II Workshop Internacional - Indicadores Clínicos DI Capitais Brasileiras

Indicadores Clínicos de Desenvolvimento Infantil em 9 Capitais Brasileiras: Influência Dos Aspectos Culturais Regionais

Ana Maria de Ulhôa Escobar

Departamento de Pediatria Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo

Indicadores Clínicos de Desenvolvimento Infantil em 9 Capitais Brasileiras: Influência Dos Aspectos Culturais Regionais 1. Desenvolvimento do conhecimento no campo da saúde no Século XX 2. Evolução do Conceito de Saúde e Doença no Século XX 3. Atenção Primária à Saúde: Século XX e Início do XXI 4. Estudo : Condições de Saúde das Crianças do DSEB 5. Indicadores Clínicos de Desenvolvimento Infantil em 9 Capitais Brasileiras: Influência Dos Aspectos Culturais Regionais 6. Perspectivas para o século XXI

Desenvolvimento do conhecimento no campo da saĂşde no SĂŠculo XX

Hipócrates, 500 a.C. Definição de saúde e doença na Medicina ocidental:

• As doenças não são causadas por demônios ou forças sobrenaturais • São fenômenos naturais, que podem ser cientificamente estudados e influenciados por procedimentos terapêuticos e pelo estilo de vida de cada pessoa

Corpus Hippocraticum

 Saúde requer um estado de equilíbrio entre influências ambientais, modos de vida e vários componentes da natureza humana.

 Fundamental: inter-relação de corpo, mente e meio ambiente

Século XVII: Renée Descartes

Divisão de Corpo e Mente • diagnóstico e tratamento dos distúrbios físicos (médicos) • diagnóstico e tratamento dos distúrbios da mente

Século XIX • As descobertas científicas impulsionaram a arte da Medicina • Pasteur: impacto definitivo na história da Medicina e no conceito de saúde e doença correlação inequívoca entre bactérias e doenças

Doenças infecciosas associaram-se a seus respectivos microorganismos causais

Desenvolvimento do conhecimento no campo da saúde no Século XX Paradigma Flexneriano 1910= Fundação Carnegie publica o relatório Flexner  Mecanismo  Corpo humano = máquina  Biologismo  Natureza exclusivamente biológica das doenças  Individualismo  O homem é objeto individual da saúde  Especialização  Estudo dos órgãos  Células  Moléculas  Tecnificação  Tecnificação do ato médico  Engenharia biomédica  Curativismo  Prestigia o diagnóstico e a terapêutica Flexner, Medical Education in the US and Canada, 1910

Desenvolvimento do conhecimento no campo da saúde no Século XX Século XX

Conquistas científicas e tecnológicas

Passo gigantesco na busca pela superação das doenças

Século XX • Elucidação da anatomia e fisiologia humana • Elucidação da estrutura celular e das reações bioquímicas intracelulares • Desenvolvimento da anestesia • Elucidação da genética • Conhecimento do sistema imunológico • Desenvolvimento das técnicas de imagem • Descobrimento dos agentes antimicrobianos • Desenvolvimento da farmacoterapia molecular

Desenvolvimento do conhecimento no campo da saúde no Século XX

Modelo Flexneriano ou Biomédico

“Doenças são entidades bem definidas que envolvem mudanças estruturais em nível celular e têm raízes causais únicas”

Capra F. O Ponto de Mutação. São Paulo: Ed. Cultrix,1982

Pensamento científico do Século XX Saúde: estado de ausência de doença Reforçou-se a divisão cartesiana de corpo e mente O corpo dissociou-se da mente

Paradoxo do modelo biomÊdico Doença humana = avaliada sob a perspectiva molecular

Ser humano: fragmenta-se em especialidades dissociadas

Evolução do Conceito de Saúde e Doença no Século XX

Evolução do Conceito de Saúde e Doença no Século XX 1945: Pós Guerra

Desenvolvimento do pensamento estritamente no campo biológico não foi suficiente para dar resposta aos problemas de saúde e doença porque ignorava as influências do meio ambiente, da nutrição e do estilo de vida

Evolução do Conceito de Saúde e Doença no Século XX 1948: OMS define saúde como: “Completo estado de bem-estar físico mental e social e não só como ausência de doença”

Evolução do Conceito de Saúde e Doença no Século XX 1974, Marc Lalonde: Campo de saúde: biologia humana,meio ambiente, estilo de vida, organização de atenção à saúde “Até agora, quase todos os esforços da sociedade canadense destinados a melhorar a saúde concentramse na assistência médica.

