Síntese implementação programa primeiríssima infância

Programa Primeiríssima Infância Estratégias para qualificar a atenção à criança pequena

Junho de 2013

Equipe Técnica Ely Harasawa – Gerente de Programas Eduardo Marino – Gerente de Avaliação Gabriela Pluciennik – Coordenadora de Programas Anna Maria Chiesa – Consultora em Desenvolvimento Infantil Saul Cypel – Consultor em Desenvolvimento Infantil

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Apresentação

Ao propor e implementar o Programa Primeiríssima Infância em diversos municípios do Estado de São Paulo, a Fundação Maria Cecilia Souto Vidigal (FMCSV) teve o objetivo de conceber um conjunto de estratégias para aprimorar as práticas de atendimento e cuidado à criança pequena e à gestante, por meio da disseminação de conhecimento sobre o desenvolvimento da primeira infância (DPI) junto aos profissionais de unidades de saúde, educação infantil e assistência social, e pelo estímulo à mobilização comunitária e apoio à gestão e liderança.

Conhecimentos esses que propiciam uma visão integral e integrada da criança como sujeito de direitos, especialmente ao desenvolvimento pleno e saudável. O Programa representa grandes desafios tanto para a FMCSV como para os municípios que aceitaram trilhar junto esse caminho.

Esse documento apresenta uma síntese do processo vivido até o momento com a implantação do Programa Primeiríssima Infância, que iniciou em 6 e agora está em 12 municípios do Estado de São Paulo. Esse documento é o segundo esforço de sistematização do processo que a FMCSV tem vivenciado.

Trata-se de um registro da experiência iniciada no ano de 2008, que já gerou muitas aprendizagens e resultados que a FMCSV gostaria de compartilhar com aqueles que trabalham pela promoção do desenvolvimento da primeira infância. Não se trata de um passo a passo, mas sim, de visão geral do esforço necessário para a implantação eficaz de programas como esse.

Nessa publicação, o leitor encontrará as linhas gerais das estratégias adotadas e das metodologias de avaliação das ações realizadas.

Dessa forma, a FMCSV vai ao encontro do seu objetivo, que é fazer com que sua própria experiência seja útil a outros municípios e organizações que queiram investir em prol do desenvolvimento de suas crianças.

Boa leitura.

Equipe da Área Programática Junho de 2013

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Índice 1.

HISTÓRICO E MOTIVAÇÃO .............................................................................................................................. 4

2.

O QUE SÃO OS PROJETOS DE INTERVENÇÃO LOCAL DA FMCSV? ........................................................................ 5

3.

OBJETIVOS .................................................................................................................................................... 6

4.

CONSTRUÇÃO DE PARCERIAS ........................................................................................................................... 6

5.

ESTRATÉGIAS ................................................................................................................................................ 9

6.

RESULTADOS PARCIAIS ................................................................................................................................. 18

7.

LIÇÕES APRENDIDAS ..................................................................................................................................... 21

8.

CONSIDERAÇÕES PRELIMINARES PARA DISSEMINAÇÃO DO MODELO .................................................................. 23

9.

EXPERIÊNCIA PILOTO DE DISSEMINAÇÃO E ESCALA DO MODELO..................................................................... 24

Anexo 1 SÍNTESE DAS INTERVENÇÕES DA FMCSV NO FORTALECIMENTO DA PRIMEIRA INFÂNCIA Fundamentação metodológica da disseminação das Intervenções-Chave ..................................................... 26 As 8 Intervenções-Chave .................................................................................................................................. 28 1.

Ampliação da Clínica no Pré-Natal ................................................................................................... 28

2.

Grupos de Famílias grávidas e grávidas adolescentes ..................................................................... 30

3.

Humanização do parto ..................................................................................................................... 31

4.

Clínica ampliada no Puerpério e Capacitação de profissionais que lidam com amamentação....... 32

5. Promoção de desenvolvimento infantil com foco nos cuidados à criança de zero a três anos: Puericultura – Apurando o olhar para as crianças ................................................................................... 34 6. Formação de Educadores e Cuidadores de Creches e Centros de Educação Infantil: “Por um desenvolvimento integral e integrado para crianças de zero a três anos” ............................................. 36 7.

Espaços Lúdicos Comunitários ......................................................................................................... 37

8.

Grupos de Famílias de zero a três anos ........................................................................................... 39

Anexo 2 DIMENSÕES DE IMPACTO E INDICADORES DA AVALIAÇÃO DOS PROJETOS DE INTERVENÇÃO LOCAL ............................41

Anexo 3 A HISTÓRIA DO NOME E DA MARCA DO PROGRAMA PRIMEIRÍSSIMA INFÂNCIA......................................................44

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O Programa Primeiríssima Infância da Fundação Maria Cecília Souto Vidigal (FMCSV) 1. HISTÓRICO E MOTIVAÇÃO A Fundação Maria Cecília Souto Vidigal (FMCSV) foi criada em 1965, pelo então banqueiro, Gastão Eduardo de Bueno Vidigal, em homenagem à sua filha Maria Cecília, que faleceu aos 13 anos, vítima de leucemia. O alvo inicial de atuação da Fundação foi o diagnóstico e o tratamento das doenças do sangue.

Com o falecimento do fundador, em 2001, os herdeiros revisitaram a missão da FMCSV e propuseram um novo foco de atuação. Vários especialistas de diversas áreas foram consultados.

A temática da promoção do desenvolvimento infantil na primeira infância mostrou-se de uma importância e de uma urgência que dissipou quaisquer dúvidas. Em 2007, após amplos estudos e pesquisas, optou-se por incorporar a temática do Desenvolvimento Infantil na Primeira Infância como área programática da Fundação, reconhecendo-se a relevância do tema e o déficit de políticas públicas destinadas às crianças pequenas no Brasil.

Vale ressaltar que os aportes da Neurociência vêm enfatizando o efeito da influência do ambiente (entorno, relações interpessoais e estímulos) na organização da estrutura psíquica do indivíduo, além da determinação genética. Embora o bebê receba hereditariamente de seus pais uma tendência para desenvolver determinados comportamentos, esses passarão a ser modulados pelas experiências vivenciadas nos primeiros cuidados nas relações interpessoais desde os momentos mais precoces da vida.

Nesse sentido, os primeiros anos de vida das crianças são fundamentais para estabelecer os alicerces de suas aquisições futuras. Reconhece-se que investimentos realizados para a melhoria das condições de vida nesse período possibilitam a criação de sociedades mais harmônicas e acolhedoras, bem como menos desiguais.1 Dessa forma, a FMCSV passou a atuar com uma nova missão e uma nova visão:

Visão: Desenvolver a criança para desenvolver a sociedade Missão: Gerar e disseminar conhecimento para o desenvolvimento integral da criança

O primeiro desafio para a FMCSV foi a delimitação da abrangência do tema, que permite diversas abordagens e formas de atuação. Para definir o referencial teórico no qual a FMCSV se basearia, foi constituído um Comitê de Inteligência (CI) com a incumbência de desenvolver o Marco Conceitual de fundamentação do futuro Programa Primeiríssima Infância da FMCSV.

1

Há muita literatura sobre o assunto. Para aprofundamento sugerimos leitura do livro “Do Desenvolvimento da primeira Infância ao Desenvolvimento Humano”, bem como do relatório constante do site www.marmotreview.org.

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Esse documento analisa as principais necessidades biopsicossociais de gestantes, crianças até três anos e suas famílias; bem como descreve práticas sociais que podem impactar positivamente políticas públicas e programas de promoção do desenvolvimento infantil tendo em vista o pleno potencial humano. Essas práticas foram organizadas em oito conjuntos temáticos, que deram origem a módulos de capacitação, denominados Intervenções-Chave.

Em 2008, passou-se à modelagem do Programa Primeiríssima Infância da FMCSV. Definiu-se como público alvo a população de zero a três anos, dada a maior dificuldade em atingir essa população (que, em grande parte, está fora do sistema educacional). E priorizou-se a realização de articulações com municípios, pelos seus compromissos constitucionais de assegurar os direitos da Primeira Infância, por meio de implantação de políticas públicas.

O Comitê de Inteligência, a partir do Marco Conceitual, estruturou 08 conjuntos temáticos de formação que denominou Intervenções-Chave. Os grandes diferenciais do Marco Conceitual e das oito Intervenções-Chave são: 





O foco na promoção integral e integrada do estímulo, do cuidado e do vínculo desde a gravidez, durante o parto, nos cuidados de puerpério e com prosseguimento na puericultura e na educação infantil; O incentivo à criação de grupos de reflexão sobre os papéis materno e paterno no cuidado infantil, bem como a importância da rede social de apoio à família na viabilização desse cuidado e; A superação da abordagem na avaliação individual de crianças com possíveis problemas ou vulneráveis, para investir em ações universais em todas as oportunidades de contato com as famílias das gestantes e com crianças menores de três anos.

Dessa forma, a FMCSV disponibilizou conteúdos considerados essenciais para o preenchimento dos espaços de interseção entre os setores de saúde, educação e assistência social, buscando uma articulação intersetorial para desenvolver o programa.

Todas as intervenções estão em consonância com o Estatuto da Criança e do Adolescente, com a Lei de Diretrizes e Bases da Educação e com os Parâmetros de Qualidade da Educação Infantil, definidos pelo Ministério da Educação; com o Plano Nacional pela Primeira Infância, com a Política Nacional de Humanização e com a Política Nacional da Atenção Básica, do Ministério da Saúde e com as Diretrizes do Sistema Único da Assistência Social.

2. O QUE É O PROGRAMA PRIMEIRÍSSIMA DA FMCSV?

O Programa Primeiríssima Infância é estruturado em parcerias com municípios selecionados pela FMCSV que manifestam interesse em redimensionar políticas locais e qualificar serviços que atendem as famílias com gestantes e crianças de zero a três anos, numa perspectiva de atendimento integral e integrada.

O caráter da parceria contempla a destinação de recursos, disponibilização de know how de processos de implementação e gestão de projetos, trabalho em rede e avaliação.

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3. OBJETIVOS Em 2008, a equipe da Fundação estabeleceu parcerias com municípios paulistas, escolhidos de acordo com critérios apresentados abaixo, e que demostraram interesse em ampliar as ações de fortalecimento do desenvolvimento infantil, tendo em vista os seguintes objetivos:     

Contribuir para proporcionar atenção integral e efetiva durante a gravidez, nascimento, pós-parto e cuidado até os três anos de idade, pelos serviços de saúde, educação e de assistência social; Formar e educar líderes comunitários, profissionais, familiares e cuidadores sobre a importância do estímulo, do cuidado e vínculo emocional durante esse período crítico na vida das crianças; Estimular e desenvolver governança local para construir políticas públicas eficazes, que tornem a promoção do desenvolvimento infantil uma prática sustentável e de qualidade; Buscar evidências sobre o processo de disseminação e incorporação pelas cidades das boas práticas promotoras de desenvolvimento infantil e; Disseminar o conhecimento gerado durante a experiência para a aplicação, em escala, por outros municípios.

4. CONSTRUÇÃO DE PARCERIAS

Critérios de Seleção Os critérios para a seleção dos primeiros municípios com potencial para a implementação do programa foram:     



Existência de recursos mínimos de atenção da população-alvo nas áreas da saúde, educação e assistência/promoção/desenvolvimento social; Localização no estado de São Paulo, por razões gerenciais de proximidade à sede da FMCSV; Capacidade para mobilizar atores dos diferentes setores (primeiro, segundo e terceiro) em torno da “causa” do Desenvolvimento da Primeira Infância (DPI); População não superior a 250 mil habitantes, para maior controle das variáveis; Existência de universidades/faculdades tendo em vista o maior potencial de garantir a continuidade da disseminação dos conteúdos do programa, mesmo após o período de financiamento da FMCSV e; Inexistência de fluxo migratório intenso, para poder avaliar o impacto.

Esses critérios foram definidos de forma a possibilitar uma melhor avaliação do programa e viabilizar a modelagem de proposta de replicação em escala.

Foram listados inicialmente 18 municípios, que se ajustavam bem aos critérios, tendo em vista informações gerais sobre os recursos existentes e a disposição política de trabalhar na área de desenvolvimento infantil.

