Issuu

KLINICKÁ PROPEDEUTIKA pro střední zdravotnické školy

MUDr. MARIE NEJEDLÁ a kolektiv

KLINICKÁ PROPEDEUTIKA pro střední zdravotnické školy

PRAHA 2010

Učebnice je úvodem do studia klinické medicíny. Seznamuje studenty s lékařskou dokumentací, fyziologickými funkcemi organismu, příznaky onemocnění, fyzikálním vyšetřením jednotlivých částí těla i orgánů, dalšími vyšetřovacími metodami – laboratorními, zobrazovacími, endoskopickými, elektrograﬁckými i funkčními. Poslední kapitoly učebnice jsou věnovány obecné a speciální farmakologii.

Kolektiv autorů: MUDr. Marie Nejedlá (vedoucí) Mgr. Gabriela Anisová, Mgr. Simona Bernardyová, Mgr. Patrik Burda, Mgr. Taťána Janíková, Mgr. Taťána Janošová, PhDr. Blanka Kadlecová

Lektorovali: prof. MUDr. Hana Matějovská-Kubešová, CSc. MUDr. Zdeňka Kasková

OBSAH

PŘEDMLUVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ÚVODEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

LÉKAŘSKÁ DOKUMENTACE – CHOROBOPIS (M. Nejedlá) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.1 1.2

Chorobopis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17 18

PŘÍZNAKY ONEMOCNĚNÍ (M. Nejedlá) . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6 2.1.7 2.1.8 2.1.9 2.1.10 2.1.11 2.1.12 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6 2.2.7 2.2.8 2.2.9 2.2.10

Subjektivní příznaky onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Únava . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Poruchy spánku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Závrať . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bolest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Svědění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Palpitace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nechutenství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Žízeň . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hlad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Obtížné polykání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pálení žáhy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dyspepsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Objektivní příznaky onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Poruchy vědomí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Poruchy dýchání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Poruchy postoje, poloha nemocného . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Poruchy hybnosti a chůze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Změny kůže a přídatných kožních orgánů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Změny výrazu tváře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cyanóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zvracení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zápach z úst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Škytavka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

21 22 22 23 24 29 29 30 30 31 31 32 32 32 32 36 43 43 47 53 54 54 56 57 5

2.2.11 Poruchy vyprazdňování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.12 Změny moči a poruchy močení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.13 Otoky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

57 58 61

FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ (M. Nejedlá) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5 3.1.6 3.1.7 3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.2.5 3.3 3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.3.4 3.4 3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.4.4 3.4.5 3.4.6 3.4.7 3.4.8 3.4.9 3.4.10 3.4.11 3.4.12 3.4.13 3.4.14 3.5 3.5.1 3.5.2 3.5.3 3.5.4 3.5.5

Vyšetření hlavy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Celkové vyšetření hlavy a lebky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetření příušní žlázy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetření očí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetření uší . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetření nosu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetření rtů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetření dutiny ústní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetření krku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetření krční páteře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetření štítné žlázy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetření krčních mízních uzlin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetření karotidy (krkavice) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetření krčních žil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetření hrudníku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetření tvaru hrudníku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetření dýchání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetření srdce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetření prsů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetření břicha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Celkové vyšetření břicha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetření jater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetření žlučníku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetření žaludku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetření sleziny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetření slinivky břišní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetření esovité kličky tlustého střeva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetření slepého střeva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetření červovitého přívěsku slepého střeva . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetření tenkého střeva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetření ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetření močovodů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetření močového měchýře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetření zevního pohlavního ústrojí a močové trubice . . . . . . . . Vyšetření končetin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otoky končetin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetření prstů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetření tepen končetin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetření žil končetin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetření kloubů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

65 65 67 67 72 73 73 74 76 76 77 78 79 79 80 80 83 87 89 90 91 96 98 99 99 100 100 100 100 101 102 103 103 103 104 104 105 105 106 106

3.5.6 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10

Vyšetření svalů a šlach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetření páteře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetření lymfatických uzlin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetření kůže . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetření reﬂexů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vzorový status praesens s fyziologickým nálezem . . . . . . . . . . . . . .