Entretanto as causas principais de adoecimento e morte têm origem nos outros componentes do conceito: biologia humana, meio ambiente e estilos de vida.

Portanto, é evidente que estão gastando grandes somas no tratamento de enfermidades que poderiam ter sido evitadas” Lalonde,M. A new perspective on health of canadians. Ottawa information.

Ottawa: Canadian Department of National health and Welfare; 1974

Evolução do Conceito de Saúde e Doença no Século XX 1986, Ottawa: 1ª Conferência Internacional de Promoção da Saúde:  Saúde também é decorrente da educação, das condições de vida e do meio ambiente

Atenção Primária à Saúde (APS) no Século XX e Início do XXI

APS no Século XX Conceito negativo de saúde (ausência de doença) e o paradigma flexneriano

Estruturaram o ensino e a prática médica

Mendes EVM ”Uma Agenda para A Saúde”. São Paulo: Hucitec-Abrasco; 1996. 330p.

APS no Século XX

Ensino Médico

Estudar fenômenos fisiopatológicos

Estabelecer terapêutica racional

APS no Século XX

Prática Médica

“Oferecer à população a maior quantidade possível de serviços de saúde, reduzidos a serviços médicos, ofertados individualmente e destinados a tratar as enfermidades ou a reabilitar os pacientes portadores de seqüelas, por meio da clínica e com a intermediação crescente de tecnologias” Mendes EVM ”Uma Agenda para A Saúde”. São Paulo: Hucitec-Abrasco; 1996. 330p.

APS no Século XX Prática de atenção médica embasada no paradigma flexneriano:  Perda da totalidade do corpo humano;  Deslocamento do sujeito como centro e objetivo da medicina;  Mecanizou a relação médico- paciente;  Perda de carisma do médico;  Hostilidade crescente entre médicos e pacientes

Luz, MTM “Saúde e medicina final do milênio”,1994

APS no Século XX • Modelo biomédico/flexneriano  avanços científicos e tecnológicos: controle de várias doenças • Descontentamento crescente em relação ao médico e a forma da prática médica • Desenvolvimento tecnológico  explosão de custos e gastos Anos 70: Crise nos sistemas de saúde: ineficácia, ineficiência, iniqüidade e crise de credibilidade

APS em Pediatria no Brasil no Século XX Atendimento em Pediatria : 2 vertentes

Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento Ações de Promoção da Saúde

Atendimento das Intercorrências

APS em Pediatria no Brasil no Século XX Décadas de 70 – 80 Puericultura: Realizada nos Postos de Saúde

Dissociação  Puericultura  Postos de Saúde, consultas agendadas



Queixas Pediátricas  Pronto Socorro Secundário ou Terciário

APS em Pediatria no Brasil no Século XX

 Ministério da Saúde, 1998:  10-20% das crianças brasileiras tinham acompanhamento de crescimento e desenvolvimento  80-90%: utilizava APS para vacinas e/ou intercorrências

 População Brasileira:  ¼ : Medicina Complementar  ¾ : SUS

APS em Pediatria no Brasil no Século XX Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento com vistas à Promoção da Saúde tem que ser oferecido a 100% da população Pediátrica

Campo da APS

Reorganizar a APS

APS no Final do Século XX e Início do XXI APS “A oferta da medicina ao primeiro contato; a suposição de responsabilidade longitudinal pelo paciente sem considerar a presença ou ausência de doença; e a integração de aspectos físicos, psicológicos e sociais de saúde aos limites da capacitação da equipe de saúde.”

Starfield B.”Atenção Primária .Equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia” Brasília:MS Unesco; 2002.726p.

Início do Século XXI

 Organização do Setor saúde  Qual deverá ser a formação do médico?

Ensino Médico no Século XXI

 O ensino médico e a prática da assistência médica devem entender as manifestações das enfermidades segundo a ótica hipocrática da integração do corpo, da mente e do meio ambiente.  Saúde humana pode ser considerada sob a perspectiva da multidimensionalidade, entendendo como interdependentes seus aspectos físicos, psicológicos, sociais e ambientais.