Para apoiar a seleção dos municípios foram coletados dados secundários sobre um conjunto de indicadores. Os dados foram organizados em três categorias: 6

(i) (ii)

Indicadores demográficos, socioeconômicos e educacionais da população no geral; Indicadores demográficos, nutricionais e de atenção a gestantes e crianças; Indicadores de recursos de saúde, educacionais, de conselhos comunitários e do terceiro setor.

Esse estudo resultou em uma classificação dos municípios pré-selecionados. A partir da análise, os dez municípios melhor posicionados receberam recomendação para serem visitados por uma comissão da FMCSV. Baseados nessas visitas, seis municípios foram considerados aptos a continuar no processo.

Diagnóstico Situacional Como parte do processo de adesão ao programa, os seis municípios foram estimulados a realizar um diagnóstico da situação de assistência e de vida das gestantes e crianças de zero a três em suas cidades.

Para orientar a realização do diagnóstico, foi desenvolvido um instrumento com 139 indicadores relevantes na atenção a gestantes e crianças de zero a três. Foi realizado, ainda, um seminário reunindo aproximadamente quatro representantes de cada um dos seis municípios selecionados para discutir o instrumento e definir estratégias para aplicá-lo.

Elaboração de propostas Com os diagnósticos situacionais finalizados, realizou-se um seminário de dois dias para oferecer orientações para elaboração do projeto. No evento foram aprofundadas análises de aspectos mapeados nos diagnósticos e elaboradas as linhas gerais das propostas (objetivos e atividades).

Formalização das Parcerias Todos os seis municípios tiveram suas propostas analisadas e aprovadas.

Cidade

Titulo do projeto

População Total

Botucatu

Integrar para Otimizar

121.376

6.918

0,822

Itupeva

Desenvolvimento Infantil Integral

32.993

1.880

0,807

Penápolis

Crianças amadas, adultos seguros

59.034

3.132

0,810

São Carlos

Primeira Infância: Responsabilidade de todos

224.069

11.308

0,841

São José do Rio Pardo

Programa de Assistência à Gestante e ao 54.756 Desenvolvimento Infantil - PAGEDI

3.580

0,815

Votuporanga

Pequeno cidadão

4.323

0,817

84.992

População < 3 anos

IDH

7

Vale ressaltar que o Brasil ocupa 73º lugar no ranking do IDH de 169 nações, com o índice de 0,699. A FMCSV fez opção por implantar o programa primeiramente em municípios melhor estruturados e com condições socioeconômicas similares, a fim de permitir maior controle sobre variáveis críticas para a mensuração dos resultados.

A formalização das parcerias incluiu a assinatura de um Convênio que contemplou três partes: FMCSV + Prefeitura Municipal + ONG local. A duração do primeiro convênio foi de dois anos e a renovação tem duração de 18 meses.

A ONG parceira necessita possuir histórico reconhecido de atuação na área social e demostrar interesse de atuar como parceira no projeto. Atua como interveniente gestora dos recursos, recebendo o repasse financeiro, com vistas a maior agilidade para execução dos recursos e também para que o projeto caracterize-se como um projeto da cidade e não somente da gestão municipal em exercício.

Em todas as propostas o município apresenta uma planilha de contrapartida financeira para a execução do programa com valores próximos aos disponibilizados pela FMCSV. A contrapartida deve englobar estratégias variadas, como a disponibilização de recursos humanos, infraestrutura e de capacidade resolutiva no desenvolvimento do projeto.

Com o intuito de transformar os programas em políticas públicas, há um acordo de que nos primeiros anos a Fundação tem uma participação mais expressiva do que no final do apoio, quando a maior contribuição financeira fica a cargo dos municípios.

O projeto é dividido em duas fases: a) Fase 1: destinações mais focadas na formação (capacitações e supervisões) de profissionais e realização de atividades pontuais em DPI e b) Fase 2: destina-se ao aprimoramento e à manutenção das ações iniciadas na Fase 1, à institucionalização do projeto, por meio da formulação e implementação de políticas públicas e eventual reforço nas capacitações.

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5. ESTRATÉGIAS

MODELO DE MUDANÇA O modelo de mudança adotado no Programa Primeiríssima Infância segue o esquema abaixo, cujas etapas são detalhadas a seguir.

5.1 GOVERNANÇA LOCAL: COMITÊ ESTRATÉGICO , COMITÊ TÉCNICO E SECRETÁRIO EXECUTIVO A governança estabelecida para o Programa Primeiríssima Infância é assentada nos princípios da corresponsabilidade e sustentabilidade. Não se trata de uma simples doação de recursos pela FMCSV, mas sim da construção de uma parceria que inclui o repasse financeiro, o suporte técnico para melhor utilização dos recursos existentes, apoio nos processos de capacitação, avaliação e monitoramento, mobilização social e formulação de políticas públicas.

A sustentabilidade, por sua vez, é promovida com a constituição de uma estrutura de governança local responsável pelo planejamento, definição de prioridades e articulação entre os diferentes setores sociais para operacionalização e incorporação do programa pelo município.

Tal estrutura prevê: a) Comitê Estratégico: formado por autoridades políticas (Secretários Municipais, prioritariamente de Saúde, Educação, Assistência e Promoção Social) e representantes da sociedade civil (Conselho Municipal 9

dos Direitos da Criança e do Adolescente, Universidades, Associações Comunitárias, Pastoral da Criança e representante da ONG que formaliza o convênio com a FMCSV). O Comitê Estratégico delibera sobre linhas estratégicas da parceria e do programa. Norteia e aprova o plano de ação e seu orçamento. É responsável pela articulação com outras lideranças e recursos para viabilização e sustentabilidade do programa. b) Comitê Técnico: formado por profissionais das diferentes secretarias municipais (Educação, Saúde e Assistência Social) e representante da ONG que formaliza o convênio com a FMCSV. O Comitê Técnico é responsável pela execução e monitoramento das ações do programa, bem como pela gestão de recursos materiais, humanos e financeiros. c) Secretário Executivo: selecionado pelo Comitê Estratégico, com disponibilidade mínima de 20 horas semanais para coordenar o desenvolvimento do programa no âmbito do município. Participa dos dois comitês e assume a interlocução com a FMCSV, podendo contar com um profissional para apoio administrativo.

Além da capacidade resolutiva, a estrutura de governança, busca integrar as diferentes visões sobre a realidade trazendo à tona elementos dos diversos setores para análise e discussão das condições facilitadoras e limitantes do DPI nas diversas cidades.

Assim, a constituição dos comitês estratégico e técnico promove o trabalho intersetorial e em rede. A atenção só pode ser integral (aquela que abrange o desenvolvimento da criança como um todo), quando ela é integrada (aquela que acolhe e aproxima todos os serviços de atendimento). Por outro lado, a atenção só pode ser efetivamente integrada, na medida em que ela é integral.

Oficinas de Apoio Técnico No decorrer da parceria são realizadas Oficinas de Apoio Técnico. Essas oficinas tem duração de dois dias em média e são realizadas de 2 a 3 vezes por ano.

As Oficinas de Apoio técnico reúnem cerca de 10 representantes de cada município apoiado para discutir temas relacionados à implementação do programa, mas não ligados ao conteúdo de Desenvolvimento Infantil. São temas como planejamento de projetos, gestão financeira, trabalho em rede etc. A temática de cada Oficina de Apoio técnico é definida em função do ciclo de vida dosprogramas.

Muitas vezes são convidados palestrantes e facilitadores para essas Oficinas.

As Oficinas de Apoio técnico são, também, ótimos momentos para troca de informações e experiência entre os municípios apoiados, bem como para contato mais próximo com a equipe da FMCSV.

5.2 DESENVOLVIMENTO DE CAPACIDADES LOCAIS (FASE 1) As oito Intervenções-Chave (IC), mencionadas no item 1, norteiam as atividades de formação da primeira fase do programa. Essas intervenções buscam a transformação das práticas fragmentadas para uma ação 10

articulada e potencializadora da promoção do desenvolvimento infantil para as crianças de zero a três anos.

A abordagem da formação oferecida é focada na atenção integral e integrada dos serviços e dos profissionais, na incorporação de novas atitudes capazes de ampliar o diálogo e qualificar as práticas tanto dos profissionais como dos familiares no cuidado, na atenção e na promoção de desenvolvimento da criança.

O processo de formação vai além da transmissão de conhecimentos. Inclui estratégias de apoio para que os profissionais da rede de atendimento se apropriem dos conteúdos trazidos, incluindo e sustentando as inovações nas suas práticas cotidianas.

Para ministrar as oficinas de formação, a FMCSV indica uma série de profissionais que trabalham com as temáticas propostas pelas Intervenções-Chave.

Antes de iniciar as atividades nas oficinas, é organizada uma Capacitação Geral, cuja finalidade é sensibilizar lideranças locais e profissionais de educação, saúde e assistência social acerca do embasamento teórico e conceitual da proposta de atuação junto à população de zero a três anos. Ou seja, uma preparação para que as pessoas se sintam abertas e dispostas a absorver uma nova maneira de enxergar e tratar as gestantes e as crianças. A estratégia adotada é a exposição dialogada, com o resgate das evidências da neurociência, da educação e da psicologia; e da importância dimensão vincular desde a gestação até os três anos.

Após a Capacitação Geral são agendadas as oficinas específicas das Intervenções-Chave. Cada uma das Intervenções é composta de 20 horas de capacitação e de 30 horas de supervisão (3 encontros de 10h).

Nas capacitações e supervisões são analisadas as práticas e as estruturas dos serviços de atenção à gestante e às crianças pequenas sob a perspectiva de uma atuação integral e integrada.

As capacitações procuram trabalhar o estado da arte das temáticas de Desenvolvimento da Primeira Infância, sempre levando em conta as realidades locais. Em alguns casos, os capacitadores fazem uma primeira visita ao município para diagnóstico mais preciso da atuação dos serviços.

As capacitações têm, ainda, o propósito de formar reeditores que disseminem os conteúdos trabalhados para seus pares.

Já as supervisões se propõem a dar suporte ao processo de reedição e de incorporação das mudanças nos serviços. Todo o processo de supervisão estimula a elaboração e implementação de projetos de mudanças nas unidades dos serviços de atendimento. O supervisor recebe os projetos, discute com o grupo e propõe caminhos para melhoria ou ampliação do projeto apresentado.

Alguns municípios optam por realizar um grande seminário de fechamento do tema proposto pela Intervenção-Chave. Desta forma, sistematizam o entendimento da temática e das propostas de mudança para um público ampliado.

As oito Intervenções-Chave são: 1. Pré-Natal Ampliado 2. Grupos de Gestantes 11

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Parto Humanizado Puerpério Puericultura Ampliada Educação infantil nas Creches Espaços Lúdicos Grupos de Famílias com crianças de zero a três

Conteúdo das Intervenções Reconhecendo-se a importância de desenvolver ações desde o início da gravidez, optou-se por trabalhar a construção do vínculo e reconhecimento da importância da promoção do desenvolvimento da primeira infância a partir do pré-natal; incluindo as consultas médicas (mais consagradas tanto no público como no privado) e de enfermagem (presentes na estratégia saúde da família) e também resgatar a importância dos grupos educativos que são oferecidos para as gestantes.

A continuidade das ações incluiu a implementação das proposições de humanização durante o parto, ressaltando a importância de fortalecer o apoio à família no puerpério com ações de visitação domiciliária enfatizando a dimensão emocional da amamentação, além dos aspectos nutricionais abordados tradicionalmente.

O controle da saúde das crianças é realizado por meio de consultas de rotina junto à rede de atenção básica, e nesse sentido, o programa incluiu uma discussão sobre a ampliação da visão dos profissionais, sobretudo médicos pediatras, de família e enfermeiras de família, que têm esse contato privilegiado para ampliar o diálogo com os cuidadores, buscando ressaltar os aspectos de promoção do desenvolvimento infantil a partir dos cuidados familiares cotidianos e integração de ações no interior dos serviços de saúde, inclusive nos momentos da vacinação.

