Ošetřovatelství II.

OŠETŘOVATELSTVÍ II pro 2. ročník středních zdravotnických škol

PhDr. MARIE ROZSYPALOVÁ A KOLEKTIV

OŠETŘOVATELSTVÍ II pro 2. ročník středních zdravotnických škol Druhé, aktualizované vydání

PRAHA 2010

Kolektiv autorů: PhDr. Marie Rozsypalová, PhDr. Eva Haladová, Mgr. Alena Šafránková, Mgr. Renata Vytejčková

První vydání lektorovaly: Alena Doškářová, Mgr. Jana Jandáčková

1stedition © PhDr. Marie Rozsypalová, PhDr. Eva Haladová, Mgr. Alena Šafránková, 2002 2ndedition © PhDr. Marie Rozsypalová, za kolektiv, 2010 ISBN 978-80-7333-076-7

OBSAH

1 SLEDOVÁNÍ FYZIOLOGICKÝCH FUNKCÍ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11

Měření tělesné hmotnosti a výšky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Vážení dospělých nemocných . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Vážení větších dětí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Měření tělesné výšky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Měření tělesné teploty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Stoupání a pokles teploty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Druhy teploměrů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Měření teploty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Záznam teploty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Měření tepu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Rychlost tepu – tepová frekvence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pravidelnost – rytmičnost tepu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kvalita tepu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Měření tepu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Záznam tepu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Měření dechu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Rychlost dechu – dechová frekvence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kvalita dechu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pravidelnost – rytmičnost dechu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hodnocení dechu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Záznam dechu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Měření krevního tlaku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Výška krevního tlaku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Měření krevního tlaku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Záznam krevního tlaku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12 12 12 12 13 13 14 17 21 21 21 22 22 23 24 24 25 25 26 26 27 27 27 27 30

Opakovací test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

31

2 VYPRAZDŇOVÁNÍ MOČI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

33

Sledování moči . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Množství moči . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Barva moči . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Zápach moči . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

33 33 34 34 5

Hustota moči . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sběr moči . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Záznam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cévkování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cévky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cévkování ženy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Asistence při cévkování muže . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Zavedení permanentní cévky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Výplach močového měchýře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Čistá intermitentní katetrizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

35 35 37 37 38 38 41 42 44 45

Opakovací test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

46

3 VYPRAZDŇOVÁNÍ STOLICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

48

Sledování stolice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Množství stolice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Forma, barva a zápach stolice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Záznam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Klyzma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Očistné klyzma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Projímavé klyzma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Diagnostické klyzma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Digitální vybavení stolice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Permanentní systém pro nemocné s inkontinencí stolice . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

48 48 49 49 50 50 55 58 58 59

Opakovací test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

60

4 VIZITA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

61

Lékařská vizita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Povinnosti sestry nebo zdravotnického asistenta při vizitě . . . . . . . . . . . . . . . . .

Lékařské vyšetření při vizitě . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Záznam ordinací . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Plnění ordinací po vizitě . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sesterská vizita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

61 62 63 64 65 65

Opakovací test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

67

5 PODÁVÁNÍ LÉKŮ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

68

Balení a označení léků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Formy léků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Objednávání a uložení léků na oddělení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Objednávání a ukládání opiátů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sledování účinku léků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Způsoby podávání léků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Podávání léků ústy – per os . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

68 70 73 73 75 75 77

6

Podávání léků konečníkem – per rectum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Podávání léků kůží . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Podávání léků do očí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Podávání léků do ucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Podávání léků na nosní sliznici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Podávání léků dětem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Podávání léků do dýchacího ústrojí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Aplikace kyslíku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kyslíková láhev a redukční ventil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bezpečnostní pravidla při manipulaci s tlakovou nádobou . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bezpečnostní opatření při práci s kyslíkem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Použití tlakové láhve s redukčním ventilem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pomůcky k podávání kyslíku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

80 81 84 86 86 87 89 93 94 96 97 97 98

Opakovací test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

100

Podávání léků injekcemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Injekční stříkačky a jehly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Léky podávané injekcemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Zvláštnosti při přípravě některých látek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Příprava k aplikaci injekcí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Intrakutánní (intradermální) injekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Subkutánní injekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Intramuskulární injekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Aplikace i.m. injekcí dětem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Intravenózní injekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Aplikace léku do žíly injekčním dávkovačem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

