6 minute read
Medicatie tegen duizeligheid
Dr. Tj.D. Bruintjes, keel-, neus- en oorarts, Gelre ziekenhuizen, Apeldoorn
Duizeligheid is een veelvoorkomende klacht, zowel in de huisartsenpraktijk als in de tweede lijn. De klacht duizeligheid is niet voor iedere patiënt hetzelfde. Men kan grofweg drie vormen van duizeligheid onderscheiden: draaiduizeligheid (vertigo), een licht, zweverig gevoel en een wankel, instabiel gevoel. Bij draaiduizeligheid denkt men in eerste instantie aan een vestibulair probleem, zoals benigne paroxismale positieduizeligheid (BPPD) of de ziekte van Ménière. Een licht, zweverig gevoel kan optreden als symptoom bij een angst- en paniekstoornis of bij orthostatische hypotensie. Een balansprobleem wijst in de richting van vestibulaire uitval of een neurologische aandoening.1
Advertisement
Een belangrijk onderdeel van de behandeling van de patiënt met duizeligheid wordt gevormd door uitleg over de aard van de aandoening. Daarnaast is, indien mogelijk, geruststelling van eminent belang, omdat duizeligheid veelal als een beangstigende klacht wordt ervaren. Er bestaat geen rationele farmacotherapie voor de klacht ‘duizeligheid’. Het is dus zinloos om bij de patiënt die klaagt over duizeligheid te grijpen naar een ‘vertigomiddel’ uit het Farmacotherapeutisch Kompas. Wel kan bij een aantal aandoeningen, afhankelijk van de klachten van de patiënt, behandeling met specifieke medicatie worden overwogen.2
Functionele duizeligheid
De meest voorkomende vorm van duizeligheid is functioneel van aard, tegenwoordig wordt hier ook de term PPPD (Persistent postural-perceptual dizziness) voor gebruikt. Meestal is sprake van een wisselend aanwezig licht, zweverig gevoel, soms het gevoel flauw te vallen, vaak in combinatie met angstgevoelens. De behandeling dient te worden toegespitst op de individuele patiënt. Soms is alleen geruststelling voldoende, soms is gedragstherapie geïndiceerd.
In een enkel geval kan een proefbehandeling met een SSRI (specifieke serotonineheropnameremmer) worden overwogen.3 Een SSRI remt selectief de heropname van serotonine, ook bezit het zwak anticholinerge eigenschappen. Een veel voorgeschreven middel is paroxetine (dosering 1 dd 10-20 mg). Indien nodig kan dit verhoogd worden met stappen van 10 mg tot max. 50 mg per dag. De behandelduur wisselt, maar meestal kan de behandeling na enkele maanden worden afgebouwd.
De ziekte van Ménière
De ziekte van Ménière wordt gekenmerkt door aanvallen van draaiduizeligheid met vegetatieve verschijnselen (misselijkheid, braken), een- of tweezijdig gehoorverlies en oorsuizen. De oorzaak is onbekend, maar waarschijnlijk speelt een te grote vochtophoping in een van de compartimenten van het binnenoor (de endolymfatische ruimte) een rol. Dit fenomeen heet endolymfatische hydrops. De oorzaak van deze hydrops is onbekend. In Europa wordt bij de ziekte van Ménière veelal betahistine voorgeschreven om het aantal aanvallen van draaiduizeligheid te reduceren. Betahistine is een middel met een zwak H1-agonistisch effect en sterke H3-antagonistische eigenschappen in het centrale en autonome zenuwstelsel. Betahistine stimuleert de synthese en afgifte van histamine en verbetert de microcirculatie in de stria vascularis. Betahistine geeft geen ernstige bijwerkingen. Een recente RCT laat echter zien dat er onvoldoende bewijs is voor de effectiviteit van betahistine bij de behandeling van de ziekte van Ménière.4 Dit geldt zowel voor een lage dosering (2x24 mg), als hoge dosering (3x48 mg). Bij frequent optredende duizeligheidsaanvallen, kan wel een intratympanale injectie (in het middenoor) met gentamicine of corticosteroïd worden overwogen. Intratympanale therapie met gentamicine is bewezen effectief te zijn in het reduceren van duizeligheidsaanvallen bij de ziekte van Ménière.5 Hierbij wordt gebruik gemaakt van de vestibulotoxische eigenschap van gentamicine. Vanwege het potentieel ototoxische effect is er een kans op verslechtering van het gehoor. Intratympanale behandeling met methylprednisolon lijkt even effectief als een behandeling met gentamicine en geeft geen kans op gehoorverlies.6
De laatste jaren is er toenemend aandacht voor de patiënt met draaiduizeligheidsaanvallen die geen oorklachten heeft en dus niet voldoet aan de criteria voor het stellen van de diagnose de ziekte van Ménière. Als een patiënt met deze klachten al migraine heeft en ook migraineverschijnselen heeft tijdens de duizeligheidsaanvallen (zoals hoofdpijn, foto- en fonofobie), spreekt men van ‘vestibulaire migraine’.7 Als een patiënt niet bekend is met migraine en ook geen migraineverschijnselen tijdens de duizeligheidsaanvallen heeft, kan de diagnose benigne recidiverende vertigo worden gesteld.8 De oorzaak van benigne recidiverende vertigo is onbekend, maar door velen wordt deze aandoening geassocieerd met migraine. Bij patiënten met vestibulaire migraine of benigne recidiverende vertigo die veel aanvallen van draaiduizeligheid (> 2 per maand) hebben, is onderhoudsbehandeling met een bètablokker (bijv. propranolol 1-2 dd 80 mg retard) of een anti-epilepticum (topiramaat 2 dd 50 mg) een optie.9 Middelen die doorgaans gebruikt worden bij de behandeling van de hoofdpijn bij een migraineaanval (triptanen) zijn niet effectief bij de bestrijding van de duizeligheid.
