stabilità del quadro e certezza delle regole. Questo aspetto rappresenta un tassello imprescindibile nel più complesso mosaico delle misure per la crescita. La ricerca si sviluppa solo con un adeguato sistema di tutela brevettuale in grado di sostenere gli investimenti, considerando in particolare l’aumento dei costi in R&S. Senza effettiva tutela del brevetto, non

può esserci innovazione. Vanno, quindi, evitati tutti quei provvedimenti, talvolta adottati, sia a livello nazionale sia regionale, che di fatto non rispettano la proprietà intellettuale, penalizzando così la ricerca». Da presidente di Farmindustria quali sono i punti cardine del suo mandato? «Intendo innanzitutto promuovere il valore industriale delle imprese del farmaco. La nostra è l’impresa della crescita, come testimonia la sua capacità di fare export (56% della produzione, stimato al 60% nel 2011). Occupa risorse qualiﬁcate (per il 90% laureati e diplomati) e oltre il 50% dei nostri ricercatori è donna; investe in ricerca, innovazione e produzione sul territorio; ha un indotto di eccellenza, leader a livello mondiale. Genera, inoltre, valore economico per lo Stato (investimenti, stipendi e imposte delle imprese superano il costo dei farmaci acquistati dal Ssn). Come già detto, chiediamo stabilità del quadro normativo e la conferma del credito d’imposta su un orizzonte temporale il più ampio possibile. Questo per favorire gli investimenti nel nostro Paese. Senza dimenticare la certezza dei tempi per l’accesso all’innovazione; la capacità di rispondere alla domanda di salute con risorse adeguate; il rispetto dei tempi di pagamento previsti dalla normativa europea; l’introduzione di misure di razionalizzazione dell’intera spesa sanitaria, senza un’eccessiva focalizzazione sul solo farmaceutico». L’andamento dell’industria farmaceutica non può prescindere dalle condizioni generali del sistema italianbo. Cosa Farmindustria richiede al governo? «La spesa farmaceutica è sotto controllo e l’industria contribuisce alla sua sostenibilità. In termini pro-capite è inferiore del 25% rispetto alla media dei grandi paesi europei; i prezzi sono i più bassi in Europa nel canale farmacia e risultano inferiori del 10% alla media dei grandi paesi europei per i prodotti ospedalieri. Per questi motivi è necessario mantenere gli attuali livelli di ﬁnanziamento. Un’ulteriore compressione porterebbe, infatti, a un nuovo calo della redditività media del settore, che negli ultimi dieci anni è stata costantemente più bassa rispetto agli altri paesi. Una nuova pressione sul rapporto costi-prezzi può ridurre la produzione, impoverendo il sistema industriale italiano, con serie ripercussioni anche sui livelli occupazionali. E l’Italia non merita questo, specie nell’attuale congiuntura economica».

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SERVE PIÙ INNOVAZIONE di Francesca Druidi MALATTIE RARE E FARMACI ORFANI SONO ALCUNI DEI FRONTI DI ATTIVITÀ DELL’ISTITUTO MARIO NEGRI. IL DIRETTORE SILVIO GARATTINI ILLUSTRA PROSPETTIVE E CRITICITÀ DELL’ATTUALE RICERCA

onostante i molti proclami, la scoperta di nuovi farmaci procede a rilento, non soddisfacendo appieno le attuali esigenze degli ammalati. A lanciare l’allarme è Silvio Garattini, direttore dell’Istituto di ricerche farmacologiche Mario Negri.

Sembrano proliferare le ripetizioni di farmaci rispetto all’introduzione di nuove medicine. Come è possibile invertire la tendenza? «Si dovrebbero investire più ri-

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sorse nel campo della ricerca cosa che non si sta facendo da un punto di vista generale - e stabilire più collaborazioni con enti accademici per recepire nuove idee e nuove possibilità sulle quali imbastire il lungo processo che porta allo sviluppo di un farmaco. Oggi si riscontra poca innovatività: diversi farmaci presentati come nuovi fanno, in realtà, parte di classi esistenti e si affiancano a prodotti già in commercio con molte analoghe indicazioni. Il livello di innovazione è, dunque, piuttosto basso».

Per quali ragioni? «Probabilmente stiamo attraversando un’epoca di transizione, nella quale si raccolgono molte informazioni derivanti dalle moderne ricerche di genomica e proteomica, ma non siamo ancora capaci di traslare tali conoscenze in un passaggio successivo che ci permetta di ottenere farmaci realmente innovativi. È una delle ragioni per cui dobbiamo aspettare un po’ di anni prima che si concretizzi una “sfornata” di nuovi prodotti in grado di agire su malattie per le NOVEMBRE 2011

Silvio Garattini • RICERCA FARMACOLOGICA

quali oggi non esistono elementi di trattamento». Sul fronte della lotta ai tumori, in particolar modo quelli rari, l’Istituto Mario Negri si è di recente occupato di carcinoma ovarico e tumore polmonare. Quali sono gli sviluppi più promettenti della ricerca farmacologica in oncologia? «Allo stato attuale gli sviluppi più promettenti consistono nell’identificazione di bersagli sulla base della costituzione genica dei vari tumori, realizzando farmaci specifici per questi bersagli. Ciò vuol dire che i farmaci anti-tumorali sempre più si rivolgeranno non all’insieme delle neoplasie, come ad esempio i chemioterapici, ma a ridotti gruppi di pazienti che si avvantaggeranno di quel determinato trattamento. Sarà come trovarsi di fronte a una serie di malattie rare e lo scenario, di conseguenza, si complicherà». Mancanza di ﬁnanziamenti e costi elevati frenano lo sviluppo dei farmaci orfani. Può

fare il punto della situazione? «In un decennio sono stati trovati circa 70 nuovi principi attivi che si definiscono farmaci orfani. Un terzo di questi è rivolto ai tumori. Un’altra parte non mostra una grande efficacia terapeutica, non cambia la storia delle malattie rare e per questo motivo non possiamo sperare che l’industria farmaceutica ci investa molte risorse, in quanto non si avrebbero ritorni adeguati. Si confida nella possibilità d’istituire un fondo europeo per nuovi farmaci per le malattie rare. Se questo avverrà, avremo l’opportunità di sviluppare farmaci nuovi in modo più concertato e probabilmente su un numero maggiore di prodotti. Avendo un finanziamento di base, capace di sostenere i preliminari e i primi passi clinici, è inoltre possibile che anche l’industria farmaceutica si possa interessare a questi progetti. Ma, senza questo fondo, prevedo molte difficoltà, al di là della buona volontà di associazioni e gruppi che finanziano questo tipo di attività».

Silvio Garattini, direttore dell’Istituto di ricerche farmacologiche Mario Negri

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Quali sono le ultime scoperte eﬀettuate dall’Istituto nell’ambito delle malattie rare? «Passi avanti sono stati compiuti nel campo della sindrome emolitico-uremica. Il gruppo operativo di Bergamo ha, infatti, identificato nuovi geni che possono essere responsabili di questa malattia; un’identificazione che può risultare determinante per l’attivazione di nuovi farmaci. A livello del sistema nervoso centrale, abbiamo in corso studi clinici che riguardano l’impiego di un farmaco nel trattamento delle malattie da prioni, tra cui il morbo della mucca pazza. Abbiamo, inoltre, concluso uno studio presto in pubblicazione - sugli effetti di un farmaco sulla sclerosi laterale amiotrofica». Sono in molti a cercare informazioni mediche, anche naturalmente sui farmaci, via internet. Quali precauzioni osservare? «Ci sono vantaggi e svantaggi. Il fatto che chiunque possa avere accesso alle informazioni, da una parte, stimola i medici a essere sempre più aggiornati, dall’altra però, si rischia di generare illusioni. È importante che il paziente si rivolga sempre e comunque al proprio medico, onde evitare di fare confusione e non interpretare bene le informazioni che in internet, spesso, risultano contraddittorie. Occorre, infine, accertarsi che quanto sia diffuso in rete non sia una mera ipotesi, ma la realtà, sostenuta da conoscenze, evidenze mediche e ricerche scientifiche adeguate».

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RICERCA FARMACOLOGICA • Sergio Pecorelli

STOP AI FALSI di Francesca Druidi NONOSTANTE LA TENDENZA NON SIA ANCORA RADICATA NEL NOSTRO PAESE, C’È ANCORA TROPPA DISINFORMAZIONE SUI FARMACI CONTRAFFATTI E SUI RISCHI CHE SI CORRONO ACQUISTANDOLI ATTRAVERSO IL WEB. NE PARLA IL PRESIDENTE DELL’AIFA SERGIO PECORELLI

n Italia si stanno muovendo i primi passi nella direzione di regolamentare l’e-commerce di farmaci, una pratica già diffusa in altri paesi del mondo ma dagli effetti collaterali anche piuttosto seri. «Comprare farmaci on line – ammonisce Sergio Pecorelli, presidente dell’Agenzia italiana del farmaco – è un comportamento soprattutto rischioso per la salute: è, infatti, attraverso la rete che vengono principalmente venduti i farmaci contraffatti, siano questi falsi vaccini che non proteggono dalla meningite, o falsi antibio-

Sergio Pecorelli, presidente dell’Aifa

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tici che non debellano le infezioni respiratorie, addirittura ingenerando shock allergici». Oggi, la nuova frontiera della contraffazione e della vendita online dei farmaci riguarda sempre più anche i medicinali salvavita, come ad esempio quelli tumorali, creando una situazione dove «la semplice inefficacia del farmaco contraffatto diventa potenziale causa di eventi tragici. È, dunque, bene che i cittadini ricordino che l’acquisto di farmaci attraverso internet o le palestre e, quindi, al di fuori dei canali legali, può esporre a gravi, inutili, rischi

per la salute». In che misura il fenomeno dei farmaci contraﬀatti tocca il nostro Paese? «Attualmente in molti paesi europei, inclusa l’Italia, non è consentito il ricorso a internet per l’acquisto e la vendita di farmaci. La contraffazione farmaceutica nel mondo ha registrato in tempi recenti un trend di crescita. In Italia, invece, grazie al sistema di tracciabilità dei farmaci, che segue ogni prodotto durante tutto il suo ciclo di vita, dalla produzione al bancone della farmacia, la percentuale di farmaci contraffatti è pari allo 0,1%. Secondo dati ufficiosi dell’Oms, questo dato sale a circa l’1% in Europa, al 7% nel mondo per arrivare anche al 50% in alcuni paesi dell’Asia e dell’Africa». Per quali farmaci in particolare si riscontra il pericolo della contraﬀazione? «I medicinali anoressizzanti e quelli per la cura delle disfunzioni erettili sono quelli più acquistati via Internet e più frequentemente contraffatti. A questi, si devono aggiungere gli antidepressivi e quei medicinali NOVEMBRE 2011

Sergio Pecorelli • RICERCA FARMACOLOGICA

comprati per fini diversi rispetto alle indicazioni terapeutiche riportate in etichetta. La tutela della privacy sarà, quindi, uno dei fronti su cui lavorare per contrastare il fenomeno delle vendite online. È un aspetto, quest’ultimo, fondamentale perché sebbene nel nostro Paese la quota di farmaci contraffatti venduta rappresenti solo lo 0,1% si registra ancora troppa disinformazione, se pensiamo che solo il 41% degli italiani sa che è illegale acquistare farmaci online». Quali sono le principali sﬁde in termini di regolamentazione farmaceutica nel prossimo futuro? Come conciliare, tenuto conto del momento storico attuale, sostenibilità dei costi ed esigenze dei malati? «Abbiamo superato il concetto di farmaco blockbuster, che era unico per tutti, e stiamo apNOVEMBRE 2011

prodando a un concetto di medicina personalizzata, che prevede di avere farmaci sempre più specifici per sottopopolazioni di pazienti. Il nostro scopo però non è solo garantire cure sempre migliori, ma anche controllare che la spesa si mantenga entro i limiti di sostenibilità del sistema. Le aziende devono sì mantenere i loro profitti, ma anche essere coscienti e attente alla sostenibilità di cui devono sentirsi co-responsabili; la condivisione dei rischi deve, quindi, diventare obiettivo comune per pianificare investimenti a lungo termine, assicurando appropriatezza prescrittiva e un rapporto costo-beneficio corretto». Cosa rappresenta per l’Italia, e per l’Aifa, la nomina di Guido Rasi a direttore esecutivo dell’Agenzia europea dei medicinali?

«È motivo di enorme orgoglio per l’Italia che Guido Rasi sia stato scelto per guidare l’Agenzia europea. È la prova delle qualità scientifiche e manageriali di una persona che ha portato l’Aifa a diventare un’eccellenza del sistema Italia». Quale futuro attende i prodotti medicinali non convenzionali in attesa di approvazione? «L’Aifa ha creato una task force ad hoc per allinearsi all’Europa. Abbiamo, infatti, espresso più volte la necessità di normare il settore con rigore e severità, proprio per evitare che un’area delicata diventi caotica e disorganizzata. Per questo, entro il 2015, quando cioè ﬁnirà il regime transitorio previsto dalla direttiva europea sulla registrazione dei medicinali omeopatici e antroposoﬁci, arriveremo alla valutazione di circa 31.000 prodotti».

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POLITICHE SANITARIE • Enrico Garaci

CONTROLLO E SPERIMENTAZIONE L’ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ AFFIANCA ALL’ATTIVITÀ FORMATIVA DIVERSE INIZIATIVE NEL CAMPO DELLA RICERCA: IL PRESIDENTE ENRICO GARACI ILLUSTRA GLI ULTIMI SVILUPPI di Riccardo Casini Enrico Garaci, presidente dell’Istituto superiore di sanità

romozione della salute: è questo uno dei principali compiti dell’Istituto superiore di sanità, da tempo impegnato nell’organizzazione di iniziative, corsi e convegni dedicati a questa tematica, oltre che a management dei servizi sanitari, epidemiologia, prevenzione e salute pubblica. Inoltre, come ricorda il presidente Enrico Garaci, «l’Istituto superiore di sanità ha una solida tradizione nella formazione in campo nazionale e internazionale: i nostri esperti collaborano con il ministero degli Esteri in numerosi progetti internazionali, per esempio nei Paesi in via di sviluppo, dove l’istituto ha realizzato corsi per manager sanitari e sullo sviluppo delle risorse umane, così come sulla promozione della salute e degli stili di vita salutari».

Quali invece le iniziative in cantiere in ambito nazionale? «Oggi siamo impegnati in un’ampia e articolata attività didattica nel campo sanitario in collaborazione con le Regioni, le università e le altre istituzioni a carattere scientifico. Abbiamo lavorato con il centro di collaborazione Who, attivando corsi per medici veterinari all’estero e in Italia per la formazione nella sanità pubblica veterinaria mentre, nel campo dell’Aids, siamo stati incaricati dalla Commissione nazionale di formare il personale nei reparti di ricovero per malattie infettive e

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in quelli dove si trovano i malati. Stiamo anche lavorando alla progettazione di una Scuola nazionale di sanità pubblica che completerà l’offerta formativa nazionale agli operatori sanitari, in modo da garantire un’ancor più ampia e coordinata azione formativa, con l’obiettivo di diffondere una cultura medica e sanitaria basata sulle best practice e sull’ottimizzazione delle risorse disponibili, in linea con lo spirito di servizio pubblico». Ma l’Istituto superiore di sanità ha anche un’importante funzione di controllo. «L’istituto è il massimo organo centrale di consulenza tecnico-scientifica dello Stato e pertanto dalla sua fondazione svolge attività di controllo in vari settori, dalle patologie infettive all’ambiente, dalla sicurezza alimentare a quella dei farmaci e delle tecnologie biomediche. Quest’attività di controllo ha impegnato da sempre il nostro ente in numerose emergenze pubbliche di varia natura, tra le quali quella relativa alla variante umana della malattia di Kreutzfield Jacob, conosciuta come “malattia della mucca pazza”, di cui l’Iss è stato il principale referente scientifico, così come in quella della Sars, grazie alla tradizione che vanta nel campo delle malattie infettive, sia da un punto di vista dell’identificazione degli agenti patogeni sia della loro sorveglianza. Ma interveniamo anche sull’ambiente: rilevante è il nostro impegno nel campo dei NOVEMBRE 2011

Enrico Garaci • POLITICHE SANITARIE

rifiuti, nella definizione dei rischi per la salute umana sia attraverso studi scientifici sia attraverso analisi dettagliate sul campo dei siti potenzialmente inquinanti». Su quali aspetti si sono concentrate ultimamente le vostre attenzioni? «L’ultima delle emergenze affrontate in ordine di tempo, la scorsa estate, è stata l’epidemia scaturita dal focolaio dell’escherichia coli in Germania che ha causato la Seu, una forma infettiva grave e a volte anche letale. I nostri laboratori, riferimento europeo per la Seu, sono intervenuti sviluppando immediatamente dopo il primo allarme un metodo di identificazione rapido del batterio negli alimenti che si è rivelato prezioso nel fronteggiare l’epidemia: un contributo talmente prezioso che ha spinto il commissario europeo John Dalli a visitare i nostri laboratori e a ringraziare l’Italia per il ruolo svolto nell’emergenza sanitaria, confermando così l’eccellenza del livello dei nostri ricercatori. D’altra parte quello dei controlli e delle emergenze per noi è un impegno a 360 gradi a difesa del cittadino». Di recente si è parlato molto anche del caso di tubercolosi scoppiato al Policlinico Gemelli di Roma. L’Iss si è subito affrettato a precisare

NOVEMBRE 2011

che non si trattava di epidemia, garantendo anche che l’ospedale è sicuro. Si è trattato quindi solo di una sfortunata coincidenza? Come evitare in futuro il ripetersi di simili casi? «Oltre all’infermiera, sino a ora solo una bambina nata nel marzo del 2011 ha sviluppato la tubercolosi. Più di 120 bambini sono invece risultati positivi al test Quantiferon ma sono per fortuna sani: non sappiamo quanti siano realmente infetti, ma per motivi precauzionali sono stati sottoposti a profilassi. Posso dire però che si è trattato certamente di un episodio raro e sfortunato, dal momento che finora in tutto il mondo si erano verificate non più di tre epidemie in reparti di neonatologia. Naturalmente occorre fare in modo che episodi analoghi non si verifichino più: per questo, il ministero della Salute ha deciso di mettere a punto una circolare diretta appunto alle neonatologie per rendere più rigide le procedure utili a ridurre il rischio di trasmissione dell'infezione nell’eventualità si presentassero di nuovo casi analoghi». Spostandoci alla ricerca, in estate avete annunciato l’avvio di un nuovo studio clinico con farmaci cellulari contro i tumori. «Si tratta di una delle sperimentazioni più innovative e più promettenti per la terapia del melanoma avanzato, uno studio basato sulla terapia cellulare. Il nuovo studio clinico, avviato con la collaborazione dell’Istituto dermopatico dell’Immacolata e del Policlinico universitario Sant’Andrea per trattare pazienti con melanoma avanzato, prevede la somministrazione intratumorale di un particolare tipo di cellule dendritiche (Ifn-Dc) messe a punto nei laboratori dell’Iss, che è anche in grado di produrle in condizioni adatte all’uso umano nella sua

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POLITICHE SANITARIE • Enrico Garaci

L’Istituto superiore di sanità ha una solida tradizione nella formazione in campo nazionale e internazionale

officina farmaceutica FaBioCell. Si tratta di uno studio estremamente innovativo che rientra in un filone di ricerca collocato in un ambito scientifico emergente, che è valso, tra l’altro, il riconoscimento del premio Nobel per la Medicina a Ralph Steinmann, scopritore delle cellule dendritiche». Come sta procedendo la sperimentazione? «I criteri di inclusione di questo primo studio sono restrittivi e limitano pertanto la tipologia dei pazienti arruolabili. Tuttavia i primi due dovrebbero essere già arruolati in queste settimane: si tratta di pazienti con melanoma cutaneo diffuso che non può essere risolto chirurgicamente, questo per permettere in questa prima fase di raggiungere facilmente le lesioni e monitorare la loro reazione al trattamento. Il giorno prima dell’inoculo intratumorale delle Ifn-Dc, i pazienti saranno trattati con una dose standard di dacarbazina (un chemioterapico a bassa tossicità) per indurre il rilascio di antigeni tumorali che potranno così essere facilmente

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captati dalle cellule dendritiche e presentati al sistema immunitario per indurre una potente risposta immunologica tale da determinare la regressione anche delle lesioni tumorali circostanti». Ma quali speranze riponete in questo canale di ricerca? «Ci aspettiamo che l’effetto della terapia sia sistemico e agisca contro tutte le lesioni tumorali. Se l’esito di questo primo studio darà i risultati attesi, la tipologia dei pazienti da trattare potrà allargarsi a tutti quelli con lesioni melanomatose superficiali o comunque raggiungibili mediante localizzazione ecografica, anche prima del trattamento chirurgico, fornendo così uno strumento terapeutico aggiuntivo all’armamentario attualmente esistente nella terapia del melanoma e dimostrando il concetto più generale dell'utilizzabilità delle Ifn-Dc come strumento vaccinale “in assenza di vaccino” da applicare anche in altri tipi di tumore». NOVEMBRE 2011

POLITICHE SANITARIE • Renato Balduzzi

VERSO UN NUOVO MODELLO SANITARIO RENATO BALDUZZI, OGGI MINISTRO DELLA SALUTE, SPIEGA IL COMPITO DI AGENAS, ENTE DEL QUALE È STATO PRESIDENTE, E QUELLO DELL’OSSERVATORIO SULLA SICUREZZA DEI PAZIENTI di Riccardo Casini

ggi Agenas è un organo tecnico-scientiﬁco del servizio sanitario nazionale e svolge attività di ricerca e di supporto nei confronti del Ministero della Salute, delle Regioni e delle Province autonome di Trento e Bolzano». Così il neoministro Renato Balduzzi illustrava, al momento in cui è stata realizzata questa intervista, il ruolo dell’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali qualche giorno prima di essere chiamato a far parte del Governo Monti. Un’agenzia i cui compiti, «inizialmente limitati alla valutazione comparativa dei costi e del rendimento dei servizi, alla segnalazione delle disfunzioni e degli sprechi, nel tempo si sono allargati in forza di tre canali: singoli atti legislativi, intese e accordi tra Stato e Regioni e indirizzi della Conferenza uniﬁcata».

«O

Il lavoro non manca: oggi vi sono ben otto Regioni italiane impegnate a seguire un piano di rientro dal disavanzo in campo sanitario. «Sin dall’inizio Agenas ha cercato

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Renato Balduzzi, neo ministro della Salute

di sottolineare la contestualità tra le misure di riqualificazione del profilo erogativo dei livelli essenziali di assistenza e quelle di riequilibrio di bilancio: nella Legge finanziaria per il 2005, da cui prende l’avvio tutta la vicenda dei cosiddetti piani di rientro, questi due profili erano tenuti in sequenza, ma separati; forse questo ha anche dato luogo a conseguenze applicative non completamente soddisfacenti, perché il profilo della riorganizzazione, riqualificazione e potenziamento dei servizi è rimasto un po’ in ombra rispetto all’accordo per il piano di rientro. Aggiungo che nel Patto per la salute, collegato a questa legge finanziaria, si è previsto

che l’Agenas supporti la nuova struttura tecnica di monitoraggio, anch’essa paritetica tra Stato e Regioni, nel compito di valutare la compatibilità di variazioni della riduzione dello standard di posti letto: è una funzione specifica ma molto importante, perché la riduzione dei posti letto è un momento nodale, un punto critico per quanto riguarda il discorso sulle cause dei disavanzi sanitari». In quali altri modi Agenas sta affiancando le Regioni nel percorso di rientro? «L’Agenzia offre sia un tentativo di dare attuazione alle previsioni legislative di collegamento tra profilo economico-finanziario, caratteri NOVEMBRE 2011

Renato Balduzzi • POLITICHE SANITARIE

organizzativi dei servizi e garanzia dei livelli essenziali, sia un esempio di collaborazione tra un organismo tecnico-scientiﬁco e pubbliche amministrazioni, avendo elaborato un complesso di criteri e di standard i quali, ove correttamente assunti da queste ultime, possono costituire un utile parametro per azioni di riorganizzazione non apparente, oltre che un ragionevole strumento a corredo di un’azione politicoamministrativa che voglia eﬀettivamente intervenire sulle cause dei disavanzi sanitari e sulle ragioni degli scostamenti tra questo o quel servizio sanitario regionale: un piano-quadro, verrebbe da dire, replicabile con gli opportuni adattamenti alle diverse situazioni, a conferma delle caratteristiche sempre più intrecciate tra autonomia e coerenze di sistema proprie del

Sta a ogni Regione darsi il proprio modello di servizio sanitario NOVEMBRE 2011

modello italiano di servizio sanitario nazionale». Ma quale riorganizzazione resta necessaria a livello di servizi e strutture nelle varie Regioni? «Sta a ogni Regione darsi il proprio “modello” di servizio sanitario, combinando servizi e strutture secondo la storia e il contesto specifico di ciascun territorio, all’interno delle coordinate e dei criteri che il nostro documento indica e che tengono conto delle realtà concrete del nostro Paese». Dalla vostra analisi emerge che nel primo semestre 2011 si è registrata a livello nazionale una diminuzione della spesa farmaceutica convenzionata. In generale, quali effetti stanno ottenendo le manovre di contenimento dei costi nelle varie Regioni? «Sempre in riferimento al Patto per la salute, un’ulteriore novità è la partecipazione dell’Agenas al tavolo dell’assistenza farmaceutica: si tratta della definizione di un ruolo che consente effettivamente all'Agenzia di rappresentare in una certa maniera, anche nel settore del

monitoraggio della spesa farmaceutica, il punto d’incontro fra l’autonomia regionale e le necessarie coerenze di sistema. Esiste, infatti, un problema di omogeneità metodologica, che parte anche dall’omogeneità linguistica, rispetto alla quale l’unico metodo è quello che in Agenzia abbiamo cominciato a chiamare il metodo Hta (Health technology assessment), dal momento che è stato sperimentato soprattutto a proposito della nuova competenza sulla valutazione delle tecnologie sanitarie». Di cosa si tratta? «Non si tratta di sovrapporre un’attività di valutazione o di coordinamento alle attività regionali, ma di riuscire a collegare le attività regionali utilizzando anche tecniche di auto-coordinamento regionale che sono scritte nelle norme, ma che concretamente non si attuano o sono molto diﬃcili da veriﬁcarsi nella realtà. Abbiamo avuto conferma della bontà di questo metodo anche recentemente, proprio quando abbiamo pubblicato i dati del primo semestre 2011 relativi alla spesa farmaceutica convenzionata di tutte le Regioni: i dati contengono le va-

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POLITICHE SANITARIE • Renato Balduzzi

Nel primo semestre la spesa farmaceutica convenzionata è diminuita del 6,4% ¬

riabili di numero di ricette, sconto, spesa lorda e spesa netta, ottenuta come differenza tra spesa lorda, importo del ticket e importo dello sconto, e dall’analisi emerge che si è verificata una diminuzione della spesa farmaceutica convenzionata a livello nazionale del 6,4% rispetto allo stesso periodo del 2010, sicuramente come effetto delle manovre di contenimento messe in atto sia a livello centrale che regionale, e in particolare delle azioni collegate all’attuazione dei Piani di rientro nelle regioni coinvolte». Tra le vostre funzioni vi è anche quella di monitoraggio delle buone pratiche per la sicurezza dei pazienti, svolta dal relativo osservatorio. «È un settore nel quale ugualmente abbiamo potuto percepire l’importanza del nostro ruolo: in

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stretta correlazione con gli indirizzi della Conferenza uniﬁcata del 2007, un’ulteriore intesa StatoRegioni sul tema del rischio clinico ha assegnato all’Agenas una serie di funzioni su questo rilevante snodo della sanità. In particolare l’Osservatorio delle buone pratiche per la sicurezza dei pazienti, attraverso le periodiche “call for good practice” rivolte agli assessorati alla Sanità regionali, si propone di coordinare la raccolta degli interventi realizzati dalle strutture sanitarie di ogni regione per accrescere la sicurezza dei pazienti e delle cure». Quali risultati ha ottenuto ﬁnora, soprattutto in termini di condivisione delle esperienze tra le varie Regioni? «Le “call for good practice”, realizzate con cadenza annuale sin dal 2008, in collaborazione con il Mi-

nistero della salute e il comitato tecnico delle Regioni e delle Province autonome, per la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente, costituiscono lo strumento per l’individuazione e la raccolta degli interventi di miglioramento della sicurezza dei pazienti attuati dalle Regioni, dalle organizzazioni sanitarie e dai professionisti, nell'ambito della cornice metodologica del “ciclo delle buone pratiche”. Esse hanno già registrato oltre 700 esperienze di buone pratiche in questo tema, tutte condivisibili e “replicabili”. Si tratta, come si può comprendere facilmente, di un’attività che non è soltanto di monitoraggio, ma anche (com’è tra gli obiettivi programmatici dell’Agenas) una vera e propria opera di diﬀusione di conoscenze, sia all’interno delle singole Regioni che tra i diversi ambiti regionali». NOVEMBRE 2011

Elio Borgonovi • POLITICHE SANITARIE

LE BUONE PRATICHE PER RIDURRE LA SPESA NELLA VALUTAZIONE DEI SISTEMI SANITARI SI TENDE, SECONDO IL PRESIDENTE DEL CERGAS ELIO BORGONOVI, A SOTTOVALUTARE IL QUADRO SOCIO-ECONOMICO DI RIFERIMENTO. «LE REGIONI VIRTUOSE SONO QUELLE CHE VIVONO IN UN CONTESTO FAVOREVOLE» di Michela Evangelisti

oordinare attività di ricerca sugli assetti, le dinamiche e le performance delle imprese e dei sistemi di aziende operanti nel settore socio-sanitario è la mission del Cergas. In particolare ogni anno, sulla base delle attività di ricerca e di monitoraggio del sistema sanitario nazionale svolte dall’osservatorio Oasi, il centro redige un rapporto che analizza i sistemi sanitari nazionale e regionali, fornendo dati quantitativi, indicazioni qualitative e di tendenza. «A questo rapporto si aggiungono dei focus su temi speciﬁci, proposti dai ricercatori stessi o che vengono individuati come aspetti che meritano un approfondimento – precisa il presidente, Elio Borgonovi –. Tra questi, ad esempio, i sistemi di gestione programmazione e con-

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trollo, i sistemi informativi e le sperimentazioni nel campo dell’assistenza extra ospedaliera». In particolare, parlando di equilibrio tra qualità e spesa, qual è la situazione della nostra sanità? «Le regioni più “virtuose”, ovvero quelle che garantiscono elevati livelli di assistenza e che, con i fondi assegnati o i contributi regionali, arrivano in equilibrio o quasi, sono la Lombardia, l’Emilia Romagna, la Toscana, in parte il Veneto, il Friuli Venezia Giulia. La Sicilia da 3 anni sta applicando un piano di rientro che l’ha portata in prossimità del pareggio annuale e anche l’Abruzzo, grazie a vari interventi incisivi, quest’anno si sta avvicinando all’obiettivo». Ma quel è il “segreto” delle

regioni più virtuose? «Innanzitutto bisogna tenere conto del fatto che la sanità viene condizionata da un quadro socio-economico più o meno difficile; le regioni virtuose sono anche quelle che vivono in un contesto sotto questo profilo più favorevole. In una situazione in cui la malavita organizzata è radicata da tempo, in cui c’è poca attenzione a riconoscere il merito e molta propensione a riconoscere le appartenenze, gli effetti sul sistema sanitario non possono che essere negativi. Detto questo, le regioni cosiddette “virtuose” sono quelle che da tempo si sono dotate di alcuni strumenti, come ad esempio l’analisi dei costi, i sistemi di accreditamento e di valutazione della qualità del servizio e delle performance dei dirigenti: tutti mezzi tramite i quali monitorare

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POLITICHE SANITARIE • Elio Borgonovi

la gestione e cercare, nei limiti ristetti in cui ciò è consentito, di incentivare il personale, dagli infermieri ﬁno al vertice aziendale». Cosa emerge, invece, da un confronto tra la nostra sanità e quella europea e internazionale? «L’ultima analisi complessiva dell’Oms ci poneva al secondo posto, dopo la Francia, a livello mondiale, facendo un rapporto tra qualità dei servizi e spesa. Anche se sono passati alcuni anni, ritengo che tuttora la sanità italiana, a parte i casi di malasanità reale e presunta (che si registrano comunque ovunque) sia decisamente buona; il livello di assistenza è molto ampio e nelle regioni meno virtuose è comunque consentita la mobilità sanitaria. La Cina, dopo aver cercato di copiare il sistema americano,

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oggi sta pensando a una riforma più legata al modello europeo, e italiano in particolare». Quali previsioni si sente di formulare per il futuro della nostra sanità? «Lo scenario che si apre è di crescente difficoltà sul piano finanziario. Il governo è sottoposto a pressioni di contenimento della spesa, e nella sanità i previsti tagli di 5 miliardi, o la riduzione rispetto al tasso di aumento fisiologico, incideranno pesantemente. Di sicuro ci sarà un’ulteriore spinta a far emergere le cosiddette “buone pratiche”: abbiamo discusso proprio nelle ultime settimane con il ministero l’esigenza di generalizzare le sperimentazioni gestionali che hanno dato finora esiti positivi. Se quindi, da un lato, prevedo l’oggettivo rischio che qualche regione, anche tra le più “vir-

Ritengo che la sanità italiana, a parte i casi di malasanità reale e presunta, sia buona

tuose”, possa cominciare a pensare di ridurre certi servizi di assistenza, credo ci siano le premesse per farlo in modo razionale. Ad esempio nella Asl di Bologna si stanno cercando forme di coinvolgimento dei privati o di ricorso a sistemi di low cost in sanità; ci sono strutture che per la diagnostica offrono forme di abbonamento per risparmiare sugli accertamenti. Le mie previsioni in conclusione non sono nere: la difficoltà è crescente, ma alle difficoltà ci si sta attrezzando». NOVEMBRE 2011

RUBRICA SULLA PREVENZIONE DELLâ€™USO DI DROGHE

LIBERI DI ESSERE LIBERI - prevenzione - ricerca - cura - riabilitazione - valutazione - reinserimento - formazione - contrasto

IL RUOLO DEGLI SPECIALISTI di Michela Evangelisti ALTERAZIONI A LIVELLO CEREBRALE MA ANCHE LESIONI DISTRUTTIVE FACCIALI. LE CONSEGUENZE DELL’USO DI COCAINA ILLUSTRATE DAL CAPO DEL DIPARTIMENTO POLITICHE ANTIDROGA DELLA PRESIDENZA DEL CONSIGLIO DEI MINISTRI, GIOVANNI SERPELLONI

ono tante e di diverso genere le problematiche derivanti dall’uso di cocaina, in particolare per via inalatoria; ai disagi di tipo sociale si aggiungono le conseguenze di carattere medico, non ultime le lesioni, di diversa gravità e tipologia, alle fosse nasali, alle strutture delle prime vie aeree e al palato. La diagnosi di queste lesioni e la comprensione della loro origine sono fondamentali per i medici, primi fra tutti gli otorinolaringoiatri, ai quali il Dipartimento politiche antidroga della presidenza del Consiglio dei ministri ha dedicato il manuale “Uso di cocaina e lesioni distruttive facciali. Linee di indirizzo per specialisti otorinolaringoiatri”. «Il nostro obiettivo prioritario è quello di

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Giovanni Serpelloni, capo del Dipartimento politiche antidroga della presidenza del Consiglio dei ministri

sensibilizzare e allertare gli specialisti sulla possibilità che alcune lesioni riscontrate comunemente possano essere associate all’uso di cocaina – spiega il capo del dipartimento, Giovanni Serpelloni –. È necessario che gli specialisti conoscano queste problematiche sia che abbiano a che fare con un paziente minorenne che con un adulto». Un ruolo articolato, quello degli specialisti, di cura ma anche di prevenzione. «Il coinvolgimento degli specialisti fa parte della strategia generale di prevenzione delle tossicodipendenze e di incentivazione del contatto con i centri di cura portato avanti dal dipartimento, che prevede la

partecipazione degli specialisti, i quali spesso entrano in contatto diretto con il paziente consumatore di cocaina per le diverse patologie che questa sostanza è in grado di provocare». Quali sono, dunque, le lesioni provocate dall’assunzione della cocaina per via inalatoria? «Si tratta di lesioni alla mucosa nasale come la rinite crostosa, con lesioni emorragiche e infezioni. Nel momento in cui il paziente smette di assumere cocaina si innesca un effetto di vasodilatazione massiva che può portare anche a fuoriuscita di sangue che va a mescolarsi con il muco bloccato nelle fosse nasali. Questo causa la formazione di croste volumiNOVEMBRE 2011

Giovanni Serpelloni • TOSSICODIPENDENZE

nose che il paziente tenta di rimuovere per respirare meglio. In questo tentativo, essendo la parte anestetizzata, si provoca altre lesioni che il corpo non è in grado di riparare». Cosa accade in caso di consumo prolungato di cocaina? «Il danno progressivo della mucosa e del tessuto pericondrale porta alla necrosi ischemica della cartilagine del setto e alla sua perforazione. Nei casi più gravi si può arrivare addirittura alla distruzione delle strutture osteocartilaginee del naso, dei seni paranasali e del palato, con gravi danni estetici e funzionali». Quanto è diffuso il problema? «Nonostante l’enorme diffusione della cocaina, i dati riguardanti queste lesioni sono scarsi e dunque la reale incidenza del fenomeno non è

nota. In molti casi, inoltre, i pazienti con questo tipo di problemi negano il consumo di cocaina rendendo la diagnosi più complicata, perché queste lesioni hanno caratteristiche cliniche analoghe a quelle di altre malattie che provocano alterazioni della linea mediana del naso. Si tratta di patologie di natura infettiva, neoplastica, traumatica e immunologica». L’osservazione dei sintomi può aiutare non solo i medici ma, nel caso dei giovani, anche i genitori a rilevare l’uso di cocaina. In che modo possono accorgersi del problema? «Rimanendo nell’ambito delle funzioni nasali, si possono osservare congestione nasale frequente, non correlata ad allergie o raffreddore, e difficoltà inalatorie per occlusione delle vie aeree superiori. Ma esiste anche una vasta serie di altri sintomi diretti e indiretti che

possono indicare il consumo di cocaina da parte dei ragazzi: dalle alterazioni dell’umore e del ritmo sonno-veglia al peggioramento delle performance scolastiche, dalla frequenza cardiaca accelerata alle aritmie e alle crisi di panico». Cosa può fare un genitore nel caso in cui capisca che il figlio ha problemi di consumo o dipendenza da cocaina? «È indispensabile consultare il medico di medicina generale e uno specialista, in base al sintomo o segnale riportato, approfondendo contemporaneamente la diagnosi diﬀerenziale di uso di sostanze per la quale ci si può rivolgere ai dipartimenti delle dipendenze, che spesso hanno programmi di diagnosi precoce». Qual è il meccanismo attraverso il quale la cocaina agisce sul cervello? «La cocaina è uno psicostimo-

TOSSICODIPENDENZE • Giovanni Serpelloni

LESIONI DA USO DI COCAINA: LE DIFFICOLTÀ DELLA DIAGNOSI ¬

lante che agisce a livello del sistema nervoso centrale e attiva, tra i numerosi neurotrasmettitori, la dopamina, impedendo però all’organismo di recuperarla nel momento in cui la sua funzione è terminata (reuptake). Il risultato di questa azione di blocco del reuptake è un aumento delle concentrazioni di dopamina libera tra le terminazioni neuronali nel cervello. Il neurotrasmettitore è così ancora in grado di stimolare il cervello e prolungare la sensazione di piacere ricercata dagli utilizzatori». Quali sono gli effetti del consumo di questa sostanza sul cervello, sul sistema nervoso centrale e, in generale, sull’organismo? «Bisogna ricordare che gli effetti dell’uso di cocaina variano in funzione della dose e della frequenza di assunzione e si possono distinguere tra effetti a breve e a lungo termine. L’assunzione di piccole dosi provoca, quasi immediatamente, euforia, percezione di aumento dell’energia e dello stato di vigilanza mentale oltre che della vista, dell’udito, del tatto e della parola, inoltre temporanea alterazione del ritmo sonno veglia e diminuzione del senso di fame. A livello fisiologico, la singola assunzione può provocare vasocostrizione, dilatazione delle pupille, aumento della temperatura corporea, del battito cardiaco e della pressione sanguigna. A lungo termine,

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aspirazione endonasale è la via di assunzione prevalente della cocaina che, tuttavia, può anche essere fumata o se ne possono inalare i vapori. In ogni caso, l’assunzione reiterata, a causa degli adulteranti presenti nella sostanza, dell’effetto traumatico indotto dai cristalli aspirati ad alta velocità e delle infezioni ricorrenti, provoca una serie di segni e sintomi causati dall’azione diretta della cocaina sulla mucosa e sui vasi sanguigni delle cavità naso-faringee, con alterazioni che possono evolvere anche in forme maligne. Tra queste alterazioni, quelle di minore entità sono la rinite crostosa con lesioni emorragiche e le infezioni che, a loro volta, possono essere causa di ostruzione nasale, cefalea e riduzione dell’olfatto. Tra le lesioni più serie ci sono, invece, il danno progressivo della mucosa e del tessuto pericondrale che possono portare alla necrosi ischemica della cartilagine del setto nasale e alla sua perforazione. Questo tipo di degenerazioni può arrivare anche a provocare la distruzione delle strutture esterne e interne del viso, con lesioni di tipo sia estetico che funzionale. Un fenomeno che riguarda il 4,8% di coloro che fanno uso di cocaina, sebbene la reale incidenza di questi sintomi non sia nota a causa delle difficoltà di diagnosi da parte dei medici e della reticenza, da parte dei pazienti, ad ammettere l’uso di cocaina. Le difficoltà diagnostiche sono inoltre dovute alla similitudine di queste lesioni con quelle provocate da altre malattie con alterazioni necrotiche della linea mediana. Per determinare in modo chiaro quale sia la natura e lo stadio della lesione, è possibile ricorrere alla tac, che permette di evidenziare l’erosione ossea, o alla risonanza magnetica, che consente invece di valutare il coinvolgimento dei tessuti molli. Traumi e infezioni possono essere invece rilevati attraverso la raccolta della storia clinica del paziente e le indagini colturali, mentre con l’esame istologico e i test di immunoistochimica è possibile definire le forme a patogenesi immunologica e le neoplasie. Per gli otorinolaringoiatri è dunque fondamentale, da un lato, escludere il consumo di cocaina attraverso l’analisi delle urine, dall’altro, invece, prendere in considerazione la possibilità che alcuni disturbi, come la congestione nasale persistente, le difficoltà respiratorie su base ostruttiva, la presenza costante di croste endonasali con lesioni, a volte emorragiche, l’epistassi, le ulcerazioni e le perforazioni del palato, magari associati a problemi psico-comportamentali come il controllo dell’aggressività, disturbi dell’alimentazione e cardio-circolatori, siano correlati all’uso di cocaina.

L’

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Giovanni Serpelloni • TOSSICODIPENDENZE

Alcune lesioni riscontrate comunemente possono essere associate all’uso di cocaina oltre alla dipendenza, l’uso di cocaina può portare a irritabilità e disturbi dell’umore, agitazione, attacchi di panico, psicosi paranoide e allucinazioni uditive oltre che a malnutrizione, causata dalla progressiva perdita di appetito». Perché la dipendenza da cocaina è tanto difficile da combattere? «La cocaina provoca una forte dipendenza. Una volta provata diventa molto difficile prevedere o controllare il comportamento NOVEMBRE 2011

nei confronti della sostanza. La dipendenza è tale che anche dopo lunghi periodi di astinenza il rischio di ricadute rimane molto elevato. Studi recenti sul meccanismo della dipendenza da cocaina rivelano che la sostanza causa la memorizzazione dell’esperienza nel cervello, anche con forti associazioni a situazioni ed eventi, i quali, una volta sperimentati, possono riaccendere un forte desiderio improvviso nei confronti dello stupefacente». Recentemente il Dipartimento ha lanciato una nuova, vasta iniziativa, la “Italian scientific community on addiction”. Quali sono le finalità? «L’Isca è un’organizzazione istituzionale creata con l’obiettivo di fornire, a tutti i professionisti e gli operatori del settore delle dipendenze, indicazioni

di carattere multidisciplinare e istituzionalmente accreditate, volte a migliorare i sistemi nazionale e regionali per la lotta alla droga. L’Isca si presenta come una piattaforma di consultazione permanente per la condivisione e diffusione di informazioni scientifiche aggiornate, costituita da un portale web, una pubblicazione bimestrale a carattere scientifico consultabile gratuitamente on line (l’Italian journal on addiction), un sito di informazione e divulgazione scientifica aggiornato quotidianamente (Droganews), una Scuola nazionale sulle dipendenze (programma di formazione multidisciplinare sulle dipendenze) e una rete di gruppi internazionali per lo scambio di esperienze e culture professionali acquisite fuori dai confini nazionali». SANISSIMI 43

I PROGRESSI DELLA RICERCA di Nicolò Mulas Marcello UN TEMPO CONOSCIUTA COME IL MALE OSCURO, LA DEPRESSIONE È OGGI UNA DELLE PATOLOGIE PIÙ DIFFUSE E PIÙ STUDIATE AL MONDO. MOLTE SONO LE RICERCHE CHE HANNO PORTATO A SCOPERTE IMPORTANTI

a depressione si può superare, ma richiede un percorso piuttosto lungo. Le cause che la determinano sono tante: stile di vita moderno, frenesia, ritmi sempre più serrati. Quando la nostra mente non riesce più a sostenere lo stress, fa precipitare l’individuo in un lungo tunnel apparentemente senza luce e senza fine. Secondo l’Organizzazione mondiale della sanità, la depressione nel 2020 sarà la seconda causa di disabilità nel mondo, seconda soltanto alle patologie cardiache nella classifica dei mali invalidanti. In Europa oggi sono 60 milioni le persone affette da questa malattia e in Italia ne soffre un individuo su quattro. La fascia di età più colpita è quella tra i 45 e i 64 anni, ma anche i più gio-

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vani sono purtroppo interessati, con il 7% degli adolescenti e il 2% circa dei bambini. Come nel resto del mondo anche in Italia le donne sono più colpite rispetto agli uomini (12,8% contro il 5,9%), una tendenza visibile soprattutto nelle Marche, in Umbria e in Calabria dove su 10 casi, 9 riguardano le donne. Gli antidepressivi sono, insieme agli ansiolitici, ai primi posti nella classifica dei farmaci più venduti. Uno dei motivi principali dell’insoddisfazione dei pazienti però è il ritardo dell’efficacia delle terapie finora disponibili, che si avverte solo a 3-6 settimane di trattamento. Effetti collaterali come aumento di peso e problemi alla sfera sessuale possono indurre anche ad abbandonare le cure e

la concomitanza di altre malattie croniche, come ipertensione, diabete e cancro, concorre nel peggiorare la qualità di vita. Oggi le acquisizioni scientifiche consentono di affermare che questa patologia mentale può essere determinata già nella vita intrauterina. Se una donna durante la gravidanza abusa di alcol o di sostanze, viene maltrattata o subisce forti stress, il feto riceve segnali che modificano i geni coinvolti nello sviluppo del cervello: per questo si può parlare di fenomeni epigenetici, cioè come i geni dell’individuo vengano modificati non nella struttura ma nella funzione da input ambientali. Secondo i dati delle prescrizioni mediche, sono circa 4,2 milioni gli italiani in terapia farmacologica, ma di questi solo il 40% NOVEMBRE 2011

I sintomi e le cause • DEPRESSIONE

ottiene remissione dei sintomi, ovvero benefici sul tono dell’umore, sul sonno, l’appetito, l’interesse per la via sociale. Dal 2000 al 2008 la vendita registrata ha visto un aumento del 310%, ciò significa che i consumatori di farmaci antidepressivi sono triplicati in modo significativo. La ricerca oggi è orientata su approcci terapeutici innovativi come l’agomelatina, capostipite di una nuova classe di antidepressivi. La novità consiste nel fatto di non agire sulla serotonina, evitando quindi una serie di spiacevoli effetti collaterali che altri antidepressivi portano, quali insonnia, disturbi gastrointestinali, aumento di peso e la rara sindrome serotoninergica, che può comportare gravi sintomi come tremore, convulsioni, tachicardia, aumento o NOVEMBRE 2011

diminuzione della pressione sanguigna, agitazione, confusione, logorrea e ipomania. Gli studi preliminari, effettuati su oltre 6.000 soggetti, hanno rilevato una certa efficacia in pazienti adulti affetti da forme moderate e gravi di depressione, sia nel primo episodio di disturbo depressivo maggiore, sia in fasi più avanzate del trattamento, anche in coloro che sono soggetti ad episodi ricorrenti. Sembra che i primi miglioramenti siano stati già riscontrati dai pazienti e dai loro medici nella prima settimana di assunzione del farmaco, con effetti duraturi nel tempo. Per molti pazienti una singola dose giornaliera (la compressa da 25 mg) si è rivelata efficace. Pochi, ma da non sottovalutare, i possibili effetti collaterali: l’agomelatina può

avere effetti nocivi sul fegato, che perciò va tenuto sotto controllo durante l’assunzione e il trattamento deve essere interrotto se dovessero emergere livelli anomali degli enzimi epatici. Per questa ragione, questo farmaco è assolutamente sconsigliato a chi soffre già di problemi al fegato. Lo stesso vale per i pazienti con problemi renali. Non è inoltre consigliato per le persone oltre i 65 anni, soprattutto quelle affette da demenza, verso le quali non è stato dimostrato un significativo effetto positivo. Da citare infine un recente studio lontano dalla ricerca farmacologica, ma per così dire “più naturale”: gli scienziati dell’University of Texas Southwestern Medical Center, in una ricerca pubblicata sul Journal of Clinical Psychiatry hanno dimostrato che praticare uno sport funziona esattamente come un farmaco. L’iniezione di endorfine garantita dall’attività fisica potrebbe addirittura risparmiare ai malati di depressione una seconda cura, nel caso in cui il primo farmaco non funzionasse a dovere. Un rimedio naturale che può aiutare i pazienti depressi a ridurre il numero di medicinali necessari per uscire dal tunnel del mal di vivere.