107 108 109 110 110 111

FYZIOLOGICKÉ FUNKCE (M. Nejedlá) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

4.1 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.2 4.3 4.4

Pulz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tepové frekvence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rytmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakter pulzu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dýchání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tělesná teplota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krevní tlak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

VYŠETŘOVACÍ METODY (G. Anisová, T. Janíková, T. Janošová) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

5.1 5.1.1 5.1.2 5.1.3 5.1.4 5.1.5 5.2 5.3 5.3.1 5.3.2 5.4 5.4.1 5.4.2 5.4.3 5.5 5.5.1 5.5.2 5.5.3 5.5.4 5.6 5.6.1 5.6.2 5.6.3 5.6.4 5.6.5 5.6.6

Laboratorní vyšetřovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetření krve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetření moče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetření stolice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetření hlenů dýchacích cest (sputa) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Punkce a biopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostické kožní testy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zobrazovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zobrazovací metody rentgenologické . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zobrazovací metody nerentgenologické . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endoskopické vyšetřovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endoskopická vyšetření dýchacího systému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endoskopická vyšetření zažívacího systému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ostatní endoskopická vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Elektrografické vyšetřovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Elektrokardiografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Elektroencefalografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Elektromyografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kardiotokografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Funkční vyšetřovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Funkční vyšetření srdce – zátěžové EKG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Funkční vyšetření plic – spirometrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Funkční vyšetření ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Funkční vyšetření endokrinních žláz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Funkční vyšetření zažívacího systému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Funkční test periferních tepen – Ratschowův test . . . . . . . . . . . . . . .

113 113 114 114 115 115 116

119 121 128 131 133 134 135 136 136 145 158 158 160 164 166 167 170 171 171 171 172 172 175 176 178 179 7

OBECNÁ FARMAKOLOGIE (G. Anisová) . . . . . . . . . . . . . . . . . 180

6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7

Historie farmakologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Farmakologie a její hlavní disciplíny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Léčiva a jejich názvy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Recept jako zdravotnický dokument . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Účinky léčiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aplikační formy léků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Působení léků v organismu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SPECIÁLNÍ FARMAKOLOGIE (S. Bernardyová, P. Burda, B. Kadlecová) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 7.10 7.11 7.12 7.13 7.14 7.15 7.16 7.17 7.18 7.19 7.20 7.21 7.22 7.23 7.24 7.25 7.26 7.27 7.28 7.29 7.30 7.31 7.32 7.33

Analgetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anestetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antiagregancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antiarytmika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antiastmatika (bronchodilatancia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antibiotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antidiabetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antidiarhoika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antiemetika, antivertiginóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antihistaminika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antihypertenziva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antikoagulancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antitusika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antiulceróza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cytostatika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diuretika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hepatoprotektiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chemoterapeutika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kardiotonika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kortikoidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Laxativa (laxancia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mukolytika a expektorancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Myorelaxancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nootropika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Parasympatomimetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Parasympatolytika (vagolytika) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychofarmaka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sympatomimetika (adrenergní a dopaminergní látky) . . . . . . . . . . . Sympatolytika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trombolytika (ﬁbrinolytika) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vazodilatancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Venofarmaka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Další lékové skupiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

180 181 181 184 185 186 189

192 196 198 198 199 200 204 207 208 209 210 211 212 212 214 215 216 217 217 218 219 221 221 222 222 223 223 226 227 227 228 229 230

