DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA
1
v neurologii as. MUDr. Hana Brožová, Ph.D. / MUDr. Petr Herle / / doc. MUDr. Roman Jirák, CSc. / MUDr. Eva Medová / MUDr. Martina Novotná / / prof. MUDr. Jan Roth, CSc. / MUDr. Bohumil Skála, Ph.D. / / prof. MUDr. Karel Šonka, DrSc. / MUDr. Věra Špatenková, Ph.D.
Ediční řada – Diferenciální diagnostika
Diferenciální diagnostika v neurologii
Diferenciální diagnostika v neurologii Kolektiv autorů Editor: MUDr. Petr Herle
Nakladatelství Dr. Josef Raabe s.r.o. Radlická 99, 150 00 Praha 5 Tel: 284 028 940, 941 E-mail: raabe@raabe.cz Internet: www.raabe.cz, zdravotnictvi.raabe.cz
Copyright © Nakladatelství Dr. Josef Raabe s.r.o., 2015 Všechna práva, zejména právo na titul (název), licenční právo a průmyslová ochranná práva, jsou výhradním vlastnictvím Nakladatelství Dr. Josef Raabe s.r.o., a jsou chráněna autorským zákonem. Všechna práva jsou vyhrazena, zejména právo na rozmnožování, šíření a překlad. Nositeli autorských práv jsou autoři příspěvků (článků). Za obsah příspěvků odpovídají autoři.
Autoři: as. MUDr. Hana Brožová, Ph.D., MUDr. Petr Herle, doc. MUDr. Roman Jirák, CSc., MUDr. Eva Medová, MUDr. Martina Novotná, prof. MUDr. Jan Roth, CSc., MUDr. Bohumil Skála, Ph.D., prof. MUDr. Karel Šonka, DrSc., MUDr. Věra Špatenková, Ph.D. Editor: MUDr. Petr Herle Vedoucí projektu: Ing. Lenka Zemanová Jednatelka nakladatelství: Mgr. Stanislava Andršová Grafický návrh obálky: Ludmila Kubešová Sazba: Ing. Zbyněk Kučera Tisk: Tisk AS, s. r. o., Jaroměř Expedice: Nakladatelství Dr. Josef Raabe s.r.o., Praha Redakční uzávěrka: 17. 3. 2015
ISBN 978-80-7496-171-7
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V NEUROLOGII Úvod
Úvod Vážené kolegyně, vážení kolegové, předkládáme vám první díl z ediční řady Diferenciální diagnostika. Publikace je určena lékařům všech odborností. Tento díl je zaměřen především na neurologické příznaky. Samozřejmě některé příznaky mohou být projevem i jiných onemocnění než neurologických, proto přesahuje i do jiných odborností (např. revmatologie, interna, chirurgie a další). Na vytvoření díla se podílelo devět lékařů a je zde uvedeno devět příznaků: primární a sekundární bolesti hlavy, poruchy spánku, bezvědomí, poruchy paměti, třes, bolest a slabost v končetině a poruchy chůze. Věříme, že si publikaci oblíbíte pro její vysokou odbornost a vyčerpávající komplexnost. MUDr. Petr Herle
Ediční řada – Diferenciální diagnostika
5
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V NEUROLOGII Úvod
6
Ediční řada – Diferenciální diagnostika
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V NEUROLOGII Obsah
Obsah
Diferenciální diagnostika v neurologii
DD1 DD2 DD3 DD4 DD5 DD6 DD7 DD8 DD9
Diferenciální diagnostika primárních bolestí hlavy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 MUDr. Eva Medová Diferenciální diagnostika sekundárních bolestí hlavy. . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 MUDr. Bohumil Skála, Ph.D., MUDr. Petr Herle, MUDr. Eva Medová Diferenciální diagnostika poruch spánku a bdění. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 prof. MUDr. Karel Šonka, DrSc. Diferenciální diagnostika bezvědomí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 MUDr. Věra Špatenková, Ph.D. Diferenciální diagnostika poruch paměti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 doc. MUDr. Roman Jirák, CSc. Diferenciální diagnostika tremoru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 prof. MUDr. Jan Roth, CSc., as. MUDr. Hana Brožová, Ph.D. Diferenciální diagnostika slabosti v končetině. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 MUDr. Martina Novotná Diferenciální diagnostika bolesti v končetině. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 MUDr. Martina Novotná Diferenciální diagnostika poruch chůze. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 MUDr. Martina Novotná