Ainda em relação à puericultura é destacada a importância dos grupos educativos e reflexivos junto aos pais para ampliar a compreensão das diferentes fases do desenvolvimento da criança e apresentar atitudes que corroborem com o pleno desenvolvimento da primeira infância.

A formação de educadores das creches também busca instrumentalizar os educadores acerca das necessidades essenciais da criança até os três anos, resgatando-se conteúdos que levam em consideração as características centrais da criança nesta faixa etária.

Compõem a intervenção de educadores das creches conteúdos como: a relação entre cuidar e educar; a importância do vínculo afetivo para a confiança e disponibilidade para aprender, e do brincar como um caminho de aprendizagem da criança; as linguagens expressivas (corporal, movimento, artística, musical e literária); a promoção da identidade e da autonomia; as rotinas estruturantes do cotidiano; os instrumentos metodológicos como ferramentas de trabalho (observação, registro, planejamento, avaliação e reflexão) e o papel do formador e da formação continuada.

Outra temática de extrema importância foi o desenvolvimento de espaços lúdicos comunitários nas cidades, buscando ampliar as oportunidades das crianças vivenciarem a brincadeira nas creches, nos parques, nas salas de espera dos serviços de saúde e ainda, criando-se espaços lúdicos em ambientes comunitários como associações de moradores, centros de referência em assistência social, igrejas etc.

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O detalhamento de cada uma das Intervenções-Chave propostas encontra-se no Anexo 1 deste documento.

5.3 AUTONOMIA E SUSTENTABILIDADE (FASE 2) A Fase 1 da parceria tem um direcionamento claro, que é proposto pela FMCSV, no sentido da sensibilização das lideranças locais sobre a importância do investimento na Primeira Infância e formação de profissionais nas oito intervenções relacionadas ao Desenvolvimento da Primeira Infância. As propostas da Fase 1 contemplam variações de percurso e formato de acordo com as necessidades locais, mas são bastante uníssonas na sua concepção geral.

No entanto, como dito anteriormente, para a implementaçãoPrograma Primeiríssima Infância, a FMCSV busca parcerias com municípios comprometidos com a sustentabilidade do programa no longo prazo. A intenção é que, após o período de financiamento, o município possa incorporar as mudanças no atendimento e na formação de profissionais por conta própria.

Assim, finalizada a Fase 1, passa-se, então, à definição da proposta de continuidade da parceria. Neste momento, cada município tem grande liberdade para propor o modo pelo qual pretende dar continuidade ao programa.

Na Fase 2, as ações norteadoras indicadas pela FMCSV são: sustentabilidade do programa, trabalho intersetorial, formulação de políticas públicas e mobilização comunitária em torno do DPI. Toda a definição de como estas ações serão implementadas fica a cargo do município parceiro.

Como dito anteriormente, o programa deve trabalhar com a noção de que o trabalho em rede entre os profissionais dos diversos serviços municipais e demais setores da sociedade é fundamental para que a promoção do desenvolvimento na primeira infância seja efetiva. O aprimoramento do trabalho da rede local faz parte dos resultados esperados pelo programa Segue o diagrama que apresenta a situação inicial da rede de atendimento à Primeira Infância normalmente encontrada dos municípios parceiros (poucas conexões e geralmente hierárquicas):

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E o diagrama que se segue mostra a situação desejável da rede de atendimento à Primeira Infância após a implementação do programa (múltiplas conexões descentralizadas e Comitês atuando como animadores da rede):

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5.4 COMUNICAÇÃO E MOBILIZAÇÃO S OCIAL

Durante todo o período de parceria, a FMCSV procura apoiar a articulação intersetorial e a mobilização social.

Periodicamente, uma equipe da FMCSV se desloca para os municípios apoiados para reuniões com os Comitês Estratégicos e Técnicos. Contatos telefônicos e por e-mail são realizados semanalmente.

Além disso, a FMCSV apresenta aos municípios ideias inovadoras de mobilização social em torno da promoção do desenvolvimento infantil. A Semana do Bebê de Canela2 é um exemplo. Representantes dos municípios foram convidados, pela FMCSV, a conhecer a experiência in loco. Ficaram tão entusiasmados que tem replicado a experiência anualmente desde então, inclusive com leis aprovadas. Para saber mais sobre essa experiência, basta acessar a sistematização feita pelo UNICEF sobre o tema no link: http://www.unicef.org/brazil/pt/resources_17869.htm O próprio nome do programa é fruto de uma atividade de apoio aos municípios. Foram organizadas oficinas de comunicação, que tinham o objetivo de apresentar aos gestores e técnicos dos municípios a importância de uma comunicação eficaz e adequada para que a mensagem realmente possa chegar à população. Para estas oficinas foi contratado um especialista na área, que ficou também com a incumbência de produzir uma marca para o Programa.

Estas oficinas culminaram com um evento em que o nome, marca e o logo do Programa Primeiríssima Infância foram apresentados. A partir disso, cada município apresentou um plano próprio de comunicação.

No anexo 3 estão descritos os conceitos básicos utilizados para a elaboração do nome, marca e logo.

5.5 AVALIAÇÃO E MONITORAMENTO O enfoque de geração de conhecimento de processo a partir da implantação dos Programas nos municípios coloca a avaliação como um eixo estratégico nos diferentes momentos do ciclo de vida dos mesmos. O modelo de avaliação desenvolvido pauta-se pela busca de evidências para orientar tomadas de decisão no processo de implantação, bem como para estruturar o conhecimento gerado a partir das experiências locais.

O sistema de avaliação do Programa Primeiríssima Infância foi desenvolvido por consultores externos, especialistas em avaliação de projetos sociais.

A avaliação abarca oito dimensões8 e 50 indicadores (Anexo 2). Esses parâmetros representam os impactos desejados dos programas com base nos objetivos e estratégias previstas para o Programa.

2

A Semana do Bebê é uma iniciativa de mobilização social em prol da primeira infância. Concebida na Cidade de Canela/RS, já levou diversos municípios a adotarem esta estratégia. Durante a Semana do Bebê, os serviços municipais e a sociedade civil organizam-se em torno de ações de promoção da infância.

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Vale destacar que na avaliação de linha de base, realizada junto aos projetos em 2009, foram considerados 83 indicadores, e na avaliação de resultados parciais, realizada em 2011, foram estudados 65 indicadores. A redução do número de indicadores deu-se pela necessidade de aperfeiçoar o modelo, eliminando alguns que estavam redundantes e aqueles para os quais não se conseguia obter consistência na medição. A ideia foi também de, com um número menor de indicadores, tornar o processo de coleta e análise um pouco mais eficiente e passível de aplicação em escala.

MARCO ZERO Antes de dar início às atividades dos programas, é realizada uma avaliação de linha de base em cada município visando orientar o processo de implantação e para servir de parâmetro para posterior avaliação de impacto do Primeiríssima Infância.

MONITORAMENTO Para o monitoramento dos programas localmente, além dos aspectos de eficiência e eficácia relacionados ao cumprimento de ações e metas previstas, foram levantadas informações sobre as inovações adotadas nas práticas e serviços.

A identificação dessas inovações foi útil para fomentar a ampliação e aprimoramento das mesmas na rede de serviços e para construir um relatório com a divulgação dos resultados iniciais junto às partes interessadas no Programa. Assim como na linha de base, foram realizadas reuniões de apresentação dos resultados do monitoramento visando a corrigir rumos da implantação e indicar os alcances positivos dos projetos.

O monitoramento é feito de maneira compartilhada e sistemática. Envolve a equipe programática da FMCSV, consultores externos e os secretários executivos dos municípios.

EDI – EARLY DEVELOPMENT INSTRUMENT Além de avaliar os ganhos de capacidades dos profissionais, a melhoria nos serviços de atenção à crianças, as mudanças nas políticas públicas e a ampliação da mobilização comunitária em torno da primeira infância, é também importante avaliar o desenvolvimento das crianças, bem como para identificar e compreender mais amplamente o impacto das mudanças.

Após ampla pesquisa sobre alternativas para avaliar o desenvolvimento das crianças na primeira infância, a equipe da FMCSV identificou o Early Development Instrument (EDI), um instrumento desenvolvido no Canadá, pelo Offord Centre for Child Studies, ligado à Universidade McMaster, de Ontario. Ele é indicado para avaliar aspectos do desenvolvimento infantil no final da primeira infância, podendo ser aplicado em crianças entre 4 a 6 anos. Propõe-se a medir a maturidade e o grau de prontidão das crianças em cinco domínios críticos para o ingresso na vida escolar.

O EDI vem sendo aplicado no Canadá e na Austrália como um instrumento para avaliação em escala nacional. Seus resultados são utilizados para orientar políticas públicas para a primeira infância.

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O levantamento das informações é feito por meio do preenchimento de questionários por educadores, tomando como base sua observação dos comportamentos de seus alunos em cinco domínios: 1.

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3.

4.

5.

Bem-estar físico; Competência social; Saúde e maturidade emocional; Desenvolvimento cognitivo e linguagem; Capacidade de comunicação e conhecimentos gerais.

O EDI contempla 120 questões que buscam identificar em que medida a família, a escola e a comunidade conseguiram estimular o desenvolvimento das suas crianças até o ingresso na escola, além de indicar o grau de preparo da mesma para conviver e usufruir do ambiente escolar. O EDI não é usado como avaliação individual de uma criança, mas sim como diagnóstico populacional, aplicado em todas as crianças de uma determinada comunidade.

A FMCSV em parceira com o Programa Infância Melhor (PIM)3 e o Offord Center promoveu a tradução de todo o material do EDI para o português e sua adaptação à realidade brasileira.

O resultado do esforço foi um EDI validado para aplicação no contexto brasileiro, a partir de um estudo piloto nos seis municípios parceiros da FMCSV. O instrumento foi aplicado, em 2011, em 5.784 crianças de cinco anos que frequentam pré-escolas de municípios e da Cidade Ademar, na Região Metropolitana de São Paulo para avaliar aspectos do desenvolvimento infantil no final da primeira infância. Esse estudo servirá como linha de base para ser comparada com uma próxima aplicação, a ser feita em 2015, que vai avaliar o impacto do Programa Primeiríssima Infância.

MODELO DE AVALIAÇÃO DO PROGRAMA PRIMEIRÍSSIMA INFÂNCIA O modelo de avaliação do Programa Primeiríssima Infância segue um ciclo contínuo de levantamento de informações iniciais, de processo, de resultados parciais e de impacto com quatro objetivos: 1.

2.

3.

4.

Fomentar inovação; Fomentar a aprendizagem de indivíduos e organizações, Comunicar os resultados junto aos interessados chave dos projetos e do programa e Sistematizar o processo e os resultados para proposição de modelo de disseminação em escala.

Na figura abaixo é possível visualizar o modelo que traduz o ciclo contínuo de levantamento de informações iniciais, de processo, resultados parciais e mensuração de impacto.

3

O PIM integra a política de governo do Estado do Rio Grande do Sul, sob a coordenação da Secretaria da Saúde e apoio das Secretarias da Educação, Cultura, Trabalho e Desenvolvimento Social. Desenvolvido desde 2003, tornou-se Lei Estadual n.º12.544 em 03 de julho de 2006. É um programa institucional de ação socioeducativa voltado às famílias com crianças de zero até seis anos e gestantes, que se encontram em situação de vulnerabilidade social.

17

6. RESULTADOS Os resultados apresentados abaixo são uma síntese das mudanças ocorridas e um ou mais municípios no final do ciclo de 3 anos de execução dos programas. Eles apontam para uma perspectiva promissora de impactos e institucionalização de práticas em desenvolvimento infantil pelos serviços. A seguir estão apontados alguns resultados gerais do programa.  Cada profissional capacitado diretamente pelo programa conseguiu replicar o aprendizado para cerca de três outros profissionais.



nº de pessoas capacitadas diretamente:

nº de pessoas capacitadas indiretamente:

2.937

8.243

Em meados de 2011, os Municípios parceiros finalizaram a Fase 1 do programa e iniciaram a Fase 2.

