DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA
3
v interní medicíně doc. MUDr. Jaroslav Čermák, CSc. / MUDr. Marcela Dvořáková, Ph.D. / / MUDr. Ivana Hadačová / MUDr. Petr Herle / doc. MUDr. Jan Kábrt, CSc. / / MUDr. Zdislava Kasalová / MUDr. Zdislava Krupičková, Ph.D. / / prof. MUDr. Libor Vítek, Ph.D., MBA
Ediční řada – Diferenciální diagnostika
Diferenciální diagnostika v interní medicíně
Diferenciální diagnostika v interní medicíně Kolektiv autorů Editor: MUDr. Petr Herle
Nakladatelství Dr. Josef Raabe s.r.o. Radlická 99, 150 00 Praha 5 Tel: 284 028 940, 941 E-mail: raabe@raabe.cz Internet: www.raabe.cz, zdravotnictvi.raabe.cz
Copyright © Nakladatelství Dr. Josef Raabe s.r.o., 2016 Všechna práva, zejména právo na titul (název), licenční právo a průmyslová ochranná práva, jsou výhradním vlastnictvím Nakladatelství Dr. Josef Raabe s.r.o., a jsou chráněna autorským zákonem. Všechna práva jsou vyhrazena, zejména právo na rozmnožování, šíření a překlad. Nositeli autorských práv jsou autoři příspěvků (článků). Za obsah příspěvků odpovídají autoři.
Autoři: doc. MUDr. Jaroslav Čermák, CSc., MUDr. Marcela Dvořáková, Ph.D., MUDr. Ivana Hadačová, MUDr. Petr Herle, doc. MUDr. Jan Kábrt, CSc., MUDr. Zdislava Kasalová, MUDr. Zdislava Krupičková, Ph.D., prof. MUDr. Libor Vítek, Ph.D., MBA Editor: MUDr. Petr Herle Vedoucí projektu: Ing. Lenka Zemanová Jednatelka nakladatelství: Mgr. Stanislava Andršová Grafický návrh obálky: Ludmila Kubešová Sazba: Ing. Zbyněk Kučera Tisk: Tisk AS, s. r. o., Jaroměř Expedice: Nakladatelství Dr. Josef Raabe s.r.o., Praha Redakční uzávěrka: 17. 12. 2015
ISBN 978-80-7496-204-2
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V INTERNÍ MEDICÍNĚ Úvod
Úvod Vážené kolegyně, vážení kolegové, třetí díl z ediční řady Diferenciální diagnostika je publikací určenou lékařům všech odborností. V sedmi kapitolách se zaměřuje na příznaky, jako jsou anémie, otoky dolních končetin, splenomegalie, zvětšená štítná žláza, elevace jaterních testů, poruchy koagulace či pocení. Autorský kolektiv čítá celkem osm lékařů se specializací v endokrinologii, hematologii, angiologii, hepatologii, biochemii nebo všeobecném praktickém lékařství. MUDr. Petr Herle
Ediční řada – Diferenciální diagnostika
5
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V INTERNÍ MEDICÍNĚ Úvod
6
Ediční řada – Diferenciální diagnostika
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V INTERNÍ MEDICÍNĚ Obsah
Obsah
Diferenciální diagnostika v interní medicíně
DD1 DD2 DD3 DD4 DD5 DD6 DD7
Diferenciální diagnostika anémií. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 doc. MUDr. Jaroslav Čermák, CSc. Diferenciální diagnostika otoků dolních končetin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 MUDr. Zdislava Kasalová, MUDr. Zdislava Krupičková, Ph.D. Diferenciální diagnostika splenomegalie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 doc. MUDr. Jan Kábrt, CSc. Diferenciální diagnostika zvětšené štítné žlázy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 MUDr. Marcela Dvořáková, Ph.D. Diferenciální diagnostika elevace jaterních testů. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 prof. MUDr. Libor Vítek, Ph.D., MBA Diferenciální diagnostika poruch koagulace. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 MUDr. Ivana Hadačová Diferenciální diagnostika pocení. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 MUDr. Petr Herle, doc. MUDr. Jan Kábrt, CSc.
