DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA
2
v kardiologii a pneumologii MUDr. Václava Bártů, Ph.D. / MUDr. Petr Herle / MUDr. Marek Janka / / doc. MUDr. Jan Kábrt, CSc.
Ediční řada – Diferenciální diagnostika
Diferenciální diagnostika v kardiologii a pneumologii
Diferenciální diagnostika v kardiologii a pneumologii Kolektiv autorů Editor: MUDr. Petr Herle
Nakladatelství Dr. Josef Raabe s.r.o. Radlická 99, 150 00 Praha 5 Tel: 284 028 940, 941 E-mail: raabe@raabe.cz Internet: www.raabe.cz, zdravotnictvi.raabe.cz
Copyright © Nakladatelství Dr. Josef Raabe s.r.o., 2015 Všechna práva, zejména právo na titul (název), licenční právo a průmyslová ochranná práva, jsou výhradním vlastnictvím Nakladatelství Dr. Josef Raabe s.r.o., a jsou chráněna autorským zákonem. Všechna práva jsou vyhrazena, zejména právo na rozmnožování, šíření a překlad. Nositeli autorských práv jsou autoři příspěvků (článků). Za obsah příspěvků odpovídají autoři.
Autoři: MUDr. Václava Bártů, Ph.D., MUDr. Marek Janka, doc. MUDr. Jan Kábrt, CSc. Editor: MUDr. Petr Herle Vedoucí projektu: Ing. Lenka Zemanová Jednatelka nakladatelství: Mgr. Stanislava Andršová Grafický návrh obálky: Ludmila Kubešová Sazba: Ing. Zbyněk Kučera Tisk: Tisk AS, s. r. o., Jaroměř Expedice: Nakladatelství Dr. Josef Raabe s.r.o., Praha Redakční uzávěrka: 20. 10. 2015
ISBN 978-80-7496-203-5
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V KARDIOLOGII A PNEUMOLOGII Úvod
Úvod Vážené kolegyně, vážení kolegové, druhý díl z ediční řady Diferenciální diagnostika je publikací určenou lékařům všech odborností. Na vytvoření tohoto díla se podíleli lékařští specialisté z oborů kardiologie, interní medicíny a pneumologie. Publikace se zaměřuje na šest příznaků: bolest na hrudi, dušnost, poruchy srdečního rytmu, arteriální hypertenzi, cyanózu a kašel. Problematika dušnosti je přitom pojednána jak z hlediska kardiologie, tak z hlediska interní medicíny. MUDr. Petr Herle
Ediční řada – Diferenciální diagnostika
5
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V KARDIOLOGII A PNEUMOLOGII Úvod
6
Ediční řada – Diferenciální diagnostika
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V KARDIOLOGII A PNEUMOLOGII Obsah
Obsah
Diferenciální diagnostika v kardiologii a pneumologii
DD1 DD2 DD3 DD4 DD5 DD6 DD7
Diferenciální diagnostika bolestí na hrudi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 MUDr. Marek Janka Diferenciální diagnostika dušnosti z pohledu kardiologa . . . . . . . . . . . . . . 29 MUDr. Marek Janka Diferenciální diagnostika dušnosti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 doc. MUDr. Jan Kábrt, CSc. Diferenciální diagnostika poruch srdečního rytmu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 MUDr. Marek Janka Diferenciální diagnostika arteriální hypertenze dospělých. . . . . . . . . . . . . 81 doc. MUDr. Jan Kábrt, CSc. Diferenciální diagnostika cyanózy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 MUDr. Marek Janka Diferenciální diagnostika kašle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 MUDr. Václava Bártů, Ph.D.