VYSVĚTLIVKY POJMŮ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236

PŘEDMLUVA

Milé studentky a studenti, učebnice, kterou držíte v ruce, vám otevírá cestu k poznání a pochopení příznaků onemocnění i léčby vašich budoucích klientů či pacientů. Proto se nazývá klinická propedeutika, což znamená uvedení do oboru či průprava do klinické medicíny. Příznaků onemocnění by si měl umět všímat a vyhodnocovat je každý zdravotnický pracovník, neboť jen tak je možné rychle zasáhnout při zhoršení stavu nemocného či při ohrožení jeho života. V učebnici je uveden také přehled a vysvětlena podstata laboratorních a přístrojových vyšetřovacích metod, protože to budete právě vy, kdo bude nemocného připravovat na různá vyšetření, vysvětlovat mu jejich postup, rozptylovat jeho obavy a pečovat o něj po vyšetření. Při podávání léků je důležité rychle se orientovat v jejich složení, dokázat za ně najít náhradu dle účinné látky, informovat nemocného o jejich správném užívání i očekávat možné nežádoucí účinky a interakce mezi léky navzájem. Všechny vědomosti a poznatky, které získáte v tomto předmětu, si spojujte s informacemi z jiných odborných předmětů i z praktické výuky. Pokud zjistíte neznalost látky, která již byla odučena v jiném předmětu, zopakujte si ji. A pamatujte – vzdělávat se budete celý život, neboť rozvoj vědy pokračuje tak rychle, že dokonce již v okamžiku vydání této učebnice jsou objeveny nové vyšetřovací a léčebné metody, o kterých jsme při psaní tohoto textu ještě nevěděli. Proto je důležité vytvořit si pevný systematický a logický základ školních poznatků a celý život do něj vkládat nové informace. Využijete toho nejen u různých specializačních zkoušek, ale především ve své každodenní práci. Cesta, na jejímž začátku nyní stojíte, není vůbec snadná, ale má smysl. Přejeme vám na ní dostatek vůle k překonávání překážek a vědomí dobře odvedené práce – ve škole i v životě. Autoři

SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK

A a. ADH aer.

anamnéza tepna (řec. arteria) antidiuretický hormon (hormon neurohypofýzy) aerosol, disperze velmi malých kapalných nebo tuhých částic v plynu amp. ampulka (lat. ampulla) angl. anglicky, anglický aPTT aktivovaný parciální tromboplastinový test ARO anesteziologicko-resuscitační oddělení ASLO antistreptolyzin, protilátka proti streptokokům ATB antibiotika bpn bez patologického nálezu CMP cévní mozková příhoda CNS centrální nervový systém ca. zhoubný nádor, karcinom (lat. carcinoma) cps. kapsle (lat. capsula) crm. krém (lat. cremor) CRP C-reaktivní protein, zánětlivý marker CT výpočetní tomografie (angl. Computer Tomography) CTG kardiotokografie CTPA výpočetní tomografie – plicní angiogram, angio CT DF dechová frekvence dg. diagnóza DK, DKK dolní končetina, dolní končetiny DM cukrovka, úplavice cukrová (řec. diabetes mellitus) drg. dražé (fr. dragée) DSA digitální subtrakční angiografie (rtg. kontrastní vyšetřovací metoda tepen) dx. pravý (lat. dexter) EEG elektroencefalografie ECHO echokardiografie EKG elektrokardiografie EMG elektromyografie emuls. emulze (lat. emulsio) 12

enm. extr. fr. FW GIT gtt. Hb HK, HKK CHOPN i.c. ICHDK ICHS i.m. IM inf. inj. INR i.v. JIP K+C KO lat. LSS MC čára M+S MR, MRI MV n. NO NPB oph. ORL PBR plv. PNC p.o. PP PSS pst.