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DEPRESSIONE • Paolo Crepet

LA MELANCONIA AI GIORNI NOSTRI LA DEPRESSIONE ESISTE DA SEMPRE MA PER PAOLO CREPET, QUESTA PATOLOGIA HA VISTO UN AUMENTO DI INCIDENZA NELLA SOCIETÀ MODERNA A CAUSA DI VARI FATTORI di Nicolò Mulas Marcello

l termine “depressione”, quale sindrome psichiatrica, è stato introdotto solo negli anni 20 dallo psichiatra tedesco Meyer. Ma questa patologia era già nota e diffusa nella storia dell’umanità. Nelle culture antiche come quella babilonese, egiziana ed ebraica, si ritrovano descrizioni di oscillazioni dell’umore che oggi verrebbero inquadrate nell’ambito del disturbo bipolare; a quel tempo esse venivano attribuite all’intervento di forze soprannaturali o divine ed erano spesso considerate come una forma di punizione. In realtà qualunque genere di evento stressante o uno stile di vita non sano possono innescare l’inizio del disturbo. Oggi la depressione è implicabile alla frenesia della società moderna, allo stress, alla solitudine e a tutti gli altri fattori che determinano una vulnerabilità dell’equilibrio psico-fisico. «In un momento di depressione generale, sociale ed economica – spiega Paolo Crepet – è chiaro che le persone sono meno portate alla spensieratezza e alla gioia. L’incidenza

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della depressione è sicuramente aumentata negli ultimi anni». Qual è brevemente la storia della depressione? «La depressione è nota da secoli. Fin dai romani esiste una letteratura non solo medica ma anche letteraria che parla della melanconia e dell’introversione.

Poi con la medicina moderna e lo sviluppo della psichiatria all’inizio del 900 si è voluta dare una definizione riconoscibile di questa patologia, anche se in realtà è molto difficile realizzare una psichiatria transculturale che intenda la stessa cosa in continenti diversi e in strutture economiche e sociali diverse.

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Paolo Crepet • DEPRESSIONE

depressione? «Da oltre cinquant’anni esistono farmaci speciﬁci, come quelli che sono in commercio dal dopoguerra, che avevano eﬀetti collaterali importanti. Adesso ci sono antidepressivi che si combinano bene con una terapia ansiolitica, in quanto la maggior parte delle persone depresse ha anche disturbi di ansia. Quindi associare una terapia farmacologica propriamente antidepressiva a una ansiolitica permette al paziente di avere vantaggi anche in termini di riposo notturno». Paolo Crepet, psicologo, psichiatra e scrittore

Ciò che per noi è malinconia, per i cinesi o gli africani può essere considerata in maniera diversa. In ogni caso rappresenta il segno di una stigma sociale perché ciò che preoccupa nel depresso è la sua non collaborazione, ovvero la sua non produttività sociale, economica, familiare, sessuale». Qual è l’incidenza di questa patologia nella popolazione italiana? «Dipende sempre da cosa si intende per depressione. Oggi siamo portati, anche per un interesse farmacologico, a una stima in eccesso della depressione vera e propria. Tra l’altro ne parliamo in un momento di depressione generale sociale ed economica in cui la gente percepisce questa fase come un periodo di difficoltà, pertanto è chiaro che le persone sono meno portate alla spensieratezza e alla gioia. L’incidenza della deNOVEMBRE 2011

pressione è sicuramente aumentata negli ultimi tre anni. Ma è aumentata la malattia o la percezione grigia della realtà? Secondo me è più vera la seconda ipotesi. È difficile quindi fare una stima di questa patologia in quanto ogni psichiatra fa una diagnosi diversa ed esistono diversi tipi di depressione: reattiva, endogena, psicotica, maniacodepressiva». Per quanto riguarda i giovani? «Credo che sia in atto una depressione sociale tra i giovani, i quali utilizzano senza saperlo antidepressivi che non sono quelli tradizionali, come la cocaina e l’alcool, che sono una sorta di antidolorifico, non relativo al dolore somatico ma a quello psichico, legato alla percezione». Quali sono le metodologie di intervento più moderne per quanto riguarda la cura della

La depressione è curabile solo attraverso i farmaci? «Questa è solo una parte della terapia. Esiste poi la psicoterapia che comporta un complemento giusto, utile e in certi casi indispensabile». Dal punto di vista della ricerca e degli studi quali passi avanti sono stati fatti e quali sono le più recenti scoperte? «Sul piano farmacologico si sta andando avanti con buoni risultati. Per quanto riguarda invece la depressione psicotica, cioè la psicosi con sintomatologia depressiva, essa è più diﬃcile da curare. Sono stati fatti passi avanti per quanto riguarda la prevenzione o meglio una diagnosi precoce della depressione. Penso ad esempio alle attenzioni che oggi rispetto a 30 anni fa si hanno di più sui giovani in merito a questo aspetto. Mentre 30 anni fa andare da uno psichiatra a 16 anni era quasi disdicevole, oggi è accettato anche socialmente e permette interventi precoci».

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DEPRESSIONE • Vincenzo Guidetti

I DISTURBI DELL’ETÀ EVOLUTIVA RICONOSCERE LA DEPRESSIONE NELL’ADOLESCENZA NON È UN COMPITO FACILE. PER VINCENZO GUIDETTI L’ETÀ EVOLUTIVA COMPORTA SBALZI DI UMORE, NORMALI PER QUESTO PERIODO DELLA CRESCITA di Leonardo Testi

eneralmente si tende a vedere l’adolescenza come un periodo di confusione, contraddistinto da cambiamenti d’umore e da intensi eventi emotivi. Gli esperti una volta erano soliti minimizzare questi comportamenti, giudicandoli manifestazioni normali, un numero crescente di prove dimostrano però che tali problemi non sono sempre un aspetto normale del processo di crescita. «In linea di massima – spiega Vincenzo Guidetti, specialista in Neuropsichiatria infantile – si calcola che circa il 10% di tutti gli adolescenti hanno presentato almeno un episodio depressivo di qualche natura».

stabile viraggio verso un tono dell’umore basso di un adolescente che, fino a quel momento, mostrava i tipici atteggiamenti “ondivaghi” propri dell’età. C’è poi un elemento di tipo più qualitativo: l’adolescente comincia a ritirarsi dalle amicizie, a chiudersi in se stesso, ad avere delle cadute significative nelle performance scolastiche, a rifiutare il confronto con i pari o divenire progressivamente sempre più aggressivo per poi sentirsi ferito al minimo rimprovero». Qual è l’incidenza di questa patologia nell’età evolutiva?

Come è possibile riconoscere la depressione nell’adolescenza? «Ci siamo passati tutti: ci sentivamo brutti, grossi, più di rado contenti di noi stessi. Lo sappiamo, l’adolescenza è un periodo molto particolare: l’umore può cambiare rapidamente e si può avere la sensazione di vivere come sulle montagne russe. Allora è fisiologico vedere un adolescente triste che poi, quasi all’improvviso, cambia d’umore. Non per questo è depresso ma, si può dire, che un certo grado di instabilità dello stato dell’umore sia una precipua caratteristica di questa fase di sviluppo». Ma allora quando ci si deve preoccupare? «I segni, a volte, sono sfumati: c’è un elemento di natura quantitativa. Quello cui dobbiamo fare attenzione è l’improvviso e

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Vincenzo Guidetti, specialista in Neuropsichiatria infantile e psichiatria

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Vincenzo Guidetti • DEPRESSIONE

Il 10% degli adolescenti ha presentato almeno un episodio depressivo di qualche natura

«I dati, proprio per la difficoltà della diagnosi, sono molto variabili a seconda delle diverse culture. Nel mondo anglosassone, in cui c’è una smaccata tendenza classificatoria dei disturbi, si tende a dare percentuali più alte, da noi c’è più cautela e si tende a privilegiare più il senso dell’aiuto alla persona e alla famiglia che a etichettare come depressi questi ragazzi. In linea di massima si calcola che circa il 10% degli adolescenti ha presentato almeno un episodio depressivo di qualche natura».

nell’uso degli antidepressivi che, quando necessari, vanno attentamente monitorati dallo specialista. Ma terapia è, soprattutto, psicoterapia. Questa è la base del trattamento cui si possono associare i farmaci. Se l’adolescente la rifiuta, e questo capita spesso, si può utilizzare una terapia che coinvolga la famiglia intera - anche come propedeutica a un trattamento individuale di elezione - o si può lavorare, per interposta persona, con i genitori e con gli insegnanti che sono molto attenti a queste tematiche».

Parliamo di trattamenti anti depressivi nei giovani. Quali sono le più diﬀuse terapie? «L’adolescente non è né un bambino né un adulto. Questo nel senso che esistono fattori legati anche a trasformazioni della struttura cerebrale che ne fanno un unicum. C’è, ad esempio, un progressivo estendersi della sostanza grigia del cervello in senso postero-anteriore e tali modificazioni hanno un senso importante quando si parla di terapia. Ad esempio, i farmaci che somministrati a un adulto portano a buoni risultati, in un adolescente possono incrementare i rischi di impulsività. Non dimentichiamo che gli adolescenti non hanno la stessa percezione di se stessi che abbiamo noi adulti; da qui la cautela

Ricerche e studi hanno recentemente evidenziato interessanti scoperte nel campo della depressione giovanile? «Ci sono moltissime ricerche che cercano di valutare eventuali modificazioni nelle funzioni cerebrali superiori negli adolescenti depressi. Sono ricerche molto complesse e su piccoli numeri e, di conseguenza, i risultati vanno presi con molta cautela. Da queste risulterebbe che esiste una difficoltà, nei cervelli di queste persone, nell’integrare le funzioni della corteccia frontale (dove ha sede la “personalità” di noi tutti) con le aree deputate al controllo delle emozioni. Questo, in modo particolare, nelle forme cosiddette di depressione maggiore».

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AFFRONTARE LE EPILESSIE di Leonardo Testi NEI PAESI INDUSTRIALIZZATI L’EPILESSIA INTERESSA CIRCA 1 PERSONA SU 100. PER QUESTO È IMPORTANTE CONOSCERNE MEGLIO LE FORME CON CUI SI MANIFESTA, LE CAUSE, LE CURE E GLI ORGANISMI VICINI AI MALATI

pesso accompagnata da disagi psico-sociali che incidono sulla qualità di vita di chi ne soffre, l’epilessia è una delle patologie neurologiche più diffuse, che si esprime in forme molto diverse. Per questo sarebbe più opportuno parlare di epilessie, al plurale, adottando una terminologia che restituisca i diversi gradi di manifestazione della malattia: da forme più lievi a quelle, più rare, maggiormente gravi. Le ultime stime contano in Europa circa 6 milioni di persone affette da un’epilessia in fase attiva, cioè con crisi persistenti o tuttora in trattamento, delle quali 500mila in Italia, con picchi di incidenza nei bambini, nei giovani adulti e negli anziani. Le sindromi epilettiche sono caratterizzate da una serie di sintomi e segni che si presentano insieme e costituiscono la particolare condizione clinica dei pazienti. Si riconoscono crisi parziali o focali, che partono in una zona circoscritta di cellule nervose in un emisfero del cervello, da cui possono propagarsi ad altre aree cerebrali, e crisi generalizzate, che coinvolgono fin dall’inizio i due emisferi cerebrali. La convulsione, chiamata anche crisi di Grande Male, costituisce l’esempio paradigmatico di crisi gene-

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ralizzata. Fino a qualche anno fa, era complesso identificare le cause di molte tipologie di epilessia, oggi invece riconducibili alla genetica. Ma l’epilessia può anche essere provocata da danni cerebrali, malformazioni del cervello, patologie infettive del sistema nervoso, traumi cranici gravi, tumori celebrali, ictus e malformazioni dei vasi cerebrali. Fondamentale il percorso diagnostico, dall’interrogatorio clinico all’esame dell’elettroencefalogramma (che può essere standard, dinamico o video-Eeg), oggi supportato da metodiche neuroradiologiche, quali la Tac cerebrale e soprattutto la risonanza magnetica (Rm) cerebrale, che agiscono in modo complementare all’elettroencefaloNOVEMBRE 2011

Le novità della ricerca • EPILESSIA

L’epilessia può anche essere provocata da danni cerebrali, malformazioni, traumi cranici gravi, tumori celebrali

gramma. Il primo approccio terapeutico è quello farmacologico, dove determinante risulta la collaborazione dei pazienti e dei loro familiari. Nonostante un trattamento adeguato con i farmaci anti-epilettici di vecchia e nuova generazione, nel 15-20% dei soggetti non si riesce a raggiungere un soddisfacente controllo delle crisi: si registra, in questi casi, quella che viene definita farmaco-resistenza. Nelle epilessie farmaco-resistenti con crisi focali si può intervenire con la chirurgia dell’epilessia, il cui impiego in Italia è però ancora limitato, nonostante i notevoli progressi sia nella valutazione pre-chirurgica che nelle vere e proprie tecniche operatorie. NOVEMBRE 2011

Sul fronte della ricerca, le principali sfide oggi sono rivolte allo sviluppo di nuovi farmaci, per impedire il progredire verso epilessie croniche gravi; alla prevenzione di esiti gravi attraverso interventi farmacologici e-o chirurgici adeguati e la definizione del ruolo dei geni nelle epilessie di probabile origine genetica, derivanti da possibili interazioni tra fattori genetici ambientali ed esterni. Se, come sottolineava il grande epilettologo americano William G. Lennox, “il soggetto con epilessia soffre più che per la sua malattia per tutto ciò che essa comporta, soprattutto a livello sociale”, una parte cruciale l’assolvono le organizzazioni professionali e le associazioni laiche che si occupano di epilessia nel nostro Paese. Formatasi una prima volta nel 1955 e poi rifondata nel 1972, la Lega Italiana contro l’epilessia (Lice) è la società scientifica senza scopo di lucro impegnata attivamente, anche attraverso le sue sezioni regionali, nel miglioramento della diagnosi, della terapia e dell’assistenza delle persone con epilessia. Allo stato attuale, riunisce circa 1000 specialisti italiani, in particolare neurologi, neurofisiopatologi e neuropsichiatri infantili. Accanto alla Lice operano sul territorio nazionale anche varie associazioni laiche, che raggruppano generalmente pazienti, i loro familiari e altre persone sensibilizzate riguardo alla malattia, e che si occupano di assistere i malati sul versante dell’inserimento sociale, delle problematiche lavorative e della divulgazione di un’adeguata informazione. La prima nata in Italia è stata l’Aice (Associazione italiana contro l’epilessia), alla quale si sono aggiunte altre associazioni, grandi e piccole, raggruppate nella Federazione italiana epilessie (Fie).

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EPILESSIA • Gaetano Zaccara

CURARE L’EPILESSIA LIMITI E OPPORTUNITÀ DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELL’EPILESSIA SONO DELINEATI DA GAETANO ZACCARA, CHE GUARDA ANCHE ALLE ALTRE MODALITÀ DI CURA E ALLE NUOVE FRONTIERE DELLA RICERCA CLINICA di Francesca Druidi

on esistono certezze riguardo alla risposta di un paziente epilettico al trattamento farmacologico. «Tuttavia – sottolinea Gaetano Zaccara, responsabile dell’Unità operativa di neurologia dell’ospedale San Giovanni di Dio di Firenze – è noto come alcune sindromi siano associate a una prognosi migliore».

Ad esempio? «Le sindromi epilettiche generalizzate, notoriamente caratterizzate da assenza di lesioni del sistema nervoso e che in genere presentano una causa di tipo genetico, sono facilmente controllate dalla terapia e si può raggiungere, in alcune situazioni, la guarigione. I pazienti affetti da epilessia mioclonica giovanile sono controllati da un primo antiepilettico nel 90% dei casi, anche se spesso devono essere trattati per tutta la vita. Al contrario, le crisi che caratterizzano le sindromi epilettiche parziali sono più difficili da trattare e, in circa la metà dei casi, il trattamento non consente di raggiungerne il completo controllo. Oggi, una ridotta percentuale di queGaetano Zaccara, responsabile dell’Unità operativa di neurologia dell’ospedale San Giovanni di Dio di Firenze

st’ultimo gruppo di pazienti può guarire attraverso la chirurgia». Quali restano le maggiori controindicazioni dei farmaci antiepilettici? «Possono essere di tre tipi: in primis, gli effetti avversi dose-dipendenti, in genere relativamente frequenti. La loro frequenza e gravità dipendono dalla dose iniziale somministrata, dalla velocità con cui la dose è aumentata e dalla dose di mantenimento. Si declinano in sonnolenza, disturbi dell’equilibrio e della coordinazione motoria. A questi si affiancano gli effetti idiosincrasici, rari ma che possono risultare anche molto gravi e dipendono da una particolare suscettibilità dell’individuo al farmaco. I meccanismi di questi effetti, che possono essere osservati anche con basse dosi, sono molteplici e hanno spesso una base genetica o immunomediata: si va dalle reazioni cutanee lievi a manifestazioni più gravi (sindrome di Steven-Johnson) fino a epatiti, pancreatiti e ad altre reazioni allergiche. Si registrano, infine, gli effetti avversi cronici, osservabili dopo un trattamento prolungato. Alcuni antiepilettici provocano un aumento o, al contrario, una riduzione del peso. In altri casi, il trattamento prolungato può causare un ispessimento dei tessuti connettivi, delle gengive e l’ipertricosi. Gli effetti collaterali sono, quindi, numerosissimi, così come i meccanismi che possono determinarli». Circa il 30% dei pazienti aﬀetti da epilessia non è del tutto controllato dai farmaci antiepilettici. Questa patologia può, oggi, essere deﬁnitivamente guarita dai farmaci? «Non è stato dimostrato nell’uomo che un farmaco sia dotato di un effetto curativo, capace cioè di prevenire, contrastare o curare quel processo che determina una propensione stabile ad avere crisi, ossia il

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Gaetano Zaccara • EPILESSIA

processo dell’epilettogenesi. Per questo motivo, l’uso profilattico di un antiepilettico in un paziente che non ha mai avuto crisi è generalmente sconsigliato». In quali casi si arriva all’impiego della chirurgia? «Se le crisi del paziente originano in un punto preciso del cervello e sono cioè focali, non sono controllate dalla terapia. E se è possibile identificare con certezza il punto esatto dal quale originano, e se quella parte di cervello può essere asportata senza creare evidenti sequele neurologiche, si può procedere alla chirurgia. Ciò accade in una piccola percentuale di pazienti epilettici, intorno al 3-4%. Il processo che porta alla selezione di questo tipo di paziente è lungo e complesso e consiste sia nell’esecuzione di indagini neuro-radiologiche (Rmn encefalo, Rmn funzionale, Pet in alcuni casi), che nello studio della semeiotica delle crisi con tecnica video Eeg, in valutazioni neuropsicologiche. Esistono alcune forme di epilessia focale, ad esempio le crisi che originano da alcune aree temporali profonde, in cui la chirurgia è più collaudata, produce eccellenti risultati e porta spesso alla guarigione completa del paziente». In quale direzione si stanno registrando i progressi farmacologici più signiﬁcativi? «Negli ultimi vent’anni, sono stati introdotti in commercio almeno 13 nuovi antiepilettici e altri stanno per uscire. Tuttavia, la percentuale di pazienti

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farmacoresistenti non sembra essere stata significativamente ridotta. È dimostrato che tutti i nuovi farmaci riducono sia la frequenza che l’intensità delle crisi, ma la percentuale di pazienti che, nei vari studi clinici, ne risulta liberata è molto bassa e oscilla dal 2 al 6-8%. I nuovi antiepilettici non sembrano essere più efficaci dei tradizionali, ma sono probabilmente meglio tollerati. La disponibilità di un così elevato numero di prodotti con caratteristiche diverse, apre la possibilità per il clinico esperto di selezionare il farmaco che, nel singolo paziente, sia meglio tollerato ed eventualmente efficace anche verso le altre malattie presenti in comorbidità». Quali le frontiere terapeutiche maggiormente promettenti? «La messa a punto di modelli del tutto innovativi dovrebbe consentire di individuare agenti che possano essere dotati di un effetto antiepilettogeno, in grado cioè di prevenire e di curare l’epilessia. La somministrazione di farmaci direttamente nel sistema nervoso centrale, in corrispondenza del focolaio epilettico; la ricerca genetica e la conseguente identificazione dei meccanismi patogenetici delle epilessie, costituiscono altre frontiere passibili di generare in futuro sviluppi molto innovativi. Un altro settore della ricerca clinica, che potrebbe riservare interessanti novità, è quello della stimolazione cerebrale profonda, insieme a un ulteriore sviluppo della neurochirurgia».

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EPILESSIA • Marta Maschio

AL FIANCO DEL PAZIENTE CRESCE L’ATTENZIONE NEI CONFRONTI DELL’EPILESSIA TUMORALE, PATOLOGIA CHE COLPISCE A 40-50 ANNI COSÌ COME A 70 E 80. AD APPROFONDIRE L’ARGOMENTO È MARTA MASCHIO di Francesca Druidi

i stima che almeno 15mila persone in Italia siano affette da epilessie secondarie a neoplasia tumorale. Marta Maschio, responsabile del Centro per la cura dell’epilessia tumorale dell’Istituto nazionale tumori Regina Elena di Roma, definisce questa condizione «una “sfida” per il team di specialisti che prende in carico il paziente, poiché questo racchiude in sé le problematiche di due patologie come l’epilessia e la neoplasia cerebrale».

Quali sono le principali criticità nella gestione dell’epilessia tumorale? «Innanzitutto vi è la diagnosi di cancro. A seconda della sede della lesione neoplastica a livello cerebrale, possono essere presenti importanti disturbi neurocognitivi, spesso peggiorati da chemio e radioterapie. Questi disturbi, caratterizzati da deficit mnesici, attentivi, facile affaticabilità e depressione, sarebbero già da soli in grado di influenzare la qualità della vita del paziente. In secondo luogo, vi è la diagnosi di epilessia, che modifica ulteriormente questa qualità, ampiamente influenzata da tre fattori: i possibili effetti collaterali dei farmaci antiepilettici; l’impatto psicologico negativo dovuto alla perdita del controllo sul proprio corpo e sull’ambiente circostante durante il manifestarsi di una crisi epilettica; infine l’emarginazione, da parte della società, della persona con crisi epilettiche, considerata ancora oggi come “diversa”. Solo di recente, le particolari necessità di questo tipo di pazienti sono state inquadrate e trattate in maniera sistematica congiunta sotto il profilo clinico».

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Quali sono i nodi fondamentali del percorso diagnostico terapeutico? «Il percorso dovrebbe essere organizzato in modo da offrire un approccio globale alla persona. Per questo sono fondamentali l’integrazione e il confronto di competenze specialistiche differenti nel trattamento della patologia. Ciò comporta non solo una corretta gestione delle terapie mediche (farmacologiche, chirurgiche, radioterapiche), ma anche la necessità di “accompagnare” il paziente lungo tutto il suo cammino di malattia, offrendo un sostegno squisitamente “individuale”, che tenga conto anche delle sue esigenze psicologiche, emozionali e familiari. Sono molteplici i fattori che condizionano il complesso rapporto tra medico e

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Marta Maschio • EPILESSIA

paziente affetto da epilessia tumorale, tra cui la diagnosi delle due malattie, il mantenimento di una buona qualità di vita e la gestione sia degli effetti collaterali che delle terapie farmacologiche: l’uso concomitante di farmaci antiepilettici, chemioterapici e farmaci di supporto può indurre importanti fenomeni di interazioni e può sommare gli effetti collaterali delle varie terapie». Come si articola il percorso terapeutico nel Centro epilessia dell’Istituto nazionale tumori “Regina Elena”? «Il paziente viene sottoposto a visita neurologica, segue poi l’accoglienza dello psicologo che comprende, oltre a un colloquio, la somministrazione di test specialistici di epilettologia, neuropsicologia e qualità di vita. Si eseguono, inoltre, esami strumentali di tipo neurofisiologico (Eeg di base, Potenziali evocati). Il centro è organizzato in modo da offrire al paziente non soltanto un percorso completo sotto l’aspetto diagnostico-terapeuticoassistenziale ma, anche, un sostegno al reinserimento nella vita sociale, familiare e lavorativa. Propone, in alternativa ai metodi di approccio separato delle due patologie, un criterio di valutazione multidimensionale, che permette anche di ridurre sensibilmente i costi individuali e sociali connessi a tale patologia». Si è svolto a luglio il primo simposio internazionale di epilessia tumorale. Quali sono le principali istanze emerse? «Ricerche in corso hanno identificato nei farmaci antiepilettici di nuova generazione le molecole più NOVEMBRE 2011

efficaci per arginare le crisi. Sostanze come il topiramato, l’oxcarbazepina e il levetiracetam si sono dimostrati capaci di offrire minori effetti collaterali e di vantare un maggiore controllo delle crisi epilettiche, probabilmente non andando a interferire con le attività dei chemioterapici. I risultati sono più che incoraggianti: con il passaggio dai “vecchi” ai “nuovi” farmaci gli effetti indesiderati si sono ridotti della metà, mentre la frequenza delle crisi si è dimezzata per il 30% dei pazienti e del tutto azzerata per un altro 20%». Verso quali direzioni si sta muovendo l’attività di ricerca? «Negli ultimi anni l’interesse relativo all’epilessia secondaria a tumore cerebrale nella comunità scientifica sta crescendo. Nelle nuove aree di ricerca sperimentale si sono registrate svolte importanti. Sono stati introdotti nuovi farmaci e sono state compiute nuove scoperte per quanto riguarda la famacoresistenza e l’epilettogenesi a livello molecolare e genetico. Ad esempio, sono state scoperte “proteine trasportatrici” in grado di pompare fuori dalle cellule sostanze potenzialmente tossiche per evitarne l’accumulo. In questo modo però diminuisce l’efficacia di molti farmaci, tra cui alcuni antiepilettici, limitandone l’accesso ai tessuti intracerebrali. Riuscire a eludere tali proteine significherebbe permettere una migliore efficacia dei farmaci. Il problema è che non sempre è possibile traslare i risultati di studi sperimentali effettuati su animali sull’uomo. Tali nuovi sviluppi sono alla base del tentativo di arrivare ad una vera “tailor-made therapy” sulla base delle caratteristiche individuali biologiche, genetiche e molecolari del paziente».

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CEFALEE • Pietro Cortelli

COLPI DI TESTA OGGI LE CEFALEE INTERESSANO 12 MILIONI DI ITALIANI. PIETRO CORTELLI, PROFESSORE ASSOCIATO DI NEUROLOGIA ALL’UNIVERSITÀ DI BOLOGNA, FA IL PUNTO SU TERAPIE E STATO DELLA RICERCA di Riccardo Casini Pietro Cortelli, professore associato di Neurologia all’Università di Bologna

ono 12 milioni gli italiani che oggi soﬀrono di mal di testa ricorrenti. Di questi, 6 milioni sono colpiti da emicrania e circa un milione da cefalea a grappolo. A denunciarlo è la Società italiana per lo studio delle cefalee (Sisc), secondo cui ammonta invece a 40 milioni la popolazione che ha avuto almeno un attacco di cefalea tensiva nel corso dell’ultimo anno, mentre oltre il 90% degli italiani ne ha soﬀerto almeno una volta in tutta la vita. Pietro Cortelli, professore associato di Neurologia all’Università di Bologna, spiega quali sono oggi le terapie farmacologiche maggiormente indicate per contrastare questi disturbi. «Se consideriamo la tipologia più frequente di cefalee, ovvero l’emicrania, bisogna distinguere tra terapie dell’attacco e cura: tra le prime, la classe di farmaci più indicati è quella dei triptani, almeno relativamente alle crisi di emicrania, mentre per le forme più lievi vi sono i semplici analgesici, come il paracetamolo».

E per quanto riguarda la cura? «Vi sono terapie di proﬁlassi e prevenzione che vanno attivate quando le crisi avvengono con frequenza mensile superiore alle 3-4 volte o se hanno una durata complessiva pari a 4-5 giorni al mese. In base all’impatto sulla qualità della vita e sull’attività lavorativa si decide se attivare queste cure, che hanno l’obiettivo di ridurre il numero dei giorni di dolore attraverso categorie di farmaci come i neuromodulatori, che modiﬁcano e stabilizzano la trasmissione della serotonina, la quale contribuisce al controllo del dolore, o i calcioantagonisti,

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che rendono più resistenti le cellule cerebrali al loro lavoro metabolico». Non vi sono controindicazioni? Quali avvertenze vanno tenute presenti? «Di certo molto dipende dallo scenario clinico del soggetto e dall’età in cui si iniziano queste terapie preventive: se si parte ad esempio in terza età, quando i valori relativi alla pressione sono tendenzialmente elevati, sono maggiormente consigliabili farmaci come i betabloccanti che, oltre all’eﬀetto antiemicranico, contribuiscono anche al controllo della pressione; se invece il soggetto coinvolto è un ragazzo si può partire con vitamine, ad esempio la B2, che hanno proprio un eﬀetto farmacologico nei confronti della resistenza al dolore emicranico». In quali direzioni si sta sviluppando invece la ricerca? «Sul fronte della terapia dell’attacco la ricerca negli ultimi vent’anni ha chiarito i meccanismi alla base del mal di testa, meccanismi che prevedono passaggi neurochimici complessi e che sono alla base della realizzazione di nuovi farmaci: in questo senso vi è una serie di molecole in fase 2 o 3 che sembrano promettere molto bene. Sul versante della prevenzione si sta cercando invece di capire cosa rende più sensibili i soggetti “emicranici” rispetto agli stimoli interni ed esterni: questo perché di fatto non esiste nessun esame in grado di distinguere chi soffre di mal di testa da chi ne è invece immune, dal momento che è solo una questione di ipersensibilità. NOVEMBRE 2011

Pietro Cortelli • CEFALEE

Oggi è divenuto chiaro che l’emicrania può essere anche utile

Purtroppo in questo senso non è facile poter avere buone linee sperimentali in quanto non esiste un modello animale di emicrania: anche per questo siamo ancora indietro, nonostante di recente siano comparsi farmaci come il topiramato che hanno decisamente cambiato le possibilità di controllo dell’emicrania». Quali metodiche alternative al trattamento farmacologico stanno invece prendendo piede? «Di alcune è già stata mostrata l’efficacia, prime tra tutte l’agopuntura e tutte le tecniche di rilassamento, che aiutano a controllare la reattività del proprio sistema nervoso. È stato verificato anche dal nostro gruppo che l’emicrania può essere utile: se il cervello si “autoproduce” un dolore, l’obiettivo è quello di riparare una situazione da lui considerata potenzialmente nociva. Il dolore infatti per l’uomo ha un significato protettivo e il cervello, quando gli viene richiesto di consumare più energie di quelle che ha in riserva, non ha molti modi per comunicare a se stesso l’esigenza di recuperarle: uno è indubbiamente il mal di testa, in quanto obbliga al riposo». Quali strade apre questa intuizione? «Sicuramente ha permesso di distinguere un’emicrania con uno scopo che possiamo definire beniNOVEMBRE 2011

gno da un’emicrania che poi diventa malattia, cronicizzandosi e provocando un dolore quotidiano. Si tratta di una distinzione che ha contribuito anche a perfezionare le nostre terapie preventive tramite una migliore stratificazione dei soggetti emicranici, che in totale oggi sono il 19% delle donne in età fertile e il 10% degli uomini tra i 30 e i 50 anni: non tutti però sono malati, visto che l’emicrania diventa cronica solo per il 2-3% della popolazione italiana». Quali strategie sono consigliate oggi in termini di prevenzione? «Oltre ai farmaci occorre un’attenzione al proprio stile di vita, basato sul sonno ristoratore e su un’alimentazione sana e regolare. Ci sono due situazioni infatti che i soggetti emicranici non possono tollerare: l’ipoglicemia e la privazione di sonno. A queste si aggiunge la quantità di ossigeno nell’aria, che però non è modificabile». Lei è tra i coordinatori del corso “Bologna Cefalea 2012”. Quali saranno i temi chiave affrontati da questa giornata di aggiornamento? «Si parlerà molto dei meccanismi che riguardano mal di testa e terapie, oltre a situazioni come quelle ormonali che nella donna possono costituire un fattore favorente o di protezione per quanto riguarda l’emicrania, e che verranno affrontate anche attraverso un dialogo tra un neurologo e un ginecologo».

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LA RICERCA PUNTA SU GENETICA E STAMINALI NEL GIOVANE ADULTO LA SCLEROSI MULTIPLA È PER FREQUENZA LA SECONDA MALATTIA NEUROLOGICA. LA CRONICITÀ E L’IMPREVEDIBILITÀ NEL DECORSO LA RENDONO UNA PATOLOGIA A ELEVATO IMPATTO SOCIALE E SANITARIO di Elisa Fiocchi

e i farmaci oggi in commercio possono prevenire e ritardare la sclerosi multipla ma non riparare i danni che ha già provocato, una diagnosi preventiva della malattia è in grado non solo di bloccarne la progressione ma di evitare la disabilità o ritardarla di una decina d’anni. I medici insistono sull’efficacia di curarsi subito e bene, valutando che nel mondo, si contano circa 1,3 milioni di persone affetti dalla malattia, di cui 400mila in Europa con una distribuzione più diffusa nelle zone lontane dall’Equatore a clima temperato, in particolare Nord Europa, Stati Uniti, Nuova Zelanda e Australia del Sud. Nel nostro Paese ogni anno si calcolano 1.800 nuovi casi, per un totale di 61mila pazienti, in media 1/1000 abitanti, che equivalgono a una nuova diagnosi ogni quattro ore. Nel giovane adulto (20-30 anni) è per frequenza la seconda malattia neurologica e la prima di tipo infiammatorio cronico. La sua insorgenza in giovane età, la cronicità e l’imprevedibilità nel decorso la rendono una patologia a elevato impatto sociale e sanitario, in quanto colpisce la popolazione nella fascia d’età maggiormente produttiva con ripercussioni profonde anche

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L’importanza della diagnosi • SCLEROSI MULTIPLA

sulla vita dei pazienti. Osservando i costi, il peso economico varia dai 25mila ai 70mila euro annui a paziente a seconda del livello di disabilità, mentre l’ammontare sociale della malattia si attesta attorno ai 2 miliardi e 400 milioni di euro all’anno. La somma dei costi indiretti, che comprendono tutte quelle voci di spesa che rimangono a carico delle famiglie e di quelli correlati alla perdita di produttività, rappresenta oltre il 70% del costo globale della malattia, mentre la presa in carico dei pazienti è responsabile del 30% dei costi (di cui il 12% circa è dovuto alle terapie farmacologiche). Una situazione aggravata principalmente dall’assenza di una terapia risolutiva. Nel nostro Paese solo il 9% dei malati italiani viene trattato con i farmaci più innovativi: un dato che varia molto nelle diverse regioni, con punte al di sotto della media nazionale in Campania (4,7%), Sicilia (7,8%), Toscana (5,6%), Veneto (6,5%), Emilia Romagna (7,2%) e Marche (7,3%). Il futuro per tutti i pazienti, in Italia e nel mondo, pone le sue speranze terapeutiche nello studio internazionale che servirà a stabilire l’efficacia, la sicurezza e la tossicità delle cellule staminali mesenchimali ottenute dal midollo osseo in pazienti con sclerosi multipla. Condotto da centri clinici europei (Italia, Inghilterra, Spagna, Svezia, Danimarca, Francia, Germania, Austria e Svizzera) e nordamericani per un totale di 160 pazienti, offrirà i suoi primi risultati fra due anni. In attesa di nuove frontiere dalla ricerca cellulare, gli oltre 150 centri sul territorio nazionale, tra ospedali, ambulatori e poli di ricerca, aiutano i pazienti nel miglioramento della qualità della vita attraverso il recupero e il mantenimento delle funzionalità residue. L’Aism, oggi l’unica organizzazione in Italia che interviene a 360 gradi sulla sclerosi multipla, è il punto di riferimento per le oltre 60mila persone affette e per i loro familiari ed è attiva sul territorio con oltre 10mila volontari. NOVEMBRE 2011

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SCLEROSI MULTIPLA • Giancarlo Comi

NUOVE E CONCRETE SPERANZE di Elisa Fiocchi «NEGLI ULTIMI ANNI NESSUNA MALATTIA HA AVUTO UNO SVILUPPO COSÌ PODEROSO COME LA SCLEROSI MULTIPLA», SOSTIENE GIANCARLO COMI. «I MALATI POSSONO ESSERE OTTIMISTI, LA LORO QUALITÀ DELLA VITA NON È PIÙ QUELLA DI DIECI ANNI FA» a sclerosi multipla è una malattia provocata da una reazione infiammatoria che colpisce diverse zone del sistema nervoso, con attacchi improvvisi che si manifestano con difficoltà di vista, equilibrio, movimento o addormentamento di una parte del corpo. Di solito questi sintomi tendono a regredire ma, se non si riescono ad arrestare, il malato subisce nel giro di qualche anno ripercussioni nel cammino e in tutte le comuni attività della vita. Giancarlo Comi, direttore della Scuola di specializzazione in Neurologia all'Università Vita-Salute San Raffaele di Milano, descrive i fattori ereditari che scatenano la malattia: «Ne sono stati scoperti un cen-

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tinaio dallo studio che ha coinvolto 10mila malati distribuiti in tutto il mondo, dimostrando che la stragrande maggioranza di questi cento fattori genetici ha a che vedere con la funzione del sistema immunitario». Rimangono in ogni caso, elementi di probabilità, tra questi il ruolo della vitamina D e del fumo. Giancarlo Comi interviene su diagnosi, trattamenti precoci e nuovi farmaci presto sul mercato e, da neo presidente della Società italiana di neurologia, illustra il suo piano rivoluzionario nel sistema assistenziale italiano. La diagnosi precoce come ha migliorato i tratNOVEMBRE 2011

Giancarlo Comi • SCLEROSI MULTIPLA

«Significa che in futuro avremo un armamentario terapeutico molto ampio che va dai farmaci attivi, non particolarmente forti ma molto sicuri, a farmaci che hanno una crescente potenza ma anche una crescente pericolosità pertanto occorre che questi trattamenti siano utilizzati da mani esperte per prevenire tutti i rischi. Ogni farmaco ha, infatti, un suo profilo specifico e manipolando il sistema immunitario, il paziente può essere esposto a rischi di infezione, tumori, problemi alla pelle e alla vista».

Giancarlo Comi, direttore della Scuola di specializzazione in Neurologia all’Università Vita-Salute San Raffaele di Milano e presidente della Società italiana di neurologia

tamenti sui pazienti? «Intanto la malattia è diagnosticata attraverso la risonanza magnetica che consente di vedere le lesioni dentro al sistema nervoso, i potenziali evocati che studiano la conduzione delle fibre nervose e infine l’esame del liquido spinale che consiste nella puntura lombare che certifica la presenza di una malattia infiammatoria. La diagnosi precoce arriva entro pochi mesi e di conseguenza si procede con il trattamento precoce. Ci sono enormi novità in proposito e nuove terapie molto attente alla qualità della vita del malato: quasi tutte prevedono l’assunzione per bocca che comporta una maggiore tollerabilità. La prima è il principio attivo Figolimod, e almeno altri tre, Laquinimod, Teriflunomide e Fumarato, arriveranno a breve nel corso del 2012». Cosa c’è da aspettarsi dalla loro introduzione sul mercato? NOVEMBRE 2011

Come giudica il sistema assistenziale nazionale? «In Italia siamo il paese al mondo con la miglior organizzazione per l’assistenza alla sclerosi multipla, grazie al fatto che, 15 anni fa, è stata istituita una rete di centri che sono gli unici deputati all’uso di questi farmaci, peraltro costosissimi. È arrivato nei centri un altro farmaco che migliora la capacità di cammino, la Fampridina, e non agisce sulle cause della malattia ma migliora lo stato di funzionalità delle ﬁbre nervose colpite. Inoltre si è appena concluso uno studio che consiste nella stimolazione del tessuto nervoso attraverso un casco magnetico che emette onde di profondità, che ne facilita l’organizzazione e lo connette contemporaneamente a sedute di ﬁsioterapia. È qualcosa di molto innovativo che apre una grande speranza. Una speranza concreta, direi». Per quanto riguarda le terapie cellulari, quali progressi sta compiendo la ricerca? «Ci sono due centri in Italia, leader mondiali in questo settore: uno a Genova, sotto la guida del professor Mancardi, e il mio di Milano, dove viene messa a punto, rispettivamente, una terapia di cellule staminali mesenchimali e una terapia neurale. Ovviamente, l’intervento non mira a cambiare la malattia ma a limitarne l’invasività e i danni. Dalle cellule

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SCLEROSI MULTIPLA • Giancarlo Comi

La Fampridina è un nuovo farmaco che migliora la capacità di cammino ¬

staminali non troveremo certo la soluzione ma ci proponiamo, e abbiamo ottime ragioni per crederlo, di modificare favorevolmente il decorso della malattia. Uno strumento in più che non si sostituisce ma va ad integrare le altre terapie». Quasi 165 milioni di persone (il 38% della popolazione del Vecchio Continente) soffre di disturbi cerebrali. Quali nuovi obiettivi assistenziali si propone per le malattie del cervello? «Lo sviluppo tecnologico in atto richiede indubbiamente un potenziamento dei servizi assistenziali. Ne abbiamo parlato a Torino e ne ho discusso nel mio piano d’intervento che mira a incidere fortemente sui piani organizzativi, mettendo al centro il malato con il concetto base di dover garantire un’assistenza adeguata per tutte le malattie neurologiche. Ricordiamoci, infatti, che malattie come l’ictus, le demenze, il morbo di Parkinson e la sclerosi multipla costituiscono la prima causa di disabilità della persona e, in particolare l’ictus è la terza causa di morte dopo infarto e tumori. Siamo quindi di fronte a una patologia di enorme rilevanza, contraddistinta quasi sempre dal carattere della cronicità che va a incidere profondamente nella vita delle persone». Quali strumenti bisogna adottare per gestire queste patologie? «È l’ospedale, per la sua concentrazione di sapere e tecnologia, il luogo deputato a occuparsi di queste malattie ad alta complessità che richiedono uno

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specialista, un neurologo. Dallo studio svolto con l’università Bocconi e la Scuola di economia di Firenze è risultato che solo un 35-40% delle patologie neurologiche sono trattate da neurologi. Una percentuale scandalosa. Va dunque ripensato un modello di ospedale con terapie in grado di fare fronte alle emergenze e che consenta poi di continuare nel territorio tutti gli interventi necessari per mantenere un adeguato livello di salute del malato. Un rapporto tra ospedale e territorio fortemente potenziato, in cui è la figura del neurologo ad andare dai malati a effettuare i controlli, lo stesso che li ha seguiti in precedenza». Qual è dunque l’obiettivo del suo mandato? «In questi due anni di presidenza, di concerto con tutti i neurologi italiani, la missione sarà quella di far sentire forte la voce, una voce che non avrebbe alcuna ragione d’essere se non ponesse il malato al centro dei nostri interessi. È completamente lontano da me l’idea di una difesa sindacale di categoria, anzi bisogna capovolgere il concetto e guardare dall’altra parte. I neurologi che operano sul territorio devono riconnettersi con l’ospedale affinché sia ricreata un’unità assistenziale ad alta competenza, in grado di fronteggiare l’alta complessità. Chiediamo una specie di rivoluzione ma siamo convinti che, proprio perchè la parte d’innovazione che la neurologia vede è decisamente all’avanguardia e solo il cancro ha il medesimo livello, sia un traguardo possibile». NOVEMBRE 2011

SCLEROSI MULTIPLA • Gianluigi Mancardi

DIAGNOSI E NEUROPROTEZIONE NEL CAMPO DELLA SCLEROSI MULTIPLA LA RICERCA HA FATTO PASSI ENORMI NELLA DIAGNOSI E NELLA SPERIMENTAZIONE DI NUOVI FARMACI, «COME IL FINGOLIMOD, PRESTO IN ITALIA» RIVELA GIANLUIGI MANCARDI di Elisa Fiocchi

ent’anni fa, quando non si poteva utilizzare lo strumento della risonanza magnetica, la diagnosi della sclerosi multipla avveniva molto tempo dopo dall’esordio della malattia. Le tecniche attuali hanno invece aperto il campo a uno studio più completo per quanto riguarda i casi d’incidenza e d’insorgenza della patologia a livello mondiale. Nel nostro Paese, la prevalenza è di un caso su mille persone ma in Sicilia, e ancora di più in Sardegna, la frequenza è superiore alla media nazionale. E i casi di sclerosi multipla registrati su tutto il territorio nazionale, segnano comunque un generale aumento. Come afferma Gianluigi Mancardi, presidente del comitato scientifico dell’Aism e direttore della Clinica neurologica dell’Università di Genova: «L’incremento si deve soprattutto alla maggiore facilità di diagnosi e, in parallelo, esistono studi che tenderebbero a dimostrare un certo incremento con il passare del tempo nella frequenza della malattia per cause non ancora pienamente note». È proprio su quest’ultimo punto, ovvero su quel 70% d’incidenza connessa a fattori esterni, che la ricerca scientifica non è stata ancora in grado di trovare risposte adeguate. Ma il futuro, come anticipa lo stesso Mancardi, si preannuncia ricco di nuovi farmaci e terapie orali.

Solo un 20-30% della malattia deriva da una predisposizione genetica: cosa s’intende con esattezza per fattori ambientali cruciali?

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«Prendiamo l’esempio di una persona che ha una certa predisposizione genetica a incontrare la malattia, ecco che i fattori esterni potranno incidere molto sulla sua insorgenza. Gli studi sui gemelli monozigoti concordanti e discordanti hanno mostrato che il 70% deriva da fattori ambientali. Sappiamo inoltre che la malattia è molto frequente nei paesi del Nord Europa e nei paesi ad alto livello economico e sociale. Una minore esposizione alla luce solare potrebbe quindi ricondursi a una carenza della vitamina D oppure si valutano i casi di industrializzazione nei Paesi occidentali. Tuttavia, non sappiamo ancora con precisione quali siano i fattori esterni». La sclerosi Rr mostra un andamento discontinuo. Quali altre varianti della malattia esistono? «La Rr si caratterizza per ricadute e remissioni e si tratta delle forme iniziali della malattia. Dopo vent’anni circa inizia la progressione, caratterizzata da un deficit di forza degli arti inferiori progressivo, ma esistono anche forme primariamente progressive che fin dall’inizio mostrano deficit di forza degli arti inferiori. Generalmente, la malattia compare a picco intorno ai trent’anni». Dove si sta dirigendo la ricerca scientifica? «Si concentra su quella di base con i meccanismi di autoimmunità; quella clinica sulle terapie possibili, sulle terapie NOVEMBRE 2011

Gianluigi Mancardi • SCLEROSI MULTIPLA

Sotto, a sinistra, Gianluigi Mancardi, presidente del comitato scientifico dell’Aism e direttore della Clinica neurologica dell’Università di Genova

cellulari che tuttavia non sono ancora di dimostrata efficacia e si basano su test animali mentre sull’uomo lo studio sulle cellule mesenchimali partirà il prossimo anno». Come si attuerà questo studio internazionale? «Avrà come pointer primario la risonanza magnetica e nel giro di due anni sono attesi risultati sull’utilità di queste terapie. Non dimentichiamo che attualmente ne esistono altre, quelle di prima linea come l’interferone o il glatiramer acetato e quelle di seconda linea come il come natalizumab, un anticorpo monoclonale che impedisce il passaggio dei linfociti aggressivi dal sangue al sistema nervoso centrale. A breve uscirà a carico del sistema sanitario nazionale una terapia orale con un farmaco ad azione immunosoppressiva chiamato Fingolimod».

Attualmente sono 39 i centri in Italia che hanno arruolato settecento pazienti. È stata effettuata una prima analisi per verificare che tutto funzionasse bene, che i centri fossero attivi e la trasmissione dei dati ai lettori centrali (uno in Germania e due in Italia) fosse regolare. I dati finali ci saranno solo quando avremo raccolto 1.800/2.000 pazienti, cosa che prevediamo di raggiungere in qualche mese. L’obiettivo è saper chiarire con certezza se i pazienti affetti da sclerosi multipla hanno dei restringimenti venosi oppure no. In caso negativo, il problema si chiude e gli interessi e i finanziamenti andranno in altre direzioni, se invece si dimostrasse una correlazione significativa sarà necessario procedere oltre».

Per quanto riguarda il supporto farmacologico, le terapie cellulari quale vantaggi potrebL’insufficienza venosa cronica è una patologia bero avere rispetto ai farmaci attuali? «Si studia l’aspetto di neuroprodei vasi cerebrali che potrebbe estezione, in grado di aprire scesere tra le cause della sclerosi. nari estremamente interessanti. Cosa è emerso dallo studio preNon abbiamo oggi farmaci neusentato con il professor Comi? roprotettivi, ma solo antinfiam«È tuttora in corso ed è molto Lo studio matori immunosoppressivi. Le complesso perchè multicentrico, a sulle cellule cellule mesenchimali, ad esemdifferenza di tutti gli altri studi pio, hanno un’azione lievemente fatti finora di tipo monocentrico. mesenchimali immunosoppressiva ma potrebÈ in cieco, con un lettore centrale partirà il bero dimostrare anche un efche ha richiesto parecchi mesi di fetto protettivo sul sistema studi e formazione. Il primo caso è prossimo anno nervoso, che va dimostrato». stato fatto a fine dicembre 2010. NOVEMBRE 2011

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SCLEROSI MULTIPLA • Maria Giovanna Marrosu

TEST SU NUOVE MOLECOLE «IL TRAPIANTO DI STAMINALI MESENCHIMALI SI STA INIZIANDO A UTILIZZARE IN ALCUNI PAESI, TRA CUI LA RUSSIA, MENTRE IN ITALIA SI ATTENDONO LE AUTORIZZAZIONI PER I TRIALS SULL’UOMO». INTERVIENE MARIA GIOVANNA MARROSU di Elisa Fiocchi uovi farmaci e terapie innovative, a partire da quelle che potrebbero utilizzare le cellule staminali assieme allo studio dei geni coinvolti nella malattia, potrebbero indicare inediti approcci per la cura della sclerosi multipla. È proprio in questa direzione che si concentrano le ricerche e gli studi degli scienziati. Sono già stati individuati 57 geni legati a questa patologia, la maggior parte dei quali collegati al sistema immunitario senza, tuttavia, concerne le interazioni con l'ambiente. In altre parole, i geni da soli causano una predisposizione alla malattia ma perchè questa si scateni deve succedere qualcos’altro. Lo afferma Maria Giovanna Marrosu, direttrice del Centro sclerosi multipla dell’Università di Cagliari: «La sfida è comprendere il ruolo funzionale di questi geni, vale a dire capire in quale maniera alcune varianti intervengono nel complesso meccanismo immunitario che è disregolato nella sclerosi multipla, pertanto la strada da percorrere è studiare in modelli sperimentali della malattia gli effetti delle variazioni geniche trovate».