Ediční řada – Diferenciální diagnostika
7
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V KARDIOLOGII A PNEUMOLOGII Obsah
8
Ediční řada – Diferenciální diagnostika
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V KARDIOLOGII A PNEUMOLOGII Obsah Diferenciální diagnostika bolestí na hrudi
DD1
DD1 Diferenciální diagnostika bolestí na hrudi MUDr. Marek Janka
Obsah: 1. Definice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 2. Anamnéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 3. Fyzikální vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 4. Další vyšetřovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 5. Kardiální příčiny bolestí na hrudi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 5.1 Ischemická choroba srdeční a její projevy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 5.2 Aortální stenóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 5.3 Hypertrofická kardiomyopatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 5.4 Perikarditida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 6. Vaskulární příčiny bolestí na hrudi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 6.1 Plicní embolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 6.2 Disekce aorty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 7. Bolesti na hrudi při onemocněních dýchacího systému . . . . . . . . . . . . . 20 7.1 (Pleuro)pneumonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 7.2 Pleuritida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 7.3 Pneumothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 8. Bolesti na hrudi při onemocněních gastrointestinálního systému . . 23 8.1 Gastroesofageální reflux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 8.2 Vředová choroba gastroduodenální . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 8.3 Biliární etiologie bolestí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 8.4 Akutní pankreatitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 9. Bolesti na hrudi při postižení muskuloskeletálního systému . . . . . . . 25 10. Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Ediční řada – Diferenciální diagnostika
9
DD1
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V KARDIOLOGII A PNEUMOLOGII Diferenciální diagnostika bolestí na hrudi
1. Definice Bolesti na hrudi jsou v praxi internisty či praktického lékaře každodenní problematikou. Současně se vzhledem k množství možných postižených orgánů a orgánových soustav jedná o problematiku značně komplexní, vyžadující v zájmu časného zahájení odpovídající terapie důkladnou a důslednou diferenciální diagnostiku. V případě bolestí na hrudi existuje celá řada typických symptomů umožňujících poměrně jisté zjištění a zařazení zdroje obtíží. Současně existuje, zejména díky zmíněné četnosti orgánových soustav, celá řada příznaků atypických, které mohou v případě klinicky poměrně banálního postižení imitovat onemocnění se závažnější prognózou. Výjimkou ale nejsou ani příznaky pociťované subjektivně jako velmi vážné, které jsou vyvolány prognosticky zcela nevýznamným postižením.
2. Anamnéza Důkladná a koherentní anamnéza je prakticky nejdůležitějším předpokladem kvalitního zhodnocení příčin bolestí na hrudi a stanovení dalšího diagnostického a terapeutického postupu. Vždy je třeba odlišit akutní bolesti na hrudi od bolestí chronických, recidivujících či od akutního zhoršení chronických obtíží. Při akutně vzniklých bolestech je vždy třeba myslet především na různé formy akutního koronárního syndromu, plicní embolii, akutní disekci aorty, perikarditidu, myokarditidu, pleuropneumonii, pankreatitidu, žlučníkovou koliku, projevy vředové choroby, ale i akutní interkostální neuralgii či jiné formy onemocnění vycházející z muskuloskeletálního aparátu. U chronických obtíží je třeba pátrat po době začátku obtíží, jejich intenzitě, ptáme se na četnost recidiv. Vždy je nutno zjistit závislost obtíží na námaze, pohybu či poloze těla, na příjmu potravy. Ptáme se po situaci či poloze těla, která případně přináší úlevu. Ptáme se na případný úraz a jeho mechanismus. Významná je rodinná anamnéza, zejména výskyt různých forem ischemické choroby srdeční. V osobní anamnéze je důležitá informace o rizikových faktorech 10
Ediční řada – Diferenciální diagnostika
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V KARDIOLOGII A PNEUMOLOGII Diferenciální diagnostika bolestí na hrudi
DD1
kardiovaskulárních onemocnění (diabetes, hypertenze, obezita, poruchy metabolizmu lipidů, kouření a další), o prodělaných infarktech myokardu a případných intervencích, včetně kardiochirurgických. Důležitý je také eventuální abúzus návykových látek, zejména alkoholu a cigaret. Stejně jako v případě jiných symptomů či onemocnění platí, že kvalitně odebraná anamnéza je základním kamenem další diagnostiky a následující terapie.