102 103 103 105 107 110 110 113 117 118 120

Opakovací test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

121

6 INFUZE A TRANSFUZE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

122

Infuze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Infuzní roztoky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Příprava infuze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Aplikace periferního žilního katétru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Centrální žilní kanylace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Intravenózní implantabilním port . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Infuzní pumpy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Aplikace infuze dětem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

122 122 123 127 131 131 132 133

Opakovací test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

134

Transfuze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Krevní přípravky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Krevní konzerva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Příprava transfuze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Aplikace transfuze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

135 135 137 139 140 7

Kontrolní zkoušky vhodnosti – kompatibility krve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Aplikace plazmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Transfuze u dětí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nepříznivé reakce a komplikace při transfuzi a po ní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

143 144 145 145

Opakovací test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

147

7 ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU NA VYŠETŘENÍ . . . . . . . . . . .

148

Biologický materiál . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Získávání výsledků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Odběr krve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Způsoby odběru krve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sedimentace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Běžný způsob provedení sedimentace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Stavění sedimentace klasickým otevřeným způsobem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Rychlý způsob stavění sedimentace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Provedení sedimentace při uzavřeném způsobu odběru krve . . . . . . . . . . . . . . .

Odběr krve na vyšetření srážení krve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Odběr krve na hemokultivaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Odběr kapilární krve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Odběr krve na glykémii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Odběr krve na vyšetření acidobazické rovnováhy (ABR) . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Odběr krve dětem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Odběr moči . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Způsoby odběru moči . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Odběr stolice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Způsoby odběru stolice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Odběr sputa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Odběr biologického materiálu z povrchu těla, sliznic a dutin . . . . . . . . . . . . . . . .

Výtěry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Odběr mozkomíšního moku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Odběr potu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Odběr bioptického materiálu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Vyšetření žaludečního obsahu a výplach žaludku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Odběr zvratků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Získání žaludečního obsahu a výplach žaludku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Výplach žaludku nemocným při vědomí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Výplach žaludku nemocným v bezvědomí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Zavedení nazogastrické sondy a čerpání žaludeční šťávy . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Zavedení sondy ústy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Zavedení sondy nosem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Podávání enterální výživy sondou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Péče o nemocného se zavedenou sondou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

148 150 150 152 156 156 157 158 159 160 161 162 162 164 165 165 166 168 168 169 170 170 172 172 172 172 172 172 174 174 175 176 176 178 178

Opakovací test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

179

8

8 REHABILITAČNÍ OŠETŘOVATELSTVÍ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

181

Pasivní rehabilitační ošetřování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Polohování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Aktivní rehabilitační ošetřování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dechová cvičení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kondiční cvičení a aktivní pohyby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Změny poloh – vertikalizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nácvik chůze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nácvik základní soběstačnosti a sebeobsluhy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nácvik komunikačního procesu u nemocných s postižením mozku . . . . . . . . . .

Užití tepla a chladu v léčbě . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Působení tepla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Aplikace tepla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Působení chladu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Aplikace chladu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Obklady . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Zábaly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bazální stimulace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

182 182 190 190 191 194 197 198 200 203 203 204 207 208 209 212 214

Opakovací test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

215

9 ASISTENCE PŘI PŘEVAZECH RAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

216

Účel převazu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Převazový vozík a jeho vybavení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Základní chirurgické nástroje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Šicí materiál . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Drény . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Drenáže . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Asistence při převazu ran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Převaz aseptické rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Převaz septické rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ošetřování chronických ran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Metoda vlhkého hojení ran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Základní posouzení rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hojení rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ošetřování nemocného se stomií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Příprava k menším chirurgickým zákrokům . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Příprava sterilního stolku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Příprava nemocného . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Příprava pomůcek a asistence šití povrchové rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

216 217 218 222 223 224 226 228 229 230 231 233 233 234 238 238 239 239

Opakovací test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

240

9

OPAKOVACÍ TESTY – VÝSLEDKY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

242

SLOVNÍČEK CIZÍCH VÝRAZŮ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

243

LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

246

REJSTŘÍK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

247

10

1

SLEDOVÁNÍ FYZIOLOGICKÝCH FUNKCÍ

Výsledek mého učení: – prakticky zvládám měření fyziologických funkcí a umím pracovat s pomůckami, – dodržuji stanovené postupy a dbám na přesnost měření, – znám fyziologické hodnoty měřených funkcí a dovedu je porovnat s naměřenými hodnotami, – respektuji stud pacienta a umím s ním při měření vhodně komunikovat.