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La Sardegna è anche la regione italiana più colpita dalla malattia con 150 casi ogni 100mila abitanti (2.500 persone ammalate). Con quali finalità saranno gestiti i nuovi spazi per il Centro per la diagnosi e la cura della sclerosi multipla dell’ospedale Binaghi di Cagliari? «I nuovo locali si differenziano dai precedenti per spazi più ampi e confortevoli. Il reparto, come in precedenza, è una clinica totalmente dedicata ai pazienti affetti da sclerosi multipla. Consiste in posti letto per ricoveri ordinari, attività in day hospital e ambulatori. Sotto il profilo organizzativo nulla è cambiato, per cui il reparto era, ed è, autosufficiente. A breve si avranno anche locali più ampi per la riabilitazione, già presente, ed entro i primi sei mesi del prossimo anno una risonanza magnetica dedicata ai pazienti affetti da questa malattia». Le industrie farmaceutiche collaborano al fine di favorire i test su farmaci già in uso per altre indicazioni che potrebbero risultare efficaci nel trattamento della sclerosi multipla progressiva? «Effettivamente sono in corso dei trials che utilizzano molecole già note in altre patologie. Altri trials clinici utilizzano molecole nuove, alcune delle quali estremamente interessanti per il loro meccanismo d’azione. Il futuro prossimo arricchirà il neurologo di molti farmaci nuovi per cui dobbiamo essere preparati nel decidere quali farmaci utilizzare e su quali malati. L’esperienza del clinico sarà fondamentale per la migliore terapia personalizzata possibile, che ovviamente NOVEMBRE 2011

Maria Giovanna Marrosu • SCLEROSI MULTIPLA

A sinistra, Maria Giovanna Marrosu, direttrice del Centro sclerosi multipla dell’Università di Cagliari

sarà quella più eﬃcace nel singolo caso e con minori eﬀetti collaterali». La risonanza magnetica come potrebbe individuare precocemente le lesioni cerebrali? «Si tratta dello strumento più potente che abbiamo per individuare precocemente le lesioni, come anche è indubbia la sua utilità per il monitoraggio della terapia, per la verifica della risposta farmacologica, per la comprensione di una serie di sintomi. Si può dire che ormai il neurologo che si occupa di sclerosi multipla non può prescindere dal neuroradiologo. L’interdisciplinarietà fra queste figure è assolutamente indispensabile ed è quindi necessario che anche il radiologo sia esperto della malattia e lavori accanto al neurologo per migliorare non solo gli strumenti di diagnosi, ma anche l’efficacia del trattamento». Cosa pensa della tesi di Paolo Zamboni che ha ipotizzato un legame tra la sclerosi multipla e l’insufficienza venosa cronica cerebro spinale? «L’ipotesi è quantomeno controversa. I report scienNOVEMBRE 2011

tifici sull’argomento sono molto disparati: lavori scientifici del gruppo del professor Zamboni mostrano che la Sm è associata alla malattia nel 100% dei casi mentre altri studi di altri gruppi italiani e stranieri non mostrano alcuna associazione. Per questo motivo è in corso un grande studio italiano multicentrico, finanziato dalla Federazione italiana sclerosi multipla, che coinvolge oltre 40 centri, allo scopo di valutare la presenza di associazione fra le due malattie». Come si svolgeranno i test? «Lo studio è stato disegnato con estremo rigore, in doppio cieco: chi effettua il doppler venoso non sa se la persona in esame è sana, affetta da sclerosi o da altre patologie neurologiche, inoltre gli esami, resi anonimi con un codice, vengono letti “centralmente” da un team di esperti che attribuisce un punteggio sulla base dei criteri definiti dallo stesso professor Zamboni. Attualmente, lo studio ha esaminato oltre 1/3 dei soggetti ed è possibile che a metà del prossimo anno si abbiano risultati definitivi che chiariranno il problema».

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TUTTI I PROGRESSI DELLA CHIRURGIA LA RICERCA È FONDAMENTALE PER MANTENERE IL PASSO CON L’AVANZARE DELLE TECNOLOGIE E PER FORMARE NUOVE GENERAZIONI DI CHIRURGHI. GIANLUIGI MELOTTI ILLUSTRA I RISULTATI RAGGIUNTI IN VARI CAMPI di Nicolò Mulas Marcello

a chirurgia italiana si conferma come una delle più avanzate nel mondo. A testimoniarlo è la sempre più crescente attenzione e l’impiego delle nuove tecnologie, come quella robotica, di cui il nostro paese ne è uno dei maggiori utilizzatori. Molti sono i settori in cui i robot sono impiegati con successo, tra questi anche il difficile campo della chirurgia epatica, dove questo tipo di intervento porta vantaggi ai pazienti più a rischio limitando l’invasività e pertanto l’insorgere di complicanze. Solo una ricerca adeguatamente finanziata può mantenere alti i nostri livelli: «In tutti i congressi internazionali e in tutti i luoghi scientifici nel mondo sul campo delle nuove tecnologie della mini invasività – spiega Gianluigi Melotti, presidente della Società italiana di chirurgia – i chirurghi italiani insieme ai francesi (gli americani di gran lunga distanti), sono ritenuti i più bravi. Non possiamo che auspicare che ci siano i mezzi e che la pianificazione malgrado la crisi tenga conto del fatto che senza tecnologie questo filone di eccellenza non potrà andare avanti e spero che non tornino in auge i viaggi della speranza che

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erano caratteristici del mio periodo giovanile». Parliamo di formazione. Nell’ambito dei trapianti qual è il livello italiano rispetto al resto dell’Europa? «Innanzitutto per quanto riguarda gli outcome dei centri di trapianto italiani misurati con quelli europei e americani, essi risultano al top. Considerando l’esiguo numero di complicanze, il numero di riuscita a medio termine del trapianto, nell’ambito della chirurgia epatica alta ovvero il trapianto di fegato, i nostri centri trapianto sono in linea con i migliori standard nord americani e europei». Quali passi avanti sono stati fatti nella branca epatica? «In Italia vi sono alcuni centri di ricerca che lavorano alla realizzazione di un fegato artificiale e altri centri di ricerca che lavorano fortemente sul virus dell’epatite C, che è uno dei fattori principali di sviluppo di malattie epatiche croniche che portano al cancro del fegato, all’insufficienza epatica o alla cirrosi epatica. Le ricerche virali sono in corso ma NOVEMBRE 2011

Gianluigi Melotti • CHIRURGIA EPATICA

Sotto, Gianluigi Melotti, presidente della Società italiana di chirurgia

In Italia vi sono alcuni centri di ricerca che lavorano alla realizzazione di un fegato artificiale

a tutt’oggi non abbiamo ancora la soluzione definitiva alternativa al trapianto. D’altra parte però la cultura della donazione in Italia è elevata, pertanto si sono diffusi sul territorio nazionale molti centri di trapianto per dare risposta al problema. È chiaro che tutte le ricerche sul fegato eterologo, come ad esempio la ricerca di agenti che tolgano l’immunità e le reazioni immunitarie dall’uso di fegati animali modificati geneticamente, sono in corso, pertanto per ora risposte concrete da questo punto di vista purtroppo non ne abbiamo». Qual è la risposta dei giovani circa la specializzazione in chirurgia epatica? «La chirurgia epatica insieme a quella pancreatica è sicuramente una delle chirurgie più complesse nel campo della chirurgia addominale, parliamo ovviamente della chirurgia dei tumori, ma direi che abbiamo in Italia una tradizione molto solida e diffusa di chirurgia epatica. Come presidente della Società Italiana di Chirurgia noto che l’interesse non è solo verso la chirurgia tradizionale ma anche verso l’uso delle nuove tecnologie come la robotica. NOVEMBRE 2011

Si è cominciato con la laparoscopia nell’intento di fare incisioni sempre meno invasive in pazienti immunodepressi per la loro patologia tumorale, e ad oggi l’Italia è il paese con il maggior numero di robot comparato con il numero della popolazione. Facendo un esempio più generale, oggi in Italia rispetto al resto dell’Europa pratichiamo il maggior numero di asportazione della tiroide per via trans ascellare con il robot anche nel campo dei tumori. Siamo in un momento di grande vivacità e ancora di sufficiente dotazione tecnologica, parlando senza sapere cosa succederà alla luce della crisi che non potrà non investire il mondo sanitario e in modo particolare quello chirurgico che evolve sull’onda delle nuove tecnologie». Da poco si è concluso a Pavia il convegno sulla chirurgia robotica. Quali sono le innovazioni di questo settore? «L’impiego del robot per i gruppi che operano nel difficile settore della chirurgia epatica, grazie alla qualità tridimensionale della visione, la precisione del gesto (il robot non ha tremori) e la possibilità

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CHIRURGIA EPATICA • Gianluigi Melotti

Le ricerche virali sono in corso ma a tutt’oggi non abbiamo ancora la soluzione definitiva alternativa al trapianto

di connettere il robot a nuovi strumenti di taglio e di sezione e coagulazione, fanno intravedere grandi prospettive per l’uso di questa tecnologia, anche se i numeri nel mondo non sono ancora sufficienti per avvicinare i costi ai benefici. Un’apparecchiatura robotica è molto costosa e prodotta in regime monopolistico da una sola azienda nel mondo. Inoltre incide fortemente sui costi e i bilanci rispetto alla chirurgia tradizionale. Dovranno essere creati percorsi speciali per le patologie e per i centri in cui si dimostri che l’efficacia in termini di outcome, complicanze, minore degenza, non complicanze della parete addominale, sia alta». Può fare qualche esempio concreto dell’importanza della chirurgia robotica? «Per quanto riguarda il tumore della prostata ad esempio oggi è unanime la percezione che l’intervento di prostatectomia radicale effettuata con il

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robot risparmi maggiormente i nervi che coinvolgono la sfera sessuale e che quindi il numero di disturbi genitali, sessuali e urinari post prostatectomia robotica sia inferiore di quelli della prostatectomia tradizionale. Ma c’è un aspetto importante legato alla didattica: è vero che un chirurgo molto esperto in chirurgia laparoscopica avanzata può avere forse lo stesso outcome di un chirurgo che lavora con il robot, ma abbiamo visto che l’apprendimento della tecnica robotica è molto più veloce da parte dei giovani chirurghi e molto probabilmente anche in futuro sarà più facile formare chirurghi giovani capaci di riprodurre l’esperienza con minore tempo di quello che è stato necessario per la mia generazione per arrivare a questi risultati. Insegnare la robotica, insomma, produce più rapidamente chirurghi capaci di gestire autonomamente interventi chirurgici complessi». NOVEMBRE 2011

Pasquale Berloco • CHIRURGIA EPATICA

LE MODERNE TECNICHE IN CAMPO EPATICO IL FEGATO È UNO DEGLI ORGANI PIÙ COMPLESSI E IL TRAPIANTO NON ESCLUDE ANCORA COMPLICAZIONI. PASQUALE BERLOCO SPIEGA DOVE È ARRIVATA LA RICERCA E VERSO QUALI ASPETTI SI SONO INDIRIZZATI GLI STUDI di Nicolò Mulas Marcello

ello studio delle patologie epatiche e nell’impiego delle nuove tecnologie la ricerca sta facendo passi in avanti, ma la complessità di questa parte del corpo per ora non consente la riproduzione di un organo artiﬁciale in grado di risolvere i problemi di trapianto. Il fegato rappresenta uno degli organi multifunzionali più articolati del nostro corpo e questo fa sì che la ricerca sia orientata in parte verso la minimizzazione della terapia immunosoppressiva e la riduzione degli eﬀetti collaterali. «Molti sono gli studi orientati a questa ricerca – sottolinea Pasquale Berloco, presidente della Società italiana tra-

pianti d’organo – tra essi vi è la coltivazione in laboratorio di epatociti in maniera tale da poter realizzare in futuro un fegato creato grazie alla coltura della cellule epatiche umane». Quali sono le patologie che necessitato di un trapianto? «A livello europeo il 60% dei malati che necessitano di un trapianto epatico sono affetti da cirrosi epatica post epatitica virale, mentre un 20% di pazienti affetti da epatocarcinoma su cirrosi. Il 10% è contraddistinto da patologie congenite e dismetaboliche e il rimanente 10% è poi affetto da cirrosi post alcolica. In Italia abbiamo una differenziazione: circa il 40% dei pazienti che necessitano di un trapianto sono affetti da epatocarcinoma su cirrosi, quindi il doppio della media europea. Questo è un dato molto importante in quanto la patologia neoplastica post virale è molto più manifesta rispetto ad altre patologie». Qual è l’incidenza dei trapianti epatici in Italia? «Mediamente si fanno circa mille trapianti l’anno. Il 95% sono trapianti da cadavere e un 5% riguarda quelli da donatore vivente».

Pasquale Berloco, presidente della Società italiana trapianti d’organo

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CHIRURGIA EPATICA • Pasquale Berloco

Quali passi in avanti sono stati fatti dal punto di vista delle metodologie di intervento? «La tecnica chirurgica in ambito epatico è ormai stata codificata, ma negli ultimi anni sono state introdotte novità che hanno consentito di sviluppare la metodica di dividere il fegato in due e con lo stesso organo trapiantare due individui diversi. Ciò parte dal fatto che un tempo c’era molta carenza di fegati da donatori pediatrici e pertanto veniva, e viene tutt’oggi utilizzato, il lobo sinistro di una persona adulta per poter fare un trapianto a un bambino. Lo sviluppo di questa tecnica ha spinto poi all’uso della tecnica dello split, cioè della divisione del fegato in due e di trapiantare in questo modo due persone. Questa tecnica si è sviluppata dal trapianto di fegato da individuo vivente. Oggi pertanto è possibile prendere un pezzo di fegato da una persona viva e trapiantarlo in una persona affetta da una patologia». Oggi la ricerca verso quali studi è orientata? «Attualmente nella ricerca ci sono due aspetti che vanno considerati: da una parte una ricerca orientata alla minimizzazione della terapia immunosoppressiva, per ridurre gli effetti collaterali della terapia stessa. Questo è un aspetto molto importante ma riguarda l’im-

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mediato futuro. Per quanto riguarda le ricerche a lungo raggio della trapiantologia epatica, esse sono indirizzate alla possibilità di realizzare un fegato artificiale, un intento molto difficile in quanto il fegato è un organo estremamente complesso, multifunzionale, variegato nei suoi aspetti. Molti sono gli studi orientati a questa ricerca, tra essi vi è la coltivazione in laboratorio di epatociti in maniera tale da poter realizzare in futuro un fegato creato grazie alla coltura della cellule epatiche umane». Qual è l’interesse da parte dei giovani per questo aspetto della chirurgia? «L’interesse per la trapiantologia in senso lato è molto valido e presente nei giovani chirurghi e ricercatori. Il problema che purtroppo affligge oggi tutta la medicina è che non abbiamo fondi stanziati a sufficienza, per cui anche i giovani più volenterosi preferiscono non affrontare questo percorso. La ricerca oggi ha una funzione estremamente importante in quanto essa consente di migliorare i risultati clinici e anche di incrementare i posti di lavoro. Ma se i fondi stanziati si assottigliano, i giovani si indirizzano ad altre branche della medicina dove c’è un impegno ridotto e un guadagno migliore». NOVEMBRE 2011

AIUTO DALLA TECNOLOGIA RAUL ZINI, PRESIDENTE DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI ARTROSCOPIA, ILLUSTRA I PIÙ RECENTI SVILUPPI DI QUESTA TECNICA CHIRURGICA. E SPIEGA: «LE BIOTECNOLOGIE? ANCORA IN FASE DI STUDIO» di Riccardo Casini

l ginocchio è l’articolazione statisticamente più sottoposta a eventi traumatici, sia di tipo distorsivo che contusivo». Basterebbe questo per comprendere l’importanza dello sviluppo di nuove tecniche di diagnosi e cura, come l’artroscopia. A sottolinearlo è proprio Raul Zini, presidente della Società italiana di artroscopia, che spiega: «Questa tecnica consente di operare un’articolazione senza aprirla. Vengono praticate solo piccole incisioni cutanee attraverso le quali viene inserita una sonda ottica collegata a telecamera che fa visualizzare l’interno dell’articolazione e gli strumenti necessari per trattare le lesioni riscontrate».

«I

In quali casi si rende necessario il trattamento chirurgico? «Si parte dalle principali lesioni traumatiche, ovvero le rotture dei menischi, che non guariscono spontaneamente, anzi nella maggior parte dei casi determinano persistente sintomatologia dolorosa e vanno quindi operate. Vi sono poi le lesioni legamentose, in particolare quelle del legamento crociato anteriore (Lca) che ha le più alte percentuali di lesione, soprattutto in seguito a un trauma in rotazione del ginocchio e associandosi spesso a lesioni meniscali;

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anche le lesioni del Lca vanno sempre operate in quanto determinano un’instabilità del ginocchio che non consente più di praticare attività sportive e in tempi lunghi produce un deterioramento artrosico dell’articolazione. Un violento trauma contusivo può invece determinare lesioni della cartilagine articolare, lesioni di notevole gravità in quanto difficilmente si risolvono spontaneamente; anche in questi casi vi è necessità del trattamento chirurgico per favorire la riparazione del tessuto cartilagineo». Ma quali sono oggi le principali cause di traumi? «La più frequente è legata alla traumatologia sportiva, ma anche quella stradale determina comunemente eventi traumatici al ginocchio». Vi sono sport a più alto rischio rispetto ad altri? «A determinare un particolare rischio traumatico per il ginocchio sono tutti gli sport di contatto, ma anche attività ipoteticamente meno pericolose come la danza e la ginnastica sono spesso occasione di incidentali traumi distorsivi che possono determinare importanti lesioni articolari. Soprattutto il calcetto è sport di alto rischio per lesioni legamentose del ginocchio; ciò è dovuto certamente all’alto numero di praticanti amatoriali ma anche alle caratteristiche del terreno di gioco NOVEMBRE 2011

Raul Zini • TRAUMATOLOGIA DELLO SPORT

Raul Zini, presidente della Società italiana di artroscopia

sintetico che non consente scivolamenti e spesso blocca il piede del paziente determinando un’abnorme rotazione del ginocchio. Forse però lo sport potenzialmente più pericoloso è lo sci, che può determinare traumi distorsivi di notevole energia, ampliﬁcati dallo sci stesso, con lacerazioni legamentose spesso multiple e associate lesioni meniscali». Quali sono i rischi per i bambini che si avvicinano a uno sport? «Nel bambino l’epidemiologia è simile a quella dell’adulto ed è quindi essenzialmente casuale. Non vi sono sport da evitare in assoluto in età infantile, se non quelli che determinano sovraccarichi funzionali particolari. È infatti fondamentale considerare che le articolazioni dei bambini, che non hanno ancora completato l’accrescimento corporeo e non sono ancora protette da una muscolatura sufficientemente sviluppata e robusta, non possono essere sovraccaricate da allenamenti eccessivamente prolungati e troppo frequenti: ciò può determinare un più alto rischio di lesioni traumatiche, oltre che di una precoce usura cartilaginea». Quali sono le ultime novità della ricerca nell’ambito dell’artroscopia? Quale contributo sta arrivando dalle biotecnologie? «La grande evoluzione tecnologica che si è accompagnata alla crescita mondiale delle tecniche artroscopiche ha consentito di giungere a operare in artroscopia la maggior parte delle patologie articolari, in tutte le articolazioni. Strumenti sofisticati ed NOVEMBRE 2011

efficaci consentono attualmente interventi sempre meno invasivi, con minimo insulto chirurgico. Le più recenti evoluzioni in campo artroscopico hanno interessato l’anca: a tale livello si è iniziato a trattare precocemente le condizioni pre-artrosiche, spesso determinate da un’alterazione anatomica congenita del femore o dell’acetabolo, praticando un rimodellamento articolare e cercando quindi di eliminare gli attriti che nel tempo producono il deterioramento e di arrestare l’evoluzione artrosica. Di certo in questo campo in un prossimo futuro si potrà avere un notevole aiuto dalle biotecnologie, che attualmente sono ancora in fase di studio e di valutazione, soprattutto quelle relative al trattamento delle lesioni cartilaginee e ossee». Ma in che direzione si sta muovendo oggi la ricerca? «La chirurgia artroscopica è cresciuta in maniera esponenziale soprattutto grazie alla tecnologia, che ha reso abituali tecniche chirurgiche che solo 30 anni fa potevano sembrare fantascienza. Alla base dell’evoluzione tecnologica, ovviamente, vi è la ricerca che ha seguito l’esigenza di giungere a livello articolare a una chirurgia non più demolitiva e sostitutiva, ma ripartiva: la riparazione dei tessuti passa attraverso una profonda conoscenza dei fenomeni biologici alla base della riparazione tissutale, al conseguente sviluppo di nuovi biomateriali e biotecnologie, alla loro sperimentazione e quindi al loro utilizzo. Ancora non vi sono assolute certezze assolute in questo campo in continua evoluzione, ma certamente la ricerca sta portando i primi promettenti risultati che saranno da veriﬁcare e migliorare nel tempo».

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TRAUMATOLOGIA DELLO SPORT • Piero Volpi

PREVENIRE ALLENANDOSI SECONDO PIERO VOLPI I TRAUMI AL GINOCCHIO VANNO EVITATI TENENDO A MENTE POCHE SEMPLICI REGOLE: CONOSCENZA DELLA TECNICA, PREPARAZIONE ADEGUATA, RISCALDAMENTO E UN’ALIMENTAZIONE CORRETTA di Riccardo Casini

iero Volpi, oggi responsabile dell’unità operativa di Ortopedia del ginocchio e Traumatologia dello sport presso l’Istituto Humanitas di Milano, è noto anche per essere stato medico responsabile di una delle più importanti società calcistiche italiane, l’Inter, dal 1995 al 2000. Ma non c’è solo il calcio. «Gli sport che presentano i rischi più elevati di traumi per il ginocchio – premette – sono quelli che richiedono un’azione rotatoria, come lo sci, e quelli di salto, come la pallavolo. Questo almeno per quanto riguarda i traumi indiretti. Poi ci sono tutti gli sport di contatto, a partire appunto dal calcio, nei quali il rischio è determinato anche dalla possibilità di scontri con l’avversario. I rischi minori invece vengono dalle attività che prevedono un’azione rettilinea, come la bicicletta o il nuoto, dove solo lo stile a rana contempla un’azione rotatoria».

Esistono sport che per questi motivi sono sconsigliabili ai bambini entro una certa età? «Se da una parte i bambini hanno una maggiore elasticità nelle articolazioni, dall’altra non sono ancora totalmente padroni della tecnica. E se tutti gli sport

praticati senza un apprendimento tecnico sono rischiosi, nessuno però è sconsigliabile a priori. Certo, anche per i bambini restano valide le distinzioni fatte prima tra sport più o meno lesivi». Ma quali sono oggi le principali cause di traumi? A livello professionistico quanto incidono gli impegni agonistici sempre più frequenti? «Indubbiamente oggi il fattore principale di infortuni, in particolare per i calciatori, è rappresentato dai troppi impegni ravvicinati: si pensi che in questo periodo in serie A il ritmo è di 7 gare in 20 giorni. Il rischio è che, se non si applica adeguatamente il turn over, siano sempre gli stessi a giocare. E con un’aggravante non da poco, ovvero non riuscire ad allenarsi tra un impegno e l’altro: un’alterazione, quella del rapporto tra gare e allenamenti, che comporta sempre maggiori rischi. Altri fattori sono poi rappresentati dall’età, con la quale aumentano di pari passo i tempi di recupero, ma anche dalle condizioni dei terreni di gioco e dalle calzature impiegate: non a caso si dice che la genesi degli infortuni nel calcio è da considerarsi multifattoriale». Ad aprile 2012 si terrà a Londra la 21esima edizione del Congresso internazionale di riabilitazione sportiva e traumatologia, dedicato anche alle strategie di prevenzione degli infortuni. Quali sono le principali avvertenze da tenere in considerazione in questo senso, anche a livello amatoriale? «Nella traumatologia dello sport quella preventiva è la vera azione. Occorre innalzare ulteriormente il livello dei fattori preventivi, fattori che valgono anche in ambito amatoriale: penso all’attenzione al riscaldamento, ai due allenamenti settimanali e alle calzature adatte ai tipi di terreni sui quali si gioca. Si tratta di indicazioni ovvie ma spesso disattese: a livello professionistico c’è un ampio

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Piero Volpi • TRAUMATOLOGIA DELLO SPORT

In basso, a sinistra, Piero Volpi, responsabile dell’Unità operativa di Ortopedia del ginocchio e Traumatologia dello sport presso l’Istituto Humanitas di Milano

background, oltre a strutture che seguono da vicino questi aspetti, mentre per gli amatori serve maggiore raziocinio. Oggi comunque i principali obiettivi in ambito preventivo, che costituiranno anche i temi cardine del congresso, sono tre: contenimento dei traumi, controllo del doping e valutazione delle malattie professionali. Queste ultime riguardano una popolazione che ha dato molto allo sport, pagandone al contempo un prezzo, e che va seguita anche dopo: le articolazioni che hanno subito un logorio in anni di attività infatti non vanno dimenticate una volta cessata quest’ultima». Come operare invece in favore di un contenimento degli infortuni? Vi sono margini di miglioramento? «Occorre distinguere da sport a sport: per alcuni, come ad esempio sci o motociclismo, c’è un aspetto di sicurezza da tenere in considerazione che, per quanti passi in avanti vengano fatti, non potrà mai essere garantita al 100%. Per quanto riguarda il calcio, occorre invece prima di tutto sedersi attorno a un tavolo e definire calendari di impegni meno affollati così come una più attenta programmazione delle gare serali: giocare in stadi del Nord Italia, con ambienti freddi e terreni ghiacciati va contro qualsiasi prevenzione. Senza parlare dalla qualità degli stessi terreni di gioco, spesso inadeguati alla massima serie». NOVEMBRE 2011

A Milanello intanto da qualche anno è attivo Milan Lab. Che ruolo ha una struttura di questo tipo nella prevenzione degli infortuni? «La sua funzione principale è quella di immagazzinare dati e test mirati soprattutto a redigere una preparazione il più adeguata possibile all’atleta. Va detto comunque che molte squadre, pur non avendo strutture così qualificate, raggiungono gli stessi obiettivi: si tratta infatti di valutazioni che a livello professionistico stilano tutte le società. E all’estero molte hanno in organico addirittura figure specifiche dedicate allo studio dei dati anche sugli allenamenti quotidiani per capire chi far giocare e chi tenere a riposo: la direzione da seguire insomma è tracciata, visto che in futuro informazioni di questo tipo saranno sempre più tenute in considerazione». Come può beneﬁciarne la medicina sportiva, anche a livello amatoriale? «I costi sono molto elevati e per usufruirne serve una continuità nell’attività sportiva. Credo che per chi pratica sport a livello amatoriale i consigli migliori restino quelli di avvicinarsi alla pratica sportiva con grande equilibrio, sviluppare una conoscenza della gestualità e un approccio legato all’allenamento ed effettuare pratiche di riscaldamento prima di iniziare. Senza dimenticare, ovvio, una giusta alimentazione».

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NUOVA CHIRURGIA PER L’ARTROSI AL GINOCCHIO di Giulio Conti PRESSO LA CLINICA MADONNA DELLE GRAZIE È STATA INAUGURATA UNA TECNICA CHIRURGICA PER PAZIENTI CON ARTROSI AL GINOCCHIO CHE ELIMINA FINO A NOVE PASSAGGI DELLA PRASSI OPERATORIA. UN TRAGUARDO OTTENUTO GRAZIE ANCHE ALL’INTERAZIONE CON GLI STATI UNITI ll’interno dei tanti ambiti del sistema sanitario, dove la ricerca impone un costante aggiornamento su ogni fronte, disporre di macchinari e strumentazioni informatizzate e ad alto valore tecnologico si traduce nella possibilità di innalzare la soglia della risoluzione clinicodiagnostica e dei trattamenti medico-chirurgici. Lo sa bene il dottor Fernando Marcucci, con la sua equipe responsabile del reparto ortopedico della Casa di Cura Privata Madonna delle Grazie, che tra le eccellenze del centro annovera una nuova tecnica chirurgica associata agli strumenti necessari per la personalizzazione dell’intervento di chirurgia protesica a pazienti gonartrosici, affetti cioè da artrosi al ginocchio. «Questa innovativa metodologia consente di ottimizzare notevolmente la pianificazione operatoria rispetto alle tecniche tradizionali, rende l’intervento più affidabile e sicuro, ed elimina fino a nove passaggi della prassi operatoria – spiega il professor Marcucci –. Inoltre il modello in 3D dell’intero arto favorisce il corretto posizionamento e allineamento della protesi». «Di recente sono stati eseguiti i primi interventi con l’utilizzo di questa

A Sala chirurgica per intervento al ginocchio e apparecchiatura diagnostica Discovery NM 530 C disponibile presso la Casa di Cura Privata Madonna delle Grazie di Velletri (RM) www.clinicamdg.com

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nuova procedura chirurgica e protesica, e il successo è stato decisamente confortante» afferma il professor Ilardi. «I pazienti con gonartrosi coinvolti nel programma sono stati sottoposti alla Tac Ct Scan 3D che permette di acquisire immagini per la ricostruzione graﬁca 3D alla quale segue quella anatomica dell’osso. Per questa, la progettazione delle maschere di taglio femorale e tibiale avviene direttamente negli Usa – precisa lo specialista ortopedico – sotto il controllo del chirurgo mediante un sistema telematico interattivo. Una volta determinate le necessarie maschere personalizzate che verranno impiantate nel ginocchio del paziente, si attende la loro produzione, spedizione e arrivo a destinazione. A quel punto, l’intervento di artoprotesi può avere inizio». La casa di cura Madonna delle Grazie è una clinica accreditata con funzioni assistenziali al pari delle strutture pubbliche, con centro di emodialisi, day hospital, servizio diagnostico dotato anche dell’ultimo modello dell’apparecchiatura Discovery NM 530 C, reparto di ﬁsiokinesiterapia ambulatori specialistici, dotata di ogni comfort e di strumentazioni all’avanguardia. NOVEMBRE 2011

ORTOPEDIA • Silvio Rossi

UN IMPULSO MAGNETICO PER LE PATOLOGIE ORTOPEDICHE di Filippo Belli fruttare i campi magnetici ad alta intensità, iperpulsati, facendoli interagire con materiali diamagnetici. È una delle più recenti frontiere nell’ambito della terapia fisica e della riabilitazione. La tecnologia diamagnetica, definita anche “diamagnetoterapia” o “Accelerazione Diamagnetica Molecolare”, inizia a diffondersi sul panorama sanitario italiano. A Roma, presso la Casa di Cura Sanatrix e presso i centri di terapia fisica e riabilitazione 3C+A e Benefisio, il professor Silvio Rossi, ortopedico, utilizza già da tempo questa metodologia, ottenendo importanti risultati. «I materiali con proprietà diamagnetica sono quelli che, se posti in presenza di un campo magnetico, reagiscono generando una forza di repulsione» spiega Rossi. Esempio più noto di un materiale diamagnetico è l’acqua. «L’intuizione è stata quella di sfruttare la forza di repulsione diamagnetica per agire attivamente sui tessuti biologici, costituti da circa il 70% di acqua – racconta il professore -. Il sistema diamagnetico consente di sollecitare positivamente particolari meccanismi cellulari e biologici tali da consentire una maggiore efficienza ed efficacia di trattamento, attuando terapie indolori e rapide con procedure di parametrizzazione dei tratta-

Il professor Silvio Rossi all’interno del suo studio di Roma silviorossi@aotsrl.com

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IL PROFESSOR SILVIO ROSSI ILLUSTRA I VANTAGGI DELLA DIAMAGNETOTERAPIA, UNA TECNOLOGIA CHE PERMETTE, SFRUTTANDO LA FORZA DEI CAMPI MAGNETICI MOLECOLARI, DI INTERVENIRE IN MANIERA MENO INVASIVA E PIÙ PRECISA NELL’AZIONE POST-TRAUMATOLOGICA, MA NON SOLO

menti semplici e intuitive». La tecnologia diamagnetica si traduce in due particolari dispositivi elettromedicali: la Pompa Diamagnetica (Ctu Mega 18 )e l’Onda d’urto diamagnetica (Dsw 18). La prima permette di indurre in maniera diretta e meccanica azioni biologiche quali la movimentazione dei liquidi intra ed extra cellulari, la stimolazione endogena e l’impianto molecolare. «La movimentazione dei liquidi extracellulari agevola il riassorbimento immediato degli edemi, dei versamenti post traumatici, l’eliminazione delle scorie e stimola la circolazione linfatica e i fenomeni a essa collegati. Il campo magnetico, inoltre, agisce sui liquidi intracellulari, conﬁnati all’interno della membrana cellulare, incrementando la loro mobilità». L’aumento dell’agitazione molecolare di natura termica incentiva l’attività biochimica delle cellule, e di conseguenza i meccanismi metabolici mitocondriali e fagico-lisosomiali. Ne consegue una beneﬁca accelerazione di tutte le attività energetiche, metaboliche e cellulari: scambi ionici, eliminazione delle scorie, respirazione cellulare. «Il corpo umano è un conduttore e l’attiNOVEMBRE 2011

Silvio Rossi • ORTOPEDIA

A sinistra, una pompa diamagnetica (CTU) e un'illustrazione che ne mostra gli effetti

vità dei campi magnetici ad altissima intensità iperpulsati genera al suo interno una stimolazione di tipo cellulare estremamente selettiva, potendola così indirizzare sul target terapeutico interessato». Il fenomeno di “repulsione magnetica” permette di veicolare le molecole attive dei farmaci in maniera non invasiva, superando la barriera naturale offerta dallo strato corneo. In questo, Rossi sostiene come vi siano evidenti vantaggi attraverso l’utilizzo del sistema Dia. «Non sono necessari farmaci con particolari polarità o in particolari soluzioni, le molecole del principio attivo da diffondere sono spinte soltanto dall’effetto della repulsione generata dai campi magnetici pulsati prodotti, e forzate a disporsi in zone in cui non risentano o risentano poco dell’effetto di tali campi». Nel caso in cui le molecole non esibiscano intrinseche proprietà diamagnetiche, è possibile diluirle in acqua. In linea di principio, dunque, tutti i preparati che sono disponibili in soluzione acquosa, gel o creme ad elevato contenuto di acqua sono automaticamente utilizzabili con tali sistemi. «La pompa diamagnetica è utile in tutte le patologie collagenopatiche, traumatologiche, flebologiche, dermatologiche e neurologiche. Inoltre è possibile utilizzare lo strumento nell’immediato post operatorio e post traumatico. In questo anche la Dsw 18 Onda d’urto diamagnetica rappreNOVEMBRE 2011

senta una rivoluzione fondamentale. La possibilità di modificare la geometria dell’onda prodotta, permette il massimo adattamento ai target di trattamento. L’azione indotta da questa nuova tecnologia ha altresì un effetto di stimolazione endogena e di drenaggio degli accumuli delle scorie nei tessuti». Altra innovazione legata a questa nuova strumentazione risiede nella tecnica di focalizzazione spaziale e temporale degli impulsi. L’effetto repulsivo diamagnetico si combina con la tecnica di focalizzazione che utilizza lenti acustiche di Fresnell. «Le geometrie specifiche e le caratteristiche delle lenti realizzate consentono una focalizzazione estremamente precisa e priva di aberrazioni causate dalle onde acustiche – conclude il professor Silvio Rossi -. In tal modo Dsw 18 è in grado di generare un’area di energizzazione tridimensionale sotto la lente con forme e dimensioni specifiche. La caratteristica più importante per il paziente è l’assoluta assenza di dolore durante il trattamento, cosa che per anni ha costituito un autentico spauracchio per chi si sottoponeva a trattamenti con onde d’urto di tipo tradizionale».

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APPARECCHIATURE BIOMEDICALI • Leonardo Righini

LA DCR PER RIDURRE IL DOLORE MUSCOLARE di Valerio Germanico a diatermia capacitiva resistiva (Dcr) è una nuova apparecchiatura biomedicale che svolge un’efficace azione curativa per numerose patologie muscolari e ossee. In più, oltre che trovare applicazione in ambito terapeutico, è utilizzata in campo medicoestetico per la distensione e il rassodamento della cute. La Dcr, sviluppando un campo elettrico a 470 kHz, sfrutta l’effetto curativo del calore. Il campo elettrico genera all’interno dei tessuti una serie di microcorrenti alternate che provocano localmente un aumento della temperatura dei tessuti, soprattutto ossa, tendini e legamenti. Diversamente dalle altre termoterapie, questa tecnica permette di agire in profondità, poiché il calore generato è prodotto direttamente all’interno dei tessuti biologici. Leonardo Righini, direttore del

Leonardo Righini, direttore del Centro Ricerche Elettroniche, Bologna www.nuovaelettronica.it

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UNA TECNOLOGIA COMPLETAMENTE ITALIANA: LA DIATERMIA CAPACITIVA RESISTIVA. L’ULTIMO RITROVATO DELLA TERMOTERAPIA PER LA CURA DELLE PATOLOGIE DEL SISTEMA MUSCOLARE, DALLE LESIONI ALLE CONTRATTURE. CON APPLICAZIONI ANCHE IN CAMPO MEDICOESTETICO. NE PARLA LEONARDO RIGHINI

Centro Ricerche Elettroniche di Bologna – che progetta macchine per la salute –, spiega quali sono le possibilità aperte dall’introduzione di questa macchina. «L’uso di quest’apparecchiatura è particolarmente diffuso nella medicina fisiatrica e nella riabilitazione sportiva. Infatti la Dcr si è rivelata particolarmente efficace nel trattamento delle patologie del sistema muscolare, delle lesioni muscolari e delle contratture. Poiché i muscoli sono fortemente irrorati dal sangue, reagiscono meglio di altri tessuti alla diatermia. Trattati con la Dcr si riscontra un’immediata produzione di calore e un incremento della circolazione sanguigna. Ciò stimola il metabolismo cellulare, elimina i cataboliti e migliora l’apporto di ossigeno. Questa tecnica ha dato ottimi risultati anche nei casi di tendinite e lombosciatalgia. Nel caso di lesioni, che possono essere la conseguenza sia di uno sforzo eccessivo sia di veri e propri traumi, si formano degli ematomi più NOVEMBRE 2011

Leonardo Righini • APPARECCHIATURE BIOMEDICALI

I muscoli reagiscono meglio di altri tessuti alla diatermia. Con la Dcr si riscontra un’immediata produzione di calore che stimola il metabolismo cellulare, eliminando i cataboliti e migliorando l’apporto di ossigeno

o meno estesi, causati dal versamento interno di sangue. Nel caso di ematomi, il trattamento con Dcr va avviato solo dopo il superamento della fase acuta». La terapia unisce in sé due diversi metodi di utilizzo: capacitivo e resistivo, ma per sfruttarne al massimo il potere curativo, i due metodi sono spesso associati. «L’applicazione capacitiva ha per effetto la produzione di calore a livello superficiale. Questo causa una vasodilatazione sottocutanea che prepara i tessuti al trattamento successivo con l’applicazione resistiva, che raggiunge invece le aree più profonde. Per ogni patologia e caso, il terapeuta deve valutare la potenza da utilizzare. Inoltre questa va regolata lungo il percorso di cura. L’assunto di base è che non sempre potenze elevate corrispondono a effetti curativi maggiori. Una potenza limitata sviluppa livello di calore più bassi, ma favorisce altri effetti. Per esempio, avvia importanti processi di biostimolazione, che non si attivano a potenze elevate, che invece hanno come risulNOVEMBRE 2011

tato principale la produzione di effetti termici». La Dcr può essere usata anche per il trattamento di situazioni non patologiche, come la cura degli inestetismi. «Questa tecnologia è in grado di restituire tonicità muscolare ai tessuti e può essere utilizzata per eliminare rughe superficiali, borse sottopalpebrali, lassità del collo e del volto, cellulite. La diatermia superficiale, generando un aumento localizzato della temperatura, ha come effetto una contrazione delle fibre di collagene. Trattamenti ripetuti consento di accrescere l’attività dei fibroblasti e la produzione di nuovo collagene, elastina e acido ialuronico. Il vantaggio maggiore però è che senza alcun intervento invasivo o chirurgico si ha un effetto lifting. In tutti tipi di trattamento è fondamentale l’utilizzo di una crema conduttrice, questa ha la funzione di rendere uniforme la conduzione elettrica, evitando che le cariche si concentrino prevalentemente su una zona dell’elettrodo anziché distribuirsi uniformemente sull’intera superficie».

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FISIOKINESITERAPIA • Giovanni Luigi Scalambrino

PERCORSI DI RIABILITAZIONE GIOVANNI LUIGI SCALAMBRINO ILLUSTRA LE POSSIBILITÀ DI RECUPERO OFFERTE DALLA FISIOKINESITERAPIA. DAL TRATTAMENTO DELLE PATOLOGIE ORTOPEDICHE, REUMATICHE, NEUROLOGICHE, POSTRAUMATICHE E POSTCHIRURGICHE ALL’ELABORAZIONE DI UN PERCORSO RIABILITATIVO PERSONALIZZATO di Manlio Teodoro

a fisioterapia permette di raggiungere il recupero del benessere e dell’efficienza fisica massimizzando la qualità della vita e il movimento potenziale, nel quadro di una salute fisica, psicologica, emozionale e sociale. «L’obiettivo che ci siamo prefissati è quello di prenderci cura della persona in senso olistico, dando una risposta multidisciplinare ai bisogni di ogni singolo individuo. Il nostro – spiega il dottor Giovanni Luigi Scalambrino, Titolare del centro Fisioprati – è uno studio convenzionato Asl e specializzato in fisiokinesiterapia, che abbina una moderna tecnologia a un’elevata professionalità ed esperienza. Lo studio è composto da personale medico specializzato e da uno staff di

La Fisioprati Srl ha sede a Roma www.fisioprati.it

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terapisti della riabilitazione e massofisioterapisti. Alla competenza delle risorse umane sui metodi di trattamento manuali e posturali e nell’uso delle moderne apparecchiature mediche, si somma una costante supervisione che copre l’interno percorso riabilitativo». Il dottor Scalambrino, con una lunga esperienza nel settore sportivo, ha assistito con successo la squadra nazionale di pallacanestro e calcio, oltre all’A.S. Roma. «Il personale dello studio – dichiara Scalambrino – è in grado di effettuare trattamenti di terapia fisica e riabilitazione per patologie ortopediche, reumatiche, neurologiche, postraumatiche e postchirurgiche. Nonché nella riabilitazione sportiva sia a livello agonistico che amatoriale». Presso il centro si pratica la massoterapia distrettuale, ovvero un massaggio dei vari distretti corporei a fini terapeutici. «Una delle nostre specializzazioni è la kinesiologia riabilitativa. Il percorso riabilitativo prevede per ciascuna patologia più fasi: un inquadramento clinico e diagnostico generale, la valutazione dello stato nutrizionale e metabolico, ottimizzazione della terapia farmacologica, un programma psicoeducazionale e nutrizionale e si conclude con un training fisico personalizzato e il controllo». NOVEMBRE 2011

OZONOTERAPIA • Luigi Di Girolamo

L’OZONOTERAPIA CONTRO L’ERNIA DEL DISCO UNA TECNICA INNOVATIVA E SEMPRE PIÙ DIFFUSA, CHE PERMETTE DI MIGLIORARE, E TALVOLTA DI RISOLVERE DEFINITIVAMENTE, NUMEROSE PATOLOGIE ALTAMENTE INVALIDANTI. L’OSSIGENO-OZONOTERAPIA SPIEGATA DAL DOTTOR LUIGI DI GIROLAMO, DIRETTORE SANITARIO DEGLI AMBULATORI SAINT LOUIS HOSPITAL di Guido Puopolo as fondamentale per l’equilibrio ecologico del nostro pianeta, l’ozono racchiude in sé caratteristiche particolari, che lo rendono molto utile anche in campo medico. Miscelato con l’ossigeno, infatti, l’ozono può essere utilizzato, ad esempio, come antidolorifico nella cura delle infiammazioni e del mal di schiena, ma anche per combattere i segni del tempo e i disturbi della circolazione venosa, arteriosa e linfatica. «L’ozonoterapia nasce in Germania negli anni Ottanta e, dopo diverse sperimentazioni in svariati campi della medicina, è approdata anche in Italia, dove ha avuto un’ampia diffusione, grazie soprattutto alla grande efficacia dimostrata nella cura dell’ernia discale», spiega il dottor Luigi Di Girolamo, specialista in Chirurgia d’Urgenza e

G Il dottor Luigi Di Girolamo, responsabile dell’ossigenoozonoterapia per la Regione Lazio www.luigidigirolamo.com luigidigirolamo3@gmail.com

Pronto Soccorso, e direttore sanitario degli ambulatori Saint Louis Hospital di Roma, Anzio, San Cesareo e Frosinone. Quali disturbi possono essere curati utilizzando l'ossigeno-ozonoterapia? «I campi di applicazione dell’ossigeno-ozonoterapia sono praticamente infiniti. Il trattamento è senz’altro indicato nei casi di artrosi e artriti, nella cura della sindrome del tunnel carpale e delle discopatie, sia cervicali che lombari. Oltre a combattere cefalee di varia natura e turbe neurologiche, l’ozonoterapia è un valido aiuto nel contrastare il morbo di Alzheimer e il morbo di Parkinson e, se utilizzata ai livelli dell'apparato gastrointestinale, ha dato ottimi risultati per la cura di gastriti, duodeniti e coliti. Da sempre usata per combattere le infezioni dell’apparato genito urinario, come cistiti ricorrenti e vaginiti, in dermatologia può curare l'herpes simplex, le dermatiti da contatto, l'acne e la psoriasi. Microiniezioni di ossigeno-ozono, infine, sono assolutamente efficaci anche contro gli inestetismi della cellulite, in quanto permettono di riattivare la circolazione, rimuovere le cellule di grasso imprigionate negli strati più profondi della pelle e stimolare i liquidi ristagnanti nel corpo, favorendo la loro eliminazione». Per quel che riguarda i problemi connessi all’ernia del disco, quali sono i van-

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Luigi Di Girolamo • OZONOTERAPIA

taggi derivanti da un trattamento di ozonoterapia rispetto alle “classiche” terapie conservative e chirurgiche? «Oggi l’ozonoterapia è la meno cruenta e nel contempo la più efficace terapia nella cura delle ernie discali, sia cervicali che dorsali e lombari, perché è una metodica poco invasiva e poco dolorosa. Non tutti i soggetti, infatti, traggono benefici duraturi dalla terapia conservativa e, nei casi refrattari o con deficit neurologici progressivi, si deve ricorrere alla terapia chirurgica. L'intervento chirurgico però presenta sempre i rischi generali dell’anestesia e delle trombosi post-operatorie, nonché i rischi locali legati all’azione traumatica sulle strutture vascolo nervose e sulla stabilità della colonna. L’ozonoterapia è quindi una validissima alternativa all’intervento chirurgico, che porta alla completa scomparsa dell’ernia nel 70% dei pazienti e a una diminuzione tale da non comprimere più la radice nervosa in un altro 25%, per un totale di guarigioni che si attesta attorno al 95% dei casi trattati. Rispetto all’intervento, offre inoltre significativi vantaggi, tra cui, ad esempio, l’assenza totale di rischi, un miglior recupero dell’attività fisica e una bassissima recidiva, che può comunque essere risolta semplicemente con un nuovo ciclo di ozonoterapia». Cosa prevede, nello specifico, un trattamento di ozonoterapia per la cura dell’ernia discale e dopo quante sedute è possibile riscontrare i primi tangibili benefici? «Tra una vertebra e l’altra si trova il disco in-

tervertebrale, un cuscinetto formato da un anello e un “nucleo polposo”. Può succedere che l’anello, a causa di sforzi eccessivi, si sfianchi, deformandosi e facendo uscire il nucleo, causando così l’ernia. Attraverso l’ozonoterapia si va a iniettare, in profondità nelle masse muscolari paravertebrali, e più superficialmente nella zona infiammata, l'ozono, che con la sua azione antinfiammatoria e analgesica è in grado di disidratare e seccare l’ernia stessa. La terapia può essere svolta ambulatorialmente e le sedute, generalmente una ventina, vengono effettuate il primo mese con una frequenza bisettimanale e poi settimanalmente, anche se i tempi del trattamento variano a seconda delle patologie e in relazione alla risposta dei pazienti. Di solito, per il trattamento delle ernie discali, gli effetti positivi, dapprima sul dolore e poi sulla funzione, cominciano a manifestarsi dalla sesta/settima seduta». Esistono controindicazioni o particolari tipologie di pazienti per i quali l’ozonoterapia può comportare dei rischi? «L’ozono, alle concentrazioni e dosi usate per il trattamento, è privo di pericoli e dotato invece di grandi proprietà curative. È una sostanza semplice e naturale: potremo definirlo l’antibiotico delle piante. Utilizzato nelle concentrazioni, dosi e modalità appropriate, non presenta alcun effetto collaterale, ed è caratterizzato da ottima tollerabilità e da una buona efficacia».

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INTERVENTI SICURI «UN PUBBLICO INFORMATO E MANI ESPERTE DAVANTI AI PROBLEMI ESTETICI». È IL MONITO DI MAURIZIO PRIORI, PRESIDENTE DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI MEDICINA E CHIRURGIA ESTETICA di Renata Gualtieri

al 24 al 26 febbraio 2012 a Bologna si terrà la XV edizione del Congresso di medicina estetica e la XI edizione del Simposio di chirurgia estetica Sies. In questa occasione «verranno riunite tutte le esperienze di medici italiani e stranieri di fama internazionale sulle moderne tecniche e metodiche per il trattamento ambulatoriale dei principali inestetismi di pertinenza medica e chirurgica, saranno prese in esame le novità che il mondo farmaceutico e tecnologico mettono a disposizione delle discipline medico-estetiche, dalla tossina botulinica ai prodotti biostimolanti, si farà luce sulla gestione delle complicanze medico-chirurgiche fino ad arrivare a presentare le novità internazionali del settore». Maurizio Priori, presidente della Società italiana di medicina e chirurgia estetica fa chiarezza su una disciplina in continua evoluzione.

Negli ultimi anni la chirurgia estetica ha conosciuto un boom soprattutto tra le giovanissime e per quanto riguarda la mastoplastica, questo ha portato alcuni mesi fa il Consiglio dei ministri ad

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approvare il ddl che istituisce il registro nazionale e i registri regionali delle protesi mammarie, il divieto di impianto alle minorenni e dispone obblighi informativi ai pazienti che si sottopongono agli interventi. Lei che fotografia può fare del fenomeno? «L’intervento del sottosegretario Martini è stato motivato da un malcostume che stava prendendo piede e andava combattuto. Non si può regalare alla figlia un aumento di seno al posto del canonico motorino, quindi è stato giusto intervenire. Al tempo stesso, però, dobbiamo fare attenzione con le proibizioni “ottuse”, perché se i genitori sono d’accordo con la figlia e questa richiesta viene dopo aver sentito il parere di uno psicologo, allora davvero non vedo per quale motivo una ragazza debba andare all’estero per sottoporsi a un intervento vietato solo in Italia». Quali sono gli interventi di chirurgia plastica e quelli di medicina estetica più richiesti dagli italiani? «In età giovanile, più o meno fino ai 25 anni, la maggior parte delle pazienti che si rivolge al chirurgo NOVEMBRE 2011

Maurizio Priori • ESTETICA

Oggi abbiamo fili riassorbibili per rimodellare il viso sempre più affidabili estetico anche quelle persone che avevano paura del bisturi».