Ediční řada – Diferenciální diagnostika
7
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V NEUROLOGII Obsah
8
Ediční řada – Diferenciální diagnostika
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V NEUROLOGII Diferenciální diagnostika primárních bolestíObsah hlavy
DD1
DD1 Diferenciální diagnostika primárních bolestí hlavy MUDr. Eva Medová
Obsah: 1. Úvod a definice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 2. Primární bolesti hlavy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 2.1 Migréna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 2.2 Tenzní typ bolestí hlavy (TTH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 2.3 Cluster headache (CH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 2.4 Paroxysmální hemikranie (epizodická a chronická) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 2.5 Jiné primární bolesti hlavy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Ediční řada – Diferenciální diagnostika
9
DD1
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V NEUROLOGII Diferenciální diagnostika primárních bolestí hlavy
1. Úvod a definice Bolesti hlavy jsou velmi častým příznakem a patří, spolu s bolestmi páteře, k nejčastějším obtížím pacientů v neurologické ordinaci. Jde o pouhý symptom s velkým množstvím různých příčin. Obecně dělíme bolesti hlavy na primární a sekundární. Primární bolesti Bolesti hlavy bez prokazatelné strukturální léze a bez jiného organického onemocnění, které by s nimi bylo v přímé souvislosti. Mezi jednotlivými záchvaty bolesti je nemocný zcela bez obtíží. Pokud lékař špatně diagnostikuje a následně špatně léčí tento typ bolesti, pacient není v přímém ohrožení života. Výrazně se však snižuje kvalita života nemocného, při chronickém průběhu obtíží se přidává deprese a často i sociální problémy, včetně ztráty zaměstnání. Sekundární bolesti Jde o cefalalgie, vyskytující se jako příznak – symptom – cerebrálního či extracerebrálního onemocnění. Proto tyto bolesti hlavy nazýváme též symptomatické. V tomto případě znamená nerozpoznání diagnózy podstatně větší problém a může vést k těžkému poškození nemocného, či dokonce až k jeho smrti. Stále platná, revidovaná Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy z roku 2003 rozděluje bolesti hlavy do čtrnácti velkých kategorií:
10
Ediční řada – Diferenciální diagnostika
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V NEUROLOGII Diferenciální diagnostika primárních bolestí hlavy
DD1
Tabulka 1 • Dělení bolestí
Primární bolesti hlavy
• migréna • tenzní typ bolestí hlavy • cluster headache a ostatní trigeminální autonomní cefalalgie • jiné primární bolesti hlavy
Sekundární bolesti hlavy
• bolest hlavy v souvislosti s úrazem hlavy a/nebo krku • bolest hlavy v souvislosti s postižením mozkových nebo krčních cév • bolest hlavy v souvislosti s intrakraniálním postižením jiné než cévní etiologie • bolest hlavy v souvislosti s užitím farmakologicky účinné látky nebo s jejím vysazením • bolest hlavy v souvislosti s infekcí • bolest hlavy v souvislosti s poruchami homeostázy • bolest hlavy nebo v obličeji v souvislosti s neúrazovým postižením lebky, krku, očí, nosu, paranazálních dutin, zubů nebo dutiny ústní • bolest hlavy v souvislosti s duševní, psychiatrickou poruchou
• kraniální neuralgie a bolest v obličeji z centrálních Kraniální neuralgie, centrální a primárpříčin ní bolest v obličeji a další bolesti hlavy • jiná bolest hlavy, kraniální neuralgie, centrální nebo primární bolest v obličeji Každý z výše uvedených podtypů se dále člení na řadu dalších podskupin – jen sekundární bolesti jsou asociovány s více než 316 poruchami, jejichž rozbor zřetelně přesahuje rozsah tohoto sdělení.