klyzma výtažek, extrakt (lat. extractum) francouzsky, francouzský sedimentace erytrocytů gastrointestinální trakt, trávicí ústrojí kapky (lat. guttae, pl.) hemoglobin (červené krevní barvivo) horní končetina, horní končetiny chronická obstrukční plicní nemoc intrakutánně, do kůže (lat. intrautaneus) ischemická choroba dolních končetin ischemická choroba srdeční intramuskulárně, do svalu (lat. intramuscularis) infarkt myokardu (nekróza myokardu) infuze (lat. infusio) injekce (lat. injectio) mezinárodní standardizovaný test pro Quickův test (angl. International Normalized Ratio) intravenózní, do žíly (lat. intravenosus) jednotka intenzivní péče kultivace a citlivost na ATB, pro biologický materiál na mikrobiologii krevní obraz latinsky, latinský levostranné srdeční selhání medioklavikulární čára, prochází středem klíční kosti moč (chemicky) a sediment, kvalitativní vyšetření moče a jejích buněčných a nerozpustných součástí získaných odstředěním magnetická rezonance, zobrazovací vyšetřovací metoda minutový objem srdeční, množství krve vyčerpané srdcem za min nerv (lat. nervus) nynější onemocnění náhlá příhoda břišní oftalmika (řec. ophthalmica) – léky používané při očních chorobách otorinolaryngologie – oddělení krční, nosní, ušní; nauka o chorobách nosních, ušních a krčních Paul-Bunellova reakce prášek, prášky (lat. pulvis, pulveres) penicilin, druh antibiotika per os, perorálně (ústy) první pomoc pravostranné srdeční selhání pasta (lat. pasta) 13

PTCA RF RRR RTG rtg. RZP řec. sin. sir. sol. spec. spr. STH supp. susp. sy. TBC tbl. tbl.mnd. tbl.obd. tbl.ret. tct. TF TK TKd TKs TT TTC ung. UZ, USG WHO

perkutánní transluminární koronární (lat. coronarius – věnčitý) angioplastika radiofarmakum, radioaktivní léčivo užívané v nukleární medicíně k dg. rychlá reaginová reakce, užívá se k průkazu protilátek proti syﬁlis rentgen – zobrazovací vyšetřovací metoda, využívá rentgenové záření rentgenový, rentgenologický rychlá zdravotnická pomoc řecky, řecký levý (lat. sinister) sirup (lat. sirupus) roztok (lat. solutio) čaje (lat. species) sprej somatotropin, růstový hormon čípek (lat. suppositorium) suspenze syndrom tuberkulóza (lat. tuberculosis) tableta (lat. tabuletta) žvýkací tableta potahovaná tableta tableta s prodlouženým uvolňováním léčivé látky tinktura (lat. tinctura) tepová frekvence krevní tlak krevní tlak diastolický krevní tlak systolický tělesná teplota tetracyklin, druh antibiotika mast (lat. unguentum) ultrazvukové vyšetření, ultrasonograﬁe Světová zdravotnická organizace (z angl. World Health Organization)

ÚVODEM

„Život je krátký, umění dlouhé, příležitost prchavá, pokusy nejisté, posouzení nesnadné ... přece však musíme léčit.“ Hippokrates

Na planetě Zemi se každé 1,7 sekundy narodí a každé 3,4 sekundy zemře jeden člověk. Dobu, která uplyne mezi jeho zrozením a smrtí, nazýváme život. Jeho délku ovlivňuje kromě dědičnosti řada faktorů životního stylu, jako je výživa, kouření, pohyb, stres, užívání léků, alkoholu, hygienické návyky, kvalita životního a pracovního prostředí, očkování, preventivní prohlídky, ale i přesná diagnostika a účinná léčba onemocnění. Dnes už všichni víme, že některým nemocem je možné předcházet či oddálit jejich propuknutí zdravým životním stylem a pravidelnými lékařskými prohlídkami. Přesto očekáváme zvýšený výskyt určitých chorob například ve vyšších věkových skupinách nebo u lidí s genetickou zátěží. Proto se snažíme aktivně vyhledávat počáteční stádia nemocí neboli provádět tzv. depistáž. Jen tak je možné zachytit rané stádium choroby a pacienta vyléčit. K tomu slouží různá fyzikální, laboratorní a přístrojová vyšetření, např. u novorozenců vyšetření na fenylketonurii, u žen středního a vyššího věku mamografie nebo testy na okultní krvácení ve stolici. Je-li pacient hospitalizován s určitým onemocněním, mělo by být samozřejmostí, pokud spadá do dané věkové kategorie, že u něj bude provedeno preventivní vyšetření. Pokud choroba již propukne, je důležité její rychlé rozpoznání, diagnostika a léčba. Rozpoznat onemocnění dokáže ale jen ten, kdo zná subjektivní a objektivní příznaky určitého onemocnění a změny fyziologických funkcí, které jej provázejí. Pokud na základě příznaků získáme podezření na určitou nemoc, je třeba potvrdit diagnózu laboratorním nebo přístrojovým vyšetřením a zahájit efektivní léčbu. Kdy však řekneme o člověku, že je nemocen? Nemoc je stav, kdy je změněna nebo porušena funkce a stavba jednoho nebo více orgánů. Světová zdravotnická organizace – WHO (angl. World Health Organization) definuje zdraví jako stav úplné fyzické, psychické a sociální pohody. Definice má však svá slabá místa, neboť – lze určit, zda je nemocen ten, kdo se cítí zdráv, i když se v jeho těle již rozvíjí na buněčné úrovni choroba, nebo ten, kdo vám i přes zcela zřejmou chorobu sdělí, že se cítí zdráv? V medicíně se pojmu nemoc užívá k označení určité choroby, odborně tzv. nosologické jednotky (řec. nosos – choroba). Každá nemoc má své příčiny – tzv. 15