18



Semana do Bebê passou a ser realizada anualmente com sucesso em 5 municípios. A efetividade da ação foi tão grande que 4 municípios já transformaram a iniciativa em política municipal, via edição de uma lei que instituiu sua realização anual. Outros eventos também foram incorporados às agendas municipais, como “Engatinhatas” e seminários sobre o tema.



Criação ou melhoria de brinquedotecas em várias unidades dos serviços. Houve também a criação de brinquedoteca comunitária, como foi o caso do ônibus “Bi-Bi, Fon-Fon”, um ônibus circulante que passa pelos bairros de Votuporanga realizando atividades lúdicas com pais e filhos.



Percepção compartilhada da necessidade de promoção de atividades de educação permanente.



Os resultados dos programas nos municípios parceiros possibilitaram a implantação de um novo modelo do programa, estruturado para atender uma demanda regional (detalhado no capítulo 9).

Avanços Identificados pelo Monitoramento na Área da Educação  Recepção das crianças no início do dia. Os pais têm sido estimulados a entrarem nas creches com as crianças e a levá-las até o educador, que faz o acolhimento da criança e esclarece eventuais dúvidas dos pais, prática que antes do início do programa não existia. Caso tenham interesse em permanecer por um tempo na creche, eles são bem vindos, principalmente na fase de adaptação da criança. Esta prática tem aumentado o vínculo e a confiança entre pais e educadores.  Mudança na organização da alimentação das crianças. As refeições (lanches e almoço) das crianças passaram a ser servidas no sistema self-service. Este sistema estimula a autonomia e a motricidade da criança pela possibilidade da escolha e pelo manuseio da bandeja, pratos e talheres. As educadoras perceberam que as crianças passaram a diversificar os alimentos consumidos pela influência das preferências dos colegas. Além disso, o tempo de espera pelos alimentos diminui consideravelmente.  Retirada de berços. A ideia de segurança dos berços foi substituída por um ambiente mais acolhedor e espaçoso para as crianças. A troca de berços por tatames permite melhor aproveitamento do espaço e promovem maior autonomia das crianças pequenas que passam a não depender dos adultos para realizarem os movimentos (engatinhar, caminhar, interagir com as outras crianças) assim que acordam. 

As reuniões de pais passaram a comportar atividades de integração entre educadoras, pais e crianças.

Pais são convidados a brincar com as crianças e trazer brincadeiras que vivenciaram na sua infância.

Somente após as brincadeiras há um momento formal de conversas sobre as crianças e as questões da organização e funcionamento da creche.

 Visitas domiciliares. Em um dos programas implantados as educadoras foram até as casas das crianças que estão sob sua responsabilidade para conhecer seus pais. Após visitar várias famílias houve um encontro de pais e crianças em uma das casas visitadas. Esta iniciativa foi motivo de muita alegria para as crianças e possibilitou uma maior aproximação entre os pais e os educadores.

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 Puericultura na creche. Uma universidade local implantou um projeto de acompanhamento do desenvolvimento das crianças. Este projeto está sob a responsabilidade do curso de enfermagem.

Mensalmente são realizados acompanhamentos de puericultura das crianças das creches com o envolvimento de estudantes de enfermagem e educadoras.

Avanços Identificados pelo Monitoramento na Área Saúde  Reorganização das agendas das UBS para concentrar o atendimento das gestantes em um só dia da semana. Esta mudança permite um melhor acolhimento à gestante e a criação de grupos.  Ampliação da integração entre os médicos e os profissionais que atuam na pré-consulta (enfermeiras, psicólogos, fisioterapeutas e outros).  Formação de novos grupos de famílias grávidas e mudanças nos já existentes. Implantação de nova abordagem que conta com a participação de uma equipe multiprofissional. Os grupos passam a ser um espaço de escuta das dúvidas e inquietações das gestantes. A participação dos pais tem sido estimulada e já tem surtido efeito. Para a condução dos grupos, ao invés de palestras, há um primeiro momento de escuta das questões que as grávidas e acompanhantes têm e em seguida, os profissionais trazem suas contribuições com ênfase nas questões levantadas pelo grupo.  Incentivo à participação dos pais ou acompanhantes no pré-natal e grupos. Estão ocorrendo discussões sobre a possibilidade de mudar os horários dos grupos de grávidas e das consultas do pré-natal para um horário que facilite a participação dos pais. Além disso, os municípios estão iniciando diálogos com empresas para liberar os profissionais para participação nos grupos e consultas. Em alguns casos a participação dos pais já aumentou de 10% para 40% sem que fosse feita alteração nos horários de atendimento.  Melhoria do acolhimento na recepção e pré-consulta. A abrangência do público das capacitações possibilitou a sensibilização e a mudança de atitude dos profissionais de todos os níveis dos serviços em alguns municípios. Representantes dos serviços mais básicos (faxineiros e recepcionistas) demonstraram maior compreensão sobre o estado gestacional e sobre o tipo de atenção que as grávidas necessitam.

Estas mudanças foram também manifestadas pelos profissionais que fazem o atendimento direto (agentes de saúde, enfermeiras e médicos).  Gestantes e seus acompanhantes fazem visita à maternidade para conhecer os profissionais, a estrutura e os procedimentos para que saibam onde e como ocorrerá o parto e tirem suas dúvidas.  Algumas maternidades adotaram o procedimento de aproximação do bebê com a mãe logo após o parto.

Em alguns casos, além deste importante primeiro contato do bebê com a mãe, o recém-nascido é estimulado a mamar.  O apoio ao aleitamento nos primeiros dias após o parto foi intensificado. As mães são visitadas nos primeiros dias após o parto e saem da maternidade com o exame do pezinho agendado. Nesta oportunidade são reforçadas as orientações sobre a amamentação.

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 Pediatras, enfermeiros e agentes de saúde relatam estar mais atentos a questões relacionadas ao estabelecimento de vínculo mãe-filho. As consultas e visitas desses profissionais passaram a incorporar indagações sobre aspectos emocionais e da rede de suporte das gestantes como forma de ampliar a atenção às questões vinculares entre os pais durante a gestação e após o parto.  Demanda para criação de grupos de mães e pais de crianças de zero a três anos. O bom resultado conseguido junto aos grupos de grávidas, a partir da aplicação do que foi aprendido nas capacitações pelos consultores externos, levou as “ex-grávidas” a solicitarem a criação de grupos de pais de crianças pequenas para que possam seguir recebendo apoio para criar seus filhos.  Estabelecimento de parceria com universidades locais. Em alguns municípios a universidade está bastante envolvida com o programa. Uma universidade criou uma turma de 30 alunos de diversas áreas (pedagogia, enfermagem, psicologia, serviço social e jornalismo) para participar de todas as reedições das intervenções do programa. Os professores e alunos universitários estão desempenhando um papel importante na reedição para os profissionais dos serviços e na disseminação das ideias dos conteúdos junto a estudantes de diferentes cursos. Os alunos estão participando em projetos com enfoque em DPI em algumas UBS e creches municipais, como parte de estágio obrigatório de sua formação. A temática da promoção do Desenvolvimento Infantil está servindo de base para a elaboração de monografias de conclusão de curso pelos alunos.  Criação de espaços lúdicos nas salas de espera das Unidades Básicas de Saúde, nas Unidades com Programa Saúde da Família e nos Centros de Referência da Assistência Social..  Mobilização de outros grupos da comunidade em torno das ideias do programa (ex: Rotary, igrejas etc).

7. LIÇÕES APRENDIDAS

PARCERIAS: A sensibilização das lideranças locais deve ser uma prioridade. Os secretários municipais envolvidos com o programa que demonstraram compromisso com a proposta da gestão integrada nas ações pela primeira infância criaram um ambiente favorável para inovações e mudanças nos serviços.

A participação efetiva da ONG integrante do Convênio é benéfica para o projeto. Nos municípios em que as ONGs parceiras se integraram no programa por meio da participação em capacitações e na formação de redes, observa-se maior capacidade de sustentação do programa no médio e longo prazos.

O compromisso dos municípios com a Contrapartida, especialmente na liberação de profissionais para participarem das capacitações e supervisões, favoreceu o reconhecimento pelos servidores públicos da priorização do programa.

Individualização e flexibilidade para atender as demandas locais. A gestão do Programa pela equipe da FMCSV tem sido sensível às necessidades específicas de cada local dado seu contexto político e institucional. Os governos locais apresentam dinâmicas particulares que afetam o ritmo de implantaçãodo 21

programa. A compreensão dessas dinâmicas e a mediação de diálogos locais têm se mostrado eficientes para a manutenção da Primeira Infância enquanto tema prioritário independente de dificuldades políticas da gestão municipal.

O acompanhamento constante do andamento do programa é fundamental. A proximidade entre as equipes da FMCSV e dos municípios para monitorar os acertos e as dificuldades na implantação dos programas propiciou a criação de uma relação de confiança que em muito contribui para a resolução de problemas.

A contribuição da universidade pode ser muito valiosa. O papel da universidade varia muito conforme o município. A aposta inicial de envolver universidades na implantação dos programas esbarrou na falta de motivação para trabalhos de extensão universitária em alguns municípios. Houve casos em que esta adesão ocorreu e o envolvimento do corpo docente e discente tem gerado produtos importantes.

GOVERNANÇA LOCAL: A constituição dos Comitês Estratégico e Técnico favoreceu a implantação doprograma, tanto na formalização do convênio, como no processo de execução e monitoramento do programa. A equipe da FMCSV estimulou a sua efetivação nas visitas de monitoramento e oficinas de apoio técnico, instrumentalizando para uma ação articulada entre ambos, respeitando os papéis complementares.

O trabalho intersetorial deve ser constantemente estimulado. Os municípios indicam essa ação indutora como de fundamental importância para a construção de uma nova perspectiva para as políticas públicas.

A estrutura proposta viabiliza o trabalho intersetorial e a reunião dos três setores desde o início do processo (realização do diagnóstico e elaboração do projeto) contribuiu para a efetividade da proposta no cotidiano do trabalho.

O engajamento de lideranças na governança do programa é fundamental. Os municípios que adotaram uma rotina de reuniões do Comitê Estratégico e Técnico e contaram com uma boa frequência dos seus representantes, conseguiram avanços mais significativos nas ações de integração dos serviços de educação, saúde e assistência social.

As oficinas de Apoio Técnico são importantes momentos de reflexão, reconhecimento de eventuais problemas e redirecionamento do programa. É importante apoiar a equipe de gestão para lidar com processos de diagnóstico, cooperação e colaboração, produção de indicadores compostos, advocacy e accountability e comunicação. As trocas de experiências entre os municípios sobre os avanços e dificuldades encontrados durante a implantação são úteis nas revisões e planejamento das ações. Os aportes conceituais trazidos mostraram-se bastante mobilizadores para as novas ações.

DESENVOLVIMENTO DE HABILIDADES/CAPACIDADES: As capacitações e supervisões nas Intervenções-Chave constituíram um processo de desenvolvimento de capacidades e habilidades capazes de modificar as práticas.

A supervisão em serviço mostrou-se muito produtiva. A ótica do Coaching ao invés da cobrança foi muito bem recebida e bastante produtiva para o apoio na implantação de inovações.

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A estruturação de atividades formativas diferenciadas para médicos ginecologistas obstetras mostrouse necessária. Verificou-se a pouca adesão desses profissionais nas formações padrão (20 horas de capacitação e 30 horas de supervisão). Dada a dificuldade encontrada no agendamento das capacitações com os médicos ginecologistas, alguns municípios implementaram modelos de formação mais enxutos e in loco. Esses modelos foram considerados mais adequados.

As reedições são mais efetivas quando contam com o apoio formal dos serviços. Reedições feitas dentro da rotina normal de trabalho tendem a ser mais superficiais e descritivas e, portanto, com menor capacidade de promover mudanças. É preciso respeitar o ritmo de cada município na execução do processo de formação. As agendas municipais variam bastante e respeitar estas agendas favorece a participação e adesão dos profissionais à proposta.

AVALIAÇÃO: O modelo de avaliação foi um diferencial importante para o êxito do trabalho. A avaliação caminhou com o projeto, monitorando e documentando as principais alterações nas equipes, nos processos e nas práticas. Contou com um grupo de profissionais experientes que produziram material sintético e de fácil entendimento pelos integrantes.