Nemoci se projevují příznaky – symptomy. Některé navenek mohou zůstat skryté, ale nemocný je pociťuje, prožívá a může o nich vypovídat. To jsou příznaky subjektivní. Patří mezi ně bolest, neklid, stísněnost, pocit vyčerpanosti, celková nevolnost, nechutenství, potíže při polykání, pocit na zvracení (nauzea), svědění, závrati apod.

Příznaky, které lze na nemocných sledovat přímo pohledem (aspekce), poslechem (auskultace), čichem, pohmatem (palpace), poklepem (perkuse) nebo pomocí různých přístrojů a laboratorních vyšetření, se nazývají příznaky objektivní. Patří mezi ně např. změny barvy kůže, deformace kloubů a kostí, otoky, ochrnutí, poruchy hybnosti, držení těla, změny tělesné hmotnosti a také změny tělesné teploty, tepu, dechu, krevního tlaku a poruchy vyprazdňování moči a stolice.

Fyzikální vyšetření a měření fyziologických funkcí je důležitou činností ošetřovatelské péče. Sledované a naměřené hodnoty se porovnávají s hodnotami, které jsou všeobecně přijaté a jsou uznávané jako standardní. Žádný z příznaků, o nichž nemocný zdravotnickému pracovníkovi řekne, a žádný z těch, které na něm zdravotnický pracovník pozoruje, nesmí být přehlédnut! Přehlédnout příznaky nebo jim nepřikládat význam může jen ten, kdo nemá dostatek vědomostí nebo nemá o práci a o lidi zájem! Možná, že si ani není vědom toho, jak svou lehkomyslností a povrchností poškozuje nemocného.

Ty se jistě budeš snažit o to, abys získal(a) studiem co nejvíce znalostí. Když budeš znát a opravdu budeš chtít lidem pomáhat, neujde ti žádný z příznaků, na něž si nemocný stěžuje, ani žádný z těch, které sám (sama) u nemocného shledáš. Bude to projevem tvé odbornosti.

Lékaře informuj o stavu nemocného: – bezprostředně, jakmile chorobný příznak zjistíš, – pravdivě, nic nepodceňuj, ale také nepřeceňuj, – pravidelně, před vizitou i v průběhu celého dne.

Všechna sdělení, podložená odbornými znalostmi, přispějí k rychlejšímu a přesnějšímu stanovení diagnózy.

11

Měření tělesné hmotnosti a výšky Ke sledování celkového stavu nemocného patří i pravidelná kontrola tělesné hmotnosti (v praxi je používán často pojem váha). Hmotnost ovlivňuje mnoho faktorů, např. věk, pohlaví, dědičnost, příjem potravy, pohybová aktivita, celková životospráva, některá onemocnění. K vážení používáme různé typy vah (lékařské váhy osobní – digitální nebo mechanické sloupové se zabudovaným výškoměrem, lékařské váhy sedačkové pro vážení v sedě, speciální váhy pro vážení pacienta v leže na lůžku apod.).

Vážení dospělých nemocných Chodící nemocné vážíme obvykle jednou týdně, vždy ve stejný den, pokud není nutné sledovat váhu nemocného častěji. Vážení zařadíme do přestávky mezi jídly, nejlépe mezi snídani a oběd.

POSTUP PŘI VÁŽENÍ

Váhu předem vyzkoušíme a vyvážíme.

Nemocný má mít vždy přibližně stejný oděv (košili, pyžamo; župan pokud možno svlékne). Pokud na váhu vstupuje naboso, položíme na ni jednorázovou igelitovou podložku, abychom předešli šíření např. plísňového onemocnění.

Při výstupu a sestupu z váhy nemocnému pomáháme, řídíme se jeho pohybovou schopností.

Vážení pacientů obézních a se sníženou pohybovou schopností provádíme za asistence další osoby.

Hmotnost odečítáme v kilogramech. Zapíšeme ji vždy do dekursu (např. hmotnost = 68,5 kg). Sedící a ležící nemocné vážíme na speciálních váhách.

Nikdy nevyjadřuj hlasitý podiv nad tím, že je nemocný příliš silný nebo hubený.

Vážení větších dětí Větší batolata a děti předškolního a školního věku vážíme jako dospělé nemocné. Jen je třeba dbát na to, aby po dobu vážení postály chvíli v klidu.

Měření tělesné výšky Dospělí nemocní zpravidla znají svou výšku. Nejsou-li si jisti, můžeme je změřit mírou, která je na výsuvném rameni sloupové váhy nebo jako samostat12

ný kovový výškový metr, snadno přemístitelný nebo mechanický výškový metr k připevnění na stěnu. Může být také digitální.

