DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA
4
v urologii prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc. / / MUDr. Petr Herle / MUDr. Vladimír Kubíček, CSc. / / MUDr. Petr Macek, Ph.D., FEBU / MUDr. Roman Sobotka
Ediční řada – Diferenciální diagnostika
Diferenciální diagnostika v urologii
Diferenciální diagnostika v urologii Kolektiv autorů Editor: MUDr. Petr Herle
Nakladatelství Dr. Josef Raabe s.r.o. Radlická 99, 150 00 Praha 5 Tel: 284 028 940, 941 E-mail: raabe@raabe.cz Internet: www.raabe.cz, zdravotnictvi.raabe.cz
Copyright © Nakladatelství Dr. Josef Raabe s.r.o., 2016 Všechna práva, zejména právo na titul (název), licenční právo a průmyslová ochranná práva, jsou výhradním vlastnictvím Nakladatelství Dr. Josef Raabe s.r.o., a jsou chráněna autorským zákonem. Všechna práva jsou vyhrazena, zejména právo na rozmnožování, šíření a překlad. Nositeli autorských práv jsou autoři příspěvků (článků). Za obsah příspěvků odpovídají autoři.
Autoři: prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc., MUDr. Vladimír Kubíček, CSc., MUDr. Petr Macek, Ph.D., FEBU, MUDr. Roman Sobotka Editor: MUDr. Petr Herle Vedoucí projektu: Ing. Lenka Zemanová Jednatelka nakladatelství: Mgr. Stanislava Andršová Grafický návrh obálky: Ludmila Kubešová Sazba: Ing. Zbyněk Kučera Tisk: Tisk AS, s. r. o., Jaroměř Expedice: Nakladatelství Dr. Josef Raabe s.r.o., Praha Redakční uzávěrka: 8. 2. 2016
ISBN 978-80-7496-205-9
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V UROLOGII Úvod
Úvod Vážené kolegyně, vážení kolegové, čtvrtý díl z ediční řady Diferenciální diagnostika je publikací určenou lékařům všech odborností. Zaměřuje se na nejčastější příznaky zejména urologických problémů, jako je hematurie, zvětšené a bolestivé skrotum, erektilní dysfunkce či inkontinence moči. Na tvorbě publikace se podíleli lékařští specialisté v oboru urologie a sexuologie ve spolupráci se všeobecným praktickým lékařem. MUDr. Petr Herle
Ediční řada – Diferenciální diagnostika
5
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V UROLOGII Úvod
6
Ediční řada – Diferenciální diagnostika
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V UROLOGII Obsah
Obsah
Diferenciální diagnostika v urologii
DD1 Diferenciální diagnostika hematurií. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 MUDr. Petr Macek, Ph.D., FEBU DD2 Diferenciální diagnostika zvětšeného a bolestivého skrota. . . . . . . . . . . . 45 MUDr. Petr Macek, Ph.D., FEBU DD3 Diferenciální diagnostika erektilní dysfunkce – základy terapie a prevence. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 MUDr. Vladimír Kubíček, CSc. DD4 Diferenciální diagnostika inkontinence moči. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc., MUDr. Roman Sobotka
Ediční řada – Diferenciální diagnostika
7
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V UROLOGII Obsah
8
Ediční řada – Diferenciální diagnostika
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V UROLOGII Obsah Diferenciální diagnostika hematurií
DD1
DD 1 Diferenciální diagnostika hematurií MUDr. Petr Macek, Ph.D., FEBU
Obsah: 1. Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 2. Definice hematurie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 3. Terminologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 4. Výskyt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 5. Etiopatogeneze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 6. Vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 6.1 Vyšetření moči . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 6.2 Ostatní laboratorní vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 6.3 Anamnéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 6.4 Fyzikální vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 6.5 Základní zobrazovací vyšetření a jejich využití . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 7. Obecné principy řešení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 8. Přehled vybraných stavů působících hematurii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 8.1 Glomerulární zdroje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 8.2 Neglomerulární zdroje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 9. Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 10. Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Ediční řada – Diferenciální diagnostika
9
DD1
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V UROLOGII Diferenciální diagnostika hematurií
1. Úvod Hematurie je příznakem, se kterým se setká naprosto každý všeobecný praktický lékař (VPL). Jedná se o nespecifický příznak. Vhodný diagnostický algoritmus může zajistit efektivní a včasné odeslání pacienta na specializované vyšetření nebo naopak odlišení stavů, jako jsou kontaminace nebo které ustoupí po jednoduché léčbě. Správný postup také přispívá k racionálnímu nakládání s finančními prostředky a k minimalizaci nadbytečné diagnostiky zatěžující pacienty i lékaře. Cílem následujícího textu je přispět k orientaci v problematice hematurie a k odpovídajícímu řešení možných stavů.
2. Definice hematurie Hematurie je označení pro přítomnost krve v moči. Erytrocyty se v moči objevují i fyziologicky v malém množství. Jako patologický je stav označován, pokud jsou mikroskopicky zachyceny více než tři erytrocyty v zorném poli při zvětšení 400krát nebo pokud je automatickým analyzátorem zjištěno více než deset erytrocytů v mikrolitru. Zdrojem krve může být kterákoli část močových cest.