Estudo : Condições de Saúde das Crianças do DSEB

Cenário do Estudo: Distrito de Saúde Escola do Butantã

Novembro de 2001: Universidade de São Paulo e Secretaria Municipal de Saúde Projetos de Ensino e Pesquisa

Ações de promoção da saúde Fundamental: conhecer as condições de saúde da população

Cenário do Estudo: Distrito de Saúde Escola do Butantã

Butantã

Rio Pequeno

Raposo Tavares Vila Sônia

Morumbi

Universo de Referência

 Crianças de 5 a 9 anos:  Escolas Públicas e Privadas do DSEB

 28649 crianças de 5-9 anos no DSEB  30045 crianças matriculadas em escolas públicas ou privadas da região

Métodos

Universo de Referência Número de entrevistas atribuído a cada setor de atividade nos respectivos distritos político administrativos Distrito políticoadministrativo

Nº entrevistas a ser aplicado nas escolas do setor Público

Nº entrevistas a ser aplicado nas escolas do setor Privado

Total

Butantã

68

35

103

Morumbi

19

67

86

Raposo Tavares

249

16

265

Rio Pequeno

223

62

285

Vila Sônia

152

51

203

Total

711

231

942

Métodos

Escola Pública Escola Privada

Butantã Rio Pequeno

Raposo Tavares

Vila Sônia

Morumbi

Presença de situações mórbidas específicas na amostra estudada Respostas (%) Situações Específicas Sim Não Não Respondeu Alergias Crônicas 20,9 78,9 0,2 Ansiedade 22,7 77,1 0,2 Problemas de Aprendizado 7,5 92,5 0 Asma 6,9 92,9 0,2 Problemas de Atenção 25,9 73,8 0,3 Atraso de Desenvolvimento 1,5 98,5 0 Comportamento 21,7 78,2 0,1 Depressão 1,8 98,2 0 Diabetes 0,6 99,4 0 Epilepsia 1,3 98,7 0 Problemas na Fala 9,6 90,4 0 Problemas nos Ossos 5,2 94,8 0 Problemas Respiratórios 8,0 92,0 0 Reumatismo 0,5 99,5 0 Sono 3,8 96,2 0 Surdez 3,3 96,7 0 Visão 8,7 91,0 0

Indicadores ClĂ­nicos de Desenvolvimento Infantil em 9 Capitais Brasileiras: InfluĂŞncia Dos Aspectos Culturais Regionais

Indicadores ClĂ­nicos de Desenvolvimento Infantil em 9 Capitais Brasileiras: InfluĂŞncia Dos Aspectos Culturais Regionais

Indicadores Clínicos de Desenvolvimento Infantil em 9 Capitais Brasileiras: Influência Dos Aspectos Culturais Regionais

 Impacto epidemiológico dos transtornos psíquicos do desenvolvimento infantil;  Dificuldades dos profissionais da área da saúde na detecção desses transtornos precocemente;  Insuficiência das Escalas atuais em relação aos aspectos psíquicos do desenvolvimento;  A detecção precoce produz mudança no desfecho clínico da criança

Indicadores Clínicos de Desenvolvimento Infantil em 9 Capitais Brasileiras: Influência Dos Aspectos Culturais Regionais

 Casuística  Estudo de corte transversal. Desenvolvido em 9 capitais do Brasil.

Amostra composta por crianças nas faixas etárias de 0 a 4 meses incompletos, 4 a 8 meses incompletos, 8 a 12 meses incompletos e 12 a 18 meses. A amostra foi composta por 737 crianças.

 Materiais e Métodos  Foram usados os Indicadores Clínicos de Risco para o Desenvolvimento Infantil (IRDI) para avaliar estas crianças. Cada indicador foi preenchido na faixa etária atual da criança. Foram pontuados como Presentes, Ausentes ou Não Verificados. Cada serviço, nas capitais, contou com pediatras treinados na observação da relação mãe-criança e no preenchimento do IRDI. As crianças foram agrupadas por faixas etárias nas suas respectivas cidades e regiões. Foi utilizado o teste Chi-quadrado para avaliar a significância das comparações, através do programa estatístico SPSS 13.0.