O EDI passou a ser um instrumento valorizado pelas municipalidades. A tradução e validação do EDI foram muito importantes para o entendimento do alcance das ações constitutivas das IntervençõesChave. Os domínios avaliados pelo instrumento estão em consonância com o Marco Conceitual do programa (enfoque multidisciplinar e integral da criança).

8. CONSIDERAÇÕES PRELIMINARES PARA DISSEMINAÇÃO DO MODELO A análise do processo de implementação - do programa deixa claro a complexidade e o caráter inovador da proposta. Nesse sentido, a disseminação em escala da proposta deve incluir, fundamentalmente, elementos de formação, avaliação, constituição de estrutura mínima de governança, comunicação e articulação, mesmo para o caso de disseminação parcial da proposta.

A integração é uma premissa essencial do programa. Todo esforço de disseminação do Programa Primeiríssima Infância deve buscar a integração de áreas e de estruturas de serviços em torno da promoção do desenvolvimento da primeira infância.

Numa eventual disseminação do modelo desenvolvido pela FMCSV, a via de entrada pode ocorrer por qualquer Secretaria/Área. No entanto, deve-se assegurar a concepção de desenvolvimento integral e integrado que o projeto propõe. Isso significa que o órgão proponente deve se comprometer com o fomento à integração em nível local, especialmente nas áreas de educação, saúde e assistência social.

O projeto deve criar uma estrutura mínima de governança (grupos de trabalho intersetorial, comitês gestores etc.) que funcione como espaço de diálogo e construção de ações e políticas integradas.

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As capacitações com enfoque na problematização e no aprimoramento dos serviços com elementos do desenvolvimento da primeira infância são essenciais para a qualificação dos profissionais que atuam com a primeira infância. Os temas de formação, entretanto, não precisam estar, necessariamente, subdivididos nas oito Intervenções propostas pela FMCSV. Alguns temas podem ser fundidos em conteúdos comuns nas etapas que envolvem o ciclo gestação, parto, puerpério, puericultura e educação infantil. O volume e as estratégias de formação devem se adequar às condições locais de implantação de iniciativas dessa natureza.

9. EXPERIÊNCIA PILOTO DE DISSEMINAÇÃO EM ESCALA DO MODELO Em novembro de 2011, a FMCSV foi procurada por 9 municípios que compõem o Colegiado de Gestão Regional (CGR) de Jundiaí. Esse colegiado é uma estrutura administrativa da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, que congrega Secretários Municipais de Saúde da região.

O município de Itupeva integra o CGR de Jundiaí. Em um dos encontros do CGR, Itupeva apresentou o Programa Primeiríssima Infância e os resultados que ele vinha proporcionando ao município. A partir dessa apresentação surgiu, nos demais municípios do CGR, o desejo de ter um programa como o de Itupeva.

Uma comitiva composta pelos representantes dos 9 municípios envolvidos e pela articuladora da atenção básica da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo veio até a FMCSV e manifestou esse desejo. Esse foi o gatilho que a FMCSV precisava para iniciar o desenvolvimento de um modelo de escala para o Programa.

Como os CGRs recebem, via Secretaria de Saúde do Estado, recursos do Sistema Único de Saúde (SUS) para a educação permanente dos profissionais de saúde, a responsabilidade pelo financiamento do Programa foi, de pronto, compartilhada entre a FMCSV e a Secretaria de Saúde. Todas as formações relacionadas às Intervenções-Chaves seriam custeadas pelo poder público. As oito Intervenções-Chaves foram redistribuídas e se transformaram em 6, quais sejam: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

Pré-natal e puerpério ampliados Parto Puericultura ampliada Espaços Lúdicos Grupos de famílias grávidas e com crianças de 0 a 3 Educação Infantil

Na linha da governança do programa também houve mudanças. Surgiram as figuras do Articulador Local, que é o responsável pela operacionalização do projeto no município, e do Articulador Regional, que é o responsável pela operacionalização do projeto como um todo, inclusive na gestão dos recursos com o apoio de uma ONG parceira.

Criou-se um Comitê Regional, composto pelo Articulador Local de cada município, pelo Articulador Regional, pela Secretaria de Saúde e pela FMCSV. Esse comitê reúne-se mensalmente e toma as decisões estratégicas do projeto.

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Nos municípios foi criado um Comitê Gestor Municipal composto por pelo menos dois representantes de cada pasta social (saúde, educação e assistência). Cabe ao Comitê Gestor Municipal dar apoio ao Articulador Local nas ações do programa e nas articulações com os secretários e prefeitos. Ações contínuas de articulação têm se mostrado importantes para a viabilização do Programa, especialmente em função das mudanças nas gestões municipais em virtude das eleições realizadas em outubro e novembro de 2012.

As ações de mobilização social e comunitária são definidas no âmbito do Comitê Regional e sincronizadas de forma a potencializar seus efeitos. Nesse sentido, criou-se a primeira Semana do Bebê Regional do país.

O sistema de avaliação foi simplificado com a redução do número de indicadores, modificação dos métodos de coleta de dados e modificação na organização dos momentos de devolutiva. O monitoramento do Programa é atividade permanente, que é feita pela FMCSV, com o apoio do Articulador Regional.

O Programa Primeiríssima Infância do CGR de Jundiaí teve início em abril de 2012, mediante a assinatura de uma carta de intenções por todos os 9 prefeitos da região, pela Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, pela ONG gestora dos recursos e pela FMCSV. A experiência acumulada da FMCSV com o apoio individual aos outros municípios tem sido fundamental para dar eficiência e qualidade a esse novo modelo.

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Anexo 1 SÍNTESE DAS INTERVENÇÕES DA FUNDAÇÃO MARIA CECÍLIA SOUTO VIDIGAL NO FORTALECIMENTO DA PRIMEIRA INFÂNCIA A Fundação Maria Cecília Souto Vidigal (FMCSV) delineou oito blocos temáticos de formação em Desenvolvimento da Primeira Infância (DPI), denominados Intervenções-Chave. As Intervenções trazem conteúdos que visam capacitar profissionais para assegurar o vínculo, o estímulo adequado e o cuidado responsivo entre a mãe, o pai e a criança desde a gravidez; passando pelo pré-natal, o parto e o puerpério e com prosseguimento na puericultura; incentivando a criação de grupos de reflexão sobre o papel materno e paterno no cuidado infantil, bem como a importância da rede social de apoio à família na viabilização desse cuidado. Paralelamente, deve haver entrosamento e articulação de ações de promoção ao DPI na creche, na ampliação de espaços lúdicos comunitários, e nos serviços de saúde e na assistência social.

O principal desafio para avançar na consolidação das ações de desenvolvimento infantil é superar uma ênfase cristalizada em avaliação individual de crianças com possíveis problemas para investir em ações universais para todas as oportunidades de contato com as famílias grávidas e com crianças menores de três anos. O caráter das intervenções é de promoção das condições que levam ao desenvolvimento, comprometendo as políticas públicas com a convergência dessas ações.

A seguir serão apresentadas de forma detalhada, as bases conceituais da disseminação dos conteúdos e estratégias pedagógicas utilizados em cada Intervenção Chave.

Fundamentação metodológica da disseminação das Intervenções-Chave A proposta metodológica que fundamenta o processo de capacitação das Intervenções-Chave contempla elementos dos desafios do milênio para formação de profissionais, sobretudo no que diz respeito às dimensões do “aprender a aprender” (aspecto cognitivo); do “aprender a fazer” (aspecto prático) e do “aprender a conviver” (aspecto relacional).

O processo de formação em cada um dos blocos temáticos propostos pela FMCSV compreende três etapas: 1. Capacitação (com cerca de 20hs de duração); 2. Supervisão (de 3 a 5 encontros de 10 horas cada) e 3. Reedição (com formatos bastante variados em função do perfil dos profissionais que fazem a reedição e da dinâmica dos serviços locais).

A reedição tem o objetivo de repassar os conteúdos a um grupo maior de profissionais e propiciar um ambiente favorável à incorporação de novas práticas. Os participantes da etapa de capacitação, chamados de reeditores4, passam a seus pares os conteúdos trabalhados.

4

“O reeditor é diferente dos chamados “multiplicadores”. Ele não reproduz um conteúdo o mais próximo possível da forma como o recebeu, mas o interpreta e amplia adequando-o naturalmente ao seu público”. E, “O reeditor reforça o conceito de democracia

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Nos três momentos de formação, busca-se superar uma perspectiva exclusivamente centrada na transmissão de conteúdos, aliando-se a valorização do conhecimento anterior do grupo, a reflexão crítica da realidade, com as propostas de novas práticas com embasamento teórico e conceitual. A maioria dos participantes é composta, prioritariamente, por profissionais das redes de saúde, educação e assistência social dos municípios.

Em todo o processo de formação é importante que os profissionais da rede de atendimento se apropriem dos conteúdos/práticas disseminados, com possibilidade de incluir e sustentar as inovações advindas das Intervenções-Chave. Por isso, a etapa de capacitação assume um caráter mais homogêneo e preciso, enquanto a etapa supervisão depende muito das características do grupo local.

Outro aspecto importante, também presente em todas as temáticas, é a composição diversificada do grupo de participantes de cada intervenção. A contribuição de profissionais de várias formações e experiências nos setores da saúde, educação, promoção social, universidade e/ou sociedade civil organizada enriquece muito o trabalho e ajuda a superar uma visão fragmentada e cristalizada de prática social por setores estanques.

A supervisão se dá em serviço e trata da análise dos trabalhos realizados pelos multiplicadores, envolvendo também a discussão de conteúdos que se mostrem necessários para que possa haver a continuidade do processo de formação. Os multiplicadores têm o compromisso de documentar suas ações e enviar seus registros com antecedência para serem analisados pelo formador antes da visita.

Para a condução das atividades de formação são utilizadas as seguintes estratégias:          

Mapeamento do perfil do grupo e levantamento dos seus saberes e conhecimentos; Fortalecimento do grupo e da ética colaborativa; Dinâmica de grupo, dramatização e vivências de situações problema; Socialização dos conhecimentos prévios e ampliação de conceitos teóricos; Análise de situações modelo (fotos, vídeos) e construção de critérios; Recursos audiovisuais: trechos de filmes, músicas, histórias infantis, oficinas de arte, técnicas de relaxamento, técnicas corporais, confecção de objetos; Visita diagnóstica para conhecimento das principais instituições do município voltadas para a temática a ser desenvolvida; Leitura de programas e protocolos oficiais e referenciais sobre a temática tratada; Problematização da prática e Auxílio na elaboração de propostas e projetos a partir da realidade local.

e de cidadania, de uma sociedade que constrói sua própria ordem”. Mobilização Social: um modo de construir a democracia e participação social, Jose Bernardo Toro e Nisia Maria Duarte Furquim Werneck, UNICEF- Brasil, 1996.

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As 8 Intervenções-Chave 1. Ampliação da clínica no pré-natal Justificativa O processo de implementação do SUS avança a partir do acúmulo de experiências positivas, especialmente aquelas relacionadas à descentralização político-administrativa da rede de serviços, à garantia de acesso universal através da efetiva ampliação da rede básica e dos serviços especializados e ao fortalecimento de mecanismos de legitimação da participação popular através da criação de conselhos gestores locais de saúde.

Por outro lado, há inúmeras dificuldades de operacionalização da integralidade da assistência devido à falta de um modelo assistencial que contemple a incorporação de novas responsabilidades do setor saúde, dentre elas a ampliação do foco da atenção para além do tratamento das doenças, isto é, contemplando ações de prevenção e de promoção da saúde cunhadas na compreensão dos determinantes sociais do processo saúde-doença para uma dada população/grupo social.

Para o fortalecimento dos potenciais de saúde da população, duas ações são necessárias e urgentes: (a) desenvolver novas e apropriadas tecnologias de atenção e (b) qualificar profissionais de saúde para utilizá-las. A presente proposta de trabalho relaciona-se a ambas as necessidades, atendendo ao objetivo principalPrograma Primeiríssima Infância, para a melhoria dos serviços oferecidos a gestantes, famílias e crianças de zero a três anos através da inclusão de uma abordagem voltada aos aspectos emocionais do desenvolvimento infantil.