Bewegingsziekte
Bewegingsziekte is een verzamelnaam voor reisziekte, wagenziekte en zeeziekte. De aandoening ontstaat wanneer het lichaam wordt blootgesteld aan bewegingen waaraan het niet gewend is en heeft als symptomen draaiduizeligheid, misselijkheid en braken. Er ontstaat een sensorisch conflict, doordat de sensorische informatie vanuit het evenwichtsorgaan, de ogen en vanuit de spieren (propriocepsis) niet overeenkomt met de standaard sensorische informatie opgeslagen in het geheugen. De vergelijking vindt plaats in de vestibulaire kernen en in het cerebellum. Bij een conflict geven deze impulsen af aan het braakcentrum. Bij dit traject spelen vooral acetylcholine (en muscarinereceptor) en histamine (en H1-receptor) een rol. Als behandeling komen antihistaminica in aanmerking, zoals cinnarizine 25 mg, ten minste een halfuur vóór
vertrek, en bij langdurig reizen zo nodig 3 dd. Als een antihistaminicum onvoldoende effectief is en een langdurige werking nodig is, kan het gebruik van een scopolaminepleister met gereguleerde afgifte worden overwogen. Scopolamine is een parasympathicolyticum dat competitief het effect van acetylcholine op de muscarinereceptoren antagoneert. De pleister dient zes tot vijftien uur vóór het begin van een reis op een onbehaarde, droge plek achter het oor vastgekleefd te worden. De werking houdt drie dagen aan.
De behandeling van duizeligheid wordt dus bepaald door de onderliggende aandoening. Bij de ziekte van Ménière, vestibulaire migraine en PPPD kan onderhoudsbehandeling met orale medicatie zinvol zijn. Of daadwerkelijk begonnen wordt met onderhoudsmedicatie hangt af van de klachten (bijv. het aantal duizeligheidsaanvallen). Er is niet één geneesmiddel tegen de klacht ‘duizeligheid’. Sommige aandoeningen zijn medicamenteus behandelbaar, bij andere is medicatie zinloos! Literatuur:
1. Leeuwen RB van, Bruintjes TD, Verhagen WIM. De patiënt met duizeligheid een praktische aanpak. Tijdschr Neurol Neurochir 2008;109(5):200-8. 2. Huppert D, Strupp M, Muckter H, Brandt T. Which medication do I need to manage dizzy patients? Acta Otolaryngol 2011;131(3):228-41. 3. Popkirov, S, Staab, JP, Stone, J. Persistent posturalperceptual dizziness (PPPD): a common, characteristic an treatable cause of chronic dizziness. Pract Neurol 2018;18(1):5-13. 4. Adrion, CA, Fischer, CS, Wagner, J, Gurkov, R, Mansmann, U, Strupp, M. Efficacy and safety of betahistine treatment in patients with Meniere’s disease: primary results of a long term, multicentre, double blind, randomised, placebo controlled, dose defining trial (BEMED trial). BMJ 2016;352:h6816. doi: 10.1136/ bmj.h6816. 5. Pullens B, van Benthem PP. Intratympanic gentamicin for Ménière’s disease or syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 3. Art. No.: CD008234. DOI: 10.1002/14651858.CD008234.pub2. 6. Patel, M, Agarwal, K, Arshad, Q, Hariri, M, Rea, P, Seemungal, BM, Golding, JF, Harcourt, JP, Bronstein, AM. Intratympanic methylprednisolone versus gentamicin in patients with unliateral Meniere’s disease: a randomized double-blind, comparative effectiveness trial. Lancet 2016;388:2753-2762. doi: 10.1016/S01406736(16)31461-1. 7. Huang, TC, Wang, SJ, Kheradmand, A. Vestibular migraine: An update on current understanding and future directions. Cephalalgia 202;40(1):107-121. doi: 10.1177/0333102419869317. 8. Van Leeuwen RB, Bruintjes, TD. Recurrent vestibulopathy: natural course and prognostic factors. J Laryngol Otol 2010:124(1):19-22. doi: 10.1017/ S0022215109991009. 9. Baier, B, Winkenwerder, E, Dieterich, M. “Vestibular migraine”: Effects of prophylactic therapy with various drugs. A retrospective study. J Neurol 2009;256:436-442. doi: 10.1007/s00415-009-0111-3.