Ediční řada – Diferenciální diagnostika
7
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V INTERNÍ MEDICÍNĚ Obsah
8
Ediční řada – Diferenciální diagnostika
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V INTERNÍ MEDICÍNĚ Obsah Diferenciální diagnostika anémií
DD1
DD1 Diferenciální diagnostika anémií doc. MUDr. Jaroslav Čermák, CSc.
Obsah: 1. 2. 3. 3.1 3.2 3.3 3.4 4.
Definice a epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Základní diagnostické metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Dělení anémií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Anémie mikrocytární s nezvýšeným počtem retikulocytů . . . . . . . . . . . . . . 11 Anémie makrocytární s nezvýšeným počtem retikulocytů . . . . . . . . . . . . . 15 Anémie normocytární s nezvýšeným počtem retikulocytů . . . . . . . . . . . . . 17 Anémie se zvýšeným počtem retikulocytů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Diferenciální diagnostika nedostatku Fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Ediční řada – Diferenciální diagnostika
9
DD1
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V INTERNÍ MEDICÍNĚ Diferenciální diagnostika anémií
1. Definice a epidemiologie Anémií rozumíme pokles hodnot hemoglobinu (Hb) v 1 l krve pod dolní hranici normy. Normální hodnoty červeného krevního obrazu pro muže a ženy jsou uvedeny v tabulce 1. Incidence anémie výrazně kolísá v jednotlivých částech světa, celkově se její incidence odhaduje na 25 %, v našich oblastech činí incidence u žen 15–20 %, u mužů 5–7 %. Z etiopatogenetického hlediska můžeme anémie rozdělit do dvou velkých skupin. Do prvé skupiny zahrnujeme anémie z nedostatečné či porušené tvorby krvinek, druhou skupinu tvoří anémie vznikající v důsledku zvýšeného zániku krvinek. Na poruše tvorby krvinek může participovat poškození kmenové krvetvorné buňky, poruchy proliferace, maturace či hemoglobinizace erytrocytu. Ke zvýšenému zániku může docházet kvůli poruše přítomné v krvince či vlivem činitelů mimo samotnou krvinku.
Klinické projevy Klinické projevy jsou vyjádřeny při těžším stupni anémie a zahrnují únavu, slabost, hučení v uších, palpitace, dušnost, bolesti hlavy, podrážděnost, nekoncentrovanost. Příznaky jsou důsledkem hypoxie, snížení tvorby myoglobinu, inhibice oxidativní fosforylace, inhibice oxidativních procesů v CNS s hromaděním serotoninu a katecholaminů aj. Při pokračující anemizaci se snižuje fyzická výkonnost a mohou se přidat známky kardiopulmonálního selhávání. U nemocných, kde je kromě anémie přítomen i nedostatek dalších typů krvinek, mohou být příznaky kombinovány s infekčními a krvácivými komplikacemi. U anémie při chronickém onemocnění mohou být klinické projevy výrazně modifikovány základní chorobou.