2. Primární bolesti hlavy Při diagnostice tohoto typu bolestí hlavy (b. h.) je nejdůležitější správně vedená a podrobná anamnéza. Neexistuje totiž žádná laboratorní či zobrazovací me-
Ediční řada – Diferenciální diagnostika
11
DD1
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V NEUROLOGII Diferenciální diagnostika primárních bolestí hlavy
toda, která by nám diferenciální diagnostiku usnadnila. Vždy se ptáme na rodinnou anamnézu – výskyt migrény či jiného typu b. h., u žen nezapomínáme na gynekologickou anamnézu a údaje o užívání hormonální antikoncepce. Nejznámějším typem primární b. h. (nikoli však nejčastějším) je migréna.
2.1 Migréna Je chronické záchvatovité onemocnění, charakterizované atakami pulzující, převážně unilaterální bolesti hlavy střední nebo těžké intenzity, v délce trvání 4–72 hodiny. Vždy je provázena dalšími doprovodnými příznaky – nejčastěji nauzeou, v třetině případů vomitem a poměrně pestrými vegetativními příznaky. Mezi nejčastější vegetativní příznaky patří zvýšené pocení, bledost, zimnice, polydipsie s polyurií či průjem. Bývá přítomna fotofobie, fonofobie a mnohdy i osmofobie. Migréna není pouze bolest hlavy! Prevalence migrény v běžné populaci je v literatuře udávána rozdílně – v závislosti na jednotlivých světadílech i na jednotlivých zemích. Ovlivňuje ji jednak metodologie použitých studií a jednak dostupnost lékařské péče i počet pacientů, kteří přijdou k lékaři s „banální bolestí hlavy“. Prevalence migrény u dospělých činí 3 % (Etiopie, Saúdská Arábie) až 22 % (Německo). V zemích střední Evropy, v USA a v Kanadě je prevalence v průměru 10–12 % dospělých z běžné populace. Ženy jsou postiženy třikrát častěji než muži, tedy prevalence u žen je 15–20 %, u mužů 6 %. Maximum výskytu záchvatů migrény je mezi osmnáctým a čtyřicátým rokem života, první záchvat migrény nejčastěji vzniká v dětství nebo v pubertě (často v souvislosti s nástupem hormonálních změn). První záchvat „migrény“, resp. bolesti hlavy migrénu připomínající, vzniklý po padesátém roce života je vždy podezřelý ze sekundarity. Takový pacient musí být odeslán ke specialistovi a měla by být provedena zobrazovací vyšetření – CT a CT angiografie a rovněž MR mozku. Před pubertou je prevalence vyšší u chlapců, pak se poměr vyrovnává a ve dvaceti letech je poměr ženy/muži 2 : 1. Vrchol prevalence je u obou pohlaví kolem čtyřicátého roku, kdy je poměr ženy/muži 3 : 1, pak prevalence migrény pomalu klesá.
12
Ediční řada – Diferenciální diagnostika
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V NEUROLOGII Diferenciální diagnostika primárních bolestí hlavy
DD1
Mezinárodní klasifikace rozděluje migrénu na šest dalších podtypů, z nichž pro běžnou klinickou praxi jsou nejdůležitější tři: a) migréna bez aury – nejčastější, b) migréna s aurou, c) komplikace migrény. Dva základní typy migrény se liší přítomnosti aury. Aura označuje ložiskovou neurologickou symptomatiku, pocházející většinou z mozkové kůry, výjimečně z mozkového kmene. Jejím patofyziolgickým podkladem je pokles regionální perfuze mozku. Klinický obraz jednotlivých typů aury je dán oblastí mozku, kde k hypoperfuzi dochází. Nejčastěji se setkáváme s aurou zrakovou ve formě negativních centrálních skotomů, scintilujících skotomů či různých barevných světélek, které mohou vytvářet i vlnovky či jiné obrazce. Méně se vyskytuje aura senzitivní (většinou ve formě faciobrachiálních parestézií či dysestézií), motorická či přechodná porucha řeči.