Ampliar o pré-natal significa considerar com igual atenção e importância dada aos aspectos biológicos, os aspectos relacionados à vida psíquica da gestante, sua família, seu ambiente social direto e indireto, na medida em que esses aspectos podem influenciar de forma positiva ou negativa tanto a mãe quanto o bebê. São áreas de cuidados que, junto aos cuidados físicos, potencializam o desenvolvimento infantil em suas múltiplas dimensões - motora, intelectual, da linguagem, social e emocional. Um profissional de saúde preparado para uma escuta deste tipo estará mais capacitado a fazer um acompanhamento de qualidade, orientando a reflexão de grupos de gestantes, pais, outros familiares e cuidadores.

Por fim, vale lembrar que o bom desenvolvimento físico, psíquico e social da criança depende em grande parte dos cuidados recebidos pela gestante durante o pré-natal, parto e puerpério; depende também dos cuidados essenciais durante os primeiros seis anos de vida, como atenção diferenciada, amorosidade, estimulação, alimentação, higiene, prevenção de acidentes, brincadeiras infantis, entre outros. Quando esses cuidados, por alguma razão, faltam, são inadequados ou insuficientes, as consequências podem ser decisivas e de longa duração, influenciado significativamente a criança na sua capacidade de aprender, relacionar-se, aceitar limites, aproveitar oportunidades e controlar emoções.

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Objetivos a) b)

c) d) e)

Sensibilizar os participantes sobre a importância da melhoria da qualidade do pré-natal em seu município, oferecendo-lhes um ambiente de formação acolhedor, dinâmico e criativo; Favorecer a reflexão crítica sobre as práticas de atenção à saúde da gestante a partir do Marco Conceitual da Clínica Ampliada e da Promoção da Saúde, buscando superar a visão reducionista centrada no corpo biológico e reprodutivo da mulher; Instrumentalizar os participantes para realizarem a formação de outros profissionais de saúde em seus municípios de origem, obtendo dessa forma um efeito multiplicador de grande alcance; Oferecer assessoria técnica em serviço e; Promover a troca de experiências e o fortalecimento da rede de multiplicadores locais.

Conteúdo Programático a) b) c) d) e) f) g) h)

Concepção de família e diversidade de arranjos familiares; Abordagem de rede social a partir do patrimônio familiar; Aceitação da gravidez; Suporte da família (participação do pai/outro acompanhante; apoio de familiares e da rede social); Adesão ao serviço de saúde (aceitação ou não das orientações, frequência às consultas etc); Auto-cuidado (uso de medicação e/ou substâncias tóxicas, exercícios etc); Ampliação do conhecimento e do diálogo (sinais de perigo na gravidez, sinais de trabalho de parto); e Importância dos aspectos emocionais e relacionais na gravidez, como a escolha do nome do bebê, a participação do pai, a escolha do acompanhante, aleitamento materno e do grupo como estratégia privilegiada de educação e promoção da saúde da gestante e do bebê.

Como ferramenta de apoio à ampliação da clínica do pré-natal propõe-se a utilização de ficha de acompanhamento dos cuidados para a promoção da saúde da criança visando: a)   

Possibilitar que a equipe de saúde obtenha informações sobre: a rotina da criança na família; os cuidados e oportunidades oferecidos pelos pais/cuidadores, e a participação e envolvimento da família no desenvolvimento da criança.

b)    

Possibilitar que os pais reconheçam e se apropriem: da importância de sua participação no desenvolvimento da criança; da rotina como forma de estimulação da criança; das diferentes necessidades da criança em cada fase do seu desenvolvimento; e de experiências e oportunidades que eles podem oferecer para a criança.

c) Favorecer o vínculo da equipe de saúde com a família para:  aumentar a confiança entre todos os envolvidos no cuidado da criança;

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 juntos definirem estratégias e procedimentos necessários ao desenvolvimento de novas formas de cuidado;  juntos definirem estratégias e procedimentos para situações mais delicadas e de difícil superação; e  ampliar a visão de desenvolvimento infantil para o conjunto das relações experimentadas e apreendidas pela criança e por todos da família.

2. Grupos de Famílias grávidas e grávidas adolescentes Justificativa O vínculo mãe/filho não é algo que acontece de forma mágica ou imediata. Ter um bebê e ligar-se a ele não é algo só instintivo, mas sim um processo contínuo e complexo. O amor materno depende da representação que a criança ocupa no psiquismo materno e de seu equilíbrio psíquico. O bebê pode nascer sadio, mas sua saúde mental vai depender do ambiente proporcionado pela mãe.

A gestação é um período determinante para a formação do vínculo. Esse parece ser o momento propício para que surja o amor materno, em função das intensas transformações endócrinas, físicas e psíquicas pelas quais a mulher passa. Nesse período, a mulher vive fortes emoções, podendo predominar as negativas ou as positivas. É necessário ocorrer uma adaptação em relação ao novo modo de vida, às mudanças no relacionamento com o pai da criança, às mudanças em sua vida profissional e social, enfim, a gestante deve assumir a responsabilidade de cuidar de alguém que, inicialmente, dependerá dela para sobreviver. Na gestante adolescente, essas mudanças têm um significado ainda mais acentuado.

Se a mulher não conseguir se ajustar às alterações inerentes ao período da gestação, vivenciando esse período com intensa ansiedade, predominando, assim, a rejeição sobre a aceitação, o vínculo com seu filho ficará prejudicado. É preciso também considerar o papel da equipe de profissionais nesse período, além da família e do parceiro. A habilidade e a sensibilidade desses profissionais “cuidadores” garantem maior tranquilidade para a gestante e sua confiança, o que por sua vez favorece atitudes positivas em relação ao feto. A mulher nessa situação encontra-se muito sensível, o que deve ser considerado pela equipe.

Grupos de gestantes, compreendidas como parte de uma família e não isoladas dela, podem funcionar como um espaço acolhedor e de apoio, importante para sua saúde mental e para a formação do vínculo com seu filho, com consequências positivas para o desenvolvimento infantil.

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Objetivos a) b) c) d) e) f)

Sensibilizar o profissional para a importância do vínculo pais/filho a partir do período gestacional; Refletir sobre fatores de proteção e de risco para a formação do vínculo materno-fetal Discutir sobre aspectos psicológicos da gravidez e a importância da saúde mental para a formação vínculo mãe-filho e desenvolvimento infantil; Discutir sobre a intervenção psicossocial e a importância do suporte social na gestação; Instrumentalizar o profissional com recursos para a multiplicação e intervenções em grupo, com foco no diálogo, no dinamismo e na reflexão; e Acompanhar as ações dos profissionais.

Conteúdo Programático a) b) c) d) e) f) g)

Importância do vínculo materno-fetal; Emoções emergentes na gestação; Gravidez na adolescência; Aleitamento materno: medos, incertezas e outros aspectos emocionais; Desenvolvimento da vida psíquica do feto; Massagem como bem psíquico e físico; e Utilização da música como comunicação materna com o feto.

3. Humanização do parto Justificativa Humanizar o processo do nascimento é dar suporte emocional aos pais, garantir medidas de conforto físico, suporte de informações e orientações, presença do companheiro ou outro acompanhante, diminuir a ansiedade da parturiente, diminuir o número de intervenções obstétricas, abolir as intervenções desnecessárias e fortalecer o vínculo da mãe e o pai com o bebê. Todas essas ações e cuidados podem diminuir o risco de depressão pós-parto, contribuir para maior frequência de amamentação exclusiva e melhora da autoestima da parturiente.

O parto é um processo abrupto se comparado com a gravidez. O medo associado ao parto decorre de um momento de vulnerabilidade da mulher, com aumento da ansiedade e insegurança. Os medos podem ser: do desconhecido, da dor, de lesões no corpo, acentuados pela relação das mulheres com os serviços de saúde, onde ocorre uma desumanização da assistência.

A equipe de saúde deve estar disponível para promover a aproximação dos pais aos bebês e estar atenta aos fatores que podem contribuir negativa ou positivamente na formação do vínculo pais/bebê. Para isso, deve atuar como facilitadora na expressão das ansiedades e medos dos pais, para que estes possam organizar-se diante do filho, exercendo uma função parental de maneira mais integrada.

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Diante disso, é necessário que uma equipe multiprofissional seja capacitada para compreender os fatores emocionais que estão envolvidos no processo de gestação, parto, nascimento e interação precoce com o bebê, aliada às melhores práticas recomendadas para a assistência obstétrica e neonatal.

Objetivos a) b) c)

Promover a humanização do atendimento às mães, pais e acompanhantes nos momentos do parto, nascimento e interação precoce com o bebê; Uniformizar conceitos em DPI, com foco na atenção ao parto e puerpério e período neonatal; Sensibilizar e capacitar a equipe/liderança assistencial do município para atenção humanizada por meio de capacitação da equipe multiprofissional de saúde, com perfil multiplicador.

Conteúdo Programático a) b) c) d) e) f) g) h)

Aspectos emocionais da gestação, do parto e do nascimento; Assistência humanizada ao parto e nascimento: recomendações do Ministério da Saúde e OMS; Experiências exitosas na humanização da assistência ao pré-natal, ao parto e ao nascimento; Aspectos emocionais do puerpério e a interação precoce mãe-bebê; Rastreamento de fatores de risco para a interação mãe-bebê; Humanização do atendimento em unidades neonatais e UTI-Neonatal; Adoção de práticas voltadas para promoção do vínculo mãe-bebê-pai-família nas unidades de atenção obstétrica e neonatal e; Estratégia de multiplicação, supervisão e avaliação do encontro de capacitação.

4. Clínica ampliada no puerpério e capacitação de profissionais que lidam com amamentação Justificativa Esta intervenção foi elaborada com o propósito de apresentar e discutir conteúdos relativos à clínica ampliada no puerpério e na amamentação. A clínica ampliada é uma diretriz do Sistema Único de Saúde (SUS), sua conceituação toma a pessoa, e não a doença, como o objetivo do trabalho em saúde. A clínica ampliada visa a construção de vínculos, a responsabilização pela saúde da população e a identificação e encaminhamento de casos específicos. Propõe-se também a estimular o autocuidado, utilizando a educação em saúde para aumentar a autonomia dos indivíduos e famílias na gestão do cuidado da saúde. A clínica ampliada centraliza suas ações nos sujeitos, pessoas reais, em sua existência concreta considerando a doença como parte dessa existência.

As etapas da vida de uma família que esta intervenção toma por foco é o puerpério e a amamentação. O puerpério é um período durante o qual a mulher passa por alterações da sua rotina, principalmente por ter de se recuperar do parto, cuidar e alimentar o recém-nascido, sem 32

deixar de lado as tarefas de mãe (das outras crianças) e esposa. Muitas vezes, é necessária a ajuda de familiares e amigos para as tarefas de manutenção da casa e cuidado dos membros da família. A chegada de um bebê exige da família uma nova organização.

Os profissionais de saúde precisam estar aptos a conversar com a família sobre a necessidade de reformulação e readaptação dos papéis de cada um em relação à nova situação. Além de estimular o envolvimento dos irmãos, do pai e demais familiares na construção de vínculos afetivos com o bebê, recém-chegado a casa, logo nos primeiros contatos.

A alimentação do bebê, principalmente através do aleitamento materno, pode ser um momento para estimulá-lo de diversas formas. É uma oportunidade para a mãe “conversar” suavemente e fazer carinhos em várias partes do corpo de seu bebê. Os primeiros dias de amamentação são relevantes para o desenvolvimento de habilidades importantes do bebê como a prática da sucção, dentre outras. São necessários calma, paciência e consciência de que este é um período de adaptação do bebê ao “novo” ambiente ao qual está exposto.

Nessa fase, o profissional deve orientar e esclarecer possíveis dúvidas não só da mãe, mas do pai, além das outras pessoas que integram a rede social da família sobre os cuidados com a alimentação do bebê, inclusive para evitar a introdução de outros alimentos que possam prejudicar o aleitamento exclusivo.