Tabulka 1 • Normální hodnoty červené krevní řady Parametr
Muži
Ženy
Hemoglobin (Hb) g/l
136–176
120–168
0,38–0,49
0,35–0,46
4,2–5,8
3,8–5,2
Hematokrit (HTK) Počet erytrocytů (RBC) × 10 /l 12
Objem erytrocytu (MCV) fl
80–95
Hmotnost Hb v erytrocytu (MCH) pg
26–32
Koncentrace Hb v erytrocytu (MCHC)
0,32–0,37
Počet retikulocytů (RTC) (%) 10
Ediční řada – Diferenciální diagnostika
0,5–2,0
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V INTERNÍ MEDICÍNĚ Diferenciální diagnostika anémií
DD1
2. Základní diagnostické metody Základem diagnostiky anémie je vyšetření krevního obrazu. Kromě hodnoty Hb si všímáme i počtu erytrocytů a dále tzv. barevných hodnot krvinek, především středního objemu krvinky (MCV) a množství krevního barviva v krvince (MCH). Pro diferenciální diagnostiku a zjištění příčiny anémie je důležitým parametrem stanovení počtu retikulocytů (RTC), jež má důležitou výpovědní hodnotu týkající se stupně krvetvorné schopnosti kostní dřeně. U některých chorob má význam i stanovení tzv. distribuční šíře velikosti erytrocytů (RDW), jejíž vysoká hodnota svědčí o tvorbě několika populací krvinek o různé velikosti. Další speciální vyšetření, jež jsou nutná pro diagnostiku jednotlivých typů anémií, jsou uvedena v příslušných oddílech textu. Pro diferenciální diagnostiku je v praxi nutné všímat si jako prvních hodnot MCV a počtu retikulocytů, které nám pomohou rozdělit anémie do čtyř základních etiopatogenetických podskupin: • anémie mikrocytární s nezvýšeným počtem retikulocytů • anémie makrocytární s nezvýšeným počtem retikulocytů • anémie normocytární s nezvýšeným počtem retikulocytů • anémie se zvýšeným počtem retikulocytů
3. Dělení anémií 3.1 Anémie mikrocytární s nezvýšeným počtem retikulocytů Tato skupina anémií je charakterizována sníženým objemem červené krvinky (MCV < 70 fl) a současně normálním počtem retikulocytů. Nejčastějším onemocněním v této skupině je anémie z nedostatku železa, kterou je však třeba odlišit od pokročilejšího stadia anémie doprovázející chronická onemocnění. Méně často je třeba vyloučit některé talasemické syndromy a kongenitální či získanou sideroblastickou anémii.
Anémie z nedostatku železa Anémie z nedostatku železa je nejčastějším hematologickým onemocněním a v celosvětovém měřítku nejčastější chorobou vůbec. Incidence sideropenické anémie je Ediční řada – Diferenciální diagnostika
11
DD1
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V INTERNÍ MEDICÍNĚ Diferenciální diagnostika anémií
v našem regionu cca 5 % u mužů a 8–20 % u žen, ale v rozvojových zemích je popisován výskyt až u 30–70 % populace. Nejčastější příčinou sideropenie jsou nadměrné ztráty železa z organismu. U žen je častým zdrojem krvácení urogenitální trakt. Během menstruace činí krevní ztráta v průměru 40–60 ml za cyklus, což odpovídá cca 16–25 mg železa. U žen se proto již fyziologicky uplatňuje zvýšená resorpce z GIT jako prvý regulační mechanismus, kterým se organismus brání rozvoji sideropenie. Při krevních ztrátách přesahujících 70–80 ml za cyklus však již organismus nestačí kompenzovat ztráty Fe zvýšenou resorpcí, a pokud není dostatečně zvýšen obsah Fe v potravě, dochází k postupnému rozvoji sideropenie. Značné krvácení mohou způsobit jak benigní, tak maligní nádory dělohy. Nefrolitiáza, ureterolitiáza a zánětlivé afekce ledvin a močových cest bývají méně častou, ale nezanedbatelnou příčinou chronických ztrát železa. Krvácení do trávicího ústrojí je další častou příčinou sideropenie a uplatňuje se zejména u mužů a u žen v menopauze. Z celé řady možných afekcí v GIT je nutno zdůraznit zejména peptický vřed, brániční kýlu s refluxní ezofagitidou, jícnové varixy, hemoroidy, divertikly, ale také benigní či maligní nádory. Je třeba připomenout, že krvácení do GIT mohou vyvolávat i některé léky – kyselina acetylsalicylová, glukokortikoidy, nesteroidní antirevmatika, antikoagulancia, vzácněji např. chlorid draselný. Do trávicího ústrojí mohou krvácet i nemocní s krvácivými chorobami vyvolanými poruchou funkce destiček či koagulačních faktorů. Mezi vzácnější příčiny sideropenie