etiologii (u všech chorob nejsou známé příčiny), mechanismus vzniku choroby – patogenezi (používá se též pojem etiopatogeneze, protože příčiny a mechanismus vzniku se prolínají), klinické příznaky a komplikace. Ke každé nosologické jednotce se zároveň uvádějí vyšetřovací metody – tedy možnosti diagnostiky a léčby neboli terapie. Pokud si nemocný stěžuje na nějaké obtíže, postupuje se následujícím způsobem: 1. Zpracuje se anamnéza – shromáždí se informace o předchorobí pacienta, které mohou souviset se stávajícím onemocněním. Informace se získají rozhovorem s nemocným nebo jeho blízkým příbuzným. 2. Provede se fyzikální vyšetření – pohledem, pohmatem, poklepem, vyšetření poslechem a per rectum (tzv. 5P). Jedná se o pečlivé vyšetření nemocného zrakem, sluchem, hmatem, čichem. Všechna onemocnění není možné odhalit pouze fyzikálním vyšetřením, podezření na chorobu potvrdíme nebo vyvrátíme vyšetřením laboratorním nebo přístrojovým. 3. Naplánují se laboratorní a přístrojová vyšetření – k potvrzení choroby potřebuje lékař další vyšetření – krve a moči, rentgenové (RTG), elektrodiagnostické, endoskopické aj. Pokud je třeba mít k dispozici výsledky co nejrychleji, napíše se na žádanku statim (ihned). 4. Určí se diagnóza (konkrétní choroba) – nejprve se určí tzv. suspektní diagnóza (podezření na určitou chorobu), která se potvrdí nebo vyvrátí, a stanoví se konečná diagnóza, případně vedlejší diagnózy (další onemocnění, která pacient má, ale nejsou předmětem jeho hlavních obtíží). Seznam všech diagnóz je uveden v Mezinárodní klasifikaci nemocí (Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů ve znění desáté revize, zkratka MKN-10). Každé skupině onemocnění je přiděleno písmeno a každá diagnóza je dále specifikována trojčíslím. 5. Naplánuje se terapie – léčba, kterou tvoří: ● režimová opatření, tj. změna životního stylu – zdravá výživa, zbavení se závislostí – např. kouření, dostatek pohybu aj., ● farmakologická terapie, která spočívá v podávání léků, při kterém musíme znát nežádoucí účinky léků, indikace a kontraindikace podání, interakce s jinými léky a příznaky u předávkování, ● chirurgická terapie neboli operace, při které můžeme odstranit buď příčinu onemocnění (tzv. operace radikální), nebo pouze dočasně zmírnit příznaky choroby bez odstranění příčiny (tzv. operace paliativní). 6. Po ukončení léčby probíhá rekonvalescence – období zotavování, případně rehabilitace. 7. Na základě zkušeností lékaře i zdravotnických statistik se sdělí nemocnému nebo příbuzným prognóza onemocnění – očekávaný vývoj onemocnění. 8. V případě celoživotního závažného onemocnění je nemocný dlouhodobě sledován s určitou chorobou, např. endokrinologickou, onkologickou, na příslušném odborném pracovišti – provádí se tzv. dispenzarizace nemocného. 16