Tabulka 2 • Diagnostická kritéria pro migrénu bez aury A. Minimálně pět atak bolesti, splňující kritéria B–D B. Neléčená ataka trvá 4–72 hodiny C. Bolest splňuje minimálně dvě z následujících kritérií: 1. unilaterální lokalizace 2. pulzující charakter 3. střední nebo těžká intenzita 4. akcentace bolesti běžnou fyzickou zátěží (např. chůzí či stoupáním do schodů, předklonem hlavy) D. Během záchvatu bolesti se vyskytuje alespoň jedno z následujících 1. nauzea a/nebo zvracení 2. fotofobie a fonofobie E. Anamnéza, klinické a neurologické vyšetření a pomocná vyšetření vyloučila organické onemocnění, resp. sekundaritu
Ediční řada – Diferenciální diagnostika
13
DD1
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V NEUROLOGII Diferenciální diagnostika primárních bolestí hlavy
Tabulka 3 • Diagnostická kritéria pro migrénu s aurou A. Minimálně dvě ataky bolesti, splňující kritéria pro běžnou migrénu a splňující kritéria bodu B B. Musejí být splněny nejméně tři z následujících charakteristik: 1. j eden nebo více plně reverzibilních symptomů aury, svědčících pro fokální dysfunkci mozkové kůry nebo mozkového kmene 2. n ejméně jeden symptom aury se rozvíjí déle než 4 minuty, nebo dva a více symptomů se objevuje za sebou 3. ž ádný symptom aury netrvá déle než 60 minut, je-li přítomno více symptomů, připouští se proporcionálně delší trvání 4. bolest hlavy se objevuje do šedesáti minut po auře, event. může začít současně C. Anamnéza, klinické a neurologické vyšetření a pomocná vyšetření vyloučila organické onemocnění, resp. sekundaritu Jak vyplývá z uvedených diagnostických kritérií migrény – tabulka 1 a tabulka 2, diagnózu migrény můžeme stanovit pouze při opakování záchvatů. Pokud přijde pacient s typickými symptomy těžkého migrenózního záchvatu poprvé, je vždy indikováno vyšetření CT k vyloučení eventuálního subarachnoidálního krvácení (SAK). Lehčí průběh SAK může imitovat záchvat migrény. Trvají-li však příznaky déle než 24 hodin, může být CT i falešně negativní. V těchto případech doplňujeme ještě vyšetření mozkomíšního moku a angiografii, resp. MR a MR Ag. Při stanovování diagnózy bychom neměli nikdy vynechat oftalmologické vyšetření, včetně vyšetření očního pozadí a nitroočního tlaku (akutní glaukomový záchvat může imitovat záchvat migrény!).
