CONTRÔLES DE LA RAMQ

En cette période fébrile que nous vivons actuellement, nos vies personnelles et professionnelles sont chamboulées. Au printemps, nous avons dû réorganiser notre pratique, tout en préservant au meilleur de nos capacités la santé de nos patients, parfois au détriment de la nôtre. Rien n’était plus pareil.

Durant plusieurs mois, la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) a suspendu certaines activités de contrôle de la facturation en raison de la pandémie. Depuis la reprise de ces activités, nous constatons que la cadence s’est accélérée, et force est d’admettre que, malgré l’arrivée d’une deuxième vague, la RAMQ n’entend pas la réduire.

Nous sommes témoins de nombreuses demandes adressées aux médecins spécialistes dont l’ampleur des ressources et du temps requis pour y répondre paraît déraisonnable. Quoique nous reconnaissions à la RAMQ le droit de veiller à la conformité des paiements qu’elle effectue, nous sommes d’avis que celui-ci doit être exercé de façon raisonnable et de manière équitable envers les médecins spécialistes. Or, malheureusement, la tendance actuelle semble montrer une nette disproportion entre la fin recherchée et les moyens utilisés. Les conséquences de telles demandes et les objectifs visés font l’objet de diverses représentations au sein des différents forums auxquels participe la FMSQ.

Dans ces circonstances, nous tenons à vous rappeler qu’il est de votre devoir de vous renseigner pour bien connaître les bonnes pratiques de facturation.

Afin de s’assurer que vos demandes de paiements sont conformes à l’Entente, la RAMQ s’est dotée de la plateforme de facturation SYRA (système de rémunération à l’acte), implantée le 1er janvier 2017. Bien que la résultante de cette transition ait permis une mise à niveau de la facturation, elle a aussi engendré une application stricte et littérale des codes de facturation.

Ainsi, une facturation conforme découle d’une bonne connaissance des manuels de facturation, supportée par une tenue de dossiers irréprochable. Ces formalités administratives peuvent sembler lourdes et prenantes, mais elles n’en seront pas moins salvatrices s’il y a vérification ou enquête de la RAMQ. Dans ces circonstances, les médecins doivent fournir les informations demandées. Les notes au dossier doivent notamment comprendre, lorsqu’applicable, l’heure de l’intervention, la notion d’appel et les constatations subjectives et objectives. Par exemple, si vous êtes appelé pour voir un patient la fin de semaine, une référence doit être faite dans le dossier du patient, par vous ou par le professionnel ayant demandé une évaluation de la condition du patient. Nous vous recommandons de conserver vos documents de facturation en archives ou d’au moins prévoir un moyen de pouvoir vous référer à vos activités, advenant une demande de vérification par la RAMQ.

L’élément de contexte Soins d’urgence selon la règle 14 du Préambule général (PG) doit par ailleurs être utilisé avec diligence, puisque la RAMQ scrute ce genre d’activités, et ce, malgré le fait que les parties se sont engagées à revoir cette règle. Cette notion sera ultérieurement définie et précisée par le ministère de la Santé et des Services sociaux et la Fédération des médecins spécialistes du Québec, dans le cadre des travaux de négociation. Pour éviter tout malentendu, le travail de fin de semaine ne devrait pas être majoré systématiquement à la règle 14 du PG. Une tournée de fin de semaine, une clinique ou une salle d’opération qui sont planifiées constituent des activités régulières non majorables.

Lorsque vous dispensez un service qui ne semble pas prévu au manuel, vous ne pouvez choisir un code dans le but de le substituer à un code inexistant. Vous devez plutôt vous adresser à la RAMQ afin de demander une considération spéciale, ou une demande d’acte non tarifé. La RAMQ a produit un guide de facturation que nous vous invitons à consulter.

Vous êtes légalement responsable de votre facturation même si vous déléguez cette tâche à une agence de facturation. Vous devez faire preuve de diligence en surveillant le travail de votre agence et en vérifiant régulièrement vos états de compte pour éviter des surprises.

Au risque de vous surprendre, sachez que ce n’est pas parce qu’une façon de facturer a toujours été acceptée qu’elle est nécessairement conforme.

Certains contrôles sont appliqués automatiquement, par exemple avec l’entrée des heures de début et de fin ainsi que les exclusions rattachées à certains codes. D’autres contrôles sont déclenchés, notamment par des profils de facturation hors norme. Une fréquence élevée de majoration d’urgence ou un nombre important de visites de contrôle après les heures de rémunération mixte par rapport à la norme d’une spécialité en sont de bons exemples.

Les libellés des codes d’actes et les règles qui en découlent sont appliqués tels quels par la RAMQ.

Afin d’améliorer la communication avec nos membres, nous devons collaborer avec la RAMQ et vous tenons informés des modifications ayant un impact sur votre facturation.

La RAMQ diffuse régulièrement des infolettres, et vous trouverez une multitude d’informations sur son site web

Pour plus d’informations, nous vous invitons également à consulter notre site web (section sécurisée, sous Ressources/Rémunération et facturation) ainsi que nos capsules facturation, publiées régulièrement dans l’infolettre Le Spécialiste HEBDO

Au risque de vous surprendre, sachez que ce n’est pas parce qu’une façon de facturer a toujours été acceptée qu’elle est nécessairement conforme. Les libellés des codes d’actes et les règles qui en découlent sont appliqués tels quels par la RAMQ.

Cette dernière étant un agent payeur, vos demandes de rémunération seront honorées à priori même si vous faites une erreur de code ; à la suite de contrôles, une coupure pourrait être appliquée à postériori.

Précisons enfin que la FMSQ n’est pas systématiquement avisée lorsque des demandes de récupération sont envoyées aux médecins. Si vous êtes visé par une telle demande et que vous avez besoin d’assistance, veuillez communiquer avec votre association, qui devrait être en mesure de vous prêter assistance. Cette dernière fera appel à nous en cas de besoin.

Par Sam J. Daniel, M.D., FRSC Directeur, développement professionnel