LÉKAŘSKÁ DOKUMENTACE – CHOROBOPIS

„Lékař musí být odpovědný i za to, co mu pacient neřekne.“ Hippokrates

Veškeré informace o zdravotním stavu nemocného, na jejichž podkladě je léčen, se chronologicky shromažďují ve spise, který se nazývá lékařská dokumentace neboli chorobopis. Obsahuje základní tiskopis a vkládané listy papíru.

1.1

Chorobopis

Chorobopis je úřední dokument, který se zakládá při každé hospitalizaci nemocného. Musí být veden velmi pečlivě, neboť se jedná o doklad o zdravotním stavu, na jehož základě se plánují vyšetření, léčba i prognóza onemocnění. Může sloužit i jako důkazní materiál u soudu. Obsahuje základní tiskopis a vkládané listy papíru. Základní tiskopis slouží jako obal chorobopisu, má 4 strany: 1. strana: ● osobní údaje nemocného, číslo zdravotní pojišťovny (ZP), adresa a telefon příbuzných, číslo pracovní neschopnosti (PN), ● jméno lékaře, který doporučil hospitalizaci, a jím určená diagnóza (dg.), ● jméno lékaře, který propouští nemocného z nemocnice, ● diagnóza hlavní a vedlejší, ● přeložení do jiného zdravotnického zařízení, ● příčina smrti v případě úmrtí pacienta; 2. strana – anamnéza (A) a nynější onemocnění (NO); 3. strana – status praesens (St.p. – současný stav pacienta): ● objektivní údaje o výsledku fyzikálního vyšetření při přijetí, ● předběžná dg., návrhy vyšetření (laboratorní, přístrojová, konsiliární), ● jméno lékaře, který nemocného přijal; 4. strana – epikríza neboli závěrečná zpráva: ● anamnéza a fyzikální vyšetření při přijetí, ● všechna provedená vyšetření s výsledky, ● konečná hlavní diagnóza a vedlejší diagnózy, 17

● prognóza onemocnění, ● návrhy další terapie, sociální a pracovní opatření. Kopie se odesílá ošetřujícímu praktickému lékaři nebo jinému zdravotnickému zařízení, kterému je nemocný svěřen do následné péče. Vkládané listy papíru obsahují:

• záznam hospitalizace, • dekurz neboli záznamy denní vizity, do kterých se zapisují subjektivní a ob• •

jektivní příznaky, tělesná teplota (TT), krevní tlak (TK), pulz, diuréza, stolice, další požadovaná vyšetření, terapie, dieta, pohybový režim, výsledky vyšetření – např. laboratorní, rentgen (RTG), elektrokardiograﬁe (EKG), kopie pitevního nálezu u zemřelých.

1.2

Anamnéza

Anamnéza (řec. anamnésis – rozpomínání) je soubor všech údajů o zdravotním stavu nemocného od jeho narození až do současnosti. Lékařskou anamnézu zpracovává lékař a je součástí chorobopisu. Z ošetřovatelství znáte ošetřovatelskou anamnézu, kterou zpracovává sestra. Cílem lékařské anamnézy je získat od nemocného, jeho příbuzného či doprovázející osoby co nejvíce informací, které souvisí s jeho nynějším onemocněním a napomohou ke stanovení diagnózy. Pečlivě zjištěná anamnéza může až v 50 % případů vést ke stanovení správné diagnózy. Získání anamnézy probíhá formou řízeného rozhovoru lékaře a nemocného nebo lékaře a příbuzného, případně doprovázející osoby. Schéma anamnézy je třeba znát zpaměti. Anamnéza má být přehledná, proto se zaznamenává v bodech a používají se zkratky. Lékař by měl při rozhovoru dodržovat tato pravidla:

• Při prvním setkání s pacientem se představit, podat mu ruku a vysvětlit účel rozhovoru.