Maurizio Priori, presidente della Società italiana di medicina e chirurgia estetica

estetico richiede la liposcultura, perché il problema dell’adiposità è molto sentito. Seguono, in questa ipotetica graduatoria, gli interventi al seno e al naso. Per quanto riguarda la medicina estetica, sempre nella stessa fascia d’età, “comandano” smagliature, depilazione e peeling contro l’acne. In età più matura, invece, i chirurghi si occupano soprattutto di blefaroplastica, minilifting e zigomoplastica; per i medici, invece, le cure più richieste riguardano le labbra e gli occhi». Tra le due branche c’è spesso disinformazione. Quando si dovrebbe ricorrere alla chirurgia e quando è preferibile la medicina estetica? Quale dovrebbe essere il ruolo del medico in questi casi? «La medicina estetica negli ultimi anni si è avvicinata moltissimo alla chirurgia, tanto che oggi molti trattamenti possono essere effettuati in alternativa all’operazione. Penso ad esempio alla mentoplastica, alla zigomoplastica, alla cheiloplastica. Per usare un termine ormai entrato nel lessico comune, la soft restoration ha avuto il merito di avvicinare al mondo NOVEMBRE 2011

Quali le ultime novità che il mondo farmaceutico e tecnologico ha messo a disposizione delle discipline medico-estetiche? «La scienza e la tecnologia sono in continua evoluzione. Diciamo che oggi abbiamo a disposizione fili riassorbibili per rimodellare il contorno del viso sempre più affidabili e nuova molecole di acido ialuronico sempre più sicure e durevoli». Come è possibile tutelarsi al fine di non incappare in chirurghi incapaci, poco scrupolosi o in situazioni che potrebbero portare a eventuali rischi? «Niente e nessuno può evitare i rischi che sono collegati a un intervento chirurgico o a un trattamento medico. Diciamo che il consiglio è duplice: per prima cosa bisogna rivolgersi a una delle società scientifiche presenti in Italia, chiedendo a loro i nomi dei migliori specialisti presenti in zona. Dopodiché occorre evitare di farsi abbagliare dalle offerte a prezzi stracciati: i trattamenti e gli interventi estetici prevedono l’uso di materiali costosi, vanno realizzati da professionisti seri all’interno di strutture equipaggiate. Chi propone soluzioni low cost, non può garantire tutto questo». La Sies svolge una campagna di informazione continua presso il pubblico. Quali le tematiche che risultano più di interesse? «Il pubblico vuole sapere qual è la soluzione migliore per risolvere i propri problemi estetici senza finire nelle mani sbagliate. In definitiva, il pubblico vuole essere informato: ed è quello che fanno la Sies e le altre società scientifiche».

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ESTETICA • Alessio Redaelli

RICERCA E “BEN ESSERE” «LA MEDICINA ESTETICA, ARTE MEDICA GIOVANE, È IN CONTINUO SVILUPPO». L’ANALISI DI ALESSIO REDAELLI, DIRETTORE DELL’AREA RICERCA E SVILUPPO DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI CHIRURGIA E MEDICINA ESTETICA di Renata Gualtieri

ell’introduzione al libro La medicina estetica di Alessio Redaelli viene descritta la figura del medico estetico come quello specialista che si interessa di “evitare” di farci invecchiare, o meglio che pensa a farci invecchiare nel miglior modo possibile. «Si interessa dunque – precisa l’autore – del “ben essere”, della prevenzione e del trattamento dei segni dell’invecchiamento, di come impostare una strategia continua nel tempo, piuttosto che migliorare un singolo inestetismo per il quale viene interpellato».

Quali gli inestetismi che vengono maggiormente trattati in medicina estetica e quali i trattamenti più richiesti? «La medicina estetica si rivolge soprattutto al miglioramento dell’aging del volto, che rappresenta sicuramente più dell’80% delle correzioni richieste dai pazienti ai medici estetici. Si tratta nella grande maggioranza di donne, tra i 30 e i 60 anni. Gli uomini sono in crescita e, nella mia pratica clinica, si aggirano intorno al 10% dei pazienti. I trattamenti più richiesti sono sicuramente quelli di ringiovanimento del volto mediante Botulino e ﬁller riassorbibili, ma anche la richiesta di trattamenti di rivitalizzazione cutanea e peeling è in aumento. Negli ultimi anni devo sottolineare che il goal estetico da raggiungere si è andato delineando molto meglio. Regole scritte, invero, da parecchi millenni che noi italiani dovremmo conoscere a fondo, visti i grandi padri che abbiamo. Anche i trattamenti riservati al corpo, anti adiposità localizzate o anti cellulite, per le macchie cutanee, e per la cura dei capillari e vene dilatate sono sempre molto richiesti».

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Alessio Redaelli, specialista in medicina estetica e direttore dell’area ricerca e sviluppo della Società italiana di chirurgia e medicina estetica

Qual è lo stato dell’arte in riferimento alla ricerca e sperimentazione nella medicina estetica e quali i possibili sviluppi? «La medicina estetica, arte medica giovane, è in continuo incessante sviluppo, anche in considerazione dell’enorme business che muove. I materiali maggiormente studiati sono sicuramente i filler riassorbibili e, in particolare, l’acido ialuronico e l’agarosio. Anche materiali particolari come l’acido polilattico e la calcioidrossiapatite rappresentano ottime armi contro l’invecchiamento. Devo infatti dire che sino a qualche anno fa i problemi legati all’uso di materiali ancora non perfettamente purificati creava il rischio di gonfiori e reazioni dell’organismo che attualmente si vedono molto meno. La sperimentazione è molto attiva e ogni giorno appaiono sul mercato nuovi materiali e apparecchiature che spesso promettono molto di più di quello che effettivamente danno. Bisogna fare attenzione a utilizzare sempre materiali ben conosciuti e sperimentati ed evitare assolutamente le NOVEMBRE 2011

Alessio Redaelli • ESTETICA

La sperimentazione di materiali e apparecchiature è molto attiva

sorprese. C’è grande fermento nella medicina rigenerativa, con cellule autologhe, del paziente stesso, grasso o piastrine. Anche in questo campo la ricerca è molto attiva». Qual è stata sin qui l’innovazione più importante tra apparecchiature e farmaci utilizzati per i trattamenti estetici? «Tra i farmaci direi che la tossina botulinica A resta la scoperta più importante degli ultimi anni, anche se non possiamo certo dire che sia recentissima,

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vista la sua approvazione in campo estetico dal 2004. Ma le scoperte eccezionali non possono esserci tutti gli anni. A questo proposito vorrei sottolineare l’estrema sicurezza di questo importante farmaco, che se utilizzato da mani esperte, può riservare risultati eccezionali, non solo in medicina estetica, ma soprattutto per le iperidrosi, per molti disturbi neurologici, per i pazienti bruxisti e per diverse altre indicazioni mediche. Tra le apparecchiature direi il laser frazionato, in particolare il Co2 frazionato, che ci ha permesso di ridurre in

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ESTETICA • Alessio Redaelli

I trattamenti permettono di tornare alle proprie normali occupazioni in breve tempo ¬

modo veramente notevole le sequele di trattamenti prima molto invasivi e pericolosi, a fronte di risultati interessanti. Per ridurre poi il “follow-up”, il decorso post-procedura di questi trattamenti, utilizziamo ancora le piastrine autologhe iperconcentrate, che sono molto efficaci nell’incrementare ed abbreviare molto i processi di guarigione». I trattamenti di medicina estetica sono solitamente meno invasivi degli interventi di chirurgia estetica. Quali i vantaggi in termini di costi, tempi di ripresa delle normali attività e risultati ottenuti? «La mini invasività è il dogma della medicina estetica. In effetti i trattamenti permettono di tornare alle proprie normali occupazioni sempre in brevissimo tempo. E devo ricordare che in alcuni casi possiamo ottenere un vero lifting medico del volto con un decorso post-procedura molto modesto. Possiamo oggi pensare alla rinoplastica “medica”, della quale sono tra i pionieri. La correzione di moltissimi nasi che presentano difetti minori, con tecniche completamente mediche, con qualche punturina, è reale, a volte con risultati eccezionali. È inutile dire che i costi sono enormemente minori rispetto alla chirurgia, e anche la ripresa delle proprie occupazioni, nella stragrande maggioranza dei casi, è quasi immediata. Ottima questa tecnica anche per moltissimi nasi post-chirurgici che sino a ieri dovevano affrontare assai difficili interventi, dall’esito non scontato. Oggi, questi casi, possono

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essere risolti in pochi minuti con un filler riassorbibili». Un numero sempre crescente di medici, in Italia, si occupa oggi di medicina estetica poiché aumentano le sollecitazioni di pazienti sempre più numerosi ed esigenti. L’offerta formativa offre attualmente una preparazione adeguata ai professionisti del settore? «Va sottolineato che la medicina estetica è ormai una vera specialità medica, ancora non “universitaria”, ma ben delineata dalle numerose scuole presenti sul territorio italiano da molti anni e anche all’estero. Specialisti di altre branche avranno una visione necessariamente parziale, incompleta rispetto al medico estetico che ha seguito i corsi necessari - non obbligatori - per esercitare la professione, come per le altre specialità, ma sicuramente molto utili per poter sviluppare la giusta filosofia e preparazione. Tengo numerosi corsi in Italia, ma soprattutto all’estero e sono assolutamente del parere che la preparazione dei medici sia indispensabile per ottenere una giusta sicurezza. Comunque, essendo tutti i medici iscritti per legge all’ordine professionale, è possibile sapere quali siano le specialità universitarie, i master o i diplomi che il singolo medico ha ottenuto nella sua carriera, e questo può essere utile ai pazienti. Presso l’Ordine di Milano esiste addirittura un albo ove è possibile ritrovare i medici estetici con un percorso formativo accertato». NOVEMBRE 2011

ESTETICA • Giacomo Urtis

FERMARE L’INVECCHIAMENTO CHI SI SOTTOPONE A UN INTERVENTO ESTETICO OGGI ESIGE, SECONDO IL CHIRURGO PLASTICO GIACOMO URTIS, BENEFICI ESTETICI E PSICOLOGICI di Renata Gualtieri il volto, il primo a trasmettere i segni dell’invecchiamento, in cima alle preoccupazioni delle donne dai vent’anni in su. Fanno eccezione solo le trentenni che si dicono attente più a fianchi e addome. Sono diverse ovviamente le ragioni. «Per le ventenni – spiega il chirurgo plastico Giacomo Urtis – un volto fresco vuol dire possibilità di conoscere nuovi partner, per una trentenne su tre significa più successo nel lavoro, mentre la stragrande maggioranza delle sessantenni è convinta che un viso curato e giovane possa accrescere la propria autostima».

Le moderne tendenze socio-culturali come influiscano sulla decisione delle nuove generazioni di ricorrere alla chirurgia estetica? «Sicuramente oggi il concetto di bellezza è fortemente influenzato dai “miti” che ci vengono proposti dalla tv e dal mondo del cinema. Negli anni 70 il mito di Warhol propose donne eleganti e filiformi, mentre oggi la tv ci offre ragazze magre e molto prosperose. Tendenzialmente molte donne ricorrono alla medicina estetica per adeguarsi ai canoni proposti dai mass-media, per cui molte richiedono una quinta misura come la concorrente del Grande fratello o le labbra morbide all’Angelina Jolie, oppure i glutei perfetti alla Belen Rodriguez». Tra i suoi pazienti compaiono anche personaggi famosi, quali i trattamenti estetici che le vengono richiesti maggiormente? «Il trattamento più richiesto riguarda il seno. Fino a qualche anno fa erano di moda le protesi a goccia che garantivano un seno più naturale ma meno bello esteticamente, oggi invece le protesi rotonde. In se-

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Il chirurgo plastico Giacomo Urtis

conda posizione, tra gli interventi più richiesti c’è la liposuzione dei glutei. Le donne della tv e non preferiscono il famoso sedere alla brasiliana». Molto diffusi i fillers, utilizzati per riempire rughe. «I fillers sono costituiti da prodotti iniettabili e vengono utilizzati in medicina estetica per riempire rughe, colmare avvallamenti del viso, rimodellare le labbra. La pelle giovane è ricca di acido ialuronico, ma con il passare degli anni, la sua distribuzione e attività cambiano gradualmente, causando i caratteristici segni dell’età. Il trattamento legato all’utilizzo del filler si basa sull’uso di gel contenente acido ialuronico, in associazione con una lieve quantità di anestetico locale, per ridurre il fastidio, che viene iniettato a livello dei solchi costituenti le rughe. Può essere anche utilizzato per ridefinire labbra, zigomi NOVEMBRE 2011

Giacomo Urtis • ESTETICA

Sono molte le donne che oggi richiedono labbra morbide alla Angelina Jolie

e mento. Il trattamento oggi rappresenta una valida alternativa a interventi chirurgici quali il lifting frontale, la malaroplastica (aumento chirurgico degli zigomi), la mentoplastica e la cheiloplastica (aumento delle labbra). Quali le differenze con il botulino? «ll botox è una tossina botulinica purificata che, se iniettata nei muscoli mimici del viso, provoca un indebolimento temporaneo e una riduzione dell’attività contrattile, attenuando così rughe e segni d’espressione. Si ottiene quindi un effetto lifting con distensione delle rughe d’espressione. Il botulino viene iniettato con aghi monouso sottilissimi. I risultati migliori si ottengono a livello delle rughe orizzontali della fronte, di quelle verticali tra le sopracciglia e di quelle intorno agli occhi dette “a zampa di gallina”. Questo trattamento, eseguito ambulatorialmente e da mani esperte, produce risultati estetici davvero convincenti senza effetti collaterali». Il gluteo alla brasiliana è la moda che arriva dagli Stati Uniti. Quali i vantaggi e quali i limiti della correzione dei glutei con il Macrolane? «La glutoplastica mediante Macrolane è una recente novità dai risultati naturali e molto soddisfacenti. Questa tipologia d’intervento permette di rimodellare il volume dei glutei, sollevandoli. Il Macrolane è un gel iniettabile a base di acido ialuronico stabilizzato di derivazione non animale (Nasha), derivato dai filler a base di acido ialuronico che la Q-Med produce da anni e con una densità sensibilmente superiore. Normalmente la procedura richiede solo 30NOVEMBRE 2011

90 minuti e il risultato dura fino a 12 mesi. Essendo a base di acido ialuronico, il Macrolane è un filler temporaneo, i cui effetti dovrebbero durare 12-18 mesi. Il limite all’ingrandimento ottenibile, nel caso specifico dell’ingrandimento del seno, non pone il Macrolane come concorrente diretto della tradizionale mastoplastica additiva con protesi: a fronte di un volume iniettabile di circa 100cc per il Macrolane, infatti, le protesi mammarie medie hanno dimensioni di circa 300cc, cioè tre volte il volume raggiungibile con il filler». Esistono nuove tecniche per combattere invece il diradamento della chioma, calvizie, caduta eccessiva dei capelli? «La terapia classica più eﬃcace approvata dalla Fda per cercare di contrastare la calvizie androgenetica maschile è caratterizzata da due sostanze, una a utilizzo topico-locale a base di Minoxidil (lozione) e l’altra ad assunzione orale giornaliera a base di Finasteride (pillola da assumere per via orale). È importante ricordare che entrambe devono essere prescritte da uno specialista. Una nuova tecnica di arricchimento del plasma con piastrine autologhe (Prp-th) apre le porte a un intervento ambulatoriale contro la caduta dei capelli. È un trattamento di biorivitalizzazione i cui risultati si cominciano ad apprezzare già dopo 3 o 4 settimane ma soprattutto proseguiranno nei mesi successivi. Il (Prp) è oggi uno strumento innovativo valido scientiﬁcamente per contrastare la caduta di capelli, una sorta di autotrapianto, nel senso che il plasma che s’inietta nel cuoio capelluto viene prelevato dal paziente stesso».

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CHIRURGIA PLASTICA • Raniero Orsini

IL LIFTING ANTIGRAVITAZIONALE di Carlo Gherardini CON IL LIFTING “ANTIGRAVITAZIONALE” CAMBIANO I VETTORI DELLA BELLEZZA. E SI OTTENGONO RISULTATI MIGLIORI, CICATRICI PIÙ CORTE E UN RECUPERO POST-OPERATORIO PIÙ RAPIDO. RANIERO ORSINI ILLUSTRA LE NOVITÀ DEL RINGIOVANIMENTO FACCIALE età delle pazienti che si rivolgono al chirurgo plastico per sottoporsi a tecniche di ringiovanimento facciale è sensibilmente diminuita. Se un tempo richiedevano questo tipo di intervento donne tra i 50 e i 70 anni oggi la soglia è tra i 40 e i 60. E anche le tecniche chirurgiche sono cambiate: sono meno aggressive, con cicatrici più corte e con un recupero post-operatorio più rapido. «Le tecniche di ringiovanimento facciale devono spostare la loro attenzione verso le necessità del paziente, che ha sempre meno tempo ma vuole comunque apparire con un viso fresco e giovane - aﬀerma il dottor Raniero Orsini, chirurgo plastico di Roma -. Sono cambiati anche i vettori di trazione del

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Il dottor Raniero Orsini, nel suo studio di Roma, è specialista in Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica e in Chirurgia Maxillo-Facciale orsini.studio@gmail.com

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lifting, da qui il nome di “lifting antigravitazionale”». Quali sono le innovazioni tecniche del lifting antigravitazionale? «Nel lifting tradizionale le cicatrici si estendono dalla regione temporale, all’interno dei capelli, per scendere davanti e dietro l’orecchio ﬁno al cuoio capelluto della regione occipitale. Nel lifting antigravitazionale, invece, le cicatrici sono sensibilmente più corte: pochi centimetri in regione temporale, sempre all’interno dei capelli, ﬁno ad arrivare al lobo auricolare passando attraverso le pieghe naturali della cute. Si è eliminata l’incisione retroauricolare che serviva solo a trazionare la cute in senso postero-laterale dando al volto un “aspetto tirato”. Con il passare del tempo, inoltre, il normale cedimento della cute generava veri e propri “festoni” laterali sulle guance, che producevano le stigmate indelebili del volto operato e “rifatto”. In questo lifting, invece, il vettore di trazione è verticale, poiché la gravità porta la cute, i muscoli e i tessuti molli verticalmente verso il basso; quindi appare inutile l’estensione della cicatrice dietro l’orecchio e la trazione in senso postero-laterale della cute. Dunque, con il passare del tempo, il cedimento cutaneo seguirà il normale vettore della gravità, garantendo un “invecchiamento naturale”». NOVEMBRE 2011

Raniero Orsini • CHIRURGIA PLASTICA

Nel lifting si traziona solo la cute del volto? «Non solo la cute del volto, ma anche quella del collo. Comunque, oltre alla cute, nel lifting “antigravitazionale” sono coinvolti anche i tessuti molli e gran parte della muscolatura facciale. Si tratta di una vera e propria ridistribuzione volumetrica dei tessuti molli e della muscolatura. Questa tecnica chirurgica, oltre a distendere la cute del volto e del collo secondo un vettore verticale, permette anche di riposizionare i tessuti molli, che cedono con il passare degli anni, nella loro posizione naturale. È una tecnica focalizzata sul ripristino dei volumi del volto che è quello che rende un volto giovane e fresco». Quanto tempo durerà l’effetto del lifting? «Non esiste alcuna procedura chirurgica che sia in grado di fermare il tempo. Mediante il lifting “antigravitazionale” si riporta indietro l’orologio e l’effetto di ringiovanimento è evidente per molti anni dopo l’intervento chirurgico. L’effetto sarà duraturo in base anche allo stile di vita del paziente e a possibili fattori genetici. In ogni modo, molti pazienti sono felici e soddisfatti del risultato del loro lifting facciale per molti anni». Esistono delle controindicazioni per NOVEMBRE 2011

questa procedura chirurgica? «La controindicazione più importante è sicuramente il fumo. Oltre al generale invecchiamento e disidratazione cutanea, rallenta anche la guarigione delle ferite. Tutto ciò aumenta il rischio delle complicanze dell’intervento chirurgico. Per questo motivo il paziente dovrà sottoporsi a un colloquio con il chirurgo che analizzerà i vari fattori di rischio, come anche patologie del sistema cardiocircolatorio e polmonari».

Un esempio di prima e dopo il lifting “antigravitazionale”

Che tipo di anestesia viene eseguita e quanto tempo dura l’intervento chirurgico? «Questo intervento chirurgico richiede un’anestesia locale con sedazione o un’anestesia generale, per questo solo un paziente in ottima salute può essere sottoposto ad un intervento estetico. Sono richiesti esami ematochimici e strumentali pre-operatori per valutare lo stato di salute del paziente. Il tempo operatorio per questo tipo di lifting è ridotto rispetto al lifting classico: da 5 ore si è scesi a 3 ore circa in mani esperte. Lo scollamento cutaneo è minimo nel lifting “antigravitazionale”, fattore importante poiché riduce sensibilmente la complicanza più frequente di questo intervento che è l’ematoma. Ciò permette anche un recupero post-operatorio più rapido. La degenza in clinica solitamente è di 1 giorno dall’intervento chirurgico».

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CHIRURGIA PLASTICA • Egidio Riggio

LA SCELTA DELLA PROTESI MAMMARIA LA MASTOPLASTICA ADDITIVA E LA RICOSTRUZIONE POST TRATTAMENTO ONCOLOGICO. IL DOTTOR EGIDIO RIGGIO ESPONE CARATTERISTICHE, VANTAGGI E SVANTAGGI DELLE TECNICHE E DEI MATERIALI PROTESICI ATTUALMENTE DISPONIBILI di Valerio Germanico

a mastoplastica additiva è uno degli interventi di chirurgia plastica oggi più eseguiti e richiesti, tuttavia la decisione di impiantare una protesi mammaria va sempre valutata con attenzione. Gli obiettivi di questo tipo di interventi sono ottenere un aumento di volume delle mammelle, migliorandone la forma e la simmetria. L’impiego di materiale protesico è indispensabile nei casi di pazienti con mammelle assenti o piccole, rilassate o cadenti a causa dell’età, di perdite di peso o di gravidanze. Un discorso a parte riguarda la ricostruzione mammaria in seguito a un trattamento oncologico. Di entrambi i temi parla il dottor Egidio Riggio, specialista in chirurgia plastica ricostruttiva ed estetica, microchirurgia e dirigente della Fondazione istituto nazionale tumori di Milano, che presenta inoltre una nuova protesi che permette di ottenere un seno molto grande con un aspetto particolarmente naturale.

Egidio Riggio, specialista in chirurgia plastica ricostruttiva ed estetica e dirigente della Fondazione istituto nazionale tumori, opera a Milano e Palermo www.chirurgiaplastica.mi.it

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Quali sono le principali tecniche per le operazioni di mastoplastica additiva? «È possibile realizzare l’impianto di una protesi in varie modalità. Si può realizzare un impianto sottoghiandolare, in questo caso la tasca contenente la protesi si trova tra la ghiandola mammaria e il muscolo grande pettorale. Oppure un impianto sottomuscolare, la protesi si trova sotto il muscolo grande pettorale per due terzi – questa tecnica consente

di nascondere meglio la protesi. Si può anche fare un impianto misto in due piani e infine un impianto sottofasciale. Ognuna delle diverse tecniche ha vantaggi specifici, da valutare in base alle motivazioni che portano all’intervento». Per quanto riguarda le protesi, ne esistono diversi tipi? «È disponibile sul mercato un’ampia scelta di protesi mammarie, che consentono di ottenere effetti differenti. Le opzioni possibili riNOVEMBRE 2011

• OCCHIELLO Egidio RiggioOcchiello2 • CHIRURGIA PLASTICA1

guardano la forma e le misure che si desidera conseguire. Alcune protesi sono di forma rotonda, mentre altre hanno una forma più a goccia, fornendo un seno dall’aspetto naturale, più simile alla forma della mammella – queste protesi sono chiamate anatomiche. Ogni tipo è disponibile in varie proiezioni e misure, per adattarsi specificamente alle esigenze individuali di ogni singola paziente. Per quanto riguarda i materiali, esistono protesi a soluzione salina/mista oppure in puro silicone. Ognuna di queste soluzioni presenta vantaggi e svantaggi». Quali sono i vantaggi e gli svantaggi più rilevanti? «Le protesi più moderne sono preriempite in gel di silicone, che ha una struttura “quasi” indeformabile con vari livelli di coesività. Il gel più coesivo rende le protesi più resistenti (le rotture prima dei 10 anni non superano il 10%). Ciò significa che alcuni gel offriranno maggiore stabilità, laddove altri conferiranno al seno una consistenza più morbida al tatto. I vantaggi delle protesi anatomiche in silicone consistono nella loro capacità di fornire stabilità e conferire una forma più naturale rispetto ad altre protesi, in particolare, l’ultima generazione di protesi anatomiche Natrelle 510 dual gel. Questo tipo, se integrato da un’apposita tecnica chirurgica di inserimento, può condurre a risultati estetici molto naturali. Al contrario, le protesi con soluzione salina ven-

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gono riempite durante l’intervento. Uno degli svantaggi della soluzione salina è dato dalla consistenza “più morbida” e quindi meno naturale. Inoltre, le protesi saline o miste con gel sono disponibili in poche opzioni». Può spiegare la particolarità della Natrelle 510 dual gel? «In base alla mia esperienza queste protesi consentono di ottenere mammelle di misure anche grandi senza apparire finte e senza la sensazione di pesantezza. Questa protesi ha un soft gel posteriore e un firm gel anteriore e inferiore. Ciò rende soffice la consistenza della protesi sui bordi, che così si notano meno, e dà turgore alla parte inferiore del seno, proiettando il più possibile la zona dell’areola e del capezzolo. Inoltre, la superficie posteriore concava sul piano longitudinale fa in modo che la protesi si adatti naturalmente alla curvatura del torace della donna». Per quanto riguarda la ricostruzione, quali sono le tecniche più diffuse? «Esiste la ricostruzione con espansori, protesi gonfiabili, inserite temporaneamente sotto i muscoli pettorali che espandono i tessuti rimasti dopo la mastectomia. Naturalmente è possibile ricostruire con protesi permanenti, che vanno a sostituire gli espansori temporanei o, in casi selezionati, possono essere inserite subito dopo la mastectomia. È possibile anche intervenire con rimodellamenti immediati per i casi di maggiore asportazione di tessuto o con il lipofilling per correzioni mediopiccole».

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CHIRURGIA ESTETICA • Federico Greco

LIPOSCULTURA, TRA STAMINALI E NUOVE TECNOLOGIE LA TECNOLOGIA LASER, LE CELLULE STAMINALI E LA LORO CONSERVAZIONE STANNO RIVOLUZIONANDO LA CHIRURGIA ESTETICA. INTERVENTI MENO DOLOROSI PERCHÉ MENO INVASIVI. RICOSTRUZIONE PLASTICA CON L’USO DI MATERIALE DEL PAZIENTE CHE SOSTITUISCE LE PROTESI. IL PUNTO DI FEDERICO GRECO di Salvatore Cavera aserlipolisi, lipofilling, crioconservazione del tessuto adiposo. Sono queste le parole chiave delle più avanzate tecniche per il modellamento del corpo a fini estetici e plastici. Si tratta di metodologie meno invasive e che aprono nuove prospettive per la ricerca del benessere psicofisico. Nel caso della laserlipolisi – eseguita con SmartLipo Mpx – si ottengono gli stessi risultati delle liposuzioni tradizionali, ma con trattamenti meno stressanti per la salute del paziente. Il lipofilling, invece, rivoluziona il settore della mastoplastica e non solo, sostituendo il ricorso alle protesi con l’impianto di tessuto adiposo autologo. Importanti pro-

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spettive sono inoltre state aperte dalla possibilità di crioconservare campioni del proprio tessuto adiposo per utilizzarli in seguito. Il dottor Federico Greco, specialista in chirurgia plastica, chirurgia estetica e medicina estetica, illustra queste novità. Qual è la speciﬁcità della tecnica della laserlipolisi? «La laserlipolisi è una tecnica di liposcultura mininvasiva laser assistita. Con essa è possibile eﬀettuare l’asportazione del tessuto adiposo per mezzo dell’introduzione selettiva di energia laser. Questa viene veicolata tramite una microcannula del diametro di un milliNOVEMBRE 2011

Federico Greco • CHIRURGIA ESTETICA

La vera innovazione consiste nel fatto che il laser, con la sua doppia azione, agisce anche sull’elasticità dei tessuti

metro. L’aspetto rivoluzionario di questo sistema laser consiste nel fatto che la sonda utilizzata permette di sfruttare simultaneamente due diverse frequenze: una scioglie il grasso, mentre l’altra è in grado di ricompattare e stirare i tessuti». In che modo l’intervento di rimodellamento è adesso più eﬃcace rispetto alle tecniche del passato? «La vera innovazione consiste nel fatto che il laser, con la sua doppia azione, agisce anche sull’elasticità dei tessuti. In questo modo è stato possibile superare il limite fondamentale della liposuzione e della liposcultura tradizionali: le zone trattate con le tecniche precedenti potevano perdere tonicità e ciò impediva di poter intervenire con ulteriori trattamenti. Questa nuova tecnica rappresenta quindi l’evoluzione della liposuzione tradizionale, non solo per la minore invasività ma soprattutto perché ne amplia i risultati». Come funziona in dettaglio questa NOVEMBRE 2011

nuova tecnologia? «Le membrane degli adipociti vengono rotte dall’elevata potenza di picco consentita dall’emissione laser. Questo genera un effetto non semplicemente termico, bensì termomeccanico. La membrana adipocitaria ha un assorbimento veloce e consistente e ciò permette di aprire una breccia nella membrana stessa che favorisce la fuoruscita del contenuto cellulare. Il risultato è la produzione di una soluzione oleosa di bassa viscosità che permette, da un lato, il facile modellamento del corpo e, dall’altro, la sua facile rimozione che può essere portata a termine anche con micropompe a bassa pressione». Quali sono gli altri vantaggi che il nuovo trattamento garantisce rispetto al passato? «Oltre alla sua efficacia ormai ampiamente sperimentata per l’eliminazione del grasso e lo stiramento della cute, un altro dei vantaggi del metodo laser è la sua mininvasività – la microcannula ha un diametro di appena 1 millimetro e contiene al suo interno una fibra ottica di soli 300 micron che veicola il laser. L’operazione non presenta sanguinamento – grazie all’immediata coagulazione dei vasi sanguigni – e può essere eseguita in anestesia locale e in ambulatorio, restituendo al paziente un immediato ritorno alla vita di relazione e un ricorso ridotto ai bendaggi elastocompressivi. Infatti il decorso postoperatorio è simile a quello di una liposcultura tradizionale, tuttavia con tempi di ripresa nettamente inferiori. Il paziente è abile al lavoro già dal giorno successivo al trattamento. Le uniche precau-

Federico Greco, specialista in chirurgia plastica, chirurgia estetica e medicina estetica, Bologna www.federicogreco.it

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CHIRURGIA ESTETICA • Federico Greco

La tecnica del lipofilling ha numerose applicazioni, sia nell’ambito della chirurgia ricostruttiva che in quello della chirurgia estetica ¬

zioni riguardano l’utilizzo di una contenzione per due o tre settimane e il divieto di esporsi alla luce solare per circa quattro settimane». In cosa consiste la metodica chirurgica del lipofilling? «Consiste nell’impianto, in un determinato distretto corporeo, di tessuto adiposo proveniente da un’altra parte del corpo dello stesso soggetto – di solito dall’addome, dai fianchi, dalle cosce o dalle ginocchia –, con lo scopo di ottenere un effetto di “riempimento”. Questa quantità di grasso è prelevata attraverso una microliposuzione, procedura che è possibile svolgere in anestesia locale, in regime di day

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hospital. È una tecnica molto usata per aumentare il volume di mammelle e glutei senza l’ausilio di protesi. Questa pratica è ripetibile, nel caso l’eﬀetto di riempimento non sia stato soddisfacente al primo trattamento». Come avviene questo “riempimento”? «Il lipoﬁlling o lipotransfer consiste nel prelevare cellule adipose con una piccola cannula per poi reimpiantarle in un' altra sede. Le nuove tecniche permettono un buon attecchimento .Queste cellule adipose possono essere utilizzate per ottenere un aumento volumetrico di zigomi, guance, labbra, seno e glutei, ma anche per migliorare le NOVEMBRE 2011

Federico Greco • CHIRURGIA ESTETICA

IL POTENZIALE DELLE CELLULE STAMINALI cicatrici e trattare le ulcere». Quali sono i casi più frequenti dell’uso del lipofilling? «La tecnica conta numerose applicazioni, sia nell’ambito della chirurgia ricostruttiva che in quello della chirurgia estetica. Può per esempio impiegarsi per l’ipoplasia mammaria, allo scopo di aumentare il volume del seno in alternativa all’impianto di protesi. Può correggere i casi di seno tuberoso, ovvero quella malformazione per la quale i seni sono particolarmente piccoli mentre le areole sono molto ampie. Per risolvere deformità postchirurgiche e riempire zone di minus create da nodulectomie o quadrantectomie. È efficace nella sindrome di Poland, per correggere l’asimmetria di questa malformazione, in cui una mammella è molto meno sviluppata dell’altra». Esistono anche altre applicazioni non limitate all’apparato mammario? «Certamente. È possibile utilizzare il lipofilling per curare gli esiti delle radiodermiti, per migliorare la qualità della cute danneggiata dalla radioterapia; nei casi di difetti postliposuzione, per rendere più uniforme il profilo di una zona sottoposta a liposuzione, rendendo meno visibili eventuali avvallamenti. Inoltre per la lipodistrofia e per rendere meno evidente l’invecchiamento di volto e mani. In questo caso è possibile ripristinare volumi e profili e ringiovanire l’aspetto della pelle invecchiata». Si tratta di una terapia sicura o esistono delle controindicazioni per alcune categorie di pazienti? «È una tecnica estremamente sicura e non presenta rischi o controindicazioni di rilievo. Ogni paziente riceve il suo stesso grasso, ciò esclude il rigetto. L’unico limite è che non tutto il materiale infiltrato “atNOVEMBRE 2011

e cellule staminali sono i mattoni della vita e rappresentano una delle maggiori scoperte della medicina moderna. Ogni organismo umano contiene più di 200 tipi di cellule adulte, specializzate a eseguire funzioni specifiche. Fra queste però esistono delle cellule, le staminali, che hanno un incredibile potere: oltre a rigenerare se stesse, sono capaci di generare le cellule specifiche dei tessuti nei quali si trovano. Per questo le staminali hanno un ruolo importantissimo nello sviluppo del corpo a partire dall’istante del concepimento. Ma il loro ruolo non si esaurisce dopo il completamento della crescita. Alcune di queste cellule restano attive in più apparati dell’organismo, pronte ad attivarsi nel momento in cui ve ne sia la necessità. L’importanza terapeutica delle cellule staminali è elevatissima, poiché queste, impiantate in determinati tessuti e adeguatamente stimolate, sanno generare nuove cellule specializzate, “riparando” i tessuti danneggiati o creandone di nuovi.

tecchirà” nella zona ricevente, ovvero si trasformerà in tessuto vascolarizzato, vitale e permanente. Una parte, in percentuale si può dire che sia circa il 20-30%, verrà riassorbita. Inoltre la quantità di grasso che si può impiantare per seduta è molta bassa, salvo diminuire ulteriormente le possibilità di successo». Com’è possibile conservare il tessuto adiposo per usarlo eventualmente quando si è meno giovani? «Oggi esiste la possibilità di crioconservare le cellule staminali contenute nel grasso corporeo. Una parte del grasso aspirato con la liposuzione, anziché venire smaltito, viene conservato in una speciale banca. Il materiale viene mantenuto a bassa temperatura in maniera tale da impedirne il deperimento e può essere usato anche dopo anni. La crioconservazione ha aperto delle nuove prospettive per la chirurgia estetica».

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CHIRURGIA ESTETICA • Alberto Barzi

PIÙ CONSAPEVOLEZZA PER IL PAZIENTE TROPPO SPESSO CHI SI VUOLE SOTTOPORRE A UN INTERVENTO DI CHIRURGIA ESTETICA HA ASPETTATIVE POCO REALISTICHE. I PAZIENTI DEVONO INVECE ESSERE CONSAPEVOLI CHE L’INTERVENTO ANDRÀ A MIGLIORARE IL LORO ASPETTO, SENZA STRAVOLGERLO. IL PUNTO DEL PROFESSOR ALBERTO BARZI di Lucrezia Gennari influenza dei media nella coscienza collettiva rispetto al tema della chirurgia plastica può rappresentare un’arma a doppio taglio. Se da un lato il paziente è più informato e forse facilitato nell’impostare un dialogo con il professionista, dall’altro l’informazione che gli arriva non sempre è corretta e rischia di inculcare nell’opinione pubblica l’idea di poter ottenere risultati impossibili. «Ci sono informazioni che un paziente non può ottenere se non da un professionista – afferma il professor Alberto Barzi, specialista in chirurgia plastica -. In particolare quelle che riguardano le complicazioni e la specificità di ogni caso: nessun paziente è identico a un altro e le considerazioni sulla possibilità di trattamento e sui risultati variano molto da persona a persona». Capita spesso infatti che, in sede di visita, il paziente faccia riferimento ai risultati che ha visto ottenere a qualcun altro: un’attrice famosa, un’amica o una vicina di casa. «Un atteggiamento del genere costituisce un grave errore, perché porta ad avere aspettative eccessive rispetto a una situazione iniziale, specifica del singolo, che può presentare anche diverse difficoltà nel raggiungimento di determinati risultati. Non esistono risultati identici, e bisogna tenere in conto anche la possibilità che quelli raggiunti non siano ottimali ma siano il massimo raggiungibile: è dunque indispensabile una schietta comunicazione

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Il professor Alberto Barzi, medico chirurgo specialista in chirurgia estetica. Nelle altre immagini durante interventi nella Clinica in Roma al.barzi@tiscali.it

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tra medico e paziente». Quali sono, secondo la sua esperienza i pro e i contro dell’interesse massmediatico verso la chirurgia estetica? «L’informazione è servita senza dubbio a far cadere quella serie di preconcetti che facevano, di chi voleva eﬀettuare alcuni tipi di interventi di miglioramento del proprio ﬁsico, delle persone “frivole”: oggi richiedere queste prestazioni è divenuta una prassi normale. Il grande problema è che la chirurgia plastica ha perso un po’ il valore di branca specialistica medico-chirurgica, per diventare qualcosa che viene avvicinato con NOVEMBRE 2011

Alberto Barzi • CHIRURGIA ESTETICA

troppa semplicità a un procedimento estetico. Il valore commerciale la fa da padrone, mettendo a volte da parte la sicurezza del paziente. Minimizzare il procedimento con ricoveri record, anestesie minime e presidi nulli, in strutture assolutamente non adeguate, non vuol dire essere più bravi o risparmiare sul costo, ma esporre il paziente a rischi seri. Comunque il paziente è libero di scegliere, previo consenso informato adeguato. Per quanto concerne i risultati, spesso i pazienti sono condizionati dalle immagini dei media che mostrano cambiamenti straordinari. A parte i “trucchi televisivi” e “fotograﬁci”, chi mostrerebbe sui giornali o in tv risultati non buoni? Capita, quindi, che i pazienti si aspettino un cambiamento radicale e risultati ottimali, mentre spesso si dovrebbe puntare a un miglioramento e non alla perfezione». Quali i parametri che devono essere valutati prima di sottoporre il paziente a un intervento di questo tipo e che spesso, invece, il paziente stesso ignora? NOVEMBRE 2011

«Senza dubbio la pelle è la struttura anatomica che riesce a dare più informazioni utili circa i risultati ottenibili: una pelle poco elastica con smagliature sicuramente richiederà degli accorgimenti tecnici differenti da una pelle trofica, per cui anche i risultati non saranno paragonabili a quelli ottenibili con una situazione ottimale. Altro elemento è la presentazione anatomica della regione da operare; le varianti possono condizionare molto il risultato rendendo inefficaci le tecniche tradizionali alle quali bisogna sopperire con artifici tecnici dati quasi sempre dall’esperienza dell’operatore. In ultimo, ma non ultimo, bisogna valutare con attenzione lo stato generale del paziente: esami specifici possono ridurre i rischi dell’anestesia e dell’intervento». Quali sono, oggi, gli interventi più richiesti? «Tra le donne, in primis, le protesi mammarie, seguono la lipoaspirazione della regione trocanterica, la rinoplastica, la blefaroplastica, l’addominoplastica e il lif- ¬ SANISSIMI

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CHIRURGIA ESTETICA • Alberto Barzi

Spesso i pazienti si aspettano un cambiamento radicale e risultati ottimali, mentre si dovrebbe puntare a un miglioramento e non alla perfezione

ting del volto. I pazienti maschi richiedono più frequentemente interventi di blefaroplastica, rinoplastica, lifting. Ma anche per gli uomini i risultati saranno sicuramente migliori con modifiche discrete per non alterare i lineamenti maschili». Come risponde a chi le chiede di diventare uguale al “tal personaggio”? «Cerco di fargli capire che ognuno deve essere se stesso conservando le proprie caratteristiche che possono essere migliorate, ma non si possono duplicare le parti anatomiche di persone differenti perché queste fanno parte del patrimonio genetico e sono uniche nella propria tipizzazione somatica». È possibile prevedere esattamente i risultati che si andranno a ottenere con un intervento di chirurgia estetica? «L’esperienza può aiutare il chirurgo a prevedere i risultati e permette senz’altro di scegliere la tecnica più idonea. Il difficile è comunicare al paziente ciò che si prevede,

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soprattutto quando i risultati non possono essere quelli che il paziente desidera; in questo caso il consenso informato è indispensabile poiché, anche se siamo precisi nello spiegare un intervento e i suoi risultati, e anche se il paziente ha dato il suo parere favorevole, quando lo specchio non riﬂette l’immagine sognata, scatta improvvisamente un’amnesia circa ciò che è stato detto nella visita pre operatoria. Ognuno di noi è un’entità a sé stante, i risultati per uno stesso intervento ottenuti dall’amica, dalla vicina, dalla parente o dall’attrice possono essere uguali, peggiori o migliori». Cosa deve cambiare secondo lei nella coscienza comune rispetto ai “miracoli” della chirurgia estetica? «Ciò che si deve capire è che la chirurgia plastica è una disciplina che, come tutte le altre specializzazioni, ha i suoi rischi pertanto, con più attenzioni si riduce la percentuale di complicanze. Come dico ai pazienti, “fare un intervento di chirurgia plastica non è andare a farsi una tintura di capelli”: molte pazienti, infatti, si avvicinano a questo tipo di interventi con eccessiva superﬁcialità, badando soprattutto alla rapidità di esecuzione e della ripresa delle normali attività. Il paziente deve essere cosciente che i risultati dipendono dalla condizione in cui si trovano al momento della prima visita. Il consenso informato è una garanzia per il paziente e per il medico». NOVEMBRE 2011

MEDICINA ESTETICA • Concetta Santoro

ANTIAGING SENZA BISTURI di Salvatore Cavera LE NUOVE TECNICHE E APPARECCHIATURE PER UNA MEDICINA ESTETICA MININVASIVA. ULTRASUONI E GETTI SUPERSONICI ELIMINANO SANGUINAMENTI, AGHI E SUTURE. LA PAROLA ALLA DOTTORESSA CONCETTA SANTORO a premessa fondamentale, quando si parla di tecniche e terapie che hanno come scopo quello di migliorare l’aspetto fisico o di “ringiovanire” il paziente, è che si tratta sempre di trattamenti medico-estetici e non semplicemente estetici. Ciò vuol dire che, da una parte, a essere coinvolto è un bisogno psicofisico del paziente – sebbene non si possa parlare certamente di una patologia – e, dall’altra, che si tratta di trattamenti sicuri, in quanto effettuati da medici chirurghi specialisti. Nel caso un trattamento non fosse indicato per un determinato paziente, sarà lo Concetta Santoro, medico estetico e dietologa, stesso medico, in base opera a Roma

alla sua esperienza, a sconsigliarlo o a metterne in luce i rischi. Inoltre, attualmente, in merito al ricorso ai trattamenti di medicina estetica per il viso, si registra un abbassamento dell’età delle richiedenti, anche in assenza di un’eﬀettiva necessità di intervento. La dottoressa Concetta Santoro, medico estetico e dietologa, spiega qual è il momento idoneo per prendere in considerazione un trattamento e quali tecniche sono oggi a disposizione. «In base alla mia esperienza, ritengo che l’età giusta per iniziare un processo di antiaging per il viso vada collocata fra i 40 e i 45 anni. E inoltre consiglio alle mie pazienti di non trasformare l’invecchiamento in un’ossessione, bensì di viverlo

www.medicinaesteticasantoro.it

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Concetta Santoro • MEDICINA ESTETICA

serenamente. Ciò perché, a meno di evidenti problematiche, è consigliabile ricorrere alla medicina estetica sapendo che la minor invasività delle nuove metodiche consente un approccio più sereno, senza venir meno a risultati più che soddisfacenti, invogliati anche dai costi più contenuti. Posticipare un intervento non ne pregiudica aﬀatto il risultato». L’ultima frontiera della medicina estetica è la mininvasività. Uno dei metodi oggi più diﬀusi è la cavitazione. Può illustrarne la tecnica e i vantaggi? «La cavitazione è certamente uno dei trattamenti più richiesti e anche uno dei più sicuri. I suoi risultati sono certi e si mantengono a lungo termine – a patto di condurre uno stile di vita adeguato. La tecnica si basa su una macchina che emette ultrasuoni, questi rompono meccanicamente le cellule adipose che liberano nel sangue il loro contenuto. Per questo motivo prima di iniziare un trattamento il medico deve conoscere lo stato di salute del paziente, soprattutto per quel che riguarda la quantità di colesterolo nel sangue. Nel complesso però, la cavitazione è un ottimo trattamento per la riduzione delle adiposità localizzate, da valutare come una valida alternativa prima di decidere per un intervento di lipoaspirazione». Quali sono le tecniche più innovative che oggi permettono di evitare l’uso del NOVEMBRE 2011

bisturi? «Nei programmi di trattamento e prevenzione dell’aging cutaneo oggi è disponibile la tecnica del jetpeel. Si tratta di un getto supersonico di aria e soluzione fisiologica, viene utilizzato per ottenere un peeling fisico e per veicolare acido ialuronico e vitamine nel derma, che penetrano senza l’ausilio di aghi. Tra queste metodiche soft, però, l’ultimo ritrovato è una piccola apparecchiatura che permette di effettuare una blefaroplastica totalmente senza bisturi, quindi senza sanguinamento, né punti di sutura. Questa stessa macchina permette di realizzare un lifting delle braccia o dell’addome, eliminando la cute in eccesso e aumentato lo spessore del tessuto». Che tipo di apparecchiatura si utilizza per effettuare trattamenti al viso senza l'utilizzo di aghi? «Si utilizza un macchinario chiamato jetpeel, come accennavo poc’anzi, derivato da studi di ingegneria aerospaziale applicati in ambito medico estetico. Il getto supersonico di microgoccioline di soluzione salina e aria esfolia delicatamente gli strati più superficiali della pelle, eliminando cellule morte e impurità – peeling – e può anche trattare cicatrici, rughette e macchie. È quindi un peeling di tipo fisico che può sostituire quello chimico in caso di reazioni allergiche o di altre reazioni indesiderate legate per esempio a un tempo di posa troppo lungo».

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MEDICINA ESTETICA • Vincenzo Colabianchi e Coletta Bacci

UNA NUOVA APPLICAZIONE DEGLI ULTRASUONI SUI DEPOSITI ADIPOSI di Manlio Teodoro e possibilità aperte dalle tecniche chirurgiche microinvasive stanno allargando la platea delle persone che scelgono di sottoporsi ad un intervento chirurgico, anche a ﬁni estetici. La microinvasività, quando possibile, è preferita perché limita o elimina il traumatismo dell'intervento e le lunghe degenze postoperatorie. Un esempio fra molti riguarda le tecniche di eliminazione degli accumuli di grasso localizzato. Se la liposuzione è un intervento che richiede alcune settimane di recupero ed è spesso percepita come una tecnica rischiosa, le tecnologie odierne permettono di superare queste problematiche con l’utilizzo di un nuovo ed innovativo metodo: la lipoemulsione sottocutanea. Ne espongono modalità e vantaggi il dottor Vincenzo Colabianchi, specializzato in chirurgia generale, plastica e ricostruttiva, e la dottoressa Coletta Bacci, specializzata in Tossicologia e nella valutazione del rapporto rischio/beneﬁcio dei trattamenti strumentali per la salute, che operano nello studio medico associato Estetica Natural presso la Casa di Cura Villalba a Bologna.

Quali sono le caratteristiche più importanti della lipoemulsione sottocutanea? Vincenzo Colabianchi: «È una nuova metodica microinvasiva in grado di risolvere il problema dei depositi adiposi I dottori Vincenzo Colabianchi e Coletta Bacci dello studio localizzati in una sola seduta, in ammedico associato Estetica biente ambulatoriale e in totale sicuNatural di Bologna rezza. La lipoemulsione è una www.esteticanatural.org metodica di breve durata, che si pratica in anestesia locale e, diversamente

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CON LA LIPOEMULSIONE SOTTOCUTANEA, L’ELIMINAZIONE DEGLI ACCUMULI DI GRASSO DURA VENTI MINUTI IN ANESTESIA LOCALE. SENZA TRAUMI NÉ RISCHI PER LA SALUTE

dai sistemi tradizionali, non lascia ematomi né punti di sutura. Grazie a questo trattamento il paziente può tornare ﬁn da subito alle sue attività, sportive, lavorative e sociali». Come viene eseguito l’intervento? V. C.: «L'intervento viene eseguito in regime ambulatoriale, in piena sterilità e senza necessità di preparazione pre-operatoria. Dopo aver anestetizzato la regione interessata, si introduce una sonda percutanea a ultrasuoni, di circa due millimetri, all’interno del pannicolo adiposo. L'azione degli ultrasuoni veicolati dalla sonda a diretto contatto con le cellule di NOVEMBRE 2011

Vincenzo Colabianchi e Coletta Bacci • MEDICINA ESTETICA

grasso ne causa il loro scioglimento. L’esecuzione materiale dell’intervento dura circa venti minuti e al termine del trattamento il paziente è già in grado di percepire la diminuzione volumetrica della zona trattata. La tecnica è indicata sulle piccole e medie adiposità, e può essere applicata in numerose parti del corpo: collo, mammella, braccio, ﬁanco, addome, coscia, ginocchio e caviglia». Qual è il principio alla base di questa tecnica? V. C.: «Gli ultrasuoni inducono un processo di “cavitazione”, mediante il quale si ottiene la rottura degli adipociti, che aprendosi rilasciano il loro contenuto. Circa il 30 - 40% del grasso sciolto viene aspirato durante l'intervento mediante una miro-cannula, la parte restante rimane all’interno del corpo e, viene progressivamente eliminata, sotto forma di trigliceridi, attraverso la funzionalità renale. Come nel caso della liposuzione, una volta che gli adipociti vengono eliminati dalla regione corporea trattata, non si riformano essendo il tessuto adiposo, come quello nervoso, un tessuto perenne; e ciò rende il risultato deﬁnitivo. La gamma di ultrasuoni utilizzata è mirata ad agire sui soli adipociti senza compromissione dei vasi sanguigni, come in passato, ma in questa metodica gli ultrasuoni agiscono a freddo limitando il traumatismo

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ed eliminando i rischi di danni termici. Il trattamento comporta infine anche un effetto lifting sulla pelle della zona trattata, poiché gli ultrasuoni, come noto, hanno una funzione tonificante». Esistono delle controindicazioni o degli effetti collaterali? Coletta Bacci: «Dal momento che questa tecnica incrementa la quantità di trigliceridi nel sangue, è obbligatorio un controllo preventivo per verificare che non vi sia una situazione di patologia pregressa. Nelle 24 ore successive all’intervento, inoltre, la zona trattata può gonfiarsi un po’ e, finché il grasso non viene assorbito totalmente, può verificarsi un indurimento nella zona interessata. Non esistono altri problemi significativi, dato che l’unico trattamento farmacologico è quello anestetico ed è paragonabile alla quantità somministrata durante una seduta dentistica. Va da sé, che è sempre fondamentale la sterilità e la sicurezza dell’ambiente nel quale si pratica la terapia».