Indicadores Clínicos de Desenvolvimento Infantil em 9 Capitais Brasileiras: Influência Dos Aspectos Culturais Regionais Faixa etária da criança 0 a 4 meses incompletos

Indicador 1. Quando a criança chora ou grita, a mãe sabe o que ela quer.

2. A mãe fala com a criança num estilo particularmente dirigido a ela (mamanhês).

3. A criança reage ao mamanhês.

4. A mãe propõe algo à criança e aguarda sua reação.

5. Há trocas de olhares entre a criança e a mãe.

4 a 8 meses incompletos

6. A criança começa a diferenciar o dia da noite.

7. A criança utiliza sinais diferentes para expressar suas diferentes necessidades.

8. A criança solicita a mãe e faz um intervalo para aguardar sua resposta.

9. A mãe fala com a criança dirigindo-lhe pequenas frases.

10. A criança reagi (sorri, vocaliza) quando a mãe ou outra pessoa está se dirigindo a ela.

11. A criança procura ativamente o olhar da mãe.

12. A mãe dá suporte às iniciativas da criança sem poupar-lhe o esforço.

13. A criança pede a ajuda de outra pessoa sem ficar passiva.

Indicadores Clínicos de Desenvolvimento Infantil em 9 Capitais Brasileiras: Influência Dos Aspectos Culturais Regionais 8 a 12 meses incompletos

14. A mãe percebe que alguns pedidos da criança podem ser uma forma de chamar a sua atenção.

15. Durante os cuidados corporais, a criança busca ativamente jogos e brincadeiras amorosas com a mãe.

16. A criança demonstra gostar ou não de alguma coisa.

17. Mãe e criança compartilham uma linguagem particular.

18. A criança estranha pessoas desconhecidas para ela.

19. A criança possui objetos prediletos.

20. A criança faz gracinhas.

21. A criança busca o olhar de aprovação do adulto.

22. A criança aceita alimentação semi-sólida, sólida e variada.

Indicadores Clínicos de Desenvolvimento Infantil em 9 Capitais Brasileiras: Influência Dos Aspectos Culturais Regionais 12 a 18 meses

23. A mãe alterna momentos de dedicação à criança com outros interesses.

24. A criança suporta bem as breves ausências da mãe e reage às ausências prolongadas.

25. A mãe oferece brinquedos como alternativas para o interesse da criança pelo corpo materno.

26. A mãe já não se sente mais obrigada a satisfazer tudo que a criança pede.

27.A criança olha com curiosidade para o que interessa à mãe.

28. A criança gosta de brincar com objetos usados pela mãe e pelo pai.

29. A mãe começa a pedir à criança que nomeie o que deseja, não se contentando apenas com gestos.

30. Os pais colocam pequenas regras de comportamento para a criança.

31. A criança diferencia objetos maternos, paternos e próprios.

Indicadores Clínicos de Desenvolvimento Infantil em 9 Capitais Brasileiras: Influência Dos Aspectos Culturais Regionais

Faixa Etária das Crianças 0 a 4 meses incompletos 4 a 8 meses incompletos 8 a 12 meses incompletos 12 a 18 meses

70

Número de Crianças

60

50

40

30

20

10

0 Belém - Brasília Porto Fortaleza Recife - Salvador PA DF Alegre - CE PE - BA RS

Município

São Paulo SP

Curitiba - Rio de PR Janeiro RJ

Indicadores ClĂ­nicos de Desenvolvimento Infantil em 9 Capitais Brasileiras: InfluĂŞncia Dos Aspectos Culturais Regionais

0 a 4 meses incompletos 4 a 8 meses incompletos 8 a 12 meses incompletos 12 a 18 meses

5,49% 9,34%

10,62%

74,54%

Indicadores ClĂ­nicos de Desenvolvimento Infantil em 9 Capitais Brasileiras: InfluĂŞncia Dos Aspectos Culturais Regionais

masculino feminino

52,93%

47,07%

Indicadores Clínicos de Desenvolvimento Infantil em 9 Capitais Brasileiras: Influência Dos Aspectos Culturais Regionais

 Existem diferenças locais e culturais, no Brasil, que afetem diretamente a criança no seu processo de construção de identidade e no processo de desenvolvimento psíquico?  Os costumes e cultura regionais interferem na evolução dos indicadores clínicos de desenvolvimento psíquico infantil (IRDI)

Indicadores Clínicos de Desenvolvimento Infantil em 9 Capitais Brasileiras: Influência Dos Aspectos Culturais Regionais  Cada município foi comparado com a somatória dos outros e obtido um valor de p. Não houve significância em nenhum dos municípios.  A análise estatística dos municípios em relação ao conjunto estudado mostra que não houve diferença estatisticamente significativa. Quando os municípios são estratificados em suas respectivas regiões, observa-se que também não há diferença estatisticamente significativa.