• Při oslovení musí nemocnému vždy vykat, oslovovat jej titulem nebo slovy •

pane, paní a příjmením. Děti by měl oslovovat jménem tak, jak jsou zvyklé z domova. Zásadně nevhodné je familární oslovení „babi“ ap. nejen od lékaře, ale veškerého zdravotnického personálu. Během rozhovoru by neměli být lékař s pacientem rušeni, lékař se snaží navodit atmosféru důvěry, klidu a zájmu o pacienta. Zpočátku by měl nechat nemocného, aby o svých obtížích pohovořil, až poté mu klást otázky. Pokud je nemocný při vědomí, nemá být rozhovoru přítomen nikdo jiný ani z rodiny, s výjimkou malých dětí. V případě, že lékař nezískal všechny informace, nemělo by jejich doplnění probíhat před nemocným.

• Klást otevřené otázky typu: „Co vás přivádí (trápí)?“ – „Jak spíte?“ – „Jak se • •

• • •

cítíte?“ NE sugestivní otázky typu: „Tady vás to bolí, že?“ – „To vás nemůže bolet.“ – „Asi spíte špatně.“ Přizpůsobit se odborným vyjadřováním vzdělání nemocného, nepoužívat cizí výrazy, ale zapsat formulace nemocného, například „pacient uvádí, že zvratky měly černou barvu“ – nepsat „pacient měl hematemezu.“ Nemocný nemusí mluvit pravdu, ale je v jeho vlastním zájmu tak učinit. Pokud má lékař dojem, že pacient nemluví pravdu, může použít formulaci například „pacient uvádí, že je nekuřák.“ Každý dotaz nemocnému, včetně záporné odpovědi, je třeba zaznamenat. Všechny získané informace je nutné korigovat vlastním úsudkem, neboť nemocný si může záměrně některé příznaky vymyslet nebo naopak zatajit. Takové chování se nazývá agravace – zveličení obtíží, simulace – předstírání obtíží a disimulace – zatajení obtíží. Označit nemocného za simulanta nebo agravanta je však možné pouze po podrobném vyšetření jeho obtíží, nikdy ne předem. Nesoudit a nekomentovat různé návyky (počet cigaret, životní styl – káva, málo spánku). Kontrolovat svůj výraz tváře, vyloučit zděšení, pohoršení, zlehčení, překvapení. Závěrem se zeptat nemocného, co by chtěl sám doplnit, vysvětlit mu postup dalších vyšetření a léčby, jejich výhody a nevýhody, případně rozdíl standartní a nadstandartní péče.

Části anamnézy 1. Osobní údaje nemocného – jméno, adresa, datum narození, zdravotní pojišťovna, telefonický kontakt na příbuzné, předchozí zdravotnická dokumentace, tzn. operační nálezy, RTG, EKG aj. 2. Důvod, který přivedl nemocného k lékaři jednou větou, například „pacient si stěžuje na trvalou silnou bolest v pravém podžebří“. 3. Rodinná anamnéza (RA) – věk rodičů a sourozenců, u mladších lidí nebo dětí také věk prarodičů, na co stonali nebo stonají, v kolika letech zemřeli, příčinu úmrtí, výskyt cukrovky (diabetes melitus – DM), tuberkulózy (TBC), kardiovaskulárních, nádorových, duševních, infekčních a dědičných chorob u blízkých rodinných příslušníků. 4. Osobní anamnéza (OA):

• Předchorobí – choroby a úrazy, které nemocný prodělal a v kolika letech;

káva (počet šálků za den), černý čaj, alkohol (kolik – pravidelně, příležitostně, abstinent), počet cigaret za den, omamné návykové látky – zkušenost s nimi pacient spíše nepřizná. • Nynější onemocnění (NO) – popíše se charakter obtíží, se kterými pacient přichází, např. svíravá bolest, krvácení; lokalizace obtíží, od kdy trvají, zda se objevily poprvé nebo opakovaně; zda pacienta přivezla rychlá zdravotnická 19