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L’AUTOTRAPIANTO DI CAPELLI • Annamaria Mazzeo

LA TECNICA FUE CONTRO LA CALVIZIE di Nicoletta Bucciarelli CON LA DOTTORESSA ANNAMARIA MAZZEO, PORTAVOCE DELL’ISTITUTO HELVETICO SANDERS, PARLIAMO DELL’INNOVATIVA TECNICA FUE. UN AUTOTRAPIANTO DI CAPELLI CHE NON NECESSITA DI BISTURI, NON LASCIA CICATRICI E NON PROVOCA DOLORE POST-INTERVENTO i per sé la caduta dei capelli può considerarsi un fenomeno normale, in quanto la capigliatura è naturalmente soggetta a un continuo ricambio. Ancora di più se la caduta avviene durante un periodo stagionale di transizione, ovvero autunno o primavera, in cui il numero di capelli che cadono aumenta. Si tratta in ogni caso di un fattore fisiologico che non diventa causa di una calvizie definitiva. L’anormalità irrompe quando la perdita giornaliera riguarda molti capelli, la caduta si protrae per più settimane e la cute del cuoio capelluto diventa visibile. La dottoressa Annamaria Mazzeo, portavoce dell’Istituto Helvetico Sanders, organizzazione specializzata nello

La dottoressa Annamaria Mazzeo è portavoce dell’Istituto Helvetico Sanders le cui sedi sono dislocate in venti città d’Italia www.sanders.it

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studio e nella ricerca di metodiche e prodotti innovativi anticaduta capelli, descrive i principali metodi diagnostici e l’autotrapianto effettuato con la tecnica Fue, ultima novità non chirurgica contro la calvizie. Il vostro metodo scientifico, di derivazione svizzera, come agisce contro la calvizie? «Diversi sono gli scopi di un trattamento: rallentamento del fenomeno, normalizzazione della caduta, irrobustimento e mantenimento delle strutture esistenti o ripristino delle condizioni ottimali del cuoio capelluto. Per alcuni soggetti sono necessari dei trattamenti di richiamo, per altri è possibile potenziare ulteriormente i risultati ottenuti mentre per altri ancora è sufficiente il trattamento programmato. Essendo la caduta dei capelli un problema di natura degenerativa, è fondamentale la precocità dell’intervento». L’autunno è una stagione che porta con sé molti rischi per il nostro corpo. Tutti noi possiamo provare stanchezza, sonnolenza, spossatezza e minore resistenza. Nei momenti di cambio stagionale, anche i capelli risultano indeboliti? «In realtà la caduta stagionale va solo ad NOVEMBRE 2011

Annamaria Mazzeo • L’AUTOTRAPIANTO DI CAPELLI

amplificare alterazioni già esistenti a livello dei capelli e del corrispondente follicolo. La caduta stagionale, infatti, rende manifesti alcuni problemi che magari erano latenti, quindi è una concausa. Pertanto nel momento in cui il cambio di stagione mette in evidenza importanti cambiamenti a livello della massa capillare è opportuno preoccuparsene». Qual è l’aspetto innovativo e scientificamente avanzato dell’autotrapianto con tecnica Fue? «L’autotrapianto di capelli effettuato con la tecnica Fue, Follicular Unit Extraction, permette innanzitutto di prelevare le singole unità follicolari senza che vi sia la necessità di effettuare incisioni. A differenza della procedura con cui vengono eseguite le tradizionali tecniche di autotrapianto, che prevedono il prelievo di una striscia di cuoio capelluto dalla nuca del paziente (zona donatrice), la tecnica utilizzata presso l’Istituto Helvetico Sanders, non lascia quindi nessuna cicatrice». Di quali strumentazioni vi avvalete per l’esecuzione dell’autotrapianto? «L’autotrapianto Fue viene eseguito tramite un’apparecchiatura denominata punch, o microaspiratore monobulbare, un sistema pneumatico di aspirazione e pressione che, muovendo due tipi di strumenti, permette di ottenere unità follicolari senza che sia necessario effettuare incisioni. In una prima fase, con un manipolo di aspirazione, il punch ruota in maniera centrica ed esegue l’estrazione delle unità follicolari (Fu) fino a una camera di raccolta con filtro. Il secondo step prevede invece l’utilizzo di un manipolo d’impianto formato da un cilindro vuoto trasparente con pistone pneumatico, con cui la Fu viene aspirata e trapiantata tramite un movimento regolare e progressivo del NOVEMBRE 2011

Diversi sono gli scopi di un trattamento ma, essendo la caduta dei capelli un problema di natura degenerativa, è fondamentale la precocità dell’intervento pistone. Le unità prelevate trovano così alloggio nella zona da rinfoltire, seguendo il preciso disegno disposto in fase pre-operatoria in alveoli creati microchirurgicamente. I bulbi trovano la nuova sede senza alcuna incisione a bisturi, ma semplicemente per mezzo dello stesso strumento di espianto». Quali risultati è possibile ottenere con l’autotrapianto Fue? «I capelli trapiantati con la tecnica Fue cresceranno in modo naturale secondo il preciso orientamento della zona, la loro disposizione ricalcherà quella originaria senza effetti artificiosi e potranno essere lavati, pettinati e tagliati come prima. Non ci sono dolori post-intervento, il paziente potrà riprendere le sue attività da subito senza medicazioni, evitando di rimanere a casa nei giorni successivi».

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DA INESTETISMO A MALATTIA «ASPETTIAMOCI UN’ITALIA SEMPRE PIÙ OBESA». È L’ALLARME DI LUCIO LUCCHIN, PRESIDENTE DELL’ASSOCIAZIONE ITALIANA DIETETICA E NUTRIZIONE CLINICA, DAVANTI A UNA MALATTIA CRONICA DILAGANTE

di Renata Gualtieri

n occasione della conferenza stampa di presentazione dell’Obesity Day 2011 il presidente dell’Associazione italiana dietetica e nutrizione clinica, Lucio Lucchin, ha parlato di una crescita della cultura dell’obesità. «Comincia a delinearsi, anche se a fatica, nell’opinione pubblica la consapevolezza che ci si trovi davanti a una vera e propria malattia e non a un fattore estetico. Una malattia definita “epidemia del secolo”». Basta un dato: l’Italia è il Paese che ha il triste primato europeo di bambini sovrappeso e obesi fra i 9 e gli 11 anni.

Secondo i dati Istat in dieci anni in quasi tutte le regioni gli adulti obesi sono andati aumentando. Perché gli italiani non riescono a trovare un equilibrio con la bilancia e continuano ad aumentare di peso? Qual è il più grave errore che commettono? «Non è un problema solo italiano, ma di tutto il pianeta. Ciò accade perché stiamo andando contro il nostro patrimonio genetico: non siamo geneticamente abituati a rifiutare il cibo e oggi viviamo in

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una società in cui il cibo è sempre presente e ogni occasione è buona per mangiare e bere e facciamo molta fatica dire di no. Una seconda ragione è data dal comportamento alimentare, oggi fortemente condizionato da tanti fattori psicologici e sociali. Negli ultimi 80 anni l’italiano medio lavora meno e ha più tempo libero, secondo i dati dell’Istat, ma tutti dicono di non aver tempo e di essere stressati e preoccupati. Questa pulsione all’insoddisfazione che si registra spesso viene sfogata sul cibo. L’industria ha poi una finalità prettamente commerciale, legata al guadagno e quindi molti prodotti sono resi più appetibili per far consumare più cibo alle persone o magari contengono delle sostanze che creano una certa dipendenza. È il caso delle patatine fritte o del gelato, per la presenza dell’acido palmitico». La quasi totalità degli italiani sbaglia dieta, trovandosi alla ﬁne “con un aumento del 20% del peso iniziale”, come ha aﬀermato Giuseppe Faitati, presidente della Fondazione Adi. In che modo il cittaNOVEMBRE 2011

Lucio Lucchin • OBESITÀ

Lucio Lucchin, presidente dell’Associazione italiana dietetica e nutrizione clinica e primario dell’Unità complessa di dietetica e nutrizione clinica del comprensorio sanitario di Bolzano

L’obesità è una vera e propria malattia cronica e come tale va curata

dino può tutelarsi dai “cattivi consiglieri”? Quali sono i consigli utili per saper riconoscere e dunque evitare le situazioni a rischio? «L’obesità è una vera e propria malattia cronica e come tale va curata. Proprio per questo bisogna fare attenzione ai cattivi consiglieri e ai truffatori che sono dietro l’angolo. Non ci sono rimedi miracolosi per trattare l’obesità, che richiede un percorso lungo e faticoso, e le scorciatoie portano a ricadute gravi, con aumenti del peso progressivi. Bisogna poi imparare a chiedere i titoli di studio alle persone che trattano questo problema per distinguere tra gli specialisti in scienze dell’alimentazione, cioè i dietologi, i nutrizionisti, che non sono specializzati, e i dietisti, dei tecnici con laurea breve. Per le persone obese, inoltre, non servono le beauty farm e i centri di dimagrimento, che attirano con l’illusione del miracolo. Adesso va di moda la dieta attraverso il sondino naso-gastrico, il calo di peso ci potrà anche essere ma bisogna stare attenti a cosa si perde, se muscolo o grasso, e a cosa può succedere dopo, perché con questo tipo di dieta inevitabilmente si recupera il peso con gli interessi».

gente e le amministrazioni pubbliche di quelle regioni. Porteremo avanti poi delle ricerche che ci aiutino ad accrescere l’interesse da parte della classe medica verso questo tipo di problematica». Il ministero della Salute, oltre ai Quaderni, quali altre strategie può mettere in campo? «Il ministero attualmente ha messo in campo delle iniziative di rilevamento epidemiologico, soprattutto nei bambini e negli adolescenti, che ci aiutano a capire come evolve un fenomeno. Rispetto ad altre nazioni europee, come la Danimarca, che ha annunciato la tassa per gli alimenti che hanno più del 3% di grassi saturi al loro interno, o la Francia, che ha vietato i distributori di merendine nelle scuole, l’Italia è molto più attendista. Oggi sta partendo un censimento di tutte le risorse pubbliche su cui la nazione può fare affidamento per cercare di contrastare questo fenomeno».

Quali le iniziative promosse dall’Adi per la prevenzione di quella che possiamo deﬁnire la “malattia del secolo”? «Innanzitutto cercheremo di potenziare l’Obesity day che è il nostro punto di riferimento e poi cercheremo di creare delle associazioni di pazienti. L’Adi, ramiﬁcata su tutto il territorio nazionale tramite le sue 20 sezioni, lavorerà sempre di più per coinvolgere la NOVEMBRE 2011

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OBESITÀ • Maria Luisa Amerio

DIETA E GIUSTO PESO ALIMENTAZIONE NATURALE E BUONA FORMA FISICA. I CONSIGLI DI MARIA LUISA AMERIO, PRIMARIO DI DIETETICA E NUTRIZIONE DEGLI ALIMENTI DELL’OSPEDALE CARDINAL MASSAIA DI ASTI di Renata Gualtieri

tudi recenti hanno dimostrato che tra le persone obese c’è un’incidenza maggiore di malati di cancro. Questa ipotesi è avvalorata dallo studio condotto da alcuni esperti, che durante l’ultimo congresso mondiale di oncologia hanno spiegato che chi soffre di obesità ha il 20% di possibilità in più di ammalarsi di tumore. Nel 2001, l’Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro stabilì, dopo una review della letteratura, che l’eccesso di peso è associato a un elevato rischio di sviluppare numerosi tumori. Nel 2007, il World cancer research fund ha concluso che il grasso corporeo è associato a un aumentato rischio di adenocarcinoma dell’esofago e dei tumori del pancreas, del colon retto e del seno in età

Maria Luisa Amerio, primario della Struttura di dietetica e nutrizione degli alimenti dell’ospedale Cardinal Massaia di Asti

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postmenopausale. «Una metanalisi degli studi osservazionali effettuati fino a oggi – precisa Maria Luisa Amerio, primario della Struttura di dietetica e nutrizione degli alimenti dell’ospedale Cardinal Massaia di Asti – ha confermato la forte associazione tra indice di massa corporea (Bmi) elevato e aumento del rischio di tumori». Quali le patologie tumorali più diffuse tra uomini e donne obesi? «Un aumento di 5 punti del Bmi è associato a un aumento del 50% del rischio relativo di adenocarcinoma all’esofago, nelle donne i 5 di crescita del Bmi sono associati a un aumento del 60% del rischio di tumore uterino e il peso eccessivo aumenta anche il rischio di tumore della cistifellea (Rr59%); negli uomini il rischio maggiore riguarda il tumore del colon. Infine l’aumento del Bmi comporta il 12% di rischio in più di tumore al seno dopo la menopausa. Molti studi dimostrano che l’eccesso ponderale può incrementare lo sviluppo di tumori attraverso l’iperinsulinemia, l’aumento degli ormoni sessuali e fattori infiammatori prodotti dal tessuto adiposo stesso; molti altri meccanismi sono tuttora oggetto di studio ma oggi, data la complessità della fisiopatologia stessa dell’obesità, non è possibile unificarli; il miglioramento dello stile di vita rimane ancora il più importante componente della prevenzione delle complicanze correlate all’obesità. Oggi non si parla più di peso ideale, il riferimento per indicare se un soggetto è normopeso, sovrappeso od obeso è il Bmi ovvero il rapporto tra peso corporeo, espresso in chilogrammi e l’altezza al quadrato espressa in metri».

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Maria Luisa Amerio • OBESITÀ

I risultati di un’indagine condotta su un campione di donne colpite da tumore al seno sono stati esposti al Cardinal Massaia durante l’Obesity day. Cosa è emerso? «“Diamo il giusto peso: obesità e tumori”, è stato il tema dell’Obesity day 2011 organizzato dalla struttura di dietetica e nutrizione clinica dell’ospedale Cardinal Massaia di Asti insieme alla Lilt, a sua volta impegnata con l’Azienda sanitaria nel progetto “Diana5”, il cui obiettivo è di studiare la prevenzione delle recidive del tumore al seno attraverso un’alimentazione più naturale e più sani stili di vita. Riequilibrando la dieta infatti è possibile anche modificare l’ambiente interno e ridurre la concentrazione nel sangue di certi fattori che fa-

Progetto Diana5, l’équipe di cuochi che tiene lezioni e cucina “in diretta” per le donne coinvolte dal piano di prevenzione delle recidive del tumore al seno

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voriscono lo sviluppo dei tumori della mammella e che ne ostacolano la guarigione. Una dieta ricca di cibi troppo raffinati, un consumo elevato di prodotti animali e uno stile di vita eccessivamente sedentario hanno portato a favorire l’insorgenza di numerose patologie cronico-degenerative, tra cui i tumori. Adottare un’alimentazione più naturale e mantenersi in buona forma fisica per tutta la vita diventa, quindi, il metodo più efficace per difendersi dalle malattie. I risultati di un’indagine preliminare che ha coinvolto le donne astigiane del progetto “Diana 5” ha evidenziato che si può comunque imparare a mangiare meglio. Dall’indagine emerge infatti che 2 donne su tre scelgono il pesce 2 volte a settimana, prima questa abitudine coinvolgeva solo 1 su 3». La “dieta a colori” ha costituito uno dei richiami dell’Obesity day. Come i colori dei vari cibi che ingeriamo aiutino la prevenzione di malattie e obesità? «Frutta e verdura fanno bene ma consumandoli guardando al loro colore aiutiamo ancora di più la salute. Ogni colore è infatti legato alla presenza di sostanze cosiddette “phytochemicals”, che pur non avendo una funzione nutritiva vera e proprio, costituiscono tuttavia uno scudo per il nostro organismo. Giocare con i colori dei cibi, oltre a facilitare la perdita di peso, riduce anche significativamente il rischio di tumori, diabete, patologie cardiache e altre malattie particolarmente diffuse e caratteristiche del nostro tempo. Così, gli ortaggi verdi ci forniscono la clorofilla, i pomodori il licopene, i mirtilli apportano gli antociani».

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OBESITÀ • Paolo Pauletto

I RISCHI DEGLI OBESI IL NUMERO DI SOGGETTI CHE SOFFRONO DI IPERTENSIONE AUMENTA CON L’AUMENTARE DEL PESO CORPOREO. IL PROFESSOR PAOLO PAULETTO ANALIZZA LA PERCENTUALE DI RISCHIO TRA UOMINI E DONNE di Renata Gualtieri ipertensione arteriosa è una tra le malattie più diﬀuse nei paesi industrializzati. In Italia alcuni dati dell’Istituto superiore di sanità del 2004 mostrano una prevalenza del 33% negli uomini e del 31% nelle donne. Negli Usa lo studio Nhanes riporta dati analoghi, con una punta del 65,8% nelle persone sopra i 60 anni, fascia nella quale la percentuale di obesi è del 34%. In Italia la percentuale di obesi è del 18% tra gli uomini e del 22% tra le donne; quella di sovrappeso del 50% e del 34%, rispettivamente. Uno studio del Nih mostra che in Usa, tra gli obesi (Bmi o indice di massa corporea >30), la percentuale di ipertesi è del 38,4% tra gli uomini e del 32,2% tra le donne. «Generalmente – precisa il professor Paolo Pauletto – il rischio cardiovascolare è inferiore nelle donne, almeno ﬁno alla menopausa, e va stabilito individualmente in base alle tavole del rischio, italiane o europee».

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Il sovrappeso e l’obesità sono l’origine di gravi complicanze patologiche. Tra obesità e ipertensione ad esempio qual è il legame? «L’obesità si accompagna a ipertensione arteriosa in quanto induce un aumento delle resistenze nel circolo periferico insieme a un aumento del tono del sistema nervoso simpatico. È risaputo che la perdita di peso si accompagna a significativo calo dei valori pressori. D’altro canto il tessuto adiposo viscerale esprime adipochine che, di per sè, regolano l’omeostasi del metabolismo energetico e della massa grassa. Si ritiene che attraverso l’attivazione della fase infiammatoria, l’aumento di alcune molecole di origine adipocitaria, come la leptina, o la diminuzione di altre come l’adiponectina, possa promuovere l’ipertensione (e l’aterosclerosi). Pertanto questi prodotti del tessuto adiposo viscerale possono configurarsi come veri e propri fattori di rischio per le malattie cardiovascolari».

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Paolo Pauletto • OBESITÀ

Carboidrati e calorie in eccesso possono avere conseguenze negative in termini di peso, pressione arteriosa e insorgenza di diabete Paolo Pauletto, docente di Medicina interna dell’Università di Padova e direttore del Dipartimento di medicina interna dell’Ospedale Cà Foncello di Treviso

Nella donna l’obesità è al terzo posto tra i fattori di rischio di malattie cardiovascolari, dopo l’età e la pressione arteriosa. Il rischio di attacco cardiaco per una donna obesa di quanto è superiore a quello di una donna magra della stessa età? «Non esistono dati univoci al riguardo; nello studio Whi, condotto negli Usa su 90.000 donne seguite per 7 anni, le obese (con Bmi superiore a 35) avevano una mortalità per eventi cardiaci raddoppiata rispetto alle donne normopeso. Tuttavia il maggior determinante del rischio, negli uomini come nelle donne, è rappresentato dall’ obesità addominale, misurata come aumento della circonferenza della vita (uomini >102 cm, donne >88 cm), espressione dell’entità del grasso viscerale, produttore di adipochine. Lo studio Interheart ha evidenziato che l’obesità addominale aumenta di oltre due volte il rischio di infarto miocardio, indipendentemente dal peso corporeo. L’effetto protettivo dell’esercizio fisico e del consumo moderato di alcol è maggiore nelle donne rispetto agli uomini». I carboidrati fanno aumentare il rischio di ipertensione: lo sostiene una ricerca condotta dal Veterans aﬀairs medical center e dal Duke university medical center negli Usa. Concorda con questa tesi? «Probabilmente non si tratta dei carboidrati di per sè, anche se può esservi un legame con l’insorgenza di ipertensione attraverso l’aumento di peso e il fenomeno dell’ insulinoresistenza. Nella società sedentaria che oggi per la prima volta è stata realizzata dall’uomo, almeno nei Paesi sviluppati, una dieta basata sui carboidrati e un eccesso di calorie può avere conseguenze NOVEMBRE 2011

negative in termini di peso, pressione arteriosa, insorgenza di diabete. Lo studio del Veterans ha attuato una restrizione dei carboidrati in soggetti obesi difficilmente realizzabile nella pratica quotidiana (15% del consumo calorico) e quello della Duke mostra che esercizio fisico, perdita di peso e dieta ipocalorica Dash (povera di grassi e ricca di fibre) in combinazione sono più efficaci nel ridurre la pressione arteriosa rispetto alla dieta Dash da sola». I bambini in sovrappeso sono circa 3 volte più a rischio rispetto alle altre persone di sviluppare ipertensione: è quanto sostiene uno studio condotto presso l’Indiana university school of Medicine di Indianapolis e pubblicato sulla rivista Hypertension. Cosa dicono i dati per l’Italia? «Lo studio dell’Indiana university mostra che nei bambini il livello di massa grassa non influisce sulla pressione arteriosa fino a quando non supera la soglia del 85° percentile di Bmi, dopo di che i valori pressori possono anche quadruplicare. Questo effetto sembra essere mediato dalla leptina, prodotta dal grasso viscerale, che segue un andamento sovrapponibile a quello della pressione. Altri studi dimostrano che questi bambini possono già presentare un coinvolgimento degli organi bersaglio dell’ipertensione, sotto forma di aumento della massa cardiaca, ispessimento della parete delle arterie carotidi, aumentata rigidità vascolare. I dati di questo studio hanno importanti implicazioni anche per una realtà come la nostra dove, secondo l’Istituto superiore di sanità, la percentuale di bambini al di sotto di 10 anni con eccesso di peso è del 33-35%».

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NON SOLO UNA QUESTIONE DI PELLE SOLO UNO PSORICO SU CINQUE SEGUE UNA TERAPIA FARMACOLOGICA, SENZA SAPERE CHE «MIGLIORARE È POSSIBILE». FABIO AYALA, DIRETTORE DELLA CLINICA DERMATOLOGICA DELL’UNIVERSITÀ FEDERICO II DI NAPOLI, SPIEGA COME FARE

di Paola Maruzzi aramente pratica sport, si sente insicuro, non sceglie con disinvoltura cosa indossare, tende a isolarsi, a volte ricorre al supporto di un psicologo e, se donna, è ancora più vulnerabile: è il ritratto sommario di un paziente colpito da psoriasi medio-grave secondo l’indagine del progetto Daniele che, prendendo in esame 787 casi, ha valutato l’impatto della malattia cronica della pelle sulle sfere lavorativa e sociale. Lo studio, coordinato da Fabio Ayala, direttore della clinica dermatologica dell’Università Federico II di Napoli, dimostra tra l’altro che la psoriasi non è solo un problema di superficie, ma ha profondi legami con altre patologie: l’artropatia psoriasica, l’ipertensione, l’iperlipemia e il diabete. Per evitare che la malattia segni picchi di peggioramento è importante, quindi, affidarsi a trattamenti sistemici, un messaggio che andrebbe rivolto non solo ai 2,5 milioni di psoriasici italiani, di cui la maggior parte, per fortuna, soffre di forme lievi ma, ricorda Ayala, «anche ai tanti medici di base che con troppa leggerezza prescrivono farmaci inadatti», per non dire controindicati.

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A determinare la psoriasi non ci sono vere e proprie cause bensì fattori scatenanti. Coma evitare che insorgano? «Tra i fattori scatenanti noti ci sono alcuni tipi di farmaci che andrebbero assolutamente evitati, ma che spesso vengono prescritti dal medico di base. Per esem-

Fabio Ayala, direttore della clinica dermatologica dell’Università Federico II di Napoli

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Fabio Ayala • DERMATOLOGIA

Il 90% delle forme di psoriasi moderate e gravi sono gestite benissimo dalle attuali terapie

discontinuo. È una cattiva abitudine che contribuisce alla credenza secondo cui la psoriasi non va via, generando un circolo vizioso. Ma se non si guarisce è perché il trattamento è inadeguato». Farmaci tradizionali e biologici: cosa scegliere? «Come emerso dal recente congresso di dermatologia di Lisbona, la psoriasi è una malattia il cui meccanismo patogenetico e i suoi principali mediatori chimici sono ben noti, ma ogni individuo è diverso: la “diﬃcoltà” sta nel trovare per ciascuno la giusta risposta farmacologica. Almeno il 90% delle forme di psoriasi moderate e gravi sono gestite benissimo dalle terapie tradizionali altrimenti si ricorre ai biologici, che stanno dando ottimi risultati. Credo che nei prossimi anni ce ne saranno altri ancor più speciﬁci». I farmaci biologici sono all’avanguardia ma costosi. Chi ne ha diritto? «Per assumerli il paziente deve avere avuto reazioni avverse a uno dei trattamenti tradizionali, l’assunzione di ciclosporina e la fototerapia per esempio, o deve non deve aver dato nessuna risposta soddisfacente alle terapie a cui si è sottoposto».

pio, a una mia paziente visibilmente psorica e ipertesa è stato dato un beta bloccante, che ha scatenato un’ovvia reazione cutanea. Per arginare i fattori scatenanti bisogna partire anche da una maggiore presa di coscienza da parte del medico generico. Va minimizzato, invece, il peso dello stress, anche se non c’è paziente psorico che non ne sia convinto, forse anche per colpa dei media che alimentano questa credenza. Stessa cosa vale per i traumatismi, come un graﬃo o una caduta». Solo un paziente su cinque aﬀetto da questa malattia segue una terapia farmacologica di lunga durata. Che ne pensa? «Il problema del sottotrattamento è ormai noto e negli ultimi anni sta emergendo ancor di più. I pazienti con psoriasi moderata e grave spesso ricorrono solo alle creme, per lo più applicate male e in modo NOVEMBRE 2011

In tutta Italia i 154 centri Psocare hanno monitorato i pazienti psoriasici e valutato l’efficacia delle terapie biologiche. Adesso che la loro missione è terminata cosa accadrà? «L’importante progetto Psocare è durato tre anni e attualmente è fase di estinzione. All’epoca era importante raccogliere tutti dati sui pazienti che iniziavano il trattamento biologico presso i centri identificati dalle rispettive regioni. I medici stabilivano la migliore cura ed erano gli unici autorizzati a prescrivere farmaci biologici: in questo modo c’è stata anche una naturale “selezione” perché i biologici hanno un costo maggiore per la sanità. Terminata questa fase, i centri rimarranno attivi e man mano che usciranno i nuovi farmaci biologici saranno questi a poterli prescrivere». Il 29 ottobre c’è stata la giornata mondiale della Psoriasi voluta dall’Adipso, l’associazione per la difesa degli psoriasici. Qual è lo scopo di questa iniziativa? «Almeno tre: che tra i malati si diffonda più consapevolezza sui farmaci, che migliori la conoscenza da parte del medico di base, il primo chiamato a intervenire in modo diverso, e che ci siano maggiori fondi per la ricerca».

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DERMATOLOGIA • Giuseppe Monfrecola

ACNE, TRA SCIENZA E FALSE CREDENZE CIBI DA EVITARE, RIMEDI “MIRACOLOSI” E, SOPRATTUTTO, L’ILLUSIONE CHE LA GUARIGIONE ARRIVI DA SOLA. GIUSEPPE MONFRECOLA RISPONDE AI LUOGHI COMUNI CHE CIRCONDANO L’ACNE di Paola Maruzzi

Giuseppe Monfrecola, direttore della Scuola di specializzazione in dermatologia e venereologia della facoltà di Medicina della Federico II

hi ha l’acne, la più frequente tra le malattie cutanee diffusa soprattutto tra gli adolescenti, saprà già che l’autunno è una stagione critica. «Le lunghe esposizioni al sole durante l’estate regalano l’illusione della guarigione – spiega Giuseppe Monfrecola, direttore della Scuola di specializzazione in dermatologia e venereologia della facoltà di Medicina Federico II – ma all’iniziale beneficio dovuto a un leggero effetto antinfiammatorio e alla “maschera” dell’abbronzatura seguono sempre forti recrudescenze». La prima regola da seguire è quindi non fermarsi alle apparenze e non avere fretta di risolvere il problema, né tantomeno sottovalutarlo sperando che sparisca da solo. «Siamo di fronte a una malattia multifattoriale», il trattamento farmacologico è essenziale. Lo ha ribadito anche la comunità di dermatologi riunitasi al recente congresso internazionale di Lisbona. «Cominciamo da questo presupposto: le cure possono durare anni

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ma più precoce è l’intervento, migliore sarà la risposta terapeutica». È stato al congresso di Lisbona: per quel che riguarda la cura dell’acne cosa è emerso di significativo? «È importante che la gente sappia che non esiste un’unica terapia ma diversi approcci in base al soggetto, all’età, al periodo dell’anno. Il comune denominatore è l’impiego di prodotti antiinfiammatori perché, anche quando non si vedono arrossamenti, c’è già all’interno del follicolo un processo infiammatorio in atto. Il paziente deve essere informato sulle finalità della terapia e sui suoi tempi: se non c’è aderenza non ci saranno risultati». Il web pullula di rimedi casalinghi: maschere all’argilla, impacchi di erbe e via dicendo. Cosa si rischia? NOVEMBRE 2011

Giuseppe Monfrecola • DERMATOLOGIA

le cure possono durare anni ma più precoce è l’intervento, migliore sarà la risposta terapeutica «L’unico rischio è non migliorare, di qui lo sconforto. Si crede che usando rimedi alternativi e naturali non insorgano effetti collaterali, ma il problema non è questo: l’acne è una malattia e gli va dato il giusto peso medico. Detto questo, nessuno ha mai dimostrato che le maschere d’argilla facciano male né tantomeno che eliminano l’acne». La casa farmaceutica Sanofi-Pasteur ha firmato un contratto con l’Università di San Diego per la realizzazione di un vaccino preventivo in grado di contrastare i batteri alla base dell’acne. Cosa ne pensa? «L’acne è una malattia multifattoriale, fondata su diversi problemi. Ben venga la sperimentazione del vaccino, ma non sarà l’unica risposta in grado di contrastare un fenomeno più complesso. Tra i batteri responsabili dell’acne ci sono diversi ceppi, bisogna capire contro quali il vaccino sarà attivo». È stato accertato che non esiste alcun rapporto diretto tra alimentazione e comparsa dell’acne, ma che ruolo gioca una corretta dieta? «Ci sono cibi, come i formaggi, che favoriscono il rilascio di sostanze pro-inﬁammatorie, i cosiddetti liberatori di istamina, ma la cosa non va enfatizzata. Diverso è il caso di ragazze in sovrappeso, con disturbi del ciclo e peli superﬂui. Alla clinica universitaria Federico II di Napoli stiamo facendo uno studio apposito su questa tipologia di pazienti che hanno un’aumentata resistenza all’insulina: se assumono cibi ricchi di zuccheri possono avere un aggravamento dell’acne. In questi casi la dieta migliora le cose».

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Tra le pratiche terapiche c’è la fototerapia: di cosa si tratta? «È la cosiddetta terapia dinamica, consiste nell’applicare per un’ora sulle zone colpite una crema che contiene l’acido aminolevulinico, dopodiché la pelle viene illuminata da una luce rossa, che attiva la sostanza creando fenomeni antiinfiammatori. Non è la terapia elettiva ma uno dei modi per curare le persone più resistenti ai comuni trattamenti. Tra le altre cose, siamo impegnati su studi che valutano l’impatto dell’acne sulla depressione». Si può parlare di una correlazione? «A volte sì. L’acne, che colpisce soprattutto i giovani, determina una qualità della vita particolarmente negativa. Dai dati raccolti, l’acne viene paragonato a malattie di notevole impatto, come l’infarto del miocardio. Questo può portare alla depressione, all’isolamento e, in rari casi, persino al suicidio, cosa che non ha niente a che fare con l’assunzione di isotretinoina, un farmaco anti acne che è stato erroneamente ritenuto responsabile di gesti estremi». Compito del dermatologo è dare il giusto peso alla malattia, non alimentando inutili allarmismi. Dall’altra parte gli ottimisti sostengono che l’acne sparisca nel giro di qualche anno. «Non sarei così ottimista, di norma dura dai sei ai dodici anni. Inoltre la fascia d’età si è spostata intorno ai trenta. Non credo a nessun allarmismo, ma anche all’illusione di migliorare in fretta. Se si lascia la terapia dopo i primi risultati l’acne riaffiora e questo a provoca una grande frustrazione».

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MELANOMA • Paolo Antonio Ascierto

MELANOMA IN CONTROLUCE di Paola Maruzzi PAOLO ANTONIO ASCIERTO DELL’ISTITUTO NAPOLETANO GIOVANNI PASCALE È IL PROMOTORE DEL PRIMO REGISTRO NAZIONALE DEI MELANOMI. IL DATABASE SERVIRÀ PER VALUTARE, SU SCALA REGIONALE, I PROGRESSI DELLE TERAPIE A DISPOSIZIONE allo scorso dicembre è corso il primo tentativo di fotografare con precisione il melanoma in Italia. «Fino a oggi abbiamo solo una stima del fenomeno, sappiamo che vengono diagnosticati all’anno circa 7mila casi, di cui 1.500 conducono alla morte: sono dati troppo generici». A parlare è l’ideatore e responsabile del progetto, Paolo Antonio Ascierto, oncologo e ricercatore italiano, dal 2007 membro dell’International melanoma working group. La necessità di disporre di un registro nazionale è presto spiegata: «Conoscere l’incidenza, l’indice di mortalità e valutare le eventuali diﬀerenze tra una regione e l’altra permette di fare interventi mirati, magari andando a scoprire quali sono i fattori ambientali. Non solo: in questo modo sappiamo come viene trattato il melanoma in Italia e quali sono le cure migliori». Per ora hanno aderito 48 centri, tra i più importanti: «È già suﬃciente per avere un’idea ma mi auguro ce ne siano altri». Per andare a fondo sulle cause e sulla ricerca contro il melanoma, in particolare su cosa sta facendo l’istituto napoletano G. Pascale dove Ascierto è a capo dell’unità di oncologia, è d’obbligo partire dai numeri.

Secondo l’Airc il numero dei tumori della pelle negli ultimi 15 anni è raddoppiato. Perché questo exploit? «Non conosciamo tutte le cause, spero che nei prossimi anni la ricerca faccia chiarezza, ma oggi è certa la responsabilità del sole che, complice il buco del-

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l’ozono, fa più danni rispetto al passato. È comprovato che le esposizioni intense e intermittenti ai raggi ultravioletti indoor, cioè le lampade, in soggetti con meno di 30 anni facciano aumentare il rischio di melanoma del 75%, una cifra spaventosa. Non è un caso che i raggi ultravioletti siano stati inseriti nella classe uno degli agenti cancerogeni, al pari delle radiazioni gamma». Chi sono i soggetti che devono prestare maggiore attenzione? «A parte le persone con la pelle chiara, un particolare riguardo va ai bambini, anello debole della “catena”: l’esposizione intensa durante l’età infantile aumenta il numero dei nei, che a sua volta è direttamente proporzionale al rischio melanoma. Detto questo, non vanno fatte campagne di terrorismo: il sole fa bene se preso nelle giuste “dosi”». A proposito di cause, un gruppo di scienziati australiani ha scoperto cinque varianti genetiche che contribuiscono ad aumentare del 60% il rischio di contrarre un melanoma: cosa cambia questascoperta? «Il futuro dell’approccio preventivo, che passerà attraverso un prelievo di sangue, è rappresentato da un test genetico: in questo modo si potrà dire chi è predisposto a un determinato tipo di tumore. Le recenti scoperte vanno in questa direzione. Sono molto ﬁducioso sulla prevenzione genetica». NOVEMBRE 2011

Paolo Antonio Ascierto • MELANOMA

Paolo Antonio Ascierto, direttore dell’unità di oncologia medica e terapie innovative dell’Istituto Giovanni Pascale di Napoli

Dirige l’Unità di oncologia medica e terapie innovative del Pascale di Napoli. Su cosa siete impegnati? «Sulla ricerca del melanoma a trecentosessanta gradi, dalla prevenzione genetica alla diagnosi precoce, attraverso sistemi computerizzati e, naturalmente, sulla sperimentazione di nuovi farmaci, in particolare due. Il primo è l’Ipilimumab, un immunomodulante che agisce stimolando la difesa immunitaria contro il tumore, o meglio rimuovendo i freni inibitori della risposta immunitaria e “scatenandola” contro il male. Abbiamo avuto risultati incoraggianti, siamo stati in prima linea nella sperimentazione e a breve il farmaco sarà disponibile sul mercato. L’altro farmaco è il Vemurafenib, che inibisce il gene Braf, la cui mutazione è stata riscontrata nel 50% dei pazienti colpiti da melanoma. Fortunatamente il farmaco blocca la proliferazione della mutazione. A breve verrà sperimentato anche per la tiroide, mentre l’Ipilimumab per i tumori della prostata e del polmone».

Ha parlato di risultati incoraggianti, può essere più preciso? «Per quel che riguarda l’Ipilimumab, un 20% dei pazienti ne ha un beneﬁcio di 4-5 anni, mentre in passato la sopravvivenza era di 6 mesi. Il Vemurafenib riduce il rischio di morte del 56% e, dall’inizio del trattamento, il 55% del pazienti è ancora vivo». Lei è anche presidente della Fondazione Melanoma, che il 26 ottobre ha festeggiato un anno. Quali i prossimi obiettivi? «Diﬀonderemo cinque video e un fumetto in collaborazione con Comix sull’abbigliamento anti-Uv, immunoterapia, target therapy, prevenzione e creme solari. Vogliamo utilizzare il linguaggio della satira per raggiungere il maggior numero di persone. L’età dei malati si sta abbassando progressivamente. Dieci anni fa i giovani rappresentavano solo il 5% dei casi e questo tumore riguardava soprattutto persone al di sopra dei cinquant’anni. Inoltre, chiediamo che sulle lampade abbronzanti venga posta la scritta “nuoce gravemente alla salute” perché tutti siano consapevoli dei rischi a cui si espongono».

Le lampade solari, in soggetti con meno di 30 anni, fanno aumentare il rischio di melanoma del 75%

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MELANOMA • Lucio Luzzatto

ALLA RICERCA DELL’IDENTIKIT GENETICO IDENTIFICARE PER OGNI PAZIENTE IL DNA SPECIFICO DEL SUO MELANOMA E PERSONALIZZARE LA TERAPIA. È LA CAUTA SPERANZA DI LUCIO LUZZATTO, DIRETTORE SCIENTIFICO DELL’ISTITUTO TOSCANO TUMORI di Paola Maruzzi opo la “fuga” verso il dipartimento di genetica del Memorial Sloan Kettering Cancer Center di New York, Lucio Luzzatto, cervello di fama mondiale, è rientrato in Italia da diversi anni e oggi è direttore scientifico dell’Istituto toscano tumori. È lui a gettare uno sguardo sul futuro della lotta al cancro della pelle e lo fa partendo dal core research laboratory dell’istituto, dove trova spazio l’Unità di biologia cellulare dei tumori guidata da Barbara Stecca. L’attuale programma ha un compito preciso: «Identificare le cellule staminali del melanoma e capire perché la maggior parte dei melanomi possono essere guariti, mentre una minoranza ha un decorso grave». Luzzatto spinge così l’oncologia a cercare risposte nel Dna, sperando che un giorno si possa arrivare ad assegnare a ogni tumore una propria identità genetica. Dall’altra parte non si trascura l’impegno sul fronte prevenzione: l’Itt manda i suoi giovani dermatologi negli Usa e in Australia per studiare le nuove metodologie di diagnosi precoce, «compreso l’uso del microscopio confocale» e fa scuola per quel che riguarda il trattamento terapeutico.

In generale per tutti i tipi di tumore la mortalità è in calo ma l’incidenza aumenta. Cosa è in atto? «In parte l’aumento è solo apparente e dipende dal

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fatto che le tecniche diagnostiche sono migliorate e sono utilizzate molto più ampiamente di prima: la consapevolezza nella popolazione è aumentata e i medici di base sono meglio informati e più attenti all’oncologia; di conseguenza vengono diagnosticati molti tumori che in passato sarebbero passati inosservati. Dall’altro lato l’età media della popolazione continua ad aumentare e, siccome la probabilità di un tumore aumenta con l’età, il numero complessivo di tumori è effettivamente più alto. Per quanto riguarda la diminuzione della mortalità, è spiegata in parte da quanto sopra, perché diagnosticare più tumori significa anche diagnosticarli precocemente, perciò molto prima che siano mortali; in più, è bene dirlo, per molti tumori i risultati della terapia sono veramente migliorati». A proposito di terapia del melanoma che contributo sta dando l’Itt? «C’è una novità importante: l’Unità di immunoterapia dell’Istituto, presso l’Azienda ospedaliera universitaria di Siena, è stata una delle prime sedi della sperimentazione clinica dell’anticorpo monoclonale ipilimumab e il dottor Michele Maio, che la dirige, è uno degli autori di un articolo in merito pubblicato lo scorso giugno sul prestigioso New England Journal of Medicine, in seguito al quale ipilimumab è diventato il primo farmaco immunomodulatore NOVEMBRE 2011

Lucio Luzzatto • MELANOMA

Lucio Luzzatto, direttore scientifico dell’Istituto toscano tumori

approvato dalla Fda per la cura del melanoma metastatico». Nella lotta al cancro è d’obbligo procedere con cautela, senza regalare false speranze: quale passo si augura possa essere compiuto? «Ne vorrei molti, ma mi limiterò a due esempi. Primo: se consideriamo dieci pazienti colpiti da adenocarcinoma del colon, notiamo che ognuno risponde in modo diverso alla terapia. Oggi, attraverso le tecniche più avanzate di analisi del Dna, vorrei che a ogni tumore fosse assegnata la sua identità definitiva, permettendoci di personalizzare meglio la terapia in relazione alla prognosi. Il secondo esempio è collegato al primo. In molti casi, dopo l’asportazione chirurgica completa di un tumore, alcuni pazienti guariscono, mentre in altri poche cellule tumorali potrebbero avere già formato delle micrometastasi. Attualmente, per precauzione, viene offerta a tutti una chemioterapia post-chirurgica che può essere anche pesante. Meglio sarebbe risparmiarla a chi di fatto è già guarito; e con l’analisi approfondita del Dna credo che questi pazienti potranno essere identificati». Periodicamente vengono lanciati sul mercato farmaci “miracolosi”, l’ultimo è il Vidatox commercializzato dalla Pharma Matrix a Cuba e in Albania. Qual è il compito della comunità scientifica affinché si guardi oltre l’effetto-annuncio? «Il nostro compito è di avere informazioni precise e NOVEMBRE 2011

renderle disponibili al pubblico. Per quanto riguarda il Vitadox abbiamo incontrato il collega cubano Alexis Diaz Garcia, e abbiamo saputo che sul veleno dello scorpione blu (Rhopalurus junceus), al quale il farmaco si richiama, vi sono dati di laboratorio, ma nessuno studio clinico controllato. In più, sappiamo che il Vidatox oggi fornito ai pazienti è una diluizione 1 a 100, ripetuta 30 volte, del veleno originale, presentato come preparazione omeopatica: non ha alcun effetto antitumorale né dimostrato né verosimile. Sul nostro portale, ittumori.it, terremo aggiornati i cittadini sulle novità». Gli esperti parlano con entusiasmo dei farmaci intelligenti, ma il nostro sistema sanitario nazionale è in grado di sostenerne la spesa? «Questo è un problema enorme che sta diventando pressante, penso che occorra distinguere due aspetti. Da un lato, l’uso appropriato di tutti i farmaci costosi, che siano tanto o poco mirati: su questo molto hanno fatto organismi nazionali come l’Aifa e l’Aiom in Italia, il Nice in Gran Bretagna. Dall’altro lato, sta venendo alla ribalta un vero e proprio conflitto tra il principio, per me irrinunciabile, di dare a tutti le cure ottimali a spese di un ente pubblico senza fini di lucro, come è il servizio sanitario nazionale, mentre le industrie private dei farmaci, le Big Pharma, che hanno fini di lucro, dettano i costi dei farmaci. L’Itt dedicherà la sua sesta conferenza organizzativa annuale, in programma il 2 dicembre a Grosseto, proprio alla questione dell’appropriatezza e della sostenibilità dei farmaci».

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MELANOMA • Francesco Schittulli

PARTIRE DALLA PREVENZIONE FRANCESCO SCHITTULLI, PRESIDENTE DELLA LEGA ITALIANA PER LA LOTTA CONTRO I TUMORI, TOCCA I NODI STRATEGICI DELLA CULTURA PREVENTIVA PER COMBATTERE IN TEMPO IL MELANOMA di Paola Maruzzi gni anno in Italia vengono diagnosticati circa 6mila casi di tumori maligni della pelle ma c’è una parte che rimane a lungo sommersa e sfugge alle statistiche. Farla emergere, cioè coglierla con suﬃciente anticipo, signiﬁcherebbe abbassare la soglia di mortalità dovuta al melanoma, che mediamente causa 1.500 decessi all’anno. Ne è convinto Francesco Schittulli, chirurgo oncologo e presidente della Lega italiana per la lotta contro i tumori, una delle organizzazioni più strutturate e attive nel nostro Paese. Nota per le sue campagne di forte impatto,ultima quella contro il tumore al seno che nella notte del 12 ottobre ha illuminato di rosa il Campidoglio, la Lilt porta avanti una prevenzione su più livelli: sulle abitudini di vita, sulla cultura della diagnosi precoce e, non da ultimo, sull’attenzione verso il malato, la sua famiglia, la riabilitazione e il reinserimento sociale.

Francesco Schittulli, presidente della Lega italiana per la lotta contro i tumori

A differenza degli altri, i segnali del tumori della pelle possono essere ben visibili. Sul piano preventivo in cosa si traduce? «Certamente il tumore alla pelle è uno dei più prevenibile e quindi di immediata e relativamente facile diagnosi. In questo senso, la prevenzione dovrebbe essere, almeno in teoria, la più diffusa». La Lilt promuove campagne di sensibilizzazione tematiche: quali soggetti sono più difficili da convincere? «Sono inclini a trascurarsi coloro che vivono in uno stato di debolezza psicofisica, i soggetti ipocondriaci e, più in generale, coloro che hanno superato i 50-60 anni».

Quali sono le regole d’oro per prevenire i tumori della pelle? «Una visita specialistica biennale sin dalla giovane età, l’autocontrollo individuale e una moderata esposizione al sole, evitando le fasce orarie più calde, dalle 11 alle 15».

La Lilt è fatta da tanti medici, 395 strutture collocate in tutta Italia e una rete di volontari. Di cos’altro c’è bisogno per rendere ancora più efficace la vostra azione? «Oggi abbiamo la necessità di diffondere sempre più, soprattutto a livello mediatico, la cultura della prevenzione come metodo di vita. Lavorare sulla prevenzione significa fare una continua e corretta informazione, quindi porre la basi della nostra educazione sanitaria».

La Lilt è molto sensibile al tema dell’alimentazione, responsabile del 35% di tutti i tipi di cancro. Questo vale anche per il melanoma? «In questo caso la scienza esclude un nesso diretto tra alimentazione e sviluppo dei tumori alla pelle».

Oggi l’informazione parte dal web: quali sono le “controindicazioni” di questa prassi ormai consolidata? «Nessuna, a patto che ci sia una corretta validità, anche sotto l’aspetto deontologico, del messaggio».

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NEFROLOGIA • Rosanna Coppo

ATTENZIONE AI RENI NON CI SI ACCORGE SUBITO CHE I RENI NON FUNZIONANO. PERCIÒ LA SALUTE RENALE, COME RICORDA ROSANNA COPPO, PRESIDENTE DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI NEFROLOGIA, VA ASSECONDATA. ANCHE SUL FRONTE DELLA PREVENZIONE di Francesca Druidi

e malattie renali possono essere più fatali dei tumori. Il tasso di sopravvivenza dei dializzati italiani si attesta, infatti, attorno al 55% contro l’84% del cancro alla mammella, il 70% di quello al colon, il 63% di quello al rene. Si tratta di dati diﬀusi dalla Società italiana di nefrologia (Sin) in occasione del congresso nazionale svoltosi a settembre a Genova. Nel nostro Paese, secondo la Sin, sono oltre 45mila i dializzati, quasi 16mila (15.793 a tutto il 31 dicembre 2010) i pazienti che hanno subito un trapianto di rene e, nel complesso, sono tra i 5 e i 6 milioni le persone che soﬀrono di un danno renale. Rosanna Coppo, presidente della Sin e direttore della divisione di Nefrologia, dialisi e trapianto pediatrico dell’ospedale Regina Margherita di Torino, fa il punto sullo scenario terapeutico attuale.