Municípios

Não Belém Brasília

Porto Alegre Fortaleza Recife

Salvador

Total

p=0,486

Sim 5

56

(8,9%)

(100%)

98

10

108

(87,1%)

(12,9%)

(100%)

52

7

59

(86,5%)

(13,5%)

(100%)

22

1

23

(95,7%)

(4,3%)

(100%)

15

5 (25%)

(100%)

0 (0%)

(100%)

31

20

31

214

34

248

(84,7%)

(15,3%)

(100%)

57

3 (5%)

(100%)

(95%)

Rio de Janeiro

Chi-Quadrado (Valor de p)

51

(100%)

Curitiba

Total

(91,1%)

(75%)

São Paulo

 Dividindo-se nas faixas etárias analisadas também não há significância estatística.

Crianças com 2 ou mais ausências nos IRDI

60

43

13

56

(75%)

(25%)

(100%)

583

78

661

(86,7%)

(13,3%)

(100%)

p=0,371 p=0,987 p=0,259

p=0,63

p=0,37

p=0,238

p=0,87

p=0,06

Indicadores Clínicos de Desenvolvimento Infantil em 9 Capitais Brasileiras: Influência Dos Aspectos Culturais Regionais Conclusões  A Pesquisa Multicêntrica de Indicadores de risco para o desenvolvimento infantil obteve o resultado esperado: validou um instrumento, o IRDI, composto de 31 indicadores de risco construídos a partir da psicanálise, com capacidade preditiva de problemas de desenvolvimento em crianças aos três anos, e que poderão ser utilizados por pediatras em consultas regulares.

Indicadores Clínicos de Desenvolvimento Infantil em 9 Capitais Brasileiras: Influência Dos Aspectos Culturais Regionais Conclusões  A análise estatística apontou que o IRDI como um todo possui uma capacidade maior de predizer problemas de desenvolvimento do que a capacidade de predizer o risco psíquico.

Indicadores Clínicos de Desenvolvimento Infantil em 9 Capitais Brasileiras: Influência Dos Aspectos Culturais Regionais Conclusões  Os costumes e culturas regionais, expressos pela região ou cidade onde vive a criança, não interferem na evolução dos indicadores clínicos de desenvolvimento psíquico infantil (IRDI).

 O uso dos IRDI no Brasil se mostrou perfeitamente adaptado às condições culturais de cada local onde foi aplicado.  Iniciamos o estudo da necessidade de um instrumento nacional de avaliação do desenvolvimento psíquico infantil e testamos a utilização de instrumentos diagnósticos padronizados, como os IRDI, e criados em nosso meio, para que a geração, a interpretação e a comparabilidade desses dados sejam compatíveis com nossa realidade.

Perspectivas para o sĂŠculo XXI

Séc.XXI

APS- “O lugar essencial a realizar a integralidade das ações individuais e coletivas de saúde” Aprofundamento e Ampliação do Conhecimento no Campo das Especialidades Promoção da saúde tornou- se a principal estratégia de ação em saúde pública e entra no século XXI como prioridade nos países desenvolvidos e em desenvolvimento A família contemporânea tornou- se menos nuclear Formação de novos núcleos sociais

Perspectivas

 Novos rumos do pensamento pediátrico:  Necessidade de entender Pediatria dentro da perspectiva da integralidade de disciplinas, mantidas as especificidades e níveis de atenção organizacional dentro de uma ótica de conjunto.

Perspectivas

A formação médica e a APS devem estar inseridas na perspectiva:

 Promoção da Saúde  Conceito de Risco e Fatores de Risco para Saúde e Doença  Cultural, Econômica e Ambiental da Criança ou do Adolescente e de seus respectivos Núcleos Sociais

Perspectivas

O sistema de saúde está preparado?

O médico está preparado?