Farmakologická terapie migrény Akutní léčba záchvatů Lékem volby jsou specifická antimigrenika, tzv. triptany. Jedná se o selektivní agonisty serotoninových 1B/1D receptorů, jež jsou lokalizovány v mozkových artériích. Prvním na trhu byl sumatriptan, který představuje dodnes „zlatý standard“ v léčbě migrény. Je k dispozici nejen ve formě perorální, ale i ve formě nosního spreje a injekce pro pacienty, kteří od počátku záchvatu zvrací. V ČR jsou dále k dispozici: eletriptan, naratriptan, rizatriptan, frovatriptan a zolmitriptan. Liší se mezi sebou rychlostí nástupu účinku, délkou trvání účinku a intenzitou nežádoucích účinků. Pacienti s vyšší frekvencí migrény by neměli užívat triptany 14
Ediční řada – Diferenciální diagnostika
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V NEUROLOGII Diferenciální diagnostika primárních bolestí hlavy
DD1
častěji než desetkrát za měsíc, a to pro riziko vzniku lékově navozené bolesti hlavy. V poslední době pozorujeme výrazný nárůst těchto sekundárních bolestí hlavy především u pacientek užívajících sumatriptan a eletriptan. Kontraindikace triptanů: Těžší nebo špatně kompenzovaná arteriální hypertenze, ICHS, ischemická mozková příhoda v anamnéze, Raynaudův syndrom, laktace, těžší onemocnění jater a ledvin a pacienti ve věku nad 65 let. V případě velmi lehkých migrenózních záchvatů lze použít i NSA či běžná analgetika, pokud možno nikoli kombinovaná (paracetamol a kyselina salicylová v dávce 750–1000 mg p. o.). V minulosti oblíbený ergotamin a dihydroergotamin jsou dnes již obsolentní a jejich podávání se nedoporučuje. Profylaktická léčba Tuto léčbu indikujeme nejčastěji při vysoké frekvenci záchvatů, u prolongovaných záchvatů nebo u záchvatů refrakterních k akutní terapii. Dále je indikována u nemocných, u nichž jsou kontraindikovány triptany, u migrény s aurou a u některých vzácných typů migrény: a) antiepileptika – topiramát, valproát sodný, gabapentin – všechny podáváme v dávkách menších než u epilepsie, většinou dvakrát denně b) blokátory kalciových kanálů – flunarizin 5–10 mg denně, verapamil dvakrát 40 mg denně s postupným navyšováním do maximální dávky 240 mg/den, cinarizin c) betablokátory – propranolol 20 mg dvakrát denně s možností navyšování, metoprolol 100–200 mg/den d) antidepresiva – především tricyklická e) antagonisté serotoninu – dříve velmi oblíbená skupina léků, dnes již indikujeme sporadicky U všech výše uvedených skupin léků platí, že léčba je vždy přísně individuální a mnohdy je nutno dlouho hledat ten správný. Profylaktická léčba migrény patří do rukou neurologa.
Ediční řada – Diferenciální diagnostika
15
DD1
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V NEUROLOGII Diferenciální diagnostika primárních bolestí hlavy
Komplikace migrény Chronická migréna Hlavním diagnostickým kritériem je frekvence výskytu bolesti. Frekvence je patnáct a více záchvatů za měsíc po dobu delší než tři měsíce. Nejedná se přitom o nadužívání analgetik. Chronická migréna se vyvíjí z běžné epizodické migrény bez aury, zvláště je-li tato nesprávně léčena. Plíživě dochází ke změně charakteru záchvatů, především charakteru bolesti, která přestává být tepavá a stává se tupou, tlakovou a difuzní. Bolest tak připomíná spíše tenzní cefaleu. Současně se snižuje intenzita bolesti a narůstá frekvence. Doprovodné příznaky bolesti (nauzea, přecitlivělost na zevní podněty apod.) se postupně zmírňují, a dokonce mohou i vymizet. Na pozadí denních bolestí hlavy se vyskytují občasné typické migrenózní záchvaty silné intenzity. Status migrenosus Jde o ataku migrény, jejíž bolestivá fáze trvá déle než 72 hodiny. Mohou být přítomny i nebolestivé intervaly, které netrvají déle než čtyři hodiny. Není arbitrárně stanovena horní hranice délky trvání statu. V klinickém obraze dominuje adynamie, bledost, schvácenost a opakované zvracení či nauzea. Může být i lehká subfebrilie a lehce vyjádřené meningeální příznaky. V důsledku opakovaného zvracení může dojít k dehydrataci a minerálové dysbalanci. Terapie tohoto stavu většinou vyžaduje krátkodobou hospitalizaci, během níž je třeba pacienta rehydratovat a upravit hladinu elektrolytů formou i. v. infuzí. Dále podáváme antiemetika např. metoklopramid (Degan supp, inj.) nebo thiethylperazin (Torecan supp, inj.). Neměly by být podávány opiáty. Diagnostická kritéria pro status migrenosus jsou shrnuta v tabulce 4.