3. Terminologie Primárně je hematurie rozdělována na mikroskopickou (detekovatelná pouze laboratorně) a makroskopickou (patrná vizuálně). Vjem makroskopické hematurie vzniká již přibližně od množství 1 ml krve v jednom litru moči. S termínem mikroskopická hematurie bývá volně zaměňována erytrocyturie. Druhým důležitým hlediskem je rozdělení podle zdroje na glomerulární (erytrocyty prochází přes poškozenou glomerulární membránu) a neglomerulární. U neglomerulární hematurie může být zdroj renální (= parenchym ledviny, např. tubulointersticiální nefritidy, nádory, cévní malformace, poranění) nebo postrenální, což zahrnuje veškeré vývodné močové cesty od kalichů až po močovou trubici. Někdy se také používá označení o hematurii „prerenálního“ původu. Toto
10
Ediční řada – Diferenciální diagnostika
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V UROLOGII Diferenciální diagnostika hematurií
DD1
označení je však poněkud nepřesné, neboť přestože primární příčinou jsou obvykle různé poruchy koagulace, vlastní zdroj krvácení je vždy v močových cestách, tedy renální či postrenální. Dále lze použít také popisné pojmy označující délku trvání, jednorázová, intermitentní nebo trvalá, nebo její výskyt podle fáze močení – iniciální (častěji zdroje v oblasti distální uretry), terminální (obvykle zdroje v oblasti hrdla močového měchýře nebo prostaty) nebo totální (nejčastější), kdy je krev přítomna v celé porci moči. Často se také používá termín asymptomatická (méně správně i bezbolestná) hematurie, která je označením pro hematurii bez jakýchkoli dalších symptomů. Opakem je hematurie spojená se různými symptomy, nejčastěji však bolesti (v bedru, v podbřišku apod.) nebo obecně dysurické potíže. Je vhodné také odlišit hematurii vzniklou na podkladě úrazového mechanismu, přičemž lokalizace zdroje odpovídá místu působení síly (např. bedra). Pojem izolovaná hematurie znamená, že v moči jsou pouze erytrocyty. Hematurie však může být také sdružená s leukocyty, bakteriemi, různými typy válců a/nebo proteinurií. Hemoglobinurie je označení pro přítomnost volného hemoglobinu v moči následkem hemolýzy. Standardním detekčním papírkem to však není možné odlišit, protože dává identickou reakci. Vzhledem k principu peroxidázové reakce detekčních proužků, vzniká pozitivní reakce také při myoglobinurii. Červené zabarvení moči může být způsobeno kontaminací moči krví z orgánů mimo močový trakt, jako jsou zevní genitál (zejména menstruální krvácení), hráz a konečník, nebo příměsí chromogenních látek (volný hemoglobin, myoglobin nebo látky obsažené v potravinách). Takový stav je pak označován jako falešná hematurie či pseudohematurie (tabulka 3). Specifickým pojmem je uretroragie. Ta označuje krvácení z močové trubice mimo močení a de facto také jasně označuje místo krvácení, které je v takovém případě v močové trubici pod pánevním dnem (pod úrovní svěrače). Ale aby situace nebyla příliš jednouchá, i zdroje v močové trubici mohou způsobit hematurii, protože dojde k vypláchnutí nahromaděného obsahu močové trubice.
Ediční řada – Diferenciální diagnostika
11
DD1
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V UROLOGII Diferenciální diagnostika hematurií
4. Výskyt Celková prevalence hematurie v dospělé populaci je odhadovaná značně odlišně od zhruba 3–4 % až po 10–20 %. Vše závisí na posuzované cílové populaci, protože například u mužů starších padesát let, kteří byli vybavení detekčními proužky pro domácí kontrolu, byla zjištěna incidence až 20 %. Pro obecnou populaci je však pravděpodobný reálný údaj kolem 4 %.
5. Etiopatogeneze V případě glomerulární hematurie je zdrojem erytrocytů v moči poškození membrán glomerulů. Procházející erytrocyty jsou tímto deformovány (obrázek 1), což přispívá k rozlišení od jiných jednotek s neglomerulárními zdroji. Jen podle tvaru erytrocytů však nelze specifikovat, o které renální onemocnění se jedná (tabulka 1). V případě neglomerulární hematurie je možným zdrojem velmi velké množství jednotek. Přehled příčin je uveden v tabulce 2. Obecně však platí, že s rostoucím věkem se riziko hematurie zvyšuje. Častější příčinou makroskopické hematurie jsou neglomerulární zdroje, ovšem i výrazná makroskopická hematurie může mít glomerulární příčinu (např. IgA nefropatie). Je nutno zdůraznit, že řada stavů má příčinu kombinovanou, např. léčba warfarinem u osoby s nádorem močových cest (byť třeba do té doby nerozpoznaným). Každá osoba s prokázanou hematurií by měla být odpovídajícím způsobem vyšetřena, protože až u 25 % pacientů s makroskopickou hematurií může být přítomna urologická malignita nebo podobně až u 4 % pacientů s mikroskopickou hematurií. I přes pečlivé vyšetření se nepodaří prokázat zdroj hematurie u 10–20 % pacientů. Tito pacienti by sice měli být primárně uklidněni, ale dále by neměli být „ponecháni osudu“. Měli být dispenzarizováni, protože u části z nich je riziko manifestace některého onemocnění v průběhu dalších let.
12
Ediční řada – Diferenciální diagnostika