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DATOS PERSONALES NOMBRE: N.N.G.A EDAD: 50años GENERO: Femenino ESTADO CIVIL: Casada. FECHA DE NACIMIENTO: 29-04-1960 TEMA: TBC MILIAR Y DISFAGIA OROFARÍNGEA MECÁNICA INTERVINO: MARIA CELINA NAIZIR URQUIJO REVISO Y CORRIGIÓ: NIDIA PATRICIA CEDEÑO O.

RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA: Paciente de 50 años de edad de género femenino, que ingresa al servicio de fonoaudiología el 28 de febrero del año 2011 con diagnostico de tuberculosis miliar, con traqueostomía percutánea y ventilación mecánica, remitida por el grupo de soporte nutricional por presentar hace unos días restos de compota en la aspiración. Familiares refieren que el proceso de alimentación se hace difícil por la cánula y que presenta odinofágia durante la deglución. ANTECEDENTES MEDICOS Paciente con traqueostomía percutánea, debido a falla respiratoria secundaria a tuberculosis (TBC) miliar, síndrome de desacondicionamiento físico que limita el destete de ventilación mecánica, trombosis venosa de miembro inferior izquierdo, manejo con anticoagulantes. Se indica la traqueostomía percutánea debido a destete fallido de ventilación mecánica, facilita la higiene bronquial, facilita los cuidados de la boca y mayor confort del paciente.

EXAMEN FISICO Se realiza valoración fonoaudiológica encontrando a la paciente despierta, comunicativa, con traqueostomía y oxigeno, se encuentra hipotonía de musculatura suprahioidea, faríngeos y velo del paladar, se realiza ausculta cervical, donde se escuchan ruidos patológicos, fuertes, con degluciones múltiples, realiza deglución con esfuerzo, se observa asimetría en la elevación y anteriorización laríngea durante la deglución, presentando odinofágia y voz disfonía, despulida, con poco cierre glótico e incoordinación neumofonica. DIAGNOSTICO FONAUDIOLÓGICO: Disfagia orofaríngea de tipo Mecánica DIAGNOSTICO CIE10:


R. 13 Disfagia R.49.0 Disfonía CORRELACIÓN CLINICO-PATOLOGICA La OMS describe la tuberculosis como una enfermedad contagiosa y que al igual que el resfriado común, se propaga por el aire. Sólo las personas enfermas de tuberculosis pulmonar pueden transmitir la infección. Cuando tosen, estornudan, escupen o hablan, los sujetos infectados propulsan en el aire los gérmenes de la enfermedad, conocidos como bacilos tuberculosos. Basta con que una persona inhale unos pocos gérmenes para que contraiga la infección. El caso presentado hace referencia específicamente a la tuberculosis miliar. Esta es una de las complicaciones más graves y frecuentes de la tuberculosis primaria. Se presenta generalmente durante los primeros 6 meses de iniciada la infección tuberculosa. Se por una infección bacteriana crónica contagiosa causada por el Mycobacterium tuberculosis que se ha diseminado a otros órganos del cuerpo a través de la sangre o la linfa, esta puede afectar un gran número de órganos incluyendo el hígado y el bazo, aunque inicialmente tiene un foco pulmonar, pero este puede alcanzar la vena pulmonar y posteriormente los demás órganos del cuerpo. Los paciente con tuberculosis miliar, presentan signos clínicos como fiebres variadas en duración, tos frecuente, fallas en el sistema respiratorio (ARDS. Acute Respiratory Distress Syndrome) y linfoadenopatias; estas condiciones pueden estar asociadas también a la infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH), la edad extrema, embarazos, diabetes, fallas renales, abuso del alcohol y desnutrición proteino-calórica, aunque en la mayoría de los casos surge por contacto con personas infectadas. Para el caso presentado, inicialmente se hiso necesario un soporte de ventilación mecánica debido a las complicaciones respiratorias generadas por la TBC miliar, hay un intento fallido de destete, por lo tanto los médicos encargados sugieren traqueostomía percutánea, la cual facilita la higiene bronquial, los cuidados de la boca, proporciona mayor confort al paciente y acorta la estancia en UCI, pero a su vez altera la elevación y anteriorización laríngea durante la deglución, el escape de aire por la cánula impide la aducción cordal y por ende la protección de la vía aérea, generando un riesgo inminente de aspiraciones y una disfagia orofaríngea de tipo mecánica.