Tabulka 4 • Diagnostická kritéria pro status migrenosus A. Jsou splněna kritéria odpovídající migréně s aurou nebo bez aury (viz tabulka 2 a 3) B. Bolest hlavy trvá déle než 72 hodiny, bez léčby i s léčbou C. Bolest je buď kontinuální, nebo přerušovaná bezbolestnými intervaly v délce trvání méně než čtyři hodiny, nepočítá se přerušení bolesti během spánku
16
Ediční řada – Diferenciální diagnostika
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V NEUROLOGII Diferenciální diagnostika primárních bolestí hlavy
DD1
Perzistující aura bez infarktu Symptomy aury přetrvávají více než jeden týden a na MR obrazu mozku nepotvrdíme cerebrální infarkt. Jde sice o vzácný symptom, ale velmi dobře zdokumentovaný. Aura často bývá bilaterální a může trvat měsíce až roky. Spolehlivě efektivní léčba není známa, v několika případech byla popsána úspěšná léčba valproátem a acetazolamidem. Migrenózní infarkt V několika studiích bylo prokázáno vyšší riziko vzniku mozkového infarktu u žen migreniček do 45 let věku. Souvislost mezi vyšším rizikem CMP u starších žen a mužů trpících migrénou však prokázána nebyla. Riziko vzniku mozkového infarktu u migreniček do 45 let je trojnásobně vyšší než ve zdravé populaci, u migreniček s aurou pak šestinásobně vyšší. Dalšími rizikovými faktory pro jeho vznik je užívání hormonální antikoncepce (zde je riziko až čtrnáctinásobné! oproti kontrolám) a kouření. V případě migrenózního infarktu trvá aura déle než 60 min., nedochází k jejímu odeznění a na zobrazovacích metodách identifikujeme ischemické ložisko v odpovídající lokalizaci. Musíme vyloučit jinou příčinu migrenózního infarktu (akutní uzávěr mozkové tepny, disekci přívodné mozkové tepny apod.). Při suspekci na migrenózní infarkt indikujeme většinou přímo MR, která odhalí ischemické ložisko již v samém počátku.
2.2 Tenzní typ bolestí hlavy (TTH) Jde o nejčastější typ primární bolesti hlavy. Podobně jako u migrény, i zde je prevalence vyšší u žen. Bolest nikdy nedosahuje takové intenzity jako při migréně, většinou neinterferuje s pracovní a společenskou činností. Úlevu může přinést procházka, či dokonce cvičení. Nejčastějším spouštěcím faktorem je akutní či chronický stres, přepracovanost s nedostatkem odpočinku, opakované konflikty doma i v zaměstnání. Pacienti si často stěžují na „pocit obruče kolem hlavy“, stažení hlavy, přecitlivělost skalpu apod. Pokud se jedná o chronický TTH, bývá přítomna i nespavost, předrážděnost, únava a celkový dyskomfort. Pacienti trpící TTH si často kupují sami různá kombinovaná analgetika, jejichž dávku postupem času zvyšují a stávají se tak pacienty trpící sekundární bolestí Ediční řada – Diferenciální diagnostika
17
DD1
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V NEUROLOGII Diferenciální diagnostika primárních bolestí hlavy
hlavy, způsobenou abúzem analgetik. Při terapii TTH je především nutné odstranit vyvolávající příčiny, zvolnit tempo a věnovat se relaxaci. Je možno vyzkoušet i akupunkturu. Pokud podáváme analgetika, pak skutečně jen sporadicky. Často však předepisujeme antidepresiva, zvláště v případě chronických tenzních bolestí. Epizodický tenzní typ se velmi často objevuje v kombinaci s migrénou bez aury. V tomto případě se oba typy bolestí střídají.