Objetivos a) b) c) d) e) f) g)

Identificar mudanças ocorridas nos papéis e na dinâmica familiar que possam impactar no cuidado do RN durante o período de puerpério e na amamentação; Identificar a existência e a logística da rede de suporte social que a família dispõe para o puerpério e a amamentação; Reconhecer a amamentação como um momento para promover o desenvolvimento infantil; Reconhecer a tecnologia da Visita Domiciliária como um instrumento potente para a clínica ampliada no puerpério e amamentação; Reconhecer que a rede social tem influência direta no suporte a mãe; Oferecer assessoria técnica em serviço; e Promover a troca de experiências e o fortalecimento da rede de multiplicadores locais.

Conteúdo programático a) b) c) d) e)

Impacto da gravidez e do parto nas relações familiares sob a ótica da família; Mudanças ocorridas nos papéis e na dinâmica familiar que possam impactar no cuidado do RN durante o período de puerpério e na amamentação; Existência e a logística da rede de suporte social que a família dispõe para o puerpério e a amamentação; Visita domiciliária; Atitudes maternas e familiares que promovam o vínculo e o afeto necessário para o desenvolvimento infantil durante o puerpério e a amamentação;

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f) g) h) i) j)

Ações médicas e de enfermagem para a assistência ampliada à mulher e ao bebê durante o puerpério; Ações médicas e de enfermagem para a assistência ampliada a família durante a fase de puerpério de um de seus membros; Amamentação como um momento para promover o desenvolvimento infantil; Roteiro para a composição de uma anamnese com base na clínica ampliada na assistência da puérpera; Organização das ações no âmbito da UBS para que a assistência na fase do puerpério possa contribuir positivamente para o Desenvolvimento do bebê.

5. Promoção de desenvolvimento infantil com foco nos cuidados à criança de zero a três anos: Puericultura – Apurando o olhar para as crianças Justificativa O desenvolvimento da Primeira Infância é parte de um processo que ocorre por toda a vida: o desenvolvimento humano. Contudo, os primeiros anos são considerados o alicerce desse processo, tendo em vista que os riscos e benefícios das ações para com a pessoa nessa etapa da vida são marcantes, podendo até mesmo alterar seu potencial de desenvolvimento.

Atualmente, é amplamente conhecido que o desenvolvimento infantil é definido pela interação entre fatores intrínsecos à criança, como sua carga genética e condições fisiológicas, e fatores extrínsecos, entendidos aqui como o ambiente de cuidados, proteção e respeito à criança. Esse ambiente compreende a nutrição, a atenção e afeto, a estimulação e as oportunidades de aprendizado oferecidas à criança que podem estimular seu desenvolvimento global, contribuindo para formação de adultos resilientes com condições de enfrentar as dificuldades de maneira adequada.

Diante de tamanha importância, há cerca de quatro décadas, os organismos nacionais e internacionais recomendam que os profissionais de saúde focalizem suas ações na promoção do DPI. Contudo, ainda se observam deficiências na atividade profissional que envolve essa área.

Assim, a intervenção de Puericultura visa introduzir e fundamentar ações de cuidado a serem desenvolvidas pelos profissionais nos diversos atendimentos de saúde da criança de zero a três anos, mediante: 1) ampliação do enfoque para os cuidados e o desenvolvimento infantil e 2) proteção física e emocional da criança durante a realização de procedimentos vividos por ela como experiências difíceis. Isso significa ter a promoção do desenvolvimento como foco em todos os momentos de atenção à criança no serviço de saúde.

Para tanto, a abordagem para os cuidados e para o DPI nos atendimentos de saúde pode se efetivar mediante uma anamnese que propicie a clínica ampliada e outras ações de promoção em situações mais frequentes de atendimento, como durante a vacinação, medicação e exames físicos da criança.

34

Desde o nascimento, há uma série de intervenções de saúde preconizadas para proteger a saúde do bebê, sendo que muitas delas provocam desconforto e dor, tais como coletas de amostras para exames e aplicação de vacinas. Caso os bebês e crianças pequenas não sejam apoiados devidamente durante a realização desses procedimentos, pode-se gerar uma condição de sofrimento desnecessário para eles. Por isso, recomenda-se a minimização desses fatores mediante o aconchego adequado do bebê, para promover sensações de bem-estar, dentre outras medidas de alívio de desconforto quando da realização de tais procedimentos. Para tanto, é imprescindível a qualificação dos profissionais que atuam nos serviços de saúde.

Vale ressaltar que o momento da aplicação da vacina é uma oportunidade para: elogiar o compromisso da família com a saúde da criança, realizar uma observação dirigida a vários aspectos do desenvolvimento infantil (comportamento motor, interação e linguagem), e aplicar a ficha de acompanhamento dos cuidados para a promoção da saúde, identificando aspectos do cuidado diário que podem ser reforçados ou que precisam ser melhorados.

A puericultura, ou mais especificamente, a consulta de seguimento de saúde, tem como foco o acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento, o qual é o eixo central da agenda de compromissos para a saúde integral da criança e redução da mortalidade infantil do Ministério da Saúde brasileiro. Isso porque crescimento e desenvolvimento são indicadores da saúde infantil. Seu acompanhamento inclui a avaliação contínua e ações de educação em saúde para sua promoção.

Contudo, muitos profissionais da saúde ainda não estão suficientemente sensibilizados e preparados para atuar nesse sentido. É imprescindível ampliar as oportunidades de avaliação e monitoramento, nos contatos com a família durante as consultas médica e de enfermagem, bem como nas visitas domiciliares, para abordar aspectos relacionados ao cuidado diário e às oportunidades de estimulação adequada do bebê e da criança no contexto da atenção familiar.

Objetivos a) b) c) d) e) f) g) h) i) j)

Estimular o interesse quanto ao Desenvolvimento da Primeira Infância, com ênfase nas oportunidades de contribuição dos profissionais de saúde para sua promoção; Refletir sobre o conceito de criança e sua relação com as ações de cuidado para com ela; Reelaborar o referencial de necessidades na perspectiva da infância; Discutir aspectos do cuidado e do desenvolvimento da criança; Relacionar o cuidado às oportunidades de desenvolvimento infantil; Conhecer e discutir temas de cuidados infantis; Vivenciar a necessidade e os benefícios da convivência e cooperação com os outros; Refletir sobre a efetivação dos direitos da criança nas situações de atendimento nos serviços de saúde (e outros); Analisar situações de atendimento nos serviços de saúde (e outros) quanto à efetivação da participação da criança; Conhecer e analisar estratégias de proteção física e emocional da criança durante procedimentos ameaçadores;

35

k) l)

Aplicar, de forma simulada, recursos e estratégias de promoção do desenvolvimento infantil na sala de vacinas; e Elaborar propostas de continuidade para efetivação de ações de promoção do DPI.

Conteúdo Programático a) b) c) d) e) f) g) h)

Abordagem do desenvolvimento infantil de maneira ampliada; Conceitos de criança e de promoção do DPI; Conceito de necessidades essenciais da infância; Informações sobre as formas de aprendizagem das crianças; Higiene, prevenção de acidentes, amor e segurança, e cuidados com a alimentação; Conceito de cuidado; Vivências relacionadas ao cuidar e ser cuidado, conduzir e ser conduzido, dependência do outro, confiança x desconfiança, e identificação com a criança; e Ferramentas de observação de aspectos do cuidado e do desenvolvimento da criança.

6. Formação de educadores e cuidadores de creches e centros de Educação Infantil: “Por um desenvolvimento integral e integrado para crianças de zero a três anos” Justificativa Os primeiros anos de vida são fundamentais à constituição do sujeito e requerem uma formação adequada do profissional que lida com essa faixa etária: o conhecimento das características específicas do desenvolvimento do bebê e da criança de um, dois e três anos, suas preferências e dificuldades, além dos tempos, espaços e estímulos oportunos para aprendizagens significativas.

Como a criança pequena é puro movimento e requer do adulto a significação de sua postura, de seu sorriso/choro, gestos, balbucios e palavras-frase, é preciso uma aprendizagem vivenciada e relacionada a esses aspectos que são norteadores do que as crianças de zero a três anos pensam, sentem e querem comunicar. Complementando a leitura corporal da criança, as linguagens mostram-se como caminhos expressivos adequados e interessantes às manifestações da criança, o que também requer uma formação específica do educador da primeira infância.

A apropriação e o uso de instrumentos metodológicos são diferenciais essenciais à qualificação do exercício profissional e à clareza da proposição de novas ações no dia a dia com a criança.

Objetivos a)

Apropriar-se da relação entre cuidar e educar, com suas implicações pedagógicas e educacionais: necessidades e possibilidades;

36

b) c) d) e) f) g) h)

Conscientizar-se da importância do vínculo afetivo como ponto de partida para a aprendizagem e o desenvolvimento integral da criança; Conhecer e apropriar-se de algumas linguagens específicas significativas à faixa etária: brincar, corpo, movimento, arte, música, literatura; Organizar os espaços e a rotina da criança de forma que favoreçam sua autonomia e seu reconhecimento como parte integrante do grupo e da cultura; Apropriar-se do uso de instrumentos metodológicos como ferramentas de trabalho do educador: observação, registro, planejamento, avaliação e reflexão; Conhecer e valorizar o papel do formador e da formação continuada de equipe de educadores dentro de uma instituição de educação infantil; Apresentação de estímulos e expressões adequados a cada faixa etária: possibilidades, técnicas e materiais; e Reconhecer a importância das equipes de creche realizarem atividades integradas e/ou orientação às famílias, centros de saúde, consultórios médicos, ong’s e demais cuidadores.

Conteúdo Programático a) b) c) d) e) f) g) h) i) j)

As características centrais da criança de zero a três anos; A relação entre cuidar e educar e suas implicações: necessidades e possibilidades; O vínculo afetivo: confiança e disponibilidade para aprender; O brincar como um caminho de aprendizagem da criança; As linguagens expressivas: corporal, movimento, artística, musical, literária; Os espaços: identidade e autonomia; Os tempos: as rotinas estruturantes do cotidiano; Os instrumentos metodológicos como ferramentas de trabalho: observação, registro, planejamento, avaliação e reflexão; O papel do formador, formação continuada, estratégias formativas; e O registro e análise de práticas de formação de educadores.

7. Espaços lúdicos comunitários Justificativa A proposta de criação de Espaços Lúdicos em centros de saúde e espaços comunitários parte da perspectiva do direito ao lúdico, à cultura, ao lazer, à educação e à cidadania, de maneira integrada e, da oportunidade de desenvolvimento integral das crianças de zero a três anos, como prevêm o Estatuto da Criança e do Adolescente e a Constituição Federal.

Criar um espaço ao qual todas as crianças possam ter acesso significa oferecer a elas a possibilidade de conviver com as diferenças individuais e viver experiências das quais são muitas vezes privadas por suas condições sociais. Essa convivência e essa experiência em torno do brincar são facilitadoras do processo de transformação do indivíduo. Assim, também, esse espaço tem o potencial de congregar as famílias da comunidade e oferecer-lhes a oportunidade de troca, lazer e 37

aquisição de informações a respeito do período de desenvolvimento das crianças e orientações sobre quais estímulos e atividades são mais adequadas para essa faixa etária.

O espaço lúdico proposto é entendido como espaço privilegiado de exploração e elaboração do mundo, onde a expressão, a descoberta, a socialização prazerosa, as trocas e o trabalho em grupo são valorizados, permitindo que a criança se desenvolva de forma integral e saudável, explore o mundo, se socialize e exerça suas responsabilidades e direitos como cidadã.

Os ambientes lúdicos devem ser adaptados à faixa etária das crianças, de modo a propiciar o brincar nos locais onde são implantados e atuar como facilitadores na compreensão e assimilação da situação das crianças, bem como na expressão de seus sentimentos.

Os espaços lúdicos, através das atividades do brincar criativo e dinâmico, das atividades prazerosas e de lazer, do estímulo ao movimento e às expressões pelas artes, são passíveis de se tornarem modelos de atendimento integral e integrado para as crianças de zero a três anos e potenciais polos multiplicadores dessa filosofia de trabalho com a primeira infância. É nesse sentido que a intervenção de espaços lúdicos pretende contribuir para a humanização dos atendimentos e da qualidade de vida de crianças e de suas famílias.