POSTUP PŘI MĚŘENÍ

Požádáme nemocného, aby si sundal boty, postavil se k měřidlu a zaujal vzpřímenou polohu s patami u sebe.

Měřidlem nebo pravítkem určíme vrchol hlavy tak, abychom vytvořili pravý úhel a na stupnici odečteme hodnotu.

Děti, kromě kojenců, měříme obdobně. Získané údaje zaznamenáváme do dekursu v centimetrech.

Měření tělesné teploty Výška tělesné teploty je důležitým projevem zdravotního stavu člověka. Pro mnohé choroby je příznačné zvýšení teploty, ale varující je i snížení teploty pod normál. Při stanovení změn vycházíme z normálního stavu tělesné teploty: – – – – –

normální teplota se pohybuje mezi 36 až 36,9 °C, zvýšená teplota (subfebrilní) je mezi 37 až 38 °C, horečka (febris) je teplota nad 38 °C, vysoká horečka (hyperpyrexie) s teplotami nad 40 °C, subnormální teplota (hypotermie) je nižší než 36 °C. Zopakuj si znalosti o termoregulaci ze somatologie.

Stoupání a pokles teploty Během dne teplota kolísá, nejnižší je mezi 2. až 5. hodinou, nejvyšší mezi 15. až 18. hodinou. Kolísání je považováno za fyziologické, pohybuje-li se v rozmezí 36 až 36,9 °C. Pro některé choroby je příznačné nepravidelné stoupání a klesání tělesné teploty. Výrazné změny přehledně zachytí teplotní křivka. Je to grafické spojení jednotlivých údajů naměřené teploty (viz dále).

Při náhlém stoupání dojde k nepoměru mezi zvýšenou tvorbou a výdejem tepla – nemocný dostane třesavku. Když teplota dosáhne vrcholu, přestane být nemocnému zima, zčervená, hůře vnímá, je neklidný, má žízeň. Zrychlí se puls a dech.

Pokles teploty může být pozvolný (obr. 1) – teplota klesá k normálu během několika dnů, nebo náhlý – horečka klesne během několika hodin (obr. 2).

Nemocný se zpotí, je malátný, klesne mu počet tepů, zklidní se dech.

13

Obr. 1. Graf pozvolného poklesu teploty

Obr. 2. Graf rychlého poklesu teploty

Druhy teploměrů Tělesná teplota se měří teploměry na různých místech těla. Běžně užívané teploměry jsou (jak víš z fyziky) založeny na principu rozpínání kovu nebo kapaliny teplem.

Lékařský maximální skleněný teploměr, tzv. podpažní – axilární, naměří teplotu v podpaží, třísle, v pochvě. U rychloběžného skleněného teploměru není trubička zaškrcená, a proto se sloupec rtuti vrátí do baničky ihned, jakmile je nemocnému odejmut. Teplotu tedy odečítáme na zavedeném teploměru.

14

Používá se nejčastěji jako teploměr rektální, baňka s kapalinou má rozšířený hruškovitý tvar. Ústní maximální teploměr je slabší, trojboký a měří teplotu v ústech.

Elektronický digitální teploměr může sloužit jako teploměr podpažní, ústní nebo rektální. Naměřená teplota se objeví v číslech na displeji (např. 36.5).

Tělesná teplota se změří za 1 až 60 sekund. Po naměření nejvyšší hodnoty se ozve zvukový signál. Vyrábí se v různých tvarech, včetně ohebného krčku.

Rychlý digitální teploměr osobní jednorázový, s možností opakovaného měření, ekologický a velmi přesný. Teplota se měří v ústech po dobu 1 minuty nebo v podpaží 3 minuty. Je určen pro použití jedním nemocným, je vhodný pro hospitalizované nemocné, kteří ho používají denně. Po ukončení hospitalizace si ho nemocný může ponechat pro osobní potřebu.

Ušní digitální teploměr se může použít k měření teploty u dospělých i u dětí.

Měřicí sonda ve tvaru trychtýřku se šetrně zavede do zevního zvukovodu po krytí hygienickým kloboučkem pro každého nemocného. Výška teploty se objeví na displeji během 1 sekundy.

Infračervený bezdotykový teploměr je určen pro rychlé a šetrné měření teploty, hlavně u dětí. Je založen na využití speciálního senzoru, pomocí kterého je informace o teplotě zobrazena na digitálním displeji okamžitě, a to pouhým přiblížením k místu měření. Může měřit kterýkoliv povrch těla.