3. Fyzikální vyšetření V případě bolestí na hrudi je nutné provést komplexní fyzikální vyšetření, v rámci kterého se soustředíme především na oblast hrudníku. Pohledem hodnotíme symetričnost hrudní stěny či přítomnost deformit, vyšetřujeme statickou i dynamickou funkci páteře. Pohmat je důležitý zejména k průkazu lokální bolestivosti, která je častá zejména v oblasti xyphoidální či v místech sternokostálních skloubení. Bolestivá palpace v oblasti epigastria je známkou postižení orgánů břišní dutiny (onemocnění žaludku, žlučníku či pankreatu). Poslechem hodnotíme přítomnost srdečních šelestů (angina pectoris je běžným projevem pokročilého stupně aortální stenózy). Při suché formě perikarditidy je běžný perikardiální třecí šelest, který svým charakterem připomíná zvuk chůze po sněhu. Podobný šelest je slyšitelný i při suché pleuritidě, která také patří k běžným příčinám bolestí na hrudi.
EKG Patří k základním a nezbytným vyšetřením v kardiologii. Kromě typu rytmu je důležité především zhodnocení repolarizační části křivky. Všímáme si eventuální patologie vln Q a T a úseku ST, která nás může upozornit na přítomnost některé z forem ischemické choroby srdeční. Některé méně specifické změny jsou patrné také při plicní embolii (negativní vlny T v hrudních svodech nebo obraz akutního cor pulmonale).
Ediční řada – Diferenciální diagnostika
11
DD1
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V KARDIOLOGII A PNEUMOLOGII Diferenciální diagnostika bolestí na hrudi
Laboratoř V diagnostice bolestí na hrudi má nezastupitelné místo komplexní laboratorní vyšetření. Základem je stanovení hladiny markerů kardiální ischemie (troponin I a T, CK, CK-MB) k vyloučení akutního koronárního syndromu. Negativní hladina D-dimerů sice plicní embolizaci zcela nevyloučí, může být ale důležitým doprovodným vodítkem. Dále je třeba odebrat krevní obraz a stanovit hladinu CRP (zánětlivé parametry). Z nekardiálních onemocnění je třeba myslet na pankreatitidu (hladina sérové amylázy, resp. lipázy) a na onemocnění žlučníku (ALP, GMT, bilirubin).
Rentgen hrudníku Rentgen hrudníku je tradiční a stále velmi přínosné vyšetření v diferenciální diagnostice bolestí na hrudi. Kromě stavu plicního parenchymu a velikosti a konfigurace srdečních oddílů lze posoudit i konfiguraci a případně degenerativní či posttraumatické změny skeletu. V případě plicní embolie je někdy patrná zvýšená bránice a známky hypertenze v plicním oběhu, současně lze v některých případech zachytit i pleurální výpotek. Pleurální výpotek může doprovázet také pozdější fáze zánětlivých změn plic a pleury. Rentgenové vyšetření je také rutinní metodou v diagnostice pneumothoraxu. Při disekci hrudní aorty je někdy dilatován a dekonfigurován její stín.
Echokardiografie Echokardiografie je další rutinní diagnostickou metodou v případě bolestí na hrudi. Podává informace o velikosti, systolické a diastolické funkci levé komory srdeční. V případě ischemické choroby srdeční lze pozorovat přítomnost regionálních poruch kinetiky v segmentech myokardu zásobených hemodynamicky významně zúženými koronárními tepnami (akutní i chronické postižení). Normální kinetika myokardu ale ischemickou chorobu srdeční v žádném případě nevylučuje. Současně lze v případě akutní disekce hrudní aorty v některých případech pozorovat akutní aortální regurgitaci a perikardiální výpotek. Perikardiální výpotek bývá diagnostikován i v pozdějších fázích perikarditidy a myokarditidy. Pro diagnózu plicní embolie hovoří dilatace pravé komory a síně se známkami 12
Ediční řada – Diferenciální diagnostika