Objetivos a) b) c)

d) e)

f)

Refletir conjuntamente com os participantes acerca do papel dos espaços lúdicos nos centros de saúde e outros espaços (comunitários, escolares etc); Formar reeditores entre os profissionais das equipes de saúde e outras a fim de implantar e gerir os espaços lúdicos; Supervisionar a implantação dos espaços lúdicos em centros de saúde e outros locais conforme os contextos específicos de forma a construir autonomia dos profissionais visando a qualidade do serviço e a continuidade dos projetos; Construir critérios para a criação do ambiente do espaço lúdico: acervo, mobiliário, decoração e brinquedos; Construir critérios para a implantação e funcionamento dos espaços lúdicos – elaboração de projeto de implantação: escolha do lugar; contratação/nomeação de responsável (perfil, atribuições e responsabilidades); mobilização de recursos, implementação e gestão; e Orientar quanto aos cronogramas para o atendimento do público alvo, eventos oferecidos, agendamento de escolas ou grupos, palestras para pais e profissionais, oficinas para crianças etc.

Conteúdo programático a) b) c) d) e) f)

A criança de zero a três anos e suas características (desenvolvimento cognitivo, motor, afetivo); O papel dos espaços lúdicos; O brincar e as linguagens infantis; A importância do vínculo; A construção do vínculo com os profissionais, e familiares e a criança; A integração dos serviços e dos diversos atores envolvidos; 38

g) h) i) j) k) l) m) n) o) p) q)

Os espaços lúdicos e a humanização do atendimento em centros de saúde; Os critérios para escolha e organização do mobiliário, dos brinquedos e dos materiais; A diferença entre ambiente e espaço físico: critérios para ambientação; A organização dos espaços em cantos de atividades diversificadas; Os procedimentos de segurança, manutenção e higienização dos materiais; Os princípios, regras e rotina de funcionamento; A mobilização de recursos para espaços lúdicos; As metodologias para a formação de equipes; O acompanhamento e a avaliação; Bibliografia, sites, lugares de referência; e Projetos de implantação de espaços lúdicos: apoio na elaboração e implantação.

8. Grupos de Famílias de zero a três anos Justificativa Esta intervenção tem como proposta reforçar que, embora o amor seja imprescindível para a criação de um filho, ele não é suficiente. Para o desenvolvimento saudável das reais potencialidades da criança é fundamental que sejam somados os conhecimentos e os insights sobre o desenvolvimento emocional da criança e o funcionamento de sua mente.

A família tem papel fundamental na estruturação dos padrões de comportamento e desenvolvimento da criança. O acolhimento, o amparo, o afeto e a compreensão dos pais são os alicerces para que a criança adquira segurança em seus próprios recursos psíquicos e confiança nos vínculos que irão sustentar a construção de sua estabilidade emocional, independência e autoestima.

Esta intervenção busca esclarecer aspectos do desenvolvimento da criança e os sentimentos envolvidos, permitindo a compreensão dos comportamentos habitualmente observados. Os conteúdos abordados são complementares à capacitação “Famílias grávidas e grávidas adolescentes”, com o enfoque na construção do vínculo pais/filho, no desenvolvimento infantil e na contribuição dos profissionais no trabalho com a família.

A discussão sobre os aspectos afetivos e psicodinâmicos envolvidos no cuidado à criança e a utilização de dinâmicas de grupo são ferramentas que o profissional pode dispor para a formação de grupos de pais. O grupo como um espaço para reflexão e suporte, favorece o desenvolvimento da criança.

Objetivos a) b)

Ampliar conhecimentos sobre o desenvolvimento emocional nos primeiros anos de vida; Sensibilizar o profissional para a importância do vínculo pais/filho desde o período gestacional e suas consequências no desenvolvimento da primeira infância; 39

c) d) e) f) g)

Discutir sobre a importância do ambiente (atitudes dos adultos, relacionamentos interpessoais, modelos positivos e negativos) e o comportamento infantil; Refletir sobre fatores de proteção e de risco para o desenvolvimento emocional da criança; Discutir sobre a intervenção psicossocial à família; Instrumentalizar o profissional com recursos para a multiplicação e intervenções em grupo, com foco no diálogo, no dinamismo e na reflexão; e Acompanhar as ações dos profissionais.

Conteúdo Programático a) b) c) d)

A importância do vínculo mãe-filho; O desenvolvimento emocional de crianças de zero a três anos; formas de atuação dos profissionais que favoreçam o desenvolvimento materno/infantil e os vínculos afetivos entre mãe e filho; e Propostas de vivências trazidas pelos profissionais a partir de suas experiências clínicas e emocionais.

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Anexo 2 DIMENSÕES DE IMPACTO E INDICADORES DA AVALIAÇÃO DOS PROJETOS DE INTERVENÇÃO LOCAL Dimensão 1: Profissionais de saúde e de educação infantil preparados para atuar de maneira eficaz no desenvolvime nto infantil

Indicadores 1. Profissionais de saúde estimulam a participação do pai nas consultas

Dimensão 2: Serviços de atenção ao pré-natal têm qualidade e assimilam o enfoque do DI

Indicadores 8. Gestantes recebem e entendem toda a informação relevante sobre seus bebês nas consultas de exame de ultrassom 9. Profissional utiliza fichas de acompanhamento do pré-natal que incorporam aspectos emocionais do DI 10. Gestantes são apoiadas e orientadas para realizarem aleitamento e entendem sua importância para criação de vínculo com o bebê 11. Gestantes são atendidas de maneira acolhedora e eficiente nas consultas de prénatal 12. Alta participação das grávidas e maridos/companheiros nos grupos de famílias grávidas 13. Encontros de grupos de famílias grávidas valorizam a escuta e abordam conteúdos do DI com ênfase nos aspectos emocionais e vinculares 14. Encontros de grupos de famílias grávidas oferecem apoio específico para adolescentes grávidas

Dimensão 3: Serviços de atenção à puericultura têm qualidade e assimilam o enfoque do DI

Indicadores 15. Procedimentos de vacinação são humanizados e aproveitados como oportunidade educativa sobre DI 16. Salas de espera de consultórios, hospitais e enfermarias possuem brinquedos e livros para as crianças 17. Profissional utiliza fichas de acompanhamento de puericultura que incorporam aspectos emocionais do DI 18. Mães são apoiadas e orientadas para realizarem aleitamento e entendem sua importância para criação de vínculo com o bebê 19. Mãe e pai são atendidos de maneira acolhedora e eficiente nas consultas de puericultura

2. Profissionais de saúde educam gestantes sobre sinais de perigo para a gravidez 3. Profissionais de saúde avaliam a aceitação da gravidez por parte da mãe e do pai 4. Profissionais de saúde avaliam a rede de suporte à mãe 5. Profissionais de saúde, educação e assistência social orientam pais sobre a importância da interação com seus bebês para garantir o desenvolvimento pleno 6. Profissionais de educação infantil incorporam conceitos básicos de DI em suas práticas educativas 7. Profissionais de educação infantil e assistência social estão atentos a sinais de maus-tratos e tomam providências para enfrentar tais situações.

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20. Alta participação da mãe e do pai nos grupos de mães e pais de crianças de 0 a 3 anos 21.Encontros dos grupos de mães e pais de crianças de 0 a 3 anos abordam conteúdos do DI com ênfase nos aspectos emocionais e vinculares 22. Encontros dos grupos de mães e pais de crianças de 0 a 3 anos oferecem apoio específico para mãe e pai adolescente Dimensão 4: Serviços de atenção ao parto e puerpério têm qualidade e assimilam o enfoque do DI

Indicadores 23. Gestantes e acompanhantes são recebidos de forma acolhedora e eficiente na hora do parto 24. Recém-nascidos são levados ao seio materno na sala de parto na primeira hora de vida 25. Profissionais estimulam e possibilitam a participação do pai ou de outro acompanhante no parto 26. Maternidade assegura/oferece condições para que o pai ou acompanhante participe do trabalho de parto 27.Profissionais avaliam o vínculo mãe-bebê durante a internação do pós-parto e cuidam ou encaminham os casos que apresentam dificuldades 28. Mães têm consulta médica de puerpério realizada até 42 dias após o parto 29. Recém-nascidos têm consulta ou visita domiciliar realizada até 10 dias após o parto 30. Médicos e enfermeiros avaliam o vínculo mãe-bebê e ajudam a resolver dificuldades de amamentação nas consultas ou visitas domiciliares de puerpério

Dimensão 5: Serviços de educação infantil têm qualidade e assimilam o enfoque do DI

Indicadores

Dimensão 6: Serviços para gestantes/mães e/ou crianças de 0 a 3 em espaços lúdicos comunitários têm qualidade e assimilam o enfoque do DI

Indicadores 36. Profissionais que atuam nos espaços lúdicos são bem preparados para realizar o trabalho com mães/gestantes e/ou crianças 37. Há espaços lúdicos de qualidade para crianças de 0 a 3 anos em locais da comunidade

31. Mãe e pai participam de reuniões na creche que discutem o DI 32. Existência de proposta pedagógica na creche alinhada aos conceitos de desenvolvimento emocional na primeira infância 33. Creche se comunica de forma eficaz com mães e pais a fim de garantir apoio necessário para o pleno desenvolvimento da criança 34. Creche se comunica de forma eficaz com profissionais de saúde e assistência social para garantir DI pleno das crianças 35. Creches possuem ambientes internos e externos que favorecem o desenvolvimento integral das crianças de 0 a 3 anos

38. As ações realizadas nos espaços lúdicos comunitários têm qualidade, garantindo a interação entre adultos e crianças

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Dimensão 7: Mãe, pai e cuidadores preparados para ajudar suas crianças a se desenvolverem plenamente

Indicadores 39. Mães e pais utilizam momentos da rotina como oportunidades de estímulo e de fortalecimento do vínculo com seus bebês 40. Mães e pais adotam medidas para prevenir acidentes domésticos com seus filhos 41. Pai ou companheiro(a) acompanha o pré-natal de sua mulher 42.Pai ou companheiro(a) acompanha mãe durante o trabalho de parto 43. Gestantes e futuros pais são bem preparados para o parto, incluindo pré- e pósparto 44. Mães amamentam filhos por pelo menos 4 meses

Dimensão 8: A comunidade e o poder público estão mobilizados em prol do DI

Indicadores 45.Plano e programas de governo do município, bem como leis municipais contemplam aspectos essenciais para promoção do DI 46.Há eventos de valorização do DI no município ou região de abrangência do projeto 47.O tema DI tem espaço significativo na mídia 48.O município ou região de abrangência do projeto realiza programas regulares e de alta qualidade para capacitação dos profissionais de educação, saúde e assistência social em temas chaves da primeira infância 49.Há iniciativas relevantes de promoção do DI envolvendo instituições dos três setores 50. Há uma instância governamental que promove e coordena ações, projetos e programas na área da primeira infância

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Anexo 3 A história do nome e da marca do Programa Primeiríssima Infância

A Primeira Infância vai até os 6 anos de vida e é decisiva para o desenvolvimento do bebê e do futuro adulto. Mas ela começa na gestação, dentro da barriga da mãe. Como chamar essa primeira fase, que vai até os 3 anos de vida? O que vem antes de Primeira?

PRIMEIRÍSSIMA! Assim veio ao mundo o nome Primeiríssima Infância.

Como representar a Primeiríssima Infância, qual simbologia usar para significar tudo isso, que é a fase inicial da Primeira Infância?

Um simples dadinho.

Um objeto lúdico, de brincar, de avançar nos jogos. Mas o jogo da Primeiríssima Infância não é uma questão de sorte ou azar. É uma questão de cuidar.

Por isso o dadinho marca sempre 6 pontos em todos os seus lados, como os 6 anos da Primeira Infância. E tem 3 pontos coloridos, representando os 3 primeiros anos de vida, a Primeiríssima Infância.

Não tem erro: se cuidarmos direito da Primeiríssima Infância, todos ganharemos.

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