Speciální kožní teploměry slouží k dlouhodobému měření teploty na různých místech těla. Nemocnému se na kůži nebo na sliznici připojí malé čidlo, které je kabelem spojeno s přístrojem umístěným v pracovně sester. Stisknutím tlačítka se na přístroji objeví současná tělesná teplota nemocného. Těmto teploměrům se také říká dálkové. Na přístroj, umístěný v pracovně sester, může být napojeno i několik nemocných. Používají se na odděleních, kde se nemocným poskytuje intenzívní péče. Jsou také součástí inkubátorů. Čelní teploměr s tekutými krystaly slouží k rychlé orientaci, fólie se přikládá na suché čelo, naměřená hodnota se znázorní např. změnou barvy nebo zvýrazněním naměřených hodnot (obr. 3).

Obr. 3. Měření teploty infračerveným čelním teploměrem 15

Lékařský mluvící teploměr pro nevidomé – měří teplotu pomocí čidla, teplota je změřená asi za 2 minuty, výši teploty oznámí hlasovým hlášením.

Některé teploměry jsou uvedeny na obr. 4.

Rozhodnutím orgánů Evropské unie bude používání teploměrů, tonometrů a pomůcek, kde se používá rtuť, zakázané. Budou nahrazeny jinými vhodnějšími typy.

skleněný lékařský maximální

ústní

skleněný rektální

skleněný rychloběžný

digitální

ušní digitální

infračervené čelní

rychlý digitální

16

Obr. 4. Druhy teploměrů

Měření teploty OBECNÉ ZÁSADY PRO MĚŘENÍ TEPLOTY

1. V nemocnicích a léčebných ústavech se měří tělesná teplota 2× denně: ráno mezi 5. a 6. hodinou, odpoledne mezi 16. a 17. hodinou. Podle stavu nemocného i častěji, např. každou hodinu.

2. Skleněné teploměry je nutné před měřením sklepat pod hranici 36 °C. Teploměr se sklepe tak, že se vezme konec teploměru mezi prostřední prst, ukazovák a palec (jako bys držela tužku) a rázným pohybem, vycházejícím ze zápěstí, se střepe tekutina do baňky.

3. Při měření teploty neklidným nemocným nebo nemocným v bezvědomí musí být po dobu měření přítomen zdravotník.

4. Při podezření ze simulace (předstírání příznaků) nebo disimulace (zatajování příznaků) se osvědčuje měřit teplotu současně dvěma teploměry. Každý se vloží do jedné podpažní jamky. Je nutná přítomnost zdravotníka.

5. Pozor! Je nutné vzít v úvahu, že proměnlivost maximálních hodnot teploty je závislá na místech, kde se měří! Teplota měřená v ústech je vyšší o 0,3 °C než teplota měřená v podpaží, teplota měřená v konečníku je vyšší o 0,5 °C než v podpaží.

Kontrola funkce teploměrů Skleněné teploměry mají být alespoň 1× za týden zkontrolovány. Sklepané teploměry se vloží do nádoby s vodou určité teploty, např. 37 °C. (Předem je třeba teplotu vody změřit.) Po 10 minutách se vyjmou, mají ukazovat stejnou teplotu. Přípustná je odchylka ± 0,3 °C. Teploměry s větším rozdílem se vyřadí.

Některé digitální teploměry se odesílají k pravidelné metrologické kontrole a kalibraci.

Měření teploty v podpaží POTŘEBNÉ POMŮCKY

• nepoškozené sklepané lékařské teploměry v kádince s dezinfekčním roztokem (na dně kádinky má být měkká podložka (molitan, vata), • kádinka s čistou vodou na opláchnutí teploměru (někteří nemocní mají kožní reakce na určitý druh dezinfekce), • čtverečky buničiny, • emitní miska, • blok na záznam naměřených teplot a zdravotnická dokumentace nemocného (dekurs nebo teplotní tabulka).

17

POSTUP PŘI MĚŘENÍ

Ranní teplota se měří v době, kdy ještě většina nemocných spí, a proto je třeba chovat se tak, abychom nemocné násilně neprobudili prudkým světlem, hlukem nebo hlasitou mluvou.

Každého nemocného šetrně probuď laskavým slovem a řekni mu, že mu vkládáš do podpaží teploměr, aby zůstal klidně ležet.

Sklepaný, vydezinfikovaný, opláchnutý a osušený teploměr se vloží do suchého podpaží nemocného, aby byla měřicí část obklopená kůží (paži je třeba přitisknout k hrudníku a ruku položit na druhé rameno). Teplota se měří 5 až 10 minut podle typu teploměru.