Il nodo cruciale delle malattie renali è spesso quello della diagnosi tardiva. Quali misure sarebbe necessario, secondo lei, adottare per migliorare la situazione su questo fronte? «Molte persone non sanno di avere un certo grado di riduzione della funzionalità renale. Si stima che il 710% degli italiani si trovi in questa situazione, ma che solo una minoranza ne abbia realmente coscienza. Diagnosi difficile? Sotto il profilo clinico può succedere, perché le malattie renali spesso si manifestano senza disturbi evidenti - almeno fino a quando non mostrano un certo livello di gravità - ma spesso non viene prestata

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Rosanna Coppo, presidente della Società italiana di nefrologia

l’attenzione necessaria a sintomi facili, quali orine scure o addirittura rosse per qualche giorno oppure gonfiori alle caviglie o alle palpebre. Sintomi da tenere sotto osservazione possono essere anche l’orinare di notte, avere eccessiva sete o, ancora, soffrire di cefalee e misurare una pressione arteriosa elevata. La diagnosi diventa più semplice se si entra in un percorso diagnostico razionale, non sottovalutando alcun sintomo, alcun esame anormale: mai mettere un esame delle orine nel cassetto, dicendo che si è trattato solo di un caso se i risultati non rientrano nella norma». Quali sono, a oggi, i principali fattori responsabili di malfunzioni e malattie croniche renali e quali i soggetti più a rischio nei confronti di questa patologia? «Le principali malattie del rene sono quelle conseguenti a un danno del sistema vascolare, dall’ipertensione al diabete, all’invecchiamento in sé oppure accelerato da queste condizioni. Esistono molteplici malattie che originano dal rene, nefriti immunologiche e diverse malattie ereditarie. I soggetti a rischio sono, quindi, gli ipertesi, i diabetici, quelli che hanno familiari in dialisi o affetti da una patologia renale. Fattori come il sovrappeso, il fumo, una dieta con elevato apporto di NOVEMBRE 2011

Rosanna Coppo • NEFROLOGIA

Più del 50% dei soggetti con malattia cronica di rene soffre di ipertensione arteriosa grandi casistiche e su follow-up prolungati; al momento, comunque, l’interesse per questo nuovo approccio è alto».

sodio, sono tutti elementi importanti che contribuiscono a peggiorare la prognosi di una malattia di rene».

La dialisi peritoneale meriterebbe più attenzione da parte degli operatori di settore? «Le dialisi peritoneale identifica una possibilità terapeutica piuttosto favorevole per una larga percentuale di soggetti che deve fare ricorso al trattamento sostitutivo della funzione renale, soprattutto anziani autosufficienti o aiutati da un contesto familiare adeguato. Poter effettuare la dialisi senza andare in ospedale a giorni alterni, costituisce un grande successo per la vita relazionale e personale».

Più del 50% dei soggetti con malattia cronica di rene soffre di ipertensione arteriosa, patologia che contribuisce significativamente alla progressione verso la dialisi. La denervazione reale potrebbe costituire un efficace trattamento? «La denervazione renale rappresenta un’opzione innovativa molto interessante. In un’audizione presso la Commissione sanità del Senato, l’abbiamo presentata e sostenuta per casi selezionati resistenti alla poli-terapia attualmente disponibile. Bisogna analizzare risultati su

Si è tenuto a settembre il congresso della Società italiana di nefrologia, cosa è emerso? «La Società italiana di nefrologia è forte di 2.000 membri attivi e di numerosi medici dedicati alla cura delle malattie renali. Quello di Genova è stato un congresso estremamente utile perché sono stati trattati tutti i temi della malattia renale, ma soprattutto sono state presentate le novità in campo diagnostico di danno renale e le possibilità di arginare con terapia adeguata la progressione del danno».

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UN MONDO SENZA CANCRO «ENTRO 20 ANNI IL CANCRO INCURABILE DOVREBBE ENTRARE A FAR PARTE DELLE MALATTIE RARE». FRANCO MANDELLI ILLUSTRA I CONTINUI PASSI VERSO QUESTO TRAGUARDO di Michela Evangelisti i leucemie acute del bambino fino a 30 anni fa si moriva sempre, oggi si guarisce nell’80% dei casi. La stessa percentuale vale per la leucemia acuta promielocitica, la forma che un tempo faceva più paura. Tra i linfomi il morbo di Hodgkin, fino a pochi anni fa curabile ma raramente guaribile, oggi guarisce circa nel 70% dei casi». Franco Mandelli, ematologo e presidente dell’Associazione italiana contro le leucemie, snocciola i numeri della speranza. Una speranza che, come ama sottolineare, non deve mai abbandonare il malato, nemmeno quello più grave, perché «non si può mai escludere la comparsa sullo scenario terapeutico di un nuovo farmaco che cambia la prospettiva di vita da un giorno all’altro».

«D

I progressi della ricerca sono continui: quali gli ultimi traguardi raggiunti? «Qualche volta ci sono stasi di mesi o anni, poi improvvisamente si apre uno spiraglio che diventa sempre più ampio. Prendiamo, ad esempio, il mieloma. Fino a pochi anni fa si curava con gli stessi farmaci di 50 anni

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fa. Poi una serie di progressi a livello farmacologico ha cambiato la prognosi. Ultimamente i passi avanti sono così veloci che a un malato posso dire: le cure oggi sono soltanto queste, ma forse tra un mese ce ne saranno altre». Quali principi ci sono alla base dei farmaci più avanzati? «Molti si fondano su un’azione a livello biologico, molecolare, cioè interferiscono sui meccanismi messi in atto dalle varie malattie. Sono farmaci deﬁniti biologici o addirittura “intelligenti”, perché colpiscono prevalentemente le cellule del tumore e in minima parte quelle normali». La ricerca, quindi, si sta muovendo in questa direzione. «Le industrie farmaceutiche stanno lavorando molto su questa linea, perché questo tipo di ricerca ha dato grandissimi frutti e, di conseguenza, ha procurato loro molti proventi. La ricerca prosegue, escono nuovi farmaci, ovviamente più costosi di quelli già in commercio, ma i risultati portano a un aumento della

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Franco Mandelli • EMATOLOGIA

L’ematologo Franco Mandelli, presidente dell’Associazione italiana contro le leucemie

sopravvivenza dei nostri malati». Quali risultati crede siano raggiungibili a stretto giro? «A mio parere ci saranno novità a breve nel campo del trapianto delle cellule staminali. Il trapianto da donatore è diventato molto più agevole; non solo possono essere utilizzati i fratelli, ma anche i donatori volontari della banca di cellule staminali. A questa si aggiunge anche la banca delle cellule del cordone ombelicale, dalle quali si ottengono risultati molto favorevoli, sovrapponibili a quelli raggiunti con le staminali adulte. Un nuovo tipo di trapianto, che già viene effettuato ma avrà presto sviluppi ancora più ampi, è quello da donatore aploidentico, il cui gruppo è uguale solo per metà a quello del ricevente: i parenti stretti (genitori, figli, fratelli) possono quindi essere candidati ideali per donare le staminali. Il problema principale è la cosiddetta “reazione contro l’ospite”, che può portare anche alla morte del paziente, dovuta all’aggressione delle cellule normali da parte di quelle trapiantate. In questa direzione si sta lavorando molto e si arriverà presto a nuovi risultati, così come nelle cure che devono precedere la somministrazione delle staminali». Il suo ultimo libro, Ho sognato un mondo senza cancro, è un’autobiografia. Su quali aspetti si è soffermato? «Il libro, che ha già venduto più di 65mila copie e i cui proventi andranno tutti alle sezioni dell’Ail presenti in 80 province italiane, racconta la mia vita e le battaglie che ho dovuto sostenere per realizzare un centro di ematologia in una grande città come Roma. Le battaglie qualche volta sono state talmente dure da farmi pensare di mollare tutto, ma ho sempre lottato e ho raggiunto il mio obiettivo, grazie all’impegno mio, dei NOVEMBRE 2011

I medici devono entrare in sintonia con i malati, che solo così si sentono veramente “curati” volontari Ail, dei miei medici, biologi e tecnici di laboratorio. Nel libro cerco di dare stimoli ai giovani appena laureati, precari o che stanno per iscriversi a medicina, e dico loro che il medico deve amare il suo lavoro, credere in quello che fa, volere bene ai malati ed entrare in sintonia con loro, perché solo così si sentono veramente “curati”. Aﬀronto poi anche altri aspetti che mi stanno a cuore, come la necessità di curare a casa il malato, per quanto possibile, e di cercare di eliminare il dolore. Sogno un mondo senza cancro e, per lo meno, senza dolore». Il cancro non può scomparire, ma il suo auspicio è che diventi una malattia come tante altre. Quanto è lontano questo traguardo? «Per alcune malattie ci siamo già arrivati; anche di broncopolmonite si può morire nel 10-20% dei casi. Ma non si parla mai di male incurabile o innominabile. Credo sia una questione di poche decine d’anni: entro 20 anni il cancro incurabile dovrebbe entrare a far parte delle malattie rare». Uno dei suoi sogni è anche che non manchi più il sangue. La cultura della donazione non è ancora abbastanza diﬀusa? «È una cultura che ancora manca, almeno in molte fette della popolazione e in molte città, non solo quelle del sud. Ad esempio a Roma mancano più di 30mila unità di sangue all’anno. Bisogna insegnare alla gente che donare sangue fa bene anche a chi dona; non solo perché si ha la soddisfazione di aver fatto qualcosa di utile ma anche perché chi dona viene sottoposto a visite accurate ed esami di laboratorio, quindi ad una medicina preventiva molto seria. Se fosse per me la donazione sarebbe obbligatoria per tutti gli individui sani dai 18 ai 65 anni».

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DAL 2012, L’EPATITE C SI CURERÀ CON GLI INIBITORI DELLE PROTEASI di Elisa Fiocchi SE LE CAMPAGNE D’INFORMAZIONE PER LA LOTTA ALL’AIDS SONO STATE EFFICACI, OSSERVA EVANGELISTA SAGNELLI, «OGGI L’INTERESSE MEDIATICO È MINORE PER MALATTIE SESSUALI, EPATITI, TUBERCOLOSI E INFEZIONI DA HIV» ella primavera del 2012, sarà in commercio anche in Italia una nuova classe di farmaci per la cura dell’epatite C, patologia con cui convive un milione di italiani. Ad annunciare questa e altre novità, gli esperti intervenuti al decimo convegno nazionale della Società italiana malattie infettive e tropicali, che hanno approfondito i temi di clinica e di terapia di numerose patologie, con particolare riguardo alle infezioni e ai vaccini anti-hiv e antitbc. Evangelista Sagnelli, presidente della Simit, fotografa la diﬀusione delle malattie infettive nel nostro Paese, le ultime terapie e tutti i nuovi farmaci dal 2012 disponibili sul mercato.

I dati dell’Istituto superiore di Sanità parlano di un aumento tra le trentenni italiane delle malattie a trasmissione sessuale. Con quale incidenza colpiscono? «Quelle single con un paio di partner in sei mesi sono spesso vittime di infezioni a trasmissione sessuale da Clamidia, Trichomonas e altri germi. I dati raccolti su 23mila donne con infezioni sessualmente trasmesse, trattate dal 1991 al 2000 e su 36mila campioni microbiologici dal 2009 al 2011, mostrano che un terzo delle pazienti ha un’età intorno

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ai trent'anni; il numero di nuovi casi per anno di donne con infezioni sessualmente trasmesse rimane stabile dal 1991,mentre è cambiata la tipologia delle infezioni: aumento dal 2004 delle diagnosi di condiloma (30%), di Clamidia (6%) e di herpes genitale (6%). Per la sifilide e l’Aids, i dati mostrano un incremento della loro diffusione. Vi è inoltre dimostrazione che le malattie sessualmente trasmesse aumentano di 20 volte circa il rischio di sterilità nelle trentenni». Come giudica invece l’aumento dei casi di tubercolosi e le relative terapie? «L’incidenza di tubercolosi si è progressivamente ridotta nel nostro Paese a partire dal 1950 per raggiungere 7 casi ogni 100mila abitanti e con 5mila casi notificati per anno negli ultimi anni. Si registra una progressiva riduzione dell’incidenza sopra i 65 anni, lieve progressivo incremento negli ultimi tre anni nelle classi 15-24 e 25-64 anni e un aumento nella classe 0-14 anni nell’ultimo anno. Il numero di casi di tubercolosi in persone nate all’estero è raddoppiato nell’ultima decade, con infezione prevalentemente acquisita in Italia in relazione al disagio sociale. I farmaci sono risolutori nella maggior parte NOVEMBRE 2011

Evangelista Sagnelli • MALATTIE INFETTIVE

Persistono inalterati i problemi delle persone con epatite cronica e preoccupa la notevole diffusione degli stessi tra i soggetti migranti dei casi, con qualche maggiore difficoltà nel caso di micobatteri multiresistenti». L’Italia è uno dei paesi occidentali dove il virus hcv è più frequente. Le attuali strategie d’intervento sono mirate ed efficaci? «La terapia attuale, interferone pegilato più ribavirina, consente di eradicare il virus nell’80% circa dei casi da hcv genotipo 2, nel 65 % dei casi da genotipo 3, ma soltanto nel 45% dei casi da genotipo 1, quello più diffuso in Italia (65% dei casi). Gli inibitori delle proteasi, disponibili in Italia verosimilmente dalla metà del 2012, associati a questi farmaci aumentano la possibilità di eradicare il virus: 70% dei pazienti con genotipo 1. Impiegando questi tre farmaci in pazienti che non avevano risposto alle terapie attuali si ottiene eradicazione dell’infezione in una quota significativa di loro. A una maggiore efficacia si accompagna però un aumentato rischio di alcuni effetti collaterali, come anemie e dermatiti, che implica un più stretto controllo da parte dei medici». Quali malattie infettive hanno invece registrato nel corso degli ultimi anni un’incidenza minore? «Negli ultimi vent’anni si è notevolmente ridotta l’endemicità dell’infezione da virus B, anche come conseguenza della introduzione della vaccinazione obbligatoria. Alla riduzione della circolazione di questo virus si è accompagnata una marcata riduzione dell’infezione da virus dell’epatite Delta, virus NOVEMBRE 2011

satellite di quello B. Si è anche ridotta la diffusione del virus dell’epatite C nelle classi di età fino a 30 anni. Persistono inalterati i problemi delle persone con epatite cronica da uno o più di questi virus e preoccupa la notevole diffusione degli stessi tra i soggetti migranti. È decisamente ridotta rispetto al passato l’incidenza del tifo e della brucellosi. Non sembra ridotta la diffusione eterosessuale dell’infezione da Hiv». Che novità ci sono sul fronte delle malattie tropicali? «Il rischio di introduzione di patologie tropicali con le migrazioni è modesto per le differenti condizioni sociali e climatiche dell’Europa e per le buone condizioni fisiche del migrante al primo arrivo. Il rischio maggiore è di contrarre malattie tropicali con viaggi in aree subtropicali o tropicali per il mancato rispetto delle norme di profilassi previste, malattie che poi compaiono al ritorno in Italia, come malaria, diarrea del viaggiatore, dengue e così via». Gli italiani si dimostrano mediamente informati in termini di rischio e prevenzione delle malattie infettive? «Se ci riferiamo a persone con infezione che hanno consultato un medico, concluderemo per un’informazione inadeguata. Quest’analisi avrebbe però difetti di selezione perché la parte esaminata è minoritaria e ha contratto l’infezione spesso per disinformazione. Su coloro che non sono o non sanno di essere portatori di infezione, le informazioni sono insufficienti».

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MALATTIE INFETTIVE • Sergio Lo Caputo

FARE CHIAREZZA SULLE MENINGITI LE MENINGITI BATTERICHE SPAVENTANO I GENITORI, MA SOLO UNA PICCOLISSIMA PERCENTUALE È CONTAGIOSA. DIVERSO È IL CASO DELLE MENINGITE VIRALI, FORME LEGGERE E IN AUMENTO ANCHE A CAUSA DEI CAMBIAMENTI CLIMATICI. NE PARLA SERGIO LO CAPUTO di Paola Maruzzi

lmeno da quando è cominciata la sorveglianza del fenomeno, nel 1994, sappiamo con certezza che i casi di meningite batterica in Italia si sono mantenuti più o meno costanti. L’incidenza è bassissima - ogni anno si registrano circa 800 segnalazioni - eppure ogni volta che si manifesta quest’infiammazione, spesso fulminante, ne viene data un’incredibile rilevanza massmediatica. «La meningite terrorizza i genitori ma non bisogna cadere nella trappola della disinformazione, credendo che sia così facile esserne contagiati» spiega Sergio Lo Caputo, dirigente medico dell’Unità di malattie infettive presso l’ospedale Santa Maria Annunziata di Firenze. Diverso è l’andamento delle meningiti virali o asettiche, decisamente più comuni e dalle conseguenze non gravi: chi ne viene colpito, infatti, guarisce nell’arco di una decina di giorni. All’ultimo congresso della Società italiana di malattie infettive e tropicali, tenutosi lo scorso ottobre alla Maddalena, Lo Caputo è intervenuto proprio sulle meningoencefaliti virali, ponendo l’attenzione su una nuova correlazione con la presenza stagionale di alcune zanzare. A oggi il fenomeno è in leggera crescita e pur non avendo conseguenze preoccupanti è bene tenerlo sotto sorveglianza, augurandosi che non venga sottostimato.

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Sergio Lo Caputo, dirigente medico dell’Unità di malattie infettive presso l’ospedale Santa Maria Annunziata di Firenze

Di cosa si tratta? «Sappiamo che alcune forme virali di meningiti vengono trasmesse dalla puntura di insetti, soprattutto particolari tipi di zanzare. Ne consegue che l’estate è la stagione più critica. All’origine ci sono i cosiddetti arbovirus che pur risiedendo su alcuni animali, prevalentemente uccelli, riescono a colpire altri soggetti: le zanzare, infatti, fanno da vettori e il virus attecchisce sui mammiferi, inclusi gli uomini. Durante i primi giorni di ottobre si è registrato un focolaio di meningite virale che ha colpito diversi cavalli in provincia di Oristano. Inoltre, sono stati segnalati altri casi di infezione dovuti al west nile, un virus che fino al 2003 era circoscritto solo a New York, poi diffusosi nel resto degli Stati Uniti e oggi arrivato fin qui». Qual è la novità? «Il dato interessante è che fino a qualche tempo fa questi virus, che comunque raramente possono

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Sergio Lo Caputo • MALATTIE INFETTIVE

I vaccini a disposizione possono coprire solo alcuni sottotipi di meningococco

sono presenti in gran parte dell’Italia. È vero che solo una piccola percentuale interessa in sistema nervoso e, nel caso del west nile, solo lo 0,1% è letale, ma se la malattia dovesse diﬀondersi è chiaro che potrebbero aumentare anche i casi più gravi».

causare meningiti e encefaliti, non erano presenti in Italia ma a seguito dei cambiamenti climatici e dell’incremento degli spostamenti degli individuo sono in aumento. Fino a oggi il numero casi delle meningiti virali è rimasto stabile negli anni e si aggira attorno agli 800-900, ma non è detto che le cose non possano cambiare». Quest’estate dove sono stati registrati questi “nuovi” casi di meningite virale? «Un po’ in tutte le regioni,ma soprattutto in Toscana, Emilia Romagna, Sardegna, Lazio. È importante sottolineare che, nella maggior parte dei casi, quest’infezione non ha conseguenze gravi e sparisce nel giro di qualche giorno, motivo per cui può accadere che non vengano segnalati ed è difficile stabilire con precisione il numero dei casi. Mi auguro che la sottostima del fenomeno venga meno». Cosa fare alla luce dell’incremento? «Bisogna prestare attenzione anche perché questi virus NOVEMBRE 2011

Parliamo di meningiti batteriche, in particolare quelle fulminanti. Perché fanno così paura? «Principalmente perché molta c’è molta disinformazione. Se si va a fondo si scopre che la paura è fondata solo in presenza dell’unica meningite che può essere trasmessa, quella dovuta al meningococco, che riguarda appunto anche il livello della faringe. Per fortuna sono pochissimi i casi che colpiscono i bambini. Le altre forme di tipo batterico e virale non possono essere trasmesse da uomo a uomo. Ad ogni modo per ci sono alcuni vaccini». La questione vaccini per il meningococco divide gli esperti. Intanto il coordinamento interregionale per la prevenzione ha approvato la nuova versione del piano nazionale vaccini, che dovrebbe prevedere anche quello contro la meningite. Lei cosa ne pensa? «Sappiamo che i vaccini a disposizione possono coprire alcuni sottotipi di meningococco, magari anche quelli prevalenti in Italia, ma non tutti. Di qui è giustificato, in parte, lo scetticismo di alcuni colleghi, che condivido, sulla possibilità di renderlo obbligatorio per tutti».

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MALATTIE INFETTIVE • Francesco Chiodo

HIV, L’IMPASSE DA SUPERARE di Paola Maruzzi IN ITALIA LA SOGLIA DI SOPRAVVIVENZA DEI MALATI DI AIDS SI È ALZATA, MA «C’È UN NUOVO TARGET DI SIEROPOSITIVI, GIOVANE E CON UN’ISTRUZIONE MEDIO ALTA» SPIEGA FRANCESCO CHIODO, PER OLTRE VENT’ANNI A CAPO DELL’ISTITUTO MALATTIE INFETTIVE DELL’UNIVERSITÀ DI BOLOGNA Francesco Chiodo, infettivologo e pediatra

i stima che nel 2010 i sieropositivi in Italia siano stati 150mila, di cui la maggior parte è concentrata nel centro-nord. Ogni anno si infettano 4mila persone e oltre il 90% dei casi è dovuto a rapporti sessuali non protetti, cosa che ha portato il ministro della Salute Ferruccio Fazio a ribadire, durante l’ultima Giornata mondiale contro l’Aids, il ruolo delle «campagne di informazione che tendono ad aumentare la percezione del rischio». Intanto sono già iniziati i preparativi per il prossimo appuntamento, l’1 dicembre, quando accanto alla costante “vigilanza” sul tema, verrà ricordata anche una buona notizia: nei paesi

industrializzati continuano a diminuire i nuovi casi di Aids grazie alle terapie antiretrovirali combinate, introdotte in Italia nel 1996. Ma nonostante la ricerca abbia fatto numerosi passi in avanti, non esiste ancora nessun vaccino capace di debellare il virus: «Finora questa si è dimostrata una strada tappezzata da disillusioni, ma la speranza non demorde». Lo afferma Francesco Chiodo, fino al 2009 direttore e oggi tornato alla sua “vecchia” passione, la pediatria. Dietro un’apparente staticità, «la ricerca italiana è in fermento e non mancano i centri di eccellenza». Dagli anni Ottanta a oggi cosa è cambiato nell’epidemiologia? «Anche se non c’è ancora un registro nazionale dei sieropositivi, è cambiato lo spettro della popolazione che si infetta. Negli ultimi dieci anni sono diminuiti i casi attribuibili all’uso iniettivo di droghe mentre sono aumentati quelli a contatto sessuale, sia etero che omo. Entrando nello specifico, come era prevedibile, nell’ambito dell’omosessualità c’è stata un’ulteriore diminuzione: gli omosessuali, infatti, sono stati i più primi a recepire l’importanza dell’uso di semplici misure

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Francesco Chiodo • MALATTIE INFETTIVE

precauzionali, anche se con il passare degli anni c’è meno prudenza e si parla di una nuova ripresa». Se prima Hiv e Aids stigmatizzavano, spesso erroneamente, omosessuali e tossicodipendenti oggi non è più così. Che riflessioni possiamo trarre? «Il nuovo target, donne e uomini dai trent’anni in su, con un istruzione medio alta, ci fa capire che il pericolo è percepito in modo superficiale e il sesso viene vissuto come un occasione da cogliere al volo, in cui l’uso del profilattico viene considerato poco». Fino al 2009 in Italia mancavano dati sugli indicatori utilizzati per valutare gli sforzi dei singoli paesi nella lotta all’Hiv e Aids. Come fare per recuperare questo ritardo? «Molti sieropositivi non sanno di esserlo e sfuggono alle statistiche persino per dieci anni, durante i quali possono anche non manifestarsi segni della malattia. Di conseguenza non è possibile avere il polso della situazione e per rimediare bisogna innanzitutto spingere coloro che hanno avuto un rapporto a rischio a eseguire il test sull’Hiv, per altro gratuito e anonimo». La terapia farmacologica ha fatto passi da gigante, tant’è che il numero di sieropositivi viventi è più elevato rispetto al passato. Cosa c’è ancora da fare? «L’aspettativa di vita si è allungata grazie a farmaci sempre più soﬁsticati. Un tempo si assumevano ﬁno a venti pillole al giorno, oggi si arriva al massimo a due NOVEMBRE 2011

o tre compresse. Il problema è che la maggior parte dei farmaci induce resistenza, cioè il virus si modifica a tal punto da non essere più riconoscibile. Bisogna mutare e cambiare la terapia: questo è il punto focale. Per risolverlo ci vogliono esperti nell’ambito della ricerca e in Italia non mancano i cervelli». Per esempio? «Tutti i centri di malattie infettive sono ben attrezzati: hanno creato gruppi di medici che si occupano della terapia e sono in grado di valutare l’insorgenza della resistenza». Tra i vaccini in fase di sperimentazione c’è quello Mva-B dell’equipe spagnola, che tra cinque anni potrebbe essere messo in commercio. Come vede il futuro dei vaccini? «È una storia lunga e travagliata, finora ci sono state tante delusioni, tuttavia non mancano spunti nuovi. Oggi, però, non è possibile dare certezze». È possibile affermare che quando la soglia d’allarme si abbassa, la ricerca viene penalizzata? «Nonostante le cose siano migliorate l’emergenza c’è ancora. Oggi ci sono grossi gruppi di ricerca fortemente impegnati anche perché, al di là della speculazione scientifica, è importante il ritorno commerciale. A ogni modo c’è una sorta di impasse apparente: i progressi che si registravano negli anni passati, quando tutto era sconosciuto, non possono essere attesi oggi. La ricerca è affidata a pochi gruppi specializzati, dunque anche se sembra che si siano ridotte le acquisizioni scientifiche, in realtà non è così».

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PATOLOGIE STAGIONALI • Giovanni Rezza

INFLUENZA, IN ARRIVO DA DICEMBRE di Elisa Fiocchi I MALANNI DI STAGIONE CHE IN QUESTO PERIODO AFFLIGGONO GLI ITALIANI NON SONO CAUSATI DAL VIRUS DELL’INFLUENZA, CHIARISCE GIOVANNI REZZA. «SI PENSA CHE QUEST’ANNO NON AVVERRÀ COME NEL 2009, QUANDO IL PICCO INFLUENZALE SI VERIFICÒ A NOVEMBRE, BENSÌ È PREVISTO TRA GENNAIO E FEBBRAIO» lla base dell’epidemiologia dell’influenza vi è la marcata tendenza di tutti i virus influenzali a variare, cioè ad acquisire cambiamenti nelle proteine di superficie che permettono loro di aggirare la barriera costituita dall’immunità presente nella popolazione con esperienza pregressa di infezione. Ciò spiega perchè l’influenza può ripetutamente colpire la popolazione e causare ricorrenti epidemie. Nel corso della passata stagione sono stati raccolti e analizzati 9.229 campioni clinici, di cui 2.880 (31%) sono risultati positivi per virus influenzale che si è contraddistinto dalla contemporanea circolazione di ceppi di tipo A e di tipo B, sebbene i virus di tipo A siano risultati nettamente predominanti (72%) rispetto ai virus di tipo B (28%). Nell’ambito

del tipo A, sono stati prevalentemente isolati o identificati virus appartenenti al sottotipo A/H1N1v (86%), rispetto ai ceppi A/H3N2 (3%). Il restante 11% dei ceppi di tipo A, non è stato sottotipizzato. L’Organizzazione mondiale della sanità indica anche per il 2012 quale obiettivo primario la vaccinazione antinfluenzale, offerta in via preferenziale alle persone di età pari o superiore a 65 anni, nonché alle persone di tutte le età con alcune patologie di base che aumentano il rischio di complicanze in corso di influenza. In Italia, sarà disponibile fino alla fine del mese di dicembre. L’obiettivo? La riduzione del rischio individuale di malattia, ospedalizzazione e morte e la riduzione dei costi sociali connessi con morbosità e mortalità. Ne parla Giovanni Rezza, epidemiologo del Dipartimento di malattie infettive dell’Istituto superiore di sanità. A causa degli sbalzi di temperatura si parla di circa 60mila italiani influenzati già dalla fine di settembre. Si tratta della “classica” influenza o l’andamento ricalca quello del 2010? «I malanni di stagione che in questo periodo affliggono

Giovanni Rezza, epidemiologo del Dipartimento di malattie infettive dell’Istituto superiore di sanità

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Giovanni Rezza • PATOLOGIE STAGIONALI

gli italiani non sono causati dal virus dell’influenza. In questo periodo dell’anno, infatti, la fanno da padrone altri virus, come ad esempio il rinovirus del raffreddore, gli adenovirus, i virus parainfluenzali, e i coronavirus. Alcuni di questi possono dare febbre anche elevata che ricorda appunto l’influenza. Per ora, a parte casi sporadici, l’epidemia influenzale non è ancora arrivata. Si pensa, comunque, che quest’anno non avverrà come nel 2009, quando il picco influenzale si verificò a novembre. Ci aspettiamo invece un inizio della circolazione del virus influenzale verso dicembre, con un picco tra gennaio e febbraio, come in una normale stagione influenzale». Di che natura saranno i virus in circolazione? E con quali patologie? «I virus influenzali che dovrebbero circolare sono due virus di tipo A (H1N1, il virus della cosiddetta “suina”, e H3N2) e uno di tipo B. Più o meno gli stessi dello scorso anno. Con l’influenza però non si è mai sicuri e una mutazione in corso di epidemia stagionale è sem-

pre possibile». Gli esperti come stanno studiando la possibile presenza di qualche focolaio resistente ai farmaci antivirali? «La resistenza a farmaci da parte di H1N1 2009 è già stata evidenziata nell’emisfero australe, dove la stagione inﬂuenzale sta per ﬁnire. Per fortuna si tratta di focolai limitati. Inoltre, i farmaci antivirali andrebbero riservati a pazienti a rischio, come malati cronici e anziani, che per qualche motivo non si sono vaccinati». La vaccinazione farà da scudo a quali virus? E quando è bene vaccinarsi? «Come ogni anno il vaccino copre contro due virus A (H3N2 e H1N1) e un virus B di derivazione australiana. Vanno vaccinati soprattutto malati cronici e anziani e gli operatori sanitari anche dovrebbero per primi dare l’esempio. Sui bambini fra i 6 e i 24 mesi nutro qualche dubbio: vale la pena vaccinarli, evitando che portino a casa l’infezione, ma in genere superano bene comunque la malattia».

Il vaccino è efficace contro due virus di tipo A, H3N2 e H1N1, e uno di tipo B di derivazione australiana. È importante che malati cronici e anziani facciano il vaccino

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ANDROLOGIA • Francesco e Ignazio Gattuccio

PER UN'ANDROLOGIA SEMPRE PIÙ AUTONOMA AFFRONTARE TUTTE LE PROBLEMATICHE RELATIVE ALLA RIPRODUZIONE E ALLA SESSUALITÀ MASCHILE, IN MANIERA COMPLETA E AUTONOMA. È QUESTO OGGI IL RUOLO DELL’ANDROLOGO, COME SPIEGANO IL PROFESSOR FRANCESCO GATTUCCIO, DA 40 ANNI IN PRIMA LINEA NEL DIFFONDERE GLI SVILUPPI DI QUESTA DISCIPLINA SUL TERRITORIO SICILIANO, E IL DOTTOR IGNAZIO GATTUCCIO di Diego Bandini andrologia è una scienza piuttosto recente, nata come branca specialistica dell’endocrinologia e dell’urologia, dedicata allo studio della fertilità e della sessualità maschile. Le patologie di pertinenza andrologica, infatti, negli ultimi decenni hanno assunto un'importanza molto rilevante, tale da potere essere inquadrate come vere e proprie malattie sociali. Basti pensare al sostanziale aumento dell'incidenza, scientificamente provata, di problematiche quali l'infertilità maschile e le disfunzioni erettili, alle quali si associano, e talvolta ne sono causa, patologie quali il diabete e l’ipertensione, da sempre oggetto di studi, e quelle inerenti alla sfera psichica e prostato-vescicolare. In Italia lo sviluppo dell’andrologia risale agli anni Settanta, e affonda buona parte

L’ Il professor Francesco Gattuccio e, accanto, il figlio, il dottor Ignazio Gattuccio prof.gattucciof@libero.it ignaziogattuccio@hotmail.com

delle sue radici in Sicilia, grazie all’instancabile lavoro portato avanti da professionisti come il professor Jannì, endocrinologo di Palermo, e il professor Cittadini, ginecologo proveniente sempre dal capoluogo siciliano. «Possiamo dire che la nascita dell’andrologia in Italia – sottolinea il professor Francesco Gattuccio, specialista in andrologia, endocrinologia e radiologia, titolare della cattedra di Andrologia presso l’Università di Palermo dal 1986 al 2010 – ha contribuito a colmare il vuoto rappresentato dalla mancanza di specialisti che si occupassero della salute sessuale e riproduttiva dell’uomo con la stessa esclusività con cui operano, da almeno due secoli, i ginecologi nei riguardi della donna». Secondo Ignazio Gattuccio, figlio di Francesco e anch’esso affermato andrologo a Palermo, «l’andrologia ha avuto origine come specialità multidisciplinare; oggi, invece grazie ai progressi compiuti e a un intenso lavoro di specializzazione portato avanti negli anni, essa può essere finalmente gestita come una disciplina autonoma». Cosa è cambiato soprattutto? Ignazio Gattuccio: «Al contrario di quello che accadeva fino a qualche tempo fa, un solo specialista è in grado di seguire il paziente andrologico in maniera globale, accompagnandolo nel suo percorso dalla

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Francesco e Ignazio Gattuccio • ANDROLOGIA

diagnosi alla fase terapeutica. Un risultato importante, per il quale ho operato con forza e determinazione durante tutta la mia carriera e che rappresenta il mio massimo orgoglio». Per poter raggiungere i livelli di eccellenza che oggi sono riconosciuti all’andrologia italiana, è stato quindi necessario un lungo percorso. Francesco Gattuccio: «Assolutamente sì. Un andrologo, come detto, per poter svolgere il suo compito in maniera completa deve essere in possesso di una serie di competenze che possono essere acquisite solo al termine di un lungo percorso formativo. Io stesso, cresciuto alla scuola di Cittadini e Schoysman, per ben sette anni ho fatto la spola tra Palermo, Bruxelles, Liegi e Charleroi, in quanto ero fermamente convinto del fatto che questa nuova disciplina richiedesse operatori capaci di agire in maniera globale. Sono stati anni difficili e faticosi, grazie ai quali ho però compreso come la strada da me intrapresa fosse quella giusta. Purtroppo però devo dire che la mia idea, condivisa a parole da tutti i professionisti del settore riuniti all’interno della Società Italiana di Andrologia, della quale sono stato consigliere dal 1989 al 1996, per molto tempo non si è potuta tradurre nella pratica». Quali sono gli ostacoli incontrati a questo proposito? F.G.: «Spesso mi sono trovato a combattere contro ostinati interessi di parte, perché sia la componente endocrinologica che quella urologica della Società non hanno mai voluto rinunciare a un settore,originariamente di loro competenza, che nel frattempo era divenuto molto importante dal punto di vista culturale, ma anche e soNOVEMBRE 2011

prattutto mediatico ed economico». Oggi però, possiamo dire che i vostri sforzi sono stati premiati. F.G.: «Certo. La mia esperienza è servita da stimolo per tanti giovani professionisti, tra cui proprio mio figlio Ignazio. Anche lui, come me, è stato costretto a un lungo percorso necessario per specializzarsi, trascorrendo molti anni di intenso lavoro tra Trieste, Pisa e Roma, con brevi soggiorni di studio anche a New York, Amburgo, e Belgrado. Sacrifici necessari, che hanno portato alla realizzazione di quello che, in un certo senso, è sempre stato il mio sogno, vale a dire la “nascita” di un andrologo completo, dotato delle competenze necessarie per affrontare correttamente tutte le problematiche relative alla riproduzione e alla sessualità maschile, senza trascurare la

In alto, prelievo gametico nell’ambito dei programmi di fecondazione assistita in casi di azospermia. Sotto, sequenza della terapia percutanea mininvasiva di sclerotizzazione per varicocele

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ANDROLOGIA • Francesco e Ignazio Gattuccio

Oggi l’andrologia può essere finalmente gestita come una disciplina autonoma, perché, al contrario di quello che accadeva fino a qualche tempo fa, un solo specialista è in grado di seguire il paziente andrologico in maniera globale ¬ Occhiali per isolamento sensoriale e stimolazione virtuale in corso di ecocolordoppler penino dinamico

prevenzione e la cura delle altre patologie che interessano l’uomo in tutto l’arco della vita». Entrando più nel dettaglio, quale deve essere oggi l’approccio dell’andrologo in presenza di problemi legati all’infertilità? F.G.: «Nel caso dell’infertilità, possiamo effettuare indagini laboratoristiche dedicate allo studio qualitativo del seme e all’identificazione di eventuali condizioni curabili, come le infezioni genitali misconosciute, attraverso specifiche indagini colturali. Le concomitanti indagini ormonali permettono inoltre un inquadramento sistemico delle condizioni riscontrate e offrono un importante orientamento terapeutico e prognostico della coppia infertile». I.G.: «Le competenze che ho maturato in campo ecografico, dedicandomi anche, in qualità di docente, alla loro diffusione attraverso corsi teorici o pratici sparsi su tutto il territorio nazionale, consentono infine uno studio anatomico e funzionale gonadico approfondito, caratterizzando praticamente ogni eventuale affezione testicolare, oltre a garantire una stadiazione emodinamica precisa del varicocele, condizione di frequente riscontro in pazienti dispermici. L’esclusione di patologie neoplastiche, di incidenza non tra-

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scurabile in età giovanile, rappresenta un ulteriore ed essenziale vantaggio dell’approfondimento diagnostico strumentale andrologico, altrimenti spesso deficitario nella pratica clinica». Cosa ci può dire, invece, relativamente alle disfunzioni sessuali? I.G.: «Riguardo le disfunzioni sessuali, attraverso un approccio integrato medico e sessuologico, i pazienti oggi possono usufruire di approfondimenti ematologici e strumentali dinamici, dedicati allo studio del deficit erettile vasculogenico (ecocolordoppler) e alla registrazione delle erezioni notturne (rigiscan), molto utile nei giovani affetti da disfunzione psicogena». Quali, infine, i campi di intervento principali, per l’andrologo, da un punto di vista chirurgico? I.G.: «In campo terapeutico, la nostra esperienza, a parte la tradizionale chirurgia delle affezioni genitali, è dedicata al trattamento mini-invasivo del varicocele, effettuato mediante flebografia e sclerotizzazione del distretto venoso spermatico in anestesia locale, alla correzione delle malformazioni congenite ed acquisite del pene e al prelievo gametico, nell’ambito dei programmi di fecondazione assistita nei casi di azoospermia». NOVEMBRE 2011

TUMORE DELLA PROSTATA • Sergio Pontecorvi

GLI ULTRASUONI NELLA LOTTA AL TUMORE PROSTATICO di Carlo Sergi SI CHIAMA HIFU UNA DELLE PIÙ RECENTI E INNOVATIVE SCOPERTE NELL’AMBITO DELLE TERAPIE PER LA CURA DELLE PATOLOGIE UROLOGICHE. UNA TECNOLOGIA CHE, SFRUTTANDO GLI ULTRASUONI, SI STA RIVELANDO UN’ARMA EFFICACE NELLA LOTTA DEL CANCRO DELLA PROSTATA. A DESCRIVERLA È SERGIO PONTECORVI

tutt’oggi una delle principali cause di decesso per la popolazione maschile. Il cancro della prostata è da considerarsi a tutti gli eﬀetti uno dei “mali oscuri” della società occidentale. Destinata ad aumentare nei prossimi anni a causa della sua correlazione con il crescere dell’età, tale patologia è al centro del dibattito e della ricerca scientiﬁca soprattutto Il dottor Sergio Pontecorvi, in quei paesi che, come l’Italia, aumendella Edap Technomed Italia. teranno sensibilmente la durata della Nella pagina a fianco, un medico utilizza la tecnica HIFU tramite vita media. Grande, in tal senso, è il sol’apparecchio Ablatherm Device stegno della tecnologia, come spiega www.hifu-planet.it info@edap-tms.it anche il dottor Sergio Pontecorvi, della sergio.pontecorvi@edap-tms.it Edap Technomed Italia, da trent’anni una delle principali società al mondo produttrice di apparecchiature altamente tecnologiche e mini invasive per il trattamento di patologie legate all’apparato urologico. «La scienza medica ha compiuto notevoli progressi e molto è cambiato nell’approccio al trattamento di svariate patologie – sottolinea Pontecorvi –. Proprio sul cancro alla prostata gli approcci terapeutici si

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stanno evolvendo in maniera signiﬁcativa». Dunque su questo fronte si può essere ottimisti? «Attenzione, va sempre tenuto presente che la scelta dell’approccio terapeutico è strettamente legata allo stadio della malattia, alle condizioni cliniche del paziente e alla sua età oltre che alle sue preferenze. Le metodiche terapeutiche principali restano per ora quelle tradizionali, dunque chirurgia e radioterapia, oltre alle quali va considerata l’ormonoterapia il cui intento, tuttavia, non è curativo». Oggi l’obiettivo da tutti perseguito, in ambito oncologico, è quello della riduzione dell’invasività terapeutica. «La ricerca di trattamenti o metodiche meno invasive, che comunque garantissero risultati oncologici non inferiori alle tecniche esistenti, ha permesso lo sviluppo di tecniche di sicuro interesse clinico per il trattamento del cancro della prostata. Tra queste nuove tecniche quella che ha avuto la maggiore diﬀusione è certamente la tecnica Hifu, acronimo di Ultrasuoni Focalizzati di Alta Intensità». Proprio con Hifu la società Edap si è resa protagonista sul mercato delle appaNOVEMBRE 2011

Sergio Pontecorvi • TUMORE DELLA PROSTATA

recchiature medicali. Come funziona? «Questa tecnica utilizza gli ultrasuoni di alta intensità i quali, focalizzati sul tessuto prostatico tramite una sonda speciale trans-rettale, causano una necrosi dei tessuti prostatici selezionati dall’operatore. Oggi tale metodologia è disponibile in quasi tutto il mondo. In Europa esistono circa trecento centri attrezzati, di cui trentacinque solo in Italia, mentre i pazienti trattati sono più di 30mila. Inoltre utilizzando differenti sonde o applicatori vengono trattati differenti tipi di tumore: ad esempio a Milano il gruppo del professor Veronesi utilizza anche una specifica apparecchiatura Hifu per il trattamento del cancro della mammella. Numerose pubblicazioni di studi internazionali multicentrici sui risultati del trattamento del cancro della prostata con Hifu, oltre ai risultati clinici a dieci anni presentati in recenti congressi urologici di rilevanza mondiale, dimostrano la sua validità clinico-oncologica e la minore incidenza di effetti collaterali. Dal mio punto di osservazione emerge come Hifu rappresenti, per l’urologo e per il paziente, uno tra i più importanti complementi alla chirurgia tradizionale o roNOVEMBRE 2011

botica, tale da garantire un’elevata qualità di vita ai pazienti trattati, a fronte di risultati clinici non inferiori alle tecniche consolidate». Di questo si è discusso anche all’ultimo congresso della Società Americana di Urologia. Cosa è emerso? «Sono stati presentati i risultati di uno studio in corso di pubblicazione, il Pivot, nel quale vengono confrontati i risultati di due gruppi di pazienti aﬀetti da cancro della prostata. Il primo gruppo sottoposto a intervento chirurgico di prostatectomia radicale, il secondo a un protocollo di “osservazione clinica”. I dati presentati dimostrano che i pazienti a basso rischio sottoposti a prostatectomia radicale non presentano beneﬁci rispetto ai pazienti sottoposti a protocolli osservazionali». Facciamo però chiarezza, cosa si intende per “pazienti a basso rischio”? «Sono quelli con malattia localizzata, che presentano i valori degli esami di PSA e Gleason inferiori a determinati livelli. È da attendersi una revisione delle condizioni in base alle quali vengono poste le indicazioni alla pro-

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TUMORE DELLA PROSTATA • Sergio Pontecorvi

Il Litotritore Extracorporeo Sonolith I-sys prodotto da Edap-Tms

statectomia radicale. Quest’ultima, verosimilmente, verrà riservata per i pazienti con malattia a medio e alto rischio, ambito in cui la superiorità di tale metodologia resta indiscussa. Al tempo stesso, però, per i pazienti con malattia a basso rischio si cercherà sicuramente di dare sempre più importanza a quei trattamenti che garantiscono il mantenimento della qualità della vita e il perseguimento di risultati oncologici validi. È questa la direzione seguita anche da molti studiosi internazionali che si occupano ormai da più di dieci anni del cosiddetto “trattamento focale del cancro della prostata”». Un po’ come è accaduto, ad esempio, con il cancro alla mammella. «Esatto. Nel caso del cancro della mammella si è passati da un intervento chirurgico altamente demolitivo, quale la mastectomia, ad altri interventi meno invasivi, che potrebbero essere deﬁniti focali. Da questo punto di vista la tecnica Hifu è, per sua stessa deﬁnizione ma ancor più per ammissione degli esperti, quella che più si presta per il trattamento focale del

cancro della prostata. Va sottolineato che lo sviluppo delle tecniche diagnostiche avrà un’incidenza fondamentale nella diffusione di tutte le nuove tecniche predette, comprese quelle chirurgiche». La questione dei costi, però, è inevitabile. Predisporre le strutture di nuove tecnologie implica spese talvolta non sostenibili dal Servizio sanitario nazionale. Lei stesso riscontrerà i problemi del sistema. «L’atteggiamento dei responsabili della Sanità Pubblica nei confronti delle risorse a disposizione avrà un grande impatto sui futuri sviluppi delle nuove tecniche cliniche. È auspicabile che tali responsabili effettuino le loro scelte tenendo conto di tutti i costi e benefici, palesi e occulti, connessi a una determinata terapia. E che non si limitino al semplice e fuorviante controllo del dato numerico di spesa nell’effettuare le proprie scelte di politica economico-sanitaria. Molto spesso ciò che sembra più costoso a prima vista è invece più vantaggioso a lungo termine». Ad esempio? «Prendiamo il caso di alcune Regioni, in cui le autorità sanitarie, nel tentativo di ridurre il deficit sanitario, hanno ridotto il rimborso (Drg) per i trattamenti di litotrissia extracorporea da circa 900 euro - media nazionale - a circa 150. La conseguenza di ciò è che quasi tutti i centri convenzionati che effettuano litotrissia extracorporea hanno immediatamente cessato di offrire il servizio a causa del rimborso di gran lunga inferiore al costo. Probabilmente nei prossimi mesi assisteremo a un incremento del numero di procedure endoscopiche per la rimozione dei calcoli, toccando indirettamente costi ben più elevati della litotrissia. Il risultato sarà un peggioramento del servizio reso ai pazienti, sottoposti a trattamenti più invasivi, e un aggravamento del bilancio regionale».

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OCCHIELLO LOTTA AI TUMORI 1 • Occhiello • Luciano 2 Bevilacqua

IL “PROGETTO MARTINA” CONTRO IL TUMORE di Guido Puopolo l papilloma virus, conosciuto anche come HPV, è un virus che, trasmettendosi sopratutto per via sessuale, colpisce l’apparato genitale maschile e femminile. Nelle donne può essere considerato il vero responsabile del cancro al collo dell'utero, che ad oggi è l’unica neoplasia sicuramente generata da un’infezione virale. «Esistono però altri fattori che possono concorrere alla formazione del carcinoma - sottolinea il professor Luciano Bevilacqua, specialista in ostetricia, ginecologia e oncologia -. Per questo da alcuni anni ho intrapreso, insieme ad altri colleghi, un’intensa campagna di sensibilizzazione sul tema, dal titolo “Progetto Martina”, Service nazionale dei Clubs Lions Italiani, con la quale ci siamo posti l’obiettivo di spiegare ai ragazzi e alle ragazze delle scuole superiori l’importanza di uno stile di vita sano ed equilibrato nella prevenzione dei tumori». La prevenzione ricopre infatti un ruolo fondamentale nella lotta ai tumori, anche e soprattutto per quel che riguarda il tumore alla cervice uterina che non presentando sintomi visibili, può essere individuato solo attraverso visite ginecologiche specialistiche: «Il pap test è lo strumento migliore attraverso il quale abbiamo la possibilità di individuare un’eventuale displasia, vale a dire un’alterazione cellulare che, nel lungo periodo e in alcuni casi, può portare alla formazione del carcinoma», spiega il professore. «L’Hpv può infatti manifestarsi in oltre duecento tipologie virali diverse, ma solo alcune di esse sono in grado di generare il tumore al collo dell'utero. Oggi, grazie agli strumenti a nostra disposizione, tra cui un rivoluzionario pap test denominato “thinprep”, individuando il virus per tempo è possibile provvedere, con apposite terapie,

I Il professor Luciano Bevilacqua, specialista in ginecologia e oncologia, esercita da oltre 50 anni a Padova lucianobevilacqua@libero.it

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LA STRATEGIA PIÙ EFFICACE PER COMBATTERE IL TUMORE DEL COLLO DELL’UTERO, È UN’ACCURATA POLITICA DI PREVENZIONE E INFORMAZIONE. NE PARLA IL PROFESSOR LUCIANO BEVILACQUA

all’eliminazione delle cellule colpite dal virus stesso, senza alcuna conseguenza sulla fertilità della donna». Per questo il professor Bevilacqua ritiene abbastanza inutile, se non teoricamente dannosa, la campagna di vaccinazione contro il papilloma virus lanciata in Italia a partire dal 2008, e rivolta alle bambine tra gli undici e i dodici anni: «Questo tipo di vaccino, infatti, protegge esclusivamente da quattro ceppi di papilloma virus, di cui solo due (il 16 e il 18) correlati alla formazione di lesioni tumorali. Penso pertanto che il rischio maggiore insito in questo approccio sia rappresentato dal fatto che le ragazze, sentendosi, per così dire, “protette” dal vaccino, siano più facilmente portate a condurre una vita sessuale meno attenta, diventando in tal modo potenzialmente più esposte nei confronti di malattie sessualmente trasmesse come sifilide e hiv. Per questo conclude il professore - sono convinto che il modo migliore per contrastare la diffusione del tumore al collo dell'utero sia ancora rappresentato da una periodica visita ginecologica, che permette al medico di intervenire sul virus prima che questo possa portare a qualcosa di molto pericoloso per la salute della donna». NOVEMBRE 2011

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI • Mario Bettiol Furlan

LA BUROCRAZIA, UN OSTACOLO ANCHE PER LA SANITÀ di Filippo Belli uello relativo alla diagnostica per immagini è senza dubbio uno degli sviluppi tecnologici più significativi dell’ultimo ventennio. Fattore primario nella lotta, e soprattutto nella prevenzione, delle patologie più gravose e diffuse, le innovazioni hanno permesso di effettuare screening sempre più dettagliati sulla popolazione. Un processo che il dottor Mario Bettiol Furlan ha visto da vicino, essendo a capo dello studio Nuova Ecoerre di Colleferro (Roma), da 25 anni impegnato nel fornire servizi di diagnostica per immagini completi, con qualsiasi tipologia di ecografia o radiologia classica, compresa la Tac. «L’evoluzione, nel nostro campo, ha principalmente il volto del 3d e del 4d - spiega Bettiol Furlan -. Per stare al passo con i tempi abbiamo rinnovato gran parte delle nostre strumentazioni, tra le più recenti possiamo citare sia la Moc che l'Artroscan. Abbiamo di recente aggiornato il software e i pazienti ora possono aspettare il referto in sede, oppure riceverlo direttamente tramite posta elettronica, possono prenotare per telefono e ricevere la ricevuta della prenotazione sempre tramite e-mail. Un passo significativo per abbattere tempi e costi di erogazione del servizio». Ma alta tecnologia significa anche costi alti. E non sono pochi gli ostacoli che si frappongono dinanzi alla crescita delle strutture private.