patří krvácení z dýchacího ústrojí a artificiální ztráty např. při hemodialýze či odběrech krve. U dárce je každý odběr krve spojen se ztrátou cca 150–200 mg železa. Nedostatečný přívod železa v potravě je v oblastech se skladbou stravy obdobnou naší poměrně vzácný. Zvýšené nároky na přívod železa jsou přítomny v těhotenství a zvýšená spotřeba železa je typická i pro období růstu. Sideropenie se většinou rozvíjí pomalu při jeho dlouhodobé negativní bilanci vznikající nepoměrem mezi chronicky zvýšenými ztrátami a nedostatečně zvýšeným množstvím Fe v přijímané potravě. Při rozvoji sideropenie rozeznáváme tři stadia. V období prelatentní sideropenie dochází k postupnému vyčerpání zásob železa, ale dodávka pro potřeby erytropoézy je ještě dostatečná. Tento stav většinou není spojen s klinickými příznaky. Ve fázi latentní sideropenie jsou zásoby Fe již zcela vyčerpány a je snížena jeho dodávka do erytroblastů kostní dřeně, avšak tento pokles zatím nelimituje proliferaci buněk. Ve stadiu manifestní sideropenie již nedostatek Fe tlumí proliferaci a vzniká obraz anémie jako důsledek neschopnosti erytropoézy kompenzovat normální či mírně zvýšený zánik erytrocytů. Pro klinickou praxi je rozhodující včasná diagnostika latentní sideropenie. V této fázi je snížena hladina feritinu v séru pod 12 µg/l u více než 90 % nemocných, 12
Ediční řada – Diferenciální diagnostika
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V INTERNÍ MEDICÍNĚ Diferenciální diagnostika anémií
DD1
je snížena hladina železa v séru a zvýšena celková vazebná kapacita transferinu pro železo, saturace transferinu klesá pod 16 %. Kombinací vyšetření hladiny feritinu v séru a saturace transferinu lze odhalit až 95 % nemocných s latentní sideropenií a obě vyšetření jsou zásadní pro diagnostiku sideropenie. Současně je zvýšena koncentrace solubilních cirkulujících transferinových receptorů v séru (nad 5–8 mg/l) a koncentrace volného protoporfyrinu v erytrocytech. V kostní dřeni klesá počet sideroblastů z 50–60 % pod 30 %. Je třeba mít na paměti, že hladina feritinu v séru může být nespecificky zvýšena u chronických zánětů, chorob jater a u nádorů. Manifestní sideropenie je charakterizována hypochromní mikrocytární anémií, hladina feritinu v séru je snížena pod 5 µg/l, saturace transferinu klesá pod 10 %, v kostní dřeni chybí zásobní Fe a nalézáme zde méně než 10 % sideroblastů. Současně s diagnózou sideropenie je vždy nutno pátrat po příčině nedostatku železa, nedílnou součástí vyšetřovacího postupu je proto opakované vyšetření stolice na okultní krvácení, moči a močového sedimentu, gynekologické vyšetření a event. instrumentální vyšetření GIT.
Anémie při chronickém onemocnění Anémie při chronickém onemocnění představuje anémii doprovázející chronické záněty (revmatoidní artritis), autoimunní choroby, chronické infekty (osteomyelitida, endokarditida aj.) a nádory. Nedostatek Fe pro erytropoézu je důsledkem poruchy distribuce železa s jeho retencí v monocyto-makrofágovém systému. Příčinou retence Fe v buňce je zvýšená sekrece regulačního hormonu hepcidinu, jehož tvorba je stimulována působením některých cytokinů, zejména interleukinů, produkovaných u chronických onemocnění ve zvýšené míře. Incidence anémie při chronickém onemocnění se odhaduje až na 25–30 %. Klinický obraz se většinou rozvíjí pomalu (nejméně po 1–2 měsících trvání choroby) a většinou je dán kombinací příznaků anémie a základní choroby, které mohou anemické symptomy do značné míry zastiňovat. Anémie má zpočátku normocytární normochromní charakter, při delším trvání snížené nabídky Fe pro erytropoézu může dojít k rozvoji hypochromie a makrocytózy, hloubka anémie často odpovídá závažnosti základní choroby. Je snížena hladina Fe v séru, současně však většinou klesá syntéza transferinu, proto saturace transferinu nebývá snížena, hladina feritinu v séru je v normě či zvýšena, koncentrace cirkulujících transferinových receptorů není zvýšena. Při barvení sternálního punktátu na železo nacházíme typický rozdíl mezi zvýšeným obsahem Fe
Ediční řada – Diferenciální diagnostika
13