Po uplynutí stanovené doby se teploměr vyjme a teplota přesně zapíše se jménem nemocného do bloku. Teploměry se odloží do nádobky s dezinfekčním roztokem.

Digitální teploměr se před vložením do podpaží zapne, teplota se odečítá až po zvukovém znamení, obvykle za 1 až 60 sekund. Po vyjmutí se dezinfikuje otřením.

Po změření teploty všech nemocných zapiš zjištěné údaje do dekursu nebo do tabulky.

Měření teploty v ústech V ústech se měří teplota jen klidným nemocným. U nás se neprovádí tak často. Předem musíme nemocného upozornit, že nemá před měřením 20 až 30 minut jíst ani pít nic teplého nebo studeného.

Sklepaný teploměr se opláchne ve vodě, otře a šetrně zavede koutkem úst pod jazyk. Ponechá se 5 až 10 minut, pak se teplota odečte a zapíše. Ústní teploměr zůstává v užívání nemocného. Lze používat i digitální teploměr, zkrátí se tím doba měření.

Nezapomeň, že výše teploty v ústech se liší o 0,3 °C od teploty naměřené v podpaží. K záznamu doplň: měřeno v ústech.

Měření teploty v konečníku U dospělých nemocných se měří teplota v konečníku pouze tehdy, když ji není možné měřit (např. při vyrážkách, popáleninách nebo úrazu) v podpaží nebo v třísle. Používá se lékařský rektální nebo digitální teploměr.

Upozorni nemocného na důvod měření teploty v konečníku.

18

Před zavedením se baňka teploměru namočí do oleje nebo se lehce potře vazelínou. Teploměr se zavádí v ochranných rukavicích. Nemocný se uloží do polohy na boku s pokrčenými dolními končetinami nebo do polohy gynekologické. Sestra mu rozevře hýždě a teploměr zavede.

Po 5 až 10 minutách (záleží na druhu teploměru) se teploměr vyjme, otře buničitou vatou, dezinfikuje, sklepe, a vrátí nemocnému, pokud je nutné teplotu měřit tímto způsobem. Teplota se zaznamená do dekursu s poznámkou měřeno v konečníku.

Vzpomeň si, že takto změřená teplota je o 0,5 °C vyšší než teplota naměřená v podpaží. Připrav všechno, co budeš potřebovat k měření teploty v konečníku.

Měření teploty v třísle V třísle se teplota měří, nejde-li (např. pro zranění) měřit teplotu v podpaží.

Pomůcky i postup je obdobný. Nemocného je třeba poučit, aby pokrčil dolní končetinu v koleni a kyčli na té straně, kde je teploměr vložen do třísla, a přiklonil ji ke stehnu druhé končetiny. Teplota se měří 5 až 10 minut, záznam je obdobný.

Měření teploty v pochvě V pochvě se měří teplota při sledování tzv. bazální teploty, tj. teploty závislé na menstruačním cyklu. Je-li cyklus pravidelný, pohybuje se teplota 1. až 14. den po menstruaci mezi 36,3 °C až 36,8 °C. Po 14 dnech, kdy vajíčko ve vaječníku dozraje, se teplota zvyšuje na 37 °C i více stupňů. Těsně před menstruací opět klesá na původní hodnotu. Teplotu si žena měří ráno, dříve než vstane, lékařským nebo digitálním teploměrem. Leží na zádech s mírně pokrčenými koleny, konec teploměru si zasune do pochvy. (Bazální teplotu je možné sledovat i podle hodnot naměřených v konečníku.) Po vyjmutí je třeba teploměr vydezinfikovat.

Naměřené hodnoty je nejlépe zakreslit do teplotní křivky, protože tak jsou rozdíly patrné na první pohled. Bazální teplotu i záznam hodnot si provádějí ženy zpravidla doma. Je třeba je dobře poučit. Zjišťuje-li se bazální teplota v nemocnici, má žena teploměr (vydezinfikovaný) stále u sebe.

Měření teploty v uchu Měření trvá jen 1 až 3 sekundy, je vhodné především u dětí. Měřicí část, která se zasouvá do ucha, musí být chráněna hygienickým kloboučkem individuálně pro každého nemocného. Po zapnutí teploměru se ušní boltec lehce vytáhne šikmo nahoru a měřicí část se zasune do vnějšího zvukovodu. Údaj se zobrazí na digitálním displeji.

19