Il dottor Mario Bettiol Furlan della Nuova Ecoerre Srl di Colleferro (Roma) bettiol@tiscali.it

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Il costo è uno dei tasti dolenti per la nostra sanità, pubblica e privata. «Le nuove tecnologie sono sempre molto costose, di conseguenza sono riservate alle grandi strutture. Per quanto riguarda il nostro

LE TECNOLOGIE AVANZANO, EPPURE MOLTE STRUTTURE CHE OFFRONO SERVIZI DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI NON RIESCONO A STARE AL PASSO. QUALI LE CAUSE? A RISPONDERE È MARIO BETTIOL FURLAN DELLA SOCIETÀ NUOVA ECOERRE

studio, totalmente privato e senza una convenzione, siamo sempre sensibili al miglioramento delle apparecchiature ed al richiamo delle innovazioni tecnologiche, fermo restando che dobbiamo anche far quadrare i conti. Per cui diciamo che le ultime tecnologie, sono più una chimera che una realtà. Ci dobbiamo attrezzare soprattutto con i macchinari di penultima generazione, che hanno dei costi abbordabili e delle tecnologie ancora estremamente valide, lasciando alle strutture di livello superiore la specializzazione estrema. Il vero nodo da sciogliere, però, resta quello burocratico». NOVEMBRE 2011

Mario Bettiol Furlan • DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

A cosa si riferisce? «È sempre più difficile ottenere i permessi. Nel nostro campo occorre fare leva su una più marcata liberalizzazione. In fin dei conti se aumenta l'offerta delle prestazioni sanitarie diminuirà per forza il prezzo di vendita della prestazione, a tutto vantaggio dell'utente finale. Alla Regione sarebbe demandato il solo compito di vigilare sul regolare svolgimento del lavoro e sul rispetto delle condizioni igienico sanitarie delle strutture». Dunque se non si sbloccano i permessi si resta in una fase di “stallo”? «Soprattutto diventa difficile investire nel rinnovo tecnologico. Per quanto ci riguarda abbiamo cominciato da circa sei mesi a pianificare alcuni investimenti per la nostra struttura, e ancora non siamo riusciti ad avere delle risposte certe. Sembra assurdo ma siamo al punto in cui la burocrazia ci indica in quale direzione andare o quali investimenti effettuare». Oltre alla burocrazia, gli studi di diagnostica devono rapportarsi costantemente con moltissimi medici. Quali sono i problemi maggiori che lei riscontra in questo rapporto? «Il rapporto con i medici è piuttosto complesso, anche qui grazie a tutti gli ostacoli imposti dall’attuale legislazione. La sanità privata è vista dalle istituzioni come un nemico da combattere piuttosto che come un alleato che va a coprire le lacune del servizio pubblico, per cui fanno di tutto affinché medici e tecnici siano quasi impossibilitati a lavorare sia nel pubblico che nel privato. Ora le grosse strutture possono rappresentare un’alternativa alla sanità pubblica, scenario che permette a molti operatori, come medici e infermieri, di lavorare solo nel privato. Ma per i piccoli studi come il nostro è sempre molto difficile trovare professionisti che abbiano rinunciato al rapporto di esclusività e che quindi possano lavorare anche da noi». Quindi, alla fine dei conti, a rimetterci è il paziente? «È il paziente a rimanere nel mezzo di questa NOVEMBRE 2011

guerra tra pubblico e privato. Il cittadino italiano da un lato ha un servizio sanitario pubblico con tutti i suoi noti problemi, dall'altro un servizio privato che tenta di colmare le lacune ma che si trova a lottare con una miriade di difficoltà». Parliamo ora di Nuova Ecoerre. Quali aspettative ha nei confronti del futuro? «Dopo quasi 30 anni di attività siamo divenuti un punto di riferimento per il territorio laziale. Basti sapere che siamo aperti sei giorni su sette, diamo appuntamenti a non più di un giorno di distanza, che i nostri tempi di attesa sono inferiori alla mezz'ora e che, salvo casi rarissimi, il paziente esce dallo studio con il referto in mano. Ovviamente non ci fermiamo mai e cerchiamo sempre di migliorarci, tanto che nel breve periodo partiranno tre nuovi servizi: il primo per il trasporto del paziente non indipendente, ovviamente parliamo di un soggetto impossibilitato a raggiungere il nostro studio, non per motivi clinici, ma perché magari non guida più la macchina o perhé non ha nessuno che lo possa accompagnare; il secondo è un servizio di ecografia domiciliare, ovvero, a richiesta saremo noi ad andare a svolgere l'ecografia direttamente a casa del paziente; infine un nuovo servizio online, tramite cui sarà possibile effettuare la prenotazione della prestazione desiderata, direttamente tramite internet».

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DIAGNOSTICA PER IMMAGINI • Salvatore Polizzi

LA PET/TC CONTRO LE LESIONI TUMORALI di Nicoletta Bucciarelli RENDERE FACILE E VELOCE L’ACCESSO ALLE CURE AMBULATORIALI A TUTTI I PAZIENTI. CON QUESTO PROPOSITO È NATA LA MAEDICA HEALTHCARE GROUP. REALTÀ CATANESE CHE OFFRE IN UN’UNICA STRUTTURA L’OPPORTUNITÀ DI SVOLGERE DIFFERENTI ESAMI DIAGNOSTICI. SOPRATTUTTO SUL FRONTE ONCOLOGICO

ra le armi per combattere i tumori è di fondamentale importanza una prevenzione primaria attraverso l’adozione di uno stile di vita sano. Ma ancora più rilevante è diagnosticare la malattia nel più breve tempo possibile. Per questo è necessario essere supportati da strutture che affianchino il paziente con esami mirati da poter effettuare possibilmente all’interno dello stesso edificio. È con questi propositi che nei primi anni ottanta nasce la Maedica Healthcare Group, struttura concepita come poliambulatorio multidisciplinare. Ne discutiamo con il dottor Salvatore Polizzi, responsabile amministrativo e direttore sanitario della branca di diagnostica per immagini.

Il dottor Salvatore Polizzi, è responsabile amministrativo e direttore sanitario della branca di diagnostica per immagini della Maedica Healthcare Group di Catania www.maedica.it maedicasrl@tiscali.it

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Maedica Healthcare Group è un poliambulatorio che consente al paziente di effettuare nella stessa giornata esami che spesso vengono eseguiti in luoghi differenti. Come riuscite a fornire tale servizio? «Il nostro assetto multidisciplinare consente al paziente di venire preso in carico per tutte le sue esigenze diagnostiche evitando così attese e accessi in diversi punti della città. Questo è possibile attraverso l’integrazione di differenti branche della specialistica ambulatoriale presenti nella stessa sede, come la diagnostica per immagini (radiologia,ecografia, mammografia, tc, rm), la medicina nucleare (scintigrafie miocardiche ossee, Pet), il centro prelievi per esami ematochimici, la cardiologia ortopedia e la fisioterapia». In modo particolare vi siete indirizzati verso l’oncologia. NOVEMBRE 2011

Salvatore Polizzi • DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

Parlando dello screening preventivo, quali sono gli esami che è possibile eﬀettuare presso la vostra struttura?

La Pet/Tc è un esame che sfrutta dei meccanismi di biologia molecolare associandoli alla Tc. Questo consente una localizzazione anatomica più precisa

«La mammografia e la visita senologica sono gli esami di elezione per la prevenzione del tumore della mammella nelle donne; la semplice radiografia del torace oppure anche la determinazione di alcuni specifici esami ematochimici possono essere invece utili nella prevenzione di molte patologie tumorali». Da responsabile amministrativo e direttore sanitario della struttura, cosa osserva del nostro paese? Ci stiamo muovendo nella via giusta alla lotta ai tumori attraverso la prevenzione oppure questa non viene ancora riconosciuta come migliore arma in nostro possesso? «Molti passi sono stati fatti al riguardo, ma purtroppo alcuni fattori sociali e culturali spesso non rendono efficiente ed efficace la prevenzione; la Regione Sicilia appare finalmente impegnata a percorrere attivamente questa strada, ma ci si scontra con l’assoluta inadeguatezza e insufficienza dei luoghi preposti e con le lunghissime liste di attesa; per questo noi privati accreditati abbiamo chiesto di essere parte in causa del piano di prevenzione con i nostri ambulatori». La vostra struttura interviene anche su pazienti con patologia oncologica già accertata. In che modo? «Mediante esecuzione di follow-up periodici, con l’effettuazione degli esami previsti nei protocolli internazionali in rapporto alla maNOVEMBRE 2011

lattia oncologica da monitorare; mi riferisco a TC, esami del sangue e scintigraﬁe».

Esami eseguiti presso la clinica Maedica Healthcare Group

Tra gli esami che vengono eﬀettuati c’è anche la Pet/Tc. Quali sono le indicazioni che fornisce questo esame? «La Pet è un esame funzionale che sfrutta dei meccanismi di biologia molecolare e in particolare il metabolismo del glucosio, sostanza della quale sono avide le lesioni tumorali; l’associazione con la Tc consente una localizzazione anatomica più precisa ad integrazione della valutazione funzionale della Pet. Il paziente deve presentarsi assolutamente a digiuno; preparazioni e valutazioni particolari vanno prese nei pazienti diabetici, proprio in funzione di quanto sopra esposto. L’esame dura dalla somministrazione all’esecuzione completa, circa un paio d’ore. E praticamente non esistono controindicazioni».

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OSPEDALITÀ PRIVATA • Mario Cotti

LA SVOLTA DELL’ ACCREDITAMENTO di Adriana Zuccaro agli anni ’70, su base convenzionale integrativa, e dal 1996, con la qualifica di “soggetti provvisoriamente accreditati”, le strutture associate all’Aiop, Associazione Ospedalità Privata dell’Emilia Romagna, hanno operato in modo crescente e progressivo in favore del sistema pubblico. Ma «per assurgere al ruolo di soggetti stabili nel panorama delle strutture regionali occorreva “l’accreditamento definitivo”, che dopo anni di esami, percorsi, verifiche e miglioramenti è finalmente arrivato». Ad annunciarlo, anche attraverso il volume intitolato “Accreditamento definitivo 2011 – L’ospedalità privata in Emilia Romagna – Integrazione e ruolo dei presidi privati nella rete regionale”, Mario Cotti, presidente dell’Aiop Emilia Romagna.

Mario Cotti, presidente dell’AIOP Emilia Romagna. Nelle altre immagini, ambienti di ospedali privati www.er-aiop.com

Partendo dal significato letterale del termine “accreditamento”, come si applica al sistema sanitario italiano? «Il termine nasce nel mondo anglosassone per qualificare le organizzazioni e per attribuire loro le credenziali a operare secondo un certo standard di qualità. Nel mondo sanitario italiano questo titolo significa, più speci-

MARIO COTTI SOSTIENE L’IMPORTANZA DELL’ACCREDITAMENTO DEFINITIVO DEGLI OSPEDALI PRIVATI. UN PERCORSO DIRETTO A MIGLIORARE L’INTERO SISTEMA SANITARIO REGIONALE ficatamente, “la capacità di operare, in capo ai soggetti autorizzati, in nome e per conto del sistema sanitario nazionale e regionale”, ovviamente sulla base di accordi e convenzioni». E per le imprese associate all’AIOP, qual è il significato concreto della qualifica? «L’accreditamento definitivo o istituzionale rappresenta innanzitutto la stabilizzazione delle imprese come presidi al pari delle strutture pubbliche poste al servizio del sistema, comportando maggiore responsabilità sia in capo a noi, che in chi ci controlla e ci commissiona l’attività, ovvero la Regione e l’Ausl. Con la qualifica definitiva si concretizza l’integrazione delle strutture nella rete regionale, anche se da anni è già una realtà attuata mediante una fitta tela di accordi locali e partecipazione a progetti di reciproca collaborazione, ora sancita ufficialmente e definitivamente». Cosa comporta per il sistema avvalersi di soggetti definitivamente accreditati? «Preso atto dell’importanza dei 43 ospedali privati (quasi la totalità di quelli presenti sul territorio emiliano-romagnolo) dotati complessivamente di circa 5.400 posti letto, 6.000 unità di personale, migliaia di medici e collaboratori, l’accreditamento definitivo ha

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Mario Cotti • OSPEDALITÀ PRIVATA

determinato il riconoscimento formale della qualità delle organizzazioni e della validità dei criteri con cui sono stati decisi gli ingenti investimenti di questi anni, destinati alle risorse umane, al miglioramento tecnologico e a una crescente integrazione tra pubblico e pubblico e tra pubblico e privato». A che livelli di capillarità territoriale è presente l’Aiop? «Gli ospedali privati che fanno parte dell’Associazione sono distribuiti su tutte le province della Regione, non solo nei grandi capoluoghi, ma spesso anche nei territori limitrofi e in piccole cittadine. I nostri istituti costituiscono già da tempo una rete di strutture, collegate tra loro tramite l’Associazione e in virtù di legami professionali, diversificate sul piano specialistico e tutte ampiamente dotate di attrezzature e tecnologie di ultima generazione». Ottenuto l’accreditamento definitivo, quali saranno i prossimi obiettivi che L’Aiop intende perseguire? NOVEMBRE 2011

Gli ospedali privati dell’Aiop Emilia Romagna sono distribuiti su tutte le province della Regione, non solo nei grandi capoluoghi, ma anche nei territori limitrofi e in cittadine «Innanzitutto continueremo a porre le condizioni affinché il processo di miglioramento non si esaurisca, augurandoci che la spinta all’innovazione rimanga intatta nei decenni a venire – credo fortemente, da cittadino, che questo fine si identifichi in pieno con il bene comune –. Essendo finalmente parte a pieno titolo del sistema sanitario pubblico della nostra Regione, auspichiamo che il medico o il paziente che se ne servirà, così come l’amministratore o il politico che vorrà conoscerne le dinamiche, possano concretamente avvertire l’importanza dell’integrazione tra pubblico e privato, evidente in una sanità regionale sempre più dinamica e al completo servizio della cittadinanza».

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CASE DI CURA • Alessandro Savastani e Antonio Luigi Sardella

UN CONFRONTO TRA CLINICA E CITTADINO di Emanuela Caruso LA CARTA DEI SERVIZI È UNO STRUMENTO IMPORTANTE, SOPRATTUTTO IN AMBITO SANITARIO, PERCHÉ PERMETTE UN DIALOGO DIRETTO TRA LE STRUTTURE SANITARIE E IL CITTADINO. ALESSANDRO SAVASTANI E ANTONIO LUIGI SARDELLA SPIEGANO LA SUA APPLICAZIONE A VILLA TUSCOLANA econdo quanto deciso dalla legge 273 del 1995, tutte le strutture che offrono servizi pubblici sono tenute ad adottare la Carta dei Servizi, uno strumento importante, in particolar modo per il settore sanitario. La Carta dei Servizi Sanitari, infatti, è finalizzata alla tutela dei diritti del cittadino che necessita di prestazioni mediche, in quanto, attraverso questo documento, l’utente può venire a conoscenza dei servizi offerti dalla struttura sanitaria e delle modalità di accesso, nonché valutare il trattamento ricevuto e avere a disposizione forme di tutela, come il reclamo. «Un ulteriore obiettivo della Carta – spiega Alessandro Savastani, rappresentante legale di Villa Tuscolana, clinica di Roma – è quello di porre in continuo confronto la struttura sanitaria e il cittadino, divenendo così un valido mezzo mirato al miglioramento gestionale». E la Residenza Sanitaria Assistenziale Villa Tuscolana, con il preciso scopo di creare un collegamento ancor più forte tra personale e pazienti, ha illustrato la propria Carta dei Servizi in maniera molto dettagliata e l’ha messa a completa disposizione dei cittadini. «Nel documento che regola l’attività di Villa Tuscolana –

S La clinica Villa Tuscolana ha sede a Roma villatuscolana@inwind.it

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continua il dottor Savastani – vengono chiarite le modalità di accoglienza, la documentazione da presentare e gli effetti personali di cui corredare l’ospite, ma soprattutto sono messi nero su bianco tanto i diritti quanto i doveri del cittadino malato». Tutti gli ospiti della residenza assistenziale romana e i loro familiari sono quindi guidati nella comprensione dell’organizzazione della struttura, delle regole da seguire, dei servizi di cui poter usufruire e dei costi di permanenza e di cure aggiuntive. «Sulla nostra Carta dei Servizi viene inoltre resa nota la formazione del Comitato di Partecipazione, un organo formato dai rappresentanti delle famiglie degli ospiti, dei sindacati pensionati, dell’associazione di volontariato Auser e della consulta cittadina per l’handicap. Rappresenta un raccordo tra direzione amministrativa e utenti ospitati nella struttura per risolvere le difficoltà quotidiane che si possono incontrare durante la permanenza». La Residenza Sanitaria Assistenziale Villa NOVEMBRE 2011

Alessandro Savastani e Antonio Luigi Sardella • CASE DI CURA

R.S.A. Villa Tuscolana di Roma ospita anziani, garantendo loro assistenza medica e recupero di un buon livello di qualità della vita Tuscolana, nata più di cinquant’anni fa, si è impegnata inizialmente nell’ambito di chirurgia, ostetricia, ginecologia e servizi ambulatoriali polispecialistici. «Verso la fine degli anni 80 – commenta Antonio Luigi Sardella, medico responsabile della residenza – abbiamo orientato l’assistenza verso pazienti lungo degenti, creando la tipica impronta gestionale della casa di cura. Ora non operiamo più in regime di lungo degenza ma siamo una R.S.A. Residenza Sanitaria Assistenziale di terzo livello - area senescenza. Quest'ultima trasformazione è iniziata negli anni 1999/2000 a seguito di una ristrutturazione totale degli ambienti della struttura. Nello specifico forniamo prestazioni assistenziali di recupero funzionale, di inserimento sociale e di prevenzione all’aggravamento del danno funzionale per patologie non assistibili a domicilio. Il mio ruolo è quello di vigilare sul buon andamento dei servizi sanitari e di collaborare con i medici di base nella determinazione del trattamento curativo più adatto a ogni singolo paziente. I medici di base sono scelti direttamente dagli ospiti e eseguono le visite mediche secondo la periodicità concordata». Ai pazienti viene assicurata anche l’assistenza religiosa, grazie alla collaborazione del corpo ecclesiastico della parrocchia di San Policarpo. «Per i pazienti di fede cattolica viene celebrata la Santa Messa, mentre per quelli di fede diversa viene richiesta NOVEMBRE 2011

l’assistenza religiosa adeguata al proprio credo. Altri servizi a disposizione dei pazienti sono l’utilizzo della biblioteca e delle sale adibite alla socializzazione». Ma quale iter è necessario seguire per poter usufruire delle cure e dell’ospitalità di Villa Tuscolana? «Le modalità di accesso al ricovero vengono regolamentate dall’Asl competente sul nostro specifico territorio, ovvero Roma “B”, e prevedono l’iscrizione alle liste d’attesa, per cui è essenziale il preventivo ottenimento del documento denominato Unità Valutativa Territoriale, rilasciato dietro opportuna richiesta presentata all’Azienda Sanitaria di residenza dell’aspirante ospite in regime di R.S.A.».

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AMBULATORI POLISPECIALISTICI • Antonio Salati

RIDURRE LO STRESS DA INTERVENTO di Luca Cavera LIMITARE IL RICOVERO FA DIMINUIRE IL TRAUMA PSICOFISICO DEI PAZIENTI. ANTONIO SALATI SPIEGA PERCHÉ «IN TUTTI I CASI IN CUI SIA POSSIBILE OPERARE IN REGIME AMBULATORIALE QUESTO È DA PREFERIRE»

no dei più importanti obiettivi della chirurgia moderna è quello di ridurre il traumatismo fisico e psichico dell’atto operatorio. Grazie al progredire della tecnologia, la chirurgia ambulatoriale garantisce oggi gli stessi livelli di sicurezza degli interventi effettuati in regime di ricovero, riducendo al minimo i disagi legati all’ospedalizzazione e al distacco dall’ambiente familiare. «È possibile offrire un servizio che riduca al miMomenti di lavoro a Villa del Lido medical house, nimo lo stress per il Ostia Lido (RM) paziente – spiega il dottor www.villadellido.it Antonio Salati –, effet-

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tuando tutti quegli interventi che non richiedono un’anestesia generale in un ambiente apposito: una camera operatoria con le stesse caratteristiche strutturali e di sicurezza delle camere per chirurgia maggiore. Il paziente può così essere rapidamente dimesso dopo una breve osservazione in sale appositamente attrezzate mentre i controlli postoperatori vengono effettuati dallo stesso chirurgo operatore». Questa è stata l’idea alla base dell’apertura del nuovo reparto di chirurgia ambulatoriale della Villa del Lido medical house, diretta dal dottor Salati. La struttura attualmente possiede oltre trenta NOVEMBRE 2011

Antonio Salati • AMBULATORI POLISPECIALISTICI

specialità ambulatoriali, alcune in convenzione con il Ssn (Sistema Sanitario Nazionale), come ad esempio il reparto di radiologia e il laboratorio di analisi cliniche. Dal 2003 è operativo il reparto di emodialisi, che funziona come unità decentrata dell’ospedale Grassi. «Il reparto è interamente gestito dal personale medico e paramedico del reparto di nefrologia e dialisi del Grassi. È stato creato per alleviare i disagi di moltissimi pazienti residenti nel nostro territorio che per eseguire il trattamento dialitico erano costretti a recarsi più volte alla settimana in Asl diverse. Una problematica di carattere generale, ma che per i lidensi era ancora più gravoso considerate le distanze dal capoluogo. Oltre a questo era necessario soddisfare l’aumento di richieste nel periodo estivo per la presenza dei turisti». Molta attenzione viene rivolta alla prevenzione. Nella Villa del Lido operano affermati professionisti delle varie specialità e sono presenti reparti di analisi cliniche e di diagnostica per immagini costantemente operativi. «È possibile effettuare in poche ore dei check up generali o specialistici – per esempio, cardiologici, urologici, ginecologici – o personalizzati dopo una visita preliminare effettuata dal medico internista». La Villa del Lido è stata la prima struttura sanitaria del litorale a ottenere la prestigiosa certificazione di qualità Iso 9002 per tutti i servizi sanitari erogati. Nel 2010 il reparto di chirurgia ambulatoriale ha ricevuto la certificazione Iso 9001:2008. NOVEMBRE 2011

IL PRIMO PRESIDIO MEDICO DEL LITORALE ROMANO naugurata nel 1951, la casa di cura Villa del Lido per oltre un trentennio è stata l’unica struttura sanitaria di ricovero presente sul litorale romano, con a disposizione 45 posti letto e i reparti di chirurgia generale, di ostetricia e ginecologia, di otorinolaringoiatria e servizi di radiologia e di analisi cliniche. A partire dalla fondazione e fino al 1980 la casa di cura è stata diretta e gestita dal dottor Pierino Salati. Nel 1999 la Villa del Lido medical house, così ribattezzata, è stata sottoposta a un’importante opera di ristrutturazione edilizia e operativa, con un’attenta selezione del personale medico e paramedico e con notevoli investimenti in apparecchiature sanitarie d’avanguardia. Oggi offre più di 30 specialità ambulatoriali ed è diretta dal dottor Antonio Salati, medico cardiologo, che fino al 1997 ha operato nel reparto di Cardiologia Interventistica dell’ospedale San Camillo di Roma.

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DISTURBI DEL LINGUAGGIO • Roberto De Pas

LA TERAPIA DELLA BALBUZIE. L’USO DEL TEATRO UNA CURA ALTERNATIVA AI DISTURBI DEL LINGUAGGIO CAUSATI DALL’ANSIA. UN PERCORSO PER RISCOPRIRE LA SOCIALITÀ DELLA PAROLA ATTRAVERSO IL SUO USO SUL PALCOSCENICO. LO PSICOLOGO ROBERTO DE PAS ILLUSTRA QUESTA SPERIMENTAZIONE di Carlo Sergi a persona che balbetta, internamente possiede le capacità di un eloquio fluente. Questo si esprime in tutti quei momenti in cui non ci sono situazioni di tensione. Quando la persona prova ansia, interviene la modificazione del linguaggio che sfocia nella balbuzie. Questa incide sulla velocità dell’eloquio, sulle pause respiratorie, sui suoni troppo duri, sul rapporto tra espirazione e fonazione, sul rapporto tra pensiero e parola. Sul rapporto tra sé e gli altri. «Tutti questi fattori vengono alterati – spiega lo psicologo Roberto De Pas –, contro la volontà della persona che sta parlando e inconsapevolmente. Se però la balbuzie è conosciuta nelle sue dinamiche, allora la persona ha la possibilità di acquisire un sapere verso se stessa e, in particolare, verso la propria funzione linguaggio. Questo sapere è frutto di esercizi e prove sul linguaggio e la respirazione». Sotto la guida del terapeuta, è possibile intraprendere un vero e proprio apprendimento. È una rieducazione del linguaggio che si genera scoprendo e usando le proprie potenzialità a quel punto conosciute e riconosciute. «Contemporanea-

Roberto De Pas, psicologo e psicoterapeuta, collabora con la clinica milanese San Pio X e ha il suo Studio a Milano www.curarelabalbuzie.it

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mente a questo lavoro, l’ansia – che è la causa della balbuzie – viene affrontata come parte integrante della personalità, all’interno di un percorso psicologico introspettivo e autoconoscitivo». L’intero processo verso questa riscoperta di potenzialità può essere considerato al pari dello studio del canto o di uno strumento musicale. «La similitudine con le attività artistiche però non è esaustiva, poiché il linguaggio è già una funzione intatta all’interno della persona che balbetta, pur se nel tempo si è creata un’abitudine al linguaggio veloce. Da oltre vent’anni, uso l’insegnamento teatrale e il lavoro dell’attore come supporto alla cura della balbuzie. Il gruppo che ho creato è misto: non tutti gli “attori” hanno il problema della balbuzie. Il linguaggio ha precise regole fisiologiche, che la balbuzie non rispetta. Il cambiamento parte da quelle regole. La loro applicazione non dipende solo dalla capacità consapevole di usarle, ma anche dalla nuova disponibilità, interna alla persona, a parlare, ad aﬀermare, a enunciare i contenuti. E anche a cambiare le antiche abitudini. A ciò si può giungere grazie a un lavoro corale, caratterizzato da un’idea pubblica e sociale del linguaggio. E qui che nasce l’idea del teatro, che è il luogo giusto per riaﬀermare il linguaggio come legame sociale, in tutte le sue valenze e ruoli». NOVEMBRE 2011

MEDICINA NATURALE • Maria Giovanna Orlando

L’APPLICAZIONE TERAPEUTICA DELL’AGOPUNTURA RIPRISTINARE LE FUNZIONI VITALI DEL CORPO UMANO PER RIPORTARLE AL LORO NORMALE EQUILIBRIO. MARIA GIOVANNA ORLANDO SPIEGA LE POTENZIALITÀ DELL’ENERGETICA DEI SISTEMI VIVENTI APPLICATA ALL’AGOPUNTURA di Matteo Rossi agopuntura, nata in Cina in tempi antichissimi, per chi la pratica è una vera e propria scienza, seppur fondata su elementi non sempre accettati dalla comunità scientifica internazionale. «L’Energetica dei Sistemi Viventi, grazie al lavoro portato avanti dal professor Maurice Mussat, docente presso l’Università di Gerusalemme, di Montreal, e la scuola Genesis di Roma, pur avvalendosi dei dati della medicina tradizionale cinese ha decodificato, mediante l’apporto della fisica, tali dati in modo logico e scientifico, conferendo a questa tecnica solide basi e dando un nuovo impulso anche alla ricerca, soprattutto nel campo della genetica. La metodologia dell’Energetica dei Sistemi Viventi oltrepassa l’agopuntura propriamente detta, indirizzandola verso altre vie di conoscenza dei meccanismi vitali», sottolinea la dottoressa Maria Giovanna Orlando, responsabile della scuola di Medicina Naturale Genesis.

L’

La dottoressa Maria Giovanna Orlando, della scuola Genesis www.scuolagenesis.com

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Come si svolge una seduta di agopuntura, in accordo con l’Energetica dei Sistemi Viventi? «Innanzitutto è necessario partire da un’attenta anamnesi del paziente, che non può prescindere da un’osservazione della persona e dei suoi atteggiamenti, in considerazione del fatto che il corpo è pieno di segnali utili alla diagnosi. Un’altra fase di fondamentale importanza è associata all’ascolto, durante la quale il

medico deve prestare estrema attenzione non solo a quello che il paziente racconta, ma anche a quello che non viene detto». Cosa prevede, nello specifico, il trattamento? «Il trattamento viene eseguito attraverso l’applicazione di aghi in determinate zone del corpo. Questo tipo di terapia si basa sull’idea che il paziente sia un microcosmo unico e irripetibile, strutturato secondo un modello governato dalla logica del triangolo. La rottura di questo equilibrio è causa della malattia, che può essere definita come “una perturbazione energetica interna al circuito“, da eliminare attraverso un riequilibrio energetico dell’individuo stesso. Per il medico diventa quindi indispensabile individuare i tre punti che hanno innescato il meccanismo, in quanto c’è sempre una via d'entrata, un punto intermedio e una via d'uscita. Intervenendo in maniera adeguata sarà possibile ottenere la guarigione del paziente». NOVEMBRE 2011

OFTALMOLOGIA • Matteo Piovella

STRUMENTI SEMPRE PIÙ AVANZATI di Michela Evangelisti LE NUOVE TECNOLOGIE IN OCULISTICA ACQUISTANO UN RILIEVO DEL TUTTO PARTICOLARE E RENDONO PIÙ EFFICACE LA PREVENZIONE. IL PUNTO DEL PRESIDENTE DELLA SOCIETÀ OFTALMOLOGICA ITALIANA, MATTEO PIOVELLA

ambini e anziani: sono queste, secondo Matteo Piovella, le categorie più deboli nel campo dell’oculistica, quelle che necessitano di un’extra care. A loro la Società oftalmologica italiana si rivolge con campagne ad hoc, a favore dei controlli della vista nei primi anni di vita, dei pazienti affetti da glaucoma o di quelli colpiti da maculopatia, un’affezione che interessa un terzo delle persone al di sopra dei 70 anni. «È importante ribadire che la prevenzione si può fare soltanto sottoponendosi a visite specialistiche – avverte Piovella, presidente della Soi –. Ognuno di noi può testare in maniera molto personale e in ogni momento l’efficienza della propria vista; ma ci sono patologie, come ad esempio il glaucoma, che avanzano senza creare

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inizialmente nessun disturbo. Un’elevata pressione dell’occhio è, infatti, del tutto asintomatica». A proposito di glaucoma, quali novità interessano questa malattia? «In Italia circa 600mila persone sono in cura per il glaucoma e circa altre 300mila hanno il glaucoma ma non lo sanno. Le terapie oggi sono notevolmente migliorate e la chirurgia è diventata in alcuni casi meno impegnativa: la questione fondamentale rimane però il tempismo. Se interveniamo su un occhio al primo evidenziarsi della patologia, quindi su un sistema che non ha ancora subito danni importanti, possiamo ottenere buoni risultati. Ma se il nervo ottico è andato in atrofia e la vista è persa, la situazione è irrecupeNOVEMBRE 2011

Matteo Piovella • OFTALMOLOGIA

Matteo Piovella, presidente della Società oftalmologica italiana

rabile. Oggi abbiamo strumenti che ci permettono di valutare meglio la malattia nelle fasi precoci e, confrontando i dati nel tempo, di avere certezze rispetto a una situazione che sta gradatamente peggiorando o che rimane nel complesso ben compensata. Di qui l’importanza dei controlli specialistici». Con che frequenza consigliate di effettuare i controlli della vista? «Il primo controllo, adeguato alle circostanze, avviene alla nascita, per valutare se esistono grosse anomalie o patologie. Poi suggerisco una visita entro i due anni, per evidenziare la presenza di difetti visivi ereditari, come astigmatismo o ipermetropia, e una in età prescolare. Lo screening nei primi anni di vita è fondamentale: nonostante le mamme siano molto attente, si fatica a cogliere il cosiddetto “occhio pigro”, perché di solito ben compensato dal bimbo. Se si scopre un’anomalia nei primi 4/5 anni è inoltre elevata la possibilità di un recupero, che va diminuendo con il passare del tempo. Importante poi è un controllo tra i 10 e i 15 anni, l’età nella quale nella maggior parte dei casi compare la miopia; con-

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siglio una visita anche intorno ai 45, per escludere l’aumento della pressione dell’occhio, e un controllo annuale dopo i 60 anni». L’83% dell’attività di un reparto ospedaliero di oculistica è dedicato attualmente alla chirurgia della cataratta. Si tratta quindi di un problema estremamente diffuso. «La cataratta non è una patologia ma un fatto naturale, come rughe e capelli bianchi; a 70 anni 3 persone su 4 la sviluppano e a 80 tutti. L’intervento di cataratta è diventato il più eseguito al mondo e nel nostro Paese viene applicato a mezzo milione di persone ogni anno. La chirurgia della cataratta può migliorare anche situazioni preesistenti; con i nuovi cristallini artificiali abbiamo la possibilità di correggere miopia, astigmatismo e ipermetropia, e nel 20% delle persone si possono anche inserire cristallini che permettono di vedere da vicino senza occhiali». I costi di interventi di questo genere sono però piuttosto elevati. Come renderli accessibili a tutti? «La sanità pubblica ha difficoltà a trovare i fondi per le nuove tecnologie. Purtroppo i cristallini artificiali, in grado di correggere sia astigmatismo che presbiopia, hanno un costo 6 volte superiore a quello dei cristallini artificiali normalmente utilizzati e risultano poco o non disponibili con il sistema sanitario nazionale. La proposta della Soi è quella di introdurre la possibilità di una compartecipazione al pagamento da parte del paziente che si sottopone a intervento: il sistema nazionale offre il cristallino per risolvere la cataratta, se poi l’interessato vuole risparmiare su occhiali o lenti ricorrendo ai nuovi cristallini, ma non vuole rivolgersi a strutture private, può pagare di propria tasca la differenza».

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OFTALMOLOGIA • Matteo Piovella

La sanità pubblica ha difficoltà a trovare i fondi per le nuove tecnologie. La Soi propone una compartecipazione al pagamento da parte del paziente

Passando invece alla ricerca, quali sono gli ambiti in cui sta avanzando maggiormente e quali sono gli ultimi importanti risultati ottenuti? «In oculistica hanno un ruolo estremamente rilevante le nuove tecnologie. L’evoluzione tecnologica e le scoperte a livello elettronico sono talmente veloci e importanti che stanno rivoluzionando il modo di eﬀettuare le prestazioni oculistiche. Quando ho iniziato il mio lavoro nello studio del medico oculista c’erano una sedia, un biomicroscopio, un oftalmometro e la cassetta delle lenti. Oggi esistono apparecchi che realizzano una specie di radiograﬁa dell’occhio, analizzano la cornea, contano le cellule endoteliali, studiano le aberrazioni. Lo strumento più innovativo è decisamente l’Oct, che con un’indagine non invasiva riesce ad analizzare lo spessore della retina». Quali risultati si ottengono grazie a questo nuovo apparecchio?

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«La retina, una membrana nobile ed estremamente delicata, la cui circolazione, per esigenze di trasparenza, è penalizzata rispetto a quella degli altri distretti dell’organismo, subisce inevitabilmente il passare del tempo. Uno strumento come l’Oct, facile da applicare, ripetibile e non dannoso, ci permette di analizzare e seguire le condizioni retiniche nei pazienti diabetici, affetti da maculopatia o da glaucoma. Se nel passato avevamo una descrizione scritta su un foglio di carta da un oculista, più o meno attento, oggi abbiamo una documentazione di alta tecnologia, analizzata nelle differenze da una volta all’altra da un computer: in questo modo la minima variazione non può più sfuggire». In che modo la Soi sostiene la ricerca? «Ogni anno l’associazione eroga l’importo più alto, ovvero 25mila euro, per un lavoro scientifico di ricerca che viene svolto in Italia sull’oculistica. Si chiama “premio ricerca scientifica Soi”». NOVEMBRE 2011

OFTALMOLOGIA • Massimo Camellin

CRESCE LA SICUREZZA di Michela Evangelisti CORNEA INTEGRA E UNA PROTEZIONE DA SUBITO DELL’AREA TRATTATA. MASSIMO CAMELLIN ILLUSTRA I VANTAGGI DI LASEK ED EPI-LASEK, DUE TECNICHE INNOVATIVE PER GLI INTERVENTI DI CHIRURGIA REFRATTIVA

rk e Lasik. Sono queste le due principali tecniche impiegate in chirurgia refrattiva per correggere, intervenendo sulla cornea, miopia, astigmatismo e ipermetropia. La Prk consiste in un trattamento di superﬁcie: si elimina l’epitelio, quel velo protettivo di cellule che si riforma settimanalmente, e si lavora sulla superﬁcie dello strato collagene della cornea. Nella Lasik, invece, si lavora all’interno dello stroma corneale profondo: per far questo è necessario separare la cornea in due strati, grazie a una lama vibrante o a un laser particolare, e sollevare un “cappuccio”. Si tratta di tecniche valide e utilizzate in tutto il mondo, ciascuna con i suoi pro e i suoi contro. «Nella Prk dobbiamo attendere che si ricostruisca lo strato epiteliale, quindi il tempo di recupero è un po’ più lungo e il paziente prova più fastidio nel post operatorio. La cornea, però, rimane più integra – illustra Massimo Camellin –. La Lasik è una tecnica meno dolorosa e con un tempo di recupero più veloce, ma il taglio operato a volte può creare complicanze. La Prk è, ad esempio, più indicata per un paziente con una cornea sottile».

Lei ha messo a punto due ulteriori tecniche, la Lasek e l’Epi-lasek: in cosa consistono? «Sono tecniche di superﬁcie, quindi varianti della Prk. Ma se nella Prk grattiamo via l’epitelio, nella Lasek lo scolliamo grazie a una soluzione alcolica e, dopo aver lavorato sulla superﬁcie della cornea, lo rimettiamo al suo posto, dove verrà tenuto fermo per 4 o 5 giorni da una lente a contatto morbida. Il nuovo epitelio si formerà nel giro di 2 o 3 giorni e andrà a scalzare quello vecchio, il quale, nel frattempo, avrà svolto una funzione temporanea di protezione. L’Epi-lasek è una variante della Lasek meccanizzata: invece di scollare l’epitelio manualmente, con l’ausilio di una spatolina, lo facciamo con una lama di plastica vibrante».

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Quali i vantaggi di questa tecnica? «Il grosso vantaggio è che abbiamo una protezione da subito dell’area trattata e non rimane un’ulcera aperta, come nella Prk. La procedura non indebolisce la cornea, che rimane integra, il dolore è inferiore e la protezione del ﬂap epiteliale riduce le reazioni cicatriziali anomale (haze) a volte presenti in Prk. Il tempo di recupero è un pochino più lungo rispetto alla Lasik, ma non proibitivo (tra i 4 e i 6 giorni). In sostanza abbiamo un recupero e un fastidio postoperatorio intermedio fra Prk e Lasik e una sicurezza superiore. Questa tecnica è oggi utilizzata nel mondo da migliaia di operatori». I difetti eliminati dalla chirurgia refrattiva possono essere corretti con l’uso di occhiali e lenti a contatto. Perché dunque ricorrere all’intervento? «Le lenti a contatto sono uno strumento eccellente ma si arriva di norma a un capolinea, dopo 10/15 anni per le lenti morbide, 20/30 anni per le rigide, semirigide o gas permeabili. Lo sviluppo progressivo di intolleranze Massimo Camellin, medico chirurgo specialista in oftalmologia

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Massimo Camellin • OFTALMOLOGIA

Le lenti a contatto sono uno strumento eccellente ma si arriva di norma a un capolinea, dopo 10/15 anni per le lenti morbide, 20/30 anni per le rigide, semirigide o gas permeabili

ne fa un presidio temporaneo nella vita di un paziente, per non parlare dei tanti limiti di praticità. Gli occhiali rimangono una soluzione molto valida, soprattutto nel caso di miopie leggere, di 2/3 diottrie, ma non consentono di fare sport, si appannano, la visione non ha un campo perfetto e via dicendo. Nel caso di miopie elevate, poi, l’occhiale ha limitazioni di carattere ottico: intorno alle 10 diottrie non funziona mai bene. Il trattamento refrattivo consente di correggere miopia, ipermetropia e astigmatismo, con diverse tecniche che si adattano ai vari tipi di difetto e in elevata sicurezza: possiamo effettuare semplicemente un trattamento laser o, se il difetto è molto consistente, impiantare delle lenti all’interno dell’occhio». Quali sono le ultime novità in fatto di terapie post operatorie? «Negli ultimi anni si sono dirette verso preparati privi di conservanti. Questo ha fatto la differenza per quanto riguarda il dolore e il senso di comfort. I conservanti messi nei flaconi di collirio fanno a pugni con le lenti a contatto che vengono applicate dopo l’intervento, creando dei monomeri tossici particolarmente fastidiosi. Negli ultimi anni ho bandito completamente farmaci che non siano monouso e ho visto ridursi quella percentuale seppur bassa di pazienti che lamentava dolore nell’immediato post operatorio». NOVEMBRE 2011

Questi interventi sono in grado di garantire al paziente una visione perfetta? «Non promettiamo a nessun paziente che il difetto venga corretto completamente: in base alla mia esperienza, avviso che potrebbe rimanere ﬁno a un 10% del difetto di partenza, correggibile con un occhiale da riposo oppure ritoccabile per arrivare quasi alla perfezione. La percentuale di re-interventi è comunque bassissima, intorno al 2%». Un limite di questi interventi consiste nel fatto che spesso chi si è operato deve poi ricorrere comunque alle lenti quando, con il passare del tempo, si presenta la presbiopia. «Per tutti, dopo i 45 anni, inizia una difficoltà della messa a fuoco a distanza ravvicinata. Se un paziente, ad esempio, è miope di solo 3 diottrie e porta gli occhiali, per vedere da vicino non farà altro che toglierli. Ma se la miopia raggiunge le 6/8 diottrie, anche togliendosi gli occhiali non riuscirà a leggere se non a una distanza troppo ravvicinata e sarà costretto ad avere due paia di occhiali. Se poi il paziente porta lenti a contatto, per leggere dovrà mettere un occhiale da presbite sopra le lenti. Il trattamento chirurgico non è quindi controindicato sui pazienti presbiti o che si suppone lo diventeranno a breve: risolve almeno uno dei due problemi».

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OFTALMOLOGIA• Luigi Pannarale

COME AFFRONTARE IL DISTACCO DI RETINA di Nicoletta Bucciarelli CON IL PROFESSOR LUIGI PANNARALE PARLIAMO DEL DISTACCO DELLA RETINA. UNA PATOLOGIA IN CUI LA TEMPESTIVITÀ DELLA DIAGNOSI E DELL’INTERVENTO SONO DI PRIMARIA IMPORTANZA. «LE PRIME 24-48 ORE SONO DECISIVE» l distacco di retina, se non curata tempestivamente e nel modo giusto, può portare alla cecità. La retina è quella parte del bulbo oculare il cui compito è quello di trasformare gli impulsi luminosi in stimoli nervosi per il cervello che, a sua volta, li trasforma in percezioni di immagini. «Il distacco di retina» spiega il professor Luigi Pannarale, responsabile dello Studio Medico Pannarale, «consiste nel sollevamento dalla sua sede della retina, che non viene ben nutrita e, quindi, cessa di funzionare. Ci sono diversi tipi di distacco di retina, ma il più comuneIl professor Luigi Pannarale, mente inteso è il distacco di responsabile dello Studio Medico Pannarale retina regmatogeno, dovuto, di Roma e della “Fondazione M.R.Pannarale” cioè ad una rottura retinica». www.studiopannarale.com

studiopannarale15@inwind.it

Come si producono le rotture retiniche? «La retina riveste la cavità maggiore dell’occhio (la camera vitrea) come una carta da parati. La camera vitrea è totalmente riempita di un ﬂuido in parte gelatinoso e in parte liquido detto umore vitreo. La parte gelatinosa rimane attaccata alla retina a lungo durante la vita. Quando, per diverse ragioni, età, disidratazione, traumi, la parte gelatinosa del vitreo si distacca dalla retina, si può produrre una rot-

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tura retinica. Il meccanismo è frequentemente paragonato al nastro adesivo che si distacca malamente dalla carta strappandola. A quel punto, la parte acquosa del vitro può passare all’esterno della retina distaccandola». Quali sono i sintomi del distacco retinico? «In genere l’insorgenza, spesso improvvisa, di un difetto del campo visivo e di una riduzione della vista preceduta, per ore o per giorni, da percezione di lampi luminosi (fosfeni) e di opacità fluttuanti nel campo visivo (miodesopsie). Se compaiono questi sintomi è di fondamentale importanza una tempestiva diagnosi per arrivare al più presto ad una terapia chirurgica risolutiva». Per la diagnosi c’è bisogno di strumentazioni particolari? «La biomicroscopia e l’oftalmoscopia binoculare indiretta, tecnologie alla portata di ogni studio oculistico, sono più che sufficienti. C’è, invece, bisogno di un’adeguata competenza specifica da parte del clinico per giudicare la gravità del caso (estensione del sollevamento retinico, numero e posizione delle rotture retiniche, trazioni vitreali ancora presenti) e decidere, quindi, l’approccio chirurgico migliore». Quali tecniche chirurgiche vengono normalmente utilizzate? NOVEMBRE 2011

Luigi Pannarale • OFTALMOLOGIA

Sotto, un’illustrazione relativa alla tecnica di chirurgia sclerale da pubblicazioni del Professor M.R.Pannarale

«Ci sono fondamentalmente due diversi approcci: la chirurgia sclerale e la vitrectomia. La chirurgia sclerale è svolta sulla superﬁcie esterna del bulbo oculare ponendo su di essa dei piccoli impianti di gomma di silicone, che spingono dall’esterno sulla retina bloccandone le rotture. È la tecnica normalmente preferibile per i primi interventi. Se eseguita in modo appropriato è risolutiva nel 90% dei casi. La vitrectomia è una tecnica di alta tecnologia che, tradizionalmente si applica in caso di insuccesso di un primo intervento, o, in casi particolari, anche in casi mai operati». Che possibilità di recupero funzionale ci sono, dopo l’intervento di distacco retinico? «Dipende dalla tempestività del trattamento, dalla capacità di risolvere con un solo intervento il problema e dalla qualità del follow up. La tempestività nella diagnosi e nell'intervento sono importanti, perché la retina distaccata rischia rapidamente, in 2448 ore, un danno permanente. L'eﬃcacia della terapia è importante perché se il distacco non è risolto col primo intervento, spesso il paziente non può sperare di riacquistare la sua acuità visiva massima. Il modo di seguire un paziente dopo l'interNOVEMBRE 2011

vento, con controlli frequenti e mediante l'uso tempestivo di adeguate apparecchiature diagnostiche, rende possibile trattare determinate complicanze che possono limitare il recupero funzionale del paziente o causare una ricaduta del distacco retinico». Il distacco retinico è quindi una patologia più delicata di quello che potrebbe sembrare. «Il distacco di retina deve essere trattato da centri particolarmente dedicati alle patologie retiniche e nel privato da professionisti di provata esperienza che si siano sottoposti ad un training prolungato. È importante, inoltre, una sicura presenza di un’equipe pronta ad operare senza inutili attese».

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CHIRURGIA REFRATTIVA • Antonio Maria Rizzi

L’ALTERNATIVA A LENTI E OCCHIALI IL RICORSO ALLE LENTI A CONTATTO PUÒ ESSERE SOPPIANTATO DALLA CHIRURGIA REFRATTIVA. ANTONIO MARIA RIZZI DESCRIVE L’IMPORTANZA DEL PROGRESSO CHIRURGICO E TECNOLOGICO RAPPRESENTATO DALLA TECNICA LASER AD ECCIMERI di Giulio Conti

uando la vista viene meno per uno dei difetti refrattivi quali la miopia, l’astigmatismo o l’ipermetropia, la necessità di indossare occhiali, lenti a contatto o lenti progressive, con il tempo può divenire una condizione davvero fastidiosa. «Gli aloni che provocano lenti non perfettamente pulite oppure i bagliori dei fari delle auto durante la guida notturna, rappresentano le problematiche con cui molte persone convivono tutti i giorni ma che oggi, grazie alle tecniche della chirurgia refrattiva, possono essere eliminate». Il dottor Antonio Maria Rizzi, chirurgo specialista in oculistica, spiega come «Milioni di pazienti Antonio Maria Rizzi nel suo in tutto il mondo hanno già speristudio oculistico di Padova antoniomariarizzi@gmail.com mentato i vantaggi della soluzione chirurgica, abbandonando per sempre lenti e occhiali».