PLAN DE TRATAMIENTO


OBJETIVO GENERAL Lograr que la deglución sea eficiente, eficaz, efectiva y funcional, por medio de la implementación de diversas maniobras y técnicas que faciliten este proceso y reduzcan el riesgo de aspiraciones. Ejercicio 1. Sensibilización laríngea: Este ejercicio consiste en realizar presión intermitente en las alas del hueso hioides, se realiza con tres (3) repeticiones antes de iniciar la sesión terapéutica y el proceso de alimentación. Ejercicio 2. Maniobras deglutorias: se realiza maniobra de Mendelsohn eleva la laringe en el momento de la Deglución, aumentando la apertura del esfínter esofágico superior, prolongando la elevación laríngea. (LOGEMANN, 1991). Ejercicio 3. Activación muscular: se implementan técnicas como Tapping, el cual consiste en realizar pequeños golpecitos con los dedos de forma ascendente en la musculatura suprahioidea, posterior a ello realizar pellizcos sobre la misma musculatura y al igual que la anterior de forma ascendente. Ejercicio 4. Cierre glótico y movilidad del velo:  Emisión de fonemas cerrados: se le pide al paciente que realice una inspiración profunda y emita con fuerza el fonema /i/, debe realizarse con una sola toma de aire.  Realiza también alternando la emisión de los fonemas cerrados /i/ /e/ y al igual que en el anterior con una sola toma de aire, lo que permite la aducción y el control cordal.  

Ejercicios Diadococinéticos: realizar la emisión con fuerza de PAKATA, PEKETE, PIKITI, con tres repeticiones. Elevar el mentón y realizar la emisión silábica GO..GO..GO..GO..GO.

Ejecicio 5. Iniciación fácil de voz (Efecto káiser): se realiza con la emisión prolongada del fonema cerrado /i/, se realizan en un inicio con final trunco y posteriormente con filatura. Ejercicio 6. Estimulación propiocéptiva y esterognósica. Se utilizan estimuladores orales como: Pico de Loro: frio facilita la estimulación de zonas específicas sea laterales de lengua, pilares y/o velo del paladar. ESMO Cuadricula: Se usa para estimular la cara interna de mejillas, facilita la propiocepción y la esterognosia para el movimiento del bolo. ESMO dentado: para favorecer la información propioceptiva y esterognosica del alimento en cavidad oral


Manejo de dieta tipo 2 a 4, con aumento paulatino, según evolución, manejo con jugos fríos para contracción muscular y sensibilidad. PLAN DE ATENCIÓN INDIRECTA Mejorar la deglución por medio de la implementación de ejercicios en casa, en busca de la protección de la vía aérea y mejorar la producción de la voz. 1. Realice presión intermitente con tres (3) repeticiones sobre la garganta, más exactamente debajo de la mandíbula. Tome sus dedos índice y pulgar, luego colóquelos uno a cada lado de la garganta y realice el ejercicio. Recuerde que debe realizarlo antes de cada comida. 2. Para activar la musculatura del cuello realice pequeños golpeteos sobre el mismo en forma ascendente, después de haber terminado continúe con suaves pellizcos. 3. Para mejorar la producción de la voz y la protección de los pulmones repita PAKATA PEKETE PIKITI tres (3) veces por tres veces al día, recuerde tomar suficiente aire y decirlas con fuerza. 4. Tomar aire y decir la vocal /i/ de forma continua hasta agotar el aire, luego realiza la emisión de esta con fuerza y agregarle un numero. Recuerde hacer la fuerza solo en la /i/. 5. Al momento de la alimentación si siente necesidad de toser, es necesario que lleve su cabeza hacia abajo como lo muestra la imagen y realice su alimentación en esta posición, con esto se evita que el alimento ingrese por la vía respiratoria y llegue a pulmones generando neumonias. Recuerde que estos ejercicios se deben realizar antes de de las comidas.

BIBLIOGRAFIA Castillo R. Gustavo. Tuberculosis. Martes, 14 de Septiembre de 2010 Aguila G. Carlos. Tuberculosis miliar. http://www.slideshare.net/draguila/tuberculosis-miliar

Disponible

en

URL.

Klaus-Dieter Lessnau, MD, FCCP, Clinical Associate Professor of Medicine, New York University School of Medicine; Miliary Tuberculosis

Cedeño O. Nidia Patricia. Valoración en términos generales examen clínico para la disfagia; Estimuladores sensoriomotrices orofaciales. Este texto solo se puede imprimir, se puede copiar con autorización

Fga. Nidia Patricia Cedeño O.


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