Tabulka 5 • Diagnostická kritéria pro ETTH – epizodický typ A. Minimálně 10 epizod bolestí hlavy, splňujících kritéria B–D, počet dnů s bolestí hlavy je menší než 180 ročně nebo patnáctkrát měsíčně B. Trvání ataky: 30 minut až 7 dnů C. Bolest vykazuje minimálně dvě z následujících charakteristik: 1. oboustranná lokalizace 2. tlaková/svíravá (nepulzující) kvalita 3. lehká až střední intenzita 4. nezhoršuje se běžnou fyzickou zátěží, jakou je např. chůze nebo chůze do schodů D. Jsou splněny obě následující podmínky: 1. není nauzea a zvracení (může být nechutenství) 2. může být fotofobie nebo fonofobie E. Bylo vyloučeno organické onemocnění
2.3 Cluster headache (CH) Tento název není zcela dobře přeložitelný do češtiny, proto jej užíváme v anglickém originále. Někdy je možno setkat se s termínem „nakupené“ bolesti hlavy. Jde o poměrně vzácnou, ale klinicky velmi dobře definovanou jednotku. Správná diagnóza tohoto typu primární bolesti hlavy je důležitá, zejména proto, že jde o dobře léčitelný typ.
18
Ediční řada – Diferenciální diagnostika
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V NEUROLOGII Diferenciální diagnostika primárních bolestí hlavy
DD1
Tabulka 6 • Diagnostická kritéria cluster headache A. Minimálně pět atak, splňujících kritéria B–D B. Intenzivní až velmi intenzivní unilaterální bolest, lokalizovaná v oblasti orbity, supraorbitálně a/nebo temporálně, trvající 15–180 min. (neléčená) C. Bolest je provázena minimálně jedním z těchto příznaků homolaterálně k bolesti: 1. překrvení spojivky a/nebo lakrimace 2. kongesce nosní sliznice a/nebo rhinorhea z jedné nosní dírky na straně bolesti 3. edém víček 4. pocení na čele a tváři 5. homolaterálně mióza a/nebo ptóza 6. neklid nebo agitovanost během záchvatu D. Frekvence atak 1–8× denně (může být i mnohem častěji) E. Anamnéza, klinické a neurologické vyšetření a pomocná vyšetření vyloučila organické onemocnění, resp. sekundaritu Nakupení atak přichází vždy pravidelně, nejčastěji dvakrát ročně, a trvá pak několik týdnů až měsíců. U každého pacienta přichází v naprosto pravidelných cyklech a ve stejnou denní dobu – „jako podle jízdního řádu“. Vznik obtíží bývá obvykle mezi 20.–40. rokem života a z dosud neznámých příčin je prevalence u mužů 3–4× vyšší než u žen. Bohužel asi 10–15 % pacientů vyvine chronickou formu, která je charakterizována atakami v délce trvání více než jeden rok bez remise nebo pouze s krátkou remisí, kratší než jeden měsíc. Chování nemocného během ataky bolesti je naprosto odlišné od migrenózní ataky. Při migréně je pacient v klidu, odmítá jakýkoli pohyb, uzavírá se do tmavé bezhlučné místnosti. Naproti tomu v případě clusterových bolestí je pacient neklidný, agitovaný, pobíhá po místnost. Téměř všichni pacienti popisují své bolesti jako nesnesitelné a nejhorší, jaké kdy prožili. Clusterový typ bolestí hlavy bývá někdy omylem diagnostikován jako neuralgie trigeminu – zde však chybějí vegetativní příznaky na obličeji, způsobené aktivací parasympatiku. Navíc při primární neuralgii existují „spouštěcí body“ na obličeji i v dutině ústní, které v případě clusteru nenajdeme.
Terapie Cluster headache Akutní – inhalace kyslíku 10–12 litrů za min. maskou asi 20 minut, další možnos-
Ediční řada – Diferenciální diagnostika
19