Quali controindicazioni presenta l’uso delle lenti a contatto? «Le cosiddette “lentine” possono essere una soluzione per molti dei problemi quotidiani, ma se non usate con la massima attenzione, possono creare grossi danni alle cornee. L’occhio infatti non è fatto per essere coperto da un lenticolo che priva nel tempo ossigeno prezioso alla cornea. Qualche volta per uso improprio o per una pre-

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disposizione può portare infatti a serie problematiche come l’ascesesi della cornea». Esiste una valida alternativa? «È possibile rimuovere definitivamente il disturbo refrattivo mediante la chirurgia laser ad eccimeri che, oltre a rappresentare un grosso passo avanti compiuto dalla medicina oculistica rivela l’importanza dei supporti tecnologici di ultima generazione. Il rapido sviluppo della tecnologia laser, così come la grande diffusione registrata dal suo utilizzo, ha garantito moltissimi casi di successo. Naturalmente, però, la competenza e professionalità del medico a cui ci si affida rimangono il valore imprescindibile per la riuscita dell’intervento». Quali sono i difetti che possono essere trattati con il laser ad eccimeri? «La miopia semplice o associata ad astigmatismi secondo regola o contro regola; l’ipermetropia con associato astigmatismo secondo o contro regola; e la presbiopia. È però fondamentale premettere che l’idoneità alla chirurgia refrattiva è stabilita a seguito di approfonditi esami dell’apparato visivo con strumentazione specifica. In caso di parziale idoneità, si dovrà ricorrere a una correzione con lenti, ma utilizzando gradazioni inferiori e per tempi ridotti». NOVEMBRE 2011

OCCHIELLO DEL PATOLOGIE 1 • Occhiello LABIRINTO 2 OSSEO • Salvatore Conticello

LA CHIRURGIA CURA IL DEFICIT UDITIVO di Salvatore Cavera

otosclerosi è una patologia distrofica del labirinto osseo, caratterizzata dalla formazione di focolai ossei, prima di tipo osteoide-spugnoso, poi sclerotico-compatto, localizzati soprattutto nella finestra ovale con blocco della staffa – che con martello e incudine forma il trittico di ossicini dell’apparato uditivo. L’osso sclerotico, bloccando la staffa, causa un deficit uditivo progressivo, di tipo trasmissivo o misto, spesso associato ad acufeni e talora a vertigini. La patologia è frequente e colpisce soggetti giovani e di sesso femminile. Il professor Salvatore Conticello, ordinario di otorinolaringoiatria all’Università di Torino, ne illustra diagnosi e terapia. «Per una corretta diagnosi della patologia e differenziarla da altre, sono indispensabili, oltre ad anamnesi e sintomatologia, un esame otomicroscopico, un’indagine audiologica – prove acumetriche, esame audiometrico, timpanometria e riflesso stapediale – e un’indagine radiologica. Sulla base del deficit uditivo accertato, trasmissivo-misto o percettivo, si distingue l’otosclerosi clinica dalla cocleare». Esiste un’otosclerosi istologica, che è asintomatica ed è riscontrata nel materiale autoptico. «Nel caso venga riscontrato deficit trasmissivo o misto, la terapia chirurgica è elettiva e indiscussa. Tuttavia non vanno trascurate le possibilità offerte, secondo i casi, dalle terapie mediche e protesiche, per un potenziale recupero uditivo e arresto del decorso. L’obiettivo chirurgico è quello di ripristinare la funzionalità del sistema timpanossiculare, bloccato dai focolai sclerotici. Ciò è possibile grazie all’impianto di un dispositivo protesico detto pistone, che è agganciato da

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I dettagli della platinotomia calibrata evidenziano il pistone posizionato (a) prima e (b) dopo l’asportazione dell’arco della staffa (inserto); l’intervento di otosclerosi è stato eseguito dal professor Salvatore Conticello, ordinario di otorinolaringoiatria, che svolge l’attività professionale a Torino e Catania scontice@libero.it

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LA DIMINUZIONE DELLA CAPACITÀ UDITIVA, CON VERTIGINI E RONZII NELL’ORECCHIO, PUÒ ESSERE CAUSATA DA UN PROCESSO SCLEROTICO DELL’OSSO. SALVATORE CONTICELLO ILLUSTRA LA TERAPIA PER L’OTOSCLEROSI un lato all’incudine e dall’altro è inserito nel foro platinare a contatto con i liquidi dell’orecchio interno. Così viene eliminato il blocco funzionale, riattivando la corretta trasmissione dell’onda acustica». Le tecniche chirurgiche di stapedoplastica, dalla metà del secolo scorso, hanno visto un’importante evoluzione. «Dalla stapedectomia si è passati alla più recente stapedotomia. La stapedotomia calibrata, oggi la più praticata, è eseguibile in anestesia generale o locale e si compone di più fasi. Si inizia con l’incisione cutanea, lo scollamento e il ribaltamento del lembo timpanomeatale posteriore. Visualizzata l’articolazione incudostapediale e verificata la fissità della staffa, si esegue la platinotomia con perforatore, microfesa o laser. Si prosegue con la sezione del tendine della staffa, la disarticolazione della staffa dall’incudine, la crurotomia e la rimozione dell’arco stapediale. Si posiziona il pistone, agganciandolo al processo lungo dell’incudine e inserendolo nel foro platinare, e si sigilla con gelfoam o coagulo. Quindi si riposiziona il lembo timpanomeatale». L’atto chirurgico permette di ottenere risultati assai soddisfacenti grazie alle possibilità offerte dalle numerose varianti di tecnica chirurgica, alle innovazioni tecnologiche della strumentazione e alla biocompatibilità del materiale del pistone protesico. NOVEMBRE 2011

LA PRIORITÀ ALL’ETICA di Michela Evangelisti CORRETTEZZA, NON SOLO NELLA PRATICA CLINICA, MA ANCHE NELLA COMUNICAZIONE. PIERLUIGI DELOGU SPIEGA L’IMPORTANZA DI UN DIALOGO TRASPARENTE TRA DENTISTA E PAZIENTE

odontoiatria, secondo Pierluigi Delogu, si trova in questo momento a un bivio: due scelte, diverse e radicali, sul modo di vedere la professione si presentano a chi la esercita, ma anche ai pazienti. «Una parte della possibilità di dare prestazioni odontoiatriche si sta orientando verso il commercio e un’altra – spiega il presidente dell’Aio –, quella che come associazione vogliamo rappresentare, intende valorizzare ciò che l’odontoiatria è stata finora e rinsaldare l’alleanza strategica tra medico e paziente. Quest’ultimo deve riappropriarsi del suo ruolo, comprendendo l’importanza di se stesso e della propria salute: concetti che non possono essere banalizzati attraverso dei percorsi poco virtuosi».

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Quali rischi sono insiti nella maniera più “commerciale” di esercitare la professione? «Nel momento in cui si vende un prodotto “di fabbrica” si va a rincorrere l’abbattimento dei costi, ma il prodotto è sempre lo stesso. Non si può vendere, però, la stessa prestazione, con identiche caratteristiche, a due pazienti diversi: una terapia non è un

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prodotto omologabile. Questa, secondo noi, è la carta vincente per l’odontoiatria del futuro. Non posso proporre promozioni, come accade nelle aste su internet, a pazienti ai quali non è stata neppure formulata una diagnosi». Si è tenuto da poco a Roma un congresso dell’Aio, nel corso del quale ci si è fermati a riflettere sull’etica in odontoiatria. Quali spunti sono emersi? «Abbiamo voluto convogliare in un momento preciso un ragionamento importante da trasmettere a tutti: la nostra ambizione è quella di superare l’autoreferenzialità della categoria e di orientarci verso l’esterno, verso i cittadini. Il tema, apparentemente fumoso, è stato affrontato da un punto di vista pragmatico, orientando la parola “etica” al suo vero significato, ovvero “comportamento”. Ciò che è emerso è che occorre superare definitivamente il vecchio concetto di “medicina ex cathedra” e mettere il paziente al centro dell’attenzione. Il paziente stesso è artefice del suo futuro, noi collaboriamo con lui seguendo l’etica non solo nella pratica clinica, ma NOVEMBRE 2011

Pierluigi Delogu • ODONTOIATRIA

In Italia oggi si fa una ricerca di alto profilo, riconosciuta a livello mondiale

anche proponendoci con un’attività trasparente, adeguando le nostre strutture, controllando in maniera maniacale i rischi, proponendo un piano di terapia con costi circostanziati e precisi, in modo che il paziente sappia come inizia e come finisce il suo percorso, anche da un punto di vista prettamente economico» Avete salutato come un risultato storico l’approvazione alla Camera del ddl 4.272. Quali novità importanti introduce? «Se verrà varato in questa versione avrà sicuramente degli effetti positivi. Innanzitutto si precisa che albi diversi, all’interno di uno stesso ordine, devono avere completa autonomia di tipo politico, gestionale, amministrativo ed economico. Si sancisce, in sostanza, l’autogoverno della professione odontoiatrica, che deve autodeterminarsi nelle scelte che ne riguardano le problematiche. Si spalancano così tanti scenari: sul piano nazionale si potranno impostare progetti epidemiologici, statistici, che riguardano l’aggiornamento continuo o il miglioramento dell’accessibilità ai trattamenti». NOVEMBRE 2011

Secondo il nuovo Ddl il laureato in odontoiatria può anche accedere ai concorsi del servizio sanitario nazionale senza possedere una specializzazione. «Esatto, e, infine, un ultimo articolo inasprisce i provvedimenti, di tipo soprattutto pecuniario, di contrasto all’esercizio abusivo della professione, che colpiranno anche chi fa da prestanome all’esercizio abusivo. Viene, inoltre, introdotta la norma della confisca completa di tutti i beni: un deterrente efficace che si trasforma anche in vantaggio per la collettività, perché le attrezzature confiscate possono essere riutilizzate in centri di assistenza pubblica o per persone disagiate». Quali direzioni sta prendendo la ricerca? «Come associazione siamo felici di segnalare che in Italia oggi si fa una ricerca di alto profilo, riconosciuta a livello mondiale; merito dei gruppi universitari, ma anche di tante eccellenze professionali. Le strade più affascinanti, e al momento più battute, sono quelle legate alla ricerca biologica, alle cellule staminali e al loro utilizzo in vari aspetti dell’odon-

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ODONTOIATRIA • Pierluigi Delogu

Pierluigi Delogu, presidente dell’Associazione italiana odontoiatri

toiatria. Nel nostro campo abbiamo a che fare con tessuti che ﬁno a oggi, una volta danneggiati, erano irreparabili; da recenti studi è emerso che grazie alle cellule, staminali, e non solo, è possibile in parte la rigenerazione della polpa dentaria: sono scoperte che avranno sicuramente un futuro.In Giappone sono già stati addirittura clonati dei denti, ma credo che prima di ottenere risultati concreti in questo senso passeranno ancora alcuni anni. Più veloce sarà, invece, l’evoluzione della rigenerazione ossea parodontale». Passi da gigante si stanno compiendo anche in tutta la tecnologia Cad Cam, che prevede l’utilizzo dell’informatica per l’esecuzione dei manufatti protesici. «Si tratta di uno dei settori più in espansione, che interessa l’implantologia, la conservativa e la protesi. Grazie a macchine sempre più soﬁsticate si ottengono risultati eccellenti con materiali innovativi, come l’ossido di zirconio, assolutamente biocompatibile ed

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esteticamente apprezzabile, ma così duro che solo con i nuovi strumenti è stato possibile modellarlo. La tecnologia Cad Cam ci consente poi di acquisire nella bocca immagini trasponibili tridimensionalmente nel computer; in un domani non lontano non sarà più necessario acquisire le impronte attraverso i fastidiosi metodi tradizionali». Può darci, infine, qualche anticipazione del congresso Aio del 2 e 3 dicembre a Palermo? «Sarà il venticinquesimo congresso nazionale e il sesto internazionale, grazie al gemellaggio con la Chicago dental society e la Società messicana di odontoiatria, che parteciperanno con relatori e massimi dirigenti. I temi aﬀrontati spazieranno dalle tecnologie Cad Cam alle novità nel campo dell’endodonzia, ma tra i vari appuntamenti ci tengo a segnalare il primo simposio Aio-Sido (Società italiana di ortodonzia): il titolo sarà, guarda caso, “Nuove tecnologie in ortodonzia”». NOVEMBRE 2011

ODONTOIATRIA • Emanuele Ambu

PIÙ FORMAZIONE «LO STRUMENTO È NEUTRO: TUTTO DIPENDE DALLE MANI DI CHI LO USA». LE OPPORTUNITÀ LEGATE ALLE NUOVE TECNOLOGIE IN ODONTOIATRIA E I POSSIBILI RISCHI ILLUSTRATI DA EMANUELE AMBU di Michela Evangelisti gni evoluzione tecnologica ci facilita la vita e, di conseguenza, il lavoro». Così Emanuele Ambu commenta i continui passi avanti delle tecnologie in odontoiatria. Ci sono strumenti che semplificano lo svolgimento di una determinata pratica clinica, altri che sono indispensabili per ottenere un certo risultato, altri ancora che permettono di centrare obiettivi non raggiungibili con i mezzi “tradizionali”. «Un caschetto con dispositivo ingrandente migliora le pratiche cliniche, ma occorre un microscopio operatorio per risolvere problemi quali la rimozione di uno strumento rotto all’interno di un canale – esemplifica il dottor Ambu –. La tomografia computerizzata a fascio conico, consentendo una ricostruzione e dunque un esame tridimensionale dell’area esaminata, permette di superare i gravi limiti della tradizionale radiologia 2D. Circa un terzo delle cosiddette “lesioni radiotrasparenti osteolitiche periradicolari”, meglio conosciute dai pazienti come cisti e granulomi, non sono visibili sottoponendo il paziente a una panoramica o a una normale “lastrina”. Queste evidenze sono recentissime e probabilmente molti dentisti ignorano ancor oggi i limiti reali della radiologia tradizionale».

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In quali settori le nuove tecnologie hanno portato i maggiori vantaggi? «L’endodonzia è la branca specialistica che ha subito la maggior parte dei cambiamenti negli ultimi 20 anni. L’introduzione di strumenti rotanti e di localizzatori elettronici che ci consentono una precisa determinazione della lunghezza del canale del dente hanno consentito un trattamento più rapido e predicibile ﬁno dalla metà degli anni 90. L’introduzione del microscopio nella pratica clinica tra il 1995 e il 2000, e quella recentissima della radiologia 3D, ci hanno permesso di “entrare all’interno del canale”, migliorando ulteriormente la qualità della terapia endodontica. Altri passi in avanti sono stati fatti nell’implantologia, che oggi può essere “computer guidata”. Sempliﬁcando, si può studiare la situa-

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Emanuele Ambu, medico chirurgo odontoiatra

zione del paziente analizzando una ricostruzione 3D dei dati ottenuti da una Tc e programmare il posizionamento degli impianti. Laboratori odontotecnici appositamente attrezzati forniranno poi ai dentisti delle “guide” in resina che consentiranno tutte le procedure cliniche per il posizionamento degli impianti, ﬁno alla collocazione in sede di manufatti protesici che possono essere consegnati al paziente nelle ore immediatamente successive alla fase chirurgica implantare». Quali sono le ultimissime novità? «Oltre a quelle elencate, si stanno facendo passi avanti giganteschi nella tecnologia Cad Cam e nella rilevazione ottica, attraverso scanner, delle impronte del paziente. Con un po’ di fantasia si può immaginare che in un futuro non lontano l’impronta fatta con i materiali tradizionali sarà solo un ricordo». Quali necessità di formazione portano con sé queste tecnologie in continua evoluzione? «Qui tocchiamo un tasto dolente. Mentre alcune università hanno inserito questi ultimi argomenti nei loro master postlaurea, manca ancora un corso universitario che consenta una specializzazione in radiologia odontoiatrica e maxillo-facciale, come esiste in molti paesi europei, e questo causa problemi e situazioni paradossali. Oggi sono allo studio, ma solo in ambito privato, corsi NOVEMBRE 2011

Emanuele Ambu • ODONTOIATRIA

sostituirlo con un impianto è anti-etico nella stessa misura in cui è anti-etico mantenere a tutti i costi un elemento che deve essere estratto”». A cosa occorre fare attenzione? «A coloro che hanno una sola soluzione per i vostri problemi, così come a coloro che vi chiedono troppo poco per una terapia. E infine un suggerimento: non vergognatevi di chiedere al vostro curante qual è stato il suo ultimo aggiornamento e fatevi mostrare i certificati. È un vostro diritto e un nostro dovere». di formazione in radiologia odontoiatrica che possano addestrare i colleghi all’uso dei dispositivi 3D nell’attività diagnostica complementare». Quali sono i rischi insiti nelle nuove tecnologie? «Lo strumento è neutro: diventa buono o cattivo a seconda delle mani di chi lo usa. La responsabilità è degli operatori, che devono seguire i protocolli. Oggi assistiamo talvolta ad alcune terapie “computer guidate” dove si sceglie di estrarre denti ancora risanabili per sostituirli con impianti in titanio. Aver la possibilità di utilizzare le nuove tecnologie non fa diventare migliore la scelta di sostituire un organo risanabile con una protesi in titanio; mi ritrovo completamente d’accordo con una riflessione letta tempo fa, che suona grosso modo così: “Oggi estrarre un elemento che può essere recuperato e NOVEMBRE 2011

Quali sono i costi delle nuove tecnologie? «Queste nuove tecnologie hanno un costo ancora decisamente elevato, che necessariamente si riflette sul paziente. Un dispositivo 3D come quello presente nel mio studio costa attorno ai 60mila euro e, pur essendo uno dei più economici, garantisce immagini di alto valore diagnostico con basso irraggiamento del paziente; il microscopio operatorio ha un costo analogo, per cui è facile comprendere come i costi di ammortamento dei beni siano piuttosto alti. E risultano elevati e difficilmente quantificabili costi come l’addestramento e l’apprendimento delle specifiche tecniche di utilizzo di questi nuovi mezzi. Come si può ovviamente comprendere, è ancora molto lontano il momento in cui una larga fetta dei nostri cittadini potrà accedere a prestazioni diagnostiche e terapeutiche strettamente connesse alle nuove tecnologie».

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ODONTOIATRIA • Marco Palenca

I NUOVI TRAGUARDI DELL’ODONTOIATRIA di Guido Puopolo ORTODONZIA INVISIBILE E IMPLANTOLOGIA, DUE BRANCHE DELL’ODONTOIATRIA VOLTE A MIGLIORARE L’ESTETICA E LA VITA DI RELAZIONE DEL PAZIENTE. IL PUNTO DEL DOTTOR MARCO PALENCA a moderna odontoiatria ha come obiettivo principale quello di porre il paziente al centro del piano di trattamento e delle soluzioni terapeutiche. È da questa esigenza che deriva l’importanza di considerare l’assenza del dolore, l’estetica e la funzionalità come capisaldi di una terapia. «Nell’ambito dei trattamenti estetici basti pensare all’ortodonzia invisibile e all’implantologia orale, due branche in continuo sviluppo che, affinando tecniche e materiali, hanno permesso di migliorare la vita di relazione e aumentare l’autostima di moltissimi pazienti», spiega il dottor Marco Palenca, medico specialista in odontoiatria e chirurgia orale.

Cosa si intende col termine ortodonzia invisibile?

Il dottor Marco Palenca, titolare dello studio Odontoiatrico Palenca, a Bracciano (RM) www.dottorpalenca.net - info@dottorpalenca.net

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«Oggi, visto che il fattore estetico riveste ormai un ruolo preminente, si propongono con sempre più insistenza le metodiche di ortodonzia invisibile. Tale tecnica nasce dall’esigenza di ottenere gli stessi risultati dell’ortodonzia tradizionale, ossia consentire il corretto allineamento degli elementi dentali. A differenza di quest’ultima, però, che sfrutta i classici attacchi metallici posizionati sulla superficie esterna degli elementi dentali, l’ortodonzia invisibile utilizza metodiche di spostamento non visibili, ed è per questo sempre più richiesta dai pazienti». Quali sono e in cosa consistono queste metodiche? «Le principali tecniche di ortodontia invisibile sono rappresentate dall’ortodonzia linguale e dall’impiego di allineatori “invisibili”. La tecnica linguale, che assicura la risoluzione della totalità dei casi clinici, sfrutta attacchi posizionati sulla superficie interna degli elementi dentali, quindi invisibili perché nascosti. Lo svantaggio principale di detta terapia è legato al fastidio che questi attacchi possono arrecare alla lingua. Da ciò nasce la richiesta di un trattamento invisibile e poco fastidioso, che ha portato alla messa a punto di una terapia linguale assolutamente innovativa che, attraverso l’utilizzo di retainers attivi (fili piegati), permette di sfruttare al meglio le leggi della biomeccanica dentale, riducendo notevolmente i problemi NOVEMBRE 2011

Marco Palenca • ODONTOIATRIA

connessi, ad esempio, a traumi linguali e disturbi fonetici». Quali invece i vantaggi e gli svantaggi legati all’uso di allineatori “invisibili”? «A differenza delle apparecchiature fisse per i denti, questi allineatori non presentano bande o fili metallici che irritano la bocca, con notevoli vantaggi per il paziente sia da un punto di vista del comfort che dell’igiene orale. Bisogna però sottolineare che tali strumenti, pur permettendo la risoluzione di molti casi clinici, non possono essere sempre utilizzati, e pur godendo di mimetismo molto elevato, non raggiungono il livello di invisibilità assicurato dall’ortodonzia linguale. In generale possiamo comunque dire che non esiste una tecnica migliore rispetto all’altra, poiché la soluzione terapeutica ottimale deve essere sempre scelta dal medico sulla base del singolo caso clinico, delle esigenze e delle aspettative del paziente». Per quel che riguarda l’implantologia, può spiegare in cosa consiste il concetto di osteointegrazione? «L’osteointegrazione è il processo con cui una vite posizionata chirurgicamente nell’osso e lasciata riposare, cioè non sottoposta a carico per un periodo che può variare dai tre ai sei mesi, si integra nell’osso stesso, senza interposizione diretta di altri tessuti. Questo è un passaggio fondamentale per garantire il successo di un intervento di implantologia, poiché solo a osteointegrazione avvenuta l’impianto è in grado di svolgere la sua funzione». In che modo, quindi, un impianto dentale può soddisfare i bisogni del paziente? NOVEMBRE 2011

«L’implantologia non deve essere considerata la “panacea” di tutti i mali, ma spesso può contribuire a risolvere in maniera efficace e duratura numerosi problemi legati all’utilizzo delle protesi dentali. Inoltre oggi, grazie all’utilizzo di materiali protesici innovativi, questa tecnica permette di sostituire i denti mancanti con risultati ottimali, sia da un punto di vista estetico che funzionale». Esistono controindicazioni legate a un intervento di implantologia orale? «Certo, il verificarsi di particolari condizioni può comportare il fallimento implantare, interferendo con il processo di osteointegrazione. Ad esempio fumatori “accaniti”, alcolisti, pazienti con scarsa igiene, pazienti affetti da diabete scompensato e da malattie autoimmuni rappresentano alcune delle categorie a rischio. Per questo è fondamentale rivolgersi sempre a specialisti del settore, poiché sta al medico valutare caso per caso le situazioni di potenziale pericolo, e decidere dunque se procedere o meno all’intervento».

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L’ODONTOIATRIA SENZA PAURA di Guido Puopolo

ffinché la terapia odontoiatrica risulti un momento del tutto privo di paura, esistono oggi diverse tecniche in grado di ridurre al minimo l’ansia e lo stress, fattori comuni a molte persone. «L’ansiolisi endovenosa e la sedazione cosciente con protossido d'azoto sono tecniche che, nonostante abbiano due protocolli di applicazione sostanzialmente differenti, inducono nel paziente uno stato di relax che, pur mantenendolo vigile e cosciente, gli permette di affrontare con serenità l’intero trattamento», spiega il dottor Vittorio Tomassini, medico chirurgo specializzato in odontostomatologia che esercita la sua attività a Padova coadiuvato dal dottor Maurizio De Francesco, odontoiatra sedazionista. «L’ansiolisi endovenosa consiste nella somministrazione per endovena di piccole dosi di benzodiazepine, attraverso un procedimento, detto “titolazione”, che permette al paziente di scegliere, una volta raggiunto lo stato di benessere ottimale, il momento in cui affrontare l’intervento. La sedazione cosciente inalatoria – prosegue il dottor Tomassini – utilizza invece un gas, il protossido d’azoto, che assunto per via inalatoria e sempre mediante “titolazione”, induce nel paziente uno stato di benessere». Come spiega il dottore, sono diversi i vantaggi che queste tecniche offrono ri-

In alto, il dottor Tomassini e il suo staff impegnati in un trattamento di sedazione cosciente

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L'ANSIOLISI ENDOVENOSA E LA SEDAZIONE COSCIENTE CON PROTOSSIDO D'AZOTO: LE NUOVE REALTÀ NELLO STUDIO ODONTOIATRICO ILLUSTRATE DA VITTORIO TOMASSINI spetto alla sedazione profonda: «In odontoiatria è auspicabile che il paziente risulti sempre cosciente per poter collaborare col medico, in quanto spesso i trattamenti richiedono un feed-back da parte dell’individuo. Inoltre essendo il paziente stesso a scegliere la quantità e la qualità della propria tranquillità, si può evitare lo stress che solitamente caratterizza una seduta dal dentista». Queste tecniche, infatti, sono indicate soprattutto per persone odontofobiche, ma anche per pazienti con esagerato riflesso glosso-faringeo e pazienti non collaboranti. «Prima di sottoporre un paziente a un trattamento di ansiolisi – conclude il dottor Tomassini - è importante conoscere il suo stato di salute e l’eventuale assunzione di farmaci che potrebbero interagire con i farmaci somministrati. La sedazione cosciente inalatoria, invece, è controindicata per le persone affette da problemi respiratori e da malattie polmonari, ma anche per pazienti che assumono antidepressivi e donne in gravidanza». NOVEMBRE 2011

ODONTOIATRIA E MEDICINA ESTETICA • Saverio Maluccio

SPERIMENTAZIONI NELL’ESTETICA DENTALE di Luca Cavera ODONTOIATRIA E MEDICINA ESTETICA DEL VISO SI INCONTRANO. I RISULTATI DI UN’INEDITA COLLABORAZIONE PRESENTATI DAL DOTTOR SAVERIO MALUCCIO, CHE HA RIUNITO IN UN’ÉQUIPE SPECIALISTI DI ENTRAMBE LE DISCIPLINE a collaborazione fra gli specialisti di discipline diverse contribuisce al miglioramento del benessere psicoﬁsico. Su questa linea è in sperimentazione un’associazione fra l’odontoiatria e la medicina estetica. La quantità di informazioni disponibili da parte dei pazienti, sempre maggiori, e la qualità di tecniche, terapie e metodi di cura stanno contribuendo all’interazione, con il risultato di poter operare con modalità di intervento sempre meno invasive. «Alla disponibilità di tecniche e nuovi materiali che permettono a tutti di avere un bel sorriso si somma oggi la possibilità di intervenire sugli inestetismi del volto e di farlo in un’unica sede». A parlare è il dottor Saverio Maluccio, odontoiatra che ha raggruppato nel suo studio di Roma un’équipe composta dal professor Stefano Verardi docente di chirurgia plastica al policlinico di Tor Vergata e al policlinico Casilino, dal dottor Paolo Costantino, anestesista e medico estetico all’ospedale Fatebenefratelli-Isola Tiberina e dalla dottoressa Simona Pietrucci, esperta di medicina estetica e tricologa. «Lo studio è specializzato nelle più innovative

Il dott. Saverio Maluccio esercita a Roma www.saveriomaluccio.it

procedure di estetica dentale – per esempio, ortodonzia invisibile, sbiancamento dentale – e inoltre nell’estetica facciale. Stiamo ottenendo dei risultati particolarmente interessanti dall’associazione delle due branche mediche, che si esprimono in termini di benessere sia fisico sia mentale del paziente. Stiamo sperimentando anche l’associazione dei due trattamenti in un’unica seduta. Ciò è possibile, per esempio, utilizzando la tecnica del Prp (Plasma Arricchito di Piastrine). Dalle piastrine del paziente stesso – che contengono una grande quantità di fattori di crescita utili a rigenerare ogni tessuto – possiamo ottenere un composto gelificato per riempire deficit ossei, allo scopo di poter inserire un impianto dentale, qualora non vi fosse una quantità di osso sufficiente. Con la parte liquida che avanza dallo stesso preparato è poi possibile creare un prodotto da iniettare nel derma del paziente e ottenere ottimi risultati nel riempimento delle rughe e in trattamenti di biolifting del viso. Con una sola seduta di circa un’ora il paziente avrà ottenuto due miglioramenti, sia dal punto di vista funzionale che estetico». Un’altra delle sperimentazioni avviate dall’équipe del dottor Maluccio – in collaborazione con l’anestesista, il dottor Costantino – è quella di usare il protossido di azoto come sedazione durante le sedute di estetica. «Finora usato solo per le sedute odontoiatriche dei bambini, adesso viene impiegato anche in quelle degli adulti e nei trattamenti di medicina estetica, rendendo l’intervento indolore e sicuro». NOVEMBRE 2011

ODONTOIATRIA E MEDICINA ESTETICA • Barbara Massaccesi

IL SORRISO, TRA ESTETICA E SALUTE L’ASPETTO ESTETICO DEI DENTI È UN INDICE DI SALUTE COMPLESSIVA DEL CAVO ORALE. LE NUOVE SOLUZIONI PER MIGLIORARE L’ALLINEAMENTO E IL COLORE DEI DENTI. E ANCHE LA PELLE DEL VISO. LA PAROLA A BARBARA MASSACCESI di Valerio Germanico a visita dal dentista non è più soltanto il momento in cui si cura un dente cariato. Spesso è l’occasione per la ricerca di un sorriso migliore. L’apporto terapeutico delle più aggiornate tecniche dell’odontoiatria ha oggi un’incidenza sempre maggiore sul globale stato di salute psicofisica del paziente. L’ortodonzia invisibile e le faccette in porcellana, così come la moderna implantologia, offrono oggi un ampio ventaglio di interventi mirati a conciliare l’aspetto estetico con la salute e la funzionalità di bocca e denti. «Un bel sorriso non è solo gradevole per chi guarda – afferma l’odontoiatra Barbara Massaccesi –, è soprattutto la felice manifestazione di una bocca in salute. Per garantire l’equilibrio di queste due esigenze parallele concorrono diverse soluzioni: si pensi alle

Barbara Massaccesi, odontoiatra di Roma www.dentistamassaccesi.it

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“faccette”, dei sottili gusci in ceramica da applicare sui denti deteriorati che restituiscono l’aspetto e il colore naturali. Sono protesi costruite in laboratori odontotecnici specializzati, sulla base di un’impronta di precisione. Per quanto riguarda le metodiche di ortodonzia, la tecnica più aggiornata e collaudata è l’allineamento tramite le mascherine trasparenti: la soluzione più efficace e meno invasiva per chiunque desideri avere un sorriso impeccabile». Le attuali possibilità dell’implantologia, poi, soccorrono ogni esigenza relativa al ripristino di denti mancanti: il paziente, oggi, può accomodarsi in poltrona e dopo un’unica seduta tornare a casa con uno o più impianti che gli restituiranno la completa funzionalità e armonia di una dentatura perfetta. Avvalendosi della collaborazione di specialisti in chirurgia maxillofacciale, esperti in problematiche posturologiche e dell’articolazione temporomandibolare, lo studio della dottoressa Barbara Massaccesi mira a offrire le risposte più adeguate per ogni disturbo della masticazione. Sempre con un occhio attento all’estetica, come ci tiene a sottolineare la dottoressa Massaccesi: «A completamento del risultato di denti sani e belli, interveniamo anche sulle rughe intorno alle labbra, su quelle nasolabiali, ed effettuiamo l’aumento del volume di labbra e zigomi con infiltrazioni di acido ialuronico». NOVEMBRE 2011

POSTUMETRIA • Marco Bellinzona e Pierfrancesco Bertolaso

MISURARE LA POSTURA NON SI PUÒ SOTTOVALUTARE L’IMPORTANZA DI UNA CORRETTA POSTURA. OCCORRONO SPECIFICI ESAMI STRUMENTALI PER MISURARLA. MARCO BELLINZONA E PIERFRANCESCO BERTOLASO DESCRIVONO QUALI RECETTORI POSSONO ESSERE CAUSA DI SQUILIBRIO POSTURALE

di Giulio Conti

ino a non molto tempo fa, l’importanza di una corretta postura e delle sue interconnessioni con i vari segmenti corporei, non ha ricevuto l’attenzione che le spettava. Negli anni però, la comunità medico-scientifica ha aperto gli occhi sulla questione fino a formare una nuova figura professionale, il tecnico di posturometria. «Con l’istituzione del C.R.I.S.A.F., Centro interuniversitario sull’anatomia funzionale, neurofisiologia e patologie delle posture, sede del corso universitario in Tecnico di Posturometria e di Alta Specializzazione che si svolge presso l’Università di Siena, finalmente è stata riconosciuta l’efficacia diagnostica che il nostro lavoro apporta ad altre professioni mediche». A ribadirlo, i tecnici di posturometria Marco Bellinzona e Pierfrancesco Bertolaso, che, hanno intuito l’importanza della posturometria a tal punto da avviare con la collaborazione Da sinistra, Pierfrancesco Bertolaso e Marco di medici specialisti , Bellinzona membri attivi della A.I.T.P. associazione un centro per lo stuItaliana Tecnici di Posturometria labdueb@tiscali.it - www.due-b.it dio-valutazione, monitoraggio e trattamento degli squilibri posturali in Milano. «Molti medici di base o specialisti ci inviano i pazienti prescrivendo un esame posturometrico mediante il quale può essere

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evidenziato uno scorretto assetto del corpo che talvolta è causa di dolori muscolari, cerchio alla testa, eccessivo aﬀaticamento, dolori alla schiena o contratture – spiega Bellinzona –. L’errata postura può derivare da diversi fattori: mancanza di coordinazione dei movimenti oculari, appoggio squilibrato dei piedi, atteggiamento curvo della colonna vertebrale, problemi odontoiatrici o all’udito». E una volta scoperto il recettore o i recettori che disturbano la postura? «Esaminiamo i dati strumentali raccolti – afferma Bertolaso – e li trasferiamo al medico competente tramite una relazione tecnica che servirà, insieme a una visita clinica, a formulare una diagnosi e un’eventuale terapia». Oltre ad essere specializzati nel campo posturometrico, i professionisti Bertolaso e Bellinzona sono titolari del centro Due B di Milano dove sviluppano una vasta gamma di prodotti performanti nel campo odontotecnico posturale, dedicandosi all’innovazione tecnologica sia nella cosmesi dentale che nell’informazione. «Infatti, conclude Bellinzona – nel Centro Odontotecnico Due B è presente anche la divisione “Protesi Posturale Produttiva”, per la progettazione e costruzione di protesi fisse, mobili e bite applicando concetti osteopatici e posturali». NOVEMBRE 2011

IMPLANTOLOGIA • Carlo Gobbo

L’EDENTULIA SI RISOLVE IN GIORNATA di Luca Cavera

LA MALATTIA PARODONTALE È LA MAGGIORE CAUSA DI PERDITA DEI DENTI CON UNA PERCENTUALE DUE VOLTE SUPERIORE ALLA CARIE. OGGI È POSSIBILE RIPRISTINARE UN’INTERA ARCATA DENTALE IN UNA SEDUTA. IL DOTTOR CARLO GOBBO SPIEGA CON QUALI TECNICHE

implantologia affronta un problema che si riflette negativamente sulla salute e sulla vita di relazione: la mancanza dei denti. Si tratta dell’edentulismo, termine scientifico che definisce una realtà estremamente comune, soIl dottor Carlo Gobbo, odontoiatra e protesista dentale, direttore sanitario della prattutto in età adulta: la clinica Hospitadella con sedi a Milano, mancanza di uno o più Cittadella (PD) e Bassano del Grappa (VI) denti. Si tratta di una siwww.hospitadella.it tuazione che ha effetti sia fisici che psicologici. Agli imbarazzi e agli ostacoli nella vita di relazione, si sommano le conseguenze per la salute. L’assenza di uno o più denti, infatti, rende più complessa la masticazione e di conseguenza la digestione, oltre a poter causare dolori alla schiena e mal di testa ricorrenti. I progressi compiuti nell’ambito dell’implantologia e la messa a punto di tecnologie sempre più moderne consentono di riavere di nuovo i denti saldamente ancorati alle arcate. Ne parla il dottor Carlo Gobbo, odontoiatra e protesista dentale, direttore sanitario della clinica Hospitadella, che ha tre sedi a Milano, Cittadella (PD) e Bassano del Grappa (VI) ed è un centro di eccellenza sul panorama nazionale specializzato nella diagnosi e cura dei casi più com-

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plessi. Quali sono le tecniche che permettono di effettuare una riabilitazione in poche ore? «Si tratta di tecniche particolarmente complesse che richiedono un’organizzazione di studio e di laboratorio molto evoluta oltre che una tecnologia all’avanguardia. Permettono di intervenire su settori parziali della bocca e di riabilitare arcate complete. Si spazia da tecniche All-on-four o All-on-six fino alle tecniche computer guidate di tipo NobelGuide». In cosa consiste la tecnica All-on-four? «È un’opportunità terapeutica che, nell’arco di poche ore, consente di avere una protesi fissa supportata da impianti e tornare immediatamente alla propria quotidianità. Vengono inseriti quattro impianti, due in posizione verticale nella zona anteriore e due con una leggera inclinazione. Questo posizionamento consente di inserire degli impianti particolarmente lunghi e molto stabili, anche in pazienti con poco osso. In questo modo è possibile fissare una protesi provvisoria a carico immediato di dieci o dodici elementi dentari nella stessa seduta. Molti studi dentistici consegnano la protesi provvisoria solo nei giorni successivi. Noi siamo invece in grado di effettuare la riabilitazione protesica nel giro di poche ore, ottenendo così un risultato molto migliore in termini di funNOVEMBRE 2011

Carlo Gobbo • IMPLANTOLOGIA

Nell’arco di poche ore si riabilitano completamente casi anche complessi, coniugando chirurgia, tecnologia, estetica e bassa invasività. Con vantaggi notevoli a livello sia estetico che funzionale zione immediata, estetica, gonﬁore, masticazione e comfort per il paziente». Quali sono i maggiori vantaggi di questa tecnica e per quali pazienti è consigliata? «Questo sistema permette di coniugare perfettamente chirurgia, tecnologia, estetica, bassa invasività, con vantaggi notevoli a livello sia estetico che funzionale. Il tutto in un’unica seduta e in anestesia locale. Un altro punto di forza di quest’intervento è che può essere effettuato anche in casi di grave deﬁcit di osso, in cui è generalmente sconsigliata l’implantologia tradizionale. Normalmente si applica ai pazienti che stanno perdendo i denti o che hanno problemi parodontali gravi e che normalmente hanno poco tempo». In caso di gravi perdite di osso, com’è possibile applicare gli impianti? NOVEMBRE 2011

«Se la mancanza di osso è nei settori posteriori della bocca e il paziente ha i denti anteriori in buono stato, si può presentare la necessità di ricostruire l’osso sull’arcata superiore, in corrispondenza del seno mascellare. Questo si trova nella zona retro zigomatica, che si presenta come una grossa cavità ossea. Tra il pavimento del seno mascellare e la cresta ossea residua a volte ci sono solo pochi millimetri di osso. In questo caso per poter inserire gli impianti bisogna prima ricostruire l’osso all’interno del seno mascellare con una tecnica che si chiama “rialzo del seno mascellare”. Con la tecnica All-on-four abbiamo superato questo problema. L’idea alla base di questa tecnica è proprio quella di utilizzare l’osso presente nei settori anteriori, che nel 99% dei casi è suﬃciente per garantire l’inserimento degli impianti e quindi la riabilitazione deﬁnitiva».

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IMPLANTOPROTESI • Paolo Gullì

L’IMPLANTOLOGIA COMPUTER ASSISTITA di Giulio Conti GRAZIE ALL’AUSILIO DI UN SISTEMA COMPUTERIZZATO IL TRATTAMENTO IMPLANTOLOGICO RIDUCE I TEMPI CHIRURGICI, I MARGINI D’ERRORE, IL DOLORE E IL RECUPERO POSTOPERATORIO. «IN POCO PIÙ DI UN’ORA, LA RIABILITAZIONE PROTESICA SARÀ CONCLUSA». IL PUNTO DI PAOLO GULLÌ

implantoprotesi è quella branca dell’odontoiatria che attraverso tecniche chirurgiche sempre più avanzate, risolve casi di edentulia parziale o totale attraverso l’inserimento nelle ossa mascellari di radici dentarie artificiali, chiamate “impianti”, su cui vengono poi cementate o avvitate protesi dentarie preferibilmente fisse. «Grazie alla moderna adozione di strumenti di alto livello tecnologico, l’implantoprotesi si è evoluta nella pratica dell’implantologia cosiddetta “computer assistita”: la sola e importante differenza rispetto alle tecniche tradizionali, consiste nell’utilizzo di un programma computerizzato che aiuta il clinico nel posizionare in maniera precisa gli impianti nelle ossa mascellari del paziente». Paolo Gullì, medico chirurgo specialista in odontoiatria, descrive nel dettaglio il funzionamento e i vantaggi dell’implantologia avanzata.

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Il dottor Paolo Gullì, medico chirurgo specialista in odontoiatria, nel suo studio medico di Assago (MI) studiogulliassago@gmail.com

Quali materiali si prediligono per l’applicazione implantologica? «Negli impianti, il materiale privilegiato, in assoluto il più funzionale, è rappresentato dal titanio puro la cui superficie viene variamente trattata nella ricerca di favorire

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l’osteointegrazione. Nel mio studio professionale si fa unicamente uso di impianti realizzati da una multinazionale svedese che utilizza un processo elettrochimico esclusivo registrato con il marchio TiUnite la cui superficie arricchita di fosfati presenta una microstruttura che favorisce la guarigione dei tessuti circostanti garantendo cosi una maggiore durata nel tempo». In quali aspetti si evince l’innovazione della pratica computer assistita rispetto alla tradizionale? «L’implantologia computer assistita prevede la realizzazione di un “indice radiografico”, ovvero un morso in resina acrilica che, obbliga il paziente a mantenere un rapporto occlusale corretto, porta in sé tutte le informazioni della futura protesi e che viene utilizzata nella prima parte della pianificazione clinica, quando si sottopone il paziente alla Tac. In due fasi contemporanee, la Tac esegue una scansione dell’indice radiografico e una del paziente con il dispositivo in bocca. Le immagini così ottenute vengono elaborate da un apposito software creato prima, dall’azienda fornitrice degli impianti, e in seguito, dal meNOVEMBRE 2011

Paolo Gullì • IMPLANTOPROTESI

Una guarigione più veloce e quasi asintomatica estende l’utilizzo dell’implantologia computer assistita soprattutto a quei pazienti affetti da patologie sistemiche

dico stesso che a computer programma il successivo intervento». Quali vantaggi comporta questa pratica per il medico e per il paziente? «Innanzitutto permette di realizzare in tempi davvero brevi, circa un’ora, la riabilitazione protesica di un’intera arcata posizionando gli impianti là dove precedentemente stabilito a computer, grazie all’utilizzo di una “mascherina chirurgica” realizzata presso i laboratori di Goteborg, sulla base di quanto progettato precedentemente dal medico con l’ausilio del tecnico di laboratorio. Inoltre, l’utilizzo del digitale nell’implantologia moderna e avanzata permette di trattare anche i casi più difficili con un margine d’errore davvero minimo e molto meno traumatico». Si ottiene dunque anche un più facile recupero postoperatorio?

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«Certamente. Anche perché nella quasi totalità dei casi non è necessario incidere la mucosa della sede implantare e questo si riflette su una guarigione più veloce e quasi asintomatica che estende l’utilizzo dell’implantologia computer assistita soprattutto a quei pazienti affetti da patologie sistemiche che ne renderebbero più difficile l’intervento». Esistono delle controindicazioni? «Le controindicazioni assolute valide per l’implantoprotesi convenzionale sono le stesse per l’implantoprotesi computer assistita. Esistono piuttosto dei requisiti essenziali per la computer assistita ovvero una buona apertura della cavità orale, la presenza di discreta quantità di gengiva aderente, e ovviamente un’adeguata quantità di osso. Comunque la decisione finale spetta sempre al medico dentista. I pazienti che possono essere trattati con questo protocollo sono molti, però come tutto in medicina prima di poter decidere se un paziente possa essere sottoposto o meno a un trattamento implantare è necessario effettuare un’accurata anamnesi, un adeguato esame obiettivo e aiutarsi sempre con esami radiografici per escludere la presenza di controindicazioni al trattamento implantare».

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RIABILITAZIONI PROTESICHE • Antonio Norcini

PREVENIRE IL CARCINOMA DEL CAVO ORALE di Valerio Germanico LE TECNICHE DI PREVENZIONE DEL CARCINOMA DEL CAVO ORALE. L’APPLICAZIONE DELLE TECNOLOGIE CAD/CAM PER LA PROGETTAZIONE DEGLI IMPIANTI E DI MATERIALI DI NUOVA GENERAZIONE. LA PAROLA AD ANTONIO NORCINI

n seguito al prolungarsi della vita lavorativa e sociale, quella di una bocca sana è un’esigenza anche per coloro che non sono più in giovane età. Chi si occupa della salute del cavo orale dunque è consapevole che la cura contribuisce a un arricchimento della qualità della vita dei pazienti. «Bisogna avere chiara questa filosofia in tutte le attività terapeutiche». Dalla prevenzione del carcinoma del cavo orale alla progettazione delle apparecchiature ortodontiche invisibili per adulti e adolescenti – ortodonzia linguale e Invisalign, arrivando fino all’implantoprotesi più sofisticata. Queste sono le specializzazioni terapeutiche della clinica AestheticsOrthodontics di Milano, diretta dal dottor Antonio Norcini, specialista in odontostomatologia e ortognatodonzia.

Antonio Norcini, specialista in odontostomatologia e ortognatodonzia, direttore sanitario della clinica AestheticsOrthodontics di Milano www.aestheticsorthodontics.it - info@aestheticsorthodontics.com

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Con quali tecniche oggi si diagnostica il carcinoma del cavo orale? «Noi abbiamo aderito alle proposte di Fasi “Over 65” e alla campagna di “Prevenzione sulle precancerosi del cavo orale” e ci siamo dotati del Velscope. Si tratta di uno strumento a fluorescenza, non invasivo, che emette una luce blu sui tessuti del cavo orale. Tale fluorescenza riflessa dai tessuti stessi perNOVEMBRE 2011

Antonio Norcini • RIABILITAZIONI PROTESICHE

mette di identiﬁcare aree a rischio o lesioni precancerose della mucosa orale (Lpmo), permettendoci di indirizzare il paziente, se necessario, verso esami più approfonditi». Quali sono le competenze che avete riunito nella vostra struttura? «AestheticsOrthodontics è l’espressione di una struttura odontoiatrica complessa, in cui si ritrovano le competenze e le conoscenze della moderna odontoiatria, della bioingegneria e l’abilità artigianale dell’odontotecnica. Abbiamo adottato questo approccio multidisciplinare, perché crediamo che manufatti di eccellenza ad alto valore aggiunto possono essere creati solo quando esiste una comunione di scienza e tecnologia. Questa ci permette di aiutare i nostri pazienti a guardare a un futuro qualitativamente ed esteticamente migliore, contribuendo al contempo alla sostenibilità ambientale, infatti utilizziamo biomanufatti». Qual è l’apporto che le moderne tecnologie hanno dato alla cura delle patologie della bocca? «I processi automatizzati garantiscono risultati di alta qualità, riproducibilità e massima ﬂessibilità in termini di materiali e indicazioni. Nella sostituzione di vecchi manufatti protesici mobili con implantoprotesi o qualora sia necessaria la progettazione di nuove riabilitazioni estese, l’utilizzo del 3D Digital Imaging Medicale ci consente l’elaborazione di diagnosi precise per la progettazione di soluzioni custom made con la minima invasività chirurgica. La proNOVEMBRE 2011

gettazione e realizzazione Cad/Cam dei manufatti con l’Engineering Medicale, invece, ci consentono il preciso trasferimento del piano di terapia all’operatore chirurgico e all’odontotecnico per la realizzazione individualizzata del manufatto protesico ﬁnale». Quali sono le altre applicazioni? «Anche la più semplice otturazione o ricostruzione conservativa è eseguita con Cad/Cam chairside a partire da un’impronta ottica. Le riabilitazioni protesiche più estese, come pure le sottostrutture per l’implantoprotesi sono progettate al Cad, realizzate con materiali di nuova generazione, altamente biocompatibili, non metallici e personalizzabili con l’applicazione di ceramiche. Queste consentono la creazione sia di una corretta morfologia dentale, che un manufatto in cui translucenza, opalescenza e luminosità lo rendono del tutto simile al dente naturale».

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NIENTE TRAUMI CON LE FACCETTE ESTETICHE CLAUDIO BRICCA ILLUSTRA UNA NUOVA TECNICA ORTODONTICA CHE PERMETTE DI INTERVENIRE PIÙ EFFICACEMENTE SUI DIFETTI DENTALI CON UN’APPLICAZIONE MININVASIVA: LE FACCETTE ADDITIVE di Manlio Teodoro orreggere numerosi difetti dentali – come colore, forma, spazi interdentali – senza sottoporsi a interventi dolorosi o all’applicazione di apparecchi ortodontici metallici è diventato possibile grazie all’applicazione delle faccette additive. Questa rivoluzione all’interno dell’odontoiatria estetica permette di modificare le caratteristiche di un dente senza sacrificarne i tessuti biologici. Così è possibile correggere esteticamente una dentatura o ridare luminosità a un sorriso spento. Il dottor Claudio Bricca, medico chirurgo specializzato in odontoiatria, spiega cosa sono queste faccette, come si applicano e per quali problematiche sono consigliate. «Le faccette estetiche sono un brevetto statunitense – non a caso si parla di “sorriso californiano”. Hanno la forma di piccoli gusci di ceramica sottilissimi, spessi appena tre decimi di millimetro – l’equivalente dello spessore di una lente a contatto. Questi che si applicano sul dente con

C Claudio Bricca, direttore sanitario dell’omonimo studio di Senago (MI) www.studiobriccaclaudio.com

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una metodica particolare che non richiede trattamenti dolorosi né traumatici. L’uso delle faccette è consigliato nei casi in cui si debbano chiudere spazi irregolari, allungare denti corti, rimodellare dentature imperfette, ridurre spazi interdentali eccessivi, eliminare, macchie permanenti e nel caso di denti rotti o malformati». Il dottor Bricca, presente a Senago da trent’anni, ha creato un nuovo studio progettato secondo i più moderni criteri di funzionalità, che presta grande attenzione anche agli aspetti organizzativi: puntualità negli appuntamenti, procedure di sterilizzazione certificate, gestione personalizzata del paziente. In questa struttura moderna e funzionale, oltre al dottor Bricca, sono presenti altri collaboratori esperti nelle varie discipline odontoiatriche, igieniste e personale ausiliario qualificato. «In questo modo possiamo offrire “un sorriso per tutte le età”, dalla cura dei denti da latte agli apparecchi ortodontici, fino a soluzioni protesiche e implantari complesse. Senza dimenticare i trattamenti laser, che sono una valida alternativa a molte terapie, come la chirurgia del tessuto molle, il trattamento delle gengive malate e lo sbiancamento dei denti». NOVEMBRE 2011